Livro - Assistencia Ao Parto e Tocurgia - Manual de Orientacao - Febrasgo PDF

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FEBRASGO - Manual de Orientao Assistncia ao Parto e Tocurgia

Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia
Diretoria
Secretrio Executivo
Jacob Arkader
Vice-Secretrio Executivo
Ivis Alberto Loureno Bezerra de Andrade
Tesoureiro Executivo
Francisco Luiz Gonzaga da Silva
Tesoureiro Adjunto
Jayme Moyses Burl
Edmund Chada Baracat
Presi dent e
Vice-Presidente Regio Norte
Ione Rodrigues Brum
Vice-Presidente Regio Nordeste
Geraldez Tomaz
Vice-Presidente Regio Centro-Oeste
Csar Luiz Galhardo
Vice-Presidente Regio Sudeste
Soubhi Kahhale
Vice-Presidente Regio Sul
Jos Geraldo Lopes Ramos
Assistncia ao
Parto e Tocurgia
Manual de Orientao
2
Editora Ponto: Rua Pedro de Lucena, 64 Mooca Tel/Fax: (11) 6096-8000 e-mail: ponto@uol.com.br
International Standard Book (ISBN)
(Fundao Biblioteca Nacional)
ndice para catlago sistemtico:
1. Tocurgia: Medicina
Camano, Luiz
Manual de orientao FEBRASGO : Assistncia ao
parto e tocurgia / Luiz Camano So Paulo : Ponto, 2002.
324p. ; 21 cm.
ISBN 85-89245-02-0
1. Obstetrcia Manuais, guias, etc. I. Ttulo.
CDD 618.1
CAMANO L., SOUZA E.
Assistncia ao Parto e Tocurgia
Direitos reservados FEBRASGO - Federao Brasileira das Sociedades
de Ginecologia e Obstetrcia So Paulo 2002
Planejamento Grfico/Capa: Cezinha Galhardo
C172
3
Editores
Comisso de Assistncia ao Parto e Tocurgia
Presidente: Luiz Camano
Vice-Presidente: Ccero Ferreira Fernandes Costa
Secretrio: Eduardo de Souza
Luiz Camano
Eduardo de Souza
Alvaro Guimares Santos Filho (RJ)
Antonio Rozas (SP)
Bruno Maurizio Grillo (PR)
Delosmar Domingos de Mendona (PB)
Edson Nunes de Morais (RS)
Jos Carlos Peraoli (SP)
Jos Maria Magalhes Netto (BA)
Mrio Dias Correia (MG)
Nilo Jos Pereira Luz (RS)
Roberto Eduardo Bittar (SP)
Valmir Aparecido Franco (MT)
Vamberto Oliveira de Azevedo Maia (PE)
Assistncia ao
Parto e Tocurgia
Manual de Orientao
Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia
Membros
4
Colaboradores
Abs Mahmed Amed
Adilson Cunha Ferreira
Alvaro Guimares Santos Filho
ngelo do Carmo Silva Matthes
Anna Maria Bertini
Antonio Fernandes Moron
Antonio Guariento
Antonio Guilherme Moreira Porto
Antonio Rozas
Antonio Rubino de Azevedo
Bruno Maurizio Grillo
Bussmara Neme
Carlos Antonio Barbosa Montenegro
Ccero Ferreira Fernandes Costa
Cristina Aparecida Falbo Guazzelli
Delosmar Mendona
Edson Nunes de Morais
Eduardo de Souza
Francisco Mauad Filho
Francisco Mendona
Iracema de Mattos Paranhos Calderon
J. Jlio de A. Tedesco
Joo Alberto Vilar Mamede
Joo Luiz Carvalho P. Silva
Jorge Francisco Kuhn dos Santos
Jos Carlos Peraoli
Julio Cesar Massonetto
Julio Elito Junior
Luciano Nardozza
Luiz Camano
Luiz Kulay Junior
Malcolm Montgomery
Manoel J. B. C. Giro
Marcelo Zugaib
Marilza Vieira Cunha Rudge
Mrio Dias Corra
Nelson Sass
Nilo Jos Pereira Luz
Osmar Ribeiro Cols
Pedro Paulo Pereira
Prescilla Chow Lindsey
Renata Alberge Giugliano Meschino
Roberto Eduardo Bittar
Rodrigo A. Castro
Rosa Maria de S. A. Ruocco
Rosiane Mattar
Sandra Maria Alexandre
Srgio Kobayashi
Srgio Pereira da Cunha
Soubhi Kahhale
Sue Yasaki Sun
Valmir Aparecido Franco
Vamberto Oliveira de Azevedo Maia
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Apresentao
Com a assistncia ao parto passando, para a segurana da
me e do concepto, a ser realizada em ambiente adequado
estrutural e funcionalmente, e por facultativo qualificado, os
ndices de morbidade e de mortalidade do binmio materno-
fetal apresentaram drsticas redues. Basta constatar os
resultados publicados por Zander & Chamberlain (BMJ 1999;
318: 721-723) que, analisando a mortalidade perinatal em
gestaes de termo, em relao ao local do parto de gestantes
selecionadas para partos domiciliares planejados em pases do
primeiro mundo, encontraram taxa de mortalidade 3 a 4 vezes
superior quando se optou pelo parto domiciliar (1 morte
perinatal por 1561 nascimentos nos hospitais contra 1 morte
para cada 371 a 500 nos partos domiciliares).
Neste Manual, o colega encontrar um conjunto de
informaes atuais, preparadas por profissionais altamente
qualificados, sob a coordenao da Comisso Nacional
Especializada de Assistncia ao Parto e Tocurgia da FEBRASGO.
Esperamos que este trabalho contribua para que cada vez mais
o atendimento gestante durante o trabalho de parto e o parto
seja realizado dentro dos mais rgidos princpios cientficos, ticos
e humanitrios. Desejamos ainda que os ndices de complicaes
que atingem me e filho neste momento to importante da
existncia sejam minorados.
A Diretoria
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Prlogo
O objetivo prncipe da Obstetrcia preservar a integridade da
sade materna e proporcionar ao recm-nascido, todo o potencial que
permita o seu desenvolvimento pleno somtico, neurolgico e psqui-
co, para que se torne um cidado saudvel fsica e psquicamente. As-
sim, ter condies para ser feliz, til sociedade e famlia. As ade-
quadas assistncias ao parto e tocurgia respeitam estas normas.
A elaborao deste Manual, fruto do esforo da Comisso de
Assistncia ao Parto e Tocurgia da FEBRASGO, que contou com pres-
tigiosa colaborao de ilustres colegas.
Observamos nos temas desenvolvidos um consenso ideolgico, que
destaca a valorizao do parto vaginal, a ateno carinhosa e humana
para com a grvida, a preservao da relao de respeito mdico-par-
turiente e o estmulo de parcerias com os colegas, enfermeiras obst-
tricas, anestesistas e neonatologistas.
O consenso cientfico no o procuramos e nem de todo desej-
vel. A comunidade acadmica sempre haver de fazer reflexes na pro-
cura da verdade atravs de novas investigaes. A frase lapidar de Claude
Bernard continua aboslutamente atual: no h um tema esgotado e
sim investigador cansado.
Assim, certas particularidades assistnciais, por vezes no apresen-
tam uniformidade plena. As Escolas Obsttricas em alguns aspectos
polmicos, podem estabelecer algumas condutas no idnticas. Cabe
ao obstetra, luz do saber, julg-las e adot-las na prtica diria.
No poderamos deixar de expressar o nosso reconhecimento e gra-
tido ao apoio da Diretoria da FEBRASGO que tornou vivel a reali-
zao deste manual.
Dedicamos este livro a todos os colegas que se preocupam com a
arte, com a cincia e com o saber obsttrico, sempre na procura da
excelncia ao atendimento me, visando como eplogo, as melhores
condies de sade ao nascituro.
Os Editores
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NDICE
Cuidados Gerais na Admisso de Parturientes ....................... 11
Induo do Trabalho de Parto ............................................... 16
Uso do Partograma ............................................................... 20
Avaliao da Vitabilidade Fetal Intraparto .............................. 30
Analgesia na Parturio Vaginal ............................................. 39
Operaes Ampliadoras das Partes Moles .............................. 42
O Frcipe na Atualidade ....................................................... 52
A Vcuo-extrao na Atualidade ........................................... 66
Assistncia Dequitao ....................................................... 84
Reviso da Cavidade Uterina e do Canal de Parto .................. 91
Obstetrcia Baseada em Evidncias Cientficas na Assistncia
ao Parto Vaginal ................................................................... 95
A Cesariana ............................................................................ 101
Anestesia na Cesariana ........................................................... 114
Reteno Placentria ............................................................. 120
Acretismo placentrio ........................................................... 123
Atonia Uterina ...................................................................... 126
Inverso Uterina Aguda ......................................................... 129
Rotura Uterina ..................................................................... 134
Verso Interna na Assistncia ao Parto .................................... 139
Verso Ceflica Externa .......................................................... 144
Tratamento Cirrgico do Abortamento ................................. 148
Tratamento Cirrgico da Gravidez Ectpica .......................... 152
Assistncia Parturio na Insuficincia Istmocervical ............. 177
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Conduta Assistencial ao Parto na Placenta Prvia ...................... 182
Assistncia Parturio no bito Intra-uterino ........................ 192
Planejamento do Parto em Gestaes Complicadas por
Malformaes Fetais .............................................................. 199
Assistncia ao Parto no Ps-datismo ........................................ 203
Assistncia Parturio na Distocia Funcional ......................... 206
Assistncia Parturio na Doena Hemoltica Perinatal ........... 213
Assistncia ao Parto Plvico ..................................................... 219
Assistncia Obsttrica da Parturiente com Cesariana prvia ....... 227
Assistncia Parturio no Gemelar ......................................... 235
Assistncia Parturio do Descolamento Prematuro da
Placenta ................................................................................. 241
Assistncia Parturio na Rotura Prematura de Membranas .... 245
Assistncia Parturio no Crescimento Fetal Restrito .............. 250
Assistncia Parturio na Prematuridade ................................ 255
Assistncia Parturio na Doena Hipertensiva Especfica da
Gestao (Pr-Eclmpsia e Eclmpsia) ..................................... 265
Assistncia Parturio na Hipertenso Arterial Crnica .......... 271
Assistncia Parturio no Diabetes Mellitus ........................... 275
Conduta no Parto da Cardiopata ............................................. 279
Cesrea-Histerectomia ............................................................ 300
Incentivo ao Aleitamento Materno ........................................... 306
Reabilitao do Assoalho Plvico Ps-parto .............................. 311
Ps-parto e Sexualidade ........................................................... 315
Anticoncepo no Puerprio .................................................... 319
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O primeiro cuidado na admisso de uma parturiente o
certificarmo-nos de que essa gestante est realmente em trabalho
de parto. Nas dificuldades brasileiras da carncia de leitos esse
um cuidado essencial para manter os leitos obsttricos em
nvel de eficiente utilizao.
Trabalho de parto se considera existente quando a
gestante preenche uma ou mais das seguintes condies:
- Contraes uterinas regulares, no menos de 2 a cada 10
minutos e que se mantenham nesse ritmo por mais de 2 horas.
Para constatar esse ritmo pode ser necessria uma observao na
sala de admisso, em decbito lateral por esse tempo e o trabalho
de parto se considera estabelecido quando, alm desse ritmo
ocorrem transformaes plsticas no colo uterino (apagamento,
dilatao progressiva). portanto necessrio que a candidata a
internao seja submetida a um toque vaginal no exame inicial e
aps esse perodo mnimo de 2 horas de observao quando as
contraes uterinas se mantiveram.
- Colo uterino apagado e com mais de 3 cm de dilatao
acompanhado por uma atividade uterina similar descrita
acima. Nesse caso no necessrio detectar a presena de
alteraes plsticas no colo uterino, j que nessa condio do
colo se pode considerar, em presena de atividade contrtil do
CUIDADOS GERAIS NA
ADMISSO DE PARTURIENTES
Nilo Jos Pereira Luz
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tero, que um trabalho de parto j est estabelecido. Outras
condies ajudam ao estabelecimento da existncia de trabalho
de parto, tais como a constatao da ruptura das membranas e
o progresso na atividade uterina, com contraes cada vez mais
freqentes e que, progressivamente, se tornam mais dolorosas.
- Ruptura espontnea das membranas: a associao entre
ruptura de membranas e contratilidade ativa uterina permite
definir a existncia de trabalho de parto.
Definida a existncia de trabalho de parto, passamos
definio de quais so os cuidados mnimos que devem ser feitos
quando da admisso de uma parturiente. Procuraremos definir
o que so cuidados mnimos, enfrentando a dificuldade brasileira
de que 2 de cada 3 pacientes buscam uma Maternidade sem ter
recebido qualquer assistncia pr-natal. Esses nmeros podem
ser diferentes em algumas regies mas permanece a realidade
triste de que nmero importante de gestantes no recebe qualquer
assistncia pr-natal e, muitas, recebem assistncia pr-natal
inadequada. Ento a definio do risco perinatal muito
dependente de avaliao cuidadosa quando de sua admisso na
unidade que lhe vai prestar assistncia ao parto.
O primeiro parmetro a ser avaliado diz respeito ao
estabelecimento da idade gestacional no momento do parto, j
que os cuidados e riscos de um parto prematuro so diferentes
numa gestao a termo ou em presena de prematuridade.
Quando a gestante recorda a data da sua ltima menstruao a
tarefa facilitada. Quando a data imprecisa ou ignorada,
devemos nos valer dos dados do exame fsico e os dados
sugerindo se tratar de gestao a termo so os seguintes:
- altura uterina igual ou maior de 30 cm em gestao nica
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- lqido amnitico contendo grumos (em presena de
amniorrexe)
- idade gestacional superior a de 37 semanas baseada em
ecografia prvia feita at as 20 semanas de idade gestacional ou
pela comprovao de gestao no incio da gestao, por exame
clnico ou laboratorial, compatvel com idade gestacional
presumida de 37 semanas
Estimada a idade gestacional, a parturiente deve ser
examinada para o rastreamento de alguma possvel doena. Um
exame obsttrico simples deve possibilitar a identificao da
situao fetal, de sua apresentao e dar tambm uma idia
da proporo feto/plvica e dos seus desvios. Identificada a
normalidade no exame fsico, o parto dever ser acompanhado
aps medida da presso arterial e do afastamento da presena
de complicaes hemorrgicas de maneira que possam ser
detectados desvios no progresso da dilatao e na evoluo do
parto. O exame fsico tambm deve prestar ateno na
identificao de eventual edema, lembrando que edema tibial
discreto pode ser considerado como desvio da normalidade e
que nesse primeiro exame essencial a identificao da vitalidade
fetal por meio da ausculta dos batimentos cardiofetais. Seria
bom lembrar que a ausculta deve ser feita nos perodos de
relaxamento uterino j que a contrao uterina pode abafar
consideravelmente os batimentos cardiofetais, dificultando seu
reconhecimento, o que mais marcado nas pacientes com
obesidade e pode levar criao de angstia iatrognica. Por
outro lado a no-ausculta dos batimentos cardacos do feto exige
a comprovao da vitalidade ou da morte fetal, at mesmo para
proteger o profissional o qual pode, eventualmente, ser chamado
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responsabilidade pelo nascimento de um recm-nascido sem
vida quando j foi internada a parturiente nessas condies.
As anormalidades detectadas nesse exame inicial necessitam
ser comprovadas e manejadas de acordo. Aqui importante
lembrar que os recursos para o atendimento da me e do seu feto
precisam ser avaliados para que cada paciente internada possa
ter a certeza de que os recursos humanos e institucionais so
adequados para que ela receba atendimento compatvel com uma
medicina moderna e que o mdico responsvel pela sua internao
tenha conscincia dos recursos sua disposio para cada
paciente internada. S para exemplificar, uma paciente com
gestao de menos de 30 semanas s deveria ser internada em
unidade com recursos adequados ao atendimento de um
prematuro dessa idade gestacional.
Um roteiro geral para a admisso de uma parturiente
pode ser deduzido do seguinte fluxograma:
1)reconhecimento da existncia de um trabalho de parto:
na dvida observar na prpria estrutura da sala de admisso.
2) trabalho de parto existente: internar aps exame clnico
e tomada de histria obsttrica e avaliao do risco gestacional,
correo de doena porventura existente, planejar o tipo de
assistncia que ser necessria.
Alguns outros cuidados podem ser mencionados no
exame de admisso das parturientes em algumas situaes no
raras, descritos a seguir:
1) na suspeita de amniorrexe sem a certeza da existncia
de trabalho de parto estabelecido ou da idade gestacional: no
fazer toque vaginal. Comprovar a condio do colo por meio
do exame especular. O toque deve ser feito s quando a
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contratilidade uterina assegurar que o trabalho de parto est
em curso, pois na amniorrexe fora do trabalho de parto o toque
vaginal vai aumentar o risco de infeco ovular
2) quando existe histria de cesrea prvia: assegurar-se
de que no existe desproporo feto-plvica ou anomalia da
apresentao. Planejar vigilncia adequada para o parto dessa
gestante
3) quando houver histria de perdas fetais em gestao
prvia: em todos os casos, mas sobretudo quando a assistncia
pr-natal no for adequada, estabelecer plano adequado de
vigilncia materno-fetal e alertar os outros membros da equipe
perinatal sobre a histria e o risco obsttrico da paciente.
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Denomina-se parto induzido aquele iniciado mediante o uso
de mtodos artificiais. A induo pode ser teraputica ou eletiva. Na
prtica obsttrica so freqentes as situaes em que intercorrncias
maternas (sndromes hipertensivas, diabete melito, gestao
prolongada, coriamnionite, rotura prematura de membranas, entre
outras) e fetais (restrio do crescimento fetal, malformaes fetais,
doena hemoltica perinatal e bito fetal) indiquem a interrupo
da gestao. A induo eletiva, por sua vez, aquela praticada por
convenincia do obstetra e/ou da gestante.
CONTRA-INDICAES INDUO
Desproporo cfalo-plvica, apresentaes anmalas,
placenta prvia, sofrimento fetal, macrossomia fetal,
miomectomias, gestao gemelar, infeco genital ativa por
Herpes e carcinoma invasivo de colo. A presena de apenas
uma cesrea segmentar transversa anterior no contra-indica a
induo, entretanto, quando realizada deve ser feita de maneira
cuidadosa pelo maior risco de rotura uterina.
Condies favorveis induo
O sucesso da induo do parto est intimamente
relacionado s condies da crvice. O mtodo mais utilizado
INDUO DO TRABALHO
DE PARTO
Roberto Eduardo Bittar
Marcelo Zugaib
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para selecionar as pacientes adequadas induo o ndice de
Bishop (Quadro I). Dizemos que o colo uterino favorvel
induo quando o ndice de Bishop for maior ou igual a 5.
Quando a induo realizada com colo desfavorvel, a durao
do trabalho de parto prolongada e freqentemente resulta
em operao cesariana, alm de outras complicaes. Para
evitar tais ocorrncias, nos casos de colo desfavorvel (Bishop <
5), indica-se inicialmente o preparo do colo para a induo,
permitindo o amadurecimento cervical.
DILATAO
ESVAECIMENTO
CONSISTNCIA
POSIO CERVICAL
ALTURA DA
APRESENTAO
Quadro I - ndice de BISHOP (Modificado Seg. ULMSTEN e col., 1983)
PONTOS
0
0,5 CM
AUSENTE
FIRME
POSTERIOR
ACIMA DO PLANO ZERO
1
0,5 A 1,5 CM
0 A 50 %
MDIO
MEDIANIZADO
PLANO ZERO
2
> 1,5 CM
> 50 %
MACIO
ANTERIOR
ABAIXO DO PLANO ZERO
FATOR
MTODOS DE PREPARO DO COLO UTERINO
PARA A INDUO
O preparo ou maturao do colo uterino consti-tuem o
processo pelo qual o colo se altera de uma estrutura fechada,
determinada a manter a gestao intra-uterina, para uma
estrutura macia, complacente, capaz de dilatar e acomodar a
passagem do feto. Tal processo se d custa de: remodelao
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tecidual profunda, rotura das fibras de colgeno, alterao das
glicosaminoglicanas, edema de estroma cervical e extensa invaso
de neutrfilos com liberao de proteases e colagenases.
Com tal objetivo so mais freqentemente utilizados: a
prostaglandina E2 (dinoprostona) e o anlogo sinttico da
prostaglandina E1 (misoprostol).
- Prostaglandina E2 (PGE2): preconiza-se a administrao
de gel intracervical de 0,5 mg. Reavalia-se o colo aps 4 h. Se o
ndice de Bishop 5, administra-se ocitocina endovenosa. Caso o
colo uterino permanea desfavorvel, pode-se repetir a
administrao de PGE2 (at no mximo 3 doses em perodo de
24 h). A vitalidade fetal e a atividade uterina devem ser
acompanhadas por meio de monitorizao j que podem ocorrer
taquissistolia, hipertonia uterina e aparecimento de DIP II.
- Anlogo da prostaglandina E1: utilizamos apenas nos casos
de bito fetal quando a idade gestacional for inferior a 28 semanas
ou altura uterina de at 26 cm. Deste modo, diante de colo
desfavorvel, empregamos um comprimido de misoprostol
(200 g) via oral de 4 em 4 h, durante 24 h. Se no ocorrer a
eliminao fetal aps este perodo, utilizamos um comprimido de
misoprostol via vaginal, em fundo de saco posterior, de 4 em 4 h.
Induo do trabalho de parto com ocitocina
Utiliza-se a ocitocina sinttica por via endovenosa. A
maior probabilidade de sucesso ocorre nos casos com colo
uterino favorvel (Bishop 5).
Antes de iniciar a induo, a vitalidade fetal deve ser
assegurada por meio da monitorizao fetal e da avaliao do
lquido amnitico por amnioscopia ou amniocentese.
O mtodo de utilizao de ocitocina na induo do
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trabalho de parto na Clnica Obsttrica da FMUSP o seguinte:
1. Dilui-se 5 UI de ocitocina em 500 mL de soro
glicosado a 5%, formando uma soluo com concentrao de
ocitocina de 10 mUI/mL.
2. Inicia-se a induo com infuso de 2 mUI/min e
aumenta-se 2 mUI a cada 15 min at obter um padro de
contrao uterina adequado para a fase do trabalho de parto
ou at a dose mxima de 30 mUI/min. Lembrar que a infuso
de quatro gotas por um equipo comum de soro equivale
infuso de 2 mUI, e que uma gota equivale a trs microgotas.
3. Realiza-se a monitorizao fetal contnua em todas as
gestantes em uso de ocitocina.
4. Faz-se a amniotomia quando houver dilatao 4 cm
e presena de contraes uterinas efetivas. Quando aps duas
horas de infuso mxima de ocitocina, houver ausncia de
contraes uterinas ou para correo de distocia funcional.
Caracteriza-se a falha de induo quando h ausncia de
atividade uterina aps duas horas de infuso mxima de
ocitocina ou aps duas horas da amniotomia. So complicaes
do uso da ocitocina: hiperestimulao uterina, sofrimento fetal,
hiponatremia, intoxicao hdrica e rotura uterina.
recomendvel, em cada caso de induo de parto, anotar
a evoluo da paciente, a dose de ocitocina, os procedimentos
realizados e o padro cardiotocogrfico em partograma, para
melhor seguimento.
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O partograma a representao grfica do trabalho de
parto. excelente meio para mostrar a evoluo da dilatao
do colo uterino e da descida da apresentao. Associa dois
elementos fundamentais na qualidade da assistncia ao parto: a
simplicidade e a utilidade prtica.
O controle grfico do trabalho de parto supera a intuio
e permite o reconhecimento da evoluo normal ou anormal
do parto, mesmo por observador menos experiente. Seu
emprego melhora a qualidade da assistncia ao parto,
permitindo corrigir precocemente os partos disfuncionais,
diminuir a incidncia de cesrea e identificar os casos em que a
estimulao por ocitcicos realmente se faz necessria.
O partograma avalia em momento definido a evoluo
do parto como um todo: dilatao cervical, descida da
apresentao, posio fetal, variedade de posio, zona de
Philpott, freqncia cardaca fetal, contraes uterinas,
administrao de lquidos e drogas, e efeitos de analgesia.
Para compreender a evoluo grfica do trabalho de parto
preciso ter em mente os estudos de Friedman (1978), que
divide o trabalho de parto em trs perodos distintos e
funcionalmente diferentes: perodo preparatrio, perodo de
dilatao e perodo plvico. No perodo preparatrio as
contraes uterinas se coordenam e preparam o colo para a
USO DO PARTOGRAMA
Jos Carlos Peraoli
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fase de dilatao ativa, portanto, esse perodo se caracteriza por
amolecimento, apagamento e o incio da dilatao do colo e
descida fetal. No segundo perodo (dilatao) ocorre a dilatao
completa do colo e no terceiro perodo (plvico) desencadeia-
se a maior parte dos fenmenos mecnicos do parto e ocorre a
dequitao (Figura 1).
Figura 1 Perodos funcionais do parto (Friedman, 1978).
Friedman
Preparatrio
Dilatao
Plvico
Dequitao
4
o
. perodo
Literatura clssica
Dilatao ...............................................................
Expulsivo ..............................................................
Dequitao ...........................................................
4
o
. perodo .............................................................
Os trs perodos so facilmente caracterizados e sofrem
influncias de vrios fatores, portanto, o reconhecimento e
entendimento dos mesmos so fundamentais para uma boa
assistncia ao parto.
Na evoluo clnica do parto podemos estabelecer uma
correspondncia entre o conceito clssico e o de Friedman:
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Perodo Preparatrio
Tempo
Perodo
dilatao
Perodo
plvico
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Friedman (1978) tambm determinou que a dilatao
do colo uterino evolui segundo uma curva sigmide e que uma
curva hiperblica representa a descida da apresentao.
A curva sigmide da dilatao do colo complexa e pode
ser dividida em duas fases: latente e ativa (Figura 2). A fase
latente se estende desde o incio das contraes uterinas
regulares at o incio da fase ativa. Nesta fase as contraes esto
se orientando, coordenando e polarizando, a curva tende a ser
quase horizontal, com pouca variao da dilatao. Sua durao
, em mdia, de 16 a 20 horas na primpara e de 12 a 16 horas
na multpara, e pode ser influenciada por sedao e ocitcicos.
A fase ativa tem incio no ponto em que a curva comea a se
tornar inclinada e termina com a dilatao completa. Philpott
& Castle (1972), para fins prticos, definiram seu incio no
momento em que o colo est apagado, a dilatao de 3 cm e
as contraes so regulares.
Figura 2 Curva de dilatao cervical (perodo de dilatao), fase latente e fase ativa.

Tempo (horas)
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Fase latente Fase ativa
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Figura 3 - Inter-relao entre a descida da apresentao e a dilatao cervical.
A fase ativa pode ser subdividida em fase de acelerao,
de inclinao mxima e de desacelerao. A fase de acelerao
curta e varivel, porm importante no resultado do parto. A
fase de inclinao mxima boa medida da eficincia motora
do tero. A fase de desacelerao reflete a relao feto-plvica,
caracterizando-se nesta fase o incio da descida da apresentao,
que se continua no perodo plvico. A velocidade da dilatao
de 0,8 a 1,5 cm por hora.
A curva da descida da apresentao em parto normal
hiperblica, quando se correlacionam evoluo da descida da
apresentao e tempo (Figura 3). A curva hiperblica tambm
pode ser dividida em duas fases: latente e ativa.
A fase latente estende-se desde o incio do trabalho de
parto at o ponto em que a descida torna-se ativa.
A fase ativa coincide com a fase de inclinao mxima da
dilatao, sendo subdividida em acelerao e desacelerao. A
fase de acelerao coincide com a fase de inclinao mxima da
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8
6
4
2
0
Tempo (horas)
0
+1
+2
+3
+4
A
l
t
u
r
a

a
p
r
e
s
e
n
t
a
o
24
dilatao e a fase de desacelerao corresponde a fase perineal.
A anlise conjunta das curvas de dilatao cervical e
descida da apresentao til para caracterizar a evoluo
normal do trabalho de parto.
Considerando que a dilatao do colo e a descida da
apresentao representam progresso do trabalho de parto e
refletem os graus de sua normalidade ou anormalidade, com
metodologia objetiva podemos quantificar a evoluo do parto.
Friedman (1954) relaciona a dilatao cervical em funo do
tempo, colocando no eixo do X o tempo em horas, e no eixo do
Y, a dilatao cervical e a descida da apresentao em
centmetros. Considera como ponto de referncia para a
descida, o plano zero das espinhas citicas, sendo os valores
acima das mesmas negativos e os abaixo das mesmas positivos.
Em 1972, Philpott & Castle idealizaram novo partograma,
construindo uma linha de alerta na hora subseqente ao primeiro
exame e uma linha de ao quatro horas direita da linha de
alerta (Figura 4). Na evoluo normal do parto, a dilatao cervical
ocorre esquerda da linha de alerta.
Figura 4 - Linha de alerta e linha de ao (Philpott, 1972 & Castle).
Partograma
Nome RG
C
r
v
ic
o
-
D
ila
t
a
o
(
c
m
)
9
8
7
6
5
4
3
2
1
L
in
h
a
d
e
A
le
r
ta
L
in
h
a
d
e
A
o
- AM
- 3
- 2
- 1
0
+ 1
+ 2
+ 3
Vilva
Despr
R.A.R./98 ServiodeComputaoD.G.O.
Tempo (horas)
25
APLICAO CLNICA DO PARTOGRAMA
A forma mais comum de montagem do partograma utiliza
papel quadriculado, no qual na abscissa coloca-se o tempo em
horas e na ordenada esquerda, a dilatao cervical e na ordenada
direita, a descida da apresentao, ambas em centmetros.
ORIENTAES PARA A CONSTRUO DO
PARTOGRAMA (Figura 5)
Figura 5 - Construo do partograma.
____________
_______
_________
___________

___ __

_________

Partograma
C
r
v
ic
o
-
D
ila
t
a
o
(
c
m
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9
8
7
6
5
4
3
2
1
- AM
- 3
- 2
- 1
0
+ 1
+ 2
+ 3
Vilva
Despr
A
l
e
r
t
a
A
o
Zona 1 Zona 2 Zona 3
InciodoTrabalho
Dia.
HORA:
180
160
140
120
100
80
FCF
(bat. min.)
1-19 s.
20-39 s.
40 s.
C
O
N
T
R
A
E
S
BOLSA
LA
OCITOCINA
M
E
D
I
C
A
M
E
N
T
O
S
F
L
U
D
O
S
A
N
A
L
G
E
S
I
A
EXAMI NADOR
O
B
S
E
R
V
A
E
S
R.A.R./98 ServiodeComputaoD.G.O.
X
26
- Cada divisria horizontal (abscissa) corresponde a uma
hora e cada vertical (ordenada) a um centmetro de dilatao
cervical e de descida da apresentao.
- O registro grfico deve ser iniciado quando a
parturiente estiver na fase ativa do trabalho de parto (duas a
trs contraes eficientes em 10 minutos, e dilatao cervical
de trs centmetros). Na dvida, aguardar uma hora e realizar
novo toque vaginal: velocidade de dilatao de um centmetro/
hora entre dois toques sucessivos confirma diagnstico de fase
ativa de trabalho de parto.
- A dilatao cervical deve ser indicada no ponto
correspondente do grfico, traando-se na hora imediatamente
seguinte a linha de alerta e, em paralelo, quatro horas aps, a
linha de ao.
- Os toques vaginais subseqentes devem ser feitos a
cada uma ou duas horas, lembrando que a anotao dever
respeitar o tempo no grfico. Em cada toque vaginal devero
ser avaliadas a dilatao cervical, a altura da apresentao, a
variedade de posio e as condies da bolsa das guas.
- Deve ser sistemtico o registro das contraes uterinas,
dos batimentos cardacos fetais, da cor do lquido amnitico,
da administrao de lquidos e drogas e do incio da analgesia.
A utilizao das linhas de alerta e ao facilita o diagnstico
precoce do parto disfuncional. Em um parto de evoluo
normal, a curva de dilatao cervical ocorre esquerda da linha
de alerta (zona 1). Quando a curva de dilatao cervical
ultrapassa a linha de alerta (zona 2) e ou a linha de ao (zona
3), trata-se de um parto disfuncional (Figura 6).
27
Quando a dilatao cervical evolui esquerda da linha
de alerta o percentual de parto vaginal alto; quando o registro
localiza-se entre a linha de alerta e a linha de ao aumenta o
percentual de cesrea. Esse aumento maior quando o registro
da dilatao cervical ultrapassa a linha de ao.
Figura 6 - Trabalho de parto disfuncional.

