Ginecologia e Obstetrícia (RESUMO)

GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
Internato
Rodízio de Ginecologia e Obstetrícia I
OBSTETRÍCIA
Elisangela da Silva
DIAGNÓSTICO DA GESTAÇÃO__________________________________________________________
Fisiologia da gestação
No final da fase folicular (por volta
do 14° dia do ciclo) o muco cervical se torna
menos viscoso e ocorre a ovulação, na qual,
o oócito secundário é captado pelas
fímbrias e levado da tuba uterina para o
utero. Este transporte dura em média, de 3
a 4 dias. A fecundação ocorre na ampola da
tuba uterina, evitando assim a degeneração
do corpo lúteo.
O ovo fertilizado (zigoto) se divide
repetidamente enquanto se desloca para o
local de implantação no endométrio (em
geral perto do fundo uterino). No momento
da implantação, o zigoto já se tornou uma
camada de células ao redor de uma
cavidade chamada blastocisto. A parede do blastocisto tem 1 célula de espessura, com exceção do polo
embrionário, que tem 3 ou 4 células de espessura. O polo embrionário que se tornará o embrião se
implanta primeiro. Cerca de 6 dias após a fertilização, o blastocisto se implanta no revestimento uterino.
A gonadotrofina coriônica humana (hCG) produzida pelas células sinciotrofoblásticas a partir do
10° de fecundação, mantendo o corpo lúteo funcionante, nas primeiras 8 semanas da gestação (período
embrionário). No final desse período, o corpo lúteo atinge seu pico de vascularização e suas células
apresentam-se hiperplasiadas e hipertrofiadas. Após 8 semanas de gestação, a placenta assume a
produção de progesterona e o decaimento na produção de Hcg leva à involução do corpo lúteo. A
placenta produz esteroides em grande quantidade, tendo inúmeras e importantes funções para o
desenvolvimento da gestação e adaptação do organismo materno ao concepto.
Adaptações fisiológicas na gestante

Cardiovascular:
 ↑ volemia (30 a 50%): pela necessidade de suprimento sanguíneo nos órgãos genitais,
principalmente no território uterino, cuja vascularização encontra-se aumentada na gestação.
 Estímulo ao sistema renina-angiotensina-aldosterona: para suplantar o aumento da filtração
glomerular e do peptídeo atrial natriurético.
 ↑ hemácias 30% (hemodiluição) e na concentração de hemoglobina (anemia fisiológica):
causando diminuição da viscosidade plasmática e o trabalho cardíaco. Essa hemodiluição provoca
uma anemia fisiológica, sendo aceitável valores de hemoglobina até 11g/dl.
As necessidades de ferro aumentam aprox.1 g durante a gestação e são maiores durante a 2ª metade (6 a 7
mg/dia). O feto e a placenta utilizam aproximadamente 300 mg de ferro e o aumento na massa eritrocítica
materna requer 500 mg adicionais. A excreção é de 200 mg. A suplementação de ferro é necessária para prevenir
anemia, pois a quantidade absorvida da dieta e o recrutamento dos estoques de ferro (média de 300 a 500 mg)
são geralmente insuficientes para suprir a demanda, causando assim anemia ferropriva.
 ↓ níveis plaquetários: devido à hemodiluição e em parte pelo consumo de plaquetas e à

coagulação intravascular no leito uteroplacentário. Considera-se plaquetopenia na gestação uma
contagem inferior ou igual a 100.000/mm3.
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 ↑ fatores de coagulação: Praticamente todos os fatores de coagulação apresentam-se elevados

na gestação, com exceção dos fatores XI e XIII. Fibrinogênios e dímeros D têm seus níveis. Previne
hemorragias após o parto.
 ↑ dos leucócitos: pode atingir valores entre 5.000 e 14.000/mm3 na gestação e durante o parto
podem chegar a 29.000/mm3, pela atividade das adrenais no momento de estresse.
 ↑ do DC e FC: Enquanto a placenta e o feto se desenvolvem, o fluxo sanguíneo para o útero deve
aumentar em torno de 1 L/min (20% do débito cardíaco normal) até o nascimento. Há também
um aumento da DC, devido ao aumento da FC (em torno de 15 a 20 bpm, sendo normal até
90bpm) e à elevação do volume sistólico. Esse processo se inicia por volta da 5a semana, se
estabiliza por volta de 24 semanas e atinge seu ápice no pós-parto imediato.
 ↓ da resistência vascular periférica e da PA: devido à vasodilatação periférica e ao surgimento
da circulação uteroplacentária de baixa resistência. Devido a isso, há uma queda da PA
 Sopro cardíaco e extrassístoles: pela redução da viscosidade sanguínea e aumento do DC.
 Modificações anatômicas e funcionais do coração: pode haver alterações fisiológicas no ECG nas
ondas T e Q, no segmento ST e desvio do eixo cardíaco para a esquerda 15 a 20°. Há um
deslocamento cardíaco para uma posição horizontal, com rotação para a esquerda, com aumento
do diâmetro transverso.
Alterações endócrinas metabólicas: visam garantir o aporte nutricional para o desenvolvimento do feto.
Para que isso ocorra, várias transformações funcionais das glândulas maternas coexistirão com a placenta
– novo órgão que apresenta importante função endócrina.
 ↑ da resistência insulínica: O aumento de produção de corticoides e da produção placentária de
progesterona causa resistência insulínica e elevação das necessidades de insulina, da mesma
forma que o estresse da gestação e, possivelmente, o aumento dos níveis de lactogênio
placentário humano. Insulínase, produzida pela placenta, também pode aumentar as
necessidades de insulina, de tal modo que muitas mulheres com diabetes gestacional
desenvolvem outras formas mais evidentes do diabetes.
 ↑: prolactina, GH (a partir do 2o tri), ACTH, MSH (melanina), ocitocina (parto), T3 e T4 total,
calcitonina, cortisol, aldosterona, progesterona, estrógeno, relaxina
 ↓: TSH (1o tri), FSH, LH, PTH.
 Ganho de peso: Com relação às demandas energéticas, o ganho de peso materno decorre, em
grande parte, do acúmulo de componente hídrico intra e extravascular, e em menor proporção,
do acúmulo de componentes energéticos e estruturais. O ganho de peso adequado varia
conforme o peso da mulher no início da gestação de acordo com seu Índice de Massa Corporal
(IMC) pré-gestacional.
Pele e anexos: A produção placentária de estrógenos leva à proliferação da microvasculatura de todo o

tegumento (Angiogênese). Devido ao estado hiperprogestogênico, ocorre vasodilatação periférica e
alterações vasculares como eritema palmar, teleangectasias, aumento da secreção sebácea e da
sudorese, entre outros. A alopecia é rara, mas pode ocorrer em decorrência das alterações hormonais.
A hiperpigmentação da pele também está relacionada a progesterona, que parecem aumentar a
produção e secreção do hormônio melanotrófico da hipófise, levando ao aparecimento de máculas
hipercrômicas, conhecidas como cloasma ou melasma. Os locais de maior incidência são: face, fronte,
projeção cutânea da linha alba (que passa a ser chamada de linha nigra), aréola mamária e regiões de
dobra. Podem piorar com a exposição solar e costumam desaparecer após a gestação.
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A distensão da pele do abdome, das mamas e do quadril pode provocar o aparecimento de estrias
nestas regiões. Os fatores de risco são história familiar e ganho de peso excessivo na gestação.
Sistema Esquelético: As articulações, sofrem um processo de relaxamento durante a gravidez (sínfise

púbica, sacrococcígea e sinostoses sacroilíacas) se apresentam com maior elasticidade, aumentando
a capacidade pélvica e modificando a postura e a deambulação da gestante (marcha anserina).,
preparando-a para o parto. O aumento do volume abdominal e das mamas desvia anteriormente o centro
de gravidade materno. De forma instintiva, a gestante direciona o corpo posteriormente, com intuito de
compensar e encontrar um novo eixo de equilíbrio, causando hipercifose e hiperlordose. O aumento da
flexão cervical causa compressão das raízes dos nervos ulnar e mediano, levando a fadiga, dores lombares,
cervicais e parestesias de extremidades.
Sistema Digestório: Náuseas e vômitos são prevalentes no 1° trimestre, devido aos altos níveis de HCG.
Além disso, ocorre alterações no apetite e sede, devido resistência à ação da leptina e às mudanças na
secreção de ADH.
A progesterona tem uma potente ação relaxante sobre as fibras musculares lisa levando a uma
série de alterações no sistema digestório como: relaxamento do esfíncter esofágico inferior, redução do
peristaltismo, diminuição da contratilidade da musculatura lisa do intestino. Como consequência, são
frequentes as queixas de pirose e constipação durante a gestação.
As alterações hepáticas e pancreáticas observadas na gestação são funcionais e relacionadas ao
metabolismo energético. Com o aumento do volume uterino, ocorrem alterações anatômicas que
desviam o estômago e o apêndice para cima e para a direita e os intestinos para a esquerda. O apêndice
cecal pode ocupar o flanco direito, dificultando o diagnóstico clínico de apendicite na gravidez.
Hiperêmese gravídica é uma condição patológica caracterizada pela manutenção e agravamento dos
quadros de náuseas e vômitos (que podem persistir após a 20a semana) associados à perda de peso (>5%),
desidratação, distúrbios hidroeletrolíticos, cetose e cetonúria.
Sistema Respiratório: Ocorre ingurgitamento e edema da mucosa nasal, que leva a um aumento das
obstruções nasais, sangramentos e rinite durante a gestação, podendo representar maior dificuldade para
intubações orotraqueais nessas pacientes. Alterações anatômicas da caixa torácica podem ser notadas já
no início da gestação. Observa-se elevação do diafragma, onde a aamplitude do movimento se reduz ao
longo da gestação devido ao aumento do volume abdominal que ocorre com o crescimento uterino. A
capacidade pulmonar total está reduzida em aproximadamente 200 mL devido à elevação do diafragma
em razão da redução do volume residual.
Sistema Renal/Urinário: O aumento da volemia, em associação com a redução da resistência vascular

periférica, provoca elevação do fluxo plasmático glomerular, com consequente aceleração do ritmo de
filtração glomerular. O ritmo de filtração glomerular aumenta entre 40 e 50% já no final do primeiro
trimestre de gestação. A osmolaridade plasmática também se modifica na gravidez devido à ativação do
sistema renina-angiotensina-aldosterona e da redução do limiar para secreção de ADH. A liberação de
ADH e o mecanismo da sede são, portanto, desencadeados por menores níveis osmóticos. As grávidas,
em geral, filtram maiores quantidades de sódio e água no glomérulo, o que é compensado por maior
reabsorção tubular desses elementos, resultado da ação da aldosterona e do ADH. Todo esse complexo
sistema de modificações transforma a função renal e, por isso, a avaliação dos exames laboratoriais das
gestantes requer novos parâmetros de referência.
Elisangela da Silva
 Microalbuminuria de 5-30 em 24 horas

 Proteinúria até 300 em 24 horas
 Uréia de 7-30mg/dl
 Cretinina de 0,5 a 0,9mg/dl
 Crearance de creatinina de 15 a 155 ml/min.
Diagnóstico laboratorial: pela identificação da gonadotrofina coriônica humana (β-hCG). Essa iden-
tificação pode ser feita através de teste urinário (qualitativo) ou exame de sangue (quantitativo) da
paciente, sendo que este último representa, atualmente, o exame padrão-ouro para confirmação da
gestação. O β-hCG no plasmático pode ser obtido entre 8 a 11 dias após a concepção (antes mesmo do
atraso menstural). Na prática, níveis menores que 5mUI/mL são considerados negativos e acima de
25mUI/mL são positivos.
 1o Trimestre Até 150.000 mUI/mL
 2o Trimestre 3.500 a 20.000 mUI/mL
 3o Trimestre 5.000 a 50.000 mUI/mL
Diagnóstico clínico: Toda mulher com história de atraso menstrual de mais de 15 dias deve ser orientada
a realizar o teste rápido de gravidez. No entanto, se o atraso menstrual for superior a 12 semanas, o
diagnóstico da gestação pode ser clínico, através dos sinais, sintomas e do exame físico.
Sinais de Presunção:
 Atraso menstrual: superior a 10-14 dias; sinal cardinal da gestação precoce.
 Alterações clínicas: náuseas, vômitos, tonturas, sialorreia, alteração no apetite, aumento da
frequência urinária e fadiga.
 Modificações mamárias: aumento do volume das mamas, hipersensibilidade mamária, tubérculos
de Montgomery (glândulas sebáceas hipertrofiadas que surgem nas aréolas primárias), saída de
colostro pelas mamas, aparecimento da rede venosa de Haller (aumento da vascularização
mamária), sinal de
 Hunter (aumento da pigmentação do mamilo, levando à perda da definição areolar).
 Alterações Cutâneas: estrias, melasma, linha nigra, sinal de Halban (aumento da lanugem nos
limites do couro cabeludo).
 Aumento do volume abdominal
Sinais de Probabilidade:
 Sinal de Piskacek: crescimento assimétrico do útero (perceptível durante a palpação abdominal)
 Sinal de Jacquemier: hipervascularização da vulva (coloração violácea vulvar)
 Sinal de Kluge: hipervascularização da vagina e colo uterino (cianose vaginal e cervical)
 Sinal de Osiander: pulsação da artéria vaginal (perceptível ao toque vaginal)
 Sinal de Hegar: amolecimento do istmo cervical (de consistência rígida para de mucosa)
 Sinal de Nobile-Budin: preenchimento do fundo de saco pelo útero gravídico (perceptível ao
toque bimanual)
 Regra de Godel: amolecimento do colo uterino (perceptível ao toque vaginal)
Sinais de Certeza:
 Sinal de Puzos: rechaço uterino ao toque vaginal
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 Ausculta de batimento cardíaco fetal (BCF): detectados pelo sonar a partir da 12a semana e pelo
Pinard a partir da 20a semana de gestação.
Diagnóstico ultrassonográfico: Quando indicada, a ultrassonografia precoce (1o trimestre) pode auxiliar
no diagnóstico oportuno das gestações múltiplas, na datação mais acurada da idade gestacional,
reduzindo, assim, o número de induções por gestação prolongada, além de evidenciar a viabilidade fetal.
A via transvaginal é preferível nesta ocasião, pelo fato do transdutor estar mais próximo do feto.
A datação da idade gestacional (IG) por ultrassonografia (USG) deve ser sempre baseada na 1a
USG realizada e nunca deve ser recalculada com ultrassonografias posteriores. A avaliação
ultrassonográfica da IG é mais precisa da 6a até a 1a2 semana de gestação, período em que se emprega
como parâmetro o comprimento cabeça-nádega (CCN) do embrião.
Outros sinais aceitos de gestação incluem:

 Presença de saco gestacional no útero, visto por USG geralmente realizada entre a 4ª e a 5ª
semana e correspondendo a níveis séricos de beta-hCG em torno de 1.500 mUI/mL (o conteúdo
do saco gestacional pode ser visualizado por volta da 5ª semana)
 Batimentos cardíacos fetais, visualizados por USG em tempo real já na 5ª à 6ª semana
 Sons do coração fetal, ouvidos por USG Doppler já na 8ª e a 10ª semana.
 Movimentos fetais, que podem ser sentidos pelo exame físico depois da 20ª semana
Elisangela da Silva
ABORDAGEM DO PRÉ-NATAL__________________________________________________________
A assistência pré-natal é um conjunto de cuidados destinados à mulher e ao feto que tem por
objetivo oferecer o desenvolvimento saudável da gestação e boa evolução do parto. Recomenda-se o
início precoce das consultas, que deve ocorrer o mais breve possível diante do diagnóstico de gravidez.
Consultas
FEBRASGO/ 6 consultas: Sendo a 2°

consulta devendo ser realizada após 15 dias da
1° consulta, para retorno com exames, com
objetivo de se identificar o mais precocemente
riscos a gestação e ao feto.
* Algumas podem demandar mais
consultas a depender das comorbidades.
1° Consulta:
 Realizar a estratificação de risco
 Anamnese e exame físico completos (*História Obstétrica é importante)
 Estimar IG e DPP
 Estimar ganho ponderal e situação nutricional
 Aferir a PA
 Prescrever suplementação
 Solicitar exames preconizados
 Solicitar retorno após 15 dias com exames
Consultas subsequentes:
A avaliação deve ser mais dirigida aos aspectos específicos da gestação;
Sempre estimular a participação do companheiro e/ou pai do bebê;
Reforçar a importância do Aleitamento materno.
 Controle de peso  Questionar (movimentação fetal, contrações
 Controle de PA uterinas e perdas vaginais.
 Medir a AU  Estar atento a aspectos emocionais
 Aferir BCF  Estar atento para alterações fisiológicas.
AVALIAÇÃO DO RISCO GESTACIONAL

 Realizar na 1° consulta e reavaliar nas subsequentes;
 ENCAMINHA PARA SERVIÇO ESPECIALIZADO SOMENTE SE FOR GESTAÇÃO DE ALTO RISCO (>10
PONTOS)
 Baixo e médio riscos podem continuar em seguimento na APS
Condições eletivas para o pré-natal de alto risco:

- Doenças sistêmicas, crônicas;
- Abortamento habitual
- Mau passado obstétrico
- Gemelaridade
- Acometimento fetal
- Neoplasia intraepitelial cervical (NIC) III
- Infecção do trato urinário de repetição
Elisangela da Silva
SEMIOLOGIA OBSTÉTRICA_____________________________________________________________
Determinação da idade gestacional (IG) e data provável do parto (DPP)
 IG:
Quantidade de dias do 1° dia da DUM até o dia atual / 7
 DPP:
DIA: 1° dia da DUM + 7 Dias
MÊS: mês de DUM – 3; SE DUM foi entre janeiro a março +9
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Calculo e estimativa de ganho de peso

Classificação IMC Pré-gravídico Ganho de peso
Baixo < 19,8 12,5 – 18
Normal 19,8 - 26 11,5 – 16
Elevado 26 - 29 7 – 11,5
Obeso >29 <7
*Estimar média de ganho de 400 g no segundo trimestre e de 300 g no terceiro
Aferição da Pressão arterial

É recomendada em todas as consultas pré-natais, principalmente após as 20 semanas de
gestação previamente hígidas, como rastreamento para pré-eclâmpsia.
*Considera-se hipertensão quando os níveis pressóricos forem iguais ou > a 140/90 mmHg.
Uma 2° outra medida realizada após 4 horas. Nos casos graves é considerada (PAS) ≥ 160 e/ou (PAD)
110 mmHg. (DIAGNOSTICADA APÓS A 20°SEMANA DE GESTAÇÃO). Quando diagnosticada antes de
20°semana de gestação e não se normaliza no pós-parto é definida como HIPERTENSÃO CRÔNICA.
Anamnese:
 Idade (extremos de idade versus riscos);
 Etnia (doenças e anatomia associadas a etnia);
 Queixa atual (leucorreia, edema, varizes, entre outras);
 Hábitos e antecedentes pessoais (doenças atuais e crônicas, medicamentos, vícios);
 Antecedentes ginecológicos e obstétricos.
 Via dos partos anteriores;
 Antecedentes familiares (doenças hereditárias, por exemplo);
 História obstétrica atual.
É necessário investigar doenças ginecológicas (mioma, pólipos, DIP, entre outras).
Nos antecedentes obstétricos, investigar patologias em gestações anteriores (HAS, pré
eclampsia, DM, história de aborto, malformações fetais.
Exame físico:
Inspeção: globoso ou ovoide às custas de útero gravídico; estrias; surgimento da linha nigra (mais
evidente em mulheres de pele escura); cicatrizes.
Palpação obstétrica: avaliar o útero e possíveis alterações de tônus (hipertonia, descolamento
prematuro de placenta) e superfície (irregularidade, miomas).
As 4 manobras de Leopold- Zweifel:

 Situação fetal: longitudinal ou transversa
 Posição: referente o lado do dorso (esquerda ou direita)
 Apresentação: pélvica, cefálica ou cômica (transversal)
 Insinuação: se presente na pelve.
Ausculta dos batimentos Cardiofetais (BCF): 120-160 bpm.

 >6 semanas: USG
 >12 Semanas: Sonar, doppler OBS: até 16 semanas o local de ausculta é no púbis.
 >18/20 Semanas: Pinard
Elisangela da Silva
Efeito Poseiro: No 3° trimestre, o decúbito dorsal mais prolongado pode levar à compressão da aorta
e da veia cava inferior (hipotensão supina postural), causando diminuição do fluxo sanguíneo uterino
e da perfusão placentária que pode acarretar uma queda da frequência cardíaca fetal. A lateralização
da paciente para a esquerda deve normalizar essa situação.
Mensuração da altura uterina (AU): avalia o crescimento de acordo com a IG.

Idade gestacional Altura uterina
12 semanas Sínfise púbica
16 semanas Entre sínfise púbica e cicatriz umbilical
20 semanas Cicatriz umbilical
20-32 semanas 1cm/semana
>32 semanas 0,5cm/semana
*de 20 a 32 semanas a AU é correspondente com a IG
 Acima do percentil 90: gestação múltipla, hidrocefalia, polidrâmnio, doença trofoblástica
gestacional, macrossomia, ou miomatose uterina.
 Abaixo do percentil 10: crescimento intrauterino restrito, fetos pequenos, oligoidrâmnio ou
na situação transversa.
Exame ginecológico: Realizar na 1° consulta e reavaliar nas consultas subsequentes, mediante queixa
da paciente.
Elisangela da Silva
Mamas: Na inspeção nota-se aumento de volume em decorrência da hipertrofia e outras alterações

que vão ocorrendo na preparação da mama para a amamentação.
Sinal de Hunter ou aréola gravídica, aréola secundária menos pigmentada e de limites
imprecisos e aréola primitiva notam-se tubérculos de Montgomery
Rede de Haller, é a trama de vasos venosos da pele melhor percebida em decorrência de uma
melhor circulação que acompanha o desenvolvimento destas mamas.
Toque vaginal: realizar se necessário. Importante para o diagnóstico de gestação, analisar a
pelvimetria interna (avaliar possibilidade de parto normal), analisar esvaecimento e dilatação do colo.
Exame especular: Deve ser realizado na 1ª consulta e sempre que houver queixa de perda de líquido
amniótico, leucorreia ou sangramento.
Suplementação nutricional
A suplementação rotineira de vitaminas NÃO é recomendada, salvo em casos em que haja
risco nutricional: gestação múltipla, abuso de drogas, vegetarianas estritas, epilépticas ou com
diagnóstico de hemoglobinopatias.
Ácido fólico: 30 dias antes da concepção até a 12° semana de IG.
Dose recomendada: 0,4mg/dia ou 5 mg/dia para DM, HP de defeito no tubo neural.
Sulfato ferroso: após 20° semana de IG até 90 dias após o parto
Dose recomendada: 40mg v.o 1hora antes do almoço (SE Hb >11); 120 a 200mg/dia (SE Hb
entre 8 e 11); Referenciar para hemotransfusão se Hb <8.
Cálcio: para mulheres com risco de desenvolver hipertensão e pré-eclâmpsia. Ressaltando que a
gestante necessita de cerca 30g/dia para garantir uma boa formação do esqueleto fetal.
Dose recomendada: 1,5-2g/dia,
Sintomas comuns
Vacinação
 Hepatite B: Gestantes após o 1º trimestre de gestação. 3 doses com intervalo de 30 dias entre
a 1a e a 2a e de 180 dias entre a 1a e a 3a. Na impossibilidade de se realizar a sorologia anti-
HBs, deve-se avaliar o estado vacinal da gestante e vacina-la, se for o caso.
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 Influenza: realizar em qualquer IG.

 Antitetânica:
Sem nenhuma dose: esquema completo.
<3 doses: 3 doses (1 e 2° em intervalo de 30/60 dias
>3 doses: reforço (com componente pertusis), DTPA
 dt (difteria+tétano) e DTPa:
Nunca tomou DTPa: 2 doses de dt com intervalo de 60 dias e entre elas, 1 dose de
DTPa após a 20 semana de gestação.
1 dose de dt: 1 dose antes de 20 semanas e 1 dose de DTPA 60 dias após a 20 semana
2 doses de dt: 1 dose de DTPA na 20 semana de gestação.
Esquema completo ou dose em gestação passada: 1 dose de DTPA na 20 semana de
gestação.
 Casos Especiais: meningocócica, raiva
Exames laboratoriais
Tipagem sanguínea e Coombs indireto: tipagem sanguínea de toda gestante precisa ser conhecida a
fim de possibilitar a prevenção da doença hemolítica perinatal. Se a gestante for Rh-negativo, deve-se
solicitar, além da tipagem, o teste de Coombs Indireto.
 Se, Coombs indireto este for negativo, deve-se repeti-lo mensalmente a partir da 24a semana.
 Se, Coombs indireto for positivo, referir a paciente para pré-natal de alto risco.
Elisangela da Silva
A imunoglobulina anti-D deve ser administrada entre 28 e 34 semanas de gravidez, em todas as

mulheres com Coombs indireto negativo e parceiros Rh positivo. Além disso, no puerpério até 72h
após o parto, recomenda-se a profilaxia com imunoglobulina anti-Rh, na dose de 300 mcg, para aquelas
Rh negativo que tiveram resultado de coombs indireto negativo e recém-nascido Rh positivo. A
imunoglobulina também está indicada dentro de 72h após: abortamento, gestação ectópica, gestação
molar, sangramento vaginal, abortamento ou após procedimentos invasivos.
Sorologia para sífilis: A ocorrência de sífilis durante a gestação está associada a abortamento
espontâneo, parto pré-termo, morte fetal intrauterina, hidropsia fetal, restrição de crescimento,
morte perinatal e sífilis congênita.
 Se, o VDRL for negativo, a recomendação do MS é repeti-lo em torno da 32a semana e
novamente na internação para o parto.
 Se, o VDRL for positivo, o ideal seria a realização de um teste treponêmico (FTA-Abs), para
excluir falso-positivo (que pode estar relacionado com a própria gestação ou com doenças
concomitantes, como lúpus).
 Se o FTA-Abs, for positivo, deve ser prescrito tratamento para sífilis.
Anti-HIV: prevenir riscos de transmissão vertical do HIV. O teste deve ser realizado na 1° consulta de
pré-natal e repetido no 3° trimestre. O pré-natal da paciente HIV-positivo deve ser diferenciado.
Devem ser solicitados VDRL, HBsAg, rastreamento para outras DSTs, teste de Mantoux, anti-HCV,
sorologia para toxoplasmose, CMV e herpes, dosagem de plaquetas, CD4, carga viral e provas de
função hepática e renal. (Acompanhamento concomitante com um médico infectologista). A
amamentação tem contraindicação absoluta.
Sorologia para toxoplasmose: As pacientes com IgG reagente e IgM não reagente já tiveram contato
no passado com toxoplasmose (Essas pacientes estão imunizadas); As pacientes com IgM e IgG não
reagentes são suscetíveis e devem ser orientadas (evitar a ingestão de carne mau cozida, proteger as
mãos se manusear terra, lavar frutas e verduras e evitar contato com os dejetos dos animais). Se, IgM
positivo, levanta-se suspeita de infecção aguda – encaminhar ao pré-natal de alto risco.
Nesses casos, a realização do teste de avidez de IgG até o final do primeiro trimestre pode ajudar
a discriminar as infecções adquiridas no primeiro trimestre (com risco de infecção congênita grave)
das infecções prévias à gestação (sem risco fetal aumentado).
 Se, Anticorpos IgG com alta avidez indicam infecção antiga e excluem infecção aguda
 Se, Anticorpos com baixa avidez, indicam infecção aguda, mas não são sempre conclusivos.
HBsAg: A transmissão vertical é responsável por parte significativa dos indivíduos infectados e que
esse risco pode ser diminuído por meio da vacina da hepatite B e da imunoglobulina para o RN logo
após o parto. Recomenda-se, portanto, o rastreamento da hepatite B mediante pesquisa do HBsAg
no terceiro trimestre, independentemente de haver fatores de risco identificáveis
 Se, a gestante for HBsAg-positivo, deve-se encaminhar a paciente para atenção especializada.
Não há indicação formal de suspensão de aleitamento materno em filhos de mulheres HbsAg-positivo
que tenham recebido profilaxia neonatal.
Urocultura: A infecção urinária, pode evoluir para pielonefrite, situação que cursa com risco de
trabalho de parto pré-maturo. Após 7 a 10 dias do término do tratamento (Nitrofurantoína ou
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Ampicilina), deve-se realizar nova urocultura para controle de cura. Mesmo com urocultura de
controle negativa, devem ser solicitadas novas uroculturas a cada dois meses até o parto. Recomenda-
se antibioticoprofilaxia após dois episódios de infecção do trato urinário (ITU) ou após um episódio
de pielonefrite aguda na gestação atual com Nitrofurantoína 100mg a noite até o fim da gestação.
Hemoglobina e hematócrito: Durante a gestação, observa-se um aumento da produção eritrocitária;

porém, devido a um aumento ainda maior no volume plasmático, o resultado é a hemodiluição,
causando anemia, que pode se manifestar precocemente, em torno da 10a semana, alcançando
valores mínimos em torno da 20a semana, com discreto aumento a partir de então.
Rastreamento do diabete gestacional: glicemia de jejum como rastreamento na 1° consulta, com o

objetivo de diagnosticar diabete prévio.
 Ideal: <92mg/dl
 DM gestacional: entre 92 e 125mg/dl (encaminha-se para pré-natal de alto risco)
 DM prévia: >126mg/dl (repetir exame)
Se glicemia normal no 1° trimestres, realiza-se TOTG entre 24 e 28 semanas: se qualquer um desses
valores forem alterados, já se considera DM gestacional.
 0h: < 92 mg/dL
 1h: < 180 mg/dL
 2h: < 153 mg/dL
Rastreamento para Streptococcus do grupo B: O Streptococcus do grupo B (SGB) acomete o neonato

pela transmissão vertical intraparto, causando infecções graves, como sepse neonatal precoce,
pneumonia e meningite; além disso, a colonização materna por SGB está associada a infecções do trato
urinário, corioamnionite, endometrite, sepse e meningite na gestante. O rastreamento é por meio de
cultura de swab vaginal e anal para identificar a colonização pelo SGB entre 35 e 37 semanas de
gestação. Em alguns casos, as gestantes são candidatas à profilaxia antibiótica intraparto, sem
necessidade de rastreamento no pré-natal: cultura positiva, RN anterior infectado, ITU pelo GBS,
aminiorexe prematura com IG<37 semanas, bolsa rota >18 horas, febre inexplicada intraparto.O
esquema recomendado é uma dose de ataque de penicilina G cristalina 5.000.000 UI e, após, 2.500.000
UI de 4/4 horas até o momento do parto.
Triagem para doença de tireoide: O hipotireoidismo está associado a altas taxas de abortamentos
espontâneos de primeiro trimestre. Nas gestações que continuam, está associado a alterações
cognitivo-comportamentais na criança, além de complicações gestacionais, como pré-eclâmpsia, parto
prematuro, descolamento de placenta, hemorragia pós-parto. Já o hipertireoidismo está associado a
abortamento espontâneo, parto prematuro, baixo peso ao nascimento, morte fetal intrauterina, pré-
eclâmpsia e insuficiência cardíaca. Realizar rastreio nos casos suspeitos, HF ou HPP de tireoideopatia.
Fatores de risco para encaminhamento de serviços de Urgência e Emergência Obstétricas:

Síndromes hemorrágicas  Aminiorexe prematura
 Pré eclampsia  HB < 8
 Crise hipertensiva  Suspeita de abortamento agudo
 Cefaléia súbita
Elisangela da Silva
ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA_______________________________________________
*Avalia: idade gestacional (IG), n° de conceptos, desenvolvimento fetal, líquido amniótico (LA),
placenta e cordão umbilical, além da anatomia fetal desde o início da gestação, identificação da
respiração, deglutição, movimentos motores amplos e finos e a atividade cardíaca intrauterina.
Quando equipado com Doppler colorido, permite o mapeamento cardiovascular do concepto e o
estudo dos compartimentos vasculares materno, placentário e fetal (avaliação da saúde fetal).
*Recomendações: No 1o trimestre, o ideal é a US via transvaginal e, no 2o e 3o trimestres, a US via

transabdominal e se for adequado, empregar as duas vias de exame.
A OMS preconiza 3 exames ultrassonográficos na gestação:
 Primeiro trimestre: entre 11 e 14 semanas.
 Segundo trimestre: entre 20 e 24 semanas.
 Terceiro trimestre: entre 32 e 36 semanas.
Indicações da US transvaginal Indicações da US transabdominal

> Diagnóstico precoce (4-5 semanas) > Sangramento vaginal (placenta prévia ou descolamento prematuro
> Avaliação do desenvolvimento fetal de placenta)
> Detecção de anomalias fetais > Estimativa da IG e do crescimento fetal
> Investigação na suspeita de doença > Investigação de oligoidrâmnio ou polidrâmnio
trofoblástica > História de anomalias congênitas anteriores
> Investigação na suspeita de gravidez > Avaliação seriada de anomalias fetais
ectópica > Investigação na suspeita de gestação múltipla
> Identificação de incompetência > Investigação na suspeita de morte intrauterina
istmocervical > Orientação de amniocentese, transfusões intrauterinas,
> Detecção de placentação baixa cordocentese e de biópsia de vilosidades coriônicas
> Diagnóstico de abortamento > Estimativa de peso fetal
> Determinação do número de > ruptura prematura de membranas e prematuridade
conceptos > Medida da TN
ULTRASSONOGRAFIA DE 1° TRIMESTE
 Diagnóstico de certeza gestacional;  Viabilidade fetal;
 Idade gestacional;  Má formações.
A IG pode ser calculada pelo diâmetro

médio do Saco gestacional (SG). Devemos
observar se o SG tem contornos regulares e
se está adequadamente implantado. O
diâmetro médio é de 2,2 cm. Se o embrião é
visualizado, o melhor parâmetro para
determinar a IG é a medida do comprimento
cabeça-nádegas (CCN). Entre 6 a 9 semanas
a flexura embrionária é acentuada, sendo
que o maior comprimento embrionário é o
pescoço-nádegas, que ainda sim deve ser
chamado de CCN.
Margem de erro:
Elisangela da Silva
 9 semanas: até 5 dias

 9 e 13 semanas e 6 dias: até 7 dias
 > 14 semanas: a acurácia do CCN reduz, sendo recomendada a utilização dos parâmetros
biométricos de segundo trimestre (diâmetro bi parietal, circunferência craniana,
circunferência abdominal e comprimento do fêmur).
ACHADOS ECOGRÁFICOS ESPERADOS

4,5 semanas Aparecimento do saco gestacional
5 semanas Vesícula vitelina
6,7 semanas Embrião +BCF (início com 100bpm - 120bpm)
8 semanas Movimentos embrionários+ coluna vertebral + herniação intestinal
9 semanas Rombocéfalo
12 semanas Fusão de córion+ âmnion
13 semanas Calota craniana e fim da herniação
Avaliação da viabilidade fetal:

 Diagnóstico de abortamento:
o Saco gestacional > 25 mm (diâmetro médio) sem presença de embrião (gesta
anembrionada ou “ovo cego”)
o Embrião >7mm espera-se BCF, se ausente e acima de 6 semanas indica abortamento.
No abortamento retido, em que há óbito fetal, a US mostra o eco fetal dentro do SG sem BC. O
diagnóstico ultrassonográfico de gestação interrompida por vezes necessita de mais de um exame para
ser firmado, principalmente no início da gravidez, recomenda-se repetir o exame em 1 a 2 semanas
para a avaliação evolutiva da gestação.
 Diagnóstico de gestação ectópica: Ausência do SG intrauterino, na presença de títulos de HCG >
1.800 mUI/ mL (por via transabdominal) ou 1.500 mUI/Ml (por via transvaginal), sugere gravidez
ectópica ou abortamento completo recente. Na gestação ectópica, observa-se pseudossaco,
sem presença de vesícula vitelina em seu interior, além de outros achados, como, massas
anexiais não específicas e de líquido no fundo do saco posterior, significando ruptura ou
abortamento tubário.
 Diagnóstico de doença trofoblástica gestacional: A mola completa caracteriza-se, pelo útero
grande para a IG, com numerosos ecos amorfos, que se misturam a formações arredondadas,
anecoicas (vesículas). Podendo também apresentar um útero de volume normal ou mesmo
pequeno. Na mola parcial, encontram-se uma placenta aumentada, espaços císticos no seu
interior, cavidade amniótica vazia ou com ecos fetais, concepto vivo ou não e CIUR. A mola
invasora antes do esvaziamento uterino pode não ser distinta da mola completa à US. No
coriocarcinoma, não há características ultrassonográficas que permitam o diagnóstico de
certeza; porém, no estudo Doppler, identificam-se áreas de neovascularização.
 Diagnóstico de gemelaridade: a partir de 5 semanas quando há a presença de mais de um SG;
no entanto a comprovação só é obtida quando se visualizam dois ou mais ecos embrionários e
presença de BC. Após 13 semanas, o diagnóstico é feito pela presença de duas ou mais
cabeças. A corionicidade é fundamental para o manejo da gestação gemelar. Pode ser melhor
determinada pela US de 1o trimestre (entre 6 e 9 semanas), até o final do 1ºtrimestre.
o Gestações dicoriônicas (2 placentas): são caracterizadas pela presença do sinal do
lambda, ou seja, permeação trofoblástica na base da membrana intergemelar.
Elisangela da Silva
o Gestações monocoriônicas (1 placenta): não apresentam extensão trofoblástica para

dentro da membrana. Portanto, formam um desenho semelhante a um T.
 A síndrome transfusor-transfundido (STT) ocorre maioria dos monocoriônicos. O elemento de
suspeição diagnóstica será a presença da combinação oligoidrâmnio/ polidrâmnio. Nem todos
os fetos que apresentarem crescimento discordante terão STT.
Rastreamento entre 11 e 14 semanas: US morfológico de 1o trimestre para detecção de Aneuploidias

 Avalia-se: IG, vesícula vitelina, CCN, diâmetro bi parietal (DBP), circunferência cefálica (CC),
circunferência abdominal (CA), comprimento do fêmur (CF), número de conceptos, localização
da placenta e quantidade de LA.
 Translucência nucal (TN): é a medida da coleção de líquido na nuca do feto entre 11 e 13
semanas + 6 dias, idealmente com CCN entre 45 e 84 mm, sendo preferencialmente por método
transbdominal.
Deve-se avaliar, os riscos de trissomia fetal,
como: idade materna (>35 anos), medida e
medida da TN também em milímetros. Das
síndromes envolvidas estão:
o Síndrome de Down (trissomia do 21)
o Síndrome de Edwards (trissomia do 18),
o Síndrome de Patau (trissomia do 13),
o Síndrome de Turner (monossomia 45 X),
o Entre outras trissomias, aneuploidias e
triploidias.
A transnucência nucal, tende a desaparecer após 14 semanas e quando aumentada, implica averiguação do
cariótipo fetal, através de biópsia de vilosidades coriônicas ou amniocentese. Segundo a FEBRASGO,
Atualmente, com o surgimento da pesquisa do DNA fetal livre no sangue materno, surgem novas discussões
sobre a propedêutica e o que se observa é uma mudança de paradigmas, visto que o DNAfl possui altíssimas
taxas de detecção associadas à baixas taxas de falso positivo, ou seja, evita procedimentos invasivos.
Busca-se outras alterações morfológicas:

 Osso nasal: no mesmo exame da TN, procura-se identificá-lo, pois, em 65% dos fetos com
síndrome de Down, ele não é visível, como também em 2% dos normais.
 Regurgitação tricúspide: é observada em 55% dos fetos com Down e em 1% dos fetos normais.
 Ducto venoso: apresenta-se com onda – a reversa em 65% dos fetos com trissomia do 21 e em
3% dos cromossomicamente normais.
 Ângulo facial fronto-maxilar: está aumentado em 50% dos fetos com síndrome de Down.
 Avaliação morfológica: como nessa IG o feto já apresenta todos os seus órgãos e sistemas
formados, deve-se proceder a um exame anatômico o mais minucioso possível.
 Avaliação da vitalidade fetal: presença de movimentos corporais e dos membros e ritmo
cardíaco fetal (taquicardia fetal pode estar associada à síndrome de Turner e trissomia do 13; a
bradicardia poderia ter uma tendência à trissomia do 18).
ULTRASSONOGRAFIA DE 2° TRIMESTE: Rastreamento entre 18 e 23 semanas + 6 dias.
Elisangela da Silva
A avaliação da IG é indicada, nesse momento, quando houve início tardio do pré-natal ou

incerteza da DUM. Os parâmetros utilizados para a avaliação biométrica são o DBP, a CC, a CA e o CF.
Todas as gestantes devem realizar o exame morfológico de segundo trimestre,
independentemente da presença ou ausência de fatores de risco para malformações ou síndromes
genéticas. Pacientes em que a penetração do feixe sonoro é mais difícil (obesas com grande acúmulo
de gordura abdominal) deve realizar o exame mais próximo da 24ª semana, pois um feto um pouco
maior pode facilitar a realização do exame nesses casos, já nas gestações múltiplas devem realizar o
exame um pouco mais cedo, mais perto da 20ª semana de gestação, pois a presença de mais de um
feto torna o exame em idade gestacional mais avançada um pouco mais difícil.
US morfológica do 2o trimestre – anatomia fetal

 Crânio: exame da integridade e do formato, com medidas do DBP e da CC.
 Cérebro: exame dos ventrículos, plexo coroide, do cérebro médio, da fossa posterior (cerebelo
e cisterna magna) e medida dos cornos anterior e posterior dos ventrículos laterais.
 Face: exame do perfil, das órbitas e da boca.
 Pescoço: anatomia e contornos.
 Coluna: exame da integridade (corte longitudinal e transversal).
 Coração: frequência e ritmo (BCF), visualização dascâmaras e saída.
 Tórax: exame do formato, dos pulmões e do diafragma.
 Abdome: exame de estômago, fígado, rins, bexiga, parede abdominal, inserção umbilical
(identificação dos três vasos) e medida da CA
 Membros: exame de fêmur, tíbia e fíbula, úmero, rádio e ulna, pés e mãos (incluindo formato,
simetria e ecogenicidade dos ossos longos e movimentos das articulações) e medida do fêmur
 LA (quantidade) e placenta (localização e ecogenicidade).
Diagnóstico de anomalias fetais por US

 SNC: anencefalia, hidrocefalia, hidranencefalia, microcefalia, encefalocele, holoprosencefalia,
hemorragia intracraniana, espinha bífida.
 Torácicas: anomalias nas câmaras cardíacas, ectopia cardíaca, ICC, derrame pericárdico, hipoplasia
pulmonar, derrame pleural, hérnia diafragmática, sequestração pulmonar, cistos pulmonares.
 Tubo digestivo: atresia esofágica, pilórica ou duodenal, dilatação de alças jejunais ou ileais, perfuração
intestinal, pseudocisto meconial calcificado, volvo, torção, peritonite meconial, estenoses.
 Fígado e das vias biliares: hemangioma, hamartoma, cisto de colédoco, colelitíase.
 Vias urinárias: agenesia renal, doença cístical, hidronefrose, tumores renais (nefroma mesoblástico,
tumor de Wilms), megaureter, ureterocele, ascite urinária fetal, síndrome de Prune-Belly.
 Parede e da cavidade abdominal: onfalocele, gastrosquise.
 Sistema genital: cisto ovariano, hidrometrocolpo, genitália ambígua.
 Sistema musculoesquelético: nanismo, displasia tanatofórica, acondroplasia, osteogênese,
artrogripose.
Avaliação do sexo fetal: diagnóstico e tratamento pré--natal de alguns casos de ambiguidade (p. ex.,
hiperplasia adrenal congênita). A determinação do sexo fetal no 2o trimestre é + segura e baseia-se na
visualização da genitália externa, enquanto, no final do 1o trimestre e início do 2o, estabelece-se pela
posição tubérculo genital: direção para baixo indica feto feminino; direção para cima, feto masculino.
Elisangela da Silva
Comprimento do colo uterino: realizada preferencialmente na 23a semana, podendo demonstrar risco
de parto pré-termo. Comprimento de colo uterino de 15 mm têm um risco aumentado de um parto
espontâneo pré-termo com menos de 32 semanas. Além da medida do comprimento do colo, deve-se
observar se o orifício cervical interno encontra-se fechado.
Doppler das artérias uterinas: preditora de complicações relacionadas à insuficiência placentária, como
pré-eclâmpsia (PE) e crescimento intrauterino reduzido CIUR. é mais
Avaliação do bem-estar fetal: é feita por meio dos movimentos e do tônus fetal (antes das 26 semanas)
e, a partir de 26 a 28 semanas, mediante o perfil biofísico fetal (PBF). Perfil biofísico fetal (4 parâmetros
ecográficos): Movimentos fetais, Tônus fetal, Movimentos respiratórios fetais, Volume de LA. A
cardiotocografia basal avalia a frequência cardíaca fetal.
Diagnóstico de óbito fetal: O sinal mais importante e definitivo é a ausência de BCF. Outros sinais incluem
ausência de movimentos fetais espontâneos ou provocados (descartar repouso fisiológico), deformação
fetal impedindo a identificação do polo cefálico e tronco fetal (morte fetal com menos de 25 semanas
de gestação). Se a morte fetal ocorreu no 2o ou no 3o trimestre, podem ser visualizados borramento
do contorno do crânio, permeação de líquido na epiderme fetal formando um duplo contorno entre o
couro cabeludo e a calota craniana (sinal da coroa de santo), após 12 horas do óbito
Placenta: Sua localização permite o diagnóstico diferencial entre a placenta de localização tópica
(fúndica, anterior ou posterior) ou heterotópica (prévia – junto ao orifício interno do colo). Sua
importância prática ocorre quando há necessidade de algum procedimento, como a amniocentese, ou
de diagnóstico diferencial no sangramento vaginal de 3o trimestre (placenta prévia e descolamento
prematuro de placenta). E sua espessura média em milímetros é praticamente igual à idade menstrual
em semanas, raramente ultrapassando 40 mm.
Cordão umbilical: consiste em três vasos (duas artérias e uma veia). A alteração detectada mais é a
presença de apenas uma artéria umbilical (cordão com dois vasos), indicando uma avaliação completa
do feto, pois pode haver a presença de malformações fetais associadas, especialmente renais.
USG DO 3° TRIMESTE
Deve ser realizada a partir 34 semanas, com objetivo de avaliar o crescimento fetal, quantidade
de líquido amniótico e a placenta. Quando há suspeita clínica de CIUR no 3o trimestre, podemos
realizar uma US para diagnóstico e classificação
Avaliação do peso fetal: quando há a suspeita clínica ou patologias que levem ao CIUR, doença
hipertensiva ou de patologias que levem à macrossomia, (DM). Os métodos usados são DBP, CA e CF.
 Equação de Shepard: DBP/CA
 Equação de Hadlock: CF/CA, preferida em gestações avançadas em que há amoldamento da
cabeça ou quando o índice cefálico (IC) estiver anormal (dolicocefalia ou braquicefalia).
Diagnóstico de placenta prévia e acretismo: por US transabdominal ou preferencialmente por

transvaginal ou transperineal, pois fornece uma imagem mais clara da relação entre a borda da placenta
e o orifício cervical interno. Deve-se observar um diagnóstico diferencial com contrações uterinas. O
Elisangela da Silva
Diagnóstico de acretismo placentário, por US pode ser difícil, pois os sinais de acretismo são sutis, e a
visualização da interface placenta-miométrio não é boa, principalmente na inserção posterior e central
Dopplervelocimetria: As artérias uterinas podem refletir o impacto da placentação na circulação

materna. no final do 1o trimestre, começa a ocorrer um aumento progressivo no fluxo diastólico. As
artérias umbilicais também têm sua resistência diminuída e apresentam, com o decorrer da gestação,
um crescente aumento no volume do fluxo diastólico, verificando-se uma redução progressiva dos seus
índices de resistência (compartimento placentário). Diante de um fluxo anormal da artéria umbilical,
segue-se com o estudo da artéria cerebral média (ACM) (compartimento fetal), podendo haver
diminuição da impedância ao fluxo sanguíneo na ACM, em um primeiro momento, com aumento do
seu componente diastólico. Em geral é melhor interromper a gestação quando já avançada, geralmente
pelo risco de pré eclampsia ou morte materno-fetal.
Avaliação do volume de líquido amniótico: O volume de LA chega ao seu máximo no início do 3o

trimestre, permanecendo em um platô até as 37 semanas, quando, então, começa gradualmente a
diminuir. No 2o e 3o trimestres, o LA é composto basicamente pela urina fetal. Normal entre 8 e
25cm.
 Oligodramnio <8cm (má formações fetais, pós datismo, CIUR, rotura de menbrana)
 Polidraminio >25cm (DM, má formações fetais).
Elisangela da Silva
VITALIDADE FETAL___________________________________________________________________
A vitalidade fetal significa a capacidade do feto em estar saudável no ambiente uterino, como:
formação de feto sem anomalias, ausência de doenças maternas que estejam associadas a alterações
do metabolismo e, principalmente, circulação uteroplacentária.
As alterações que são detectadas nos fetos podem ser realizadas durante a gestação em
decorrência de doenças maternas, fetais ou de anexos fetais, sendo que, neste caso, as alterações são
classificadas como sofrimento fetal crônico (SFC), habitualmente cursando com mudanças na
velocidade do crescimento fetal, por exemplo, restrição de crescimento fetal (RCF) ou oligoidramnia,
porém, quando as alterações aparecem durante o trabalho de parto, se classificam como sofrimento
fetal agudo (SFA), via de regra, sem alterações do crescimento fetal.
Em relação ao feto, podemos dizer que as alterações do bem-estar podem ser decorrentes de
condições maternas, como: hipertensão arterial, doença vascular de lúpus, diabetes mellitus,
alterações da placenta e do cordão (placenta prévia) e, por último e menos frequente, pelas
alterações próprias do feto, tais como uma cardiopatia fetal.
Métodos clínicos: são aqueles que não necessitam de tecnologias para sua realização.
Medida seriada da altura uterina (AU): permite avaliar desvios do crescimento fetal. Por exemplo, se
estiver > 90% e assim permanecer nas avaliações seguintes pode tratar-se de feto grande para IG e/ou
aumento de líquido amniótico. Entretanto, se estiver < 10% pode tratar-se de restrição do crescimento
fetal ou feto pequeno para idade gestacional, ou ainda pequena quantidade de líquido amniótico.
Mobilograma: é um método obtido a partir da percepção materna dos movimentos fetais (PMMF)
registrados em um formulário de papel. Para isso, a gestante é orientada a fazer a contagem dos
movimentos fetais logo após uma refeição, sentada ou deitada em decúbito lateral, e anotar o horário
do primeiro movimento que ela percebe, seguindo com as anotações até o sétimo movimento e depois
deste último anotar o horário. Se os sete movimentos ocorrerem em até 1 hora (h), isto significa que
o feto está em boas condições de vitalidade. Define-se o limite de sete como normalidade com base
na premissa de que no perfil biofísico fetal (PBF), precisa-se apenas de dois movimentos em 20 minutos
(min) para considerar este parâmetro como normal. Portanto, em 1 h, qualquer valor > 6 é normal.
Métodos biofísicos: são aqueles que necessitam de algum equipamento para sua realização, como os
cardiotocógrafos e o ultrassom. Este último permite a realização de avaliações fetais (crescimento
fetal, avaliação de líquido amniótico (LA), perfil biofísico fetal (PBF), e velocidade de fluxo dos vasos
fetais arteriais e venosos (obtida por dopplervelocimetria).
Cardiotocografia (CTA): aparelho com capacidade de avaliar pressão uterina, como uso de um
transdutor de pressão e um transdutor Doppler para captar os batimentos cardíacos fetais;
De modo geral, define-se como normal aquele exame que apresenta boa variabilidade curta,
duas ou mais acelerações transitórias, relacionadas ou não com movimentos fetais registrados pela
gestante ao apertar um marcador de eventos e sem desacelerações. A grande maioria das vezes, os
traçados apresentam-se normais e isso significa que o feto está com boa capacidade respiratória em
quase 100% dos casos, isso significa que, caso não mudem as condições clínicas da gestante, esse feto
estará bem durante pelo menos 72 h.
As alterações que caracterizam que o exame não está normal tem sequência de eventos que
se altera de forma mais ou menos bem definida: inicialmente, diminuem as acelerações da FCF, depois
reduz-se a variabilidade e, por último, aparecem as desacelerações da FCF.
Elisangela da Silva
Para avaliação da CTG é importante observar a variabilidade curta, que se caracteriza pelas
variações na linha de base da FCF. É importante observar também a frequência cardíaca fetal basal
que, via de regra e, quando normal, deve oscilar entre 120-160 batimentos por minuto (bpm) nas
gestações de fetos com idade gestacional > 28-32 semanas
As acelerações transitórias são variações mais demoradas da FCF e caracterizam-se por
aumentos de pelo menos 30 bpm, com duração de ao menos 30 segundos;
O DIP 1: consiste na desaceleração da FCF que se inicia junto com a contração uterina e tem sua maior
amplitude coincidindo com a intensidade máxima da contração. É mais frequente no trabalho de parto
ou em situações de oligoidramnia intensa; e tem forma de “V” simétrico. Sua fisiopatogenia está
relacionada à compressão cefálica e liberação de estímulo vagal responsável pela desaceleração.
O DIP 2:tem fisiopatogenia diversa, estando associado com hipóxia fetal. É uma desaceleração que se
inicia logo após o máximo da contração uterina com defasagem de cerca de 30 s; a decalagem tem
profundidade variável, duração > 30 s e, via de regra, tem recuperação lenta da FCF, assumindo a
configuração de um “V” com a metade esquerda bem aberta.
O DIP 3 ou DIP umbilical: é decorrente da compressão do cordão umbilical, resultando em hipoxemia

transitória. Tem forma variada, a depender da intensidade da contração e do grau de compressão do
cordão; em geral, tem forma de “U”. Quando repetido em várias contrações, pode resultar em hipóxia,
devendo, portanto, ser sempre observado atentamente. Tem desaceleração prolongada, ou seja, uma
Elisangela da Silva
desaceleração da FCF que apresenta decalagem em relação à contração, dura mais de 3 min e tem
intensidade variada. De todas as desacelerações é a mais grave, representando hipóxia fetal.
Ultrassonografia (US): Este exame também é muito importante na avaliação do crescimento fetal e do
líquido amniótico (LA). As avaliações do crescimento fetal devem ser seriadas para se avaliar a evolução
desse parâmetro e, de preferência, considerar sempre que possível a amenorreia. E, assim, pode-se
prever a evolução do ganho ponderal e dos diagnósticos de macrossomia ou de restrição de
crescimento fetal.
Perfil biofísico fetal (PBF): É um exame que, por meio do US, avalia alguns parâmetros do feto e do
líquido amniótico. Com a CTG, o exame compõe um índice de 0-10, no qual 10 é o melhor resultado e
> 6 é ruim. Os parâmetros avaliados no US são:
1. Líquido amniótico.
2. Movimentos corporais fetais.
3. Movimentos respiratórios.
4. Tônus fetal.
A cada um destes parâmetros se atribuem valores de 0-2, perfazendo um total de 8. O quinto
parâmetro vem da CTG, que também varia de 0-2, perfazendo 10, quando todos normais. Este é o
PBF descrito por Maning et al. e aceito até hoje para situações de Restrição do Crescimento Fetal (RCF).
Dopplervelocimetria: é um método de avaliação fetal que considera as variações das ondas produzidas
pela velocidade do fluxo sanguíneo dentro dos vasos. Assim, existem diferentes tipos de ondas:
aquelas positivas, produzidas quando o fluxo é intenso; as negativas, produzidas quando o fluxo é
reverso; e as ondas bifásicas nos vasos venosos. Em geral, a avaliação do fluxo começa pelas artérias
mais periféricas e quando estas estão alteradas se pesquisam as centrais. Desse modo, inicia-se pela
avaliação da artéria umbilical (AU); se estiver alterada, pode ser avaliada a artéria cerebral média
(ACM); e só depois se parte para a avaliação do fluxo venoso e, via de regra, se avalia o ducto venoso.
Avaliação da vitalidade fetal intraparto: Para a avaliação da vitalidade fetal intraparto, via de regra,
realiza-se a ausculta dos batimentos cardíacos fetais por meio de um equipamento Doppler para
captação do BCF, a CTG intraparto que utiliza os mesmos princípios da CTG anteparto, valorizando a
variabilidade e a presença de desacelerações relacionadas às contrações uterinas. Sabe-se que a
presença de boa variabilidade dos BCF, acelerações transitórias nas contrações uterinas e a ausência
de desacelerações são indicadores de bom prognóstico neonatal.
Elisangela da Silva
PARTOGRAMA E ASSITÊNCIA DO PARTO________________________________________________

