Resumo - Ginecologia e Obstetrícia

André Ribeiro, ATM2015/2
RESUMO
RIBEIRO
GINECO/OBST
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Amenorreias
 Definida como a ausência de menstruação no período da menacme, podendo ser de dois tipos
o Amenorreia primária: a não ocorrência de menarca até os 16 anos de idade, com presença de
caracteres sexuais secundários, OU a não ocorrência de menarca até os 14 anos de idade em
meninas sem desenvolvimento de caracteres sexuais secundários
o Amenorreia secundária: a ausência de menstruação por 6 meses ou por um período equivalente a
três ciclos habituais, em mulher que previamente menstruava
 Para que ocorra o fluxo menstrual, é necessária a integridade anatômica e fisiológica do sistema reprodutor
feminino, dividido didaticamente em quatro “compartimentos”:
o Hipotálamo e sistema nervoso central (SNC) - controle primário do ciclo menstrual, sofrendo
influência endógena (esteroides sexuais e outros hormônios, por feedback) e do ambiente externo
o Hipófise anterior - como resposta ao hormônio liberador de gonadotrofinas hipotalâmico (GnRH),
secreta os hormônios foliculoestimulante (FSH) e luteinizante (LH), atuantes no ovário
o Ovário - secreta estrogênio e progesterona (células da granulosa), em resposta às gonadotrofinas
(LH e FSH) produzidas pelo eixo hipotálamo-hipófise
o Vagina e útero - devem ser patentes para exteriorização do fluxo, sendo que o útero deve ter um
endométrio responsivo às variações hormonais cíclicas
Amenorreias Primárias
 Definição
o Não ocorrência de menarca até os 16 anos de idade, com presença de caracteres sexuais secundários
o Não ocorrência de menarca até os 14 anos de idade em meninas sem desenvolvimento de caracteres
sexuais secundários
 A amenorreia primária é geralmente resultado de alguma anormalidade genética ou anatômica

o Entretanto, todas as causas de amenorreia secundária podem se apresentar como amenorreia
primária
 Etiologias
o Disgenesia gonadal (50%)
o Hipogonadismo de causa hipotalâmica (20%)
o Ausência de útero, cérvice ou vagina (15%)
o Septo vaginal ou hímen imperfurado (5%)
o Doença hipofisária (5%)
 Investigação
o Avaliar a presença ou ausência de caracteres sexuais secundários (telarca), a presença ou ausência
de útero e os níveis de FSH
o Telarca ausente
 Atraso funcional do desenvolvimento puberal (FSH baixo ou normal)
 Disgenesia gonadal (FSH elevado)
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o Telarca presente (função estrogênica e ovariana presentes)

 Útero ausente – agenesia mülleriana e insensibilidade androgênica
 Útero presente – etiologias semelhantes à amenorreia secundária
 1ª etiologia a ser descartada é a gestação
 2ª etiologia a ser descartada é a criptomenorreia ou hímen imperfurado ou septo vaginal,
podendo ocorrer dor pélvica cíclica, podendo ocorrer hematocolpo, hematometra e até
derrame intraperitoneal (o manejo é cirúrgico)
 3º passo é avaliar a anatomia da vagina e do útero, vendo se a vagina é curta ou completa
 Nas pacientes com vagina ausente ou curta, ou com útero ausente ou rudimentar, é
aconselhável a realização de cariótipo
o Cariótipo normal (46 XX) - síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser
o Cariótipo 46 XY - síndrome de Morris ou feminização testicular
(insensibilidade completa aos androgênios
 Os casos com anatomia normal representam uma disfunção do eixo hipotálamo-
hipófise-gonadal, devendo a investigação ser semelhante à da amenorreia
secundária
 4ª etiologia a ser suspeita é a anovulação, a qual pode ser testada com progesterona (o
sangramento – positivo – indica tanto uma anatomia íntegra como um ovário responsivo à
estimulação hormonal e capaz de produzir estrogênio)
Amenorreias Secundárias
 Etiologias nas mulheres não grávidas
o Alterações ovarianas (40%)
o Disfunção hipotalâmica (35%)
o Alterações hipofisárias (19%)
o Patologias uterinas (5%)
 Investigação primária
o Gravidez – é a etiologia mais comum, sendo necessário solicitar β-hCG
o Menopausa - sintomas de deficiência estrogênica, como fogachos, secura vaginal, diminuição da
libido e alterações no sono
o SOP – hiperandrogenismo (acne e hirsutismo), obesidade em 50%, resistência periférica à insulina
o Alterações nutricionais com amenorreia hipotalâmica - IMC ≤ 18,5, nova dieta, exercícios físicos
vigorosos
o Uso de medicamentos – anticoncepcionais, drogas androgênicas como danazol e progestágenos em
alta dose, drogas que podem cursar com aumento da prolactina sérica (metoclopramida,
antipsicóticos, ranitidina)
o Etiologia uterina - síndrome de Asherman (sinéquias uterinas) é a única causa uterina de amenorreia
secundária. Deve pesquisar por ocorrência prévia de hemorragia pós-parto, infecção endometrial,
manipulação uterina, como curetagem, histeroscopia cirúrgica, dilatação
 Investigação secundária (solicitação dos exames)

o Prolactina (PRL, para excluir hiperprolactinemia)
o TSH (doenças tireoidianas)
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o FSH (para excluir falência ovariana)

o Testosterona livre e S-DHGE na presença de hiperandrogenismo
o Teste da progesterona para anovulação
 Verifica, além da patência do trato genital, a presença de estrogênio suficiente circulante
 Administram-se 5 a 10 mg de acetato de medroxiprogesterona durante 7 a 10 dias.
Decorridos 2 a 7 dias do fim da administração, se ocorrer hemorragia de privação, o teste
será considerado positivo, e poderemos concluir que:
a) o trato genital é competente;
b) o endométrio se prolifera em resposta aos estrogênios circulantes;
c) o ovário secreta estrogênios, que apresentam níveis séricos normais (≥ 40 pg/mL);
d) hipófise e hipotálamo atuam adequadamente, estimulando a secreção ovariana.
 Investigação terciária (conforme resultados de exames)

o Prolactina elevada
 O nível de prolactina pode estar transitoriamente aumentado devido ao estresse ou à
alimentação
 Recomenda-se repetir a medida do pool da prolactina e pesquisar a macroprolactina e,
apenas após a confirmação dessa alteração, seguir a abordagem apropriada
o TSH diminuído/aumentado
 Investigar hipertireoidismo e hipotireodismo
o FSH aumentado
 Quando há hipoestrinismo, indica hipogonadismo hipergonadotrófico
 Sugere, portanto, falência ovariana precoce ou menopausa (ou disgenesia gonadal nas
amenorreias primárias)
 O cariótipo deve ser considerado em pacientes com menos de 30 anos
 Devem-se procurar causas autoimunes
o FSH diminuído ou normal
 Indica hipogonadismo hipogonadotrófico, sugestivo de anovulação
 Deve-se confirmar com teste da progesterona
o Teste da progesterona positivo
 SOP
 Interferência de medicações
 Perda de peso, estresse, exercícios físicos moderados a intensos
 Disfunção hipotálamo-hipofisária autolimitada sem causa específica
 Indica trato genital patente, endométrio e ovários responsivos e secretório, eixo HH normal
o Teste de progesterona negativo
 Gestação
 Obstrução nas vias de drenagem ou ausência de útero
 Inexistência de endométrio ou ausência de receptores endometriais para estrogênio
(amenorreia primária)
 Ausência de atividade estrogênica (hipogonadismo: estradiol ≤ 30 pg/mL)
 Quarto tempo
o Após uma prova de progesterona negativa (excluídas outras causas), investiga-se se há falta de
hormônios ou irresponsividade a eles, o que é feito pelo teste estrogênio/progestágeno
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o Administra-se um estrogênio para induzir proliferação, seguido de um progestágeno para

decidualização (p. ex., estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou estradiol 2 mg/dia por 21 dias, com
adição de acetato de medroxiprogesterona 10 mg/dia nos últimos 5 dias)
o Resultados do teste
 Ciclo estrogênio progestágeno negativo: define a amenorreia como de causa uterina
(sinéquias uterinas – histeroscopia)
 Ciclo estrogênio progestágeno positivo: pressupõe-se cavidade endometrial normal e indica-

se seguir investigação (passar ao “quinto tempo”)
 Quinto tempo
o Obtenção de exame de imagem, como do crânio
Etiologias Específicas
 Anovulação
o Nesse caso, não há formação de corpo lúteo nem produção de progesterona, não ocorre
transformação secretora do endométrio e, portanto, não há decidualização nem menstruação
o Costuma ocorrer por alterações hipotalâmicas
o Ocorre naturalmente nos primeiros anos de maturação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal, em
mulheres com alterações em outros hormônios correlacionados (p. ex., hipotireoidismo), em
climatéricas e esporadicamente em mulheres na menacme
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o A maioria dos pacientes com anovulação crônica apresenta SOP

 Em geral, os níveis de LH estão tonicamente aumentados, bem como os androgênios
 Paciente amenorreica com normoestrinismo (estradiol ≥ 40 pg/mL ou prova de progesterona
positiva) e com ultrassonografia (múltiplos pequenos folículos em cada ovário)
 Deve-se avaliar o nível sérico de testosterona e de S-DHEA
 Há associação com hiperplasia e carcinoma de endométrio e síndrome metabólica
 Origem hipotalâmica
o Interferência na secreção de GnRH (reduzido)
 Lesões - Craniofaringiomas, doença granulomatosa (tuberculose, sarcoidose) e sequela de
encefalite
o Interferência na secreção de prolactina (elevada)

 Provoca redução da liberação de GnRH
 Várias medicações de uso comum podem agir no hipotálamo, depletando a circulação da
dopamina (inibidor da secreção da prolactina) ou ocupando seus receptores, resultando em
hiperprolactinemia: fenotiazinas, antidepressivos tricíclicos, opioides, benzodiazepínicos,
haloperidol, hormônios femininos, metildopa, verapamil, metoclopramida, sulpirida,
cimetidina
o Quando o eixo hipotálamo-hipófise permanece bloqueado por longo período de tempo, seja por
fatores fisiológicos (gestação) ou medicamentosos (anticoncepção hormonal), pode não haver o
retorno imediato da função hipotalâmica quando é cessado o bloqueio
 Após o parto, pode ocorrer amenorreia prolongada, mesmo na ausência de lactação
 Também pode haver amenorreia após interrupção do uso do anticoncepcional, sendo
fisiológica até 6 meses após o último comprimido ou 12 meses após a última injeção de
medroxiprogesterona de depósito
o A atividade física intensa e constante pode provocar oligomenorreia ou amenorreia secundária

 O estresse físico (bem como o emocional) aumenta os níveis sistêmicos de betaendorfinas e
de catecolestrogênio, que interferem em substâncias inibidoras do hipotálamo
o Mulheres com perda de peso ou restrição dietética importantes

 Ocorre redução da secreção de pulsos de GnRH e dos pulsos de LH
o Vale lembrar que as pacientes em amenorreia hipotalâmica têm uma perda da densidade mineral
óssea (DMO) que está associada à diminuição da produção de estrogênio. Pacientes que já
apresentam osteopenia se beneficiam com o uso de anticoncepcional ou reposição hormonal
 Origem hipofisária
o Adenomas
 Micro e macroprolactinoma
 Adenomas cromófobos (secretores de hormônio adrenocorticotrófico – ACTH ou hormônio
do crescimento – GH)
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o As células hipofisárias podem ser lesionadas ou necrosadas em virtude de anóxia, trombose, doença
autoimune ou hemorragia
 Síndrome de Sheehan – ocorre por episódio hipotensivo da gravidez ou puerpério
 Síndrome de Simmonds – ocorre em período não gravídico
 Pode ocorrer lesão de toda a glândula (pan-hipopituitarismo)
 Origem ovariana
o Insuficiência estrogênica – irradiação, quimioterapia, infecção, alteração vascular...
o Falência ovariana prematura (FOP)

 Quando os ovários deixam de produzir estrogênios antes dos 40 anos de idade
 Ocorre em 1% das mulheres nessa faixa etária
 Costuma ser transitória ou passar por um período de transição antes da menopausa
 Associados à amenorreia, sintomas climatéricos comumente ocorrem (fogachos, secura
vaginal, diminuição de libido), havendo maior risco de osteoporose no futuro
 Tipos histológicos:
 Ovário com esclerose generalizada (semelhante à gônada na pós-menopausa) – 70%
 Numerosos folículos primordiais sem progressão de estágio – 30%
o Síndrome dos ovários resistentes às gonadotrofinas (hipofoliculogênese
ovariana ou síndrome de Savage)
o As mulheres com essa patologia podem ter amenorreia primária, mas
geralmente há produção suficiente de estrogênio para que menstruem por
vários meses ou anos, para então entrarem em amenorreia secundária
 Etiologias
 A FOP pode ser idiopática, associada a alterações cromossômicas (ausência de uma
pequena porção do cromossomo X) ou gênicas (carreadoras da pré-mutação do X
frágil) e associada a distúrbios autoimunes
o Em 30 a 50% das FOPs em pacientes cromossomicamente normais, sem
história de irradiação ou quimioterapia, encontra-se também uma doença
associada à autoimunidade (tireoidite de Hashimoto, hipoparatireoidismo,
doença de Addison, miastenia grave), indicando uma ooforite autoimune
o A biópsia de ovário mostra folículos aparentemente normais, mas infiltrado
leucocitário perifolicular
o Na FOP < 35 anos, deve-se sempre investigar causa autoimune (fator

antinuclear, anticorpo antitireoperoxidase, cortisolúria de 24 horas, TSH,
etc)
o Na FOP < 30 anos, deve-se fazer o cariótipo para descartar mosaicismo

 Origem uterina
o As alterações uterinas são as únicas causas de amenorreia com função endocrinológica normal
o Aderências intrauterinas ou sinéquias podem surgir após curetagem (síndrome de Asherman),
infecção pélvica (endometrite pós-parto, doença inflamatória pélvica, tuberculose), histeroscopia ou
outras formas de manipulação uterina (como miomectomia, metroplastia ou cesariana)
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o O tratamento é a ressecção das sinéquias por curetagem suave ou, com mais segurança e eficácia,
por histeroscopia
 Outras causas
o Iatrogênica
o Hipotireoidismo
o Hiperplasia adrenal congênita
o Doença de Addison
o Doença de Cushing
o Diabete melito
o Moléstias consuptivas
o Insuficiência hepática, renal e cardíaca
o Processos infecciosos crônicos
o Quimioterapia
o ...
Anticoncepção
 Nos EUA, 90% da população utiliza algum método; no Brasil, apenas 55,4% (mais comum a esterilização
feminina e a anticoncepção oral)
o Há uma maior prevalência de uso após os 30 anos de idade (75% VS 22% na adolescência)
 Índice de Pearl (estimar eficácia)

o Número de gestações (falha)/100mulheres que utilizaram o método por um ano
o A maior diferença de eficácia e efetividade ocorre com o método do ritmo
o A menor diferença de eficácia e efetividade ocorre com o anticoncepcional oral
 A falha existe em todos os métodos, sendo maior naqueles utilizados durante a relação sexual
o A falha nos métodos naturais ocorre pela necessidade de abstinência do ato sexual por vários dias
Métodos Reversíveis
Métodos comportamentais
o Baseados na percepção de fertilidade pela mulher

o Falha pela necessidade de abstinência sexual por alguns dias do mês
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Métodos de barreira
o Preservativos
 Masculino de látex é o método de escolha para prevenção de DSTs
 Apesar de boa eficácia (98%), possui baixa efetividade (90%)
 O preservativo feminino também é eficaz em prevenir DSTs, contudo apresenta baixa adesão
por ser caro, pouco prático e poder ser barulhento e inadequado para algumas posições;
além disso, é menos eficaz (95%) e efetivo (79%) que o masculino
o Espermicida
 Disponível em tabletes de espuma, geleia ou creme, a substância (nonoxinol-9) provoca a
ruptura da membrana das células dos espermatozoides, o que o mata ou o desacelera
 É introduzido no interior da vagina antes da relação sexual, podendo acompanhar o
diafragma
 Seu uso com o preservativo masculino foi proscrito (maior risco de contaminação por HIV)
o Diafragma
 Capuz de látex que cobre o colo de diferentes tamanhos que possui ação mecânica de
impedir a ascensão do espermatozoide
 A eficácia é boa (98%), porém a efetividade 85%) depende muito de botar corretamente
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Contracepção hormonal combinada
 Anticoncepcional oral
o Todos os combinados possuem a mesma eficácia se tomados corretamente
o Nenhum deles aumenta o peso da paciente
o O mais utilizado é a combinação de Etinilestradiol + Levonorgestrel
 1ª geração (alta dosagem > 50 µg EE) –alto risco de tromboembolismo e risco cardiovascular
 2ª geração (dose de 35-15 µg EE) – levonorgestrel + EE é a geração com menos riscos
 3ª geração – gestodeno ou desogestrel + estrogênio < 50 µg
 Menor androgenicidade, porém o dobro de risco de fenômenos tromboembólicos
o Mecanismos
 Inibe ovulação por supressão do HHO (progestogênio)
 Torna o muco hostil aos espermatozoides (mais espesso)
 Ação endometrial com redução de sua espessura (atrofia)
 O estrogênio é adicionado para que ocorra o sangramento mensal (regularizar o ciclo e evitas
spotting irregular)
o Modo de uso
 Iniciar no 1º dia da menstruação
 Tomar 21 comprimidos, sempre no mesmo horário
 Pausa de 7 dias para menstruar
 Reiniciar no 8º dia (mesmo dia do 1º ciclo)
 Necessita de 7 dias de uso contínuo para ter efeito (se iniciado no 1º dia do ciclo)
 Pode fazer regime estendido (sem pausas)
 Não está associado a efeitos adversos (pode ocorrer mais escapes)
o Índice de Pearl
 Número de gestações em 100 usuárias / ano
 Efetividade de 99,9%
 Eficácia de 92,4% (aumentar período de pausa, não tomar no mesmo horário, esquecer...)
 Se passar 12h de esquecimento é necessário adicionar métodos de barreira
o Benefícios
 Melhor controle do ciclo
 Diminuição do sangramento menstrual e da dismenorreia
 Diminuição de acne
 Melhora do hirsutismo
 Diminuir risco de câncer de ovário e de endométrio, com a diminuição do risco sendo
proporcional ao tempo de uso (1 ano diminui em 15%; 10 anos em 80%)
 Diminui risco de câncer de cólon
 Diminui sintomas do climatério (porém é preferível utilizar a TRH por usar doses menores)
o Malefícios
 Aumenta tromboembolismo venoso (apenas no início), infarto do miocárdio, AVC isquêmico
 Ciproterona é a que mais aumenta (hirsutismo, acne, SOP)
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 Aumenta risco de câncer de mama (proporcional ao tempo de uso)

 Aumenta risco de colelitíase
 Anticoncepcional Transdérmico
o 20 µg de estrogênio e 150 µg de progestogênio
o Local preferencial – nádegas
o Vantagem – trocar uma vez por semana
o Desvantagem – pessoas obesas, reações locais (17%)
o Tolerância de apenas 24h
 Anel Vaginal
o 20 µg de estrogênio e 120 µg de progestogênio
o Vantagem – trocar uma vez por mês
o Desvantagem – expulsão espontânea (é raro)
 Efeitos adversos - sangramento de escape ou spotting , cefaleia, vaginite, leucorreia, ganho
de peso, náusea e expulsão do anel
o Tolerância de uma semana
 Injetáveis IM
o Enantato de estradiol 10 mg + acetato de di-hidroxiproges-terona 150 mg
o Vantagem – aplicação mensal, menor sangramento intermenstrual e mais amenorreia
o Desvantagem – dor e medo de agulha
o Tolerância de 3 dias
Contracepção hormonal de progesterona isolada
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 Minipílula
o Acetato de noretindrona e levonorgestrel
o Sua ação envolve espessamento do muco cervical e inibição da implantação do embrião no
endométrio. As concentrações de progestágenos encontradas em minipílulas são insuficientes para
bloquear a ovulação
o Vantagem – não atrapalha a lactação e não interage com antipsicóticos
o Desvantagem - maior índice de falha (índice de Pearl de 0,5 em 100 mulheres/ano)
o Eficácia perdida em 27h da última pílula
 Progestágeno isolado
o 75 μ g de desogestrel
o Provoca anovulação em 97% das usuárias e torna o muco cervical espesso, dificultando a ascensão
dos espermatozoides. É mais eficaz do que as minipílulas, pois inibe o eixo HHO (igual combinados)
o O uso deve ser contínuo, isto é, uma pílula por dia, sem interrupção
o Está indicado durante a amamentação, ou se não podem/desejam pílulas com estrogênio
o Vantagem - atraso de até 12 horas não compromete a sua eficácia
o Desvantagem - os eventos adversos mais comuns são sangramento irregular, oligomenorreia ou
amenorreia, acne, mastalgia, náuseas, aumento de peso, alterações do humor e diminuição da libido
 Medroxiprogesterona Injetável (depo-provera)

o Aplicar 150 mg de AMPD via IM profunda (na nádega ou no deltoide) a cada três meses
 Após aplicação, usar preservativos por duas semanas (apesar de infertilidade em 24h)
o O progestágeno injetável bloqueia a ovulação pela inibição da secreção de LH, assim como os
anticoncepcionais combinados. Além disso, os efeitos progestagênicos colaboram para a
contracepção: maior viscosidade do muco e atrofia endometrial
o Vantagens
 A eficácia desse método é igual à da ligadura tubária e superior a todos os outros métodos
reversíveis
 Provoca amenorreia, com alívio da dismenorreia e melhora da anemia, redução dos sintomas
associados à endometriose, tensão pré-menstrual e dor pélvica crônica
 Reduz risco do câncer de endométrio
 Reduz ocorrência de convulsões
 E possível redução das crises na anemia falciforme
 Não interfere na amamentação e não é prejudicado por antipsicóticos
o Desvantagens
 Ocorre retorno lento à fertilidade (ovulação): cerca de nove meses após a última injeção
 Sangramento intermenstrual (ciclos menstruais imprevisíveis nos primeiros meses de uso)
 Amenorreia
 Edema, ganho de peso, acne, náuseas, mastalgia, cefaleia, alterações do humor e redução da
densidade mineral óssea
o Contraindicações
 Tromboflebite
 Doença tromboembólica aguda
 Sangramento vaginal não diagnosticado
 Doença hepática aguda
 Tumor de fígado
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 Câncer de mama
o Tolerância de 14 dias
 Implante Subdérmico
o O implante de etonogestrel contém aproximadamente 68 mg de etonogestrel (um metabólito ativo
do desogestrel). Ele libera aproximadamente 60 a 70 μg/dia, reduzindo para 40 μ g/dia em 1 ano e
para 25 a 20 μg/dia em três anos
o Efeito por 3 anos (bastão único) ou 5-7 anos (seis bastões)
o É o mais seguro dos métodos reversíveis
o A taxa de gravidez acumulada entre 2 e 5 anos foi igual a zero, sendo o índice de Pearl 0,0
o Vantagem
 Possui rápido retorno à fertilidade (1-14 semanas)
 Não prejudica à amamentação
o Desvantagens
 Sangramento irregular
 Amenorreia
 Edema, ganho de peso, acne, náuseas, mastalgia, cefaleia, alterações do humor e redução da
densidade mineral óssea
 Anticoncepção de emergência
o Dose única de 1,5 mg de levonorgestrel
o Utilizar em caso de estupro, falha do método, vômitos e diarreia ou no caso de intervalo maior do
que sete dias entre as cartelas...
o Usar até 72h (ainda é válido até 5 dias)
o Taxa de gestação de 1,1% (previne 7 de 8 gestações esperadas) = risco de gravidez reduzido em 75%
o Náuseas, vômitos e cefaleia são os principais efeitos adversos
 DIU
o Cobre dura 10 anos
o Altera motilidade tubária, muco fica mais espesso, altera motilidade dos espermatozoides. Funciona
porque desencadeia uma reação inflamatória de corpo estranho
o É muito pouco utilizado
o Vantagens
 Categoria 1 para quase todas as situações em que está contraindicada contracepção
hormonal, como tabagismo, hipertensão e doença cardiovascular
 Baixa taxa de gestação (em 10 anos, se iguala à ligadura)
 Longa duração de uso e praticidade
 Rápido retorno à fertilidade
 Sangramento continua normal (no Mirena – DIU com levonorgestrel – há amenorreia)
o Desvantagens
 Maior risco de DIP nas primeiras 2-3 semanas (tratar sem tirar o DIU)
 Deslocamento – dor na relação, cólica, sangramento...
 Efeitos adversos mais comuns são sangramento vaginal e cólica
o Contraindicações absolutas
 Dois ou mais episódios de DIP prévias
 DIP atual ou recente
 Alterações anatômicas do útero
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o Acompanhamento
 Palpar fio do DIU mensalmente (30% não nota expulsão)
 Revisão em 1 semana após inserção para ver localização
 Revisão em 3 meses após para ver adaptação
 Ligadura Tubária
o Método mais eficaz
o A via videolaparoscópica abdominal é a preferencial, pois apresenta menor tempo cirúrgico, menor
morbidade, recuperação mais rápida e cicatriz esteticamente mais aceitável
o Critério
 Mais de dois filhos vivos ou 25 anos
 Prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico
o A vasectomia liga o ducto deferente e pode ser realizada com anestesia local. É segura e tem alta
efetividade. A vasectomia não altera o aspecto do sêmen e não afeta o desempenho sexual do
homem. Para se ter certeza de que o procedimento foi eficaz, é indicado realizar um espermograma
após três meses do procedimento ou após 20 ejaculações
Artigo 10:
Somente é permitida a esterilização voluntária nas seguintes situações:
I. Em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de 25 anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos,
desde que observado o prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, período no qual
será propiciado à pessoa interessada acesso a serviço de regulação da fecundidade, incluindo aconselhamento por
equipe multidisciplinar, com o objetivo de desencorajar a esterilização precoce;
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II. Risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois
médicos.
1º - É condição para que se realize a esterilização o registro da expressa manifestação da vontade em documento
escrito e firmado, após a informação a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldade de sua
realização e opções de contracepção reversíveis existentes.
2º - É vedada a esterilização cirúrgica em mulher durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de
comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores.
3° - Não será considerada a manifestação da vontade na forma do 1°, expressa durante ocorrência de alterações na
capacidade de discernimento por influência de drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental
temporária ou permanente
4º - A esterilização cirúrgica como método contraceptivo somente será executada por meio da laqueadura tubária,
vasectomia ou de outro método cientificamente aceito, sendo vedada pela histerectomia e ooforectomia
5° - Na vigência de sociedade conjugal, a esterilização depende do consentimento expresso de ambos os cônjuges
6° - A esterilização cirúrgica em pessoas absolutamente incapazes somente poderá ocorrer mediante autorização
judicial, regulamentada na forma de lei
Mecanismo de Parto
Pelve Materna
 Canal de parto
o Pelve óssea - sacro, cóccix, ilíacos esquerdo e direito
o Tecidos moles - cérvice e musculatura do assoalho pélvico
o A pequena pelve (escavação) é a que tem expressão obstétrica, pois forma o trajeto duro do parto
 Estreito superior - do promontório à borda da sínfise púbica
 Estreito inferior - da borda inferior da sínfise à ponta do cóccix
 Estreito médio é a área de menores diâmetros da pequena pelve (espinhas isquiáticas)
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o Durante o trabalho de parto, a apresentação fetal – por meio de forças ativas e passivas – procura
acomodar-se com suas menores dimensões, a fim de transpor todos esses diâmetros
 Menor diâmetro fetal – suboccipitobregmático (9,5 cm)
 Maior diâmetro fetal – occipitomentoniano (13,5 cm)
o Há quatro tipos fundamentais de bacia determinados pela relação da porção posterior do estreito
superior (no diâmetro transverso máximo) com a região anterior, formando pelves mais
arredondadas, ovaladas ou triangulares
 A pelvimetria clínica pode ser útil para identificar pelves com maior risco de distócia
 Promontório inacessível favorece o parto eutócico
 Ângulo de abertura da arcada púbica é favorável quando maior do que 90º
 Diâmetro bi-isquiático (favorável se 9 cm ou mais - espinhas isquiáticas afastadas)
o Planos de De Lee
 O plano “zero” se localiza na altura das espinhas isquiáticas
 Os outros planos são traçados a cada centímetro acima (-1…) ou abaixo (+ 1…) desse plano
 Útil para acompanhar a dinâmica de descida fetal
Contratilidade Uterina
 Método mais utilizado para avaliar é a tocografia
o A avaliação da contratilidade uterina deve ser feita com a mão do examinador espalmada na altura
do fundo uterino, durante um período de 10 minutos, registrando-se sua frequência e intensidade
(fraca, média ou forte)
o Em todos os casos, a ausculta deve ser feita durante e após uma contração uterina, na busca de
eventuais alterações da FCF
 A contração uterina pode ser avaliada em relação a: pressão ou tônus, intensidade, frequência, duração e
forma de onda contrátil
 Cronologia:
o A partir da 9ª semana – ondas de Alvarez (pequenas contrações com intensidade de 2 a 4 mmHg e
com frequência de 1 a 3 minutos)
o A partir da 13ª semana até a 30ª semana – contrações de Braxton-Hicks (contrações de 10 a 15
mmHg, com duração de 30 segundos ou mais, podendo ocorrer de hora em hora)
o A partir da 30ª semana - frequência se aproxima de 1 a cada 10 minutos, adquirindo ritmo regular
nas duas últimas semanas antes do parto, sendo sentidas como endurecimento indolor do útero
17
o Na fase ativa do TP - à medida que a dilatação progride, aumentam a intensidade e a frequência das
contrações, as quais se tornam dolorosas, até o período expulsivo
 Nessa fase, ocorre o tríplice gradiente descendente – regularização das contrações com
vetor em direção ao colo uterino, facilitando a expulsão fetal
o Após o parto, levam à dequitação placentária e à hemostasia do leito placentário com expulsão de
coágulos e lóquios da cavidade uterina
Mecanismo do Parto
 Em 95 a 96% dos casos o parto se processa em apresentação cefálica fletida (apresentação de vértice)
 Encaixamento ou insinuação
o Passagem do diâmetro biparietal transverso (maior diâmetro) pelo anel do estreito superior
o Nas nulíparas, geralmente ocorre nas duas últimas semanas de gestação (insinuação estática); nas
multíparas, geralmente ocorre após o início do TP (insinuação dinâmica)
 Situação (manobras de Leopold)

o Longitudinal
o Oblíqua
o Transversa
 Apresentação (toque vaginal)

o Cefálica
o Pélvica
o Transversa
o Altura da apresentação (planos de De Lee)
o Variedade de apresentação – na cefálica, a esperada é a occiptopúbica (OP)
Primeiro período do parto (dilatação)

 Nesse período, indica-se a deambulação e, se isso não for desejado, o decúbito lateral esquerdo
(compressão aortocava pelo útero gravídico pode induzir fenômenos de bradicardia fetal e de hipotensão
materna - síndrome da hipotensão supina)
 Pequenas quantidade de alimento e de água podem ser ingeridos
 Pode-se realizar manobras não farmacológicas e farmacológicas para o controle da dor

o Bloqueio funciona melhor que banho quente, massagem e bola relaxadora
 Fase latente – duração variável com dilatação < 1 cm/hora. Muco com raias de sangue é normal
o Pacientes com fatores de risco gestacionais (p. ex., [CIUR], pós-datismo, doença hipertensiva
específica da gestação, diabete melito gestacional, etc.) devem ser admitidas mesmo na fase latente
18
 Fase ativa – dilatação > 1 cm/h ou 2-4 contrações/10 minutos ou contrações + perda de LA
o Sempre se deve internar o paciente
 É rotina na admissão de toda paciente no centro obstétrico a realização de teste rápido para
HIV, quando esta não o tiver realizado no último trimestre de gestação
 Durante o primeiro período, os sinais vitais maternos devem ser avaliados a cada 60 minutos
o A presença de hipertermia e de taquicardia em pacientes com ruptura prematura de membranas
(rupreme) é altamente sugestiva de infecção ovular
 A avaliação do feto deve ser feita pela ausculta intermitente do ritmo cardíaco fetal a cada 30 min.
o Cardiotocografia intraparto
 Indicada na presença de desacelerações suspeitas (desacelerações tardias ou variáveis),
bradicardia persistente (FCF ≤ 100 bpm por tempo ≥ 3 minutos) e padrão sinusoidal
 Também é indicada quando existem fatores de risco materno, como hipertensão arterial
sistêmica (HAS), CIUR, presença de mecônio, DMG, aloimunização, oligoidrâmnio
 Amnioinfusão
o Indicado nos casos de oligoidrâmnio e desacelerações variáveis repetidas
o Foi capaz de reduzir as indicações de cesariana por condição fetal não tranquilizadora da taxa de
cesarianas e melhora do desfecho neonatal
 Partograma
o O partograma da OMS modificado é composto por duas linhas: a de alerta, a qual traduz uma
evolução fisiológica de 1 cm/h, e a de ação, com intervalo de 4 horas da linha de alerta
 Com a curva da OMS< não houve diferença de duração do parto nas multíparas/nulíparas
o Com o diagnóstico de fase ativa de trabalho de parto, inicia-se o preenchimento do partograma
o Na ausência de fatores de risco, realizar

 Avaliação da dilatação e da descida da apresentação deve ser realizada a cada 2 horas
 O ideal é que a dilatação progrida à esquerda ou sobre a linha de alerta (vel≥1cm/h)
 Se, na primeira avaliação, 2 horas após a inclusão no partograma, a evolução da
dilatação for inferior a 1 cm/h, procede-se à amniotomia
19
 Caso a amniotomia não corrija a curva, afasta-se condições como desproporção

cefalopélvica (DCP) e se inicia ocitocina
o Ocitocina deverá ser descontinuada se houver hiperestimulação do TP
(taquissistolia - ≥ 5 contrações em 10 min) associada a desacelerações da
frequência cardíaca fetal
o Sinais de DCP
 Dinâmica uterina ≥ 4/10’
 Bolsa rota
 Bossa serossanguínea
 Edema de colo
 Parada de progressão
 Caso nada funcione, tratar possível inversão do tríplice gradiente descendente com
analgesia
 Quando a curva da dilatação se afasta mais do que 2 horas à direita da linha de

alerta, trata-se de um trabalho de parto disfuncional
 Dinâmica uterina a cada 1 hora
 Batimentos cardíacos fetais a cada 30 minutos
 Cesariana
o As indicações mais comuns de cesariana no TP são a DCP e a condição fetal não tranquilizadora
o Trabalho de parto com cesariana prévia
 Se apenas uma, pode optar entre cesariana eletiva ou trabalho de parto normal (sucesso em
75% dos casos)
 Ocitocina e analgesia durante o trabalho de parto não estão contraindicados
 Desacelerações variáveis e prolongadas na CTG pode ser o primeiro sinal de ruptura uterina
o Contraindicações para trabalho de parto com cesariana prévia:

 Incisão corporal “clássica” (em forma de T) prévia ou extensa cicatriz fúndica (miomectomia)
 Ruptura uterina prévia.
 Impossibilidade ou dificuldade de realização de cesárea de emergência
 2 ou mais cicatrizes uterinas prévias
20
21
Segundo período do parto (descida)
 Nesse momento, deve-se realizar um toque vaginal com o objetivo de certificar-se de que a dilatação está
completa e de avaliar-se a altura e a variedade da apresentação
o A variedade mais adequada é a occipitoanterior
o As variedades occipitoposteriores estão associadas a períodos expulsivos mais prolongados e a maior
necessidade de uso de fórcipe
 A posição mais utilizada para a assistência ao segundo e ao terceiro período do parto é a de Laborie-Duncan,
com decúbito dorsal, mesa de parto com posição verticalizada ao máximo e flexão e abdução máximas das
pernas e coxas
o Amplia o estreito inferior e expõe o períneo e a fenda vulvar, favorecendo as manobras
o Parturientes com insuficiência cardíaca devem permanecer em decúbito lateral (posição de Simms),
a fim de evitar a compressão dos grandes vasos abdominais pelo útero aumentado
 A vitalidade do concepto deve ser rastreada auscultando-se os BCFs a cada 5 minutos imediatamente antes,
durante e após as contrações uterinas
 Manobras
o Havendo mecônio, o nariz e a boca do feto devem ser aspirados com sonda
o Na ocorrência de circular de cordão frouxa, essa deverá ser desfeita deslizando o cordão sobre a
cabeça fetal. Se a circular estiver apertada, o cordão deverá ser seccionado entre duas pinças
o No momento do desprendimento da cabeça, deve-se tentar evitar a deflexão súbita da apresentação

por meio da manobra de Ritgen (controlar desprendimento da cabeça)
22
o Quando o desprendimento dos ombros não acontece espontaneamente, a cabeça fetal é segurada
com ambas as mãos e tracionada para baixo, juntamente com uma flexão e abdução máximas dos
membros inferiores da parturiente (manobra de McRoberts), a fim de liberar o ombro anterior; em
seguida, uma leve tração para cima desprenderá o ombro posterior
o Imediatamente após a liberação dos ombros, deve-se aplicar 10 UI de ocitocina intramuscular (IM),
para diminuir a perda sanguínea puerperal e prevenir a hemorragia por atonia uterina
o Após o nascimento, de preferência antes da primeira inspiração do recém-nascido, pode-se

seccionar um segmento do cordão umbilical para medida de gasometria arterial
 Quando a mãe for do tipo Rh-negativo, o cordão umbilical deve ser imediatamente pinçado
para diminuir a transfusão materno-fetal
o Episiotomia
 As indicações são feto não reativo, variedades occipitoposteriores, fetos grandes, uso de
fórcipe, insuficiência cardíaca materna e período expulsivo prolongado
 De preferência, com apresentação abaixo do terceiro plano e técnica mediolateral esquerda
o A amamentação deve ser estimulada desde a sala de parto
o Sempre que o recém-nascido apresentar um índice de Apgar abaixo de 7 ou houver passagem de

mecônio, ele deverá ser levado de imediato ao neonatologista para atendimento especializado
 Não possui correlação com a duração do trabalho de parto.
 Portanto, se as condições clínicas da parturiente e do feto forem satisfatórias e houver sinais
de progressão da descida da apresentação, não existirá necessidade alguma de se abreviar
um período expulsivo que esteja durando menos do que 2 horas em uma nulípara ou menos
do que 1 hora em uma multípara
23
Terceiro período do parto (dequitação ou secundamento)

 Caracterizado pelo descolamento, descida e desprendimento da placenta e das membranas
o A duração média é 5 a 6 minutos, sendo maior em partos prematuros (mais sangramento)
o Estima-se que 25% das mortes maternas na América Latina e no Caribe sejam por hemorragia, a
maioria pós-parto
 Reduzir a hemorragia pelo manejo ativo
 O manejo ativo diminui em 40% a ocorrência de hemorragia puerperal sem acrescentar
risco significativo para a parturiente
24
 Manejo ativo é melhor do que a conduta expectante

o Administração de ocitocina IM (10 UI) logo após o desprendimento do ombro
o Contrapressão no corpo uterino logo acima da sínfise púbica
o Tração controlada do cordão umbilical
o Clampeamento precoce do cordão
o Verifica-se a integridade da placenta
 Após a dequitação, deve ser realizado toque retal para certificar-se de que não ocorreu alguma lesão
intestinal
 Episiorrafia
o A mucosa vaginal pode ser suturada de maneira contínua até a carúncula himenal, procedendo-se a
sutura dos planos muscular e subcutâneo concomitantemente para facilitar o fechamento e evitar a
permanência de vasos sangrantes (principal causa de hematomas de episiotomia)
o Terminada a episiorrafia, repete-se o toque retal e confere-se o tônus uterino e os sinais vitais
maternos
Quarto período do parto (primeira hora do pós-parto)

o Miotamponamento – contração uterina para ocluir os vasos sangrantes (utilizar 10U de ocitocina IM
de rotina para auxiliar), o que é evidenciado pelo globo de segurança de Pinard
 Sangramento por hipotonia uterina é uma das principais complicações puerperais
o Trombotamponamento
o Além dos sinais vitais, deve-se observar o grau de contratura uterina (formação do globo de
segurança de Pinard) e a presença ou não de hemorragia
Anormalidades da Estática Pélvica

 Estima-se que 11% das mulheres sofrerão, ao longo de suas vidas, pelo menos uma cirurgia para prolapso ou
incontinência urinária ou de fezes
 A origem do prolapso genital é, na grande maioria dos casos, o traumatismo obstétrico, com duas variantes
principais:
o O parto normal ou cesárea em mulher predisposta às distopias pela fraqueza constitucional dos
meios de fixação dos órgãos pélvicos e
o O parto traumático
o A carência estrogênica pós-menopáusica agrava o processo
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Avaliação Clínica
 A gravidade e a frequência dos sintomas referidos pelas pacientes nem sempre são proporcionais à
gravidade encontrada pela perda do suporte pélvico
 Manifestações
o Pacientes com prolapso da uretra poderão referir disúria, polaciúria, ardência miccional ou
incontinência urinária
 Aquelas que apresentarem grandes prolapsos vesicais poderão ter dificuldade para iniciar a
micção em vez de incontinência
 Muitas vezes, também, o sintoma urinário surge após a correção cirúrgica do prolapso
o O prolapso do reto e/ou das demais partes do intestino pode causar alterações no hábito intestinal,
sendo também comum a dificuldade para iniciar o ato de evacuar
o A presença de escaras no colo uterino é quase uma constante, muitas vezes apresentando infecções
secundárias que aumentam o risco de tratamentos cirúrgicos futuros
o O prolapso genital em geral só se torna sintomático quando ultrapassa o introito vaginal
 Diagnóstico
o Clínico
o A avaliação radiológica (uretrocistografia) somente é utilizada em casos selecionados (suspeita de
alteração urológica concomitante)
o A avaliação urodinâmica deve ser indicada nos casos de incontinência urinária concomitante em que
haja possibilidade de incontinência de causa não anatômica
 Etiologia
o Gestações a termo, tipos de partos, deficiência estrogênica, pressão intra-abdominal aumentada
constantemente (por alterações pulmonares ou por levantamento de peso), constipação crônica e
danos neurológicos
o Anormalidades no colágeno intrínseco podem explicar prolapsos genitais em nulíparas e a
recorrência de prolapsos após procedimentos cirúrgicos adequadamente realizados
o As alterações hormonais da gestação, especialmente induzidas pela progesterona em altas
concentrações, podem quebrar a estrutura do colágeno cervical e das estruturas adjacentes. Por
outro lado, o estrogênio aumenta a síntese de colágeno, o que pode explicar o benefício da terapia
de reposição hormonal e a piora das distopias no climatério
Classificação
 Houve correlação significativa e substancial para as medidas avaliadas, com achados coincidentes em 86,2%
dos casos. Nos casos de não concordância, a diferença foi de apenas um estádio, não representando
alterações clínicas significativas (observar distância do plano himenal, com diferença de 1 cm)
26
Tratamento
27
Conservador
 Reservado para pacientes com prolapsos leves ou com contraindicação à cirurgia

 Corrigir o peso, eliminar condições que elevem a pressão abdominal (tosse crônica, constipação)
 Deve-se controlar corretamente a diabetes
 Exercício físico intenso deve ser evitado
 O estrogênio local é muito utilizado em pacientes climatéricas (atrofia por hipoestrogenismo), visando a um
reforço do tecido no pré-operatório, mas não existe evidência de que seja efetivo para melhorar o tecido,
diminuir o sangramento ou melhorar o resultado pós-operatório
 O uso de medicamentos que interfiram na continência fecal ou urinária deve ser indagado e suspenso
o Medicamentos muito comuns que interferem nessa fisiologia são os anti-hipertensivos,
especialmente os bloqueadores beta e alfa
o Os diuréticos fazem com que os sintomas urinários sejam mais proeminentes
 Exercícios para reforçar a musculatura pélvica
 Os pessários possuem aceitabilidade de 40-100%
o Precisam ser trocados regularmente e podem causar aumento do fluxo vaginal, sangramento e
ulceração
o Existem poucas contraindicações ao uso de pessários, entre elas infecção pélvica ou vaginal,
sensibilidade ao látex (para pessários produzidos com esse material) e inabilidade em manejar o
pessário entre as relações sexuais
o O pessário deve ser removido, limpo e reinserido pelo menos 1 vez/semana
o A revisão se segue em 2 semanas e, após, em 2, 6 e 12 meses
o O ideal é utilizar o de maior tamanho que fique confortável
Cirúrgico
 Tratamento padrão ouro
 A maioria prefere a via vaginal para realizar a reconstrução pélvica, em virtude de diversos benefícios, como
menor tempo de hospitalização e dor pós-operatória, retorno rápido às atividades e bom resultado estético
 Compartimento anterior (cistocele)

o Colporrafia anterior – faixa de sling é a que apresenta melhores resultados
 A correção apenas da cistocele será realmente efetiva em mulheres sem defeitos apicais
 É importante ressaltar que a plicatura do tecido fibromuscular durante a colporrafia anterior
não irá restabelecer a elevação do terço superior da vagina
o Para pacientes que apresentam incontinência urinária concomitante, realizar colpossuspensão de

Burch como complemento da colporrafia anterior
 Compartimento apical (colo uterino ou cúpula vaginal)
o Todos os problemas de prolapso uterovaginal não podem ser corrigidos adequadamente por uma
única técnica cirúrgica
o Em geral, o prolapso uterino de graus 2 a 4 tem indicação de histerectomia vaginal
 A suspensão do útero prolapsado deve ser considerada em mulheres com prole incompleta
ou que não desejam a histerectomia
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 No mesmo momento, deve-se avaliar a necessidade de procedimentos auxiliares:

 Culdoplastias para prevenção de enteroceles
 McCall Moschcovitz ou Halban
 Colporrafias anterior para cistoceles e posterior
 Fixação da cúpula ao ligamento sacroespinhoso ou colpopexia sacra
 A incidência de prolapso vaginal em pacientes histerectomizadas é cumulativo e aumenta

com os anos de cirurgia
 As técnicas mais utilizadas são a colpofixação sacroespinhosa via vaginal e a
colpopexia sacroabdominal (menor recorrência e dispareunia)
 No HCPA, opta-se pela cirurgia de sacropromontofixação nas pacientes com
prolapso de cúpula, utilizando tela de Prolene®
 A colpocleise consiste no fechamento da vagina; pode ser total (em pacientes
histerectomizadas) ou parcial (colpocleise de LeFort para pacientes com útero). Sua
indicação deve ser muito bem avaliada, pois impede a paciente de ter penetração
vaginal – pacientes idosas
 Compartimento posterior (retocele e enterocele)

o Ocorre por ruptura da fáscia retovaginal, o que provoca um enfraquecimento da ligação ao corpo
perineal, geralmente no sentido transversal, com relaxamento da sustentação e consequentes
retocele e enterocele
o Em geral, ocorre mais sangramento e dor pós-operatória do que na correção dos defeitos anteriores
o Retocele
 A colpoperineoplastia geralmente corrige a maior parte dos defeitos fasciais e de corpo
perineal, sendo o procedimento cirúrgico mais realizado
 Na presença de um hiato maior, a plicatura medial dos músculos puborretais pode
ser necessária (cuidar para não fechar demais o introito vaginal)
o Enterocele
 A enterocele pode se diferenciar da retocele por determinar saculação em porções mais
superiores da vagina
 Pode-se utilizar tanto a via abdominal como a vaginal, tendo como objetivo final a
mobilização, a dissecção e o reparo do saco herniário, com plicatura do tecido fascial do
fundo-de-saco de Douglas
 Técnica de McCall
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Incontinência Urinária Feminina

 É definida como toda perda involuntária demonstrável que provoque prejuízo social ou higiênico
 É mais comum em mulheres pelo menor comprimento uretral e pela lesão musculofascial da gestação
 Prevalência varia de 25-45%

o Aumenta com a idade (7% dos 25-35 anos e 32% acima dos 80 anos), assim como sua gravidade
o Aumenta durante a gestação (16-60%)
o A incontinência urinária de esforço ocorre mais no parto normal do que na cesariana
 Incontinência urinária de urgência não foi influenciada pelo tipo de parto
o Está associado à distopia genital em 40% dos casos (corrigir a distopia nem sempre corrige a IU)
 Fatores de risco
o Idade avançada
o Sexo feminino
o Lesões neurológicas ou anatômicas (cirurgias prévias)
o Múltiplas gestações
o Obesidade
o Menopausa
o Infecções urinárias
o Disfunção intestinal
Anatomia
 O assoalho pélvico é composto pelo peritônio, pelo diafragma pélvico e pela membrana perineal, além de
todas as estruturas localizadas entre o peritônio e o diafragma pélvico
o A pelve feminina (ginecoide) possui maior abertura do que a masculina (androide), o que, assim
como o menor comprimento da uretra, predispõe à incontinência urinária
 A uretra feminina mede de 2,5 a 5 cm de comprimento, sendo revestida por um tecido esponjoso vascular
que é circundado por músculo liso e tecido fibroelástico
o Esse é o principal mecanismo de retenção urinária
o Com o hipoestrogenismo (menopausa), há atrofia do tecido vascular, que é substituído por fibrose
o A musculatura lisa tem duas camadas
 Interna, a qual contrai no início da micção diminuindo o diâmetro da uretra
 Externa, a qual mantém a uretra e o colo fechados na situação de repouso
 Controlada por mecanismos simpáticos e parassimpáticos α-adrenérgicos
o No terço médio, a uretra é circundada por dois grupos musculares estriados que formam o esfíncter
externo, sendo esse o principal responsável pela retenção urinária
o No terço distal, há um mecanismo adicional exercido pelo músculo elevador do ânus
 Esfíncter estriado urogenital – esfíncter uretrovaginal, compressor da uretra, esfíncter uretral, elevador...
 Em 10% dos casos, não há nenhuma alteração anatômica que possa explicar a IU, sendo então chamada de
insuficiência intrínseca do esfíncter uretral
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Fisiologia
Classificação
 Incontinência Urinária de Esforço (IUE)
o Perda involuntária sincrônica ao esforço, tosse ou espirro
o Ocorre em metade dos casos de IU
o A pressão intravesical excede a pressão intrauretral nas situações de esforço
o Hipermobilidade do colo vesical – normalmente associada a lesões do assoalho pélvico, sendo
diagnosticada por exames de imagem (ultrassom ou uretrocistoscopia) ou na urodinâmica (pressão
de perda urinária > 90 cmH2O)
o Insuficiência esfincteriana intrínseca – normalmente associada a cirurgias vaginas prévias e

hipoestrogenismo, sendo diagnosticada na urodinâmica por “leak point” (pressão de perda urinária)
< 60 cmH2O e, na clínica, por perda aos mínimos esforços
 Incontinência Urinária de Urgência (IUU) – hiperatividade vesical

o É definida pela presença de contrações do músculo detrusor durante a fase de enchimento
o É a segunda principal causa, ocorrendo em 12-22% dos casos
o Ocorre perda urinária quando há urgência miccional ou sensação de bexiga cheia
o Condições que podem aumentar a atividade vesical – diabetes, ITU, hipoestrogenismo, cafeína,
álcool, constipação, medicações, insuficiência cardíaca...
31
o Um outro tipo, a “dry overactive bladder” ocorre em 8% das mulheres e é caracterizada por noctúria,
urgência e polaciúria, porém sem perda urinária. É considerada precursora da IUU por alguns
autores
 Incontinência Urinária Mista (IUM)
o A IUM é caracterizada por pacientes que, em situações de esforço, apresentam, além da alteração
anatômica, contrações não inibidas do detrusor (incapacidade de cessar perda urinária)
Diagnóstico
 A história clínica é o mais importante
o Enurese na infância está associada à bexiga hiperativa (IUU)
o Perda urinária associada à urgência miccional sugere IUU
o A IUU associada à disúria, hematúria e noctúria sugere ITU
o Perda urinária associada ao esforço sugere IUE
o Incontinência por transbordamento pode estar presente como gotejamento constante ou como
perda abrupta de grande quantidade de urina
o Perda contínua de urina pode significar fístula, ureter ectópico ou cálculo na uretra
 Perda em semanas seguintes a cirurgias sugere fístula
o Incontinência fecal ocorre em 2,2% das mulheres e está associada à IU em 21% dos casos
 Exame físico
o Distopias genitais
 O grau do prolapso genital não se associa à gravidade da IU (e.g. ocorre mais incontinência
no prolapso uterino de grau I – 75% - do que no de grau III – 40%)
o Sinais de hipoestrogenismo
o Lesões que possam produzir os sintomas (divertículos uretrais)
o Sequelas de cirurgias ginecológicas
 Urina na vagina indica fístula
 Incontinência de esforço ao romper algum ligamento vaginal
o Massas pélvicas que possam provocar a IU por efeito compressivo
o Pesquisar alterações neurológicas, como tônus do esfíncter uretral, suscetibilidade perineal e perda
do reflexo bulbocarvenoso (contração do esfíncter anal por estimulação do clitóris)
 20-30% das mulheres com esclerose múltipla ou Parkinson apresentam IU
o Avaliação da força contrátil muscular pelo perineômetro com 60% normal (30-60 mmHg) e 30%
fraco/ausente (IUE está associada a pressões de até 5 mmHg)
 Exames complementares
o A história + exame físico falham em 30% dos casos em identificar o correto tipo de IU
o Diário miccional
 O diário miccional consiste em anotação diária da ingestão hídrica, frequência e volume das
micções, atividades diárias e episódios de incontinência, necessidade e número de proteções
higiênicas, etc. Considera-se adequado um período de 3 dias
o Uretrocistoscopia
 Hematúria, frequência e urgência persistentes são indicações
 A única contraindicação absoluta é a presença de ITU
32
o Ultrassonografia (transvaginal/translabial)
 Avaliação de hipermobilidade do colo vesical (deslocamento maior do que 10 mm da junção
uretrovesical durante uma manobra de valsalva indica hipermobilidade)
 Avaliação de patologias que envolvam a anatomia pélvica
 Avaliação de distopias, divertículos e outras alterações
 Avaliação da disfunção uretral intrínseca (diâmetro maior que 6 mm é sugestivo)
o Urodinâmica
 Analisa as relações entre as pressões abdominal, vesical e uretral durante as diferentes fases
de enchimento vesical
 Cerca de 50% das mulheres com hiperatividade do detrusor não apresentam essa
hiperatividade na avaliação urodinâmica
 A avaliação urodinâmica é melhor para a IUE, identificando 90% dos casos
 Indicações
 Tipo de incontinência indeterminado
 Intervenção cirúrgica planejada
 Prolapso genital associado
 Alterações no fluxo e retenção urinária
 Recomenda-se que, em mulheres com sintomas de IUE reprodutível ao exame físico,
a avaliação urodinâmica seja opcional. Nas mulheres com sintomatologia
inespecífica de IUE ou que já realizam cirurgia anti-incontinência previamente sem
sucesso (falha terapêutica), a avaliação é recomendada
 Existe um consenso de que todos pacientes incontinentes com doença neurológica
devam se submeter à avaliação urodinâmica antes de qualquer tratamento
 Componentes
 Urofluxometria
 Cistometria – é o componente mais importante, uma vez que relaciona a pressão e o
volume durante a fase de enchimento vesical. Permite avaliar
o Complacência vesical
o Hiperatividade vesical
 Estudos miccionais de fluxo e pressão

 Estudos de pressão uretral
 Eletromiografia do esfíncter uretral externo
33
o Indicada em pacientes que apresentam alguma neuropatia herdada ou

adquirida
 Videourodinâmica
Tratamento
 66% dos pacientes são tratados conservadoramente (não impede nem atrapalha o tratamento cirúrgico)
o As medidas comportamentais e a reabilitação do assoalho pélvico estão indicadas como primeira
linha de tratamento para IUE, IUM e IUU
Reeducação
 Reabilitação da musculatura pélvica (IUE)
o São consideradas primeira linha de tratamento em pacientes com IUE ou IUM
o Exercícios perineais (cinesioterapia) - em nosso meio, mulheres com IUE leve ou moderada, tratadas
pela cinesioterapia do assoalho pélvico durante três meses, obteve um índice de cura e melhora de
81,5% (no geral, costuma haver melhora com cura em 38% dos casos)
 Também é considerada em pacientes com sintomas de urgência ou mistos, uma vez que o
reflexo sacral pode inibir a contração do detrusor
 A frequência do tratamento pode ser diária ou de 2 a 3 vezes por semana, por um mínimo de
três meses
o Biofeedback – é o registro de uma atividade fisiológica, que, após amplificação e transformação em

sinais acústicos e/ou visuais, é apresentado à paciente, facilitando a compreensão sobre a
musculatura que deve ser recrutada nos exercícios perineais
 Eficaz nos casos leves e moderados de IUE e IUM, porém faltam dados
 Nos escores de qualidade de vida, houve redução significativa na percepção subjetiva do
impacto da incontinência. Após 12 semanas, 71,9% das pacientes atingiram cura ou melhora
significativa; 18,8%, melhora parcial; e 9,3%, resposta ruim
o Cones vaginais – funciona como um feedback sensorial (a presença do cone facilita a percepção da
paciente para executar a contração muscular, com menor influência dos músculos abdominais,
sendo útil, inclusive, para o aprendizado dos exercícios perineais)
 Indicados na IUE leve e moderada, com sucesso de 60-80%.
 A série de exercícios consiste em 15 minutos de retenção duas vezes ao dia
 A incidência de efeitos adversos está em torno de 10%, e os mais comuns são dor local,
infecções, sangramento e aumento da secreção vaginal
o Eletroestimulação – principalmente para IUU e IUM (é menos eficaz para IUE)

 Reforço da musculatura pélvica responsável pelo suporte da uretra e do colo vesical
 Aumento do tônus da uretra proximal (em repouso e durante o fechamento ativo)
 Inibição reflexa de contrações vesicais
 Modificação da vascularização do tecido uretral e do colo vesical
34
 Comportamento
o Diminuir condições que aumentam a pressão abdominal (obesidade, DPOC, alergias)
o Diminuição do consumo de cafeína e suspensão do tabagismo, devem ser estimuladas,
principalmente no caso de hiperatividade vesical
o O treinamento vesical (intervalos pré-determinados para micção), combinado à utilização do diário
miccional, é uma opção de primeira linha no manejo de IUU e IUM
Farmacológico
 Farmacológico IUU
o Anticolinérgico (oxibutinina) – primeira escolha - relaxa o detrusor (aumenta capacidade de
armazenamento vesical), sendo usado para bexiga pouco complacente/bexiga neurogênica
 Ação antimuscarínica, antiespasmódica e anestésica (60-80% resposta)
 Atuam por bloqueio competitivo dos receptores muscarínicos da bexiga, principalmente M3,
inibindo ou retardando o surgimento das contrações vesicais involuntárias e aumentando a
capacidade vesical funcional
 Evitar em glaucoma de ângulo fechado não tratado e arritmias cardíacas
o Antidepressivo tricíclico – imipramina - opção terapêutica na IUM
 Impede a recaptação de noradrenalina e de serotonina (agonista α-adrenérgico)
 Atuam relaxando o detrusor e aumentando a resistência uretral (contraindo-a)
 Apresenta também efeitos benéficos no manejo da enurese noturna (impede contração
involuntária da bexiga)
 Necessário cuidar a cardiotoxicidade e a hipotensão postural em idosos
o Reposição hormonal estrogênica tópica – cerca de 50% relata melhora, sendo mais eficaz para IUU
 A utilização da reposição combinada ou da terapia oral não apresentou bons resultados,
podendo inclusive piorar o desempenho
o Benzodiazepínicos – relaxa a uretra, sendo utilizado para bexiga pouco complacente
o Capsaicina e resiniferatoxina
o Toxina botulínica
o Neuromodulação sacral
 Farmacológico IUE
o Bloqueador α-adrenérgico
o Cloridrato de duloxetina - pacientes com IUE
 Impede a recaptação de serotonina e de norepinefrina
 Atua aumentando a atividade motora da musculatura estriada periuretral
 A recomendação atual é NÃO indicar a duloxetina como primeira linha de tratamento; é
opção em pacientes com IUE que não possam ou não queiram tratamento cirúrgico
 Farmacológico da retenção urinária

o Colinérgicos – contraem a bexiga, sendo utilizados na retenção urinária no pós-operatório
Cirúrgico
 Indicações
o Incontinência moderada/severa
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o Falha terapêutica
o Utilizada para corrigir defeito anatômicos, sendo técnicas para incontinência e não para prolapso
 Poucas possuem bom embasamento científico, como a colpossuspensão retropúbica e os procedimentos de

Sling tradicionais
o As cirurgias vaginais pela técnica de Kelly-Kennedy (uretroplastia e plicatura do colo vesical), por
exemplo, estão em desuso devido aos altos índices de recidiva a médio e longo prazo
 Causas da falha
o Não se realizar o diagnóstico correto da IUU e, principalmente, da IUM
o Hiperatividade vesical pode coexistir com a IUE em até 30% das pacientes
o Condições clínicas que aumentam o risco de falha cirúrgica são obesidade, menopausa,
histerectomia prévia e procedimentos prévios para incontinência
 Burch (técnica abdominal retropúbica)

o É a 1ª escolha
o Indicado para hipermobilidade uretral sem comprometimento da função do esfíncter uretral e
quando há cistocele associada
o Tem alto índice de falhas em obesas, mulheres na menopausa, mulheres com cirurgias prévias e,
principalmente, em histerectomizadas
o Taxa de sucesso de 84%
o Riscos – hiperatividade vesical (7-27%), enterocele (7-13%), disfunção miccional (2%)
 Sling (cinta - técnica composta de colocação de tela na aponeurose do músculo da uretra e do reto)
o É a 2ª escolha
o Indicado para hipermobilidade com envolvimento da função do esfíncter uretral, recidiva da
primeira cirurgia e mobilidade vaginal limitada
o É mais utilizada em casos de recidivas, obesas e de incompetência do esfíncter uretral
o Taxa de sucesso de 85-90% (semelhante à Burch no longo prazo)
o Riscos – hiperatividade vesical (7%), disfunção miccional (12,8%), perfuração vesical (3,8%)
 Injeção periuretral
o Indicada na ausência de hipermobilidade e com deficiência esfincteriana
o Sucesso de 48-76% a curto prazo, sendo necessário repetir a dose
o Riscos – ITU (10-15%), retenção inicial (20%), necessidade de várias injeções
 Grau das distopias

o Grau 1 – não sai da vagina
o Grau 2 – até o introito vaginal
o Grau 3 – ultrapassa a vagina
 Incontinência urinária de esforço com distopia genital

o Pacientes estágios 2 ou 3
o Na presença de incompetência esfincteriana, as cirurgias de cinta estão precisamente indicadas
o Apesar de a colporrafia anterior com plicatura suburetral (Kelly-Kennedy) não ser um método efetivo
para tratamento da IUE (e sim para correção do prolapso) comparada aos demais, pode ser
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considerada opção em pacientes idosas, com sintomas leves, em que a morbidade cirúrgica e os
riscos de disfunções vesicais pós-operatórias precisam ser minimizados
 Pessário – indicados quando a cirurgia está contraindicada

o Pacientes com prolapso genital podem ter um papel no suporte do colo vesical prevenindo a IUE em
determinadas tarefas, como exercício físico
 Acompanhamento pós-operatório
o No pós-operatório imediato, utilizar sondagem vesical de demora por 24 h em qualquer técnica
utilizada
 Retirado o cateter, coleta-se urocultura e inicia-se com nitrofurantoína (100 mg, 12/12 h). A
nitrofurantoína será utilizada por cinco dias ou até o resultado da urocultura, se negativa
o No caso de a paciente não conseguir urinar espontaneamente ou o resíduo for significativo, orientar
tentativas de micção espontânea com sondagem vesical de alívio, se necessário, a cada 4 ou 6 horas
Qual a conduta inicial para uma paciente de 40 anos, com queixa clínica de Insuficiência Urinária de Esforço, sem
distopias significativas, na ausência de tratamentos prévios?
a) Avaliação urodinâmica para objetivar o tipo de perda e definir o manejo.