_ ________ ______ _
_ ___

Partograma
C
r
v
i
c
o
-
D
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l
a
t
a
o
(
c
m
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8
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6
5
4
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2
1
- AM
- 3
- 2
- 1
0
+ 1
+ 2
+ 3
Vilva
Despr
InciodoTrabalho
Dia.
HORA: 1 2 3 4 5 6 7 8 9
180
160
140
120
100
80
FCF
(bat. min.)
1-19 s.
20-39 s.
40 s.
C
O
N
T
R
A
E
S
BOLSA
LA
OCITOCINA
M
E
D
I
C
A
M
E
N
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G
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S
I
A
EXAMI NADOR
O
B
S
E
R
V
A
E
S
5UI
CL CL
R R
| | | | | | |
X
28
A identificao das distocias feita pela observao da
curva de dilatao cervical e de descida da apresentao
expressas no partograma.
Quando a dilatao cervical no evolui, impe-se o
reconhecimento da fase do trabalho de parto. Na fase latente
determina-se a durao do trabalho: se inferior a 14 horas na
multpara ou 20 horas na nulpara, trata-se de fase latente de
durao normal. Se a fase latente ultrapassar esses valores, o
diagnstico de fase latente prolongada, indicando distocia do
perodo preparatrio do parto. Se a dilatao cervical no
progredir na fase ativa do parto deve-se avaliar a zona de Philpott:
se observada na zona 1 h possvel parada, aguardando-se mais
um hora de evoluo para firmar o diagnstico. Se na zona 2 ou
3, indica parada secundria da dilatao ou da descida.
Quando o exame do colo mostra evoluo da dilatao e
nos encontramos na zona 1 de Philpott, trata-se de fase ativa
normal, se a dilatao cervical for muito rpida o diagnstico
parto precipitado ou taquitcico. Se a evoluo da dilatao
cervical for registrada nas zonas 2 ou 3, a fase ativa ou o perodo
plvico so prolongados.
Antes de identificar a distocia necessrio conhecer sua
etiologia para instituir tratamento adequado.
- Na fase prolongada da dilatao ou da descida, falta
motor, isto , tem como causa contrao uterina deficiente,
sedao ou anestesia excessiva; a desproporo cefalo-plvica
causa menos relevante.
- Na parada secundria da dilatao ou da descida h
bloqueio no canal do parto, determinado primariamente por
desproporo cefalo-plvica relativa ou absoluta, a deficincia de
29
contrao ser secundria. A desproporo cefalo-plvica absoluta
traduz tamanho do polo ceflico maior que a bacia, entendendo-
se por desproporo relativa quando existem apresentaes
defletidas ou variedades de posio transversa ou posteriores.
Identificada a distocia e conhecida a etiologia de cada
alterao esquematiza-se a orientao teraputica: observao
da evoluo, administrao de ocitcicos, rotura da bolsa das
guas, analgesia, indicao de frcipe ou cesrea.
Vrios aspectos devem estimular o uso do partograma na
assistncia clnica ao parto: desde 1994, a Organizao Mundial
de Sade tornou obrigatria a utilizao do partograma nas
maternidades; seu uso facilita o acompanhamento do trabalho
de parto por principiantes ou paramdicos e a passagem de
planto do pr-parto; favorece a utilizao racional de ocitcicos
e analgesia; sua utilidade muito grande no diagnstico precoce
das distocias e na conduta a ser adotada em cada uma delas; e
no momento em que o Ministrio da Sade est implementando
medidas contra a indicao abusiva de cesreas, o partograma
arma fundamental para alcanarmos esse objetivo.
30
sofrimento fetal agudo o havido durante o parto, em
contraposio ao crnico, prprio da gestao de alto risco.
Bioquimicamente, o sofrimento fetal agudo est caracterizado
por hipoxia, acidose e hipercapnia.
ETIOLOGIA DO SOFRIMENTO FETAL
INTRAPARTO
- Hiperatividade uterina: Especialmente a conseqente
administrao intempestiva e imprudente de ocitcicos. Ao
revs, espontnea a encontrada no parto obstrudo, no
descolamento prematuro da placenta, na toxemia, na
polidramnia e no perodo expulsivo prolongado.
- Hipotenso materna: Provocada pela anestesia de
conduo (raque, peridural, etc.), hemorragias, decbito dorsal
(compresso da veia cava inferior e da aorta).
Entretanto, o Doppler mostra que a anestesia peridural,
durante o trabalho de parto, melhora o fluxo placentrio, desde
que no ocorra hipotenso materna.
- Gestao de alto risco
- Prematuridade
- Patologia funicular (circulares, ns, procidncias e
prolapsos): Sem subordinao a qualquer dos acidentes acima
AVALIAO DA VITALIDADE
FETAL INTRAPARTO
Carlos Antonio Barbosa Montenegro
31
enumerados, o cordo umbilical pode ser comprimido durante
o parto (especialmente aps a rotura das membranas), levando
ao sofrimento fetal agudo.
- Parto prolongado: Ocasiona, eventualmente, acidose
metablica materna que acaba por comprometer o concepto.
DIAGNSTICO
O diagnstico do sofrimento fetal intraparto feito por
meio da cardiotocografia (CTG), da microanlise do sangue
fetal e da clnica.
Cardiotocografia
As alteraes fcf dividem-se em basais e transitrias. As
basais ocorrem na ausncia de movimentos e estimulao do
concepto e das contraes uterinas fcf basal e oscilao. As
transitrias so alteraes de pequena durao e podem ser
peridicas e no-peridicas, quando determinadas ou no pela
contrao uterina acelerao e dip (ou desacelerao),
respectivamente, subida ou queda na fcf. As alteraes
transitrias no-peridicas esto, pelo geral, associadas
movimentao e estimulao fetais.
-Alteraes basais
Fcf basal: A linha de base, na qual esto inscritas as
variaes tacomtricas, tem o nome de fcf basal. Seus limites
normais se situam entre 120 e 160 bpm. Aumentos na linha
de base que persistam, no mnimo, por 10 minutos, constituem
taquicardia moderada (161 e 180 bpm) ou acentuda (acima
de180 bpm) ou acentuada (inferior a 100 bpm).
Oscilaes: So da maior importncia na avaliao da
gravidade do sofrimento fetal.
32
- Alteraes Transitrias
Acelerao: As aceleraes so subidas transitrias da fcf
ocasionadas pela movimentao fetal (MF) ou por sua
estimulao e pela contratilidade uterina. Representam uma
resposta do concepto sadio ao estmulo e ao estresse.
Dips ou desacelaraes: Constituem quedas temporrias
da fcf e podem ser classificados em peridicos e no-peridicos,
conseqentes ou no contrao uterina. De acordo com a
amplitude de queda so divididos em: leve (< 15 bpm),
moderado (15-45 bpm) e grave (> 45 bpm).
Os dips peridicos, os mais importantes, podem ser distintos
em ceflico (ou tipo I), tardio (ou tipo II) e umbilical (ou varivel).
O dip ceflico tem o seu incio, mximo de queda e recuperao
linha de base, coincidente, respectivamente, com o comeo, pico e
fim da contrao. A fcf basal associada situa-se nos limites da
normalidade. Decorre do estmulo vagal conseqente compresso
desigual da cabea, com deformao (cavalgamento dos parietais).
Sua produo est grandemente facilitada pela rotura da bolsa das
guas e pela insinuao da apresentao na pelve, eis que privativo
do parto, particularmente da fase final do trabalho. Por definio
existe na ausncia de complicaes do cordo umbilical (circulares,
ns, prolapsos, etc.).
O dip tardio, ao revs, tem princpio, mximo de queda
e recuperao, retardados, respectivamente, em relao ao
incio, pico e fim da contrao uterina. O padro tacomtrico
mantm-se igualmente uniforme e a fcf, pelo geral, taquicrdica.
Na verdade, a definio de dip tardio nunca foi bem
estabelecida. Diz-se que retardado em relao contrao
uterina, o tempo de latncia (entre o comeo do dip e o incio
33
da contrao) igual ou maior de 30 segundos, mas a durao
do intervalo (entre o fundo do dip e o pico da contracepo)
tem critrios diversos maior de 18,20 ou 30 segundos.
Para a caracterizao da desacelerao tardia importante
tambm analisar o tempo de recuperao (maior de 15
segundos) medido entre o fim da contrao uterina e o ponto
em que o dip retornou linha de base.
Os dips tardios esto associados estase de sangue
interviloso, da seu achado na asfixia fetal por insuficincia
uteroplacentria aguda. a metrossstole a responsvel pela
produo dos dips tipo II ao reduzir os teores de oxignio fetal
abaixo de determinado nvel crtico, correspondendo,
aproximadamente, pO
2
de 20 mmHg (30% de saturao de
oxignio e 7,20 de pH) no sangue capilar do couro cabeludo.
Nos dips umbilicais a forma da desacelarao no reflete a da
contrao uterina e as quedas variam de aspeto no correr do traado.
a queda do dip subitnea, associada compresso
funicular, da serem chamados tambm dips umbilicais. So
fatores predisponentes ao seu aparecimento: circulares do
cordo (em torno do pescoo, membros, tronco), rotura das
membranas, oligoidramnia, prolapso, n ou brevidade de
cordo, insero velamentosa de funculo, parto plvico. O
intervalo e o tempo de recuperao so variveis, originando
desaceleraes precoces ou tardias.
Os dips umbilicais de curta durao (at 30 segundos)
tm, na sua gnese apenas o estmulo vagal, ao passo que os de
longa durao (mais de 30 segundos), alm do fator nervoso,
necessitam, para o seu aparecimento, componente hipoxiante.
Os padres tacomtricos que precedem a morte fetal
34
merecem ser descritos. Bradicardia profunda terminal e
oscilao lisa (silenciosa). As alteraes transitrias (dips tardios,
umbilicais ou espontneos graves) no so constantes.
Na verdade, de nossa experincia que fcf basal entre
120-160 bpm, a ausncia de dips e o padro ondulatrio
exprimem a boa vitalidade do concepto, sendo muito pequena
a intercorrncia de problemas neonatais.
A bradicardia grave (abaixo de 100 bpm), a taquicardia,
a oscilao lisa, os dips tardios e os umbilicais atpicos ou
desfavorveis so patolgicos.
Outro fator a ser levado em conta o tempo de durao
daanormalidade da fcf, assim como o seu aparecimento no incio
ou no fim do parto.
Monitorao eletrnica fetal: Estudos prospectivos,
relacionando a monitorao fetal com a ausculta clnica, no
mostraram qualquer benefcio do procedimento eletrnico. Eis
as razes apontadas: 1- A asfixia perinatal intraparto como causa
de paralisia cerebral ocorre em apenas 1 a 2 por 10.000 partos a
termo e a tecnologia no pode fornecer resultados significantes
em face desses nmeros irrisrios. 2- A monitorao eletrnica
no bom procedimento preditivo da asfixia. 3- Acidentes
agudos, como o descolamento prematuro da placenta, que
determinam paralisia cerebral, surgem to rapidamente que no
h tempo para terminar o parto antes de ocorrer o dano cerebral.
Microanlise do sangue fetal
A microgota, obtida atravs da inciso praticada na
apresentao fetal, permite diagnosticar as alteraes
metablicas caracterizadas por hipoxia, hipercapnia e acidose.
Os mecanismos metablicos de defesa do concepto em
35
face da hipoxia, fundamentalmente, consistem na respirao
anaerbia, que embora permita liberar energia na ausncia do
oxignio, leva ao acmulo de radicais cidos, responsveis pela
progressiva acidificao o meio interno do feto e conseqente
acidose metablica. O tempo necessrio ao aparecimento dessa
alterao relativamente curto, j que o concepto no capaz de
liberar os radicais cidos servindo-se da eliminao do CO
2
pelos
pulmes, como faz o adulto, e sim lentamente pela placenta.
Quando o deficit de O
2
se estabelece de forma muito
subitnea, p. ex. compresso do cordo umbilical, a primeira
manifestao ser o acmulo de CO
2
no sangue fetal, que se
traduzir, tambm, pela acidificao do meio interno, agora
rotulada acidose respiratria. Ambos os tipos, com o tempo,
acabam por determinar a acidose mista.
No parto, h tendncia para que o concepto desenvolva
acidose, e ela ser mxima no momento da sua expulso. Entre
ns, so normais valores mdios do pH de 7,30; o limite inferior
da normalidade, na dilatao, 7,20, e na expulso, 7,15.
Do ponto de vista clnico, o pH o elemento mais
fidedigno para exprimir as condies de oxigenao fetal, em
vista da importncia fundamental que tem, para o feto, a
manuteno do pH dentro dos limites fisiolgicos, instalada a
acidose, o organismo lana mo dos sistemas tampes
encarregados de restabelecer, no incio do processo, o equilbrio
acido-bsico conturbado. Por esse motivo, o pH atual no basta
para conhecer da situao bioqumica completa fetal, obrigando
o toclogo a servir-se da determinao de outros parmetros
(pCO
2
e excesso de base).
36
CLNICA
Ausculta: H de ser realizada, no perodo de dilatao, a
cada 30 minutos, em pacientes de baixo-risco e a cada 15 minutos,
naquelas de alto risco. No perodo expulsivo esses intervalos sero,
respectivamente, de 15 e 5 minutos. A ausculta feita aps o fim
da contrao por prazo de 30-60 segundos. Bradicardia
persistente (dip tardio ou umbilical) quando a fcf for menor de
100 bpm por 3 ou mais contraes consecutivas sinal de
sofrimento assim como a fcf acima de 170 bpm (taquicardia).
Mecnio: Associado a alteraes patolgicas da fcf e a
parto em apresentao ceflica, sinal de sofrimento fetal.
Sndrome de aspirao de mecnio (SAM): Ocorre em
cerca de 2-4% dos partos, especialmente quando o mecnio
eliminado espesso.
Usualmente o recm-nascido de termo ou ps-termo e o
diagnstico feito pela existncia de dificuldades respiratrias nas
primeiras 24 horas; h Rx de trax anormal (pneumonite aspirativa)
e presena de mecnio envolvendo os infantes. A mortalidade est
em torno de 20-35%; dos que sobrevivem, muitos tm seqelas
(convulses neonatais decorrentes da encefalopatia hipxica-
isqumica). Entre as medidas profilticas teis est a aspirao das
secrees: da nasofaringe, por via nasal, com o nascituro ainda
aflorando vulva, e da laringe, aps intubao.
A mera averiguao de mecnio, sem sinais de asfixia fetal,
como desacelerao tardia e/ou acidose, no significa sofrimento.
Por outro lado, a presena de asfixia fetal, como desacelerao
tardia aumenta o potencial de SAM e, conseqentemente, piora
o prognstico neonatal. Todavia, o feto saudvel pode eliminar
mecnio. O tono vagal, i.e., a maturidade fetal, est
37
consistentemente associada passagem de mecnio; o feto
pretermo, habitualmente, no elimina mecnio. luz desses
dados, mecnio presente no parto no obriga conduta
intervencionista de emergncia, desde que, isoladamente, no
indica sofrimento fetal. Nessas circunstncias necessria a
monitorao mais cuidadosa das condies do bem-estar fetal,
seja por meio da cardiotocografia ou da microanlise,
especialmente se o feto de alto risco.
TRATAMENTO
Pode ser individualizado em: profiltico, tratamento
durante o parto e reanimao do recm-nascido deprimido.
Profilaxia
Recomenda o Centro Latino-americano de Perinatologia
e Desenvolvimento Humano (CLAP):
1- no romper artificialmente as membranas ovulares
2- no acelerar o parto que progride normalmente
3- s utilizar a ocitocina quando a evoluo do parto se
detm ou se retarda por motivo de defici6encia na contratilidade
uterina
4- no induzir o parto eletivamente
5- se houver indicao mdica para a induo do parto,
convm utilizar a menor dose de ocitcico capaz de o fazer
iniciar e progredir
6- monitorar todos os partos induzidos
7- monitorar todos os partos em gestao de alto risco
8- no efetuar a amniotomia para monitorar o parto,
exceto se for necessria a anlise do sangue fetal
9- conhecer todos os elementos que possam influenciar a
resposta do tero ocitocina.
38
Tratamento durante o parto
As principais medidas pertinentes so:
1 Alterao na posio da paciente: O decbito lateral est
indicado nos casos de dip tardio, pois diminui a atividade uterina
e corrige hipotenso supina. Nos casos de dip umbilical
(compresso de cordo), a posio da paciente que melhore o
sofrimento fetal h-de ser procurada. Se a bradicardia persistente
no estiver associada a bloqueio paracervical ou a grave hipotenso
materna, o exame plvico para diagnosticar possvel prolapso do
cordo se impe. Nessas condies, a cesrea est indicada.
2 Correo da hipotenso materna (anestesias de
conduo) po meio do decbito lateral, administrao de
fluidos intravenoso, vasiconstritores; na hipotenso por
hemorragia, fazer a reposio com o sangue.
3 Diminuio da atividade uterina, pelo emprego, ainda,
da posio lateral, reduzindo ou retirando os ocitcitos e
administrando os inibidores da contratilidade uterina sulfato
de terbutalina, a 1 ampola subcutnea, que ao inibir a
dinmica uterina, promoveria reanimao fetal in utero,
enquanto se espera pela cesrea, remdio magno nesses casos.
4 Hiperoxia materna: 6 a 7 L/min sob mscara
5 Amnioinfuso: Tcnica utilizada durante o parto quando
ocorrem dips variveis determinados por compresso do cordo
umbilical, consiste da administrao, no interior da cavidade
amnitica, por via cervical, de soluo salina isotnica
esterilizada, entre 250 e 1.000 mL em bolus e, posteriormente,
2-3 mL/minuto.
6 Terminao imediata do parto pela operao cesariana:
Aps a extrao do concepto, estando o tero sob a ao dos
beta-mimticos, infundir a ocitocina venosa para evitar graves
hipotonias.
39
A dor do parto est entre as mais intensas dores
experimentadas, podendo a falta de alvio resultar em danos
maternos de ordem psicolgica, para o resto da vida. Apesar de
ser tratada como dor visceral, os mecanismos neurofisiolgicos
e de neuromodulao permanecem ainda por serem elucidados.
A dor do parto semelhante em suas caractersticas, a outras
dores viscerais. Por outro lado, com a progresso do trabalho
de parto, distenses, roturas e laceraes de estruturas perineais
provocam dor de origem somtica.
Durante o primeiro perodo do trabalho de parto, perodo
de dilatao, as fibras nervosas que transmitem as sensaes
dolorosas, juntamente com as fibras simpticas, penetram na
medula em T
10
, T
11
, T
12
e L
1
, fazendo sinapses com outras fibras
ascendentes e descendentes no corno dorsal da medula. As
contraes uterinas nesta fase, determinam a dilatao cervical
correspondendo a sensibilidade dolorosa T
10
a L
1
. No segundo
perodo do trabalho de parto, perodo expulsivo, a cabea fetal
desce, e os dermtomos lombares inferiores e sacrais S
2
, S
3
e S
4
tambm so envolvidos.
O tratamento da dor da paciente obsttrica difere
significativamente do tratamento da dor em outras pacientes,
pois a terapia analgsica afeta dois pacientes simultaneamente.
Aps o nascimento o maior desejo materno o de se inteirar
ANALGESIA NA PARTURIO
VAGINAL
Edson Nunes de Morais
40
com seu recm-nascido, preferindo evitar a sedao que
comumente acompanha a terapia analgsica convencional.
Entre as inmeras tcnicas de alvio da dor no trabalho
de parto vaginal (tcnicas psicolgicas, medicaes sistmicas
administrdas por via intravenosa ou intramuscular, analgesia
venosa controlada pela pacien-te, analgesia inalatria), a
analgesia condutiva ocupa papel de destaque, podendo
bloquear as vias de conduo da dor em diferentes nveis:
bloqueio de nervo perifrico (pudendo), bloqueio paracervical
e bloqueios medulares (subaracnideo, peridural lombar e
sacro). Tanto o bloqueio pudendo como o bloqueio paracervical
so procedimentos, normalmente, executados pelo obstetra, e
proporcionam gestante analgesia parcial.
A atuao do anestesiologista na analgesia obsttrica feita
nos bloqueios em nvel medular. A raquianestesia ou anestesia
subaracnidea, est indicada no final do primeiro perodo e
durante o segundo perodo do trabalho de parto. O
relaxamento precoce da musculatura perineal, provocado pelo
anestsico local, poder retardar o trabalho de parto,
prolongando muito o perodo expulsivo pela falta de rotao
da cabea fetal. A analgesia peridural contnua, ou seja, a
introduo de um cateter no espao peridural, para a
administrao intermitente de anestsicos locais e/ou opiceos,
pelas suas pecualiaridades, a tcnica de escolha em analgesia
de parto. Permite o bloqueio seletivo das fibras dolorosas de
acordo com as diferentes fases do trabalho de parto, respeitando
a musculatura abdominal e permitindo a colaborao da
gestante no perodo expulsivo.
Tcnicas criteriosamente conduzidas com drogas, doses
e volumes adequados para cada estgio do trabalho de parto,
41
permitem uma analgesia eficaz, sem interferir com a dinmica
uterina, prolongar o tempo do primeiro perodo, prejudicar a
rotao e descida da cabea fetal no canal de parto, e os esforos
maternos no perodo expulsivo. Uma vez estabelecido o bloqueio
sensitivo, a analgesia pode ser mantida pelo catter peridural,
por tempo indeterminado, com bolus de drogas analgsicas,
infuses contnuas atravs de bombas de infuso ou analgesia
controlada pela paciente.
As drogas atualmente utilizadas em bloqueios regionais em
nvel medular, so lidocana e bupivacana. O agente de eleio
em analgesia obsttrica a bupivacana (0,25%), que comparada
lidocana, apresenta durao de ao duas a quatro vezes superior,
menor possibilidade de cruzar a barreira placentria pela elevada
ligao protica, e pequena intensidade de bloqueio motor. Para
que a prensa abdominal seja afetada de modo importante,
necessrio o dobro da concentrao de bupivacana. A adio de
adrenalina ao anestsico local, na concentrao de 1:200.000
permitida, apesar dos efeitos -adrenrgicos no tnus e intensidade
das contraes uterinas, pela ao -adrenrgica que reduz as
concentraes materno-fetais das drogas e aumenta o tempo de
ao do anestsico, prolongando o bloqueio.
Atualmente existe tendncia de se adicionarem opiceos
aos anestsicos locais, com a finalidade de melhorar a qualidade
e durao do bloqueio anestsico. Fentanil e sufentanil, em doses
adequadas para cada tipo de bloqueio, so as drogas mais
utilizadas em associao com os anestsicos locais, pelo fato de
serem opiceos lipossolveis, com incidncia reduzida de efeitos
colaterais graves. Isoladamente, como analgsicos nicos por
via peridural ou subaracnidea, os opiceos no mostram
vantagens sobre a associao opiceo-anestsico local.
42
INTRODUO
O canal pelvigenital formado por partes duras e partes
moles, as primeiras representadas pelos ossos da bacia constituem
o canal sseo, e as partes moles, compostas pelo colo uterino,
vagina, perneo e vulva, representam o canal mole do parto.
Anomalias congnitas ou adquiridas dos constituintes
moles do canal do parto podem acarretar obstculos ou
dificuldades na dilatao desses rgos, ou na progresso do
feto durante o trabalho de parto
CONCEITO
As operaes ampliadoras das partes moles so
procedimentos utilizados com a finalidade de alargar o trajeto
mole do canal do parto para facilitar a passagem do produto
conceptual. Podem ser realizadas durante a gestao ou durante
o trabalho de parto
As operaes ampliadoras das partes moles so divididas
em mtodos no cirrgicos e mtodos cirrgicos. Entre os
primeiros esto os dilatadores do tipo Champetier de Ribes, de
Tarnier, gomados, elsticos ou inelsticos, com calibres diversos,
os dilatadores metlicos do tipo Bossi, Walcher e as dilataes
OPERAES AMPLIADORAS
DAS PARTES MOLES
Delosmar Mendona
Francisco Mendona
43
provocadas atravs do concepto pelo abaixamento de membro
inferior nas apresentaes plvicas, ou por meio da Pina de Willet
em conceptos mortos nos quais era pinado o couro cabeludo e
realizadas manobras de trao para forar a dilatao do colo e
permitir a extrao fetal. Tais manobras esto obsoletas e somente
tm valor histrico na evoluo da moderna obstetrcia, entretanto,
na prtica mdica ainda prevalecem, entre os aparelhos de dilatao
os dilatadores graduados de metal tais como: Hegar, Prat, Hank e
Hawkin-Ambler que provocam uma dilatao rpida, so de fcil
esterilizao, baixo custo e reutilizveis, sendo bastante usados nos
pases em desenvolvimentos devido a essas caractersticas altamente
desejveis.
Entre os mtodos no-cirrgicos vrios procedimentos ou
manobras foram utilizados, alm dos dilatadores gomados e dos
dilatadores metlicos, para ampliar o canal mole do parto, tais
como: a Dilatao digital ou manual, Mtodo de Bonnaire, e
Manobra de Harris
As laminrias digitata ou japonica para dilatao do colo
uterino em alguns servios so bastante usadas. Como tambm
alguns dilatadores inflveis de borracha macia do tipo
Metreurinter que ainda so largamente utilizados no Japo
como padro de induo do aborto no primeiro trimestre
quando so inseridos no canal cervical e usados diretamente
como dilatadores.
AMPLIAO DO COLO UTERINO
Mtodos no-cirrgicos
Dilatadores Metlicos
Praticada com grande freqncia, a dilatao cervical
44
considerada tecnicamente simples, pode s vezes ser de difcil
execuo, e em raras ocasies at perigosa, com complicaes
srias para a pa-ciente. Pode ser executada ausente a gravidez
como tempo inicial da amputao de colo, no tratamento da
estenose cervical, da dismenorria, da esterilidade, na introduo
de rdio no colo, etc., e durante a gestao ou trabalho de
parto para facilitar a passagem do produto conceptual. Entre
as complicaes associadas ao procedimento temos as laceraes
e as perfuraes uterinas.
Atualmente na prtica obsttrica utilizam-se os aparelhos
de dilatao graduados como os de Hegar, Pratt, Hank e
Hawkin-Ambler, que produzem dilatao rpida.
Tcnica: Exame plvico bimanual da pelve, depois de
esvaziada a bexiga para determinar o tamanho, a forma e a
posio do tero, estando vazia a bexiga. A seguir insere-se na
vagina um espculo para expor o colo uterino, e realiza-se
antissepsia da vagina e do colo, e administra-se dose local de
lidocana a 1% nos pontos 3, 5, 7 e 9 correspondentes ao
mostrador de um relgio, ou em 4 e 6 horas, em seguida,
apreende-se o colo e passa-se pouco a pouco uma sonda pelo
canal cervical para identificao da posio e direo do canal,
e comea-se a dilatao pela ordem com o uso do menor
dilatador, seguindo-se progressivamente por tamanhos maiores
at que a dilatao seja suficiente para o ato a ser praticado.
Aplicao de Laminria
A laminria uma alga que cresce nos oceanos de guas
frias. Seus talos so submetidos a secagem, cortados em
comprimento de 6-8 cm e moldados em forma cilndrica cujos
dimetros variam de 2 a 4 mm nos talos pequenos para 8 a 10
45
mm nos talos grandes, com um fio passado por uma das
extremidades para facilitar a remoo.
Intensamente higroscpicas as laminrias distendem-se
gradativamente at dimetros trs a cinco vezes maiores do que
o original quando colocadas em ambiente mido, tal como o
canal cervical.
Tcnica: O tamanho da laminria determinado pelas
dimenses do canal cervical e pelo grau de dilatao. A correta
colocao da laminria importante para se conseguir a
dilatao adequada e evitar complicaes.
Aps o exame plvico, assepsia da vagina e do colo uterino,
pinamento do lbio anterior do colo do tero, realiza-se uma
sondagem e com uma laminria montada numa Pina de Cherron
faz a insero pouco a pouco no canal cervical at que a
extremidade distal tenha ultrapassado levemente o orifcio interno
do colo. A laminria deve ultrapassar o orifcio interno do colo
do tero. No atravessando o orifcio interno a dilatao ser
ineficaz, e transpondo em demasia sua remoo poder ser difcil.
Indicaes: As laminrias so indicadas nos ovos mortos
retidos para provocar a dilatao do colo, nos colos uterinos
imaturos de adolescentes que necessitam dilatao, ou nos colos
atrofiados de mulheres em ps-menopausa.
um procedimento de pouca incidncia de perfurao
uterina e baixo ndice de laceraes bem como reduzido risco
de complicaes, com alta aceitao pelas pacientes, mnima
perda de sangue e menor traumatismo cervical.
Outros mtodos dilatadores
Diversos dilatadores esto em fase de aperfeioamento
tais como: os microdilatadores que possibilitam a dilatao em
46
sries de 0,5 mm por dilatador; cnulas flexiveis do tipo Karman
e os dilatadores metlicos expansveis. Recentemente renovou-
se nos Estados Unidos o interesse por instrumentos inflveis
que se expandem em todas as direes com ndice de expanso
regulvel que diminuem o traumatismo cervical.
A possibilidade de que polmeros hidrfilos sejam teis
como dilatadores mecnicos in situ anlogos laminria foi
sugerida por pesquisas recentes por oferecerem diversas
vantagens tais como: expanso maior e mais rpida do que a da
laminria, biocompatibilidade com o tecido cervical, exata
uniformidade de uma para outra laminria, etc.
No Japo, na Inglaterra e na Escandinvia tem-se usado
uma lmina vibradora movida a eletricidade para a dilatao
cervical a termo, a fim de acelerar o parto. O instrumento
capaz de provocar dilatao de vrios centmetros em apenas
alguns minutos com relativa facilidade e segurana.
Mtodo de Bonnaire
De uso muito restrito atualmente, indicada nas
multparas, com canal de parto sseo e mole bastante permevel,
e quando h urgncia para extrao fetal. Realiza-se a
raquianestesia e faz-se passar atravs do colo um ou dois dedos
de cada mo, dorso contra dorso, afastando os dedos uns dos
outros, moderadamente, ao mesmo tempo que se imprime
movimentos circulares s duas mos, e logo que seja possvel,
alm dos indicadores se introduzem os dedos mdios e continua-
se a dilatao. Quando a dilatao j est bastante adiantada,
complementa-se o processo pela Manobra de Harris.
Manobra de Harris
A Manobra ou Processo de Harris, consiste na introduo da
47
mo direita na vagina e procurar passar o polegar no colo, executando
movimentos de rotao, e logo que seja possvel, introduo de outros
dedos vizinhos, executando movimentos rotatrios para vencer pouco
a pouco a resistncia do colo. Todos os processos dilatadores Bonnaire
e Harris esto obsoletos, provocam traumatismos pelo emprego da
fora e predispem infeco.
Mtodos cirrgicos
Incises Cervicais de Dhrssen
Procedimento raramente utilizado na moderna obstetrcia
com incidncia abaixo de 1%, realizado com maior freqncia
nas primigestas ou no parto plvico, quando a cabea
aprisionada por um colo incompletamente dilatado. Consiste
na realizao de incises efetuadas no colo uterino com a
finalidade de facilitar o parto quando o colo est totalmente
apagado, porm incompletamente dilatado.
As incises no devem ser realizadas nas despropores
cefaloplvicas e somente quando o colo estiver completamente
apagado, acima de 5 cm, apresentao insinuada com grau de descida
e entre +2 e +3 de De Lee e com membranas rotas. Se estas condies
no forem observadas, as incises podem se propagar para cima,
atingindo o segmento inferior e a artria uterina.
Tcnica: Diagnstico bem feito, principalmente quanto
proporo. Anestesia: geral, raque, epidural, (ou nenhuma).
Apreende-se o colo com pinas de Allis e realizam-se as incises
entre as pinas em 2, 6 e 10 horas, partindo do bordo at a
juno cervicovaginal. Aps a realizao das trs incises, o
dimetro do colo ser equivalente dilatao completa. Devem-
se evitar incises laterais por onde correm os vasos. O parto
pode ser complementado com a utilizao do frcipe. As incises
48
so suturadas com fio fino absorvvel, utilizando-se agulhas
atraumticas (cilndricas), com pontos contnuos, ou separados,
com categute cromado n 0 ou 1.
AMPLIAO DA VAGINA VULVA E PERINEO
Mtodos no-cirrgicos
Vrios mtodos e tcnicas para dilatao da vagina e do
assoalho vulvoperineal foram utilizados em tempos remotos e
hoje esto em desuso, devendo ser citados os bales vaginais do
tipo Colpeurinter e Metreurinter, a dilatao por meio da
colunizao da vagina com gazes. A dilatao manual da vagina,
em raros casos, pode ser empregada.