O partograma é a representação gráfica do trabalho de parto, permitindo acompanhar a
evolução, documentar e diagnosticar alterações. Isso permite a tomada de condutas para a correção
adequada dos desvios, além de evitar intervenções desnecessárias.
O eixo das abscissas (eixo X) representa o tempo em horas e as ordenadas (eixo Y), a
dilatação cervical em centímetros. A dilatação é progressiva, representada por uma linha
ascendente, inicialmente com menor velocidade.
No partograma colocam-se duas linhas paralelas, a linha de alerta e a de ação. Quando a
dilatação atinge a linha de alerta, há maior necessidade de observação clínica, sendo que, a
intervenção médica deve ser feita quando a dilatação atingir a linha de ação.
De forma geral, o registro no partograma começa a ser feito quando a parturiente estiver na
fase ativa do trabalho de parto. Os toques vaginais são feitos a cada 4 horas e deve-se anotar a
dilatação, altura da apresentação, variedade de posição e as condições da bolsa-das-águas e do
líquido amniótico. A linha de ação deve ser marcada na hora imediatamente após a dilatação cervical
inicial, enquanto a linha de alerta estará paralela, 4 horas após a primeira.
Outro ponto importante é o preenchimento do padrão das contrações uterinas (frequência
em 10 minutos e duração de cada uma), dos BCFs, da infusão de líquidos e/ou drogas, além do uso
ou não da analgesia; e da realização de amniotomia.
Geralmente o parto eutócico corresponde ao parto dito normal. Quando há necessidade de aplicar
uma ventosa ou um fórceps, o parto passa a designar-se por parto instrumentado ou distócico.
Elisangela da Silva
ASSISTÊNCIA AO PARTO
O parto normal tem como característica um início espontâneo por mecanismo endógeno
(induzido ou conduzido), de baixo risco materno-fetal desde a concepção até o nascimento (gestação
não patológica).
O RN (recém-nascido) pode nascer em diferentes tipos de apresentação, sendo a mais comum delas a
apresentação cefálica e o tempo para o mesmo ser considerado a termo é de 37 a 42 semanas.
Alguns conceitos da prática diária hospitalar são importantes:

• PSNV (Parto Simples Normal em Vértice)
• PSAC (Parto Simples Artificial por Cesárea)
• PSAF (Parto Simples assistido por Fórceps)
• PDAC (Parto Duplo Artificial Por Cesárea)
O termo NORMAL EM VÉRTICE quer dizer que o parto foi natural, enquanto que SIMPLES se refere a
somente a um único feto. O termo ARTIFICIAL se refere à procedimentos realizados que se distanciam do
parto natural, isto é, utilização de fórceps ou da própria decisão de parto cesáreo. O termo DUPLO se refere
a mais de um feto no mesmo parto.
Mecanismos do Trabalho de Parto

Situação fetal: As mais comuns são as situações longitudinal e transversal. Existe também a posição
oblíqua (45o), que sempre se torna transversal ou longitudinal durante o trabalho de parto. A situação
longitudinal está presente em 99% dos trabalhos de parto a termo, já as situações transversais podem
ocorrer em gestantes multíparas, com placenta anterior, polidrâmnio e anomalias uterinas.
Apresentação fetal: porção do corpo fetal mais anterior no canal de parto. É sentida através do colo
uterino no exame vaginal. Podemos ter, então, as apresentações cefálica e pélvica, quando temos o
feto em situação longitudinal. Quando o feto está em situação transversa, o ombro é a parte sentida
durante o toque vaginal.
Posição fetal: é a relação da parte apresentada pelo feto com o lado direito ou esquerdo do canal.
A apresentação cefálica é classificada de acordo com a relação entre a cabeça e o corpo do

feto. O mais comum é a cabeça flexionada, com o queixo em contato com o tórax. A fontanela occipital
é a parte apresentada, referida como apresentação em vértice ou de occipúcio. Outras apresentações
podem acontecer do grau de extensão do pescoço em relação ao tórax (apresentação em face, por
exemplo).
Elisangela da Silva
Temos ainda as apresentações em sincipúcio e de fronte, sendo que estas se convertem em

apresentações de vértice ou de face por flexão ou extensão do pescoço, respectivamente. A falha em
realizar essa conversão pode levar as distocias (qualquer perturbação no bom mandamento do parto).
Quando o feto se apresenta pela pelve, as três configurações são as apresentações franca, completa e
podálica. Isso pode ocorrer, por exemplo, quando a placenta se localiza no segmento uterino inferior,
distorcendo a anatomia intrauterina normal.
Exame vaginal: com o início do trabalho de parto e depois da dilatação cervical, podemos realizar o
toque vaginal para diferenciar as diversas apresentações possíveis, em vértice, face e pelve. Fazer uma
varredura para identificar as fontanelas apresentadas no canal de carto (se posição cefálica), e
posteriormente definir o plano ou altura em que a parte apresentada se encontra dentro da pelve,
também pode ser estabelecido neste momento (planos de De lee).
Diagnóstico do trabalho de parto: a presença de contrações uterinas rítmicas, regulares capazes de

promover a dilatação e o esvaecimento cervical, e que não diminuem com o repouso da gestante. Para
o diagnóstico do início do trabalho de parto são considerados dois parâmetros, contrações uterinas e
dilatação cervical: 2 ou mais contrações em um período de 10 minutos, cada contração devendo
possuir, pelo menos, 40 segundos de duração; uma dilatação cervical de no mínimo 3 a 4 cm (depende
do hospital admissional), a formação da bolsa das águas (bolsa amniótica) e a eliminação do tampão
mucoso. O Ministério da Saúde, em sua diretriz nacional de assistência ao parto normal (2017),
considera a dilatação ≥ 6cm para o diagnóstico de trabalho de parto.
Sinais e Sintomas
 ≥ 2 contrações, cada uma ≥ 40 segundos em um tempo de 10 minutos*
 Dilatação cervical ≥ 4 cm*
 Formação da bolsa das águas**
 Eliminação do tampão mucoso**
* critérios necessários para o diagnóstico
** a perda do tampão mucosa e a formação da bolsa das águas são indicadores menos precisos do trabalho
de parto, na medida em que existem grandes variações individuais entre o aparecimento desses sinais e o
início real do trabalho de parto.
Elisangela da Silva
ROTEIRO ADMISSIONAL: Tendo em vista a chegada da parturiente, faz-se necessário realizar um

roteiro de admissão tendo em vista a reunião das informações mais importantes e um breve exame
físico para avaliação da condição da mãe e do feto. Avalia-se os dados do trabalho de parto, a
anamnese rigorosa, a história do pré-natal e o partograma.
 Exame físico: devem constar um exame geral e um exame obstétrico. No exame físico geral
deve ser verificado a pressão arterial, frequência cardíaca e respiratória, temperatura e peso.
No exame obstétrico, avaliamos o padrão das contrações uterinas, palpação obstétrica
(manobras de Leopold), toque vaginal e vitalidade fetal.
 Exames laboratoriais: São realizados alguns exames laboratoriais como a tipagem sanguínea
ABO e fator Rh, o Coombs indireto, o VDRL e o teste rápido para HIV.
Existem alguns sinais anteriores ao trabalho de parto que são conhecidos como pródomos, sendo, 2
contrações cada uma menor que 30 segundos, tornando necessária uma segunda avaliação após 1
hora, não sendo admitida a mulher nessa hora, a menos que haja alguma condição adversa.
Trabalho de Parto: dividido em 4 períodos

1° período: O primeiro período consiste nas fases de latência e fase ativa (trabalho de parto
estabelecido). A fase de latência é caracterizada quando existe contrações uterinas irregulares
(contrações de treinamento) e dilatação/apagamento cervical não maior que 4 cm. Essas contrações
são responsáveis pela dilatação e apagamento cervical. É um período mais longo, podendo durar mais
de 20 hrs nas nulíparas e mais de 14 hrs nas multíparas. A fase ativa do trabalho de parto é definida
pela presença de contrações regulares, isto é, 2 contrações em 10 minutos, com duração de cada
contração de, no mínimo, 40 segundos, associado a uma dilatação ≥6 cm. A dilatação neste período
é de 1 cm a cada hora, podendo ter modificações.
 A cada hora, temos que fazer: o controle da dinâmica uterina, ou seja, durante 10 minutos são
avaliadas frequência, intensidade e duração das contrações, além da palpação dos pulsos.
 A cada 4 horas medimos a temperatura e aferimos a pressão arterial da paciente, assim como
realizamos o toque vaginal (não deve ultrapassar 6 veses). A frequência da diurese ainda deve
ser quantificada.
 A ausculta cardiofetal é extremamente necessária e deve ser realizada antes, durante e após
as contrações.
2° período: Inicia quando a dilatação é completa (10 cm) e termina com o nascimento. O segundo
período é conhecido como período expulsivo ou propulsivo. Nessa ocasião, a descida da
apresentação fetal promove a compressão do períneo, sobretudo dos músculos levantadores do ânus,
e a paciente habitualmente relata sensação semelhante ao desejo de defecar. Esse momento
desenvolve-se com a insinuação e descida do polo cefálico (apresentação mais comum, OAE –
occipitoanterior esquerdo); Algumas vezes, é necessária a ajuda do médico no momento da expulsão,
pela manobra de Ritgen modificada.
A episiotomia é indicação seletiva e é feita quando: o feto não consegue sair, impedimento
causado pela parede muscular ou quando a sua saída poderá levar a lacerações perineais grave (de 3o
ou 4o grau), em caso de sofrimento fetal, distocia de ombros, alguns casos de parto operatório (uso
de fórceps e extrator à vácuo), fetos macrossômicos, período expulsivo prolongado. É realizada a
secção perilateral do músculo levantador do ânus por uma tesoura com aplicação de anestesia local.
Só é realizada se o feto se encontrar em posição OP (occipto
púbico), pois ele precisa da musculatura para defletir e, caso a episiotomia seja realizada em OS
(occipto sacral) ele não conseguirá rodar e haverá uma distorcia no trabalho de parto.
Elisangela da Silva
Existem 3 tipos de Episiotomia: lateral, médio-lateral e mediana (perineotomia). A lateral é

contraindicada por causar extensas lesões do músculo elevador do ânus, além de sangramento.
3° período: conhecido como dequitação, secundamento ou assistência à saída da placenta, ou seja,

compreende o intervalo de tempo desde o nascimento da criança até a saída da placenta e
membranas. Nesse momento, é recomendado que haja uma intervenção mínima e uma duração de
no máximo 30 minutos. Não devem ser realizadas manobras para promover o descolamento da
placenta de forma rápida, pois o tempo necessário para a dequitação é muito variável.
OBS: o clampeamento do cordão umbilical não se enquadra nesse período e sim, na etapa anterior
(segundo período).
Assim que a placenta se apresenta no introito vaginal, solicita-se à mulher que exerça pequena
pressão abdominal para sua completa expulsão. Nesse momento, roda-se a placenta para que o
desprendimento das membranas seja completo (manobra de Jacobs). Após a retirada da placenta,
deve-se avaliá-la procurando certificar-se de que a expulsão foi completa e revisa-la quanto a
integridade de cotilédones e membranas.
Caso existam dúvidas a esse respeito, procede-se à revisão da cavidade uterina e a curagem
uterina. Após o término da dequitação, deve-se revisar o canal do parto à procura de eventuais
lacerações, que serão suturudas, assim como a episiotomia, se for feita. Pacientes que tenham
antecedente de cesárea são submetidas à revisão do segmento uterino para afastar a hipótese de
rotura da cicatriz de cesárea, que pode ser responsável por abundante sangramento no puerpério
imediato. Curagem uterina é realizada se o tempo de dequitação é maior que 30 min.
4° período: Conhecido como período de Greenberg, o quarto período é o pós-parto imediato, logo
após a dequitação. É um momento de riscos materno, com possibilidade de grandes hemorragias,
principalmente por atonia uterina. Nesse momento, avalia-se a integridade do canal de parto, se há
perda volêmica, o globo de segurança de Pinard (contração uterina fixa para oclusão dos vasos da
porção muscular, de forma definitiva), reparação de eventuais porventura existentes. É nessa hora
também que é realizada a episiorrafia, se episiotomia anterior.
Elisangela da Silva
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG) _______________________________________________

Mulher com hiperglicemia detectada pela primeira vez durante a gestação, com níveis
glicêmicos que não atingem critérios diagnósticos para DM. Apresentam risco em 50% de desenvolver
DM do tipo II em até 10 anos e cerca de 1/3, a DM pode permanecer após a gestação
O Diabetes mellitus do tipo 2 pode ser diagnosticado durante o período gestacional: Glicemia
em jejum ≥ 126mg/dL ou 2h após TOTG (75g) ≥ 200mg/Dl.
Fatores de risco para hiperglicemia na gestação
 Idade (aumento do risco com o progredir da idade)
 Sobrepeso/obesidade (IMC ≥ 25 kg/m2)
 Antecedentes familiares de DM em parentes de 1o grau
Antecedentes pessoais de alterações metabólicas:
 HbA1c ≥ 5,7%
 Síndrome dos ovários policísticos
 Hipertensão Arterial Sistêmica ou Doença cardiovascular aterosclerótica
 Uso de medicamentos hiperglicemiantes (corticoides, diuréticos tiazídicos)
Antecedentes obstétricos:
 2 ou + perdas gestacionais prévias
 DMG anterior
 Polidrâmnio
 Macrossomia (peso > 4kg)
 Óbito neonatal/fetal
 Malformação fetal
Fisiopatologia: no início da gestação é desencadeado um estado de hipoglicemia de jejum, ocorrendo

catabolismo exagerado de lipídeos e progressiva resistência à insulina, pelo aumento da produção do
hormônio lactogênico placentário. A partir do 2° trimestre, desenvolve-se uma resistência à insulina
pelos hormônios contra insulínicos (lactogênico placentário, estrogênio, cortisol, progesterona,
prolactina) que reduzem a atuação da insulina em seus receptores como forma de direcionar os
produtos do metabolismo da glicose para o feto, deixando a gestante com os produtos do metabolismo
dos lipídeos. Com isso, há um aumento da produção de insulina nas gestantes saudáveis, pois aquelas
que já estavam com sua produção de insulina “no limite” não conseguem elevar essa produção, o que
leva ao estado hiperglicêmico, podendo desenvolver diabetes durante a gestação. No puerpério, por
não haver mais atuação de hormônios contra insulínico, há uma queda brusca de insulina.
Na DMG a glicosúria (mesmo nas que não tem DM devido o aumento da TFG), maior predisposição à
infecção urinária, candidíase vaginal, progressão de lesões vasculares (retinopatia diabética principalmente,
sobretudo, nas que possuem DM prévio), associação com pré-eclâmpsia (importância das profilaxias).
Diagnóstico:
GLICEMIA EM JEJUM (solicitada na 1ª consulta):
 < 92 mg/dL, Recomenda-se TOTG entre 24 e 28 semanas;
 ≥ 92 mg/dL e < 125 mg/dL: já dá o Diagnóstico de DMG, não necessitando o rastreio por TOTG
 ≥ 126 mg/dL: DM prévio, não diagnosticado antes do período gestacional.
TOTG 75G (Solicitado entre 24 e 28 semanas): qualquer alteração, dá o diagnóstico de DMG
 0h: < 92 mg/dL
 1h: < 180 mg/dL
 2h: < 153 mg/dL
Elisangela da Silva
 Se na 2° hora o resultado for >200mg/dl: DM prévio.

Devido ao risco aumentado de desenvolver DM tipo 2 em mulheres que tiveram DMG, recomenda-
se repetir TOTG 6 semanas após o parto (padrão-ouro), devendo ser realizado também a dosagem da
glicemia em jejum concomitantemente.
Complicações: Nos casos de DM prévio, está associado ao risco de malformações fetais (cerca 6-10%),
assim como risco de abortamento, oligodramnia e anomalias congênitas (cardíaca é a mais comum).
Importante que aquelas mulheres que possuem DM previamente a gestação realizem controle
glicêmico periconcepcional buscando reduzir os riscos de complicações. A anomalia congênita mais
cobrada nas provas de residência, apesar de não ser a mais comum, é a síndrome de regressão
caudal. A DMG não causa má formação fetal, MAS, há risco de macrossomia.
Complicações do estado hiperglicêmico na gestação
Materna:
 Trabalho de parto prematuro
 Aminiorexe prematura
 Polidrâminio
 Infecções de repetição, candidíase
 Pré eclampsia
 Atonia uterina
A longo prazo: Obesidade, DM e HAS
Feto:
 GIG
 Macrossomia
 Óbito fetal
Neonatal:
 Hipoglicemia
 Hipocalemia
 Icterícia
 Síndrome do desconforto respiratório
Tratamento: Os objetivos primordiais do tratamento da gestante com DMG são a diminuição da

morbimortalidade perinatal e da morbidade materna a curto e longo prazo.
Terapia Nutricional: as orientações nutricionais visam atingir as metas glicêmicas, ganho de peso
adequado e para prevenir desfechos desfavoráveis. É empregado, o cálculo do valor energético total
(VET), que deve ser individualizado, devendo a distribuição dos macronutrientes: 40-55% carboidratos
(restrição de açúcar e sacarose), 15-20% proteínas e 30-40% lipídios.
Exercício Físico: A prática regular de exercício físico deve ser encorajada. As práticas seguras são:
natação, caminhada, aeróbica de baixo impacto, yoga e pilates (ambos devendo evitar posturas que
dificultem o retorno venoso), treinamento de força e exercícios ergométricos.
Controle glicêmico: deve ser realizada desde o diagnóstico e até o pós-parto, buscando adequada
avaliação da eficácia e adesão terapêutica, bem como obtenção de controle glicêmico adequado.
 Sem uso de terapia medicamentosa: 4x ao dia (jejum, pós-café, pós-almoço, pós-jantar)
Elisangela da Silva
 Com uso de insulina: 6x ao dia (jejum, pós-café, antes do almoço, pós-almoço, antes do jantar,
pós-jantar).
Após diagnóstico de DMG, é possível tentar o controle glicêmico, adotando MEV (terapia nutricional e
exercício físico). Caso os primeiros 15 dias não sejam suficientes, indica-se a insulinoterapia.
METAS!
 Jejum < 95mg/dl
 1° hora pós-prandial <140mg/dl
 2° hora pós-prandial <120mg/dl
 Em uso de insulina: jejum < 70 mg/dL e pós-prandial < 100mg/dL
 No trabalho de parto e durante o parto: 70-120mg/dL (nem todas necessitam desse controle)
Insulinoterapia: 1° escolha. Recomenda-se internação para iniciar esquema.

A Sociedade Brasileira de Diabetes recomenda a dose inicial entre 0,3 e 0,5 UI/kg/dia via SC,
com ajustes a cada 15 dias até a 30° semana e semanalmente após a 30° semana. Dependendo da dose
diária calculada, a mesma pode ser dividida em múltiplas aplicações diárias, com maior concentração
pela manhã, antes do café da manhã (2/3 pela manhã e 1/3 á noite).
Pode-se alternar com insulina Regular e NPH;
Antidiabéticos Orais: o uso de antidiabéticos orais (como a Metformina) pode ser considera apenas
nas seguintes situações:
 Não acessibilidade à insulina;
 Dificuldade na administração da insulina;
 Estresse exacerbado decorrente do uso da insulina seguido de restrição alimentar mesmo após
orientação adequada;
 Necessidade de altas doses de insulina (> 100UI) sem resposta adequada no controle glicêmico
 Ganho de peso excessivo em uso de insulina.
Mulheres com DM prévio a gestação que estavam em uso de antidiabéticos orais devem ser substituídos
pela insulina durante a gestação, retornando com os antiabéticos orais e suas doses logo após o parto.
Seguimento: quinzenal até a 30ª semana e semanal após a 30° semana, assim como deve-se proceder
com a realização trimestral de: função renal e proteinúria, urocultura, fundo de olho.
Interrupção da gestação: depende do controle metabólico materno e alterações no crescimento fetal.

As gestações em que há bom controle metabólico, adequado crescimento fetal e/ou líquido
amniótico a gestação não deve passar 40 semanas e 6 dias. Porém, aquelas em que houve difícil
controle glicêmico, alterações no crescimento fetal e no líquido amniótico não se deve passar de 39
semanas e 6 dias. Gestantes em uso de insulina devem ter o parto realizado até 38 semanas. Quanto
à via do parto, a vaginal é a preferencial e cesárea ser em situações em que não há boa progressão.
Monitorização fetal: acima de 32 semanas recomenda-se avalição do perfil biofísico fetal ou

cardiotocografia (semanal ou quinzenalmente). Mas em casos de comorbidades, pode-se iniciar na 28°
semana.
Ecocardiograma fetal no 3° trimestre e USG entre 34 e 36 semanas, para avaliação do peso
fetal e volume de líquido amniótico.
Monitorar o BCF a cada 15 min, no trabalho de parto e a cada 5 min no período expulsivo
Elisangela da Silva
SINDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO______________________________________________

- Geralmente ocorre após a 2° metade da gestação (>20 semanas);
- Aumento dos riscos de CIUR, prematuridade, sofrimento fetal e morte perinatal;
- Definição de HAS: 2 medidas em momentos diferentes (> de 4 horas a 7 dias): >140x90mmHg.
Desse modo, compreende-se que a gestação tem efeito de potencializar e agravar a
hipertensão arterial prévia a gestação, podendo também induzir em mulheres normotensas
ocasionando hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia.
Fatores de risco:
Cerca de 75%, ocorre em mulheres nulíparas (HAS pré-existente, troca de parceiro).
 Idade materna avançada (>40 anos)  Doença renal
 Diabetes mellitus  Colagenoses
 Obesidade  Doença trofoblástica gestacional
 Gestação múltipla (única situação que S. hipertensivas
 Trombofilias podem-se manifestar em mulheres
 História familiar de DHEG <20 anos). *
 DHEG em gestação pregressa
Sabe-se que gestantes com trombofilias, como a síndrome antifosfolípide e formas hereditárias
(mutação do fator V de Leiden, mutação do gene da protrombina e deficiências de antitrombina)
tem maior chances de ter doenças hipertensivas, pois estas são associadas a manifestações
tromboembólicas venosas, arteriais e da microcirculação que pode predispor a pré-eclâmpsia ou
acelerar a sua evolução.
Etiologia e fisiopatologia: sabe-se que as síndromes hipertensivas ocorrem por má placentação, na

formação arterial placentária e que o tratamento definitivo é o parto, além disso, durante o período
gestacional, a gestante deve ser acompanhada com mais rigor.
 Deficiência na invasão trofoblástica: na placentação normal, as artérias espiraladas sofrem

invasão de trofoblastos endovasculares e são remodeladas. Nas S. hipertensivas poucas
artérias espiraladas fazem a transformação completa, ou seja, a remodelação pode estar
ausente ou incompleta, na 2° onda de migração trofoblástica. Sendo assim, as artérias
espiraladas não perdem o revestimento endotelial e muscular, mantendo as em menor
diâmetro. Além disso, sabe-se que esse processo está associado a um balanço de fatores
angiogênicos, antiangiogênicos, citocinas, metaloproteinases, moléculas do processo principal
de histocompatibilidade, antígenos leucocitários e fatores de crescimento. Sendo assim,
acredita-se que alterações nesses fatores estão relacionados a deficiência na invasão
trofoblástica. Ademais, alguns estudos revelam que muitas artérias, que não passaram por
transformação sofrem de ateromatosa aguda surgindo lesões obstrutivas. Assim, ocorre o
estreitamento do lúmen e eleva-se as chances de trombose, tendo como consequência áreas
placentárias infartadas. Vale lembrar que todo esse processo de redução do suprimento
sanguíneo, se relaciona com o surgimento de CIUR e sofrimento fetal.
 Disfunção endotelial e alterações inflamatórias: Devido às alterações de perfusão placentária,
acredita-se que ocorra a ativação endotelial sistêmica seguida de vasoespasmo. Sabe-se que
o vasoespasmo é responsável pela hipertensão e aumento da permeabilidade capilar que pode
Elisangela da Silva
levar á proteinúria, edema, hemoconcentração e ativação da coagulação, responsável pela

plaquetopenia. As convulsões que ocorrem na Eclâmpsia são resultado de 2 fatores:
o Em resposta à hipertensão grave, ocorreria vasoespasmo com redução do fluxo
sanguíneo cerebral, resultando em isquemia, edema citotóxico e infarto tecidual.
o A elevação brusca da pressão arterial causaria perda da capacidade de autorregulação
vascular cerebral. No capilar, ocorreria rotura da pressão distal causando aumento da
pressão hidrostática, hiperperfusão e extravasamento de plasma e hemácias,
determinando edema angiogênico.
Ainda por conta do edema, sabe-se que ele pode acontecer na célula endotelial
glomerular, levando à endoteliose capilar glomerular (lesão patognomônica da pré-
eclâmpsia). Nessa mesma perspectiva, é devido à ativação endotelial, surgem distúrbios
dos fatores de coagulação, resultando em coagulopatias. Enquanto isso, a vasoconstrição
e a isquemia da lesão endotelial levam à disfunção hepática e oligúria.
Outro fator determinante da disfunção endotelial é o estresse oxidativo. Sendo a placenta,
principal fonte das espécies reativas de oxigênio (ROS) que iniciam os eventos fisiopatológicos. É por
conta disso, que após a retirada da placenta inicia a resolução da doença, com melhora dos sintomas.
Vale lembrar que perfil lipídico alterado na obesidade e diabetes, predispõe ao estresse oxidativo.
Por fim, fatores antiangiogênicos placentários, podem estar superexpressos. O Flt-1 tem como
variante o sFlt-1 e é receptor tanto do VEGF (fator de crescimento do endotélio vascular) e do PIGF
(fator de crescimento placentário). O sFlt-1 impede que o VEGF e o PIGF se liguem aos seus receptores
na membrana do endotélio. Destaca-se que o sFlt-1 atua antagonista aos fatores de crescimento e
encontra-se em altas concentrações na doença. Além disso, ocorre redução no nível de fatores pró-
angiogênicos, como VEGF e PIGF. O VEGF é pró-angiogênico e vasodilatador, pelo aumento de óxido
nítrico (NO) e de prostaciclina (PGI2). Na S. hipertensiva também pode ocorrer aumento da produção
de tromboxano A2 (TxA2), um vasoconstritor potente, que estimula a agregação plaquetária e a
contração uterina, reduzindo o fluxo sanguíneo uteroplacentário.
 Fatores imunológicos: resultado do excesso de carga antigênica fetal, ausência de anticorpos
bloqueadores que teriam um efeito protetor contra a imunidade celular materna, a ativação
de polimorfonudeares e do complemento, além da liberação de citocinas citotóxicas e
interleucinas. A produção exagerada de citocinas pode ser resultado do desequilíbrio entre a
quantidade dos dois tipos de linfócitos T, com predomínio dos linfócitos T helper 2 (Th2) em
relação aos linfócitos T helper 1 (Th 1). Desse mesmo modo, acredita-se que a exposição prévia
a um mesmo antígeno paterno tenha efeito protetor e um antígeno diferente apresente efeito
contrário. Isso reforça a hipótese de que a troca de parceiros pode ter relação com o
surgimento da S. hipertensiva
 Fatores genéticos: há aumento do risco em gestantes com histórico familiar e as quais os
cônjuges possuem mães ou parceiras prévias com histórico de doenças do espectro
hipertensivo. Entretanto, o mecanismo exato da herança ainda é desconhecido. Vários
polimorfismos gênicos, como do fator de necrose tumoral (TNF), linfotoxina-alfa, interleucina-
1 beta, já foram associados, assim como uma variante do gene do angiotensinogênio.
Classificação: De acordo com a FEBRASGO,

 Hipertensão gestacional (HG): quando ocorre pela primeira vez na gestação após metade da
gestação, sem presença de proteinúria, voltando a pressão arterial ao normal em torno de 12
Elisangela da Silva
semanas após o parto. Metade das gestantes podem evoluir para pré-eclâmpsia até o final da
gestação e tem maior risco de desenvolver hipertensão crônica futuramente.
 Pré-eclâmpsia: também conhecida como síndrome específica da gestação, associada a vários
fatores de risco específicos, podendo ser divididos alto e moderado risco. Essa doença
costuma ocorrer na segunda metade da gestação, sendo mais frequente no terceiro trimestre.
Cefaleia ou distúrbios visuais, podem ser sintomas de iminência de eclâmpsia, classificando a

como grave. Além disso, dor epigástrica ou no QSD está associada a necrose hepatocelular, isquemia
e edema que estiram a cápsula de Glisson, aumentando as transaminases. A trombocitopenia também
é característica da pré-eclâmpsia em agravamento, provavelmente pela ativação e agregação das
plaquetas, bem como por hemólise microangiopática induzida pelo vasoespasmo, pode haver
acometimento renal ou cardíaco, além de CIUR. Ela é caracterizada por hipertensão e proteinúria, mas
também pode cursar com sinais como trombocitopenia, ou sintomas, como cefaleia ou dor epigástrica.
A proteinúria, é um marcador do extravasamento endotelial sistêmico, representando um maior risco
materno-fetal. Entretanto, alguns autores colocam que é possível ter uma pré-eclâmpsia atípica na
qual a paciente possui vários sintomas, no entanto, não apresentam hipertensão e/ou proteinúria.
Nessa perspectiva, estudos relatam que quanto mais grave for a hipertensão ou proteinúria, mais
acurado será o diagnóstico de pré-eclâmpsia bem como as suas complicações.
 Eclâmpsia: quando a gestante com hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia apresenta

acometimento neurológico (convulsões), podendo ocorrer antes que a proteinúria. Ou seja,
nem sempre a eclâmpsia tem um diagnóstico anterior de pré-eclâmpsia. A eclâmpsia é
Elisangela da Silva
comumente precedida pelos sinais e sintomas como cefaleia frontal/occipital, torpor,

obnubilação e alterações do comportamento, alterações visuais (escotomas, fosfenas, visão
embaçada e até amaurose) e gástricos (náuseas, vômitos e dor no hipocôndrio direito ou no
epigástrio). As convulsões podem aparecer antes durante ou depois do trabalho de parto.
 Hipertensão crônica (HC): quando está presente antes da gravidez ou é diagnosticada antes
de 20 semanas de gestação. No entanto a PA pode diminuir no segundo e o início do terceiro
trimestres nas mulheres normotensas e cronicamente hipertensas, dificultando o diagnóstico
no período gestacional. Outro ponto é que durante o terceiro trimestre, quando a pressão
arterial volta a seu nível originalmente hipertenso, pode ser difícil determinar se a hipertensão
é crônica ou induzida pela gravidez. A HC ainda pode ser classificada em essencial ou primária,
ou secundária (10% dos casos) a coarctação de aorta e doenças autoimunes, como lúpus
 Hipertensão arterial crônica com pré-eclâmpsia superajuntada: Pacientes com HC também
podem evoluir durante a gestação para a pré-eclâmpsia sobreposta. Sabe-se que mulheres
com HC há mais de 4 anos ou história de pré-eclâmpsia em outras gestações apresentam um
risco maior de ter essa doença sobreposta. A doença superposta tende a ser mais grave e, com
frequência, é acompanhada por restrição do crescimento fetal.
 SÍNDROME HELLP: as alterações vasculares, podem causar a associação de hemólise,
plaquetopenia e disfunção hepática. Caracterizada pela presença de anemia hemolítica
microangiopática, disfunção hepática e trombocitopenia (Hemolysis, Elevated Liver enzymes,
Low Platelets). A Síndrome HELLP é uma complicação grave, ocorrendo em 10-20% das
pacientes com pré-eclâmpsia/ hipertensão gestacional grave ou eclâmpsia, e entre 0,1 a 0,8%
das gestações no geral. O diagnóstico se baseia em dados clínico-laboratoriais. Apresenta as
manifestações clínicas de alarme. Nos exames laboratoriais, encontra-se contagem de
plaquetas < 100.000/mm3, alterações eritrocitárias (esquizócitos) com bilirrubina total
sérica > 1,2mg% associado a elevação de LDH (> 600UI) e elevação de transaminases
hepáticas em 2X o valor de referência (TGO é utilizado como parâmetro atual). A conduta
imediata deve ser estabilização do quadro e transferência para UTI. Além disso, é indicada
avaliação materno-fetal, controle hipertensivo, profilaxia para convulsões e avaliação da
necessidade de parto imediato.
Diagnóstico:
Laboratorial:
 Proteinúria (> 300 mg/24 hrs; Na relação proteína/creatinina > 0,3 em amostra isolada);
 Ácido úrico (> 6 mg/dL, em gestante com valores antes normais e sem uso de diuréticos),
 Ureia e creatinina
 Hemograma com contagem de plaquetas (<100.000)
 Pesquisa de alterações eritrocitárias (esquizócitos)
 Bilirrubinas e Enzimas hepáticas (atualmente apenas o TGO é avaliado) >2x o VR.
Diante de sintomas específicos, como crises convulsivas reincidentes na eclampsia ou sinais
focais, pode ser necessária a avaliação por meio de exames de imagem (TC ou RM cerebral. Esses
exames buscam descartas lesões cerebrais (hemorragia intracraniana), que piora o prognóstico.
Clínico: A maioria dos casos é assintomática ou apresenta sintomas geralmente no final da gestação.
Para o diagnóstico precoce, deve-se investigar FR nas consultas monitorar o ganho de peso e PA.
Elisangela da Silva
Específico:
 Hipertensão crônica: antes da gravidez ou antes de 20 semanas de, não atribuível à doença
trofoblástica gestacional, ou se diagnosticada após 20 semanas e que persiste depois de 12
semanas pós-parto. Recomenda-se, o rastreamento de lesões de órgão-alvo, na 1° consulta de
pré-natal, solicitando, ECG, Ecocardiograma, fundoscopia, USG renal e laboratoriais
(hemograma, função hepática, renal, bilirrubinas, proteinúria, DHL e Ácido úrico). Avaliar a
vitalidade fetal com ultrassonografia com doppler de artéria umbilical, Perfil biofísico fetal e
Cardiotocografia a partir da 28o semana (quinzenal) e a partir da 34o semana (semanal).
 Hipertensão arterial crônica com pré-eclâmpsia superajuntada: gestante com hipertensão
crônica associado ao aparecimento de proteinúria. Esse diagnóstico também pode ser dado
quando ocorre aumento súbito na proteinúria ou pressão arterial ou contagem das plaquetas
< 1 00.000 nas mulheres com hipertensão e proteinúria antes de 20 semanas de gestação.
 Hipertensão gestacional: o diagnóstico de certeza é dado somente após o parto, quando a
pressão retorna ao normal antes de 12 semanas pós-parto. Além disso, devem ser solicitados
a cada 15 dias exames laboratoriais.
 Pré-eclâmpsia: na presença de hipertensão arterial e proteinúria > 300 mg/24 h ou > 1 + em
fita. Deve ser solicitado a cada 15 dias exames laboratoriais, cardiotocografia deve ser feita
uma vez por semana, a partir de 30 semanas e a USG com Doppler de Artéria Umbilical, a cada
15 dias, a partir de 28 semanas.
O edema não entra como critério diagnóstico, mas se, edema generalizado ou ganho exagerado de
peso (> 1.000g/semana).
Eclâmpsia: presença de uma ou mais crises convulsivas tônico-clônicas generalizadas e/ou coma, que
podem ocorrer na gestação, parto ou puerpério (48 a 72h do pós-parto). Sinais como cefaleia occipital
ou frontal persistentes, visão borrada, fotofobia; dor abdominal em epigástrio ou QSD e estado mental
alterado (iminência de eclâmpsia).
Manejo das Síndromes Hipertensivas

PREVENÇÃO: não é possível fazer prevenção primária da doença. Entretanto, aconselha-se a ingestão
de alimentos com baixo teor de sódio, evitar alimentos industrializados como conservas, embutidos e
temperos prontos. Ademais, deve-se orientar a cessação do tabagismo e consumo de bebidas
alcoólicas, além de repouso físico em decúbito lateral esquerdo e pelo menos 8 horas de sono à noite.
Para gestantes com alto risco de pré-eclâmpsia, é recomendado o uso de antiplaquetários e
cálcio. Geralmente essa prescrição é feita com ácido acetilsalicílico (AAS), 150 mg/dia, a noite,
iniciando a partir de 12 semanas de gestação, com suspensão após 36 semanas e para gestantes com
baixa ingesta de Cálcio, recomenda-se carbonato de cálcio, 1,5 a 2 g/dia, a partir de 12 semanas.
TERAPIA ANTI-HIPERTENSIVA: O fármaco deve ser introduzir caso PAS maior ou igual 150 ou PAD
maior ou igual 100mg, em duas medidas ou quando não há melhora dos níveis tensionais à mudança
de hábitos de vida / ocupacional. A droga mais utilizada é a metildopa na dose de 500 mg a 2g/ dia.
IECA e BRAs devem ser substituídos devido a seus efeitos danosos ao feto. Objetiva-se que para as
hipertensas sem lesão de órgão-alvo a pressão arterial diastólica não deve ser mantida abaixo de 80
mmHg. Já naquelas com lesão de órgão-alvo secundária à hipertensão crônica a terapia anti-
hipertensiva tem como meta níveis tensionais inferiores a 140 x 90 mmHg.
Elisangela da Silva
TERAPIA NA CRISE HIPERTENSIVA AGUDA: aumento dos níveis tensionais com PAS maior ou igual 160
mmHg ou PAD maior ou igual a 110mmHg, a gestante deve ser internada, posicionada em decúbito
lateral esquerdo, com a administração de terapia anti-hipertensiva. A droga de escolha para esses
casos é a Nifedipina VO, 10 mg a cada 30 min, se necessário e se não houver resposta, pode-se
administrar hidralazina 5 mL EV. Outras drogas como hidralazina e verapamil também podem ser
usadas inicialmente. Outros cuidados necessários são a verificação da pressão arterial materna a cada
5 min por 20 min após a medicação e realização da avaliação fetal com cardiotocografia.
TERAPIA NA ECLÂMPSIA: devemos internar imediatamente a gestante para vigilância materno-fetal,

terapia convulsiva e prevenção de novas crises. Esse quadro é uma emergência obstétrica. O
tratamento visa a manutenção da função cardiorrespiratória e da oxigenação materna, controle da PA
e correção da hipoxemia e da acidose materna. Deve-se proteger a via aérea e oxigenação da paciente,
podendo ser usada a cânula de Guedel e oxigenoterapia, colocar gestante em decúbito lateral
esquerdo. Diante de níveis tensionais elevados (PAS maior ou igual 160 mmHg ou PAD maior ou igual
a 110 mmHg), também deve-se fazer a terapia anti-hipertensiva. Além disso, solicitar exames
complementares para avaliação dos sistemas que podem ser acometidos por essa patologia, incluindo
gasometria arterial, fundoscopia, ECG, TC (se houver persistência do quadro convulsivo).
PROFILAXIA NA PE GRAVE E ECLÂMPSIA: Na presença de eclâmpsia ou pré-eclâmpsia grave deve ser

feita a profilaxia para ocorrência de convulsões com a magnesioterapia. Existem vários esquemas para
administração do magnésio que se dividem em dose de ataque e dose de manutenção. HÁ RISCO DE
INTOXICAÇÃO, para isso, é recomendada a verificação frequente dos dados vitais, reflexo tendinoso
profundo e da diurese. Além disso, devem-se solicitar exames a cada 12 horas.
Os sinais de intoxicação por magnésio por ordem de aparecimento são: diminuição de reflexos mais
profundos, abolição de reflexo, depressão respiratória, parada respiratória e parada cardíaca. Nesses casos,
deve-se realizar a administração de 10 mL de Gluconato de Ca a 10%, IV, lentamente em 2 minutos.
INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO: esse é o tratamento definitivo para pré-eclâmpsia e hipertensão

gestacional, acima de 34 semanas está recomendado e se idade gestacional inferior a 34 semanas deve
ser feita o uso de corticoide para ajudar na maturação pulmonar do feto.
Sem sinais de gravidade, pode-se esperar até 37 semanas.
Com sinais de gravidade ou S. de HELLP, recomenda-se interrupção imediata.
Elisangela da Silva
HIV NA GESTAÇÃO E TRANSMISSÃO VERTICAL___________________________________________

Vírus da imunodeficiência humana (HIV), do qual existem dois tipos, HIV-1 e HIV-2.
Nas gestantes diagnosticadas com HIV, é ideal que sejam acompanhadas pelo obstetra no pré-
natal de alto risco ou SAE, a fim de garantir que se chegue no final da gestação com carga viral
indetectável, diminuindo assim o risco de transmissão vertical da doença. Se forem assistidas pelo
Sistema Único de Saúde, devem manter o vínculo com a Atenção Básica.
No caso de gestantes com imunossupressão mais grave e infecções oportunistas, o manejo
dessas condições será realizado mediante o auxílio do infectologista ou clínico com experiência no
tratamento de pessoas que vivem com HIV. O rastreamento na gestação tem por objetivo avaliar a
condição geral de saúde da mulher e identificar o status da infecção pelo HIV e a presença de
comorbidades e de fatores que possam interferir na evolução da gravidez
Testes laboratoriais:
 Teste rápido: A testagem para HIV deve ser realizada no primeiro trimestre, idealmente na
primeira consulta do pré-natal, no início do terceiro trimestre de gestação (> 28°semana), e na
admissão da mulher na maternidade, hospital ou casa de parto, podendo ainda ser feita em
qualquer outro momento em que haja exposição de risco ou violência sexual.
 Carga viral: realização imediata do teste de carga viral (CV) do HIV está indicada após a
confirmação da infecção, pois o nível da carga viral do vírus é um dos fatores mais importantes
associados ao risco de transmissão vertical do HIV e auxilia no seguimento e na definição da
via de parto. A taxa de transmissão vertical do HIV é inferior a 1% em gestantes em uso de
antirretrovirais que mantêm níveis de CV-HIV abaixo de 1.000 cópias/mL, sendo, portanto,
muito baixa quando a CV estiver indetectável.
 TCD4+: A contagem de linfócitos TCD4+ deverá ser realizada na primeira consulta de pré-natal
e pelo menos a cada três meses durante a gestação para gestantes em início de tratamento e
na 34a semana, para avaliar o controle da doença e via de parto.
 Genotipagem: está indicado para todas as gestantes. Esse teste deverá ser solicitado e não é
necessário aguardar o resultado para o início da terapia antirretroviral (TARV).
Etiologia e Fisiopatologia
Os agentes causadores são retrovírus de RNA chamados de vírus da imunodeficiência humana,
HIV-1 e HIV-2, no entanto a maioria dos casos é causada por infecção por HIV-1. A transmissão é similar
ao vírus da hepatite B e a relação sexual é o modo principal. O vírus também é transmitido por sangue
ou produtos contaminados do sangue e as mães podem infectar seus fetos por transmissão vertical ou
através do leite materno. O denominador comum da doença clínica com AIDS é a imunossupressão
profunda que dá origem uma variedade de infecções oportunistas e neoplasias.
A maior parte da transmissão perinatal ocorre no parto, e a terapia antirretroviral (TARV) eficaz
ou parto cesáreo eletivo em pacientes sem supressão viral reduz a transmissão. Uma minoria de
crianças infectadas adquire o vírus intraútero, como caracterizado por uma criança que é PCR positiva
no nascimento.
Fatores de risco para transmissão perinatal