b) Tratamento cirúrgico com técnica minimamente invasiva.
c) Reeducação vesical e reabilitação do assoalho pélvico.
d) tratamento medicamentoso.
A reeducação vesical e a reabilitação do assoalho pélvico, principalmente com exercícios perineais, constituem a
primeira linha de tratamento na incontinência urinária, sem necessidade de investigações complementares. Para
pacientes com menos de 65 anos, com sintomas aos esforços, sem prolapso significativo ou condições associadas
(radiação, problemas neurológicos, etc.), não parece haver necessidade de avaliação urodinâmica para fundamentar
tratamentos clínicos ou cirúrgicos nas análises de custo-efetividade. O tratamento cirúrgico deve ser oferecido para
incontinência moderada a severa ou na falha do tratamento clínico. A decisão também deve ser discutida pela
paciente, no que se refere ao impacto nas atividades diárias e à qualidade de vida.
37
Paciente de 50 anos refere queixas urinárias mistas. No exame físico, apresenta hipermobilidade uretral, cistocele
e retocele estágio 1 (POP-Q). No estudo urodinâmico leak point de 85 cm H2O, primeiro desejo com 100 ml e
capacidade vesical de 230 ml, sem contrações não inibidas. Já realizou exercícios pélvicos com resposta parcial.
Qual a próxima opção de tratamento a ser considerada?
a) tratamento cirúrgico da IUE

b) tratamento medicamentoso do componente de hiperatividade.
c) tratamento cirúrgico do prolapso genital e reavaliação da queixa urinária no pós-operatório.
d) técnicas de eletroestimulação.
e) B e D estão corretas.
O tratamento medicamentoso associado ou não a diferentes técnicas de fisioterapia, nesse caso a

eletroestimulação, pode ter um efeito positivo sobre o componente de urgência e urgeincontinência. Uma resposta
clínica favorável pode melhorar o prognóstico em caso de tratamento cirúrgico posterior para IUE.
Avaliação do Bem Estar Fetal

 Útil na prevenção de morte ou dano neurológico fetal, sendo bom para as gestações de alto risco
 Alterações fisiológicas de adaptação à hipóxia

o Fluxo preferencial para o cérebro, coração e adrenais
o Redução da perfusão renal, com consequente redução do débito urinário fetal
o Conservação de energia (diminuição dos movimentos fetais)
o Resposta dos quimiorreceptores à hipóxia leva ao reflexo vagal (desacelerações transitórias da FCF)
 Ordem das alterações

o 1º - perda da reatividade na cardiotocografia (CTG)
o 2º - fluxo diastólico anormal na A. Umbilical (ausente ou reverso)
o 3º - fluxo anormal na A. Cerebral média e nos vasos venosos superiores
o 4º - alterações nos parâmetros biofísicos – movimentos fetais e respiratórios e tônus fetal
o 5º - Desaceleração espontânea no CTG
 Sempre deve ser realizada a gasometria arterial do cordão umbilical no pós-parto (período de 1 hora)
o Acidose – pH < 7
o Excesso de base de -12 a -16
o Coleta do cordão serve para avaliar a qualidade do serviço e se houve sofrimento fetal
Contagem da Movimentação Fetal

 Está indicada para as gestações de alto risco, mesmo não afetando a mortalidade perinatal
o Percepção inicial na 17-20ª semanas, porém é indicado cuidar a partir da 28ª
o É mais fácil perceber quando o feto movimenta o tronco do que quando move os braços
38
 Normal
o 10 MF em 12h de atividades normais
o 10 MF em 2h estando atento (ou 4 MF em 1 hora)
o Se houver menos do que isso, buscar atendimento
 A paciente com queixa de diminuição dos MF tem risco aumentado de morte fetal
intraútero, crescimento intrauterino restrito (CIUR) e situação fetal não tranquilizadora
 Porém, redução pode indicar outras coisas afora sofrimento fetal – sono fetal (dura até 40
minutos), opióides, tabagismo..
 Mudanças no padrão de movimento são pior do que mudanças na quantidade
Cardiotocografia (MAP/CTG)
 Se negativo é muito útil (VPN de 99,9%), se positivo indica avaliação adicional (falsos positivos – 50 a 95%)
 Reduz risco de convulsão neonatal, porém não altera outros padrões
o Segundo o rotinas, houve redução da mortalidade perinatal...
 Parassimpático – inerva os nodos sinusal e sinoatrial, possuindo efeito cronotrópico negativo que aumenta
com a gestação (FCF diminui ao longo da gestação)
 Simpático – inerva todo o miocárdio, possuindo efeito cronotrópico positivo
 Atividade uterina (número de contrações em 10 minutos)
o Avaliar duração, intensidade e relaxamento
o Normal – menos de 5 contrações
o Taquissistolia – mais de 5
 Linha de base (janela de 2 minutos excluídas desacelerações e acelerações)

o Normal – 110 a 160 bpm
o Taquicardia > 160 bpm

 160 – 180 bpm é moderada
 > 180 bpm é grave
 Hipertermia materna, ansiedade, tireotoxicose, alterações metabólicas, infecções...
 É a primeira resposta fetal à hipoxemia leve
 Drogas (salbutamol, atropina), arritmia fetal, constitucional
o Bradicardia < 110 bpm

 100 – 110 bpm é moderado
 < 100 bpm é grave
 A principal causa é a hipoxemia fetal
 Betabloqueadores (propranolol), anestésicos, arritmia fetal e hipocalemia
o Variabilidade (flutuações da linha de base)

 Pode ser bloqueada por narcóticos, anestésicos, barbitúricos, arritmia fetal...
 Sempre deve existir a partir da 28 semana, aumentando com a progressão da gestação
 Amplitudes
 Amplitude entre 11-25 bpm é normal
39
 Mínima < 5 bpm – indica alteração se for persistente (correlaciona com o pH fetal)
o A hipóxia e a acidose são as causas mais graves. Ocorre na prematuridade
 Diminuída de 5-10 bpm
 Ausente
 Aumentada > 25 bpm
o Arritmia fetal e hipoxemia leve
 Padrão sinusoidal – variação de 3 a 5 ciclos por minuto que persistem por 20
minutos ou mais
o Anemia grave do feto
o Feto Rh sensibilizado, infecções, talassemia, insuficiência cardíaca
o Indica intervenção urgente (transfusão intraútero ou interrupção da
gestação)
o Acelerações transitórias
 Aumento de 15 bpm na FCF que dura no máximo 2 minutos (prolongada se entre 2-10 min)
 Menos do que 32 semanas – aumento ≥ 10 bpm por ≥ 10s
 Mais do que 32 semanas – aumento ≥ 15 bpm por ≥ 15s
 Presença indica bem estar
 Ausência pode indicar sono ou patologias (depressão central, hipóxia, barbitúricos...
 Resposta a uma compressão suave do cordão durante contração de Braxton-Hicks
o Desacelerações (durar menos de 2 minutos)

 Desaceleração precoce (DIP I): queda maior ou igual a 15 batimentos, de duração maior ou
igual a 15 segundos, coincidente (seu nadir) com o ápice da contração (+- 18-21 segundos)
 São frequentes no início do trabalho de parto e não significam hipoxia (contrações)
 Desaceleração tardia (DIP II): queda maior ou igual a 15 batimentos, com duração maior ou
igual a 15 segundos, iniciando após o ápice da contração (24 a 91s após)
 Resultado da redução do fluxo sanguíneo placentário que ocorre durante a
contração uterina em fetos com baixa reserva de oxigênio e significam insuficiência
placentária
 Desaceleração variável (DIP III ou umbilical): queda maior ou igual a 15 bpm, com duração
maior do que 15 segundos, apresentando-se amplamente variáveis na forma e no momento
de aparecimento
 Podem aparecer antes, durante ou depois da contração e, às vezes,
independentemente da presença de contrações
 Indicam obstrução temporária na circulação fetal
 Não necessariamente sugere hipóxia
 Pior prognóstico - perda da aceleração transitória inicial, recuperação lenta ou não
recuperação da basal, perda da variabilidade durante e depois da desaceleração,
duração maior do que 60 segundos e desacelerações geminadas
 Desaceleração prolongada: queda maior ou igual a 15 batimentos e que dura 2 ou mais

minutos (porém menos do que 10 – se maior do 10, indica mudança da linha)
40
 Pode significar hipoxia aguda devido à compressão ou ao prolapso de cordão, ao

descolamento prematuro de placenta (DPP) ou à ruptura uterina
o Pode também ser causada por eventos reversíveis, como analgesia peridural,
toque vaginal ou hiperestimulação uterina
 Manejo
o Mudança de decúbito
o Parada da infusão de ocitocina
o Hidratação materna
o Administração de oxigênio por máscara facial
o Caso não melhore, interromper a gestação!
o Categorias do traçado da linha de base

 Categoria I – normal
 Linha de base entre 110 e 160 bmp
 Variabilidade normal
 Acelerações transitórias presentes ou ausentes
 Desacelerações precoces presentes ou ausentes
 Desacelerações tardias ou variáveis ausentes
o Deve-se manter a monitoração normal, pois o feto está bem
 Categoria II – indeterminado (tudo que não e I ou III)

 Requerem avaliação contínua, avaliação complementar e, com frequência, a
interrupção imediata da gestação
 Categoria III – anormal

 Ausência de variabilidade e qualquer uma das seguintes alterações:
o Desacelerações tardias recorrentes
o Desacelerações variáveis recorrentes
o Bradicardia
o Padrão sinusoidal
 Manejo
o Mudança de decúbito
o Parada da infusão de ocitocina
o Hidratação materna com líquidos
o Administração de oxigênio por máscara facial
o Realizar exame vaginal para afastar a existência de prolapso de cordão e
verificar a dilatação
o Caso não melhore, interromper a gestação pela via mais rápida
**O uso de tocolíticos (0,25 mg de terbutalina) parece reduzir as alterações
da CTG, melhorar os índices de Apgar e diminuir a acidose fetal
**A amnioinfusão parece estar associada à melhora das desacelerações
variáveis e à melhora dos desfechos perinatais, além de reduzir cesárea por
condição fetal não tranquilizadora
41
o Indicativos de acidose fetal

 DIP2 maior do que 5 horas
 Bradicardia terminal maior que 20-30 minutos
o Resposta fetal aos estímulos externos

 Glicose - aumenta a atividade respiratória fetal, mas tem um efeito variável sobre os MFs e
nenhum efeito nas ATs
 Estímulo manual para acordar o feto não muda nada
 Estímulo vibroacústico - provoca um aumento da frequência e da amplitude dos BCFs de
duração variável, um aumento no número de AT, um aumento na MF e uma diminuição
dos movimentos respiratórios (MRs)
 A monitoração eletrônica fetal intraparto está indicada nas gestações de alto risco, nas induções, nas
pacientes com líquido meconial, com sangramento vaginal, bolsa rota e nas pacientes com alterações na
FCF, durante ausculta rotineira
o Mesmo nas gestações de alto risco, quando houver uma CTG prévia reativa e um traçado inicial
intraparto bom, pode-se dispensar a monitoração contínua, sendo indicadas as avaliações
intermitentes pelos métodos clínicos e/ou pelo monitor eletrônico
o Possui sensibilidade e especificidade para predizer acidose fetal de 70 e 93%, respectivamente, em
gestações de alto risco
o Oximetria fetal reduz falso-positivo
 Monitorização cardiotocográfica intermitente

o Método seguro de avaliação fetal e possui resultados semelhantes aos da monitoração eletrônica,
porém com menor incidência de cesáreas
o Na gestação de baixo risco, deve ser feita de 30 em 30 minutos no primeiro período e de 15 em 15
minutos no segundo período do parto
o Na gestação de alto risco, de 15 em 15 minutos no primeiro período e de 5 em 5 minutos no segundo
período do parto
o A ausculta deve abranger o período de contração uterina e até 30 segundos depois da contração,
devendo ser registrada em folha de evolução
No entanto, as constatações sugerem que, quando a CTG é utilizada, o resultado para os neonatos não
melhora. Embora os dados indiquem que a CTG reduz o risco de convulsões neonatais, essa redução não afetou
a mortalidade perinatal e levou a um maior número de cesáreas
Perfil Biofísico Fetal

 Assim como a CTG, possui um bom valor preditivo negativo (99,9%), porém possui muitos falso-positivos
 O PBF alterado é baseado na associação entre o comprometimento fetal crônico e as alterações na FCF, nos
MFs e MRs e na redistribuição do fluxo renal, determinando oligúria (redução do volume de LA)
 Geralmente, o teste é repetido em uma semana para a maioria das gestantes, com exceção do pós-datismo,
do diabete gestacional, da isoimunização Rh, casos em que se deve repetir o exame duas vezes por semana
42
 A avaliação anteparto pelo PBF é limitada à gestante com fatores de risco materno ou fetais
o A avaliação com PBF, quando indicada, deve iniciar a partir do momento em que os resultados
passam a influenciar o manejo clínico (25ª semana)
 Avalia as seguintes características

o Movimentos respiratórios (MRs)
 São episódicos e intermediados por apneia
 Ocorre em salvas, sendo normal ≥ 1 episódio por ≥ 30 segundos
 Apresentam MRF por 20 a 60 minutos, a cada intervalo de 90 minutos (máximo de 105)
o Movimentos fetais (MFs)

 Os MFs acontecem a cada 20 a 75 minutos (com 10 a 16 movimentos distintos) e parecem
estar associados aos estados cíclicos fetais de vigília e sono
 Normal é considerado ≥ 3 movimentos de corpo/tronco em 30 minutos
o Tônus fetal (TF)

 Normal é ocorrer ≥ 1 episódio de extensão com retorno à flexão
 A hipotonia (membros estendidos) indica hipóxia
o Volume de líquido amniótico

 Mínimo normal de 2 cm vertical e 2 cm de diâmetro transverso (2x1 é oligodrâmnio)
 Esse volume é uma variável crônica, ou seja, para ficar alterado significado estado de
hipoxemia constante e prolongada
 Associa-se a CIUR, gestações pós-termo, anomalias congênitas fetais (de origem renal), bem
como morbidez e mortalidade perinatal aumentadas
 O objetivo é detectar o aparecimento de asfixia intraútero antes que seus efeitos irreversíveis ocorram
o Alterações da hipoxemia
 Agudas - perda dos MRs, do TF e da reatividade e variabilidade da FCF
 Essas alterações refletem uma resposta adaptativa à hipoxia com redistribuição
reflexa do fluxo cardíaco para órgãos preferenciais (cérebro, coração e rins)
 Crônicas - alterações no volume de LA e na textura da placenta
43
 Indicações de intervenção
o Quando o escore for anormal ou houver oligodrâmnio
o Nos fetos com testes duvidosos (6/10 com LA normal), o parto está recomendado para os maduros
o Nos fetos imaturos, o teste pode ser repetido em 24 horas (se permanecer alterado, induzir parto)
 Análise do volume de líquido amniótico

o A avaliação fetal com a utilização do ILA (índice de líquido amniótico), em vez do lago de LA de 2 x 2
cm, tem demonstrado aumentar o número de intervenções, sem impacto no desfecho perinatal
 Normoidrâmnio – ILA entre 8 e 18 cm
 Polidrâmnio – ILA ≥ 23 cm ou presença de bolsões maiores do que 8 cm, sem partes fetais
 Oligoidrâmnio – ILA ≤ 5 cm
o Oligodrâmnio (< 2x2 ou < 5)- associado à pré-eclâmpsia, rupreme, CIUR, asfixia intraparto, gestação
pós-termo, doença renal fetal ou anormalidades fetais e placentárias
 Aumenta a morbidez e a mortalidade perinatais
o Polidrâmnio (> 23) - associado à diabete gestacional, doença cardíaca materna, síndrome da
transfusão feto-fetal ou malformações fetais, mas em 50 a 60%, é idiopático
 PBF na RUPREME
o Nas gestações com mais de 28 semanas, é aceitável a realização diária de CTG, por ser mais fácil de
realizar, e PBF nas gestações com menos de 28 semanas
o A rupreme (pela maior incidência de infecção) aumenta a frequência de CTG basal (MAP) reativa,
diminui a frequência de MRs (1º), eleva a frequência de oligoidrâmnio e não altera o MF e o TF
o Nos fetos com infecção, as alterações nas atividades biofísicas ocorrem de maneira similar à da
insuficiência uteroplacentária, que primeiro acontecem na reatividade da frequência cardíaca e
ausência de MRF, sendo a ausência de MF e de TF uma modificação mais tardia
 Conclusões sobre o PBF

o A presença de CTG reativa e de volume normal de LA praticamente descarta a possibilidade de
acidemia fetal; por conseguinte, nenhum outro teste parece ser necessário
o O oligoidrâmnio é associado à acidose fetal, e o parto deve ser considerado mesmo na presença de
outros parâmetros normais de avaliação fetal
o As primeiras manifestações de hipoxemia e acidose fetal são a perda da reatividade fetal e a
ausência de MRFs. Na hipoxia avançada, os MFs e o TF estão compro metidos
o Houve um aumento no número de induções no grupo que utilizou o ILA como parâmetro de
avaliação do LA em vez do bolsão de 2 × 2 cm, porém não houve diminuição da mortalidade
Dopplervelocimetria
 Único padrão estudado que, de fato, diminui mortalidade perinatal

o CTG diminui risco de convulsões
o PBF previne dano neurológico fetal
44
 Indicada nos casos que cursam com insuficiência placentária:

o Crescimento intrauterino restrito (CIUR)
o Pré-eclâmpsia (PE)
 É o estudo da resistência do leito vascular uteroplacentário (artérias uterinas e umbilicais), pela circulação
cerebral fetal (artéria cerebral média) e pela função cardíaca fetal (Doppler venoso)
o Quanto menor a velocidade do fluxo durante a diástole, maior a resistência periférica do território
vascular examinado e vice-versa
 Vasculopatias obstrutivas causam aumento na resistência vascular, com reflexos na velocidade do fluxo
sanguíneo
 Alterações provocadas pela hipóxia
o Aumento da resistência na artéria umbilical (fluxo diastólico zero ou reverso com incisuras)
o Centralização do fluxo fetal (vasodilatação da artéria cerebral média – mais relevante na anemia)
 O índice de resistência é ainda o mais utilizado na prática clínica, por hábito e facilidade de interpretação,
uma vez que os resultados obtidos variam, em geral (se o fluxo diastólico for positivo), entre 0 e 1
 O índice de pulsatilidade é o único que engloba o conceito de velocidade média, permitindo sua utilização
sem problemas nos vasos com fluxo diastólico zero e reverso. É o índice recomenda-do para uso na prática
clínica, sendo também o mais utilizado em publicações nessa área
 Todos os índices guardam relação direta entre si, ou seja, quanto maior o índice, maior a impedância do
tecido irrigado pelo vaso estudado
 Artérias uterinas
o Avalia a impedância no leito materno
o A impedância ao fluxo nas artérias uterinas diminui durante a gestação, refletindo o impacto da
invasão trofoblástica e do processo de placentação na circulação materna. À medida que a placenta
invade o miométrio, as artérias maternas sofrem modificações, perdendo sua musculatura íntima e
sua responsividade aos estímulos de vasoconstrição. Essa modificação é fisiológica e necessária, para
permitir nutrição e oxigenação adequadas do feto e da placenta
 A persistência de impedância elevada após o segundo trimestre traduz falha no processo
de placentação, conferindo risco elevado de CIUR e de PE
o As ondas de alta impedância apresentam, além de índices elevados, picos sistólicos agudos, baixo
fluxo diastólico e presença de incisura protodiastólica
45
 Artérias umbilicais
o Avalia a impedância no leito placentário
o As alterações dopplervelocimétricas da artéria umbilical podem ser vistas mesmo semanas antes de
o feto apresentar sinais de sofrimento
o Normalmente as artérias umbilicais exibem progressiva diminuição da resistência e aumento do

fluxo com a evolução da gestação, refletindo a multiplicação dos pequenos vasos da microcirculação
placentária e a maturação dos vilos terciários
 O aumento da impedância causado pela obliteração das arteríolas do sistema vilositário
terciário é achado presente na hipertensão e nas patologias restritivas
o As ondas de alta impedância são semelhantes às das artérias uterinas

 Artéria cerebral média
o Avalia a impedância no leito fetal
o Esse vaso apresenta, normalmente, índices de impedância elevados na vida fetal
o Na presença de hipóxia fetal ocorre redistribuição do fluxo fetal (centralização):
 Aumento do aporte sanguíneo para o cérebro, para o miocárdio e para as suprarrenais
 Redução do fluxo aórtico, diminuindo a perfusão dos rins, do fígado, do trato gastrintestinal
e dos membros inferiores
 À medida que diminui a resistência cerebral ao fluxo, diminui a perfusão renal, com
resultante oligúria e oligoidrâmnio
 Fetos com redistribuição do fluxo arterial têm alta chance de desenvolver desacelerações
tardias à CTG, sofrimento fetal, baixos índices de Apgar e maior morbimortalidade perinatal
o Indicações (casos de alto risco) – a partir de 24 a 26 semanas

 História de PE e/ou CIUR
 Lúpus eritematoso sistêmico (LES),
 Síndrome antifosfolipídeo
 Doppler das artérias uterinas alterado
46
Em casos de insuficiência placentária, confirmada a partir da elevação da impedância nas artérias umbilicais, as
avaliações deverão ser mais frequentes e associadas a outros métodos de averiguação do bem-estar (CTG e
PBF, conforme a idade gestacional).
A presença de redistribuição do fluxo arterial indica a necessidade de avaliação da maturidade fetal com vistas
à interrupção da gestação. Se o feto for imaturo, deve-se usar corticoide e realizar PBF a cada 72 horas.
Se houver achados indicativos de alto risco perinatal, como diástole zero ou reversa na artéria umbilical, sem
maturidade, o PBF deve ser diário até o momento da interrupção
Dopplervelocimetria Venosa
 É indicado quando os outros parâmetros estão alterados, porém o feto é muito prematuro e seria melhor
prolongar o tempo até o parto
o Serve, portanto, para analisar a função cardíaca fetal nos casos em que há alteração do Doppler
arterial e prematuridade, em especialmente antes de 32 semanas
 Hipóxia severa, visualizada pela pulsação ou fluxo diastólico na veia umbilical ausente, indica lesão arterial e
de órgãos, como o fígado e o coração
 Essas alterações indicam morte fetal iminente
 Ducto venoso
o Sua regulação do fluxo se dá por meio de esfíncteres sensíveis à concentração de oxigênio. A
impedância nesse vaso normalmente diminui com a idade gestacional
 Em casos de comprometimento hipóxico fetal, ocorre aumento da impedância e fluxo
alterado pelo ducto venoso
o Fluxo anormal no ducto venoso prediz gasometria anormal em fetos prematuros com redistribuição
do fluxo arterial
47
 Veia umbilical
o Pulsações na veia umbilical traduzem descompensação fetal crítica
 Mesmo com a imaturidade pulmonar fetal, esse achado indica a necessidade de interrupção
da gestação (se houver muito risco materno, pode-se optar por não intervir se os riscos de
morte intraútero forem menores do que o da cesárea)
 A identificação de pulsação isolada da veia umbilical, sem outras anormalidades ao Doppler,
sugere situações, como compressão aguda do cordão umbilical, circulares de cordão e nó
verdadeiro de cordão, sendo comuns após transfusão intrauterina
A avaliação da artéria umbilical oferece altos valores preditivos negativos e alta sensibilidade,
enquanto o Doppler venoso possui alta especificidade e valores preditivos positivos para mortalidade
perinatal
Doppler em Situações Especiais

 Restrição do crescimento intraútero (CIUR)
o Esse diagnóstico pode ser feito a partir de 24 a 26 semanas
o A avaliação da artéria umbilical pela dopplervelocimetria é o parâmetro mais sensível para prever
a morbimortalidade perinatal elevada associada à CIUR. Após, segue-se redistribuição e as outras
alterações do Doppler venoso
 Primeira anomalia detectada é o aumento contínuo da resistência vascular placentária
o Acompanhamento
 Diástole zero: monitoração detalhada (PBF e MAP) com preparação para o parto (centros de
referência de alto risco, corticoides e cuidados maternos)
 Diástole reversa: intensifica-se a monitoração fetal com PBF, MAP e avaliação do LA, e a
manutenção da gestação só é possível em fetos extremamente prematuros, com cuidados
intensivos e com controle com Doppler venoso
 Redistribuição do fluxo arterial

 Somente a presença de redistribuição, sem alteração de outros parâmetros, não
indica interrupção da gestação
 Necessidade de monitoração intensa
 As alterações clínicas subsequentes são o oligoidrâmnio e o MAP não reativo, com
piora dos parâmetros dopplervelocimétricos
 A morte fetal pode ser iminente, e a interrupção deve ser indicada com piora do
Doppler venoso em gestações com menos de 32 semanas e após indução da
maturidade fetal entre 32 e 34 semanas. Acima dessa idade gestacional, a
interrupção deve ser indicada antes
48
 Aloimunização Rh
o Os índices de impedância ao Doppler são normais, independente da anemia fetal
o A velocidade do fluxo sanguíneo na artéria cerebral média e nas artérias renais aumenta na
proporção em que a anemia fetal piora, em virtude da diminuição da viscosidade do sangue e do
aumento no débito cardíaco
 Quando a anemia se torna mais grave, a relação entre esses parâmetros passa a ser linear, e
a hemoglobina fetal pode ser estimada com acurácia a partir do pico de velocidade sistólica
(Vmáx) na artéria cerebral média
 O pico da velocidade sistólica na artéria cerebral média é o melhor método não invasivo para
diagnosticar anemia e selecionar pacientes que irão para cordocentese
o A anemia também provoca alterações no ducto venoso
 Está associada a um aumento da impedância ou até mesmo fluxo reverso no ducto venoso e
pulsações no sistema venoso
 Diabete mellitus
o A avaliação Doppler das artérias uterinas é normal mesmo em pacientes com nefropatia e
vasculopatia
o Nas pacientes com DM, podem ocorrer alterações agudas no pH fetal associadas à glicemia
materna, e o feto pode desenvolver acidose sem hipoxia
 Além disso, a redistribuição clássica dos fetos em hipóxia pode não ocorrer na DM
o Há um risco maior de cardiomiopatia fetal hipertrófica, caracterizada por alteração do septo
interventricular e por disfunção cardíaca, podendo ser vistas com estudo Doppler específico
(ecocardiografia fetal com Doppler a cores) desde a 12ª semana
 Lúpus Eritematoso Sistêmico/síndrome antifosfolipídeo

o Nessa síndrome, aparecem trombose da vasculatura uteroplacentária e infarto placentário
o Está associada a PE, CIUR e perda gestacional precoce

 Gestação gemelar
o Em gestações gemelares, a resistência na artéria uterina é mais baixa do que em gestações únicas,
e o aumento não é preditivo de PE como nessas gestações
 O aumento da resistência na artéria umbilical é preditivo de CIUR e, em geral, está
associado à redistribuição na circulação fetal, demonstrado pela diminuição do IP
([S/D]/média) na artéria cerebral média, nos casos de CIUR com insuficiência placentária
o Nos casos de transfusão feto-fetal, as anastomoses vasculares placentárias podem ser identificadas
no Doppler só em uma minoria dos casos
 Tem-se um aumento do IP da artéria umbilical em ambos os fetos
 Há diminuição da pulsatilidade da artéria cerebral média no receptor e da velocidade de
fluxo no doador
 Oligodrâmnio
o O Doppler ajuda a diferenciar as três causas de diminuição ou ausência de LA
 Rupreme: distingue entre oligo e anidrâmnio pela avaliação das áreas brilhantes na cavidade
amniótica, cheias de cordão umbilical. Há artérias renais e umbilicais normais
49
 Hipoxia grave com CIUR: medidas fetais abaixo do percentil 5, coração fetal dilatado e
intestino ecogênico. Identificam-se as artérias renais e alterações da resistência na artéria
umbilical
 Agenesia/displasia renal: não se identificam as artérias renais. A artéria umbilical é normal
Climatério
 Climatério é o período de transição entre a fase reprodutiva e o estado não reprodutivo da vida da mulher,
estendendo-se até os 65 anos de idade
o A menopausa, resultado da perda da função folicular ovariana, é o marco dessa fase,
correspondendo à cessação permanente das menstruações com amenorreia ≥ 12 meses
 Idade média de 50 anos de idade
 Precoce antes dos 40 e tardia depois dos 55
 A perimenopausa se estende desde o início das modificações endocrinológicas, biológicas e clínicas

anteriores à menopausa, até o diagnóstico desta, podendo preceder à última menstruação em 2 a 8 anos
Fisiologia
 Todos os folículos primordiais presentes nos ovários de uma mulher são formados ainda na sua vida
intrauterina. Por volta da 20ª semana de gestação, atingem seu número máximo
50
o Aproximadamente 70% são perdidos por apoptose até o nascimento

o Na menacme, 99% dos folículos restantes entrarão em atresia, e 0,1% prosseguirá seu
desenvolvimento até a ovulação
o No climatério pré-menopáusico, os folículos, em número reduzido, respondem mal aos estímulos
hipofisários, produzindo irregularidade menstrual e diminuindo a frequência dos ciclos ovulatórios
 Mesmo ocorrendo ovulação, as concentrações de estradiol e progesterona nesses ciclos
podem ser inferiores às dos ciclos em fase mais jovem (dosagens hormonais não possuem
valor nessas pacientes), o que eleva o FSH pela redução da inibina B (LH só se eleva uma
década depois – redução da inibina A ovariana)
 O diagnóstico laboratorial do estado pós-menopáusico é de FSH > 40 mUI/mL e de E2
< 20 pg/mL
 Menopausa possui relação familiar, podendo ocorrer mais cedo em mulheres com ciclos ≤ 26 dias e em
fumantes, vegetarianas e desnutridas
o Representa a falência ovariana e, consequentemente, um estado hipoestrínico apesar da
estimulação hipofisária (hipogonadismo hipergonadotrófico)
 Pós-menopausa – redução de outros hormônios sexuais

o Testosterona fica 20% inferior
 Se os ovários forem removidos, há redução em 50% - motivo pelo qual a menopausa
iatrogênica é mais grave
o Androstenediona (A) reduz em 50%
o DHT (de-hidrotestosterona) reduz em 70%
o As mulheres obesas possuem proteção contra esses problemas da menopausa
 Os estrogênios circulantes na mulher menopáusica provêm, em sua maior parte, da
conversão de androgênios em estrona nos tecidos gorduroso, hepático e muscular
 As obesas também apresentam diminuição na produção de SHBG, devido à resistência à
insulina, havendo, assim, uma oferta maior de androgênios para conversão periférica
Quadro Clínico
 No período pré-menopáusico, a queixa mais frequente é a irregularidade menstrual, como encurtamento
dos ciclos, atrasos menstruais, menorragias ou hipermenorreias (parada abrupta apenas em 10%)
o Esse período costuma durar de 4-8 anos
o Descartas etiologias patológicas para menorragia/hipermenorreia por ser uma faixa etária de risco
 Sintomas vasomotores (fogachos) ocorrem em 65-88% das mulheres (90% das ooforectomizadas)
o Mais frequente em magras e fumantes
o Os fogachos podem ter início na pré-menopausa (ocorrem em 20% das mulheres ainda com ciclos
regulares), persistindo em 57% dos casos por mais de 5 anos após a menopausa e, em 10%,
prolongando-se por mais de 15 anos
o É uma sensação de calor intenso na face, no pescoço, na parte superior do tronco e nos braços
(raramente acomete a parte inferior do corpo), seguida por enrubescimento da pele e depois
sudorese profusa
 Em algumas mulheres, é acompanhado de palpitações, vertigens, fraqueza e ansiedade,
durando em média de 1 a 4 minutos, sendo mais comum à noite (causa de insônia)
51
 Os sintomas de alteração de humor, como ansiedade, depressão e irritabilidade, são frequentes
 A atrofia urogenital da pós-menopausa pode trazer uma série de sintomas

o Ressecamento vaginal (em 43% das mulheres), dispareunia (41%), vaginites, urgência urinária,
disúria, uretrites atróficas e agravamento de incontinência urinária
o A vulva perde a maior parte de seu colágeno e tecido adiposo, tornando-se plana e fina, com raras
glândulas sebáceas
o Há perda progressiva dos pelos pubianos, e a pele torna-se mais fina
o Ocorre aumento do pH vaginal para 6-8 (maior risco de vaginite)
o A vagina encurta-se e estreita-se, com perda das rugosidades e suas secreções – dispareunia
o O útero e os ovários diminuem de tamanho
o Epitélio do trato urinário inferior também sofre atrofia – incontinência urinária e infecções
 Ocorrem alterações cutâneas com afinamento e perda da qualidade da pele
o Há correlação do conteúdo de colágeno da pele com o tratamento hormonal, ou seja, nas mulheres
tratadas com estrogênio, o conteúdo de colágeno eleva-se
o Na pós-menopausa, com uma menor oposição, os androgênios tornam o cabelo mais fino,
favorecendo a calvície
 Doença cardiovascular
o A doença cardiovascular (DCV) é a principal causa de morte entre as mulheres no período pós-
menopáusico (número superior a todas as outras causas somadas)
o Risco se iguala ao dos homens nas 7ª e 8ª décadas de vida
o A menopausa precoce (< 40 anos) associa-se a um aumento de 2 a 3 vezes no risco de infarto do
miocárdio, e a ooforectomia bilateral antes dos 35 anos eleva esse risco em até sete vezes
 Índice de Kupperman serve para quantificar os sintomas
52
Osteoporose
 Ocorre redução da massa óssea, alteração da microestrutura óssea e aumento do risco de fraturas
o As fraturas por fragilidade óssea podem acometer até 40% das mulheres brancas após os 50 anos
(17,5% no quadril, 15,6% vertebral e 16% no antebraço), sendo que dois terços dessas fraturas
ocorrem depois dos 75 anos
 Clinicamente, a osteoporose é uma doença crônica e insidiosa que, na maioria das vezes, evolui sem
sintomas (pode haver dor por deformidades decorrentes da fragilidade óssea)
o A principal manifestação da osteoporose são as fraturas
 As dores das fraturas vertebrais são variáveis, podem ter pouca intensidade e duração
mesmo assim resultam em piora da qualidade de vida
 Já as fraturas do fêmur proximal causam grande impacto na morbimortalidade na maioria
dos indivíduos acometidos
 A maior parte da aquisição da massa óssea é determinada geneticamente
o Podem sobrepor-se vários fatores ambientais, como deficiências nutricionais, sedentarismo,
tabagismo e alcoolismo ou ainda doenças que afetam o tecido ósseo
o Ocorre um pico de massa óssea dos 20-30 anos, o qual decai de forma mais rápida na pós-
menopausa
 Em média, aos 80 anos, as mulheres perdem 30% do seu pico de massa óssea
 Essa aceleração da perda óssea resulta do aumento excessivo de reabsorção óssea pelo
aumento do número e da atividade dos OCs, induzida pela deficiência estrogênica
 Densitometria óssea
o Em todas as mulheres com 65 anos ou mais e nas que tenham doenças que causem perdas ósseas
o Nas mulheres na menopausa ou em transição, com 50 anos ou mais, que tiverem pelo menos um
dos seguintes problemas:
 Fratura após a menopausa ou após 50 anos (exceto as de crânio, face, tornozelo ou dedos)
 Magreza ou IMC 21 kg/m²
 Pais com história de fratura de quadril
 Artrite reumatoide
 Fumantes atuais
 Ingestão de álcool excessiva (≥ 3 doses/dia)
o Mulheres entre 40 e 50 anos na transição menopausal
o Mulheres que interromperam a reposição estrogênica
o Aquelas que forem fazer tratamento para osteoporose
o Monitoração desses tratamentos com DMO anual
o Quando a presença da perda óssea for determinar o tratamento
o Critérios diagnósticos
 Normal – densitometria óssea com T-score até -1.
 Osteopenia – densitometria óssea com T-score de -1,1 a -2,4.
 Osteoporose – densitometria óssea com T-score ≤ -2,5
 Na DXA, considerada o padrão-ouro, utiliza-se o menor valor entre as regiões da coluna
lombar, posteroanterior (PA), de L1 a L4 ou de L2 a L4 ou do fêmur proximal (no colo ou no
fêmur total)
53
 Fatores de risco para fraturas
 Avaliação de causas secundárias de osteoporose

o Acometem cerca de 20% das mulheres pós-menopáusicas (desconfiar nas pacientes jovens)
o As medidas de calcemia, fósforo, fosfatase alcalina, creatinina sérica, hemograma, VSG, TSH, iPTH
(PTH intacto) e calciúria de 24 horas estão indicadas em todos os pacientes com osteopenia
importante ou osteoporose
o Nas pacientes com história de fratura, cifose, história de perda de altura (> 4 cm desde a juventude)
ou com DO na faixa de osteoporose, mesmo na ausência de dor, o raio X da coluna torácica ou a
morfometria vertebral por DXA estão indicados
 Conduta na osteoporose na menopausa

o Paciente na menopausa com risco de fratura ou com uma nítida redução de massa óssea (T-score
abaixo de -1,5)
o Mulheres com história de fraturas por baixo impacto (p. ex., queda da própria altura) deverão ser
tratadas independentemente de sua densidade mineral óssea
o O uso combinado das terapias farmacológicas não foi superior ao uso isolado de cada fármaco
o Caso a paciente apresente fraturas ou seja usuária de glicocorticoides, os bifosfonatos e as injeções
de teriparatida (PTH recombinante) são os tratamentos mais eficientes
o Caso a mulher já tenha uma perda óssea importante (osteopenia) antes da menopausa, deve-se
excluir causas secundárias e utilizar estrogênio quando ela entrar na menopausa
o Opções não farmacológicas

 Atividade física regular com pesos e resistência (aeróbicos) – diminui perda de massa óssea,
fortalece musculatura e melhora o equilíbrio e a coordenação motora
 Evitar hábitos nocivos - tabagismo, uso excessivo de álcool
 Cuidados com o meio - retirar tapetes e objetos do caminho, aumentar iluminação, colocar
barras de apoio...
 Dieta rica em cálcio (1,2 a 1,5 g/dia - leite, queijo, iogurte, sardinha, couve) e vitamina D (≥
700 U/d)
 Orienta-se o uso de suplementos divididos em duas tomadas diárias junto com os
alimentos - 1.200 mg de cálcio e 800 UI de vitamina D
54
 Conduta farmacológica na osteoporose

o Antirreabsortivos – bloqueiam atividade osteoclástica de reabsorção
 Bifosfonatos
 Indicados para o tratamento de osteoporose e prevenção de fraturas vertebrais e
não vertebrais
 Têm baixa bioavaliabilidade na forma oral, devendo ser ingeridos em jejum e com
água não mineral, mantendo-se 30 minutos sem ingerir quaisquer alimentos e se
sem se deitar (risco de esofagite)
 Efeitos adversos - gastrintestinais em todos compostos, mialgias, artralgias e febre
baixa na via oral e intravenosa. Osteonecrose de mandíbula é raro
 Mais utilizados – alendronato diário (10 mg/dia) ou semanal 70 mg/semana (oral).
Zolendronato anual (IV)
 Calcitonina
 Redução no risco de novas fraturas vertebrais
 Utilizado na forma de spray nasal ≥ 200 UI/dia
 Ranelato de estrôncio
 Ação antirreabsortiva e anabólica, diminuindo fraturas vertebrais e não vertebrais
 Dose diária de 2 g/sachê, diluído em água, ao deitar, cerca de 2 horas após refeição
 Contraindicado em pacientes com insuficiência renal
 Moduladores seletivos dos receptores de estrogênio (SERMs)

 Reduz risco de fraturas vertebrais em 30 a 50% e risco de câncer de mama (RR: 0,24)
 Mais utilizado - raloxifeno 60 mg/dia
 Contraindicado em mulheres com incompetência venosa (tromboembolismo)
o Agentes anabólicos – estimulam produção óssea por induzir atividade osteoblástica

 Reduz risco de fratura vertebral em 65 a 69%, e de fraturas não vertebrais, em 53 a 54%, e
aumenta a DMO da coluna em 10 a 14%, e do colo femoral, em 3 a 5%
 Indicada para mulheres com osteoporose na pós-menopausa moderada a severa e com alto
risco para fratura (com fratura preexistente ou não) e para homens com osteoporose
 Efeitos adversos leves - náuseas, dor em membros, cefaleia, tontura e hipercalcemia
assintomática. Risco aumentado de osteossarcoma
 Mais utilizado - teriparatida injetável pró-paratormônio sintético (PTH1-34)
 Administração diária de 20 mg SC por, no máximo, 24 meses
o Terapia hormonal
 Prevenção de perdas ósseas e de fraturas, diminuindo a incidência de fraturas vertebrais e
não vertebrais em mulheres com menos de 60 anos de idade
 Pelo risco cardiovascular e de câncer de mama, não é indicação de rotina, devendo seu uso
ser individualizado para a osteoporose e para os sintomas climatéricos
55
Menopausa Precoce
 Ocorre em 1% das mulheres, sendo o quadro clínico e/ou laboratorial de hipogonadismo hipergonadotrófico
que se instala antes dos 40 anos de idade
 Uma história familiar positiva de falência ovariana precoce (FOP) existe em menos de 10% dos casos
 Entre as causas genéticas, a síndrome de Turner, os mosaicismos, a trissomia X e as aberrações estruturais
podem determinar o desenvolvimento anormal das gônadas (se antes dos 30 anos, é obrigatório cariotipar
para afastar disgenesia gonadal mista pelo maior risco de neoplasias sendo a TRH mandatória)
 Outras causas - radioterapia, quimioterapia e infecções, viroses, deficiência de receptores e pós-receptores
de gonadotrofinas (síndrome de ovários resistentes ou de Savage), deficiência enzimática (17-α–hidroxilase),
ou em doenças autoimunes (anticorpos anti-ovarianos são detectados em 11-50% dos casos)
 Manejo – identificar etiologia subjacente e realizar TRH
o A TH é consenso, principalmente em função da preservação da massa óssea e da manutenção do
trofismo urogenital
Manejo da mulher no climatério

 Prevenção de doenças (osteoporose, cardiopatias) e rastreamento de neoplasias (mama, cólon e colo
uterino)
 Avaliação da mulher no climatério
o Exame citopatológico de colo uterino
o Mamografia - bianualmente entre os 40 e 50 anos; a partir dos 50 anos, a frequência deve ser anual
o Avaliação endometrial - métodos não invasivos (ultrassonografia e teste da progesterona) e
invasivos (citologia endometrial, biópsia aspirativa, curetagem uterina, histeroscopia)
 Teste de progesterona - consiste no uso de um progestágeno, VO, por 7 dias, e na
observação da ocorrência de sangramento vaginal posteriormente
 Se houver sangramento (positivo), sugere endométrio proliferativo e necessidade de
avaliar ele de outra forma
 Se não houver sangramento (negativo), sugere endométrio atrófico
 Ecografia transvaginal – avaliar espessura endometrial

 Endométrio normal de uma mulher pós-menopáusica pode medir até 4 mm
 Em mulheres que utilizam TH, é considerado normal até 10 mm
 Se mais espesso do que esses valores, indica-se avaliação adicional (histeroscopia)
 Histeroscopia
 Método de investigação endometrial ideal, pois, além de propiciar a visualização
total da cavidade uterina, permite sempre a associação à biópsia dirigida
 Terapia hormonal
o Tomar cuidados sobre todos os fatores de risco cardiovascular, como fumo, obesidade, sedentarismo
o Há indicação de TH principalmente para alívio dos sintomas vasomotores associados a
perimenopausa e a pós-menopausa, embora também possa ser utilizada para tratamento da atrofia
urogenital e na prevenção e no tratamento da osteoporose
o Exames laboratoriais, como perfil lipídico, glicemia, TSH, EQU, pesquisa de sangue oculto nas fezes
(screening de câncer de cólon) e densitometria óssea, são parte da avaliação da paciente
56
o Terapia hormonal no climatério pré-menopáusico

 Pacientes com irregularidade menstrual - após a avaliação do endométrio (afastar patologia
endometrial – hiperplasia ou carcinoma), iniciar com progestágeno (P) de segunda fase
 Pacientes com outros sintomas associados (p. ex., fogachos): complementar com estrogênio
(E) + Progesterona (P)
o Terapia hormonal no climatério pós-menopáusico

 A indicação primária da TH é o tratamento dos sintomas climatéricos
 As outras indicações são tratamento da atrofia urogenital e osteoporose
 Em princípio, a terapêutica deve sempre constituir-se em estrogênio e progestágeno

associados, com o objetivo de conferir proteção endometrial contra desenvolvimento de
hiperplasia ou carcinoma de endométrio
 A progesterona natural protege o endométrio, acarretando uma mínima
interferência sobre os parâmetros lipídicos, sendo geralmente utilizada nas doses de
100 a 300 mg/dia (provoca atrofia endometrial, evitando o sangramento vaginal em
60-70% das mulheres após 6 meses de tratamento)
 O estrogênio, por possuir metabolismo de primeira passagem, pode alterar fatores de
coagulação (utilizar via parenteral em mulheres hipertensas ou com risco de eventos
tromboembólicos)
 Contraindicações absolutas para terapia hormonal

 Câncer de mama ou endométrio prévio
 Sangramento genital de origem desconhecida
 Antecedentes de doença tromboembólica
 Doença hepática grave em atividade
o Riscos da terapia hormonal

 Agravar hipertensão arterial pré-existente
 Em pacientes com hiperlipidemia, evitar uso de estrogênio VO (pode aumentar mais ainda)
 Os estrogênios transdérmicos reduzem os níveis de triglicérides em 15 a 20%
 Aumento do risco de fenômenos tromboembólicos (pelo estrogênio) e, se a TH for indicada,

prefere-se o estrogênio parenteral em pacientes com fatores de risco
 As mulheres com mais de 50 anos de idade têm 10% de probabilidade de desenvolverem
câncer de mama e 3% de chance de morrerem da doença
 Após 5 anos, nota-se um leve aumento da incidência do câncer de mama (8 casos em
10.000), o qual não é refletido na mortalidade
 Aumento do risco de AVC (7 casos em 10.000)
 Risco de doença coronariana, principalmente nas mulheres com mais de 60 anos, apesar da
melhora de perfis metabólicos
 Redução de 5,4% no colesterol total, 12,7% no colesterol LDL, 2,5% na glicemia, 7,1%
na insulinemia, 0,4% no peso corporal e 0,9% na circunferência abdominal; elevação
de 7,3% no colesterol HDL
57
 Portanto, no momento atual, a TH permanece contraindicada somente para

mulheres que apresentaram eventos arteriais prévios (infarto agudo do miocárdio
ou AVC) ou aquelas com diversos fatores de risco cardiovascular, particularmente se
pertencentes a faixas etárias mais elevadas ou apresentando período pós-
menopáusico ≥ 10 anos
 Se utilizada a terapia combinada, não há risco elevado de câncer endometrial
 Terapia não hormonal dos sintomas climatérios

o Gabapentina 300 mg TID reduz, em média, 2 fogachos ao dia (TRH reduz, em média, 16 episódios)
Diabetes na Gravidez
 O diabete melito é um distúrbio metabólico de etiologia múltipla, caracterizado por hiperglicemia crônica,
com alteração do metabolismo de carboidratos, gorduras e proteínas decorrentes de defeitos na secreção
(tipo I) ou na ação da insulina (tipo II), ou de ambos
 Pré-diabetes
o Glicemia de jejum alterada (glicemia de jejum de 100-125 mg/dL)
o Tolerância à glicose diminuída (TGD) (glicemia, 2 h após 75 g de glicose, de 140-199 mg/dL)
o Valores repetidos de Hb1C entre 6 e 6,5%
 Diabetes fora da gravidez

o Glicemia coletada ao acaso de 200 mg/dL, acompanhada de sintomas característicos (poliúria,
polifagia, polidipsia, emagrecimento, etc.) ou confirmada – 2 medidas
o Glicemia de jejum de 126 mg/dL (jejum mínimo de 8 h) – 2 medidas
o Glicemia, 2 horas após sobrecarga oral com 75 g de glicose, de 200 mg/dL (teste oral de tolerância à
glicose [TTG] 75 g padronizado) – 1 medida
o Valores repetidos de Hb1C > 6,5%
 Existem dois tipos de diabetes na gravidez (ambos devem ser encaminhados para o pré-natal de risco)
o Diabete pré-gestacional – mulher com diabetes diagnosticada que engravida
o Diabetes gestacional – mulher diagnosticada com diabetes na gravidez (prevalência de 7,6%)
Diabetes Pré-Gestacional
 Há risco aumentado de desfechos adversos maternos (agravamento de complicações crônicas do diabete) e
fetais (abortamento, morte intrauterina, malformações congênitas, prematuridade, disfunção respiratória
neonatal e macrossomia)
o A mortalidade perinatal nas gestantes diabéticas é 2,5 a 9x maior
 Avaliação pré-concepcional da mulher com diabetes

o Ajuste na dieta e no controle glicêmico
58
o Valor ideal de Hb1C < 6,1% (até 7% é aceitável) – maior importante nesse tipo do que na gestacional
 Uma Hb1C de 6,5% corresponde a glicemias capilares pré-prandiais de 116 mg/dL e pós-
prandiais de 153 mg/dL
o A automonitoração intensiva da glicemia capilar – antes de cada refeição, 1 ou 2 horas após as
refeições e ao deitar – e os ajustes nas doses de insulina são os métodos mais utilizados
o Rastrear e estadiar as complicações crônicas
 Orientações
o Mulheres com IMC > 27 tem de perder peso. Exercícios físicos
o Substituição de antidiabéticos orais por insulina (metformina pode ser mantida)
o Suplementação de ácido fólico em dose plena (4 g/dia por 4 semanas antes e até a 12ª semana)
o Suspender estatinas, iECA e ARA2
 Metildopa é o anti-hipertensivo de escolha. Nifedipina, labetalol e pindolol
Diabetes Gestacional
 É a hiperglicemia detectada pela primeira vez durante a gestação
o Costuma-se detectar no final do segundo/início do terceiro trimestre (maior resistência à insulina)
 O risco de desfecho adverso materno/fetal aumenta continuamente com a elevação da glicemia, mesmo
quando ela se encontra em valores “normais” (<92 mg/dL)
o O manejo adequado diminui esses desfechos adversos, porém não diminui a mortalidade
 Hipertensão gestacional
 Pré-eclâmpsia/eclampsia
 Macrossomia
 Distócia de ombro (lesão de plexo braquial de 2-5%)
 Consequências
o A hiperglicemia materna estimula em excesso o pâncreas fetal, o qual começa a funciona na 7ª
semana gestacional, provocando
 Retardo de amadurecimento pulmonar
 Hipertrofia do septo interventricular
 Hipoglicemia neonatal
 Macrossomia (peso maior que p90 para IG ou peso maior que 4.000 g no bebê a termo)
 Avaliação do peso por ultrassonografias seriadas a cada 4-5 semanas a partir da
26ª-28ª semana de gestação, focando-se na circunferência abdominal (> p75 =
hiperinsulinemia fetal) - modular a resposta fetal ao controle glicêmico materno
 Rastreamento
o No Brasil, é realizado um teste universal na primeira consulta (1º trimestre)
 Glicemia de jejum maior que 92, mesmo na primeira consulta, perfaz o diagnóstico de
diabetes gestacional. Maior que 126 (ou Hb1C > 6,5%) identifica a diabetes pré-gestacional
o Após esse primeiro screening, é realizado um segundo teste universal da 24ª a 28ª semana
59
 Valores alterados na primeira consulta encaminham paciente para fazer curva glicêmica diagnóstica
o Idade > 25 anos
o Ganho de peso excessivo na gestação atual
o Diabetes gestacional prévia
o História de morte fetal inexplicada, macrossomia, polidrâmnio, eclampsia/pré-eclâmpsia e
malformações
o Diabetes na família (1º grau)
 Manejo gestacional
o Hábitos de vida
 Dieta (tratamento de escolha)
 Ideal (30 kcal/kg/dia) + 340 kcal no 2º trimestre e 450 kcal no 3º trimestre (mínimo
de 1.500 kcal/dia)
 Redução de 42% dos carboidratos
 Exercícios leves (15-45 minutos de caminhada/dia)
o Depois de 1-2 semanas com mudanças comportamentais, realiza-se nova glicemia capilar
 Metas: jejum < 95 mg/dL e pós-prandial (2 horas) < 120 mg/dL
o Se controle inadequado
 Glicemia de jejum < 140 ou pós-prandial < 200 – adicionar metformina (falha  insulina)
 Metformina é segura durante toda a gestação; a glibenclamida é a partir do 2º
trimestre
 Glicemia de jejum > 140 ou pós-prandial > 200 – usar insulina direto
 Insulina é a droga ouro da gestação
60
61
 Tipos de insulina
o NPH (ação intermediária) – indicada quando o problema é a hiperglicemia de jejum
o Regular (ação rápida) – predomínio da hiperglicemia pós-prandial (maior dose no almoço)
 Lispro e Aspartat
o O ideal é realizar a combinação dos diferentes tipos, realizando 60% da dose com uma insulina de
ação intermediária e 40% da doses com uma de ação rápida
 NPH 1-3x/dia + Regular (30 minutos antes de cada refeição)
o O esquema de tratamento intensivo com 4 doses diárias mostrou melhor controle glicêmico e
menor morbidade neonatal
o Durante a gestação, a resistência à insulina aumenta e, portanto, são necessárias doses crescentes
o Problema – ocorre hipoglicemia em 20% das gestantes (VS 2% da glibenclamida)
 Confirmar o diagnóstico com medida da glicose capilar (< 60 mg/dL)
 Em mulheres que se encontram conscientes, 1 copo de suco de laranja (ou o equivalente a
10-15 g de carboidratos de absorção rápida) é suficiente, seguindo de alimentos com
conteúdo maior de carboidratos de absorção mais lenta para prevenir a recorrência
 Em mulheres que se encontram inconscientes, aplicar glucagon subcutâneo
 Manejo obstétrico
o Datação precisa com ultrassonografia no 1º trimestre (quanto mais cedo, melhor – 4/5 semanas)
o Determinação do risco de cromossomopatias (11-13ª semanas com translucência nucal)
o Identificar malformações fetais com ultrassonografia na 20ª semana

 Defeitos de tubo neural
 Malformações cardíacas (realizar ecocardiografia na 26ª semana nas diabéticas para
identificar hipertrofia de septo interventricular, resultado da hiperinsulinemia fetal)
o Deve-se realizar rastreamento para doença hipertensiva e pré-eclâmpsia (risco 2,5x maior)
o Realizar todos os controles laboratoriais normalmente solicitados em uma consulta pré-natal
62
 Realizar EQUs trimestrais bacteriúria assintomática (principal causa de descompensação)

 Adicionar o TSH e anti-TPO (principalmente na diabetes pré-gestacional, a qual está mais
sujeita ao hipotireoidismo)
o Se houver bom controle glicêmico sem medicações, pode-se avaliar a cada 2-3 semanas
 As mulheres com uso de insulina ou antidiabéticos orais devem ser avaliadas semanalmente
o Avaliações seriadas do crescimento fetal por ultrassonografia a partir das 26-28ª semana (a cada 4-
6 semanas ou a cada 2-3 semanas se forem necessárias correções metabólicas)
 Se houver crescimento excessivo, realizar correção metabólica e repetir em 2-3 semanas
 Se houver crescimento restrito, adicionar Dopplervelocimetria para avaliar insuficiência
placentária (hipertensão e proteinúria também indicam)
o Avaliação da saúde fetal – cardiotocografia e perfil biofísico fetal 1-2x por semana a partir da 32ª
semana – 28ª se comorbidades (VPN bom; VPP incerto)
 A partir da 28ª semana, a mãe é aconselhada a contar os movimentos fetais
 Morte intrauterina é precedida da redução de movimentos fetais por 2-3 dias e
cessação total por 12-48h (contar 10 movimentos – se demorar mais de 2h, buscar
atendimento)
 Nas gestantes com bom controle glicêmico e sem comorbidades, não é necessário até o
termo da gestação
 MAP (monitoramento eletrônico fetal anteparto) – pouco específico
 PBF (perfil biofísico fetal) – pouca sensibilidade
o Avaliar maturidade pulmonar fetal – deve ser acelerada se for nascer antes da 34ª semana com o
uso de corticoides em bomba (dexametasona 24-48-72h)
 Entre 34-37 semanas, realiza-se amniocentese para determinar a maturidade pulmonar, na
qual se faz a contagem de corpos lamelares
 O uso de corticoides altera diversos testes, como os de saúde fetal
 Cuidar pico glicêmico imediato após a infusão do corticoide
o Interrupção da gravidez
 Indução eletiva em 38 semanas reduz macrossomia sem aumentar a incidência de cesárea
 Se antes da 36ª semana, sempre utilizar corticoides para acelerar a maturação pulmonar
 Se antes da 38ª semana, sempre realizar amniocentese para avaliar maturação pulmonar
o Controle glicêmico no parto

 O parto a termo é o melhor indicador de controle glicêmico adequado na gestação
 Diabetes controlada sem o uso de medicações não precisa de cuidados adicionais
 Usar bomba de insulina continua de curta ação com controle glicêmico de 2/2h
 Meta – manter glicemia entre 60 – 100 mg/dL
 Se baixar de 60 mg/dL, infundir soro glicosado a 5%
 Se ultrapassar 140 mg/dL, adicionar insulina de longa ação (NPH)
 Risco de hipoglicemia neonatal se houver hiperglicemia materna durante o parto
 No puerpério imediato de mulheres que vinham em uso de insulina, mantém-se o controle
da glicemia capilar a cada 2 a 4 horas associada à infusão de soro glicosado a 5% para
63
manter o aporte calórico. Insulina regular ou lispro deverá ser administrada caso a glicemia
capilar ultrapasse 200 mg/dL
 Manejo pós-gestacional
o Na mulher diabética, volta-se as doses usuais
o Na diabetes gestacional, provavelmente não será necessário o uso de insulina
o Na amamentação
 Pode-se retornar o uso de enalapril e de nifedipina
 Bloqueadores dos receptores de angiotensina são proibidos
 Pode-se utilizar glibenclamida e metformina na amamentação
 Cuidar nutrição de, no mínimo, 1.800 kcal/dia para lactação adequada
 Diabetes tipo 1 deve se alimentar antes de amamentar
o Se não for realizado nenhum controle, 60-70% desenvolverão diabetes no futuro

 Todas as mulheres com diagnóstico de diabete gestacional devem ser reavaliadas no
puerpério para a reclassificação da condição metabólica
 O teste oral de tolerância à glicose com 75 g deve ser realizado 6-8 semanas após o parto
 Emprega-se o critério diagnóstico da OMS para a reclassificação da tolerância à glicose
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Doença Inflamatória Pélvica

 É uma infecção do trato superior feminino, sendo comumente uma infecção bacteriana ascendente
(vagina/endocérvice) que acomete útero, anexos, peritônio e estruturas genitais superiores
 É mais comum em mulheres, acometendo 10% das em idade fértil

o É mais comum em mulheres de 15-25 anos
o É raro em mulheres que não menstruam (virgens, grávidas, climatério) e em monogâmicas (possui
risco diretamente proporcional ao número de parceiros)
 Corresponde a 94% da mortalidade associada à DSTs, podendo levar à:

o Infertilidade (10% em 1 episódio, 25% em 2 episódios e 50% após 3 episódios)
o Dor pélvica crônica (17% dos casos, sendo a dispareunia a mais comum)
o Gravidez ectópica (risco 6 a 10x maior, sendo a gravidez ectópica responsável por 15% das mortes
fetais em países desenvolvidos)
o Múltiplos parceiros sexuais (2 ou mais nas últimas 4 semanas) ou parceiro novo recente
o Não utilização de método de barreira
o Tabagismo
o Nuliparidade
o Raça não branca
o Instrumentação da cérvice
o Idade (15-25 anos)
o DIP prévia (recorre em 25% dos casos)
o DIU (associa-se a maior risco nas primeiras três semanas – se houver infecção, se trata a DIP sem se
remover o DIU)
 Agentes etiológicos
o Clamídia (com ou sem gonorreia) corresponde a maioria dos casos (taxa de infecção em mulheres
chega a 40%, sendo que 10-40% dessas mulheres, se não tratadas, desenvolverão DIP)
 Clamídia é a DST mais prevalente do mundo, sendo a causa evitável mais comum de
infertilidade (células atípicas – ASCUS – indicam, em 80% dos casos, infecção por clamídia,
sendo indicação para repetição do exame em 1 ano)
 Nas mulheres infectadas por clamídia, ocorre:
o 20% DIP
o 4% dor pélvica crônica
o 3% infertilidade
o 2% evento adverso na gestação
 A maioria das infecções inicia por clamídia ou gonococo e depois se torna polimicrobiana
 A clamídia produz uma proteína que provoca hipersensibilidade tardia (justificativa para
tratar todas as mulheres, mesmo as assintomáticas)
 Síndrome de Reiter – uretrite, cervicite, DIP, gestação ectópica, infertilidade tubária,
epididimite, proctite e artrite reacional
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 Travas de Fitz-Hugh-Curtis – ocorrem tanto na clamídia quanto na gonorreia, sendo uma

fibrose entre o fígado e a parede abdominal, o que diminui a sua mobilidade
o Anaeróbios presentes na flora vaginal (H. influenzae, Gardnerela vaginalis, E. coli, Bacterioides, cocos
entéricos gram negativos)
 pH alterado dos tecidos necróticos (seja por infecção ou isquemia) estimula o crescimento
dessas bactérias anaeróbicas (lembrar em casos de DIP complicada que pode ter evoluído
para abscesso)
o Citomegalovírus, Micoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum
o Mulheres com DIU – Actinomices israeli
o Sempre testar para Clamídia, HIV, Sífilis e Hepatite B – DIP indica comportamento de risco
 Diagnóstico
o Costuma ser clínico, devendo haver um baixo índice de suspeição para que se inicie o tratamento,
uma vez que as complicações são graves
o História + exame físico + laboratorial
 Leucócitos com bastões
 QUE para excluir ITU
 VDRL para sífilis
 Imunofluorescência indireta para clamídia
 Anti-HIV
 HBsAg
 Análise da cérvice (direta, cultura e imunofluorescência)
 VSG e PCR elevados
 Exames mais precisos (e critérios específicos)
 Videolaparoscopia – padrão ouro, com sensibilidade de 50% e especificidade de
85%. Permite o diagnóstico de DIP simultaneamente ao diagnóstico diferencial,
sendo indicado nos casos de DIP complicada, falha terapêutica (72h) e no
diagnóstico diferencial de abdome agudo possivelmente cirúrgico
 Ultrassom pélvico ou transvaginal – sensibilidade de 85% e especificidade de 100%,
identificando tubas com material espesso, líquido livre na pelve e abscessos
 Punção de fundo-de-saco vaginal e biópsia endometrial
o População de risco (mulher jovem e promíscua) com dor pélvica, dor anexial (sensibilidade de
95%) e dor à mobilização do colo uterino
 Outros sintomas incluem sangramento anormal, dispareunia, corrimento vaginal,
sangramento pós-coital...
o Critérios Mínimos – TRATAR (exceto na gestação e casos com suspeita de patologia cirúrgica)
 Dor abdominal inferior ou pélvica (90% dos casos)
 Mobilização dolorosa da cérvice uterina
 Dor à palpação dos anexos
o Critérios adicionais
 Massa ou tumoração pélvica
 Presença de hipertermia ou calafrios
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 Secreção vaginal purulenta