Mtodos cirrgicos
Episiotomia
A episiotomia uma inciso realizada na vagina e no
perneo para alargar o espao na passagem do feto durante o
trabalho de parto, considerando que seu trnsito pelo anel
vulvoperineal raramente possvel sem lesar a integridade dos
tecidos maternos com laceraes e roturas de tipos variados,
algumas vezes com prolongamento para o reto, acarretando
frouxido no assoalho perineal.
Com a realizao da episiotomia preserva-se a resistncia
do assoalho plvico, reduzindo-se a incidncia dos prolapsos
uterinos, das cistoceles e das retoceles, alm da proteo das
estruturas vaginais anteriores e posteriores, diminuindo o
segundo perodo do parto. H grandes benefcios para o lado
fetal pela diminuio da compresso da cabea sobre o perneo,
evitando leses cerebrais, notadamente nos fetos pr-termos,
ou nos recm-nascidos de mes diabticas cujos filhos quase
sempre so macrossmicos.
A episiotomia quase sempre indispensvel nas
49
primiparturientes e nas multparas anteriormente
episiotomisadas, podendo ser mediana (perineotomia), mdio-
lateral e lateral. Utilizamos a episiotomia mdio-lateral.
Tcnica: A episiotomia mdio-lateral pode ser realizada
com tesoura ou bistur, devendo ser executada antes que o polo
fetal esteja distendendo acentuadamente o perneo, e sem que
a pele esteja apresentando leso. A inciso executada partindo-
se da linha mdia da frcula posterior da vulva em direo
tuberosidade isquitica at um ponto lateral, distante do
esfincter anal, com cerca de 4 cm de comprimento, podendo
atingir o tecido celular subcutneo da fossa isquiorretal. mais
freqente sua realizao no lado direito da paciente, porm o
lado de escolha indiferente.
Na realizao da episiotomia so seccionadas as seguintes
estruturas: pele e tecido celular subcutneo; msculo
bulbocavernoso e fscia; msculo superficial transverso do perneo
msculo, elevador do nus e fscia. A episiorrafia ser executada
logo aps a expulso do feto e do delivramento placentrio,
quando ser realizada uma reviso da cavidade vaginal e do colo.
A sutura inicia-se pelo ngulo superior da ferida na vagina
e utilizam-se pontos separados de categute n 00 cromado na
mucosa vaginal, no plano muscular e no tecido conjuntivo
difuso. A pele suturada com pontos de Donatiz, tambm com
categute cromado n 00.
Perineotomia
a inciso vulvovaginoperineal mediana, partindo da frcula
at prximo ao esfincter externo, seccionando sucessivamente a
mucosa vaginal, a pele, as fascias superficial e profunda e os
msculos elevadores do nus no cruzamento da rafe mediana.
Tcnica: Colocam-se dois dedos na vagina, entre o polo
ceflico e o perneo, e com tesoura ou bisturi, realizada uma
50
inciso na linha mdia at as proximidades do nus, sem atravessar
as fibras externas do esfcter anal, realiza-se a seco na linha
central do perneo ao qual ligam-se os msculos bulbocavernoso,
anteriormente, e o esfincter anal, posteriormente.
Aps a dequitao e as revises do colo e da vagina, aproxima-
se a mucosa vaginal em pontos simples, contnuos ou ancorados,
iniciando-se na extremidade posterior da inciso. Em seguida
aproximam-se os msculos transverso superficial do perneo e os
elevadores do nus na linha mdia anterior ao reto com trs ou
quatro pontos separados, e por fim, fecha-se a inciso com pontos
separados incluindo a pele e o tecido celular subcutneo.
excelente inciso anatmica e de fcil reconstituio,
no secciona massa muscular, de bons resultados estruturais,
pouco sangramento e discreta dor no ps-operatrio, sendo
rara a deiscncia.
A nica desvantagem se houver necessidade de extenso
da inciso no desprendimento da cabea, o esfncter anal ser
rompido e o reto penetrado; devem ser evitadas nos perineos
curtos, na macrossomia fetal, nas posies e apresentaes
anmalas e nos partos operatrios difceis.
Inciso de Schuchardt
A Inciso de vaginovulvoperineal, paravaginal ou
simplesmente Inciso de Schuchardt uma inciso extensa e
profunda que secciona lateralmente a vagina, a vulva e o perneo
e permite o alargamento do canal das partes moles.
de indicao rarssima na moderna obstetrcia, embora
tenha sido bastante utilizada no passado quando se realizavam
aplicaes de frcipe nas variedades transversas e nas posteriores,
quando se praticavam verses internas e grandes extraes ou
nas embriopatias difceis.
Tcnica: Posio obsttrica, anestesia geral ou de conduo.
51
Inciso com bisturi esquerda (de preferncia) de 5 a 7
cm que vai do meio da vagina, seccionando a mucosa, pele,
msculo bulbocavernoso, transverso profundo do perneo e
parte do elevador do anus.
Sutura dos msculos com categute cromado n1 em
pontos separados e sutura intradrmica da ple ou pontos
separados de Donati com categute cromado n1.
Cesrea vaginal ou colpo-histerotomia
Foi proposta com a finalidade da retirada pr-termo do
concepto por via vaginal e tem as mesmas indicaes da
microcesrea abdominal. So descritas duas tcnicas
fundamentais e diversas variantes, tendo sido a preferida a
colpo-histerotomia anterior.
Tcnica: Faz-se a dilatao do colo com velas de Hegar
at 12 a 14, traciona-se o colo uterino para baixo com pina de
Pozi ou Musseux, e realiza-se uma inciso arqueada de
concavidade superior na vagina a 1,5 cm do orifcio externo e
terminando 2 a 3 cm do meato urinrio com 3 cm de extenso,
em seguida, procede-se disseco e descolamento da bexiga
com tesoura e gaze montada, e aps haver completado o
descolamento vesical, pratica-se a inciso da crvice. So
utilizadas valvas para levantar e proteger a bexiga. Secciona-se
a parede cervicosegmentar com tesoura na linha mdia, pinam-
se os bordos da cervicotomia, faz-se a extrao do contedo
uterino. Fechamento da crvico-histerotomia de cima para baixo
com categute cromado n1 em pontos separados ou contnuos
e procede-se recomposio do retalho vaginal com categute
cromado 00 em chuleio ou pontos separados.
Na atualidade esta interveno est abandonada pelos
perigos que acarreta e pelas dificuldades de sua realizao.
52
INTRODUO
Embora seja um instrumento obsttrico por excelncia,
o frcipe tem sido muito pouco utilizado. Isto deve-se prtica
de uma Obstetrcia cada vez mais vigilante e que leva em conta
o seguinte princpio: as intervenes obsttricas que exigem
extrao fetal, no devero ser feitas com riscos maiores que
aqueles de um parto espontneo. Dentro do conceito de risco,
no se deve compreender somente os ndices de mortalidade
materno-fetal, mas tambm e muito especialmente, as seqelas
futuras para o lado da criana. No vamos prognosticar o
desaparecimento do frcipe, justamente pela maior vigilncia
a que esto submetidos os partos por meio da monitorizao
eletrnica e bioqumica, o que aumenta, de certo modo, as
indicaes para extrair o feto com maior rapidez: a aplicao
do frcipe a maneira mais segura para abreviar o parto. A
responsabilidade de seqela neurolgica aps a aplicao de
um frcipe ser conseqncia da instrumentao ou do
sofrimento fetal agudo e progressivo que tenha se instalado
durante o trabalho de parto? Se o frcipe for bem indicado e
conduzido com tcnica primorosa, raramente poder ser
responsabilizado por leses ou seqelas; o sofrimento fetal
poder, com mais razo, ser causa da maior incidncia de
morbimortalidade perinatal ou dos defeitos no desenvolvimento
neurolgico a longo prazo.
O FRCIPE NA ATUALIDADE
Bruno Maurizio Grillo
53
Necessria a reabilitao do parto normal ou
transpelvico e, este objetivo somente ser alcanado, se as novas
geraes de obstetras forem convenientemente instrudas e
treinadas na resoluo das distocias que ocorrem com certa
freqncia no segundo perodo do trabalho de parto: perodo
expulsivo prolongado por falta de cooperao ou estafa materna,
sofrimento fetal ou rotao ceflica incompleta.
INDICAES
Quando urgente ultimar o parto, estando o plo
ceflico insinuado e encaixado em planos positivos com pelve
proporcional
Indicaes maternas:
Quando necessrio economizar esforo materno no
perodo expulsivo: cardiopatas e pneumopatas, doenas crnicas
e consuntivas.
Em situaes de extrema gravidade onde a colaborao
materna no possvel ou at pouco recomendada: pr-
eclmpsia grave e eclmpsia.
Diante do fracasso da prova expulsiva ou por falta de
colaborao materna no esforo expulsivo.
Indicaes fetais:
Manifestaes de sofrimento fetal agudo.
Prolapso do cordo umbilical.
Proteo do crnio do feto prematuro, evitando-se que a
descompresso sbita venha ser causa de hematoma
intracraniano.
54
MOMENTO IDEAL PARA A UTILIZAO
DO FRCIPE
As indicaes, as condies e os limites de tempo para a
aplicao do frcipe, no devero ser considerados de forma
rgida e imutvel. Ao obstetra cabe avaliar o momento propcio
para a interveno e isto conforme a situao apresentada:
algumas vezes, a interveno dever ser mais precoce e, em
outras circunstncias, adiada. Assim que, diante de um
sofrimento fetal, a interveno dever ser imediata. A regra de
se esperar at cessar o progresso no segundo perodo, por uma
hora nas multparas e duas horas nas primigestas, no absoluta.
O melhor momento para se utilizar o frcipe questo de bom
senso: no optar por parto operatrio sem necessidade ou com
demasiada precipitao. Neste, como em tantos outros
problemas, a generalizao dos conceitos transforma-se em risco.
Parto com analgesia: a utilizao de analgesia durante o
trabalho de parto, poder ser causa de rotao incompleta ou
do bloqueio da fora expulsiva tornando o segundo perodo
prolongado. Nestes casos, cabe ao obstetra auxiliar, em tempo
oportuno, com rotao digital da apresentao fetal e a
aplicao do frcipe baixo ou de alvio.
Proteo da musculatura uterina: parturientes com
cesreas anteriores, devero ser protegidas de uma possvel rotura
uterina; a dinmica uterina persistente e de forte intensidade
juntamente com uma elevao do tnus, constituem um risco
evidente. Com dinmica uterina normal, a durao excessiva
do perodo expulsivo representar, mesmo assim, um perigo e
a utilizao de ocitocina dever estar sujeita intensa vigilncia.
Nestas circunstncias, o frcipe aparece como recurso altamente
55
recomendvel, sempre e quando as condies de execuo
estiverem sendo observadas.
Urgncias intra-parto e em relao estrita com o parto: a
constatao de febre intraparto por infeco intramnitica
quando acompanhada de sofrimento fetal ou ausncia de
progresso do parto. As complicaes de carter local, tambm
podero determinar a extrao instrumental do feto: edema
agudo de vulva, rotura de veia varicosa, trombo vaginal
intraparto, etc.
Cabea derradeira em parto plvico: a opo de
atendimento e execuo de um parto com apresentao plvica,
obedecidos os seus fundamentos mais elementares, poder resultar
em cabea derradeira e a, dever ser aplicado o frcipe de Piper,
nico instrumento capaz de livrar o feto desta terrvel distcia.
TCNICA DA APLICAO DO FRCIPE E PARTO
Condies e pr-requisitos para a aplicao do frcipe:
observar sempre que:
1. o colo uterino esteja completamente dilatado
2. as membranas amniticas estejam rotas
3. o operador esteja familiarizado com o instrumento
4. a posio do plo ceflico e o estgio da descida
estejam perfeitamente identificados
5. o plo ceflico esteja insinuado e fixo
6. a pelve materna seja apropriada para uma correta
descida do plo fetal
7. a anestesia seja adequada para a operao
8. esteja sendo utilizada ocitocina endovenosa de forma
correta e til
56
9. o tempo de expectativa para um parto normal esteja
realmente esgotado
10. seja reavaliada a indicao de uma cesrea como
melhor conduta
11. uma rotao manual ou digital da apresentao possa
favorecer a descida do plo fetal.
12. O feto no tenha peso estimado baixo de 2.500g ou
4.500g
Princpios gerais: antes de aplicar o frcipe, a parturiente
dever estar apropriadamente preparada e posicionada. Estando
a bexiga cheia, deve ser esvaziada por meio de cateterismo. A
anestesia obrigatria pois representa segurana para a me e
para o feto: anestesias regionais ou locais podero ser aplicadas
em casos de frcipes de alvio. J os frcipes mdios e baixos
exigem anestesias de conduo ou mesmo anestesia geral em
casos de emergncia. Examinar a posio fetal e caractersticas
da pelve materna. Ter a certeza da posio fetal e altura da
apresentao e saber se existe ou no assinclitismo permitindo
assim, uma aplicao apropriada. Se a pelve se apresenta
imprpria, o procedimento dever ser suspenso ou abortado.
Classificao das operaes a frcipe (Figura 1)
1. Frcipe de alvio:
- cabea visvel no intrito vulvar, sem separar os lbios
vulvares e a sutura sagital estiver no dimetro ntero-posterior
da pelve: Op
2. Frcipe baixo:
- cabea fetal ao nvel de +2 ou menos (DE LEE) e rotao
57
Figura 1 - Classificao das operaes a frcipe
O frcipe de alvio deve ser utilizado para abreviar o
segundo perodo do parto e quando atender aos melhores
interesses da me e do feto. Poder ser importante a indicao e
execuo de frcipe mdio ou baixo quando o segundo perodo
do parto estiver se prolongando, em caso de sofrimento fetal
agudo ou de doena ou esgotamento materno. Em recente
pesquisa feita no Canad e Estados Unidos (Programas de
Residncia Mdica) os frcipes de alvio e baixo estavam sendo
utilizados em todas as instituies, porm em 14% dos programas,
ocorreu o abandono do uso do frcipe mdio. Embora esta
controvrsia no seja solucionada em futuro prximo, todas as
autoridades neste assunto concordam que, a aplicao de frcipe
mdio, deva ser reservada ao Obstetra competente e
experimentado e que saiba dos riscos fetais a curto e longo prazo.
do plo ceflico menor ou maior que 45 graus.
3. Frcipe mdio:
- cabea encaixada e o vrtice da apresentao dever estar
abaixo do plano 0 e acima do nvel + 2 (DE LEE)
58
Como aplicar um frcipe:
Atualmente considera-se o modelo de Simpson-Braun
para instrumentaes de alvio e pequenas rotaes em
estgios baixos ou mdios. Trata-se de um instrumento
adequado em tamanho, formato, curvatura plvica e ceflica
permitindo uma perfeita adaptao pelve materna e ao
plo ceflico fetal. Na ateno s grandes rotaes ou
necessidade de correo de assinclitismo anterior ou
posterior, necessrio o uso de um frcipe reto e mais longo,
com colheres deslizantes como o frcipe de Kielland. Com
este modelo, a rotao pode ser obtida mediante movimento
de toro dos cabos fechados em vez de rod-los em um
grande arco, como quando se utiliza um frcipe com
curvatura plvica ampla; tendo articulao mvel e
deslizante, facilita o encaixe das colheres e o parto realizado
com o mesmo instrumento sem a necessidade de uma nova
aplicao ou melhor locao. Outro frcipe que deve ser
conhecido e eventualmente utilizado para atender a distocia
da cabea derradeira em parto plvico, o Frcipe de Piper.
A colher semelhante ao frcipe de Simpson, seus ramos
so mais longos e curvados para baixo de modo que o cabo
permanea inferior colher; assim sendo, este modelo tem
dupla curvatura plvica facilitando sua aplicao em cabea
derradeira (Figura 2). Sua utilizao somente poder ser feita
pelo Obstetra experimentado em manobras tocrgicas.
Portanto, a boa prtica do frcipe depende estritamente do
diagnstico exato, morfolgico e topogrfico que precede
sua aplicao e da escolha do instrumento. Levar em conta
tambm a necessidade absoluta de ser conhecida com
59
Figura 2 - Frcipes mais representativos e utilizados ainda hoje
preciso a variedade de posio do plo ceflico fetal,
muitas vezes prejudicada pelas deformaes plsticas do
obj eto: mol dagem, acaval amento sseo, bossa
serossangnea, caput succedaneum, cefalo-hematoma,
etc. A topografia da apresentao em relao altura do
trajeto registrada para nortear a convenincia da
aplicao do frcipe.
As aes do frcipe podero ser reduzidas a trs: preenso,
trao e eventualmente rotao; o frcipe deve apreender a
apresentao ceflica fetal fletida no sentido transverso ou
biauricular, isto , quando o eixo longitudinal das colheres segue
o dimetro occipitomentoniano (OM) da cabea do feto,
ficando os jumlios posteriores ou convexos em relao com a
face: a pega ideal, biparietomalomentoniana. Esta constitui a
preenso adequada na apresentao ceflica fletida em variedade
de posio occpito-anterior (OA) (Figura 3).
60
Figura 4 - Trao ideal seguindo o eixo do canal do parto ou a linha de direo
Quando a variedade de posio for occpito-posterior
(OP), a aplicao do frcipe de alvio dever obedecer a mesma
regra porm os jumlios anteriores ou cncavos, estaro se
relacionado com a face fetal. A pega fronto-mastideia,
proposital ou acidental, no boa prtica obsttrica pois
responsvel por srios danos fetais. A trao a funo principal
e maior do frcipe e precede a extrao. Fazer trao significa
agir em consonncia com a contratilidade uterina, a fora
expulsiva praticada pela me e seguir rigorosamente o sentido
do eixo do canal do parto ou linha de direo de Selheim. A
no-observncia desta ao harmoniosa poder ser responsvel
por evidncias de toco-traumatismo materno e fetal (Figura 4).
Figura 3 - Aplicao ideal biparietomalomentoniana
61
O frcipe no bom instrumento de rotao principalmente
se o operador do instrumento no estiver bem treinado: quando a
rotao for de 45
o
ou menos em variedades anteriores, de fcil
execuo, principalmente quando for esquerda anterior (OEA).
Em direita anterior (ODA) o descruzamento das colheres
manobra obrigatria para que a operao tenha xito (Figura 5).
Quase sempre deve ser feita a episiotomia que visa a
proteo da musculatura perineal e evita roturas desnecessrias.
Os tempos operatrios sero sempre os seguintes:
-Apresentao do frcipe vulva
- Introduo e aplicao
- Preenso
- Verificao da pega
- Trao de prova
- Rotao e trao definitiva
Figura 5 - Rotao, tcnica correta
Figura 5 - Rotao, tcnica incorreta
62
Uns executam a episiotomia antes da introduo do frcipe e
outros, logo depois da trao de prova quando se tiver a certeza
de que o parto se far pela via transpelvica.
As aplicaes do frcipe podero ser:
- diretas: quando a variedade de posio occpito-pbica
(OP) ou occpito-sacra (OS)
- oblquas anteriores: quando as variedades de posio
forem occpito esquerda anterior (OEA) ou occpito direita
anterior (ODA)
- transversas: quando as variedades de posio forem
occpito esquerda ou direita transversas (ODT ou OET).
- oblquas posteriores: quando as variedades de posio
forem occpito posteriores direita ou esquerda (ODP e OEP).
- tcnica do frcipe sobre a cabea derradeira: trata-se de
utilizao na emergncia de uma cabea derradeira em parto
plvico quando esgotadas as manobras habituais ou se estas
demonstrarem ser traumticas para o feto e para a me. A
introduo do frcipe de Piper se faz com tranqilidade e sem
dificuldades, sendo a pega direta desde que um auxiliar levante
o corpo do concepto a fim de facilitar estas manobras (Figura 6).
Figura 6- Frcipe de Piper articulado - cabea derradeira - incio da trao
63
PROGNSTICO
Est relacionado com os seguintes fatores:
a- a habilidade do Obstetra
b- as condies do momento da interveno
Atualmente a mortalidade materna por frcipe
praticamente nula em qualquer estatstica consultada. Se existir,
no devida ao uso do frcipe e sim por patologia materna
que tenha indicado o uso do instrumento. Entretanto, vale
lembrar os tocotramatismos maternos mais freqentes:
1- Leses perineais podero ser evitadas com a prtica de
episiotomias generosas principalmente nas primparas e mesmo
assim, so relatadas leses esfincterianas no nus.
2- Leses vaginais sero mais freqentes em aplicaes
mdias, principalmente quando realizada manobra de
rotao. So comuns as prolongaes da episiotomia em direo
ao fundo de saco ltero-posterior da vagina com ou sem
comprometimento de vasos mucosos ou mais profundos,
provocando sangramento mais ou menos intenso. Necessria
a reviso rotineira do canal do parto depois de qualquer extrao
instrumental do feto.
3- Leses cervicais que se limitam quase sempre s roturas
ao nvel de 3 e 9 horas na circunferncia cervical. Ao lado de
pequenas laceraes, existem aquelas que se estendem aos fundos
de saco, roturas segmentares e at arrancamentos de colo
uterino, estas causadas principalmente e exclusivamente pela
m prtica do ato tocrgico.
4- Leses urinrias, hoje muito raras desde que foi
eliminada a prtica do frcipe alto e mdio com grandes
rotaes. Atualmente, a leso vesical poder acontecer quando
64
se aplica o frcipe em parturiente anteriormente cesariana:
nestes casos, a bexiga poder estar aderida ao segmento inferior
e quando uma lacerao cervical se prolonga, poder lesar
ambas as estruturas.
Quanto aos acidentes fetais relacionados com o frcipe,
estes se situam principalmente na cabea fetal, preferentemente
no crnio. Leses momentneas ou leses indelveis na pele,
relacionadas diretamente com a profundidade dos tecidos
contusionados pelo instrumento; em geral, as marcas cutneas
desaparecem em algumas horas. Sufuses sangneas so
comuns principalmente em nvel da regio malar. Relatos
existem a respeito de paralisias faciais quando a pega oblqua
e comprime o ramo facial ao nvel do forame estilomastideo;
estas paralisias, em geral, so reversveis em uma semana e sem
deixar seqelas. So excepcionais os afundamentos sseos e at
mesmo fraturas porm os traumatismos intracranianos podero
ser sempre muito graves: hemorragias menngeas ou cerebrais
que podero ocasionar a morte ou transtornos graves nos
primeiros dias ou semanas de vida da criana e possivelmente a
existncia de doena neurolgica ou retardo mental no futuro.
CONCLUSES
- Utilizar o frcipe para auxiliar o desprendimento do
plo ceflico fetal uma operao obsttrica vlida desde que
seja executada por Obstetra habilitado e familiarizado com o
instrumento e obedecendo rigorosamente suas indicaes. Na
dvida da exata variedade de posio ou da altura da
apresentao fetal, optar por uma via mais segura, ou seja, a via
alta ou cesariana. Que fique bem claro que no se deve utilizar
65
em qualquer hiptese, o frcipe alto, ou seja, quando a
apresentao fetal estiver acima do plano zero de De Lee. O
frcipe mdio tambm dever ser restrito aos Obstetras mais
diferenciados e experientes. As aplicaes mdias tm o
inconveniente de exigirem, na grande maioria dos casos, rotaes
amplas e geralmente a presena de assinclitismos. Estes fatos
fazem com que seja necessrio avaliar bem a relao risco/
benefcio, ou seja, o risco ser sempre maior do que aquele de
um parto normal. A utilizao do frcipe baixo ou do frcipe
de alvio, simples e segura, podendo se tornar prtica corrente
desde que seja para abreviar o perodo expulsivo ou para atender
a emergncia de um sofrimento fetal.
66
O parto vaginal assistido parte integrante da assistncia
obsttrica mundial, com incidncias que variam de 1,5% na
Checoslovquia, a 15% na Austrlia e Canad (Stephenson,
1992). Nmeros to discrepantes podem estar relacionados a
diferenas na conduta durante o trabalho de parto (Johanson
& Menon, 1999).
As evidncias atuais sugerem que, quando necessrio o
nascimento vaginal assistido, o vcuo-extrator deveria ser o
instrumento de primeira escolha, principalmente por ser menor
a probabilidade de leso materna (Chalmers e col., 1989).
Todavia, este assunto permanece controverso, sendo freqente
encontrar literatura com ponto de vista diverso (Drife, 1996).
Assim, a polmica motivou-me consultar a biblioteca Cochrane,
disponvel em CD-ROM e na Internet (http://www.epm.br/
cochrane), e cujo objetivo fazer revises sistemticas da
literatura mdica procura de estudos controlados e
casualizados (randomized controlled trials), publicados ou no.
Johanson e Menon encontraram 10 artigos na literatura,
incluindo 2923 parturientes (1471 submetidas vcuo-
extrao e 1452 ao frcipe), e que preencheram os rigorosos
critrios de seleo (Vacuum extraction versus forceps for assisted
vaginal delivery (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
A VCUO-EXTRAO NA
ATUALIDADE
67
Issue 2, 1999. Oxford: Update Software). Aps submeter os
resultados dos estudos metanlise observaram, no grupo de
parturientes em que se utilizou o vcuo-extrator, traumatismo
materno significativamente menor (odds ratio 0,41 intervalo
de confiana 95% 0,33 a 0,50) e menor necessidade de
anestesia. Por outro lado, significativamente menor a chance
de parto vaginal bem sucedido com o vcuo-extrator e maior a
chance de cefalematoma e hemorragia retiniana, apesar dessas
complicaes terem bom prognstico, no deixando seqelas.
Concluem os revisores que o parto a vcuo, comparado ao parto
a frcipe, parece reduzir a morbidade materna; a menor falha
na obteno do parto vaginal e a menor incidncia de
cefalematoma e hemorragia retiniana no parto a frcipe
poderiam ser encaradas como benefcios compensatrios deste
instrumento.
Vcuo-extrao um ato tocrgico que visa extrair o feto
pelo princpio do vcuo, em que o couro cabeludo puxado
para o interior de uma campnula (ventosa), formando uma
bossa artificial denominada chin ou coque (Oxorn, 1989).
As primeiras descries do uso do vcuo para o auxlio ao
parto remontam ao sculo 18. Entretanto, somente em 1849
Simpson, mais conhecido atualmente pelo seu frcipe, publicou
seu suction tractor, sendo considerado o inventor do primeiro
vcuo-extrator obsttrico de utilidade prtica. Em virtude das
dificuldades tcnicas do instrumento idealizado por
Simpson, a vcuo-extrao caiu no esquecimento durante
aproximadamente 100 anos. Em 1954 Malmstrm
repopularizou o parto a vcuo ao idealizar o aparelho moderno,
composto de uma campnula rgida aplicada cabea fetal,
68
um tubo de borracha com uma corrente no seu interior para a
trao e uma bomba de suco. Aps o autor sueco, vrios
modelos de campnulas rgidas foram introduzidas com o
objetivo de reduzir a possibilidade de desprendimento da
ventosa, facilitar a aplicao ou oferecer melhor proteo ao
plo ceflico do feto (Bird, Lovset, Party, ONeil, Halkin, entre
outros). Uma grande inovao no desenvolvimento do vcuo-
extrator foi a introduo recente no mercado de campnulas
flexveis por Kobayashi, Wood e outros, a partir de 1969.
O extrator a vcuo constitudo das seguintes partes:
campnula, tubo de conexo e bomba de suco.
Campnula: h dois formatos bsicos, sino e cogumelo;
em qualquer um deles, h sempre um indicador na superfcie
externa, lisa e convexa, que dever ficar voltado para o ponto
de referncia fetal (sempre o lambda) e que servir para orientar
o operador durante todo o procedimento. Dependendo do
material de que so feitas, as campnulas podem ser rgidas,
semi-rgidas ou flexveis. As rgidas so fabricadas em ao
inoxidvel (modelos clssicos: Malmstrm, Bird, ONeil
(Columbia Medical & Surgical, Inc.) e outros, portanto,
esterilizveis e reutilizveis, com o formato de cogumelo e
disponveis em vrios dimetros. A semi-rgida (modelos
Mityvac
M (Figura 1) e Super M, Prism Enterprises,

Inc.), de polietileno branco e translcido, descartvel, com
o formato de cogumelo e disponvel em dois dimetros (50 mm
e 56 mm); a campnula deste modelo pode ser dobrada at
90

em relao haste sem perder o vcuo. A insero na vagina
mais fcil e, ao produzir uma trao mecnica alm da trao a
69
vcuo, permite maior fora de trao, o que a torna ideal nas
aplicaes em variedades de posio transversas e posteriores,
nos casos de assinclitismo anterior pronunciado (obliqidade
de Naegele), quando a bossa serossangnea for pronunciada
(pois a adeso do modelo convencional de campnula ao couro
cabeludo fica prejudicada), no segundo gmeo com plo ceflico
alto, nas crianas com muitos cabelos e na cesrea. J as
campnulas flexveis tm as seguintes caractersticas: macias,
fabricadas em borracha esterilizvel (modelo Kobayashi
fabricado pela Dow Corning Corporation), polietileno ou
uma combinao de polietileno com silicone (Tender Touch,
Tender Touch Ultra, Soft Touch modelos fabricados pela
Columbia Medical & Surgical, Inc.; Mityvac
Standard,
Lined e Mitysoft, modelos fabricados pela Prism
Enterprises Inc.; Silc, modelo fabricado pela Ameda/
Egnell Inc.), pr-esterilizadas (portanto, prontas para uso e
descartveis), com o formato de sino e disponveis em vrios
dimetros; elas deformam-se com a aplicao do vcuo, seguindo
o contorno da cabea do feto. As campnulas extratoras de
polietileno branco translcido permitem a monitorizao do
couro cabeludo do produto conceptual durante todo o
procedimento tocrgico. Os modernos sistemas de vcuo-extrao
obsttrica caracterizam-se por possuir a campnula e uma haste
flexvel (com duas asas laterais para a trao) constituindo uma s
pea; a ventosa fica em contato com o couro cabeludo do feto e
serve para a suco e a haste flexvel conecta-se a um tubo de
polietileno que ser conectado bomba de suco.
70
Figura 1 - Bomba manual de vcuo, filtro coletor, tubo de conexo e campnula
extratora modelo Mityvac M.
No que diz respeito comparao entre as campnulas
flexveis e rgidas dos vcuo-extratores, Johanson e Menon
revisaram a literatura de maneira sistemtica identificando e
incluindo seis estudos controlados e casualizados, envolvendo
1095 parturientes (Soft versus rigid vacuum extractor cups for
assisted vaginal delivery (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 2, 1999. Oxford: Update Software). Observaram,
aps submetidos os resultados dos estudos metanlise, maior
incidncia de insucesso na obteno do parto vaginal com as
campnulas flexveis (odds ratio 1,64, intervalo de confiana
95% 1,11 a 2,41), embora tenha sido menor a ocorrncia de
leses no couro cabeludo da criana(odds ratio 0.55 intervalo
de confiana 95% 0,38 a 0,79). Quanto morbidade materna,
no houve diferena estatisticamente significante entre os dois
tipos de campnulas extratoras. Concluem os revisores que as
campnulas metlicas devem ficar reservadas para as variedades
de posio posteriores (ODP, OEP e OS), transversas (ODT e
71
OET) e anteriores (OP, OEA e ODA) difceis, ao passo que as
campnulas flexveis podem ser usadas em casos mais simples
de vcuo-extrao.
Tubo de Conexo: conecta a campnula extratora bomba
de suco. Pode ser feito de borracha ou de polietileno: o de
borracha, utilizado nos modelos Malmstrm e Bird, apresenta
uma corrente que passa pelo seu interior e que conecta a
campnula uma cruzeta para a trao (pea intermediria
entre o tubo de conexo de borracha que se liga campnula e
o tubo de conexo de borracha que se liga jarra de suco das
bombas de vcuo eltricas); j o de polietileno no apresenta a
corrente nem a cruzeta, tem 120 a 180 centmetros de
comprimento, o que permite o manuseio da bomba de vcuo
por um auxiliar fora do campo cirrgico esterilizado. Um
dispositivo opcional em alguns modelos de vcuo-extrator um
coletor que ajuda a prevenir a entrada de muco, sangue ou
lquido amnitico na bomba de suco; j vem pr-montado
ao tubo de conexo de polietileno.