 História anterior de filho com infeção por HIV
 Parto prematuro
 Corioaminionite
Elisangela da Silva
 Exposição intraparto de sangue (episiotomia, lacerações e parto com fórceps)

 Parto após ruptura prolongada de membranas
 Mãe com AIDS
 Diminuição da contagem de CD4 materno e/ou carga viral elevada
 Primogênito gêmeo
 Fatores modificáveis (tabagismo, uso de drogas, múltiplos parceiros)
 Amamentação
Quadro clínico
 Infecção aguda: A infecção aguda por HIV é acompanhada por um conjunto de manifestações
clínicas, denominado Síndrome Retroviral Aguda (SRA). Os principais achados clínicos de SRA
incluem febre alta, sudorese, cefaleia, astenia, adenopatia ou linfadenomegalia cervical
anterior, posterior, occiptal e axilar, faringite, exantema e mialgia.
 Infecção crônica: Podem ocorrer, esplenomegalia, letargia, astenia, anorexia e depressão.
 Fase de latência: paciente geralmente está assintomático, mas o exame físico pode apresentar
linfadenopatia, que pode persistir após a infecção aguda. A presença de linfadenopatia
generalizada persistente e frequente e seu diagnóstico diferencial inclui doenças
linfoproliferativas e tuberculose ganglionar.
 Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS): as infecções oportunistas e neoplasias é
definidor da AIDS. Além das infecções e das manifestações não infecciosas, o HIV pode causar
doenças por dano direto a certos órgãos ou processos inflamatórios, tais como miocardiopatia,
nefropatia e neuropatias, que podem estar presentes durante toda a evolução da infecção
pelo HIV. Entre as infecções oportunistas, destacam-se: pneumocistose, neurotoxoplasmose,
tuberculose pulmonar atípica ou disseminada, meningite criptocócica e retinite por
citomegalovírus. As neoplasias mais comuns são sarcoma de Kaposi (SK), linfoma não Hodgkin
e câncer de colo uterino, em mulheres jovens. Nessas situações, a contagem de LT-CD4+ situa-
se abaixo de 200 cels/mm3, na maioria das vezes.
Os episódios infecciosos mais frequentes são geralmente bacterianos como, infecções

respiratórias ou tuberculose. Com a progressão da infecção, começam a ser observadas apresentações
atípicas das infecções, resposta tardia a antibioticoterapia e/ou reativação de infecções antigas.
À medida que a infecção progride, sintomas constitucionais (febre baixa, perda ponderal, sudorese
noturna, fadiga), diarreia crônica, cefaleia, alterações neurológicas, infecções bacterianas (pneumonia,
sinusite, bronquite) e lesões orais, como a leucoplasia oral pilosa, tornam-se mais frequentes, além do
herpes-zoster. Nesse período, já é possível encontrar diminuição na contagem de linfócito TCD4+,
situada entre 200 e 300 cels/mm3.
Diagnóstico: O exame mais utilizado para diagnóstico do HIV é o teste ELISA, de 4° geração, que
detecta anticorpos HIV-1 e HIV-2 no sangue, em menos de 2 semanas da contaminação. O resultado
positivo definitivo deverá ser sempre confirmado pelo Western blot. Há também o teste rápido, que
apresenta o resultado em menos de 30 minutos.
Os testes de carga viral, TCD4 e genotipagem são auxiliares no seguimento e controle da
doença, bem como, para avaliar a eficácia terapêutica e a via de parto. Como a infecção pelo HIV é de
caráter sistêmico, torna-se necessário, além do exame físico geral, observar atentamente os sinais
clínicos sugestivos de manifestações da doença.
Elisangela da Silva
Uma vez que a tuberculose (TB) é a principal causa de óbito em pacientes com HIV, recomenda-
se que seja pesquisada em todas as consultas, inclusive durante o pré-natal, quanto à presença de
sintomas respiratórios e provável contato íntimo com um sintomático respiratório. Deve-se questionar
a gestante sobre a presença de tosse, febre, emagrecimento e/ou sudorese noturna. A existência de
qualquer um desses sintomas pode indicar TB ativa e deve ser investigada. A prova tuberculínica (PT
ou PPD) é importante para auxiliar o diagnóstico da infecção latente de TB e constitui um marcador de
risco para o desenvolvimento de TB ativa, devendo ser realizada em todas as pacientes assintomáticas
para TB e sem histórico prévio da doença.
Para as gestantes infectadas pelo HIV e sintomáticas respiratórias (tosse há mais de 2
semanas), independentemente da contagem de LT-CD4+, devem ser solicitadas 3 amostras de escarro
para realização do teste rápido da TB (se disponível) e pesquisa direta do bacilo de Koch (BAAR).
Tratamento
Uso da TARV durante a gestação: Está indicada para toda gestante infectada pelo HIV,
independentemente de critérios clínicos e imunológicos, e não deverá ser suspensa após o parto,
levando-se em consideração o impacto da supressão da carga viral do HIV na redução da transmissão
vertical dessa infecção.
A TARV deve ser iniciada na gestante antes mesmo de se terem os resultados dos exames de
linfócitos TCD4+, CV-HIV e genotipagem – principalmente nos casos de gestantes que iniciam
tardiamente o acompanhamento pré-natal, com o objetivo de alcançar a supressão viral o mais
rapidamente possível.
 O esquema preferencial de tratamento para gestantes deve ser: Tenofovir (TDF) +
Lamivudina (3TC) 1x ao dia + Raltegravir (RAL)
O Raltegravir é o TARV da classe dos inibidores de integrase de escolha para gestantes em início
de Tratamento. Já o Efavirenz, ficou como segunda escolha e o Dolutegravir (DTG), está contraindicado
no período pré-concepção e pré-natal pelo risco de malformação congênita. O uso desta medicação
deve ser retomado 3 meses após o parto.
Manejo obstétrico: Indicação da via de parto

 Mulheres com carga viral desconhecida ou > 1.000 cópias/ml após 34 semanas de gestação:
a cesárea eletiva a partir da 38a semana de gestação e a administração de zidovudina (AZT)
intravenoso no parto diminuem o risco de transmissão vertical do HIV;
 Mulheres em uso de TARV e com supressão da carga viral sustentada: caso não haja indicação
de cesárea por outro motivo, a via de parto vaginal é indicada;
 Mulheres com carga viral < 1.000 cópias/mL, mas detectável: pode ser parto vaginal, se não
houver contraindicação obstétrica, com administração de (AZT) intravenoso no parto.
Cuidados específicos durante o parto:

Parto vaginal:
 Não realizar procedimentos invasivos durante o trabalho de parto (amniocentese,
cordocentese, amniotomia, escalpo cefálico), assim como durante a gestação;
 O parto instrumentalizado deve ser evitado; porém, quando indicado, o fórceps deve ser
preferido ao vácuo-extrator;
 Iniciar o AZT intravenoso logo que a parturiente chegar ao serviço e manter a infusão até a
ligadura do cordão umbilical;
Elisangela da Silva
 Evitar toques desnecessários e repetidos;

 Evitar que as parturientes permaneçam com bolsa rota por tempo prolongado, visto que a taxa
de TV aumenta progressivamente após 4 horas de bolsa rota;
 A amniotomia artificial deve ser evitada, a menos que extremamente necessária;
 A ligadura do cordão umbilical deve ser imediata à expulsão do feto e sob nenhuma hipótese,
a ordenha do cordão;
 A episiotomia só será realizada após avaliação cautelosa de sua necessidade. Sendo realizada,
deverá ser protegida por compressas umedecidas com degermante.
Cesariana eletiva:
 Confirmar a idade gestacional, a fim de evitar a prematuridade iatrogênica.
 A cesárea eletiva deve ser realizada a partir da 38a semana de gestação, a fim de evitar a
prematuridade, o trabalho de parto e a RPM.
 Caso a gestante que tenha indicação para a cesárea eletiva inicie o trabalho de parto antes da
data prevista e chegue à maternidade com dilatação cervical mínima (< 4cm), o obstetra deve
iniciar a infusão intravenosa do AZT e realizar a cesárea, se possível, após 3 horas de infusão.
 Sempre que possível, proceder ao parto empelicado;
Uso de TARV como profilaxia do HIV no parto: Para as mulheres já em terapia antirretroviral, os
mesmos devem ser mantidos, mesmo durante o trabalho de parto ou no dia da cesárea programada.
O zidoviduna (AZT) injetável é indicado para a prevenção de transmissão vertical e deve ser
administrado durante o início do trabalho de parto, ou pelo menos 3 horas antes da cesariana eletiva,
até o clampeamento do cordão umbilical para as gestantes infectadas pelo HIV com CV-HIV
desconhecida ou detectável a partir da 34a semana de gestação.
Cuidados gerais no pós-parto para pacientes com HIV: Inibir a lactação com o uso de Cabergolina,
após o parto. A amamentação está contraindicada, deve-se fazer uso de formula.
Incentivar a adesão à TARV após o parto, e orientar sobre a troca do Raltegravir pelo
Dolutegravir no 3º mês após o parto.
Manejo do recém-nascido (RN) exposto: limpar o sangue e secreções visíveis no RN. Se necessário,
aspirar delicadamente as vias aéreas, conteúdo gástrico de líquido amniótico (se necessário).
Iniciar a primeira dose do AZT solução oral (preferencialmente ainda na sala de parto), logo
após os cuidados imediatos ou nas primeiras 4 horas após o nascimento. Quando indicado, administrar
a Nevirapina (NVP) o mais precocemente possível, antes das primeiras 48 horas de vida.
Para mães com carga viral maior que 1.000 cópias/mL registrada no último trimestre ou com
CV-HIV desconhecida, a nevirapina (NVP) deverá ser acrescentada ao AZT de acordo com os cenários
descritos a seguir, e deve ser iniciada até 48 horas após o nascimento.
Excepcionalmente, quando a criança não tiver condições de receber o medicamento por VO,
pode ser utilizado o AZT injetável, nas seguintes doses:
 RN com 35 semanas de IG ou mais: 3mg/kg/dose IV 12/12h, por 4 semanas;
 RN entre 30 e 35 semanas de IG: 1,5 mg/kg/dose IV 12/12h nos primeiros 14 dias de vida e 2,3
mg/kg/dose IV 12/12h a partir do 15º dia, por 4 semanas;
 RN com menos de 30 semanas de IG: 1,5 mg/kg/dose IV 12/12h, por 4 semanas.
Elisangela da Silva
PLACENTA__________________________________________________________________________
É um órgão materno fetal, responsável pela troca de nutrientes e gases entre a mãe e o embrião/feto.
É constituída por dois componentes:
 Parte fetal: (que se desenvolve do saco coriônico)
 Parte materna: (derivada do endométrio, que corresponde à camada interna do útero).
A placenta e o cordão umbilical formam um sistema de transporte que permite a “comunicação”
entre a mãe e o embrião/feto. Logo, nutrientes e oxigênio passam do sangue materno por meio da
placenta para o sangue do embrião, enquanto os materiais residuais e dióxido de carbono passam do
sangue fetal através da placenta para o sangue materno.
Funções das membranas placentárias e fetais: proteção, nutrição, respiração, excreção de produtos
residuais e produção de hormônios.
Funções da Placenta
 Principais funções da placenta
 Metabolismo
 Transporte de gases e nutrientes
 Secreção endócrina
 Proteção
 Excreção de produtos residuais fetais
A placenta, em especial durante o período inicial da gestação, sintetiza glicogênio, colesterol e
ácidos graxos, responsáveis pela nutrição do embrião. Além disso, os transportes placentários ocorrem
por meio de um dos quatro principais mecanismos de transporte (difusão simples [os gases, a água],
difusão facilitada [glicose], transporte ativo [aminoácidos] e pinocitose).
Outros mecanismos de transporte placentário: hemácias fetais passam para a circulação materna,
durante o parto, através de espaços pequenos na membrana placentária; outro método é como as
células, a exemplo dos leucócitos, atravessam a membrana usando sua “própria força”, geralmente
envolvidas no combate a substâncias estranhas e doenças; o terceiro método é a forma como alguns
patógenos (bactérias e protozoários) infectam a placenta, criando lesões e atravessando a membrana.
Agentes infecciosos que podem atravessar a membrana placentária e causar infecção fetal:
citomegalovírus, rubéola, coxsackie, varíola, varicela, sarampo, herpes, vírus da poliomielite,
Treponema pallidum e Toxoplasma gondii.
Os hormônios sintetizados pela placenta são: gonadotrofina coriônica humana (hCG),

somatomamotrofina coriônica humana, tirotrofina coriônica humana, corticotrofina coriônica
humana, estrógenos e progesterona.
Circulação Placentária: Observa-se que as vilosidades coriônicas ramificadas, por possuírem uma
grande área de superfície, permitem que materiais sejam trocados através de uma membrana
placentária muito delgada interposta entre as circulações materna e fetal. O sangue pobre em oxigênio
passa através das artérias umbilicais para a placenta e, no sítio de ligação do cordão umbilical com a
placenta, essas artérias se dividem em várias artérias coriônicas, que se ramificam na placa coriônica
antes de entrarem nas vilosidades. Observa-se que dentro dessas vilosidades, o sangue fetal fica
próximo ao sangue materno e assim ocorrem as trocas necessárias. No geral, não há mistura de
Elisangela da Silva
sangue fetal com o sangue materno. Mas, quando existem defeitos na membrana placentária,
pequenas quantidades de sangue fetal podem entrar na circulação materna.
O sangue materno entra no espaço interviloso através das artérias espiraladas que desaguam
no espaço interviloso através das fendas na capa citotrofoblástica. Por fim, esse sangue retorna, após
ocorrerem as trocas de metabólitos e de gases, pelas veias endometriais para a circulação materna.
O bem-estar do embrião/feto depende da irrigação adequada das ramificações das vilosidades
com sangue materno. Logo, pode-se inferir que a redução na circulação uteroplacentária resulta em
hipóxia fetal e em CIUR. Reduções severas podem ocasionar o óbito do feto.
Membrana Placentária: É uma estrutura que tem como responsabilidade separar o sangue materno
do fetal. Até a 20° semana, consiste em 04 camadas (sinciciotrofoblasto, citotrofoblasto, tecido
conjuntivo das vilosidades e endotélio dos capilares fetais). Percebe-se que as células do
citotrofoblasto desaparecem, após a 20° semana, deixando somente o sinciciotrofoblasto. Dessa
forma, a membrana placentária passa a consistir em 03 camadas, mas em alguns locais, onde ela é
extremamente fina, o sinciciotrofoblasto entra em contato direto com o endotélio dos capilares fetais
para formar a membrana placentária vasculosincicial. Conforme a gestação avança, a membrana
placentária vai se tornando cada vez mais delgada, o que faz com que o sangue fetal fique muito
próximo do sangue materno.
Modificações Placentárias no Final da Gestação: No final da gravidez, a placenta sofre algumas

modificações como aumento do tecido fibroso no eixo da vilosidade, espessamento das membranas
basais nos capilares fetais, alterações que obliteram os pequenos capilares das vilosidades e deposição
de fibrinoide na superfície da vilosidade na zona juncional e na placa coriônica.
Elisangela da Silva
HEMORRAGIAS DA 1° METADE DA GESTAÇÃO___________________________________________

As causas mais comuns de sangramento na 1a metade da gestação incluem aborto, gestação
ectópica e doença trofoblástica gestacional.
ABORTAMENTO___________________________________________________________________
Interrupção da gestação antes de 20/22 semanas ou com concepto pesando menos de 500
gramas ou menor que 16,5cm. Pode ser um evento espontâneo ou provocado, porém estudaremos
apenas o abortamento espontâneo.
O aborto é a complicação mais frequente da gravidez, principalmente no 1º trimestre (antes
de 12 semanas). Cerca de 10-15% das pacientes com gravidez clinicamente aparente abortam e o risco
de abortamento subsequente é maior após algumas interrupções.
Anomalia cromossômica é a etiologia mais associada (responsável por cerca de
61,5% dos casos no 1o trimestre). Porém, alguns fatores frequentemente estão associados, como:
exposição materna a solventes orgânicos, tabagismo, uso de cocaína e ingesta de álcool.
Além da idade materna, a policistose ovariana e alterações espermáticas (elevado índice de
fragmentação do DNA) podem estar relacionadas com abortamentos de repetição
Lei 2848/40: fato típico, ou seja, crime de aborto provocado pela gestante ou terceiro)
Aborto legal do Brasil
 Estupro – não necessita de B.O policial
 Risco de morte materna
 Aneuploidia
Classificação:
 Precoce ou tardio: O abortamento é considerado precoce se ocorre até a 12a semana e tardio
se ocorre entre a 13a e 20a semana.
 Espontâneo ou provocado: O espontâneo ocorre sem nenhum tipo de intervenção externa,
podendo ser causado por doenças da mãe ou anormalidades do feto. O provocado decorre de
uma interrupção externa e intencional que acarreta na interrupção da gestação. Esta
representa custos altos para o Sistema Único de Saúde em consequência das suas
complicações, principalmente, quando há evolução para aborto infectado.
 Esporádico ou habitual: A separação em aborto esporádico e habitual nos auxilia na melhor
compreensão das etiologias do abortamento.
o Os abortamentos esporádicos têm como principal causa as anormalidades
cromossômicas que chegam a abranger 50-80% dos abortamentos esporádicos, sendo
as aneuploidias aquelas que representam maior frequência seguidas das triploidias e
tetraploidias. Dentre as aneuploidias, a trissomia autossômica possui 52% de
frequência e 19% de síndrome de Turner.
o Chama-se abortamento habitual aquele que ocorre 3 vezes ou mais na mesma
gestante, neste caso, as principais causas são: incompetência istmo cervical e
síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF), as quais abordaremos a seguir.
 Seguro ou inseguro: seguros, aqueles realizados por um médico bem treinado, com materiais
e ambiente adequados. E, inseguro é aquele aborto realizado sem os recursos médicos
mínimos e/ou sem pessoa capacitada para realizá-lo.
Elisangela da Silva
Manifestações Clínicas e Ecográficas

O abortamento pode se apresentar através de algumas formas clínicas:
 Ameaça de abortamento: presença de sangramento antes de 22 semanas;
 Inevitável: o colo uterino está dilatado, mas o concepto não foi eliminado;
 Completo: todo o concepto foi eliminado, sem a necessidade de intervenção médica;
 Incompleto: alguma parte do concepto foi eliminada, mas não totalmente;
 Retido: o concepto já está morto, porém não houve a sua expulsão; ou
 Infectado: abortamento complicado com infecção intrauterina (geralmente um aborto
incompleto).
Avaliação Diagnóstica
Idade fértil, com sangramento vaginal, sexualmente ativa e com presença de cólicas?
Podem existir ainda:
- Perda de feto e restos ovulares junto com o sangramento;
- Fraqueza, tonturas, sudorese e perda da consciência;
- Dor abdominal contínua, sangramento de odor fétido, calafrios e febre (infecção).
Exame físico:
 Geral: sinais vitais. Se houver grande perda de volume sanguíneo, podem haver sinais de
choque hipovolêmico: palidez, taquicardia, hipotensão arterial, agitação, torpor e choque. Se
houver infecção, pode-se encontrar hipertermia, taquipnéia, dor à palpação uterina e sinal de
Blumberg positivo.
 Exame do abdome e pélvico – exame do abdome, especular; toque vaginal bidigital.
Exames complementares:
 Teste de gravidez: Deve ser realizado para toda paciente em idade reprodutiva com
sangramento vaginal. Torna-se positivo após 10 dias da concepção, mas pode ser negativo em
abortos retidos.
Beta HCG seriado >2500ml sem presença de SG, suspeitar de ectopia
 Hemograma: dosagem de hemoglobina e o hematócrito auxiliam na estimativa da perda
sanguínea; a contagem dos leucócitos indica se há processo infeccioso; e plaquetas informam
sobre possível coagulopatia presente em abortos infectados e retidos.
 Tipo sanguíneo e triagem de anticorpos são obrigatórios, pois as chances de necessitar de
transfusão sanguínea são altas. Se gestante for RH-, deve-se realizar a Iso-imunização.
 Coagulograma
 Exames de imagem: ultrassonografia pélvica deve ser solicitada na ameaça de aborto, para se
avaliar a vitalidade fetal, para confirmação de aborto completo ou não.
Sinais sugestivos na USG:
o Saco gestacional >25mm sem embrião
o Embrião >7mm sem BCF
o Ausência de embrião 1 ou 2 semanas após USG, tem confirmado gestação
Elisangela da Silva
Conduta e tipos de aborto:

Individualizado de acordo com cada caso. Em condições potencialmente ameaçadoras da vida
(como grandes sangramentos, sepse e choque) exigem que medidas iniciais de suporte a vida sejam
tomadas.
 <12 semanas, curetagem ou AMIU
 >12 semanas (já tem estruturas ósseas), mysoprostole curetagem
Se sangramento intenso realizar índice de choque (FC/PAS) >0,9, PROCEDER CONTUDA AGRESSIVA.
Uso do Misoprostol: Vale ressaltar que o uso do Misoprostol deve ser feito com base no tamanho
uterino e não com base na idade gestacional.
 Se abortamento no 1o trimestre: 2 a 3 doses de 800 mcg, via vaginal, no intervalo de 3-12h.
Observação: A dose utilizada em caso de abortamento incompleto no 1º trimestre é 400 mcg,
dose única.
 Se abortamento no 2o trimestre: 200 mcg, via vaginal, a cada 4-6h, seguida por tratamento
cirúrgico combinado.
AMEAÇA DE ABORTO: trata-se de um abortamento em que há chance de reversão do quadro por

haver ainda perspectivas de evolução da gravidez. O sangramento é pouco e a dor, quando presente,
diz respeito às contrações uterinas incapazes de produzir modificações cervicais. Ao exame especular
pode-se notar sangramento ativo e na USG transvaginal é possível notar hematoma retroplacentário.
A conduta é expectante mesmo na presença de hematoma e, prescrição de sintomáticos se
necessário. É importante orientar a paciente a evitar relações sexuais
 Orientar repouso físico e sexual;
 evitar o uso de absorventes internos;
 aumentar a ingesta hídrica; antiespasmódicos via oral (se necessário)
 orientação para retorno quando houver piora da dor, aumento do sangramento ou febre.
 Manterseguimento pré-natal.
ABORTO COMPLETO: Consiste no abortamento em que há eliminação total do concepto. Os sintomas

são redução ou parada do sangramento e das cólicas após a expulsão do ovo íntegro. No entanto, se
o episódio aconteceu e o diagnóstico seria dado apenas com o relato colhido na anamnese, o ideal é
que seja solicitado um exame de imagem que possibilite a confirmação do diagnóstico. A conduta é
expectante, devendo haver apenas monitoramento da hemorragia, com orientações para retornar se
houver aumento da dor, do sangramento ou febre.
ABORTO INCOMPLETO: Esta forma clínica é a mais frequente, sendo decorrente da expulsão do feto,
mas permanência da placenta ou restos placentários. O sangramento é o principal sintoma, ocorre
redução uterina em comparação com a idade gestacional (IG) e as dores tipo cólica surgem na tentativa
de expulsão do conteúdo intrauterino. A Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
Obstetrícia (FEBRASGO), em seu Protocolo sobre Aborto de 2018, recomenda que na conduta, a
paciente deve ser hospitalizada para correção de hipovolemia e anemia (se presentes) e resolução da
gestação:
➢ Se idade gestacional menor que 12 semanas: esvaziamento uterino por aspiração manual
intrauterina (AMIU) ou curetagem.
Elisangela da Silva
➢ Se idade gestacional maior que 12 semanas: aguardar eliminação do feto (pode-se administrar
ocitocina venosa - 10U em 500 ml de soro fisiológico ou soro glicosado 5%, a 20 gotas/minuto) para
ajudar na expulsão dos restos fetais. Se a expulsão não for completa, deve-se realizar a curetagem
uterina em sequência para extrair o conteúdo restante.
➢ O material retirado ou expulso deve ser enviado para o estudo histopatológico.
ABORTO RETIDO: algumas mulheres têm 50-60% de chances de não necessitarem de intervenção em
um período de 2 semanas. Porém, o uso do misoprostol é o tratamento de escolha nessa apresentação
de aborto.
 Até 9 semanas, o misoprostol via vaginal (800μg, até 3 doses, de 4/4horas) no geral consegue
expelir o concepto. Entre
 9-13 semanas, o misoprostol é geralmente utilizado para preparar o colo para o procedimento
(neste caso, utiliza-se 400μg, 3 a 4 horas antes). O procedimento cirúrgico pode ser feito com
a AMIU (preferência) ou a curetagem.
ABORTO INFECTADO: Esse abortamento resulta da tentativa de esvaziar o útero com uso de
instrumentos inadequados e técnicas inseguras, o que leva a infecções microbianas compreendendo
microrganismos da flora genital e intestinal. O sangramento costuma ter odor fétido e os demais
sintomas variam de acordo com o grau e local de acometimento:
• Endométrio e miométrio: cólicas intermitentes, febre 38oC, dor à mobilização do colo e à palpação
abdominal.
• Peritônio pélvico: febre 39oC, dor mais intensa, comprometimento do estado geral, colo aberto com
saída de conteúdo purulento, sinais de peritonite que dificultam inclusive a tentativa de mobilização
do colo uterino.
O leucograma apresenta perfil de infecção e, na USG em alguns casos nota-se abscesso em
fundo de saco. O tratamento consiste no uso de antibióticos (ATB) e na remoção do foco infeccioso.
O esquema utilizado pode ser associação:
Ampicilina (1g IV, de 4/4horas) ou Penicilina 20 a 40 milhões/dia + gentamicina (1,5mg/kg,
de 8/8horas). Se não houver resposta até 48 horas do início da terapia, acrescentar Clindamicina (800-
900mg IV, de 8/8horas) ou Metronidazol (1g IV, de 12/12horas). Deve-se manter terapia endovenosa
por 48 horas após o último pico febril.
Após isso, iniciar Doxiciclina 100mg, via oral, 2x ao dia, por 10-14 dias. Em seguida, realiza-se
curetagem para remoção do foco infeccioso. Porém, se as medidas acima não forem suficientes ou se
houver suspeita de perfuração uterina/abscesso pélvico/lesão de alça, deve-se proceder para
laparotomia seguida de retirada do foco, inclusive histerectomia se for o caso. Recomenda-se
profilaxia com antitetânica naqueles casos em que para indução do aborto foram utilizados
instrumentos metálicos ou possivelmente suspeitos de levar à infecção com tétano.
ABORTAMENTO INEVITÁVEL: Clinicamente traduz-se pela dilatação do colo permitindo a detecção das
membranas ovulares ou até mesmo do embrião, logo, apesar de não haver ainda expulsão do
concepto, é inevitável que isto ocorra. Além disso, nota-se sangramento importante que chega a
comprometer a hemodinâmica da paciente. Como o feto ainda não foi expulso da cavidade uterina, a
conduta é com Misoprostol + curetagem. Além disso, é importante internar a paciente para
estabilização e cuidados com a mesma.
Elisangela da Silva
ABORTAMENTO HABITUAL OU RECORRENTE: é quando há 2 ou mais interrupções sucessivas na

gestação, afetando cerca de 3% das mulheres em idade fértil. Pode ser causado por alterações
anatômicas, endócrinas, autoimunes, trombofílicas ou causas não identificadas. Porém uma das causas
mais importantes é a insuficiência cervical, em que o colo não se mantém fechado, ou seja, é incapaz
de conter o concepto até o fim da gestação.
INCOMPETÊNCIA ISTMO CERVICAL: diz respeito à incapacidade do colo uterino em reter o produto da
concepção na ausência de sinais e sintomas de contração e/ou parto. É a principal causa de
abortamento habitual tardio ou parto pré-termo extremo. Representa, aproximadamente, 8% dos
casos de abortamento habitual. O quadro clínico é bastante característico já que ocorre dilatação
cervical sem dor até 4-6 cm, feto morfologicamente normal e vivo. As perdas gestacionais costumam
acontecer no 2o trimestre ou início do 3o, com perdas gestacionais cada vez mais precoces do que a
anterior.
Elisangela da Silva
GRAVIDEZ ECTÓPICA________________________________________________________________
É a principal causa de morte materna no 1o trimestre
Denomina-se gravidez ectópica toda gestação cuja implantação e desenvolvimento do ovo
ocorra fora endométrio do corpo uterino. Sendo a tuba uterina o local mais frequente de gravidez
ectópica (95-96% dos casos). No caso da gravidez tubária, o ovo fertilizado pode se alocar em qualquer
posição da tuba uterina, sendo a ampola o local mais frequente.
Localizações extratubárias são raras: somente 3% são ovarianas e outros locais, como abdome
e cérvix uterina, representam em torno de 1% das gestações ectópicas.
Fisiopatologia e fatores de risco

A gravidez ectópica geralmente está relacionada a situações que causam lesão tubária e/ou
alteração no transporte ovular. A principal etiologia de gestações fora da cavidade endometrial é a
deficiência na motilidade tubária.
Dentre os fatores de risco o principal é a gravidez ectópica prévia que se relaciona tanto com
o fator que culminou na primeira gravidez ectópica, bem como com a escolha do tratamento utilizado
na ocasião (a realização de salpingostomia, por exemplo)
A doença inflamatória pélvica (DIP) também é um outro importante fator de risco, pois as
infecções pélvicas (principalmente por Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae) são as
principais causas de patologias nas tubas uterinas, levando a alterações da função tubária (como
diminuição do número e no movimento dos cílios, aglutinação das dobras da mucosa – com
estreitamento da luz tubária, formação de microdivertículos e destruição das fímbrias), obstrução
tubária e/ou pela formação de aderências.
A realização de cirurgia tubária prévia, como salpingostomia, reanastomose, fimbrioplastia e
lise de aderências, está relacionada com uma maior incidência de gravidez ectópica, Além da
laqueadura tubária.
O dispositivo intrauterino (DIU) e o uso de progestágenos também são considerados fatores
de risco para gravidez ectópica. Nos casos de anticoncepção de emergência, vários estudos
demonstraram uma relação entre o levonorgestrel e um aumento na probabilidade de gravidez
ectópica, possivelmente pela alteração na motilidade tubária.
O tabagismo é um outro fator de risco, representando um aumento de 2 a 3 vezes e, se
utilizado na gestação atual, esse o risco pode chegar até 4 vezes em uma gestação futura. Alguns
estudos relacionam o uso de nicotina com alterações na atividade ciliar e na motilidade tubária.
Quadro clínico
Tríade clássica: atraso menstrual, sangramento, dor abdominal
O quadro subagudo costuma ocorrer em 70% dos casos e ser decorrente de comprometimento
ampular. Nesses casos, não há a rotura da tuba uterina e os sinais e sintomas da tríade clássica
costumam ser de menor intensidade. Em geral, estes casos evoluem para abortamento tubário.
Já o quadro agudo representa 30% dos casos e está relacionado com rotura tubária. Pode
ocorrer em qualquer localização da tuba uterina, porém, as roturas estão mais relacionadas com
gestações ístmicas. A rotura pode ser espontânea ou ocorrer após algum trauma relacionado a coito
ou exame bimanual. Está fortemente associada a hemorragias intraperitoneais, dor aguda e intensa
na fossa ilíaca ou hipogástrio e choque. O sangramento vaginal está presente na maioria dos casos e
é, em geral, escasso e escurecido, podendo ser contínuo ou intermitente. A paciente pode apresentar
náuseas, vômitos e sinais de descompensação hemodinâmica.
Elisangela da Silva
Alguns sinais clínicos (sugestivos de irritação peritoneal) estão presentes no quadro agudo:
 Sinal de Laffon: dor referida na escápula, em decorrência da irritação do nervo frênico.
 Sinal de Cullen: equimoses em região periumbilical devido a hemorragia retroperitoneal.
 Sinal de Blumberg: dor à descompressão súbita na palpação abdominal.
 Sinal de Proust: fundo de saco abaulado (devido ao acúmulo de sangue) e doloroso ao toque
vaginal.
Diagnóstico: Além do quadro clínico sugestivo, por ser complementado por exames:
 USGTV é indicada quando o β-HCG for positivo para analisar a cavidade uterina. Caso não seja
visualizado o saco gestacional ou restos ovulares na região endometrial, suspeita-se de
gravidez ectópica. Além disso, o exame analisa se há presença de corpo lúteo no ovário, assim
como busca analisar e caracterizar a presença de qualquer massa anexial.
 Beta HCG: Quando não é possível visualizar o saco gestacional na USGTV e a dosagem de β-
HCG é positiva, suspeita-se fortemente de gravidez ectópica e torna-se necessária a dosagem
quantitativa de β-HCG. Os valores de β-HCG dobrar a cada 48 horas em uma gestação tópica
viável. Dessa forma, pacientes que apresentarem valores de β-HCG < 2000 mUI/mL,
recomenda-se a avaliação seriada da mesma para investigação de gravidez ectópica.
 Progesterona sérica: A dosagem sérica da progesterona é de grande valia para os casos em
que há dúvidas diagnósticas, após dosagem de Beta HCG e USGTV. Valores inferiores a 10
ng/mL estão associados à gestação não evolutiva, porém, não existe valor de referência desse
hormônio indicativo de gravidez ectópica
Tratamento: pode ser realizado de 3 formas a depender da história clínica da paciente: expectante,
medicamentoso e cirúrgico.
Expectante: A conduta expectante ainda não está bem estabelecida no manejo da gravidez ectópica,
porém, pode ser realizada nas gestações com beta-HCG < 2000 mUI/mL e decrescente. Deve-se realizar
dosagem semanal de beta-HCG até zerar.
Metotrexato: é um antagonista do ácido fólico que atua nas células trofoblásticas de divisão rápida,
impedindo sua multiplicação. Existem alguns critérios para indicar seu uso:
 Saco gestacional < 3,5 cm;
 Beta-hCG < 5.000 mUI/mL;
 Ausência de batimentos cardíacos fetais;
 Funções renais e hepáticas normais;
 Ausência de imunodeficiências e discrasias sanguíneas.
O protocolo principal do MTX é realizado em dose única 50mg/m2, via intramuscular. O
acompanhamento é realizado pela dosagem do beta-hCG no 4o e 7o dia após a administração do
medicamento. Havendo queda no beta-hCG >15% entre os 4o e 7o dias, a paciente pode ser
acompanhada semanalmente quanto aos títulos de beta-hCG até que sejam atendidos os níveis pré-
gravídicos. Caso a redução do beta seja <15%, recomenda-se nova administração do MTX seguindo a
mesmo esquema. Em caso de a redução não ser >15% novamente, indica-se procedimento cirúrgico.
Além disso, o MTX pode ser aplicado diretamente no saco gestacional, guiado por USTV, na
dose de 1 mg/kg. No entanto, o tratamento sistêmico é mais prático e fácil de administrar.
Elisangela da Silva
Cirurgia: Em relação ao tratamento cirúrgico, atualmente é possível realizar manejo cirúrgico

conservador conhecido por salpingostomia por via laparoscópica, indicado para pacientes que
desejam ter filhos, que possuem tuba uterina contralateral doente e na ectopia de pequenas
dimensões e íntegra na região ampolar. Um dos riscos da abordagem conservadora é a persistência
do tecido trofoblástico em 3-20% dos casos, de modo que, é importante avaliar os títulos de beta-
hCG no pós-operatório.
Outra técnica cirúrgica é a salpingectomia, uma abordagem radical, que pode ser realizada
tanto por via laparoscópica ou por laparotomia. Esse tratamento é necessário em mulheres com
sangramento incontrolável, gravidez ectópica recorrente na mesma tuba, tuba uterina muito lesada
ou saco gestacional > 5cm. Nos casos em que há quadro clínico agudo com hemoperitônio e
hemodinâmica instável, além de dar o suporte hemodinâmico, está indicada a cirurgia tubária radical
com conservação da porção intersticial da tuba.
Se tiver BCF presente, O TRATAMENTO É CIRURGICO.
Elisangela da Silva
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL_________________________________________________

Refere a um espectro de tumores placentários associados com a gravidez, que podem ser
malignos ou benignos.
A doença é dividida em tumores molares e tumores não-molares, sendo estes últimos
classificados como neoplasia trofoblástica gestacional ou doença trofoblástica gestacional maligna.
Para o manejo da doença, não é necessário a identificação do tipo histopatológico do tumor.
No geral, manifestações e história clínicas associadas a medições seriadas da gonadotropina coriônica
humana (ẞ-hCG) sérica são suficientes para o diagnóstico e manejo da condição.
Anatomia e histologia dos anexos embrionários

A gravidez molar é caracterizada histologicamente por anormalidades nas vilosidades
coriônicas, que consistem na proliferação trofoblástica e edema do estroma viloso. Elas ainda podem
ser descritas como completas ou parciais.
Mola hidatiforme completa: não há elementos embrionários como feto e âmnio. Macroscopicamente,
se mostram como uma massa de vesículas transparentes, de tamanhos variados. Histologicamente, há
degeneração hidrotrópica e edema viloso, ausência de vasos sanguíneos vilosos e proliferação do
epitélio trofoblástico em diferentes graus.
Geralmente são diploides e de origem paterna. 75 a 80% são 46, XX, sendo ambos os conjuntos
de origem paterna – um ovócito “vazio” é fertilizado por um espermatozoide, que duplica seus
próprios cromossomos após a meiose, num evento chamado androgênese. Esse tipo de mola tem
maior potencial maligno.
Mola hidatiforme parcial: há algum elemento do tecido fetal e alterações hidatiformes focais e menos
avançadas. Histologicamente, há edema lentamente progressivo no estroma das vilosidades coriônicas
caracteristicamente avasculares, poupando as vilosidades vasculares com circulação fetoplacentária
funcionante.
São usualmente triploides em sua origem (90%), com dois conjuntos genéticos haploides
parternos e um conjunto haploide materno. Ocorrem, geralmente, a partir da fertilização dispérmica
do ovócito. Os 10% restantes são tetraploides ou em mosaico. O risco de doença trofoblástica
persistente é bem menor nas molas parciais
Em comparação com a mola parcial, há risco substancial de desenvolver neoplasia trofoblástica

gestacional subsequente. No entanto, o risco não parece ser maior do que na gravidez molar
completa isolada.
Fatores de risco:
 Extremos da idade materna, adolescentes <18 anos e >36/40 anos
 Gravidez molar anterior
 O uso de anticoncepcionais orais (ACO’s) e sua duração,
 Histórico de abortamento anterior
Elisangela da Silva
Manifestações Clínicas
 Amenorreia seguido de sangramento irregular: Na maioria dos casos, há amenorreia de
duração variável, seguida de sangramento irregular, que pode começar antes do aborto molar
espontâneo ou seguir por meses.
 Volume uterino maior que o esperado: devido a proliferação desordenada da massa. Na
metade dos casos, o crescimento uterino é mais rápido que o normal, mas há ausência de
batimentos fetais
 Hiperêmese gravídica, devido as grandes quantidade de Beta HCG produzidos;
 Hipertensão induzida pela gestação: como a pré-eclampsia antes da 20° semana (+precoce)
 Eliminação de vesículas e presença de cistos tecaluteínicos: 25% das pacientes podem referir
eliminação de vesículas hidrópicas junto ao sangue. Há ainda presença de cistos tecaluteínicos,
presentes em cerca de 20% dos casos e resultantes da hiperestimulação ovariana pelo efeito
do beta-Hcg em altos
 Hipertireoidismo: 5% cursam com hipertireoidismo, que geralmente se resolve após
evacuação. O ẞ-hCG, constantemente produzido, está em alta quantitade e, por possuir efeito
similar à tireotropina, pode ocasionar aumento da tiroxina livre sérica com diminuição do TSH
sérico. No entanto, tireotoxicose clinicamente manifesta é incomum.
 Embolização trofoblástica: quantidades variadas de trofoblastos escapam para o sistema
venoso pélvico no momento da evacuação molar. Em algumas pacientes, esse tecido invade o
parênquima pulmonar gerando a doença trofoblástica persistente ou metástase franca. Pode
haver tecido suficiente para produzir edema ou embolia pulmonar aguda.
Diagnóstico
Clinico: amenorreia ou sangramento irregular, BHCG seriado elevado, USG sugestiva.
O sintoma mais comum da MH é o sangramento genital (60 a 90%), que se inicia em pequena
quantidade, a partir da 6ª a 8ª semana de gestação, confundindo-a com abortamento evitável, uma
vez que o colo uterino permanece impérvio e os sinais subjetivos da gravidez se mantêm.
O exame de USG sugestivo associado a altos níveis de ẞ-hCG são utilizados para o diagnóstico.
No entanto, o diagnóstico definitivo só é possível após análise histopatológica do material. Em
pacientes com mola parcial, em 60% dos casos os sintomas se confundem com abortamento
incompleto ou abortamento retido, sendo o diagnóstico firmado após análise histopatológica de
amostra da curetagem. Se não tratado, comumente há evacuação espontânea por volta da 16°
semana.
Beta HCG: Em uma gestação normal o nível sérico de hCG aumenta exponencialmente no 1° trimestre,
duplicando-se a cada dois dias e atingindo o pico em torno da 10ª à 12a semana com valores de
100.000 mUI/mL; a partir daí, o nível de hCG decresce até a 20ª semana, quando representa cerca de
20% dos valores de pico máximo, e assim permanece até o final da gravidez. Após o parto, os níveis
séricos de hCG seguem regredindo, e os resultados dos testes atingem valores normais (inferiores a 5
mUI/mL) em torno de 30 dias. Valores acima de 100.000 falam a favor de Mola completa.
Quando ocorre interrupção de uma gravidez na primeira metade da gestação, os níveis de hCG
atingem tais valores normais em torno de 2 a 3 semanas. para diagnóstico de uma gestação molar no
segundo trimestre, basta um resultado positivo na dosagem qualitativa do hCG, associado a uma
imagem ultrassonográfica típica. No diagnóstico de MH intraútero duas situações merecem destaque:
Elisangela da Silva
 No primeiro trimestre, a imagem da MH mais comumente obtida através da USTV é a de

conteúdo heterogêneo intrauterino, com aspecto de restos ovulares ou de gestação
interrompida; nessa situação, se os níveis de hCG séricos forem quantificados, mostrarão
valores habitualmente muito mais elevados do que os identificados em uma gravidez
interrompida por outra causa, e não se recomenda aguardar o esvaziamento uterino
espontâneo, o qual deve ser recomendado de imediato.
 No segundo trimestre, em pacientes com MH e úteros volumosos, nas quais se esperam níveis
de hCG extremamente elevados, geralmente associados a complicações médicas decorrentes,
a possibilidade de um resultado falsamente mais baixo do hCG pode estar presente, em
especial quando se utilizam os ensaios com anticorpos monoclonais, atrapalhando a avaliação
clínica. Tal resultado falso é causado pelo efeito “hook”, situação em que o excesso de hCG
impede que haja a formação do “sanduíche” que quantifica precisamente o hCG, e esse efeito
pode ser prevenido e/ou corrigido pela diluição da amostra a 1/100 e 1/1.000.
USG: Ao USG, a mola completa aparece como massa uterina ecogênica complexa, com edema
hidrotrópico difuso gerando multiplos ecos anecoicos dentro da placenta, com espaços císticos e
nenhum feto ou saco amniótico.
Na mola parcial, os achados incluem placenta hidrotrópica espessada com tecido fetal, espaços
císticos focais dentro da placenta à semelhança de “queijo-suíço” e aumento do diâmetro transversal
do saco gestacional. Importante ainda ressaltar que, no início de uma gravidez molar, só haverá
aspecto típico ao USG em 33% dos casos.
Tratamento
PRÉ-OPERATÓRIO OPERATÓRIO PÓS-OPERATÓRIO

- raio-X de tórax; hemograma - Encaminhar para centro de - Após 2 dosagens normais,
completo; referência reavaliar mensalmente por 6
- Nitrogênio ureico; - Ocitocina (se útero meses, juntamente com
- Creatinina; ALT, AST, fosfatase aumentado) método anticoncepcional de
alcalina, gama-GT - Aspiração uterina bimanual segurança (não se recomenda
- Tipagem sanguínea. (AMIU) ou Vácuo-aspiração gestação nesse período).
- Função tireoideana (T4, TSH), elétrica (+ indicado, pela - DIU está contraindicado
coagulograma conforme possibilidade de futura - A cura é considerada, quando
quadro clínico gestação) 3 dosagens consecutivas de
- ECG pode ser necessário - Histerectomia (mulheres com BHCG se tornarem normais.
prole constituída.
Corrigir distúrbios: se função
tireoideana alterada, adm, beta Não se prescreve Misoprostol
bloqueador, pelo risco de crise pelo risco de embolização
tireotóxica. trofoblástica.
Complicações clínicas: alto risco para complicações clínicas e neoplásicas. Quando a MH adentra o 2°
trimestre, o sangramento tende a aumentar progressivamente e pode culminar com hemorragia
decorrente de abortamento molar, condição potencialmente ameaçadora à vida materna. A demora
no esvaziamento permite o aparecimento de várias complicações médicas, tais como pré-eclâmpsia e
Elisangela da Silva
raramente HELLP síndrome e eclâmpsia. Desconforto respiratório decorrente de embolização

trofoblástica é outra complicação muito rara e temida; as pacientes, habitualmente com úteros
volumosos, apresentarão taquicardia, taquipneia, ansiedade e confusão mental, havendo hipóxia e
alcalose respiratória na crise tireotóxica ou na reposição volumétrica excessiva no controle do
sangramento. Hipertireoidismo clínico é menos encontrado do que alterações laboratoriais por
hipertireoidismo bioquímico com TSH (suprimido) e T4 livre (aumentado); o uso de beta-adrenérgicos
previne o desencadeamento de crise tireotóxica, que pode sobrevir durante indução anestésica e
procedimento cirúrgico
Quimioprofilaxia: seu uso é controverso, restrita à pacientes com MH de alto risco para
desenvolvimento de Neoplasia Trofoblástica. soma de pontos ≥ 4, avaliando:
 Idade materna > 40 anos = 2 pontos;
 útero maior do que o esperado para a idade gestacional = 1 ponto;
 hCG > 100.000mUI/mL = 2 pontos;
 cistos ovarianos tecaluteínicos > 6 cm de diâmetro = 1 ponto
 presença de uma ou mais das complicações médicas associadas – pré-eclâmpsia,
hipertireoidismo, hiperêmese, embolização trofoblástica = 1 ponto.
A quimioprofilaxia com uma dose de actinomicina-D no momento da evacuação das MHC de alto
risco interfere na sua história natural, sendo prevenção primária da evolução para NTG em mais de
50%. Mesmo recebendo QT profilática as pacientes não estarão dispensadas do seguimento pós-molar
rigoroso habitual.
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

Esses tumores se caracterizam pela invasão miometrial e potencial para metástase.
Compreendem as seguintes classificações: mola invasora, coriocarcinoma, tumor trofoblástico de sítio
placentário (TTSP) e tumor trofoblástico epitelioide (TTE).
Quase sempre se desenvolve a partir de uma gravidez reconhecida. Muitas sucedem a mola
hidatiforme, mas podem suceder o abortamento, gravidez normal ou ectópica. Similarmente à mola
hidatiforme, o tipo histológico da NTG também não é essencial para guiar o tratamento.
 Mola invasora: Geralmente se originam de molas parciais ou completas. Apresentam alta

invasividade, mas não possuem grande potencial para metástase ampla. É caracterizada por
crescimento trofoblástico excessivo com extensa invasão tecidual pelas células trofoblásticas
e pelas vilosidades. Há penetração do miométrio, podendo ainda alcançar o peritôneo,
paramétrio adjacente e cúpula vaginal.
 Coriocarcinoma gestacional: É o carcinoma do epitélio coriônico, altamente invasivo. Um
terço se desenvolve após gestações molares, devendo ser suspeitado em qualquer
sangramento subsequente a qualquer evento gestacional. É uma massa de crescimento
rápido, invadindo o miométrio e vasos, causando necrose. Quando há envolvimento
endometrial, frequentemente se desprende a sangra, podendo ocorrer infecção
precocemente. Em muitos casos, há desenvolvimento de metástase precoce, geralmente por
via hematogênica devido à afinidade das células trofoblásticas com os vasos sanguíneos. Os
sítios mais comuns de implantação são o pulmão (70%) e vagina (50%). A vulva, rins, fígado,
ovários e cérebro são outros possíveis locais de acometimento. Cistos tecaluteínicos estão
presentes em 33% dos casos.
Elisangela da Silva
 Tumor trofoblástico de sítio placentário: Origina-se do local de implantação placentária após

qualquer evento gestacional. Sangramento é o principal sintoma e esse tipo histológico com
invasão local é resistente à quimioterapia. Podem se apresentar de meses a anos após o
evento gestacional e mais de 30% das pacientes apresentam metástase ao diagnóstico.
 Tumor trofoblástico do tipo Epitelióide: Desenvolve-se a partir da transformação neoplásica
do tecido trofoblástico intermediário do tipo coriônico. Assemelha-se ao último tipo descrito,
mas com células menores e menor pleimorfismo nuclear. A histerectomia é o principal
método terapêutico, mas 25% das acometidas terão doença metastática.
Histerectomia com amostragem linfonodal pélvica tem papel importante no tratamento da doença
confinada ao útero (sobre os 2 ultimos tumores)
Manifestações clínicas: O achado mais comum é o sangramento irregular, associado à subinvolução

uterina após término do evento gestacional. O sangramento pode ser contínuo ou intermitente,
podendo haver hemorragia intensa súbita. Pode haver perfuração miometrial com sangramento
intraperitoneal. Em algumas mulheres, pode haver metástase em sítios próximos, como a vagina e a
vulva, identificáveis ao exame. Em outras, o tumor uterino pode desaparecer e deixas apenas as
metástases à distância.
Diagnóstico: Sangramento persistente incomum após qualquer evento gestacional indica a dosagem
sérica de ẞ-hCG e considerar curetagem diagnóstica. ẞ-hCG sérico persistentemente alto ou crescente
após o evento gestacional são indicativos de NTG.
O platô do beta-hCG é definido como quatro valores ou mais por pelo menos três semanas
consecutivas; enquanto o aumento do valor do beta-hCG em 10% ou mais por pelo menos duas
semanas consecutivas indica curva em ascensão.Após exame pélvico completo, solicitam-se:
hemograma, provas de função hepática e renal e raio-x de tórax. Nódulos pulmonares sugerem
metástase, devendo ser realizados exames de imagem do cérebro, abdome e pelve. PET-TC também
pode ser útil.
Tratamento: deve-se realizar o Estadiamento, para avaliação da gravidade e grau de acometimento,

para que assim o tratamento ideal seja estabelecido. A paciente deve ser referida para os cuidados
da oncologia.
Baixo risco: Para pacientes com doença metastática de baixo risco, a quimioterapia com agente único
é a terapia de escolha. As pacientes são tratadas com metotrexato (MTX)- associado ou não ao ácido
folínico (FA) – ou actinomicina (ACTD). Conforme se segue:
 MTX 1 mg/kg de peso IM nos dias ímpares (D1, D3, D5 e D7) e folinato de cálcio 15 mg via oral
(VO) nos dias pares (D2, D4, D6 e D8, 30 horas após o MTX. Os ciclos são repetidos a cada 14
dias até normalização do hCG colhido semanalmente.
 Após normalização do hCG, mantém-se a QT de consolidação por 6 semanas, o que
corresponde a 3 ciclos adicionais.
Alto risco: Pacientes com escore FIGO ≥ 7 são consideradas alto risco29,36 para resistência ao
tratamento quimioterápico. O esquema mais utilizado é o EMA-CO, com ciclos repetidos a cada 14 dias
e consolidação durante 6 semanas, equivalente a 3 ciclos adicionais
Elisangela da Silva
 EMA-CO (etoposida, metotrexato, actinomicina D, ciclofosfamida e oncovin.