 Sintomas urinários
 Náuseas e vômitos
 Sangramento irregular em pequenas quantidades (endometrite)
 Travas de Fitz-Hugh-Curtis (aderências peri-hepáticas e dor subcostal)
 Tratamento
o Sempre tratar o parceiro para clamídia ou gonococo com azitromicina 1 g VO + ofloxacino 400 mg
VO dose única – homem tem maior chance de ser assintomático (com exceção da trichomonas)
o Deve ser empregado na presença dos critérios mínimos para evitar complicações (exceto na
gestação ou diagnóstico diferencial importante)
o Antibioticoterapia
 Agentes de amplo espectro de forma empírica para cobrir os mais prováveis (clamídia e
gonococo) e que seja efetivo contra flora anaeróbia
 Rastreamento endocervical negativo não exclui a DIP
 Oral – Ceftriaxone 250 mg IM dose única + doxiciclina 100 mg 12/12h por 14 dias
o Adicionar metronidazol 500 mg 12/12h por 14 dias se suspeita elevada para
anaeróbios, abscesso pélvico comprovado, suspeita de trichomonas,
vaginose bacteriana, história de instrumentação recente, gastrenterite
 Intravenoso – cefoxitina 2 g IV de 6/6h + doxiciclina 100 mg IV ou VO de 12/12h por
14 dias; a via venosa pode ser suspensa após 24h da melhora clínica, devendo a
doxiciclina ser continuada por 14 dias
 Em pacientes alérgicos à penicilina, deve-se realizar o tratamento com clindamicina
900 mg 8/8h IV + gentamicina 2 mg/kg com manutenção de 1,5 mg/kg 8/8h, com
suspensão após 24h de melhora e manutenção de clindamicina 450 mg VO 6/6h ou
doxiciclina 100 VO 12/12h por 14 dias
 Pode substituir a utilização de doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 14 dias por
azitromicina 1 g/semana em duas doses
o Indicações para tratamento ambulatorial

 Salpingite aguda não complicada
 Analgésicos + antitérmicos + anti-inflamatórios + antibióticos
o Indicações para internação

 Salpingite complicada (febre ou mal-estar geral, sintomatologia muito significativa, suspeita
de complicações, peritonismo e sepse, abscesso tubo-ovariano...)
 Gestação
 Dúvida diagnóstica
 Presença de alguma imunodeficiência
 Impossibilidade de tratamento ambulatorial
 Ausência de melhora clínica em 72h
 Idade menor que 20 ou maior que 35
o Indicações Cirúrgicas
 Falha terapêutica
 Piora clínica
 Suspeita de complicação
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 Sangramento intraperitoneal
 Abscesso de fundo-de-saco de Douglas
 Prevenção
o Mulheres com menos de 25 anos com comportamento de risco (promiscuidade, drogas...)
o Tratar gonococo e clamídia (e vaginoses) mesmo em mulheres assintomáticas
o Usar métodos de barreira e reduzir número de parceiros sexuais
O que muda de lá para o Brasil é o rastreamento do HPV (aqui é feito anualmente e, após dois negativos
consecutivos em mulher com parceiro fixo, pode ser feito de três em três anos)
68
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Doenças Sexualmente Transmissíveis

 A maioria dos casos de DST está restrita a pessoas sexualmente ativas (principalmente adultos, jovens e
adolescentes) e recém-nascidos ou lactentes de mães contaminadas
 A forma mais eficaz para impedir a transmissão das DSTs é a abstinência sexual ou as relações monogâmicas
 Vacinações também são efetivas para prevenção
 Preservativos são muito eficazes, com exceção da prevenção do HSV e do HPV, para os quais não são tão
bons (previnem 70% dos casos)
Gonococcia
 Também denominada de blenorragia, blenorreia ou gonorreia. É uma infecção cuja transmissão se dá pelo
contato sexual, pelo canal do parto ou por fômites
o No infante, costuma se manifestar por conjuntivite grave após poucos dias
o O risco de aquisição em uma única exposição é estimado em cerca de 20% para o homem e 80% para
a mulher e, na exposição contínua, de 80% para o homem e 90% para a mulher
o Estudos epidemiológicos indicam que a infecção pelo gonococo facilita a infecção pelo HIV
 O agente é a Neisseria gonorrhoeae, um diplococo Gram-negativo, aeróbio ou anaeróbio facultativo
 Causa infecções não complicadas de mucosas, incluindo cérvice uterina, reto e garganta
o Quando não tratada, é responsável pela maioria dos casos de doença inflamatória pélvica (DIP),
infertilidade de causa tubária, gestação ectópica e dor pélvica crônica
o Na mulher, a gonorreia é assintomática em 60 a 80% dos casos (homem costuma ser sintomático)
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 O período de incubação é de 4 a 7 dias (eventualmente 24 h) no homem e variável na mulher
 Manifestações
o Sinais/sintomas geniturinários - secreção endocervical mucopurulenta, dor pélvica, dispareunia,
sangramento irregular, hiperemia vaginal, disúria, polaciúria, sinais/sintomas de DIP
o Corrimento mucopurulento e aumento da friabilidade do colo são bastante sugestivos
o Extragenitais variam
 Diagnóstico
o Em homens, a visualização Gram no microscópio identifica 98% dos casos
o Na mulher, a visualização identifica 30-60% dos casos, sendo sempre indicado fazer cultura
o Fazer imunofluorescência direta procurando por clamídia para diferencial ou infecção sincrônica
(ocorre em 40-60% dos casos)
 Tratamento
o Dose única de ciprofloxacina 500 mg via oral (VO) ou ofloxacina 400 mg, (VO)
o Deve-se tratar o parceiro e oferecer tratamento para clamídia
o Critério de cura: cultura negativa 7 a 10 dias após o tratamento
Clamídia Trachomatis
 Mais prevalente entre jovens sexualmente ativos entre 15 e 19 anos, sendo 2-3x mais comum que gonococo
o Período de incubação maior que o gonococo (7-21 dias)
 AC. trachomatis um bacilo Gram-negativo que parasita exclusivamente os seres humanos, sendo responsável
por várias síndromes infecciosas (ocular, pulmonar, entérica, genital)
o L1, L2 e L3 são responsáveis pelo linfogranuloma venéreo
 Dano ao sistema linfático de drenagem (na mulher acomete mais os linfonodos perirretais)
da infecção com três fases características
 Primeira: é o ponto de inoculação (úlcera pequena e indolor que regride rapidamente)
 Segunda: aparece em quatro dias; há invasão dos vasos linfáticos e comprometimento dos
linfonodos regionais (linfadenite inguinal crônica), que, em duas semanas, supuram,
abscedam e podem fistulizar
 Terceira: instala-se gradualmente após alguns meses, associando áreas de fibrose cicatricial
com focos de abscesso e fistulização, levando à elefantíase e à estenose
 Diagnóstico por cultura (células de McCoy - especificidade de ± 100% e sensibilidade de 80 a
90%) ou ELISA - sensibilidade varia de 80 a 97%
 Tratamento por um período de 14 dias com doxiciclina: 100 mg, VO, 12/12 h
 Pode ser necessário drenar os bubões
o Os sorotipos D a K, pelas DSTs
 Assintomática em 80% dos casos, porém mesmo nesses casos pode provocar suas comorbidades
o 35% desenvolve DIP
71
o 25% desenvolve infertilidade

o 10% terão gestação ectópica
 Manifestações
o Responsável por 30 a 50% das uretrites não gonocócicas (UNG) e mais de 50% das pós-gonocócicas
no homem
o Maior causa de epididimite
o Causadora de cerca de 50% dos casos de síndrome de Reiter
o Também pode ser uma causa de proctite em homossexuais
o Pode provocar sintomas no neonato, como conjuntivite após cerca de 10 dias...
 Diagnóstico
o Nas mulheres, deve-se suspeitar do diagnóstico quando tivermos uma ectopia hipertrófica folicular
periorificial com secreção mucopurulenta endocervical ou quando obtivermos 10 ou mais leucócitos
polimorfonucleares por campo de imersão corado pelo Gram
o Imunoensaio (ELISA) - sensibilidade de 80 a 97% e especificidade de 92 a 97%
o PCR - sensibilidade e especificidade próximas a 100%
o Papanicolau tem muitos falsos-positivos (células de Gupta – inclusões clamídicas)
 Tratamento
o Doxiciclina 100 mg (VO, 2x/dia) por 7 dias ou
o Azitromicina 1 g, VO, dose única
Sífilis
 Também denominada LUES, é uma patologia específica do homem que causa lesões cutaneomucosas
polimorfas, podendo comprometer outros tecidos, particularmente os sistemas cardiovascular e nervoso
 Adquirida por contato sexual, por transfusão de sangue ou de forma transplacentária (em qualquer período
da gestação)
 O agente etiológico é o Treponema pallidum (espiroqueta), o qual é infectante na sífilis recente pelo contato
e na sífilis latente por fluídos corporais, principalmente o sangue (infectividade decresce rapidamente)
 Tempo de incubação médio de 21 dias (10 a 90 dias)
 Classificação
o Sífilis recente (< 1 ano)
 Primária
 Secundária (ocorre 1-2 meses após a primária)
o Sífilis tardia (> 1 ano)

 Latente
 Terciária
o Sífilis congênita
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 Precoce (até 2 anos)

 Tardia (mais de 2 anos)
 Sífilis primária
o Cancro duro (protossifiloma) - úlcera única, indolor, endurecida, circular, medindo de 1 a 2 cm de
diâmetro, fundo liso e limpo, bordos infiltrados e cor de carne
o Linfadenomegalia inguinal indolor, móvel e sem sinais flogísticos
o Surge em média 21 dias após o contágio (10 dias a 90 dias)
o Desaparecem após 6-7 semanas sem tratamento e, se tratados, deixam de infectar em 24h
 Sífilis secundária
o Lesões polimorfas, como as roséolas (pápulas ou lesões planas eritematosas que acometem
principalmente o tronco); e as sifílides (lesões papuloerosivas, pustulosas e hipertróficas, que
acometem a cavidade oral, genital, palmas das mãos e planta dos pés), as quais podem confluir
formando o condiloma plano
o Sintomas sistêmicos como mialgia, artralgia, mal-estar e febrícula são frequentes
o Surgem em média 1-2 meses após o contágio (3 semanas a 6 meses)
o Desaparecem 3 a 12 semanas sem deixar cicatrizes (adenopatia pode perdurar meses)
 Sífilis latente
o Ausência de sintomas, sendo o diagnóstico sorológico
o Começa ao fim da secundária e dura até o início da terciária, podendo ser dividida em recente/tardia
 Sífilis terciária
o Decorre de complexos imunológicos em pacientes não tratados, ocorrendo em 1/3 dos casos
o Manifesta-se por gomas (15%), sífilis cardiovascular (10%) e neurossífilis (8%)
 As lesões gomosas ocorrem especialmente em pele, tecido celular subcutâneo ou osso, mas
 podem também ocorrer nas vísceras, principalmente no fígado
 As lesões cardiovasculares são principalmente o aneurisma aórtico, insuficiência aórtica e
estenose coronariana
 As manifestações do sistema nervoso central (SNC) geralmente são tabes dorsalis , mielite
transversa e demência (SNC pode ser acometido em qualquer fase da sífilis)
o Surgem em até 1 ano (lesões gomosas) ou após 10-30 anos
o Desaparecem apenas com o tratamento efetivo
 Diagnóstico
o Campo escuro é o método de eleição para lesões ativas (cancro duro, sifílides, condiloma plano e
sífilis congênita)
o Teste não treponêmico inespecífico (VDRL) e teste treponêmico para confirmação (FTA-abs)
 VDRL positiva após 30-50 dias, não sendo muito útil na sífilis primária. Deve ser pedido como
screening numa diluição mínima de 1/16 (evitar falsos positivos)
 FTA-abs positiva rapidamente, podendo ser útil na sífilis primária
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 Tratamento
o Sífilis recente - penicilina G benzatina: 2.400.000 U intramuscular (IM), dose única
o Sífilis tardia/latente - penicilina G benzatina: 2.400.000U IM/semana, por 3 semanas
o Neurossífilis - penicilina G cristalina: 2 a 4 milhões de unidades IV 4/4 h (12-24 milhões/dia), por 10-
14 dias
o Eritromicina estearato 500 mg 6/6h por 15 dias se paciente alérgico à penicilina
o Sempre tratar o parceiro
o Repetir VDRL quantitativo 6 (tempo médio), 12 e 24 meses após o tratamento
 A negativação dos exames não treponêmicos e treponêmicos na sífilis precoce pode ocorrer
em até 80%
 Na sífilis tardia, os não treponêmicos podem negativizar em até 40% dos casos, mas os
treponêmicos nunca são negativizados
o A avaliação do líquido cerebrospinal e o retratamento são necessários quando ocorre um aumento
de quatro vezes na titulação, quando o teste não treponêmico inicial for > 1/32 e este não declinar
em 12 a 24 meses ou se existirem sinais ou sintomas da doença
Herpes Simples
 É a DST ulcerativa mais frequente, sendo a grande maioria dos casos causada pelo HSV-2
o O risco de transmissão é maior do homem para mulher do que da mulher para o homem
o Há risco de transmissão vertical
 É uma doença recorrente e incurável

o A recidiva difere, sendo que o risco de recorrência após o episódio inicial de herpes genital é de 50%
para o HSV-1 e mais de 80% para HSV-2
o A recorrência genital no primeiro ano é quatro vezes maior para o HSV-2, chegando a ocorrer em até
95% dos casos
 Período de incubação médio de 10-15 dias
 Em pacientes com HIV, os episódios podem ser mais severos, com comprometimento genital extenso e
perineal
 Manifestações
o Os episódios iniciais da primoinfecção tendem a ser mais intensos do que as recorrências e são mais
intensos nas mulheres do que nos homens
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 As mulheres têm duas vezes mais propensão do que os homens para os sintomas sistêmicos,
meningite asséptica (30% M e 10% H) e sintomas urinários (disúria ou retenção por mielite
transversa)
o Lesões bilaterais e múltiplas; dor local moderada a intensa; linfadenopatia inguinal dolorosa;
evolução das lesões de vesículas a pústula; úlcera e crosta; disúria; parestesia sacra; febre/mal-
estar/mialgia
o Recidiva - cerca de 50% dos casos são precedidos por pródromos (< 1 h ou 1 a 2 dias): parestesia, dor
nas nádegas, prurido ou dor. Duração média de disseminação de 4 dias com cicatrização de 10 dias
 Diagnóstico
o Costuma ser clínico
o Citologia - presença de células multinucleares (2 a 5 vezes maior do que um leucócito normal)
 Tratamento
o O tratamento do HSV é destinado a encurtar o curso da doença, diminuir a intensidade e suprir com
segurança e eficácia os episódios de HSV (de 5 para 3 dias)
o Aciclovir: 400 mg, VO, 3x/dia, por 7 a 10 dias
o Valaciclovir: 500 a 1.000 mg, VO, 2x/dia, 7 a 10 dias
o Tratamento tópico não é efetivo
o Em pacientes com lesões que persistem por cerca de 30 dias, devemos investigar o estado sorológico
para o HIV
o Tratamento supressivo é indicado para pacientes com > 6 episódios por ano
 Aciclovir: 400 mg 2x/dia, por 6 a 12 meses
 Valaciclovir: 500 mg/dia (< 9 recorrências/ano ou 1 g/dia se > 9 recorrências/ano)
Cancro Mole
 Deve ser investigado quando a paciente apresentar alguma lesão ulcerada, entrando no diagnóstico
diferencial com sífilis e herpes genital
o 10% das pacientes com cancro mole podem estar coinfectadas pelo T. pallidum ou pelo herpes
 É um fator de risco importante para a transmissão do HIV, sendo comum em climas quentes e em
populações de baixo nível socioeconômico
 O agente etiológico é Haemophilus ducreyi, cocobacilo Gram-negativo
 Período de incubação de 2 a 5 dias
 Manifestações
o Mulher pode ser assintomática
o Geralmente a lesão clínica inicia-se como uma pápula ou vesícula e progride rapidamente para uma
úlcera, que pode ser única ou, mais frequentemente, múltipla, dolorosa, com base amolecida e
75
bordos escavados com fundo purulento e fétido por infecção secundária, podendo causar
destruição tecidual importante
o Geralmente as lesões localizam-se na genitália externa, associadas a uma adenopatia satélite, na
maioria das vezes unilateral (bubão cancroide), que aparece depois de 7 a 14 dias por fusão de
vários gânglios que fistulizam com frequência
o Em alguns casos, existe uma associação entre sífilis e cancro mole (cancro misto de Rollet)
 Diagnóstico
o Clínica - a combinação de úlcera dolorosa (principalmente se for múltipla) com adenopatia inguinal
sensível é sugestiva de cancro mole e, quando acompanhada de adenopatia inguinal supurativa, é
patognomônica
o É necessário realizar cultura (sensibilidade de 80%). Gram possui sensibilidade de 70% (paliçada)
o PCR é bastante sensível, porém é caro
 Tratamento
o Azitromicina: 1 g, VO, dose única
o Ceftriaxone: 250 mg IM, dose única
o Realizar punção do bubão com agulha grossa para aliviar a dor e tornar o tratamento mais rápido
(nunca drenar)
o Os pacientes devem ser reexaminados 3 a 7 dias após o tratamento (tempo necessário para a
cicatrização completa da úlcera)
Donovanose
 Também denominada granuloma inguinal, granuloma venéreo ou granuloma contagioso, é uma infecção
genital, extragenital e sistêmica de evolução crônica e progressiva, sendo mais frequente em negros
 Transmissão por via sexual
 O agente etiológico é o Calymmatobacterium granulomatis , bacilo Gram-negativo
 Período de incubação médio de 40 dias (de 3 a 6 meses)
 Manifestações
o A doença inicia com uma lesão nodular, única ou múltipla, de localização subcutânea, que pode
erosar, produzindo uma ulceração bem definida, de crescimento lento e sangrante
o As lesões são indolores, autoinoculáveis, raramente associadas à adenopatia satélite, que
determinam fibrose e linfedema
o A forma clínica mais frequente da donovanose é a ulcerovegetante com abundante tecido de
granulação e sangramento fácil
 Diagnóstico
76
o Esfregaço - material comprimido entre 2 lâminas, fixado com álcool metílico e corado pelo Giemsa
ou Wright. Identificam-se os corpúsculos de Donovan (inclusão bacilar no citoplasma de macrófagos
e histiócitos)
o Histologia - identificação dos corpúsculos de Donovan (é o método mais utilizado)
 Tratamento
o Azitromicina: 1 g/semana por 3 semanas
o Pode ser necessário prolongar
o Pode ser necessário tratamento cirúrgico para lesões extensas
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81
Dor Pélvica Crônica

 Dor cíclica ou não cíclica, de duração de 6 meses ou mais, localizada na pelve, na parede abdominal anterior,
abaixo da cicatriz umbilical ou ainda nas nádegas, de intensidade suficiente para alterar a realização de
atividades diárias ou levar a paciente a procurar atenção médica
 Avaliando pacientes na atenção primária à saúde, a prevalência anual foi de 3,7%
Dor Crônica Visceral
 Fisiopatologia
o A dor é um alarme de dano tecidual iminente ou em curso
o As fibras nervosas que transmitem o sinal doloroso são pouco ou não mielinizadas
o Um tipo particular dessas fibras nervosas (30-80%) é chamado “silente” porque só transmite sinais
dolorosos quando estimulada muito intensamente ou por tempo prolongado
 Quando essas fibras são ativadas, o corno dorsal da medula é subitamente inundado por
uma onda de estímulos dolorosos que, com o tempo, provoca uma série de modificações
neuropáticas
 A diminuição no limiar de percepção dos nervos receptores de estímulos nociceptivos faz
com que menos estímulo seja necessário para desencadear a percepção de dor
 O estímulo nocivo prolongado pode provocar reação inflamatória neurogênica quando o
corno dorsal da medula, com seu limiar à percepção já reduzido, induz a liberação de
substâncias inflamatórias de volta à periferia, com ativação local dos mastócitos e liberação
de histamina e outras proteínas pró-inflamatórias
 Essa reação inflamatória mediada pelo sistema nervoso central (SNC) pode resultar em
cistite e hiperalgesia vaginal ou vulvar
 Outra resposta neuropática é o reflexo visceromuscular, com instabilidade e hipertonia dos
músculos do assoalho pélvico, que pode resultar em perda urinária atípica, disfunção
miccional, como a hesitação urinária, e desenvolvimento de pontos de dor miofascial
 Depois de 4 a 6 meses de duração, a dor, por si só, torna-se uma doença, e não mais um
sintoma
 Etiologias
o Indeterminada em 30-60% dos casos
o Prevalência (multifatorial em 40-70%)
 Patologias gastrintestinais (37%)
 Patologias urológicas (31%)
 Patologias ginecológicas (20%)
 Endometriose foi a principal causa ginecológica
 Patologias musculoesqueléticas (12%)
o Endometriose
 Os achados de endometriose peritoneal e as queixas de dor não guardam relação direta, e
não há associação entre a extensão da doença e a intensidade da dor
 Somente nos casos de endometriose profunda e endometrioma, observa-se
correlação entre a dismenorreia e a extensão da doença
82
o Aderências pélvicas
 Conexões entre superfícies serosas opostas, entre órgãos ou parede abdominal, nas quais
normalmente não deveria haver ligação
 Aderências finas entre estruturas móveis, como o ovário e o peritônio, têm os escores mais
altos de dor; aderências firmes ou fixas, independentemente da localização, têm os escores
mais baixo
o Dismenorreia
 Magnificação dos sintomas crônicos no período perimenstrual ocorre em mais da metade
das mulheres com dor pélvica crônica
 A dismenorreia e a dor ovulatória têm a mesma frequência em mulheres com e sem
dor crônica
 A patogênese da dor parece associar-se à liberação de prostaglandinas no fluido menstrual,
que provoca contrações uterinas e dor; vasopressina também estaria relacionada
o Distúrbios funcionais do intestino (síndrome do cólon irritável)

 É o diagnóstico mais frequente em mulheres com DPC
 Ocorre por distensão excessiva da parede intestinal por conteúdo fecal ou gás estimulando
os receptores nociceptivos, ou por hipersensibilidade visceral
o Distúrbios urológicos
 Uretrite crônica, cistite intersticial, instabilidade do detrusor e cistites recorrentes são o
segundo diagnóstico mais frequente
o Distúrbios musculoesqueléticos
 Pontos de gatilho em locais de incisões cirúrgicas prévias devido ao encarceramento de
fibras nervosas
 A prevalência dessa condição foi referida em 30 a 70% nas mulheres com DPC
 A síndrome do músculo elevador do ânus – dor, pressão ou desconforto no reto e na área
perianal – é causa comum e subdiagnosticada de dor pélvica em homens e mulheres
o Diagnósticos psicológicos
 São evidenciados em até 60% das mulheres com DPC
o Condições raras
 Hematometra e estenose cervical, doença inflamatória do intestino, esclerose múltipla,
distrofia do simpático, fibrose retroperitoneal progressiva, lúpus eritematoso sistêmico,
neurofibromatose pélvica, porfiria aguda intermitente e herniação de disco intervertebral
podem ser causas raras de DPC
 Não foi comprovada relação entre abuso sexual e DPC
 Epidemiologia e fatores associados

o Mulheres com DPC tendem a ser mais jovens do que a população geral, entre 27 e 29 anos de idade
o A média de duração dos sintomas é de 2,5 anos
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o Endometriose - menorragia, baixo índice de massa corporal, idade entre 30 e 45 anos, nuliparidade e
infertilidade
o Dismenorreia – menorragia, tentativa de perde peso, idade menor do que 20 anos, nuliparidade...
 Diagnóstico
o Dor secundária a alterações hormonais pode estar associada à endometriose ou adenomiose,
enquanto um padrão não hormonal leva a pensar em causas musculoesqueléticas, aderências ou
cistite intersticial
 No entanto, a dor de padrão hormonal também pode ser causada por situações como a
síndrome do cólon irritável ou a cistite intersticial
o História de cirurgia pélvica, infecção ou uso de dispositivo intrauterino pode levantar suspeita de
aderência pélvica
o A dor de origem nos órgãos reprodutores pode ser sentida na região ventral e dorsal
 Na zona ventral, ela não se estende acima do nível das espinhas ilíacas anterossuperiores
 Na zona dorsal, localiza-se na metade superior do sacro e estende-se lateralmente às regiões
glúteas
o Exame físico
 O primeiro objetivo do exame físico é a exclusão de doenças graves, como as neoplasias
o Exames complementares
 Citologia ecto e endocervical
 Pesquisas cervicais para micoplasma, ureaplasma, gonococo e clamídia
 Hemograma
 Exame de urina com cultura
 Pesquisa de hemoglobina humana nas fezes
 Laparoscopia diagnóstica – é o método padrão-ouro para a investigação da dor pélvica
crônica, apesar da ausência de diferença nos achados laparoscópicos entre mulheres com e
sem dor pélvica
 Ultrassonografia, RNM e TC não estão recomendados de rotina
 Manejo
o A associação de medicação analgésica com modificações de dieta, estilo de vida e comportamento e
o tratamento de fatores psicológicos têm demonstrado melhorar a qualidade de vida
o Há benefício do acetato de medroxiprogesterona 50 mg/dia, do análogo do GnRH, de manejo

multidisciplinar, do aconselhamento após ultrassonografia normal e da lise de aderências pélvicas
 A metanálise excluiu pacientes com endometriose, síndrome do cólon irritável, dismenorreia
primária e doença inflamatória pélvica
84
o Para pacientes com dor de característica cíclica, tratamentos hormonais como anticoncepcional
oral de baixa dosagem, progestágenos ou análogos do GnRH podem ser considerados, mesmo que a
causa provável seja síndrome do cólon irritável, cistite intersticial ou síndrome de congestão pélvica,
pois essas condições podem responder a tratamento hormonal
o Analgesia oral
 Analgésicos orais como paracetamol, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e analgésicos
opioides são habitualmente utilizados no tratamento de DPC
 Deve-se estimular o uso “se necessário”, iniciando-se por paracetamol + AINE
 Narcóticos podem aumentar a dor e provocar adição com abuso
o Antidepressivos
 Os antidepressivos tricíclicos podem aliviar a dor por meio do bloqueio nervoso periférico,
elevando o limiar à dor, e por estimulação central
 A amitriptilina, antidepressivo com efeito sedativo, é a primeira escolha
 Contraindicações - uso concomitante de iMAO ou distúrbios cardiovasculares,
principalmente arritmias cardíacas
 Quando associada à gabapentina ou nortriptilina, foi ainda mais eficaz
Condições Específicas Associadas à DPC
 Dor Funcional Atípica

o Dismenorreia primária
 Inicia meses após a menarca, caracteristicamente quando os ciclos ovulatórios se
estabelecem
 Tem caráter cíclico, com duração máxima de 72 horas, iniciando pouco antes ou
simultaneamente ao fluxo menstrual
 A dor é tipo cólica, primariamente suprapúbica, mas com irradiação frequente para a região
lombar
o Dismenorreia secundária
 Inicia anos após a menarca
 Dor se estende por todo o período menstrual, com intensidade crescente ao longo do tempo
 Endometriose (pode ocorrer meses após a menarca); uso de DIU; hematometra por estenose
cervical, hímen imperfurado ou septo vaginal transverso; sequelas da DIP...
o Tratamento
 A dismenorreia primária e a secundária ao uso do DIU respondem bem aos AINEs
 Deve iniciar tão logo a paciente perceba a dor e se prolongar durante as próximas 48
a 72 horas, baseado na observação da liberação das prostaglandinas pelo
endométrio, cujo pico é atingido nas primeiras 48 horas após o início do fluxo
sanguíneo menstrual
 Anticoncepcional oral, por meio da supressão ovariana de prostaglandinas, também é eficaz
85
 Endometriose
o Patologia ginecológica mais comum na DPC
o Associa-se a quadros dolorosos muito variados, desde a típica dismenorreia, a dor pélvica
persistente, até a absoluta ausência de dor
o Fatores de risco - menorragia, baixo índice de massa corporal, idade entre 30 e 45 anos, nuliparidade
e infertilidade
 Síndrome do Cólon Irritável

o Estima-se que 7 a 60% das mulheres que procuram o ginecologista por dor pélvica crônica tenham
dor de origem gastrintestinal, sendo a SCI a principal etiologia
o Dispareunia é frequente nessas mulheres, assim como a piora dos sintomas durante a menstruação e
o período pré-menstrual (relação hormonal e, portanto, resposta ao tratamento hormonal)
o Critérios diagnósticos
 É necessário que os sintomas de desconforto abdominal persistam por, no mínimo, 12
semanas nos 12 meses precedentes, combinados a 2 de 3 características:
 Alívio com a defecação
 Início associado à mudança na frequência de evacuação
 Início associado à mudança no formato das fezes
 Outros sintomas incluem:
o < 3 evacuações por semana
o > 3 evacuações por dia
o Esforço para evacuar
o Urgência para evacuar
o Sensação de evacuação incompleta
o Fezes duras e secas
o Fezes líquidas
o Eliminação de muco
o Distensão abdominal ou sensação de aumento de volume abdominal
o Tratamento
 Alterações na dieta (diminuir café, gordura e lactose e aumentar fibras)
 Atividade física regular e psicoterapia dirigida à redução de estresse
 Anticoncepcional oral quando há relação com o ciclo menstrual
 Antidepressivos tricíclicos
 Dor Musculoesquelética
o A dor “puntiforme”, em geral, é secundária à incisão cirúrgica disfuncional com fibrose anômala e
encarceramento de fibras nervosas
 O diagnóstico é confirmado pelo sucesso do teste terapêutico: injeção no ponto doloroso de
anestésico de longa duração – 5 a 10 mL de bupivacaína 0,25% – respostas de 80 a 90% no
alívio sintomático após 3 a 4 aplicações
86
o Pontos álgicos semelhantes também foram identificados na vulva e nos músculos elevadores do
ânus, tratados com sucesso pela injeção local de anestésicos. A síndrome do elevador do ânus
também pode ser manejada por estimulação eletrogalvânica ou diazepam em doses de 5 mg
o Acupuntura, estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) e toxina botulínica estão em testes
 Infecções Ginecológicas
o DIU com endometrite, infecção por clamídia e micoplasma... o tratamento com antibióticos ou
retirada do DIU + curetagem não apresenta resultados uniforme, com algumas pacientes
melhorando e outras não
o Portanto, o uso empírico de antibióticos na DPC não está recomendado
 Congestão Pélvica
o A dilatação e a incompetência das veias ovarianas em mulheres com duas ou mais gestações seriam
as responsáveis pelos sintomas de peso no baixo-ventre e dor, que se exacerbam no período pré-
menstrual, durante o coito e após ortostatismo prolongado
o O tratamento sugerido por alguns autores é a ligadura das veias ovarianas e do máximo possível de
veias colaterais, por via transabdominal ou por laparoscopia
 Outros autores sugerem medroxiprogesterona 30 mg/dia por 6 meses (venodilatador)
 Aderências Pélvicas
o Presente em 25% das pacientes com DPC
o Estudos não demonstram benefício na lise de aderências em mulheres com dor pélvica crônica
o Segundo a Cochrane, somente as mulheres com aderências firmes e vascularizadas relatam alívio
com a adesiólise. Entretanto, estudos de mapeamento da dor utilizando a laparoscopia em mulheres
conscientes concluiu que as aderências finas que permitem movimento entre duas estruturas seriam
as mais associadas à dor
 Vulvodinia
o Dor vulvar sem causa identificável
o Para o diagnóstico, é necessário que a queixa de vulvodinia esteja presente por 3 ou mais meses.
Frequentemente há queixa de dispareunia superficial, impossibilidade de penetração vaginal e
vaginismo
o Líquen plano e o líquen escleroso podem se apresentar como vulvodinia
o É comum a história prévia de tratamento da infecção pelo papilomavírus humano na vulva ou de
episódios repetidos de candidose
o Tratamento
 Eliminados sabonetes, cremes, duchas e outros potenciais irritantes locais
 Lavar genitais somente com água após urinar pode ajudar a diminuir os sintomas
 Óleos vegetais emolientes e banhos de assento com aveia podem ajudar
 Em mulheres com infestações fúngicas de repetição, o tratamento supressivo com
antifúngicos orais é uma opção
 Os antidepressivos tricíclicos, especialmente a amitriptilina, são reconhecidamente eficazes
 Anticonvulsionantes como a gabapentina também se mostraram eficazes
87
o Tratamento cirúrgico
 Excisões de extensão variável do vestíbulo com avanço da mucosa vaginal até o introito,
aumentando o seu calibre, são descritas com sucesso entre 59 e 84%
 Neoplasia Genitais
o Neoplasias ginecológicas dificilmente causam DPC, mas o tratamento cirúrgico ou radioterá-pico das
neoplasias pode causar sequelas de dor crônica
 Disfunções Urológicas (cistite intersticial)

o Ocorre em 38% das mulheres com DPC
o O diagnóstico dessa síndrome costuma incluir frequência (> 7 micções na vigília), urgência urinária,
noctúria (> 2 micções por noite) e dor pélvica na ausência de infecção, carcinoma vesical, cistite
actínica ou medicamentosa. Classicamente, o diagnóstico é baseado na combinação de sintomas e
achados citoscópicos (glomerulação, úlceras de Hunner ou fibrose)
 Os achados citoscópicos não se correlacionam com a intensidade da dor
 A cistoscopia deve ser usada para afastar neoplasia em casos de hematúria (micro ou
macroscópica) ou em mulheres acima dos 50 anos com início recente dos sintomas
o O teste de sensibilidade intravesical ao potássio é utilizado para auxiliar o diagnóstico, sendo positivo
em 78% dos indivíduos que satisfazem todos os critérios
 Um componente vesical para a DPC é desvendado em mulheres com queixas
ginecológicas: 82% das mulheres com DPC, 79% das mulheres com vulvodinia, 91%
das mulheres com dispareunia e 86% das mulheres
o Os sintomas podem incluir dispareunia e ardência e dor localizadas na vagina, na pelve, na área
suprapúbica ou lombar baixa e nas fossas ilíacas
 A menstruação e a relação sexual aumentam os sintomas
o Tratamento
 Administração intravesical da dimetilsulfoxida tem índices de resposta entre 50 e 70%
 Heparina intravesical pode ser usada sozinha ou em combinação
 Medicação oral - pentosan polisulfato sódico
Causas Não Somáticas

 Pacientes com dor pélvica crônica sem patologia somática identificável
 O resultado terapêutico é inequivocadamente melhor nas pacientes tratadas globalmente
 Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC)

o Diminuir a preocupação e a atenção da paciente à dor
o Programas progressivos de atividade física
o O manejo do estresse é um dos principais pontos
Tratamento Cirúrgico da DPC

 Entre as cirurgias para DPC, apenas a lise de aderências tem demonstrado algum benefício
88
 O mesmo índice de alívio da dor é obtido pela laparoscopia sem achados patológicos e pela histerectomia,
em torno de 60%. A explicação mais razoável parece ser a orientação a respeito da normalidade dos órgãos
pélvicos
 De qualquer modo, as mulheres com dor pélvica crônica sem doença específica identificável e que não se
beneficiaram das medidas conservadoras, inclusive acompanhamento psicológico, podem obter algum
resultado no tratamento cirúrgico
 A neurectomia pré-sacra demonstrou ser efetiva para tratamento de dismenorreia central
o Alívio da dor é frequente, mas, em geral, temporário. A dor retorna em 18 a 30 meses após a cirurgia
em grande número de casos, coincidindo com o tempo de reinervação pélvica
Em resumo, o tratamento cirúrgico da DPC sem lesão identificável não tem evidência de benefício; além disso, o
tratamento da paciente deve iniciar por medidas menos invasivas e mais eficazes, deixando cirurgias para falhas de
tratamento, visto que todos os tratamentos têm altas taxas
Endometriose
 A endometriose é definida como a presença de estroma e glândulas endometriais fora da cavidade uterina
 É uma das doenças ginecológicas benignas mais comuns, com prevalência de 10%
 No HCPA, a endometriose foi a principal causa de dor pélvica e a segunda principal de infertilidade
o Pacientes com endometriose tem 20x mais chance de apresentar infertilidade
Fisiopatologia
 A endometriose é uma doença estrogênio-dependente
 Possui diversas teorias:

o Teoria da menstruação retrógrada – ocorreria disseminação e fixação das células endometriais
viáveis na cavidade peritoneal. Cerca de 75-90% das mulheres apresentam menstruação retrógrada
o Teoria da metaplasia celômica – células totipotenciais sofreriam diferenciação em tecido
endometrial. Essa teoria é capaz de explicar a endometriose em locais distantes (e.g. pulmão)
o Teoria dos restos embrionários – remanescentes dos ductos de Müller, por ação inflamatória ou
permissiva do sistema imune, se diferenciariam em tecido endometrial
o Teoria da metástase linfovascular – células endometriais viáveis seriam transportadas e fixadas em
outros sítios
 Os locais mais acometidos são os ovários, o peritônio pélvico e os ligamentos uterossacros

o Há preferência pela região pélvica posterior esquerda e pela região abdominal direita (seguindo fluxo
de drenagem do líquido peritoneal, pela goteira parieto-cólica direita)
 Em nível macroscópico, a endometriose pode ser dividida em três entidades:

o Endometriose peritoneal superficial
 Suas características variam de acordo com o momento da doença
 Início – lesão eritematosa com vesículas claras
89
 Depois, ocorre diminuição da reação inflamatória e aumento da deposição de

hemossiderina, deixando as lesões amarronzadas
 Por fim, as lesões ficam esbranquiçadas pela fibrose e desvascularização
o Endometriose profunda
 Presença de implantes peritoneais com profundidade maior que 5 mm, havendo fibrose e
hiperplasia muscular abaixo do peritônio – manejo mais difícil
 Ligamentos uterossacros > septo retovaginal > cólon descendente > vagina > bexiga
o Endometriose ovariana cística (endometrioma)

 Mais frequentes no ovário esquerdo e comumente há aderências com o peritônio posterior
o Endometriose é rara antes da menarca e depois da menopausa
o Fluxo menstrual prolongado e intenso
o Paciente magra e alta (maiores níveis de estradiol na fase folicular)
o Álcool e cafeína
 Fatores de proteção
o Exercício físico
o Tabagismo (efeito antiestrogênico)
o Paridade
o A chance de gestar é menor e, quando grávida, o risco de desfechos adversos é maior; no entanto,
durante a gestação costuma ocorrer regressão da doença
Quadro Clínico
 Os sintomas mais comuns são dismenorreia, dispareunia profunda e dor pélvica não menstrual (acíclica)
 Dor
o No início é cíclica, porém evolui para um quadro constante
o Não há correlação entre gravidade da dor e extensão da doença
 Se acometer plexos nervosos ou profundidade > 6 mm, a dor é mais intensa
o Se acometer o reto, há disquezia e tenesmo (25-32% dos casos há acometimento gastrintestinal)
o Se acometer a bexiga, há disúria e urgência miccional
o Se acometer o ureter, costuma ficar assintomática até se manifestar por perda de função renal
o Se acometer o pulmão, há dor pleurítica e/ou hemotórax
 Infertilidade
o A fecundidade, que num casal normal é de 20-25%, numa mulher com endometriose é de 2-10%
o Mesmo na fertilização in vitro, essas mulheres apresentam metade das taxas de sucesso
o Aderências pélvicas que distorcem a anatomia pélvica e prejudicam a função tubária
 Porém, pacientes com doença mínima também apresentam menor fecundidade
 Alterações hormonais, uterinas, peritoneais e masculinas podem ser responsáveis
o Também há efeitos gestacionais, como aumento da prematuridade, maior risco de perda fetal
intraútero, maior risco de CIUR e de pré-eclâmpsia
Dor pélvica crônica

90
 Adenomiose
 Aderências pélvicas
 Doença inflamatória pélvica
Diagnóstico
 Ultrassonografia
o Pelo seu custo baixo e alta disponibilidade, a eco-TV é o exame mais utilizado
 Ressonância magnética
o Apesar do seu custo elevado, é o exame de imagem mais sensível e mais específico para
endometriose profunda e endometrioma
 Videolaparoscopia
o É o padrão-ouro para realizar o diagnóstico e, além disso, permite o tratamento simultâneo
o Deve ser realizada apenas após terminado os exames de imagem, para evitar múltiplos
procedimentos
 Classificação
o Baseia-se na bilateralidade, no acometimento ovariano, na presença de aderências e no em
envolvimento do fundo-de-saco de Douglas
o Escores de 0-15 indicam casos leves, de 16-40 casos moderados e, maiores do que 40, casos graves
o Não possui boa correlação com o quadro clínico...
Tratamento
 Por ser uma doença estrogênio-dependente, a supressão ovariana, a menopausa e a amenorreia estão
relacionadas à involução da doença
 O objetivo primário é controlar a sintomatologia e o secundário a progressão da doença

o Apesar de conseguir controlar a dor, o tratamento medicamentoso corrente não parece ser capaz de
evitar a infertilidade. A ablação cirúrgica das lesões parece melhorar levemente a fecundidade
o Tanto o tratamento cirúrgico como o medicamentoso possuem igual eficácia em controlar a dor
 Logo, se começa pelo mais conservador (medicamentoso)
o Portanto, a vantagem do tratamento cirúrgico é em pacientes que desejam engravidar
o Em pacientes assintomáticos, não há necessidade de realizar qualquer tratamento
 Tratamento medicamentoso
o Objetivo é induzir a amenorreia
o A diferença de eficácia entre as opções é pequena, porém o perfil de efeitos adversos varia bastante
o A desvantagem é a impossibilidade de engravidar durante o tratamento
91
o Analgesia com AINEs deve ser utilizada
o Análogos de GnRH (simulam menopausa)

 Há supressão do receptor com diminuição de gonadotrofinas e hipoestrogenismo
 Forma nasal ou injetável de curta ou longa duração
 Possuem melhor controle da dismenorreia
 Efeitos adversos pelo hipoestrogenismo – fogachos, ressecamento vaginal, diminuição da
libido, alteração do humor, cefaleia e diminuição da densidade mineral óssea
 Se o tratamento for durar mais que 6 meses, deve-se associar reposição hormonal
(diminui os efeitos adversos sem alterar a eficácia do tratamento)
o Gestrinona e Danazol (induzem amenorreia) - Não são muito utilizados

 Danazol é um androgênio oral que inibe o LH e a esteroidogênese e aumenta os níveis de
testosterona livre
 Efeitos adversos – acne, hirsutismo e alteração do timbre da voz
 Deve ser evitado em pacientes com patologias hepáticas e hiperlipidemia
 Contracepção deve ser rigorosa – masculinização de feto feminino
 Gestrinona é um antiprogestágeno de uso semanal que inibe a esteroidogênese ovariana
 Efeitos adversos pelo androgenismo e pelo antiestrogenismo
o Anticoncepcional oral (simulam gestação)
 Os ACOs provocam inibição da ovulação por diminuição de gonadotrofinas, diminuição do
fluxo menstrual e decidualização do endométrio
 Efetivo em diminuir a dismenorreia, principalmente quando em uso contínuo
 São melhores tolerados e mais baratos do que os análogos de GnRH
 Efeitos adversos – sangramentos irregulares, mastalgia e cefaleia
o Progestágenos (simulam gestação)

 Provocam decidualização e atrofia dos focos de endometriose
 Comprimidos (cerazette – desogestrel - 75 mg/dia em uso contínuo), injetáveis
(medroxiprogesterona IM a cada 3 meses), implantes e DIU com levonorgestrel
 Efeitos adversos – sangramentos irregulares, ganho de peso, acne e edema
92
 Tratamento cirúrgico
o Cauterização dos focos de endometriose e lise das aderências
o Mais eficaz em pacientes com endometriose moderada/leve do que na mínima
o Eficaz em reduzir a dor em 50-95% dos casos, porém com recorrência de 44% em 1 ano
o Endometrioma é indicação de tratamento cirúrgico (medicamentoso não consegue eliminá-lo)
 Cistectomia está relacionada a maiores taxas de sucesso e a menor recidiva, porém tem
risco de diminuir a fertilidade da paciente (a qual já é prejudicada)
 Se a paciente deseja gestar, pode-se realizar um manejo menos agressivo com apenas
drenagem do cisto e cauterização da cápsula do endometrioma (maior risco de recidiva)
o A ablação dos ligamentos uterossacros não é eficaz
o Histerectomia com anexectomia bilateral é bastante eficaz e reservada para pacientes com doença
avançada que não desejam gestar
o Neurectomia pré-sacral tem diminuído a dispareunia e a dismenorreia
o A laparoscopia de “second look” é indicada nas pacientes que permanecem sintomáticas
o O uso de terapia medicamentosa após a cirurgia parece ser eficaz em aumentar o tempo livre de
doença
o A endometriose profunda acomete, em ordem decrescente, ligamentos uterossacros > septo
retovaginal > cólon descendente > vagina > bexiga
 O melhor tratamento desse tipo é a cirurgia
 Sucesso de 70-100% e recidiva de 20%
93
Consulta Ginecológica
 Anamnese
o História
 Sangramento
 Saber se está relacionado com a ovulação (regulares ou não)
 Detectar importância pela presença de sintomas associados (anemia)
 Dor pélvica
 Revisar sistemas gastrintestinal, pélvico, urinário e reprodutor
 Urinário – infecções urinárias, disúria profunda (na vaginite, é disúria de penetração),
polaciúria, urgência e noctúria
 Gastrintestinal – colelitíase, massa abdominal
 Menstruação/menopausa/anticoncepção
 Anticoncepção combinada diminui risco de câncer de endométrio e de ovário, mas
aumenta o risco de câncer de mama
 Menarca, sexarca, DUM, sintomas da menopausa...
 Gestações anteriores
 Até 20 semanas ou 500 g é aborto
 Após 20 semanas é parto prematuro
 Aborto vai para patologia e parto prematuro é enterrado
 Saber se precisou de episiotomia ou fórceps
 Saber se houve pré-eclâmpsia ou eclampsia (se sim, avaliar pressão arterial)
 Saber se houve diabetes gestacional (risco elevado de diabetes)
o Revisão de sistemas
 Alteração no hábito intestinal – dor pélvica
 Alterações urinárias – infecções
 Exame Físico
o Geral - pressão arterial, peso, altura, impressão geral
o Abdome
 Cicatrizes
 Ascite (macicez lateral) ou tumor (macicez central)
 Irritação peritoneal
 Altura do útero na gravidez (20 semanas o fundo está no umbigo – daí em diante sobe 1 cm
por semana; 12 semanas sai da pelve e em 34 semanas tem que estar logo abaixo do
processo xifoide do esterno)
 Mamas
o Inspeção estática (paciente sentada com o colo desnudo) – estágios de Tanner
o Inspeção dinâmica (erguer os braços atrás da cabeça, depois com as mãos na cintura fazer força e,
por fim, se inclinar para frente) – procura-se abaulamentos e retrações e se observa simetria,
secreção papilar e tumorações
o Ainda com a paciente sentada, deve-se palpar as principais cadeia linfonodais (supraclavicular,
cervical e axilar) com a paciente relaxando o braço no ombro do avaliador
94
 Palpação da mama – paciente fica em decúbito dorsal com o braço ipsilateral da mama avaliada
atrás da cabeça, com o médico se posicionando do lado da mama a avaliar. Primeiro se avaliar com a
mão espalmada e dedos juntos e, para mais detalhes, com as polpas digitais
***A expressão mamilar só é realizada se houver queixa de derrame papilar espontâneo –

compressão centrípeta para identificar o raio correspondente ao derrame (orienta abordagem
cirúrgica)
***Autoconhecimento – realizado por cerca de 28% das mulheres, é adquirido após 5-6 meses de
avaliações repetidas (posição ideal em decúbito dorsal), período que se leva para conhecer todas as
nodularidades fibroglandulares da mama. O momento ideal para se realizar é na semana seguinte à
menstruação (para as mulheres na menacme) ou em um dia fixo do mês (mulheres no climatério).
Em 2009, concluiu-se que o autoexame é tão acurado quanto a mamografia e a RNM em mulheres
de alto risco, sendo útil para estas e para aquelas com menos de 40 anos de idade
o Exame pélvico
 Posição ideal em litotomia na mesa ginecológica
 Sims – lateral ou lateral-oblíqua-esquerda, a qual permite avaliar mulheres em trabalho de parto
 Na ausência de mesa ginecológica, aproximar os calcanhares e afastar os joelhos
o Vulva e períneo
 Inspeção – estágios de Tanner
 Várias úlceras dolorosas em espelho – cancro mole
 Única úlcera indolor – cancro duro (sífilis)
 Na presença de áreas suspeitas na vulva, realizar o teste de Collins (azul de toluídina a 2% - colore
mais intensamente área com maior replicação celular, indicando o local de biópsia)
o Avaliação de prolapsos – realizar com dois dedos introduzidos na entrada da vagina durante uma
manobra de valsalva
 Parede anterior – cistocele
 Parede posterior – retocele
95
 Se retocele é positivo, realizar toque vaginal e retal simultâneos para avaliar a presença
de alça intestinal entre o reto e a vagina (enterocele), e o quanto de tecido há entre eles
 Solicita-se que a paciente contraia o ânus, avaliando a força dos músculos perineais e os
elevadores do ânus (quando há rotura perineal ou diástase desses músculos, sente-se
pressão mínima ou nula nos dedos, o que geralmente está associado a uma menor
quantidade de tecido entre a vagina e o reto)
 Retificação progressiva do ângulo da uretra – uretrocele
 Colo uterino/útero – elitrocele
 Exame Especular
 Introduzir no sentido longitudinal-oblíquo em direção posterior (desviar da uretra), girando-o
durante a penetração (deve estar completamente na posição transversal ao final da penetração
 Antes de introduzir, avisar a paciente e encostar a ponta do espéculo em sua perna para ela sentir a
temperatura e a consistência do material
 Após introduzido
 Cisto de glândula de Bartholin é extremamente comum (único problema é infectar)
 1º - coleta de secreção vaginal para o exame a fresco
o Utilizar borda redonda da espátula de Ayre e espalhar em lâmina pré-preparada com
duas gotas (uma com KOH para o Whiff test – presença de vaginose provoca odor
semelhante a peixe – e outra com soro fisiológico para ver no microscópio)
 2º - teste do ácido acético (1-5% por 2-5 minutos)

o Inspecionar novamente o colo por lesões que ficaram mais brancas e brilhantes
(leucoacéticas), as quais indicam lesões a serem investigadas
 3º - teste de Schiller (lugol)

 O lugol cora de forma escura o tecido do tipo escamoso
 Se ocorrer coloração uniforme e escura, é considerado normal (está presente o
epitélio escamoso na junção escamocolunar – iodo positivo e Schiller negativo)
 Se houver áreas que não coram, há presença de ectopia da endocérvice, uma vez
que as células não coram por ser do epitélio glandular (iodo negativo ou Schiller
positivo)
 Em pacientes com mucosa vaginal atrófica, pode ocorrer uma coloração com
tonalidade mais fraca ou amarelada (iodo claro)
o Citopatológico
 Realizar dos 25 aos 60 anos ou em qualquer mulher em idade fértil, devendo ser realizado
anualmente e, se parceiro sexual e dois resultados negativos consecutivos, pode ser
realizado a cada três anos (pacientes com HIV ou imunodeprimidos sempre devem realizar
com frequência anual)
 Utiliza-se a extremidade em rabo-de-peixe da espátula de Ayre, a qual tem sua maior parte
introduzida no orifício cervical e girada 360º. Depois se faz processo semelhante com a
escova endocervical. As duas amostras são espalhada numa lâmina, a qual deve ser
imediatamente colocada em solução de ácido etílico a 95%
 Toque Vaginal
o Para introduzir os dedos, afastar os grandes e pequenos lábios com o polegar e o dedo mínimo
96
o Realizar sempre a palpação bimanual, com a outra mão comprimindo o baixo ventre para se
apreender o útero e o ovário direito (o esquerdo tem o cólon na frente, sendo mais difícil)
o Deve-se avaliar a musculatura pélvica, as paredes vaginais, a cérvice, o fundo-de-saco de Douglas
(procurar tumorações e nódulos, os quais podem significar endometriose e desencadear tenesmo ou
dor quando tocados)
 Toque Retal
o Deve-se realizar na presença de sinais intestinais, suspeita de endometriose profunda ou de
neoplasia ou sangramento retal. Também é útil na presença de distopias genitais, a fim de descartar
enterocele (utilizar o toque bimanual de reto e vagina)
o Observar a presença de hemorroidas, plicomas, fissuras, prolapsos ou malformações
 Métodos Complementares
o Colposcopia – realizar em caso de alterações ou dúvidas na inspeção (lesão leucoacética, teste de
Schiller positivo) ou no CP de colo. É um método complementar, uma vez que a avaliação pelo ácido
acético e teste de Schiller a olho nu apresentam sensibilidade elevada
o Ultrassonografia
o Histeroscopia
Doenças da Vulva e da Vagina

 Os motivos de consulta mais comuns na infância:
o Patologias genitais
o Desenvolvimento sexual precoce
o Malformações geniturinárias
o Suspeita de abuso sexual
 Na adolescência inicial, as queixas mais comuns são

o Leucorreias
o Dismenorreias
o Irregularidade menstrual
 Na adolescência média e tardia, os principais motivos são

o Anticoncepção
o Gestação
o Doenças sexualmente transmissíveis (DSTs)
Características Normais
 Avaliação das mamas (telarca)

o Evolução normal das mamas, cuidando os estágios de Tanner esperado para cada faixa etária
97
o Os principais distúrbios mamários na infância são as alterações congênitas, como amastia,

hipoplastia, atelia, politelia, polimastia, síndrome de Polland, hipertrofia, hipomastia, gigantomastia
o Após o início da puberdade, podem ser diagnosticados fibroadenoma, mastite, mastalgia, eczema
areolar e adensamentos
 Exame ginecológico
o A posição de exame mais adequada e aceita com naturalidade pelas crianças é aquela na qual a
menina flete suas pernas sobre as coxas abduzidas; porém, em meninas maiores, pode-se utilizar a
posição ginecológica clássica de litotomia
o Primeiras oito semanas

 Ao nascimento, há muito estrogênio materno, o qual é eliminado até a 6-8ª semana,
estimulando as gonadotrofinas e a prolactina fetal
 Portanto, é fisiológico haver leucorreia, sangramento e galactorreia até 2 semanas
o Diagnóstico diferencial com leucorreia por clamídia e papilomavíus humano
(HPV), por contaminação intraparto, quando os sinais persistirem após as
duas primeiras semanas do nascimento
 Tanto os grandes quanto os pequenos lábios maiores e mais espessos do que em crianças
mais velhas
 No neonato, ocorre descamação celular e muco cervical, além de corrimento fisiológico
claro, inodoro e mucoide
 A vagina e o útero nesse estágio têm cerca de 4 cm de comprimento
 A relação da cérvice para o corpo é de 3/1
o De oito semanas a 8 anos de idade

 Ausência de exposição hormonal, caracterizado por flora mista, pH alcalino e ausência de
leucorreia
 Não são encontradas mamas desenvolvidas nem pelos pubianos
 Os pequenos e grandes lábios são pouco desenvolvidos
 A vagina tem de 4 a 5 cm, pH alcalino e flora mista não patogênica sem leucorreia
 O útero é pequeno, e a razão entre cérvice e corpo uterino é de 2/1
o A partir do 9º ano de idade

 Aumento das gonadotrofinas com liberação do FSH e do LH, provocando a maturação sexual
 Nessa fase, observa-se o surgimento das modificações puberais
 A secreção vaginal está maior devido ao aumento dos estrogênios e apresenta-se com uma
flora que pode ser mista e o pH começa a se tornar ácido (lactobacilos acidófilos)
 Leucorreia costuma iniciar 6-12 meses antes da menarca
o Transparente, sem odor, não irritativa, constituída de células descamadas
 Vagina vai aumentando progressivamente até alcançar tamanho de 12-15 cm e a razão
cérvice e corpo uterino progride até ½
 Os ovários se tornam órgãos pélvicos apenas nessa época (eram abdominais antes)
98
 É possível identificar os tipos de hímen mais comuns (crescente, anular e redundante) e

diagnosticar aqueles que poderão provocar problemas futuros (microperfurado,
imperfurado, septado e cribiforme)
 Relações temporais entre estágios de Marshall e Tanner e eventos físicos:

o M2 até a menarca: 2-3 anos
o Estirão puberal (M3): 1 ano até a menarca (M4)
o Menarca (idade óssea): 12-13 anos
o Menarca: M4
o Menarca (idade cronológica): 12 anos
Vulvovaginite na Pré-Púbere
 É o motivo de consulta mais comum em ginecologia infanto-juvenil
 Na criança, é mais frequente encontrar-se, inicialmente, uma vulvite, sem que haja o comprometimento da
mucosa vaginal
 Cerca de 75% das vulvovaginites são inespecíficas
o Anatômicos/hormonais
 Proximidade vagina-ânus; ausência de pelos; vulva anteriorizada
 Ausência estrogênica, favorecendo a atrofia da mucosa genital; pH vaginal alcalino (6,5-7,5)
 Malformações (ureter ectópico, vagina septada com fístula, orifício himenal estreitado)
o Comportamentais
 Higiene precária ou inadequada; uso de roupas apertadas e de material sintético
 Sabões e outros produtos químicos
o Doenças associadas
99
 Causas
o Irritação
o Higiene deficiente
o Infecções – varicela, sarampo e sistêmicas
o Doenças sistêmicas
o Abuso sexual
 Quadro clínico
o Prurido, ardência, disúria e sangramento
o Edema, eritema, corrimento e escoriação
o Leucorreia de cor variável, podendo haver odor fétido (não é o mais comum)
o pH vaginal ≥ 4,5
o Complicações como salpingite e doença inflamatória pélvica (DIP) são raras
 Vulvovaginite inespecífica (agente normal da flora que prolifera por alterações de barreira ou da flora)
o Provocadas por germes saprófitas
o Os microrganismos mais comumente associados às vulvovaginites inespecíficas são as bactérias

coliformes (68% - E. coli e enterococo) e as bactérias anaeróbias
o Tratamento
 Orientações gerais sobre comportamento e higiene
 Banhos de assento com permanganato de potássio 6% (diluir 10 ml em 2 litros d’água),
cerca de 15 minutos ao dia (funciona em 90% dos casos) e corticoide tópico para o prurido
 Nas infecções recorrentes e crônicas, fazer EPF, QUE e exame a fresco
o Estudo da flora vaginal na pré-púbere

 A maior prevalência de espécies ficou para Staphylococcus epidermidis (35%), enterococo
(29%), Streptococcus viridans (13%) e lactobacilos (39%)
 Vulvovaginite específica (agente etiológico não faz parte da flora vaginal)
o Fúngica (cândida albicans)
 Possui tropismo pelos tecidos estrogenizados, sendo incomum nessa faixa etária (3-4%)
 Geralmente está associada à obesidade, ao uso de fraldas ou à antibioticoterapia
 Nas meninas com clínica recorrente sem causa aparente, é necessário afastar diabete melito,
uso de corticoide ou outra imunodeficiência
 Clinicamente, a mucosa genital parece “brilhosa”, há prurido, hiperemia, edema e
eventualmente leucorreia esbranquiçada com grumos
 Tratamento com miconazol tópico: 2x/dia por 10-14 dias
 Violeta de genciana em casos resistentes
o Gardnerella vaginalis
 Possui incidência semelhante entre meninas abusadas e controle
 Clínica com secreção cremosa, cinzenta, escassa e com odor amínico
 Confirmação com clue cells na microscopia e Whiff-test positivo
 Tratamento com metronidazol 15 mg/kg/dia fracionado em 3 doses por 7 dias
100
 Pode-se utilizar clindamicina creme 2x/dia por 14 dias
o Trichomonas vaginalis
 Raro porque a vagina não estrogenizada é resistente à infecção por esse agente
 É primariamente transmitida por contato sexual; portanto, deve-se investigar possibilidade
de abuso sexual
 Pode ocorrer transmissão vertical
 Raramente pode ocorrer transmissão por fomites (sabonete e toalhas úmidas)
 Provoca corrimento vaginal abundante, bolhoso, esverdeado, sem que haja uma reação
inflamatória importante associada
 Confirmação no exame a fresco com trichomonas visível e muitos leucócitos (≥ 10/40xC)
 Pode-se utilizar clindamicina creme 2x/dia por 14 dias
o Enterobius vermiculares (oxiúro)

 Contaminação por migração ou manipulação (fecal-oral)
 Vulvovaginite associada a intenso prurido anal, perineal e nasal à noite
 Pode haver diarreia, náuseas, vômitos, tenesmo, fezes mucossanguinolentas...
 Diagnóstico poderá ser feito pelo EPF com fita gomada (método gram) ou mesmo pela
identificação de ovos em secreção vaginal
 Tratamento com albendazol 4%, 10 ml, dose única
o Shigella sp.
 Agente etiológico entérico mais comum da mucopurulência ou do sangramento vaginal
 Em 25% dos casos, está associado à diarreia aquosa, mucopurulenta ou sanguinolenta, com
febre, que pode preceder o quadro de vulvovaginite ou apresentar-se concomitantemente
 Diagnóstico por EPF
 Tratamento com sulfametoxazol + trimetoprim: 50 mg + 10 mg/kg/dia, VO, divididos em
2x/dia por 7 dias
o Streptococcus do grupo A (e Staphylococcus aureus)