Bomba de Suco (Bomba de Vcuo Obsttrica): um
dispositivo gerador de vcuo, provido de um manmetro para
indicar a presso e, deste modo, auxiliar o mdico obstetra no
controle da suco. Diferentes escalas de presso podem ser
utilizadas, dependendo da marca do aparelho: centmetros de
mercrio (cm Hg), milmetros de mercrio (mmHg), polegadas
de mercrio (in Hg), quilogramas por centmetro quadrado
(kg/cm
2
), kiloPascal (kPa), centmetros de gua (cmH
2
O), libras
por polegada quadrada (lb/in
2
) e bar; os manuais que
acompanham as bombas apresentam tabelas de converso de
presso de vcuo para todas essas escalas. Alguns modelos de
72
bomba apresentam cores no display do manmetro indicando
diferentes presses e, com isso, facilitando a operao de vcuo;
assim, o branco representa a rea de presso zero, o amarelo
compreende as presses entre 10 e 13 cmHg, o verde, entre
38 e 58 cmHg e o vermelho, entre 58 e 76 cmHg (vide
tcnica). Alm disso, fundamental a presena de um gatilho
na bomba para liberar, gradual ou rapidamente, o vcuo. Um
acessrio opcional de alguns modelos de vcuo-extrator o
chamado sistema de liberao de vcuo universal; localizado
entre o tubo de conexo e a campnula, permite que o prprio
cirurgio alivie o vcuo, sem a necessidade de um auxiliar para
esse fim. A bomba de suco pode ser de dois tipos: eltrica,
especificamente construdas para uso obsttrico, desde que
disponha de dispositivo que libera o vcuo gradual ou
rapidamente. tambm possvel usar uma fonte eltrica de
vcuo obsttrico com os kits descartveis atualmente
disponveis, desde que usemos um adaptador especfico que
servir de intermedirio entre o tubo de conexo e o frasco
coletor da bomba eltrica. A bomba manual faz parte de diversos
equipamentos modernos de vcuo-extrao. leve, porttil e
ergonmica, podendo ser operada, tanto no campo cirrgico
quanto fora dele, por apenas uma das mos; no requer energia
eltrica, reutilizvel, pode ser usada prxima ao oxignio,
havendo modelos que permitem a esterilizao tanto por meio
de vapor a alta presso e temperatura (modelos autoclavveis)
quanto por meio de gs (xido de etileno). Alguns fabricantes
de equipamentos de vcuo obsttrico fornecem kits
descartveis, pr-esterilizados, contendo a ventosa, o tubo de
conexo bomba de suco e o filtro.
73
O vcuo-extrator tem as funes de preenso do couro
cabeludo e trao do plo ceflico, no sendo recomendvel a
funo de rotao da cabea fetal. Para que o vcuo-extrator
desempenhe bem a funo preensora fundamental a
obedincia aos os seguintes preceitos: escolher a campnula
adequada ao caso em questo (levar em considerao o grau de
assinclitismo da cabea, a variedade de posio, a altura da
apresentao, etc.); procurar enxugar, o mximo possvel, a
regio do couro cabeludo do feto onde ser aplicada a ventosa;
aplicar a campnula sobre o lambda ou o mais prximo possvel
dele. No que concerne funo tratora, como para o frcipe,
deve-se orientar as traes no sentido da linha de direo de
Selheim e no ultrapassar a presso de vcuo de 58 cmH
2
O.
Finalmente, no tocante rotao do plo ceflico, o vcuo-
extrator no deve ser utilizado com funo rotatria, pois pode
ocasionar traumatismo no couro cabeludo, alm de propiciar
o desprendimento da campnula de sua adeso ao couro
cabeludo do feto. Entretanto, em alguns casos possvel auxiliar
a rotao utilizando dois dedos sobre a cabea e um dedo
comprimindo a campnula extratora de encontro cabea.
INDICAES
Como todo procedimento cirrgico em Obstetrcia, deve
haver pelo menos uma boa indicao, materna ou feto-anexial,
para a vcuo-extrao. Assim, semelhana do frcipe
obsttrico, temos as seguintes razes que podem levar o mdico
obstetra a realizar o procedimento tocrgico: esforos expulsivos
voluntrios ineficientes (tocoanalgesia peridural ou
raquianestesia, exausto materna, mau estado geral materno,
74
eclampsia, etc.), perodo expulsivo prolongado, necessidade de
evitar esforos expulsivos voluntrios (p. ex., cardiopatia
materna), cardiotocografia no tranqilizadora, vcuo
profiltico, de alvio ou eletivo ( semelhana do frcipe,
somente deve ser aplicado em cabea baixa e rodada, i.e., nas
variedades anteriores: OP, OEA ou ODA).
Indicaes opcionais: nascimento do segundo gmeo
(perante sofrimento materno ou fetal, mesmo com a cabea
ainda alta); sofrimento materno; sofrimento fetal; vcuo-
cesrea.
CONTRA-INDICAES
Como todo procedimento cirrgico em Obstetrcia, fica
o mdico impossibilitado de realizar a vcuo-extrao por via
vaginal presente qualquer uma das seguintes contra-indicaes
maternas ou feto-anexiais:
Contra-indicaes absolutas semelhantes ao parto a
frcipe: nos casos em que a via vaginal impossvel ou
terminantemente desaconselhvel, tais como desproporo
cefaloplvica, placenta prvia centro-total ou centro-parcial,
apresentao crmica, apresentao ceflica defletida de 2
grau
(Fronte), aplicao do instrumento no plo plvico.
Contra-indicaes absolutas especficas para o vcuo-
extrator: apresentao ceflica defletida de 1
grau (Bregma) e
3
grau (Face), aplicao do instrumento na cabea derradeira

da apresentao plvica.
Contra-indicaes relativas: prematuridade, coleta prvia
de sangue do couro cabeludo fetal para diagnstico de hipoxia,
evidncia de traumatismo do couro cabeludo fetal, feto morto
75
(suco e trao so ineficientes), anomalias do plo ceflico
(hidrocefalia, anencefalia, etc.), suspeita de macrossomia fetal,
cabea no insinuada (exceo feita para o nascimento do
segundo gemelar), vcuo-extrao sem sucesso (vide tcnica).
CONDIES DE APLICAO OU
PR-REQUISITOS
Como todo procedimento cirrgico em Obstetrcia, deve
o toclogo tomar todas as precaues possveis para obter o
melhor resultado, tanto para a me quanto para a criana. Assim,
devemos ter todos os seguintes pr-requisitos, maternos e feto-
anexiais, para a vcuo-extrao por via vaginal: dilatao
completa ou quase completa da crvice uterina (colo dilatvel),
bexiga e reto vazios, feto vivo e de termo ou prximo do termo,
apresentao ceflica fletida (apresentao de vrtice), cabea
normal e fixa na bacia, bolsa das guas rota e ausncia de
desproporo cefaloplvica luz da clnica. Na cesrea, so as
seguintes os pr-requisitos: feto vivo e de termo ou prximo do
termo, apresentao ceflica fletida, cabea normal e bolsa das
guas rota.
Efeitos sobre o produto conceptual: aps a remoo da
ventosa so visveis a bossa artificial e um anel escuro na regio
da cabea do beb correspondente borda da campnula. Esses
sinais fazem parte do procedimento da vcuo-extrao e
desaparecem em poucas horas.
COMPLICAES
A vcuo-extrao pode causar efeitos adversos, tanto para
a me quanto para o produto da concepo. Comparado ao
76
frcipe, as complicaes maternas so em menor nmero e
menos graves. So elas: pequenas laceraes de vagina e colo
uterino (em maior nmero, quando comparado ao parto
normal) e leses do corpo uterino, bexiga e reto (extremamente
raras atualmente).
Para o lado do produto conceptual, afora a bossa
serossangnea pronunciada, que faz parte do princpio do
vcuo em Obstetrcia, o uso do vcuo-extrator pode causar, ou
tem sido associado, os seguintes efeitos adversos conhecidos:
pequenas equimoses, escoriaes, edema do couro cabeludo (em
maior nmero, quando comparado ao parto normal); leses
mais srias do couro cabeludo, tais como abraso, necrose e
ulcerao no local de aplicao da ventosa (geralmente devidas
permanncia prolongada do instrumento ou trao
inadequada), assim como fraturas de crnio, so excepcionais
atualmente, tendo, em geral, bom prognstico ao no deixar
efeito residual; cefalematoma (ocorre em 10% dos partos a
vcuo, incidncia maior quando comparada ao parto normal e
ao frcipe; o prognstico bom, no havendo efeito residual);
hemorragia retiniana (tambm com incidncia maior, quando
comparada do parto normal e do frcipe, tem bom
prognstico, sem efeito residual). Efeitos colaterais
potencialmente fatais para o produto conceptual so felizmente
excepcionais atualmente. Entretanto, o mau uso do instrumento
pode ocasionar hematoma subgaleal ou subaponeurtico (a
glea, ou aponeurose epicraniana, recobre toda a abbada
craniana da criana e, portanto, pode permitir uma coleo
sangnea volumosa), hemorragia intracraniana (ocorre em
2,5% dos casos, tem bom prognstico, geralmente no deixando
77
seqelas), que pode ser subdural, subaracnide, intraventricular
e intraparenquimatosa.
TCNICA DA VCUO-EXTRAO
Como si acontecer em qualquer ato tocrgico,
fundamental o obstetra avaliar minuciosamente o caso a fim de
verificar a necessidade (indicao), as condies de aplicao e os
pr-requisitos, antes de realizar a vcuo-extrao. Ele deve se basear
em sua experincia pessoal e nas circunstncias nicas de cada
caso. Assim, apesar de o vcuo-extrator ser de uso mais fcil que
o frcipe, deve o toclogo us-lo com muito cuidado, tirocnio e
julgamento profissional. Alguns fabricantes de equipamentos de
vcuo-extrao obsttrica incluem uma fita de videocassete e as
diretrizes operacionais para o uso do sistema. Deve o toclogo
seguir TODOS os seguintes passos para uma boa assistncia
obsttrica no auxlio ao nascimento vaginal com o vcuo:
1. Faa os preparos habituais semelhana da operao
com o frcipe (assepsia, anti-sepsia, campos estreis, etc.).
fundamental a presena de um obstetra auxiliar e um
neonatologista (este dever ser notificado sobre a indicao e,
em linhas gerais, sobre a tcnica do procedimento e a formao
da bossa artificial). O anestesista deve tambm estar na sala
cirrgica, embora uma das vantagens do procedimento seja o
de poder ser realizado sem anestesia ou apenas com anestesia
local ou bloqueio uni ou bilateral do nervo pudendo;
2. Avalie a real necessidade do procedimento tocrgico
(indicao) e os pr-requisitos (condies); fundamental que
voc faa o diagnstico apurado da apresentao, variedade de
posio e assinclitismo fetais para a escolha da melhor ventosa):
78
na apresentao ceflica fletida variedades de posio anteriores
(OP, OEA e ODA) e transversas (ODT e OET) sem assinclitismo
exagerado, utilize campnula com formato de sino; j nas
variedades de posio posteriores (OS, ODP e OEP), transversas
com assinclitismo anterior exagerado, assim como nos fetos com
muitos cabelos ou presente bossa serossangnea pronunciada,
d preferncia campnula em forma de cogumelo;
3. Remova a capa protetora da campnula antes do uso;
conecte a haste flexvel ao tubo de conexo esterilizado (com ou sem
o filtro in line, conforme o desejado) e este tubo bomba de suco;
4. Verifique se a agulha do manmetro da bomba de
vcuo se encontra na posio de repouso, isto , prximo ao
zero. Cheque a integridade do sistema de vcuo acionando a
bomba de suco at uma presso de aproximadamente 50
cmHg com a campnula extratora pressionada contra a palma
da mo espalmada e enluvada; a agulha do manmetro deve
permanecer estvel;
5. Caso necessrio, faa a sondagem vesical e esvazie o
reto da parturiente;
6. Enxugue o mximo possvel a regio do couro cabeludo
do feto onde ser aplicada a ventosa;
7. Faa a apresentao espacial da campnula de modo a
fazer com que o ponto de referncia presente na mesma coincida
com o ponto de referncia fetal (fontanela posterior, pequena
fontanela ou lambda); isto muito importante, pois orientar
o toclogo, aps a aplicao, durante todo o ato tocrgico;
8. A fim de facilitar a introduo da campnula extratora
na vagina, lubrifique sua superfcie externa e, com os dedos de
uma das mos, pressione suas margens de modo a dobr-la (para
as campnulas em forma de sino), ou dobre a campnula 90
79
em direo haste (para as campnulas em forma de cogumelo).
Enquanto a outra mo separa os lbios vulvares, insira a ventosa
atravs da frcula vaginal em direo posterior (concavidade
sacra da pelve materna), at que a mesma faa contato com o
couro cabeludo fetal. Uma dica importante fazer uma discreta
rotao da campnula, 30
no sentido horrio e 30
no sentido
anti-horrio, a fim de melhor adapt-la ao plo ceflico.
importantssimo que voc aplique a campnula sobre o lambda
ou o mais prximo possvel dele;
* Jamais aplique a ventosa em qualquer parte da face fetal
9. Passe o dedo indicador gentilmente ao redor da
margem da campnula extratora para ter certeza de que no
houve a intruso de tecido estranho entre ela e o couro cabeludo
e para assegurar sua correta locao;
*Este passo deve ser repetido antes de cada nova trao,
pois sempre h a possibilidade de tecido estranho se interpor entre
a campnula e o plo ceflico
10. Acione a bomba de vcuo at atingir uma presso
negativa inicial de 10 a 13 cmHg (rea amarela do manmetro
de algumas bombas) e repita o passo anterior;
11. Aguarde o incio de uma contrao uterina, acione
rapidamente o vcuo para uma presso negativa entre 38 e 58
cmHg (rea verde do manmetro) e repita o passo nmero 9;
*Jamais exceda a presso de 58 cmHg
12. Aps uma trao de prova, tracione o instrumento
sempre em harmonia com a metrossstole e os puxos maternos,
obedecendo linha de direo de Selheim (p. ex., se uma parte
do corpo extrator j estiver bem visvel, a trao deve ser feita
para cima, em direo ao teto da sala cirrgica). Enquanto a
mo direita traciona, a esquerda comprime a campnula de
80
Figura 3 - Trao com o vcuo-extrator em plo ceflico no plano +3/+4 de DeLee,
occpito-pbica. Enquanto a mo direita traciona, a esquerda comprime a campnula
para evitar o seu desprendimento e acompanhar a progresso da cabea.
Figura 4 - Desprendimento ceflico em occpito-pbica com o vcuo-extrator. Enquanto
a mo direita traciona, a direita auxilia o desprendimento da cabea.
Figura 2 - Trao com o vcuo-extrator em plo ceflico no plano +2/+3 de DeLee,
occpito-direita transversa. Enquanto a mo direita traciona, a esquerda deve comprimir
a campnula para evitar o seu desprendimento e acompanhar a progresso da cabea.
encontro ao plo ceflico fetal a fim de acompanhar a descida
e evitar o seu desprendimento (Figuras 2, 3 e 4);
81
13. Caso a trao seja mal direcionada ou com fora
excessiva, poder ocorrer o desprendimento da campnula
extratora do plo ceflico, o que constitui um fator de segurana
do instrumento; nessa eventualidade, inspecione
cuidadosamente o couro cabeludo para verificar se no houve
traumatismo, antes da reaplicao;
*Jamais faa a rotao do instrumento, quer por meio do
cabo, quer da campnula, pois isso propiciar o desprendimento
da campnula e traumatismo do couro cabeludo
14. Assim que a contrao uterina no for mais eficiente,
libere parcialmente o vcuo at atingir uma presso em torno
de 10 cmHg, acionando lentamente o gatilho da bomba de
suco, a fim de aliviar a presso sobre o couro cabeludo fetal.
Repita o passo anterior em cada contrao uterina;
*A durao da presso de vcuo em nveis mximos no
deve exceder 10 minutos, considerando o tempo total da vcuo-
extrao
15. Verifique a necessidade da episiotomia (no h
indicao formal para o seu emprego);
16. Uma vez ocorrido o desprendimento total da cabea,
acione imediata e rapidamente o gatilho da bomba de vcuo a
fim de aliviar totalmente a presso, retire a campnula e ultime
o nascimento, como de praxe;
17. Verifique o caput succedaneum artificial, que serve
de confirmao de uma boa aplicao, desde que localizado o
mais prximo possvel da pequena fontanela e na linha mdia
da cabea;
18. Revise o canal de parto, como de costume;
19. Documente o uso do vcuo-extrator por meio de
82
pormenorizada descrio cirrgica, onde necessariamente
devem constar a(s) indicao(es), as condies e os pr-
requisitos, a variedade de posio, a altura da apresentao
(segundo os planos de De Lee), o grau de assinclitismo (se
houver), o modelo de instrumento empregado, o nmero de
traes e desprendimentos, as intercorrncias eventualmente
presentes, as condies do neonato, a presena ou no do
neonatologista na sala de partos, a reviso do canal de parto, a
tcnica de sutura empregada e, finalmente, a estimativa de
perda sangnea materna.
INTERROMPA A VCUO-EXTRAO NA
OCORRNCIA DE QUALQUER UMA
DAS SEGUINTES SITUAES:
1. Tempo Cumulativo de trao superior a 10 Minutos
(o que implica, na prtica, at cinco traes);
2. Trs desprendimentos da campnula durante as
traes;
3. Ausncia de substancial progresso do plo ceflico
fetal em cada uma das traes;
4. Evidncia de significante traumatismo materno e/ou fetal.
semelhana do frcipe, deve o toclogo ter boa
vontade para abandonar a vcuo-extrao, caso no haja
progresso satisfatria (Colgio Americano de Obstetras e
Ginecologistas, 1994).
CONCLUSES
O vcuo-extrator apresenta inmeras vantagens quando
comparado ao frcipe: de aprendizado muito mais singelo;
83
pode ser aplicado em cabeas mais altas (nas quais o frcipe
desaconselhado); a fora de trao sobre o plo ceflico (8 kg)
60% menor com o vcuo-extrator (fora de trao com o
frcipe de 20 kg); as traes feitas com o vcuo-extrator
permitem a rotao ceflica requerida pela configurao prpria
do canal de parto, pois a cabea no fixada com a aplicao e,
assim, ela encontra o caminho de menor resistncia (o frcipe
tende a restringir a rotao ceflica); menor a incidncia de
tocotraumatismos maternos, pois o vcuo-extrator no se localiza
no espao entre a pelve da me e a cabea do feto e, portanto,
no aumenta a circunferncia cfalo-instrumental como
acontece no frcipe.
A vcuo-extrao uma forma benfica de atendimento
ao perodo expulsivo do parto, pois sua efetividade tem sido
demonstrada atravs de claras evidncias obtidas de estudos
controlados (Neilson JP. Evidence-based intrapartum care.
Int J Gynecol Obstet 1998;63 Suppl. 1:97-102). O
procedimento traz vantagens para a me sem agravar o
prognstico neonatal, devendo ter lugar de destaque na
assistncia obsttrica em nosso meio.
84
DEFINIO E SINONIMIA
A separao da placenta uma conseqncia da
continuao das contraes uterinas, aps a expulso do feto.
O intervalo entre o nascimento do feto e a sada da
placenta, com seus anexos e cordo umbilical a ela fixados,
chamado de Terceiro Perodo (estgio) do trabalho do parto
ou tambm, por Secundamento.
Outros nomes atribudos a este momento do parto so:
delivramento ou dequitadura ou dequitao ou desprendimento
da placenta e sua preas, para fora das vias genitais.
DURAO
Classicamente a conduta expectante preconizada para a
assistncia ao delivramento permitia que sua durao chegasse
at a uma hora ou mais.
A expectao defendida por Pinard e Varnier (apud Rezende),
admitia vigilncia sem interveno, at 45 minutos ou uma hora.
A realidade que na maioria das mulheres, a expulso da
placenta se concretiza em 10 minutos, e em 15 minutos em
95% de todos os partos, de modo espontneo.
Embora no haja consenso, h evidncias que a atitude
deveria mudar de expectante para ativa se o tempo se prolongar
por 30 a 40 minutos alm do nascimento da criana.
ASSISTNCIA DEQUITAO
Joo Luiz Carvalho P. Silva
85
FISIOLOGIA
Consta de trs tempos bem definidos, a saber:
1- Descolamento
A separao da placenta e conseqncia da continuao
da contraes uterinas, que reduzem a rea do leito de unio
placentria aps a expulso do feto e retrao do volume
uterino, com conseqente destaque da sua fixao ao longo de
um plano na camada esponjosa da decdua vera.
Em geral, bastam duas ou trs contraes, que neste momento
so de grande intensidade e baixa freqncia (mas no so percebidas
pela me ou pelo parteiro), para que se d a separao.
No ponto onde se d o destaque, forma-se um hematoma
retroplacentrio, ou muitos, que podem favorecer a dequitadura,
apesar de no serem indispensveis para sua ocorrncia.
De modo simples, h dois mecanismos que explicam o
descolamento e separao das placentas:
a) Baudelocque-Schultze: presente em 75% das vezes, d-
se para placentas inseridas superiormente no tero, a maneira
de um guarda chuva, com a formao de um cogulo
retroplacentrio, que fica aprisionado pela face materna da
placenta e membranas.
b) Baudelocque-Duncan: em 25% dos casos, geralmente
para placentas lateralizadas e baixas, ocorrendo o
desprendimento pela desinsero lateral e inferior da placenta.
Aqui o sangue se exterioriza antes da massa placentria, que se
solta por deslizamento, exibindo a face materna em sua sada.
2- Descida
As contraes uterinas que no cessam, e provavelmente
a ao da gravidade, levam a placenta para o segmento inferior,
o colo e franqueado, caindo na vagina.
86
3- Expulso
Ao alcanar a vagina, a placenta provoca sua distenso e
desencadeia uma nova sensao de puxo, que estimula a
parturiente a forc-la definitivamente para o exterior,
completando-se o processo. Na rea da implantao, resta uma
ferida cruenta, que permite a sada de uma certa quantidade
de sangue at que novas contraes ajudem, por pincamento,
fechar os vasos sangrantes (ligaduras vivas de Pinard), iniciando
o chamado 4 perodo.
QUARTO PERODO
Chama-se assim o tempo de uma hora que sucede a sada
da placenta.
Tem duas fases principais, que o caracterizam:
Miotamponamento: aps a expulso da placenta, o tero
se retrai, permanecendo fixo entre o pbis e o umbigo maternos
(aqui se processam as ligaduras vivas, por fechamento, entre as
fibras musculares uterinas encurtadas, das bocas vasculares
sangrantes).
Trombotamponamento: formam-se trombos no interior
dos vasos pincados tero-placentrios, e que se aderem
bloqueando as perdas sangneas. Os cogulos preenchem a
cavidade uterina, at que lentamente a matriz se relaxa e volta a
posicionar-se na altura do umbigo (momento do equilbrio
denominado miotrombtico).
CLNICA
Aps a expulso fetal a mulher experimenta perodo de
bem-estar e, por vezes euforia, que j se pensou no passado ser
87
um momento de completa quiescncia uterina, aps momentos
de grande atividade uterina do segundo estgio do trabalho de
parto.Caldeyro-Barcia demonstrou, entretanto, que neste perodo
o tero segue contraindo com mais intensidade, embora com
menor freqncia e raramente so estas contraes dolorosas ou
desconfortveis para a parturiente. Antes destes trabalhos este
momento era descrito como de repouso fisiolgico da matriz e o
processo de parturio como se deteria por algum tempo.
Os eventos e sinais clnicos observados classicamente como
relacionados a separao da placenta, podem ser assim
resumidos:
1- jato de sangue na vagina
2- descida do cordo umbilical
3- mudana do formato do tero de discide para
globular
4- aumento da altura do fundo do tero enquanto o
segmento distendido pela placenta
5- retrao do fundo na direo do pbis e formao do
globo de segurana quando se completa o evento (tero de
consistncia lenhosa e dura, de modo permanente e fixo).
Quando a placenta chega cavidade vaginal, desencadeia
em algumas mulheres o reflexo de expulso, ou puxo, e em
poucos minutos e completamente expulsa ao exterior.
ASSISTNCIA
Como a separao e expulso da placenta baseiam-se em
contraes uterinas e puxos maternos, a interferncia no
processo por tcnicas outras, como compresso uterina e/ou
trao de cordo umbilical, pode aumentar a incidncia de
88
complicaes como hemorragias ou at inverso uterina, e deve
ser evitada.
Durante este intervalo de tempo e espera, o procedimento
mais conveniente seria a manuteno de uma suave palpao
do fundo do tero para a percepo das contraes e observao
cuidadosa das perdas sangneas.
Observam-se os sinais clnicos que podem ser valiosos para
o acompanhamento do fenmeno:
a- pinamento do cordo junto a rima vulvar e observar
sua movimentao e descenso
b- transmisso de ligeiros movimentos percussrios no
fundo uterino, que percorrem o cordo umbilical conhecido
como sinal de Fabre ou sinal do pescador
c- sada de sangue, em quantidade varivel entre 300 e
500 mL, a depender do tipo de dequitao (Schultze ou
Duncan).
A recepo da placenta junto a vulva deve ser cuidadosa
e paciente. A apreenso do bolo placentrio ser feita com ambas
as mos, na seqncia procedendo-se a um movimento circular
de toro em torno de seu eixo axial, para facilitar a soltura das
membranas ainda aderidas ao tero. Este movimento idealizado
para engrossar as preas, conhecido por manobra de Jacob-
Dublin, tenta evitar que as membranas se fraturem ou
esgarcem, restando aderidas as paredes do tero ou do colo.
Em geral as membranas so liberadas somente com o peso
placentrio, o que no acontece com a mesma facilidade com a
posio deitada materna, assumida na maioria dos partos,
justificando-se os artifcios indicados. Quando h trao,
comeam a fragmentar-se e separar-se da placenta; podemos
89
lanar mo de uma pina em forma de anel para sua sujeio e
retirada.
Aps a sada da placenta, cordo e membranas, todo o
conjunto deve ser cuidadosamente examinado. A possibilidade
desejvel e nem sempre realizvel, de uma reviso intra-uterina,
no dispensa esta atitude de prudncia. O exame macroscpico
do disco placentrio pode ser til, na deteco de pedaos de
cotildones faltantes, anormalidades placentrias, reas de
fibrose, infartos ou calcificaes.
A recomposio cuidadosa das membranas, e da
arquitetura original da bolsa amnitica, permite concluir por
sua fragmentao e apontar a necessidade de procedimentos
complementares para sua retirada, como curagem ou
curetagem. Procrastinar esta atitude pode propiciar hemorragias
inadvertidas e favorecer processos infecciosos de natureza tardia.
O cordo umbilical, em geral medindo 50-60 centmetros
de comprimento, deve ser percorrido at sua insero, para
observao, quanto ao nmero de vasos que contem, presena
de ns verdadeiros, hematomas e estiramentos. Um vaso que segue
ao longo das membranas, poderia levantar a suspeita de um lobo
acessrio e recomendar uma explorao manual da cavidade.
A explorao digital vaginal deve ser evitada se a me no
est anestesiada, por ser extremamente desconfortvel e
dolorida, devendo ser sempre a mulher previamente informada
antes de acontecer. Trs ou quatro dedos colocados e
pressionados na parede vaginal, podero facilitar a explorao
visual e reviso do canal vaginal e estruturas vizinhas ate o colo,
principalmente se auxiliados por uma leve presso do fundo
uterino para aproximar a matriz da parte exterior.
90
Sob anestesia, um afastador gentilmente protegido, e
introduzido na vagina, permite seu levantamento superior e
amplia a rea de visualizao do colo, frnices e paredes laterais,
facilitando a observao e a correo de laceraes e de
hematomas.
A inspeo vaginal sucedida pela perineal, esfncter anal
e inicio da mucosa retal. O no-reconhecimento oportuno de
leses destas estruturas, pode ser causa de morbidade importante
em futuro prximo.
Do mesmo modo, este e um momento adequado para
revisar a regio segmentar uterina, quando houver antecedente
de cesrea anterior ou manobras instrumentais.
H controvrsia sobre o uso de ocitocina ou derivados
ergotamnicos durante o perodo, tambm sua quantidade,
forma e momento de administrao. Nos Estados Unidos a
administrao de ergotamnicos quase sempre rotineira aps
a sada da placenta. Em nosso Servio estas substncias no so
utilizadas de rotina, reservando-se para quando haja sinais de
hemorragia ou de atonia uterina, resistente a massagens manuais
aps as revises de praxe.
91
Expulsa a placenta e a de seus anexos e, identificadas a
integridade da placa cotiledonal e das membranas ovulares,
inicia-se o chamado 4 perodo do parto, durante o qual o
obstetra dever se preocupar com os eventuais fatores que
favorecem ou provocam a hemorragia ps-dequitao.
Entre eles, excluda a eventual e rarssima ocorrncia de
inverso uterina, citam-se:
1. Atonia e ou hipotonia uterina
2. Alteraes da coagulao sangnea
3. Presena de cotildones na rea placentria
4. Solues de continuidade da parede corporo-
segmentar uterinas
5. Roturas do colo uterino
6. Roturas das estruturas vagino-perineais
Afastadas e ou corrigidas as duas primeiras dessas causas,
restam aquelas cuja identificao e reparao dependem da
boa assistncia obsttricas, consubstanciada na reviso da
cavidade uterina (corporo-segmentar), do colo uterino e do
canal vagino-perineal.
REVISO DA CAVIDADE
UTERINA E DO CANAL
DE PARTO
Bussmara Neme
92
REVISO DA CAVIDADE UTERINAS:
CORPORO-SEGMENTAR
Tenho sugerido, como til e at obrigatria, a reviso da
cavidade uterina, aps os partos transvaginais e abdominais.
Isso porque, apesar de haver sido observada clinicamente, a
integridade da placenta e de seus anexos, podem as vezes, restar
aderidos, parcialmente ao leito placentrio, fragmentos
cotiledonares e at cotildones internos de placentas
subcenturiadas.
A permanncia dessas estruturas, ao comprometer a
retrao miometrial, impede ou dificulta o miotamponamento
e o trombotamponamento dos vasos presentes no local,
mantendo perda sangunea, cujo volume e velocidade apesar
de no serem intensos, perdura por horas, podendo
comprometer as condies hemodinmicas da purpera.
Em particular, aps cesreas, com crvico-dilatao
incompleta, essa complicao assume maior gravidade,
porquanto, ao impedir ou dificultar a reviso manual e ou
digital da cavidade uterina no ps-operatrio, impe a prtica
de intervenes instrumentais, que em mos pouco experientes,
podem seguir-se de leses da parede miometrial, mais vulnervel
no puerprio imediato.
, tambm, por meio de reviso criteriosa da cavidade
corporo-segmentar uterina que o toclogo se assegurar de sua
integridade e da ausncia de solues da sua continuidade.
Desejo salientar que a presena de pequenas roturas
miometriais nem sempre so identificadas por toclogos pouco
afeitos a revises da cavidade uterina. Esta mais uma razo
pela qual recomendo que em todos os partos, sob analgotcia,
93
os jovens obstetras devem praticar a reviso da cavidade uterina,
a fim de familiarizar-se com as caractersticas da superfcie
decidual e, em particular, da rea correspondente ao leito
placentrio.
REVISO DO COLO UTERINO
Aps partos normais transvaginais e, em particular, aps
tocurgias extrativas instrumentais (frcipe, embriotomias,
extrao plvicas, etc.) obrigatria a reviso do colo uterino.
Para tanto, enquanto o auxiliar, utilizando-se de valvas, expe o
colo, o obstetra, munido de pinas longas de De Lee, apreende
os lbios cervicais e, progressivamente, examina toda sua
circunferncia.
Salvo incidentes instrumentrais, em geral, as roturas
cervicais, nicas ou bilaterais, localizam-se nas comissuras (trs
e ou nove horas do relgio). Quando presentes a sua sutura se
far com pontos separados e respeitada, quando possvel, a
mucosa. Essa conduta se justifica, plenamente, apesar de no
estar ocorrendo hemorragia local, para evitar os colos bilabiados,
ectrpios e cervicites futuras.
REVISO DA PAREDE VAGINAL E
ESTRUTURAS VAGINO-PERINEAIS
Embora roturas das paredes vaginais sejam mais
frequentes aps tocurgias extrativas elas, podem, tambm, ser
identificadas aps partos prolongados e ou naqueles em que
roturas perineais espontneas ou conseqentes a episiotomias
se propagam vagina.
A reviso dessas leses deve ser cuidadosa e quando a
94
rotura se estende at os fundos dos sacos vaginais, a sua
identificao e reparao cirrgica exige a presena de auxiliar e
o uso de valvas. Esse tipo de leso mais freqente aps a aplicao
de frcipe em altura media (+1-2), nas posies transversas e/ou
posterior, que exigem rotao interna de 90 -135.
Quando a rotura vaginal atinge planos mais profundos
imperioso garantir a hemostasia dos vasos sangrantes, afim de
evitar a ocorrncia de hematomas vagino-perineais e suas
conseqncias (choque hemorrgico).