 Deve ainda haver 3 ciclos após a normalização do beta-hCG.
 Caso a paciente apresente resistência a esse esquema, utiliza-se o EP/ EMA (etoposídeo e
cisplatina na fase 1, e etoposídeo, MTX e ACTD na fase
Frequentemente, há emprego de cirurgia de radioterapia. A vigilância deve ocorrer 1 ano
depois da NTG e por até 2 anos se houver metástase.
Indicações cirúrgicas em NTG: A NTG é altamente responsiva ao tratamento quimioterápico, o que

diminui as indicações de histerectomia como tratamento primário. Poderá ser oferecida como
primeira opção, entretanto, para pacientes com prole constituída e doença restrita ao útero (estádio
I), associada a um curso de QT adjuvante, empregando agente único com objetivo de eliminar eventual
metástase oculta. Se o exame histopatológico da peça uterina evidenciar CC, deverão ser realizados
ciclos complementares de QT.
Como tratamento secundário, histerectomia pode ser indicada para pacientes com doença
resistente à QT ou como medida protetora da vida materna, quando de hemorragia uterina grave ou
sepse. A ressecção cirúrgica de metástases, restritas a até três locais, em pacientes com doença
resistente aos esquemas de quimioterápicos, pode ser exitosa, levando à cura. O PET/CT pode ser útil
na identificação dos locais com doença residual ativa. A metástase pulmonar isolada que é resistente
à QT pode ser tratada por toracotomia ou por ressecção “em cunha”. Os critérios necessários para
indicação desta cirurgia são a ausência de outra metástase, nódulo pulmonar unilateral solitário,
ausência de comprometimento uterino e hCG < 1.500 mUI/mL. Lesões residuais após QT, com hCG
negativo, não têm indicação de ressecção.
Gravidez gemelar molar: A gravidez molar gemelar (GMG) ocorre quando a MH (completa ou parcial)
é encontrada simultaneamente em uma gravidez normal. Decidindo-se pela manutenção da gravidez,
é considerada de alto risco, as consultas de pré-natal deverão ser quinzenalmente, com minuciosa
avaliação da pressão arterial e da propedêutica laboratorial para pré-eclâmpsia, assim como avaliação
fetal. Dosagens periódicas de hCG, naquelas com hCG > 100.000 mUI/mL, deve-se monitorar (ao
menos mensalmente) a função tireoidiana e tratar os casos de hipertireoidismo clínico, pelos riscos de
crise tireotóxica grave. A cada trimestre, radiografia de tórax, com evidente proteção abdominal, deve
ser realizada a fim de afastar metástase pulmonar, que indicaria imediata terminação da gravidez e
início de QT apropriada. A RNM permite visão espacial da localização placentária, bem como do grau
de invasão trofoblástica, e deverá ser complementar à ultrassonografia no momento do diagnóstico e
na proximidade do parto. O parto de preferência nesses casos é a por via cesariana.
Elisangela da Silva
HEMORRAGIAS DE 2° METADE DA GESTAÇÃO____________________________________________

São uma das principais causas de internação de gestantes no período anteparto, com
importante aumento da morbimortalidade materna e perinatal, assim como de partos operatórios. No
terceiro trimestre, as causas mais importantes de hemorragia anteparto são a placenta prévia e o
descolamento prematuro de placenta, que correspondem em até 50% dos diagnósticos. Outras
causas obstétricas são a rotura uterina e a rotura da vasa prévia.
Entre as causas não obstétricas, pode ocorrer o sangramento proveniente do colo do útero
durante a dilatação no trabalho de parto, cervicites, pólipo endocervical, ectrópio, câncer de colo de
útero e trauma vaginal.
A apresentação clínica característica da placenta prévia é sangramento vaginal indolor após 20
semanas de gestação. No entanto, 10% a 20% das mulheres apresentam contrações uterinas
associadas ao sangramento. Assim, o DPP e a placenta prévi podem ser difíceis de distinguir
clinicamente, uma vez que o descolamento pode não estar associado a dor significativa e a placenta
prévia pode não ser indolor. Em mulheres grávidas com hemorragia vaginal, uma ultrassonografia deve
ser realizada para determinar se a placenta prévia é a fonte do sangramento, desde que a mulher
esteja com quadro clínico estável e o tempo dispensado para a realização do exame não atrás da
conduta corretiva. A ruptura uterina é mais comum em mulheres com histerotomia prévia. Os sinais
de ruptura uterina podem incluir anormalidades do ritmo cardíaco fetal, sangramento vaginal, dor
abdominal constante, cessação das contrações uterinas, hipotensão materna e taquicardia. Muitos
desses sintomas são comuns ao descolamento, porque a ruptura uterina geralmente leva à DPP.
PLACENTA PRÉVIA___________________________________________________________________
É definida pelos achados ultrassonográficos, quando a borda placentária recobrir ou estiver
até 2 cm do orifício interno do colo uterino após a 28° semana de gestação.
Classificação
 Placenta prévia: a placenta recobre o orifício interno do colo uterino total ou parcialmente.
 Placenta de inserção baixa: a borda placentária se localiza a menos de 20 milímetros (mm) do
orifício interno (OI) do colo uterino.
Fatores de risco: A implantação anômala da placenta está associada a sangramento vaginal na segunda
metade da gravidez e constitui importante causa de morbidade materno e fetal. Os fatores
considerados como de risco para placenta prévia são:
 Placenta prévia em gestação anterior.  Antecedente de endometrite.
 Multiparidade.  Idade materna avançada.
 Gestação múltipla.  Síndrome de Asherman
 Antecedente de cesárea anterior.  Tabagismo.
 Cirurgias uterinas prévias.
 Fertilização in vitro.
A placenta prévia (PP) está associada a riscos obstétricos elevados. O impacto da placenta prévia
na gravidez, no parto e nos resultados neonatais tem sido extensivamente estudado. A hemorragia
pós-parto (HPP) em mulheres com placenta prévia é uma grande preocupação em saúde pública.
Elisangela da Silva
Diagnóstico
Clínico: deve-se suspeitar nos casos de sangramento vaginal durante a 2° metade da gestação, pela
presença de sangramento vermelho-vivo indolor, imotivado, recorrente e progressivo. Ao exame
obstétrico, o útero apresenta tônus normal, mesmo no intervalo das contrações (se presentes). O
exame especular deve ser cuidadoso, permite avaliar a origem e a intensidade do sangramento. O
toque não está indicado diante suspeita, pelo risco de hemorragia grave pelo risco de contato direto
com a placenta. Mnemônico para o sangramento – PREVIA:
 P - progressivo
 R - repetição
 E - espontâneo
 V - vermelho vivo
 I - indolor
 A - ausência de hipertonia
o Na presença de hipertonia, investigar descolamento prematuro de placenta
Imaginológicos: USG transvaginal é considerado como padrão-ouro para diagnóstico. A localização

placentária deve fazer parte do exame de ultrassom morfológico de 2° trimestre, identificando assim
as mulheres com risco para PP ou placenta de inserção baixa. Nesses casos, nova avaliação deve ser
realizada após a 32° semana de gestação para confirmação do diagnóstico. Cerca de 90% dos casos
suspeitos não confirmam o diagnóstico no termo; provavelmente tal fato seja decorrente da “migração
placentária”, que pode ser atribuída ao tropotropismo, à procura de áreas de maior vascularização
endometrial e acompanha o desenvolvimento do segmento uterino.
Em pacientes com 32 semanas de gestação com diagnóstico de PP e que permanecem
assintomáticas, deve-se realizar uma nova avaliação ultrassonográfica transvaginal para decisão da via
de parto. A ultrassonografia transvaginal ainda permite a avaliação concomitante do comprimento do
colo do útero. Quando diagnosticado colo curto, há uma maior chance de parto prematuro.
Desta forma, diante do diagnóstico, pode ser avaliada a melhor idade gestacional para o parto,
evitando procedimentos de urgência e emergência, que cursam com aumento da mortalidade
materna. Mulheres com diagnóstico de colo curto e PP têm um risco relativo de 7,2 para aumento da
ocorrência de hemorragia maciça durante a cesariana.
ACRETISMO PLACENTÁRIO____________________________________________________________
É caracterizada por aderência anômala da placenta à parede uterina. Com base no grau de
adesão, pode ser classificada em acreta, increta ou percreta.
 Acreta: as vilosidades placentárias não estão contidas por células deciduais uterinas, como
geralmente ocorre, mas estendidas para o miométrio.
 Increta: invasão das vilosidades coriônicas no miométrio.
 Percreta: penetração das vilosidades coriônicas através da serosa uterina.
A hipótese de acretismo placentário deve ser aventada nos casos de PP, sem sangramento
vaginal e que apresentam fatores de risco associados (traumas anteriores endometriais). O diagnóstico
tardio de acretismo pode estar associado ao maior aumento na morbimortalidade materna. Caso o
exame de ultrassonografia transvaginal não seja suficiente para a elucidação diagnóstica, pode-se
recorrer ao exame de RM, onde, é usado como complementação diagnóstica para avaliar a
profundidade da invasão e a extensão lateral, principalmente em casos de placenta com implantação
posterior ou suspeita de invasão parametrial.
Elisangela da Silva
Os sinais ultrassonográficos sugestivos de acretismo são: miométrio retroplacentário

hipoecogênico, perda ou interrupção da interface entre serosa uterina e vesical, largura miometrial <
1 milímetro (mm), presença de zona exofítica no território placentário, fluxo turbulento ao estudo
Doppler em lago placentário ou hipervascularização da interface entre bexiga e serosa uterina.
Seguimento: O seguimento inclui consultas pré-natais em intervalo menor do que o habitual e exames
ultrassonográficos periódicos. Caso seja detectada a migração placentária e não haja nenhuma outra
complicação associada, a gestante poderá ser reencaminhada ao seguimento pré-natal de risco
habitual. A atividade física e as relações sexuais não são recomendadas, principalmente após a 28°
semana de gravidez. A conduta obstétrica deve ser individualizada e depende de parâmetros como:
idade gestacional, intensidade do sangramento, estabilidade hemodinâmica materna, vitalidade fetal
e localização placentária. A presença de sangramento vaginal requer internação para melhor controle
das perdas sanguíneas e monitoramento das condições maternas e fetais.
Conduta vigilante: ou expectante está indicada nos casos de sangramentos que não comprometam as
condições clínicas maternas e a vitalidade fetal esteja mantida. O sangramento vaginal intenso ou que
curse com instabilidade hemodinâmica indica resolução da gestação por risco materno. O
sangramento vaginal controlado sem repercussão materna, em idade < 37 semanas de gestação, indica
observação, com controle de vitalidade fetal e monitoramento materno. Deve ser avaliada a
necessidade de exames laboratoriais e reserva de hemoderivados a depender da intensidade do
sangramento e da estabilidade clínica materna.
Conduta ativa
 Idade gestacional: a idade gestacional para realização do parto em casos de PP não
complicadas é de 37 semanas. A via de parto deve ser a via alta; em alguns casos de placenta
de inserção baixa sem complicações a via de parto vaginal pode ser realizada, sempre com
cuidado na avaliação do sangramento, da vitalidade fetal e dos sinais clínicos maternos. A
condução do parto, deve ser em centro terciário com equipe multidisciplinar e de preferência
habituada ao manejo desses casos.
 Risco de hemorragia: O risco de hemorragia maciça associado à necessidade de transfusão em
cesárea é 12X maior, assim, uma reserva de hemoderivados deve estar disponível e a incisão
uterina deve evitar a região de inserção placentária, pelo risco de hemorragia.
 Corticosteroide (CE): recomenda-se ciclo único de corticosteroide pré-natal de 34 e 35
semanas de gestação e é apropriado antes das 34 semanas em mulheres com maior risco de
parto prematuro. O uso de corticosteroides está associado à redução dos desfechos
relacionados à prematuridade, incluindo: óbito perinatal, síndrome de angústia respiratória,
hemorragia intraventricular e enterocolite necrosante. A administração de betametasona em
mulheres com gestação única e risco de parto prematuro tardio (>34 semanas) reduz
significativamente a taxa de complicações respiratórias neonatais.
 Tocólise: nas gestantes que apresentam trabalho de parto prematuro associado a PP pode ser
administrada por 48 horas para facilitar a administração de CE. Se a antecipação do parto for
por comprometimento das condições maternas ou fetais, a tocólise não deve ser feita.
Elisangela da Silva
Momento do parto:
Placenta acreta: Recomenda-se o parto eletivo entre 34 e 37 semanas para mulheres clinicamente
estáveis. Na presença de perda significativa de sangue e possibilidade de histerectomia pós-parto, a
conduta é de resolução entre 34-35 semanas, a fim de evitar parto de emergência. As tentativas de
remoção da placenta estão associadas a uma significativa morbidade hemorrágica.
Sangramento ativo: A probabilidade de um novo episódio hemorrágico aumenta com o número de
episódios hemorrágicos anteriores, bem como o avanço da idade gestacional. A resolução do parto
por via abdominal está indicada nos casos de hemorragia materna de difícil controle,
comprometimento da vitalidade fetal, idade gestacional > 37 semanas de gestação, e requer
estabilização e preparação para o parto.
Via de parto: As mulheres que apresentam borda placentária a menos de 20 mm do Orificio interno
no 3° trimestre têm maior probabilidade de parto cesáreo quando a borda da placenta for mais espessa
(> 10 mm) ou apresente eco semelhante ao seio marginal. As taxas de sucesso do parto via vaginal,
quando a borda placentária está entre 10-20 mm, varia muito.
Cuidados no parto: Faz parte do planejamento do parto o esclarecimento quanto à via de parto e a
possíveis complicações, como necessidade de uso de hemoderivados e histerectomia. A recusa no
tratamento com hemoderivados deve documentada. A confirmação da efetividade da prevenção e do
tratamento da anemia durante o período pré-natal deve ser realizada antes do parto. A PP pode estar
associada à apresentação anômala fetal, que requer manobras para extração fetal.
Nos casos de PP anterior, a incisão transplacentária está frequentemente associada ao
aumento do sangramento materno. A recomendação para se evitar a incisão da placenta de localização
anterior reduz a necessidade materna de transfusão sanguínea durante e após o parto.21 Caso isso
ocorra, ou ainda, se o acesso à cavidade uterina ocorrer por via transplacentária, o risco de
sangramento é maior, e deve-se proceder à ligadura imediata do cordão umbilical após a ultimação do
parto, para evitar perda sanguínea excessiva pelo recém-nascido (RN). O controle do sangramento
uterino requer ações imediatas e deve seguir a sequência: medidas farmacológicas; tamponamento
intrauterino e/ou técnicas hemostáticas cirúrgicas; e, por fim, técnicas radiológicas intervencionistas.
Complicações: O risco associado ao parto nos casos de acretismo placentário envolve a hemorragia
maciça e suas complicações como: coagulopatia, falência múltipla de órgãos e óbito materno. Em
muitos casos, há necessidade de transfusão sanguínea maciça (8 unidades ou mais de concentrado de
hemácias). Na presença de invasão vesical por tecido placentário, é recomendada a cistoscopia pré-
operatória. O manejo da placenta deixada in situ está associado a complicações graves em longo prazo,
como hemorragia e infecções, incluindo um risco de 58% de histerectomia secundária até 9 meses
após o nascimento. As mulheres que recusam a transfusão de sangue devem ser atendidas em uma
unidade que disponha de serviço de radiologia intervencionista. A cateterização das artérias
hipogástricas por intervencionista vascular tem sido utilizada com resultados satisfatórios. A oclusão
temporária, feita por meio de balão de Gruntzin’s, evita sangramentos que possam comprometer o
campo operatório, bem como o estado hemodinâmico da paciente. O balão deve ser insuflado antes
da histerectomia. Após a finalização do ato operatório, os balões são desinsuflado e os cateteres
removidos após a confirmação de ausência de sangramento. O valor da colocação profilática de balão
nas artérias ilíacas, nos casos de placenta acreta, ainda é controverso, principalmente devido aos riscos
mais altos de complicações, incluindo trombo ou ruptura da artéria ilíaca e lesão do nervo isquêmico.
Elisangela da Silva
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA____________________________________________

É definido como a separação parcial ou completa da placenta normalmente inserida antes da
expulsão do concepto, após 20 semanas de gestação. É uma das principais causas de hemorragia da 2°
metade da gravidez, sendo acompanhada por altos índices de morbiletalidade materna e perinatal.
Complicações maternas: estão relacionadas com hemorragia, alta taxa de partos operatórios,
coagulação intravascular disseminada, necessidade de hemotransfusão, histerectomia de emergência,
insuficiência renal e óbito.
Complicações perinatais: prematuridade, anoxia, sequelas neurológicas e óbito perinatal.
A extensão do comprometimento materno e perinatal depende dos fatores desencadeantes,
da IG, da extensão do descolamento e da assistência prestada ao binômio materno-fetal
Descrição e fatores de risco: A separação da placenta é causada pela ruptura dos vasos maternos da
decídua basal, e menos frequentemente a partir das veias feto-placentárias. O sangramento forma
uma camada que separa a decídua do útero, inicialmente de forma parcial e limitada, podendo evoluir
até a separação completa do leito placentário. O comprometimento fetal advém da perda da função
de troca de gases e nutrientes, e é proporcional à extensão da área da placenta descolada.
O sangue coletado entre o útero e a placenta pode descolar as membranas ao longo da
cavidade uterina e exteriorizar-se, com graus variáveis de sangramento genital, ou, menos
frequentemente, ocorrer hemorragia oculta, quando o sangue fica acumulado entre a placenta
descolada e o útero (hematoma retroplacentário). Nesses casos, o sangue pode infiltrar o miométrio
e chegar até a serosa do órgão (“útero de Couvelaire”).
Principais fatores de risco envolvidos no DPP

 Antecedente de DPP
 Síndromes hipertensivas da gravidez/pré-eclâmpsia
 Tabagismo/uso de drogas ilícitas (em especial cocaína)
 Gestação múltipla/polidrâmnio (descompressão uterina brusca)
 Idade materna avançada/multiparidade
 Rotura prematura das membranas ovulares/corioamnionite
 Trombofilias adquiridas e hereditárias ((síndrome do anticorpo antifosfolípide, hiper-
homocisteinemia) e hereditárias (mutações do fator V de Leiden, ou da protrombina,
deficiência de antitrombina, deficiência das proteínaS S ou C, ou ainda hiper-homocisteinemia,
que também pode ser hereditária) foram relacionadas à ocorrência de DPP)
 Anomalias uterinas/leiomiomatose
 Trauma
Classificação: É classificado em 3 graus, levando-se em conta os achados clínicos e laboratoriais:

• Grau I: É assintomático ou apresenta sangramento genital discreto sem hipertonia uterina
significativa, com vitalidade fetal preservada. Sem repercussões hemodinâmicas e coagulopatias
materna. O diagnóstico é realizado após o nascimento por presença de coágulo retroplacentário;
• Grau II: Sangramento genital moderado com hipertonia uterina. Repercussões hemodinâmicas na
mãe, com aumento de frequência cardíaca, alterações posturais da pressão arterial e queda do nível
de fibrinogênio. Feto vivo, porém, com vitalidade fetal prejudicada;
• Grau III: Caracteriza-se por óbito fetal. Hipotensão arterial materna e hipertonia uterina importante.
Divide-se em:
Elisangela da Silva
o IIIA: Com coagulopatia instalada;

o IIIB: Sem coagulopatia instalada.
Quadro clínico e diagnóstico: A apresentação clínica mais frequente é o sangramento genital (em geral
de início abrupto), dor abdominal súbita e intensa, dores nas costas, contrações uterinas com
taquissistolia, hipertonia e dor à palpação do útero. A presença dos sinais clássicos (dor, taquissistolia
e hipertonia) sem sangramento, pode associar-se à hemorragia oculta intensa. Nestes casos, pode ser
observado aumento progressivo da altura uterina. A infiltração miometrial (útero de Couvelaire,
apoplexia uterina) é um achado operatório, com frequente indicação de histerectomia.
O exame físico geral revela descoramento de mucosas, hipotensão, estado de pré-choque e,
nos casos mais graves, choque hipovolêmico e sinais clínicos de coagulação intravascular disseminada.
No início do quadro, a paciente pode apresentar-se com frequência cardíaca normal, o que oculta a
intensidade do sangramento (“pulso paradoxal de Boero”). Nas pacientes hipertensas, pode ser
observada convergência tensional (níveis próximos de pressão sistólica e diastólica). A paciente
assume preferência pelo decúbito lateral, tendendo a deitar-se sobre o lado da inserção placentária.
O exame obstétrico pode revelar sangramento vaginal, dor à palpação uterina, taquissistolia,
hipertonia e aumento do volume uterino; a ausculta fetal pode ser difícil ou ausente. O toque vaginal
pode revelar tensão da bolsa (se colo pérvio). O trabalho de parto tende a ser taquitócico.
A cardiotocografia revela alterações na contratilidade uterina (contrações de alta frequência e
baixa amplitude, taquissistolia com ou sem relaxamento) e são observadas alterações da frequência
cardíaca fetal (taquicardia ou bradicardia persistentes, desacelerações tardias ou padrão sinusoidal.
A ultrassonografia pode ajudar a confirmação ou exclusão do DPP nas placentas anteriores e
posteriores. Podem ser observadas: presença de coleção sanguínea entre a placenta e o miométrio
(hematoma retroplacentário), coleção subcoriônica, aumento da espessura placentária, presença de
debris no líquido amniótico e presença de coágulos no estômago fetal. O hematoma retroplacentário
tem aparência variável, podendo ser hipo, iso ou hiperecogênico. A ultrassonografia é ainda útil para
a diferenciação das outras causas de sangramento (placenta prévia), e também para determinação da
vitalidade fetal e idade gestacional, úteis para decisões terapêuticas. Vale lembrar que o diagnóstico
do DPP é essencialmente clínico.
Diagnóstico diferencial: O diagnóstico diferencial deve ser feito com as outras causas de sangramento
do terceiro trimestre da gravidez, como placenta prévia e rotura uterina. O sangramento da placenta
prévia costuma ser insidioso, repetitivo e, habitualmente, não é acompanhado de dores abdominais
intensas. A ultrassonografia será útil na determinação do diagnóstico da implantação placentária.
A rotura uterina ocorre habitualmente durante o trabalho de parto, sendo mais frequente em
pacientes com cesárea anterior. A palpação revela útero pequeno, desviado para o lado, com um
tumor na vizinhança (feto) e habitualmente não se palpa a apresentação ao exame vaginal. O exame
ultrassonográfico mostra o feto fora da cavidade uterina.
Avaliação laboratorial
O laboratório será útil na avaliação das perdas sanguíneas, do estado da coagulação e da função renal.
A avaliação seriada dos índices hematimétricos é necessária, pois os níveis podem estar normais no
início do quadro, piorando ao longo do tempo. A determinação de ureia, creatinina e potássio
auxiliarão na avaliação da função renal. Na suspeita de coagulação intravascular disseminada, o
coagulograma, o fibrinogênio e os produtos de degradação da fibrina (PDF) devem ser analisados.
Elisangela da Silva
São indicativos de coagulopatia de consumo:

 Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) e tempo de protrombina/INR elevados.
 Plaquetas < 100.000.
 Fibrinogênio < 200 miligramas (mg)/decilitro (dL) tem valorpreditivo positivo de 100% para
hemorragia grave, e < 100 mg/dL é indicativo de coagulação intravascular disseminada.
Na coleta de sangue para a realização de exames laboratoriais deve-se sempre colher amostras
para tipagem sanguínea e para as provas cruzadas na administração de hemoconcentrados.
Conduta: Na suspeita de DPP, a paciente deve ser hospitalizada e as condutas clínica e obstétrica
devem ser rápidas e simultâneas Enquanto se procede o exame obstétrico e a avaliação fetal, medidas
gerais de suporte devem ser tomadas:
Avaliação do estado hemodinâmico materno: monitoração da pressão arterial e frequência cardíaca.,
sondagem vesical de demora (diurese deve ser > 30 mL/hora (h). Aconselha-se observação de
múltiplos parâmetros, pois em casos de doença hipertensiva, a hipovolemia pode estar oculta.
Cateterização venosa: são recomendados dois acessos venosos periféricos calibrosos e, nos casos mais
graves, acesso venoso central.
Coleta dos exames laboratoriais: para avaliação do sangramento, coagulação e função renal. Os
exames devem ser repetidos para reavaliação ao longo da assistência clínica e obstétrica.
Reposição da volemia: deve ser iniciada com cristaloides (de preferência Ringer lactato) enquanto se
faz a estimativa da perda sanguínea e são aguardados os exames laboratoriais e hemocomponentes.
O objetivo é manter o hematócrito > 30% e a diurese > 30 mL/h.1,14,16
Transfusão de plasma e plaquetas: em pacientes com múltiplas transfusões e coagulação intravascular
disseminada (CIVD), é necessária a transfusão de plasma fresco congelado para reposição de fatores
de coagulação – 1 unidade de plasma (200- 300 mL) eleva o fibrinogênio em 7-10 mg/dL –, de modo
que o objetivo é manter o fibrinogênio > 200 300 mg/dL).16 Quanto às plaquetas, objetiva-se mantê-
las > 50.000-75.000, prevendo-se perda de sangue adicional.16
Administração de oxigênio úmido em cateter nasal ou máscara aberta (5 mL/min).
Manejo da coagulopatia: o diagnóstico da coagulação intravascular disseminada pode ser realizado
clinicamente por meio da observação de sangramento persistente em locais de punção venosa, feridas
operatórias e mucosas (sondas). Também pode ocorrer sangramento vaginal profuso com útero
contraído e choque (desproporcional à perda sanguínea observada).
Conduta obstétrica: deve-se levar em consideração o estado clínico da paciente, a idade gestacional e
a vitalidade fetal.
Em fetos viáveis e vivos: indica-se a cesárea imediata. No ato operatório, o encontro de “útero de
Couvelaire” (infiltração miometrial pelo sangue) exige medidas para controle de atonia uterina, pois
aumenta o risco de sangramento e coagulopatia, trazendo alto risco de histerectomia.
Em fetos inviáveis e vivos: a conduta dependerá da condição materna. Se houver estabilidade
hemodinâmica e sem coagulopatia, indica-se a amniotomia (medida que reduz a pressão intrauterina,
diminuindo a liberação de tromboplastina tecidual e entrada na circulação de fatores de coagulação
liberados no coágulo retroplacentário). Na condução do parto, procede-se à sedação e analgesia, de
modo que se pode recorrer ao auxílio de ocitocina (se houver distocia sem hipertonia). Espera-se que
o parto ocorra em 4-6 h.
Elisangela da Silva
Em fetos mortos, independentemente da idade gestacional: conduta será a mesma mencionada para
os fetos vivos inviáveis: condução do trabalho de parto e monitoração materna intensiva, recorrendo
à cesariana se houver instabilidade clínica ou laboratorial materna.
Descolamento prematuro de placenta crônico: quando limitado a uma pequena área placentária e
tem evolução limitada, com estabilidade clínica materna. Em geral, o sangramento, se existente, é
discreto, os exames laboratoriais maternos não mostram perda sanguínea aumentada nem
coagulopatia. Os exames biofísicos fetais mostram alterações placentárias limitadas e discreta
repercussão sobre o concepto. Nestas situações, estando o feto maduro (> 37 semanas), recomenda-
se a interrupção da gestação. Abaixo desta idade gestacional, recomenda-se internação da paciente,
controle clínico e laboratorial materno a intervalos regulares e avaliação diária da vitalidade fetal.
Entre 24 e 34 semanas, pode ser prescrita corticoterapia para aceleração da maturidade pulmonar
fetal. O parto será indicado por piora das condições maternas ou deterioração da vitalidade fetal.
Elisangela da Silva
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS – TERMO E PRÉ-TERMO______________________________

É caracterizada por sua rotura espontânea antes do início do trabalho de parto em qualquer idade
gestacional (IG). É uma complicação obstétrica pelos riscos de infecção materna, mas também para o
recém-nascido. Pode se classificar em:
 RPM de termo (a partir das 37ª semanas)
 RPM pré-termo (quando ocorre antes das 37ª semanas).
Na gestação a termo, a ruptura das membranas faz parte do processo fisiológico e decorre de
modificações bioquímicas na superfície das membranas e pela presença de contrações (força de
cisalhamento). Torna-se um problema quando ocorre antes do termo ou quando o período entre a
ruptura e o início do trabalho de parto é prolongado. Quando ocorre no pré-termo, está
frequentemente associada à infecção intramniótica.
Fatores associados e fisiopatologia

Genética: O maior risco de mulheres com antecedente de RPM parece estar associado a mutações
genéticas que modulam a resposta imune. A ruptura no pré termo é uma doença das membranas
fetais, na qual o eixo do estresse oxidativo e inflamatório (EOI) desempenha um papel importante na
produção de vias que podem levar ao enfraquecimento da membrana. A senescência, um mecanismo
que contribui para o envelhecimento das membranas fetais, produz inflamação estéril que pode causar
mais danos às membranas fetais, levando ao enfraquecimento e/ou ruptura. Além disso, relatam-se
microfraturas nas membranas fetais que são prováveis locais de remodelação de tecidos durante a
gestação. O aumento no número e forma dessas microfraturas, sugere uma capacidade de
remodelação reduzida dessas membranas. Além disso, essas fraturas poderiam atuar como canais para
o vazamento de líquido amniótico e células inflamatórias, além da migração microbiana.
Histórico de RPM pré termo: é um fator de risco maior para uma nova RPMPT ou trabalho de parto
prematuro (TPP) numa nova gestação.
Infecção: A associação da RPM com infecção bacteriana é observada em
20% dos casos na gestação de termo e 50% na gestação prétermo. A colonização assintomática do
trato genital pelo estreptococo do grupo B (EGB) está associada à RPMPT tardia e consequente sepse
neonatal. A presença de infecção por clamídia pode estar associada a maior risco de RPMPT. Os
mecanismos envolvidos na RPM incluem, então, eventos infecciosos, mas também bioquímicos e
imunológicos, com alteração estrutural das membranas causadas por processo inflamatório induzido
pelos fatores desencadeantes, especialmente infecciosos.
Fatores de risco:
 Parto prematura anterior  Superdistensão uterina
 Baixo nível sócio econômico  Doença pulmonar
 Colo uterino curto  Conização
 Baixo IMC  Sangramento uterino de 2° e 3°
 Tabagismo ou drogas ilícitas trimestre
 Cerclagem  Fotocoagulação de vasos
 Colonização por EGB,  Aquecimento ambiental
 Subnutrição
Riscos maternos e fetais: O principal risco materno é a infecção intrauterina e suas consequências,
que aumentam com a duração da rotura das membranas ou período de latência, por sua vez,
Elisangela da Silva
inversamente proporcional à idade gestacional. Até 1/3 das mulheres com RPM pré termo pode
desenvolver infecções potencialmente graves, como corioamnionite e funisite, endometrite ou
septicemia. Aproximadamente 15 a 20% desenvolvem infecções pós-parto. No entanto, apenas 1/3
tem cultura de LA positiva nas corioamnionites.
Os fetos e os recém-nascidos têm maior risco de apresentar morbimortalidade relacionada à
RPMPT do que as mães. As apresentações fetais não cefálicas aumentam o risco de descolamento
prematuro de placenta (DPP), infecção e morte fetal intraútero. As morbidades relacionadas à
prematuridade variam com a idade gestacional e são maiores na presença de corioamnionite. Além de
outros como:
 Hipoplasia pulmonar
 Sepse neonatal
 Aborto
 Oligodrâminio – pode evoluir com banda aminiótica
 Baixo peso ao nascimento
Uma complicação grave fetal, é a resposta inflamatória no SNC induzida pela RPMPT, com
liberação de citocinas, aumenta o risco de leucomalácia cística periventricular, que causa graves
sequelas neurológicas no recém-nascido, especialmente se o período de latência for maior que 48 hrs.
Quadro clínico: saída de líquido pela vagina, seja como fluxo contínuo, seja em jatos ou intermitente,
na ausência de contrações uterinas. No entanto, muitas vezes a perda é intermitente, em menor
quantidade, gerando dúvida no diagnóstico clínico.
A principal complicação, corioamnionite, pode se manifestar pelo desencadeamento do
trabalho de parto, com saída de líquido amniótico purulento ou odor fétido.
Os critérios diagnósticos da corioamnionite incluem: febre, sensibilidade uterina, descarga
vaginal aumentada e taquicardia fetal. Um sinal precoce é a taquicardia materna, que costuma
preceder a febre.
Diagnóstico: É clínico, pela história materna de perda de líquido pela vagina, seguido de confirmação
da presença de líquido amniótico no fundo de saco posterior ou saindo pelo canal cervical, ou ambos
por exame especular. Diante da queixa de perda de líquido vaginal, o diagnóstico diferencial deve ser
realizado com perda involuntária de urina, perda de muco cervical por dilatação (rolha de Schröder),
cervicites, leucorreias, perda de sangue ou sêmen. O toque vaginal não deve ser realizado, a menos
que a paciente esteja em trabalho de parto, pelo risco de contaminação ascendente.
O teste da nitrazina, detecta a elevação do pH da vagina na presença do líquido amniótico. Há
também o teste da cristalização, que examina uma lâmina ao microscópio contendo esfregaço do
conteúdo vaginal, na qual, o fluido seco, que assume aspecto em “folha de samambaia” .
Pode ser necessário utilizar a “prova do forro”, em que a mulher coloca um forro escuro, sobre
a região vulvar e é solicitada a se movimentar por um período de 30 minutos. Se houver perda de LA,
o forro estará umedecido com odor característico “de água sanitária”, e a prova é considerada positiva.
Quando o diagnóstico permanece incerto, a RPM pode ser diagnosticada com a instilação de
corante índigo carmim (1 mL diluído em 9 mL de solução salina fisiológica) na cavidade amniótica,
seguida de observação da passagem de fluido azul pela vagina. Por ser um teste invasivo da cavidade
amniótica, fica reservado para situações muito específicas.
Outros testes têm sido estudados para dirimir a dúvida no diagnóstico clínico. Os mais
utilizados são os que identificam proteínas da decídua: O teste rápido do IGFBP-1 ou PAMG-1 pode ser
Elisangela da Silva
detectada por um teste imunocromatográfico qualitativo rápido em amostras de conteúdo vaginal. A

fibronectina é uma glicoproteína complexa, que age como uma cola de trofoblasto, contribuindo com
a adesão uteroplacentária e da interface decídua-membrana fetal. É detectável normalmente até 22
semanas de gravidez, quando as membranas se fundem com a decídua. Sua identificação através de
teste rápido também pode ser utilizada nas situações de dúvida.
A avaliação do líquido amniótico (LA) pelo exame USG pode ser útil na documentação do
oligoâmnio. Se menor de 3,0 cm, aumenta 3X o risco para corioamnionite. Restrição de crescimento e
malformações renais do feto podem cursar com redução do LA, servindo de diagnóstico diferencial
da RPM. Não há respaldo para amniocentese visando à coleta de líquido amniótico no diagnóstico de
infecção intraútero e pode causar a rotura das membranas, se ainda estavam íntegras.
Exames laboratoriais recomendados

 Pesquisar infecção do trato urinário (EAS e urocultura)
 Colher cultura anovaginal para pesquisa de estreptococo do grupo B (EGB), se pré-termo.
 Hemograma: realizar contagem e diferencial de leucócitos maternos. Lembrar de que pode
haver aumento da contagem em resposta ao uso de corticoide.
Acompanhamento, conduta e tratamento

Em todas as pacientes com RPM, a idade gestacional, a apresentação e a avaliação das
condições fetais devem ser inicialmente determinadas para orientar a conduta. A T° e FC maternas
devem ser aferidas a cada 4-6 horas nos casos que não serão interrompidos imediatamente. Parece
haver um maior risco de infecção intra-amniótica após RPM entre mulheres obesas.
Em qualquer idade gestacional, pacientes com evidência de infecção intraútero (febre,
leucocitose e/ou queda do estado geral, presença de secreção purulenta pelo colo uterino, de odor
fétido) ou que apresente comprometimento do bem-estar fetal devem ter a gravidez interrompida. A
operação cesariana deve ser evitada nessas condições, sempre que possível. É importante
acompanhar os batimentos cardíacos fetais (BCF) com cardiotocografia para identificação de sinais de
infecção intraútero, que incluem taquicardia, redução da variabilidade da frequência cardíaca fetal
e/ou outros achados de condição não tranquilizadora.
Gestação de termo: Recomenda-se iniciar indução de parto próximo do momento em que a rotura
ocorreu caso a gestante não tenha entrado em trabalho de parto espontâneo, reduzindo
corioamnionite, febre pós-parto, sepse neonatal e internação em UTI neonatal. A escolha da conduta
expectante por um curto período pode ser oferecida em casos selecionados. O trabalho de parto deve
ser induzido com ocitocina, mas recomenda-se o preparo do colo uterino, caso este esteja desfavorável
para indução ou com reduzido índice de Bishop, o que pode ser feito com misoprostol 25 μg 6/6 horas
por via vaginal. O uso de antibiótico para profilaxia de sepse neonatal precoce por EGB é recomendado
sempre que RPM de termo com mais de 18 horas, febre intraparto, gestante sabidamente colonizada
por EGB por cultura prévia, gestante com infecção urinária por EGB em qualquer momento da gestação
e gestante com antecedente de recém-nascido anterior acometido por EGB.
Conduta obstétrica e medicamentosa

37 semanas ou mais
 Indução do parto imediata/término da gestação
 Profilaxia para estreptococos do grupo B (EGB), conforme indicação
Elisangela da Silva
34 a 37 semanas
 Conduta expectante ou indução do parto/término da gestação
 Profilaxia para EGB ou interrupção imediata se EGB sabidamente positivo
 Realizar um ciclo de corticosteroides (CE) se gestante não utilizou anteriormente
24 a 34 semanas
 Conduta expectante
 Profilaxia para EGB
 Realizar corticoterapia – sem consenso para dose de resgate/repetição.
 Antibióticos (ATB) para prolongar a latência, principalmente até 34 semanas completas – não
há consenso
 Evitar tocólise; avaliar uso se houver contrações, apenas para o tempo do CE, em casos
individualizados (por exemplo necessidade de transferência para centro com cuidado neonatal
intensivo)
 Se parto < 32 semanas, utilizar MgSO4 para neuroproteção fetal
Antes de 24 semanas
 Aconselhamento à paciente
 Indução do parto ou conduta expectante, conforme decisão informada da paciente e
familiares
 Não há indicação de CE, ATB ou profilaxia para EGB
Nas pacientes com conduta expectante, deve-se:

 Hospitalizar a paciente e realizar avaliação clínica de infecção ovular.
 Realizar avaliação clínica cuidadosa do bem-estar fetal.
 Solicitar ecografia para avaliação da IG, apresentação fetal e quantidade de LA remanescente.
 Administrar corticosteroides (24 e 34 semanas + 0 dias de gestação; avaliar individualmente
casos entre 34 e 37 semanas). Prescrever betametasona (12 mg intramuscular – IM), duas
doses com intervalo de 24 horas, com início dos benefícios alcançados após 24 horas da
primeira dose e melhor efeito a partir de 24 horas após a segunda dose, até 7 dias da
administração) ou dexametasona (6 mg IM 12/12 horas, quatro doses).
 Evitar o uso de tocolíticos; avaliar o uso da tocólise apenas durante o período de administração
do corticoide, por 48 horas, se contrações e se paciente necessitar de transferência para local
com suporte neonatal adequado.
 Utilizar sulfato de magnésio para neuroproteção fetal até 32 semanas de gestação.
 Sempre realizar a profilaxia para infecção pelo EGB na RPMPT na ausência de indicação para
interrupção imediata e se não há resultado recente negativo de cultura para EGB. Recomenda-
se a coleta da cultura anovaginal na admissão, e a antibioticoterapia deve ser iniciada e
mantida até seu resultado negativo ou durante 7 dias em caso de resultado positivo.
Também deve ser realizada na gestação de termo, nas condições descritas anteriormente, que
denotam maior risco de sepse neonatal por EGB, utilizando a recomendação terapêutica.
Antibioticoterapia de amplo espectro na RPMPT: recomenda-se administrar antibióticos na RPMPT

para prolongar a gestação e diminuir morbidade materna e neonatal. Dois regimes de antibióticos são
sugeridos, excluindo-se ácido clavulânico (que não deve ser utilizado pelo risco aumentado de
enterocolite necrosante nos neonatos):
Elisangela da Silva
1. Ampicilina 2 g EV 6/6 horas e eritromicina 250 mg EV 6/6 horas por 48 horas, seguidas por
amoxicilina 250 mg VO 8/8 horas e eritromicina 333 mg VO 8/8 horas por 5 dias.
2. Estearato de eritromicina 250 mg VO 6/6 horas por 10 dias (esquema de escolha para
pacientes alérgicas a penicilina).
Alguns centros substituem a eritromicina por azitromicina na ausência da primeira ou se não
tolerada e outros centros a substituem por penicilina. Alguns protocolos limitam seu uso até 34
semanas de gestação. No entanto, não se definiu um esquema universal.
A triagem e tratamento precoce da vaginose bacteriana em mulheres sintomáticas ou com maior
risco de parto prematuro têm sido recomendados, utilizando metronidazol 500 mg, 4 vezes ao dia,
durante 7 dias. Também está indicado seu tratamento se presente em casos de RPMPT.
Sulfato de magnésio: recomendado para neuroproteção fetal quando o parto prematuro é iminente
tem sido indicado. Reduz a mortalidade, a paralisia cerebral e a espasticidade em até 50% dos fetos.
Os guias internacionais sugerem o uso, no parto até 30 ou 32 semanas, com regimes variados em
diferentes instituições. Um esquema que pode ser utilizado é o de Zuspan para iminência de eclampsia,
com doses de ataque de 4 g, por 20-30 minutos, seguido de 1g/h, por 24 horas no máximo.
Tocólise: A tocólise está associada a um risco aumentado de um índice de Apgar de 5minutos inferior
a 7 e a uma maior necessidade de suporte ventilatório. Para mulheres antes de 34 semanas de
gestação, a tocólise aumentou o risco de corioamnionite. Publicações recentes mostraram que,
comparada à ausência de tocólise, a conduta com tocólise não está associada a melhores resultados
neonatais. Em geral o uso deve ser evitado inteiramente ou limitado a 48h de duração para permitir a
administração de corticoides e antibióticos.
Cardiotocografia e perfil biofísico fetal: Nas gestações >28 semanas é aceitável a realização de CTG e
PBF diariamente; nas gestações com <28 semanas, é realizado apenas PBF diário, pois o CTG apresenta
muitos falsos positivos.
Prognóstico: As 3 principais causas de morte neonatal associadas à RPMPT são: prematuridade, sepse
e hipoplasia pulmonar. O oligoâmnio severo e prolongado traz maior risco para deformidades fetais
(de face, articulações e extremidades) e hipoplasia pulmonar. A mortalidade perinatal na RPMPT
abaixo de 24 semanas foi bastante reduzida com as modernas tecnologias de ventilação e terapêutica
maternas (corticoide) e neonatais (surfactante), ainda com elevado percentual de sequelas.
Prevenção: No momento, não se conhecem estratégias para prevenção, mas recomenda-se a terapia
com progesterona até 36 semanas para gestantes com antecedente de parto espontâneo prematuro
e também para aquelas com colo uterino menor que 20 mm entre 18-24 semanas, sem sangramento
ou contrações. Outra medida proposta é a cerclagem do colo uterino, que está indicada para gestantes
com antecedente de perda recorrente em 2° trimestre e diagnóstico de insuficiência istmocervical, ou
com colo uterino de 20-25 mm avaliado pelo ultrassom vaginal entre 16 e 24 semanas de gravidez com
antecedente de parto prematuro espontâneo. No entanto, não se recomenda na RPMPT, e a
ocorrência de rotura das membranas após sua realização deve ser seguida da retirada do ponto. O
pessário vaginal vem sendo testado no colo curto para prevenção do parto prematuro, no entanto,
não está recomendado.
Elisangela da Silva
HEMORRAGIA PÓS-PARTO___________________________________________________________
É uma das principais causas de morte materna. Ela ocorre em aproximadamente 2% das
puérperas, sendo a segunda causa de MM no Brasil, e está na categoria das mortes que poderiam ser
evitadas. Uma das razões para a ocorrência de morte materna é o secundamento patológico.
Secundamento patológico: A dequitação, ou secundamento, é conceituada como o descolamento, a

descida e a expulsão da placenta. Constitui-se no terceiro período clínico do parto. Qualquer alteração
nesse processo denomina-se secundamento patológico ou patologia do terceiro período.
Após o parto, as contrações uterinas continuam e há súbita redução das dimensões da cavidade
uterina, com diminuição da área de inserção placentária. Em razão do tecido placentário não ser
provido de elasticidade, dá-se conflito de superfície entre ele e o útero, de modo que a placenta se
dobra sobre si mesma. O descolamento ocorre quando as contrações do útero reduzem em 50% a área
de inserção placentária, iniciando-se em cerca de 5 minutos após a expulsão do feto e estendendo-se
durante até 10 min. O descolamento ocorre entre a camada compacta e a esponjosa da decídua. Na
dequitação, a placenta carrega consigo a camada compacta, permanecendo a camada esponjosa
aderente ao útero. Classicamente, dois mecanismos de descolamento da placenta são descritos:
 Central ou de Baudelocque-Schultze: é o mais comum, nas placentas corporais altas, de modo
que o descolamento se inicia pela porção central, onde se forma hematoma retroplacentário.
A perda de sangue é pequena antes da saída da placenta.
 Marginal ou de Duncan: mais frequente nas placentas baixas, com a separação se iniciando
pela borda placentária, levando à exteriorização de sangramento desde o início do processo,
mesmo antes da expulsão da placenta.
A placenta já descolada desce para a região cérvico-vaginal, ocasionando na mulher a sensação
de peso local. As contrações uterinas e a ação da gravidade expulsam o anexo. Com a dequitação, a
retração uterina promove o fechamento dos vasos, o miotamponamento, que é seguido pelo trombo
tamponamento, ambos garantindo hemostasia pós-parto. Anormalidades nesse período do parto
estão intimamente ligadas à hemorragia e suas sequelas.
Secundamento retardado: é o que ocorre entre 10-30min e acima desse tempo, se caracteriza como
retenção placentária, sendo está relacionada a doenças do tônus uterino.
Aderência anormal da placenta: Se a placenta está mais aderida ao tecido uterino, pode haver
dificuldade no secundamento, resultando em hemorragia grave. Isso acontece quando as vilosidades
coriônicas se infiltram até a camada basal (acretismo), até o miométrio (incretismo) ou ultrapassam a
serosa, podendo invadir estruturas vizinhas ao útero (percretismo). A etiologia desses quadros se
baseia na anormalidade da mucosa uterina, portanto, decorrente de cesárea prévia, curetagens
anteriores, processos inflamatórios locais, malformação uterina etc.
Hipotonia ou atonia uterina: dificulta a redução do volume uterino e, consequentemente, o conflito

de superfícies entre útero e placenta, retardando seu descolamento. Além disto, a hipotonia/atonia
uterina prejudica a oclusão dos vasos uterinos da área de inserção placentária, mecanismo conhecido
como miotamponamento, o que representa outro agravante para a HPP.
Quadro clínico: Faz-se o diagnóstico clínico pela não expulsão da placenta ou de parte dela após o
manejo ativo da dequitação, e mesmo após tentativa de descolamento manual pelo plano de clivagem.
Além disso, o secundamento patológico é acompanhado de hemorragia, que costuma ser significativa
Elisangela da Silva
logo após o parto. Embora 80% dos casos de HPP ocorra nas primeiras 24 horas(h) após o parto,
quando é chamada de primária, ela pode ocorrer até 12 semanas após o parto, quando é chamada de
secundária. Uma das causas de HPP tardia pode ser a retenção de cotilédone placentário. Com o passar
dos dias, forma-se uma camada de fibrina entre ele e a decídua esponjosa, e, geralmente, 7-12 dias
depois do parto, o cotilédone descola, causando hemorragia significativa.
Diagnóstico: O diagnóstico da dequitação patológica é clínico, caracterizado pela não expulsão da

placenta ou pela retenção de restos dela. A retenção de restos pode passar despercebida no pós-parto
imediato. Neste caso, no período puerperal precoce, deve-se perceber útero subinvoluido, de modo
que o colo uterino permanecerá aberto. Nesta situação, a ultrassonografia (US) auxiliará na
identificação da presença de conteúdo heterogêneo em cavidade uterina.
Tratamento: Caracterizada a retenção placentária, o tratamento preconizado é a dequitação manual

da placenta. Introduz-se a mão dominante na cavidade uterina e a outra mão segura firmemente o
fundo uterino. Com a mão dominante, procura-se o plano de clivagem entre a placenta e a decídua,
fazendo-se movimentos lateral e superiormente, de modo a promover o descolamento da placenta
em toda a sua extensão. Caso haja suspeita de ainda haver restos após esta manobra, realizar
curetagem uterina puerperal. É importante lembrar a possibilidade de acretismo, sobretudo em
mulheres com antecedente de cesárea, curetagens uterinas ou outras cirurgias uterinas.
HEMORRAGIA PÓS-PARTO
É definida tradicionalmente como a perda sanguínea que excede 500 mililitros (mL) em um
parto vaginal e 1.000 mL em uma cesariana. Para propósitos clínicos, qualquer perda sanguínea que
tenha potencial para causar instabilidade hemodinâmica deverá ser considerada HPP. Os quadros de
hipotensão, vertigem, palidez cutânea e oliguria são sinais tardios, e só são percebidos após perda
significativa de volemia e redução > 10% de hematócrito.
Frequência
 Fatores maiores: descolamento prematuro de placenta, retenção da placenta, inserção baixa
e/ou acretismo placentário, gestação múltipla, síndromes hipertensivas e cesariana de
emergência.
 Fatores menores: antecedente de HPP, parto vaginal operatório, parto com necessidade de
episiotomia, trabalho de parto prolongado (> 12 h) e macrossomia fetal (RN > 4 kg).
Cerca de dois terços dos casos de HPP, acontecem sem que haja fator de risco.
Etiologia: O método mnemônico dos “4 Ts”