 É um dos patógenos mais comuns de vulvovaginite em pré-púberes (média de 5 anos)
 O quadro clínico é agudo (dor), com prurido perineal e vulvar e leucorreia mucopurulenta
ou serossanguínea
 Eritema perianal e vulvovaginal estão presentes em todos os casos, provocando
imagem em forma de oito no períneo
 Pode ser precedido de patologia respiratória, otite ou impetigo
 Em 75% dos casos há faringite concomitante
 Diagnóstico por cultura da secreção vaginal ou pele adjacente
 Tratamento com amoxacilina-clavulanato: 20-40 mg/kg/dia, VO, divididos em 3 x/dia por 7-
10 dias
o Chlamydia trachomatis
 Contaminação adquirida no canal do parto, podendo manifestar-se até os (12 – 24 meses) de
vida (essa contaminação ocorre em 14% dos casos em que a mãe é positiva)
 Após esse período de 1-2 anos, pensar em abuso sexual
101
 Diagnóstico com teste sorológico (imunofluorescência indireta), uma vez que a presença de
IgM ou o aumento de 4 vezes da IgG faz o diagnóstico de contato recente
 Cultura genital, diagnostica 100% dos casos, e PCR são os métodos padrão ouro
 Tratamento com azitromicina 20 mg/kg (dose máxima de 1 g), dose única
o Neisseria gonorrhoeae
 Contaminação adquirida no canal do parto, podendo manifestar-se até os (12 – 24 meses)
 Porém, sempre é necess pensar em abuso sexual
 Geralmente ocorre leucorreia intensa e purulenta, que provoca, secundariamente, vulvite
 Sempre se faz cultura (meio de Thayer-Martin) e a pré-púbere sempre é sintomática
 Tratamento com ceftriaxone 125 mg IM, se ≤ 45 kg (≥ 45 kg usar 250 mg IM), dose única
o Entamoeba histolytica
 A vulvovaginite por esse agente pode produzir ulcerações múltiplas nos lábios e na vagina,
determinando secreções serosas e sanguinolentas
 Associação de vulvovaginite com história de diarreia incoercível
 A amebíase pode afetar a uretra e ser o agente principal de fístulas retovaginais e de
abscessos
 O diagnóstico é feito pelo exame parasitológico de fezes (EPF) ou por biópsia de mucosa, que
permite a visualização do parasita
o Giardia lamblia
 Ocorre em pré-púbere de 1-12 anos de idade
 Corrimento vaginal associado à diarreia aquosa/pastosa, dor abdominal, síndrome de má-
absorção intestinal com esteatorreia, náuseas e vômitos
 Diagnóstico por EPF
Leucorreia sanguinolenta - diagnóstico diferencial com infecção, corpo estranho, trauma, menarca ou tumor. Nas infecções,
os agentes etiológicos mais frequentes são Shigella sp. e Streptococcus pyogenes; o corpo estranho mais comum é o papel
higiênico. A menarca poderá ser suspeitada se houver sinal de desenvolvimento puberal. Tumores e pólipos (papiloma,
carcinoma de células embrionárias, adenocarcinoma de células claras, adenose vaginal) devem ser excluídos
Condições Dermatológicas
 Exantema de fraldas
o Desdobramento da ureia por atividade bacteriana na ruína e nas fezes, com produção de amônia
o Fatores de risco - umidade constante, atividade da flora, irritação da fralda e diarreia
o Propicia infecção secundária por cândida albicans
o Afeta áreas de nádega, períneo, proximal das coxas e abdome inferior, manifestando-se por lesões
eritematosas, pápulas (podem crescer como verrugas), escoriações, erosões e úlceras
o Tratamento com creme de barreia a base de zinco
 Molusco contagioso
o Poxvírus
102
o Afeta escolares
o Ocorre principalmente em imunodeprimidos
o Manifesta-se por pápulas lisas, peroladas e com eritema
o Diagnóstico por amostra na microscopia com inclusões celulares típicas
o Não precisa de tratamento, uma vez que na maioria das vezes ocorre sem dor ou irritação
 Sinéquias de pequenos lábios

o Ocorre nas vulvovaginites crônicas associadas à carência de estrogênios, afetando 0,6 a 5% das
crianças, com pico entre 13-23 meses
o O tratamento é necessário apenas quando a sinéquia for extensa e provocar desconforto vulvar,
leucorreia ou sintomas urinários (resolve espontaneamente na menarca pela ação do estrógeno)
 Costuma ser assintomático
o Tratamento (se sintomas)
 Estrogênio conjugado creme: 2 x/dia por 3-4 semanas ou
 Manutenção: óleo mineral ou creme com vitamina A, mínimo por 3 meses
 A recorrência é frequente, ocorrendo em 39% dos casos
 Líquen escleroso e atrófico

o Compromete grandes lábios, área perineal e perianal, sendo uma lesão descolorida e atrofiada
o Intenso prurido, podendo apresentar inflamação secundária, erosões, disúria, fissuras e
sangramento
 Frequentemente há a resolução dos sintomas até a puberdade
 Em casos severos, as complicações a longo prazo incluem fibrose e estenose vaginal, anal e
meato uretral, podendo levar à disfunção sexual
o O diagnóstico nas crianças é feito pela inspeção, e a biópsia é raramente necessária, contrastando
com a população adulta
o Tratamento
 Clobetasol creme: 0,05%, 2 x/dia, 4-6 semanas com manutenção de 2x/semanas por 1 ano
 Manutenção pode usar imunomoduladores (tacrolimus – inibidor da calcineurina)
 Prolapso de uretra
o Eversão da mucosa uretral seguida de edema
o Lesão avermelhada próxima à uretra, que, pelo tamanho, pode bloquear o introito vaginal
 Retenção urinária, sangramento e necrose se não tratada imediatamente
o Está associada à hipoestrogenismo, sendo mais frequente entre meninas afrodescendentes entre 5
e 8 anos de idade – tratar com estrogênio conjugado creme: 2x/dia, 1-4 sem. ou cirurgia se necrose
 HPV
o Transmissão direta por contato, sexual ou vertical (até 3 anos do parto)
 Sempre afastar abuso sexual em crianças, principalmente as com mais de 3 anos de idade
o Quatro tipos morfológicos de apresentação:
 Lesões pequenas e circunscritas
 Lesões verrucosas e disseminadas
 Condiloma acuminado (lesão que lembra couve-flor)
 Pápulas da cor da pele
o Tratamento
 Podofilotoxina 0,5%
103
 Ácido cloroacético a 50% (lesão única)

 Imiquinod
 Eletrocautério
 Cimetidina
 Ulcerações vulvares
o São raras na população pediátrica, não sexualmente ativa
 Estudos atuais relatam úlceras vulvares por irritação crônica de vestimentas muito apertadas
 O quadro clínico se dá com o aparecimento de uma ou mais úlceras dolorosas, maiores do
que 1 cm, com base purulenta e frequentemente com sintomas de febre, diarreia, tosse,
linfadenopatia, mialgia e náuseas
 A úlcera aparece principalmente no inverno e desaparece espontaneamente em dias a
semanas
 Em caso de persistência das lesões após esse período, deve-se pesquisar doença de Crohn e
vasculites (Behçet)
o Em pacientes sexualmente ativas, estão relacionadas diretamente às DSTs, especialmente sífilis e
herpes simples
 Herpes simples tipo 1 e 2

o A transmissão do herpes tipo 2 ocorre pelo contato íntimo com alguém contaminado, concluindo-se,
primariamente, que houve abuso sexual
 A transmissão perinatal não é causa comum de herpes genital
 Porém, o herpes tipo 1, primariamente oral-labial, pode ser autoinoculado na região vulvar
o Tratamento
 Banho de assento com permanganato de potássio ou benzidamina
 Xilocaína gel 2% e/ou analgésico VO se necessário
 Uso de sabonete com iodopovidine para prevenir infecções secundárias
 Aciclovir sistêmico na primoinfecção
Indicações de Vaginoscopia
 Sangramento vaginal anormal
 Suspeita e/ou remoção de corpo estranho
 Suspeita de tumor
 Biópsia dirigida
 Vulvovaginite rebelde
 Reparo de lesões
104
105
o Mola hidatiforme
Gravidez Ectópica o Gestação tópica
o Aborto
 Toda gravidez fora da cavidade endometrial  Apendicite
 Gastroenterite
 Incidência  Salpingite
 Ruptura de cisto
o Entre 1 e 2% de todas as gestações
 Endometriose
o Vem aumentando recentemente (idade materna avançada)
 Principal causa de morte materna na primeira metade da gestação (Diagnóstico diferencial)
o A principal alteração relacionada à GE é a lesão tubária, a qual pode resultar de inflamação, incisões
(cirurgia) e infecção (DIP)
 Gravidez ectópica prévia
 Risco de 15% se uma
 Risco de 33% se duas
 DIP comprovada - principal fator de risco
 O odds ratio para GE após 2 e 3 ou mais episódios foi de 2,1 e 4,5, respectivamente
 Infertilidade
 Cirurgia prévia
 Falha dos métodos contraceptivos (ligadura tubária e DIU)
 Endometriose, leiomiose, salpingite nodosa
o Além do dano tubário, a disfunção tubária também faz parte da etiologia da GE (atividade
mioelétrica)
 Estrogênio aumenta essa atividade
 Idade materna avançada
 Tabagismo
 Progesterona diminui
 Falha da pílula do dia seguinte e do DIU com progesterona
o Afrodescendência e outras minorias
 Localização
o O local mais comum é a tuba uterina, com 97,7% ocorrendo nesse sítio
 80% na região ampolar
 12% no istmo
 5% nas fímbrias
o ≤ 2% cervical
o ≤ 2% cornual
o ≤ 2% abdominal (risco 7,7x maior de morbimortalidade materna)
o ≤2% ovário
106
o Outra possibilidade clínica é a presença de gestação heterotópica, a coexistência de gestação tópica

e ectópica. É um evento bastante raro em gestações espontâneas, mas ocorre em cerca de 1 a 3%
das gestações secundárias a programas de fertilização in vitro
 Aborto em que β-HCG permanece positivo após quatro semanas
o Reação de Arias-Stella endometrial (tecido proliferado pela progesterona que descama ~ aborto)
 Diagnóstico
o As manifestações clínicas da GE tipicamente aparecem entre 6 e 8 semanas do último período
menstrual normal (se for mais tardio, desconfiar de local fora das tubas uterinas)
o Tríade clássica
 Dor
 Intensidade e localização variável
 Quando há ruptura, a paciente pode apresentar um alívio transitório da dor
 A dor no ombro e nas costas, considerada resultante da irritação do diafragma por
hemoperitônio, pode indicar hemorragia intra-abdominal
 Amenorreia
 Sangramento vaginal anormal
 Outros - dor na palpação abdominal e dos anexos, massa anexial, aumento do volume
uterino...
o Risco de ruptura se eleva após 8 semanas

 Instabilidade hemodinâmica
 Abdome agudo (distensão, ruídos hidroaéreos diminuídos ou ausentes, dor acentuada à
palpação e dor à descompressão)
 Há dor à mobilização cervical, e frequentemente o exame pélvico é inadequado devido à dor
e à defesa
o β-hCG – exame padrão ouro

 As medidas quantitativas de β-hCG são a base diagnóstica da GE
 Das pacientes com GE, 98% terão β-HCG ≥ 5 mUI/mL por radioimunoensaio (REI)
 O nível de β-HCG correlaciona-se com a idade gestacional

 Com seis semanas, mínimo para visualizar saco gestacional na ecografia, deve-se
obter um β-hCG de 1.500 a 2.000
 Durante as primeiras seis semanas de amenorreia, o nível sérico de HCG aumenta

exponencialmente (dobrando a cada 48h)
 Numa gestação normal, a cada 48 horas, o β-HCG deve ter uma ascensão de no
mínimo 66% do seu valor
o Em 10-15% das gestações tópicas, não ocorre isso
o Uma taxa de ascensão inferior a esse valor sugere gestação não viável
107
 Em 20% dos casos, uma GE aumenta de forma semelhante a uma tópica. OS níveis
também podem cair sozinhos ou ficarem num platô
o Medidas seriadas, portanto, são mais adequadas
o Ecografia transvaginal
 O diagnóstico é fechado quando ocorre β-hCG elevado e/ou aumentando na presença de
uma ecografia com cavidade uterina vazia e sem líquidos
 É possível visualizar apenas a partir da 4-5ª semanas, quando há β-hCG de 1.500-2.000
 O primeiro achado ultrassonográfico de gestação intrauterina é um pequeno espaço de
líquido e o saco gestacional, circundado por um espesso anel ecogênico
 O saco gestacional normal é visualizado entre 4 e 5 semanas
 Saco vitelínico aparece com 5 a 6 semanas
 Embrião com 6 a 7 semanas
 Com 7 semanas, a atividade cardíaca deve existir
 A presença de saco gestacional anexial, de preferência com polo fetal e atividade
cardíaca, é o sinal mais específico, porém menos sensível, de gestação ectópica,
ocorrendo em apenas 10 a 17% dos casos
 Na ecografia pélvica, é necessário um valor de β-hCG de, pelo menos, 6.000
 A ultrassonografia endovaginal com Doppler detecta aumento do fluxo sanguíneo na artéria

tubária, causado pela implantação do trofoblasto na tuba uterina, tendo valor preditivo
positivo de 93%
o Dosagem de progesterona
 Eficácia de uma única dosagem de progesterona, demonstrou boa correlação
 Baixos níveis de progesterona (≤ 5 ng/mL) e o diagnóstico de gestação inviável
 Assim com altos níveis (≥ 22 ng/mL) correlacionam-se com gestações viáveis
o Culdocentese
 Aspiração de líquido do fundo de saco de Douglas com agulha através do fórnice vaginal
 A aspiração de líquido sanguinolento, não coagulado, sugere GE
 Complicações
o Elevada mortalidade e morbidade materna
o Comprometimento futuro da fertilidade
o Elevação do risco de gravidez ectópica (15% em 1 caso e 33% em 2 casos)
 Tratamento Expectante
o A remissão espontânea e sem necessidade de intervenção ocorre em apenas 10% dos casos
o Essa opção só deve ser oferecida quando a ecografia transvaginal não conseguir detectar a
localização do saco gestacional com β-HCG ≤ 2.000 e em declínio, associado à progesterona também
em queda, e quando as condições da paciente assim permitirem
o O β-hCG deve ser acompanhado até negativar, com repetição da EcoTV quando ele alcançar 1.500
108
 Tratamento cirúrgico
o Laparotomia está indicada em casos de instabilidade hemodinâmica (hemoperitônio volumoso)
o Nos outros casos, prefere-se a videolaparoscopia (salpingostomia ou salpingectomia)
 A salpingostomia é considerada o tratamento-padrão para as mulheres que desejam
preservar a fertilidade, sendo as desvantagens desse método o risco de persistência de
tecido trofoblástico (8% dos casos – repetir β-hCG) e de recorrência de GE
 Quando utilizada a salpingostomia, recomenda-se empregar, de maneira profilática,
uma dose de metotrexato (reduz permanência de tecido de 14% para 2%)
 A salpingectomia é utilizada quando há sangramento de difícil controle no sítio de

implantação da GE, gestação ectópica recorrente, tuba uterina severamente danificada,
gestação tubária ≥ 5 cm, mulheres com prole completa, difícil seguimento (necessidade de
repetir β-hCG para verificar remoção tecidual na salpingostomia) e plano de FIV
 Tratamento Farmacológico
o Indicado principalmente para as GE cervicais e cornuais
 Risco cirúrgico elevado pela grande chance de sangramento quando nessas localizações
 Artéria uterina na cervical
 Miométrio na cornual
 Ovariana e abdominal poderiam se beneficiar, mas costuma-se realizar a cirurgia
o A taxa de sucesso com metotrexato 50 mg/m² IM para os casos bem selecionados varia de 86 a 94%
 Antagonista do ácido fólico, o metotrexato inibe a síntese de DNA e RNA e,
consequentemente, a replicação celular
 Os efeitos sistêmicos dessa droga incluem náuseas, vômitos, diarreia, estomatite e discreta
elevação das transaminases (1% em dose única VS 4-5% em doses múltiplas)
 Efeitos mais raros e graves incluem hepatotoxicidade, fibrose pulmonar, alopecia reversível e
aplasia de medula
 Assim, antes de iniciar o uso de metotrexato, é preciso ter em mãos hemograma completo,
coagulograma, testes de função hepática e renal, bem como a dosagem do β-HCG
quantitativo (comparar para verificar efetividade do método)
 No HCPA, utiliza-se o esquema com dose única. Apenas 20% delas necessitarão de uma
segunda dose da medicação, e menos de 1%, de uma terceira
 O tratamento medicamentoso local (aplicação de metotrexato no saco gestacional) é
reservado para gestações intersticiais ou cervicais
o Indicações
 GE tubárias em pacientes hemodinamicamente estáveis, sem hemorragias ou evidências de
hemoperitônio, com saco gestacional com menos de 3,5 cm de diâmetro, níveis séricos de
β-HCG < 5.000 UI/L e sem eco embrionário com atividade cardíaca no interior do saco
gestacional ao ultrassom
 Itens preditores de maior risco de falha
109
Independentemente do tratamento
escolhido, toda mulher do grupo Rh(D)
com GE deve receber a imunoglobulina
Anti-Rh
Hiperandrogenismo
 O hiperandrogenismo pode ser definido por aumento nos níveis circulantes de androgênios devido a uma
maior produção ovariana ou adrenal e/ou pela presença de sinais clínicos decorrentes de uma maior
sensibilidade dos tecidos-alvos à ação dos androgênios normalmente secretados
 Hiperandrogenismo glandular
o Por produção ovariana
 Ocorre na Síndrome dos ovários policísticos (SOP) e nos tumores ovarianos produtores de
androgênios, e/ou adrenal, como a hiperplasia adrenal
o Por produção da adrenal

 Ocorre na hiperplasia adrenal congênita forma não clássica (HAC-NC) ou de início tardio, na
síndrome de Cushing e nas neoplasias adrenais produtoras de androgênios
** Os tumores secretores de androgênios, adrenais ou ovarianos, são raros

(cerca de 0,2% entre mulheres com hiperandrogenemia) e mais da metade deles é maligna
 Hiperandrogenismo periférico
o Ocorre pelo aumento do uso pelos tecidos alvo provocando, nesse caso, apenas os sintomas
cosméticos (acne, hirsutismo, seborreia e alopecia)
o A sensibilidade do tecido cutâneo aos androgênios depende da presença e do grau de atividade de

enzimas que convertem em androgênios mais ativos, como a 5-α-redutase e, em menor proporção,
a 17-β -hidroxiesteroide desidrogenase
 Concentrações elevadas de androgênios circulantes aumentam a atividade da 5-α –redutase
110
o Da mesma forma, condições clínicas que alterem a produção hepática da proteína transportadora
de hormônios sexuais (SHBG) interferem nos níveis de androgênios livres (ativos), podendo
ocasionar ou piorar os sinais clínicos de hiperandrogenismo
 Hiperandrogenismo por uso de drogas

o Fenitoína, diazoxide, danazol, tibolona, metirapona, fenotiazidas, esteroides anabolizantes,
ciclosporina, ácido valproico
Fisiologia dos Androgênios
 Secreção
o Ovários– hormônio luteinizante (LH)
o Suprarrenais– hormônio adrenocorticotrófico (ACTH)
 Androgênios
o Δ 4-androstenediona (A) – secretada quase no seu total pelas glândulas, com 50% produzido pelos
ovários e 50% pelas suprarrenais (ativada periférica em testosterona)
o Testosterona (T) - A T, no entanto, é secretada em 30%, principalmente pelos ovários e em menor
proporção pelas suprarrenais, enquanto 70% dos níveis circulantes são originários da conversão
periférica ou hepática de A
 A T circula ligada à SHBG, mas penetra na célula sob a forma livre
 Em nível cutâneo, a T é convertida em diidrotestosterona (DHT), o androgênio mais ativo,
pela enzima 5-α-redutase
 A T e a DHT podem também ser metabolizadas a androgênios menos potentes pela enzima
17-β-hidroxiesteroide desidrogenase
 A atividade periférica, portanto, depende do equilíbrio de atividade dessas duas
enzimas (enzima 5-α-redutase VS 17-β-hidroxiesteroide desidrogenase)
 A DHT pode também ser transformada em 3-α-androstanediol (3-α-diol), que corresponde a

uma forma de reserva com possibilidade de reconversão em DHT e uma forma de
metabolização dos androgênios
 Tanto a T como o 3-α-diol podem também ser eliminados pela urina sob a forma de
glucoronídeo de T e glucoronídeo de 3-α-diol, respectivamente, podendo ser utilizados
como marcadores indiretos da atividade da 5--redutase
o De-hidroepiandrosterona (DHEA) e o sulfato de DHEA (S-DHEA) são basicamente secretados pelas

suprarrenais e são considerados androgênios pouco ativos
111
Manifestações do Hiperandrogenismo
112
113
114
Síndrome dos Ovários Policísticos
 A SOP é caracterizada por anovulação crônica e hiperandrogenismo
 Prevalência é estimada em 5 a 10% das mulheres em idade reprodutiva

o Na presença de distúrbio menstrual, o diagnóstico de SOP é obtido em 30 a 40% das pacientes com
amenorreia primária ou secundária e em 80% das pacientes com oligomenorreia
o SOP é a principal causa de infertilidade por anovulação
o Costuma iniciar no período peripuberal e progredir com o tempo
 Associa-se à resistência periférica à insulina (e hiperinsulinemia compensatória) e, além disso, a insulina e

o IGF-1 parecem potencializar a atividade da 17-α-hidroxilase no ovário, causando hiperprodução
androgênica (também parece potencializar a função do LH no ovário)
o Outro efeito da hiperinsulinemia, assim como a obesidade, é a redução da produção hepática de
SHBG e de IGFBP-I, a proteína transportadora de IGF-I, contribuindo para uma maior ação de
hormônio livre (testosterona livre e IGF-I, respectivamente) nas células-alvo
 O hiperestrogenismo, gerado pela conversão periférica dos androgênios, promove ainda um aumento na
sensibilidade hipofisária ao hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH), contribuindo para o distúrbio e
115
justificando o aumento nas concentrações de LH e a resposta exagerada do LH ao GnRH, que é característica

na síndrome
 Do ponto de vista fisiopatológico, a anovulação, acompanhada ou não de oligo/amenorreia, é decorrente da

ação dos androgênios em dois níveis:
o Ação direta no meio intraovariano, interferindo no crescimento dos folículos antrais pela interação
da hipersecreção de LH e insulina e menor atividade da aromatase (enzima responsável pela
produção de estradiol pelas células da granulosa a partir da testosterona sintetizada pelas células da
teca interna)
o Indiretamente, pela conversão periférica dos androgênios em estrogênios levando a uma
concentração plasmática constante de estrogênios (não cíclica), com consequente alteração do
sistema de retrocontrole gonadotrófico
 Diagnóstico - Consenso de Roterdã de 2003 (pelo menos dois dos seguintes critérios):
o Oligo/anovulação
o Níveis de androgênios elevados ou manifestações clínicas de hiperandrogenismo
 Deve-se excluir outras causas de hiperandrogenismo
o Alterações ultrassonográficas dos ovários
 Essas alterações consistem em aumento do volume ovariano (> 10 cm³ em um ou ambos
ovários) e 12 ou mais folículos medindo 2 a 9 mm em diâmetro
 Associações da SOP
o Resistência periférica e hiperinsulinismo compensatório
o Abortamento precoce
o Diabete gestacional
o Distúrbio inflamatório crônico, com aumento de proteína C reativa, PAI-1 e fibrinogênio
o Dislipidemia, obesidade central, diabete e hipertensão
Outras condições ovarianas

 Hipertecose
o Presença de ilhotas de células tecais (testosterona) no estroma ovariano e com quadro de SOP
o Quadro clínico mais severo que SOP, porém com níveis normais de LH e FSH
o Nas mulheres pós-menopáusicas, manifesta-se com hirsutismo severo ou virilismo, níveis elevados
de FSH e hiperandrogenismo ovariano
o A associação a DM 2, dislipidemia e doença cardiovascular é frequente (semelhante à SOP)
o O diagnóstico definitivo, assim como o tratamento, é realizado pela ooforectomia bilateral, mas sem
melhora na hiperinsulinemia (usar drogas para controlar)
 GnRH controlar os sintomas, mas não as alterações metabólicas
 Neoplasias ovarianas
o A evolução clínica costuma ser mais grave e abrupta, e os níveis de androgênios, mais elevados
o O quadro clínico é de virilização, com aumento do clitóris e engrossamento da voz
116
o Arrenoblastomas, androblastomas (tumores de células de Sertoli-Leydig), tumores de células da

teca-granulosa, tumores de células hilares, disgerminomas, teratomas, gonadoblastomas, tecomas
luteinizados e luteomas
Hiperplasia Adrenal Congênita forma Não Clássica (HAC-NC)

 Ocorre por deficiência da 21-hidroxilase (CYP21), sendo a causa mais frequente hirsutismo de origem
adrenal, com uma prevalência entre mulheres hirsutas variando entre 2 e 10%
o A deficiência parcial da 21-hidroxilase contribui para o acúmulo de 17-OH-P, androgênio fraco, e de
seus metabólitos, androstenediona, principalmente
 A apresentação clínica é variável, podendo incluir acne, hirsutismo, alopecia androgênica, distúrbio
menstrual e anovulação crônica
o Alguns casos podem se apresentar como hirsutismo isolado na presença de ciclos regulares
o Há infertilidade em 13% dos casos
o Em geral, o início é peripuberal, mas pode ocorrer mais cedo, como um quadro de pubarca precoce
 Ao contrário da forma clássica, com apresentação clínica já ao nascimento de ambiguidade
sexual nas meninas ou virilização nos meninos, com ou sem perda de sal
 O diagnóstico de HAC-NC por deficiência em CYP21

o Confirmado pela medida da 17-OH-P sérica basal (valores > 5 ng/mL)
o Após teste de estímulo com corticotrofina em solução aquosa (0,25 mg, IM ou IV), iniciando entre 7
e 8 horas da manhã, e dosagem da 17OHP e cortisol nos tempos 0 e 60 minutos, se a administração
de cortrosina foi IM, ou 0, 30 e 60 minutos, se IV
 Valores plasmáticos de 17OHP pós-ACTH > 10 a 12 ng/mL são diagnósticos de HAC-NC (ou
17 ng/mL)
 A produção de cortisol costuma estar normal
Outras causas de origem adrenal

 Síndrome de Cushing
o Manifestações clínicas decorrentes de hipercortisolismo crônico, independentemente da causa
o Apresentação clínica inclui distúrbio menstrual, hirsutismo, infertilidade, obesidade e diabete melito
o Se houver suspeita clínica para síndrome de Cushing (estrias purpúreas, fascies característico,
obesidade central, diabete, hipertensão), rastreamento inicial pode ser realizado a partir da
determinação da cortisolúria de 24 horas e/ou teste de supressão com 1 mg VO de dexametasona
(às 23 h, e dosagem de cortisol no dia seguinte, às 8 h da manhã)
 Adenomas e carcinomas de adrenal

o Alguns tumores adrenais secretam androgênios de forma autônoma
o Manifestam-se por anovulação e por virilização, simulando um quadro de SOP
o Diagnóstico por testosterona sérica elevada (> 150 ng/dL), e a S-DHEA poderá estar elevada
 Tomografia computadorizada e ressonância magnética devem ser utilizadas
117
Hiperandrogenismo Periférico
 O hiperandrogenismo periférico caracteriza-se por manifestações cosméticas isoladas

 A forma mais prevalente é o hirsutismo isolado
o Nesses casos, há aumento da atividade da 5-α-redutase no folículo (T  DHT)
Avaliação Diagnóstica
 Exame físico e ginecológico
o Avaliar a presença e a distribuição de pelos corporais a partir de sua topografia e pigmentação
o Procurar outras manifestações clássicas acne, seborreia e, eventualmente, alopecia
o A presença de acantose nigricans está associada à hiperinsulinemia
o Examina-se as mamas, observando-se a presença de galactorreia
o Outros sinais de virilização: hipertrofia de clitóris, aumento da massa muscular e modificação do tom
de voz
o Medidas antropométricas
 Peso e altura para estimativa do índice de massa corporal (IMC): normal ≤ 25; obesa ≥ 30
 Circunferência da cintura e a relação cintura/quadril (RCQ) são consideradas marcadores de
deposição central de gordura. Os pontos de corte aceitos são ≥ 0,8 ou ≥ 0,86 cm para RCQ
o Avaliação da pressão arterial, HDL-colesterol, triglicerídeos e glicemia
o Escore de Ferriman-Gallwey modificado (FG) – considera-se hirsutismo um escore FG ≥ 8
118
Avaliação Laboratorial
 Os exames hormonais devem ser coletados na fase folicular precoce (2º e 7º dias do ciclo) ou em qualquer
dia, se a paciente se encontrar em amenorreia
o Testosterona total
o 17-OH-P basal ou teste do ACTH curto: 17-OH-P basal e, 1 hora após, 0,25 mg de cortrosina IM (para
o diagnóstico de HAC-NC)
o Prolactina e TSH são solicitados na presença de distúrbio menstrual ou anovulação
o Colesterol total e frações, triglicerídeos e glicemia são solicitados a pacientes obesas

o Naquelas com diagnóstico de SOP (obesas ou com peso normal), recomenda-se o perfil acima e a
realização do teste de tolerância oral à glicose para rastreamento de tolerância diminuída à glicose
o Diagnóstico da ovulação
 Em pacientes com ciclos menstruais regulares, deve-se pesquisar a ovulação por meio da
medida da progesterona sérica do 19º-25º dia do ciclo menstrual
 Outras alternativas são a ultrassonografia seriada ou a biópsia de endométrio
 Para aquelas com ciclos oligoamenorreicos, a investigação é desnecessária
o Ultrassonografia transvaginal
 Rastrear neoplasia de ovário quando houver (na suspeita) ou evidenciar a aparência
policística dos ovários (12 ou mais folículos com 2 a 9 mm e/ou volume ovariano ≥ 10 cm³,
pelo menos em um ovário – esses achados não são específicos de SOP)
Tratamento
 Medidas cosméticas (acne e seborreia)
o Nos casos de acne mais severa, pode ser utilizado o ácido retinóico e a isotretinoína
o Recomenda-se o início do tratamento cosmético do hirsutismo após supressão da hiperprodução de
androgênios e/ou bloqueio da 5-α-redutase, a partir do terceiro mês de tratamento
 Eletrólise leva a perda permanente de 15-50% dos pelos
 Laser resulta em pelo telógeno por até 2 anos
 Cloridrato de eflornitina tópico, cujo mecanismo de ação é a inibição da enzima ornitina
descarboxilase, bloqueando o crescimento do fio (efeitos colaterais descritos são eritema,
prurido, ardência e ressecamento da pele). Após parar, pelos retornam em 2 meses
 Dieta e emagrecimento
o A obesidade e/ou hiperinsulinemia estão associadas à diminuição de SHBG e ao aumento da
proporção de androgênio livre
o Redução de 5% do peso se associa à melhora desses parâmetros e ao retorno das menstruações
o As pacientes com IMC ≥ 25 necessitam de dieta hipocalórica, associada a exercícios físicos regulares
para uma maior efetividade do tratamento
119
 Farmacológico
o Anticoncepcionais orais
 Ação antigonadotrófica, inibindo a secreção de androgênios ovarianos e aumentando a
síntese hepática de SHBG (diminui testosterona livre)
 Primeira linha em pacientes com SOP
 Se contraindicados, pode-se utilizar como segunda linha a metformina, um agente
sensibilizador da ação da insulina, para o distúrbio menstrual e o tratamento de
comorbidades metabólicas
o Antiandrogênicos
 Atuam competindo com o androgênio endógeno pelo seu receptor ou pela inibição da 5-α-
redutase (converte testosterona em diidrotestosterona, a qual é mais ativa)
 Esse grupo de fármacos inibe a diferenciação sexual de fetos masculinos e, portanto, só
pode ser utilizado na vigência de contracepção
 Os antiandrogênios podem ser somados ao tratamento com ACO nos casos de hirsutismo
moderado a grave
 Espironolactona
 Antagonista da aldosterona com ação antiandrogênica moderada (compete com o
receptor androgênico) e progestogênica fraca
o Após a administração oral, é rapidamente convertida em canrenona, um
antiandrogênio menos potente
 Bons resultados nos casos de hirsutismo idiopático (ação predominante periférica)
 Dose de 100-200 mg/d
 É obrigatória associar um método anticonceptivo eficaz
 O efeito adverso mais frequente, especialmente nos primeiros 2 a 3 meses, é a
irregularidade menstrual ou os escapes intermenstruais (uso cíclico ou ACO
simultâneo diminui)
 Outros efeitos incluem náusea, dispepsia e fadiga. Pode elevar o potássio sérico
 Acetato de Ciproterona (CPA)
 Progestágeno derivado da 17-hidroxi progesterona, com potente ação
antigonadotrófica, reduzindo os níveis de LH com consequente redução dos níveis
circulantes de testosterona e androstenediona. Também apresenta ação
antiandrogênica via competição da ligação da DHT ao seu receptor
 Pode ser utilizado nas manifestações de hiperandrogenismo, como acne, hirsutismo
e alopecia de qualquer etiologia
 É indicado para pacientes com SOP (antiandrogênico + antigonadotrófico)
 Sugere-se a dosagem de 12,5 a 50 mg, associados ao ACO para os casos de
hirsutismo severo por SOP ou para HAC-CN com hirsutismo de queixa principal
 Como possíveis efeitos colaterais, destacam-se ganho de peso, fadiga, sonolência,
diminuição da libido e depressão
o Finasteride
 É um composto esteroide (azasteroide) com ação específica de inibição da enzima 5-α-
redutase tipo 2, que converte a testosterona em DHT
 As modificações hormonais se resumem à diminuição dos níveis da DHT e do 3-α-diol
120
o Glicocorticoides
 Reduzem a secreção de androgênios adrenais a partir da supressão central de ACTH
 Entretanto, mesmo nos casos de HAC-NC, a eficácia clínica é discreta
 É indicado quando se deseja restaurar a ovulação e/ou reduzir os níveis de androgênios
circulantes ou ainda quando existe risco de insuficiência adrenal
 Nas gestações de mulheres com HAC-NC, inicia-se com dexametasona, hidrocortisona ou
prednisolona antes da 9ª semana. Por meio da biópsia de vilo ou da amniocentese em torno
da 14ª semana, serão realizados cariótipo e genotipagem. Se o feto for masculino ou
feminino não acometido por HAC-NC, o uso de corticoide pode ser suspenso. Em fetos com a
forma clássica da hiperplasia, o uso de dexametasona pode se prolongar até o termo
o Agentes sensibilizadores da ação da insulina

 Metformina - é uma biguanida que tem como ação preponderante a redução na produção
hepática de glicose
 Indicada em pacientes com diabete ou tolerância diminuída à glicose, aquelas com
resistência insulínica que não tiveram boa resposta com dieta e exercícios apenas
e na indução de ovulação em pacientes resistentes ao citrato de clomifeno isolado
 Pode ser usada a partir dos 10 anos
 A dose total recomendada é entre 1.500 e 2.250 mg. Para minimizar os efeitos
colaterais, sugere-se iniciar com a dose de 500 mg, ao jantar, aumentando 500 mg a
cada 4 dias, até o máximo de 1.000 mg 2x/dia
 Apresenta como efeitos colaterais náusea, dor abdominal e distúrbios da motilidade
intestinal, que são dose-dependentes
 Tiazolidinedionas, roziglitazona e pioglitazona - aumentam a ação da insulina no músculo,

fígado e tecido adiposo
 Seu uso não é comprovado na SOP

Seguimento e Prognóstico
 Reavaliar a cada 3 meses
 Acne e seborreia apresentam resultados a partir do 3º mês de tratamento
 Hirsutismo e alopecia, após o 6º ou 9º mês
 Quanto à SOP, o tratamento prolongado pode possuir efeito transitório ou permanente, sendo vital manter
o controle do peso corporal
 No caso do hirsutismo idiopático, após a suspensão do tratamento, a tendência é o retorno aos sintomas
iniciais, embora menos acentuado
121
Hipertensão na Gestação
 Prevalência de 7,5% das gestantes brasileiras
 Responsável por 22,6% dos óbitos maternos no Brasil, sendo a principal causa
o Eclâmpsia é responsável por 60% desses óbitos (AVC é o mais associado)
 Responsável por 15% dos partos pré-termos
o A pré-eclâmpsia é uma das principais causas de indução de parto em gestação pré-termo
 Classificação dos distúrbios hipertensivos:
I – Pré-eclâmpsia Hipertensão + proteinúria a partir da 20ª Risco moderado alto 2,3%

semana
A – Leve
Proteinúria ≥ 300 mg/dia, ou
B – Grave (PAS ≥ 160 mmHg ou PAD
≥ 110 constante e proteinúria > 5 g/dia) Relação proteína/creatinina > 0,3
C – Eclâmpsia (convulsões) Fita reagente com proteína ≥ +
II – Hipertensão arterial crônica Hipertensão antes da 20ª semana ou que Risco moderado 4%
persiste por mais de 12 semanas após
Baixo risco < 160/110 sem complicadores
Alto risco > 160/110 e/ou complicadores
III – Hipertensão arterial crônica Na presença da HAS crônica, risco de Grupo de maior risco 0,5%
com pré-eclâmpsia desenvolver PE sobreposta é de 25%
IV – Hipertensão gestacional Hipertensão após a 20ª semana Grupo de menor risco 0,7%
Pressão sistólica ≥ 140 e/ou D ≥ 90 mmHg
Resolução até 12 semanas do nascimento
122
Pré-eclâmpsia
 Doença específica da gravidez definida pela presença de hipertensão e proteinúria significativa
o Além disso, persistência de cefaleia, visão turva, dor abdominal, edema ou alterações laboratoriais
(plaquetopenia, ácido úrico > 6 mg/dL ou alteração de enzimas hepáticas) também são
característicos
 Não tem como prevenir

o Em grupos de risco, o uso de aspirina em baixa dose e cálcio reduziriam a incidência em 20%...
 Manifesta-se após a 20ª semana

o Se houver mola hidatiforme, pode ocorrer manifestação mais precoce
 Eclâmpsia – pré-eclâmpsia com convulsões tônico-clônicas (pré-parto 50%, no parto 20%, após 11-44%)
o Sinais premonitórios clássicos – cefaleia, fotofobia, visão turva e dor epigástrica
o É possível prevenir (sulfato de magnésio)
o Leve – diagnóstico sem eventos de risco
o Grave – diagnóstico + eventos de risco ou sinais de que vai convulsionar, plaquetopenia, disfunção
renal, epigastralgia, hipertensão, sinais de hemólise, edema pulmonar, proteinúria intensa, US
Doppler (centralização na cerebral média, oligodrâmnio, CIUR, diástole zero/reverna na umbilical)
Critérios Laboratoriais
 Síndrome HELLP – hemólise, enzimas hepática elevadas, plaquetopenia
o Dor epigástrica, náuseas, cefaleia, fraqueza  Bilirrubina > 1,2 mg/dL
o Visão turva, edema, hipertensão  LDH > 600 U
o Insuficiência renal aguda em 84% e pulmonar em 6% dos casos  TGO > 70 U
o CIVD em 20% dos casos  Plaquetas < 100.000/mm³
o Em 8% dos casos, ocorre após a gestação  Hemácias fragmentadas
o Primigesta (3x) ou filho com outro pai
o Pré-eclâmpsia prévia (8x)
o História familiar de pré-eclâmpsia
o Hipertensão crônica
o Diabete
o Obesidade
o Colagenoses
o Trombofilias
o Raça negra
Fisiopatologia
 Hipótese da má adaptação imunológica (aloenxerto semi-heterólogo)
o A reação inflamatória levaria à disfunção endotelial, a qual desencadearia a produção elevada de
substâncias vasoconstritoras (lesões de órgãos-alvo) e aumentaria a permeabilidade capilar (edema
generalizado e proteinúria)
123
 A PE é caracterizada por um estado de vasoespasmo, hipercoagulabilidade, coagulação intravascular,

microtrombos em vários órgãos e fluxo uteroplacentário inadequado
 Nessas pacientes, o trofoblasto não consegue destruir de forma eficiente a camada muscular média das
artérias espiraladas, impedindo um fluxo de baixa resistência necessária para a correta nutrição fetal (ou
seja, há uma incorreta implantação da placenta)
o Esse fluxo pode ser medido pelo Doppler da artéria umbilical, sendo o ideal haver um fluxo diastólico
elevado (aumenta principalmente ao final do 2º trimestre – cronologia)
o Nessas grávidas, há predomínio de proteínas anti-angiogênicas (sFIt-1), as quais bloqueiam o PIGF, e
poucas proteínas estimuladoras do crescimento placentário (PIGF). Com isso, ocorre vasocontrição e
baixo fluxo placentário fetal
o Há diminuição placentária da produção de prostaciclina (uma prostaglandina que é um potente
vasodilatador)
o Esse é o mesmo mecanismo que ocorre no CIUR (porém sem a hipertensão)
 Vasocontrição (aumento da resistência) periférica é o marco vascular da doença

o Há menor produção de prostaciclina deixa o sistema sujeito à ação da angiotensina, a qual provoca
vasoespasmo e diminuição do volume intravascular (edema). Na tentativa de aumentar o
suprimento placentário, mesmo nesse sistema de alta resistência, ocorre um mecanismo natural de
elevar a pressão para tentar vencer a resistência
o Essa vasoconstrição provoca hipóxia tecidual nos órgãos (rins, placenta, fígado, cérebro), provocando
a sintomatologia clássica da PE
o PA aumentada, proteinúria, hiperativação plaquetária e obstrução microvascular com plaquetas e
trombos de fibrina – apontam para a disfunção endotelial como sendo a lesão-chave para provocar o
espasmo vascular da PE
o Portanto, o ideal é um anti-hipertensivo vasodilatador fraco que possua efeito inotrópico positivo
(diminuir pressão sem diminuir perfusão fetal) – hidralazina, metildopa, nifedipina
Alterações Específicas
 Laboratoriais
o Hemoconcentração proporcional à perda de líquido par o interstício
o Plaquetopenia
o Hipercoagulabilidade (diminuição de AT-III, proteínas C e S)
 Renais/cardíacas
o Ocorre diminuição de 25%, em média, da função renal (limite superior de 0,8 da creatinina)
 Provoca aumento do ácido úrico (eleva a mortalidade perinatal)
 Hipocalciúria
 Alterações glomerulares são o marco da doença (edema/depósitos de fibrina)
o Não costuma ocorre alteração cardíaca (pode agravar condição pré-existente)
o Como ocorre diminuição do volume intravascular, não está indicado o uso de diuréticos
 Hepáticas
o Distensão da cápsula de Glisson provoca a dor no hipocôndrio direito
o Pode se formar um hematoma subcapsular que, se rompido, provoca morte por choque
124
o Alterações das transaminases costumam ocorrer apenas nos casos graves
 Cerebrais
o As consequências mais graves são as convulsões e o AVC hemorrágico
o Antes disso, ocorre edema cerebral vasogênico que se manifesta por cefaleia, visão turva, diplopia,
escotomas cintilantes e, em raros casos, cegueira cortical (sintomas da síndrome de encefalopatia
posterior reversível – SEPR)
 Pulmonares
o Edema pulmonar (maior permeabilidade e menor pressão coloidosmótica)
o Pneumonia aspirativa e síndrome do sofrimento respiratório
 Oftalmológicas
o Vasoespasmo retiniano, edema de retina e, eventualmente, descolamento de retina
o Pode ocorrer raramente cegueira por amaurose
o Costuma voltar ao normal após 1 semana
o Diplopia, visão turva e escotomas cintilantes são queixas comuns da PE e podem prenunciar um
ataque eclâmptico
 Alterações Uteroplacentárias
o Redução do fluxo placentário
o Fluxo aumentado na artéria cerebral média
o Fluxo reduzido/diástole zero na artéria umbilical
o Incisuras protodiastólicas nas artérias uterinas continuando além da 23ª semana indicam alta
resistência, assim como o índice de pulsatilidade > p95 = Doppler positivo
o Essas alterações não diagnosticam, apenas mostram o grupo de alto risco
Diagnóstico
 Hipertensão arterial sistêmica
o PA ≥ 140/90 mmHg, por pelo menos duas medidas, caracteriza hipertensão arterial
o Em 15% das gestantes, o quinto som de Korotkoff está ausente ou próximo de zero. Nessas
gestantes, utiliza-se quarto som (abafamento de som)
 Pré-eclâmpsia
o Presuntivo com o surgimento de HAS e proteinúria após a 20ª semana (na presença de mola
hidatiforme, o diagnóstico pode ser feito antes da 20ª semana)
 Numa primigesta, indica probabilidade de acerto de 90%
o Proteinúria > 0,3 g/24h OU relação proteinúria/creatininúria em amostra ≥ 0,3 ou fita reagente ≥ +
o Ácido úrico eleva-se (> 4,5 mg/dL) precocemente, correlacionando-se com grau de
hemoconcentração, de glomeruloendoteliose e de baixo peso ao nascimento
o Diferenciar de hipertensão arterial crônica
 Ácido úrico sérico > 4,5 mg/dL indica PE (< 4,5 indica HAS crônica)
 Atividade diminuída de antitrombina III < 70% indica glomeruloendoteliose
 Calciúria menor que 100 mg/dL indica PE (> 100 indica HAS crônica)
 Proteinúria característica da PE
125
 Deve-se fazer o diagnóstico de PE sobreposta à hipertensão crônica quando houver piora dos
níveis pressóricos, aumento do ácido úrico (> 6 mg/dL) e da proteinúria após a primeira
metade da gestação, em grávidas previamente hipertensas
o Índices de pulsatilidade acima do percentil 95 para a idade gestacional e presença de incisura
protodiastólica bilateral, além das 27 semanas, são sinais de invasão trofoblástica deficiente e
consequente risco aumenta do de PE e/ou CIUR
Conduta na Pré-Eclâmpsia
 Todo paciente deve ser hospitalizado
 A conduta depende de um balanço entre a idade gestacional e a gravidade da doença, uma vez que a cura só
é obtida pela remoção da placenta
 Conduta na gestação com idade gestacional > 36 semanas ou com maturidade pulmonar fetal comprovada
o Interromper gestação
 Independente da idade, se houver risco de vida materna se interrompe a gestação

o Avalia por 24h e determina conduta (se utilizar a conservadora, suspende sulfato de magnésio)
o Induzir maturidade pulmonar com corticoides se parto previsto para poucos dias
o Realizar exames diários e Doppler semanal
 Em pacientes com PEG e idade gestacional abaixo de 25 semanas, a taxa de morte perinatal varia entre 70 a
100%, e as complicações maternas podem comprometer até 70% dessas mulheres
o Nesses casos, recomenda-se conversar com o casal e interromper a gestação imediatamente
 Pré-eclâmpsia grave
o Receber sulfato de magnésio, anti-hipertensivos (PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg) e corticoide
para maturidade pulmonar
o Na presença de eclâmpsia, edema pulmonar, coagulopatia e avaliação fetal não reativa, o parto deve
ser realizado mesmo antes de completar a corticoterapia para maturidade fetal
 Realizar avaliações diárias e Doppler semanal para avaliar mãe e feto
o Complicações do manejo conservador abaixo de 34 semanas

 Descolamento da placenta (16-39%), morte perinatal (17%), fetos pequenos para a idade
gestacional (IG) (70%), presença de testes fetais não reativos (26-74%), edema pulmonar
(até 8%), eclâmpsia (até 5,6%), síndrome HELLP (4-27%) e falência renal (até 17%)
o Se a gestação for menor que 32 semanas e houver riscos, deve-se interromper

 Situações de risco – DPP, CIVD, HELLP, hipertensão grave, hematoma hepático
126
Terapia Anti-Hipertensiva
 O objetivo do tratamento anti-hipertensivo é proteger a gestante dos acidentes vasculares (AVC, rotura de
cápsula hepática...)
 A manutenção de uma PA entre 140/90 mmHg e 150/100 mmHg parece ser o mais adequado, tanto para a
gestante quanto para o feto
o Gestantes com hipertensão de longa data ou lesões em órgão-alvo devem ser tratadas com medidas
mais intensas para manter a pressão normal
 A droga de primeira escolha para o manejo da crise hipertensiva é a nifedipina

o PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110 mmHg
o Urgência na ausência sintomas associados
o Emergência se houver sintomas associados
o Administrar nifedipina 10 mg, VO, e repetir 10 mg a cada 30 min, se necessário. Se não houver
resposta adequada, administrar hidralazina 5 mg IV. Se a PA não for controlada, repetir 5-10 mg a
cada 20 min
Terapia Preventiva Anti-Convulsionante

 A droga de escolha para a prevenção da eclampsia é o sulfato de magnésio (reduz em 57% o risco)
o Deve ser empregado por até 1 dia depois do parto
o O uso de infusão de sulfato de magnésio em baixa dose (0,6 g/h) após dose de ataque padrão de 4 g
IV possui igual eficácia a maiores doses e menos efeitos adversos
o O sulfato de magnésio, em superdosagem, apresenta risco de depressão e parada respiratória
o O labetalol leva à rápida diminuição da pressão arterial com taquicardia reflexa e com mínimos
efeitos hemodinâmicos. Pode ser utilizado via oral ou intravenoso com controle da PA semelhante
ao obtido com a hidralazina. O labetalol tem efeito protetor à vasodilatação forçada no SNC das
pacientes com PEG, diminuindo a pressão de perfusão na vasculatura cerebral, havendo indícios
promissores para sua utilização na prevenção da eclâmpsia
127
 Solicitar exames laboratoriais para acompanhar gravidade da PE e risco para eclâmpsia
 Tem-se preferência pelo parto normal, devendo a cesariana ser realizada só na presença de indicações
obstétricas (redução do PBF, desacelerações fetais, indução > 24h...). Na cesárea, cuidar:
o Infundir 1 litro de Ringer lactato antes da anestesia para evitar hipotensão (pode usar peridural)
o Colocar coxim abaixo do hipocôndrio direito da paciente para evitar compressão dos grandes vasos
o Em situações muito graves e de emergência, usar anestesia geral
o Cuidar ação potencializadora do sulfato de magnésio sobre a succunilcolina
Tratamento da Hipertensão Crônica

 Substituir iECA e ARA2 por metildopa (inibidor α-adrenérgico central)
 Deve-se realizar uma terapia criteriosa, uma vez que há risco de hipotensão fetal (aumenta risco de CIUR)
 A manutenção de uma PA entre 140/90 mmHg e 150/100 mmHg parece ser o mais adequado
 Por isso, nas mulheres com hipertensão leve ou moderada (PAS 140/150 mmHg e PAD 90/100 mmHg), as
drogas anti -hipertensivas podem ser suspensas no início da gestação e somente reiniciadas se os níveis
pressóricos se mantiverem altos ou na presença de lesão em órgãos-alvo
o Função renal anormal (proteinúria basal > 300 mg/24 h e/ou creatinina sérica > 0,8 mg/dL),
o Hipertrofia de ventrículo esquerdo
o Retinopatia
 As pacientes hipertensas crônicas podem desenvolver encefalopatia hipertensiva, edema pulmonar e
insuficiência cardíaca no puerpério
Complicações da Hipertensão Gestacional

 Insuficiência Renal
o Glomeruloendoteliose capilar renal tem sido considerada a lesão característica da PE
o Há hiperuricemia
128
o IRA é incomum
o Necrose cortical bilateral costuma ocorrer se houver CIVD, DPP ou hipotensão excessiva
o Oligúria costuma ser de causa pré-renal (se baixar de 25 ml/h, infundir 1l de soro NaCl 0,9%)
 Se a infusão não normalizar o débito urinário, utilizar monitoramento hemodinâmico central
 Avaliar pressão pulmonar capilar – se aumentada, indica oligúria por vasoespasmo
 Edema Pulmonar
o A redução na pressão coloidosmótica (PC), o aumento na permeabilidade capilar e a elevação na
pressão hidrostática vascular produzem extravasamento de fluidos
o Associado à hipertensão grave refratária
o Costuma ocorrer no puerpério pela infusão excessiva de líquidos
o O diagnóstico e o tratamento do edema pulmonar na PE são semelhantes ao de não gestantes
 Oxigenoterapia, restrição hídrica, furosemida IV (80 mg inicialmente) e monitoração
hemodinâmica central
 A redução na pós-carga é obtida com o uso de vasodilatadores (hidralazina, nifedipina)
 Coagulopatia
o A diminuição da atividade da AT-III (< 70%), a queda do fator VIII e a elevação do fator IV plaquetário
podem ser detectados antes das manifestações clínicas
o HELLP é mais comum do que CIVD
Seguimento Pós-Parto
o Se a hipertensão se manter por mais de 12 semanas após a gestação, deve-se considerar HAS crônica
(a HAS gestacional regride nesse período)
o Costuma ocorrer melhora (parcialmente ou completamente) da HAS em 1 dia e melhora dos
sintomas em até 6 semanas (realizar acompanhamento ambulatorial até remissão completa)
 Se a paciente se manter hipertensa, dar alta com medicações orais e acompanhamento
semanal no primeiro mês e, depois, a cada 3-6 meses por 1 ano
 Diuréticos (inibe lactação), metoprolol e atenolol devem ser evitados
129
 Metildopa, nifedipina e labetalol são seguros na amamentação

 Se a pressão baixar de 150/100, pode-se receber alta sem terapia anti-hipertensiva
o Chance de recorrência da PE de 10% se antes da 30ª semana
o Chance de recorrência da síndrome HELLP de 5%
o Pacientes possuem maior risco de desfechos cardiovasculares adversos ao longo da vida
 AVC, IAM, HAS, DM2...
Infecções Pré-Natais
Toxoplasmose
 Contato com gatos, ingestão de verduras mal lavadas e ingestão de carnes mal cozidas são as formas de
contrair a doença
 Quadro clínico
o Geralmente é assintomática em pacientes imunocompetentes
o Pode incluir hipertermia, mialgias, rash cutâneo, linfadenopatia generalizada e linfócitos atípicos
o Em pacientes imunodeficientes, a primoinfecção ou a reativação de infecção latente podem levar à
encefalite, miocardite e morte
o Na gestação
 Contaminação fetal só ocorrerá na primoinfecção (na imunodepressão isso não é regra)
 Quanto mais tardia a infecção, maior o risco de transmissão, porém menor a
gravidade
 O percentual estimado de acometimento fetal geral é de 40 a 50%
o Em 10% dos casos, ocorre dano grave ou morte neonatal
 Pode provocar aborto, prematuridade e infecção congênita com ou sem malformações. As
manifestações congênitas variam desde anemia, trombocitopenia, pneumonia, icterícia,
coroidorretinite, cegueira, encefalite, retardo mental, até malformações do sistema
nervoso central, como microcefalia, hidrocefalia ou calcificações intracranianas
 Diagnóstico
o Pesquisa sorológica da presença de IgM e IgG específica pelo ELFA
 O teste IgM reagente, com ou sem valores crescentes da IgG, sugere infecção recente
 Entretanto, resultados positivos para IgM eventualmente podem persistir por meses
ou anos após a fase aguda, além de possíveis testes falso-negativos causados pela
presença do fator reumatoide e anticorpo antinuclear
 Para a datação adequada da fase aguda, ante um teste IgM reagente, devemos
solicitar nova dosagem em três semanas ou IgA e a IgE específicos e teste de avidez
para IgG
130
o IgA e IgE são detectadas por menos tempo após a doença aguda
o A avidez é proporcional ao tempo de ocorrência da infecção materna. À
medida que o hospedeiro reage com o antígeno, aumenta a avidez da IgG:
 Inferior a 15%: baixa avidez, infecção nos últimos três meses
 Baixa avidez pode persistir por anos
 De 15 a 29%: duvidosa.
 Superior a 30%: infecção há mais de seis meses
o Avaliação da contaminação fetal

 Cadeia da polimerase (PCR) do líquido amniótico para o DNA do toxoplasma (a partir da 20ª)
 A ultrassonografia pode ser útil como diagnóstico (calcificação intracraniana e dilatação
ventricular) e prognóstico da infecção fetal
 Tratamento na ausência de contaminação fetal

o A espiramicina na dose diária de 3 g é o fármaco mais usado para diminuir a transmissão vertical
(apenas impede a transmissão, sem tratar a doença)
o Azitromicina é uma opção (utilizada na presença de HIV)
 Tratamento na infecção fetal comprovada

o Espiramicina
o Devem-se associar pirimetamina (25 mg por dia, durante 21 dias), sulfadiazina (1 g, 4x/dia, por 21
dias) e ácido folínico (15 mg, 3x/semana) para tentar reduzir a gravidade da infecção congênita
 Apesar dos possíveis efeitos deletérios, é um dos poucos esquemas com níveis intraútero
 Esse esquema deve ser alternado com a espiramicina em ciclos de três semanas
o Nos países em que é permitido, o aborto eugênico é oferecido quando a doença ocorre no primeiro
trimestre ou quando a contaminação fetal é confirmada
131
A toxoplasmose deve ser pesquisa de rotina durante a gestação em regiões

endêmicas, como o Rio Grande do Sul, solicitando-se as sorologias na primeira
consulta do acompanhamento pré-natal
Se IgG + e IgM -, não se faz mais nada
Se IgG – e IgM -, se repete o teste a cada trimestre e se indica cuidados especiais
Se IgG + ou – e IgM +, se realiza o teste de avidez do IgG (se alta avidez, indica
infecção há mais de 3 – 4 meses; se baixa avidez, indica infecção há menos de 3
meses)
Rubéola
 A incidência real é desconhecida, uma vez que 25 a 50% dos quadros são subclínicos
 No Rio Grande do Sul, a cobertura geral da vacinação foi de 90,50% (homens: 86,52%; mulheres: 94,48%),
sendo que, na cidade de Porto Alegre, foi de 96,96%
 É um vírus exantematoso com transmissão por aerossol que, na não grávida, não provoca complicações
 Quadro clínico
o Período de incubação é de 10 a 14 dias
o Rash maculopapular, que se inicia no tórax e na face e se alastra para as extremidades, durando
cerca de três dias e desaparecendo no sentido inverso
o A linfadenopatia pós-auricular antecede o rash em vários dias
o Há febrícula e artralgia em 20% dos casos
o As complicações (artrite crônica, trombocitopenia, encefalite, miocardite, pericardite, hepatite,
anemia hemolítica, síndrome hemolítico-urêmica) são muito raras
o Na gestação
 O percentual de acometimento fetal será maior e mais grave quanto mais precoce for a IG
em que a rubéola ocorrer
 No recém-nascido, a infecção pode variar de assintomática à síndrome da rubéola
congênita, que se caracteriza por CIUR e infecção viral crônica, podendo acometer diversos
sistemas orgânicos (microftalmia, cardiopatia, alterações auditivas e retardo mental), e à
síndrome da rubéola congênita ampliada (miocardite, hepatite, púrpura, alterações ósseas e
óbito)
 Diagnóstico
o Presença de IgM específica sela o diagnóstico na fase aguda (dura até 30 dias da infecção)
o Caso a IgM esteja negativa, solicita-se a IgG, confirmando o diagnóstico de infecção aguda se houver
um aumento de 4x em 2 semanas
o O diagnóstico fetal é realizado por amniocentese da 12-14ª com PCR
 Cordocentese (IgM fetal e PCR – a partir da 16ª semana)
 Prevenção
o Vacinação com vírus vivo atenuado em crianças e mulheres não grávidas (evitar gestar por 28 dias)
 O percentual de efetividade é superior a 95%
 Outro momento eficaz para vacinar é no puerpério (48-72h pós-parto)
132
 Alguns autores acham melhor esperar três meses