As leses do assoalho msculo-perineal, inclusive quando
atingem o esfincter anal, sero reparadas com pontos separados.
Neste ltimo caso os fios de sutura sero de absoro mais lenta.
95
A Medicina, durante muito tempo, baseou-se nas
experincias pessoais, na autoridade de indivduos com
maiores ttulos acadmicos e nas teorias fisiopatolgicas. A
Medicina Baseada em Evidncias - ou em provas cientficas
rigorosas - tem, para nortear as tomadas de decises sobre os
cuidados em sade, o compromisso da busca explcita e honesta
das melhores evidncias cientficas da literatura mdica. Esta
concepo de Medicina tira a nfase da prtica baseada apenas
na intuio, na experincia clnica no-sistematizada e nas
teorias fisiopatolgicas... e d especial ateno ao desenho da
pesquisa, sua conduo e anlise da estatstica (Atallah &
Castro, 2000).
A Obstetrcia uma das especialidades em que,
infelizmente, ainda predomina a Medicina Baseada em
Opinies. evidente que no deve ser desprezado o tirocnio
de eminentes professores, acumulado ao longo de muitos anos
de estudo, prtica e noites em claro. Todavia, tambm evidente
que a especialidade seria em muito beneficiada se a experincia
desses especialistas fosse validada atravs de estudos clnicos
casualizados e controlados (Santos, 2000).
OBSTETRCIA BASEADA EM
EVIDNCIAS CIENTFICAS
NA ASSISTNCIA AO
PARTO VAGINAL
96
Os resumos de mais de 1000 revises sistemticas da
literatura mdica podem ser acessados, gratuitamente, por meio
da Internet no site: http://www.epm.br/cochrane
Os procedimentos comumente empregados na assistncia
ao parto vaginal esto a seguir classificados, luz da Obstetrcia
Baseada em Evidncias Cientficas:
1- PROCEDIMENTOS BENFICOS
Apoio psico-emocional contnuo durante o trabalho de
parto (reduz a necessidade de analgsicos, faz do parto uma
experincia positiva em locais orientados para a tecnologia, reduz
as cesreas e os partos vaginais instrumentais, reduz o nmero
de recm-nascidos com baixos ndices de Apgar (<7, aos cinco
minutos) e a durao do parto;
Antibiticos durante o trabalho de parto em mulheres
sabidamente colonizadas pelo estreptococo beta-hemoltico
(Streptococcus agalactiae);
Gasometria do sangue capilar fetal, obtido por inciso
no couro cabeludo, nos casos de cardiotocografia alterada;
Fios de sutura sintticos absorvveis (cido poligliclico
e cido poligalactnico) para o reparo perineal nos casos de
roturas de 1
o
e 2
o
graus e episiotomias (menor dor a curto prazo
e dispareunia, quando comparado ao catgut; todavia, h maior
necessidade de remoo do fio no ps-parto);
Tcnica subcutnea contnua no fechamento da pele
perineal nos casos de roturas de 1
o
e 2
o
graus e episiotomias
(quando comparada tcnica de pontos separados);
Mudana de posio materna no sofrimento fetal;
Betamimticos intravenosos no sofrimento fetal;
97
Amniotomia para acelerar o trabalho de parto que
progride lentamente;
Tentativa de trabalho de parto aps cesrea;
Vcuo-extrao (menos trauma perineal e menor
necessidade de anestesia, quando comparado ao frcipe);
Campnulas macias de vcuo-extrao (menos trauma
do couro cabeludo do feto, quando comparadas s campnulas
rgidas de ao inoxidvel);
Posio materna de ccoras no perodo expulsivo (reduz a
necessidade de episiotomia, quando comparada posio clssica);
No-sutura da pele perineal nas roturas de 1
o
e 2
o
graus
e episiotomias (reduz a dispareunia).
2- PROCEDIMENTOS EM QUE SE DEVE
BALANCEAR BENEFCIOS E PREJUZOS
Cardiotocografia contnua, comparada ausculta clnica
intermitente dos batimentos cardacos fetais (o nico benefcio a
reduo de convulses neonatais, quando se acompanha da
determinao do pH no sangue do couro cabeludo; por outro lado,
h aumento no nmero de cesreas e partos operatrios vaginais);
Perineotomia versus episiotomia mdio-lateral (caso seja
necessria a episiotomia);
Narcticos para o alvio da dor do trabalho de parto;
Amnioinfuso durante o trabalho de parto, para o
tratamento da compresso do cordo umbilical, corrige
anormalidades da freqncia cardaca fetal, melhora os ndices
de Apgar (h menor nmero de neonatos com baixos ndices
de Apgar), melhora a asfixia neonatal e diminui a freqncia
de cesrea (quando esta operao est indicada baseada nas
98
alteraes da freqncia cardaca fetal); todavia, no est
estabelecida sua segurana no que concerne a complicaes
maternas pouco freqentes porm graves;
Amnioinfuso durante o trabalho de parto, quando se
observa a presena moderada ou intensa de mecnio, reduz a
incidncia de mecnio abaixo das cordas vocais, a sndrome de
aspirao meconial e a freqncia de cesreas; todavia, aqui
tambm no est estabelecida sua segurana no tocante a
complicaes maternas pouco freqentes porm graves.
3- PROCEDIMENTOS CUJO BENEFCIO
DESCONHECIDO
Cardiotocografia na admisso da parturiente;
Oxigenoterapia materna no sofrimento fetal;
Amnioinfuso durante o trabalho de parto, para o
tratamento da compresso do cordo umbilical, reduz a
freqncia de cesreas quando a deciso se baseia no somente
nas anormalidades da freqncia cardaca fetal, mas tambm
na anlise dos gases do sangue do couro cabeludo fetal;
Amnioinfuso durante o trabalho de parto, quando se
observa a presena moderada ou intensa de mecnio, reduz a
mortalidade perinatal resultante da aspirao de mecnio;
Puxos maternos dirigidos pelo obstetra (mtodo de
Valsalva), quando comparados aos puxos espontneos;
No-sutura da musculatura perineal nas roturas de 2
o
grau e episiotomias;
Diferentes mtodos e materiais para o reparo de roturas
de 3
o
e 4
o
graus.
99
4- PROCEDIMENTOS PROVAVELMENTE NO-
BENFICOS OU PREJUDICIAIS
Infuso intravenosa rotineira;
Amniotomia precoce para reduzir a freqncia de
operaes cesarianas;
Puxos maternos precoces, isto , no incio do perodo
expulsivo;
Episiotomia rotineira para o nascimento pr-termo;
Posio materna de ccoras no perodo expulsivo (no
h diferenas nas taxas de trauma perineal, quando comparada
posio clssica);
Tentativa de trabalho de parto aps cesrea clssica
(corporal);
Enema rotineiro na admisso da parturiente, para evitar a
contaminao perineal por fezes e reduzir, assim, a infeco
puerperal e neonatal (o nico efeito diminuir a presena de fezes
no nascimento; no h diferenas no tocante infeco puerperal
e neonatal; somente deve ser aplicado a pedido da parturiente);
Tricotomia rotineira antes do parto, para evitar a infeco
perineal e facilitar e tornar mais segura a eventual sutura do
perneo (no h benefcio no tocante morbidade materna);
Episiotomia rotineira, para prevenir a rotura perineal e
vaginal, comparando-a ao seu uso restrito, isto , somente em
casos indicados (o uso restrito mostra menor risco de morbidade
materna, incluindo trauma perineal posterior, necessidade de
sutura do trauma perineal e complicaes da cicatrizao aos
sete dias ps-parto; no h diferenas no que concerne ao
trauma e dor perineal grave, dispareunia ou incontinncia
urinria de esforo; a nica desvantagem do uso restrito da
100
episiotomia o maior risco de trauma perineal anterior,
complicao que geralmente no requer sutura e que evolui
sem problemas).
CONCLUSO
O mdico, ao envolver sua conduta no compromisso com
a boa evidncia cientfica, no est diminuindo sua capacidade
global de deciso que e sempre ser sua; sua sensibilidade
(feeling) continua, s que acrescida de informaes precisas a
orient-lo naquilo que j foi testado adequadamente luz da
cincia. Ele pode ento ganhar experincia naquilo que funciona
e evitar o que sabidamente pode comprometer os resultados do
seu trabalho e a sade de seus pacientes (Atallah & Castro, 2000).
101
INTRODUO
Denomina-se operao cesariana ou cesrea ou, ainda,
parto cesreo a cirurgia que tem por finalidade a extrao do
feto por meio de dupla inciso, quais sejam abdominal
(laparotomia) e uterina (histerotomia).
Ao longo dos tempos, o aperfeioamento da tcnica
cirrgica empregada, a melhora dos mtodos de anestesia e dos
prprios agentes anestsicos, bem como a utilizao da
antibioticoterapia com o intuito de prevenir infeces
reduziram muito o risco deste procedimento cirrgico.
A operao cesariana representa um recurso de inestimvel
valor e em muito contribui para a diminuio da mortalidade
materna e perinatal. Os avanos tecnolgicos da Obstetrcia
moderna colaboram, sobremaneira, para maior liberalidade de
se indicar a realizao deste tipo de parto. Entretanto, a cesrea
no incua e, em relao ao parto vaginal, apresenta maior
incidncia de hemorragia, infeco e mortalidade materna.
A incidncia da operao cesariana tem aumentado nas
A CESARIANA
(A POLMICA NAS INDICAES;
A TCNICA NA ATUALIDADE;
A PROFILAXIA DAS INFECES)
Pedro Paulo Pereira
Marcelo Zugaib
102
ltimas dcadas, inclusive em pases desenvolvidos. Segundo a
Organizao Mundial de Sade aceitvel a taxa de cesrea de
at 15%. Infelizmente, o Brasil apontado como um dos pases
com maior ndice de operaes cesarianas.
INDICAES
Com o intuito de salvaguardar o bem-estar materno-fetal,
tm-se ampliado as indicaes de operao cesariana. As
indicaes de cesrea so maternas, fetais e anexiais. Far-se- a
seguir, luz da moderna Obstetrcia, uma anlise das principais
indicaes de operao cesariana.
- Desproporo feto-plvica absoluta: Representa
desconformidade entre o tamanho do produto conceptual e a
bacia materna. Pode ser decorrente de vcio plvico,
macrossomia fetal e/ou malformaes fetais.
- Distocia funcional: caracterizada pela presena de
alteraes da contratilidade uterina que interferem na
progresso normal da dilatao cervical e descida da
apresentao. Indica-se a operao cesariana quando este quadro
se mantm aps serem consideradas infrutferas as medidas
destinadas a sua correo (amniotomia, infuso de ocitcico,
sedao e/ou analgesia de parto).
- Comprometimento de partes moles e tumores prvios:
Atresia vaginal, condiloma acuminado gigante, varizes
vulvovaginais volumosas, estenose cicatricial do colo uterino que
impea a cervicodilatao, carcinoma de colo invasivo (em casos
de carcinomas de colo pr-invasivo ou microinvasivo permite-
se a via baixa), neoplasias ovarianas e miomas uterinos (cervicais
ou segmentares) que obstruam o canal de parto.
103
- Cesrea anterior: Atualmente, o axioma uma vez cesrea,
sempre cesrea no encontra respaldo na literatura mdica;
mais da metade das pacientes com uma cesrea anterior podem
parturir por via vaginal. Entretanto, para se permitir o trabalho
de parto aps uma cesrea prvia deve-se respeitar alguns
preceitos, como: histerotomia anterior segmento-transversa,
indicao da cesrea no-repetida e apresentao ceflica fletida.
Por outro lado, naquelas pacientes com mais de uma cesrea
prvia deve-se repetir a via alta, feita no termo e,
preferencialmente, antes de iniciado o trabalho de parto,
tencionando-se prevenir a ocorrncia de rotura uterina.
- Cirurgias ginecolgicas: Destaquem-se antecedente de
exrese de miomas intramurais ou submucosos extensos, cirurgia
de Strassmann, correo bem sucedida de fstulas genitais e/ou
de incontinncia urinria de esforo. Nestes casos, de forma
semelhante queles com mais de uma cesrea, deve-se
interromper a gravidez antes de iniciado o trabalho de parto.
- Doenas maternas:
a) Eclmpsia ou sndrome HELLP, com feto vivo e vivel,
com colo uterino desfavorvel induo;
b) Cardiopatias: A via de parto nas cardiopatas quase
sempre de indicao obsttrica. Entretanto, a coarctao da
aorta e a sndrome de Marfan com aorta dilatada, em virtude
do risco de morte materna no trabalho de parto, constituem
indicaes de cesrea aps confirmao de maturidade fetal;
c) Prpura trombocitopnica idioptica: A deciso quanto
via de parto depende do valor das plaquetas do feto, medido
em amostra de sangue obtida por cordocentese ou pela puno
do couro cabeludo fetal no incio do trabalho de parto. Caso a
104
contagem de plaquetas seja inferior a 50 mil/mm
3
, opta-se pela
cesrea pelo risco de hemorragia intracraniana do feto. Na
impossibilidade da realizao desses exames prudente a
realizao de cesrea;
d) Herpes genital: Indica-se operao cesariana na presena
de leso ativa de herpes genital por ocasio do trabalho de
parto. A indicao de cesrea discutvel se a rotura das
membranas ocorreu h mais de 4 horas;
e) HIV: A Organizao Mundial da Sade, como tambm
o Ministrio da Sade por meio da Coordenao Nacional de
DST/AIDS preconizam que a indicao da via de parto em
gestantes soropositivas deve ser fundamentalmente obsttrica.
Entretanto, recentes estudos europeus e norte-americanos,
envolvendo grande nmero de pacientes, tm demonstrado
diminuio significativa da transmisso vertical do HIV quando
se realiza operao cesariana eletiva (membranas ntegras e antes
do incio do trabalho de parto). A confirmao desses estudos
poder fazer da cesrea eletiva o tipo de parto predileto para
gestantes soropositivas para o HIV.
- Primiparidade tardia: A primiparidade tardia, cada vez
mais freqente na atualidade, geralmente no indicao
absoluta de cesrea. Entretanto, na presena de estados
mrbidos maternos (hipertenso arterial, diabete melito,
miomatose uterina e outros), distocia funcional e/ou vcio
plvico, deve-se optar pela via alta.
- Cesrea post mortem: Diante de morte materna sbita,
desde que asseguradas a vitalidade e a viabilidade do produto
conceptual, est indicada a cesrea na tentativa de salvar o feto.
- Cesrea a pedido: A indicao de cesrea por motivo
105
ftil deve ser condenada. Entretanto, existem gestantes que
durante o pr-natal demonstram extrema ansiedade e medo real
do parto normal. Sendo reconhecida esta situao fundamental,
alm do apoio do obstetra, avaliao e seguimento psicolgicos.
No se conseguindo dissuadir a paciente de seu propsito,
melhor que se considere o desejo de cesrea; pela sua possvel
piora psicolgica, justamente no momento em que se vai tornar
me. Saliente-se, ainda, que esta parturiente provavelmente no
conseguir colaborar durante o trabalho de parto e contribuir
para o insucesso da tentativa de parto vaginal.
- Sofrimento fetal: A constatao de sofrimento fetal agudo
ou crnico, assegurada a viabilidade fetal, impe a interrupo
da gestao. Ausente cervicodilatao avanada que permita
ultimao do parto rapidamente, indica-se a operao cesariana.
- Apresentaes anmalas:
a) Apresentao plvica: o tipo de parto nas apresentaes
plvicas motivo freqente de controvrsia. Vrios estudos
demonstram maior morbidade perinatal em nascituros de parto
vaginal em apresentao plvica, principalmente em casos de
fetos de baixo peso. Em relao ao peso fetal, estimado pela
ultra-sonografia, a maioria dos autores indica cesrea se o mesmo
estiver entre 1.000 e 2.499 g. Fetos com mais de 3.500 g
tambm se favorecem da operao cesariana. A cesrea tambm
est indicada em casos de apresentao plvica associada a um
ou mais dos seguintes itens: histerotomia prvia, vcio plvico,
distocia funcional, amniorrexis prematura/precoce e
inexperincia do obstetra;
b) Ceflicas defletidas: as mento-posteriores persistentes, as
de fronte e as bregmticas-posteriores constituem indicaes
106
de cesrea pela maior probabilidade de partos morosos e/ou
traumatismo fetal;
c) Apresentao crmica: a situao transversa (exceto no
segundo gemelar), em decorrncia da morbidade perinatal
acentuada, provocada pelas manobras de verso e extrao fetal,
deve ser resolvida por cesrea.
- Prematuridade: O melhor tipo de parto no prematuro
motivo de controvrsia. A maioria dos autores indica cesrea
nas apresentaes ceflicas defletidas e nas plvicas com peso
fetal estimado entre 1.000 a 2.499 g, situaes em que os
traumas fetais decorrentes do parto vaginal prejudicam o
prognstico perinatal.
- Macrossomia fetal: Classicamente, defini-se macrossomia
fetal a ocorrncia de recm-nascidos com peso igual ou superior
a 4.500 g. Entretanto, com o intuito de prevenir leses do
produto conceptual prudente a indicao de operao
cesariana se a estimativa de peso fetal for superior a 4.000 g.
- Gemelidade: a indicao de cesrea em gestao gemelar
precisa em casos de fetos viveis e de pelo menos um dos
seguintes fatores: histerotomia anterior, primeiro gemelar no-
ceflico, segundo gemelar com mais de 500 g de peso estimado
que o primeiro, gestao pr-termo ou fetos viveis com peso
estimado inferior a 1.500 g, presena de mais de dois fetos e
intercorrncias obsttricas(tais como sofrimento fetal, placenta
prvia, descolamento prematuro de placenta).
- Isoimunizao feto-materna: Nos casos com grave
comprometimento fetal (hidropsia) pode haver indicao de
parto prematuro teraputico. A via alta indicada para
salvaguardar o produto conceptual.
107
- Malformaes fetais:
a) Desproporo fetoplvica por: monstruosidade dupla,
hidrocefalia, higroma cstico, ascite volumosa, linfangiomas e
teratoma scrococcgeo;
b) Espinha bfida: Indica-se cesrea se a espinha bfida estiver
rota, com o intuito de evitar infeco, ou nos casos cuja espinha
bfida for superior a 7 cm;
c) Onfalocele: Parece haver consenso na indicao de cesrea
nos casos de onfalocele maior ou igual a 5 cm.
- Prolapso de cordo: Representa urgncia obsttrica que
requer rpida resoluo. Em caso de feto vivo e vivel com
cervicodilatao incompleta, opta-se por cesrea
- Insero velamentosa do cordo: A presena de vasos
funiculares na intimidade das membranas pode ocasionar
sangramento por rotura de algum vaso quando da rotura da
bolsa das guas. O dessangramento fetal impe rpida resoluo,
geralmente por cesrea.
- Placenta prvia: A operao cesariana dever ser
indicada na eventualidade de grave hemorragia, com parto
vaginal no-iminente, em casos de placenta prvia lateral e
marginal. Nas variedades centro-total e parcial a indicao de
cesrea absoluta, preferencialmente no termo da gravidez e
antes de iniciado o trabalho de parto.
- Descolamento prematuro de placenta: Na presena de
feto vivo e vivel, desde que o parto vaginal no seja possvel
imediatamente, indica-se a resoluo por cesrea. Com feto
invivel ou morto, indicar-se- a operao cesariana na presena
de pelo menos um dos seguintes fatores: coagulopatia,
insuficincia renal, colo imprvio, morosidade na dilatao.
108
- Acidentes de puno: Comprometimento dos sinais vitais
do produto conceptual, durante ou imediatamente aps a
realizao de amniocentese ou cordocentese, garantida a
viabilidade fetal, impe a resoluo imediata por cesrea.
TCNICA
Aps a indicao de cesrea, a paciente conduzida
sala de cirurgia. Desde que possvel, prefere-se a anestesia de
conduo (raquianestesia ou peridural). Seguem-se os preceitos
de assepsia e anti-sepsia e cateterismo vesical com sonda de
demora. At que se extraia o produto conceptual, caber ao
anestesista o desvio do tero para a esquerda, evitando-se a
compresso da veia cava inferior e conseqente hipotenso com
comprometimento do fluxo uteroplacentrio.
- Inciso da parede abdominal: A inciso da parede
abdominal geralmente transversa suprapbica (Pfannenstiel)
ou mediana infra-umbilical. Em virtude de seu efeito esttico e
menor possibilidade de eventrao, prefere-se a inciso de
Pfannenstiel que ser descrita a seguir:
a) Inciso da pele e tecido subcutneo: Pratica-se uma inciso
arciforme com leve concavidade superior e extenso em torno
de 10 a 12 cm. A inciso deve ficar pouco acima do pube (1 a 2
cm) e suas extremidades, desde que possvel, sero limitadas pelo
Monte de Vnus. Efetua-se a hemostasia, preferencialmente por
termocoagulao, e expe-se o tecido aponeurtico;
b) Abertura e descolamento da aponeurose: A inciso na
aponeurose transversa, extendendo-se 1 a 2 cm alm das
extremidades da inciso cutnea. Descola-se o folheto
aponeurtico superior do plano muscular numa extenso
109
de 10 cm, com os dedos indicadores introduzidos de cada
lado da rafe aponeurtica. A rafe aponeurtica pode ser
dissecada por tesoura curva ou bisturi. Pratica-se hemostasia
dos vasos seccionados. O folheto aponeurtico inferior
dissecado por tesoura curva ou bisturi at sua insero na
snfise pbica;
c) Abertura do plano muscular: As bordas internas dos
msculos reto-abdominais sero separadas com tesoura curva.
Os dedos indicadores do cirurgio e do auxiliar elevam o plano
muscular e, dessa forma, auxiliam na separao do msculo
piramidal na linha mediana;
d) Inciso do peritnio parietal: O peritnio parietal
suspenso por duas pinas e, aps ter sido assegurada a ausncia
de ala intestinal aderida, pratica-se sua abertura no sentido
longitudinal, numa extenso de 10 a 12 cm. Com a finalidade
de absorver sangue, lquido amnitico, mecnio, secreo
purulenta em casos de coriamnionite, coloca-se uma compressa
embebida em soro fisiolgico em cada goteira parietoclica.
e) Abertura e descolamento do peritnio visceral: Aps a
colocao de afastador auto-esttico e de vlvula suprapbica,
abre-se o peritnio visceral ao nvel da prega vesicouterina. O
peritnio visceral aberto transversalmente e descolado na sua
poro inferior at a prega vesical e na borda superior numa
extenso de 2 cm.
- Inciso uterina: Preferencialmente, a histerotomia dever
ser segmento transversa arciforme com concavidade superior.
O miomtrio incisado com bisturi progressivamente at se
identificar a bolsa das guas, no caso de membranas ntegras,
ou o plo fetal. A histerotomia complementada por divulso
110
digital, ausente cicatriz de cesrea anterior, ou por disseco
com tesoura curva se presente cicatriz uterina prvia. As incises
longitudinais corporal e segmento-corporal so excepcionais e
apresentam as seguintes indicaes:
a) Cesrea corporal (clssica): Monstruosidades duplas,
cesrea post mortem ou em moribundas, cesrea corporal
anterior, cesrea-histerectomia, segmento inferior inacessvel;
b) Cesrea segmento-corporal: Indica-se este tipo de
histerotomia quando o segmento no est completamente
formado e/ou a inciso segmentar transversa insuficiente para
a extrao fetal.
- Extrao fetal e placentria: Aspirado ao mximo o
lquido amnitico, retira-se o afastador e a vlvula suprapbica.
Extrai-se a cabea fetal, preferencialmente, com o auxlio de
alavanca. O menor volume da alavanca diminui o risco de
prolongamento da inciso uterina. Aps a extrao do plo
ceflico, e antes da primeira inspirao, aspiram-se as secrees
das vias areas superiores. Durante a extrao do ovide
crmico, administram-se 5 UI de ocitocina para auxiliar na
contrao uterina. Procede-se laqueadura do cordo umbilical
e, posteriormente, a placenta extrada por discreta compresso
no fundo do tero.
- Histerorrafia: Recolocado o afastador auto-esttico e
avlvula suprapbica, procede-se a reviso da cavidade uterina.
Nos casos de cesrea segmentar transversa, opta-se pela sutura
em camada nica com pontos separados, excluindo-se o
endomtrio. Preferem-se os fios de vicryl ou dexon nmero 0
ou, na falta destes, o fio de categute cromado nmero 0. Nos
casos de histerotomia longitudinal utilizam-se os mesmos tipos
111
de fios, sendo a sutura realizada com pontos separados em duas
ou trs camadas.
- *Sutura do peritnio visceral: Efetua-se com pontos em
chuleio com fio de categute simples nmero 00.
- Fechamento da parede abdominal: Aps a retirada das
compressas, da reviso da cavidade abdominal e inspeo dos
anexos, inicia-se o fechamento da parede abdominal.
a) *Sutura do peritnio parietal: Pontos em chuleio com fio
de categute simples nmero 00;
b) Aproximao dos msculos retos abdominais: Aproximao
com pontos em U com categute nmero 00;
c) Aproximao dos msculos pequeno oblquos: Aproximao
com pontos separados com categute nmero 00;
d) Sutura da aponeurose: Pontos separados com vicryl ou dexon
nmero 0, ou na falta destes, categute cromado nmero 0;
e) Aproximao da fascia superficialis: Pontos separados de
categute nmero 00;
f ) Fechamento da pele: Pontos separados ou sutura
intradrmica com fio de nilon 4 zeros.
*Obs: Estudos internacionais e nacionais tm apregoado
o no-fechamento do peritnio visceral e do parietal em cesreas.
Estes estudos, experimentais e clnicos, demonstram menor
incidncia de aderncias abdominais, encurtamento do tempo
cirrgico, menor necessidade de analgsicos no ps-operatrio,
retorno mais rpido das funes intestinais e menor incidncia
de infeco de parede abdominal e morbidade febril puerperal.
Esta proposta, ainda que atraente, para que possa se tornar
rotineira, carece de estudos com maior casustica, envolvendo
grupo controle e distribuio aleatria das pacientes.
112
PROFILAXIA DAS INFECES
A profilaxia das infeces em operaes cesarianas
envolvem, fundalmentalmente, os cuidados com o stio
cirrgico, aspectos relativos tcnica cirrgica e a
antibioticoterapia profiltica. Tambm so importantes a
preveno e/ou tratamento de fatores de risco como: anemia,
desnutrio, diabetes descompensado, toques repetidos, longa
durao de rotura das membranas, trabalho de parto
prolongado, perda sangnea volumosa.
- Cuidados com o stio cirrgico:
a) Remoo de pelos: Dever ser realizada com aparelho
eltrico, at no mximo de 1 hora antes da operao cesariana
e abranger a menor extenso possvel;
b) Anti-sepsia da pele da paciente: Inicialmente, a circulante de
sala, por meio de esponja estril ou gaze embebida com
polivinilpirrolidina iodo degermante (PVPI) ou clorexidina
degermante, remove a sujidade e oleosidade. A limpeza feita com
movimentos de frico, por 3 a 4 minutos, envolvendo o stio
cirrgico. O excesso removido com soro fisiolgico.
Posteriormente, cirurgio e auxiliar aplicam, do centro para
periferia do stio cirrgico, PVPI alcolico ou clorexidina alcolica.
- Aspectos relativos tcnica cirrgica: Deve-se evitar a
presena de tecido desvitalizado dentro da ferida(uso abusivo
do eletrocautrio), suturas muito apertadas, ligaduras
vasculares inadequadas, espaos mortos e colees lquidas
entre os planos de sutura.
- Antibioticoterapia profiltica: O uso rotineiro de
antibioticoterapia profiltica em cesrea, eletiva ou de urgncia,
tem demonstrado diminuio expressiva das taxas de infeco
113
(endometrite e infeco de parede abdominal). A
antibioticoterapia profiltica deve ser realizada com nica droga
por tempo no superior a 24 horas. A escolha recai sobre as
cefalosporinas de primeira gerao (cefalotina ou cefazolina),
devendo ser aplicada por via endovenosa, no intra-operatrio,
aps o clampeamento do cordo umbilical. A administrao
de dose nica (2 g) tem se mostrado to eficaz quanto os
esquemas com duas ou trs doses.
114
O avano na Medicina, principalmente no que se refere
anestesiologia e antibioticoterapia. A partir de ento, houve
reduo considervel da mortalidade materna, passando de 582,1/
100.000 (1935) para 83,3/100.000 nascidos vivos, em 1950.
Nas ltimas dcadas ocorreram modificaes significativas
nas tcnicas anestsicas. Considerada a anestesia regional, a que
tem a preferncia a anestesia peridual, ficando a raquianestesia
como segunda opo; a anestesia geral, por sua vez, tem
indicao restrita, realizada nas contra-indicaes dos
bloqueios espinhais.
RAQUIANESTESIA
A raquianestesia foi empregada pela primeira vez em
obstetrcia por Kreis em 1900. Como toda tcnica, apresenta
vantagens e desvantagens.
Vantagens: fcil execuo; curto tempo de latncia;
quantidade mnima de anestsico, proporciona bom
relaxamento da musculatura abdominal; permite que a paciente
fique acordada; previne a aspirao do suco gstrico; reduzida
incidncia de falhas; baixo custo; proporciona menor
sangramento cirrgico e no interfere na contrao uterina.
Desvantagens: alta incidncia de hipotenso arterial;
cefalia; nuseas, vmitos; nvel de bloqueio nem sempre
ANESTESIA NA CESARIANA
Luiz Kulay Junior
Antonio Rubino de Azevedo
115
previsvel; curto tempo de durao e ocorrncia de acidentes
quando praticada por profissionais no-qualificados.
Anestsico: h trs apresentaes de anestsicos locais
indicados para uso intrarraquiano: lidocaina 5% hiperbrica;
bupivacana 0,5% hiperbrica e bupivacaina 0,5% hipobrica.
A mais utilizada a bupivacaina a 0,5% hiperbrica, pois atenua
os efeitos colaterais como hipotenso, nuseas e vmitos,
freqentemente provocados pela lidocaina a 5% hiperbrica.
A bupivacaina 0,5% hipobrica, por usa vez, tem sua disperso
aumentada pela gravidez; alm disso, injetada com a paciente
sentada, promove nveis elevados de anestesia e maior
intensidade de bloqueio. Volumes menores de anestsicos so
suficientes para se obter o mesmo nvel de bloqueio na gestante,
quando comparados com a no-grvida; a adio de epinefrina
ao anestsico no altera a altura e a durao do bloqueio.
ANESTESIA PERIDUAL
Com execuo tcnica mais refinada, apresenta algumas
vantagens quando comparada com a raqueanestesia.
Vantagens: hipotenso ocasional, porm, com instalao
mais lenta, o que permite o ajuste da dose do anestsico
conforme a altura do bloqueio; ausncia da cefalia; possibilita
o emprego de opiides.
Desvantagens: maior tempo de latncia, o bloqueio motor
nem sempre satisfatrio, so necessria grandes doses de
anestsicos locais; perfurao ao acidental da duramater resulta
em cefalia intensa; injeo intravascular inadvertida do
anestsico local pode provocar convulses.
Anestsico: a soluo de bupivacaina a 0,5% com
116
adrenalina a 1:200.000 a mais empregada no bloqueio
peridual para cesariana, a despeito de apresentar maior tempo
de latncia e potencial cardiotxico, com bloqueio motor menos
intenso. A absoro da epinefrina do espao epidural no tem
ao sobre o fluxo snagneo uterino ou do espao interviloso.
Pelo contrrio, nas cesarianas importante a adio da
epinefrina 1:200.000 ao anestsico local, devido s grandes
doses utilizadas.
ANESTESIA GERAL
Embora muito utilizada at a dcada de 1970 tambm
tem vantagens e desvantagens.
Vantagens: induo rpida; menor hipotenso, maior
estabilidade crdio-circulatria, melhor controle da ventilao.
Desvantagens: possibilita a aspirao do suco gstrico, o
que a transforma em exceo.
Anestsico: os agentes indutores atravessam a barreira
placentria; os efeitos sobre o concepto, porm, so atenuados.
Tiopental barbitrico o mais comumente utilizado, embora
sua ao seja de curta durao. Aps a injeo de 4 mg/kg de
peso, pode ser detectado a partir de 30 segundos na veia
umbilical com pico mximo de 60 segundos; somente aos 5
minutos, porm, que vai ocorrer o equilbrio entre os nveis
do plasma das veias materna, umbilical e da artria umbilical.