 Tônus: atonia uterina é a causa mais comum de HPP, 90% dos casos. Faz-se diagnóstico pelo
útero subinvoluído de consistência amolecida, com sangramento aumentado.
 Trauma: a revisão do canal de parto é fundamental na suspeita de lacerações de trajeto. Caso
haja lesão sangrante, o reparo cirúrgico deve ser indicado prontamente. Estima-se que, em
um parto vaginal operatório, a perda sanguínea seja semelhante àquela de um parto
cesariana. A rotura uterina também deve ser lembrada, em especial naquelas pacientes com
fatores predisponentes, como cicatriz uterina prévia (cesariana anterior, miomectomias).
Elisangela da Silva
 Tecido: a revisão da cavidade uterina e da integridade da placenta expulsa é importante para

descartar retenção de restos placentários. Caso haja retenção de parte da placenta, deve-se
indicar curagem e/ou curetagem puerperal, eventualmente com US-guia na sala de parto.
 Trombo: coagulopatias adquiridas (pacientes em uso de terapia anticoagulante, doença
hepática, sepse, pré-eclâmpsia grave, embolia amniótica ou congênita (doença de von
Willebrand) podem provocar HPP. Não se deve esquecer que a coagulopatias pode ser
secundária à própria HPP (coagulação intravascular disseminada).
Profilaxia
1. Uso de uterotônico após expulsão fetal.
2. Tração controlada do cordão umbilical (manobra de Brandt-Andrews).
3. Massagem uterina após dequitação.
A ocitocina deve ser usada profilaticamente para todas as mulheres durante o terceiro
período, uma vez que pode reduzir em até 60% o risco de HPP. A recomendação é utilizar 10 unidades
internacionais (UI) de ocitocina IM.
Manejo da HPP: não se deve aguardar sinais de instabilidade hemodinâmica. O controle precoce do
sítio de sangramento é a medida mais eficaz no tratamento.
Para avaliação de perda sanguínea de modo mais objetivo recomenda-se a pesagem de
compressas e de frascos coletores. Para avaliar a gravidade da perda volêmica, deve-se verificar a
PA, FC, perfusão periférica e o nível de consciência. O índice de choque, que é a razão entre a FC e
PAS, reflete a adaptação materna à hemorragia. Quando for ≥ 0,9 indica a necessidade de reposição
volêmica de cristaloides e de sangue, inclusive.
 Obtenção de 2 acessos venosos calibrosos e infusão de cristaloides,
 Manutenção da oxigenação com O2 em máscara facial,
 Prevenção de hipotermia,
 Observação de diurese com manutenção de sonda vesical de demora
 Monitorização contínua dos sinais vitais (PA, FC, FR, T° axilar, diurese), a cada 5-15 min.
A ressuscitação hemostática é realizada avaliando a resposta clínica a cada 500 mL infundidos.
Estima-se que a reposição de cristaloides (soro fisiológico, Ringer) na proporção de 3:1, ou seja, 3 litros
para cada litro de sangue perdido. É importante lembrar que a partir de 1.500-2.000 mL de soro
infundido sem resposta adequada, deve-se considerar a transfusão para evitar coagulopatia dilucional.
Coleta de exames: tipagem sanguínea, hemograma e coagulograma completo – TAP, TTPA e

fibrinogênio). São objetivos da terapia transfusional: manter hemoglobina > 8g/dL, plaquetas > 75.000,
razão normalizada internacional (RNI) < 1,5 e relação TTPA < 1,5 controle, fibrinogênio > 100
miligramas (mg)/dL.
Tônus (atonia uterina): Se a causa do sangramento for a ausência ou diminuição do tônus uterino,
deve-se iniciar massagem uterina bimanual em concomitância ao tratamento medicamentoso:
 Ocitocina: 5 UI, via endovenosa (EV), lentamente (bolus em 3min) e soro fisiológico (SF) a 0,9%
– 500 mL + 20 UI de ocitocina (4 ampolas), 250 mL/h, via EV.
 Metilergometrina: 1 ampola (0,2 mg), via intramuscular (IM), com repetição de 1 ampola em
20 min (se necessário). Importante: não deve ser utilizada em pacientes hipertensas.
 Misoprostol: 800 microgramas (mcg), via retal.
Elisangela da Silva
Recomenda-se, atualmente, o uso do ácido tranexâmico (1 g, EV, lentamente, administrado em

10-20 min. Iniciar até 3 h a partir do diagnóstico de HPP. Deve-se repetir se houver persistência do
sangramento 30 min após primeira dose ou reinício do sangramento em até 24 h da primeira dose.
Quando há falência no uso de uterotônicos, deve-se prosseguir com o tamponamento uterino com
uso de balão de Bakri, com permanência do balão de 4-6 h, que deve ser suficiente para a correção de
distúrbios eventuais e otimização da terapia voltada para a causa-base, podendo o balão permanecer
por até 24 h. O insucesso é indicativo da necessidade de prosseguir com terapia cirúrgica.
No caso de indicação de laparotomia ou no caso de parto operatório por via alta, deve-se
iniciar suturas compressivas, ligaduras vasculares e proceder à histerectomia, caso as medidas
anteriores não tenham conseguido estancar a hemorragia. O uso de suturas hemostáticas (B-Lynch ou
outras suturas compressivas modificadas), a ligadura bilateral das artérias uterinas e ilíacas internas e
a embolização arterial seletiva parecem ser alternativas que devem ser tentadas antes da indicação de
histerectomia. Não existe um parâmetro que indique o procedimento cirúrgico, mas é importante
ressaltar que ele não deve ser postergado frente ao risco de vida materno.
Trauma do trajeto ou do útero: É importante explorar e diagnosticar a lesão e corrigi-la com sutura de
lacerações, exploração de hematomas e da rotura uterina.
Tecido: Seriam os restos placentários, já discutidos anteriormente.
Trombo: As coagulopatias devem ser investigadas, uso de anticoagulantes, sangramento excessivo
intraoperatório (coagulação intravascular disseminada), DPP, plaquetopenia, hipofibrinogenemia. É
importante obter coagulograma e, eventualmente, provas viscoelásticas e realizar o teste de Winner.
O tratamento será a reposição dos elementos.
Elisangela da Silva
INDUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO____________________________________________________

Quando não ocorre por meios naturais a indução do trabalho de parto, consiste em
administração de fármacos ou de outros procedimentos que promoverão o aparecimento das
metrossístoles, por fármaco ocitótico, além da maturação do colo uterino, com fármacos
(prostaglandinas) ou meios mecânicos (sonda de Foley) com o objetivo de amolecer e dilatar a cérvice
Indicações: A indução do trabalho de parto é indicada nos casos em que a continuidade da gravidez
promoverá risco materno e fetal. Por sua vez, o risco relativo com a continuação da gravidez versus a
realização do parto sofre influência da idade gestacional e do grau de gravidade do acometimento
materno/fetal. Didaticamente, pode-se dividir as indicações em três categorias:
Indicações maternas
 Pré-eclâmpsia/eclâmpsia.  Doença renal.
 HELLP síndrome.  Doença pulmonar crônica.
 Hipertensão arterial crônica.  Síndrome antifosfolípide.
 Diabetes mellitus.  Colestase da gravidez.
Indicações fetais
 Doença hemolítica perinatal com anemia.
 Crescimento intrauterino restrito.
 Óbito fetal.
 Malformações fetais incompatíveis com a gravidez.
Indicações decorrentes de doenças da gravidez e da gravidez gemelar

 Gestação pós-termo.
 Rotura prematura das membranas ovulares (RPMO).
 Corioamnionite clínica.
 Descolamento prematuro da placenta (DPP) normalmente inserida.
 Oligoidramnia.
 Gemelaridade dupla, tripla etc.
Contraindicações: quando está contraindicada o parto por via vaginal: Cicatrizes uterinas decorrentes
de miomectomias, cesáreas ou de outras intervenções cirúrgicas sobre o útero.
1. Rotura uterina prévia em gestação anterior.
2. Câncer invasivo do colo uterino concomitante com a gestação.
3. Infecção pelo herpes vírus genital na sua forma ativa.
4. Infecção pelo papilomavírus com lesões extensas e muito volumosas que obstruem o canal do parto.
5. Placenta prévia central total e central parcial.
6. Vasa prévia, uma doença obstétrica extremamente grave para o concepto.
7. Desproporção feto-pélvica: apresentação fetal tem volume maior do que o canal do parto
8. Apresentações fetais anômalas: córmica, pélvica em primigestas, pélvica em modalidade de joelho
ou pé, cefálica com modalidade de face.
9. Prolapso de cordão umbilical com feto vivo ou apresentação de cordão umbilical persistente.
10. Padrão da cardiotocografia, do tipo categoria III, tais como: presença de desacelerações tardias
(DIP II) ou variáveis (DIP III) recorrentes, variabilidade da FC ausente, padrão sinusoidal, e bradicardia
Elisangela da Silva
Indução eletiva do trabalho de parto

A indução do trabalho de parto é considerada eletiva quando não há uma indicação que
evidencie o benefício do parto sobre o risco da manutenção da gravidez. A idade gestacional adequada
para esse tipo de indução é com 39 ou mais semanas.
Vantagens de a indução eletiva ser realizada com 39 semanas ou mais são:
 Prevenir o nascimento de prematuros;
 Reduzir anatimortalidade e fetos macrossômicos;
 Controlar o momento do parto, principalmente nos casos de mulheres que têm história
pregressa de partos rápidos e que habitam longe do ambiente hospitalar.
A indução eletiva antes de 39 semanas, mesmo que no termo precoce (37 e 38 + 6) deverá ser
evitada, pelo risco de morbidade neonatal e com a necessidade de cuidados com a saúde durante o
primeiro ano de vida, fato corroborado pelo American College of Obstetricians and Gynecologists
(ACOG). Por sua vez, a Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada(SOGC) recomenda,
dentre outros, os seguintes postulados sobre a indução do trabalho de parto:
 A indução deve ser documentada e esclarecia, com a indicação, o método e os riscos, incluindo
também possibilidade de falha e aumento do risco de cesárea.
 Na ausência de êxito, deverão ser reavaliados a indicação e o método de indução.
 A avaliação do colo uterino deverá ser realizada pelo índice de Bishop e documentada.
 Faz-se necessário que a paciente com indicação para a indução tenha um exame de USG, de
preferência do 1° trimestre, para confirmar a IG.
 A amniotomia será reservada para a gestante que apresentar colo favorável, tendo um
cuidado nos casos de fetos com apresentações altas, pelo risco de prolapso do cordão.
 As grávidas colonizadas por EGB deverão receber infusão de ocitocina o mais rápido possível
após a rotura das membranas, para que possa parir dentro das 24 horas após a aminiorexe.
Indução do trabalho de parto bem-sucedido

 Gestantes multíparas.
 Gestação de termo.
 Presença de RPMO.
 Gestante com baixo índice de massa corporal.
 Gestante com maior estatura.
 Gestante que já pariu concepto com peso inferior a 4.000 g.
 Gestantes que não apresentam comorbidades associadas com insuficiência placentária,
destacando-se nesse caso a pré-eclâmpsia.
 Gestantes > 35/40 anos.
Preparo da paciente para indução do trabalho de parto

 Revisar o cálculo da idade gestacional.
 Determinar a apresentação fetal.
 Calcular o peso fetal estimado.
 Examinar o colo uterino para decidir se haverá necessidade de utilizar fármaco para o
amadurecimento cervical (ìndica de Bishop)
Os preparativos para o procedimento da ITP serão os mesmos no trabalho de parto espontâneo,
levando em consideração as melhores opções de procedimentos técnicos, utilização de fármacos e
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demais ações existentes para realização do parto vaginal, com assistência segura e capaz de garantir o
bem-estar do binômio materno-fetal e de seus familiares.
Parâmetros avaliados Pontos atribuídos

(colo uterino) 0 1 2 3
Altura da apresentação -3 -2 -1 0 ou menos
fetal (De Lee)
Dilatação (cm) 0 1-2 3-4 >5
Apagamento (%) 0-30 40-50 60-70 >80
Consistência Firme Médio Amolecido
Posição Posterior Intermediário Central
Índice de Bishop inferior a 6, tem sido
associado com maior probabilidade de
cesárea, enquanto superior a 6 apresenta
maior chance de parto vaginal. No caso
de índice de Bishop < 6, é necessário
proceder com o amadurecimento
farmacológico do colo uterino; por outro
lado, no caso de índice de Bishop > 6 é
autorizada a utilização de ocitocina. No
caso de índice de Bishop > 8, entende-se
que a chance de parto vaginal após a
indução se torna semelhante àquela após
o trabalho de parto espontâneo.
*Apresentação fetal De Lee (classifica se o bebê está encaixado)
Amadurecimento do colo uterino: O amadurecimento do colo uterino é necessário quando o mesmo

é considerado desfavorável à indução e consiste na utilização de fármacos ou métodos mecânicos com
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a finalidade de amolecer, apagar e, portanto, facilitar a sua dilatação, aumentando assim a

probabilidade do parto vaginal.
Método mecânico: Consiste na introdução de um cateter de Foley por meio do orifício interno do colo
uterino, onde enche-se o balão com cerca de 30-60 mililitros (mL) de água ou solução fisiológica a
0,9%. O balão exerce uma pressão sobre o orifício interno, esticando o segmento inferior do útero e
aumentando a liberação local de prostaglandinas. O cateter é deixado até que caia espontaneamente
ou por um período de 24 h.
As vantagens desse método são: ser simples, de baixo custo e evitar o aumento da atividade uterina.
As contraindicações são: hemorragia anteparto, rotura das membranas ovulares e infecção do trato
genital inferior.
Método farmacológico: as prostaglandinas são ácidos graxos modificados que dissolvem a rede de
colágeno presente no colo uterino, fazendo-a amolecer e apagar. Essas alterações facilitam a dilatação
do colo quando se utiliza a ocitocina na indução do trabalho de parto.
Prostaglandina E2: A principal utilizada na maturação do colo uterino é a dinoprostone, no entanto no
Brasil, não está liberada pela ANVISA.
Prostaglandina E1: o misoprostol, é um análogo sintético da PGE1, V.O em comprimidos com 25, 100
e 200 mcg. A dose utilizada como agente para amadurecer o colo uterino varia de 25 a 50 mcg, via
vaginal, de 6/6 h, até que o colo apresente um índice de Bishop ≥ 6, em até 24 h. Após 24 h, se o índice
de Bishop não tiver atingido o escore ≥ 6, poderá reiniciar um outro ciclo por mais 24 h, se após 48hrs
não se alcançar a meta deverá ser considerado como falha terapêutica. A SOGC, preconiza 50 mcg, via
oral, ou 25 mcg via vaginal, de modo que ambas as doses podem ser repetidas de 4/4 h.
O misoprostol é mais eficaz do que a PGE2 para proporcionar o parto vaginal, porém é o maior
responsável em provocar taquissistolia uterina, sendo necessária, monitoração do bem-estar fetal
antes de sua administração e durante 30 minutos (min) após, mas na presença de taquissistolia esse
tempo deverá ser de 60 min e o misoprostol, também proporciona uma menor taxa de anestesia
epidural. Tanto a PGE1 como a PGE2 reduzem a taxa de cesárea diante de um colo desfavorável.
A administração das prostaglandinas por via oral e vaginal proporcionam resultados
semelhantes, mas a via oral necessita de mais ocitocina para estimulação, ao passo que o uso pela via
vaginal proporcionará mais taquissistolia uterina. O misoprostol não deverá ser utilizado nos casos de
cesárea prévia devido ao elevado risco de rotura uterina. O uso da ocitocina somente deverá ser
iniciado com um período de tempo sempre superior a 4 h após a última dose do misoprostol.
Métodos de indução com o colo favorável: para um índice de Bishop > 6.

Amniotomia: realiza-se artificialmente a rotura das membranas cório e âmnio, utilizando um
amniótomo. Este procedimento será possível caso haja acesso às membranas, e o colo seja favorável.
As principais contraindicações são: placenta prévia, vasa prévia e infecção genital ativa. Exceto para
as grávidas colonizadas com o estreptococos do grupo B (EGB), a principal complicação da amniotomia
inclui o prolapso de cordão e, principalmente, com o feto em apresentação anômala (córmica, pélvica)
ou até mesmo em apresentação cefálica alta, isto é, não insinuada.
Ocitocina: deverá ser administrada 4 h após a administração da última dose do misoprostol. Um

aspecto importante no âmbito da utilização de medicamentos uterotônicos é a necessidade da
monitoração contínua da atividade uterina e da frequência cardíaca fetal.
Elisangela da Silva
A administração do fármaco é em bomba de infusão, com dose inicial de 0,5-6,0 (mUI)/min,

enquanto a dose máxima varia de 16-64 mUI/min. Outra opção é a dose inicial infundida de 4 mUI/min
(24 mL/h), dose obtida diluindo 5 UI de ocitocina em 500 mL de solução glicosada a 5%, aumentando
a velocidade de infusão de 1 mUI/min, a cada 30 min, até que o útero apresente um padrão contrátil.
Este aumento implica em uma dose máxima de 32 mUI/min (192 mL/h), caso seja necessário.
Efeitos indesejáveis da ocitocina: Os principais efeitos ominosos podem surgir de imediato, ou até
mesmo em longo prazo. São eles:
 Taquissistolia (> 5 contrações uterinas, em 10 min, durante 30 min) em concomitante ao
aumento da dose (ação dose-dependente
Conduta: caso haja taquissistolia durante a utilização de ocitocina, a dose deverá ser reduzida
ou descontinuada até que a taquissistolia seja extinta. Este procedimento deverá ser tomado
mesmo que o bem-estar fetal esteja preservado; caso haja alteração do bem-estar fetal, a
conduta deverá seguir o protocolo do serviço.
 Hipotensão arterial: por causar relaxamento no vaso e aumentando o leito vascular. Na
prática, episódios de hipotensão têm sido observados em caso de cesárea, mediante dose > 5
UI, via intravenosa, em aplicação rápida (in bolus).
Conduta: dar preferência à administração com bomba de infusão. Nos casos de hipotensão
acentuadas e persistentes, medidas farmacológicas específicas para o tratamento da
hipotensão deverão ser tomadas.
 Hiponatremia: a fórmula química estrutural da ocitocina é semelhante à da vasopressina
(hormônio anti-diurético), consequentemente, haverá retenção de água e eliminação de
sódio, com o surgimento de sintomas como: cefaleia, náuseas, vômitos, anorexia, dor
abdominal, letargia, convulsões e lesões neurológicas irreversíveis.
Conduta: restrição de água e administração de solução salina hipertônica.
 Rotura uterina: pode ocorrer com ou sem a presença de cicatriz uterina e sabe-se, ser pela
consequência da utilização de dose excessiva de agentes ocitócicos.
Conduta: implementação de medidas preventivas, como: ser rigoroso na indicação,
observando os casos de mulheres com cicatrizes uterinas prévias; diagnosticar partos
obstruídos, seja por desproporção fetopélvica ou por apresentações anômalas; preferir
administrar o fármaco com bomba de infusão e não ultrapassar a dose recomendada de 5 UI.
 Embolia do líquido amniótico: pode ocorrer ao uso de ocitócico
Conduta: tratar a embolia em UTI. Por necessitar de medidas urgentes.
 Risco de alterações do neurodesenvolvimento da criança: tem sido aventada a possibilidade
do desenvolvimento de autismo pela criança.
Conduta: não há evidências, mas a única conduta é a prevenção (não utilização).
 Risco de desenvolver parto pré-termo em gestação subsequente: a possibilidade
Conduta: a única conduta é a prevenção, evitando a indução do trabalho de parto.
 Reação alérgica ao medicamento: a reação alérgica é rara.
Conduta: saber o histórico da paciente em relação ao desenvolvimento de reações alérgicas
pregressas a fármacos e, inclusive, ao próprio ocitócico.
 Hemorragia pós-parto: mulheres que tiveram o parto induzido apresentaram uma pequena
redução na hemoglobina, no pós-parto, porém, não é considerada como fator de risco
Conduta: a conduta será expectante, sem tomar medidas terapêuticas específicas.
Elisangela da Silva
INFECÇÕES NA GESTAÇÃO____________________________________________________________
 T - Toxoplasmose
 O - Outros (HIV, HBV, Sífilis, parvovirus, COVID-19, Zyca vírus)
 R - Rubéola
 C - Citomegalovírus
 H - Herpes simples
São infecções que atravessam a barreira placentária, trazendo risco de infecção congênita
Quadro clínico e diagnóstico diferenciais
Síndrome gripal (febre,mal- Toxoplasmose IgG e IGM (sorologia e avidez se

estar, mialgia, linfadenopatia, Citomegalovírus necessário
cefaléia)
Coronavírus Swab nasal <7 dias;
Gripe e outras infecções virais IgG e IgM >7 dias
Erupções maculopapulares Rubéola IgG e IgM
com ou sem artralgia. Parvovírus
Zycavírus
Vírus Coxsaxie Swab orofaringe para PCR
Sintomas geniturinários ITU EAS, urocultura
(poliúria, disúria, corrimentos Sífilis Sorologia, VDRL, Swab de
vaginais, ulceras) ulcera FTA-ABS
Infecção por Clamídia, N. Clinico, PCR, Gram e
gonorreae, trichomonas microscopia
Sinais de infecção congênita

Alguns achados ultrassonográficos, auxiliam no diagnóstico. No entanto, quanto mais precoce a
infecção, maior a chance de o feto estar acometido.
 Anormalidades cranianas: Ventriculomegalia, Sinéquias intraventriculares, calcificações,
Pseudocistos periventriculares, anormalidades cerebelares (Hipoplasia do vermis Cerebelar,
Hemorragia cerebelar, Calcificações, Cistos), Malformações do desenvolvimento cortical
(Lisencefalia-paquigiria, Oligopaquigiria, Polimicrogiria, Esquizencefalia), Microcefalia
 Anormalidades extracranianas: Restrição de crescimento intrauterino, Intestino
hiperecogênico, Hepatomegalia, Esplenomegalia, Calcificações hepáticas, Ascite, Derrame
pericárdico, Edema de pele, Hidropsia fetal, Anemia fetal (avaliada pelo pico de velocidade
máxima da artéria cerebral média)
 Anormalidades da placenta e líquido amniótico: Placentomegalia, clacificação placentária,
Oligodrâmnia – adramnia, Polidrâmnia
Elisangela da Silva
TOXOPLASMOSE____________________________________________________________________
É uma infecção causada pela ingestão de cistosdo protozoário Toxoplasma gondii. A infecção
humana ocorre por meio da ingestão de água ou alimentos contaminados crus ou malcozidos,
transfusão sanguínea e transplante de órgãos e também por transmissão vertical (da gestante para o
feto), sendo essa transmissão vertical com acometimento fetal é denominada toxoplasmose
congênita. A frequência da transmissão vertical aumenta conforme a idade gestacional.
Quadro clínico: quanto mais tardia a infecção na gestação, maior o risco de infecção vertical, no
entanto, quando a infecção ocorrer no 1° trimestre de gestação, essa costuma ser mais grave e no 3°
trimestre há maior chances de ser assintomática.
 Materno: pode ser assintomática em mais de 80% dos casos (o que dificulta o diagnóstico).
Sintomas inespecíficos semelhantes aos da gripe, como febre, coriza, cefaleia, mialgia,
faringite, rash maculopapular não pruriginoso e linfonodomegalia generalizada.
 Fetal: Aproximadamente 85% serão assintomáticos, porém, pode cursar com aborto,
prematuridade, CIUR, infecção congênita, até óbito fetal. A Triade clássica sugestiva é:
coriorretinite, hidrocefalia, calcificações intracraniana, além de outros achados como,
microcefalia, ventriculomegalia, hepatoesplenomegalia, calcificações hepáticas, ascite,
derrame pleural, hidropsia fetal, placentomegalia. No recém-nascido pode ocorrer anemia,
erupção cutânea, icterícia, pneumonite, anormalidades visuais e neurológicas incluindo
epilepsia. Mesmo que não haja alterações ultrassonográficas ou clínicas ao nascimento,
sequelas tardias ocorrem em até 60 a 90% dos bebês infectados.
Diagnóstico diferencial: Citomegalovírus, HIV, sífilis, Zika, Epstein-Barr, sarcoidose e linfoma.
Diagnóstico/exames complementares: é obrigatório o rastreamento de IgG e IGM já na primeira

consulta do pré-natal.
Elisangela da Silva
O diagnóstico é dado por sorologia IgM, IgA e IgG. Na fase aguda é possível identificar
anticorpos IgM e IgA uma semana após a infecção. Os níveis desses anticorpos se elevam até um mês
após a infecção e começam a declinar, podendo permanecer positivos por 6-12 meses. Os anticorpos
IgG podem ser identificados a partir da segunda semana de infecção, e seus títulos persistem por toda
a vida ou, pelo menos, por muitos anos. Para confirmação de infecção congênita, e redução do uso
desnecessário do esquema tríplice de tratamento, está indicada a amniocentese para a detecção de
DNA de toxoplasma no líquido amniótico (PCR). O diagnóstico e consequente tratamento precoce da
toxoplasmose materna e fetal reduzem significativamente as taxas de infecção congênita.
Resultados
 IgG e IgM NÃO REAGENTES: O exame deve ser solicitado trimestralmente e orientar a paciente
quanto aos riscos de se adquirir a infecção no período gestacional, além de recomendações de
higiene e manuseio de alimentos e agua.
 IgG REAGENTE e IgM NÃO REAGENTE: Indicam que a infecção é crônica, não necessitando de
novo rastreamento duranto o pré-natal.
 IgG e IgM REAGENTES: infecção recente e aguda. O IgG positiva após 3 semanas de infecção.
 IgM REAGENTE: Sugere infecção recente e requer investigação adicional. Deve-se solicitar
novo teste em 3-4 semanas ou investigar por marcadores de IgA e IgE e teste de avidez para
IgG. A pres11ença de IgA e IgE, sugerem infecção recente. o teste de avidez avalia a força de
interação entre antígeno-anticorpo
 Avidez <15% (baixa avidez): infecção nos últimos 3 meses (em menos de 16semanas)
 Avidez >15% (alta avidez): infecção há mais de 6 meses (acima de 16 semanas)
Exemplo: paciente com 12 semanas de gestação, teste IGM positivo e teste de Avidez > de 60%, fala a
favor de infecção ter ocorrido antes do período gestacional.
Diagnóstico fetal: pode ser solicitado uma USG para identificação de alterações no feto, no entanto,
nem sempre podem estar presentes. (Supracitadas no quadro clínico)
Outra alternativa é a realização de Amniocentese acima de 18 semanas de gestação ou após 4
semanas da data estimada para infecção, onde se realiza um teste de PCR do LA colhido. (padrão ouro)
Tratamento: deve ser oferecido para as gestantes sintomáticas e assintomáticas para reduzir o risco
de infecção congênita. Deve-se iniciar imediatamente ao ser confirmado o diagnóstico materno
 < 18 semanas: Iniciar tratamento com espiramicina; pois o esquema tríplice tem alta
teratogenicidade
 > 18 semanas: se o PCR do líquido amniótico for positivo, deve-se iniciar o esquema tríplice;
caso o PCR seja negativo, permanecer com a espiramicina
Pacientes com idade gestacional acima de 18 semanas devem iniciar o tratamento com
pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico até que haja resultado da amniocentese. Nessa fase o risco
de infecção fetal é maior e a teratogenicidade do esquema tríplice é baixa, justificando seu uso. Se o
resultado do PCR do líquido for negativo, altera-se a terapia para espiramicina.
Nos casos em que não é confirma a infecção fetal, o uso da Espiramicina está recomendado até o
final da gestação, com acompanhamento de USG mensalmente.
As doses recomendadas são:
 Espiramicina (3g/dia) 500 mg, 2 comprimidos a cada 8 horas em jejum. No caso de falta do
medicamento, pode-se substituir por Azitromicina 500mg/ dia (mesma classe)
Elisangela da Silva
Esquema tríplice:
 Pirimetamina 25 mg, 1 cp 12/12 hrs + Sulfadiazina 500 mg, 2 cp 8/8 hrs + Ácido folínico 15
mg, 1 cp/dia. Deve-se alternar com espiramicina a cada 3 semanas se houver
comprometimento fetal
Nas pacientes que estão realizando o tratamento tríplice, devido à alta toxicidade das drogas
e ao risco de anemia megaloblástica, é necessário controle com hemograma quinzenal. Caso haja
alterações nos exames, o tratamento deve ser substituído pela profilaxia com espiramicina. O ácido
folínico auxilia na prevenção de mielotoxicidade e a sulfadiazina deve ser suspendida após 34 semanas
de gestação, pelo risco de icterícia neonatal.
Elisangela da Silva
SÍFILIS___________________________________________________________________________
Infecção sistêmica causada pela espiroqueta Treponema Pallidum. Na gestação há alto risco
de infecção transplacentária e congênita, que pode causar: abortamento, prematuridade, restrição de
crescimento e óbito fetal ou natimortalidade, além de, sequelas graves se o bebe sobreviver. O período
de incubação varia de 10-90 dias. A transmissão vertical ocorre em até 80% dos casos e é maior nos
estágios primários e secundários, assim como é proporcional ao tempo de exposição fetal.
Há risco de transmissão congênita nos primeiros 4 anos de infecção materna e pode também
ocorrer no momento do parto, caso a gestante tenha alguma lesão.
Quadro clínico: podem ser assintomáticas (sífilis latente) ou apresentar sintomas diversos de acordo
com a fase da doença. O quadro clínico nas gestantes não difere do das não gestantes.
Diagnóstico diferencial: lesões traumáticas, herpes simples, cancro mole, cancro misto de Rollet
(cancro mole e cancro duro), donovanose, farmacodermias e viroses exantemáticas.
Diagnóstico/exames complementares: Necessita correlação entre dados clínicos e exames
laboratoriais. Toda gestante tem de ser testada para sífilis na primeira consulta pré-natal, no início
do terceiro trimestre e no momento da internação do parto.
 Exame direto: pesquisa do treponema em amostras coletadas das lesões pela técnica de
microscopia em campo escuro ou por pesquisa direta em material corado realizado quando há
lesão. Se o resultado for negativo, pode significar baixo número de T. pallidum na amostra;
lesão próxima à cura natural ou que o paciente foi tratado.
 Testes imunológicos: Testes treponêmicos (FTA-Abs; ELISA; EQL; CMIA; TPHA; TPPA; MHA-TP;
teste rápido): detectam anticorpos específicos contra T. pallidum. São os primeiros a se
tornarem reagentes. No entanto, podem ficar positivos por toda a vida.
 Testes não treponêmicos (VDRL; RPR; TRUST; USR): detectam anticorpos anticardiolipina não
específicos para o antígeno do T. pallidum. O resultado é expresso em títulos de diluição (1:2,
1:4,1:8,1:16 etc.). Os testes não treponêmicos podem ser realizados não só para o
diagnóstico como para o controle de cura. A queda da titulação indica eficiência do
tratamento, no entanto, títulos menores que 1:4 podem persistir meses ou anos. Dessa forma,
pacientes sem registro de tratamento prévio, sem infecção conhecida e titulação baixa devem
ser consideradas como tendo sífilis latente tardia e devem ser tratadas.
Na propedêutica, deve-se iniciar pelo teste treponêmico, que é o primeiro a positivar. As gestantes
com teste rápido positivo deverão ser consideradas portadoras de sífilis, e serem tratadas de imediato.
Tratamento: A benzilpenicilina benzatina é a única droga com eficácia comprovada, qualquer outro
tratamento realizado para sífilis na gestante é considerado tratamento não adequado, e o recém-
nascido será notificado e investigado para sífilis congênita. É realizado 7200000UI/ 3 semanas.
Quando a gestante tem alergia à penicilina, o tratamento de escolha é a dessensibilização.
Caso não seja possível, pode ser utilizado o estearato de eritromicina 500 mg, 1 comprimido de 6/6
horas por 14 dias na sífilis recente ou por 30 dias na sífilis tardia. Entretanto, quando a droga utilizada
não é a penicilina, o feto é considerado não tratado.
Avaliar mensalmente com teste de VDRL titulado, para controle do tratamento: se houver
elevação dos títulos, considera-se nova infecção e o esquema terapêutico deverá ser repetido. Se
houver sucesso terapêutico os títulos devem ficar abaixo de 1:8, além de ser recomendado a triagem
trimestral, pós-parto por pelo menos 1 ano.
Elisangela da Silva
Reação de Jarish Herxheimer: é a exacerbação das lesões cutâneas, eritema, dor, prurido, febre, mau
estado geral, cefaleia e artralgia causada pela liberação de toxinas das bactérias lisadas. Inicia em 1-2
horas após início do tratamento e regride espontaneamente após 24-48 horas. Pode levar a contrações
uterinas, parto prematuro e alterações na frequência cardíaca fetal. Deve ser tratada com analgésicos,
sem interromper o tratamento da sífilis, pois não se trata de reação alérgica.
Critérios de retratamento (necessário apenas um dos tópicos a seguir):

 Ausência de redução da titulação em duas diluições após o tratamento adequado, no
intervalo de 6 meses no caso de sífilis recente, primária e secundária, ou 12 meses no caso
de sífilis tardia (p. ex., 1:16 para 1:4).
 Aumento da titulação em duas titulações ou mais (p. ex., 1:8 para 1:32).
 Sinais e sintomas clínicos persistentes ou recorrentes.
Sífilis congênita
Ocorre quando há transmissão do Treponema pallidum para o feto. A contaminação pode ser via
transplacentária ou por contato direto do feto com a lesão materna no momento do parto. A
transmissão vertical pode acontecer em qualquer idade gestacional, em qualquer fase da doença, e
geralmente é reflexo da falta de diagnóstico pré-natal ou do tratamento inadequado. As manifestações
clínicas ao nascimento estão relacionadas ao estado da sífilis materna e resultam de uma resposta
inflamatória ao T. pallidum e são mais pronunciadas após a 20ª semana devido à melhor resposta
imunológica fetal nessa fase. A passagem transplacentária das espiroquetas para a circulação fetal
pode levar a disfunção hepática fetal, infecção do líquido amniótico, anormalidades hematológicas
fetais, ascite, hidropsia fetal. Pode ocorrer também aborto, natimortalidade e prematuridade.
O diagnóstico de infecção fetal pode ser suspeitado por ultrassonografia obstétrica evidenciando
hepatomegalia, placentomegalia, polidrâmnia, ascite e hidropsia. A anemia fetal pode ser identificada
por meio do aumento da velocidade da artéria cerebral média pela dopplervelocimetria. Se a
ultrassonografia for normal, não exclui a infecção fetal.
Elisangela da Silva
PARVOVÍRUS B19____________________________________________________________________
Doença viral causada pelo parvovírus B19. Único membro da família capaz de infectar
humanos. É transmitida através de gotículas respiratórias, transfusão sanguínea ou via
transplacentaria em qualquer trimestre. O principal receptor do parvovírus é encontrado em
precursores eritroides, mas também pode ser identificado no miocárdio e na placenta. No feto o vírus
infecta o fígado, que é o principal local de eritrócitos e a medula óssea, afetando a eritropoiese,
levando o feto à anemia profunda.
Quadro clínico: O período de incubação é de 4-14 dias, e o período de transmissão é de 3-10 dias após
a exposição. As crianças infectadas apresentam erupção facial (bochechas em tapa) e febre, artropatia
e artralgia, assim como trombocitopenia, hepatite, miocardite, vasculite e meningoencefalite,
costumam ocorrer nos adultos.
As gestantes podem ser assintomáticas ou apresentar eritema e artralgia. No primeiro 1° de
gestação, pode levar ao aborto espontâneo. No feto, pode ocorrer a anemia fetal, hepatite,
hipoalbuminemia e miocardite, que podem levar à insuficiência cardíaca e hidropisia fetal. A hidropsia
ocorre em 4 a 13% dos fetos, ocasionando um risco de óbito intrauterino de 50% nos fetos
hidrópicos. A hidropsia pode ter resolução espontânea 1-7 semanas após o diagnóstico. Em casos
graves, podemos ver comprometimento do sistema nervoso central fetal. Pode estar associada ao
óbito fetal e o risco maior de infecção fetal ocorre entre 13-20 semanas.
Diagnóstico/exames complementares: O diagnóstico é dado pela sorologia IgG e IgM específicos para
parvovírus B19 e deve ser pensado quando há relato de exposição materna, quadro clínico sugestivo
ou quando a ultrassonografia evidencia hidropisia fetal.
Diagnóstico diferencial: citomegalovírus, sífilis e toxoplasmose. No entanto, essas infecções não

cursam com hidropisia fetal.
Gestante sintomática? USG sugestiva? Realizar IgG e IgM

 IgG e IgM NÃO REAGENTES: Reavaliar com 4 semanas e se continuar negativo, descarta-se a
infecção. Gestante susceptível.
 IgG REAGENTE E IgM NÃO REAGENTE: Gestante imune.
 IgG e IgM REAGENTES: Solicitar USG obstétrica e monitorar após 15 dias, até 12 semanas.
Tratamento: Monitoração fetal seriada por USG buscando evidências de ascite, cardiomegalia,
hidropsia e Doppler da artéria cerebral média (ACM). O aumento da velocidade do pico sistólico da
artéria cerebral média acima de 1,5 múltiplo da mediana (MoM) para a idade gestacional denota
anemia fetal.
A transfusão fetal deve ser indicada quando houver anemia fetal, ou seja, quando houver
aumento da velocidade da artéria cerebral média ou nos casos de ascite e hidropsia fetal. A transfusão
fetal faz com que a hemoglobina fetal retorne ao nível normal, levando à regressão da insuficiência
cardíaca e hidropisia. Se o sangue transfundido for de um doador soro positivo para IgG, pode
ocasionar certo grau de imunidade fetal.
Quando a ultrassonografia não demonstrar alterações, o prognóstico é bom. Pode ser
considerado o uso de corticoide para a maturação pulmonar nos casos em que se pensa em acelerar
o parto. Os adultos e crianças podem ser tratados com sintomáticos e imunoglobulina.
Elisangela da Silva
ZIKA VÍRUS______________________________________________________________________
O vírus Zika é um arbovírus, RNA, pertencente à família dos Flavivírus, isolado inicialmente em
1947 na África, com transmissão esporádica em humanos. Em 2013 houve epidemia na Polinésia
Francesa que se espalhou pelo Pacífico, chegando à América em 2015-2016. É transmitido através da
picada de mosquitos fêmeas infectadas do Aedes Aegypti, via sexual, via transfusão sanguínea e via
transplacentária. O vírus foi também isolado no leite, no entanto não há relato de transmissão.
Epidemiologia: Até a epidemia de 2013-2016, a infecção por Zika era conhecida como doença leve
com sintomas inespecíficos. No entanto, em 2016 houve um aumento acentuado de microcefalia e
outras condições neurológicas associadas ao Zika.
Quadro clínico: Pode ser assintomática ou pode cursar com erupção cutânea maculopapular, febre
baixa, astenia, prurido, artralgia, cefaleia retroorbitária, mialgia, conjuntivite, hiperemia conjuntival e
edema de extremidades. Raramente a síndrome de Guillain-Barré pode ocorrer.
Os sintomas podem se iniciar a partir do segundo dia de infecção e durar até 2 semanas. Na
gestação, podem ocorrer defeitos congênitos especialmente no sistema nervoso central, como
microcefalia, calcificações periventriculares e ventriculomegalia.
Nas microcefalias relacionadas a infecção por Zika, há uma forma atípica do crânio com um
perfil achatado bem característico. Há também relatos de catarata congênita, microftalmia,
contraturas congênitas como artrogripose, pé torto e hipertonia fetal. Pode haver placentomegalia e
calcificação placentária. A infecção fetal pode ocorrer em qualquer fase da gestação, no entanto,
quando ocorre no primeiro trimestre, costuma ter acometimento fetal mais severo.
Diagnóstico/exames complementares: Indicado para gestantes sintomáticas ou gestantes que

tiveram exposição ao Zika vírus, especialmente as que têm achados pré-natais compatíveis com
infecção congênita.
Deve ser realizado PCR no soro, sangue ou urina materna até 12 semanas após o início dos
sintomas. Pode haver resultados falso-positivos devido a reações cruzadas com a dengue.
O diagnóstico de infecção fetal é dado através de ultrassonografia com neurossonografia
realizados por especialista em medicina fetal em todas as gestantes expostas. Nesse exame serão
avaliados a anatomia e o crescimento fetal. No caso de a primeira ecografia ser normal, devemos
minimamente solicitar um novo exame no terceiro trimestre.
A microcefalia é diagnosticada quando a circunferência cefálica está abaixo de 2 desvios
padrão da média. Nas pacientes com Zika não se deve usar a circunferência cefálica para cálculo da
idade gestacional.
Diagnóstico diferencial: citomegalovírus, toxoplasmose e rubéola.
Tratamento: Não há tratamento específico nem vacinas. O tratamento é feito com sintomáticos.
Elisangela da Silva
CORONAVÍRUS____________________________________________________________________
O coronavírus, que causa a COVID-19, é um betacoronavírus do mesmo subgênero do vírus da
síndrome respiratória aguda grave (SARS. A fisiopatologia ainda não é totalmente conhecida, e a
transmissão pessoa a pessoa, especialmente por gotículas respiratórias contaminadas eliminadas pela
fala, tosse, espirro ou por meio do contato de uma superfície contaminada com olhos, nariz e boca são
as mais conhecidas. O intervalo preciso no qual um indivíduo pode transmitir a infecção é incerto.
Quadro clínico: O quadro clínico da gestante, até o momento, tem se mostrado semelhante ao da não
gestante. O período de incubação é de 2-14 dias. E o período de transmissibilidade é de
aproximadamente 7 dias após o início dos sintomas.
A sintomatologia inclui: febre baixa (próxima de 38ºC), tosse, dispneia, anosmia, ageusia, dor de
garganta, mialgia, calafrios, cefaleia, rinorreia, náuseas, vômitos, diarreia, fadiga, confusão mental e
dor no peito. Pode ser assintomática.
Para facilitar o manejo do paciente infectado, podemos classificar a infecção de acordo com a
severidade da doença em:
 Assintomáticos: pacientes com teste positivo e sem sintomas;
 Doença leve: pacientes com qualquer sinal e sintoma acima descrito, sem sintomas
respiratórios como dispneia e exame de imagem do tórax normal.
 Doença moderada: evidência de comprometimento pulmonar por avaliação clínica ou de
imagem e saturação de oxigênio acima de 93% em ar ambiente ao nível do mar.
 Doença grave: frequência respiratória acima de 30 incursões respiratórias por minuto,
saturação de oxigênio menor que 93% em ar ambiente ao nível do mar e infiltrados
pulmonares no exame de imagem acima de 50%.
 Doença crítica: insuficiência respiratória, choque séptico e/ou disfunção de múltiplos órgãos.
Na gestação, os dados ainda são insuficientes para que se tirem conclusões sobre a gravidade
da doença, transmissão vertical e suas complicações peri e neonatais.
Diagnóstico/exames complementares: O diagnóstico pode ser aventado na vigência dos sintomas

acima referidos e se houver tido contato com caso confirmado ou suspeito de COVID-19 nos últimos
14 dias. O diagnóstico laboratorial pode ser realizado por RT PCR (padrão-ouro), que deve ser coletado
de amostras da nasofaringe, do terceiro ao sétimo dia a partir do início dos sintomas.
A partir do quinto ao oitavo dia, podemos utilizar os testes rápidos (qualitativos), IgG e IgM.,
sendo a resposta de IgG se inicia aproximadamente 14 dias após o início dos sintomas
A tomografia de tórax tem um achado muito característico com lesões em vidro fosco que
podem ou não estar presentes acometendo porcentagem variável do parênquima pulmonar.
Diagnóstico diferencial: outras infecções respiratórias virais, pneumonias e síndrome respiratória

aguda grave.
Tratamento: Sintomático, incluindo o acetominofeno em casos de febre.
Elisangela da Silva
RUBÉOLA_________________________________________________________________________
A rubéola é causada por um RNA vírus da família Togaviridae, gênero Rubivírus. O homem é o
único hospedeiro. O vírus é transmitido através do contato direto com secreções da nasofaringe,
replica-se no tecido linfático do trato respiratório superior e se dissemina por via hematogênica. A
infecção congênita ocorre quando há propagação hematogênica e transplacentária do vírus. O período
de incubação é de 14-18 dias, podendo variar de 12-23 dias. A excreção do vírus pode ser detectada
de 7 dias antes do exantema até 12 dias após o seu início.
Quadro clínico: Erupções maculopapulares puntiformes e rosadas que se iniciam no rosto e

posteriormente se estendem caudalmente (tórax e tronco); febre baixa, linfadenopatia pós-auricular
(que pode preceder 5 dias do exantema), conjuntivite leve não exsudativa, manchas no palato mole
(manchas de Forchheimer), tireoidite aguda e artralgia. Pode ser assintomática. As complicações
decorrentes são raras e incluem encefalite pós-infecciosa, cujo prognóstico é favorável, hemorragias
e a panecefalite.
Rubéola congênita: A infecção congênita pode levar a aborto espontâneo, defeitos congênitos, parto
pré-termo, natimortos.
A síndrome da rubéola congênita é o nome dado aos defeitos congênitos decorrentes da
infecção que inclui: catarata congênita, déficit auditivo e cardiopatia, as alterações clássicas da
infecção. Ao contrário da maioria das infecções virais na gestação, o risco de infecção fetal diminui
com o aumento da idade gestacional. No primeiro trimestre, a taxa de infecção é de 81 a 90%, 55% no
segundo trimestre, de 12-16 semanas e 45% após 16 semanas. Quanto mais precoce for a infecção,
maior o risco de defeitos congênitos. Após 20 semanas, há pouco risco de síndrome da rubéola
congênita. No terceiro trimestre, eventualmente, pode haver restrição de crescimento. A infecção fetal
é crônica e persiste durante a gestação e após o nascimento no período neonatal.
Diagnóstico/exames complementares: O diagnóstico laboratorial é dado pela pesquisa de anticorpos

IgM específicos para rubéola, que pode ser detectado de 4 dias após o início da erupção cutânea até
6-8 semanas após a infecção.
A avidez de IgG pode ajudar a determinar o momento da infecção. Alta avidez indica infecção
há mais de 3 meses e baixa avidez representa infecção há menos de 3 meses.
Durante a gestação, o isolamento do vírus nas secreções da nasofaringe também pode
confirmar a infecção materna.
Na infecção congênita, a pesquisa de PCR líquido amniótico e cordão umbilical pode ser
realizada. A infecção congênita pode também ser confirmada pelo isolamento do vírus nas secreções
do recém-nascido.
Diagnóstico diferencial: citomegalovírus, varicela-zóster, coxsackievírus, herpes simples, HIV, hepatite