 Não há qualquer caso relatado de síndrome de rubéola congênita relacionado à vacinação
contra a rubéola em gestante, embora haja um pequeno risco (0 a 2%) de infecção congênita
 Manejo
o É necessária a aferição correta do período de viremia em relação à IG para a orientação da gestante
quanto ao prognóstico perinatal
o Em países em que o aborto eugênico é permitido, é oferecida a interrupção da gestação
Infecção Herpética
 Caracteriza-se por persistir latente após a primoinfecção e por reativar-se periodicamente, com maior
frequência durante a gestação
o Tanto o HSV-1 como o HSV-2 podem causar infecção em qualquer parte do corpo, mas 80% das
infecções acima da linha da cintura são causadas pelo HSV-1, e 50 a 70% das abaixo da linha da
cintura são causadas pelo HSV-2
o A recorrência pela reativação do vírus chega a 50 e 90% para o HSV-1 e HSV-2, respectivamente,
sendo menos intensas que a primoinfecção
 A transmissão ocorre pelo contato com lesões abertas e pode ser oral-oral, oral-genital, genital-genital
 Quadro clínico
o Período de incubação é de 3 a 9 dias
o A gravidade da doença pode ir do assintomático (50-70%) ao envolvimento sistêmico (na
primoinfecção, em 70% dos casos há sintomas sistêmicos e a chance de transmissão fetal é maior)
o Fase prodrômica – queimação, prurido e parestesia
o Vesículas que ulceram e coalescem por, em média, 7-10 dias
o Prostração, cefaleia e mialgias podem ocorrer
o Hepatite herpética é rara e grave, com mortalidade de 50% se não tratada (diferenciar de HELLP e
fígado gorduroso agudo)
o Na gestação
 Transmissão fetal pode ser intraútero ascendente (rupreme), pela passagem no canal de
parto infectado ou pelo contato com lesões ativas ou secreções infectadas após o parto
 O risco será maior se o neonato for pré-termo e o parto for instrumentado
 Em 15-20% das gestantes, há evidência de vírus na cérvice
 Quando a infecção fetal ocorre no início da gestação (disseminação hematogênica na
primoinfecção), é geralmente fatal, resultando em aborto
 Quando é mais tardia, está associada à mortalidade fetal aumentada, trabalho de parto
pré-termo, CIUR e malformações
 No neonato
 Doença disseminada, com predominância de alterações neurológicas; 70% morrem
em 6 a 10 dias se não forem tratados, e o restante sobrevive com sequelas
133
 Diagnóstico
o PCR com detecção de IgM específica ou o aumento em quatro vezes dos níveis de IgG em amostras
com intervalo (2 a 3 semanas). Cultura detecta apenas 60-70% dos casos
 Manejo
o A maioria dos episódios não necessita tratamento. Nos casos graves, usar aciclovir/valaciclovir oral
 Via IV - imunodeprimidas com risco de vida, na encefalite herpética, no rupreme
o O uso de aciclovir supressivo em mulheres com herpes genital recorrente perto do termo e na
primoinfecção reduz as recorrências clínicas no parto e diminui o herpes genital clínico
o Não há indicação de cesariana se houver lesões genitais sem trabalho de parto – terapia supressora
 Nas pacientes com lesão em trabalho de parto, a cesariana pode reduzir o risco de infecção
neonatal. Nas pacientes com lesão e rupreme, está indicada a cesariana
Citomegalovirose
 É um herpesvírus que pode permanecer latente no hospedeiro após a infecção primária e ser reativado
periodicamente
 Possui alta disseminação (cerca de 70-90% da população) e baixa infectividade
 A transmissão ocorre por via respiratória, por contato com secreções infectadas (urina, saliva, sêmen,
secreção cervical) ou verticalmente (in utero ou perinatal pelo leite materno)
 Quadro clínico
o Período de incubação de 4-12 semanas
o Cerca de 50% das infecções primárias e a quase totalidade das recorrências são assintomáticas
o Quando sintomática, a doença causa hipertermia, mal-estar, mialgias, artralgias, faringite e
linfadenopatia
o Na gestação
 A infecção congênita ocorre por disseminação hematogênica para a placenta
 O risco fetal é muito maior na ocorrência de infecção primária (30 a 40% de infecção fetal,
10% de doença neonatal sintomática e 15% com sequelas a longo prazo)
 No início da gestação está relacionada a aborto espontâneo
 As malformações morfológicas são mais graves após a primoinfecção no 1º trimestre,
enquanto as funcionais são mais comuns quando a doença ocorre próxima ao parto
 A mortalidade da doença congênita sintomática é de 12% no período neonatal e de
30% no geral
 Dos bebês assintomáticos, 10 a 20% desenvolvem sequelas neurológicas tardias,
sendo a surdez a mais comum
 Diagnóstico
o Swab da orofaringe e da urina com PCR com surgimento de IgM específica ou o aumento em quatro
vezes dos níveis de IgG em amostras com intervalo (2 a 3 semanas)
o Pode-se utilizar a avidez para detectar infecção recente (baixa)
o Em gestantes assintomáticas os anticorpos são flutuantes (cepas diferentes de CMV)
o Investigação fetal não possui boa correlação com viremia ou prognóstico, sendo dispensável
134
 Manejo
o Não há tratamento para a citomegalovirose durante a gestação
o A recomendação atual limita o uso de ganciclovir nos casos de doença materna grave complicada por
imunodepressão
o A realização de cesariana não traz benefícios
o Quanto ao aleitamento de recém-nascidos a termo, não há restrição, pois, nesse caso, a doença
costuma ser assintomática devido aos anticorpos presentes no leite materno
 No entanto, se a mãe adquirir a infecção ao longo da amamentação, está recomendada a
sua suspensão
Streptococcus do Grupo B
 A colonização do trato urogenital das mulheres pelo estreptococo do grupo B (EGB) é comum, sendo
frequentemente assintomática – prevalência estimada em 6%
 Atualmente, recomenda-se o rastreamento no último trimestre (35ª semana) para indicar as pacientes
que receberão profilaxia intraparto (diminuir risco de sepse do recém-nascido)
o Os fatores de risco para transmissão são: febre intraparto (≥ 38°C), prematuridade (IG ≤ 37 semanas)
e ruptura de membranas prolongada (≥ 18 h) em gestação a termo
o O rastreio é realizado por culturas vaginais e perianais
o Para a profilaxia, utiliza-se penicilina G cristalina intraparto
 Nas pacientes com culturas positivas, TPP ou rupreme, deverá ser utilizada a penicilina G
cristalina intravenosa (IV) para o tratamento e, depois, durante o trabalho de parto (dose de
ataque de 5 milhões IV, seguida de 2,5 milhões, a cada 4 horas, até o nascimento)
o Caso seja indicada cesariana eletiva, não há necessidade de profilaxia
Varicela
 A varicela é causada pelo vírus varicela zoster, um herpes-vírus altamente contagioso que é disseminado
pela inalação de partículas infectantes ou por contato com lesões infectadas
 Quando ocorre em adultos, costuma ser mais grave (< 10% dos casos)
 Quadro clínico
o Estado gripal (febre e mal-estar) e, após, rash cutâneo pruriginoso, com evolução rápida das
máculas e pápulas para vesículas e crostas (lesões em diferentes estágios pelo corpo e centrípetas)
o Na gestação
 Complicação mais grave é a pneumonia intersticial, com mortalidade de cerca de 20%
 Antes da 24ª semana de gestação, 1/3 dos fetos infectados apresente sintomas clínicos
 A síndrome congênita inclui CIUR, microcefalia, coriorretinite, microftalmia e membros
hipotróficos
 A contaminação periparto ocorre em 25% dos casos, sendo extremamente grave,
principalmente se prematuro, e necessitando imunoglobulina imediata
135
 Diagnóstico
o PCR com IgM específica confirma a fase aguda (apesar disso, o diagnóstico costuma ser clínico)
o A cordocentese pode ser realizada para identificar os fetos contaminados, quando a doença ocorrer
longe do termo
 Como um terço deles irá apresentar a síndrome da varicela congênita, nos países em que o
abortamento eugênico é permitido, essa conduta é oferecida para o casal
 Tratamento
o Sintomático
o O aciclovir é efetivo na redução da duração e da gravidade da doença na dose de 30 mg/kg/dia (em
três doses diárias, IV, por no mínimo 7 dias)
o Recomenda-se o uso de imunoglobulina específica para gestante soronegativa exposta ao vírus,
sendo utilizada apenas em imunodeficientes pelo alto custo
o Prevenção com vacinação antes da gestação ou durante o puerpério
Sífilis
 As espiroquetas cruzam a placenta e infectam o concepto em qualquer estágio da doença materna
o Pode levar ao abortamento, ao TPP, à morte fetal e à infecção neonatal
o Por isso, deve ser rotineiramente rastreada (VDRL) no pré-natal
 Tratamento com penicilina benzatina

o O tratamento em gestantes sempre deve ser realizado com a penicilina para ter um tratamento
adequado do feto
o No caso de alergias à penicilina, realizar dessensibilização da penicilina
Hepatite
 É a principal causa de icterícia na gestante
o O diagnóstico diferencial deve ser feito com icterícia colestática, colelitíase, síndrome HELLP, fígado
gorduroso agudo da gestação e farmacotoxicidade
 Quadro clínico
o Varia de assintomático, com alterações laboratoriais isoladas, a doença fulminante com coma
hepático e morte
o Os vários tipos de hepatite produzem manifestações clínicas semelhantes
o Sintomas inespecíficos de fadiga, mal-estar, inapetência, náuseas e vômitos
o Na fase inicial da doença aguda, podem ocorrer alguns sintomas insidiosos como coriza, tosse,
fotofobia, cefaleia e mialgias (simula uma síndrome gripal)
 Na hepatite A, o surgimento dos sintomas pode ser mais abrupto
o Fígado palpável indica patologia (na gravidez, é deslocado no sentido posterior cranial, ficando
impalpável na ausência de doenças)
o Elevação das transaminases hepáticas (podem variar de 500 a 5.000 UI/L)
 Bilirrubinas e fosfatase alcalina não são tão confiáveis
 A primeira está elevada em 10% das gestantes
 A segunda é normalmente produzida pela placenta
136
 Tratamento semelhante à não grávida, com exceção da hepatite C que deve tentar evitar o interferon
 Hepatite A
o Infecção endêmica no Brasil e com maior prevalência em populações de baixo nível socioeconômico
(fecal-oral)
o Até duas semanas após a exposição, está indicado o uso de imunoglobulina (0,02 mL/kg por via
intramuscular)
 Hepatite B
o Vírus presente nas secreções (vaginal, sêmen, sangue...)
o Uma vez portadora crônica do vírus (5 a 10% dos casos), o risco de desenvolver cirrose e CHC chega
a 25 a 40%
 Neonatos infectados pelo vírus têm 90% de chance de se tornarem portadores crônicos e
desenvolverem hepatopatia ao longo da vida (risco 400x maior de CHC)
 Se a mãe for HBsAg +, os recém-nascidos deverão receber imunoglobulina e vacina
imediatamente após o nascimento (previne a transmissão vertical em 90% dos casos)
o Todas as gestantes devem ser rastreadas rotineiramente para HBsAg no pré-natal

o Vacinação indicada para todas as pessoas com HBsAg negativo
o Está indicado o uso de imunoglobulina hiperimune em gestantes soronegativas que relatem história
de acidente com material contaminado, relações sexuais com parceiro em fase aguda ou em vítimas
de violência sexual (0,06 mL/kg por via intramuscular)
137
 Hepatite C
o A transmissão é semelhante à da hepatite B
o Causa menos doença aguda do que a B, mas a mortalidade é maior
 Cerca de 80% desenvolvem hepatite crônica, e 20 a 35%, cirrose
o A transmissão intrauterina do vírus da hepatite C (HCV) é 50% mais alta do que a do vírus da
hepatite B (estima-se que a transmissão materno-fetal ocorra em 85% das gestações complicadas
pelo HCV), com a maioria das crianças desenvolvendo hepatopatia crônica
o A hepatite não complicada do 3º trimestre aumenta em 2 a 3 vezes a incidência de prematuridade
o Gestantes expostas a material contaminado devem receber imunoglobulina sérica
 Hepatite E
o Apresenta a maior mortalidade na gestação entre todos os tipos de hepatites virais:
 No 1º trimestre, 1,5%
 No 2º trimestre, 8,5%
 No 3º trimestre, 21%
o A maior complicação dessa hepatite é a transmissão fetal
Infertilidade
 Durante cinco dias por ciclo (14 dias antes do primeiro dia de menstruação), a mulher fica fértil
 Infertilidade é definido como a incapacidade de engravidar durante 1 ano em uma mulher que mantém
relações sexuais frequentes
o Em mulher com mais de 35 anos, se começa a investigação após 6 meses
 Menor quantidade e qualidade dos óvulos
 Aumento do nível basal de FSH
 Aumento progressivo e rápido do número de cromossomopatias
 Uma mulher jovem tem chance de 25% por mês (cumulativo de 80% ao ano) de engravidar
 Uma mulher de 40 anos, mesmo com fertilização in vitro, tem chance de 10% de engravidar
 Infertilidade acomete 7-8% da população (algumas pesquisas mostram 30%)
Etiologia
 Segundo a epidemiologia do ambulatório do HCPA, estima-se em:
o Etiologia feminina – 66,6%
 Distúrbios ovulatórios – 25%
 Endometriose – 15%
 Provoca alterações anatômicas e aderências, além de endometrioma ovariano e
produção alterada de citocinas e fatores de crescimento, prejudicando a ovulação
138
 Aderências pélvicas – 12%

 Fator tubário – 11%
 Provoca hidrossalpinge, o que prejudica o transporte do oócito e cria um ambiente
hostil à implantação embrionária na cavidade uterina
 Hiperprolactinemia – 7%
 Impede a produção hormonal normal, inibindo os hormônios sexuais
o Etiologia masculina – 18,3%
o Etiologia desconhecida – 11,6%
o Etiologia feminina e masculina combinadas – 3,3%
o Idade
 Probabilidade de gestação numa mulher de 19-26 anos é de 50%; outra de 35-39 é de 30%
 Mulheres de 39 anos apresentam 90% de sua fertilidade basal; aos 49 anos, é de 14%
 Além da menor fertilidade, o risco de abortos espontâneos é 3x maior após os 40 anos
o Fumo – diminui qualidade espermática e aumenta risco de desfechos adversos na gestação
 Aumenta risco de infertilidade (OR de 1,36) e de menopausa precoce e, além disso, aumenta
risco de gestação ectópica e altera a motilidade ciliar tubária e o muco cervical, deixando-o
mais espesso e tóxico
o Extremos de peso (IMC > 27 ou IMC < 17)
o Álcool – diminui qualidade ooscitária e qualidade espermática
o Infecções pélvicas subsequentes – DIPs de repetição aumentam drasticamente o risco de
infertilidade (1 caso leva a risco de 10%, 3 casos levam a risco de 50%) devido a aderências pélvicas
 Investigação geral
o Todos os casais fazem uma triagem inicial para doenças infecciosas: VDRL, HBsAg, Anti-HCV, Anti-
HIV, HTLV I/II e clamídia no soro
o Etiologias masculinas
 Espermocitograma (ver quantidade e qualidade – motilidade) – sempre repetir o teste
 O espermocitograma deve ser feito com 3 a 7 dias de abstinência sexual
 Devido à grande variabilidade de produção espermática, um mínimo de duas
amostras devem ser analisadas, com 1 a 2 semanas de intervalo entre cada amostra
 Avalia-se volume, cor, viscosidade, aparência, pH, concentração total e por ml,
motilidade (A, B, C e D), vitalidade e morfologia
 Causas de oligospermias
 Hiperprolactinemia (LH)
 Hipotireoidismo (TSH)
 Falência testicular - avaliar com Eco com Doppler (ver epidídimo)e testosterona
 Alterações hipofisárias (FSH)
 Situações traumáticas (aumentam antigenicidade espermática – diminui motilidade)
 Clamídia altera qualidade
 Se oligospermia grave, ou azoospermia, pedir cariótipo – Klinefelter (XXY)
o Klinefelter é a causa mais frequente de hipogonadismo e infertilidade em
homens. Pessoa longilínea com hipogonadismo e tecido mamário
139
desenvolvido. Apesar da sobrevida normal, apresentam risco elevado para

AVC, câncer, deficiência auditiva, atraso motor, atraso na linguagem e
infecções respiratórias na infância
o Cerca de 10-18% dos homens com infertilidade possuem microdeleções do
cromossomo Y
o Etiologias femininas
 Alterações hormonais que provoquem disovulias
 Hipófise – hiperprolactinemia (ciclos anovulatórios, pedir LH)
 Tireoide – hipotireoidismo (para gestar, recomenda-se TSH < 2,5)
 Adrenal – hiperplasia tardia de adrenal ou síndrome do ovário policístico (alterações
androgênicas, irregularidade menstrual, acne e ciclos anovulatórios, sendo
necessário pedir 17-OH-progesterona)
 Reserva ovariana – FSH, estradiol no 3º dia, teste do citrato... As alterações
ovarianas correspondem a 90% dos casos
 Cariótipo – síndrome de Turner (X0) – estatura reduzida (em média 20 cm do
esperado), atraso puberal e da menarca (muitas vão direto para amenorreia) com
ausência de muitas características sexuais secundárias. Ao nascer, apresentam
inchaço dos coxins das mãos e dos pés. Problemas cardíacos e alterações da audição
(com OMA frequentes) são comuns. É comum haver excesso de pele no pescoço e
aumento da distância entre os olhos
 Alterações anatômicas (fator tuboperitoneal)

 Clamídia está relacionado a alterações tubárias, como nos cílios, sendo o exame de
PCR prevenção rotineira em adolescentes e mulheres jovens. Na mulher com queixa
de infertilidade, deve-se realizar a imunofluorescência indireta IgG para clamídia
o Se resultado positivo, realizar videolaparoscopia por alterações pélvicas
o Se resultado negativo, realizar histerossalpingografia
 Normalmente o defeito está na tuba
 Histerossalpingografia – sensibilidade de 55-80% e VPP de 15-60%

 Videolaparoscopia – sequelas de DIP e de endometriose, além de visualizar a
permeabilidade tubária (cromotubagem)
o Além de identificar o problema, possibilita o manejo de diversas etiologias,
como cauterizar um foco de endometriose, desfazer aderências e realizar a
salpingoplastia em caso de tuba obstruída
 Ecografia pélvica – visualiza as causas uterinas, as quais correspondem a menos de
2% dos casos de infertilidade, e as causas de malformação
o Etiologias desconhecidas
 Cerca de 60% dessas mulheres engravidam após 3 anos de conduta expectante
 Quando não ocorre, instituir a hiperestimulação com técnicas de reprodução
assistida
140
 Normalmente imunogênicas por antigenicidade inespecífica
 Anticorpos anti-espermatozóides (pesquisar no homem e na mulher) provocam maior

aglutinação do sêmen e assim diminuem a motilidade espermática. O manejo é realizado
por hiperovulação feminina e pela lavagem e concentração dos espermatozoides para
inseminação artificial
 Vacinas dos casais inférteis – não funciona
 Para definir como desconhecido, devem haver alguns critérios:

 Ciclo ovulatório normal
 Níveis adequados de prolactina e TSH
 Espermograma dentro da normalidade
 Comprovação de normalidade anatômica (ecografia, HSG e VLP)
 Pesquisa de clamídia negativa
Tratamento
 Até 30 anos, esperar 6 meses para mudar a técnica empregada
o A partir dos 30 anos, mudar após 3 meses
 Ex. paciente com aderências de trompas primeiro se estimula a ovulação para aumentar a
chance de engravidar. Se não conseguir em 3 meses, realiza-se hiperovulação e se tenta a
inseminação artificial ou fertilização in vitro
 A medição do FSH até o 5º dia do ciclo é um bom fator preditor de resposta, uma vez que FSH > 16 indica
reserva ovariana reduzida e menor chance de engravidar
 No HCPA se associam a indução à ovulação + hiperovulação + inseminação intrauterina + fertilização in

vitro
141
o Induzir ovulação – citrato de clomifeno 100 mg do 3º ao 7º dia do ciclo (se liga aos receptores de
estrogênio na hipófise, impedindo o feedback negativo, o que induz liberação de GnRH, LH e FSH).
Sintomas adversos são presença de fogachos (10%) e plenitude abdominal (5%)
 Consegue induzir ovulação em 60-90%, com 30-40% engravidando
 A baixa taxa de gestação ocorre pelo pequeno efeito antiestrogênico, o que diminui
qualidade do muco cervical e proliferação endometrial, dificultando a implantação do óvulo
o Após 3-6 meses sem efeito, adicionar superovulação + técnicas assistidas

 1º se tenta a inseminação artificial com ovulação estimulada
 2º, se falhar ao primeiro método, fertilização in vitro
o O controle ecográfico TV no 6º ao 8º dia do ciclo é o método ideal para avaliar a resposta ovariana
ao tratamento (avaliar crescimento e número de folículos e espessura endometrial)
 Infertilidade masculina
o Manejo cirúrgico – varicocele ou patologias obstrutivas
o Manejo medicamentoso – hipogonadismo hipogonadotrófico (usar gonadotrofinas hCG + HMG)
o Técnicas de reprodução assistida – ejaculação precoce (prefere-se utilizar os espermatozoide
epididimários do que os testiculares)
142
Papel do HPV
 O papilomavírus humano (HPV) é um vírus DNA de dupla-hélice, pertencente à família papilomaviridae, que
infecta humanos e apresenta tropismo por pele e mucosas
 Dentre as doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) de origem viral, a infecção pelo HPV é a mais
prevalente em todo o mundo
 A prevalência de HPV é maior em adolescentes e adultos jovens

o 20% antes dos 25 anos de idade com pico aos 20-22
o 10% aos 35 anos de idade
o Estima-se que 75% da população terá contato com o HPV em algum momento de sua vida, e
aproximadamente 1 a 4% das mulheres desenvolverá lesões detectáveis (condiloma/NIC)
o Prevalência de 15% em países em desenvolvimento (10% em desenvolvidos)
 Infecções associadas ao HPV

o Câncer de colo, vulva e vagina, além de suas respectivas lesões pré-invasoras (16, 18, 31, 33, 45)
 Câncer de colo uterino: HPV 16 (causa 53,5% dos casos), HPV 18 (17,2%) e HPV 45 (6,7%)
 Não existe câncer de colo do útero sem que haja uma infecção por HPV
o HPV também está relacionado a lesões perineais e causa condilomatose do trato genital (6 e 11)
 Em conjunto, HPV 6 e 11 causam 90% dos casos de condilomas genitais
o HPV associa-se ao câncer peniano e anal
Lesões Pré-Malignas do Colo Uterino
 A grande maioria das infecções (≥ 80%) são subclínicas, autolimitadas e se resolvem espontaneamente
 A infecção pelo HPV não causa viremia, não destrói as células que o hospeda e não ativa células
apresentadoras de antígenos dos epitélios (células de Langerhans)
o Em consequência a esse padrão de infecção praticamente anérgico, o hospedeiro não reconhece a
infecção e não desencadeia uma resposta imune, permitindo que o vírus possa infectar as células
o O HPV infecta as camadas basais (divisão celular é intensa), o que faz com que a replicação viral
também seja intensa
o Nas células basais infectadas, a quantidade de HPV DNA é baixa, porém, à medida que as células
migram para camadas mais, a quantidade de material genético do HPV é extremamente amplificada
o Nas camadas celulares superficiais, o DNA viral é encapsulado em capsídeos, e o vírus é liberado da
célula para infectar novos hospedeiros
 Tipo de lesão
o Depende da integração ou não do genoma do HPV ao genoma do hospedeiro
o Nos casos em que ocorre a integração de genoma, em grande parte das vezes é desencadeado um
processo de malignização do colo uterino por meio das proteínas virais E6 e E7 (inativam p53 e pRb)
143
o Nos casos em que o HPV não tem seu genoma integrado ao hospedeiro (forma epissomal), podem
ocorrer condilomas ou NIC de baixo grau (NIC I), ou infecção assintomática
 Fatores de risco para carcinoma
o Tipo do HPV
o Tempo de permanência da infecção
o Outros cofatores como tabagismo, coinfecção por outros agentes de DSTs, doenças
imunossupressoras ou situações que provoquem alterações como depressão e crises vitais podem
ser determinantes para a progressão da infecção ou o surgimento de lesões
 Tipos de lesões pré-malignas

o NIC I é considerada NIC de baixo grau, e NIC II e III, de alto grau
o A grande maioria das NICs não irá progredir para câncer e não requer tratamento
o Somente 10% dos casos de NIC I irão progredir para NIC III e que somente 1% teria o risco de
evoluir para carcinoma invasor
o NICs de alto grau progridem para o câncer em 10% dos casos
 Fatores para progressão da NIC
 Infecção por determinados subtipos de HPV, Como 16 e 18 (HPVs de alto risco)
 Persistência da lesão
 Tamanho da lesão
 Tabagismo
 Imunodeficiência
 Coinfecções genitais por DSTs
 Idade
 Uso de anticoncepcionais orais
 A taxa de regressão está associada ao tempo de observação, sendo alta em pacientes
jovens
144
Diagnóstico do HPV
 Avaliação clínica
o A inspeção da genitália pode identificar lesões condilomatosas externas, as quais, não raramente,
acompanham as do colo uterino (padrão multicêntrico)
 Citologia
o A infecção inicial é identificada por células que apresentam coilocitose (efeito citopático do HPV)
o Também podem ocorrer alterações nucleares de baixo grau (NIC I) e alto grau (NIC II e III)
 Inspeção com ácido acético 3-5% e lugol

o Identificação de lesão acetobranca (maior presença de proteínas do que o epitélio normal)
 Processos inflamatórios e metaplásicos também podem provocar aparência acetobranca,
causando interpretação equivocada
o Teste de Schiller positivo (lugol negativo) - regiões com alterações displásicas têm menor produção
de glicogênio, corando-se menos intensamente
 Colposcopia
o Permite a identificação da área de alteração mais significativa, indicando local mais apropriado para
biópsia
145
 Histologia
o Padrão-ouro
o Permite que sejam identificadas alterações morfológicas do epitélio (acantose, paraqueratose,
hiperqueratose e coilocitose, além de alterações na relação núcleo/citoplasma decorrente de
displasia)
 PCR
o Permite que pequenas quantidades de HPV DNA sejam detectadas, informando que tipo específico
de HPV foi identificado
 Rotina no HPCA
o Atualmente a testagem para HPV não é recomendada de rotina
o Indicações de pesquisa do HPV
 Pacientes com exame citopatológico com ASC-US (atipias celulares em células escamosas de
significado indeterminado) – em caso de teste positivo, a paciente deve ser seguida em
intervalos menores (6 meses) ou encaminhada para colposcopia
 Pacientes com mais de 30 anos de idade – em caso de dois testes negativos e citologias
negativas, ela pode ter o rastreamento a cada três anos; em caso de teste positivo, deve ser
encaminhada para colposcopia
 Seguimento pós-conizações de pacientes que trataram lesões de alto grau. Um teste

positivo poderia ser um preditor importante para recidiva
Tratamento
 Não existe tratamento destinado à eliminação da infecção pelo HPV, e sim tratamentos ablativos/excisionais
das células/tecidos que estão infectados pelo vírus
o Na maioria das vezes, as pacientes acabam recebendo tratamento para lesões que iriam involuir
espontaneamente
o Fatores que indicam maior chance de eliminação espontânea
 Status imunológico - mulheres imunocomprometidas eliminam menos espontaneamente o
HPV, desenvolvem mais lesões e possuem risco elevado para recidivas
 Estilo saudável - estilo de vida saudável, sem tabagismo, com prática de exercícios e
alimentação adequada favorecem a eliminação
 Uso de preservativo - a prevenção da infecção ou reinfecção pelo HPV com o uso de
preservativo é limitada, pois costumeiramente trata-se de uma infecção genital (e não
limitada ao pênis)
 Atualmente, a utilização de preservativo como prevenção não é mais aceita
 NICs de alto grau devem ser tratadas

o NICs de baixo grau podem ter conduta expectante
 Vacina para o HPV

o Existem atualmente duas vacinas disponíveis:
146
 Bivalente, desenvolvida contra os subtipos 16 e 18 (que causam 70% dos casos de câncer de
colo uterino)
 Quadrivalente, desenvolvida contra os subtipos 16, 18, 6 e 11 (estes dois últimos causam
90% dos casos de verrugas genitais)
o Todas as vacinas são profiláticas e não têm atividade contra indivíduos previamente infectados
pelo subtipo específico ou contra lesões cervicais
o A administração das vacinas deve ser realizada de acordo com as indicações do fabricante (3 doses),
sob o risco de diminuição de eficácia
o Indicadas para mulheres dos 9 aos 25 anos de idade
o As vacinas são seguras, sendo apresentados apenas pequenos efeitos adversos no local da injeção,
como vermelhidão, edema e desconforto, de pequena intensidade
o As vacinas ainda não estão aprovadas para uso em situações especiais, como gestantes e pacientes
imunossuprimidas
Rastreio do HPV
 É necessário cobrir 80% da população para que se altere a mortalidade
 Indicações da tipagem viral

o Seguimento pós-conização das LIE AG
 Se negativa, o tratamento terá sido completo
o Casos de ASC-US (atipias escamosas de significado incerto) e ASC-H (atipias escamosas em que não
se pode afastar lesão de alto grau)
o Quanto às lesões glandulares, há indicação nos achados persistentes de AGC-NOS (atipias

glandulares inespecíficas), AGC – favor neoplastic (atipias de células glandulares com potencial
oncogênico) e LIE BG, quando:
 Colposcopia negativa ou insatisfatória
 Curetagem do canal positiva
 Mais de 40 anos de idade
 Lesões glandulares
o A concomitância de lesão pré-maligna escamosa e glandular varia entre 46 e 72%
o O grupo oncogênico é representado por AGC-favor neoplastic (atypical glandular cells-favor

neoplastic)
o Considerando globalmente AGC/AGUS, sem qualificativos

 71% apresentaram doença benigna
 29% alguma alteração importante
147
 2,9% eram adenocarcinoma in situ

 5,2%, adenocarcinoma invasor
 50% era constituída por adenocarcinoma endometrial
 23% por adenocarcinoma de colo
 6,4% por adenocarcinoma de ovário
 5,4% por carcinoma escamoso de colo
 6,9% por outras origens
o Considerando somente a AGC/AGUS de potencial oncogênico, metade dos casos correspondem à

lesão importante da endocérvice, a maioria delas constituída por lesão intraepitelial
o ASC e AGC/AGUS constituem uma interpretação exclusivamente citológica, sem correspondente

definido na colposcopia e na citologia
 Adenocarcinoma in situ
o As lesões glandulares podem estar associadas a lesões escamosas, em seus diferentes graus, em
64% dos casos
o A localização, dentro do canal cervical, costuma ser no terço inferior, porém pode atingir até 30 mm
a partir do orifício externo, normalmente com até 4 mm de profundidade na glândula
o Muitas vezes apresenta lesões multicêntricas, diferente do tipo epitelial
 Diagnóstico e tratamento
o A conização, seja a frio ou por cirurgia de alta frequência (CAF) ou LEEP, na literatura de língua
inglesa, é mandatória toda vez que a biópsia acusar NIC II ou NIC III (LIE AG), ou adenocarcinoma
in situ
 Na LIE AG que ascende a mais de 0,5 cm no canal e nas lesões glandulares, a conização a frio
deve ser usada, no lugar da CAF
 No adenocarcinoma in situ, na comparação entre CAF e conização a frio, houve 50% de
margens comprometidas contra 33%, respectivamente
 Seguimento
o No HCPA, mantêm-se os exames de 3 em 3 meses até 2 anos, passando para semestrais até o quinto
ano e, daí em diante, passam a ser feitos anualmente
o Recidiva
 Tempo médio de 18 anos após a conização a frio (provável nova lesão)
 Quando uma margem está comprometida (ecto ou endo), são encontrados 17% de recidiva
 Quando as duas margens foram positivas, houve 52%
 Quando o citopatológico (CP) foi positivo, 89% recidivaram, contra 18% quando o exame
foi negativo
 A sensibilidade do CP pós CAF pode chegar a 83%, contra 89% da colposcopia, com
especificidade de 14 e 17%, respectivamente
 A acurácia foi de 62% para a citologia e 65% para a colposcopia
 Quando o HPV-DNA viral foi positivo, houve 36% de doença residual
148
 Quando as margens e o teste HPV-DNA viral eram negativos, houve 0% de doença

residual
 Não é recomendado seguimento sem a tipagem viral nos casos de
adenocarcinoma, devido ao alto índice de falso-negativo da citologia
 Gestação futura
o Complicações da conização a frio
 Parto pré-termo (OR 4)
 Quando a altura da peça foi superior a 1 cm, houve 23% de pré-termo, baixando para
5%, quando ela foi inferior a 1 cm
 Estima-se que canal restante menor do que 1,5 cm seja fator de risco para pré-termo
 Baixo peso do nascituro (OR 14)
Carcinoma de Colo Uterino

 O câncer de colo uterino (CCU) é o segundo mais comum em mulheres no mundo, sendo 80% dos casos
registrados nos países em desenvolvimento
o Nos países em desenvolvimento, é a causa mais comum de morte por câncer em mulheres
o Costuma ser diagnosticado na quinta década de vida
o Cirurgia ou radioquimioterapia (RQ) podem curar 80 a 95% das mulheres em estádio inicial (estádio I
e II) e 60% com doença em estádio III
o Mulheres de baixo nível socioeconômico
o Início precoce das atividades sexuais, aumento do número de parceiros sexuais, gravidez precoce,
multíparas e prostitutas
o Infecção pelo papilomavírus humano (HPV) de alto risco (16, 18, 31, 33, 35…) – 90% dos casos
 Proteínas virais E6 (p53) e E7 (pRb)
 Inclusão no DNA do hospedeiro
 Patologia
o É precedido, na maioria das vezes, por NIC e carcinoma in situ que, se não tratado, evolui para
carcinoma invasor em 10 a 30% dos casos
 A progressão de NIC I para NIC III se dá em somente 10% dos casos
 Na grande maioria, a NIC III já aparece nessa fase, sem passar pelas fases anteriores
o Dissemina-se por extensão direta ao tecido paracervical, à vagina e ao endométrio; com a
progressão, envolve as paredes pélvicas lateralmente, a bexiga anteriormente e o reto,
posteriormente
 Metástases ocorrem, principalmente, por via linfática (linfonodos pélvicos e para-aórticos)
 Os para-aórticos, se envolvidos, indicam acometimento prévio dos pélvicos
149
o O CCU é epidermoide (escamoso) em 75 a 90% dos casos, podendo ser subclassifica-do em

carcinoma de grandes células não queratinizado (mais comum), de grandes células queratinizado e
de pequenas células não queratinizado
 Os adenocarcinomas são responsáveis por 15 a 25% dos casos e originam-se das células
colunares endocervicais
 Associado à maior recorrência, maior número de linfonodos comprometidos e
diminuição da sobrevida, ou seja, pior prognóstico
 O carcinoma adenoescamoso é o de pior prognóstico
 Achados clínicos
o Na fase inicial, costuma ser assintomático ou pouco sintomático
 Secreção vaginal amarelada fétida e até sanguinolenta
 Ciclos menstruais irregulares
 Spotting intermenstrual
 Sangramento pós-coital
 Dor no baixo ventre
 Diagnóstico
o Tríade citologia, colposcopia e histologia
 Citologia
 Sensibilidade de 60%
 Especificidade de 95%
 Colposcopia
 Pode ser substituída pelo teste de Schiller
 Mostrar imagens sugestivas de invasão tumoral (vasos atípicos, necrose, erosões,
aspecto vegetante e circunvoluções na lesão)
 Histologia
 Padrão-ouro
 50% de falso-negativo (valorizar resultado apenas se positivo)
 Conização
 Indicações
o Quando a invasão não pode ser descartada por colposcopia e biópsia dirigida
da lesão
o Quando a colposcopia é insatisfatória e os resultados do citopatológico (CP)
mostram lesão intraepitelial de alto grau
o Em casos de não concordância entre os métodos diagnósticos, na suspeita de
invasão
 Toque vaginal
 Colo uterino de aspecto irregular, tumoral e vegetante
 Toque retal
 Serve para o estadiamento, podendo identificar invasão de paramétrios
 Estadiamento
o O estadiamento do CCU é clínico e se baseia nos resultados de exame físico, colposcopia,
anatomopatológico, exames radiográficos (raio X de tórax) e uretrocistoscopia e
retossigmoidoscopia, quando indicadas
150
 Apesar de ser considerado clínico, tanto o estadiamento por imagens como o

estadiamento cirúrgico apresentam melhor correlação
o Qualquer suspeita de invasão de bexiga ou reto deverá ser confirmada por biópsia
o No HCPA, todas as pacientes que irão iniciar tratamento para CCU com cirurgia radical ou mesmo RQ
realizam um exame de imagem abdominal total (tomografia abdominal total, raio X de tórax,
hemograma e função renal)
o Tomografia computadorizada ou ressonância magnética auxiliam na avaliação de metástases
linfonodais (problema é não identificar as menores do que 1 cm)
o Estadiamento cirúrgico
 Inclui linfadenectomia pélvica e, algumas vezes, para-aórtica (linfonodos pélvicos estão
comprometidos ou os para-aórticos estão aumentados e suspeitos
Tratamento Geral
 Cirurgia de Wertheim-Meigs (histerectomia total ampliada-Piver III)
o Envolve a retirada de útero, terço superior da vagina, ligamentos uterossacros e vesicouterinos e
todo paramétrio, bilateralmente, até a parede pélvica
151
o Seguem-se a linfadenectomia pélvica bilateral, que inclui a dissecção dos linfonodos das cadeias
ilíaca externa, a partir da bifurcação, fossa obturadora (limite: nervo obturador) e veia hipogástrica
o Não há necessidade da retirada dos ovários. Só as retiramos nas pós-menopáusica
o Os linfonodos para-aórticos são palpados no início da cirurgia e, se suspeitos (também nos métodos
de imagem pré-operatórios), são biopsiados, sendo realizado anatomopatológico de congelação; se
positivos (> 1), a cirurgia é suspensa
 Quimioterapia
o Resultados modestos
o Empregada em pacientes com doença recidivada e/ou metastática
o As melhores respostas são em sítios extrapélvicos
o Atualmente está comprovado o benefício de se associar quimioterapia (cisplatina) como droga
radiossensibilizante nos tumores estádios IB2, IIA, IIB, IIIA e IVA
 Radioterapia (teleterapia + braquiterapia)
o Reservada para pacientes que apresentam comorbidade, idade avançada e contraindicação para a
cirurgia
 A radioterapia, além de esterilizar os ovários, afeta a função sexual, por meio de sequelas em
nível vaginal (encurtamento, fibrose)
o Indicações de radioterapia adjuvante

 Os critérios primários são linfonodos pélvicos positivos, margens exíguas ou comprometidas
e invasão de paramétrios
 Os critérios secundários são tamanho tumoral, invasão dos espaços linfovasculares e grau de
invasão estromal (avaliados se os critérios primários são negativos)
 Estádio IA1
o Diagnosticadas com base em uma conização a frio
o Se os espaços linfovasculares não estão envolvidos, há menos de 1% de risco de disseminação
linfonodal.
 Essas pacientes podem ser tratadas, conservadoramente, por uma histerectomia simples ou
por conização a frio, se desejarem preservar a fertilidade
 Se eles estiverem acometidos, a maioria dos serviços opta por cirurgia radical ou radioterapia
 Estádios IA2, IB1 e IIA

o Histerectomia radical via abdominal é o tratamento de escolha para pacientes jovens e sadias, pois
preserva a função ovariana
o A radioterapia é igualmente efetiva para pacientes com estádio inicial
 Cirurgia preservadora de fertilidades (traquelectomia radical)

o Remoção do colo uterino e dos tecidos parametriais, e, após, é realizada linfadenectomia pélvica
o Os índices de cura são comparáveis aos da histerectomia radical
 Biópsia do linfonodo sentinela

o Caso o linfonodo sentinela seja metastático, no anatomopatológico de congelação, a cirurgia radical
será suspensa, em favor do tratamento com RQ
o Caso seja negativo, obriga a realização a linfadenectomia pélvica
152
 Estádio IB2
o RQ é o tratamento de escolha
 Manejo da doença avançada

o Estádios IIB, III, IVA
 RQ com cisplatina como droga radiossensibilizante é o tratamento de escolha
o Estádio IVB
 O tratamento é somente paliativo nesse grupo de pacientes (cisplatina e topotecan)
 Tratamento adjuvante (radioterapia ou radioquimioterapia)

o O principal fator de risco (prognóstico) pós-operatório é o envolvimento dos linfonodos pélvicos
e/ou para-aórticos
o Pacientes com doença em estádio inicial que apresentarem:

 Linfonodos pélvicos positivos
 Envolvimento de paramétrios
 Margens exíguas ou comprometidas
o Diferença em termos de prognóstico das lesões glandulares, em relação às escamosas,

desapareceu nas pacientes tratadas com RQ
 Seguimento
o O exame físico deverá incluir avaliação dos linfonodos supraclaviculares, palpação abdominal, exame
especular do fundo-de-saco vaginal e paredes vaginais, coleta de citopatológico e toque retovaginal
o As pacientes devem ser avaliadas a cada três meses no primeiro ano, de 4/4 meses no segundo ano,
6/6 meses até o quinto ano e, após, anualmente
 Tratamento da doença recorrente

o A recorrência do CCU é quase sempre incurável, e menos de 50% das pacientes estarão vivas em
cinco anos
o Pacientes que apresentarem recorrência pélvica após histerectomia radical podem ser tratadas com
RQ se não receberam radioterapia anteriormente
o Recorrências pélvicas centrais após radioterapia ou RQ podem ser tratadas com cirurgia curativa de
exenteração pélvica na ausência de metástases a distância ou doença fixa em paredes pélvicas.
153
Hiperplasia Endometrial
 Proliferação endometrial exagerada que ocorre por estímulo estrogênico persistente sem o
contrabalanceamento da progesterona
 Ocorre em mulheres com ciclos anovulatórios, na perimenopausa e na menopausa (quando há reposição

hormonal de estrogênio isolado)
 Manifesta-se por sangramento uterino anormal

o Mulheres com ciclos anovulatórios e longos períodos de amenorreia seguido de menstruação com
fluxo menstrual intenso
o Sangramento intermenstrual e pré-menstrual também são relatados
o Em pacientes perimenopáusicas e menopáusicas, o SUA sempre deve ser investigado
 Alguns tipos de hiperplasias são condições pré-malignas

o Graus aumentados de atipias celulares, mitoses, estratificação celular e necrose estão associados a
maior risco de carcinoma endometrial
o O risco de câncer invasor nas pacientes com hiperplasia varia de 5-19%
o A progressão é lenta e costuma levar mais de 5 ano
o É diferenciada do carcinoma de endométrio por não haver invasão do estroma
 Fatores de risco são semelhantes aos do câncer de endométrio

o Terapia de reposição hormonal com estrogênio isolado
o Menopausa tardia (> 55 anos)
o Nuliparidade
o Síndrome dos ovários policísticos
o IMC ≥ 25
o Diabetes mellitus
o Hipertensão arterial sistêmica
o Síndrome do câncer colorretal hereditário não polipoide (Lynch II)
 Pelo elevado risco, em pacientes com HNPCC pode ser realizado eco-TV anual a partir dos 35
anos de idade (o rastreamento em outras populações não é indicado)
 Fatores de proteção também são semelhantes

o Terapia hormonal com progesterona
o Anticoncepcionais orais combinados
o Tabagismo
 Diagnóstico
o Avaliação histológica de material obtido por biópsia às cegas, dilatação e curetagem uterina,
histeroscopia associada à biópsia endometrial guiada (HSC + BE)
 Em mulheres na pós-menopausa, valores < 5 mm excluem esse diagnóstico
 Em mulheres sob reposição hormonal, o valor muda para 8 mm
 Se estiver utilizando tamoxifeno, esse valor aumenta para 10 mm
154
 Pacientes sob uso de tamoxifeno apresentam risco elevado de hiperplasia

endometrial, polipose endometrial e câncer de endométrio (eco-TV antes de iniciar)
 Tratamento
o Na hiperplasia sem atipias, o tratamento de escolha é o medicamentoso com medroxiprogesterona
por 3-6 meses, com realização de biópsia endometrial ao fim do tratamento
o Na hiperplasia com atipias, o tratamento de escolha é a histerectomia

 Em mulheres que desejam gestar, pode-se tentar a terapia medicamentosa por 3 meses com
a utilização de progesterona isolada. Se houver falha, recomenda-se a ciruriga
Câncer de Endométrio
 Neoplasia ginecológica mais comum nos EUA (aqui é o câncer cervical, com 3% de prevalência), sendo a
quarta neoplasia mais comum em mulheres (atrás de mama, pulmão e cólon)
 O câncer se desenvolve quando há estímulo estrogênico sem oposição da progesterona

o Predisposição genética que leva a ciclos anovulatórias
o Anovulação crônica é um estímulo para diminuir progesterona (SOP aumenta risco)
o Obesida de aumenta insulina, o que diminui a SHBG, o que leva ao aumento do estrogênio livre.
Além disso, a insulina estimula fatores de crescimento (IGF-1), os quais induzem proliferação
endometrial
 Fatores de risco são semelhantes aos do câncer de endométrio

o Terapia de reposição hormonal com estrogênio isolado
 Tamoxifeno aumenta o risco de câncer endometrial em 2-3x (apesar disso, a alteração
endometrial mais comum é a atrofia endometrial)
o Menopausa tardia (> 55 anos)
o Nuliparidade
o Síndrome dos ovários policísticos
o IMC ≥ 25
o Diabetes mellitus
o Hipertensão arterial sistêmica
o Cor branca
o Período perimenopáusica e pós-menopausa, com idade entre 50-65 anos
o Síndrome do câncer colorretal hereditário não polipoide (Lynch II)
 Pelo elevado risco, em pacientes com HNPCC pode ser realizado eco-TV anual a partir dos 35
anos de idade (o rastreamento em outras populações não é indicado)
 Risco de câncer de endométrio em torno de 40-60%
 Risco de câncer de ovário em torno de 10-12%
 Risco de câncer de cólon de 40%
 Risco de outros cânceres no trato gastrintestinal (estômago, pâncreas, intestino delgado...)
 Após prole completa, pode-se oferecer histerectomia + salpingo-ooforectomia bilateral
155
 Fatores de proteção também são semelhantes

o Terapia hormonal com progesterona
o Anticoncepcionais orais combinados (OR de 0,29)
o DIU com levonorgestrel (OR de 0,37)
o Tabagismo
 Rastreamento
o Ecografia transvaginal e biópsia endometrial a partir dos 35 anos de idade
o História familiar ou pessoal de HNPCC ou história de câncer de cólon < 40 anos
Quadro Clínico
 Paciente obesa com sangramento uterino anormal na pós-menopausa

o Em pacientes magras, o sangramento pode não ocorrer pela estenose cervical. Nesses casos deve-se
avaliar a existência de hematometra ou de piometra
 Hematometra e piometra se manifestam por exame abdominal com massa amolecida em
região hipogástrica
 Em casos de doença avançada, a distensão abdominal pode ser ocasionada por ascite
o Paciente pré-menopáusica com sangramento irregular e abundante e história de ciclos anovulatórios
o Deve-se afastar lesões de colo, vagina e vulva que possam provocar o sangramento anormal
 O colo pode apresentar lesão por disseminação direta do tumor endometrial
 No exame citopatológico, a presença de células endometriais indica carcinoma em 6% dos
casos e hiperplasia endometrial em 13% (50% dos carcinomas terão células no CP)
 O toque vaginal pode identificar útero aumentado
 O toque retal é sempre indicado para avaliar o comprometimento dos paramétrios
 Paciente na pós-menopausa com sangramento vaginal corresponde a 98% dos casos
 Prognóstico da paciente:
o Tipo I - bom prognóstico – paciente obesa, hiperlipidêmica, hiperestrínica, com história de ciclos
anovulatórios e com tumor moderadamente ou bem diferenciado (graus I e II) com invasão
superficial do endométrio (menos da metade de sua espessura). Tipo endometrioide é o melhor.
p53 em fase tardia, bcl-2 e K-RAS
o Tipo II – pior prognóstico – paciente sem as características anteriores e com tumor indiferenciado
(grau III) que invade profundamente o endométrio e que acomete linfonodos. Tipo não
endometrioide e p53 em fase precoce
Diagnóstico
 Diagnóstico histológico
o Biópsia às cegas – útil quando há espessamento difuso
o Dilatação e curetagem
o Biópsia guiada por histeroscopia – padrão-ouro, sendo indicado na falha da biópsia - mais
apropriado para espessamentos focais
 Histeroscopia, além de possibilitar a biópsia, permite a direta visualização do tumor e seu
padrão de crescimento
 Afora isso, possibilita a identificação de pólipos endometriais e outras alterações
156
 Pólipos endometriais, sempre que identificados, devem ser removidos (5% risco de
câncer)
o Histologia – 90% são adenocarcinomas, sendo 65% do tipo endometrioide (melhor prognóstico)
 Imagens
 Deve ser o primeiro exame a ser solicitado em uma paciente com SUA
 Endométrio menor que 4 mm exclui câncer endometrial
 Valores entre 4 e 10, numa paciente assintomática, indicam repetição do exame em 6 meses
 Em caso de uso de tamoxifeno, aumentar ponto de corte para 10 mm
 Em uma mulher que ainda menstrua, considera-se anormal espessuras maior que 12 mm
 Permite também identificar hematometra e piometra
 O estudo com Doppler pode identificar fluxo sanguíneo de baixa resistência e índice de
pulsatilidade diminuído
o Histerossonografia – instilar soro no útero para melhorar qualidade da imagem ecográfica
o Ressonância magnética – método mais acurado, identificando massas, sangue, invasão...
Fatores Prognósticos
 Idade (pacientes jovens apresentam tipos mais bem diferenciados)
 Raça negra
 Histologia (endometrioide é melhor)
 Grau (I e II apresentam prognóstico bom)
 Receptores de progesterona e estrogênio (melhor prognóstico)
 Profundidade de invasão (valor de corte é metade da espessura do miométrio)
 Invasão linfovascular
 Estadiamento cirúrgico – marcador prognóstico mais importante
Estadiamento
 Cirúrgico
 Quatro sítios de drenagem linfática

o Ramos ao longo do ligamento redondo que drenam aos linfonodos inguinofemorais
o Ramos ao longo da tuba uterina
o Ramos nos pedículos ovarianos (ligamentos infundibulopélvico) que drenam para os para-aórticos
o Ramos ao longo do ligamento largo que drenam para os linfonodos pélvicos
o A drenagem para os linfonodos para-aórticos e para os pélvicos são mais importantes
o A disseminação para ovários, tubas e vagina ocorre principalmente pela via linfática, e não por
disseminação direta (metástases na submucosa são mais prevalentes)
 Disseminação sanguínea é incomum – pulmão e fígado
 Estádio I – limitado ao útero, com profundidades variadas do endométrio

 Estádio II – compromete o colo do útero
 Estádio III – compromete outros órgãos da pelve
157
 Estádio IV – metástases a distância, bexiga,

 Cirurgia
o Histerectomia + salpingo-ooforectomia bilateral
o Omentectomia infracólica
o Lavado citológico
o Amostragem de linfonodos pélvicos e para-aórticos (com exceção de G1 restrito ao endométrio)
 Linfonodos pélvico sempre é realizado
 Linfonodos para-aórticos quando há suspeita por exame de imagem, achados
transoperatórios no fundo uterino, presença de doença visível em linfonodos pélvicos,
presença de metástase em anexos uterinos, tumores pouco diferenciados (G2/G3), invasão
profunda (> 50%) e tumores do tipo não endometrioide
 A ressecção linfonodal, apesar de importante para o estadiamento, não parece alterar a
sobrevida
o Quando há extensão visível para o colo uterino (estádio II), realizar cirurgia de Wertheim-Meigs ou
cirurgia radical (histerectomia com ressecção de paramétrios)
**Em pacientes que querem gestar e possuem carcinoma restrito ao endométrio e do tipo G1, pode-
se realizar alta dose de progesterona com reavaliação em 3 meses (se persistir doença, está indicada
a histerectomia)
 Tratamento complementar
o Radioterapia adjuvante (sempre é realizada)
o Quimioterapia não apresenta bons resultados, sendo usada em casos isolados
 Tratamento da recorrência
o Recorrência local na cúpula vaginal pode ser excisada ou realizada colpectomia parcial
o Lesões grandes podem ser removidas por exenteração pélvica anterior ou posterior
158
o Radioterapia se não foi realizado antes

o Quimioterapia/Hormonioterapia (progestágenos) em doenças metastáticas
o Ressecção isolada de metástase pode ser considerado
Seguimento
 Nos estádios I e II, ocorre recorrência em 15% dos casos
 No estádio III, ocorre recorrência em 35% dos casos
 A recorrência costuma ser sintomática em 60% dos casos
 Exame ginecológico (com toque retal) a cada 3 meses no primeiro ano, 4 meses no segundo e a cada 6
meses do terceiro ao quinto ano (a partir daí, volta ao normal com revisões anuais)
 Citológico e colposcopia a cada 6 meses nos primeiros dois anos (depois volta a ser anual)
 CA-125 se o exame pré-operatório tiver dado alterado
 Raio-X torácico anual
 TC, RNM e cintilografia óssea na presença de sintomas
159
Neoplasia de Ovário
 É o câncer ginecológico mais raro (acomete 1 em 71 mulheres), porém, ao mesmo tempo, é o câncer
ginecológico mais associado a óbitos (maior letalidade), sendo a quinta causa de morte por câncer feminina
o Essa alta letalidade ocorre pelo fato de ser difícil o diagnóstico, uma vez que só provocam sintomas
quando em estágios avançados
 75% apresentam-se nos estágios III e IV (sobrevida de 12% e de 0% em 5 anos)
Neoplasias Originárias das Células Germinativas

 Representa 20-25% de todas as neoplasias ovarianas
 Acomete mulheres jovens (20-45 anos)
 Pode se originar de qualquer uma das camadas embrionários (ectoderma, mesoderma e endoderma) e de
elementos extra-embrionários (saco vitelino e trofoblasto)
o O tipo mais comum é o teratoma cístico benigno
o O tipo maligno mais comum é o disgerminoma
 De forma geral, possuem curso mais benigno e é possível realizar abordagens mais conservadoras em
pacientes que pretendem gestar (ooforectomia + salpingectomia unilateral)
 Elevam Alfafetoproteína e CEA
Neoplasias Originárias do Estroma
 São muito raros, correspondendo a cerca de 7% dos tumores ovarianos

 Tendem a ser benignos, porém podem ser hormonalmente ativos (puberdade precoce ou virilização)
 Podem ser de um tipo histológico isolado (tumor de Leydig) ou misto (tumor de Leydig-Sertoli)
160
Neoplasias Originárias do Epitélio Celômico
 É o tipo mais comum, correspondendo a 65% de todas as neoplasias ovarianas e, se consideradas só as

malignas, a 85% dos tumores malignos
 Elevam o CA-125 em 80% dos casos
 Esses tumores surgem do epitélio de revestimento, o qual tem de invaginar para dentro do espaço deixado
pelo folículo que deixou o ovário. Essa parte epitelial invaginada sofre desdiferenciação para se reproduzir e
recobrir esse local desnudo. Estímulos cancerígenos sobre essas células desdiferenciadas origina o câncer
o Epitélio tubário – tumor seroso (50%) – bilateralidade em 35% dos casos
o Epitélio endometrial – tumor endometrioide (15%)
o Epitélio endocervical – tumor mucinoso (10%)
o Epitélio endometrial durante a gestação – tumor de células claras (5%)
o Epitélio urotelial – tumor de Brenner (1%)
o Epitélio indiferenciado – tumor indiferenciado (20%)
 Classificação
o Benignos (adenomas) – maioria dos cistos ovarianos
o Borderline – neoplasia benigna com comportamento maligno
 15% dos tumores epiteliais, sendo na maioria dos casos dos tipo seroso ou mucinoso
 Padrão histológico maligno (atipias, mitoses, pleomorfismo), porém sem invasão tecidual
(ocorre apenas em 1,5 a 2% dos casos)
 Tratamento para os estádios II, III e IV é o debulking agressivo
 Até o estádio III, pode-se realizar a cirurgia conservadora (pacientes jovens nulíparas)
o Malignos (adenocarcinoma)
 Baixo grau (muito e moderadamente diferenciado)
 Alto grau (pouco diferenciado)
 Epidemiologia
o Incidência aumenta após os 40 anos, com idade média de 61 anos
o Mais de 70% são diagnosticados em estágios avançados, havendo sobrevida média de 25%/5 anos
o Fatores de risco
 História Familiar
161
 É o principal fator de risco

 Um parente fornece risco relativo de 3,1; 2 ou mais de 4,6 (lifetime risk de 5-7%)
 Nuliparidade
 Infertilidade
 Obesidade
 Herança genética – Síndrome de Câncer Hereditário (BRCA I e BRCA II e síndrome de Lynch)

 Responsável por 10% das neoplasias ovarianas
 Herança monogênica de padrão autossômico dominante
 Acomete mulheres entre 40-50 anos (10 anos mais jovens que o normal)
 Genes BRCA 1 (cromossomo 17) e BRCA 2 (cromossomo 13) são supressores
tumorais que correspondem a 90% dos casos
o Mutações no BRCA 1 – 60% dos casos, com 39% de câncer aos 70 anos
o Mutações no BRCA 2 – 30% dos casos, com 11% de câncer aos 70 anos
o Penetrância incompleta
o Aumenta também risco de câncer de mama (> 80%), pâncreas, cólon e
próstata
 Genes MSH na síndrome de Lynch II, os quais são responsáveis por reparar erros do
DNA, quando mutados, levam à câncer de endométrio, de ovário, de cólon e de
diversas áreas do aparelho digestivo (pâncreas, intestinos...)
 População de Risco
 Duas ou mais familiares com câncer de ovário ou de mama
 História pessoal de câncer de mama bilateral
 História familiar ou pessoal de câncer de mama antes dos 40 anos de idade
 História familiar de câncer de mama em homem
 Mulheres descendentes dos judeus Asquenazi (maior incidência das síndromes
genéticas)
o Fatores protetores
 Utilização de anticoncepcional por no mínimo 5 anos (mantém efeito por mais de 30 anos)
 Ligadura tubária
 Uma ou mais gestações
 Amamentação
 Rastreamento
o Não é recomendado de forma padrão
o Em populações de alto risco, pode-se realizar a combinação de ecografia TV + CA-125 a cada 6/12
meses a partir dos 35 anos de idade, no entanto essa conduta não foi capaz de mudar desfecho
o Pacientes com história familiar de câncer de mama e de ovário podem ser rastreados
 Sinais e sintomas
o A maioria dos casos são assintomáticos nos estágios iniciais (achados ecográficos ocasionais)
o Os sintomas, quando aparecem, indicam disseminação abdominal (anemia, distensão abdominal,
dispepsia, constipação, sintomas irritativos urinários) – sintomas múltiplos e inespecíficos
o Síndromes paraneoplásicas como hipercalcemia, tromboflebite venosa e degeneração cerebelar
162
o Massa pélvica bilateral, de consistência heterogênea e fixa é sugestivo de neoplasia maligna

o Ovários palpáveis, de qualquer tamanho, em mulher na pós-menopausa são sugestivos de doença
o Sintomas em outros órgãos por disseminação metastática (do ou para o ovário)
 Diagnóstico
o Método não invasivo de escolha é o ultrassom transvaginal
 Parâmetros de malignidade
 Lesão com superfície irregular
 Septos mais espessos do que 3 mm
 Componentes sólidos ou papilares
 Paredes espessas
 Doppler com vasos de baixa resistência
 Cistos 10 cm em mulheres em idade reprodutiva (ou < 10 cm por mais de dois ciclos)
 Cistos em pacientes pré-púberes ou na pós-menopausa
 Pré-menopausa tem mais falso-positivos
 Pós-menopausa tem valor preditivo negativo de 99,9% (mulher nessa fase com cisto
ovariano sempre tem que ser investigado)
o Outros exames de imagem como a tomografia computadorizada contrastada e a ressonância

magnética servem para avaliar a cavidade pélvica e abdominal, não sendo superior à eco-TV
 É útil, portanto, para avaliar a possibilidade de Debulking, procedimento capaz de melhorar
a sobrevida mesmo na presença de doença metastática
o CA-125
 Antígeno produzido pela pleura, pericárdio, peritônio, trompas, endométrio e endocérvice
 Está presente em 80% dos casos de neoplasias ovarianos não mucinosas
 Está presente em 28% dos casos de neoplasias não ginecológicas (pulmão, cólon)
 Pode estar elevado em doenças benignas (endometriose, miomatose uterina, adenomiose,
DIP e gestação inicial)
 Valor de corte ≥ 35 U/mL (em pacientes em idade fértil, utilizar corte de ≥ 200 U/mL)
 Na presença de lesão ultrassonográfica sugestiva de malignidade, o CA-125 elevado confirma
o diagnóstico – valor preditivo positivo de 98% na pós-menopausa
o Cirurgia
 Permite o diagnóstico definitivo por avaliação anatomopatológica, uma vez que biópsia está
contraindicada pelo risco de disseminação.
 Além de permitir o diagnóstico, permite o tratamento padrão-ouro (debulking) e o
estadiamento da doença
 Disseminação
o Ocorre principalmente por disseminação peritoneal com direção cefálica a partir da goteira
parietocólica direita até a cúpula diafragmática direita, plexo linfático subdiafragmático e, dali, para
os plexos linfáticos torácicos subjacentes à pleura
 Obstrução do plexo linfático subdiafragmático – ascite
 Obstrução do plexo linfático torácico – derrame pleural à direita
o O omento tende a tentar tamponar o processo, sendo frequente sítio de metástase (“omental cake”)
o As alças intestinais também são acometidas, havendo obstrução intestinal (“íleo carcinomatoso”)
163
o Linfonodos pélvico e para-aórticos são frequentemente comprometidos e tem de ser esvaziados

mesmo na doença aparentemente unilateral (ocorre acometimento microscópico em 30% desses
casos). Linfonodos inguinais também podem ser acometidos em casos mais evoluídos
o A disseminação hematogênica ocorre mais tardiamente (fígado e pulmão)
 Estadiamento cirúrgico (laparotomia mediana longitudinal)

o Como rotina, é necessário preparo do cólon, antibioticoterapia e heparinização profilática
o Excisão tumoral com congelação intraoperatória
 Histerectomia total extrafascial com salpingo-ooforectomia bilateral
o Aspiração da ascite ou, na sua ausência, realização de lavado peritoneal
o Avaliação das cúpulas diafragmáticas com biópsia de achados suspeitos
o Avaliação de toda a superfície peritoneal com biópsia de achados suspeitos
o Avaliação da cápsula de Glisson e do parênquima hepático com biópsia de achados suspeitos
o Omentectomia infracólica
o Linfadenectomia pélvica e para-aórtica bilateral
o Debulking ótimo – nenhuma doença residual > 1 cm
 É melhor deixar vários resíduos menores do que 1 cm do que um maior do que 1 cm
o Estágio I – ovário
o Estágio II – pelve
o Estágio III – abdome (grande maioria dos diagnósticos)
o Estágio IV – metástase à distância
164
 Tratamento
o Estádio I
 IA e IB com tumor bem diferenciado – cirúrgico
 Nessas pacientes, pode-se realizar uma cirurgia mais conservadora (salpingo-
ooforectomia unilateral) caso a paciente seja jovem e tenha desejo de engravidar
 Deve-se fazer o estadiamento completo da cavidade
 IC ou IA e IB com tumor pouco diferenciado – cirúrgico + quimioterapia adjuvante
o Estádios II, III e IV

 Cirurgia + quimioterapia adjuvante
 As taxas de redução ótima nos estádios III e IV variam de 30-36%
 Antes de realizar o debulking no estádio IV, deve-se analisar a ressecabilidade das
metástases pleurais ou hepáticas (se irressecáveis, o procedimento está contraindicado)
o Quimioterapia sistêmica
 6 ciclos de taclipaxel + carboplatina
 Em casos de doença avançada no abdome, realiza-se quimioterapia neoadjuvante com 3
ciclos + cirurgia com debulking + quimioterapia adjuvante com 3 ciclos (cirurgia de intervalo)
 Apesar de melhorar a ressecabilidade, a cirurgia de intervalo não muda muito a
mortalidade
 Quimioterapia neoadjuvante é indicada em pacientes que chegam com condições
clínicas ruins, com muitas comorbidades clínicas ou que, ao serem operadas por
grupos menos experiente, foram classificadas como irressecáveis
165
o Cirurgia de second-look não é recomendada (muitos falso-negativos)
 Seguimento
o Consultas – intervalo de 3 meses no 1º ano, 4 meses no 2º ano e, a partir daí, 6 meses até 5 anos
o CA-125 – intervalo de 3 meses no 1º ano, 6 meses no 2º ano e, a partir daí, anual até 5 anos
 Correlaciona-se em mais de 90% dos casos com a doença
 Pode preceder o aparecimento da doença (média de 5 meses)
o Anualmente – raio X de tórax, ecografia abdominal total ou tomografia computadorizada, citologia
vaginal e colposcopia e provas de funções hepáticas
 Recorrência
o Quimioterapia
o Tamoxifeno
o Cirurgia citorredutora
 Pacientes com doença recidivada 6 meses após tratamento primário e que apresentam, ao
exame físico e/ou de imagem, lesão única e sem ascite apresentam maior probabilidade de
citorredução
 Videolaparoscopia
o É conduta adequada para a remoção de cistos ovarianos benignos
o Pode ser empregada em lesões anexiais de conteúdo cístico < 8 cm, uniloculadas e com CA-125 < 35
U/mL
Neoplasias Originárias das Células Germinativas
 Representa 20-25% de todas as neoplasias ovarianas, sendo em 5% dos casos lesões malignas
 Acomete mulheres jovens (20-45 anos, com idade média de 16-20 anos)
 Pode se originar de qualquer uma das camadas embrionários (ectoderma, mesoderma e endoderma) e de
elementos extra-embrionários (saco vitelino e trofoblasto)
166
o O tipo mais comum é o teratoma cístico benigno (ocorre um teratoma contralateral em 15% dos
tumores germinativos)
o O tipo maligno mais comum é o disgerminoma (em 15% dos casos ocorre bilateralmente)
 De forma geral, possuem curso mais benigno e é possível realizar abordagens mais conservadoras em
pacientes que pretendem gestar (ooforectomia + salpingectomia unilateral)
 Elevam Alfafetoproteína, CEA e hCG (gonadotrofia coriônica humana) – CA-125 também pode estar...
 Teratomas
o Maduro
 Tumor germinativo benigno mais comum
 Quando em pacientes na pós-menopausa, pode malignizar
 Costuma ser unilateral e assintomático (provoca dor abdominal ao romper)
 Padrão ecográfico específico (conteúdo ósseo ou dentário)
 Tratamento conservador (salpingo-ooforectomia unilateral)
o Imaturo
 Segunda lesão maligna germinativa mais comum (perde do disgerminoma)
 Raramente ocorre na pós-menopausa
 A taxa de recorrência aumenta com o grau de imaturidade
 Padrão ecográfico pode mimetizar o do teratoma maduro
 Tratamento conservador (salpingo-ooforectomia unilateral) com estadiamento da cavidade.
Se houver doença extra-ovariana, recomenda-se a quimioterapia neoadjuvante(sobrevida de
80% em 5 anos; quando está confinado ao ovário, a sobrevida aumenta para 95%)
 Disgerminoma
o Lesão maligna germinativa mais comum
o Crescimento rápido e sintomatologia dependente de sintomas compressivos ou até quadro de
abdome agudo por ruptura ou por torção do pedículo ovariano
o O tratamento depende do estádio
 Em tumores limitados ao ovário, pode-se realizar a cirurgia conservadora
 Sempre deve ser realizado o estadiamento da cavidade abdominal
 Se estiver comprometida, realizar debulking
 Tratamento adjuvante com quimioterapia possui ótimos resultados
o Recidiva depende do tamanho tumoral (risco alto se > 15 cm de diâmetro)
o Seguimento com tomografia abdominal e marcadores tumorais
 Tumor do Seio Endodérmico

o É a terceira lesão maligna em frequência, porém a de pior prognóstico
o Ocorre em pacientes jovens e em quase 100% dos casos é unilateral
o Quase sempre secreta alfafetoproteína, a qual possui correlação com o estádio da doença
o Deve-se realizar tratamento cirúrgico e quimioterapia adjuvante
 Tumor Misto de Células Germinativas

o A combinação mais comum é a do disgerminoma + tumor do seio endodérmico
o Pode secretar alfafetoproteína e/ou hCG dependendo dos tumores que o compõem
o Tratamento sempre é combinado (cirurgia + quimioterapia adjuvante)
167
 Gonadoblastoma
o Tumor misto de elementos germinativos com elementos do estroma
o Geralmente é a combinação de disgerminoma + células granulosas ou de Sertoli
o O principal fator de risco é a disgenesia gonadal, a qual indica remoção das gônadas como prevenção
o Costuma ocorrer em pacientes com cromossomo Y
Neoplasias Originárias do Estroma