Tal fato ocorre devido liberao de catecolaminas, reduzindo
em at 24% o fluxo uterino, pelo aumento da resistncia
vascular. O crebro do feto tambm no est exposto a altas
concentraes, devido s caractersticas do sistema circulatrio
fetal, redistribuio dos compartimentos maternos e
117
heterogeneidade de distribuio do sangue no espao
interviloso. Cetamina - em razo sua ao adrenrgica
indicada especialmente em face de quadros hemorrgicos e
asmticos graves; est, portanto, contra-indicada nos casos de
hipertenso; as doses no devem ultrapassar a 1 mg/kg de peso,
pois tem efeito ocitcico, e, como ultrapassa rapidamente a
placenta, pode determinar hipotonia no concepto. Propofol -
rapidamente distribudo nos compartimentos materno e fetal,
aps a ultrapassagem da placenta. Aps a induo com 2 mg/
kg de peso, no altera o fluxo sangneo uterino. As
repercusses para o concepto so semelhantes s do tiopental:
leve irritabilidade, hipomotilidade e depresso motora, nas
quatro horas que se seguem ao parto. Etionato - medicamento
de rpida induo e recuperao; necessita, portanto, da
associao com outros anestsicos para a manuteno da
anestesia. indicado nos casos de hemorragias graves.
ESCOLHA DA TCNICA
Est na dependncia da indicao cirrgica, do grau de
urgncia e da equipe formada pelo obstetra, anestesiologista e
neonatologista e, quando possvel, o desejo da paciente. Embora
cada caso deve ser apreciado e discutido conforme suas
peculiaridades, de forma geral, h consenso sobre a preferncia
das indicaes de acordo com as vrias intercorrncias.
Peridual pr-eclmpsia leve, moderada ou grave sem
sofrimento fetal; placenta prvia com discreto sangramento;
pequeno deslocamento prematuro da placenta, sem
coagulopatia; miocardiopatias assintomticas; estenose mitral;
insuficincia mitral, casos leves; insuficincia artica sem
118
insuficincia cardaca; comunicao interatrial e interventricular
(CIA e CIV); persistncia do canal arterial, shunt pequeno ou
corrigido sem repercusso cardaca ou pulmonar; prolapso da
vlvula mitral; insuficincia coronariana sem insuficincia
cardaca; apresentao plvica, gestao mltipla; parto
prematuro; apresentaes anmalas (face, occpito transversa,
occpito posterior); situao tranversa; diabete melito;
hipertiroidismo; hipotiroidismo; prolactinomas; diabete
inspido; obesidade; porfiria aguda intermitente; miastenia grave
com diminuio da capacidade ventilatria.
Raquianestesia sndrome de Cushing.
Bloqueio regional seqela de poliomielite; placenta
prvia com sangramento discreto; placenta acreta, increta ou
percreta; prtese valvular com uso de heparina; tabagismo;
tuberculose; esclerodermia, lpus eritematoso sistmico;
lombagia gestacional e lombalgia crnica.
Anestesia geral pacientes com alto risco de sangramento
por descolamento prematuro de placenta; placenta prvia com
sangramento intenso; ruptura uterina; miocardiopatias graves
(Classes III e IV de insuficincia cardaca); miocardiopatia
assintomtica, com contra-indicao para bloqueio regional;
estenose mitral, insuficincia mitral em casos graves; estenose
artica; insuficincia artica com sintomas de insuficincia
cardaca; prtese valvar, com uso de anticoagulantes orais;
comunicao interatrial com shunt e hipertenso pulmonar
grave; comunicao interventricular e hipertenso pulmonar
com falncia ventricular; persistncia do canal arterial com
orifcio grande e hipertenso pulmonar grave mais falncia
ventricular direita com inverso de shunt e cianose perifrica;
119
tetralogia de Fallot; sndrome de Eisenmenger; hipertenso
pulmonar primria; coartao da aorta; insuficincia
coronariana com insuficincia cardaca; miastenia grave com
baixa capacidade ventilatria; sndrome de Guillain-Barr;
esclerose mltipla; leso medular.
Quanto s gestantes que tenham placenta increta, acreta
e percreta, assim como sndrome de Sheehan, transplantes
cardacos ou renais e asma brnquica, no h consenso;
dependendo da experincia, algumas Escolas utilizam o
bloqueio regional ao passo que outros preferem anestesia geral.
120
Na evoluo clnica do mecanismo de parto, seguindo-se
expulso fetal inicia-se o chamado terceiro perodo ou
secundamento, didaticamente dividido em trs fases sucessivas:
dequitao, descida e expulso da placenta. Estas trs fases seguem-
se uma outra, em processo nico, referido como dequitao.
Fisiologicamente, a dequitao ocorre em cerca de 90%
das vezes dentro dos primeiros dez a quinze minutos aps a
expulso fetal.
Admitem-se como mecanismos causais principais a
retrao e a contratilidade uterinas. Aps a sada fetal, a
musculatura uterina se retrai, com o que se pregueia o tecido
placentrio, pela sua inelasticidade. Inicia-se, assim, o
descolamento placentrio que se completa com o
estabelecimento das contraes uterinas.
A separao placentria se d entre as camadas esponjosa
e compacta da decdua, que se destaca junto com a massa
placentria. Neste processo forma-se hematoma
retroplacentrio que hoje admite-se sem importncia.
Descrevem-se dois tipos para o processo de dequitao:
de Baudelocque-Schultze e o Baudelocque-Duncan.
Pelo primeiro, observado na insero fndica, a placenta
se inverte, exteriorizando-se pela face fetal. Nestes casos, o sangue
fica contido pelo bolo placentrio e se exterioriza aps a sua
RETENO PLACENTRIA
J. Jlio de A. Tedesco
121
sada. O mecanismo de Baudelocque-Duncan encontrado
nas inseres laterais e a separao inicia-se pelas bordas
placentrias. Com isso, a placenta expulsa pelas margens ou
pela face materna e o sangramento exterioriza-se antes de
terminado o processo.
dequitao sucede-se a descida placentria no segmento
inferior e na crvice, caindo na vagina, com o que se inicia a fase
de expulso, que se prolonga at a completa exteriorizao.
Clinicamente, a dequitao pode ser avaliada por meio
de sinais uterinos, do cordo e da placenta.
Logo aps a expulso fetal, o tero se retrai e encontra-se
na altura da cicatriz umbilical e deprimido no sentido
anteroposterior. Com o descolamento placentrio o eixo uterino
desloca-se para a direta e, em altura, aproxima-se do hipocndrio
direito. descida da massa placentria, o corpo uterino diminui
de tamanho, abaulando-se no sentido anteroposterior.
Os sinais do cordo compreendem: descida progressiva
do cordo (sinal de Ahlfeld) e rotao simultnea (sinal de
Hochenbichler); no-transmissibilidade ao corpo uterino de
traes funiculares (sinal de Fabre); imobilidade do cordo
diante da elevao do tero (sinal de Kstner).
A sensao de peso no reto e de compresso do mesmo (o
que provoca puxos), so os sinais do tero.
Embora todo este mecanismo se estabelea dentro dos
primeiro quinze minutos, em raros casos (aproximadamente 1%)
prolonga-se por mais tempo e, uma vez ultrapassados 30 minutos
passa a ser considerado como dequitao prolongada (ou retardada).
Discute-se a importncia de alguns fatores como agentes
causais, como alteraes da contratilidade uterina (hipotonia e
122
inerso de trplice gradiente), placenta membrancea e insero
no regio cornual.
Alm do prolongamento do tempo, o diagnstico do
retardamento da dequitao pode ser feito pela pesquisa dos
sinais descritos.
O tratamento feito pela injeo endovenosa de ocitocina
(por exemplo, 10 UI diluda em 500 mL de soluo glicosada
ou fisiolgica ou de Ringer). Massagens suaves sobre o tero
podem estimular o contrao do orgo.
Em condies de normalidade da implantao, na
maioria das vezes, a dificuldade se resolve em poucos minutos.
Quando no se obtm resultado satisfatrio, indica-se a
extrao manual da placenta.
Realizada sob anestesia (bloqueio ou geral) e com os rigores
da anti-sepsia, feita apreendendo-se o tero com a mo
ventralmente, enquanto que com a outra, introduzida na
cavidade uterina, procura-se o plano de clivagem. Encontrado
este, com a borda cubital dos dedos e de forma cuidadosa,
procura-se separar a placenta do seu stio de insero, o que se
consegue com certa facilidade, quando inexistem outras causas
como o acretismo placentrio.
Na dequitao prolongada recomendam-se no sejam feitos:
- manobra de Cred (expresso vigorosa do corpo do tero);
- trao do funculo;
- uso de uterotnicos derivados do esporo do centeio
(maleatos de ergonovina e metilergonovina), pois alm de efeitos
colaterais indesejveis, pode levar ao encarceramento
placentrio.
123
Terminado o nascimento do concepto, aps ligadura e seco
do cordo umbilical, este entregue ao neonatologista. Inicia-se o
3
o
perodo do parto: o perodo de dequitao ou secundamento.
A dequitao fisiolgica ocorre cerca de 5 a 10 minutos
aps a expulso fetal. No ocorrendo aps nesse perodo,
denominamos dequitao retardada at 30 minutos e reteno
placentria a partir desse tempo.
O descolamento fisiolgico pode estar impossibilitado
devido a aderncias patolgicas da placenta em relao parede
uterina, caracterizando o chamado acretismo placentrio. Sua
incidncia muito varivel na literatura, variando de 1:540
at 1:70.000 partos. consideravelmente mais freqente em
multparas, idosas e submetidas a curetagens de repetio,
principalmente aquelas profundas praticadas em tero
puerperal, com histria de endometrite pregressa. Pacientes
submetidas a cesarianas prvia tambm tm maiores chances
de apresentar o acretismo, principalmente quando se associam
insero baixa da placenta. Devemos ainda ter em mente que
a referncia de parto anterior cursando com extrao manual
da placenta e/ou acretismo, suscita maior possibilidade de
recorrncia. Pode ainda ocorrer na cicatriz de miomectomia
pregressa, bem como nas de cesrea corporal.
ACRETISMO PLACENTRIO
Eduardo de Souza
Luiz Camano
124
O acretismo classificado quanto a sua extenso e
profundidade. Quanto extenso, denomina-se focal quando
no mximo um cotildone est acometido; parcial, quando mais
que um cotildone e total quando a totalidade da placenta
possui aderncia patolgica.
Quanto profundidade de penetrao das vilosidades
coriais, denomina-se acreta quando s h aderncia patolgica
da placenta; increta quando invadem o miomtrio e percreta
quando as vilosidades atingem at a serosa, chegando por vezes
a perfur-la e atingir rgos vizinhos.
Na gravidez, via de regra, no h sintomas e sinais exibidos
pela gestante que sugiram a presena de acretismo placentrio.
Quando a placenta percreta chega a atingir rgos vizinhos,
como a bexiga por exemplo, a hematria se faz presente e pode
deflagrar a suspeita diagnstica.
A ultra-sonografia pode auxiliar nos casos em que h fatores
predisponentes, sobretudo a insero baixa da placenta. A
ausncia de camada hipoecogncia que normalmente se detecta
entre a placenta e a decdua, a presena de exuberantes lagos
venosos, bem como a hipervascularizao documentada pela
dopplervelocimetria, so indicativos da presena de acretismo.
Diante de forte suspeita diagnstica antenatal, nos casos que sero
submetidos a cesariana, recomendamos inciso longitudinal
mediana na parede abdominal; na presena de sinais de placenta
increta ou percreta, a inciso uterina deve ser feita fora da rea
placentria e as condies do anexo so avaliadas imediatamente
aps a retirada do concepto. A suspeita antenatal ainda indica
preparao cuidadosa do ato cirrgico, do instrumental e
material, reserva de sangue e cuidados anestesiolgicos.
125
O diagnstico de acretismo feito diante de quadro de
reteno placentria, com hemorragia varivel e tentativa de
extrao manual da placenta no se distingue plano de clivagem
parcial ou totalmente. Se a rea acometida extensa ou
profunda, tentativas intempestivas de separao podem
provocar sangramento profuso e grave, podendo levar
rapidamente ao choque hipovolmico. H casos em que a
insistncia em proceder-se dequitao causou rotura uterina.
A melhor teraputica a histerectomia abdominal, geralmente
subtotal. Casos favorveis, em que a extrao foi possvel sem
danos parede uterina, procede-se a massagens, ocitcicos e
observao clnica. Casos individualizados, dos quais h pequena
rea comprometida de forma mais profunda, pode-se tentar,
aps a retirada da placenta, a curagem e a curetagem para
complementar a limpeza. Mormente, em partos cesreos, pode
ser tentada a captonagem; consiste em pregueamento com
pontos cruzados, na regio endomiometrial, visando estancar o
sangramento.
Atitude de extrema exceo, na placenta acreta total, em
primparas jovens, proceder ligadura do cordo e deixar a
placenta in loco.
Os processos hemorrgicos decorrentes do acretismo
placentrio podem ser de extrema gravidade e levar ao bito
materno. A identificao dos fatores de risco e o diagnstico
antenatal so fundamentais para a adoo de medidas
complementares e obteno de prognstico mais favorvel.
126
O perodo de uma hora aps a dequitao, tambm
chamado de 4
o
perodo do parto ou perodo de Greenberg,
constitui fundamentalmente vigilncia atenta por parte do
mdico obstetra e da enfermagem. Nesse perodo existe
patologia rica, predominantemente hemorrgica, responsvel
por participao de destaque no obiturio materno. Portanto,
o volume de sangramento o principal parmetro no comando
da rapidez com que decises importantes devem ser tomadas.
A atonia uterina consiste na incapacidade das fibras
miometriais em contrarem-se satisfatoriamente, resultando no
no-fechamento da luz dos vasos sangneos do leito
placentrio, impedindo seu trombotamponamento e causando
quadro hemorrgico. No passado destacava-se com sendo a mais
freqente hemorragia do ps-parto. Isto ocorria porque entre
as suas causas, destacam-se o esgotamento materno, feto
volumoso, parto operatrio demorado, trabalho de parto
prolongado, uso persistente e abusivo de ocitcicos, infeco
intraparto, descolamento prematuro da placenta de longa
durao, entre outras. Situaes essas, pouco freqentes na
assistncia obsttrica mais moderna.
O diagnstico de atonia feito diante de corpo uterino
no-retrado, flcido, que no se contrai de forma esperada com
ATONIA UTERINA
Sue Yasaki Sun
Eduardo de Souza
Luiz Camano
127
massagens. A hemorragia macia, predispondo rapidamente
para a instalao do choque hemorrgico.
A teraputica inclui, em concomitncia ao tratamento
do choque, massagens mais vigorosas sobre o fundo do tero,
utilizao de maiores doses de ocitocina e da metilergonovina.
Se a purpera teve parto vaginal obrigatria a realizao de
rigorosa reviso uterina e de canal de parto, a fim de se afastar
outras causas de sangramento nesse perodo, como ruptura
uterina, restos ovulares e outros traumas do canal de parto.
Podemos nos socorrer da manobra de Hamilton (1861), que
consiste em introduzir-se a mo e mant-la fechada no fundo
de saco anterior, enquanto a outra mo sobre o abdome materno
comprime a parede posterior do tero em direo anterior.
Diante de disponibilidade, o uso de prostaglandina E2 pode
auxiliar na retrao do tero.
Figura 1 - Manobra de Hamilton
Diante de atonia grave, sem reverso s manobras clnicas
propostas, socorre-se da histerectomia. Geralmente praticada
128
a subtotal, pela rapidez com que pode ser feita diante de to
grave quadro hemorrgico. Outras manobras podem ser
tentadas em casos selecionados, como tamponamento da
cavidade uterina, compresso da aorta, ligadura das artrias
uterinas, injeo intramiometrial de ocitcicos, entre outras.
Ainda merece destaque a ligadura de artrias ilacas internas
como forma de amenizar o sangramento. Embolizaes seletivas
de artrias uterinas ou ilacas internas tm sido relatadas pela
literatura, destacando a vantagem da manuteno do tero e
gravidez ps-tratamento.
Durante o seguimento pr-natal, as gestantes com fatores
de risco para atonia uterina devem ser orientadas para
atendimento em centros tercirios, possuidores de melhor
estrutura, favorecendo a obteno de melhores resultados.
129
DEFINIO
Quando parte ou a totalidade da parede uterina desce
para o trajeto tero-vaginal, exteriorizando-se eventualmente.
Acidente dos mais graves que podem ocorrer em
Obstetrcia, conhecido na Antigidade como Inverso da
Matriz, j era contornado com percia pelas parteiras
parisienses do sculo passado, sendo perfeitamente evitvel.
Acidente raro, com incidncia entre 1/1200 a 1/400.000
partos. Ocorre em geral no terceiro perodo, embora
excepcionalmente possa ocorrer durante o parto com manobras
intempestivas: Nos casos de trao do cordo de uma placenta
normalmente implantada, mas ainda no descolada, no af de
terminar o parto do anexo, (regra nmero 1: no tracionar o
cordo) ou tambm na aplicao errnea, muito comum, de
uma variao da manobra de Kristeller, com a aplicao do
antebrao em alavanca, impulsionando o fundo do tero,
ocasionando a descida em abruptio do feto e at da placenta,
principalmente nas grandes multparas em que os ligamentos
de sustentao do tero esto flcidos, podendo o apressado
ser surpreendido pela vinda do fundo do tero junto placenta
(regra nmero 2: em Obstetrcia nunca ter pressa).
INVERSO UTERINA AGUDA
Alvaro Guimares Santos Filho
130
ETIOLOGIA
1 - Fatores Predisponentes
a) Atonia Uterina com m qualidade do sistema ligamentar
b) Acretizao Placentria
c) Cordo Curto em placenta no-descolada
2 - Fatores Determinantes (aumento da presso
abdominal)
a) Expontneos: -Vmito
-Tosse
- Evacuao
b) Provocados: - Expresso fndica
- Traes do cordo com placenta
no descolada ou com certo grau de
acretizao
Figura 1 - Mecanismo da inverso uterina aguda
SISTEMATIZAO
1 Grau - Pequena poro fndica evertida,
freqentemente no identificada, corrige espontaneamente com
a contrao uterina.
2 Grau - Corpo uterino ocupa a cavidade, no
ultrapassando o colo.
131
3 Grau - O corpo uterino ultrapassa o colo e projeta-se
na vagina.
4 Grau - O colo participa da inverso do corpo, que
aflora na vulva.
5 Grau - Inverso total com participao do colo e paredes
vaginais, com o corpo uterino se exteriorizando completamente.
QUADRO CLNICO
A placenta, na maioria das vezes permanece aderente
(acretizao), no havendo sangramento. Se descolada, deixa
mostra endomtrio porejando sangue. Devido anxia
tecidual, o miomtrio torna-se atnico e o tero flcido. Quase
sempre ocorre choque neurognico, que pode acentuar-se pela
perda sangnea adicional se h um descolamento placentrio
mesmo parcial.
CONDUTA
a) Reposio uterina imediata, pela manobra de taxe.
Figura 2 Reposio manual taxe (De Lee)
Consiste na colocao do punho fechado impulsionando
o fundo do tero suavemente, sob narcose anestsica
obrigatoriamente, tanto para controle do choque neurognico,
132
Figura 3 Tcnica de Huntington
como para manter o relaxamento das estruturas uterinas e
musculatura da pelve, possibilitando o sucesso da manobra.
1 Inverso do 1 e 2 grau Taxe central com a mo
atuando sobre o fundo uterino.
2 Inverso do 3/4/5 grau Taxe perifrica com a
mo atuando sobre as faces anterior e posterior do tero,
complementando com a aplicao do punho fechado.
Conseguida a reposio, mantm-se durante algum tempo
a mo no interior do tero at sentir contrao do miomtrio,
em seguida retirar a mo e proceder tamponamento uterino (gaze
iodoformada ou com anti-sptico tpico), com subseqente
administrao de ocitocina (10 U/500 mL soro glicosado a 5%),
para manuteno da contratura do tero (globo de Pinard).
Manter medidas gerais de controle do choque, com reposio
volmica, sedao e medida da diurese horria (com sonda vesical)
para preveno da insuficincia renal.
b) Falhando a reposio manual, mesmo sob narcose
anestsica (caso raro), a soluo ser a reposio cirrgica.
133
Figura 4 Tcnica de Haultain
Aberto o abdome, com a paciente em posio de
Trendelenburg, coloca-se 2 pinas de Allis em cada lado da
entrada do funil. Inicia-se trao delicada, deslocando-se as
pinas mais para adiante at a reinverso total. Seguem-se
medidas j referidas de tamponamento e ocitcicos.
Praticamente em desuso, j que os procedimentos e
frmacos existentes para narcose anestsica fornecem um bom
relaxamento, nos raros casos de resultar infrutfera a operao
precedente, em face da permanncia do anel de constrio
cervical, principalmente quando em locais de assistncia
anestsica precria, pratica-se a seco do anel, seguindo-se
manobra da Operao de Huntington e sutura a posteriori da
inciso uterina.
Nos casos em que h uma acretizao total ou mesmo
parcial da placenta, pode ser necessrio a complementao com
a histerectomia fndica nos casos indicados.
134
A rotura uterina (RU) total ou incompleta da parede
miometrial, relacionada ao segmento inferior e ao corpo uterino,
acidente hemorrgico de grave prognstico materno-fetal.
Ainda que excepcionalmente a rotura possa ocorrer antes,
nos relatos da literatura mdica os autores referem como RU
apenas os casos que ocorrem aps a 28
a
semana de gestao.
INCIDNCIA
Embora a freqncia global da RU, considerando todas
as causas no tenha provavelmente diminudo de forma notvel
durante as ltimas dcadas, a etiologia modificou-se e houve
melhora no prognstico. A sua freqncia est diretamente
relacionada assistncia que a gestante recebe no pr-natal e,
principalmente, durante o trabalho de parto, visto que, na
maioria das vezes, a RU precedida por quadro clssico
indicativo de rotura. evidente que a freqncia de RU varia
muito entre as instituies, oscilando desde 1/100 partos at
1/11.000 (Schrinsky e Benson, 1978). A RU incide com maior
freqncia nos pases subdesenvolvidos, onde a assistncia ao
parto ainda precria, principalmente pela insistncia de parto
vaginal em casos de desproporo cefalo-plvica.
Nos pases desenvolvidos a freqncia de RU no alterou
significativamente em decorrncia da maior liberalidade nas
indicaes de cesrea.
ROTURA UTERINA
Valmir Aparecido Franco
135
CLASSIFICAO
Podemos classificar a RU em relao sua:
Etiologia espontneas (gravidez mltipla, cicatriz de cesreas,
miomectomias) e provocadas (assistncia inadequada ao parto)
Localizao corporal, segmentar ou segmento-corporal
Direo longitudinal, transversal e oblqua
Extenso completas (toda parede uterina) e incompletas
(serosa integra)
Complicao extenso a rgos vizinhos (bexiga, ureter,
vagina e reto)
ETIOLOGIA
Fatores predisponentes:
A Comprometimento do miomtrio em decorrncia de:
- Cicatriz uterina (cesreas, miomectomia, operao de
Strassman)
- Rotura uterina anterior
- Multiparidade
- Acretismo placentrio
- Endometriose
- Anomalias congnitas
B Desproporo cefalo-plvica
C Outras condies distcicas (apresentaes anmalas e
tumores prvios)
Fatores desencadeantes:
A Hipercontratilidade uterina
B Intervenes cirrgicas
- Frcipe (alto)
- Extrao plvica
136
- Verso interna
- Descolamento manual da placenta
- Curetagens
C Traumatismo (principalmente automobilstico em
gestao avanada)
SINTOMAS
A RU pode ocorrer durante a gestao (rotura silenciosa)
e no parto por distenso exagerada do segmento inferior. Durante
a gestao a maioria das RU ocorrem em decorrncia de cicatrizes
uterinas preexistentes (miomectomia e, principalmente, cesreas)
e mais raramente por acidentes traumticos.
No 3
o
trimestre e especialmente no perodo premonitrio
do trabalho de parto, com o surgimento das contraes de
Braxton Hicks, podem ocorrer deiscncias de cicatrizes, podendo
ser incompletas (peritnio ntegro) ou total (fenda no peritnio).
Nas RU incompletas os sinais e sintomas podem estar
ausentes ou serem mnimos. Nas RU completas, caso haja
prolongamento da fenda ou comprometimento de vasos
calibrosos, os sinais e sintomas podem ser exuberantes com dor
localizada, hemorragia intra-abdominal ou vaginal, sinais de
irritao do peritnio e diafragma (nervo frnico causando
dor interescapular sinal de Lafont) e anemia aguda com queda
do estado geral e choque hemorrgico.
Quando a RU extensa o feto pode deixar a cavidade
uterina, migrando para a cavidade abdominal, sendo possvel
a palpao de partes fetais com maior definio. O tero pode
ser percebido com dimenses reduzidas e os batimentos
cardacos fetais via de regra so negativos.
137
DIAGNSTICO
de extrema importncia conhecer o quadro clnico, ou
seja, os sinais e sintomas. Para a confirmao necessrio um
criterioso exame fsico com inspeo, palpao abdominal e
toque vaginal (intra-uterino).
Inspeo - hematria (cateterismo vesical) leses de bexiga
- exteriorizao de alas intestinais
Palpao - subida da apresentao
- hemorragia vaginal
- maior definio de partes fetais e identifica o do
corpo uterino de dimenses reduzidas
Toque - soluo de continuidade na parede uterina
- elevao da apresentao
ausculta - batimentos cardacos fetais (bcf ) esto ausentes. Na
fase inicial da RU quando o diagnstico preciso e rpido
podemos encontrar bcf positivo. Quando for possvel sua
execuo, a ultra-sonografia confirma o diagnstico.
As RU em teros sem cicatrizes, em decorrncia do trabalho
de parto, devem-se a desproporo cefalo-plvica e induo ou
conduo do trabalho de parto com ocitcicos. Estes casos
expressam a m qualidade da assistncia ao parto, quer seja a
inexperincia ou intempestividade do toclogo ou ainda a precria
assistncia gestante oferecida pelo Sistema Pblico de Sade.
O quadro clnico na presena de desproporo cefalo-
plvica apresenta-se com contraes uterinas freqentes,
intensas, duradouras e de carter progressivo (fenmeno de
luta), surgindo a distenso do segmento inferior (anel de Bandl)
e retesamento dos ligamentos redondos (sinal de Frommel). Ao
conjunto denomina-se sndrome de Bandl-Frommel, que traduz
sinal de eminncia de rotura uterina.
138
PROGNSTICO
A possibilidade de sobrevida do feto pequena. Caso o
diagnstico da RU for precoce com feto vivo, o parto deve ser
imediato pela via mais rpida (comumente laparotomia). Em casos
de retardo no diagnstico a hipovolemia materna associada ao
descolamento da placenta leva hipxia e bito fetal.
Em relao gestante, o prognstico depende da preciso
do diagnstico e conduta teraputica. Quando preciso, rpido
e adequado (reposio de sangue, antibioticoterapia) o
prognstico bom.
TRATAMENTO
Na presena do diagnstico de RU a conduta deve ser a
imediata correo da hipovolemia e controle da hemorragia
por meio de laparotomia com inventrio da cavidade (localizao
e propagao das leses para bexiga, ureter, reto e artrias
uterinas). Aps controlar o quadro hemorrgico, a conduta a
ser tomada ter como orientao o grau das leses, a definio
da prole, idade da paciente, desejo de manter a funo
menstrual, etc. Se a opo conservadora, realiza-se correo
das bordas da ferida e restaurao por meio de sutura. Se a
opo for a retirada do rgo, realiza-se histerectomia subtotal
ou total, sendo a ltima de maior risco de leso do ureter.
Em caso de dificuldade de identificao dos vasos rotos e
com risco elevado de leso de ureter uma outra opo a
ligadura das artrias hipogstricas.
139
Verso obsttrica um procedimento de alterao artificial
da apresentao fetal. O conceito abrange desde a converso
da situao transversa em longitudinal at a substituio de um
plo de apresentao pelo outro oposto.
A verso obsttrica classificada segundo a apresentao
fetal final proposta ou tcnica empregada na sua execuo.
A manobra designada verso ceflica ou podlica de
acordo com a apresentao final proposta, respectivamente:
ceflica e plvica. De acordo com a tcnica empregada
classificada em verso externa, quando feita exclusivamente pela
parede abdominal e, interna, quando realizada com a introduo
da mo na cavidade uterina. Apesar desta classificao clssica a
verso interna denominada verso plvica interna e a verso
externa denominada verso ceflica externa.
Os tratados clssicos da Obstetrcia atual tm captulos
especficos apenas para a verso ceflica externa e consideram a
verso podlica interna como uma manobra da assistncia ao
parto da gravidez mltipla.
Verso plvica interna consiste na introduo da mo na
cavidade uterina, para alcanar um ou ambos os ps do feto e
conduz-los atravs da crvice, enquanto a poro fetal oposta
VERSO INTERNA NA
ASSISTNCIA AO PARTO
Iracema de Mattos Paranhos Calderon
140
Figura 3 Figura 4
Figura 5
contida com a mo externa no abdome materno. Segue-se a grande
extrao plvica. Nos dias de hoje, as indicaes so poucas e restritas
apenas assistncia ao parto do segundo gemelar (Figuras 1 e 2).
Figura 1 Figura 2
Esta manobra exige um obstetra habilitado e um
anestesista que conhea a tcnica e a conseqente necessidade
de relaxamento uterino completo. Requer o uso de ambas as
mos do obstetra: uma transvaginal e uma transabdominal.
O procedimento varia dependendo da apresentao fetal:
transversa anterior (Figura 3), de escpula (Figura 4) ou ceflica
(Figura 5).
141
feita com mais facilidade quando o feto est em posio
ventral e mais difcil quando a apresentao ceflica e o feto
no desceu no canal do parto. Se a cabea fetal est obstruindo
o segmento uterino ou a plvis, o 1
o
passo da manobra consiste
em desloc-lo com a mo vaginal at o ponto em que a mo
abdominal consiga alcan-la no fundo do tero. O 2
o
passo
identificar o p ou os ps fetais (para se identificar o p usa-se a
articulao do tornozelo que faz 90 com a tbia, ao contrrio
da mo com o antebrao que tem 180) e tracion-los com
suavidade. O ultra-som intraparto de grande utilidade na
identificao da exata apresentao fetal. realizada a trao
delicada de ambos os ps, de preferncia j rodados de modo
que o dorso fetal esteja anterior; deve-se fazer ala do cordo
assim que este ultrapassar a fenda vulvar; a seguir ultima-se o
parto plvico. Na ausncia de um obstetra experiente, o parto
imediato por cesrea um procedimento prudente e razovel
na opinio de Hankins et al.
VERSO CEFLICA EXTERNA
Tcnica que foi considerada ominosa na dcada de 60-
70, porm, atualmente a estratgia recomendada para
transformar a apresentao plvica no termo em ceflica.
Na ltima dcada, uma reviso sobre essa manobra
obsttrica, publicada por Zhang et al, confirmou sua segurana,
eficcia e menor custo em diminuir o risco no parto plvico
evitando a cesrea eletiva. Entretanto, no se evidenciou maior
impacto na elevada incidncia de cesrea, observada entre 1980
e 1991, talvez porque a apresentao plvica ocorra em apenas
3% de todas as gestaes. A tendncia atual desenvolver
142
esforos para maximizar essa estratgia e interferir nas taxas de
cesrea por apresentao plvica.
orientao do projeto ELAC a tentativa de verso
ceflica externa em todas as gestantes com mais de 36 semanas,
com apresentao plvica, na ausncia dos seguintes fatores:
gravidez mltipla; antecedentes de hemorragia na segunda
metade da gestao; malformao fetal ou uterina; oligomnio;
rotura prematura de membranas; morte fetal e cicatriz uterina,
incluindo a cesrea anterior. A presena da cicatriz segmentar
transversa baixa parece no ser contra-indicao absoluta.
Aisenbrey et al, em recente publicao, excluem apenas a
cicatriz uterina corporal ou desconhecida.
Para a realizao da verso ceflica externa so
recomendados:
1. Idade gestacional superior a 36 semanas;
2. Ausncia de contra-indicaes;
3. Toclise prvia mnima de 6 horas;
4. Cardiotocografia (CTG) pr-manobra;
5. Decbito dorsal horizontal com flexo dos joelhos para
relaxamento da musculatura abdominal e deslocamento lateral
do tero para preveno da hipotenso supina;
6. CTG ps-manobra;
7. Nova tentativa, com intervalo de uma semana, no caso
de insucesso.
Alguns autores recomendam uso de talco no abdome
materno para facilitar a apreenso do polo fetal; outros usam
gel lubrificante ou leo mineral para que as mos possam deslizar
no abdome materno quando o feto est sendo rodado.