B, parvovírus B19 e toxoplasmose.
Tratamento: O tratamento é sintomático.
Vacina: No Brasil, a vacina faz parte do calendário vacinal do Sistema Único de Saúde (SUS) com o
objetivo de prevenir a rubéola congênita. Mulheres vacinadas devem aguardar um mês para
engravidar. No entanto, caso engravidem antes do período, não há indicação de interrupção.
Elisangela da Silva
CITOMEGALOVÍRUS________________________________________________________________
Citomegalovírus (CMV) é um DNA vírus, membro da família Herpesviridae. É a causa viral mais comum
de infecção congênita.A infecção pode ser primária, quando ocorre pela primeira vez na gestação,
pode ocorrer pela reativação de uma infecção anterior ou pode ser decorrente de reinfecção por uma
cepa diferente.
A imunidade materna pré-concepcional não protege o feto de ter infecção congênita. A
transmissão fetal ocorre por via placentária e é mais frequente em casos de infecção materna primária.
O risco de infecção congênita é menor no início da gestação, no entanto, quando ocorre, costuma ser
mais grave. A placenta pode funcionar como barreira para a infecção, por isso nem todas as infecções
maternas levarão à infecção fetal.
Quadro clínico: O quadro clínico é inespecífico e inclui febre, mal-estar, mialgia, linfadenopatia
cervical, lesões maculopapulares rubéola-like e mais raramente pneumonia e hepatite. A maioria das
mulheres será assintomática, especialmente nos casos de reinfecção.
O diagnóstico de infecção congênita é dado por alterações ultrassonográficas como
ventriculomegalia, microcefalia, calcificações, hemorragia ou cistos periventriculares, hipoplasia
cerebelar, alargamento da cisterna magna, anormalidades corticais, intestino hiperecogênico,
restrição de crescimento intrauterino, derrame pericárdico e hidropsia fetal. O achado mais
característico da infecção fetal por CMV são calcificações periventriculares bilaterais.
A placenta poderá estar espessada (placentomegalia), com calcificações sugerindo placentite.
Os achados placentários precedem os achados de acometimento fetal
Diagnóstico/exames complementares: além de clínico, pode ser dado por sorologia IgM, IgG e teste
de avidez específicos para CMV. A sorologia negativa não exclui a infecção primária
O diagnóstico de infecção fetal é suspeitado pelas alterações ultrassonográficas e confirmado
por PCR do líquido amniótico. O líquido deve ser coletado por amniocentese após 8 semanas da
infecção materna e após 20 semanas.
A ressonância magnética pode ser utilizada como exame complementar à ultrassonografia nos
casos de acometimento do SNC fetal. O diagnóstico de CMV congênito deve ser confirmado após o
nascimento através de amostras de urina ou swab de saliva para CMV PCR.
Diagnóstico diferencial
Gripe e outras infecções virais, toxoplasmose, coronavírus e Zika vírus.
Tratamento: Na gestação o tratamento costuma ser sintomático.
Elisangela da Silva
HERPES__________________________________________________________________________
O vírus herpes simplex (HSV) é um DNA vírus da família Herperviridae. O HSV1 geralmente está
presente em lesões orolabiais, enquanto o HSV2 é encontrado em lesões genitais.
Classificação:
 A infecção primária ocorre quando nunca houve contato tanto com HSV1 quanto pelo HSV2.
Tem um período de incubação médio de 6 dias.
 Na infecção classificada como primeiro episódio não primário, houve contato com um dos
sorotipos de HSV e há infecção por outro sorotipo, ou seja, paciente previamente infectada
pelo HSV1 apresenta primeiro episódio de infecção pelo HSV2 ou vice-versa.
 Infecção recorrente é aquela em que a paciente já apresenta anticorpos para ambos os HSV e
apresenta nova infecção. Os casos de infecção primária, ou não primária, especialmente
próximo ao parto, são os mais preocupantes, pois se trata de um fator de risco importante
para a transmissão neonatal.
A transmissão vertical ocorre na hora do parto por contato do feto com o vírus presente nas
lesões maternas em 85% das pacientes infectadas. A transmissão intrauterina, transplacentária ou
transamniótica do HSV parece ocorrer em 5% dos casos e pode resultar em aborto espontâneo,
anomalias congênitas, parto prematuro e restrição de crescimento.
Quadro clínico: O quadro clínico pode variar se a infecção for primária, primeiro episódio não primário
ou recorrente. A infecção genital primária pode ser assintomática, cursar com sintomas leves ou
apresentar úlceras genitais dolorosas, prurido, disúria, febre, linfadenopatia inguinal e cefaleia.
Eventualmente a paciente pode ter hepatite, pneumonia ou encefalite.
O primeiro episódio não primário tende a ser mais leve e requer isolamento de sorologia e
vírus. Lesões recorrentes tendem a durar e disseminar menos, podem apresentar pródromos como
prurido, queimação ou dor, antes que sejam identificadas. A infecção congênita é representada pela
tríade: vesículas na pele, ulcerações ou cicatrizes, lesões oculares e manifestações graves do SNC,
incluindo micro ou hidranencefalia.
Diagnóstico/exames complementares: O diagnóstico é clínico, mas deve ser confirmado por testes
laboratoriais, como PCR, cultura viral, teste direto de anticorpos fluorescentes, sorologia.
Pacientes sem história pregressa de HSV com úlcera genital na gestação devem realizar teste
viral direto na lesão e sorologia específica.
A sorologia específica é necessária para possibilitar a classificação da infecção como primária,
não primária ou recorrente. Se os testes forem negativos e houver alta suspeição de HSV baseado na
clínica, recomenda-se repetir a sorologia 3-4 semanas depois.
A soroconversão após a repetição confirma o diagnóstico; no entanto, se os exames
permanecerem negativos, o diagnóstico de herpes pode ser descartado. O raspado do fundo da
vesícula com uma lâmina e posterior coloração (método de Tzank) permite a identificação de inclusões
virais, multinucleação e balonização celular. A imunofluorescência direta, o imunoensaio enzimático,
testes de Papanicolaou e Tzank não são considerados bons rastreadores para HSV.
Diagnóstico diferencial: com outras causas de úlceras genitais, como sífilis, cancroide, lesões
medicamentosas e síndrome de Behçet.
Elisangela da Silva
Tratamento
O tratamento da primoinfecção é realizado com Aciclovir 400 mg, 3 vezes por dia, por 7-10 dias ou
Aciclovir 200 mg, 5 vezes por dia, por 7-10 dias, ou Valaciclovir 500 mg, 2 vezes ao dia, por 7-10 dias,
ou Fanciclovir 250 mg, 3 vezes por dia, por 7-10 dias.
O Aciclovir pode ser usado em qualquer fase da gestação visando minimizar o risco de
transmissão vertical e complicações neonatais. A terapia antirretroviral supressiva deve ser realizada
a partir de 36 semanas com Aciclovir 400 mg, 3 vezes ao dia, ou com Valaciclovir 500 mg/dia.12 Em
casos refratários pode-se aventar o uso de Foscarnet 40-80 mg/kg intravenoso, assim como o
interferon-beta e o cidofovir 5 mg/kg, uma vez por semana.
A via de parto deve ser cesariana no início do trabalho de parto ou ruptura de membranas,
se as lesões genitais estiverem ativas e houver sintomas prodrômicos.
Elisangela da Silva
Internato
Rodízio de Ginecologia e Obstetrícia I
GINECOLOGIA
Elisangela da Silva
DOR PÉLVICA AGUDA_______________________________________________________________

Define-se como dor aguda não decorrente de trauma
 Comuns em mulheres de todas as idades
 Considerar a possibilidade de gravidez em todas as mulheres na menacme que apresente dor
abdominal ou pélvica aguda.
 Diagnóstico de dor abdominal aguda (não referente a trauma) apresenta pouca melhora na
especificidade diagnóstica
Avaliação inicial:
 História clínica orientada pela queixa da dor e caracterização da dor.
 Antecedentes: Doenças e cirurgia, uso de medicações, Contracepção, atividade e práticas
sexuais, Ciclos menstruais, DUM; Gestações e partos
 Exame clínico deve avaliar parâmetros vitais, posturas antálgicas, inspeção física pulmonar e
cardíaca e exame abdominal e pélvico.
 Exame ginecológico: Especificamente quanto ao exame ginecológico, devem-se observar
sinais de violência e traumas genitais à inspeção, avaliação do conteúdo vaginal (p. ex.,sangue,
corrimento), finalizando com o toque vaginal e a caracterização de útero e anexos.
 Solicitar exames: Beta HCG, hemograma, PCR, VHS
Nos casos de emergência, deve-se realizar o ABCDX do trauma e iniciar a investigação.
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA AGUDA

 Infecção do trato genital superior com acometimento isolado ou associado.
 Infecção por via ascendente de agentes microbianos a partir da flora vaginal.
 Ocorre principalmente em mulheres em idade reprodutiva e com atividade sexual
 Entre 20 e 40 anos
Fatores de risco: multiplicidade de parceiros, uso e abuso de drogas, baixa condição socioeconômica
e educacional, dificuldade de acesso a saúde, não utilização de métodos contraceptivos de barreira
Quadro clínico: Dor pélvica insidiosa, não migratória, podendo acometer todo hipogástrio, mas
também ser localizada em fossas ilíacas.
 Dor de aparecimento após mestruação.
 Eventualmente, pode haver dor lombar referida ou sintomas urinários.
 Febre e outros sintomas gastrointestinais são pouco frequentes.
 Não necessário associar a corrimento vaginal ou secreção mucopurulenta.
Achados: Dor à palpação abdominal infraumbilical, possibilidade de irritação peritoneal.
Toque vaginal: Dor à mobilização cervical e/ou dor à palpação anexial.
Diagnóstico
Os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estabelecem os seguintes critérios:
Mínimos:
– dor/espessamento anexial (sensibilidade de 95% em mulheres de risco);
– dor à mobilização do colo uterino;
– ausência de outras causas que justifiquem os sinais anteriores.
Critérios complementares:
– temperatura oral acima de 38,3 °C;
– corrimento mucopurulento;
– leucócitos em esfregaço cervical (sensibilidade de 88,9%, especificidade de 19,4%);
– identificação de neisséria ou clamídia no conteúdo cervical;
– PCR elevada.
Critérios específicos
- Biopsia endrometrial mostrando endometrite
- Ecografia transvaginal ou RM mostrando abcesso tubário ou presença de líquido
Laparoscopia com anormalidades compatíveis com DIP
Elisangela da Silva
Laboratório: Leucocitose ou PCR elevado, podem estar presentes.

Exames de rastreamento etiológico
 Microscopia de material do corrimento vaginal
 PCR (Detecção de Gonococo e Clamídia)
 Anti-HIV e sorologia para Sífilis (VDRL)
 Beta- HCG
Exames de imagem
Recomendado se sinais de gravidade, sintomas atípicos, diagnóstico duvidoso, ou que não melhoram
com tto empírico (72hrs de ATB): - USG Pélvica, TC e RNM Pélvica
* Laparoscopia não é rotineiramente empregada, porém confirma diagnóstico quando há
deterioração da condição clínica.
Tratamento: ATB deve ser iniciado o mais rápido possível - prevenção de sequelas
○ Ambulatorial: endometrite e salpingite com pouco repercussão clínica → ceftriaxona 150mg, IM +
doxiciclina 100mg VO, 12/12 horas por 14 dias
○ Hospitalização: abscesso tubo ovariano (ATB tem sucesso em 75% dos casos - drenagem no caso de
falha), repercussão clínica grave, baixa adesão ao tratamento ambulatorial → clindamicina 900mg, EV,
8/8 horas + gentamicina 2mg/Kg, EV, seguida de 1,5mg/Kg, EV de 8/8 hrs
Alta: ausência de febre por 24 horas, leucócitos normalizados, melhora da dor à palpação.
GRAVIDEZ ECTÓPICA
 Localização tubária é a mais comum, porém pode se localizar no ovário, cornual ou intersticial,
cervical e abdominal.
 Pacientes submetidas a tto de fertilização podem apresentar gravidez tópica e ectópica
associadas, chamada de heterotópica.
Quadro clínico: Dor abdominal aguda, hipogástrica ou fossas ilíacas, associada ao atraso menstrual.
 Sangramento genital discreto ou semelhante a menstruação.
 Ocorre geralmente em gestações de 6 a 10 semanas.
Fatores de risco:
 Antecedentes de DIP
 Tabagismo
 Dispositivos intrauterinos
 Endometriose
 Cirurgia ginecológica
 Infertilidade
Exame clínico: Sinais de anemia aguda, como taquicardia, descoramento de mucosas e hipotensão –
inclusive postural ou ortostática.
 Abdome distendido com sinais de irritação peritoneal.
 Útero doloroso à mobilização, pouco aumentado e amolecido com tumoração anexial
associada.
Diagnóstico: beta- HCG quantitativo + USG pélvica transvaginal
Saco gestacional deve ser visualizado por via transabdominal quando beta-HCG acima de 4000mIU/mL
e por via transvaginal quando acima de 1000 a 2000 mil/mL
Tratamento: Cirurgia indicada em pacientes com sintomatologia importante, na rotura ou com
instabilidade hemodinâmica, quando beta-HCG elevados e crescentes ou na falha do tratamento
conservador.
 Salpingectomia é indicada nos casos de difícil controle do sangramento, quando o saco
gestacional é maior que 5cm, ou com comprometimento importante na tuba.
 Casos contrários, opta-se por abertura da tuba e retirada do tecido trofoblástico e preservação
da tuba.
Elisangela da Silva
 Tto conservador com Metotrexato é raramente opção no PS, é contraindicado em casos de

sangamento ativo.
TORÇÃO ANEXIAL
Pode ser parcial ou completa sobre o pedículo vascular que irriga a tuba uterina, o ovário ou
ambos, proveniente do infundíbulo pélvico. Mais frequência à direita, pois, acredita-se que o
ligamento útero ovárico longo favoreça esse evento, mas a frequente associação com neoplasias
benignas ovarianas, como cistos e teratomas. É uma complicação importante em gravidez,
principalmente no primeiro e no segundo trimestres.
Quadro clínico: Dor aguda, que pode ser precedida de episódios eventuais de dor com melhora
espontânea ou decorrente de decúbito (torções parciais).
 A tração do infundíbulo pélvico pode determinar reflexo vagal, com náusea e vômitos.
 O processo inflamatório anexial próximo ao trato urinário pode determinar urgência miccional
ou mesmo retenção urinária.
 Quando o tempo de evolução é grande e com necrose tecidual, os sinais inflamatórios e de
irritação peritoneal tornam-se mais intensos.
Exames complementares
USG pélvica endovaginal: importante no diagnóstico precoce diante da pouca especificidade dos sinais
iniciais, com achados como, Edema ovariano, Pontos ecogênicos (focos da hemorragia); A torção
desloca o útero lateralmente e o anexo posiciona-se em sua face posterior
USG com Doppler
 Sinal do redemoinho: torção vascular identificada pelo Doppler. Pode haver líquido livre em
fundo de saco; Ausência de fluxo venoso e arterial.
TC: Pode identificar os mesmos achados do USG.
RNM: Identifica a congestão vascular ou a não dispersão de contraste pelo anexo.
Tratamento: É cirúrgico e preferencialmente por laparoscopia, com destorção do anexo, desde que
não esteja necrótico.
 Após a destorção, inspecionar o ovário para a possibilidade de neoplasia ovariana associada.
 Quando as estruturas envolvidas se encontram necróticas, o tratamento é a sua retirada.
*Pexia do anexo torcido para prevenção de novo episódio pode ser realizada por meio de
encurtamento do ligamento útero ovárico.
LEIOMIOMA UTERINO
As complicações abdominais são raras e incluem:
 Rotura de vasos superficiais e hemoperitônio.
 Torção do pedículo vascular e isquemia.
 Degeneração hemorrágica ou isquêmica.
Conforme o volume, podem provocar compressão de estruturas intra-abdominais causando: retenção
urinária, trombose de vasos mesentéricos ou retroperitoniais
Quadro clínico: dor abdominal aguda, ou sinais de anemia aguda.
Exames complementares: melhor do que a USG para a avaliação.
Tratamento:
 Sintomas intensos: procedimento cirúrgico explorador
 Pacientes jovens: procura-se preservar o útero, com retirada exclusiva do leiomioma
 Mulheres com prole constituída: pode-se considerar a retirada do útero como tto definitivo.
CISTOS OVARIANOS
Cistos ovarianos funcionais (p. ex., foliculares, corpo lúteo) podem ocasionar sangramento para o
interior do parênquima ovariano ou para a cavidade peritoneal. Distensão do ovário pelo sangue,
Elisangela da Silva
ocasiona dor pela tração e irritação peritoneal. Sangramento pode ser intenso e causar choque
hipovolêmico.
Quadro clínico: A dor ocorre no período intermenstrual ou durante a fase lútea do ciclo, quando o
sangramento é decorrente do processo fisiológico da ovulação, mas pode ser desencadeada por
impactos físicos ou mesmo atividade sexual.
Exame complementares:
 Exame ginecológico - Identifica abaulamento de fundo de saco vaginal posterior e tumoração
anexial.
 USG - Identifica o sangue livre em cavidade peritoneal e o aumento do ovário com
possíveis sinais de sangramento.
 Na ausência de propedêutica auxiliar por imagem e com sinais clínicos de abaulamento do
fundo de saco vaginal, a punção do fórnice vaginal posterior (culdocentese) com aspiração
do conteúdo peritoneal pode diferenciar casos de infecção (pus) e de sangramento (sangue).
Tratamento: Cistos hemorrágicos de origem funcional, o tratamento pode ser realizado por
cauterização ou sutura do leito sangrante;
Casos neoplásicos: a conduta é orientada pela natureza histológica da peça cirúrgica.
ENDOMETRIOSE
Antecedentes sugestivos: dismenorreia, dispareunia, dor pélvica crônica, disquezia e urgência
miccional.
Exame clínico: Limitado pela dificuldade de palpação abdominal, frequentemente desencadeando dor.
 Acometimento endometriótico: causa dor à mobilização do útero, presença de tumoração e
espessamento anexial.
Tratamento: A conduta terapêutica vai depender de muitos fatores, entre eles a extensão da doença
e o desejo reprodutivo da paciente.
 Objetivo do tratamento é bloquear a menstruação. Pode-se fazer uso de inúmeras
medicações, como análogo de gnrh, progestágenos, anticoncepcionais orais e Danazol.
 Em caso de endometrioma > 4 cm, há indicação de abordagem cirúrgica, principalmente
quando há desejo reprodutivo.
 A cirurgia de escolha deve ser via laparoscópica, preferencialmente.
 Em caso de conduta cirúrgica, avaliar com exame pré-operatório (como a ressonância
magnética) a necessidade de abordagem intestinal ou em outros órgãos, alertando para a
equipe multidisciplinar.
 Em torno de 1% das lesões pode malignizar, ocorrendo mais frequentemente em
endometriomas residuais nos ovários. Pode evoluir para carcinoma endometrioide ou
sarcomas estromais.
DOR PÉLVICA CRÔNICA_____________________________________________________________

 Definição: Qualquer tipo de dor abaixo da cicatriz umbilical com duração de pelo menos 6
meses.
 É uma das queixas mais comuns em ambulatórios ginecológicos e acomete 12% da população
feminina mundial
 25 % das mulheres com DPC passam 2 ou 3 dias por mês acamadas
 90% relatam dor a relação sexual.
 20 a 30% não têm nenhum diagnóstico confirmado pela videolaparoscopia diagnóstica
 60% das pacientes nunca tiveram um diagnóstico adequado
 Causas: As causas podem estar relacionadas aos sistemas gastrointestinal, urinário,
ginecológico, musculoesquelético, neurológico, psicológico e endócrino.
Clínica: Dor não cíclica localizada na pelve com duração de 3 a 6 meses ou mais.
Elisangela da Silva
 Dores que irradiam além da pelve

 Sintomas associados podem incluir manifestações urinárias ou gastrointestinais
Exame físico:
 A localização da dor referida pela paciente orienta o exame físico:
 Dor na região sacral inferior e nádegas com ou sem irradiação para membros inferiores
normalmente envolve lesões no segmento inferior do útero, cérvix, trígono vesical e reto.
 A dor na transição abdominopélvica pode ser causada por lesões de fundo uterino, íleo distal,
ceco e apêndice.
 A dor originada em qualquer órgão pélvico é sentida na área da pele suprida pelo mesmo nervo
espinal
Exame ginecológico
 Inspeção da genitália externa – avaliar presença de cicatriz vulvar, lesões, alterações cutâneas,
inchaço, cistos ou assimetrias na arquitetura vulvar.
 Teste do cotonete – o teste do cotonete é sugerido para avaliação dos reflexos
bulbocavernoso, cutâneo-anal e clitoridiano, assim como para mulheres com dor vulvar ou
dispareunia. A extremidade macia e umedecida de um cotonete deve ser usada para
pressionar levemente, começando na lateral, na raiz das coxas, e movendo-se medialmente.
A dor focal ao toque leve do vestíbulo vulvar é o achado marcante da vulvodínia (isto é, dor
vulvar de causa desconhecida).
 Exame especular: avaliar doenças cervicais e conteúdo vaginal.
 Antes de realizar um exame bimanual tradicional, deve-se palpar o assoalho pélvico, a parede
vaginal anterior, o colo do útero, o útero e o fórnice vaginal com um único dedo bem
lubrificado para avaliar músculos e pontos de gatilho contraídos ou doloridos. Palpa-se
sistemática e suavemente o músculo elevador do ânus e o músculo obturador interno. Para
melhor avaliação do músculo obturador interno, a palpação deve ser realizada com a perna
apoiada sobre o joelho contralateral a ser avaliado.
 Toque bimanual: caracterizar bem os órgãos pélvicos, principalmente sua mobilização:
mobilidade diminuída e/ou presença de dor associada a mobilização dos órgãos pélvicos
podem sugerir presença de endometriose profunda.
Exames complementares
 Beta-HCG quantitativo: descarte de gestação.
 Hemograma: avaliação de anemia e quadros infecciosos, alterações plaquetárias e doenças
como anemia falciforme.
 Urina tipo 1 e urocultura com antibiograma: afastar infecção urinária e auxiliar no diagnóstico
de outras doenças do trato urinário como nefrolitíase e, ainda, avaliar sedimentos urinários
anormais.
 Pesquisa de Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae direcionada para investigação de
doença inflamatória pélvica.
 Ultrassonografia pélvica via abdominal ou transvaginal: avaliação de doenças uterinas e
massas anexiais e pélvicas.
 Ressonância nuclear magnética para melhor avaliação de alterações encontradas na
ultrassonografia pélvica, como cistos grandes ou complexos, alterações suspeitas de
malignidade, adenomiose e endometriose.
Elisangela da Silva
CLIMATÉRIO________________________________________________________________________
É o período de vida da mulher compreendido entre o final do período reprodutivo até a
senilidade, considerado o período não reprodutivo (menopausa)
 normal (entre 40 e 65 anos – média de 51 anos)
Já a menopausa, corresponde ao último ciclo menstrual espontâneo da mulher, reconhecida após
12 meses consecutivos de amenorreia.
 precoce (antes dos 40 anos)
 tardio (após os 55 anos)
Fisiopatologia: Durante o ciclo reprodutivo da mulher, o estrogênio e a progesterona exercem

feedback positivo e negativo sobre a produção das gonadotrofinas hipofisárias e sobre a amplitude e
a frequência da liberação de GnRH. Já a inibina exerce uma importante influência no feedback negativo
sobre a secreção de FSH pela adeno-hipófise. No final da transição menopáusica, a mulher passa a
apresentar redução da foliculogênese e maior incidência de ciclos anovulatórios.
Além disso, nesse período, os folículos ovarianos sofrem uma taxa acelerada de perda até que,
ocorre um esgotamento no suprimento de folículos, reduzindo ainda mais a secreção de inibina. Com
a insuficiência ovariana na menopausa, a liberação de estrogênio cessa, ativando o feedback negativo.
Como consequência, o GnRH é liberado com frequência e amplitude máximas, sendo assim, os níveis
circulantes de FSH e LH aumentam e se tornam 4maiores que no ciclo reprodutivo.
Fatores influenciadores
 Fatores socioeconômicos: Mulheres que têm longas jornadas de trabalho e exercem
atividades estressantes têm mais chances de entrar na menopausa mais cedo;
 Paridade: Mulheres nulíparas têm menopausa mais precocemente, enquanto o aumento da
parida de correlaciona-se à menopausa mais tardia;
 Tabagismo: nesse caso, a idade da instalação da menopausa é antecipada de 12 a 18 meses.
Essa antecipação em fumantes tem sido explicada pela deficiência estrogênica causada
diretamente pelo tabaco, podendo não só antecipar a menopausa, mas também das doenças
estrógeno-relacionadas, como a osteoporose e doenças cardiovasculares;
 Altitude: Mulheres que vivem em países de altitudes maiores;
 Nutrição: Deficiência nutricional e baixo peso levam à ocorrência precoce;
 Fatores Cirúrgicos e Medicamentosos: quimioterapia, radioterapia pélvica, cirurgias ovarianas
e histerectomia também podem resultar em antecipação da menopausa.
Sintomas do climatério
Ocorrem por variações de hormônios, que odem desencadear alguns sintomas como:
Manifestações menstruais: Com o acelerado amadurecimento dos folículos pode ocorrer uma
diminuição entre o intervalo das menstruações no período da perimenopausa.
Manifestações Neurogênicas/Vasomotoras: ondas de calor, conhecidas como fogachos, sudorese,

calafrios, palpitações, cefaleia, tonturas, parestesia, insônia, perda da memória e fadiga.
Os fogachos se caracterizam por aumento na pressão arterial sistólica tanto na vigília quanto durante o
sono. Além disso, a frequência cardíaca aumento entre 7 e 17 batimentos por minuto, aproximadamente
no mesmo período em que ocorrem vasodilatação periférica e sudorese. Ocorre principalmente a noite e
possui duração variável, logo, atrapalha o sono e gera um efeito cascata sobre o humor, podendo surgir
irritação, insônia e depressão.
Manifestações Psicogênicas: A forte deficiência estrogênica, pode interferir fortemente no estado

emocional da mulher, trazendo consequências para seu relacionamento familiar, interações social e
na esfera sexual. Alguns sintomas psíquicos atribuídos a essa fase são: diminuição da autoestima,
Elisangela da Silva
irritabilidade, labilidade afetiva, sintomas depressivos, dificuldade de concentração e memória,

dificuldades sexuais e insônia.
Manifestações no Metabolismo Ósseo: É de conhecimento geral que com o avançar da idade ocorre
uma perda progressiva de massa óssea. Dessa forma, a perda óssea e as fraturas osteoporóticas são
bastante comuns nas mulheres na menopausa. A explicação para esse acontecimento é devido à queda
de estrogênio que aumenta a atividade dos osteoclastos e diminui a atividade dos osteoblastos.
Manifestações no Metabolismo Lipídico: o metabolismo lipídico pode ser influenciado pelos

esteroides sexuais e levar a alterações nas apolipoproteínas - que fazem parte do sistema de
transporte de lipídeos sérica. A diminuição dos estrógenos sanguíneos ocorre pela elevação da
apolipoproteína A (apo-A) como a apolipoproteína B (apo-B). Após a menopausa, os níveis de LDL
aumentam em contrapartida com o de HDL que sofrem uma queda.
Manifestações Urogenitais: A bexiga, a uretra e órgãos genitais têm respostas semelhantes às

mudanças hormonais. O estrógeno é um hormônio principal nesse processo, com isso, a deficiência
estrogênica ocasiona atrofia epitelial de tais órgãos e dos tecidos de sustentação, manifestando-se
com prolapsos genitais, sintomas vaginais como ressecamento, sangramento e dispareunia, e sintomas
uretrais como disúria, frequência e urgência miccional.
Manifestações Tegumentares: com a diminuição do estrôgeno ocorre uma baixa na produção de

colágeno pela alteração da polimerização dos mucopolissacarídeos. Com isso, a derme diminui a
síntese de ácido hialurônico resultando na diminuição do conteúdo de água.
Outras alterações: Com relação as mamas no período do climatério, ocorre uma progressiva involução
de todos os tecidos componentes da glândula, exceto o adiposo, onde as mamas terminam ficando
um tanto mais pesadas, flácidas e pêndulas. Com relação a função sexual, a medida que as mulheres
evoluem para a menopausa, surgem mudanças multifatoriais que compreendem domínios biológicos,
psicológicos e sociais.
Diagnóstico: de maneira geral, o diagnóstico de transição menopáusica é essencialmente clínico, e

pode ser feito com a comprovação de sintomas próprios da idade e exame físico completo.
Há indicação de realizar exames para excluir outras causas: FSH, Mamografia, Densitometria óssea,
Glicemia, Colonoscopia e sangue oculto nas fezes, Papanicolau, Perfil lipídico, USG Transvaginal, TSH
Prolactina, Beta HCG.
Tratamento: O tratamento é focado no alivio de sintomas climatéricos, sendo os principais sintomas

tratados os fogachos e a secura vaginal.
A terapia de reposição hormonal (TRH) continua sendo uma possibilidade terapêutica, aliadas
á, atividade física, alimentação saudável, combate ao tabagismo e ao excesso de peso, entre outros.
A orientação é tratar as sintomáticas com menopausa menor que 10 anos ou abaixo dos 60 anos.
Contraindicações da TRH: casos de câncer de mama, doença hepática ativa, Ca de mama e

endométrio, porfiria, sangramento vaginal de causa desconhecida, doenças coronarianas ou
cerebrovascular, LES, meningioma, histórico de trombose venosa profunda, tromboembolismo
pulmonar, infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral.
Dessa forma, a terapia de reposição hormonal deveria ser iniciada nos primeiros meses ou
anos após a menopausa para que se pudesse pensar em ausência de risco cardiovascular.
Elisangela da Silva
Pode ser utilizado para reposição hormonal a vida parenteral ou oral, existindo diferenças
sobre elas que veremos a seguir. A via oral é mais difundida pela facilidade de administração, sendo
administrado por essa via, ele é absorvido no tubo digestivo, atinge o sistema porta chegando ao
fígado, no qual os esteroides são parcialmente metabolizados e também exercem influências no
metabolismo. Apenas após essa passagem hepática é que os hormônios da terapia de reposição
hormonal chegarão à circulação sistêmica que os levará aos diversos órgãos e tecidos onde seus efeitos
são desejados. Dessa forma, o estrogênio por via oral eleva os níveis séricos de HDL e diminuiu os de
LDL (ocorrendo uma inversão com a entrada na menopausa). Todavia, faz também com que os níveis
de triglicerídeos sejam aumentados. No entanto, existem também o implante subdérmico, via vaginal
e via intramuscular. Essa administração parenteral faz com que o estradiol administrado atinge
primeiramente a circulação sistêmica e apenas depois chega ao fígado onde será metabolizado. Isso é
mais próximo de como o ovário entrega o estradiol endógeno na circulação (ou via circulação
sistêmica).
Para mulheres as quais haja maior preocupação com o risco de doença tromboembólica venosa, deve-se
evitar a via oral e, caso indicada a terapia de reposição hormonal, deve-se escolher a via transdérmica. Com
relação ao perfil lipídico, o estrogênio por via oral é mais eficaz para melhorar o padrão das frações do
colesterol, já que diminui LDL e aumenta HDL. Todavia, é necessário observar que a via oral aumenta os
níveis de triglicerídeos, assim para mulheres que os apresentem elevados, deve-se escolher a via não oral.
Esquemas de Estrogênios Puros: Esse esquema apresenta indicação exclusivamente para mulheres
histerectomizadas. Pela via oral, podem ser utilizados o estradiol ou os estrogênios conjugados,
enquanto que pela via transdérmica, percutânea ou subdérmica, o estradiol é o esteroide disponível.
O estrogênio deve ser administrado de forma contínua, uma vez que podem ocorrer sintomas
climatéricos nos intervalos de esquemas cíclicos.
Esquemas Estroprogestativos/Combinados: As doses de progestagênios empregadas são

extremamente variáveis a depender de vários fatores como: do esquema escolhido, da dose de
estrogênio e da via de administração.
Outras opções: A tibolona é um esteróide sintético proveniente do noretinodrel, derivado da 19-nor-

testosterona, com propriedade estrogênica, progestagênica e androgênica. Ao contrário da terapia
hormonal combinada tradicional, a tibolona não estimula o tecido mamário. Além disso, dificulta a
conversão para estrogênios ativos no tecido mamário. Em resumo, a tibolona se comporta em nível
uterino como uma terapia hormonal combinada contínua, porém, sem efeito estimulante no tecido
mamário, com ação menos favorável nas lipoproteínas, efeito protetor ósseo com redução do risco de
fraturas, associado a efeito androgênico. Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina são
eficazes nas queixas vasomotoras, os mais usados na terapêutica são Desvenlafaxina., Venlafaxina.,
Paroxetina, Escitalopram e Citalopram.
Síndrome geniturinária da menopausa: surge muitas vezes após a menopausa e caracteriza-se pela
secura vaginal, irritação e flacidez da mucosa, diminuição da líbido, dores durante o ato sexual e
associação com incontinência urinária de urgência. A principal causa é a diminuição dos estrogénios.
À medida que os estrogénios diminuem, as paredes da vagina ficam mais finas, mais secas e menos
elásticas, provocando frequentemente ardor.
Também pode ocorrer um desequilíbrio da flora vaginal, aumentando o risco de infeções
vaginais e urinárias. A terapêutica utiliza-se de estrogénios locais, com aplicação vaginal na forma de
creme, gel, ou comprimidos, existe também hidratantes vulvovaginais.
Elisangela da Silva
DISMENORRÉIA_____________________________________________________________________
Dor pélvica que ocorre antes ou durante o fluxo menstrual. A dor cíclica é comum e acompanha
a maioria das menstruações, acometendo particularmente mulheres com menos de 20 anos de idade.
A intensidade da dor é variável e 10% das pacientes tornam-se incapazes de desenvolver suas
atividades habituais em decorrência desse processo álgico, sendo uma importante causa de
absenteísmo escolar e do trabalho, além de comprometer a qualidade de vida.
Classificação da dismenorreia
De acordo com a intensidade: leve, moderada ou grave
De acordo com o agente etiológico:
 Primária: (ou funcional) inicia-se após os primeiros ciclos menstruais ovulatórios normais, sem
associação a nenhuma doença identificada e a intensidade da dor parece ser maior naquelas
com menarca precoce, períodos menstruais prolongados, tabagistas e maior índice de massa
corporal. A dor pode sofrer redução significativa ao redor dos 20 anos de idade de forma
espontânea e, em alguns casos, ocorre melhora expressiva após a primeira gestação. Logo, a
paridade parece atenuar os sintomas.
 Secundária: pode ter início em qualquer período da vida reprodutiva e está associada a algum
tipo de alteração do sistema reprodutor, por doenças ou anormalidades anatômicas
canaliculares congênitas ou adquiridas que resultem em lesões nos órgãos pélvicos. As
doenças ou situações mais comumente associadas à dismenorreia secundária incluem: a
endometriose, os leiomiomas, a adenomiose, os pólipos endometriais e a obstrução do fluxo
menstrual. Por essa razão, a dismenorreia secundária pode estar associada a outros sintomas
ginecológicos, como infertilidade, sangramento uterino anormal, dispareunia e disúria.
Fisiopatologia: No início do ciclo, durante a descamação endometrial, as células endometriais liberam

prostaglandinas (PGs) e icosanoides. Esses produtos, possuem potente ação vasoconstritora e atuam
promovendo o aumento da atividade da musculatura uterina. As mulheres com dismenorreia mais
intensa apresentam níveis mais elevados dessas substâncias no fluido menstrual.
Diagnóstico
A anamnese e o exame físico são, em geral, suficientes para o diagnóstico.
A dor menstrual é do tipo cólica, inicia-se na pelve, podendo sofrer irradiação para a região
lombar e face interna das coxas, causando sensação de peso em região hipogástrica. Pode surgir antes
do fluxo menstrual ou nos primeiros dois dias, quando é, em geral, mais intensa. Mais da metade dos
casos é acompanhada por outros sinais e sintomas como: náuseas, vômitos, palidez, cefaleia, diarreia,
vertigem e desmaio, que são secundários à resposta inflamatória mediada pelas PGs.
O tabagismo também é apontado como elemento predisponente, provavelmente porque a
nicotina está associada a vasoconstrição e hipóxia miometrial. Outro fator importante é a dieta rica
em gorduras contendo ácidos graxos ômega-6, em particular o ácido aracdônico, que são liberados e
iniciam a cascata inflamatória uterina, além da obesidade e do consumo de bebidas alcoólicas.
Os fatores psicoemocionais, a dor pode piorar nos estados de ansiedade e depressão, má
qualidade de vida decorrente do estresse diário e outros fatores que comprometem o bem-estar. A
história clínica e achados negativos para doenças pélvicas norteiam o diagnóstico de dismenorreia
primária. Nas mulheres com cólicas menstruais e nenhum outro sinal ou sintoma associado, não há
necessidade de qualquer avaliação inicial adicional, desde que se tenha excluído a possibilidade de
gravidez, sendo aceito o tratamento empírico. É importante suspeitarmos da dismenorreia secundária
sempre que uma das seguintes anormalidades for encontrada: dismenorreia de forma intensa no
primeiro ou segundo dia menstrual, primeira ocorrência de dismenorreia após os 25 anos de idade,
anormalidades pélvicas durante o exame físico, infertilidade associada, fluxo menstrual irregular ou
Elisangela da Silva
aumentado, dispareunia e pequena ou nenhuma resposta ao tratamento clínico conservador com anti-
inflamatório ou anticoncepcional. Diante desse quadro, a Ultrassonografia pélvica deve ser solicitada.
Tratamento
O objetivo é basicamente neutralizar a COX que está envolvida na produção de PGs e
hipercontratilidade uterina, vômitos e aumento da motilidade intestinal.
Analgésicos simples: como paracetamol ou dipirona, podem ser utilizados em casos iniciais ou quando
os anti-inflamatórios não esteroides (AINE) estão contraindicados.
Anti-inflamatórios não esteroides (AINE): Em razão de as PGs estarem implicadas na gênese da

dismenorreia, a utilização dos AINE é uma escolha pertinente e há trabalhos publicados que sustentam
seu uso. Os diferentes medicamentos anti-inflamatórios não esteroides no mercado têm eficácia
similar para o tratamento da dismenorreia. Em média, 70% das mulheres com dismenorreia moderada
ou intensa melhoram com o uso dessa classe de medicamento. Recomenda-se iniciar o uso de um a
dois dias antes do início do fluxo menstrual (analgesia preventiva).
Anticoncepcionais orais (ACO): Outra opção é o emprego de contraceptivos orais que reduzem a
espessura endometrial, diminuindo o sangramento e, por consequência, provocando queda dos níveis
de PGs no soro e no fluido menstrual. O regime de uso na forma contínua pode ser útil nas mulheres
com dor não controlada pelo regime de pausa tradicional.
Contraceptivos contendo apenas progestagênio: As pílulas somente de progestagênio, a injeção
trimestral de acetato de medroxiprogesterona e o implante subdérmico liberador de etonorgestrel
mostram-se também efetivos no tratamento da dismenorreia, com a vantagem de poder ser utilizados
em pacientes com contraindicação ao uso de estrogênios. O sistema intrauterino de levonorgestrel
(SIU-LNG) tem sido utilizado mais recentemente no tratamento da dismenorreia primária e secundária.
Tratamentos combinados ou medicações de uso menos frequente

A combinação de medicações pode ser utilizada em casos de refratariedade aos tratamentos
propostos, como uso de analgésicos ou AINE associados aos ACO ou ao SIU-LNG.
Outras medicações como os análogos de GnRH (GnRHa), a gestrinona e o danazol têm efeito
semelhante sobre a dismenorreia, porém produzem efeitos colaterais de hipoestrogenismo muito
intensos, impedindo seu emprego em longo prazo e como rotina.
Terapias alternativas
Própolis: Um estudo realizado no Irã demostrou que o própolis de abelha, por exemplo, poderia ser
usado como uma alternativa aos antiinflamatórios não esteroides para o alívio da dismenorreia
primária.
Mudanças nos hábitos de vida, como atividade física e adequação de dieta com baixa ingesta de
gordura, parecem ter algum efeito sobre a dismenorreia; principalmente na alimentação com baixa
ingesta de gorduras animais e pro-inflamatórios
A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) e a acupuntura parecem ter efeito modesto no
controle da dismenorreia.
Cirurgia: Casos de dismenorreia refratária ao tratamento conservador são raros e, nessas situações,
pode-se indicar tratamento cirúrgico. A histerectomia é eficaz, a neurectomia pré-sacral tem sido
proposta e realizada durante a laparoscopia indicada por dismenorreia severa.
Elisangela da Silva
PLANEJAMENTO FAMILIAR____________________________________________________________
O planejamento familiar corresponde ao recurso que permite ao casal a decisão do número de
filhos e intervalo entre as gestações que desejam, de maneira programada e consciente.
Tipos de métodos de acordo com a efetividade: A eficácia de um método contraceptivo diz respeito
à capacidade desse método de evitar gestações em um período de tempo, geralmente no decorrer de
um ano. O escore mais utilizado para identificar a eficácia é o índice de Pearl.
Escolha do método: Para isso, é fundamental que a paciente conheça cada tipo de método, seu modo
de uso, benéficos e efeitos adversos. Essa escolha é individual e deve ser orientada pelo profissional
de saúde, pois leva em conta aspectos clínicos, incluindo idade, fatores de risco e doenças associadas
e aspectos socioeconômicos. Algumas questões como o tabagismo, presença de hipertensão arterial,
amamentação, problemas cardiovasculares, histórico de câncer de mama, problemas hepáticos, uso
de medicações e enxaqueca, devem ser levantadas durante a consulta, visto que são essenciais para a
definição do método contraceptivo.
Critérios de elegibilidade: Os critérios de elegibilidade levam em consideração o risco-benefício para

a saúde de cada paciente. Dessa forma, a partir de critérios como comorbidades, medicações em uso
e antecedentes médicos, o método pode ser ou não indicado para a paciente.
Os métodos anticoncepcionais podem ser classificados em quatro categorias de acordo com a
OMS (2015):
CATEGORIA 1 O método pode ser utilizado sem qualquer restrição.
CATEGORIA 2 O uso do método pode
CATEGORIA 3 O uso do método pode estar associado a um risco, considerado superior aos
benefícios. Portanto, o método não é o mais apropriado. Aqui estão
enquadradas as “contraindicações relativas” para o uso do contraceptivo.
CATEGORIA 4 O uso do método determina um risco à saúde, inaceitável. É este método
contraindicado, ou seja, são contraindicações absolutas.
Elisangela da Silva
Métodos comportamentais: se baseiam na identificação do período fértil por meio da observação de

sinais e sintomas, durante o qual as relações sexuais devem ser evitadas. Esses métodos possuem a
vantagem se serem baratos, naturais, sem efeitos adversos e são bem aceitos quando as crenças
religiosas do casal , No entanto, possuem altas taxas de falhas, pois requerem longos períodos de
abstinência sexual e estão susceptíveis à irregularidade menstrual. Além disso, esses métodos não
protegem contra infecções sexualmente transmissíveis (ISTs). O período fértil da mulher pode ser
identificado por meio da observação da curva de temperatura corporal, das características do muco
cervical e duração e fisiologia do ciclo menstrual.
Tabelinha (método de Ogino-Knaus): Para usar esse método, a mulher deve registrar o número de
dias de cada ciclo menstrual por, pelo menos, seis meses. O ciclo menstrual começa no primeiro dia
da menstruação e termina no último dia antes da menstruação seguinte. Caso a mulher tenha
diferença de dias entre os ciclos maior que 10 dias, esse método NÃO pode ser usado. Para calcular o
período em que se deve adotar a abstinência sexual, basta subtrair 18 da duração do seu ciclo mais
curto para saber o primeiro dia de seu período fértil e subtrair 11 dias do ciclo mais longo, que
corresponde ao último dia de seu período fértil. Por exemplo, a paciente que teve o seu ciclo mais
curto de 25 dias e o mais longo de 30 dias, deverá ficar em abstinência sexual no 7° ao 19° dias do ciclo.
Veja bem, subtraindo 18 do ciclo mais curto (25 dias) temos 7. Já subtraindo 11 do ciclo mais longo (30
dias) temos 19.
Temperatura basal: Nesse método a mulher deve observar as variações da temperatura corporal
basal, buscando identificar o provável dia de ovulação. O princípio se baseia no fato de que após a
ovulação, o aumento da progesterona liberada pelo corpo lúteo atinge o centro termorregulador do
hipotálamo, levando ao aumento da temperatura corporal em 0,2 a 0,5 graus. Para utilizar esse
método, a mulher precisa verificar sua temperatura diariamente, de preferência com o mesmo
termômetro, no mesmo local do corpo e no mesmo horário, preferencialmente pela manhã antes de
sair da cama. O período de abstinência deve ser desde o primeiro dia do ciclo menstrual até três dias
após a elevação da temperatura basal.
Muco cervical (método de Billings): Durante o ciclo menstrual, o colo cervical sofre influência
hormonal. Nesse método, busca-se observar as características do muco cervical sob ação estrogênica,
durante período ovulatório. Nessa fase, o muco cervical torna-se filante, como clara de ovo,
permitindo ao espermatozoide a sobrevivência e locomoção. Após a ovulação, sob ação progestágena
o muco fica espesso e escasso. O período de abstinência vai do primeiro dia de percepção do muco até
o quarto dia de percepção máxima da umidade.
Sintotérmico: combina o método da temperatura basal com o método do muco cervical, associado a
sinais e sintomas que podem ocorrer durante a ovulação, como sensibilidade mamária, dor pélvica e
mudanças de humor.
Coito interrompido: se baseia na retirada do pênis da vagina antes da ejaculação. Por isso, requer
grande atenção do homem durante o ato sexual. Apesar de incomum, o fluido seminal que precede a
ejaculação, pode conter espermatozoides, levando a uma possível gestação indesejada.
Lactação: Durante o aleitamento materno ocorrem alterações hormonais no eixo hipotálamo-hipófise-

ovário, levando à anovulação. Esse método além de não ter custos, promove inúmeros benefícios para
a mulher e para o bebê. Além disso, o método não tem contraindicações, desde que a amamentação
Elisangela da Silva
seja exclusiva. No entanto, sabe-se que parte das mulheres ovulam em torno do terceiro mês de pós-
parto, mesmo amamentando.
Métodos de barreira: além do efeito contraceptivo, também reduzem a transmissão de ISTs.
Preservativos: Sua taxa de falha geralmente está ligada ao uso incorreto. Além do efeito contraceptivo,
é o método mais eficaz de prevenção de ISTs. Além disso, está associado a redução de neoplasias do
colo do útero pela diminuição da transmissão do papilomavírus humano (HPV). Por isso, é indicado o
seu uso em associação com outros métodos.
Diafragma: é um disco de borracha ou látex, colocado na vagina, recobrindo colo do útero para impedir
a entrada de espermatozoides. Possui vários tamanhos, por isso, antes do início do uso, é necessária
uma consulta com o ginecologista para ser indicado o tamanho mais adequado para a paciente.
Geralmente é usado em associação aos espermicidas, que é colocado no centro do dispositivo e
mantido em contato com o colo do útero. Caso o ato sexual demore mais de 2 horas para ocorrer, o
espermicida deve ser aplicado na parte superior da vagina, visando garantir maior proteção. O
diafragma é colocado na vagina até no máximo 1 hora antes da relação sexual, deve ser retirado no
mínimo 6 horas depois e nunca deve ultrapassar 24 horas.
Espermicida: encontrados em forma de tabletes de espuma, geleia ou creme que provocam a ruptura
da membrana das células dos espermatozoides matando-os ou retardando sua passagem pelo canal
cervical. A substância mais utilizada é o nonoxinol-9. É recomendado o seu uso apenas em associação
com outros métodos contraceptivos, como o diafragma. No entanto, não deve ser usada com
preservativos masculinos, pois pode aumentar o risco de contaminação pelo vírus HIV.
Dispositivos intrauterinos: Os DIUs, junto com o implante de etonogestrel, faz parte dos LARCs (Long
acting reversible contraceptives) que são os contraceptivos de longa duração. No Brasil, os dois DIUs
utilizados são o dispositivo intrauterino de cobre (DIU-Cu) e o sistema intrauterino liberador de
levonogestrel (SIU de levonogestrel).
Usuárias de DIU que apresentam sinais clínicos ou culturas sugestivas de infecção por clamídia ou
gonococo devem ser tratadas com antibióticos, mas não é necessário a remoção do DIU. Por outro
lado, na presença de sinais de ascensão endometrial ou tubária, deve-se instituir terapia antibiótica e
retirar o DIU prontamente.
DIU de cobre: sendo o único LARC fornecido pelo SUS no Brasil. Tem formato de T, é feito de um fio
de prata corado com cobre e pode ser eficaz de 10 a 12 anos a depender da literatura. O DIU-Cu age
por meio da indução de uma reação de corpo estranho, levando à inflamação, visto que o cobre induz
a liberação de interleucinas e citocinas que têm ação espermicida. Além disso, leva a mudanças
bioquímicas e morfológicas no endométrio, além de produzir modificações no muco cervical e alterar
a espermomigração e transporte do óvulo.
Contraindicações do DIU de cobre
 Gravidez
 Alteração da cavidade endometrial
 Presença de infecções (sepse puerperal, aborto séptico, DIP*)
 Sangramento uterino inexplicada
 Câncer cervical ou endometrial
 Período de 48horas a 4 semanas após o parto
 Alergia ao cobre
Elisangela da Silva
Em relação ao risco de infecção existem divergências na literatura. Novos estudos indicam que os
DIUs de cobre têm efeito protetor para a DIP, porque deixam o útero do colo hostil aos germes que
habitam essa região como clamídia e gonococo. Apesar dos inúmeros benefícios, esse método também
está relacionado a alguns efeitos adversos como aumento da dismenorreia e aumento do sangramento
uterino. Além disso, apesar de raro, existe o risco de perfuração uterina e expulsão. O DIU de cobre
não está relacionado ao aumento de gravidez ectópica.
SIU de levonorgestrel (SIU- LNG): também conhecido pelo nome comercial Mirena, é um dispositivo
de poliuretrano em forma de T que libera 20 mcg levonorgestrel por dia. Tem validade de cerca de 5
anos, apesar de alguns estudos admitirem até 7 anos. Funciona levando ao efeito a atrofia do
endométrio, tornando o muco cervical espesso e dificultando a espermomigração e motilidade tubária.
Além disso, provoca a reação inflamatória de corpo estranho, como o DIU de cobre. Possui o benefício
de reduzir a dismenorreia e causar amenorreia em alguns casos. No entanto, em algumas pacientes
pode levar a cefaleia, mastalgia, acne, depressão, cisto ovarianos funcionais e spotting (sangramento
uterino irregular).
Contraindicações: Além de ter as mesmas contraindicações do DIU de cobre, não é recomendado em
mulheres com câncer de mama atual ou prévio, tumor hepático, trombose venosa profunda ou
tromboembolismo pulmonar atual, LES com anticorpo antifosfolipídeo positivo ou desconhecido. Além
disso, não é indicada a continuidade do uso em pacientes que iniciaram quadro de enxaqueca com
aura. Apesar de raro, pode levar à expulsão, dor ou sangramento, perfuração uterina, infecção e
gravidez ectópica.
O melhor momento para ser inserido é durante a menstruação, pois nesse período o colo do útero está mais
pérvio, facilitando a inserção. A contracepção é imediata e pode ser colocado em qualquer idade, inclusive
em pacientes sem prole constituída. Apesar de muito usado na prática, a USG não é obrigatória para
inserção dos DIUs. Não caia nessa pegadinha!
Pacientes com imunidade comprometida como em mulheres com o vírus da imunodeficiência

humana (HIV) e usuárias de corticoide em altas doses, presença de câncer ovário, doença trofoblástica
benigna, ISTs e tuberculose pélvica têm contraindicação relativa ao uso de dispositivos intrauterinos.
Contracepção hormonal: sua taxa de falha está relacionada ao uso incorreto do método.
Contraceptivos hormonais combinados (CHCs): Os CHCs possuem a combinação de um estrogênio e

um progestogênio no mesmo método. O mecanismo de ação dos CHCs ocorre pela inibição da
ovulação. O componente de estrogênio dos CHCs inibe o FSH, enquanto que o progestogênio age
inibindo o LH.
Benefícios do uso dos contraceptivos hormonais combinados
1. Reduz o fluxo menstrual
2. Reduz a dismenorreia
3. Reduz os transtornos pré-menstruais
4. Regulariza o ciclo menstrual
5. Diminui o risco de câncer de mama e de endométrio
6. Reduz o risco de DIP e gestação ectópica
Contraindicações absolutas dos CHCS