 São muito raros, correspondendo a cerca de 7% dos tumores ovarianos
 Tendem a ser benignos, porém podem ser hormonalmente ativos (puberdade precoce ou virilização)
o 5% ocorre antes da puberdade, provocando puberdade precoce
o Quadros de virilização ocorrem em 70% dos tumores das células de Sertoli-Leydig
 Podem ser de um tipo histológico isolado (tumor de Leydig) ou misto (tumor de Leydig-Sertoli)
 A maioria é benigno ou maligno de baixo grau
 Pode provocar sangramento anormal ao produzir estrogênio
 Tratamento consiste em salpingo-ooforectomia unilateral, sendo necessário estadiar a cavidade e
acompanhar a pacientes por longos períodos, vistos que recidivas após 15-20 anos são descritas
Tumores Metastáticos
 Carcinoma de mama, endométrio e cólon
 Tumor de Krukenberg – tumor bilateral do estômago com metástase ovariana
o Pode ser de outra origem (mama ou cólon) ou unilateral, mas isso é raro
168
Neoplasias de Tuba Uterina

 Neoplasia ginecológica mais rara
 Apresenta comportamento semelhante ao ovário
 Em 85% dos casos é metastático ao diagnóstico, sendo os locais mais comuns os ovários, o endométrio e o
trato gastrintestinal
 Sintomas mais comuns são de dor pélvica (em cólica), sangramento uterino anormal e secreção vaginal
abundante
 O diagnóstico é baseado em critérios histológicos, sendo o diagnóstico realizado na maioria das vezes por
cirurgia exploradora para esclarecer lesão anexial
 O tratamento é semelhante ao do câncer de ovário
 Sobrevida global de 38% em 5 anos
Patologias Benignas da Mama

 A grande maioria dos achados nas mamas está associada a patologias benignas
 Manifestações
o Mastalgia
o Adensamento (duas dimensões) e Nodularidade (achados palpatórios tridimensionais)
o Derrame papilar
o Alterações de imagem
 Autoexame
o 80 a 90% dos tumores são detectados pela própria paciente, apesar da baixa adesão (20%)
o A periodicidade é mensal, nos 10 dias que se seguem à menstruação, de preferência deitada
 Mamografia
o No rastreio em mulheres assintomáticas a partir dos 50 anos, tem uma sensibilidade próxima a 90%
e reduz 30% na mortalidade por câncer de mama
 Incidência de falsos negativos que varia de 3 a 16% (mamas densas na pré-menopausa)
o Indicação
 As mulheres de risco populacional basal devem realizar MMG com intervalo não superior a 2
anos, a partir dos 40 até a idade de 50 anos; após, deve ser feita anualmente
 Em mulheres com doenças genéticas ou história familiar de câncer, o rastreamento
deve começar aos 35 anos de idade, ou 10 anos antes do surgimento do câncer
o As principais imagens são as nodulares

 Geralmente, os nódulos de limites bem precisos, arredondados ou ovalados são benignos
169
 Enquanto os irregulares, espiculados, sugerem malignidade
o As calcificações são frequentes e, em sua maioria, benignas, como as vasculares, as do fibroadenoma

(grosseiras, tipo “pipoca”), as da necrose gordurosa (esféricas, com o centro transparente, tipo
“casca de ovo”) e as das alterações fibrocísticas (leite cálcico, em forma de taça)
 Problema: microcalcificações, sem a presença de tumor, de característica agrupada,
pequena, densidade variável e formato irregular
 Nos carcinomas intraductais, costumam ser lineares, seguindo o trajeto canalicular, podendo
formar uma imagem de triângulo com ápice no mamilo
 Aproximadamente 60 a 90% dos carcinomas in situ da mama manifestam-se por
microcalcificações
 Deve-se realizar biópsia cirúrgica por agulhamento (demarcação prévia com guia
metálica) das microcalcificações suspeitas, usando-se técnica de estereotaxia ou
direta com grade seguida da excisão e radiografia do espécime operatório (para
confirmar a excisão da área suspeita) tem sido a rotina
o Distorções do parênquima costumam ser benignas
o Outros sinais de malignidade, como edema e retração, são indiretos e dependem de estreita
correlação clínica
o BI-RADS (breast imaging reporting and data systems)
 0 – inconclusivo, complementar exame
 1 – negativo, rotina anual
 2 – achados benignos, rotina anual
 3 – achados provavelmente benignos, rotina semestral (2% de risco)
 4 – achados suspeitos, indicado biópsia (risco de 30%)
 5 – achados provavelmente malignos, indicado biópsia (risco de 95%)
 6 – câncer confirmado histologicamente
o A mamografia digital possui melhor eficácia do que a convencional em mulheres com menos de 50
anos na pré-menopausa, porém ainda é de custo muito elevado
 Ecografia Mamária
o É um complemento, sendo superior na avaliação de mamas densas, de jovens e de grávidas
o Não serve como screening, pois não consegue detectar microcalcificações agrupadas fora de
tumores. Outra limitação são as mamas muito adiposas (idosas), que lhe diminuem a acuidade
 Ressonância Magnética
o Útil em casos especiais, sendo um complemento, como mulheres com mutação em BRCA1 e BRCA2,
em carcinoma oculto, mamas com prótese de silicone e avaliação pré-cirurgia conservadora
o Atualmente, a RNM não deve ser empregada isoladamente nem interpretada sem uma mamografia
 Citologia (PAAF)
o Em princípio, todo nódulo mamário deve ser puncionado (exceto muito jovens com benignidade)
o A punção pode ser utilizada de duas maneiras:

170
 Para aspirar cistos e fazer a distinção entre sólido e líquido

 A fim de obter material para exame citológico
 Líquido de cistos: não utilizamos, pois costuma ser pobre em células
 Derrame papilar: também de baixo rendimento e pouco usado
 Fatores prognósticos: recente evolução do método, que fornece o “grau citológico” e
os receptores estrogênicos por imunocitoquímica.
 Imprint de peças cirúrgicas no diagnóstico transoperatório de congelação
o O valor preditivo positivo da PAAF é quase 100%, sendo o seu principal inconveniente os laudos de
“material insatisfatório” (acelular, hemorrágico, inadequado para leitura citológica)
 Histologia
o Biópsias percutâneas (BP e core biopsy) - tem indicação formal em tumores volumosos, candidatos
à quimioterapia neoadjuvante
o Biópsias cirúrgicas
 Diferida (incisional ou excisional)
 Para tratamento de nódulos benignos (fibroadenomas, papilomas, lipomas)
 Raramente devem servir para diagnosticar câncer, exceto nos casos de
microcalcificações sem tumor
 Quase sempre são excisionais, a não ser em situações específicas como doença de
Paget, paredes de abscessos, sarcomas
 Biópsia orientada por agulhamento é utilizada na investigação de LNPs
(recomenda-se retirar a LNP com margem de segurança (cerca de 1 cm))
 A biópsia incisional, nos carcinomas avançados, foi substituída pela BP
 Contemporânea (transoperatória, de congelação)

 Sempre que há suspeita de câncer e não se consegue firmar o diagnóstico em nível
ambulatorial
 Não é bom para as lesões papilares
Mastalgia
 Não possui relação com câncer
 Pode ser unilateral ou bilateral
 Pode ser cíclica (2/3 – bilateral na semana que precede o sangramento por proliferação glandular) ou acíclica
(1/3 – mamas pendulares com distensão do ligamento de Cooper)
 Diagnósticos diferenciais
o Tromboflebite (síndrome de Mondor)
o Osteocondrite (síndrome de Tietze)
o Herpes zoster
 Manejo
o Soutien apertado, exercício físico, compressas frias, dieta pobre em gordura, para fumo e analgésico
o Terapia hormonal com tamoxifeno 10 mg/dia VO por 3-6 meses em casos graves
171
o Caso não melhore, pedir mamografia (pacientes > 25 anos)
 Processos inflamatórios
o Mastite
 É mais frequente no puerpério, ao redor da terceira semana
 Causada pelo estafilococo penicilinase resistente (70%), estreptococos, anaeróbios (36%)
 História de mamilo rachado ou de queimadura da pele
 Fatores predisponentes: mamas ingurgitadas; fissura mamilar; infecção da rinofaringe do
lactente; anormalidade do mamilo; primiparidade; má-higiene; escabiose
 Sinais e sintomas
 Inicia com estase láctea e depois aparecem os sinais clássicos de inflamação (dor,
tumor, calor, rubor) que podem ou não estar acompanhados de sintomas gerais
(febre, mal-estar, calafrios)
 Adenopatia axilar costuma se apresentar
 Tratamento
 Antibioticoterapia: cefalexina – 500 mg 6/6 h ou 1 g 12/12 h, por 7 dias
 Se, após 48 a 72 horas de tratamento, persistir a infecção, devemos suspeitar de
abscesso, o qual se estabelece em 5 a 10% dos casos (mesmo com o tratamento)
 Não é necessário suspender a mamada, porém é indicado a extração manual do leite
o Abscesso mamário
 Em 50% dos casos, ocorre nas puerperais (85% no primeiro mês pós-parto)
 Em 50% dos casos é provocado pelo estafilococo penicilinase resistente
 Manifestações
 Ocorrem os mesmos sinais de inflamação descritos anteriormente, mais flutuação e,
muitas vezes, pele brilhante e descamativa
 Tratamento
 Drenagem com incisão arciforme, no ponto de maior flutuação, seguida de
exploração digital da cavidade (para desfazer lojas) e colocação de dreno de Penrose
 A cobertura com antibióticos está indicada para reduzir a infecção sistêmica e a
celulite local
 Assim que possível, deve-se retornar à amamentação normal
 Abscesso de parede espessa

 Pode simular carcinoma pelo espessamento da cápsula e pelo desaparecimento dos
sinais de flogose
 Acontece depois de tratamentos inadequados de mastites agudas ou de abscessos
 Deve ser realizada drenagem e biópsia da parede (excluir carcinomas com abscesso)
o Abscesso subareolar crônico recidivante (ASCR)

 Localizado na região subareolar, caracteriza-se por episódios de infecção aguda e flutuação,
seguidos de drenagem intermitente (espontânea ou cirúrgica) por orifício fistuloso na
junção cutaneoareolar (não costuma doer tanto quanto o abscesso piogênico)
172
 O processo entra em período de acalmia, que pode durar de 2 a 3 semanas a alguns meses,
e depois sofre reagudização
 A aspiração pode apresentar uma secreção cremosa ou escura, e a cultura bacteriológica
poderá ser estéril na primeira ocasião
 Os abscessos recorrentes são mais frequentemente associados ao crescimento de bactérias
anaeróbias ou estafilocócicas
 É comum a presença de retração e invaginação da papila
 89,7% das portadoras dessa patologia são fumantes
 Tratamento
 Drenagens simples não funcionam
 Ideal: excisão dos ductos afetados, fistulectomia e cicatrização por segunda intenção
o Nas recidivas, empregamos a ressecção completa do sistema ductal terminal
(sede do ASCR) com reconstrução areolar. Deve-se suspender o tabagismo
 Indicações:
o Pacientes jovens: como primeira abordagem, fistulectomia e fechamento
o Pacientes jovens com diversas intervenções e/ou alterações mamilares:
ressecção do sistema ductal com areoplastia
o Pacientes não desejam mais gestar: ressecção do sistema ductal terminal
o Na fase aguda: drenagem simples
o Usar anaerobicidas para esfriar o ASCR e preparar para a cirurgia definitiva
após 6 a 8 semanas
o Eczema areolar
 É uma dermatite descamativa e exsudativa do complexo areolomamilar, muitas vezes
bilateral e pruriginosa, podendo ser localizada ou envolver todo o mamilo e a aréola
 Existem muitas causas, como psoríase, dermatite seborreica, dermatite de contato,
neurodermatites e dermatite atópica (alergia aos tecidos sintéticos dos sutiãs)
 Tratamento
 Na fase aguda, o tratamento é iniciado com solução de Thiersch e completado com
corticoide tópico
 Nas lesões crônicas, empregar só corticoterapia
 Se não houver regressão em 1 ou 2 semanas, biopsiar a papila a fim de excluir o
carcinoma de Paget (destruição do mamilo ocorre apenas na doença de Paget)
o Ectasia Ductal
 É a dilatação dos ductos terminais com acúmulo de detritos celulares, podendo causar
derrame papilar. Sua prevalência aumenta bastante com a idade
 Formas clínicas:
173
 Derrame papilar: mais comum em peri- ou pós-menopáusicas, surgindo secreção

amarelo-esverdeada, purulenta. Desde que o sintoma não seja espontâneo e
abundante, não requer tratamento. Se a descarga for molesta para a paciente,
indica-se a exérese do sistema ductal terminal
 Tumoral: a ectasia, com o tempo, pode ocasionar ruptura dos ductos e inflamação
circundante, com sinais típicos de mastite
 Cronificação: massa endurecida e retração do mamilo, simulando carcinoma
o Necrose Gordurosa
 Ocorre após trauma, sendo o resultado da saponificação asséptica da gordura por meio de
lipase do sangue e tecido
 Mais prevalente em mulheres obesas com seios flácidos
 Surge como uma lesão firme, mal definida, indolor e imóvel que simula câncer
 Assintomática: aparece como calcificações arredondadas com o centro translúcido (“casca
de ovo”) em mamografias de rotina. Em raros casos é sintomático como tumoração
o Síndrome de Mondor
 Tromboflebite superficial associada ao trauma
 Há queixa de dor aguda na região da veia trombosada e presença de cordão fibroso no local
(pode imitar carcinoma)
 Processo autolimitado, a dor desaparece em 2 a 3 semanas e, em 6 a 8 semanas, não há mais
traços da moléstia
 O tratamento não vai além de analgésicos e anti-inflamatórios
o Galactocele
 Obstrução canalicular em mamas lactantes, com consequente acúmulo de leite
 História de aparecimento de tumoração (mole/macia) sem características inflamatórias em
lactentes com punção por agulha calibrosa de material firme (leite retido adquire condição
mais densa, como manteiga).
 O próprio procedimento diagnóstico é o tratamento
Nódulo Mamário
o Pseudonódulos
o Junção costoesternal em pacientes magras
o Tecido adiposo aprisionado entre os ligamentos de Cooper (mais chamativo nas pós-menopáusicas)
o Prolongamento axilar
o Diferença de consistência da região subareolar com o parênquima (formando uma espécie de
degrau)
o Margens laterais abruptas em mamas discoides
o Diagnóstico diferencial depende da idade e da clínica

o Até 35 anos – fibroadenomas (massa solida)
o Dos 35 aos 50 anos – doença fibrocística (formação cística)
o Mais do que 50 anos – carcinoma (massa sólida)
 Na pós-menopausa, massas císticas são incomuns: pensar em carcinoma com área cística
174
o O primeiro passo na investigação de um nódulo mamário é a PAAF, diferenciando os cistos de

massas sólidas
 Se há saída de líquido amarelo-esverdeado típico, estamos diante de um cisto: solicita-se
MMG e ecografia, e a paciente fica em observação
 Se, porém, houver massa residual ou o líquido for sanguinolento (não sangue vivo –
acidente de punção) ou for nódulo sólido, a elucidação continua: fazem-se esfregaços para a
citologia (negativa não exclui malignidade), e pede-se MMG/ecografia
 Ultrassonografia mamária é o exame mais eficaz (lesão hipoecóica fala a favor de nódulo)
o Manejo
 Paciente de até 25-30 anos
 Nódulos menores do que 2 cm deve apenas repetir USG em 6 meses (se estiver
estável não se faz nada; se continuar crescendo, faz-se a exérese)
 Nódulos maiores do que 2 cm deve fazer PAAF que, se alterada, indica exérese
cirúrgica. Se resultado normal, repetir USG em 6 meses
 Pacientes maiores do que 25-30 anos

 Investigação semelhante ao câncer (USG e MMG)
 Se altamente suspeito, realizar PAAF ou core biopsy
o Resultado alterado indica exérese cirúrgica
o Resultado normal indica repetição da USG em 6 meses
o O ideal nessa faixa etária é sempre realizar a exérese cirúrgica
Cistos Mamários
o Ocorre por involução lobular cística, sendo mais comum na perimenopausa
o Prevalência de 7% da população
o Tumor móvel, firme-elástico, às vezes achatado, mais frequente nas regiões centrais da mama e na pré-
menopausa e indolor
o O diagnóstico e o tratamento são realizados por PAAF (citologia não é recomendado)
175
o Ecografia – alterações saculares com reforço acústico e conteúdo anecóico

o Histologia – células cuboides revestindo a cavidade
o Macrocisto > 1 cm (possível palpar)
o Microcisto < 1 cm
o Cisto complexo – septações ou formações papilares no interior, ecogenicidade maior (mais hipoecóico do
que anecóico). Sempre deve ser investigado pela relação com carcinoma papilífero
o Cisto simples
o Manejo
o Cisto simples
 Aspirar e, se sumir toda a lesão, repete USG em 6 meses
 Se houver conteúdo hemorrágico, rápido reaparecimento ou porção sólida remanescentes,
deve-se realizar excisão cirúrgica
o Cisto complexo
 Realizar investigação para carcinoma papilífero com exérese cirúrgica
Fluxo Mamário
o Ocorre em 19% das mulheres
o Primeiro, deve-se excluir a galactorreia

o Fluxo de leite bilateral em período não gestacional/lactente
o Confirmada a presença de leite, pesquisar uso de fármacos (sulpirida, veraliprida, metoclopramida,
fenotiazínicos, hormônios, etc.) – a principal causa do problema
o Não havendo história de utilização de medicamentos, pedir dosagem de prolactina: ≥ 100 μg/mL
sugere adenoma de hipófise → tomografia computadorizada
o Espontâneo ou provocado?
o De modo geral, só tem valor semiológico a descarga persistente e espontânea
o Se houver nódulo simultâneo, primeiro se investiga o nódulo

o Papilomas são a primeira causa de fluxo patológico (44% dos casos)
 Derrame unilateral, uniductal e sanguíneo
o Ectasia ductal vem sem segundo lugar (23%)

176
 Derrame multiductal, com frequência bilateral, amarelo-esverdeado e espesso
o Outras causas
 Papilomatose (hiperplasia intraductal)
 Carcinoma intraductal
 Carcinoma papilar
o Indícios de malignidade
o Espontâneo
o Persistente
o Unilateral
o Uniductal
o Cristalino ou hemorrágico
o Exames de imagem são pouco sensíveis
o Manejo
o Ressecção dos ductos
o Pode ser feita uma ressecção seletiva, como na idosa que se retira apenas os retroareolares
o O mais comum é proceder-se à excisão de todo o sistema ductal terminal, rente à papila e
abrangendo a região subareolar
Anomalias do Desenvolvimento
 As verdadeiras anomalias incluem aquelas em que a mama é ausente, rudimentar, existe assimetria
grosseira, hipertrofia ou glândula e mamilos acessórios
 Anomalias de volume
o Hipomastia – cirurgia com silicone
o Hipertrofia – mamoplastia redutora (gigantomastia quando > 1.000 g)
o Ginecomastia
 Na adolescência e na senectude, pode assumir caráter transitório
 Em boa parte dos casos, é induzida pelo uso de drogas como anabolizantes, estrogênios,
digitálicos, isoniazida, espironolactona, reserpina e metildopa
 Pode estar vinculado a doenças orgânicas como lesões testiculares e hepáticas, carcinoma
adrenocortical, adenoma de hipófise ou hipertireoidismo
 Excluídas causas endócrinas, o tratamento é cirúrgico
o Simastia - confluência medial das mamas, ou seja, uma ponte de tecido na linha média une as duas
mamas. Apresenta uma origem congênita e está associada a mamas hipertróficas, geralmente
simétricas
 Anomalias de Número
o Amastia - ausência total da glândula
 É extremamente rara e quase sempre acompanhada de hipotrofia ou agenesia do grande
peitoral, constituindo a síndrome de Poland (o quadro completo inclui sindactilia)
177
 Manejo cirúrgico
o Amazia - ausência adquirida do tecido mamário por origem iatrogênica (mais comum) ou congênita
o Atelia: ausência do complexo areolomamilar
o Polimastia - presença de mais de duas glândulas mamárias
 Pode ser completa (com aréola e mamilo) ou apenas com parênquima (mais comum)
 Mama axilar, que se manifesta por um abaulamento na região, geralmente durante o ciclo
grávido-puerperal. A conduta é a sua retirada, sob anestesia geral, por razões cosméticas
o Politelia - presença de mamilo acessório
 Geralmente na região torácica inferior e no abdome superior
 Trata-se de curiosidade médica e só deve ser retirada em caso de dano estético
Tumores Benignos da Mama

 Os principais são, pela ordem de frequência: fibroadenoma, papiloma intraductal e lipoma
 Fibroadenoma
o Acomete preferencialmente mulheres jovens, entre a menarca e os 30 anos (após essa idade
degenera e calcifica, sendo achado comum nas mamografias)
o É um tumor constituído por estroma (determina comportamento) e ductos em quantidade variável
o O fibroadenoma comum apresenta estroma de baixa celularidade com citologia uniforme e se
comporta de forma benigna
 Outra variante, com estroma hipercelular e atipias, é chamado de tumor filoides
 São malignos em apenas 10% dos casos, mas, mesmo benignos, têm uma tendência
à recidiva local e podem atingir grandes volumes
o Apresenta-se como nódulo de limites nítidos, forma arredondada ou lobulada, consistência firme e
ampla mobilidade, raramente ultrapassando 4 cm (maior do que 4 cm, pensar em tumor filoide)
o São múltiplos em 20% dos casos e possuem tendência a recidivar
o O diagnóstico é eminentemente clínico, podendo ser complementado pela PAAF e pela ecografia
o Tratamento com excisão com anestesia local
 Em jovens, retira apenas se a paciente desejar
 Acima dos 25-30 anos, está indicado a exérese pelo risco de carcinoma
o Tumor filoide
 Ocorre um pouco mais tardiamente (4ª década)
 Tumor de crescimento muito rápido, maior do que 4 cm, com alta tendência a recidiva
(utilizar margens ampliadas na ressecção, diferente do fibroadenoma)
 Em síntese, é um fibroadenoma (semelhante na imagem) com crescimento acelerado
 Tipos
 Benigno – até 4 mitose
 Borderline – 5 – 9 mitoses e atipias leves
 Maligno (sarcoma) – mais do que 10 mitoses, margens infiltradas e atipias
moderadas/acentuadas. Não invade pele nem axila; recidiva local de 20% e
disseminação hematogênica de 20%
 Tratamento por exérese simples (pequenos) ou mastectomia sem esvaziamento (grandes)
178
 Papiloma Intraductal
o É uma lesão hiperplásica caracterizada pela proliferação do epitélio ductal
o Tipicamente, é solitário, não excede 2 a 3 mm e se localiza nos ductos terminais
 Se múltiplo, possui risco relativo aumentado para carcinoma
o Ocorre em mulheres entre 30 e 50 anos
o Costuma produzir derrame sanguinolento ou seroso e, em 50% deles, nota-se nódulo subareolar
(central)
 Diferente da papilomatose múltipla, cuja localização é mais periférica e se trata de
hiperplasia ductal ou lobular
o O diagnóstico e o tratamento são por exérese do(s) ducto(s) atingido(s) com incisão justareolar
 Lipoma
o É uma proliferação benigna das células lipídicas
o Apresenta-se como nódulo amolecido, bem delimitado e que pode atingir grandes proporções
 Na mamografia, apresenta-se como lesão isodensa
 Na ecografia, apresenta-se como áreas de diferentes densidades
 Também pode sofrer citoesteatonecrose e causar o aparecimento de áreas endurecidas
que se confundem com carcinoma
 Necrose gordurosa geralmente ocorre por trauma levando à fibrose
 Pode estar associado à retração cutânea
 Nódulo com centro radioluscente na MMG
o Costuma ocorrer na pós-menopausa
o A conduta é a remoção cirúrgica, e a própria macroscopia antecipa o diagnóstico
 Hamartoma
o Combinação anormal de elementos de tecido ou uma proporção anormalmente presente no local
 Quantidades variáveis de gordura, parênquima e glândulas
o Costuma ocorrer na pós-menopausa e, na palpação, não difere do parênquima normal
 Cicatrizes Radiais
o Está associada a um risco aumentado de câncer de mama futuro
o Costumam ser descobertas acidentais em tecido mamário excisado
o São comumente múltiplas e, eventualmente, são tão grandes ao ponto de serem detectadas na
mamografia, em que aparecem como massas espiculadas que não podem ser distinguidas dos
carcinomas com certeza, sendo necessário o diagnóstico histopatológico
 Hiperplasias
o Hiperplasias com atipias tendem a ser associadas a pequeno ou moderado aumento no risco do
câncer de mama
o As hiperplasia atípicas podem ser ductais ou lobulares e são lesões proliferativas que apresentam
algumas características, mas não todas, de carcinoma in situ
 Hiperplasia lobular possui maior risco de carcinoma
o A hiperplasia atípica aumenta o risco de câncer de mama de 3,5 a 5 vezes em relação aos controles
179
o Sempre que a punção-biópsia percutânea revelar hiperplasia atípica, deve-se proceder à biópsia
excisional da lesão
Câncer de Mama
 O câncer de mama é a neoplasia maligna mais frequente na mulher brasileira (10-15% lifetime risk)
 Ocorre principalmente após os 40 anos de idade  BRCA1

o 10 – 35 anos - fibroadenoma o 50-70% mama
o 30 – 50 anos - adenoma o 20-30% ovário
o Próstata, cólon e laringe
 Cerca de 1% dos casos são nos homens (são mais letais)  BRCA2
o 40% mama hereditário
 Fatores de risco o 50-70% mama
o Sexo feminino o 15-45% ovários
o Próstata e cólon
o Idade maior do que 40 anos
o História familiar (especialmente bilateral e na pré-menopausa)
o CA prévio de mama, CA de ovário (BRCA) e de endométrio
180
o Câncer de mama hereditário em 5-10% (BRCA 1 e 2)

 BRCA 1 fornece risco de 50% de CA de mama e 60% de CA de ovário
 BRCA 2 está ligado ao câncer de mama masculino e feminino
o Primeira gestação depois dos 30 ou nuliparidade
o Menarca precoce e menopausa tardia (exposição hormonal prolongada)
o Alto nível socioeconômico
o Anticoncepcional oral está isento de risco (TRH ≥ 2 anos possui riscos)
o Lesões histológicas indicadoras de risco (carcinoma in situ)
 Carcinoma ductal in situ precursor
 Carcinoma lobular in situ, lesão mista, marcador de risco e precursor
o Hiperplasia ductal ou lobular atípica
o Lesão esclerosante complexa (cicatriz radial)
o Raça branca
o Alta ingestão de gorduras
o Uso de álcool
o Ganho de peso na pós-menopausa
o De forma abrangente, podemos apontar como de risco os seguintes fatores:

 Predisposição genética
 Meio hormonal adverso
 Incompetência imunológica
 Exposição a carcinogênios
 Condições ambientais adversas
 Quimioprevenção
o Tamoxifeno - redução de risco de aproximadamente 50%, principalmente para os casos de
carcinomas positivos para receptores hormonais
 Problema = câncer de endométrio
 Dose de 20 mg por 5 anos
o O raloxifeno, modulador seletivo dos receptores estrogênicos (SERM) que tem a vantagem de não
causar câncer de endométrio é igualmente eficaz
 Biologia do câncer
o Costuma iniciar com origem monoclonal e, ao acumular mutações, forma uma população
heterogênea
o Quando atinge o limiar de detecção clínica, em torno de 1 cm, o tumor apresenta massa celular de
aproximadamente 109 células, tendo duplicado 30 vezes em média, com um tempo de duplicação
que varia de 30 a 200 dias
 Ou seja, até se tornar detectável, o câncer já está lá por cerca de 2-17 anos, tendo já
evoluído ¾ de sua vida biológica
o Classificação histológica
 Carcinoma ductal invasor não especificado
 70-80% dos casos
181
 Tipos tubular, medular, metaplásico, mucinoso e adenoide-cístico, apresentam

melhor prognóstico
 Quando há ruptura da membrana basal
 Possui intensa reação desmoplásica, a qual fornece o padrão estrelado da MMG
 Consistência pétrea à palpação e, quando incisado, oferece resistência arenosa ou
“em pera verde”
 Carcinoma intraductal ou ductal in situ (CDIS); carcinoma lobular in situ (CLIS)

 CDIS corresponde a quase 50% dos casos (achados na mamografia)
o Tipo comedo - preenchimento dos ductos com células tumorais, algumas
vezes com derrame papilar hemático ou aquoso e, frequentemente (± 85%
das vezes), revelando microcalcificações na mamografia. Esse subtipo é
mais agressivo
o Tipo não comedo (micropapilar, cribiforme e misto)
 CLIS não costuma ter nenhuma expressão clínica

o Tem tendência à multicentricidade e à bilateralidade (25%)
o É marcador de risco e lesão precursora (principalmente o pleomórfico) – 10x
o Por oferecer risco maior, deve ser tratado de forma agressiva com margens
 Carcinoma lobular (< 10 % dos casos)

 Invadem com padrão em fila indiana, se expandindo muito até ser diagnosticado
o O achado típico é o de uma área mal definida, infiltrada, espessada na
mama, com pouca expressão mamográfica
 Tubular (2%) é o de melhor prognóstico (sobrevida de 100%) – raramente gera
metástases axilares
 Mucinoso (3%) ocorre em idosas e apresenta sobrevida boa
 Papilar (< 2%) ocorre na sétima década e apresenta prognóstico semelhante ao CDI.
Geralmente na região central da mama e, com frequência, acompanhado de
derrame papilar
 Medular (5%) ocorre em pacientes jovens BRCA+, manifestando-se por lesão bem
circunscrita. Também apresenta bom prognóstico
 Carcinoma inflamatório (2-4% dos casos)
 Extremamente agressivo
 Manifesta-se pela presença de sinais inflamatórios provocados pela embolização
maciça dos linfáticos da derme e do parênquima mamário
 Provoca edema de pele pronunciado (aspecto de casca de laranja), endurecimento
difuso da mama e eritema cutâneo, simulando processo inflamatório
o Diferenciar de uma mastite por não haver sinais sistêmicos e por ocorrer
numa faixa etária mais avançada em comparação com as puérperas
 No momento do diagnóstico, praticamente 100% dos casos apresentam doença
disseminada. Geralmente, o tumor é de tipo indiferenciado e altamente agressivo
182
 O tratamento é paliativo e deve também ser agressivo, combinando

poliquimioterapia associada à radioterapia e, eventualmente, cirurgia para controle
local da doença
 Doença de Paget
 Começar com erosão e lesão do mamilo
 Lesão eczematoide do complexo aréolomamilar que provoca a destruição da papila
 Representa a extensão cutânea de um carcinoma ductal
 É considerado uma lesão in situ que, se diagnosticado cedo, possui bom prognóstico
o Após a infiltração do estroma, seu comportamento passa a ser igual ao do
carcinoma comum
 Tumor filoide
 Variante mais agressiva do fibroadenoma
 Angiosarcoma
 Carcinoma de mama no homem

 Aproximadamente 1% dos casos
 Geralmente, são tumores retroareolares, de pequena dimensão, que precocemente
provocam alterações na pele e no mamilo
 A fixação à fáscia peitoral e o comprometimento axilar são frequentes
 Tratamento semelhante ao feminino (com mastectomia radical modificada)
 Carcinoma bilateral
 6% dos casos (15 e 20% se realizado biópsia aleatória da mama contralateral)
 Calcula-se que o risco de desenvolver um segundo carcinoma é de 1% por ano de
sobrevida
 Carcinoma na gestante
 1-4% de todos os casos de câncer de mama (complica 0,3% das gestações)
 O retardo diagnóstico é a principal causa do mau prognóstico do câncer de mama
associado à gestação (alterações gestacionais da mama levam a retardo de 5 meses)
 Diante de nódulo ou adensamento solitário, deve-se proceder, primeiramente, à
punção citológica e/ou biópsia percutânea complementada por ecografia
 Se houver dúvida, parte-se para a biópsia simples com anestesia local (nódulo sólido
com característica benigna) ou para a congelação (suspeita de malignidade)
183
 A avaliação laboratorial é simples. Nos estádios iniciais, é solicitado apenas o pré-

operatório de rotina. Nas lesões mais avançadas, acrescentam-se a ecografia
abdominal e, eventualmente, a cintilografia óssea (a radiação é mínima)
 A decisão terapêutica vai depender do estádio da doença, da idade gestacional e do
desejo da enferma.
o Em princípio, a mastectomia radical modificada é o tratamento de escolha
nos estádios iniciais
o O tratamento conservador é uma alternativa, desde que se adie a
radioterapia para após o parto
o A quimioterapia é contraindicada no primeiro trimestre, podendo ser
utilizada no restante da gravidez
o Nos casos mais avançados (III e IV), a interrupção pode ser proposta, a fim de
permitir um tratamento mais agressivo
o Suspensão do aleitamento só se justifica em duas situações:
 Quando se planeja uma cirurgia com o objetivo de diminuir o volume
e a vascularização da mama
 Quando é necessária a quimioterapia, pois vários fármacos passam
para o leite e podem causar neutropenia neonatal
 Screening
o Indicação bianual ou anual entre 40-49 anos e, a partir daí, anual
o Reduz mortalidade em 30%
o BI-RADS
 Sinais e sintomas
o Nódulo – presente em 85% dos casos
o Dor
o Doença metastática – adenopatia axilar e metástase à distância
o Assintomático – achados mamográficos
 Investigação
o PAAF – diagnóstica e terapêutica nos cistos
o Core needle biopsy (padrão do HCPA) – biópsia guiada que fornece diagnóstico histológico, sendo
eficaz em 90% dos casos (nas hiperplasias com atipias, há necessidade de excisão)
 Hiperplasia atípica ductal ou lobular confere risco 4-5x maior
o Agulhamento
o Estereotáxico
o Biópsia excisional em nódulos palpáveis
 Prognóstico (sobrevida em 5 anos)

o Estádio I – 95%
o Estádio II – 72%
o Estádio III (localmente avançado) – 41%
o Estádio IV – 18%
o 60% dos tumores de mama no Brasil são diagnosticados em estágio clínico III ou IV
184
o Fatores prognósticos:
 Axila é o fator mais importante
 Outro fator significativo é o tamanho do nódulo
 Relação linear entre o tamanho do tumor e a probabilidade de metástases axilares
 Está associado a menor intervalo livre de doença
 O grau histológico é mais um fator prognóstico importante: um tumor Grau I (bem
diferenciado) tem bom prognóstico, enquanto um tumor Grau III (pouco diferenciado) tem
prognóstico reservado
 Estadiamento
o A abordagem inicial do tumor suspeito de câncer de mama será ambulatorial até que se estabeleça o
diagnóstico e o estadiamento
 O ideal é que o diagnóstico seja firmado por meio de biópsia percutânea (BP, core biopsy)
 Conhecer o grau histológico e o painel imunohistoquímico (receptores hormonais, p53, Ki67
e Her2neu) previamente à cirurgia
 Na impossibilidade de confirmar o diagnóstico com a BP, realiza-se excisão cirúrgica com
exame anatomopatológico de congelação no transoperatório
o A rotina básica de estadiamento é a seguinte:

 Exame físico meticuloso, incluindo exame ginecológico
 Mamografia e ecografia mamária
 Raio X de tórax
 Bioquímica de rotina cirúrgica
 Na presença de doença localmente avançada, acrescentamos cintilografia óssea e ecografia
abdominal total
Tratamento Cirúrgico
 Carcinoma subclínico
o Marcação pré-operatória com guia metálica por meio de mamografia com localização estereotáxica
ou orientada por ultrassonografia
185
 A localização com marcação por radiofármaco e auxílio de sonda detectora – método

chamado de ROLL – também utilizada
o Quando a lesão suspeita manifesta-se por meio de microcalcificações, é imperativo realizar exame
radiológico transoperatório
o Empregamos preferencialmente incisões periareolares e, na impossibilidade dessas, incisões
arciformes
o Embora esses tumores sejam diagnosticados precocemente, sempre que houver carcinoma invasor,
é necessária a investigação axilar
 Carcinoma in situ
o 50% dos casos correspondem à carcinoma subclínico com diagnóstico de carcinoma
o Em suma, atualmente, o tratamento ideal do carcinoma in situ subclínico é a tumorectomia com
margens amplas e livres histologicamente (margem ideal: 1 cm de tecido normal circundando o
tumor), complementada por irradiação de 5.000 cGy na mama
 Tumorectomia possui recidiva de 7% VS 3% da mastectomia
 Carcinoma estádio I e II (iniciais)

o IIA – T2 ou T1 N1 e T0 N1
o IIB - T3 N0 ou T2 N1
o O tratamento conservador é definido como a ressecção do tumor com margens de tecido normal
adjacente associada à linfadenectomia axilar total ou exérese do linfonodo sentinela e
complementada com radioterapia, na dose mínima de 5.000 cGy administrados à mama, em
frações de 180 a 200 cGy/dia
o A principal limitação da cirurgia conservadora é a relação volume tumor/volume mama

 Quando não for possível realizar a cirurgia conservadora com segurança oncológica e
reparação estética aceitável, a mastectomia terá indicação formal
o Fundamentos do planejamento da cirurgia conservadora

 Segurança oncológica - margens livres
 Viabilidade técnica - resultado estético
 Radioterapia complementar - obrigatória
 Seguimento seguro - recidiva local
 Desejo da paciente - opção consciente
 Aspectos Cirúrgicos
o Ressecção oncológica é definida como margem de tecido sadio, idealmente de 1 cm
186
o Biópsia de linfonodo sentinela

 O método se baseia no fato de que o LNS traduz com elevada acurácia o estado do resto da
axila, ou seja, o valor preditivo negativo é de cerca de 97%
 Se o LNS é negativo, não há necessidade de se proceder à linfadenectomia
 A localização do LNS pode ser feita pela sonda detectora de radiação gama, pela injeção
peritumoral ou subareolar de azul patente ou por ambas
 Contraindicado em axilas francamente comprometidas, no carcinoma in situ e nos casos
localmente avançados. Puérperas e gestantes?
o Restauração estética
 Relação tumor/mama:
 Ressecção ≤ 1/5 da mama: normalmente tem bom resultado estético e simetria
adequada
 Ressecção ≥ 1/5 da mama: geralmente tem indicação de mamoplastia oncológica
(cirurgia de simetrização na mama sadia) para obter equilíbrio e bom resultado
estético
 A proporção relativa entre o volume do tumor e o volume da mama é o principal
parâmetro para a indicação da cirurgia conservadora e determinante do resultado
o Recidiva local
 O ponto de corte em relação às margens é de 5 mm: margens menores levam a índices
inaceitáveis de recidiva local (17%), devendo sempre ser ampliadas
 A radioterapia é capaz de destruir a maioria desses focos de doença residual, reduzindo o
risco de recidiva local, embora saibamos que 25% dos casos são radiorresistentes
 Fatores que influenciam a recidiva local
 Tamanho do tumor
 Presença de componente intraductal extenso
 Tumores indiferenciados – G III
 Margens exíguas ou comprometidas
o Papel das mastectomias na doença inicial

 A mastectomia radical continua sendo opção importante quando o tratamento conservador
não é indicado ou escolhido; ainda é o procedimento cirúrgico mais empregado em nosso
meio, pois a maioria das pacientes tem diagnóstico primário com tumores acima de 4 cm
 Indicações no câncer inicial

 Microcalcificações difusas na mamografia
 Doença multicêntrica
 Impossibilidade ou incerteza de obter margens livres na cirurgia conservadora
 Indisponibilidade de tratamento radioterápico complementar
 Pacientes com contraindicação ao tratamento conservador
 Carcinoma de mama em homens
 Seguimento incerto
 Desejo do paciente
 Mastectomia radical modificada (Tipo Madden-Auchincloss)
 Preserva o pequeno e o grande peitoral
187
 Linfadenectomia axilar em monobloco (níveis 1 e 2)

 É a técnica mais utilizada atualmente
 Sobrevida de 10 anos
o Axila negativa – 82% (5% de recidiva local)
o Axila positiva – 48% (5% de recidiva local)
 Tipo Halsted ou clássica:

 Mastectomia com ressecção da musculatura peitoral e linfadenectomia axilar em
monobloco
 Atualmente só tem indicação em tumores localmente avançados com
comprometimento da musculatura peitoral
 Carcinoma localmente avançado

o Os tumores localmente avançados podem ser divididos em três grupos:
 Aptos a tratamento cirúrgico imediato (T3 em mama volumosa)
 Aptos a tratamento cirúrgico, após quimioterapia neoadjuvante, buscando down staging e
possibilidade de cirurgia conservadora (T3 em mama média ou pequena)
 A PQT neoadjuvante obtém resposta clínica em ±80% dos casos
 Inoperáveis em princípio, porém podendo ser beneficiados por quimioterapia neoadjuvante
o Contraindicações à cirurgia (possível benefício da QT neoadjuvante)

 Carcinoma inflamatório
 Metástases à distância
 Fixação à parede torácica
 Edema do braço ipsilateral
 Lesões-satélite
 Contraindicação anestésica
 Tratamento cirúrgico da recidiva local

o Nodulares ou bem delimitadas
 Passíveis de ressecção cirúrgica com margem de segurança oncológica
 Caso não tenha sido realizado radioterapia prévia, agora há indicação formal
o Linfangíticas ou com parede torácica comprometida

 As linfangíticas que se caracterizam por uma infiltração maldelimitada, às vezes com eritema
e infiltração da derme, não têm indicação cirúrgica, necessitando de radioterapia associada a
hormônio ou quimioterapia para seu controle
 As lesões bem delimitadas que invadem a parede torácica têm indicação cirúrgica eventual,
com ressecção parcial do plastrão, que é reconstruído com prótese de cimento acrílico,
porém a maioria desses casos é tratada com radioterapia associada a terapia sistêmica
Seguimento
 Exame físico a cada 3 meses e mamografia/ecografia semestrais nos primeiros 2 anos
o Após esse período, exame físico semestral e mamografia anual
 Pesquisa de metástase apenas se sintomático
188
Tratamento Quimioterápico
 Ciclo celular
o As células animais encontram-se em dois grandes grupos: a fase de repouso (ou intérfase), na qual
permanecem por longo período; e a fase de mitose (fase ativa da divisão celular)
o Após a mitose, as células vão para um período de síntese de RNA e de proteínas enzimáticas (G1),
que precede a fase de síntese de DNA (S)
o Depois da fase S, as células entram em atividade para produzir RNA adicional, outras proteínas e
DNA especializado (G2) para ser usado em nova divisão celular, entrando novamente em mitose
o Alternativamente, uma célula pode atingir a maturidade e entrar em período de repouso (G0),
sendo, posteriormente, recrutada para dividir-se, ou simplesmente morrer, sem passar pelo ciclo
 Mecanismo de ação
o Fase não específicos
 Ciclo específicos: são fármacos que, para agir, necessitam que as células se encontrem em
ciclo, porém causando-lhes danos em qualquer ponto do ciclo (p. ex., agentes alquilantes)
 Ciclo não específicos: matam células que não estão em período de divisão (p. ex., hormônios
esteroides, antibióticos antitumorais).
 Farmacocinética: os fármacos fase não específicos geralmente têm uma curva dose-
resposta linear, ou seja, quanto maior a quantidade administrada, maior o número de
células mortas
o Fase específicos
 Ciclo específicos: são drogas que atuam somente em determinada fase do ciclo celular:
 Fase G0: normalmente as células em período de repouso são refratárias
 Fase G1: fármacos que impedem a síntese de RNA (l-asparginase)
 Fase S: fármacos que impedem a síntese de DNA (antimetabólitos)
 Fase G2: fármacos que param a síntese de proteínas e de RNA, bem como atuam na
formação de microtúbulos (alcaloides, taxanos)
 Fase M: fármacos que não permitem a divisão celular, mesmo que as células estejam
bioquimicamente preparadas (alcaloides)
 Farmacocinética: os fármacos fase específicos atingem um limite na sua habilidade de
eliminar células tumorais, mas seus efeitos resultam de uma função tempo versus
concentração. Após determinado nível de fármaco, um aumento na sua dosagem não
acarretará maior destruição celular. Entretanto, se mantivermos essa concentração por
maior período de tempo, mais células entrarão na fase celular letal específica e serão mortas
(a partir de certo ponto, não adianta aumentar a dose, apenas ajuda deixar agir por mais
tempo)
 Indicações da quimioterapia adjuvante

o Pacientes pré-menopáusicas com comprometimento axilar
 Caso tenham comprometimento de até três linfonodos, o tratamento adjuvante trará
aumento na taxa global de sobrevida, bem como sobre o intervalo livre de doença
 As pacientes com quatro ou mais linfonodos comprometidos terão apenas melhora no
intervalo livre de doença, sendo a sobrevida praticamente inalterada
189
o Pacientes pré-menopáusicas que tenham axila negativa, mas com presença de fatores de mau
prognóstico
 Tumores ≥ 1 cm, pouco diferenciados, com alto grau histológico e nuclear, aneuploides,
receptores hormonais negativos, com invasão de bainhas nervosas e de vasos sanguíneos e
que tenham alterações da cinética celular, como – fase S – índice de timidina tritiada
o Pacientes pós-menopáusicas com idade inferior a 70 anos seguem, atualmente, as mesmas

indicações das pré-menopáusicas
 Especialmente as que tenham axila positiva
 Receptores hormonais negativos
 Fatores de mau prognóstico descritos anteriormente
 As pacientes que apresentam hiperexpressão de HER2 correspondem a 25 a 30% dos
casos de câncer de mama. É considerado um importante fator prognóstico. O HER2
faz parte do complexo de fatores de crescimento epidérmicos (EGFR-2), que,
quando em maior expressão, levam a um aumento na duplicação da célula tumoral
o Trastuzumabe - bloqueio dos receptores de HER2
 Indicações da quimioterapia paliativa

o É aplicada em pacientes com tumores muito avançados, presentes em outros órgãos e que
provavelmente já tenham sido submetidos a outros tratamentos
o Não há aumento da sobrevida nesse grupo, entretanto, a melhora da sintomatologia leva à melhor
qualidade de vida
o A escolha do regime inicial depende do que a paciente já tenha recebido anteriormente
o Essas pacientes, todavia, não apresentarão índice de resposta superior a 20 a 30% e, muito
raramente, terão remissão completa da doença
o Dois fármacos são particularmente úteis em regimes de salvação (quando a doença evolui após a
terceira linha de quimioterapia): a vinorelbina e a capecitabina, que podem dar respostas de até 40%
 Indicações da quimioterapia neoadjuvante

o É aplicada naqueles casos em que, por se tratar de tumores localmente avançados e/ou pacientes
potencialmente operáveis com tratamento conservador, busca-se diminuição do volume tumoral
antes do tratamento cirúrgico e/ou radioterápico
o Três ou quatro ciclos no pré-operatório, seguidos de dois ou três ciclos de consolidação no pós-
operatório imediato (no HCPA se faz todas as quimios e depois a cirurgia)
o Vantagens
 Monitoração in vivo da resposta tumoral à quimioterapia
 Determinação das modificações induzidas pela quimioterapia no que diz respeito à cinética
celular, à bioquímica e à histologia tumoral por meio da avaliação do espécime pré e pós-
operatório
 Maior número de cirurgias conservadoras
 Tratamento de micrometástases em mais de 70% das pacientes com doença avançada
 Avaliação da resposta
o Remissão completa: é o desaparecimento completo de toda a evidência objetiva do tumor e de seus
sintomas (única resposta que altera mortalidade)
o Remissão parcial: é a redução de 50% ou mais (melhora qualidade de vida, não sobrevida)
190
o Doença estacionária: não ocorre regressão das lesões, mas também não há evolução
o Doença em progressão
o Deve-se sempre eleger uma lesão alvo para utilizar como padrão. Reavaliação clínica a cada consulta
e, após três ou quatro ciclos, repetem-se os exames complementares
 Contraindicações
o Inadequação de facilidades para monitorar a resposta da paciente à terapia ou controlar toxicidade
o Não haverá significativa alteração de sobrevida e/ou qualidade de vida da paciente
o Pacientes gravemente debilitadas ou moribundas, que não viverão o suficiente para aproveitar os
benefícios
o A paciente está assintomática, apresentando um tumor incurável, de crescimento lento, para o qual
a quimioterapia pode ser postergada até o surgimento de sintomas que requeiram paliação
 Efeitos adversos
o Náuseas e vômitos, começando de 1 a 6 horas após a aplicação e podem durar até 48 horas
 No HCPA, previne-se com corticoides (dexametasona 10 mg IV, antes e após a QT) e
metoclopramida (uma ampola antes e outra após a QT). O uso de inibidores da serotonina,
como o ondasentron (8 mg IV, antes da QT), pode se fazer
o Febre e sensação de resfriado podem surgir, iniciando 6 horas após e durando 24 horas
o Cansaço e fadiga, o que pode permanecer por mais de uma semana
o A alopecia, quando ocorre, costuma surgir 2 a 3 semanas após a aplicação do fármaco
o Diminuição de leucócitos e plaquetas no sangue periférico, resultado de uma intensa atuação na

medula óssea
 É justamente esse efeito que vai nos permitir calcular qual o intervalo de tempo entre um
ciclo e outro
 Diretrizes para modificar as doses

o Infecção: QT não deve ser administrada em pacientes com infecção ativa
o Toxicidade ativa: geralmente, a quimioterapia deve ser suspensa em pacientes com toxicidade ativa
vinda de ciclos prévios. A exceção é para tumores curáveis e câncer de mama
o Radioterapia: pacientes com radioterapia prévia ou simultânea devem iniciar com um máximo de
50% da dose prevista de quimioterapia
 Na ausência de efeitos tóxicos, as doses podem ser escalonadas gradativamente (20% a cada
ciclo)
o Pacientes debilitadas: pacientes com índice de Karnofsky inferior a 50% devem ter seus ciclos
iniciados com uma dose reduzida, a menos que se trate de tumores muito agressivos, considerando-
se a razão risco/benefício
o Toxicidade do trato alimentar
191
 Estomatite ou diarreia devem ser suspensas até a recuperação dos sintomas, caso sejam de
grau III/IV
 Se houver história prévia desses sintomas, reduzir a dose em 25%
o Função renal alterada

 Deverão suspender tratamento se DCE 55 mL/min
o Função hepática alterada

 Reduzir dose de drogas metabolizadas no fígado
o Mielossupressão
 Normalmente, não se aplicam tratamentos quando o número de leucócitos é inferior a 3.400
e as plaquetas estão abaixo de 100 mil
 É melhor aumentar o intervalo do que fracionar as doses
Regimes utilizados no HCPA
 Taxanos (paclitaxel)
o Agem por meio de uma forte ligação com a tubulina, promovendo a estabilização dos microtúbulos,
impedindo a divisão celular (fase G2)
 Antibióticos antitumorais (doxorrubicina)

o Leva à formação de radicais livres, inibe a topoisomerase II, produzindo a inibição da síntese de DNA
e RNA-DNA dependente
o Devido ao seu efeito cardiotóxico, especial atenção deve ser tomada em pacientes com história
prévia de doenças cardíacas
 Realizar ecocardiograma
192
 O uso concomitante de ciclofosfamida e mitomicina pode aumentar o risco de toxicidade

cardíaca
o A alopecia é virtualmente universal com esse fármaco, iniciando entre a terceira e a quarta semana
pós-administração. Ocasiona também hiperpigmentação da pele e do leito ungueal
 Alquilantes (ciclofosfamida)
o Alquilação de componentes do DNA. Essas alterações levam a profundos efeitos na replicação e
transcrição do DNA, cujos efeitos clínicos serão citotoxicidade, mutagênese e carcinogênese
o A ciclofosfamida reage sinergicamente com a radioterapia, devendo ser combinada com o
radioterapeuta uma redução na dose desse fármaco, dependendo da área irradiada
Tratamento Hormonioterápico
 O estrogênio é o hormônio que inicia o desenvolvimento dos ductos mamários, e os lóbulos são
desenvolvidos pela progesterona, que surge com os ciclos ovulatórios, e se completam na primeira gestação
a termo
o Em torno de 92% dos carcinomas terão origem ductal (RE+/RP+), com a maioria deles expressando
receptores para esses hormônios e, portanto, sendo suscetíveis à terapia hormonal
 A expressão dos receptores é avaliar por imunohistoquímica; quanto maior a expressão, melhor a resposta
o O fenótipo RE – /RP + ocorre em 4% e tem taxa de resposta de 46%, devendo tratar-se de um RE
falso-negativo
 Terapia antiestrogênica
o Contraindicado na presença de doença visceral
o Sendo a paciente pré-menopáusica, a ablação ovariana é a escolha inicial, podendo, se houver

resposta, ser tratada com nova opção hormonal em uma outra necessidade
o Bloqueio dos receptores das células tumorais, que ficarão privadas dos estrogênios pelo tamoxifeno
ou diminuição da fonte dos estrogênios pelos inibidores da aromatase (IAs) na pós-menopausa
o Indicações do tamoxifeno (raloxifeno poderia substituir, ajudando também na osteoporose

vertebral e com menor risco de câncer do endométrio, porém oferece risco para evento cerebral e
coronariano)
 Pacientes com câncer metastático hormônio-dependente (partes moles, pleura e ossos)
 Mulheres com alto risco, como agente redutor de risco de 50% (quimiorredução)
 Mulheres com o diagnóstico de câncer inicial, como tratamento adjuvante no caso de
receptor hormonal positivo - cinco anos de tamoxifeno
 O tamoxifeno diminui a mortalidade em 30%
o Indicações do anastrazole (inibidor da aromatase)

 Pacientes com câncer metastático hormônio-dependente
 Como primeira indicação no tratamento adjuvante (possui melhores resultados)
193
 Esquema “switch”: tomar após 2 ou 3 anos de tamoxifeno porque o mecanismo de ação é

diferente e poderia evitar a resistência ao tamoxifeno
 Os fármacos antiaromatase são a primeira escolha para pacientes com tumores HER-2 +
 Em tratamento adjuvante, anastrazol em comparação com TAM, mostrou melhor
sobrevida livre de doença, como tratamento inicial, menor incidência de recorrência em 3
anos
 Possui vantagem de não estimular o endométrio, porém aumenta osteoporose
o Efeitos colaterais
 Leves e comuns - rubores, astenia, secura vaginal, leucorreia, enjoo e eritema multiforme
 O tamoxifeno diminui o colesterol sanguíneo e reduz a taxa de perda óssea
 Pode causar calorões, perdas sanguíneas via vaginal, irregularidade menstrual e
aumento do câncer de endométrio em três vezes e risco de eventos trombóticos
 O anastrazole pode provocar leucopenia, eventos trombóticos e sangramento via vaginal

Tratamento Radioterápico
 Os fatores mais fortemente relacionados a recidivas locais após o tratamento conservador são:
o Idade inferior a 30 a 40 anos
o Presença de margens cirúrgicas comprometidas
o Presença de multicentricidade (focos separados de doença em diferentes quadrantes) ou
multifocalidade (2 ou mais focos no mesmo quadrante) clinicamente evidentes
 Radioterapia no carcinoma in situ

o Não há evidências suficientes para recomendar radioterapia adjuvante nessa doença
 Doença de Paget do mamilo

o Em pacientes sem massas palpáveis ou anormalidades mamográficas, tanto a mastectomia quanto a
cirurgia conservadora seguida de radioterapia de toda a mama são opções adequadas
o A radioterapia após ressecção conservadora completa na doença de Paget do mamilo sem massas
palpáveis, alterações mamográficas ou margens comprometidas é uma opção que reduz o índice de
recidivas locais e oferece alta chance de preservação da mama
 Radioterapia nos estádios I e II

o Radioterapia reduz o índice de recidivas locais no câncer de mama estádios I e II tratado com cirurgia
conservadora
o Radioterapia de toda a mama se constitui no padrão de tratamento após a cirurgia conservadora
para câncer de mama inicial (exceto em idosas com receptor hormonal positivo)
o Contraindicação absoluta em grávida e relativa em pacientes com colagenoses
 Radioterapia nos estádios IIIA e IIIB (localmente avançados)

o Tumores com diâmetro > 5 cm acompanhados de metástases ganglionares, de qualquer tamanho,
com extensão à costela, músculo intercostal ou pele, edema ou ulceração cutânea ou ganglionar,
carcinoma inflamatório e N2 ou N3
o Mastectomia conservadora do tipo Madden com radioterapia
 Apenas a mastectomia oferece risco de recidiva de 20-30% (influenciado principalmente pelo
tamanho do tumor na mama e pelo número de linfonodos acometidos ≥ 4)
194
 Radioterapia apenas da parede costal em pacientes com tumores T3-T4 com a axila
adequadamente dissecada (≥ 10 linfonodos) e com até três linfonodos axilares metastáticos
 Nas pacientes com quatro ou mais linfonodos metastáticos, costumamos irradiar a fossa
supraclavicular e a parede costal homolaterais
 Manejo de rotina inclui 6 a 8 ciclos de quimioterapia neoadjuvante, ressecção cirúrgica de
toda doença conhecida e radioterapia da mama e circuito linfático
 Extensão extracapsular
o Por si só, não é indicação de radioterapia (porém indica doença mais avançada)
 Carcinoma inflamatório
o Após indução com quimioterapia (adriamicina), as pacientes respondedoras costumam ser
submetidas à MRM, seguida por quimioterapia adicional e, por fim, radioterapia
o Com essa combinação, cerca de 70% das pacientes obtêm controle local com sobrevidas estimadas
em 5 e 10 anos de 50 e 35%
 Carcinoma oculto (T0N1-2M0)

o São tratadas como qualquer tumor no estádio III
 Radioterapia na recidiva locorregional após mastectomia radical

o Está indicada
o Campos abrangentes de irradiação devem incluir o sítio da recidiva, toda a parede costal e cadeias
linfáticas não dissecadas
o Permite um controle local de 42 a 57% e índices de sobrevida total e sobrevida livre de doença em
cinco anos de 35 a 50% e de 25%, respectivamente
 Radioterapia paliativa
o Pacientes inoperáveis recebem radioterapia da mama, fossa supraclavicular e complementação
axilar posterior
o A radioterapia paliativa da mama está indicada em pacientes sintomáticas, principalmente no alívio
da dor ou de maus odores provocados por um tumor ulcerado e/ou necrótico
 Nas pacientes com longa expectativa de vida, em geral são usadas doses diárias baixas por
um longo período de tempo
 Também indicada para metástases ósseas sintomáticas
 Nas metástases encefálicas, a radioterapia se segue à remoção cirúrgica
 Efeitos adversos da radioterapia

o Durante o tratamento, ocorre na pele graus leves de ressecamento, hiperemia, calor local e edema
(costumam desaparecer em 60 dias)
o O principal problema são os efeitos tardios e irreversíveis (muito diminuídos com as novas técnicas),
os quais incluem:
 Espessamento da mama observável na mamografia e atelectasia laminar no lobo superior
homolateral
 Telangectasias, atrofia cutânea e escurecimento permanente da pele costumam ser dose e
técnica-dependentes (mais intensos se usar antracíclicos com intervalor menor do que 30
dias da radioterapia)
195
 Linfedema pelo esvaziamento axilar (incidência de 1-38% dependendo da técnica)
Parto Pré-Termo
 Define-se como parto pré-termo (PPT) aquele cuja gestação termina entre a 20ª e a 37ª semanas após o
primeiro dia da última menstruação (UM)
o Trabalho de parto com contrações efetivas uterinas (1 a cada 10 minutos) ou outros sinais de parto:
 Membranas rotas
 Dilatação de 2 cm ou apagamento de 80%
 Modificações plásticas sucessivas
 Segundo o CDC (Central Disease Control of USA), 12,8% dos nascimentos são pré-termos nos Estados Unidos
o 3% de todos os nascimentos ocorreram com menos de 34 semanas
o 9% ocorreram entre 34 e 36 semanas de gestação
o A incidência do nascimento pré-termo vem crescendo, devido ao aumento de gestações múltiplas e
da utilização de reprodução assistida
 O PPT é a principal causa de mortalidade perinatal

o Representa 75% das mortes neonatais
o Sobrevida varia bruscamente com o peso (acima de 1.000 g o risco é pequeno)
 Peso
o Pequenos para a idade gestacional (PIG) são os que apresentam o peso abaixo do percentil 10
o Grande para a idade gestacional (GIG) é o recém-nascido com peso acima do percentil 90
o Recém-nascidos com peso entre os percentis 10 e 90 são considerados adequados para a idade
gestacional (AIG)
o Obtém-se a idade gestacional pela DUM ou pela USG do primeiro trimestre (ideal na 7ª semana)
196
 Classificação segundo o peso e a idade gestacional

o Recém-nascidos com menos de 2.500 g são considerados de baixo peso, os com menos de 1.500 g
são considerados de muito baixo peso e os com menos de 1.000 g, de elevado baixo peso
o Aborto – até 20 semanas e peso inferior a 500 g
o Inviável – até 24 semanas e peso de 500 a 600 g
o Pré-viável – 25 a 29 semana e peso de 600 a 999 g
o Viável – 29 a 34 semanas e peso de 1.000 a 2.500 g
o Maduro – 35 a 42 semanas e peso maior do que 2.500 g
o Pós-maduro – mais do que 42 semanas
 Fisiopatologia
o Na maioria das vezes ocorre de forma idiopática
o Cálculo errado da IG com indução de parto iatrogênica
o Vaginites – seu tratamento reduz o risco
o Bacteriúria assintomática – deve ser tratada
o Desenvolvimento de contrações uterinas envolve basicamente cinco processos:
 Inflamação – liberação de citocinas inflamatórias
 Estresse – liberação de hormônios hipotalâmicos e adrenais
 Modificações físicas do colo uterino – liberação de ocitocina e de CRH
 Isquemia uteroplacentária – liberação de radicais livres com dano tecidual
 Hemorragia – liberação de CRH
 Diagnóstico (parâmetro clínicos)

o Modificações cervicais
 Dilatação ≥ 2 cm
 Acesso ultrassonográfico com medição do comprimento da cérvice na 23ª semana
 Deve ser empregado como rastreio nas gestantes de alto risco
 Média de 28 a 48 mm
 Risco elevado abaixo de 15 mm (abrange 90% dos partos pré-termo)
o No gemelar, o risco se eleva bastante a partir de 25 mm
 Progesterona intravaginal reduz o risco nas pacientes com comprimento reduzido
o Contrações uterinas
 Percepção pelo paciente - muito ineficaz, a maioria não consegue perceber corretamente
197
 Tocodinamômetro – também é ineficaz
o Sangramento vaginal
 Até três vezes mais frequente em pacientes que têm TPP
 É o principal preditor
o Escores de alto risco