O primeiro passo crtico desta tcnica a retirada do polo
plvico da plvis materna; a seguir, apreenso dos dois polos fetais
143
com as mos sobre o abdome materno, iniciando-se a rotao do
polo plvico no sentido do dorso fetal, acompanhada da rotao
do polo ceflico com movimentos de toques seqenciais. Alm
da monitorizao eletrnica fetal, antes e aps a manobra, o ideal
seria a ultra-sonografia instantnea, com o transdutor alojado na
mo que apoia a cabea fetal (Figuras 6 e 7).
Os riscos incluem morte materna, descolamento
prematuro de placenta, hemorragia feto-materna,
isoimunizao, prematuridade, sofrimento e bito fetal. As
mulheres Rh negativas devem receber 300 g de
imunoglobulina anti-Rh.
Apesar dos riscos, expandiu-se o papel da verso ceflica
externa. Nesta era de conteno de gastos, um protocolo seguro,
com treinamento em verso ceflica externa pode efetivamente
diminuir a taxa institucional de cesrea, sem aumentar a morbidade
e interferir na segurana. Os novos refinamentos da tcnica e a
ampliao das indicaes, usando protocolos estritos, devem
promover, no futuro, impacto na verso ceflica externa, tornando-
se manobra de rotina nas apresentaes plvicas de termo.
144
INTRODUO
Verso ceflica externa procedimento que visa
transformar uma apresentao fetal do tipo crmica ou plvica
em ceflica, com manobras manuais executadas atravs da
parede abdominal da me. A principal finalidade dessa
interveno permitir a resoluo da gravidez pela via vaginal,
outra vantagem est na menor probabilidade de traumatismos
e de hipoxia fetal, independente da via de parto, quando o feto
nasce em apresentao ceflica.
A verso ceflica externa pode ser realizada na gestao, ao
redor da 36
a
semana, ou no atendimento ao parto do 2
o
feto de
gravidez gemelar. A escolha da idade gestacional leva em
considerao que a partir dessa data a possibilidade de verso
expontnea j pouco provvel, a quantidade de lquido
amnitico ainda satisfatria e o feto tem plenas condies de
sobrevida fora do tero se ocorrer qualquer acidente. No caso do
2
o
gemelar, as condies locais geralmente so adequadas para o
procedimento antes da amniotomia (Chervanak et al., 1985)
ASPECTOS TCNICOS
Antes de serem iniciadas as manobras da verso ceflica
externa, h necessidade da gestante ser informada dos riscos e
benefcios que envolvem sua realizao, trata-se de
procedimento facultativo no atendimento gestao ou ao
VERSO CEFLICA EXTERNA
Antonio Guilherme Moreira Porto
145
parto. A verso externa feita em ambiente hospitalar, com
possibilidade de atendimento obsttrico imediato se houver acidente.
Fase preparatria cerca de 6 horas antes da interveno
prescrita medicao uteroltica, com opo pela nifedipina na
dose de 10 mg pela via oral e mantendo-se a gestante em repouso
e jejum. Completa-se o esquema uteroltico com nifedipina na
dose de 5 a 10 gotas pela via sublingual cerca de 30 minutos
antes das manobras serem iniciadas e concomitantemente instala-
se hidratao rpida com soluo de Ringer lactato pela via
endovenosa. Aps 10 minutos de hidratao, acrescenta-se
250 g de terbutalina pela via subcutnea.
Procedimento dever ser iniciado 20 minutos aps a
injeo de terbutalina e o exame de ultra-sonografia acompanha
toda a manobra. A verso processada com identificao do polo
ceflico fetal que empurrado com a palma da mo em sentido
occipcio-fronte na direo da escava com objetivo de forar uma
cambalhota do concepto, essa manobra facilitada com a presso
via ascendente exercida da outra mo espalmada do operador
apoiada no polo plvico. A paciente estando consciente, a
sensao dolorosa referida fator limitante para se conseguir xito
no procedimento. A manobra, tendo sucesso ou no, dever ser
complementada de imediato pela carditocografia basal para
avaliar as condies fetais, esse exame ser repetido aps 6 horas
antes da alta da gestante. Para paciente Rh negativa, com marido
Rh positivo, est indicada imunoglobulina anti-D.
SELEO DOS CASOS
O sucesso da verso externa depende de uma cuidadosa
avaliao clnica com grande nmero de fatores considerados,
146
alm da experincia do operador. Existem contra-indicaes
formais e algumas condies funcionam como facilitadoras da
interveno obsttrica.
Contra-indicaes
-Placenta prvia
-Malformao uterina
-Malformao fetal
-Circular de cordo
-Cesrea anterior
-Dorso fetal posicionado posterior ou anterior
Fatores facilitadores
-Situao transversa com dorso superior
-Apresentao plvica no-insinuada
-Volume de lquido amnitico com ILA igual ou acima do 5
o
-Multiparidade
COMPLICAES
Apesar de raras as complicaes relacionadas s manobras
efetuadas durante a verso ceflica externa so graves.
-Amniorrexe com parto prematuro
-Descolamento prematuro de placenta
-bito fetal
-Descolamento prematuro de placenta
-Rotura uterina
-Embolia amniocaseosa
RESULTADOS
Trabalho de Zhang et al. (1993) mostrou que a verso
externa exitosa em 67% dos casos, a possibilidade de reverso
147
da apresentao pequena e ocorre em 3% a 5% das vezes;
no houve nenhum relato de bito fetal. Laros et al. (1995)
estimam que um programa ativo de verso externa poderia
reduzir pela metade a incidncia de apresentaes plvicas no
trabalho de parto, sem interveno 80% das apresentaes
plvicas no terceiro trimestre persistem at o incio do trabalho
de parto. Do grupo de gestantes que foi submetido a tentativa
de verso externa (com sucesso ou no), a probabilidade de
cesrea 50% em relao ao grupo no tratado; das gestantes
que conseguiram a verso 87% tiveram parto pela via vaginal
(Hofmeyr,1983). Aps a interveno a possibilidade de
aparecimento de desaceleraes dos batimentos cardacos fetais
de 40% (Phelan et al., 1984) e a transfuso feto-materna
ocorre em 4% das manobras (Stine et al., 1985). O custo
estimado para atendimento da verso externa de 1.700 dolares
(Newman et al., 1993).
148
Vamos tratar apenas dos abortamentos incompletos e dos
retidos, j que nos abortamentos completos no se fazem
necessrias manobras instrumentais e os abortamentos previstos
em lei bem como os abortamentos habituais sero motivo de
captulos parte neste manual.
No tratamento cirrgico do abortamento fundamental
que observemos a idade gestacional na indicao das tcnicas
como veremos a seguir.
Nos abortamentos precoces, embora o ideal fosse sempre
aguardar a eliminao do concepto para o esvaziamento dos
restos ovulares, s vezes temos necessidade de realizar uma
interveno com mais urgncia (principalmente nos
hemorrgicos) e nestes casos podemos utilizar os seguintes
procedimentos: a infuso de ocitocina endovenosa na dose de
5 a 20 mU por minuto deve sempre ser utilizada tanto para
ajudar na eliminao do material ovular como para diminuir a
perda sangnea. A seguir, dependendo da urgncia do quadro,
passamos a realizar, se o colo do tero estiver dilatado, a remoo
digital ou com pina de Winter (pina de ovos) do contedo
uterino, complementando aps com a curetagem uterina
tradicional ou com as tcnicas aspirativas que podem ser eltricas
ou manuais (seringas de 60 mL acopladas a cnulas de vrios
TRATAMENTO CIRRGICO DO
ABORTAMENTO
Osmar Ribeiro Cols
149
dimetros). Nos casos em que o abortamento em curso apresenta
o colo uterino ainda fechado, boa norma aguardar a sua
dilatao, lanando mo da dilatao instrumental (velas
dilatadoras) apenas quando houver urgncia no procedimento.
Acreditamos que a aspirao manual intra-uterina (AMIU) seja
a tcnica de eleio para esta situao, por ser menos agressiva,
apresentar menos complicaes, pode ser realizada sem anestesia,
com anestesia local ou mnima sedao, apresenta menor
sangramento, pode ser realizada ambulatorialmente e os custos
so pelo menos 40% inferiores curetagem tradicional.
tambm o mtodo ideal nos casos de abortamentos infectados
no complicados com perfurao uterina, por permitir um
esvaziamento uterino rpido, seguro, sem a necessidade do
esfriamento do processo, ainda preconizado por muitas escolas,
j que no lesa o miomtrio, no promove a abertura das vias
de infeco e ainda diminui significativamente, pela aspirao,
a quantidade de bactrias na intimidade do endo-miomtrio.
Infelizmente nossos hospitais no possuem o material para este
procedimento, o que o torna invivel na maioria dos servios.
O material j vendido no Brasil.
Nos abortamentos tardios, devemos sempre que possvel
aguardar a eliminao do feto que, por apresentar consistncia
maior e ossos calcificados, pode, na tentativa de extrao,
apresentar complicaes s vezes graves de leses e perfuraes
uterinas e at perfuraes de bexiga ou reto. O esvaziamento
uterino instrumental nos abortamentos tardios so muito
arriscados e chegam a apresentar 5 vezes mais complicaes do
que os abortamentos precoces. Na prtica devemos ajudar a
eliminao do concepto com medicaes (ocitocina na dose
150
preconizada acima, ou prostaglandinas - se for o misoprostol,
na dose de 100 a 200 g a cada 12 horas via vaginal). Aps a
eliminao do feto, realizar a retirada dos restos placentrios
com curagem manual e/ou pina de ovos e completar com
curetagem uterina utilizando a cureta de Walish (cureta grande
e fechada, de bordas no-cortantes, semelhante a uma colher).
As tcnicas aspirativas no servem para os abortamentos tardios,
em virtude do grande volume e da consistncia mais firme do
material (placenta) que no passa pelas cnulas do aspirador.
Nos abortamentos retidos, precoces ou tardios, o ideal
seria sempre induzir a eliminao do produto conceptual antes,
para depois realizarmos a curetagem complementar. A melhor
droga para esta induo atualmente o misoprostol na dose de
100 a 200 mg a cada 12 ou 24 h, via vaginal. Por motivo no
compreendido por ns, esta medicao teve sua importao e
distribuio hospitalar proibida. Acreditamos que muitas
complicaes e at perdas maternas, poderiam ser evitadas se
esta droga pudesse ser utilizada sob controle mdico. Como
no dispomos deste medicamento e como a induo com
ocitocina no apresenta boa resposta, principalmente nos
abortamentos retidos precoces, utilizamos as seguintes tcnicas:
Nos abortamentos retidos precoces realizamos o
esvaziamento uterino atraves da dilatao do colo, retirada do
material com pina de ovos e complementao com curetagem
ou aspirao uterina. Nestes casos o risco de perfuraes ou
sinquias intra-uterinas mais comum devido maior aderncia
do material ovular s paredes uterinas. As curetagens devem
ser cuidadosas e as aspiraes apresentam maior risco de
esvaziamento incompleto.
151
Nos abortamentos retidos tardios devemos tentar a
induo do processo com ocitocina ou prostaglandinas (se forem
disponveis). A dilatao e esvaziamento uterino nos abortamentos
retidos tardios muito arriscado, devendo ser realizada
excepcionalmente e por profissional experiente. Estima-se que
os riscos de perfurao uterina complicada, hemorragia e infeco
seja 5 vezes maior do que nos abortamentos precoces.
Algumas escolas ainda se utilizam das Laminrias para
auxiliar na dilatao e facilitar a induo das contraes
uterinas com ocitocina. No dispomos com facilidade deste
material em nosso Pas.
Outra tcnica de sensibilizao da resposta uterina utiliza
o uso de estrgenos em altas doses, por curto espao de tempo.
Este mtodo chamado Escorva e foi muito utilizado no
passado, tendo indicao restrita atualmente. As injees intra-
uterinas de substncias irritativas (formol) ou solues
hipertnicas (glicose, cloreto de sdio), foram praticamente
abandonadas por suas complicaes (rotura uterina, embolia
amniocaseosa, laceraes cervicais). Raramente so utilizadas.
O esvaziamento uterino via abdominal (microcesrea)
pode ser utilizado em rarssimas ocasies, principalmente
quando submetemos a paciente laparotomia por: suspeita de
perfurao uterina, quando o feto grande, quando as condies
de induo se mostram todas infrutferas ou em situaes que
nos impedem a manipulao via vaginal.
152
INTRODUO
O tratamento cirrgico da gravidez ectpica (GE) foi
descrito pela primeira vez por Parry e col. em 1876, que publi-
caram estudo propondo a laparotomia como nica alternativa
para diminuir a mortalidade materna em razo desta entidade.
Realizando a cirurgia controlariam o sangramento e removeri-
am a tuba, diminuindo o ndice de mortalidade materna, que
atingia 70% em seus 529 casos de GE. Seguindo estes mesmos
passos, Tait, em 1884, introduziu uma nova era para o trata-
mento, pelo qual orientavam a laparotomia com realizao da
salpingectomia, demonstrando definitivamente as vantagens da
cirurgia. Em 1888, Tait escreveu: Sempre que fizer o diagns-
tico de gravidez tubria antes da ruptura, eu aconselharei a
realizar a sua remoo imediata. Desde ento, o tratamento
padro para esta entidade tem sido a laparotomia com realiza-
o da salpingectomia.
Nas ltimas dcadas, entretanto, pelo comprometimento
obsttrico deste procedimento, que acomete, muitas vezes, mu-
lheres jovens e desejosas de uma nova gravidez, diversos estudos
vm sendo realizados com o intuito de preservar a tuba. So al-
vos desses trabalhos, principalmente, os casos de GE incipientes
e dependentes da localizao do implante do saco gestacional.
TRATAMENTO CIRRGICO DA
GRAVIDEZ ECTPICA
Julio Elito Junior
Luiz Camano
153
A preservao da tuba comprometida com gravidez
ectpica vem sendo alcanada graas aos novos conhecimentos
relativos ao diagnstico precoce, como a US transvaginal e a
dosagem quantitativa do beta-hCG (Ankum e col., 1993). A
nfase no tratamento da PE mudou de uma cirurgia de emer-
gncia, esterilizadora, para controlar a hemorragia, para uma
teraputica que permite preservar o futuro reprodutivo das
pacientes, antes que ocorra a sua complicao mxima, a rup-
tura tubria.
Em 1953, Stromme publicou pela primeira vez uma ci-
rurgia conservadora de tuba. Este caso foi realizado numa pa-
ciente que j havia sido submetida a uma salpingectomia ante-
rior devido GE. Realizou uma inciso na tuba e aps a retirada
do tecido trofoblstico realizou a sutura da tuba, procedimen-
to denominado de salpingotomia. Apesar de alguns relatos de
casos, a cirurgia radical (salpingectomia) permanece sendo o
procedimento de preferncia na maioria dos casos de GE. Em
1962, Grant escreveu: O emprego da cirurgia conservadora
de tuba justificado apenas quando a tuba contralateral au-
sente ou muito comprometida.
O avano tecnolgico da laparoscopia nos ltimos anos
fez com que os resultados obtidos em termos de permeabilidade
tubria aps cirurgia conservadora fossem superiores aos pro-
cedimentos efetuados por laparotomia. Alm das vantagens
inerentes da videolaparoscopia como mtodo diagnstico alm
de teraputico, resultado cosmtico melhor, reduz a formao
de aderncias plvicas, menor tempo de internao e de gastos,
recuperao ps-operatria mais rpida com retorno mais pre-
coce s atividades profissionais e do lar. Mediante estes benef-
154
cios a via de acesso pela laparoscopia vem substituindo aos pou-
cos a via tradicional (laparotomia) em casos selecionados.
Quando o tocoginecologista diagnostica gravidez
tubria, ele pressionado pela situao de emergncia a to-
mar atitudes rpidas e eficientes para no prejudicar a paci-
ente, j que a GE a segunda causa de mortalidade materna
nos EUA e a principal na primeira metade da gravidez (Atrash
e col., 1990). Algumas dvidas, no entanto, podem surgir na
forma como deve conduzir o caso. Qual a melhor via de aces-
so a laparotomia ou a laparoscopia? Qual procedimento ci-
rrgico realizar o radical (salpingectomia) ou o conservador?
Dentre os tratamentos conservadores qual empregar: salpin-
gostomia, salpingotomia, resseco segmentar ou expresso
fimbrial? Quando submeter a paciente ao tratamento clnico
(metotrexato ou conduta expectante)? Para dirimir estas d-
vidas deve-se primeiro avaliar a gravidade do caso, isto , se a
paciente encontra-se instvel hemodinamicamente. Segundo,
questionar o desejo de gravidez futura. Por fim, avaliar a ex-
perincia do cirurgio em face dos procedimentos mais re-
centes, alm da disponibilidade do instrumental na institui-
o onde o caso est sendo conduzido.
INDICAES DA LAPAROTOMIA
A laparotomia imperativa nos casos de ruptura tubria
com quadro de abdome agudo hemorrgico, associado a cho-
que hipovolmico. Outras indicaes na ausncia da
hipovolemia so: localizao da gravidez ectpica (intersticial,
cervical), presena de sangramento ativo, massas anexiais gran-
des acima de 5 cm e muito vascularizadas, mltiplas adernci-
155
as, ausncia de instrumental laparoscpico disponvel, ou
inexperincia do cirurgio em face desta tcnica.
A laparotomia deve ser empregada nos casos de absoluta
contra-indicao para laparoscopia como a obstruo intesti-
nal, hernia abdominal, instabilidade hemodinmica, hrnia
diafragmtica e comprometimento grave da funo
cardiopulmonar. Cirurgia prvia no fator limitante para a
videolaparoscopia.
A gravidez cornual ou intersticial geralmente requer a
laparotomia para resseco da poro intersticial da tuba. Exis-
tem relatos de casos empregando a laparoscopia para esta si-
tuaes, no entanto, os resultados so inconclusivos, portanto
ela no recomendada no momento, exceto em mos muito
experientes (Hill e col., 1989). A gravidez abdominal e a ova-
riana tambm so preferencialmente tratadas pela laparoto-
mia, especialmente os casos diagnosticados com idade gesta-
cional avanada.
A presena ou ausncia de ruptura tubria no obri-
gatria de uma das vias de acesso em particular. Entretanto,
se um sangramento excessivo obscurece o campo operatrio
da laparoscopia, a converso do procedimento para uma via
aberta mais seguro. Alm disso, a presena de aderncias
densas da parede abdominal, entre a tuba e o ovrio ou com
alas intestinais, podem dificultar muito a laparoscopia. A
melhor via de acesso para a paciente depende da experincia
do cirurgio. Como a laparoscopia est se difundindo rapi-
damente em nosso meio, um maior nmero de mdicos est
apto a execut-la, desta forma a laparotomia para GE est se
tornando menos freqente.
156
TRATAMENTO RADICAL VERSUS
CONSERVADOR
No momento da cirurgia para gravidez tubria, tanto um
tratamento conservador como um radical podem ser realiza-
dos. O procedimento conservador aquele que preserva a tuba
ou uma parte dela e consiste de: salpingostomia linear, resseco
segmentar ou expresso fimbrial.
A deciso para escolher um procedimento conservador
vai depender do desejo de gravidez futura manifesto pela paci-
ente, juntamente com o achado intra-operatrio, j que muitas
vezes a leso da tuba no momento da cirurgia irreversvel.
Outro aspecto que importante salientar a avaliao das con-
dies da tuba contralateral que um fator relevante na deci-
so de se efetuar cirurgia conservadora. Se a tuba contralateral
est muito comprometida ou se j foi ressecada anteriormente,
ateno especial deve ser dada na tentativa de preservar a tuba.
Mesmo a tuba contralateral de aspecto normal, no deve ser
indicao de cirurgia radical, pois algumas de aspecto normal
podem estar obstrudas.
A salpingectomia indicada nas pacientes com prole cons-
tituda, alm de outras condies determinadas pelo ato cirr-
gico. Julgamos que a tuba afetada deve ser removida quando j
foi acometida anteriormente por gravidez ectpica, quando
estiver to destruda que um procedimento conservador no
trar benefcios, ou quando a salpingostomia realizada e per-
siste sangramento incontrolvel.
No existe indicao de realizar a ooforectomia ipsilateral,
exceto quando o ovrio est comprometido ou a sua
vascularizao foi gravemente alterada pela cirurgia.
157
No passado, os autores recomendavam a remoo siste-
mtica do ovrio ipsilateral, com o intuito de permitir que a
ovulao s ocorresse no lado da tuba normal, acreditavam que
era melhor do que deixar o outro ovrio funcionante sem uma
tuba em sua proximidade (Jeffcoate, 1955). Os benefcios des-
ta conduta nunca foram demonstrados (Schenker e col., 1972).
Alm disso, sabe-se que 25% das gravidezes tubrias cursam
com a presena do corpo lteo no ovrio contralateral a gravi-
dez ectpica (Zugaib e col., 1985). Alm disso, estas pacientes
podem evoluir com infertilidade devido a leso tubria, neces-
sitando de tcnicas de reproduo assistida no qual a presena
de ambos os ovrios ser de extrema importncia para capta-
o dos vulos para fertilizao in vitro.
CIRURGIA RADICAL - SALPINGECTOMIA
A principal indicao para laparotomia de urgncia numa
paciente com suspeita de gravidez ectpica o sangramento
intenso e o choque hipovolmico. Esta situao um evento
raro nos pases desenvolvidos, graas ao aprimoramento dos
mtodos propeduticos como as dosagens de beta-hCG e a
ultra-sonografia transvaginal, permitindo o diagnstico preco-
ce e condutas mais conservadoras. Em nosso meio, infelizmen-
te, ainda so elevados os ndices de ocorrncia de gravidez
ectpica rota, isto se deve ao diagnstico no-precoce em razo
da procura tardia da paciente aos servios de urgncia, ou por
causa da ineficincia dos servios pblicos que no oferecem
aos mdicos recursos laboratoriais para o diagnstico precoce
(beta-hCG ou US transvaginal), ou mesmo nos servios que
possuem propedutica elaborada e o mdico por falta de
158
reciclagem no os emprega adequadamente culminando estas
situaes com a ruptura tubria. No Pronto Socorro de Obste-
trcia da Universidade Federal de So Paulo realizamos um es-
tudo com o intuito de diminuir a ocorrncia de gravidez tubria
rota. Procuramos realizar o diagnstico na sua fase inicial e para
isso lanamos mo da suspeita clnica, isto , em pacientes com
a trade de atraso menstrual, dor plvica e sangramento genital,
realizamos os seguintes exames laboratoriais: US transvaginal e
dosagem de beta-hCG. De 101 casos de gravidez ectpica no
perodo de abril de 1994 a dezembro de 1996, seguindo esta
propedutica em 70 casos diagnosticamos gravidez ectpica
ntegra e em apenas 31 ocorreu a ruptura tubria.
Os casos que derem entrada em choque hipovolmico
deve se tentar estabiliz-la hemodinamicamente antes da ci-
rurgia se isto for possvel. A inciso abdominal nestas circuns-
tncias a mediana longitudinal infraumbilical. Aberta a ca-
vidade peritoneal, extrai-se rapidamente o sangue. Se a paci-
ente estiver instvel hemodinamicamente, o assistente deve
realizar compresso na aorta na altura da sua bifurcao. O
cirurgio palpa a massa tubria, a apreende, a eleva, e a com-
prime para parar a hemorragia.
O procedimento de escolha nestas situaes a salpin-
gectomia, entretanto condutas conservadoras podem ser con-
sideradas. O ovrio deve ser separado da tuba. A operao cls-
sica a salpingectomia total (Fritsch). Em nossa orientao te-
mos realizado a salpingectomia sem a seco em cunha da por-
o intramural da tuba, que se efetua, pinando previamente o
arco vascular tubo-ovrico do mesossalpinge de fora para den-
tro at o tero. Faz-se exrese da tuba, com tesoura, e ligadura
159
das estruturas que haviam sido apreendidas previamente, pelas
pinas colocadas no mesossalpinge.
No recomendamos a seco em cunha da poro
intramural da tuba, porque julgamos que a possibilidade de
GE no coto tubrio remota, alm de determinar aumento da
perda sangnea, pois esta regio ricamente vascularizada
(Kalchman e Meltzer, 1966). Assinala-se tambm que a
resseco em cunha da tuba pode-se constituir em fator pre-
disponente de ruptura fndica em futuras gravidezes tpicas.
Temos preconizado a ligamentopexia tipo Jaschke-
Pankow, a qual fixa o ligamento redondo no corno uterino,
para evitar aderncias na rea cruenta e cobre o coto tubrio
impedindo nova ectpica neste local (Mattingly e Thompson,
1985). Acrescente-se todavia, se for necessria uma tenso muito
grande para recobrir a regio cornual, a isquemia pode au-
mentar a formao de aderncias.
TRATAMENTO CIRRGICO CONSERVADOR
O tratamento cirrgico conservador est indicado nas
pacientes que desejam preservar sua capacidade reprodutiva.
Diversos autores tem procurado comparar o tratamento con-
servador com o radical para GE, e verificar a ocorrncia futura
de gravidez tpica (Tabelas 1 e 2). DeCherney e Kase (1979)
no observaram diferena entre os dois procedimentos em ter-
mos de gravidez futura. Realizaram a cirurgia conservadora em
48 casos, com gravidez tpica posterior de 39% e recidiva de
ectpica em 8%, ao passo que a salpingectomia foi realizada
em 50 pacientes, com gravidez normal em 42% e ectpica em
12%. Os autores concluram que a recidiva de GE no au-
160
menta com a cirurgia conservadora (8%) e os ndices de gravi-
dez tpica so iguais pelas duas tcnicas (40%). Apesar destes
resultados os autores contudo orientam sempre que possvel
realizar a cirurgia conservadora. Langer e col. (1982) relaciona-
ram as possibilidades de gravidez futura com as condies da tuba
contralateral. A proporo de gravidez intra-uterina para ectpica
aps um tratamento conservador de 6:1, esta proporo aumen-
ta para mais de 10:1 quando a tuba contralateral normal.
Tabela 1 - Resultados da cirurgia conservadora para gravidez ectpica
AUTORES
Timonen e Nieminen
Jarvinen e col.
Skulj e col.
Stromme
Bukovsky e col.
DeCherney e Kase
Bruhat e col.
Sherman e col.
Langer e col.
Hallatt
Total e Mdias
Bruhat e col.
DeCherney e col.
Pouly e col.
DeCherney e Boyers
Vermesh
Keckstein e col.
Total e Mdias
ANO
1967
1972
1972
1973
1979
1979
1980
1982
1982
1986
1980
1981
1986
1987
1989
1990
NMERO DE PACIENTES
LAPAROTOMIA
185
43
106
45
23
48
25
43
41
200
759
LAPAROSCOPIA
18
16
118
69
18
16
255
GRAVIDEZ
TPICA, %
53
60
22
71
60
39
72
81
83
53,5
59,45
77
50
64
52
50
44
56,17
GRAVIDEZ
ECTPICA, %
12
10
1
15
4
8
12
7
10
14,5
9,35
22
0
22
10
5
19
13
161
Alguns estudiosos observaram que a dificuldade de de-
senvolver gravidez intra-uterina aps o tratamento cirrgico da
gravidez ectpica estava diretamente relacionado com o acha-
do intra-operatrio, isto , presena de aderncias perianexiais,
salpingites ou hidrossalpinges, tuba contralateral comprometi-
da, cirurgia plvica anterior, curetagem uterina, gravidez
ectpica prvia, histria de infertilidade e ruptura tubria, alm
da idade materna avanada. Apuraram que nestas situaes tan-
to o tratamento conservador como o radical apresentavam bai-
xos ndices de fertilidade, alm de aumentar a recorrncia de
gravidez ectpica (Pouly e col., 1991). Nestas circunstncias,
onde a tuba contralateral est muito lesada, uma opo seria a
realizao da salpingectomia associado a ligadura tubria con-
tralateral, e posteriormente realizar tentativa com fertilizao
ANO
1921
1960
1962
1960
1967
1969
1972
1972
1973
1979
1982
1988
1990
Tabela 2 - Cirurgia radical para gravidez tubria em pacientes sem histria de
infertilidade
AUTOR
Schumann
Ploman e Wicksell
Bobrow e Bell
Vehaskari
Timonen e Nieminen
Kucera e col.
Schenker e col.
Swolin e Fall
Franklin e Ziederman
DeCherney e Kase
Sherman e col.
Tuomivaara e Kauppila
Dubuisson e col.
Total e Mdias
NMERO DE
PACIENTES
92
219
558
106

44
23
50
104
237
125
1558
GRAVIDEZ
TPICA, %
47,8
38
23
48
49
34
26
34
61
42
81
82
33,6
46,11
GRAVIDEZ
ECTPICA, %
12,5
5,4
3,1
35,2
11,5
17
17
16
27
12
5,8
10,5
12,8
14,29
162
in vitro. A ocorrncia de gravidez pelas tcnicas de reproduo
assistida so de 30,5%, enquanto o emprego de cirurgia con-
servadora e o aguardo da concepo espontnea de 25,6%
(Dubuisson e col., 1990).
Em contrapartida Querleu e Boutteville (1989), subme-
teram 473 pacientes ao tratamento conservador e observaram
que as pacientes infrteis nulparas apresentavam baixo ndice
de gravidez 24,1%, quando comparadas com nulparas sem
histria de infertilidade (41,4%).
Aconselhamos para as pacientes desejosas de futura gra-
videz, a tentativa sempre que possvel de uma cirurgia conser-
vadora. No entanto, ao realizarmos a cirurgia e observarmos a
tuba muito comprometida optamos pela cirurgia radical, j que
outros procedimentos podem aumentar o ndice de recidiva
de ectpica, alm de no melhorar as possibilidades de gravi-
dez intrauterina.
Mediante os dados da literatura podemos observar que a
escolha do procedimento cirrgico, isto , conservador ou ra-
dical, se feito por laparoscopia ou laparotomia, no um fator
determinante de fertilidade subseqente. A ocorrncia de gra-
videz intrauterina aps uma ectpica aparece estar mais relaci-
onada a fatores como histria de infertilidade, cirurgia abdo-
minal prvia, e a presena de aderncias anexiais. Em algumas
pacientes, a salpingectomia com ligadura tubria contralateral
seguida de fertilizao in vitro pode apresentar-se como a me-
lhor opo de tratamento disponvel.
O tratamento conservador pode ser realizado por ambas
vias de acesso a laparotomia ou a laparoscopia. Devido s van-
tagens da laparoscopia como: desconforto ps-operatrio me-
163
nor, melhores resultados cosmticos, menor tempo de
internao, custos mais baixos, recuperao mais rpida e retorno
mais precoce as atividades habituais, esta via de acesso vem aos
pouco substituindo a via tradicional. Para obtermos um resultado
mais satisfatrio na cirurgia conservadora orientamos sua realiza-
o em casos em que a massa anexial igual ou inferior a 5,0 cm.
SALPINGOSTOMIA LINEAR
A salpingostomia linear o procedimento cirrgico con-
servador mais realizado. A paciente posicionada em posio
semiginecolgica com uma sonda uterina para manipular o
tero, alm da sondagem vesical. instalado o pneumoperitnio
e posteriormente introduzido o trocarte de 10 mm na regio
periumbilical. Realizam-se duas punes acessrias laterais aos
vasos epigstricos inferiores. Inicialmente aspiramos o
hemoperitnio, depois apreendemos a tuba na sua poro distal
com pina atraumtica. Alguns cirurgies optam por infiltrar
a inciso na tuba com vasopressina diluda em soluo salina
(20 U em 20 mL de soluo salina), com o objetivo de dimi-
nuir o sangramento da serosa. Uma inciso realizada na bor-
da antimesentrica da tuba, no ponto de maior abaulamento,
esta inciso pode ser realizada com a ponta do eletrocautrio
monopolar ou bipolar ou mesmo o laser. Uma vez aberta a tuba
e os produtos da concepo ficam expostos, a expresso espon-
tnea geralmente ocorre devido contrao miosalpingeal.
Caso isto no ocorra em 3 minutos, pode-se realizar a
hidrodisseco, ou seja, uma irrigao sob presso na inciso
da salpingostomia para remover o tecido trofoblstico que pode
ocorrer tanto pelo local da inciso como pelas fimbrias. Procu-
164
rar sempre remover todo tecido trofoblstico e posteriormente
avaliar o sangramento tanto da inciso como do leito onde-se
encontrava a GE.
A importncia de se remover todo tecido trofoblstico,
porque com as tcnicas conservadoras surgiu uma nova entida-
de a gravidez ectpica persistente (Lundorff e col., 1991; Seifer
e col., 1990). Todas as pacientes submetidas a esta conduta
devem realizar dosagem de beta-hCG no 4
o
e no 7
o
dia ps-
operatrio (Kamrava e col., 1983); caso os ttulos apresentem
regresso superior a 15% no h necessidade de procedimen-
tos adicionais, caso contrrio o emprego de dose nica de
metotrexato (50 mg/m
2
IM) uma boa alternativa.