 Enxaqueca com aura
 Enxaqueca e idade maior que 35 anos
 Tabagismo e idade maior que 35 anos
 Tep e tvp prévios
Elisangela da Silva
 Câncer de mama
 Hipertensão arterial sistêmica não controlada
 Infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular encefálico
 Diabetes mellitus com vasculopatia
 Tumor hepático ou Hepatopatias
 Doenças da vesícula biliar atual ou colestase
 Cirurgia com imobilização
 Uso de alguns anticonvulsivantes
 Amamentação (menos que 6 semanas)
 LES com anticorpo antifosfolípideo positivo ou desconhecido
Contraceptivo oral combinado (COCs): Também são conhecidos como pílulas anticoncepcionais. O
principal estrogênio utilizado é o etinilestradiol. Mas novas formulações podem conter o estradiol e o
valerato de estradiol que são estrogênios naturais. Pela sua composição podem ser classificados pela
dose estrogênica, em pílulas de alta ou baixa dose. As pílulas que contêm doses abaixo de 50 mcg de
etinilestradiol são as de baixa dose, aquelas com quantidade superior a 50 mcg são as de alta dose.
De acordo com o tipo de progestagênios contido, os COCs podem ser classificados em primeira,
segunda ou terceira geração. Os COCs de primeira geração são os que possuem levonorgestrel
(progestágeno) associado a 50 mcg de etinilestradiol. Já as de segunda geração contêm o etinilestradiol
em doses menores, associado ao levonorgestrel. Se a pílula tiver desogestrel ou gestodeno associado
ao progestágeno, são denominadas de terceira geração. Pode ser utilizado de maneira contínua ou
estendida. No uso contínuo, não há interrupção das pílulas e no uso estendido, as pausas acontecem
3 a 4 vezes por ano. Em caso de 1 dia de esquecimento, recomenda-se tomar a pilila esquecida no dia
posterior juntamente com a pílula do dia, para se evitar sangramento por colapso endometrial e nos
casos de esquecimento por até 7 dias, deve-se utilizar um método de barreira associados.
Alguns medicamentos como anticonvulsivantes, antibióticos, antifúngicos e antirretrovirais estão

associados à redução da concentração dos anticoncepcionais orais, afetando a sua eficácia. Os principais
são Rifampicina, Griseofluvina, Nelfinavir, Lopinavir, Ritonavir, Nevirapina, Barbitúricos (fenobarbital e
primidona), Carbamazepina, Oxcarbamazepina, Felbamato, Fenitoína e Topiramato.
Injetável mensal: Os mais utilizados são o de valerato de estradiol com enantato de noretisterona, e
o cipionato de estradiol com acetato de medroxiprogesterona. É indicado para pacientes que possuem
dificuldade de aderir pílula anticoncepcional. Aplicação é IM em musculo deltoide a cada 30 dias.
Anel vaginal: Esse método contraceptivo combinado que possui o formato de um anel transparente e
flexível e contém 2,7 mg de etinilestradiol e 11,7 mg de etonogestrel. O anel vaginal libera cerca de 15
μg de etinilestradiol/dia e 120 μg de etonogestrel/dia. Deve ser colocado em forma de “8” no fundo
vaginal entre o primeiro e o quinto dia do ciclo menstrual. O dispositivo permanece por três semanas
consecutivas, faz-se uma pausa de sete dias, quando ocorre o sangramento e recoloca um novo
dispositivo ao final da pausa.
Adesivo transdérmico: contém uma camada interna hormonal e uma camada externa resistente à
água. Ele libera diariamente 30 μg de EE e 150 μg de norelgestromina, que, após metabolismo
hepático, se transforma em levonorgestrel. O adesivo deve ser aplicado na pele limpa, podendo ser
colocado nas nádegas, parte externa do braço, abdome inferior ou região superior do dorso, evitando
as mamas. Basta pressionar o adesivo por cerca de 10 segundos. O primeiro adesivo é aplicado no
primeiro dia do ciclo. Depois disso, o adesivo é trocado uma vez por semana, após a terceira semana
é feita uma pausa, quando ocorrerá o sangramento e ao final da pausa um novo adesivo é colocado.
Elisangela da Silva
Contraceptivos apenas de progestogênio (COPs): desse grupo está a pílula de progesterona isolada, o
injetável trimestral, o implante subdérmico e o SIU de levonorgestrel.
O Diabetes mellitus gestacional prévio deve ser destacado por ser uma contraindicação
relativa ao uso de progestágenos isolados como contraceptivo. Isso ocorre pois existe uma relação ao
desenvolvimento de DM tipo 2 nos primeiros dois anos pós-parto com o uso desse contraceptivo.
Contraindicações ao uso dos contraceptivos de progestogênio
 Trombose atual
 Amamentação (menos de 6 semanas)
 Câncer ou adenoma hepático
 Cirrose hepática
 Câncer de mama
Pílula de progesterona isolada: Esses contraceptivos podem ser compostos por desogestrel, acetato
de noretindrona e levonorgestrel.
Minipílula: Os contraceptivos compostos por acetato de noretindrona e levonorgestrel são também

conhecidos como minipílulas e podem ser utilizados em pacientes em aleitamento e na
perimenopausa. Essas medicações promovem efeito contraceptivo através do espessamento do muco
cervical e inibição da implantação do embrião no endométrio. Não possuem efeitos anovulatórios.
Nesse caso, o uso de minipílulas é contínuo e devem ser prescritas no puerpério de mulheres que
amamentam seis semanas após o parto. O seu uso deve ser rigoroso, pois após 27 horas da injesta do
último comprimido já pode perder o seu efeito.
Injetável trimestral: O contraceptivo injetável trimestral geralmente é utilizado em pacientes que

possuem contraindicação ao uso de estrogênios. Ele bloqueia a ovulação através da inibição do LH,
também levando à alteração nas características do muco e atrofia endometrial. Além disso, pode levar
à amenorreia e redução da dismenorreia, TPM e câncer endometrial. Como efeitos adversos, pode
estar presente o sangramento intermenstrual, edema, ganho de peso, acne, náuseas, mastalgia,
cefaleia, alterações do humor e redução da densidade mineral óssea.
Implante subdérmico: é composto contendo progestágenos como o etonogestrel (Implanon) e o

levonorgestrel (Norplant). O primeiro tem duração de 3 anos, enquanto que o segundo dura até 5
anos. Esse dispositivo é implantado na parte subdérmica do antebraço, entre os músculos bíceps e
tríceps. Para ser retirado, é preciso pequena incisão sob anestesia local. Também está associado a
cefaleia, mastalgia, acne e ganho de peso. O retorno à fertilidade após a retirada do implante
subdérmico pode variar entre 1 a 18 semanas, sendo considerado rápido. Cabe destacar que seu uso
é seguro no decorrer da amamentação.
Contracepção cirúrgica: A contracepção cirúrgica consiste em método considerado irreversível ou

definitivo, podendo ser masculina com a vasectomia ou feminina com a ligadura tubária (LT). A Lei
9263 de 12/01/1996, também conhecida como Lei do planejamento familiar, regulamenta o seu uso
no Brasil, sendo indicado somente nas seguintes:
 Desde que seja respeitado minimamente o prazo de 60 dias entre o ato cirúrgico e a exposição
da vontade, mulheres e homens em capacidade civil plena maiores de 21 anos OU com, pelo
menos, dois filhos. (NÃO NECESSITA MAIS DA AUTORIZAÇÃO DO CONJUGE)
 Presença de relatório com assinatura de dois médicos relatando risco à saúde da mulher OU
risco de vida OU do futuro concepto.
Elisangela da Silva
 Além disso, é vedado a esterilização cirúrgica durante o parto, aborto ou até 42 dias após o
parto (ou aborto), exceto nos casos de comprovada necessidade, como:
• Cesárias sucessivas anteriores (no mínimo 2);
• Doença de base com risco à saúde.
Na vasectomia se faz a ligadura do ducto deferente, podendo ser realizado apenas com
anestesia local. Lembrem-se que esse procedimento não altera o aspecto do sêmen e não afeta o
desempenho sexual. Na ligadura tubária realiza-se a obstrução do lúmen tubário, principalmente o
istmo, seja com fio cirúrgico e/ou secção da trompa, eletrocoagulação ou obstrução mecânica com
clips ou anéis. Com isso, se impede o transporte do óvulo e o encontro dos gametas femininos e
masculinos. Pode ser realizado tanto por via laparotômica, laparoscópica, vaginal ou histeroscópica. É
vedada ao médico realizar histerectomia, ooforectomia ou cesária para fins exclusivos de
esterilização.
Contracepção de emergência: A contracepção de emergência é um método que visa prevenir uma

gestação inoportuna após relação sexual. Pode ser indicada no ato sexual desprotegido, falha ou uso
inadequado do método contraceptivo em uso ou violência sexual. Entretanto, sua eficácia é
inversamente proporcional ao tempo decorrido desde a atividade sexual, sendo recomendado o uso
até 72 horas após o ato.
Elisangela da Silva
ABORDAGEM DO HIV/AIDS E OUTRAS ISTS NA ATENÇÃO BÁSICA______________________________

 As ISTs podem permanecer assintomáticas ou evoluir para doenças sintomáticas como
uretrites, cervicites úlceras e verrugas genitais.
 A gestão compartilhada do cuidado do portador do HIV entre a rede primária (a Unidade Básica
de Saúde-UBS) e a rede secundária (Serviço de Assistência Especializada - SAE) é a chave para
melhorar a assistência das pessoas vivendo com HIV.
Objetivos:
1. Interromper a cadeia de transmissão da forma mais efetiva e imediata possível;
2. Evitar as complicações advindas das IST assim como a transmissão do HIV;
3. A regressão imediata dos sintomas;
4. Evitar transmissão da doença para parcerias sexuais e transmissão vertical.
Princípios do manejo:
1. Fazer o diagnóstico sindrômico;
2. Iniciar o tratamento imediatamente;
3. Realizar o acolhimento para:
Oferecer os testes rápidos e/ou sorologias disponíveis:
 HIV (anti-HIV),
 Hepatites Virais (HBsAg, Anti-HBc e Anti-HBS)
 Sífilis (VDRL ou teste rápido conforme disponível na UBS);
4. Fortalecer a adesão ao tratamento;
5. Promover o uso de preservativos (masculino ou feminino)
Abordagem Sindrômica:
Inclui a doença dentro de síndromes pré-estabelecidas, baseadas em sinais e sintomas, e
instituir tratamento imediato sem aguardar resultados de exames confirmatórios.
Classificar os principais agentes etiológicos segundo as síndromes clínicas; indicar o
tratamento para os agentes etiológicos mais frequentes; incluir a atenção dos parceiros, o
aconselhamento e a educação sobre redução de risco, adesão ao tratamento e o fornecimento e
orientação para utilização adequada de preservativos; incluir a oferta de sorologias.
Ulcera anogenital
Chlamydia granulomatis LGV
Haemophilus ducrey Cancroide
Herpes simplex Herpes genital
Klebisiela granulomatis Donovanose
Treponema pallidum Sífilis
Corrimento vaginal/uretral
Candida albicans Candidose
Chamydia trachomatis Clamídia
Neisseria gonorrhoeae Gonorreia
Trichomonas vaginalis Tricomoníase
Múltiplos agentes Vaginose bacteriana
Verruga anogenital
Papilomavirus Condiloma acuminado
Elisangela da Silva
* Oferta de diagnóstico e tratamento para IST assintomáticas é a estratégia para

rastreamento e tratamento das seguintes IST assintomáticas: sífilis latente recente e tardia;
infecções por Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis em mulheres; e hepatite viral
b, além do HIV.
Diagnóstico Clínico
 Anamnese e o exame físico
 Fazer um diagnóstico de presunção das principais síndromes (abordagem sindrômica), a partir
da anamnese.
 Sigilo e da postura ética diante de cada caso.
 Caso essas condições não sejam garantidas, poderão ocorrer: a omissão de informações
necessárias para a realização do diagnóstico; despreocupação ou superdimensionamento
quanto à gravidade da doença
*É importante lembrar que outras doenças (diabetes, dermatoses, imunodeficiências etc.), o estado
nutricional, as associações entre as diferentes IST (coinfecções) e o uso de medicamentos, podem interferir
tanto no diagnóstico como no tratamento da IST que motivou a consulta.
Exame Físico
Pele e mucosas: avaliar couro cabeludo, orofaringe, palma das mãos, plantas dos pés e genitais. Palpar
os gânglios de todos os segmentos corporais. Quaisquer lesões (ulceradas ou não, em baixo ou alto-
relevo, hiperêmica, hipercrômica, circular, irregular, circinada etc.).
 A sífilis é uma doença sistêmica, manifestando-se nos genitais e em outros locais, tais como
orofaringe, couro cabeludo, sistema nervoso central etc.
 A gonorréia pode apresentar formas diferentes da enfermidade, abrangendo regiões não-genitais
(faringite, osteoartrite, conjuntivite, periepatite etc.).
 O eritema multiforme e a cefaléia podem acompanhar o linfogranuloma venéreo.
Exame genital feminino: No exame estático, deve-se observar a disposição dos pêlos, conformações
anatômicas (grandes e pequenos lábios, clitóris, hímen, Monte de Vênus, períneo, borda anal),
distrofias, discromias, tumorações, ulcerações etc. Para o exame dinâmico, utilizar luvas de
procedimento e realizar o exame especular
As pacientes sintomáticas devem ser tratadas imediatamente, de acordo com a abordagem
sindrômica. Se por ocasião do retorno da paciente para resultado de exames ou controle de cura o
problema persistir, encaminhar a paciente para o serviço de referência mais próximo, ou medicar
segundo o resultado da análise laboratorial quando esta tiver sido realizada na Unidade Básica de
Saúde e avaliar a necessidade de consulta médica e/ou encaminhamento da paciente para o serviço
de referência (GO IST). Realizar a coleta da citologia oncótica sempre que houver indicação e em
tempo oportuno.
Deve-se prestar atenção especial ao septo retrovaginal, aos ligamentos uterossacrais, ao fundo
de saco de Douglas e ao fundo uterino posterior, em busca de massas do fundo de saco.
Exame genital masculino: inspeção, tanto da região inguinal quanto dos órgãos genitais externos.
Observar e palpar cadeias ganglionares e quaisquer outras tumorações, ulcerações, fístulas, fissuras
etc. Notar possíveis desvios do eixo peniano, aberturas anômalas da uretra, assimetria testicular,
processo inflamatório da bolsa escrotal. O toque retal, quando indicado, deverá ser previamente
Elisangela da Silva
explicado ao paciente, e realizado com uso de lubrificante. Facilita o exame pedir ao paciente para
fazer força abdominal (Manobra de Valsalva) durante a inserção do dedo examinador. Palpa-se o canal
anal à procura de tumorações e saliências, além de alterações da próstata.
Abordagem dos parceiros sexuais
Pode-se realizar a comunicação por correspondência ou busca consentida, por meio de profissionais
habilitados, por equipe de vigilância epidemiológica ou de saúde da família da área de abrangência
Manejo Clínico das IST
CORRIMENTO VAGINAL: A infecção vaginal pode ser caracterizada por corrimento e/ou prurido e/ou
alteração de odor. Infecções por múltiplos agentes etiológicos podem ocorrer no corrimento vaginal.
As 3 infecções frequentemente associadas são: Vaginose Bacteriana, Candidíase e Tricomoníase.
 Vaginose bacteriana: ocorre por um desequilíbrio da microbiota vaginal, devido ao aumento
exagerado de bactérias anaeróbicas (Prevotella sp., Mobiluncus sp.), Gardnerella vaginalis,
Ureaplasma sp., Mycoplasma sp., e outros, associado à ausência ou diminuição acentuada dos
lactobacilos acidófilos, que são os agentes predominantes na vagina normal.
As características clínicas incluem: corrimento vaginal com odor fétido, mais acentuado após
a relação sexual, sem o uso do preservativo, e durante o período menstrual; de coloração
branco-acinzentado, fluido ou cremoso, algumas vezes bolhoso; dor à relação sexual (pouco
frequente). Não se trata de infecção de transmissão sexual, apenas pode ser desencadeada
pela relação sexual em mulheres predispostas, ao terem contato com o esperma, que por
apresentar pH elevado, contribui para desequilibrar a flora vaginal em algumas mulheres
suscetíveis. O uso de preservativo pode ter algum benefício nos casos recidivantes.
Diagnóstico Presença de pelo menos três dos seguintes parâmetros:
 Corrimento vaginal homogêneo, acinzentado de quantidade variável;
 pH vaginal > 4,5;
 Teste das aminas positivo;
 Presença de “clue cells” no exame bacterioscópico. O exame mais adequado para este diagnóstico é
o Gram do conteúdo vaginal.
TRATAMENTO
- Metronidazol 400 mg Gestantes e puérperas: Nutrizes: Recorrentes
VO de 12/12 h por 7 d ou - Metronidazol 250 mg, - Metronidazol 2 g, VO, - Metronidazol 250 mg
2,0 g VO DU VO, de 8/8 horas, por 7 DU. VO de 12/12 h por 14 d
-Tinidazol 2,0 g, DU dias (após primeiro Obs: suspender o OU
- Secnidazol 2,0 g, DU trimestre); aleitamento por 24 Tratamento tópico:
- Clindamicina 300 mg, - Clindamicina 300 mg, horas. Metronidazol gel
de 12/12 h por 7 dias. VO, de 12/12 horas, por 7 intravaginal 1X ao dia
OU dias. por 10 dias e seguimento
Tratamento tópico: de 1 aplicação semanal
em 4 a 6 meses.
Elisangela da Silva
- Metronidazol gel
intravaginal, 2 X/dia por
5 dias;
Clindamicina creme
vaginal a 2%, 1 vez ao dia
durante 7 dias.
 Candidíase vulvovaginal: É uma infecção da vulva e vagina, causada por um fungo comensal
que habita a mucosa vaginal e digestiva, que cresce quando o meio se torna favorável. Embora
a candidíase não seja transmitida sexualmente, é vista com maior frequência em mulheres em
atividade sexual, provavelmente, devido a micro-organismos colonizadores que penetram no
epitélio via microabrasões.
As características clínicas incluem: Prurido vulvovaginal (principal sintoma, e de intensidade
variável), Disúria, Dispareunia, Corrimento branco, grumoso, inodoro e com aspecto caseoso
(“leite coalhado”), Hiperemia, Edema vulvar, Fissuras e maceração da vulva, Fissuras e
maceração da pele; Vagina e colo. As parcerias sexuais não precisam ser tratadas, exceto os
sintomáticos (uma minoria de parceiros sexuais do sexo masculino que podem apresentar
balanite e/ou balanopostite, caracterizada por áreas eritematosas na glande do pênis, prurido
ou irritação, tendo indicação de tratamento com agentes tópicos).
TRATAMENTO
- Miconazol creme a 2%, 1x/dia por 7 dias; Gestantes e puérperas: Recomendações
- Clotrimazol creme vaginal a 1%,1x/dia APENAS O TRATAMENTO Parceiro: NÃO PRECISA
por 6-12 dias; TÓPICO. TRATAR, apenas em casos
recidivantes,
- Clotrimazol óvulos de 100 mg, 1x/dia por
recomendando-se
7 dias;
tratamento via oral em
- Tioconazol creme a 6,5%, ou óvulos de
dose única.
300mg, dose única
- Nistatina UI, 1x/dia por 14 dias
OU
- Fluconazol 150 mg, VO em dose única
- Itraconazol 200mg, VO 12/12 hs em 1dia
- Cetoconazol 400mg, VO/dia por 5 dias
 Tricomoníase: causada pelo Trichomonas vaginalis (protozoário flagelado), tendo como

reservatório o colo uterino, a vagina e a uretra.
As características clínicas são: Corrimento abundante, amarelado ou amarelo esverdeado,
bolhoso; Prurido e/ou irritação vulvar, Dor pélvica, Sintomas urinários (disúria, polaciúria),
hiperemia da mucosa, com placas avermelhadas (colpite difusa e/ou focal, com aspecto de
framboesa). O diagnóstico laboratorial da Tricomoníase é feito através de visualização dos
protozoários móveis em material de endocérvice, por meio de bacterioscopia. A Tricomoníase
vaginal pode alterar a classe da citologia oncótica. No caso de mulheres com Tricomoníase e
alterações morfológicas celulares, deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia após
três meses, para avaliar a persistência das alterações.
Elisangela da Silva
TRATAMENTO
- Metronidazol - 2,0 Gestantes e puérperas: Nutrizes: Recomendações:
g, VO em dose única - Metronidazol 400 mg, - Metronidazol Gel a Parceiro: deve ser tratado, em
ou 500 mg VO de VO, 12/12 horas por 7 dias; 0,75%, 1 aplicador dose única.
12/12 h por 10 dias. - Metronidazol 250 mg, vaginal (5g), 12/12 - Para alívio mais rápido dos
- Secnidazol - 2,0 g, VO, 3 vezes ao dia por 7 horas, por 5 dias; sintomas deve-se associar o
VO DU, dias. - Metronidazol 2 g, tratamento tópico com
- Tinidazol - 2,0 g, Obs: após 1° trimestre. VO, dose única imidazólicos, uma aplicação
VO DU Obs: suspender o vaginal à noite por uma semana.
aleitamento por 24 - Contraindica-se a ingestão de
horas. álcool durante o tratamento
(efeito antabuse) e relações
sexuais durante tratamento.
CORRIMENTO URETRAL: transmitidos por relação sexual vaginal, anal e oral. Os principais agentes
causadores são N. gonorrhoeae e C. trachomatis, além de outros, menos frequentes como
Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Enterobactérias, Mycoplasma genitalium, vírus do
herpes, adenovírus e Candida sp. O corrimento uretral, varia de mucoide a purulento, tem volume
variável e está associado a dor uretral, disúria, estrangúria, prurido e eritema de meato uretral.
 Uretrite Gonocócica: causado pela N. gonorrhoeae, frequentemente assintomática em
mulheres. O corrimento mucopurulento ou purulento é frequente. Raramente, há queixa de
sensibilidade aumentada no epidídimo e queixas compatíveis com balanite (dor, prurido,
hiperemia da região prepucial, descamação da mucosa e, em alguns casos, material purulento
e de odor desagradável no prepúcio). As complicações no homem ocorrem por infecção
ascendente a partir da uretra (orqui-e-pididimite e prostatite).
 Uretrite Não Gonocócica: É a uretrite sintomática cuja bacterioscopia pela coloração de Gram
e/ou cultura são negativas para o gonococo. Vários agentes têm sido responsabilizados por
essas infecções, como C. trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis,
Trichomonas vaginalis, entre outros. Podem reinfectar seu parceiro e desenvolver DIP se
permanecerem sem tratamento. Caracteriza-se, habitualmente, pela presença de corrimentos
mucoides, discretos, com disúria leve e intermitente.
Diagnóstico laboratorial de uretrites: A partir de sinais e sintomas ou achados laboratoriais:
 Drenagem purulenta ou mucopurulenta ao exame físico;
 Bacterioscopia pela coloração Gram de secreção uretral, apresentando > 5 polimorfonucleares
 Teste de esterase leucocitária positivo na urina de primeiro jato ou exame microscópico de
sedimento urinário de primeiro jato, apresentando > 10 PMN por campo.
Se nenhum dos critérios acimas estiverem presentes, a pesquisa de N. gonorrhoeae e C.
trachomatis pode ser realizada pelo NAAT5, um método de biologia molecular.
 A cultura para a N. gonorrhoeae em meio seletivo de Thayer-Martin ou similar é fundamental
para estudos sentinela, em razão da possibilidade de realizar testes de susceptibilidade.
Elisangela da Silva
ULCERA GENITAL: manifestam-se como lesão ulcerativa erosiva, precedida ou não por pústulas e/ou
vesículas, acompanhada ou não de dor, ardor, prurido, drenagem de material mucopurulento,
sangramento e linfadenopatia regional. Os agentes mais comuns nas úlceras genitais são: Treponema
pallidum (Sífilis primária e secundária); HSV-1 e HSV-2 (Herpes perioral e genital, respectivamente);
Haemophilus ducreyi (Cancroide); Chlamydia trachomatis sorotipo L1, L2 e L3 (LGV); Klebsiella
granulomatis (Donovanose). Esses agentes podem ser encontrados isoladamente ou em associação
em uma mesma lesão, por exemplo, úlcera genital por Treponema pallidum e HSV-2.
A presença de úlcera genital está associada a um elevado risco de transmissão e aquisição do HIV
e tem sido descrita como a principal causa para a difusão do vírus nas populações de maior
vulnerabilidade, portanto, o diagnóstico e tratamento imediato dessas lesões constitui uma medida
de prevenção e controle da epidemia de HIV.
 Sífilis primária e secundária: conhecida como “cancro duro”, ocorre após o contato sexual
com o indivíduo infectado. O período de incubação entre 10 a 90 dias. A primeira manifestação
é caracterizada por uma úlcera, geralmente única, indolor, com base endurecida, fundo limpo,
sendo rica em treponemas, que ocorre no local de entrada da bactéria (pênis, vulva, vagina,
colo uterino, ânus, boca, ou outros locais do tegumento). Esse estágio pode durar de duas a
seis semanas e desaparecer espontaneamente, independente de tratamento. A sífilis
secundária surge em média entre seis semanas e seis meses após a infecção.
 Herpes Genital: Os HSV tipos 1 e 2 pertencem à família Herpesviridae (Citomegalo-vírus),

varicela zoster vírus, o Epstein-Barr vírus e o herpes vírus 8. Todos são DNA-vírus. As
manifestações da infecção pelo HSV podem ser divididas em primo-infecção herpética e surtos
recidivantes. A primo-infecção herpética tem um período de incubação médio de 6 dias. Em
geral, é uma manifestação mais severa caracterizada pelo surgimento de lesões eritemato-
papulosas de um a três milímetros de diâmetro e que evoluem para vesículas sobre base
eritematosas, dolorosas e de localização variável na região genital.
A linfadenomegalia inguinal dolorosa bilateral está presente em 50% dos casos.
Quando há acometimento do colo do útero, é comum o corrimento vaginal, que pode ser
abundante. Entre os homens, o acometimento da uretra pode provocar corrimento uretral. O
quadro pode durar de 2 a 3 semanas. Após a infecção genital, o HSV ascende pelos nervos
periféricos sensoriais, penetra nos núcleos das células dos gânglios sensitivos e entra em um
estado de latência. A primeira reativação pode ocorrer até 12 meses após a primo-infecção.
Elisangela da Silva
 Cancroide: conhecida como “cancro-mole” provocada pelo Haemophilus ducreyi. Caracteriza-

se por lesões múltiplas (podendo ser única) dolorosas e mais frequentes no sexo masculino. O
período de incubação é geralmente de 3 a 5 dias, podendo se estender por até 2 semanas. As
lesões são dolorosas, geralmente múltiplas e devido à auto inoculação. A borda é irregular,
apresentando contornos eritemato-edematosos e fundo irregular recoberto por exsudato
necrótico, amarelado, com odor fétido que, quando removido, revela tecido de granulação
com sangramento fácil. A drenagem espontânea, quando ocorre, faz-se tipicamente por
orifício único. A cicatrização pode ser desfigurante. A aspiração, com agulha de grosso calibre,
dos gânglios linfáticos regionais comprometidos pode ser indicada para alívio de linfonodos
tensos. São contraindicadas a incisão com drenagem ou excisão dos linfonodos acometidos.
O diagnóstico diferencial é feito com cancro duro (sífilis primária), herpes genital,
LGV, donovanose, erosões traumáticas infectadas.
 Linfogranumoma Venéreo (LGV): causado pela Chlamydia trachomatis, sorotipos L1, L2 e L3.
A manifestação clínica mais comum do LGV é a linfoadenopatia inguinal e/ou femoral, já que
estes sorotipos são altamente invasivos aos tecidos linfáticos. A evolução da doença ocorre
em três fases: inoculação, disseminação linfática regional e de sequelas:
Fase de inoculação: inicia-se por pápula, pústula ou exulceração indolor, que desaparece sem
deixar sequela. Muitas vezes, não é notada pelo paciente e raramente é observada pelo profis-
sional de saúde. Localiza-se, no homem, no sulco coronal, frênulo e prepúcio; na mulher, na
parede vaginal posterior, colo uterino, fúrcula e outras partes da genitália externa;
Fase de disseminação linfática regional: no homem, a linfadenopatia inguinal desenvolve
entre 1 a 6 semanas após a lesão inicial, geralmente unilateral. Na mulher, a localização da
depende do sítio de inoculação;
Fase de sequelas: O comprometimento ganglionar evolui com supuração e fistulização por
orifícios múltiplos, que correspondem a linfonodos. A lesão da região anal pode levar à proctite
e proctocolite hemorrágica. O contato orogenital pode causar glossite ulcerativa difusa, com
linfadenopatia regional. Pode ser acompanhado de sintomas gerais, como febre, mal-estar,
anorexia, emagrecimento, artralgia, sudorese noturna e meningismo. Os bubões podem ser
aspirados com agulha calibrosa, não devendo ser incisados cirurgicamente. A obstrução
linfática crônica leva à elefantíase genital, que na mulher é denominada estiomene. Além
disso, podem ocorrer fístulas retais, vaginais, vesicais e estenose retal.
 Donovanose: É uma IST crônica progressiva causada pela bactéria Klebsiella granulomatis.
Acomete pele e mucosas das regiões genitais, perianais e inguinais. O quadro clínico inicia-se
com ulceração de borda plana ou hipertrófica, bem delimitada, com fundo granuloso, de
aspecto vermelho vivo e de sangramento fácil. A ulceração evolui lenta e progressivamente,
podendo se tornar vegetante ou úlcero-vegetante. As lesões podem ser múltiplas, sendo
frequente a configuração em “espelho”, em bordas cutâneas e/ou mucosas. Há predileção
pelas regiões de dobras e região perianal. Na mulher, a forma elefantiásica é uma sequela
tardia. O diagnóstico diferencial inclui sífilis, cancroide, tuberculose cutânea, amebíase
cutânea, neoplasias ulceradas, leishmaniose e outras doenças cutâneas ulcerativas e
granulomatosas.
Elisangela da Silva
Tratamento Observações
HERPES:1° episódio Aciclovir 400mg 3x/dia por 7d. Tratamento deve ser precoce
ou recidiva OU 200mg 5x/dia por 7d Recidivas: iniciar em período prodrômico
Supressão de herpes Aciclovir 400mg 3x/dia por até 6 Surtos repetitivos 6 ou + em 1 ano.
genital meses ou em graves até 2 anos Realizar avaliação periódica de função renal
ou hepática.
Herpes genital em Aciclovir EV 5-10mg/kg 8/8hrs por Nas lesão extensas, que podem estar
imunossuprimidos 5 a 7 dias associadas a imunossupressão (corticoterapia
crônica, transplantados....)
Gestantes Aciclovir 400mg 3x/dia por 7d. Em qualquer período da gestação
OU 200mg 5x/dia por 7d
Cancroide Azi 1gr DU OU Cipro 500mg É recomendado tratamento em parceiros
12/12hrs por 3 dias sexuais
Linfogranuloma Doxiciclina 100mg 12/12hrs por 21 É recomendado tratamento em parceiros
venéreo dias OU Azi 1gr 2cp 1x/semana por sexuais. Se parceito assintomático,
21 dias recomenda-se Azi 1g DU
Donovanose Doxiciclina 100mg 12/12hrs por 21 Não havendo resposta inicial, pode-se
dias oi até resolução do caso OU associar Gentamicina 1mg/kg/dia EV por 3
Azi 1gr 1x/semana por 3 semanas semanas.
ou até resolução do caso OU
SMT+TMT 400/80mg 12/12 hrs por
3 semanas ou até resolução do
quadro
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP): Todas as mulheres que têm DIP aguda devem ser rastreadas
para N. gonorrhoeae e C. trachomatis e testadas para a HIV. Os fatores de risco para DIP incluem:
 IST prévias ou atuais;
 Múltiplas parcerias sexuais e parceria sexual atual portadora de uretrite;
 Uso de método anticoncepcional – DIU aumenta o risco em 3 a 5X para DIP, se a paciente for
portadora de cervicites;
Sintomas: sangramento vaginal anormal (spotting), dispareunia, descarga vaginal, dor pélvica ou dor
em abdome inferior, à mobilização do colo do útero ao toque podem estar presentes na DIP.
A ocorrência de spotting em usuárias de anticoncepcional de baixa dosagem é comum e pode ser
indicativo de DIP e deve ser investigado. Nas formas sintomáticas de DIP, o diagnóstico diferencial
deverá ser feito com: manifestações uroginecológicas, gastrointestinais e esqueléticas.
Para a confirmação clínica de DIP, é necessária a presença de 3 critérios maiores + 1 critério
menor; OU, 1 critério elaborado.
CRITÉRIOS MAIORES: CRITÉRIOS MENORES: CRITÉRIOS ELABORADOS:
- Dor no hipogástrio - Febre >37,5° - Evidência histopatológica de
- Dor a palpação de anexos - Corrimento anormal endometrite
- Dor a mobilização do colo - Massa pélvica - presença de abcesso de tubo
- >de 5 leucócitos por campo ovariano ou fundo do saco de
- Leucocitose Douglas em estudo de imagem
-PCR +
- Comprovação laboratorial de
gonococo clamídia ou
micoplasma.
Elisangela da Silva
Diagnósticos diferenciais: gravidez ectópica, apendicite, ITU, litíase ureteral, torção de tumor cístico
de ovário ou de mioma uterino, rotura de cisto ovariano, endometriose, diverticulite, entre outros.
Diagnóstico laboratorial de DIP: Hemograma; VHS; Proteína C reativa; Bacterioscópico para Vaginose
Bacteriana; Cultura de material de endocérvice com antibiograma ou NAAT para N. gonorrhoeae;
Pesquisa de Clamídia no material de endocérvice, uretra, de laparoscopia ou de punção do fundo de
saco posterior; EAS+urocultura (para afastar hipótese de ITU); Hemocultura; beta HCG.
Exames de imagem – US transvaginal e pélvica para diagnóstico de complicações relacionadas:
abscesso tubo-ovariano, cistos ovarianos, torção de ovário. O principal achado ultrassonográfico na
DIP é a presença de uma fina camada líquida, preenchendo a trompa, com ou sem a presença de
líquido livre na pelve.
TRATAMENTO
AMBULATORIAL:
Ceftriaxona 500mg IM DU OU Cefotoxima 500mg IM DU+ Doxiciclina 100mg 12/12hrs por 14 dias +
Metronidazol 500mg 12/12hrs por 14 dias.
HOSPITALAR:
Cefoxitina 2g IV 6/6hrs por 14 dias + Doxiciclina 100mg 12/12hrs por 14 dias
OU Clindamicina 900mg EV 8/8hrs por 14 dias + gentamicina IVou IM 3-5mg/kg/dia por 14 dias.
OU Ampicilina/Sulbactam 3G ev 6/6hrs por 14 dias + Doxiciclina 100mg 12/12 hrs por 14 dias.
*Cuidados Importantes: a melhora clínica deverá acontecer nos 3 primeiros dias após o início do
tratamento. Se houver piora, considerar exames de imagem (RM ou TC axial), para diagnósticos diferenciais ou
complicações de DIP.
A paciente deverá retornar ao ambulatório para seguimento na primeira semana após a alta hospitalar
e deverá seguir abstinência sexual até a cura clínica.
As pacientes que usam DIU não precisam remover o dispositivo. Caso exista indicação, a remoção deve
ser realizada somente após as duas primeiras doses do esquema terapêutico.
As parcerias sexuais dos últimos dois meses, sintomáticas ou não, devem ser tratadas.
VERRUGAS ANOGENITAIS: A transmissão do HPV é preferencialmente sexual, já a via de transmissão

vertical do HPV é corroborada pela ocorrência de papilomatose recorrente de laringe juvenil, em
crianças com menos de 2 anos de idade, e por relatos de casos de RN com condiloma genital ao nasci-
mento. Não é possível estabelecer o intervalo mínimo entre a infecção e o desenvolvimento de lesões,
pois o vírus por ficar quiescente por anos. A recidiva das lesões do HPV está mais provavelmente
relacionada à ativação de reservatórios virais que à reinfecção pela parceria sexual. O HPV pode se
apresentar latente, quando as pessoas infectadas não apresentam qualquer lesão; de forma subclínica,
diagnosticadas por meio de exame de Papanicolau e/ou colposcopia com biópsia; e clínica, a forma
mais comum é conhecida como verruga genital ou condiloma acuminado.
Manifestações: As lesões maiores assemelham-se à “couve-flor”, e as menores apresentam-se com
aspecto de pápula, placa ou filiformes, em geral resultante da infecção por tipos não-oncogênicos. No
homem, localiza-se na glande, sulco bálano-prepucial e região perianal. Na mulher, localiza-se na vulva,
períneo, região perianal, vagina e colo.
Diagnóstico laboratorial do HPV: O diagnóstico do condiloma acuminado é clínico e pode ser
confirmado por biópsia. Entre as técnicas utilizadas para o diagnóstico das lesões anogenitais induzidas
por HPV, recomendam-se os seguintes exames: Colpocitologia oncótica de colo uterino; Citologia
oncótica anal; Colposcopia; Anuscopia; Histopatologia.
A biópsia de lesões anogenitais sugestivas de HPV está indicada nos seguintes casos: Existência de
dúvida no diagnóstico da lesão anogenital; Presença de lesão suspeita de neoplasia (lesões
Elisangela da Silva
pigmentadas, endurecidas, fixas ou ulceradas); Ausência de resposta ao tratamento convencional;

Aumento das lesões durante o tratamento; Pacientes com imunodeficiência (HIV, uso de drogas
imunossupressoras, corticoide, entre outros).
Opções terapêutica: ATA 80%; Podofilina 10-25%; Imiquimode 50 mg (5%) creme dermatológico: é
indicado para tratamento domiciliar, utilizar 1 a 3 vezes por semana, no máximo seis semanas.
- Eletrocauterização ou exérese cirúrgica.
SÍFILIS: Causado pelo Treponema pallidum, uma bactéria gram-negativa do grupo das espiroquetas e
apresenta 60% de risco de infecção em um intercurso sexual. A sífilis também é transmitida da mãe
para o filho durante a gestação, o que ocasiona a sífilis congênita, que apresenta até 40% de taxa de
mortalidade fetal e infantil.
Manifestações clínicas da sífilis

 Sífilis Primária: Após o contato sexual ocorre um período de incubação de 10 a 90 dias. A
primeira manifestação ocorre por erosão ou úlcera, no local de entrada da bactéria (pênis,
vulva, vagina, colo uterino, ânus, boca, ou outros locais do tegumento). É denominada “cancro
duro” e é geralmente única, indolor, com base endurecida, fundo limpo, sendo rica em
treponemas. Em geral as lesões são acompanhadas de linfadenopatia inguinal. Esse estágio
pode durar de 2 a 6 semanas e desaparecer espontaneamente, independente de tratamento.
 Sífilis Secundária: entre seis semanas e seis meses após a infecção. Podem ocorrer lesões
cutâneo-mucosas e não-ulceradas, febre, mal-estar, cefaleia, adinamia e linfadenopatia
generalizada. A sintomatologia pode desaparecer espontaneamente em poucas semanas.
Mais raramente, observa-se comprometimento hepático, quadros meníngeos e/ou até ocular,
em geral como uveíte. Nesse estágio, há a presença significativa da resposta imune, com
intensa produção de anticorpos contra o treponema. Estágio dura de 4 a 12 semanas,
 Sífilis Latente: não se observa nenhum sinal ou sintoma clínico de sífilis. Pode ser dividida em
latente recente (menos de um ano de infecção) e latente tardia (mais de um ano de infecção).
Quando o diagnóstico de sífilis é confirmado e não é possível inferir a duração da infecção
(sífilis de duração ignorada) trata-se para sífilis latente tardia.
 Sífilis Terciária: Cerca de 30% das infecções não tratadas evoluem para essa fase, que pode
surgir de 2 a 40 anos depois do início da infecção é rara e quando presente, manifesta-se com
inflamação e destruição tecidual. É comum o acometimento do SNC e cardiovascular. Além
disso, é caracterizada por formação de gomas sifilíticas (tumorações com tendência a lique-
fação) na pele, mucosas, ossos ou qualquer tecido. As lesões causam desfiguração,
incapacidade e podem ser fatais.
 Neurossífilis: O acometimento do SNC na sífilis ocorre em 10% a 40% dos pacientes não
tratados e pode ser observado nas fases iniciais da infecção. No entanto, na maioria das vezes
ocorre de forma assintomática, e só pode ser diagnosticada pela sorologia do líquor, exterio-
rizando-se clinicamente em apenas 1% a 2% dos casos como meningite asséptica.
Diagnóstico laboratorial da sífilis adquirida e na gestação

 Testes treponêmico são específicos contra os componentes celulares do T.pallidum e úteis
para confirmação do diagnóstico. Atualmente também podem ser utilizados como estratégia
de rastreio inicial (teste rápido). Na maioria das vezes, permanecem positivos mesmo após o
tratamento (cicatriz sorológica).
Elisangela da Silva
 Testes não treponêmicos (VDRL) não reagem com componentes celulares dos T.pallidum. O
resultado deve ser expresso em títulos (1:2, 1:4 ...). O teste não-treponêmico torna-se
reagente cerca de 1 a 3 semanas após o aparecimento do cancro duro. Se a infecção for
detectada nas fases tardias da doença, títulos baixos (< 1:4) podem persistir por meses ou
anos. Pessoas com títulos baixos em testes não treponêmicos, sem registro de tratamento e
sem data de infecção, são consideradas sífilis latente tardia, devendo ser tratadas. É também
o teste realizado para monitoramento de cura.
As parcerias sexuais de gestantes com testes rápidos reagente positivo deverão realizar teste não
treponêmico e tratar com esquema de sífilis latente tardia. O não tratamento da parceria sexual
implica em tratamento inadequado da mãe e implica o risco de reinfecção, aumentando assim o
risco de transmissão para sífilis congênita.
Tratamento: A penicilina é a droga de escolha para o tratamento da sífilis.
Estadiamento Esquema terapêutico Alternativa
Sífilis primária, Penicilina G Benzatina 2,4 Doxiciclina 100mg 2x/dia por 15 dias
secundária e latente milhões IM DU (1,2 em cada OU
recente (< 1 ano) glúteo Ceftriaxona 1g IV ou IM 1x/dia por 8 a
10 dias (gestantes ou não gestantes)
Sífilis latente tardia (>1 Penicilina G Benzatina 7,2 Doxiciclina 100mg 2x/dia por 30 dias
ano), ou não milhões: OU
identificada, sífilis 1,2 milhões em cada Ceftriaxona 1g IV ou IM 1x/dia por 8 a
terciária glúteo/semana por 3 semanas. 10 dias (gestantes ou não gestantes)
Neurossífilis Penicilina Cristalina 18-24 Ceftriaxona 2g IV ou IM 1x/dia por 10
milhões EV (3-4 milhões de a 14 dias (gestantes ou não gestantes
4/4horas em infusão contínua
por 14 dias.
*Deve-se convocar o parceiro sexual para tratamento, mesmo assintomático
É indicação de sucesso de tratamento a ocorrência de diminuição dos títulos em torno de 2

diluições em 3 meses e 3 diluições em 6 meses após a conclusão do tratamento (ex.: se o título da
amostra era de 1:32 e cai para 1:8, após três meses, ou, ainda, se era de 1:32 e cai para 1:4, após seis
meses). A persistência de resultados reagentes com títulos baixos (1:1 – 1:4) durante um ano após o
tratamento, quando descartada nova exposição durante o período analisado.
A persistência de títulos baixos denomina-se cicatriz ou memória sorológica e pode durar anos
ou vida toda. Indivíduos com títulos altos constantes devem permanecer em acompanhamento
trimestral e um novo tratamento deve ser realizado se ocorrer nova exposição de risco.
Caso haja uma elevação de títulos em duas diluições ou mais (por exemplo, de 1:16 para 1:64),
deve-se considerar a possibilidade de reinfecção ou reativação da infecção. Nesses casos, deve ser
instituído um novo tratamento, estendido às parcerias sexuais, quando necessário.
MANEJO DO HIV/AIDS
A infecção pelo HIV é definida com 2 resultados reagentes em testes rápidos (TR1 e TR2). O
primeiro teste deve ter sensibilidade equivalente ou superior ao segundo teste, mais específico, a fim
de eliminar resultados falso-positivos.
Elisangela da Silva
No caso de resultados discordantes, deve-se solicitar quantificação da carga viral para HIV
para confirmação do diagnóstico. Se carga viral não disponível, os testes laboratoriais devem
ser repetidos em 30 dias, para confirmar ou descartar soroconversão recente.
Síndrome Retroviral Aguda (SRA): 50 e 90% dos indivíduos podem apresentar sintomas da infecção
aguda, entre 2° e 4° semanas após infecção, com manifestações inespecíficas como febre, sudorese,
linfadenomegalia (cervicais anteriores e posteriores, submandibular, occipital e axilar),
esplenomegalia, faringite, astenia, mialgia e cefaleia. Pode ocorrer exantema de curta duração em
face, pescoço ou tórax superior e sintomas digestivos como náusea, vômitos, diarreia e perda de peso.
A SRA é autolimitada e seus sintomas duram cerca de 3 a 4 semanas. Manifestações clínicas
mais intensas e prolongadas da síndrome podem estar associadas com a progressão rápida da doença.
Acompanhamento clínico e laboratorial na APS

Avaliação clínica no acompanhamento: A frequência das consultas médicas deve se adequar às
condições clínicas e à fase do tratamento do indivíduo.
 1° Consulta: confirmação de diagnóstico e início da TARV + exames: LT-CD4 e carga viral do HIV;
Genotipagem pré-tratamento (apenas para gestantes, mulheres em idade fértil que pretendem
engravidar, casos novos com co infecção TB/HIV, crianças/adolescentes, pessoas com indicação de início
de TARV com Efavirenz e pessoas que tenham se infectado com parceria em uso atual ou prévio de
TARV);
Exames complementares:
o Hemograma e plaquetas;
o Glicemia em jejum;
o Perfil lipídico (colesterol total, HDL, triglicerídeos);
o Avaliação hepática (TGO, TGP, bilirrubinas);
o Avaliação renal (creatinina, exame qualitativo de urina);
o Teste para hepatites virais: Anti-HCV, HBsAg, Anti-HBs, Anti-HBc total, Anti-HAV IgG;
o Toxoplasmose IgG;
o Anti-HTLV I e II; sorologia para Chagas (triagem para indivíduos oriundos de áreas endêmicas);
o Teste imunológico para sífilis (VDRL ou teste rápido);
o Testagem para clamídia e gonococo (por biologia molecular, quando disponível). Pesquisa de
acordo com a prática sexual: urina (uretral), amostras endocervicais, secreção genital. Para
amostras extragenitais (anais e faríngeas), utilizar testes com validação para tais sítios de
coleta;
o radiografia de tórax; prova tuberculínica intradérmica (PT ou Reação de Mantoux).
 15 Dias após a 1° consulta (retorno) ou alteração da TARV: avaliação da adaptação dos

medicamentos, eventos adversos, além de outros fatores que possam comprometer a adesão
 Mensal: avaliação da adaptação dos medicamentos, eventos adversos tardios e adesão.
 Semestral: em pessoas assintomáticas, com supressão viral e bem adaptadas ao tratamento.
Quando houver sintomas ou não houver supressão viral após 6 meses de tratamento, as consultas
devem avaliar falhas na adesão, resistência viral, manejo dos sintomas e de comorbidades presentes
Nos primeiros seis meses de tratamento espera-se que o indivíduo apresente melhora clínica,
Imunológica e supressão da carga viral. Entretanto deve-se atentar para:
 Infecções oportunistas;
 Eventos adversos relacionados à medicação
Elisangela da Silva
 Síndrome Inflamatória da Reconstituição Imune (SIR): presença de sinais ou sintomas

inflamatórios entre 4 a 8 semanas após início da TARV. Pode se apresentar como agravamento
de doença já diagnosticada, como a tuberculose, bem como aparecimento de uma doença
subclínica preexistente (infecções fúngicas, virais e bacterianas neoplasias e fenômenos
autoimunes). A SIR é um evento incomum quando a TARV é iniciada precocemente.
Avaliação laboratorial no acompanhamento: assintomáticos vivendo com HIV em tratamento.