 TPP prévio (12,5%)
 Estatura materna inferior a 1,52 m (7,4%)
 Baixo nível socioeconômico (13,3%)
 Apresentam prevalência semelhante à população em geral
o Alteração do bem-estar fetal

 Alterações na CTG e no PBF indicam risco elevado de TPP
 A presença de inflamação intra-amniótica (detectada pela presença de interleucina 6, por
meio de amniocentese) relaciona-se significativamente com o TPP e com desfechos
desfavoráveis (infecção intra-amniótica, morbidade neonatal)
 Temperatura maior do que 38ºC ou menor do que 36ºC
 Taquicardia fetal
 Taquipneia ou hipopneia
 Leucocitose materna
 Alterações endócrinas, vasculares, renais (oligodrâmnio), pulmonares, cardíacas e
cerebrais (hemorragia intraventricular), com risco de enterocolite intrauterina
Tratamento Farmacológico
 Tocolíticos
o A contração uterina envolve a fosfolipase A2, o ácido aracdônico, as prostaglândinas, o cálcio
intracelular e o AMPc. O tocolítico atua num desses agentes, impedindo a contração
o Impedem gestação por até 48 h (tempo para utilizar corticoides)
o Devem ser usado quando ocorre dilatação ≥ 2 cm e ≤ 5 cm (parto inevitável)
o Nifedipina
 Mecanismo de ação: bloqueia o canal lento de entrada do cálcio
 Dose de 30 mg por via oral como ataque. Para manutenção, 20 mg a cada 4 a 6 horas
 Efeitos adversos: hipotensão, síncope, taquicardia, cefaleia, náusea, edema periférico, rubor
 É o medicamento de primeira escolha, sendo mais eficaz e com menos efeitos adversos
 É contraindicado em hipertensas pelo risco de hipotensão grave
o Sulfato de Magnésio
 Mecanismo de ação: competição direta com o cálcio
 Efeitos adversos: são descritas sensação de rubor e calor, hipotonicidade neonatal,
osteoporose e fraturas
 Principal problema – dose eficaz é muito próximo à dose tóxica
198
 Conforme aumenta a concentração do magnésio sérico, podem ocorrer depressão

respiratória (10 mg/dL), parada respiratória (12 mg/dL) e parada cardíaca (15 mg/dL)
na gestante
 Pouco utilizado como tocolítico, porém reduz o risco de desfechos cerebrais adversos
(paralisia cerebral por hemorragia intraventricular), sendo sempre utilizado no parto pré-
termo
 Administrar 6 g pela via IV durante 1 hora como dose de ataque. Para a dose de manutenção,
administrar 2 g a cada hora. Pode-se dosar o magnésio sérico a cada 2 horas (titulação
esperada de 5 a 7 mg/dL). Administrar gluconato de magnésio para dose de manutenção por
via oral, 1 g a cada 4 horas
 É contraindicado em pacientes com miastenia grave, defeitos de condução cardíaca e
insuficiência cardíaca
o Antiprostaglandinas (Indometacina)
 Mecanismo de ação: inibição da prostaglandina-sintetase, sendo aplicado por via retal
 Efeitos adversos: oligoidrâmnio, fechamento precoce do ducto arterioso, disfunção
plaquetária, irritação gástrica
 Em casos de uso por mais de dois dias, deve-se proceder um estudo de
dopplerfluxometria do ducto arterioso para verificar a sua patenticidade
 É contraindicada em pacientes com púrpura trombocitopênica, agranulocitose, úlcera
péptica e com uso concomitante de anticoagulantes
o β-adrenérgicos (Salbutamol)
 Mecanismo de ação: conversão do ATP em AMP cíclico, diminuindo o cálcio livre intracelular
 Está em desuso pelo risco elevado de morte materna (tem que ir elevando dose até 120
bpm). Provoca também hiper/hipoglicemia, edema agudo de pulmão e vasodilatação
 Taquicardia materno-fetal, arritmias, isquemia miocárdica, insuficiência cardíaca, edema
agudo de pulmão, vasodilatação, hipotensão materna, hiper/hipoglicemia materno-fetal...
o Atosiban
 Mecanismo de ação: ação antagonista por competição com o receptor da ocitocina
 Efeitos adversos são raros: náuseas, vômitos, cefaleia, dor torácica, artralgias
 Seria o fármaco ideal pelo perfil de efeitos adversos e eficácia semelhante
o Progesterona
 Indicada nas pacientes com comprimento cervical ≤ 15 mm
 Mecanismo de ação: eleva o potencial de membrana e estabelece um estado de
hiperpolarização. Usada para prevenção e não para tratamento
 Hidroprogesterona – 150 mg intramuscular por 2 dias e manutenção de 100 mg por dia, ou
100 a 200 mg intravaginal por dia
 Efeitos adversos: risco de ambiguidade genital e redução do desenvolvimento neuromotor
pós-natal, quando usada no início da gestação
 Manejo do trabalho de parto pré-termo

o Não havendo contraindicação à detenção do trabalho de parto, em gestações entre 20 e 35 semanas
completas com contrações palpáveis de, no mínimo, 3 em 30 minutos, procede-se o protocolo de
manejo do TPP
199
o Elas deverão ser internadas em sala de observação para o rastreamento de sofrimento fetal,
infecção urinária, ruptura prematura das membranas e observação de 60 minutos em repouso para
verificar se efetivamente estão com contrações uterinas
o Hidratação e repouso não influenciam
o Nas pacientes que continuarem com as contrações ou já apresentarem ≥ 2 cm de dilatação cervical:
 Tratamento medicamentoso do TPP
 Os tocolíticos são igualmente efetivos em retardar o parto em 48 a 72 horas, mas
não diminuem as taxas de PPT (usar nifedipina; antes da 32ª semana, pode-se
optar pela indometacina)
 A nifedipina, comparada com outros tocolíticos, retarda o parto em até sete dias (RR:
0,76), com menor risco de efeitos adversos (RR: 0,14), de síndrome de angústia
respiratória do recém-nascido (RR: 0,63), enterocolite necrosante (RR: 0,21),
hemorragia ventricular (RR: 0,59) e icterícia neonatal (RR: 0,73)
 Realização de avaliação laboratorial mínima para afastar infecção materna (hemograma,

exame qualitativo de urina, urocultura e pesquisa de estreptococo do grupo B em região
anal e vaginal)
 Deve-se tratar a bacteriúria assintomática e o streptococo
o Avaliar uso de corticoides

 Sempre deve ser utilizado de 24 – 34 semanas de gestação
 Diminui gravidade de acometimento pulmonar e chance disso ocorrer
 Diminui mortalidade perinatal
 Deve ter dose replicada (uma dose) 24h antes do nascimento (se continuar sendo TPP)
 Não há evidências que apoiem o uso de doses repetidas de corticoide
 Betametasona (12 mg pela via intramuscular a cada 24 h – 2 doses)
 A principal contribuição médica para a diminuição da mortalidade perinatal nos últimos
tempos tem sido o uso de corticoides para estimular o amadurecimento pulmonar fetal
 O uso dessas substâncias é contraindicado na presença de infecção ovular, de infecções
maternas, de úlcera péptica sangrando, de diabete melito descompensado, de alcalose
hipocalêmica e de catarata
200
o Antibióticos
 Não devem ser utilizados
 Apesar de diminuírem risco de infecção materna, aumentam risco de óbito perinatal
o Sulfato de magnésio
 Diminui risco de paralisia cerebral por hemorragia intraventricular e de distúrbios motores
em 30%, devendo sempre ser utilizado antes de 34 semanas
 Utilizar 4-6 g IV como dose de ataque e 1-2 g/h IV na manutenção
o O trabalho de parto
 Avaliação na CTG
 Linha de base mais alta
 Menor variabilidade
 Mais depressões
 Dilatação completa pode ser menos do que 10 cm pelo feto ser menor
 Deve-se tentar o trabalho de parto normal, a não ser que haja claras indicações de cesárea
o Resumo
 De 26 a 35 semanas, deve-se sedar com nifedipina, utilizar corticoide e sulfato de magnésio
e, no pós-alta, utilizar progesterona intravaginal
 Caso não ocorra controle adequado em 48 h ou haja efeitos adversos, realizar o
parto
 Não se deve utilizar antibióticos
 Antes de 26 semanas deve-se individualizar o caso
 Após 34 semanas, deve-se considerar o parto
 Rastreamento e tratamento
 Infecções cervicovaginais diminuíram o risco de PPT e de nascimento de crianças
com peso menor de 2.500 g, assim como de crianças de muito baixo peso (≤ 1.500 g)
 Estreptococo do grupo B
201
Aconselhamento Pré-Concepcional
 Idade Materna Avançada

o Menor fertilização espontânea
o Há maior risco de abortamentos espontâneos e de doenças cromossômicas
o Maior incidência de doenças crônicas pré-existentes
 Diabete materna – malformações congênitas (defeitos de fechamento de tubo neural e
cardiopatias congênitas, que são diretamente associadas aos níveis de glicemia materna no
período periconcepcional)
 Medicações para hipertensão (iECA e ARA2 devem ser substituídos por metildopa),
epilepsia, tromboembolismo, depressão e ansiedade devem ser revisadas e modificadas, se
necessário, antes do início da gestação
 Doenças Genéticas - determinar risco de transmissão
 Estado Nutricional
o Suplementos
 O uso de ácido fólico antes da concepção e até a 12ª semana tem efeito protetor,
reduzindo em até 70% a incidência de defeitos de tubo neural (anencefalia e espinha bífida)
 Utiliza-se dosagens variando entre 0,4 e 0,8 mg/dia
 Em pacientes que já tiveram filhos afetados por defeitos de tubo neural (DTN), a
dose a ser prescrita é de 4 mg/dia
 Vitaminas A e D ingeridas em excesso podem ser teratogênicas
o O peso pré-concepcional idealmente deve estar, no máximo, 15% acima ou abaixo do peso ideal para
a estatura
202
 Mesmo o sobrepeso moderado é um fator de risco para diabete gestacional e doença

hipertensiva. Maior taxa de cesarianas e aumento da incidência de complicações
anestésicas e pós-operatórias
 De qualquer forma, a perda de peso durante a gestação não é recomendada, e há
evidências de aumento no risco de defeitos de fechamento de tubo neural em filhos de
mulheres que perderam peso no período periconcepcional e na gestação precoce
o Pacientes com peso extremamente baixo podem deixar de ovular normalmente, dificultando a
concepção
 Uma vez grávida, há risco aumentado de crescimento fetal restrito e de parto pré-termo
O estado nutricional alterado é o principal fator de risco obstétrico removível no aconselhamento pré-concepcional
 Exercício Físico
o Pacientes que praticam exercícios físicos devem ser encorajadas a continuar a fazê-los durante o
período pré-concepcional e durante a gestação
o Deve-se ter maior cuidado com a hidratação
o Deve-se ter maior cuidado com o aumento da temperatura corporal durante o exercício
 Hipertermia no período embrionário causa malformações
 Hábitos e Ambiente
o O uso de álcool, tabaco e drogas ilícitas deverá ser totalmente suspenso
 A exposição pré-natal ao álcool é a principal causa de retardo mental passível de
prevenção
 O tabagismo materno está associado a diversas complicações obstétricas, incluindo baixo
peso e prematuridade. Também há maior risco de fenda palatina
 Medidas que ajudam a parar a fumar não são seguras na gestação, usar antes!
o Café - consumo excessivo (> 300 mg/dia) durante a gestação está associado à discreta redução do
peso do recém-nascido
 A concepção
o Se a paciente tiver ciclos regulares, as relações sexuais sem proteção deverão começar cinco dias
antes da data prevista para a ovulação (9º dia em um ciclo padrão de 28 dias) e acontecer em dias
alternados até cinco dias após a ovulação (19º dia em um ciclo padrão de 28 dias)
o A chance de concepção em um dado mês fica em torno de 20%
 80% em 1 ano
203
Assistência Pré-Natal
 A grande maioria das gestações ocorre de forma natural e sem complicações (baixo risco), porém um
pequeno grupo já começa complicado ou complica ao longo do curso (alto risco), devendo essas ser
encaminhadas para os programas de pré-natal de alto risco
 Atualmente, é preciso aperfeiçoar essa classificação, uma vez que 25% das mulheres encaminhadas para
esses programas especializados não são gestações de alto risco (falso-positivos no screening)
 Gestantes adolescentes devem ser cuidadas mais de perto, uma vez que apresentam maior risco de recém-
nascido de baixo peso, prematuridade, pré-eclâmpsia e anemia
 Portanto, na primeira consulta é essencial avaliar o risco da gestação, sendo importante os fatores de risco:
 Um dos principais indicadores da qualidade assistencial é a razão de mortes maternas/100.000 nascimentos

vivos (Brasil de 75, Rio Grande do Sul de 50 e Porto Alegre de 35)
Diagnóstico da Gestação
 Mulher na menacme, com vida sexual ativa e amenorreia ou atraso menstrual
 Sinais de presunção
o Náuseas e vômitos matinais que melhoram ao longo do dia (característicos do primeiro trimestre)
o Alterações mamárias (aumento de volume, mastalgia)
o Alterações urinárias (polaciúria e nictúria)
o Percepção de movimentos fetais pela paciente
o Mudanças no apetite (desejos, PICA)
204
o Fadiga, tontura, sialorreia, distensão abdominal e constipação

o Dispneia, congestão nasal, cãibras, lombalgia
 Sinais de presunção
o Amenorreia (ou atraso menstrual de 10-14 dias)
o Alterações mamárias (congestão e mastalgia, pigmentação das aréolas e surgimento dos tubérculos
de Montgomery, aparecimento de colostro, rede venosa visível)
o Alterações na vulva e na vagina (sinal de Chadwick – coloração violácea vaginal, cervical e vulvar)
o Alterações no muco cervical (maior quantidade de muco e ausência de cristalização com padrão
arboriforme)
o Alterações cutâneas (estrias, hiperpigmentação da face – cloasma/melasma - e linha negra
abdominal)
 Sinais de probabilidade
o Alterações em forma e consistência do útero – sinal de Hegar (flexão do corpo sobre o colo uterino
no toque bimanual) e sinal de Nobile-Budin (preenchimento do fundo de saco vaginal pelo útero
percebido ao toque vaginal)
o Consistência cervical amolecida
o Aumento do volume abdominal
 Sinais de certeza
o Ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF) pela ecografia transvaginal (Eco-TV) a partir da 6ª/7ª
semana gestacional
o Ausculta dos BCF pelo sonar Doppler a partir da 10ª semana gestacional
o Ausculta pelo estetoscópio de Pinard a partir da 20ª semana gestacional
o Sinal de Puzos – rechaço fetal intrauterino
o Percepção de movimentos e partes fetais pelo examinados (a partir da 18/20ª semanas)
 Diagnóstico Laboratorial
o Utiliza-se o β-HCG (gonadotrofina coriônica, produzida unicamente pelo trofoblasto – não existe na
ausência de gravidez ou de certos tumores), o qual pode ser medido na urina ou no sangue (por
radioimunoensaio, sendo mais utilizado no Brasil) a partir de 8-9 dias da concepção
o Valores menores que 5 mUI/mL indicam resultado negativo; maiores que 25 mUI/mL indicam
positivo e, resultados entre esses valores, indicam repetição do exame
 Pode-se fazer repetições seriadas na suspeita de alguns diagnósticos diferenciais, como
gestação ectópica ou gestação intrauterina não viável (o normal é o β-HCG se elevar até um
pico de 150.000 mUI/mL até a 10ª semana e depois cair, ficando estável a partir da 20ª)
o Os testes realizados em farmácias apresentam sensibilidade de 75% (realizados muito precoces)
 Diagnóstico Ecográfico
o Saco gestacional é visível a partir da 5ª semana gestacional
o Ausculta dos BCF pela Eco-TV a partir da 6ª semana gestacional
205
Determinação da Idade Gestacional
 A idade gestacional (IG) corresponde ao número de semanas desde o primeiro dia da última menstruação
até a data da consulta
 Em DUM não conhecida ou confiável (ciclos irregulares, uso de anticoncepcional peri-gestacional), deve-se
utilizar outros métodos
 Regra de Nägele – calcula a data provável do parto (DPP) ao somar 7 dia do primeiro dia da última
menstruação e diminuir 3 do mês em que ela ocorreu
 Altura uterina (AU) – utiliza-se uma curva padrão para acompanhar o crescimento fetal, sendo essa medida
útil para estimar a DPP e para se observar o desenvolvimento fetal
o Um extremo da fita vai sobre a sínfise púbica e outro sobre o fundo uterino
o A cada consulta deve-se marcar a AU no gráfico, atentando para as mudanças inesperadas
 Ponto acima da curva (> percentil 90) – se evoluir acima do percentil 90, porém de forma
constante, é provável que a IG esteja subestimada. Um crescimento acima do percentil 90 e
ascendente indica gestação múltipla, hidrocefalia, polidrâmnio, doença trofoblástica uterina,
miomatose uterina e macrossomia
 Ponto abaixo da curva (< percentil 10) – se evoluir abaixo do percentil 10, porém de forma
constante, é provável que a IG esteja superestimada. Um crescimento abaixo do percentil 10
e descendente indica crescimento fetal restrito, oligodrâmnio e feto transverso
206
 Ecografia – muito confiável quando realizada no primeiro trimestre, com queda constante a partir daí
o Até a 14ª semana se avalia o comprimento cabeça-nádegas e, a partir daí, o diâmetro biparietal
o Entre 7 e 10 semanas, o cálculo da CCN possui erro estimado em +- 3 dias
o Entre 10 e 14 semanas, o cálculo da CCN possui erro estimado em +- 5 dias
o Se realizada uma ecografia no último trimestre, ocorre erro de +- 4 semanas
 Nessas gestações avançadas, pode-se utilizar sinais de maturação óssea, como
preenchimento da epífise distal femoral (32ª semana) ou ossificação tíbia proximal e epífises
umerais (35ª semana)
Consulta Pré-Natal
 O idealizado pela OMS é de uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no terceiro
trimestre (mínimo de 6 consultas)
 Na primeira consulta se realiza uma abordagem mais ampla, desde anamnese e exame físico até o perfil
psicossocial. A partir daí, foca-se mais nos aspectos gestacionais nas outras consultas
 Ganho de peso durante a gestação

o Normal de 400 g no segundo trimestre e 300 g no terceiro trimestre
o Ganho abrupto (700g ou mais) sugere retenção de líquidos na pré-eclâmpsia
o Baixo ganho aumenta risco de restrição de crescimento e de recém-nascido pequeno
o Ganho elevado aumenta risco de feto macrossômico e dificuldade de perde peso no puerpério
 Reposição de nutrientes
o Ácido fólico (B9) - deve ser reposto em 0,4 mg/dia no período de 30 dias antes da concepção até 12
semanas da concepção (alto risco deve receber 4 mg/dia – diabetes, antecedente de defeito de
fechamento do tubo neural)
o Ferro – suplementação a partir da 20ª semana de gestação, com drágea de 300 mg de sulfato ferroso
(60 mg de ferro elementar)
 Pressão arterial
o Medida realizada a cada consulta com o intuito de identificar precocemente a pré-eclâmpsia
o Deve-se diferenciar a HAS crônica da HAS gestacional (ambas indicam pré-natal de alto risco)
o É comum haver uma queda pressórica no último trimestre
 Ausculta dos batimentos cardíacos fetais

o Frequência entre 110 e 160 bpm é o ideal, sendo comum acelerações por 15 segundos, o que indica
feto saudável e/ou movimentação fetal dentro do útero
o O melhor local de ausculta é no dorso do bebê (na gemelaridade, se utiliza dois sonares simultâneos)
 Até a 16ª semana, ausculta logo acima da sínfise púbica. Manobras de Leopold-Zweifel
207
o No terceiro trimestre, o decúbito dorsal prolongado pode causar uma compressão da aorta e veia
cava inferior materna, o que diminui o fluxo fetal e provoca bradicardia fetal (efeito Poseiro). A
lateralização da paciente pode corrigir esse problema
Alterações Fisiológicas das Gestações
208
209
Avaliação Laboratorial
 Tipagem sanguínea e Coombs indireto

o Deve-se fazer esses testes para evitar a doença hemolítica perinatal
o Na primeira consulta, realiza-se a tipagem sanguínea materna e, se essa for Rh negativo, se faz
também o teste de Coombs indireto
 Se negativo, deve-se repeti-lo mensalmente até o parto
 Se positivo, deve-se encaminhar a gestante para o pré-natal de alto risco
o A prevenção da doença hemolítica perinatal deve ser realizada com a imunoglobulina anti-D nas
seguintes situações (situações de risco de contato do sangue materno e fetal):
 Rotineiramente no período pós-parto se o recém-nascido for Rh positivo
 Após procedimentos invasivos (amniocentese e biópsia de vilos coriônicos)
 Sangramentos em qualquer momento da gestação
 Abortamentos e morte fetal intrauterina
 Após trauma abdominal
 Gestação ectópica
 Mola hidatiforme
 Versão externa
 Em alguns locais, se faz o uso universal dessa imunoglobulina, porém o custo ainda
não foi capaz de justificar os benefícios
 Sífilis
o Está associada a abortamento espontâneo, parto pré-termo, morte fetal intrauterina, hidropsia fetal,
restrição de crescimento, morte perinatal e sífilis congênita
o Realiza-se uma VDRL e se confirma com um FTA-Abs (excluir falso positivo, como no lúpus) e depois
se trata (muitas vezes se trata após o primeiro VDRL pela dificuldade de seguimento)
o Deve-se solicitar um VDRL na primeira consulta e, se negativo, outro na 32º semana e outro na
internação para o parto
o É doença de notificação compulsória
 Anti-HIV
o O teste deve ser realizado na primeira consulta e a cada trimestre devido ao grande impacto da
terapia antirretroviral (diminui transmissão vertical de 25% para 2%)
o Realizar dois imunoensaios diferentes (ELISA) e um ensaio confirmatório (Western-Blot)
o Ministério da saúde – dois ensaios rápido consecutivos (principalmente importante na puérpera e na
parturiente)
o Se HIV positivo, solicitar:
 VDRL e outras DSTs, HBsAg, anti-HCV, sorologias (toxoplasmose, citomegalovírus e herpes),
carga viral, CD4, função renal, função hepática e dosagem de plaquetas
 Acompanhamento com médico infectologista
 Avaliação cuidado do colo uterino (maior risco de lesões por HPV)
 Evitar ao máximo possível procedimento invasivos (amniocentese, coriocentese...)
 Hemoglobina e hematócrito
o Devem ser solicitados na primeira consulta e a cada trimestre devido à hemodiluição
210
o O pico da hemodiluição ocorre na 20ª semana, sendo esse o período de indicação de reposição com
sulfato ferroso (1 drágea de 300 mg – 60 mg de ferro elementar)
o Mais comum em multíparas e quando há pequeno intervalo entre as gestações
 Urocultura
o Deve-se solicitar um EQU da paciente na primeira consulta e, se negativo, repetir a cada dois meses
até o parto
o A ITU é a infecção bacteriana mais comum da gravidez, sendo que a ITU assintomática ocorre em 2-
10% das gestações
 Se não tratada, 40% dessas ITUs assintomáticas progredirão para pielonefrite, das quais
20% terão trabalho de parto pré-termo ou sepse neonatal precoce
 Portanto, deve-se tratar sempre a ITU, mesmo a assintomática, com nitrofurantoína ou
ampicilina (inclusive com abordagem empírica enquanto se espera o resultado da EQU se
clínica for sugestiva e com necessidade de outro EQU para confirmar a erradicação)
 Se houver duas ITUs, ou uma pielonefrite, deve-se realizar profilaxia com pequenas doses
até o período do parto
 Exames de secreção vaginal e colo uterino

o Primeiro cuidado – fazer CP sem usar o cytobrush
o Vaginose bacteriana está associada a maior risco de parto pré-termo, ruptura prematura de
membranas, endometrite puerperal e morte fetal intrauterina – screening não é de rotina
 Com o tratamento da vaginose, é possível diminuir a incidência do parto pré-termo
 Diabetes gestacional
o Se a glicemia for menor que 85 mg/dl na primeira consulta, repete-se na 24ª semana
o Se a glicemia for entre 85 e 110mg/dl, realiza-se o teste de tolerância a glicose com coleta duas
horas após a ingestão de 75 g (se glicemia > 140 mg/dl, diagnostica-se a diabetes gestacional)
o Se a glicemia for maior que 110 mg/dl na primeira consulta, se repete o teste e, se positivo, se faz o
diagnóstico ali mesmo
 Hepatite B
o Recomenda-se sua investigação no terceiro trimestre, uma vez que não é possível fazer nada para
prevenir a transmissão para o recém-nascido durante o período intraútero e por ela ser uma doença
bastante prevalente (2% no nosso meio)
o O fato da vacina e imunoglobulina funcionarem muito bem no recém-nascido indicam que a
transmissão deve ocorrer na maioria dos casos no momento do parto
o O risco de transmissão está associado ao momento do vírus; quando em replicação (HBeAg +), há
risco de 90%; se estiver inativo, há risco de 30%
 Streptococcus do grupo B
o Ocorre transmissão vertical no momento do parto
o Provoca graves infecções, como sepse perinatal, pneumonia e meningite
o Colonização materna está associada à ITU, endometrite, meningite, sepse e corioamnionite
o Deve-se fazer o screening (swab vaginal e anal) ser realizado na 35 a 37ª semanas de gestação
(colonização em 10-30%, com 30% mostrando alguma manifestação)
o Indicações de antibioticoterapia intraparto profilática (não é necessário na cesárea):
 Penicilina cristalina G 5.000.000 UI seguido de 2.500.000 UI de 4/4h até o momento do parto
211
 Urocultura positiva para SGB na gestação atual

 RN de gestação anterior com sepse neonatal por SBG
 Trabalho de parto pré-termo (menos de 37 semanas)
 Rupreme em pré-termo ou por mais de 18h ou associado a febre no trabalho de parto
 Sorologia para toxoplasmose
o Realiza apenas em locais endêmicos, como no Rio Grande do Sul
o Realiza-se o teste para IgG e IgM na primeira consulta
 Se IgG + e IgM -, não se faz mais nada
 Se IgG – e IgM -, se repete o teste a cada trimestre e se indica cuidados especiais
 Se IgG + ou – e IgM +, se realiza o teste de avidez do IgG (se alta avidez, indica infecção há
mais de 3 – 4 meses; se baixa avidez, indica infecção há menos de 3 meses)
o Com o avançar da gestação, aumenta-se o risco de contaminação fetal, porém se diminui as
complicações graves
 Hepatite C
o Não é indicado de rotina, apenas quando há fatores de risco (transfusão, uso de drogas)
o Risco estimado de transmissão em 1-7%, a qual só ocorre se o RNA estiver detectável (HIV aumenta)
 Rubéola
o Não é rotina
o Indica-se a vacinação no puerpério e na pré-concepção se não for imune
o Malformações mais graves ocorrem se a doença for contraída no primeiro trimestre
 Citomegalovírus
o Não é rotina (indicado em gestantes imunossuprimidas)
o Acomete 0,2 a 2% da população
o Ocorre a transmissão por infecção, reinfecção ou reativação – se for no primeiro trimestre, está
associado a risco de malformações
o Na maioria dos casos (90%) ocorrem manifestações leves no recém-nascido
 Doenças da tireoide
o Rastreamento está indicado se suspeita clínica
o O hipotireoidismo materno está associado a abortos espontâneo no primeiro trimestre e, quando a
gestação continua, a alterações cognitivas e comportamentais, complicações gestacionais, pré-
eclâmpsia, parto pré-maturo, descolamento de placenta, hemorragia pós-parto, baixo peso ao
nascimento, morte fetal intrauterina, insuficiência cardíaca...
212
Ultrassonografia
 Realizar dois exames

o Da 11 a 13ª semana – datação, identificação do número de fetos e para medir a translucência nucal e
avaliar morfologia
o Na 20ª semana – avaliar morfologia
o No 3º trimestre – confirmar morfologia, avaliar apresentação e bem estar fetal
Vacinações
 Antitetânica – é indicada vacinar todas as mulheres em idade fértil para prevenir o tétano neonatal
 Influenza – é indicada para todas as gestantes
213
Dúvidas Frequentes
 Recomenda-se a realização de 30 minutos ou mais de exercício aeróbico leve por dia
o Exercícios com posição supina prolongada, risco de trauma e mergulho devem ser evitados
 Não há restrições a viagens
 Não há restrições para atividades sexuais
 Deve-se fazer abstinência de álcool, tabagismo e drogas ilícitas
o Álcool – associado com dificuldades no desenvolvimento neurocomportamental, dismorfias faciais e
retardo do crescimento
214
o Tabagismo – é o principal fator de risco modificável, estando associado com descolamento

prematuro de placenta, ruptura prematura de membranas, placenta prévia, trabalho de parto
prematuro, restrição de crescimento intrauterino, baixo peso ao nascimento e gestação ectópica
o Drogas ilícitas – o uso de cocaína e de crack está associado ao descolamento prematuro de placenta,
ruptura prematura de membranas, hipertensão arterial, proteinúria e convulsões
 A ingestão de cafeína (associada a baixo peso ao nascimento) e polifenóis (alterações hemodinâmicas fetais)
não devem ocorrer em exagero
 Deve-se evitar a posição supina prolongada, esforços físicos intensos, estresse, agentes químicos e físicos e
posições que aumentem a pressão em membros inferiores (risco elevado de fenômenos tromboembólicos)
Puerpério Normal
 O puerpério se inicia logo após o parto e se estender por 6 semanas, sendo caracterizado pelo retorno dos
órgãos femininos ao estado pré-gravídico
Modificações anatômicas e fisiológicas

 Útero
o Sofre uma redução de 1.000g para 500g no pós-parto imediato, ficando entre a sínfise púbica e a
cicatriz umbilical
o Em dois dias, está na altura da cicatriz umbilical
o Em duas semanas, está de volta na cavidade pélvica
o O colo fica permeável por dois dias
o Subinvolução do útero indica processo infeccioso
 Lóquios (eliminação do conteúdo uterino da decídua externa remanescente)

o Rubra (sangue vivo) – começa logo após o parto, podendo perdurar até 7 dias
o Seroso (descorado) – depois de 3 a 4 dias
o Alba (esbranquiçado) – em torno do 10º dia (pode continuar por até 40 dias)
o Quando abundantes ou fétidos, indicam restos placentários ou infecção
 Vagina e Vulva
o Sofrem rápida cicatrização (pequenas lacerações demoram 3-5 dias)
o Mucosa fica atrofiada (baixos níveis estrogênicos)
o Carúnculas mirtiformes (pequenas saliências) aparecem na prega himenal
o Ovulação costuma voltar em 6-8 semanas (se amamentar, pode ficar inibido por muito mais tempo).
Os ciclos costumam ser anovulatórios no início e a ovulação nem sempre é o primeiro sinal de
fertilidade (começar anticoncepção antes da ovulação)
 Sistema cardiovascular
o Imediatamente após o parto, o débito cardíaco e o volume plasmático estão em torno de 0%
aumentados pela descompressão aortocava – volume volta ao normal em duas semanas
215
o Ocorre aumento da resistência periférica pela perda do shunt placentário

o Ocorre perda de peso pela eliminação da retenção hídrica
 Sistema urinário
o Ocorre aumento da capacidade vesical (hipotonia) com diminuição da sensibilidade à distensão
o Sintomas de superdistensão e sensação de esvaziamento vesical incompleto com resíduos
o A hipotonia vesical aumenta risco de infecção
o Pode ser provocada por anestesia, trauma, opióides...
 Mamas
o Colostro nas primeiras 48h (rico em proteínas, cor mais clara)
o Após 48h, leite rico em gordura (cor mais amarelada)
Aspectos Clínicos do Puerpério
 Período pós-parto (primeiras horas)

o Avaliar sinais vitais de 15 em 15 minutos
o Calafrios – aquecer paciente e avaliar temperatura oral (ingurgitamento mamário pode elevar a
temperatura axilar)
o Hemorragia
 Hemorragia possui causa uterina em 80% dos casos, sendo na maioria das vezes por
hipotonia uterina, lacerações de colo e vagina, ruptura uterina ou restos placentários
 O útero deve estar com bom tônus (globo de segurança de Pinard) e, se não estiver
adequadamente contraído, deve ser massageado. Se não funcionar, utilizar ocitocina
 Deambulação pós-parto
o Deve ser estimulada de forma precoce
o Estimula função vesical e intestinal
o Diminui o risco de trombose venosa profunda e de embolia pulmonar (em pacientes de risco, pode-
se utilizar heparina)
 Episiorrafia
o Analgesia com paracetamol 600 mg + codeína
o Aplicar gelo local para reduzir edema e dor
o Não precisa de curativo (higienizar com água corrente e sabonete)
o Procurar hematomas (drenar se necessário)
o Procurar infecções (raras, sendo mais comuns nas lacerações graus III e IV)
 Os patógenos mais frequentes são os associados à flora vaginal ou geniturinária:
Streptococcus, Staphylococcus e Enterococcus , bacilos gram-negativos e anaeróbios
 Nesses casos de infecção, a ferida operatória necessita ser desbridada, com intensa lavagem,
e, se presença de celulite, uma cobertura antimicrobiana de amplo espectro pode ser
utilizada com posterior fechamento por segunda intenção
 Infecção superficial de episiotomia – analgesia e observação
 Infecção da fáscia superficial – antibiótico de amplo espectro (ampicilina + aminoglicosídeo +
clindamicina) com cicatrização por segunda intenção
216
 Realizar desbridamento se:

 Houver eritema e edema que se estendam além da incisão com flutuação ou necrose
 Não houver melhora em 24/48 horas de antibioticoterapia
 Sinais de manifestações sistêmicas
 Fasciíte necrosante – amplo desbridamento + ampicilina + aminoglicosídeo +
clindamicina
 Mionecrose – extremamente raro – amplo desbridamento + penicilina
o Procurar deiscência
 Ferida operatória
o A incidência de infecção em ferida operatória após cesariana é de 3 a 15% (ATB profilático < 2%)
o Seroma, hematoma e abscesso devem ser drenados
o Na presença de celulite ou sinais sistêmicos, deve-se utilizar antibioticoterapia ampla
 Imunizações
o A paciente Rh-negativo, não sensibilizada (teste de Coombs indireto negativo), cujo recém-nascido
for Rh-positivo, deve receber imunoglobulina anti-D na dose de 300 µg por via intramuscular em até
72 horas após o nascimento
 Cefaleia pós-punção de dura-máter

o Perda de líquido cerebrospinal e redução da pressão liquórica
o Surgimento de cefaleia frontal com irradiação occipital, com piora na postura ortostática
o Pode ser acompanhada de tonturas, náuseas, vômitos, distúrbios visuais, dor interescapular, rigidez
de nuca e sintomas auditivos
o O tratamento consiste em repouso, hidratação e analgesia com medicamentos com cafeína
o Em casos graves, pode-se utilizar injeção de sangue da própria paciente no espaço peridural para
fechar o orifício por onde houve o vazamento de líquido cerebrospinal
 Necessidade de supressão da amamentação

o Natimorto, doença grave materna, mãe HIV-positivo ou que necessite de alguma medicação
o Enfaixamento firme das mamas por vários dias para não haver o estímulo dos mamilos
o Em caso de engurgitamento e dor, evitar o esvaziamento das mamas, optando-se por analgesia
adequada, uso de compressas frias e restrição hídrica
o Estrogênios e inibidores da prolactina, como bromoergocriptina, podem ser utilizados
 Efeitos adversos - eventos tromboembólicos, hipertensão grave, convulsões, acidente
vascular cerebral e infarto do miocárdio
o Medicações
 Álcool e Tabagismo
 Aminoglicosídeos (altera flora do recém-nascido)
 Sulfonamidas (icterícia neonatal e anemia hemolítica)
 Metronidazol (ficar 48h sem amamentar e realizar esvaziamento mamário)
 Anti-histamínicos (sedação da criança)
 Metimazol (bócio e agranulocitose)
 Anticoncepcional oral combinado (reduz lactação)
 Ergotamina (reduz lactação; vômitos, diarreia e convulsões no nenê)
 Cafeína (hiperestimulação da criança)
217
 Depressão pós-parto
o Ocorre em 10-20% das gestantes
o Em alguns casos, pode ocorrer agravamento importante com aparecimento de sintomas psicóticos
com risco ao recém-nascido e à própria paciente
o Sertralina é o antidepressivo mais indicado
o Gestação indesejada, eventos traumáticos na gestação, baixo nível socioeconômico, transtornos...
 Anticoncepção
o Minipílula – progestágeno isolado com eficácia de 100% durante a amamentação, porém essa
eficácia é diminuída se diminuir a amamentação – pode iniciar na alta ou 4 semanas após
o Medroxiprogesterona – progestágeno isolado IM de 3 em 3 meses – na alta ou 4 semanas após
o DIU – 8 a12 semanas após
o Ligadura tubária – esperar período mínimo de 60 dias
 Sexualidade
o Podem ser reiniciadas após 2 semanas (não existe período mínimo)
o Orientar a respeito da diminuição da libido e do ressecamento vaginal
 Indica lubrificante aquoso (KY) e, se necessário, estrógenos tópicos
Infecção Puerperal - Endometrite

 Infecção puerperal é qualquer infecção bacteriana após o parto, sendo a endometrite a mais frequente
o Endometrite ocorre em até 20% dos partos com cesariana (reduz para 10% com ATB profilático)
 Junto com eclâmpsia e com a hemorragia obstétrica, formam a tríade da morte materna
o Responsável por 4-8% das mortes maternas
 Prevalência é muito subnotificada (questionários domiciliares dobram a incidência)

o 6,4% de endometrite em parto normal, com aumento para 15% na cesariana
o Relacionado à endometrite, houve 15% de outras infecções, como infecção da episiotomia (10%) ,
pielonefrite aguda (5%) e pneumonia
o Houve associação da endometrite com ferida operatória em 24% das vezes
 Precoce até 48h e tardia de 48h até 6 semanas

o A maioria das infecções pós-parto e pós-cirúrgicas ocorre após a alta hospitalar
 Critério
o Temperatura oral maior que 38ºC que ocorre por, no mínimo, dois dias do período pós-parto,
excluídas as primeiras 24h, sendo verificada pelo menos 4 vezes ao dia
o Febre > 39ºC nas primeiras 24h indica streptococo do grupo A ou B
218
o Cirurgia maior que 60 minutos
o Perda sanguínea maior que 800 ml (ou seja, cesariana sempre é fator de risco ~ 1000 ml)
o Manipulação vaginal excessiva
o Amniorrexe
o Parto prematuro ou prolongado
o ...
 Fisiopatologia
o Bactérias anaeróbias (bacteroides)
 Em 50-95% dos casos de infecção intrauterina
 Associados aos casos complicados (abscesso, infecção de FO e tromboflebite séptica pélvica)
 Clue cells no microscópio
 Tratar com clindamicina (resistentes aos betalactâmicos)
 Clostridium perfringens pode estar presentes nas endometrites em até 32% dos casos
o Bactérias aeróbias
 Streptococo β-hemolítico do grupo B em 30% dos casos
o Bactérias das DSTs são infrequentes
 Diagnóstico
o Febre e dor à mobilização uterina, na ausência de outras causas que os justifique
o Lóquios fétidos, calafrios e dor em baixo ventre com útero subinvoluído
o Febre - temperatura oral de > 38ºC, em mais de dois dias dos primeiros 10 dias do pós-parto, ou >
38,7º nas primeiras 24 horas pós-parto
o Costuma aparecer nos primeiros 3-7 dias
o Endometrite é 10x mais comum após cesariana
o Bacteremia ocorre em 10-20% dos casos (calafrios)
 É comum provocar pneumonia e pielonefrite aguda
o Leucocitose
o Culturas (endometrial não é necessária)
o Raio-X de tórax na suspeita de envolvimento pulmonar)
 Streptococo do grupo B
o Até 30% dos casos de endometrite
o Febre alta (39ºC) e hipotensão logo após o parto, muitas vezes já com critérios para sepse
o Lóquios escassos e não fétidos (com características aparentemente fisiológicas)
o No HCPA usa ampicilina 1 g de 6/6h (suspender após 48h sem febre)
o Pós-cesárea indica esquema tríplice (clindamicina + ampicilina + amicacina)
 Tratamento endometrite
o Antibiótico de amplo espectro (ampicilina 1g de 6/6h)
 O esquema tríplice é preferencial nas endometrites pós-cesárea, principalmente em obesas.
Adição de ampicilina ao esquema terapêutico inicial com clindamicina e aminoglicosídeo
 Em outros centros, se utiliza clindamicina + aminoglicosídeo (amicacina)
219
o Falha terapêutica
 Persistência de picos de temperatura acima de 37,8ºC por mais do que 3 dias
 O tratamento deve ser mantido até a observação de sinais clínicos de cura (2-3 dias de
normalização da curva térmica e melhora do quadro clínico)
 Havendo retenção de restos placentários, indica-se curetagem uterina
 Pode estar associada à retenção de restos placentários ou infecção por anaeróbios
(anaerobicida – clindamicina 900 mg IV de 8/8h ou metronidazol 500 mg IV de 8/8h)
 Nesses casos, na ausência de abscesso pélvico, está indicado iniciar antibioticoterapia de
segunda linha (imipenem/cilastatina)
 Na presença de abscesso, está indicada a drenagem
 Na suspeita de tromboflebite pélvica (remissão dos outros sintomas com persistência de
febre, iniciar heparinização da paciente e manter por 10 dias, devendo ela ser retirada se
houver redução das plaquetas – trombo branco)
Outras infecções além da endometrite
 Infecção de ferida operatória

o A infecção de ferida operatória ocorre em 4 a 12% das pacientes após a cesariana (2% com
antibioticoterapia profilática – cefazolina 2g)
o Staphylococcus aureus é um dos mais prevalentes
o A exploração e a drenagem permanecem como conduta inicial
o Infecções superficiais (sem acometimento aponeurótico) podem ser tratadas apenas com medidas
locais, como abertura da FO, higiene com soro e curativos 2 a 3 vezes ao dia
o Se a aponeurose estiver comprometida e houver deiscência (incomum em pacientes hígidas e com
incisões transversais), há necessidade de desbridamento cirúrgico e correção da área de deiscência.
A pele pode ser deixada aberta para fechamento por segunda intenção
o O uso de antimicrobianos é indicado somente quando a infecção se estende além dos limites da
incisão (presença de celulite)
 Cefalexina por sete dias
 Episiotomia
o Não costuma aumentar risco de infecção, com exceção das grandes lacerações (III e IV)
o O tratamento inicial consiste em abertura e drenagem local, realização de banhos de assento com
água morna e soluções antissépticas. A adequada higiene local permite a cicatrização normal na
região, sendo possível considerar a perineorrafia após a formação de um tecido de granulação
saudável
 Abscesso pélvico
o Ocorre em 1-2% dos casos
o Manifesta-se na febre em picos (mais frequentes à tarde)
o Identifica-se por exames de imagem
o Abscessos multiloculados entre alças ou localizados difusamente pela cavidade abdominal são
abordados cirurgicamente, com lavagem exaustiva da cavidade e resolução de condições associadas,
como hematomas próximos à histerorrafia
220
 Tromboflebite séptica pélvica

o Ocorre em 1:2.000 nascidos vivos
o Formação de trombos nos vasos pélvicos em decorrência de infecção
 A veia ovariana é o sítio mais comum (40% dos casos)
o Fatores predisponentes incluem realização de cesariana no curso do trabalho de parto, ruptura
prematura de membranas, parto distócico, anemia, desnutrição e doença sistêmica
o Pacientes apresentam uma melhora clínica significativa após o início do tratamento com
antimicrobianos, mas permanecem com picos febris ou subfebris diários (diagnóstico de exclusão)
o Heparina em dose plena (manter por 7-10 dias) + antimicrobianos (manter por 2-3 dias)
o Pode ocorrer embolização séptica (ocorre em 30-40% dos pacientes não tratados)
 Fasciíte necrosante
o Pico de incidência entre o 3º e o 5º dia
o Combinação de germes aeróbios e anaeróbios (monomicrobiana - S. pyogenes ou, mais raramente,
pelo Clostridium perfringens)
o Fatores de risco incluem diabete melito, obesidade, HAS, drogas, causas de imunossupressão, IRC...
o Mortalidade de 50%
o O tratamento exige um agressivo desbridamento cirúrgico associado a antibióticos de amplo
espectro, como clindamicina, aminoglicosídeos e β-lactâmicos
o Manifesta-se por achados mínimos que evoluem para bolhas que supuram e podem acometer até a
musculatura e vasos profundos
 Mastite
o Acomete 2-6% das mulheres que amamentam
o Achados clínicos que vão desde a inflamação focal até a presença de sintomas sistêmicos, como
febre, mal-estar geral, astenia, calafrios e prostração
o As mastites são geralmente polimicrobianas, com o Staphylococcus aureus presente em 50 a 60%
dos casos
o Dentre os fatores predisponentes estão as fissuras mamilares, a obstrução ductal e o ingurgitamento
mamário
o Tratamento com cefalexina por sete dias e orientações sobre a pega correta
o A amamentação deve continuar (com exceção de quando houver abscesso – deve ser drenado)
 Infecção do trato urinário

o Ocorre em 2-4% das mulheres
o Sintomatologia semelhante, porém pode haver apenas febre
o E. coli é responsável por 75% dos casos (porém, deve-se fazer urocultura)
o Tratamento empírico (nitrofurantoína) que pode ser modificado após o antibiograma
Medidas profiláticas
o A antibioticoprofilaxia deve ser feita de rotina em todas as cesarianas, pois reduz a morbidade
infecciosa em até 75%
 Dose de 2 g de cefazolina, por via intravenosa logo no início da cirurgia. Se o procedimento
for prolongado, realiza-se mais uma dose intravenosa de 1 g em um intervalo de 4 hora
221
 Episiotomia em parto normal não é indicação, apenas se houver lacerações de III e IV grau
(necessárias em alguns fetos macrossômicos para diminuir o risco de incontinência urinária
e/ou fecal)
 Em extração manual da placenta, no parto normal
o Embrocação vaginal com preparo iodado
 Considerando que os microrganismos envolvidos nas infecções pélvicas pós-operatórias, em
sua maioria, fazem parte da flora vaginal, acometendo a cavidade endometrial, o peritônio e
a ferida operatória por uma rota ascendente, alguns estudos têm investigado o efeito de
profilaxia tópica (intravaginal)
 A endometrite pós-cesárea ocorreu em 7% no grupo que realizou embrocação vaginal versus
14,5% no grupo não tratado. Não houve diferença nas taxas de morbidade febril ou na
infecção de FO
 Não está indicada de rotina
o Enemas não são indicados de rotina
o Embrocação vaginal com polvidine-iodine diminui risco de endometrite, porém não altera mortalidade
febril e infecção de ferida operatória
Ruptura Prematura de Membranas

 A ruptura prematura de membranas (Rupreme) é a ruptura da membrana amniótica que ocorre antes do
início do trabalho de parto, independente da idade gestacional
o Normalmente, faz parte do processo fisiológico e ocorre após a 37ª semana de gestação, sendo
natural ocorrendo em 10% das gestações
o Em 2-3% das gestações, no entanto, ocorre antes da 37ª semana, sendo então chamada de
rupreme pré-termo, a qual é a principal causa de parto pré-termo (responsável por 1/3 dos casos)
Fisiopatologia
 Na gestação a termo, está associada a alterações bioquímicas que ocorrem e às contrações

 Na gestação pré-termo, está associada à infecção intra-amniótica (liberação de enzimas proteolíticas e
citocinas pró-inflamatórias)
Fatores de Risco
 Rupreme prévio
 Tabagismo
 Baixo nível socioeconômico
 Sangramento uterino no último semestre
 Cerclagem (favorece também o risco de infecção intrauterina)
 IMC < 25
 Conização
 Superdistensão uterina (gemelaridade, polidrâmnio)
222
 Diabetes e hipertensão não influenciam
Diagnóstico
 História de perda de líquidos
o Cerca de 1-1,5l de líquido vaginal
o Cor, consistência e odor
o Diferenciar do muco (muda sua consistência no final da gravidez, ficando mais líquido), leucorreia e
infecção
 Exame especular
o Visualização de perda de líquido pelo orifício cervical externo confirma o diagnóstico
o Visualizar mecônio ou vérnix. Pode também aparecer sangue ou pus
 Outros testes são realizados quando o especular fornecer resultado negativo

o Teste do pH do fluído do saco posterior (Nitrazina)
 pH vagina varia de 4,5-5, enquanto o pH do líquido amniótico vai de 7-7,5
 pH da urina possui variação maior (4,5-8)
 Falsos-positivos ocorrem na presença de sêmen, vaginose, sangue e soluções antiassépticas
o Citologia
 As células fetais descamadas, quando coradas por sulfato azul de Nilo a 0,1%, apresentam
coração alaranjada (orangiofílica)
o Teste da cristalização
 Apenas o líquido amniótico se cristaliza, o muco não
o Ultrassom
 Não pode fazer o diagnóstico, uma vez que a diminuição de líquido amniótico possui dversas
causas; ao mesmo tempo, a quantidade aparentemente normal de líquido não exclui
rupreme
 Possui maior papel prognóstico do que diagnóstico
 Oligodrâmnio obriga a descartar malformações (e é fator de risco para infecções)
 Indício de infecção (corioamnionite)

o Taquicardia, febre, dor no baixo ventre, excitabilidade uterina aumentada, secreção purulenta no
orifício cervical. Se houver sepse, o feto pode morrer
o O feto mostra sinais mais precoces de infecção (alguns dias antes), os quais são vistos no perfil
biofísico (sensibilidade e especificidade maior do que a cultura do líquido amniótico, sendo o valor
de corte o 6 – abaixo dele, indica infecção). O feto também pode mostrar sinais de endocardite no
ecocardiograma fetal
o Quanto maior a quantidade de líquido amniótico na ultrassonografia, menor a chance de infecção
(valor de corte de 2 cm verticais, o que indica pequena latência até o parto)
 Deve-se evitar o toque vaginal por ele aumentar o risco de infecção (deve ser realizado apenas quando há
trabalho de parto ativo)
223
Manejo
 Identificar idade gestacional, perfil fetal e posição fetal

o Em qualquer idade gestacional, se houver indícios de infecção intrauterina, descolamento prematuro
de placenta ou comprometimento do perfil biofísico, deve-se interromper a gestação
o A idade de corte é a de 34 semanas
 Abaixo disso está indicado a conduta expectante
 Acima disso se induz o parto (diminui risco de infecção, tempo de hospitalização e aumenta o
pH do cordão umbilical)
 Deve-se coletar swabs vaginal (clamídia e gonococo) e anal (steptococo do grupo B)
 Deve-se realizar o perfil fetal (perfil biofísico, batimentos cardíacos fetais, cardiotocografia) de forma diária
o PBF menor do que 6 está associado à infecção perinatal e cultura positiva do líquido amniótico
 Deve-se excluir infecções por meio do exame físico, hemograma, citologia vaginal, PBF...
 Na idade gestacional ≥ 34 semanas, deve-se induzir o parto de forma imediata com ocitocina
o Prostaglandinas estão associadas a maior taxa de corioamnionite
o Misoprostol oral é uma alternativa (mais seguro que o gel vaginal)
 Conduta na idade gestacional entre 32 e 34 semanas
o Se houver maturidade pulmonar, a indução imediata com ocitocina é a melhor opção
o Se não for possível documentar (pouco LA), ou se não haver maturidade pulmonar, é indicado pulsos
de corticoides em 48h e, após esse período, indução do parto
 Conduta longe do termo (idade gestacional entre 24 e 32 semanas)

o Manejo conservador se não houver sofrimento fetal ou materno (principal é a síndrome da angústia
respiratória).
 Manejo conservador consiste em repouso e em realizar avaliações diárias por sintomas de
infecção (febre, taquicardia, sensibilidade uterina, leucocitose com desvio), compressão do
cordão ou descolamento prematuro de placenta
o Sempre que houver indícios de infecção, a gestação deve ser interrompida e deve-se iniciar
antibioticoterapia imediata
 Conduta nas gestações muito precoces (menor que 24 semanas)

o A sobrevida dos fetos que nascem com menos de 26 semanas é de 6,7%
o Latência média de 10-21 dias (sempre deve ser tentada, caso não haja riscos maternos)
o A probabilidade de mortalidade decresce com a idade gestacional e com o tempo de rupreme (maior
tempo de rupreme está associado a maior risco de infecção)
o Depois de 24h de observação, a paciente pode ser mandada para casa para ser realizado
acompanhamento ambulatorial semanal e, ao atingir 24 semanas, internação para manejo da
gravidez
 Corticoides
o Estão indicados nos períodos de 24 a 34 semanas, na ausência de infecções
224
o Diminuem risco de membrana hialina, de hemorragia intraventricular, da síndrome da angústia

respiratória do recém-nascido e de enterocolite necrosante
o Aceleram maturação pulmonar
o Não aumentam riscos de infecções
o 2 doses de dexametasona de 12 mg com intervalo de 24h OU 4 doses de dexametasona de 6 mg com
intervalos de 12h
 Antibioticoterapia
o Antibioticoterapia profilática com Eritromicina melhora os desfechos, porém, como não há
eritromicina endovenosa no Brasil, essa conduta não está indicada
 O HCPA é contra a antibioticoterapia profilática (seleção de microorganismos resistentes)
 Amoxicilina + clavulanato aumentaram a mortalidade perinatal
o Provoca redução de marcadores de morbidade neonatal (indicariam menos sequelas), no entanto,
não influencia a mortalidade perinatal
o O uso de eritromicina em pacientes com bolsa íntegra piora os desfechos imediatos e tardios
o Na presença de infecção, indica-se ampicilina + gentamicina
o Profilaxia do estreptococo do grupo B

 As pacientes que apresentarem rastreamento positivo e as que não tiverem resultado do
rastreamento, porém se encaixarem no grupo de risco, devem receber penicilina G cristalina
5 milhões IV (dose de ataque) + 2,5 milhões IV de 4/4h até o parto
 Grupo de risco – parto com menos de 37 semanas, rupreme há mais de 18h, febre intraparto
sem causa identificada, história prévia de RN comprometido com streptococo
 Sempre deve ser tentado primeiro o parto normal (cesárea aumenta chance de infecção pós-parto)
 Tocólise não altera desfechos e, além disso, é ineficaz se houver contrações

o O início de contrações pode indicar infecção subclínica e, por isso, não é indicado tentar parar elas
 Avaliação da maturidade pulmonar

o É útil no manejo dos fetos com 32 a 34 semanas
o Na análise do líquido amniótico, observa-se a quantidade de corpos lamelares (componente do
pneumócito tipo II, o qual é responsável por produzir surfactante)
o A prematuridade pulmonar provoca síndrome da angústia respiratória
 Avaliação de condição não tranquilizadora fetal

o Incidência de prolapso de cordão é de 0,3-0,6%, a qual aumenta para 2-3% na presença de rupreme
precoce
o Cardiotocografia (CTG)
 Deve ser realizada diariamente, assim como o PBF, nas gestações acima de 28 semanas
 Abaixo de 28 semanas, deve-se realizar apenas o PBG (CTG tem muito falso-positivo)
 Desacelerações profundas indicam sofrimento por compressão do cordão
 Se houver pH do escalpo ou oximetria, pode-se reduzir os falsos-positivos
 Se houver taquicardia frequente, deve-se pensar em infecção ovular
 Diminuição de movimentos respiratórios também é sugestivo
225
 Nessas duas alterações, há indicação da indução do parto
Sangramento no 1º Trimestre
 As principais causas de mortalidade materna são:
o Hipertensão – 18,5%
o Infecção pós-cesárea – 16,8%
o Aborto – 12,3% (é a principal causa de sangramento no 1º trimestre)
 A 2ª principal causa de sangramento no 1º trimestre é a gestação ectópica
o Cardiopatias – 8,6%
o Neoplasias – 5%
o Hemorragia – 3,7%
 Sangramento na gestação é definido como todo sangramento vaginal capaz de afetar o feto ou a mãe e que,
nesse caso, ocorra no primeiro trimestre de gestação
 O sangramento é a principal causa de mortalidade gestacional, correspondendo a 25% dos casos

226
o Os sangramentos por aborto correspondem a 13% (metade da mortalidade por sangramento)

o No HCPA, o sangramento está em 3º lugar
Abortamento
 De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), o abortamento é a interrupção da gravidez antes de
20 semanas de gestação ou com peso fetal inferior a 500 g
 Pode ser espontâneo ou provocado
 Pode ser precoce (< 12 semanas) ou tardio (12-20 semanas  influencia manejo pelo surgimento dos ossos)
o 75% são precoces
o 25% são tardios
 Epidemiologia
o Aproximadamente 15 a 20% das gestações diagnosticadas terminam em abortamento (aborto entre
4-20 semanas – aborto clínico)
 Alta incidência de aborto nos primeiros 15 dias (aborto subclínico)
o Afora esses 15%, as gestações com fertilização assistida possuem um risco 6% maior
 Quadro clínico
o Toda paciente em idade reprodutiva com queixa de dor pélvica, acompanhada de sangramento
vaginal deve ter o abortamento como diagnóstico diferencial
o História de infecção, leucorreia, eliminação de material amorfo, uso de substâncias abortivas...
o Dor (grau, tipo, frequência, local...)
o Sangramento (quando e quanto)
o Febre
o DUM (tempo de gestação)
o Exame físico
 Cardiovascular
 Abdome (agudo na gestação ectópica)
 Especular (identificar fonte de sangramento)
 Toque (ver anexos, útero e colo)
o Número de gestações (risco não é cumulativo, apenas se soma)
 5% primíparas VS 14% multíparas
o Extremos de idade
 Maior que 35 ou menor do que 15 anos de idade
o História de aborto prévio

 Se mais do que três abortos, é considerada uma abortadeira (deve-se investigar)
o Alterações anatômicas
 Miomatose uterina...
o Traumas
227
 Etiologia
o 75% ocorrem por cromossomopatias
 65% até a 7ª semana
 25% até a 8ª-12ª semana
o Infecções
 Herpes
 Ureaplasma
 Micoplasma
 Toxoplasmose
 Rubéola
o Doenças maternas
 Endócrinas (hipo/hipertireoidismo, DM2)
 Imunológicas (mutação do fator V de Leiden, síndrome do anticorpo antifosfolipídico...)
 Sistêmicas (HAS, lúpus)
o Fatores externos (dose dependente)

 Tabagismo (> 10 cigarros/dia)
 Álcool
 Café (> 4 xícaras/dia)
 Radiação (> 5 rad)
 DIU
o Defeitos uterinos
 Miomatose
 Sinéquias
 Incompetência istmo-cervical
o Outros
 Intoxicações (quimioterapia, talidomida, chumbo, anticoagulante, antagonista do ácido
fólico, antiblásticos, radiação...)
 Febre no início da gravidez aumenta risco em 2-3x
 Fisiopatologia
o Hemorragia na decídua basal com necrose no seu entorno, formando um foco irritante que estimula
a contração uterina, a qual leva ao descolamento placentário (cório frondoso é o nome mais correto
no aborto)
Gestação anembrionada: ausência de
Tipos de aborto vesícula vitelínica ou de embrião no interior do
saco gestacional, com idade gestacional (IG)
Ameaça de aborto
igual a 5 e 7 semanas, respectivamente. Na
 Sangramento uterino pequeno ultrassonografia, a vesícula vitelínica deve ser
vista em um saco gestacional médio de 20 mm,
 Colo fechado
e o embrião, a partir de 25 mm
 Dor inicial
 Ecografia transvaginal normal com presença de feto – identifica prognóstico
228
o Saco gestacional normal e embrião com batimentos (bom prognóstico)

o Saco gestacional irregular e pequeno ou localizado baixo (pior prognóstico)
o Saco gestacional sem embrião e com DUM maior do que 5 semanas
 Ovo anembrionado – interrupção inevitável
 Erro de datação – repetir US em 10-15 dias (até 4 semanas só há o saco, porém o saco
vitelino surge em 5 semanas, assim como os batimentos também surgem nesse período)
 Manejo
o Expectante
o Repouso relativo e abstinência sexual
o Administrar 300 µg de Ig anti-RH
o Antiespasmódico e analgesia (evitar AINE porque aumenta risco de aborto espontâneo)
o Hormônios – progesterona natural 100 mg IM
 É indica em pacientes com aborto de repetição ou que fizeram fertilização assistida
 Possui risco de pseudohermafroditismo (masculinização da genitália externa por efeitos
androgênicos da progesterona) e de malformações cardíacas, MSIS
 A probabilidade de evolução da ameaça para o abortamento espontâneo é de aproximadamente 11%,
sendo que duplica se o sangramento for intenso
Aborto Inevitável
 Sangramento aumentado
 Colo aberto
 Dor maior
 Ultrassonografia - o saco gestacional pode ficar deformado, irregular e em posição anômala
 Precede o abortamento incompleto. Ainda não houve a eliminação de tecido fetal ou placentário
 Manejo
o Internar
o Tipagem para uso de imunoglobulinas em pacientes Rh negativo e bebe Rh positivo
o Hemograma
o Curetagem
 < 12 semanas – curetagem cruenta ou vácuo-aspiração
 > 12 semanas – curetar apenas após expulsão fetal (ocitocina em alta dose)
 Primeiro trimestre e colo fechado - usa misoprostol para abrir
 Segundo trimestre e colo fechado – usa misoprostol para evacuar feto
Aborto Completo
 Sem sangramento (já parou ou é mínimo)

 Colo fechado
 Sem dor (já piorou e já melhorou)
 Ecografia sem conteúdo intrauterino (já houve expulsão total do conteúdo)
 História de sangramento abundante com eliminação de material amorfo pela vagina
 Manejo
o Expectante (espessura do eco endometrial ≤ 15 mm orienta a conduta expectante)
229
Aborto Incompleto
 Sangramento
 Colo aberto ou fechado com eliminação parcial de conteúdos placentários
 Dor
 Ecografia com material intrauterino (restos placentários)
 Manejo
o Internar, tipagem para Rh e hemograma
o Curetagem
 < 12 semanas – curetagem cruenta ou vácuo-aspiração
 > 12 semanas – curetar apenas após expulsão fetal (ocitocina em alta dose)
 Primeiro trimestre e colo fechado - usa misoprostol para abrir
 Segundo trimestre e colo fechado – usa misoprostol para evacuar feto
Aborto Infectado ou Séptico
 Sangramento presente
 Colo aberto ou fechado
 Dor presente
 Ultrassonografia com útero menor ou igual
 História de manipulação uterina ou infecção com início no endométrio
 Febre, dor a mobilização, vômitos, secreção fétida, taquicardia, leucocitose > 14.000
 Patógenos do sistema genital e intestinal
 Manejo
o Internar, tipagem para Rh e hemograma
o Não esvaziar útero sem cobertura antibiótica pelo risco de septicemia
o Penicilina cristalina, clindamicina, metronidazol (anaeróbio em aborto mais distante)
o Infundir ocitocina na curetagem (contra útero para diminuir risco de perfuração). A ocitocina sempre
deve ser infundida antes de uma curetagem
o Alta após 48h apirética sem antibióticos
Aborto Retido
 Sem sangramento ou dor e com colo fechado

 Ecografia com embrião, porém sem batimentos fetais
 Realizar esvaziamento uterino com misoprostol intravaginal (sangra, em média, após 18h)
Conduta dos abortos

 A presença de colo aberto no exame físico identifica aborto incompleto ou inevitável, sendo desnecessária
a solicitação de uma ultrassonografia
o O colo fechado pode ser qualquer outro tipo de abortamento, logo, deve-se solicitar a
ultrassonografia para avaliação
 O manejo medicamentoso pode levar até 10% de falha, ao passo que com a aspiração manual intrauterina, a
falha é de 0%
230
o O manejo expectante não tem sido utilizado no HCPA e não tem suporte na literatura
 Não há indicação de antibioticoterapia profilática
Complicações dos Abortos

 Investigar os 5 W’s
o Wind - foco pulmonar
o Water - foco urinário
o Wound - ferida operatória, caso tenha sido feita uma incisão cirúrgica
o Walk - tromboembolismo
o Woman - casos de endometrite, abscesso pélvico e outras doenças próprias da mulher
 Tríade pós-aborto
o Dor
o Sangramento
o Febrícula
o Provocada por retenção de restos da concepção
o O tratamento inclui nova curetagem e antimicrobianos (gentamicina e clindamicina)
 Hemorragia
o Em função de atonia uterina, laceração cervical, perfuração uterina, gestação cervical, presença de
restos ovulares ou coagulopatia
o Se a paciente chegar com hipovolemia, deve-se infundir líquidos para a estabilização hemodinâmica
e tentar retirar os restos ovulares manualmente por meio do exame de toque
 Utilizar até duas veias periféricas calibrosas para a infusão de líquidos
o Se o sangramento continuar e o útero estiver amolecido, adicionar 20 unidades de ocitocina a 500
mL de soro e fazer massagem uterina
 Perfuração uterina
o A perfuração no fundo uterino deve ser manejada com uterotônicos e observação por 24 horas
o Se os sinais vitais permanecerem estáveis e o material intrauterino já tiver sido removido
totalmente, a paciente poderá ter alta hospitalar
o Nos casos em que não houver o esvaziamento intrauterino completo, a curetagem deverá ser feita
sob visão laparoscópica
o A instabilidade hemodinâmica ou abdome agudo são indicações para a exploração abdominal
 Lesão vesical
o O tamanho da lesão indica o tratamento
o Qualquer lesão indica avaliação da função uretral
 Lesão gastrintestinal
231
o A presença de material estranho na curetagem (epíplon, gordura, fezes) é sugestiva de lesão em alça
intestinal
o Isso necessita de intervenção cirúrgica imediata por laparotomia
Seguimento
 As pacientes devem retornar, se tiverem sangramento aumentado, febre, ou para ver o resultado do
anatomopatológico:
o Presença de restos placentários
 Achado esperado
 Se a paciente estiver assintomática, poderá receber alta ambulatorial
o Presença de restos deciduais

 Nesse caso, duas hipóteses devem ser pensadas:
 Gravidez ectópica - na presença de dor ou de suspeita forte de gravidez ectópica,
deve-se acompanhar com B-HCG quantitativo e ultrassonografia
 Aborto completo
o Presença de endometrite focal e paciente com sintomas de dor e sangramento vaginal

 Tratar como se fosse doença inflamatória pélvica (doxiciclina e metronidazol por 14 dias)
o Presença de vilos hidrópicos

 Achado casual - não se trata de doença trofoblástica gestacional
o Mola hidatidiforme
232
233
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235
236
237
Sangramento no Terceiro Trimestre

 É definido como qualquer sangramento vaginal no terceiro trimestre (> 28 semanas) capaz de interferir na
saúde materna ou no bem estar do concepto
 Ocorre em 3-10% de todas as gestações
 Possui diversas etiologias

o Obstétricas
 Descolamento prematuro de placenta
 Placenta prévia
 Ruptura uterina
 Ruptura de vasa prévia
 Ruptura do seio marginal
o Não obstétricas
 Leucemia
 Tumores ginecológicos
 Patologias cervicais e vaginais
 ...
 Avaliação
o Quadro clínico
o História
o Exame especular
o O toque vaginal, caso a paciente não tenha ultrassonografia (US) mostrando que a placenta não é
prévia, deve ser evitado e só será realizado em situações em que não for possível obter uma US
Descolamento Prematuro de Placenta

 É a separação da placenta, normalmente implantada, no período da 20ª semana até antes do parto
 Incidência de 1-2% das gestações
 Possui diversas consequências

o Mortalidade materna (1 a 2%)
o Mortalidade perinatal (40 a 80%)
 Segundo a professora ocorre em 15-20%, com a maioria que sobrevive apresentando déficits
neurológicos por hipóxia
o Incidência de nascimentos prematuros (5,1%)
o Crescimento intrauterino restrito
o Hipertensão arterial sistêmica está em metade dos casos
238
 A hidralazina, que costumava ser utilizada na crise hipertensiva, também é fator de risco,
sendo esse o motivo o qual ela foi substituída pela nifedipina
o Multiparidade
o DPP prévio (risco cumulativo  1 DPP anterior leva a risco de 5-15% na próxima gestação)
o Tabagismo, cocaína e crack
o Trauma
o Descompressão intrauterina súbita (polidrâmnio, segundo gemelar)
o Cordão umbilical curto
o Desnutrição materna/deficiência de ácido fólico
o Tumor ou malformação uterina
o Ruptura prematura de membranas
o Abortamento anterior provocado
 Quadro clínico
o Deve-se presumir o diagnóstico de DPP em grávida hipertensa ou tabagista no último trimestre
com qualquer grau de sangramento e/ou dor abdominal
o Sangramento vaginal
 Ocorre hemorragia externa em 80% das vezes e interna em 20%
 Segue-se anemia, hipotensão e choque
 Sinais de hipovolemia - taquicardia, taquipneia, sudorese. A vasoconstrição provoca queda
no débito urinário e palidez cutânea
 Pode haver sinais de CIVD (fibrinogênio < 150, plaquetas < 100.000 e TP/KTTP prolongados)
 Comprometimento da microcirculação com hipóxia tecidual e distúrbio metabólico provoca:
- Insuficiência hepática - Síndrome de pulmão de choque
- Alterações renais - necrose cortical bilateral e - Hemorragia intracraniana

necrose tubular, com consequente insuficiência
renal aguda, cujo prognóstico depende do tempo - Hemorragia puerperal
de duração do descolamento e da intensidade - Alterações hipofisárias: necrose pituitária com
quadro de pan-hipopituitarismo (síndrome de
o Dor abdominal de intensidade variável
Sheehan)
 Postura álgica
o Contrações e hipertonia uterina

 Ocorre pelo caráter irritativo do sangue
 A hemorragia pode invadir o útero (útero de Couvelaire)
o Padrão cardíaco fetal não reativo

 Bradicardia transitória
 Ausência de batimentos cardíacos fetais
 Ausência de movimentos fetais
o Ecografia costuma ser utilizada para realizar o diagnóstico diferencial com outras patologias
 No entanto, nas formas leves (grau de evidência 0) pode haver somente achado ecográfico
casual
239
 Na DPP, a visualização de hematoma retroplacentário é um bom indício
o O trabalho de parto, quando se instala, em geral evolui de forma rápida, independentemente da

idade gestacional
 Manejo
o A primeira medida deverá ser a cateterização de uma veia de calibre adequado para reposição da
volemia, com avaliação dos sinais vitais de 15 em 15 minutos para não subestimar a hemorragia
 Deve-se inserir um cateter vesical para a medida do fluxo urinário (ideal de 30 a 60 mL/h)
o Amostra de sangue para tipagem sanguínea
o Avaliação laboratorial do estado geral e da coagulabilidade do sangue: hemograma, gasometria,
ureia e creatinina, fibrinogênio, tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa), tempo de
protrombina (TP), plaquetas
o TTPa e TP prolongados, fibrinogênio abaixo de 150 e plaquetas abaixo de 100.000 confirmam o
diagnóstico de CIVD. Pode-se realizar o teste do coágulo (teste de Weiner) - 5 a 10 mL de sangue da
paciente em um tubo de ensaio são invertidos a cada 30 segundos, por 5 minutos. A incapacidade de
formar um coágulo estável sugere hipofibrinogenemia grave (< 150)
o Conduta no parto
 A não ser em casos assintomáticos, cujos únicos indícios de DPP são um achado ecográfico e
um feto prematuro, o tratamento do DPP e suas complicações dependem do esvaziamento
do útero grávido
 Pode-se tentar induzir a maturação pulmonar com corticoides nos casos leves antes da
indução. Nesses casos, se interna o paciente e observa a evolução da gestação
 Utilizar a via de parto mais rápido possível (e.g. se estiver dilatado, usa vaginal...)
 Feto vivo
 Se trabalho de parto adiantado, realizar a amniotomia
240
 Nos demais casos, a cesárea é superior
 Feto morto
 Repor volemia, fatores de coagulação, restaurar o equilíbrio metabólico e aguardar o
parto vaginal em 4 a 6 horas
 Ocitocina e amniotomia devem ser usados para abreviar o trabalho de parto
 Está associado à pior prognóstico
Placenta Prévia
 Implantação e desenvolvimento da placenta no segmento inferior do útero, previamente ao feto
 Incidência de 0,5% dos partos

o Se analisados os partos no segundo trimestre, há diagnóstico de 28% de placentas prévias; porém,
com a evolução da gestação, 90% delas normalizam
 Fisiopatologia
o Um dos fatores mais importantes no determinismo da PP é a vascularização deficiente da decídua. O
endométrio mostra-se muitas vezes alterado pelos processos inflamatórios e atróficos, o que
provoca uma pior vascularização
o A placenta fica adelgaçada e fina
o Endometriais
 Cesáreas prévias (10% após 4 ou mais)
 Multiparidade (0,2% nulíparas vs. 5% multíparas)
 Idade > 40 anos
 Após abortos, curetagens, biópsias
 Gestação anterior com PP
 Endometrites anteriores
o Baixa nutrição/oxigenação placentária com necessidade de amplitude de superfície:
 Fumantes
 Gestação múltipla (2,8% única vs . 3,9% gemelar)
 Isoimunização Rh
o c) Outras associações, como fetos do sexo masculino e raça asiática
 Classificação
o Completa - a placenta cobre totalmente o orifício cervical interno
o Parcial - a placenta cobre parcialmente o orifício cervical interno
o Marginal - a borda da placenta alcança a borda do orifício cervical interno
o Lateral ou baixa - a implantação encontra-se no segmento inferior
241
 Quadro Clínico
o Hemorragia
 O principal sintoma é a hemorragia, com características peculiares: de último trimestre, sem
causa aparente, indolor, reincidente, progressiva, com início e cessar súbitos
 A perda sanguínea normalmente não é intensa e é de caráter vivo
 O primeiro episódio ocorre normalmente na 28ª semana e, em geral, é repetido
o Não costuma ter dor (ocorre só em 10% dos casos)
o Não há contratura uterina anormal

 Apresenta-se elástico
o Não há alterações do padrão fetal

 A não ser, claro, nos casos de complicações ou choque
o Está associada a trabalho de parto espontâneo (risco maior quanto maior a idade gestacional)
o Exame físico
 O exame físico mostra frequentemente apresentação anormal do feto
 Especular - o colo está congesto e entreaberto, na maioria dos casos, com sangue dentro do
canal
 Toque vaginal deve ser evitado (apenas na iminência do parto ou sofrimento fetal)
o O diagnóstico é confirmado pela ultrassonografia transvaginal, a qual deve ser realizada sempre
que possível
 Doppler é utilizado para detectar acretismo (risco aumenta com o número de cesarianas)
o Complicações
 A principal complicação da PP é a hemorragia grave, com choque e morte materna
 Em relação ao feto
 Há aumento da prematuridade
 Aumento da hemorragia fetal
242
 Maior risco de CIUR

 A taxa de mortalidade perinatal é de 15 a 20% (10 vezes maior do que em gestações
normais) e depende muito da prematuridade
 Manejo
o Depende da quantidade de sangramento, da IG, do tipo de placentação, da apresentação fetal e da
presença ou não de trabalho de parto
o A avaliação laboratorial deve incluir hematócrito e hemoglobina, dosagem de fibrinogênio,
plaquetas, TP, TTPa e tipagem sanguínea
o Atentar para a eventual necessidade de reposição de sangue
o Expectante (antes de 36 semanas)

 Realizada se a mãe e o feto estão estáveis o suficiente (avaliação ecocardiográfica)
 A corticoterapia materna antenatal deve ser realizada para acelerar a maturidade pulmonar
fetal se a IG for menor que 34 semanas
o Indução do trabalho de parto (maior que 36 semanas ou sofrimento materno-fetal)
 Cesariana é a via de escolha (realizada em 80% dos casos)
 É obrigatória na placenta completa e no sangramento pré-termo persistente
 O parto transpelviano poderá ser escolhido nas placentações laterais e/ou marginais.
Se o parto transpelviano for escolhido, as membranas deverão ser rompidas
precocemente (método de Puzos), pois o tamponamento pela apresentação do
bordo placentar reduz o sangramento à medida que o parto evolui e aumenta a
atividade uterina nessa situação
 A ocitocina pode ser utilizada como de hábito (diminuir sangramento pela hipotonia)
Ruptura Uterina
 Separação completa de todas as camadas uterinas com saída de parte ou de todo o feto da cavidade uterina
o A ruptura pode ocorrer antes ou durante um trabalho de parto
o Frequência estimada de 0,5%
 Embora grande parte das rupturas ocorra em cicatrizes uterinas prévias, podem ocorrer casos espontâneas
o Fatores de risco
 Uso de misoprostol ou de ocitocina em pacientes com cirurgias uterinas anteriores ou
úteros superdistendidos
 Multiparidade
 Idade materna avançada (> 35 anos)
 Cesárea prévia
 Superdistensão uterina (polidrâmnio, macrossomia, gemelaridade)
 Insistência de parto via baixa em casos de desproporção fetopélvica não diagnosticada
 Manobras intrauterinas intraparto
 Uso inadequado de fórceps
 Quadro clínico
o Sinais de iminência da rotura
243
 Contrações excessivamente dolorosas, taqui e hiperssistolia

 Palidez, sudorese, agitação
 Distensão segmentar:
 Sinal de Bandl – anel fibromuscular transversal no segmento inferior (útero em
ampulheta)
 Sinal de Frommel – ligamentos redondos retesados e hipercontraídos
 Sinal de Clark – crepitação abdominal pelo ar que entrou na vagina
o Dor com ou sem sangramento (varia de inexistente à volumoso seguido de choque)
o Cessação das contrações uterinas (parada do trabalho de parto, caso esteja em andamento)
o Ausência dos BCFs (sofrimento fetal)
o Palpação de partes fetais através do abdome
 Conduta
o Uma nova cesariana deve ser sempre considerada em pacientes com cicatriz uterina prévia e falha
de progressão do trabalho de parto. A cesárea deve ser imediata
o Suspender ocitocina, infundir fluídos e utilizar oxigênio
o Laparotomia imediata com incisão clássica!
Placenta Acreta
 O acretismo placentário é caracterizado por adesão patológica da placenta em relação à parede uterina
 Pode ser classificado como

o Acreta: aderência patológica;
o Increta: invasão do miométrio;
o Percreta: atinge a serosa, chegando a perfurá-la, atingindo órgãos vizinhos
 A incidência vem aumentando visto sua íntima relação com cesárea prévia e placenta prévia
o Atualmente é de 1:2.500 partos
o Outros fatores de risco são a multiparidade, curetagens de repetição, principalmente em útero
puerperal com endometrite prévia e em cicatrizes uterinas
 Diagnóstico
o O uso do Doppler colorido nos casos de PP fornece um diagnóstico de acretismo placentário
 Visualização do fluxo turbulento espalhando-se da placenta aos tecidos circunjacentes
 Desaparecimento do espaço hipoecogênico retroplacentário e anterior ao miométrio
 Surgimento de vasos dilatados no miométrio
o Ressonância magnética é mais preciso
244
o Quando há um diagnóstico ecográfico prévio, a cateterização das artérias ilíacas internas para
embolização melhora as condições operatórias e reduz potencialmente a perda sanguínea e a
necessidade de transfusão
o Em casos de placentação percreta, especialmente naquelas que apresentavam um grande
envolvimento de tecidos adjacentes, pode-se optar pelo tratamento conservador
 Manejo
o Remoção cirúrgica do útero e dos tecidos envolvidos
o A ligadura de artérias hipogástricas ou das artérias uterinas pode ser uma opção em pacientes
hemodinamicamente instáveis
 Complicações
o A mortalidade materna está descrita nesses casos como sendo de 7%
o Placentas incretas e percretas podem evoluir para ruptura uterina
Vasa Prévia
 É a condição em que os vasos de inserção velamentosa transitam no segmento inferior, adiante da
apresentação fetal
 A vasa prévia é rara, ocorre em 1 a cada 3.000 nascimentos
 Possui alta taxa de mortalidade fetal (33 a 100%), pois o sangramento é eminentemente fetal
o O acidente agudo geralmente ocorre durante a ruptura das membranas ou amniotomia
o Também pode se apresentar com bradicardia fetal quando os vasos são comprimidos pela
apresentação do feto
 Diagnóstico
o Toque digital dos vasos junto à bolsa amniótica e pela visualização à amnioscopia
o Doppler colorido transvaginal facilita o reconhecimento dessa condição durante o período pré-natal
 Indicado se vasos aberrantes sobre o orifício cervical interno forem visualizados a partir do
2º trimestre
 Manejo
o Programar cesariana para evitar complicações
245
Sangramento Uterino Anormal

 O SUA é um sintoma e não um diagnóstico, sendo definido como fluxo menstrual com volume, duração,
regularidade ou frequência fora dos padrões normais:
o Intervalo de 21 a 35 dias
o Duração de 2 a 7 dias
o Fluxo de 20 a 80 ml (até 6 absorventes em 24h é considerado normal)
o O mais importante não é o padrão em si, mas sim alterações do padrão prévio
 Epidemiologia
o 33% das consultas
o 20% das consultas ocorrem na adolescência
o 70% delas na peri/pós-menopausa
 Padrões anormais de sangramento

o Menorragia - sangramento uterino excessivo ou prolongado (> 80 ml ou > 7 dias)
o Metrorragia - sangramento uterino em intervalos irregulares
o Menometrorragia - sangramento prolongado ocorrendo em intervalos irregulares
o Oligomenorreia - sangramento uterino em intervalo superior a 35 dias
o Polimenorreia - sangramento uterino em intervalo inferior a 24 dias
o Sangramento de escape, intermenstrual ou spotting - sangramento uterino de pequeno volume
precedente ao ciclo menstrual regular
o Amenorreia - ausência de sangramento vaginal por 3 ciclos regulares ou 6 meses em ciclos
irregulares
o Sangramento uterino disfuncional (SUD) – diagnóstico de exclusão, sendo a principal causa a
anovulação
 Etiologias orgânicas
o Mioma submucoso – 25%
o Hiperplasia endometrial – 23%
o Pólipos endometriais – 22%
o Sinéquias – 6%
o Atrofia endometrial – 2%
Sangramento Uterino Anormal Orgânico (PALM) o Adenocarcinoma – 1% (> 45 anos)
 Gestação
o Gestação desconhecida é a causa mais comum de um sangramento de início abrupto e anormal
o Radioimunoensaio para β-hCG sérico detecta níveis de 5 UI/L, os quais aparecem em 7 dias
 Detecção na urina demora mais alguns dias, detectando apenas níveis maiores a 20 UI/L
 Pólipo
o Exame bimanual normal
o Sangramento após esforço físico e irregular, de forma acíclica
 Adenomiose
o Exame bimanual com útero aumentado e de consistência amolecida (proliferação de glândulas e
estroma dentro da musculatura uterina)
o Sangramento cíclico, intenso, prolongado e doloroso
 Leiomiomatose
246
o Exame bimanual com útero aumentado de tamanho e de característica bocelada

o Sangramento anormal cíclico associado a sintomas pré-menstruais
 Malignidade/hiperplasia
Sangramento Uterino Anormal Sistêmico (COIN)

 Coagulopatias
o Correspondem a 11% dos casos de SUA se considerado a população geral (nas adolescentes, 22%)
o Deve-se suspeita quando ocorre SUA associada à menarca e se há história típica de coagulopatia
o A mais comum é a deficiência de fato de Von Willebrand
o Outras incluem deficiência de outros fatores e anormalidades plaquetárias
 Ovulação disfuncional
o A anovulia é a principal causa de SUA e deve ser suspeitada na falta dos sinais clínicos de ovulação,
como mastalgia, leucorreia e amenorreia sobreposta a períodos de SUA
 O principal sinal da ovulação é o ciclo menstrual regular
o É fator de risco para hiperplasia e câncer endometrial (estrogênio sem oposição)
o Costuma ocorrer de forma fisiológica
 Adolescência – imaturidade do eixo HHO
 Adulta – climatério
o Etiologias orgânicas
 SOP, hipo/hipertireoidismo, hiperprolactinemia, obesidade, Cushing, tumores funcionantes
de ovário e adrenal, estresse, anorexia, exercício físico extenuante, doenças hepáticas e
renais crônicas...
 SOP – critérios de Rotterdam (presença de 2 ou + e exclusão de outras causas)
 Irregularidade menstrual por anovulação ou oligo-anovulação
 Evidência clínica ou bioquímica de hiperandrogenismo
o Clínica - acne, hirsutismo e alopecia
o Bioquímica – androgênicos séricos elevados
 Ultrassonografia sugestiva de ovários policísticos
 Iatrogênico (medicamentoso)
o Anticoncepcionais
o Terapia de reposição hormonal (TRH)
o Dispositivos intrauterinos (DIUs)
o Anticoagulantes
o Tamoxifeno
o Corticoides
o Antipsicóticos
o Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS)
 Não classificado
o Endometrite e DIP
 Cólicas no exame físico e dor na mobilização anexial
 Crônica/aguda (febre e dor abdominal baixa)
 SUA ovulatório
o Diagnóstico de exclusão
247
o Mais verificado em pacientes jovens com ciclo regular e dismenorreia

o Síntese anormal de prostaglandinas e regulação positiva dos receptores com aumento local da
fibrinólise e pior homeostasia
Sangramento Uterino Disfuncional

 Manifesta-se por hemorragia uterina irregular e fora dos padrões normais da paciente
 Diagnóstico de exclusão
 Três causas:
o Sangramento por deprivação estrogênica
 Pacientes ooforectomizadas
 Sangramento no meio do ciclo pode ser consequência da queda pré-ovulatória de estrogênio
o Sangramento por disruptura (breaktrough) estrogênica
 Baixos níveis de estrogênio levam a um sangramento irregular, tipo spotting
 Os altos níveis de estrogênio sustentam longos períodos de amenorreia, geralmente
seguidos de sangramentos profusos com perda excessiva de sangue
o Sangramento por disruptura progestogênica (alta relação progesterona/estrógeno)
 Spotting - sangramento intermitente de duração variável, similar ao do estrogênio
Diagnóstico de SUA
10-20 anos 20-40 anos Mais de 40 anos
Imaturidade do eixo HHO SUA anovulatório Transição menopausal
Gestação SUA ovulatório Neoplasias
Defeitos de coagulação
 Ultrassonografia (sempre fazer nos primeiros dias do ciclo)

o Consegue determinar com alguma precisão pólipos, miomas submucosos e tumorações
o Nas pós-menopáusicas apresenta mais sensibilidade e especificidade
o Na menacme, desconfia-se de espessura maior do que 12 mm; no climatério, utiliza-se valor maior
do que 5 mm
 Histerossonografia (instilação de soro durante a US)

o Maior sensibilidade para a detecção de anomalias endometriais
 Biópsia endometrial (ideal após o 18º dia do ciclo)

o A avaliação histológica é o padrão-ouro para o diagnóstico de patologias endometriais
o O tempo de exposição a um ambiente hiperestrínico indicará a biópsia
 Pacientes de 35 a 40 anos devem realizar BE
 Pacientes mais jovens com hiperestrinismo e queixas de SUA (SOP, ovários androgênicos,
etc.) ou ainda pacientes de baixo risco que não respondem ao tratamento medicamentoso
o O método ideal é o guiado por histeroscopia
248
 Citologia endometrial
o Só deve ser valorizado nos casos de positividade para células malignas
 Curetagem
o Problema – necessita de anestesia
o Assim como a biópsia de endométrio, não fornece amostra endometrial adequada, subestimando
principalmente os miomas submucosos, pólipos, hiperplasias e carcinomas focais
o É um dos últimos recursos terapêuticos em sangramentos volumosos e agudos ou na tentativa de
conservar o útero (dilatação + curetagem)
 Histeroscopia
o Exame de escolha para avaliação da cavidade uterina, pois, além da visualização direta do
endométrio e da cavidade, permite biópsia dirigida, podendo ser também terapêutico na medida em
que permite a excisão de pólipos, miomas e sinéquias e a realização de ablação endometrial
o A histeroscopia diagnóstica pode ser realizada sem anestesia, no consultório, com óticas menores e
em nível ambulatorial
249
o Nenhuma técnica disponível supera a sensibilidade e a especificidade da histeroscopia com biópsia

dirigida
Costuma ser por

atrofia endometrial
Tratamento
 Na grande maioria dos casos, o tratamento conservador hormonal é suficiente
o Cirurgia é reservada a segunda opção
250
 Tratamento não hormonal

o AINEs
 Inibe a COX, o que diminui a produção de prostaglandinas, facilitando a homeostasia
 Reduzem de 20-40% do fluxo menstrual
 Sua principal indicação é para adolescentes, sendo o uso ideal logo antes do início da
menstruação
 Mais utilizados - ácidos mefenâmico, flufenâmico e meclofenâmico
o Antifibrinolíticos
 Inibem os ativadores do plasminogênio, os quais o convertem em plasmina (fibrinolítica)
 Reduz fluxo menstrual em 50%, também sendo considerado primeira-linha
 Redução foi superior aos AINEs e aos progestágenos
 Mais utilizado – ácido tranexâmico
 Os paraefeitos gastrintestinais ocorrem em um terço das pacientes e são dose-dependentes
 Tratamento hormonal
o Progesterona
 Usada porque mulheres com menorragia apresentam, muitas vezes, ciclos anovulatórios, e a
progesterona ajudaria a coordenar o sangramento quando utilizada na fase lútea
 Em pacientes com ciclos ovulatórios, não está indicada
 Mais utilizado - noretisterona 5 mg, 3x/dia, do 5º ao 26º dia do ciclo
 Possui uma atividade antimitótica maior que os outros progestagênios, sendo mais
eficaz, porém possui o problema de ser mais anabolizante (ganho de peso)
 Mirena é outra boa opção, sendo superior a noretisterona
o Redução do fluxo menstrual em 96%
o 20% amenorreicas e 50% com fluxo significativamente reduzido
o Os principais paraefeitos são mastalgia e sangramento intermenstrual
o Ótimo no caso de doenças sistêmicas ou para pacientes com ciclos
ovulatórios e sangramento importante
o Anticoncepcional oral combinado
 Reduz o sangramento por provocar atrofia endometrial
 Contraindicações – enxaqueca (risco de AVC), idade superior a 35 anos associada a
tabagismo, doença tromboembólica prévia ou história familiar
o Estrogênios
 O sangramento vaginal intermitente (spotting) está frequentemente associado a baixas
doses de estrogênio, levando a um mínimo estímulo endometrial: disruptura por estrogênio
 Como o endométrio está muito fino nessas pacientes por falta do estímulo
proliferativo, a progesterona não é capaz de agir sozinha
 Assim como qualquer outro caso de reposição de estrogênio, deve haver também uma
cobertura progestagênica e um sangramento de deprivação
 Contraindicações - pacientes com passado ou história familiar de eventos tromboembólicos
o Antiestrogênios
 O danazol atua no eixo hipotálamo-hipófise-ovariano suprimindo a ovulação e levando à
atrofia endometrial
 Reduz em até 80% o fluxo e causa amenorreia com doses diárias acima de 400 mg
 Mais utilizado – danazol
 Mesmo ele é muito pouco utilizado
251
 Paraefeitos androgênicos em até 75% dos casos, como ganho de peso, acne e voz
grave
o Antiprogestágeno
 A gestrinona tem efeito antiprogestagênico, antiestrogênico e androgênico
 Reduz o sangramento e provoca amenorreia em 50%
 Também possui muitos efeitos androgênicos, o que limita o uso
o Agonista do GnRH
 Inibição das gonadotrofinas provoca hipogonadismo
 Reservados a pacientes com SUD grave que não respondem a outras terapias e que desejam
ainda gerar no futuro
 Provocam efeitos colaterais intensos por induzir uma menopausa medicamentosa
 Após atingir a supressão gonadal (2-4 semanas), é sugerido iniciar com TH (add-back
therapy), simultaneamente, para prevenir efeitos colaterais (fogachos,
desmineralização óssea e alteração do perfil lipídico)
 Tratamento Cirúrgico
o Ablação endometrial
 Indicada em casos de persistência ou agravamento do sangramento apesar da terapia
hormonal em pacientes que desejam gestar
 A ressecção endometrial eletrocirúrgica é a mais realizada, com a utilização de
ressectoscópio ou rollerball
 A redução do sangramento chega a 90%, com amenorreia em 40 a 50% dos casos
 Risco de ruptura uterina e sobrecarga hídrica com edema cerebral
 22% das pacientes necessitaram de cirurgia subsequente após a ablação (histerectomia)
 É recomendado avaliação histológica endometrial antes do procedimento
 Melhores resultados são obtidos se for utilizado um agonista do GnRH 2 a 4 semanas antes
da ablação e altas doses de progesterona ou danazol
o Curetagem uterina
 Indicada em pacientes com sangramento grave e descompensação hemodinâmica
 A curetagem provoca uma redução temporária do sangramento no primeiro mês, mas nos
ciclos subsequentes a perda sanguínea tende a retornar aumentada como antes do
procedimento = método de transição para ganhar tempo e descobrir a causa principal
o Histerectomia
 Indicada para pacientes que desejam segurança do método e não querer mais gestar
 Único procedimento que garante solução definitiva para o sangramento anormal
252
253
Sexualidade
 Introdução
o Sexo durante a menstruação não tem problemas, apenas apresenta maior risco de contaminação por
DST
o Masturbação é natural e saudável, relaxando a tensão
o Cerca de 25% dos casais heterossexuais praticam sexo anal – usar lubrificante (KY aquoso) e
camisinha é indicado pelo maior risco de DSTs
o Sexo na gestação só é proibido se houver risco elevado de aborto (sangramento/líquidos vaginais)
o O orgasmo geralmente dura 10 segundos e não é necessário para sentir prazer
 80% das mulheres só o alcançam perante estímulo direto do clitóris
 Apenas 5% dos casais conseguem chegar ao orgasmo simultâneo
 Ciclo Sexual
o Desejo – vontade ou pensamento sexual (é o que motiva e dispõe a pessoa à atividade sexual)
 É muito afetado por questões emocionais, físicas e psicossociais, sendo as mulheres mais
sensíveis a essas alterações
 Desejo sexual espontâneo ocorre nos primeiros três anos da paixão ou nas trocas de
parceiros; afora esses casos, ele tem de ser estimulado
o Excitação – sentimento de prazer sexual acompanhado de alterações fisiológicas (ereção peniana no

homem e vasocongestão genital e lubrificação na mulher; aumento da pressão arterial, frequência
cardíaca e respiratória
o Orgasmo – reflexo com ápice do prazer sexual (ejaculação no homem e contrações rítmicas dos
músculos perineais nas mulheres)
o Resolução – retorno às condições normais e relaxamento (testículos retornam para o fundo da bolsa
escrotal, útero reassume posição e o colo volta para o fundo da vagina, a qual perde o tônus)
***Período refratário – mais e vidente nos homens, aumenta de duração com o envelhecimento
(nos jovens é de alguns minutos e no idoso de horas a dias)
 Disfunções Sexuais
o Cerca de 50% das mulheres têm algum distúrbio
o Costumam ser de longa data
o Avaliar não só a queixa sexual (fatores desencadeante e agravante, início, parceiro), mas também o
desenvolvimento sexual da paciente (educação, traumas, início da sexualidade)
o Só é considerado disfunção sexual quando atrapalha o casal (um casal em que os dois membros não
querem sexo não é disfuncional porque não é um problema para eles)
o Transtorno do desejo sexual (mais prevalente)

 Transtorno do desejo sexual hipoativo
 Transtorno do desejo sexual hiperativo
254
 Transtorno da aversão sexual – associar o contato sexual a fortes sentimentos negativos,

como náuseas e vômitos e necessidade de se limpar (pode ser generalizado, ocorrendo com
carícias, beijos ou toques)
o Transtorno de excitação sexual (pela falta de prazer, o coito é abreviado)

 Transtorno de excitação sexual feminina
 Transtorno erétil masculino
o Transtornos orgásmicos
 Feminino
 Masculino
 Ejaculação precoce
 Anorgasmia
 Primária – nunca teve orgasmo
 Secundária – parou de ter orgasmos ao longo da vida
 Absoluta – nunca tem orgasmos
 Situacional – ausência de orgasmo em situação ou com parceiro específico
 Transtorno de dor sexual

o Dispareunia – dor recorrente e persistente que ocorre antes, durante ou após o ato sexual. Possui
diagnóstico diferencial amplo
o Vaginismo – contração involuntária dos músculos ao redor do introito vaginal, tornando a
penetração dolorosa ou impossível
 Fatores de risco e causas

o Menopausa/idade – diminuição do estrogênio acarreta secura vaginal e dispareunia, além de
diminuição do desejo e da libido. Pacientes com menopausa cirúrgica parecem ter sintomas mais
graves do que na menopausa natural uma vez que ocorre ausência concomitante dos andrógenos
naturais (continuam sendo produzidos pelos ovários na menopausa natural)
 Usar lubrificante e prescrever estrógenos tópicos (vulva fica atrofiada por algumas semanas,
como se a paciente estivesse no climatério
o Ginecológicos – as relações sexuais costumam retornar 3 meses após o parto, porém cerca de 80%
das mulheres apresentam problemas sexuais (falta de libido e dispareunia), os quais estão
relacionados aos baixos níveis de esteroides sexuais devido à elevação da prolactina
o Alterações no assoalho pélvico e incontinência urinária – prolapsos estão relacionados a disfunções

sexuais e à incontinência urinária (25-40% das mulheres com IR apresentam queixas sexuais)
 TRH pode melhorar o trofismo geniturinário
o Endometriose – é uma das principais causas de dispareunia profunda
o Contraceptivos hormonais – dados incertos (pode provocar tanto aumento quanto diminuição da
libido)
255
o Problemas no relacionamento – a relação sexual é um dos principais preditores de bom

relacionamento marital
o Medicamentos
 Antidepressivos
 Anti-histamínicos
 Diuréticos tiazídicos
 Lítio
 Antipsicóticos
 Álcool
 Tabagismo
 Anticoncepcionais orais
 Drogas ilícitas
 Inibidores do apetite
 Anfetaminas
 Antiestrogênicos
 Benzodiazepínicos
 Eventos ginecológicos ou sexuais prévios (evitar julgamentos baseados nos seus hábitos sexuais)
 Exame físico
 Exame laboratorial – apenas se suspeitas (TSH, prolactina, avaliação endometrial...)
 Manejo
o Transtorno de desejo sexual hipoativo
 Primeiro deve-se excluir condições médicas – menopausa (deficiência de estrogênio),
depressão e medicamentos inibidores da libido
 Ideal – tratamento psicoterápico com TCC (jogos sexuais com proibição do uso das genitálias
 tocar genitálias, mas com sexo proibido  relação sexual – o objetivo é conhecer o
parceiro e seus gostos sexuais)
o Transtorno de desejo sexual hiperativo

 TCC + ISRS (vai retirando aos poucos com o progresso psicoterápico)
o Transtorno de aversão sexual

 Está relacionado com TOC e TEPT e pode ocorrer junto com outros problemas (dispareunia)
 TCC para corrigir as distorções cognitivas
o Transtorno de excitação
 Costuma estar relacionado com problemas orgásmicos simultâneos
 Deve-se excluir a ação de medicamentos, como antidepressivos
 Como nas mulheres é provocado na maioria das vezes por problemas emocionais, o melhor
tratamento é o psicológico
 A lubrificação vulvovaginal e a ereção peniana possuem os mesmos mecanismos, logo, a
investigação deve ser conduzida de forma semelhante em ambos os sexos
256
o Transtornos orgásmicos
 O principal é orienta a mulher que a maioria (80%) só obtém o orgasmo por estimulo direto
do clitóris
 Deve-se realizar treinos de autoestimulação e de aumento da excitação (vibradores)
 Hormonioterapia com estrogênio + testosterona possui ótimos resultados
o Vaginismo
 Pacientes costumam apresentar essa queixa desde o início da vida sexual, com o
relacionamento com o parceiro sendo limitado a toques e carícias
 Tratamento
 1º - estimular o reconhecimento do órgão (explicações anatômicas e uso de espelho)
 2º - estimular a realização dos exercícios de Kegel (contrair os músculos que
circundam a vagina para ganhar a sensação de controle)
 3º - utilizar dilatadores vaginais de forma progressiva com a ajuda de lubrificantes
 4º - começar a penetração (no início, pode-se fazer simultaneamente ao toque do
clitóris para facilitar)
o Dispareunia
 Manejo depende da etiologia
 Atrofia urogenital – causa mais comum de dispareunia no climatério por baixa quantidade de
estrogênio, o que provoca atrofia e diminuição da lubrificação hormonal
 Repor hormônio
 Secura vaginal – relacionado principalmente ao climatério, mas também ocorre em pacientes
jovens com uso de certas medicações ou com a vida estressante
 Vulvodínea – sensação (mesmo que não provocada) de dor, irritação, desconforto e
queimação vulvar numa história e exame físico sem achados
 Manejo com amitriptilina ou gabapentina; pode-se tentar testosterona tópica
 Cistite intersticial – dor associada ao enchimento ou ao esvaziamento da bexiga, sendo
acompanhada de polaciúria e urgência. Pode haver também dor pélvica crônica e a
dispareunia é de penetração
 Cistite – disúria, urgência e dor suprapúbica, com ou sem dispareunia
 Manejo com antibióticos e reposição hormonal
 Divertículo uretral - disúria, urgência e dor suprapúbica, com ou sem dispareunia, associado
com abaulamento na parede vaginal anterior
 Exames de imagem auxiliam no diagnóstico
 Manejo cirúrgico
 Vulvovaginite – inflamação e edema local com dor durante a relação
 Tratamento depende do agente etiológico
 Endometriose – dor pélvica crônica, dispareunia profunda, infertilidade e sangramentos
irregulares
 Retroversão uterina – pode provocar dispareunia profunda e pode estar associada à
endometriose (afora os casos em que é uma variante normal da anatomia)
 Correção cirúrgica (suspensão por via laparoscópica)
257
 Líquen escleroso – ocorre em pessoas mais velhas, sendo a dispareunia um sintoma tardio
pela estenose do introito, fusão dos pequenos lábios e clitóris e por fissuras secundárias à
penetração
 Tratamento com corticoides tópicos potentes
 Dispareunia psicológica – fatores emocionais ou eventos traumáticos
 Manejo psicoterápico
 Terapia Hormonal
o Recomendação nível 1ª para pacientes pós-menopáusicas com secura vaginal e dispareunia
 Quando contraindicado, utilizar apenas lubrificante vaginal à base de água
o Uso de andrógenos (testosterona)
 Aumentam a libido e o desejo sexual
 Os níveis séricos de andrógenos não predizem função sexual adequada
 Associação de estradiol e testosterona em ésteres sob a via injetável
 Cuidados
o Contracepção adequada - pode ocorrer masculinização de feto feminino
o Ausência de dislipidemias
o Ausência de neoplasias
 Vantagens
o Melhor qualidade do sexo (mais desejo, mais excitação, orgasmo mais rápido
e duradouro, abolição da dispareunia e da aversão...)
o Melhora do sono, da atividade e capacidade física
o Diminuição do volume menstrual e das cólicas menstruais
o Diminuição de calorões e reações vasomotoras
o Perda de peso corporal
 Desvantagens
o Aumento dos pelos do buço e das pernas
o Aumento de peso corporal (a maioria perde peso)
o Aumento de acne na face e nas costas
o Modificação do timbre da voz
o Aumento do cheiro axilar
o Aumento e turgência do clitóris (impressão de ficar maior)
258
Ultrassonografia Obstétrica
 No primeiro trimestre, é preconizado a ultrassonografia transvaginal
o No 2º e 3º trimestres, realiza-se a ultrassonografia transabdominal
 No exame pré-natal padrão, preconiza-se a realização de duas ultrassonografias

o Entre 11-14 semanas
 Realizar a datação (quanto mais precoce, mais preciso)
 Possível realizar na 4-5ª semanas pela detecção do cório (saco gestacional) na US
transvaginal
 A US transabdominal é capaz de detectar a partir da 5ª semana
 Vesícula vitelina é vista nas 5ª e 6ª semanas, desaparecendo ao final do 1º trimestre
 Se o embrião é visualizado (5ª semana na eco-TV ou 6ª semana na eco-TA – 0,2 a 0,5
cm), a melhor mediada para a datação é o comprimento cabeça-nádegas (CCN)
o CCN de 0,5 cm deve ser acompanhada de batimentos fetais
 Movimentos fetais surgem na 7-8ª semanas
 Estudar anatomia
 Mola completa – útero grande (ou normal/pequeno) com ecos amorfos e formações
arredondadas, anecoicas, indicativas de vesículas
 Mola parcial – placenta aumentada com espaços císticos no seu interior, feto morto
ou vivo, CIUR, cavidade amniótica vazia
 Mola invasora (coriocarcinoma) – Doppler com neovascularização
 Identificar número de conceptos

 Gemelaridade ocorre em 1-2%
 Possível identificar a partir da 5ª semana pela presença de dois sacos embrionários
 Determinar a corionicidade – dicoriônicas apresentam o sinal de Lambda (permeação
trofoblástica na base da membrana intergemelar), identificando gêmeos dizigóticos
(não idênticos), que representam 2/3 dos gemelares
 Translucência nucal e identificação do osso nasal (cromossomopatias, sendo capaz de

identificar síndrome de Down em 80% dos casos; como se trata de uma triagem, é
necessária a confirmação com o cariótipo dos vilos coriônicos ou do líquido amniótico)
 Identificar gestação ectópica

 Suspeitada quando ocorre não identificação do saco gestacional na presença de HCG
> 1.500 mUI/L (eco-TV) ou > 1.800 mUI/L (eco-TA) – esse quadro também sugere
aborto
 Ocorre presença de reação decidual endometrial sem presença de vesícula vitelina
 Anel tubário é visualizado em 70% dos casos
 Identificar abortos
 Saco gestacional maior que 25 mm de diâmetro sem embrião
259
 Pode ocorrer aborto com feto retido; nesse caso, há presença de feto, porém
ausência de batimentos cardíacos
o Entre 22-24 semanas

 Avaliar morfologia
 Fazer medida do colo uterino via transvaginal (prognóstico de risco de parto prematuro)
 Dopplervelocimetria, quando suspeita de disfunção placentária, das artérias uterinas
(avaliação precoce para pré-eclâmpsia e/ou crescimento intrauterino restrito – CIUR)
 Avalia a disfunção placentária, a qual é suspeitada na presença de CIUR e de
complicações hemodinâmicas (vasoespasmo, hipertensão, pré-eclâmpsia...)
 Sítio materno (artérias uterinas)
 Sítio fetal (artéria cerebral média)
 Sítio placentário (artéria umbilical)
260
261
262
Ultrassonografia Ginecológica
 Avaliação complementar do útero, endométrio, tubas e ovários
 Confirmação da presença de massas pélvicas e suas principais características
o Origem, localização, relação com estruturas adjacentes
o Melhor avaliados pela via transvaginal
o Cisto de ovário e mioma uterino são as massas mais comuns na idade reprodutiva
 Auxiliar no diagnóstico de lesões metastáticas locais ou ascite em neoplasias malignas de origem pélvica
 Auxílio na decisão cirúrgica
 Auxílio na punção aspirativa de massas pélvicas
Vulvovaginites
 É definida como uma inflamação dos tecidos da vulva e da vagina, podendo acometer o colo (longa data)
 Aproximadamente 70% das mulheres apresentarão pelo menos uma vez em sua vida
 Aumento do risco de contágio por outras DSTs, principalmente a AIDS
 Manifestações clássicas
o Sintomas
 Prurido (mais comum nos fungos)
 Queimação vulvar
 Disúria (tricomoníase provoca uretrite e sangramento)
 Sangramento
o Sinais
 Edema
 Vermelhidão da vulva
 Corrimento
 Escoriação
o Ectopia (ambiente mais úmido)
o Uso de medicamentos (imudeprimem – corticoides...)
o Ducha vaginal (fator irritante e que mata flora natural protetora)
o Diabetes / Obesidade
o Gestação
o Múltiplos parceiros
o Roupas inadequadas
 Etiologia
Indefinido 7% – 72%
o Vaginose bacteriana – 65%
Outras causas de fluxo vaginal anormal incluem as vaginites
263
atrófica, química, irritativa e alérgica
o Candidíase – 23%
o Tricomoníase – 20%
 Secreção fisiológica (naturalmente aumentado em 5-10% das mulheres)

o Células epiteliais (citoplasma grande e núcleo pequeno)
o Lactobacilos acidófilos (bacilos de Döderlein) – diminuem nas vaginoses e os leucócitos aumentam
o pH de 3,5 a 4,5
o Presença de bacilos e cocos G+ e G-
o Ausência de clue cells, trichomonas, hifas e leveduras
 Testes
o Exame a fresco com soro e com KOH (provoca lise das células, deixando apenas os organismos)
o Exame a KOH 10% (Whiff test – aminas voláteis)
o Medida do pH vaginal
o Culturais
o Papanicolau (trichomonas pode provocar ASCUS)
o Gram de secreção vaginal (mais utilizado em crianças)
Vaginose Bacteriana
 Síndrome clínica polimicrobiana caracterizada pela ausência de lactobacilos e por crescimento excessivo de
organismos anaeróbios facultativos.
 É fator de risco para:

o Salpingites
o Peritonites
o Infecções após procedimentos cirúrgicos ginecológicos, endometrites pós-parto ou cesariana
o DSTs - HIV
o Parto pré-termo, rupreme, endometrite puerperal e morte fetal intrauterina
o Ducha vaginal
o Multiplicidade de parceiros
 É assintomático em 50-70% dos casos

o Nas pacientes sintomáticas, normalmente as queixas são referidas logo após as relações sexuais ou
menstruações
 Diagnóstico (presença de três)

o pH vaginal > 4,5 (presente em 80-90%)
o Leucorreia - cremosa, homogênea, cinzenta, de odor forte e aderida às paredes vaginais e ao colo
o Whiff-test - adicionar de 1 a 2 gotas de hidróxido de potássio (KOH) a 10% na secreção vaginal e
depositar em uma lâmina. Surge de imediato um odor desagradável (peixe em putrificação)
o Clue cells em mais de 20% (células epiteliais vaginais recobertas de Gardnerella vaginalis , que
aderem à membrana celular, tornando seu contorno granuloso e impreciso)
264
 Essas células constituem um dos melhores indicadores de vaginose (sensibilidade de 98,2%,

especificidade de 94,3%, valor preditivo positivo [VPP] de 89,9% e valor preditivo negativo
[VPN] de 90%)
 Podem ser identificadas em 55% dos citopatológicos (VPP de 96%)
 Se achado ocasional, deve ser tratada apenas se gestante (maior risco de parto pré-termo,
rupreme, endometrite puerperal e morte fetal intrauterina)
 Tratamento
o Indicações
 Sintomáticas
 Gestantes com clue cells
 Mulheres que serão submetidas a procedimentos ginecológicos
o O tratamento de escolha é o metronidazol 500 mg, VO, 12/12h, por 5-7 dias
 Cuidar interação com o álcool – efeito dissulfiram (24h)
 Cuidar interação com warfarin – potencializa efeito anticoagulante (usar clindamicina)
 Em pacientes alérgicos ou impossibilitados por outra causa – usar clindamicina
 Regime de dose única (2g) não deve ser utilizado – 70% de eficácia
 Na gestação - o tratamento de escolha nas gestantes é o metronidazol 250 mg, VO, 8/8 h,
por 7 dias
 Na lactação, dar preferência para medicações tópicas
o Após o tratamento, a VB pode recorrer em mais de 30% das mulheres em um período de até três
meses
 Nas recorrências, o tratamento usual durante sete dias deve ser repetido
 Se caso refratário, utilizar clindamicina 300 mg, VO, de 12/12h, por 5-7 dias
o Se uso de DIU, pensar em Actinomyces israeli – clindamicina ou penicilina VO
o Sempre tratar o parceiro
Tricomoníase
 É uma DST, logo sua presença indica o rastreio de outras DSTs
 O período de incubação varia entre 4 e 28 dias, e a doença tem um alto poder infectante e pode ser
identificada em 30 a 40% dos parceiros masculinos de pacientes (autolimitada e transitória)
 Quadro clínico
o Varia de assintomático (maioria dos casos) à sintomatologia severa
o Sintomas mais intensos logo após o período menstrual ou durante a gravidez
o Mais frequentes
 Secreção vaginal abundante e bolhosa, de coloração amarelo-esverdeada
 Prurido vulvar intenso
 Hiperemia
265
 Edema de vulva e vagina
o Menos frequentes
 Disúria
 Polaciúria
 Dor suprapúbica
o Complicações
 DIP
 Predispõe ao HIV
 Associado ao gonococo, HPV e clamídia
 Nas gestantes, está associada à ruptura prematura de membranas e ao parto pré-termo
 Sempre tratar na gestante
 Diagnóstico
o Exame a fresco com identificação do trichomonas e número elevado de leucócitos (> 10 PMN/campo
de 40x) – sensibilidade de 50-70%
o O teste rápido para trichomonas tem sensibilidade de 88,3% e especificidade de 98,3%
o pH vaginal maior que 4,5
o Citopatológico alterado (ASCUS)  tratar  repetir em 6 meses – sensibilidade de 50-70%
 Tratamento
o O metronidazol (2 g, VO, em dose única) é a droga de escolha para o tratamento
 Obtém uma taxa de cura de 90 a 95%
 Tinidazol (2 g, VO, em dose única) tem uma eficácia semelhante ao metronidazol
 Cuidar interação com o álcool – efeito dissulfiram (24h no metronidazol e 72h no tinidazol)
 Cuidar interação com warfarin – potencializa efeito anticoagulante
 Nas gestantes, utiliza-se o mesmo esquema
 O não tratamento está associado ao aumento de risco para ruptura prematura de
membranas, trabalho de parto prematuro e baixo peso ao nascer
 Ainda não é consenso se deve tratar as gestantes assintomáticas
 Na recorrência, repete-se o tratamento durante sete dias com metronidazol (500 mg, VO,
12/12 h)
o Tratamento tópico isolado é contraindicado pelo elevado índice de falha
o Abstinência sexual deve ser recomendada durante o tratamento
o Parceiro sexual deve ser tratado com o mesmo esquema
Vulvovaginite Fúngica (candidíase)

 Não deve ser considerado uma DST
266
o Candida albicans - 85 a 90% da flora

o C. glabrata – 9 a 15%
o C. tropicalis - até 15% dos casos
 Está presente em 40% dos casos de vaginose bacteriana (VB)
 Ocorre, pelo menos uma vez, em 75% das mulheres, com 5-8% apresentando recorrências
o Menacme (desde a menarca até a menopausa, com pico aos 20 anos de idade)
o Anticoncepcional oral
o Terapia de reposição com estrógenos
o Gestação
o Diabete
o Diafragma
o DIU
o Espermicida
o Uso de antibióticos
 Quadro clínico
o Varia de assintomático (20% dos casos) a severo
o Prurido intenso
o Secreção branca, grumosa e aderida
o Disúria ao final da micção (ardência vulvar)
o Eritema
 Diagnóstico
o Sugerido clinicamente pela presença de prurido intenso, edema de vulva e/ou vagina e secreção
esbranquiçada e grumosa com ou sem disúria terminal
o Única vulvovaginite que cursa com pH normal (pH < 4,5)
o Exame a fresco detecta hifa/pseudo-hifas em 40-60% dos casos (KOH a 10% melhora a visualização)
o O exame cultural em meio específico (ágar-Sabouraud) também pode ser utilizado, devendo ser
estimulado como método diagnóstico, especialmente nos casos de recidiva ou de resistência aos
tratamentos usuais
267
 Tratamento
o Está indicado apenas para as pacientes sintomáticas (80-90% dos casos)
o Há taxas comparáveis de cura, tanto com tratamento tópico quanto oral
o Os tratamentos em dose única e de curta duração (até 7 dias) devem ser reservados para casos não
complicados, com intensidade leve a moderada, assim como para os episódios únicos, isolados e não
recorrentes
o Nas pacientes com diabete ou vaginite por cândida não albicans, o tratamento tópico poderá ser
prolongado para 10 a 14 dias e associado a agentes orais
o Durante a gestação, o tratamento de escolha para candidíase vulvovaginal são os azólicos tópicos
 As gestantes assintomáticas não precisam de tratamento
o O tratamento elegido como ideal pelo CDC é o tópico, porém no HCPA o mais utilizado é o oral
 Fluconazol 150 mg VO, dose única (repetir em 3 dias se continuar sintomática e, se mesmo
assim não melhorar, repetir dois dias depois o terceiro comprimido)
 Em casos muito sintomáticos, se usa o fluconazol oral associado a creme tópico para
controle mais rápido dos sintomas
 As principais interações farmacológicas desses agentes são com antagonistas do
canal do cálcio, cisaprida, astemizol, cumarínicos, hipoglicemiantes orais,
rifampicina, fenitoína e ciclosporina
 Miconazol creme 2% via vaginal 5 g por 5-7 dias
 Tioconazol creme 2% via vaginal 5 g por 3 dias

o O parceiro deve ser tratado apenas se sintomático
 Balanite - áreas eritematosas na glande associadas a prurido ou irritação (usar creme)
 Vulvovaginite fúngica recorrente

o Quatro ou mais episódios de vulvovaginite sintomática por ano
o Afeta cerca de 5 a 8% das mulheres
o Condições predisponentes (a maioria não apresenta nenhuma)
 Terapia frequente com antibióticos
 Uso de ACO
 Diabete melito descompensado
 Imunossupressão
 Uso de corticosteroides
 Atividade sexual
 Infecção pelo HIV
o As espécies de cândida não albicans estão mais associadas à recorrência, especialmente a C.
glabrata (9-15%) e a C. tropicalis (até 15% dos casos), sendo mais resistente à medicação
o Usar fluconazol (150 mg, VO, semanalmente) tomados durante seis meses
 Porém 30-40% recorre após o término desse período
268
Abordagem Sindrômica do Fluxo Genital

1. Diferenciar de cervicite ou de vulvovaginite
a. Quando existir suspeita ou presença de pus endocervical, colo friável, dor à mobilização do colo ou
presença de algum critério de risco, trata-se como cervicite (gonorreia e clamídia)
i. Critérios de risco para cervicite:
1. Parceiro com sintomas
2. Paciente com múltiplos parceiros, sem proteção
3. Paciente exposta à DST
4. Paciente proveniente de áreas de alta prevalência de gonococo e clamídia
ii. Sempre tratar o parceiro para clamídia ou gonococo com azitromicina 1 g VO + ofloxacino
400 mg VO dose única – homem tem maior chance de ser assintomático (com exceção da
trichomonas)
1. Oral – Ceftriaxone 250 mg IM dose única + doxiciclina 100 mg 12/12h por 14 dias
a. Adicionar metronidazol 500 mg 12/12h por 14 dias se suspeita elevada para
anaeróbios, abscesso pélvico comprovado, suspeita de trichomonas,
vaginose bacteriana, história de instrumentação recente, gastrenterite
b. Em alérgicos, usar clindamicina
2. Cobrir gonococo e clamídia e os agentes das vulvovaginites
3. Exame físico inicial (história e exame físico, pH, exame da secreção e wiff-test) diagnosticam 60% dos casos
de candidíase, 70% das tricomoníases e 90% das vaginoses bacterianas
4. Secreções
a. Vaginose, com secreção fina e homogênea e odor característico de peixe
b. Tricomoníase está associada a secreção esverdeada e purulenta
c. Candidíase, secreção aderente e esbranquiçada
5. pH
a. Vaginose > 4,5
b. Tricomoníase > 4,5
c. Candidíase < 4,5
6. Testes
a. Vaginose – Whiff-test + clue cells no exame a fresco
b. Tricomoníase – teste rápido (se inconclusivo) + trichomonas no exame a fresco
c. Candidíase – cultura (se inconclusivo) + hifas/pseudo-hifas no exame a fresco
7. Tratamento
a. Vaginose – metronidazol 500 mg, VO, 12/12h, por 5-7 dias
i. Trata-se gestante e parceiro, na alergia usa clindamicina
b. Tricomoníase – metronidazol (2 g, VO, em dose única)
i. Trata-se gestante e parceiro, cremes são ineficazes, fazer abstinência sexual
c. Candidíase – fluconazol 150 mg VO, dose única
i. Não precisa tratar gestantes ou parceiros, cremes são eficazes
269
270

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André Ribeiro, ATM2015/2

 A amenorreia primária é geralmente resultado de alguma anormalidade genética ou anatômica

o Telarca presente (função estrogênica e ovariana presentes)

 Investigação secundária (solicitação dos exames)

o FSH (para excluir falência ovariana)

 Investigação terciária (conforme resultados de exames)

o Administra-se um estrogênio para induzir proliferação, seguido de um progestágeno para

 Ciclo estrogênio progestágeno positivo: pressupõe-se cavidade endometrial normal e indica-

o A maioria dos pacientes com anovulação crônica apresenta SOP

o Interferência na secreção de prolactina (elevada)

o A atividade física intensa e constante pode provocar oligomenorreia ou amenorreia secundária

o Mulheres com perda de peso ou restrição dietética importantes

o Falência ovariana prematura (FOP)

o Na FOP < 35 anos, deve-se sempre investigar causa autoimune (fator

o Na FOP < 30 anos, deve-se fazer o cariótipo para descartar mosaicismo

 Índice de Pearl (estimar eficácia)

o Baseados na percepção de fertilidade pela mulher

Contracepção hormonal combinada

 Aumenta risco de câncer de mama (proporcional ao tempo de uso)

Contracepção hormonal de progesterona isolada

 Medroxiprogesterona Injetável (depo-provera)

Somente é permitida a esterilização voluntária nas seguintes situações:

5° - Na vigência de sociedade conjugal, a esterilização depende do consentimento expresso de ambos os cônjuges

 Situação (manobras de Leopold)

 Apresentação (toque vaginal)

Primeiro período do parto (dilatação)

 Pequenas quantidade de alimento e de água podem ser ingeridos

 Pode-se realizar manobras não farmacológicas e farmacológicas para o controle da dor

o Com o diagnóstico de fase ativa de trabalho de parto, inicia-se o preenchimento do partograma

o Na ausência de fatores de risco, realizar

 Caso a amniotomia não corrija a curva, afasta-se condições como desproporção

 Quando a curva da dilatação se afasta mais do que 2 horas à direita da linha de

 Dinâmica uterina a cada 1 hora

 Batimentos cardíacos fetais a cada 30 minutos

o Contraindicações para trabalho de parto com cesariana prévia:

Segundo período do parto (descida)

o No momento do desprendimento da cabeça, deve-se tentar evitar a deflexão súbita da apresentação

o Após o nascimento, de preferência antes da primeira inspiração do recém-nascido, pode-se

o Sempre que o recém-nascido apresentar um índice de Apgar abaixo de 7 ou houver passagem de

Terceiro período do parto (dequitação ou secundamento)

 Manejo ativo é melhor do que a conduta expectante

Quarto período do parto (primeira hora do pós-parto)

Anormalidades da Estática Pélvica

 Reservado para pacientes com prolapsos leves ou com contraindicação à cirurgia

 Compartimento anterior (cistocele)

o Para pacientes que apresentam incontinência urinária concomitante, realizar colpossuspensão de

 No mesmo momento, deve-se avaliar a necessidade de procedimentos auxiliares:

 A incidência de prolapso vaginal em pacientes histerectomizadas é cumulativo e aumenta

 Compartimento posterior (retocele e enterocele)

Incontinência Urinária Feminina

 Prevalência varia de 25-45%

o Insuficiência esfincteriana intrínseca – normalmente associada a cirurgias vaginas prévias e

 Incontinência Urinária de Urgência (IUU) – hiperatividade vesical

 Estudos miccionais de fluxo e pressão

o Indicada em pacientes que apresentam alguma neuropatia herdada ou

o Biofeedback – é o registro de uma atividade fisiológica, que, após amplificação e transformação em

o Eletroestimulação – principalmente para IUU e IUM (é menos eficaz para IUE)

 Farmacológico da retenção urinária

 Poucas possuem bom embasamento científico, como a colpossuspensão retropúbica e os procedimentos de

 Burch (técnica abdominal retropúbica)

 Grau das distopias

 Incontinência urinária de esforço com distopia genital

 Pessário – indicados quando a cirurgia está contraindicada

a) Avaliação urodinâmica para objetivar o tipo de perda e definir o manejo.