Exame Periodicidade Observação
Carga viral (CV) Semestral Início ou modificação da TARV após 8 semanas;
Confirmação de falha virológica após 4 semanas de primeira
CV detectada.
Contagem de LT-CD4 Semestral Se paciente em uso de TARV, assintomático, com CV
indetectável e CD4 >350 céls/mm3 em 2 exames consecutivos,
com pelo menos 6 meses de intervalo: NÃO SOLICITAR.
Pacientes em uso de profilaxia de infecções oportunistas
podem SOLICITAR para 3 meses, a fim de avaliar critérios de
resposta imune para suspensão ou manutenção
Hemograma e plaquetas Anual Repetir em 2 a 8 semanas se início ou troca para TARV
contendo AZT.
Se uso de AZT ou outras drogas mielotóxicas, solicitar a cada
3 a 6 meses.
Creatinina e EAS Semestral Exceção: anual se paciente sem uso de tenofovir (TDF),
atazanavir (ATV) ou outras drogas nefrotóxicas, sem risco
aumentado para doença renal (DM, HAS) e TFG > 60 mL/min.
Início ou modificação de TARV: após 8 semanas2.
Perfil lipídico Anual Sem alterações a cada 6 meses.
Glicemia de jejum Anual Considerar teste de tolerância à glicose caso o resultado da
glicemia de jejum esteja entre 100 e 125mg/Dl
TGO, TGP, FA E Semestral A cada 3 a 6 meses se uso de drogas hepatotóxicas, doença
Bilirrubinas hepática ou coinfecção por hepatites virais.
VDRL ou teste Semestral Pessoas com alto risco
rápido para sífilis
Anti-HCV, HBsAg (ou Anual Considerar maior frequência em pessoas de alto risco ou
testes rápidos) exposição.
SE imunizados (anti-HBs positivos) NÃO SOLICITAR HBV.
PT (Prova tuberculínica) Anual, se exame Se exame inicial for > 5 mm, indicar tratamento para infecção
inicial for < 5mm latente, desde que descartada tuberculose em atividade.
**Recomenda-se estabelecer um novo ponto de corte para creatinina basal do paciente após 30-60 dias de
início da TARV, em razão do uso conjunto de dolutegravir e tenofovir.
Risco cardiovascular: Na abordagem inicial quanto ou mudança de TARV, é recomendada a avaliação

dos seguintes parâmetros para avaliação do risco cardiovascular: escore de risco de Framingham, perfil
lipídico, presença de DM Tipo I ou resistência insulínica, tabagismo, hábitos alimentares, atividade
física, medida de PA, IMC, CA.
O intervalo de reavaliação do risco cardiovascular varia de acordo com o risco inicial e o esquema de
TARV em uso, conforme sugestão a seguir:
 Risco baixo (< 10%): reavaliar a cada dois anos.
Elisangela da Silva
 Risco moderado (entre 10 e 20%): reavaliar a cada 6 a 12 meses.

 Risco elevado (> 20%): reavaliar a cada 3 meses (após aconselhamento/intervenção).
O uso de estatinas está recomendado em pessoas com alto risco cardiovascular, porém, recomenda-
se inicar com dose baixa (> 20%). Deve-ser pravastatina (20 a 40 mg/dia) ou atorvastatina (10 a 80
mg/dia).
A hemoglobina glicosilada (HbA1c) pode estar subestimada em até 1% na PVHIV. Por esse
motivo, uma meta terapêutica mais baixa desse parâmetro é desejável, desde que o paciente não
experimente hipoglicemia associada.
O uso de fibratos está indicado quando triglicerídeos > 500 mg/dL. A vantagem dessa classe de
medicação é que ela não costuma causar interação medicamentosa com os antirretrovirais.
Avaliação de massa óssea: A infecção pelo HIV e o uso de ARV estão associados a maior perda de
massa óssea, sendo consideradas causas secundárias de osteoporose. Fatores de risco tradicionais
para osteoporose também são mais frequentes entre PVHIV, tais como baixo IMC, sedentarismo,
tabagismo, etilismo, uso de corticoides e hipogonadismo.
Rastreamento das alterações ósseas em PVHIV: Calculadora FRAX Brasil, a cada dois a três
anos ou em caso de surgimento de um novo risco clínico.
Rastreamentos de neoplasias
 Câncer de colo: O exame citopatológico deve ser realizado em mulheres com HIV após o início
da atividade sexual com intervalos de 6 meses no 1° ano e, se normal, manter seguimento
anual. Mulheres HIV positivas com contagem de linfócitos CD4 abaixo de 200 células/mm3
devem ter o rastreamento citológico a cada 6 meses até recuperação imunológica.
 Câncer de mama: A recomendação é de mamografia bianual dos 50 aos 69 anos.
 Câncer de canal anal: (20 vezes mais chance). É recomendado o rastreio de sinais e sintomas
anualmente e com histórico de relação receptiva anal, antecedente de HPV, histologia vulvar
ou cervical anormal. Em indivíduos sintomáticos, proceder com toque retal.
Terapia antirretroviral (TARV) na APS: A TARV está indicada para todas as pessoas vivendo com
HIV/aids, incluindo indivíduos assintomáticos, independente do seu estado imunológico. A primeira
linha de tratamento é:
Tenofovir 300 mg (TDF) + Lamivudina 300 mg (3TC) + Dolutegravir 50 mg (DTG).
*A TARV inicial inclui a combinação de 2 inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos
e nucleotídeos (lamivudina e tenofovir) associados a um inibidor de integrasse (dolutegravir).
Para os esquemas contendo Tenofovir, Lamivudina, Dolutegravir e/ou Efavirenz, os exames laboratoriais
devem ser solicitados na 1° consulta, mas não devem atrasar o início da TARV. Os exames de CD4 e Carga
Viral devem ser coletados antes do início da TARV, porém o paciente deve ser aconselhado a iniciar a
medicação assim que realizar a coleta.
*O monitoramento laboratorial usando o teste de creatinina não é obrigatório para iniciar Tenofovir
(TDF). No entanto, é aconselhável a avaliação em pessoas de alto risco ou história de doença renal.
Situações de exceção ao esquema preferencial: deverão ser avaliadas na atenção especializada:

 Gestantes vivendo com HIV: O DTG esteve associado a possível risco aumentado defeitos do
tubo neural e deve ser evitado em mulheres que desejam engravidar (pré-concepção).
Elisangela da Silva
 Mulheres em idade fértil: O DTG pode ser coadministrado de forma segura com
contraceptivos orais, visto seu baixo potencial de interação medicamentosa.
 Coinfecção HIV e TB: em pacientes virgens de tratamento devem ter genotipagem pré-
tratamento solicitada (se disponível em até 2 semanas): TDF/3TC + efavirenz. Caso a
genotipagem não esteja disponível, o esquema a ser iniciado é a 1° alternativa, TDF/3TC (1
comprimido 1x/dia) associado a DTG 50 mg 1 comprimido de 12/12h. A dose do DTG deve ser
aumentada devido a interação do dolutegravir com rifampicina que reduz o nível sérico do
TARV e pode comprometer a eficácia da TARV quando utilizado na dose habitual.
 Insuficiência renal crônica preexistente: Pessoas com TFG < 60 ml/min/1,73m2 têm
contraindicação ao uso de TDF. As possibilidades de tratamento são abacavir (ABC) ou
zidovudina (AZT). Para utilizar o Abacavir, deve ser solicitado o exame de Tipificação do alelo
HLA-B*5701 e encaminhar. O Abacavir está contraindicado para pessoas com HLA-B*5701 +.
 Uso de anticonvulsivantes: Nas situações em que há indicação de uso do DTG, poderá ser
utilizado o esquema com DTG 50 mg 2x ao dia (de 12/12 horas) por pacientes em uso
carbamazepina, fenitoína ou fenobarbital, na impossibilidade de substituição destes
medicamentos.
Vacinação: Todas as vacinas do calendário nacional devem ser administradas, desde que não haja
imunodepressão grave. A imunodepressão eleva o risco da administração de agentes vivos e reduz a
resposta imunológica adequada. Portanto, recomenda-se adiar a administração de vacinas com vírus
vivo ou atenuados em pacientes sintomáticos ou com imunodeficiência grave (contagem de LT-CD4 <
200 céls/mm3) até que a reconstituição imune seja obtida com o uso de terapia antirretroviral
(contagem de LT-CD4 ≥ 200 céls/mm3).
Profilaxia pós-exposição (PEP): acidente ocupacional e via sexual (violência ou relação consentida com
risco de infecção), dentre outras situações. A PEP, quando indicada, deve ser iniciada o mais
precocemente possível, tendo como tempo limite 72 h.
Tenofovir (TDF) 300mg 1 cp + Lamivudina (3TC) 150 mg 2 cp + Dolutegravir (DTG) 50 mg 1 cp, por 28 dias
As mesmas contraindicações aos TARV devem ser observadas ao se iniciar PEP:

● gestantes no primeiro trimestre (até 12ª semana de gestação);
● suspeita de gestação;
● insuficiência renal crônica;
● crianças menores de 12 anos;
● uso de medicações anticonvulsivantes com interação medicamentosa, dofetilida e pilsicainida.
Elisangela da Silva
Manejo das infeções oportunistas
Agente Indicação Droga de escolha Critério de suspensão
Dermatoses Infecciosas relacionadas ao HIV/AIDS.

Bacterianas: Fúngicas: Ectoparasitoses: Dermatoses neoplásicas:
Piodermites Candidíase Escabiose Sarcoma de Kaposi
Angiomatose bacilar Dermatofitoses Prurigo associado ao HIV Linfoma
Sífilis Histoplasmose Foliculite eosinofílica Neoplasias epiteliaiS
Micobacteriose Criptococose Psoríase
Dermatite seborreica
Porfiria cutânea tarda
Farmacodermias
Diagnóstico diferencial: Algumas dermatoses estão relacionadas com o status imunológico do
paciente, facilitando o diagnóstico diferencial. Sendo assim, apresentações intensificadas de diversas
doenças dermatológicas podem gerar suspeição de baixas contagens de linfócitos CD4.
Elisangela da Silva
CA DE COLO UTERINO_____________________________________________________________
O câncer do colo do útero tem como causa quase exclusiva a infecção pelo Papilomavírus
Humano (HPV), cujo desenvolvimento leva a transformações intraepiteliais progressivas, seguindo 4
etapas (transmissão do HPV, persistência do vírus, progressão de um clone de células infectadas para
uma lesão pré-cancerosa e invasão). Por ser um câncer relacionado à ação de um vírus cuja
transmissão é sexual, os fatores de risco do câncer do colo de útero são a multiplicidade de parceiros
com histórico de infecções, a idade precoce na primeira relação sexual e a multiparidade, além de
outros menos frequentes, como alimentações deficientes em alguns nutrientes, como vitamina C,
folato e betacaroteno, uso de anticoncepcionais e tabagismo. A idade mediana de diagnóstico de
câncer de colo de útero é já tardia, entre 40 e 59 anos.
Fisiopatologia: O Papilomavírus Humano (HPV) é um vírus mais comum relacionado às infecções

sexualmente transmitidas, tendo uma alta transmissibilidade, de modo que as mulheres o contraíram
em algum momento de suas vidas, com o vírus podendo ou não se desenvolver. A infecção por HPV
tem carater epiteliotrópico, afetando pele e mucosas das regiões genital e anal, manifestando nelas
verrugas ou até câncer – neste caso, quando há altas cargas virais. O período de incubação do vírus
varia entre semanas e anos, de modo que o desenvolvimento do vírus pode causar as lesões apenas
subclínicas por anos; por isso, um aliado contra o HPV é o exame preventivo realizado regularmente.
Quando relacionado com o câncer do colo do útero, a infecção pelo HPV é essencial, mas o
desenvolvimento do câncer depende da tipagem e carga viral, sendo os tipos 16 e 18, responsáveis
por 70% dos casos de câncer do colo do útero, sendo, portanto, tipos de alto risco.
O colo uterino é formado por ectocérvice e endocérvice, separadas pela junção
escamocolunar. A ectocérvice fica em contato com a vagina, sendo formada por epitélio plano
estratificado e tendo reserva de glicogênio nas células à medida que estas estão mais expostas à
superfície. A endocérvice é formada por epitélio cilíndrico simples mucoso, com glândulas
endocervicais, abrigando a zona de transição ou zona T, região limítrofe à ectocérvice e mais próxima
do orifício externo do canal. O HPV acomete justamente a zona T, onde ocorre metaplasia escamosa,
em que há diferenciação colunar em escamosa, resultando em neoplasias cervicais na ação do HPV.
Sintomatologia: Em relação aos sintomas, a infecção pode ser assintomática nos primeiros anos e, à
medida que for evoluindo, no caso progredir até um câncer, podem ser identificados sangramento
vaginal, dor em relação sexual, secreção vaginal anormal e malcheirosa, dor abdominal associada a
queixas urinárias e intestinais, e compressão de vasos (neural, ureteral, venoso, linfático) conforme o
crescimento do tumor.
O câncer do colo do útero desenvolve-se a partir de neoplasias intraepiteliais, mas as neoplasias

intracelulares não necessariamente progridem para câncer; são conhecidas três delas.
 A neoplasia intraepitelial cervical grau I (NIC I) é uma displasia leve, com lesão de baixo grau,
que pode regredir espontaneamente em cerca de 80% das mulheres, com apenas 11%
progredindo para NIC II.
 A neoplasia intraepitelial cervical de grau II (NIC II) é uma displasia moderada, em que a lesão
não atinge camadas mais superficiais, dentre as quais menos de 10% progridem para NIC III.
 Na neoplasia intraepitelial cervical de grau III (NIC III), as lesões celulares acometem, inclusive,
as camadas superficiais, acompanhadas por alterações celulares, apresentando alto grau,
podendo ser tal que as células neoplásicas invadem o tecido conjuntivo cervical, de modo que
possa se constituir um carcinoma invasor quando essas lesões de alto grau não são tratadas.
Sabe-se que os carcinomas podem ser de dois tipos: carcinoma de células escamosas (80 a 90%
dos casos) ou adenocarcinoma (20 a 10% dos casos, relacionados a células glandulares epiteliais
secretoras).
Elisangela da Silva
RASTREAMENTO DE CANCER DE COLO DE UTERO__________________________________________

Na APS: O rastreamento é uma tecnologia da atenção primária; desenvolver ações de prevenção, por
meio de educação em saúde, vacinação de grupos indicados e detecção precoce do câncer e de suas
lesões precursoras por meio de seu rastreamento.
Dessa forma, suas três funções essenciais são:
I - Resolver a grande maioria dos problemas de saúde da população;
II - Organizar os fluxos e contrafluxos dos usuários pelos diversos pontos de atenção à saúde,
no sistema de serviços de saúde;
III - Responsabilizar-se pela saúde dos usuários em qualquer ponto de atenção à saúde.
Na atenção secundária/terciária: ações especializadas (ambulatorial e hospitalar): hospital, unidades

ambulatoriais e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, responsáveis pela oferta de consultas e
exames especializados.
 Confirmar o diagnóstico
 Tratar ambulatoriamente as lesões precursoras desse câncer pela realização de colposcopias,
histeroscopias, biópsias e excisão tipo 1 e algumas excisões do tipo 2b.
Classificação:
*BETHESDA, sugere que a doença intraepitelial cervical não é um processo contínuo, mas um
sistema de 2 doenças descontínuas, como lesões intraepiteliais de baixo grau (LSIL) e lesões
intraepiteliais de alto grau (HSIL). A lesão de baixo grau é de menos provável progressão para
carcinoma invasivo, diferentemente das lesões intraepiteliais de alto grau. Estas são
predominantemente causadas por tipos de HPV oncogênicos, tendo comportamento de lesão
precursora do carcinoma invasivo.
Recomendações para encaminhamento e acompanhamento: na APS ao ser detectada alterações

citológicas elegíveis, as pacientes serão encaminhadas a atenção secundária para confirmação do
diagnóstico e realização do tratamento e após finalização, pode reencaminhar a paciente de volta APS,
Elisangela da Silva
para acompanhamento continuado, com histórico clinico, diagnósticos e tratamentos já realizados

descritos em documento, bem como, a orientação dos profissionais da Atenção Primária quanto ao
seguimento dessa paciente.
Frequência: entre 25 e 64 anos com iniciação da vida sexual.

A história natural do câncer do colo de útero, apresenta período de lesões precursoras,
assintomáticas, curáveis na quase totalidade dos casos quando tratadas adequadamente, conhecidas
como NIC II/III, ou lesões de alto grau, e AIS. Já a NIC I representa a expressão citomorfológica de uma
infecção transitória produzida pelo HPV e têm alta probabilidade de regredir, de tal forma que
atualmente não é considerada como lesão precursora do câncer.
Recomendações: Os 2 primeiros exames devem ser realizados com intervalo anual e, se ambos os resultados
forem negativos, os próximos devem ser realizados a cada 3 anos.
- O início da coleta deve ser aos 25 anos de idade para as mulheres que já tiveram ou têm atividade sexual.
- O rastreamento antes dos 25 anos deve ser evitado.
No Brasil a recomendação da OMS: em mulheres entre 25 e 64 anos, depois de 1 exame
citopatológico do colo do útero negativo, o exame subsequente pode ser realizado a cada 3 anos, com
eficácia semelhante à realização anual.
População-alvo: Em relação à faixa etária, mulheres com menos de 25 anos não tem impacto na
redução da incidência ou mortalidade por câncer do colo do útero, apoiando-se em 2 fatos:
1. Há evidências de que o câncer do colo do útero que é diagnosticado em mulheres muito jovens
é mais agressivo e inclui tipos histológicos mais raros do que no grupo etário 25-29 anos.
2. A citologia com diagnóstico de lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL) em mulheres
com menos de 25 anos corresponderia mais à NIC II do que a NIC III.
Elisangela da Silva
NIC II em mulheres jovens tendem a ter comportamento semelhante à lesão de baixo grau, com
significativas taxas de regressão. Outro fato relevante é de que o tratamento de lesões precursoras do
câncer de colo em adolescentes e mulheres jovens está associado ao aumento de morbidade
obstétrica e neonatal, como parto prematuro, decorrente de procedimentos invasivos, estabelecidos
pelos protocolos de rastreamento, como por exemplo, a colposcopia.
Mulheres com rastreamento citológico negativo entre 50 e 64 anos apresentam uma diminuição
de 84% no risco de desenvolver um carcinoma invasor entre 65 e 83 anos, em relação às mulheres que
não rastreadas. Por outro lado, à medida que aumenta o intervalo desde o último exame, há aumento
discreto do risco de desenvolvimento de um novo carcinoma. Na última edição das Diretrizes
Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero/2011, elevou-se de 59 para 64 anos a
idade da mulher sem história prévia de doença pré-invasiva para encerrar o rastreamento.
Para mulheres acima de 64 anos de idade, que nunca se submeteram ao exame citopatológico,
deve-se realizar dois exames com intervalo de 1 a 3 anos. Se ambos os exames forem negativos,
essas mulheres podem ser dispensadas de exames adicionais.
Adequabilidade da amostra: exame deve ser realizado com espátula de Ayres e escova endocervical.
- Amostra satisfatória para avaliação: Designa amostra que apresente células em quantidade
representativa, bem distribuídas, fixadas e coradas, de tal modo que sua observação permita uma
conclusão diagnóstica.
Células presentes na amostra:
 Células escamosas.
 Células glandulares (não inclui o epitélio endometrial).
 Células metaplásicas (indicador da qualidade da coleta)
- Se amostra insatisfatória para análise: presença de sangue, piócitos, artefatos de dessecamento,
contaminantes externos ou intensa superposição celular. O exame deve ser repetido em 6 a 12 semanas
com correção, quando possível, a correção do problema que motivou o resultado insatisfatório.
Situações especiais:
 Gestantes: têm o mesmo risco que não gestantes. a coleta de endocervical não parece
aumentar o risco sobre a gestação quando utilizada uma técnica adequada. Deve seguir as
recomendações de periodicidade e faixa etária como para as demais mulheres, sendo
realizada no pré-natal.
 Mulheres na pós-menopausa: devem ser rastreadas de acordo com as orientações para as
demais. Se necessário, proceder à estrogenização previamente à realização da coleta. O
rastreamento citológico em mulheres menopausadas pode levar a resultados falso-positivos
causados pela atrofia secundária ao hipoestrogenismo, gerando ansiedade na mulher e
procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários.
 Histerectomizadas: Mulheres submetidas à histerectomia total por lesões benignas, sem
história prévia de diagnóstico ou tratamento de lesões cervicais de alto grau, podem ser
excluídas do rastreamento, desde que apresentem exames anteriores normais. Já, em casos
de histerectomia por lesão precursora ou câncer do colo do útero, a mulher deverá ser
acompanhada de acordo com a lesão tratada.
 Mulheres sem história de atividade sexual: o risco de uma mulher que não tenha iniciado
atividade sexual desenvolver essa neoplasia é desprezível.
Elisangela da Silva
 Imunossuprimidas: é um fator de risco para desenvolvimento de NIC. Mulheres infectadas pelo

HIV, imunossuprimidas por uso de imunossupressores após transplante de órgãos sólidos, em
tratamentos de câncer e usuárias crônicas de corticosteroides. O exame citopatológico deve
ser realizado nesse grupo de mulheres após o início da atividade sexual com intervalos
semestrais no primeiro ano e, se normais, manter seguimento anual enquanto se mantiver o
fator de imunossupressão. Nos casos de Mulheres HIV positivas com contagem de linfócitos
CD4+ abaixo de 200 células/mm3 devem ter priorizada a correção dos níveis de CD4+ e,
enquanto isso, devem ter o rastreamento citológico a cada seis meses.
ACHADOS NO CITOPATOLÓGICO
Resultado citológico normal, alterações benignas dentro dos padrões de normalidade, com presença
de inflamação, metaplasia escamosas imatura, reparação, alterações decorrentes de radiação:
seguir a rotina de rastreamento no citopatológico
 O exame citopatológico não deve ser utilizado para diagnóstico dos processos inflamatórios
ou infecciosos vaginais. Se houver presença de patógenos, como Gardnerella, Tricomonas,
realizar o Manejo das diretrizes para ISTs.
 A radioterapia ou a quimioterapia prévia devem ser mencionadas na requisição da coleta
Resultado citológico indicando atrofia com inflamação: é um achado fisiológico após a menopausa, o
pós-parto e durante a lactação. Deve-se seguir a rotina de rastreamento citológico
 Se laudo mencionar dificuldade diagnóstica por atrofia, a estrogenização deve ser feita com
creme de estrogênios conjugados 0,5g ou estriol vaginal 1g, toda noite, durante 21 dias.
 A nova citologia será coletada entre cinco a sete dias após a parada do uso.
 Nas pacientes com história de câncer de mama ou outras contraindicações, o uso de
estrogênios deve ser avaliado para cada paciente individualmente.
Citologia com células endometriais normais fora do período menstrual ou após a menopausa:
 Seguir a rotina de rastreamento citológico.
 Avaliar indicação de investigação da cavidade endometrial.
Células escamosas atípicas de significado indeterminado: são insuficientes para o diagnóstico de

lesão intraepitelial.
 A conduta na mulher com 30 anos ou mais será a repetição desse exame em 6 meses.
 Para as mulheres com menos de 30 anos, a repetição do deverá ser realizada em 12 meses.
 Se dois exames citopatológicos subsequentes com intervalo de seis (no caso de mulheres com
30 anos ou mais) ou 12 meses (no caso de mulheres com menos de 30 anos) forem negativos,
a mulher deverá retornar à rotina de rastreamento citológico a cada 3 anos;
 Porém, se o resultado de alguma citologia de repetição for igual ou sugestivo de lesão ou
câncer, a mulher deverá ser encaminhada à unidade de referência para colposcopia.
No caso de a colposcopia mostrar achados anormais (sugestivos de NIC II/III) ou suspeitos de
invasão, deve-se realizar a biópsia.
 Em caso de colposcopia com JEC visível e com achados anormais menores (sugestivos de NIC
I), a biópsia poderá ser dispensada se a mulher tiver menos de 30 anos
 História de rastreamento negativo para lesão intraepitelial ou câncer e possibilidade de
seguimento, este deverá ser feito na UBS com exames citopatológicos semestrais até 2 exames
consecutivos negativos, quando deverá retornar ao rastreamento com 3 anos
Elisangela da Silva
 Mulheres com JEC não visível ou parcialmente visível, deverá ser feita a avaliação do canal
Mulheres com mais de 30 anos e achados colposcópicos anormais, com história de NIC II/III ou câncer
ou com rastreamento prévio desconhecido, deverão ser submetidas à biópsia.
 No caso de colposcopia em que a JEC não for completamente visível e sem achados anormais,
recomenda-se a avaliação do canal endocervical, caso negativa ou o escovado endocervical
mantenha ASC-US, a mulher deverá ser seguida na UBS com novos exames citopatológicos a
cada 6 meses (nas mulheres com 30 anos ou mais) ou anual (nas mulheres com menos de 30
anos) e até 2 exames consecutivos negativos, realizar rastreamento com 3 anos
 Considerando-se a baixa prevalência de doença pré-invasiva e câncer nas mulheres com
citologia de ASC-US, o tratamento é baseado no aspecto colposcópico.
Células escamosas atípicas de significado indeterminado, quando não se pode excluir lesão
intraepitelial de alto grau: Recomendam o encaminhamento para a colposcopia, considerando o
maior risco de presença de lesões intraepiteliais ou mesmo invasora em mulheres com diagnóstico
citopatológico ASC-H.
Tanto nos casos especiais (HIV, gestantes, <24 anos) e normais, que sejam sugestivos de NIC II/III,
deve-se realizar biopsia.
Células glandulares atípicas de significado indeterminado, possivelmente não neoplásicas ou células

glandulares atípicas de significado indeterminado quando não se pode excluir lesão intraepitelial de
alto grau: Devem ser encaminhadas para colposcopia, com nova coleta de material para citologia com
especial atenção para o canal cervical e concomitantemente, é recomendável a avaliação endometrial
com ultrassonografia transvaginal em pacientes acima de 35 anos e, caso anormal, estudo
anatomopatológico do endométrio.
Abaixo dessa idade, a investigação endometrial deverá ser realizada se presente sangramento
uterino anormal ou se a citologia sugerir origem endometrial
 Durante a colposcopia, se encontradas alterações, deve ser realizada a biópsia.
Células atípicas de origem indefinida, possivelmente não neoplásicas ou células atípicas de origem
indefinida, quando não se pode afastar lesão de alto grau: devem ser encaminhadas para a unidade
secundária para investigação.
 É recomendável a avaliação dos demais órgãos pélvicos com exame de imagem
 Nas acima de 35 anos, está recomendada a avaliação endometrial.
 Em caso de colposcopia com JEC visível ou não, com achados sugestivos de lesão intraepitelial
ou câncer, realizar biópsia.
 Caso não existam achados colposcópicos anormais ou o diagnóstico histopatológico da biópsia
seja negativo ou compatível com NIC I, uma nova citologia deverá ser obtida em 6 meses na
unidade secundária e a mulher deverá retornar à unidade básica após duas citologias negativas.
Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau: Deve-se repetir o exame citopatológico em 6 meses na
unidade de atenção básica.
 Processos infecciosos ou atrofia genital identificados devem ser tratados antes da nova coleta.
 Se a citologia de repetição for negativa em dois exames consecutivos, a paciente deve retornar
à rotina de rastreamento citológico a cada 3 anos
Elisangela da Silva
 Se uma das citologias subsequentes no período de um ano for positiva, encaminhar à unidade
de referência para colposcopia.
 À colposcopia, se presentes achados anormais no colo do útero, deve-se realizar a biópsia e se
presente NIC II/III ou câncer, deve-se seguir conduta específica.
Lesão intraepitelial escamosa de alto grau: deve-se encaminhar à unidade de referência para
realização de colposcopia.
Lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir micro invasão ou carcinoma epidermoide
invasor: Devem ser encaminhadas à unidade secundária para colposcopia e nos casos de colposcopia
com achados sugestivos de invasão, realizar biópsia.
 Nos demais casos, a mulher deverá ser submetida a um procedimento excisional
 Quando o resultado da biópsia for compatível com NIC I, II ou III e JEC visualizada, deverá ser
realizada excisão conforme o tipo de ZT.
A mulher com diagnóstico de carcinoma microinvasor deverá ser encaminhada para unidade
terciária (alta complexidade) numa das seguintes situações
Seguimento após tratamento conservador de carcinoma micro invasor do colo uterino: Mulheres
tratadas conservadoramente para carcinoma microinvasor do colo uterino devem ser acompanhadas
como as mulheres tratadas para NIC II/III e maior risco de recorrência.
Adenocarcinoma in situ e invasor: deve-se encaminhadar para colposcopia na atenção secundária (A).
Essas pacientes terão indicação de excisão tipo 3, exceto se, à colposcopia, forem observados achados
sugestivos de invasão. Nessa situação, a biópsia deve ser realizada.
 É recomendável a avaliação endometrial em pacientes com 35 anos ou mais (A). Abaixo dessa
idade, a investigação endometrial deverá ser realizada se presente sangramento uterino
anormal ou condições sugestivas de anovulação crônica.
 O resultado de AIS no espécime de excisão indica a histerectomia simples (A), exceto nas
pacientes com prole incompleta, para as quais a conização poderá ser considerada suficiente.
Elisangela da Silva
RASTREAMENTO DE CANCER DE MAMA: representa a principal causa de morte por câncer em

mulheres brasileiras, e em nível mundial cede o lugar apenas para o câncer de pulmão, representando
um grande problema de saúde pública em todo o mundo.
Fatores de risco: estão relacionados à vida reprodutiva da mulher, como menarca precoce,
nuliparidade, idade da primeira gestação a termo acima dos 30 anos, anticoncepcionais orais,
menopausa tardia e terapia de reposição hormonal. Além desses, a idade continua sendo um dos mais
importantes fatores de risco. O câncer de mama é raro antes dos 35 anos, crescendo rápida e
progressivamente com a idade, sendo descoberto, principalmente, entre 40 e 60 anos. Há referência
de que a doença vem atingindo um maior número de mulheres jovens.
Em relação a hereditariedade, são fatores de risco bem estabelecidos a presença de um ou
mais parentes de primeiro grau com câncer de mama antes dos 50 anos, um ou mais parentes de
primeiro grau com câncer bilateral ou câncer ovariano em qualquer idade, parente com câncer de
mama masculino, câncer e/ou doença mamária benigna prévios.
Elisangela da Silva
Fisiopatologia: O câncer de mama é um tumor maligno que se desenvolve nos seios, quando as células
adquirem características anormais, células dos lobos mamários, células produtoras de leite ou dos
ductos por onde é drenado o leite, podem causar uma ou mais mutações no material genético da
célula. Podem ocorrer alterações nos genes que passam a receber informações erradas para suas
atividades. Essas alterações podem ocorrer em genes chamados protooncogenes, inativos em células
normais, transformando-os em oncogênes, responsáveis pela cancerização de células normais. As
células cancerizadas multiplicam-se de maneira descontrolada, acumulam-se formando tumor, e
invadem o tecido vizinho. O processo é em geral lento, podendo levar vários anos para que uma célula
prolifere e dê origem a um tumor palpável. Esse processo é composto de vários estágios, quais sejam:
estágio de iniciação, onde os genes sofrem ação de fatores cancerígenos; estágio de promoção, onde
os agentes oncopromotores atuam na célula já alterada; e estágio de progressão, caracterizada pela
multiplicação descontrolada e irreversível da célula. O tempo médio para ocorrer a duplicação celular,
no câncer de mama, é de 100 dias. O tumor pode ser palpável quando atinge 1 centímetro de diâmetro.
Uma esfera de 1cm contém aproximadamente 1 bilhão de células que é o resultado de 30 duplicações
celulares. Portanto, uma célula maligna levará 10 anos para se tornar um tumor de 1cm.
Quadro clínico do câncer de mama: 80% dos cânceres se manifestam como um tumor indolor. Apenas
10% das pacientes queixam-se de dor, sem a percepção do tumor. Quando presente, os principais
sinais e sintomas de câncer de mama são nódulo na mama e/ou axila, dor mamária e alterações da
pele que recobre a mama, como abaulamentos ou retrações com aspecto semelhante à casca de
laranja. Os cânceres de mama localizam-se, principalmente, no quadrante superior externo, e em
geral, as lesões são indolores, fixas e com bordas irregulares, acompanhadas- de alterações da pele
quando em estádio avançado.
Diagnóstico e rastreamento do câncer de mama: O controle dessa doença se dá através da detecção

precoce, na qual a lesão se restringe ao parênquima mamário, com um tamanho de no máximo de 3
cm. Os meios mais eficazes para a detecção precoce de câncer de mama são o exame clínico de mamas
(ECM) e a mamografia, pois o autoexame de mamas (AEM) detecta a doença geralmente em estádio
avançado, sendo responsável por cerca de 80% das descobertas de cânceres de mama.
O Instituto Nacional do Câncer (INCA) preconiza a realização do ECM anualmente, a partir dos
40 anos de idade. É indicado o rastreamento com mamografia, com intervalo máximo de dois anos,
após os 50 anos, da combinação dos dois exames anualmente, a partir dos 35 anos, para os grupos
com risco elevado, e a garantia de acesso ao diagnóstico, tratamento e seguimento para todas as
mulheres com alteração nos exames realizados
Elisangela da Silva
Tratamento do câncer de mama: As modalidades terapêuticas disponíveis são a cirúrgica e a

radioterápica para o tratamento loco regional, e a hormonioterapia e quimioterapia para o tratamento
sistêmico. Para fins de tratamento, é caracterizado usando o sistema Tumor, Nó, Metástase (TNM). O
câncer de mama não metastático é amplamente considerado em duas categorias:
 Estágio inicial – Inclui pacientes com estágio I, IIA ou um subconjunto de doença em estágio
IIB (T2N1).
 Localmente avançado – Inclui um subconjunto de pacientes com doença em estágio IIB (T3N0)
e pacientes com doença em estágio IIIA a IIIC.
A maioria dos pacientes com câncer de mama em estágio inicial será tratada inicialmente com
cirurgia. A abordagem cirúrgica do tumor primário depende do tamanho do tumor, da presença ou
não de doença multifocal e do tamanho da mama. As opções incluem terapia conservadora da mama
(cirurgia conservadora da mama mais radioterapia [RT]) ou mastectomia (com ou sem RT). Para
pacientes que apresentam nódulos axilares clinicamente suspeitos, uma investigação pré-operatória,
incluindo ultrassom e biópsia de linfonodo, pode ajudar a determinar a melhor abordagem cirúrgica.
Se a biópsia do linfonodo for positiva e o paciente prosseguir diretamente para a cirurgia, deverá
ser realizada uma dissecção do linfonodo axilar. A maioria dos pacientes com câncer localmente
avançado e alguns com em estágio inicial (particularmente se HER2 positivo ou triplo negativo) são
tratados com terapia sistêmica neoadjuvante em vez de prosseguir com a cirurgia primária. Essas
pacientes geralmente não são candidatas à conservação da mama em sua apresentação inicial. O
tratamento neoadjuvante melhora a taxa de conservação da mama sem comprometer os resultados
de sobrevivência.
Elisangela da Silva
CARCINOMA DE ENDOMÉTRIO_________________________________________________________
É definido como uma transformação maligna do endométrio. Está relacionado com o estímulo
estrogênico sem oposição. Ou seja, em qualquer situação onde se tenha muito estrogênio, sem
oposição de progestágeno, teremos hiperplasia endometrial, processo onde ocorrem mais ciclos
celulares, com maiores chances de ocorrerem mutações e de que essas mutações sejam passadas
pelas fases de desenvolvimento do câncer.
A obesidade é um enorme fator de risco para o desenvolvimento de hiperplasias endometriais,
devido a conversão periférica de colesterol em estrógeno, ou seja, quanto mais tecido adiposo, mais
estrógeno circulante a paciente tem.
Menarca precoce e menopausa tardia também estão relacionadas com o desenvolvimento do
carcinoma de endométrio, uma vez que a paciente terá mais contato com o estímulo estrogênico, ou
seja, mais tempo na menacme, mais tempo realizando ciclos menstruais, culminando em maior tempo
com o endométrio proliferando.
As terapias hormonais são um fator de risco por causa da exposição, de maneira exógena e
exagerada, ao estrógeno, levando a uma hiperestimulação endometrial.
A síndrome dos ovários policísticos também é um fator de risco porque a paciente não produz
progesterona de maneira suficiente, ou seja, o endométrio fica sendo estimulado continuamente pelo
estrógeno, sem o contrabalanço do progestágeno.
A Síndrome de Lynch é uma mutação nos genes MLH1 e MSH2 que acaba impedindo a ação
das enzimas de reparo do DNA, pelo mau funcionamento das mesmas. Dessa forma, células com mau
funcionamento não são reparadas e algumas mutações podem ser passadas adiante.
O uso de tamoxifeno é um fator de risco, pois este é um medicamento que se liga aos
receptores de estrógeno no útero, estimulando-os. A idade avançada sempre é um fator de risco por
estar relacionada a maiores erros no ciclo celular devido ao envelhecimento da célula.
Fisiopatologia e quadro clínico

A fisiopatologia da neoplasia endometrial é basicamente a progressão de lesões hiperplásicas
identificáveis. Espessamento do endométrio, com proliferação de glândulas de tamanho e formato
irregulares, e aumento da relação tecido granular/estroma, são características histológicas típicas
desta neoplasia.
Quadro clínico: O principal sintoma é o sangramento uterino anormal. Outros comemorativos

relacionados à doença são:
• Sensação de peso em baixo ventre
• Dor pélvica
• Menorragia
• Sangramento intermenstrual
• Presença de piometra, hematometra e de células glandulares atípicas no colpocitológico.
Em fase mais tardia:
• Dor em baixo ventre
• Secreção com odor fétido
• Alterações urinárias ou intestinais
• Emagrecimento
O quadro clínico clássico é de uma paciente na pós-menopausa com sangramento. Esse quadro
clínico é importante, pois uma mulher que já está na menopausa, não está acostumada a sangrar,
então quando começa a ocorrer isso, ela logo procura o médico. Em pacientes ainda na menacme, as
alterações no padrão menstrual (com mais sangramento ou sangramentos fora do dia do ciclo) são
importantes de serem investigadas
Elisangela da Silva
Diagnóstico: Geralmente, a investigação, por causa do costume médico de solicitar ultrassonografia

de rotina, se inicia por acaso. O médico, após a realização deste exame, percebe uma alteração
endometrial, devendo então seguir com a investigação. A ultrassonografia transvaginal na pós-
menopausa, levando-se em consideração um ponto de corte acima de 5mm de espessura endometrial,
possui sensibilidade de 96% na detecção de câncer endometrial. a investigação pode ocorrer com o
início ainda em consultório, através do aspirado endometrial, normalmente com o instrumento que o
ginecologista tem no próprio consultório, onde ele retira uma amostra do endométrio e envia para o
laboratório para realizar a análise anatomopatológica.
Caso o ginecologista não tenha esses materiais para dar início precocemente à investigação,
ele pode encaminhar a paciente para a realização da curetagem, com biópsia endometrial cega, ou da
histeroscopia com biópsia. No caso do diagnóstico histológico da biópsia cega ser de hiperplasia
atípica, é necessário avaliar toda a cavidade endometrial para afastar carcinoma invasor. A
histeroscopia com biópsia é o método padrão ouro, pois possibilita a visualização da cavidade
uterina, possibilitando, com isso, menos resultados falso-negativos.
Fatores de risco: pós-menopausa, com sobrepeso, diabéticas, em uso de tamoxifeno ou hormônios

esteroides sexuais, ou com qualquer manifestação de hiperestrogenismo
Não há indicação de rastreamento do carcinoma endometrial por qualquer método em
mulheres assintomáticas portadoras ou não de fatores risco. Uma única exceção para o rastreamento
é a realização de biópsia endometrial anual em mulheres acima de 35 anos portadoras da mutação
genética do câncer de cólon não polipóide (HNPCC- Linch II), e/ou com antecedente familiar de
portador da mutação, ou ainda quando na ausência de confirmação da mutação genética, porém que
tenham história familiar suspeita dessa predisposição genética autossômica dominante.
Diagnóstico diferencial: atrofia endometrial, CA de colo uterino, hiperplasia endometrial.
Caso a paciente tenha o diagnóstico de neoplasia endometrial, essa neoplasia deve ser diferenciada
dentre os tipos histológicos:
Tipo 1 – Adenocarcinoma endometrioide: É o tipo histológico mais comum, correspondendo entre 75%
a 80% dos casos. A sua variante mais comum é a diferenciação escamosa. Esse tumor está relacionado
ao hiperestrogenismo e sua lesão precursora é a hiperplasia atípica.
Tipo 2 – Carcinoma seroso ou de células claras: O adenocarcinoma serosopapilífero soma 10% dos
casos e o de células claras 4%. São menos comuns e assemelham- se aos do ovário e tuba uterina,
podendo apresentar disseminação peritoneal. Esses tumores estão associados a mutação genética
p53, ocorrem em mulheres mais velhas, e frequentemente são diagnosticados em estágios mais
avançados, apresentando pior prognóstico.
Ainda existem outros três tipos histológicos, que são ainda mais raros:
• Mucinosos
• Escamosos
• Indiferenciados
Tratamento e estadiamento no câncer endometrial

O tratamento do câncer endometrial é cirúrgico. Uma vez dentro da cavidade abdominal, o
médico deverá realizar um lavado peritoneal, com posterior exploração do abdome a procura de
metástases ou implantes neoplásicos. A cirurgia é composta de pan-histerectomia, com
Elisangela da Silva
linfadenectomia paraórtica e pélvica (estadiamento), mais omentectomia infracólica, caso a paciente

apresente o câncer de endométrio tipo 2.
O início do estadiamento é pelo exame físico geral, palpação das cadeias linfáticas
supraclaviculares e inguinais, exame vaginal e toque retal, eventualmente efetuado sob analgesia. Para
os exames complementares, não há diferenças significativas comparando-se a acurácia diagnóstica da
ultrassonografia (USG), tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) no
estadiamento do carcinoma endometrial.
Exames para estadiamento do carcinoma endometrial

 Exame clínico
 Anamnese e exame físico geral (exame dos linfonodos supraclaviculares e inguinais, exame
ginecológico, exame reto-vaginal)
 Exames radiológicos raio-x do tórax
 Exames específicos: biópsia endometrial, curetagem uterina, histeroscopia com biópsia,
citoscopia*, retossigmoidoscopia*
Exames que não são considerados para o estadiamento, mas podem ser realizados para planejamento
terapêutico: USG, TC, RNM, PET-TC, cintilografia óssea, laparoscopia, dosagem de ca-125
*exames a serem solicitados de acordo com os sintomas e sinais clínicos
A coleta da colpocitologia cervical, exames hematológicos e realização de raio-X do tórax são
medidas rotineiras. Na suspeita de invasão vesical ou retal indica-se a cistoscopia e
retossigmoidoscopia com realização de biópsia. Se os paramétrios e a vagina não apresentarem
invasão neoplásica, indica-se o estadiamento cirúrgico de acordo com a Federação Internacional de
Ginecologia e Obstetrícia (FIGO).
O tratamento das hiperplasias endometriais é feito a base de hormônios ou cirurgias. Não
estamos falando de cirurgia oncológica, mas sim de uma cirurgia preventiva, para que a paciente não
fique sendo hiperestimulada e não apresente fator de risco para o desenvolvimento de neoplasia.
Elisangela da Silva

Ginecologia e Obstetrícia (RESUMO)

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Ginecologia e Obstetrícia (RESUMO)

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GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

Adaptações fisiológicas na gestante

 ↓ níveis plaquetários: devido à hemodiluição e em parte pelo consumo de plaquetas e à

 ↑ fatores de coagulação: Praticamente todos os fatores de coagulação apresentam-se elevados

Pele e anexos: A produção placentária de estrógenos leva à proliferação da microvasculatura de todo o

Sistema Esquelético: As articulações, sofrem um processo de relaxamento durante a gravidez (sínfise

Sistema Renal/Urinário: O aumento da volemia, em associação com a redução da resistência vascular

 Microalbuminuria de 5-30 em 24 horas

Outros sinais aceitos de gestação incluem:

FEBRASGO/ 6 consultas: Sendo a 2°

AVALIAÇÃO DO RISCO GESTACIONAL

Condições eletivas para o pré-natal de alto risco:

Calculo e estimativa de ganho de peso

Aferição da Pressão arterial

As 4 manobras de Leopold- Zweifel:

Ausculta dos batimentos Cardiofetais (BCF): 120-160 bpm.

Mensuração da altura uterina (AU): avalia o crescimento de acordo com a IG.

Mamas: Na inspeção nota-se aumento de volume em decorrência da hipertrofia e outras alterações

 Influenza: realizar em qualquer IG.

A imunoglobulina anti-D deve ser administrada entre 28 e 34 semanas de gravidez, em todas as

Hemoglobina e hematócrito: Durante a gestação, observa-se um aumento da produção eritrocitária;

Rastreamento do diabete gestacional: glicemia de jejum como rastreamento na 1° consulta, com o

Rastreamento para Streptococcus do grupo B: O Streptococcus do grupo B (SGB) acomete o neonato

Fatores de risco para encaminhamento de serviços de Urgência e Emergência Obstétricas:

*Recomendações: No 1o trimestre, o ideal é a US via transvaginal e, no 2o e 3o trimestres, a US via

Indicações da US transvaginal Indicações da US transabdominal

A IG pode ser calculada pelo diâmetro

 9 semanas: até 5 dias

ACHADOS ECOGRÁFICOS ESPERADOS

Avaliação da viabilidade fetal:

o Gestações monocoriônicas (1 placenta): não apresentam extensão trofoblástica para

Rastreamento entre 11 e 14 semanas: US morfológico de 1o trimestre para detecção de Aneuploidias

Busca-se outras alterações morfológicas:

ULTRASSONOGRAFIA DE 2° TRIMESTE: Rastreamento entre 18 e 23 semanas + 6 dias.

A avaliação da IG é indicada, nesse momento, quando houve início tardio do pré-natal ou

US morfológica do 2o trimestre – anatomia fetal

Diagnóstico de anomalias fetais por US

Diagnóstico de placenta prévia e acretismo: por US transabdominal ou preferencialmente por

Dopplervelocimetria: As artérias uterinas podem refletir o impacto da placentação na circulação

Avaliação do volume de líquido amniótico: O volume de LA chega ao seu máximo no início do 3o

O DIP 3 ou DIP umbilical: é decorrente da compressão do cordão umbilical, resultando em hipoxemia

PARTOGRAMA E ASSITÊNCIA DO PARTO________________________________________________

Alguns conceitos da prática diária hospitalar são importantes:

Mecanismos do Trabalho de Parto

A apresentação cefálica é classificada de acordo com a relação entre a cabeça e o corpo do

Temos ainda as apresentações em sincipúcio e de fronte, sendo que estas se convertem em

Diagnóstico do trabalho de parto: a presença de contrações uterinas rítmicas, regulares capazes de

ROTEIRO ADMISSIONAL: Tendo em vista a chegada da parturiente, faz-se necessário realizar um

Trabalho de Parto: dividido em 4 períodos

Existem 3 tipos de Episiotomia: lateral, médio-lateral e mediana (perineotomia). A lateral é

3° período: conhecido como dequitação, secundamento ou assistência à saída da placenta, ou seja,

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG) _______________________________________________

Fisiopatologia: no início da gestação é desencadeado um estado de hipoglicemia de jejum, ocorrendo

 Se na 2° hora o resultado for >200mg/dl: DM prévio.

Tratamento: Os objetivos primordiais do tratamento da gestante com DMG são a diminuição da

Insulinoterapia: 1° escolha. Recomenda-se internação para iniciar esquema.

Interrupção da gestação: depende do controle metabólico materno e alterações no crescimento fetal.

Monitorização fetal: acima de 32 semanas recomenda-se avalição do perfil biofísico fetal ou

SINDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO______________________________________________

Etiologia e fisiopatologia: sabe-se que as síndromes hipertensivas ocorrem por má placentação, na

 Deficiência na invasão trofoblástica: na placentação normal, as artérias espiraladas sofrem

levar á proteinúria, edema, hemoconcentração e ativação da coagulação, responsável pela

Classificação: De acordo com a FEBRASGO,

Cefaleia ou distúrbios visuais, podem ser sintomas de iminência de eclâmpsia, classificando a