A salpingostomia linear pode ser deixada aberta para que
a sua cicatrizao ocorra por segunda inteno. Realizando
trabalhos experimentais com coelhos, Nelson e col. (1986) com-
pararam os casos nos quais realizaram a sutura com os que dei-
xaram abertos. Nenhuma diferena foi observada em relao a
formao de aderncias, ndices de gravidez subseqente ou
formao de fstula. A sutura est indicada apenas nos casos em
que se intenciona realizar o controle da hemostasia.
A funo da tuba de Falpio aps a salpingostomia foi
verificada por DeCherney e col.(1981). Eles examinaram os
ndices de gravidez em pacientes com uma tuba apenas sub-
metidas a salpingostomia. O ndice de gravidez neste grupo foi
de 50%, com uma recidiva de ectpica de 15%. Este trabalho
demonstra a importncia da cirurgia conservadora.
RESSECO SEGMENTAR
Nesta tcnica, a poro da tuba de Falpio afetada pela
165
gravidez ectpica ressecada, restando os cotos tubrios re-
manescentes. Este procedimento selecionado para alguns casos,
incluindo aqueles em que a poro da tuba foi destruda, ou a
hemostasia no pode ser realizada, e em algumas pacientes com
gravidez ectpica istmica. A reanastomose dos cotos tubrios pode
ser no mesmo ato cirrgico quando estes no se apresentam muito
edemaciados, ou realizado num segundo tempo. Os resultados
so melhores nas reanastomoses realizadas numa segunda etapa.
A tcnica consiste em realizar a cauterizao com a pina
bipolar da poro distal da tuba prxima da gravidez tubria e
sua seco com tesoura, posteriormente a mesossalpinge e por
fim a poro proximal da tuba. Procurar evitar resseces ex-
tensas para o sucesso da reanastomose tubria, a qual geral-
mente realizada por laparotomia num segundo tempo.
EXPRESSO FIMBRIAL
A gravidez ectpica que se desenvolve na poro
infundibular-fimbrial, ou seja, no tero distal da tuba rara e
ocorre em 10% de todos os casos de gravidez tubria.
Nestas situaes o tecido trofoblstico pode ser elimina-
do pelas fimbrias aps manobras de compresso, ordenha ou
por suco. Apesar de ser tcnica simples ela est associada com
elevado ndice de recorrncia ou persistncia da gravidez
ectpica (Bruhat e col., 1980). Conforme demonstrado por
Senterman e col. (1980), o tecido trofoblstico invade a mucosa
da tuba depois acomete sua poro intramural e por fim pode
ocorrer a ruptura atravs da serosa. Assim, uma expresso for-
ada da tuba pode causar leso permanente da camada mus-
cular da tuba e predisposio para recorrncia de gravidez
166
ectpica. A presena de gravidez ectpica persistente foi obser-
vada em 3 de 17 casos de expresso fimbrial (Bruhat e col., 1980).
Em nossa ptica a expresso fimbrial deve ser uma con-
duta de exceo, devendo ser empregada nos casos de aborto
tubrio em franca evoluo.
Todas as pacientes submetidas a condutas conservadoras
devem realizar semanalmente dosagens sricas de beta-hCG
at os valores ficarem negativos. A histerossalpingografia deve
ser realizada 6 a 8 semanas aps o procedimento para avaliar-
mos a permeabilidade tubria.
COMPLICAES
- Gravidez Ectpica Persistente
A persistncia do tecido trofoblstico aps cirurgia con-
servadora de GE ocorre em 4,8% dos casos (Pouly e col., 1966).
O diagnstico da gravidez ectpica persistente realizado
com dosagens de beta-hCG no 4
o
e no 7
o
ps-operatrio, quan-
do no ocorre uma queda dos ttulos acima de 15%. Nestas situ-
aes podemos tomar 3 opes teraputicas: (1) um novo proce-
dimento conservador pode ser efetuado, mas existe uma grande
probabilidade de que o tecido trofoblstico remanescente possa
ser extraluminal e nestas circunstncias esta segunda operao
ser ineficaz. (2) A salpingectomia pode ser realizada, porm o
intuito de preservar a fertilidade ser perdido. (3) O emprego
do metotrexato sistmico em dose nica (50 mg/m
2
IM) apre-
senta-se como melhor opo teraputica e com bons resultados.
- Hemorragia Intra-abdominal
Pacientes submetidas a tratamento cirrgico por GE de-
vem ser observadas com cuidado, avaliando sinais e sintomas
167
de hemorragia interna. Diante de a dados clnicos de
hipotenso, taquicardia, associados a dados US de lquido livre
na cavidade e queda do hematcrito, uma reinterveno deve
ser imediatamente considerada (Dumesic e Hafez, 1991).
- Sensibilizao do Rh
A sensibilizao por Rh secundria ao sangramento feto-
materna uma complicao rara das pacientes tratadas por
gravidez ectpica que so Rh e Du negativas. Mesmo assim,
toda mulher Rh negativa no sensibilizada deve ser tratada
profilaticamente com uma adequada dose de imunoglobulina
anti-Rh (300 microgramas), desde que o conjuge seja Rh posi-
tivo (Katz e Marcus, 1972).
PROGNSTICO
- Permeabilidade Tubria
Toda paciente desejosa de futura gravidez quer saber no
ps-operatrio de uma GE suas possibilidades de engravidar
ou mesmo de ter uma nova gravidez ectpica. Isto pode ser
avaliado pela histerossalpingografia (HSG) realizada aps 6 a
8 semanas da cirurgia.
Num trabalho em que 26 pacientes foram submetidas a
salpingectomia, a HSG demonstrou em 62% dos casos de
permeabilidade da tuba contralateral. Em 13 mulheres sub-
metidas a salpingostomia 4 demonstraram tubas prvias bilate-
ralmente. Neste grupo de 13 pacientes a permeabilidade
tubria unilateral foi observada em 4 tubas contralaterais e em
2 tubas ipsilaterais. Desta forma, 77% tiveram pelo menos uma
tuba prvia, mas 3 casos apresentaram ocluso bilateral. Este
estudo demonstra a importncia da avaliao da permeabili-
168
dade tubria no ps operatrio, e o tratamento conservador
deve sempre ser considerado mesmo nas tubas contralaterais
com aspecto normal, j que algumas delas podem estar
obstrudas numa futura investigao (Mitchell e col., 1987).
- ndice de Gravidez aps o Tratamento
As pacientes ficam preocupadas com seu potencial
reprodutivo aps o tratamento. De 118 casos tratados por
cirurgia conservadora, ocorreram 142 gravidezes; 127 foram
intrauterinas (89,4%). A recorrncia de GE foi de 12,7%.
Um estudo mais detalhado destas pacientes demostrou que
65 pacientes com uma tuba contralateral normal, em 81%
dos casos engravidaram, a recorrncia de ectpica ocorreu
em 7,7%. Nas paciente com apenas uma tuba, 57%
engravidaram, a recorrncia de ectpica foi de 28,5% (Langer
et al., 1990). Em outro grupo de 100 pacientes, 82% conce-
beram, a ectpica ocorreu em 13%. Pacientes nulparas tive-
ram uma taxa menor de concepo quando comparada com
as multparas (74% versus 86%). Isto demonstra que a tcni-
ca cirrgica no influncia a subseqente fertilidade em mu-
lheres com uma tuba contralateral intacta. Estas mulheres
com tubas contralaterais normais tem uma chance menor de
desenvolver uma gravidez ectpica (9%). Mulheres com a
tuba contralateral comprometida tiveram ndice de gravidez
de 51% e a recorrncia de ectpica foi de 52% (Tuomivaara
e Kauppiloa, 1988).
- Ocorrncia de Infertilidade aps Gravidez Ectpica
Pacientes que tiveram gravidez ectpica no tem apenas
risco maior de ter novamente outra gravidez ectpica, mas tam-
bm esto mais sujeitas a evolurem com infertilidade. A esti-
169
mativa de uma mulher ficar infrtil aps uma GE de 20%
devido a uma anormalidade tubria (Mueller e col., 1987).
A principal etiologia da infertilidade uma disfuno
tubria, alm de aderncia peritubais secundrias a tratamen-
to cirrgico da GE tanto por laparotomia como por
laparoscopia. Numa srie de 38 pacientes submetidas a
laparoscopia, 92% apresentaram aderncias num exame sub-
seqente. Portanto a infertilidade no devida somente
disfuno tubria, mas tambm formao de aderncias aps
o tratamento de GE (Mecke e col., 1989).
LOCALIZAES ATPICAS
A prenhez intersticial, forma especial da gravidez tubria
rara, representando 1% de todas as ectpicas, porm de gran-
de gravidade, pela hemorragia profusa.
No quadro clnico, o toque combinado poder fornecer
dados teis: a) sinal de Ruge-Simon - vertilizao do tero;
b) sinal de Baart de la Faile - base larga entre o saco ovular e o
tero; c) sinal de Kussmaul - observa-se o ligamento redondo
comumente na face lateral ou anterior do saco ovular.
O diagnstico ultra-sonogrfico muito elucidativo, evi-
denciando a implantao excntrica do saco gestacional. Clas-
sicamente a interveno cirrgica indicada a resseco cornual
com ligamentopexia complementar. Por vezes, pela extenso
da rotura, a histerectomia fndica teria indicao.
A prenhez cervical, de ocorrncia rara, apresenta perda
sangnea logo aps a nidao, pela falta de decidualizao nessa
regio. O orifcio externo encontra-se parcialmente dilatado,
envolvido por massa tumoral cervical. O corpo uterino apre-
170
senta-se amolecido e discretamente aumentado. A tentativa de
remoo da placenta por via vaginal por vezes determina he-
morragia mortal, em face do acretismo.
Tradicionalmente, o tratamento indicado era a histerec-
tomia total, para coibir a hemorragia.
A prenhez ovariana extremamente rara (1% dos casos).
A rotura precoce a regra. O quadro clnico e a ultra-sonografia
no distinguem a gravidez tubria da ovariana.
Queremos enfatizar que em nossa ptica, indicao im-
portante para o tratamento clnico com MTX so as localiza-
es atpicas da gravidez ectpica, em particular, a gravidez
cervical e a intersticial. J que o tratamento cirrgico conserva-
dor destas entidades muito difcil e a maioria dos casos culmi-
nam com a histerectomia, o futuro reprodutivo destas pacien-
tes torna-se sombrio. O tratamento local, portanto, representa
alternativa importante na teraputica da gravidez cervical e
cornual, pois preserva o rgo e o porvir obsttrico.
Na gravidez abdominal (1,5% dos casos), ocorre gesta-
o livre na cavidade peritoneal. Uma vez que as condies para
o concepto so precrias, sucumbem na maioria das vezes.
Ocorre a reabsoro simples, supurao. mumificao ou for-
mao de adipocera. Quando ocorre aderncia de ala intesti-
nal, pode ocorrer supurao, rotura de abscesso e eliminao
de partes fetais pelo reto.
Quando a gravidez evolui, a placenta desenvolve-se em
qualquer poro ou rgo da cavidade abdominal. Observa-
mos freqentemente, sintomas digestivos de subocluso, e ex-
cessiva dor abdominal aos movimentos fetais. A superficialida-
de do feto ntida a palpao, bem como a ausculta dos
171
batimentos cardacos fetais. No toque delimita-se por vezes o
tero do saco ovular, encontrando-o rechaado para diante.
A US poder demonstrar que o tero est vazio e comprimi-
do pelo feto e a placenta. Quando no conclusivo, o raio X simples
e a histerossalpingografia podem ser de auxlio diagnstico.
No que diz respeito ao tratamento, estando o feto vivo,
ser expectante, at a 36
a
. semana. Na presena de feto morto e
aps a 36
a
. semana, quando vivo, impe-se a laparotomia. Deve-
se dispor de volume aprecivel de sangue e veias cateterizadas
que permitam receber grande volume rapidamente, controle
de presso venosa central e diurese. Na cirurgia, uma vez reti-
rado o feto, observa-se a placenta e, em particular, o stio de sua
implantao. Caso ocorra descolamento espontneo, ou de lo-
calizao muito favorvel, h indicao de remov-la. Em to-
dos os outros casos, a norma deixar a placenta para evitar
provocar hemorragias macias. O cordo ligado bem prxi-
mo ao seu local de implantao.
Evidentemente, h possibilidade, com esta conduta de
complicaes, como infeco, formao de abscesso, bridas e
obstruo intestinal, mas no muito menos graves do que a
hemorragia resultante da tentativa de remoo da placenta. No
executamos a marsupializao da placenta, pois apresenta in-
meros inconvenientes, como hemorragia secundria, processo
infeccioso, eventrao e fstula de difcil fechamento.
Recentemente no Departamento de Obstetrcia da Uni-
versidade Federal de So Paulo (EPM), em gravidez abdomi-
nal com feto morto e placenta inserida em rea da ilaca inter-
na realizamos previamente cirurgia a embolizao seletiva dos
vasos comunicantes. Desta forma, a remoo da placenta foi
realizada com desprezvel perda sangnea.
172
QUAL O FUTURO DO TRATAMENTO
CIRRGICO DA GRAVIDEZ ECTPICA?
No eplogo de nossas consideraes queremos enfatizar
que as indicaes para tratamento cirrgico da gravidez ectpica
devem no porvir tornar-se raras.
Impoem-se em nossos dias o diagnstico precoce e nes-
tas circunstncias o tratamento clnico supera de forma in-
contestvel o cirrgico.
A nfase no tratamento da gravidez ectpica mudou,
de uma cirurgia de emergncia para controlar a hemorragia,
para uma situao em que se consegue preservar o futuro
reprodutivo das pacientes.
Atualmente temos nova perspectiva teraputica que o
tratamento clnico, sendo este realizado de forma expectante
ou por meio de medicamentos.
A conduta expectante surgiu aps o conhecimento mais
pormenorizado da histria natural da GE. Observa-se que
muitas GE evoluem espontaneamente para abortamento
tubrio e reabsoro sem que haja sangramento importante ou
ruptura da trompa. Os principais critrios para adoo da con-
duta expectante so: a estabilidade hemodinmica, o declnio
dos ttulos de beta-hCG num intervalo de 24-48 horas sem
tratamento, pois este dado indica que a gravidez est em
involuo. Outro parmetro importante para se tomar esta
conduta a US transvaginal com Doppler colorido, demons-
trando ausncia de vascularizao ou presena de fluxo de alta
resistncia (I.R. > 0,5). Ao adotarmos a conduta expectante o
dimetro mximo da massa anexial, segundo os trabalhos, deve
oscilar entre 2,0 a 5,0 cm. Os ttulos de beta-hCG no devem
173
ser superiores a 5.000 mUI/ml. Contra-indica-se esta conduta
na presena de embrio com batimentos cardacos. O acompa-
nhamento realizado com dosagens seriadas de beta-hCG a cada
7 dias at que os ttulos se tornem negativos; a US transvaginal
com Doppler colorido, tambm pode ser realizada para obser-
var a involuo da massa anexial. Os resultado com a conduta
expectante, no que se refere ao potencial reprodutivo futuro, so
bons, havendo baixo ndice de seqela tubria (Atri e col., 1993).
No Derpartamento de Obstetrcia da Universidade Federal de
So Paulo realizamos a conduta expectante em 84 pacientes, res-
peitando os critrios de incluso j mencionados, sendo que em
apenas um caso ocorreu a falha do tratamento.
No que diz respeito teraputica medicamentosa da GE,
esta foi idealizada pela primeira vez por Tanaka e col. (1982).
O efeito inibidor da multiplicao trofoblstica do metotrexato
(MTX) j era sabido desde 1956, quando utilizado por Li e
col., para o tratamento da molstia trofoblstica gestacional.
Assim, aplicando este princpio, o tratamento medicamentoso
da GE surgiu com o uso do MTX, mas outros agentes tambm
vem sendo estudados, incluindo-se o cloreto de potssio, a glicose
hiperosmolar, as prostaglandinas, o RU-486, a actinomicina
D, a etoposida e os anticorpos monoclonais anti-hCG. Estes
medicamentos podem ser ministrados sistemicamente (IV, IM
ou VO) ou localmente (salpingocentese guiada por US trans-
vaginal ou laparoscopia, ou mesmo, usando cateterismo
transcervical da tuba).
Temos utilizado o MTX no tratamento sistmico da GE,
por via intramuscular. Confirmado o diagnstico de GE nte-
gra pelos dados clnicos e exames complementares (US trans-
174
vaginal e -hCG), devem ser obedecidas algumas normas antes
de iniciar a teraputica com MTX. Como critrios de incluso
levamos em considerao: a estabilidade hemodinmica, o di-
metro mximo da massa anexial igual ou menor a 3,5 cm e o
desejo de gravidez futura. Devem ser excludas do tratamento as
pacientes necessitadas de hemotransfuso, reconhecida sensibili-
dade ao MTX, evidncias de doena heptica, renal ou supres-
so da medula ssea e aquelas com indicao de conduta
expectante, ou seja, regresso dos ttulos de beta-hCG num in-
tervalo de 24-48 horas (Elito Jr. e col., 1996; Stovall e col., 1993).
Os casos que respeitam estes critrios de incluso temos tra-
tados com dose nica de MTX (50 mg/m
2
por via intramuscular)
que apresenta menor incidncia de efeitos colaterais do que os
protocolos com mltiplas doses (Stovall e col., 1991).
O acompanhamento se faz por meio de dosagens de
-hCG, realizadas imediatamente antes da ministrao do
MTX, no quarto e no stimo dia aps o emprego desta droga.
As pacientes com queda dos ttulos de -hCG acima de 15%,
apurada no 4
o
e 7
o
dia, apresentam bom prognstico devendo
ser acompanhadas com dosagens semanais de -hCG, at a
queda dos valores a nveis pr-gravdicos. Quando a queda for
menor que 15%, no stimo dia aps o emprego do MTX mi-
nistra-se nova dose de MTX, seguindo a mesma sistematizao
predita. Na evoluo a US transvaginal tem indicao apenas
nas situaes em que se suspeita ter ocorrido uma ruptura
tubria ou os casos que apresentam embrio com batimentos
cardacos; pois a imagem US persiste normalmente por um
perodo prolongado, mesmo aps o declnio dos valores de
-hCG (Brown e col., 1991; Atri e col., 1992; Elito Jr, 1995).
175
O critrio de insucesso do tratamento baseado pela per-
sistncia de elevados nveis de -hCG, aps a segunda dose de
MTX ou pelo incio de sinais e sintomas clssicos de ruptura
tubria consumada, apurados pela clnica e pela US transvagi-
nal. Nesta oportunidade est indicada a cirurgia. Ressalta-se a
eficcia do tratamento pela obteno de ttulos de -hCG infe-
riores a 5 mUI/ml.
As relaes sexuais so permitidas aps o retorno dos va-
lores de -hCG a nveis pr-gravdicos, orientando-se ento o
uso de mtodos anticoncepcionais, at o desaparecimento da
imagem ultra-sonogrfica da massa anexial. Como controle, as
pacientes so orientadas para a realizao da histerossalpingo-
grafia, aps a regresso completa da massa anexial, acusada pela
US. A permeabilidade tubria oscila entre 50 e 100%, com
mdia de 71% com este tratamento. O nmero de gravidezes,
aps esta conduta, varia de 60 a 80%.
Foi realizado estudo prospectivo na Disciplina de Obste-
trcia da Universidade Federal de So Paulo no perodo de abril
de 1994 a dezembro de 1996, no qual submetemos 42 paci-
entes com diagnstico de gravidez ectpica ntegra ao trata-
mento sistmico com MTX (50 mg/m
2
por via intramuscular).
O sucesso do tratamento com a dose nica foi de 69% (29/
42), ao ministrarmos a segunda dose de MTX o ndice de bons
resultados se elevou para 78,6% (33/42). A histerossalpingo-
grafia foi realizada em 21 casos, sendo que em 80,9% dos casos
(17/21) a permeabilidade tubria esteve presente. At o mo-
mento 8 pacientes engravidaram, evoluindo com fetos a termo
(Elito Jr., 1997).
O tratamento local orientado pela US transvaginal, la-
176
paroscopia ou cateterismo transcervical da tuba, por meio da
salpingocentese com introduo de medicamentos como o
MTX na dose de 1 mg/kg, injetados no interior da PE (Perei-
ra, 1996). Os resultados tanto em relao aos ndices de suces-
so, permeabilidade tubria e incidncia de efeitos colaterais so
semelhantes ao tratamento sistmico.
Uma das principais indicaes do tratamento local a
presena de embrio com batimentos cardacos, j que nesta
apresentao o emprego do MTX sistmico no eficaz (Elito
Jr., 1997).
Nas pacientes desejosas de uma futura gravidez o empre-
go do tratamento clnico muito vantajoso, pois evita os riscos
anestsico-cirrgicos, realizado de forma ambulatorial, com
menores custos, o retorno as atividades profissionais mais r-
pido, alm de preservar a sua capacidade reprodutiva.
Ao trmino de nossas consideraes, queremos enfatizar
que nos ltimos anos surgiram diversas teraputicas relativas
prenhez ectpica, e o mdico atento para as novas modalida-
des de tratamento, cuja indicao requer conhecimento de
particularidades de cada uma delas, pode escolher para cada
paciente a melhor conduta.
177
A insuficincia istmocervical (IIC) entidade clnica em
que existe falncia do sistema oclusivo da matriz uterina, o que
determina, na ausncia de contraes uterinas, cervicodilatao
precoce. A dilatao do colo uterino causa falta de apoio s
membranas, exposio das mesmas ao ambiente vaginal com
possibilidade de corioamnionite e por mecanismo reflexo induz
o incio de contraes uterinas, ocasionando abortos tardios e
partos prematuros.
Para conseguir o sucesso da gravidez em pacientes com
IIC indica-se a realizao da circlagem por via vaginal. Esta
cirurgia deve ser realizada, de preferncia, de modo eletivo, ao
redor da 14
a
semana de gravidez, mas, eventualmente pode ser
praticada at a 28
a
semana, em carater de urgncia, se j houver
abertura do canal cervical. Na impossibilidade da circlagem
por via vaginal por colo muito curto ou lacerado, procede-se
circlagem por via abdominal tambm ao redor da 14
a
semana
de gravidez.
Na assistncia ao parto da paciente com IIC devemos
podemos nos deparar com situaes diferentes:
1- Paciente com IIC sem diagnstico e sem tratamento:
Esta paciente dever apresentar parto prematuro que se
ASSISTNCIA PARTURIO
NA INSUFICINCIA
ISTMOCERVICAL
Rosiane Mattar
178
inicia por cervicodilatao, com evoluo rpida, pouca sensao
de dor, e ausncia de sangramento.
Neste caso, deve-se fazer a assistncia ao parto de modo
semelhante a qualquer outro parto prematuro, tendo-se muito
cuidado na reviso do colo uterino. Em havendo lacerao ou
rotura, praticar a sutura local, tentando resguardar a anatomia
do colo uterino para garantir possibilidade de realizar circlagem
por via vaginal em outras gestaes.
2- Paciente com diagnstico de IIC submetida circlagem
por via vaginal durante a gravidez, com evoluo da gestao
at o termo sem outras intercorrncias:
Com 37 semanas avaliar o colo uterino pelo toque: Se o
colo uterino apresentar esvaecimento, dilatao, ou o fio da
circlagem estiver cortando a crvice, deve-se optar pela retirada
eletiva do fio com 37 semanas. Se o colo uterino no apresentar
modificaes deve-se optar pela retirada do fio com 38 semanas.
O fio da circlagem deve ser retirado em regime
ambulatorial, sem necessidade de anestesia. Deve-se tracionar
a ponta do fio at visualizar abaixo do n para depois seccionar
um dos lados, retirando a ala do fio de circlagem.
Imediatamente aps a retirada do fio de circlagem, deve-
se repetir o toque vaginal, pelo qual freqente a observao
de certo grau de dilatao do colo uterino, que varia de 1 a 4
cm, e que ocorre por se retirar o fio que estava promovendo o
fechamento do canal. Apesar desta dilatao, no comum que
o parto se inicie imediatamente aps a retirada da circlagem. A
paciente deve ser orientada e retornar a seu lar.
necessrio que se aguarde o incio das contraes
179
uterinas do trabalho de parto para que a dilatao do colo uterino
se complete e o parto se ultime.
Em nossas pacientes, observamos que o Dt mdio entre
a retirada do fio de circlagem e a parturio foi de 7 dias,
somente em 26% o parto se deu em 24 horas e o perodo
mximo foi de 20 dias, portanto deve-se aguardar que a
paciente entre espontaneamente em trabalho de parto, sem a
prtica de manobras que visem induzi-lo, j que no h risco
materno-fetal e estas manobras podem aumentar a incidncia
de cesreas.
O parto deve transcorrer sob os mesmos preceitos da boa
assistncia parturio, sem que se pratique manobras de
dilatao forada do colo, o que pode vir a piorar as condies
da crvice uterina para circlagem em futuras gravidezes.
Aps a parturio, absolutamente indispensvel a reviso
cuidadosa do canal do parto, especialmente do colo uterino, e
o tratamento de eventuais laceraes, mais freqentes no local
em que estava locada a sutura. Cerca de 10% dos casos, mesmo
no havendo manobras traumticas apresentam leses do colo
uterino com rotura principalmente no local onde havia sido
inserido o ponto de circlagem. Nessa situao importante a
sutura local com fios absorvveis para a recomposio adequada
da crvice uterina.
No existe indicao de cesrea somente por ter sido
praticada a circlagem, ficando restrita a indicao do parto via
abdominal aos das pacientes em geral. No existe comprovao
cientfica do aumento de incidncia de dificuldade de dilatao
do colo uterino em decorrncia de suposto anel de cicatrizao
que seria determinado pela presena da circlagem.
180
3- Paciente com diagnstico de IIC, submetida circlagem
por via vaginal durante a gravidez, com intercorrncia que
obrigou a retirada do fio de circlagem de urgncia:
O fio de circlagem deve ser retirado em qualquer idade
gestacional, se houver rotura prematura das membranas, bito
fetal, franco trabalho de parto.
Em caso de RPM, aps a retirada do fio de circlagem a
conduta deve ser a mesma da rotura de membranas, levando-
se em considerao a idade gestacional e a possibilidade de haver
infeco intra-tero.
Em tendo havido bito fetal, aps a retirada do fio, deve-
se induzir a parturio de acordo com o ndice de Bishop.
No caso de haver contraes uterinas francas de trabalho
de parto, deve-se rapidamente retirar os fios de circlagem pelo
risco de amputao ou rotura parcial do colo e/ou rotura uterina.
Aps o que deve-se conduzir o processo da parturio com
rigorosa reviso do colo uterino aps o parto.
4- Paciente com diagnstico IIC, submetida circlagem
por via vaginal e com indicao eletiva de cesrea:
Proceder anestesia por bloqueio. Retirar os fios de
circlagem, e depois dar incio cirurgia.
5- Paciente com diagnstico de IIC, submetida circlagem
por via vaginal com indicao de cesrea de emergncia por
risco materno-fetal:
Realizar a anestesia por bloqueio. Primeiramente proceder
cesrea e aps o trmino da mesma, colocar a paciente em
posio ginecolgica e retirar os fios de circlagem.
181
6- Paciente com diagnstico de IIC, sem possibilidade de
circlagem por via vaginal por colo muito curto ou lacerado e
que foi submetida circlagem pela tcnica de Benson &
Durfee por via abdominal:
Estar indicada a cesrea eletiva, antes de entrar em trabalho
de parto, pela impossibilidade de retirar o fio por via vaginal. A
retirada do fio deve ser praticada no momento da cesrea.
182
CONDUTA ASSISTENCIAL AO
PARTO NA PLACENTA PRVIA
Francisco Mauad Filho
Renata Alberge Giugliano Meschino
Adilson Cunha Ferreira
As sndromes hemorrgicas da segunda metade da
gravidez, so causas freqentes de morbidade e mortalidade
materna e perinatal. Em muitas situaes a causa exata do
sangramento no pode ser determinada, sendo a placenta prvia
uma das causas mais comuns de sangramento tardio na gestao.
Historicamente uma variedade de mtodos diagnsticos tm
sido descritos, porm a ultra-sonografia revolucionou o manejo
da paciente com placenta prvia, permitindo por meio de um
diagnstico seguro o prolongamento da gestao.
definida como a implantao da placenta no segmento
inferior do tero.
Na tentativa de permitir-se uma conduta adequada diante
desta patologia, a classificao mais utilizada a seguinte:
-Placenta prvia total (central ou completa): o orifcio
cervical est completamente coberto pela placenta.
-Placenta prvia parcial: o orifcio cervical est
parcialmente coberto pela placenta.
-Placenta prvia marginal: a borda placentria atinge a
margem do orifcio cervical interno.
-Insero baixa da placenta: A placenta est implantada
no segmento inferior do tero, prximo ao orifcio cervical.
183
No uma verdadeira placenta prvia, mas pode causar
sangramento vaginal significante.
A incidncia da placenta prvia, baseada na localizao
placentria ultra-sonogrfica, depende da idade gestacional em
que o exame realizado. Durante o primeiro e segundo
trimestres a incidncia de placenta baixa varia de 5 a 30 %.
Aps 28 semanas, quando pode-se confirmar o diagnstico de
placenta prvia, os ndices diminuem para 0,3 a 0,6%.
Quanto etiologia diversos fatores tm sido
responsabilizadas, tais com idade materna, cesrea anterior,
aborto espontneo e induzido, tabagismo e raa. Porm sua
etiologia real permanece desconhecida. Defeitos na
vascularizao da decdua, possivelmente como resultado de
alteraes inflamatrias e atrficas so sugeridas. Outra causa
seria o desenvolvimento de uma placenta excessivamente
grande. Clark e cols (1985) demostraram forte correlao da
placenta prvia com o nmero de cesreas anteriores, atingindo
10% em mulheres com 4 cesreas.
Caracteriza-se clinicamente por sangramento vaginal
indolor, de quantidade varivel, que ocorre principalmente aps
o final e incio do ltimo trimestre da gravidez com incio sbito
em gestaes sem intercorrncias. O primeiro sangramento
geralmente de quantidade moderada e o sangue de cor
vermelho vivo rutilante, e se d na ausncia de atividade uterina,
porm pode ser precipitado pelo trabalho de parto, sendo que
a gravidade das hemorragias progressiva.
O toque vaginal com o objetivo de palpar a borda
palcentria no deve ser realizado, pois mesmo o exame muito
delicado pode promover hemorragias torrenciais e
conseqncias graves.
184
O diagnstico pode ser feito baseado nos sinais e sintomas
associados ao exame obsttrico. Porm com o advento do ultra-
som, a simples visualizao e mensurao da distncia da borda
placentria ao orifcio interno, permitem o diagnstico com
maior acurcia e precocidade.
Durante o primeiro e incio do segundo trimestre pode
ser difcil delinear e separar a margem placentria da decdua,
pois ambas podem ter a mesma ecogenicidade.
O diagnstico de certeza de placenta prvia s pode ser
dado aps 28 semanas de idade gestacional; antes deste perodo
denominada placenta de insero heterotpica. Segundo
Mantoni (1985), esta patologia ocorre em 7% das gestaes
no 1
o
e 2
o
trimestres, destas 85% no sangram, e dentre as que
sangram, 13% iro abortar, sendo que a incidncia bem maior
que a da placenta prvia em si. Esta diferena de incidncia
pode ser explicada por 2 teorias.
A primeira a migrao do stio de insero
placentria. O movimento aparente da placenta ao longo
da gestao tem sido observado ecograficamente por diversos
investigadores; assim pacientes com placentas implantadas
no segmento inferior do tero podem ter este quadro
revertido at 28 semanas de gestao. O controle ecogrfico
seriado obrigatrio. Outras explicaes mais recentes,
entretanto, mostram que para o diagnstico de placenta
prvia necessrio experincia e habilidade do ecografista,
uma vez que o diagnstico falso-positivo ocorre diante de
situaes como repleo vesical materna deslocando a borda
placentria, contraes uterinas, inabilidade em diferenciar
a pl acenta da dec dua, presena de hematomas
185
retroplacentrios. Esses fatores do ndices falso-positivos de
2 a 6%.
Embora a ultra-sonografia transabdominal (Figura 1)
tenha sido o mtodo de escolha no diagnstico da placenta
prvia, possui algumas limitaes como:
- Obesidade da paciente
- Difcil avaliao nas placentas posteriores
- Sombra acstica da cabea fetal sobre o orifcio cervical e a
placenta
- Repleo vesical materna.
Figura 1 - Ultra-som transabdominal mostrando placenta prvia centro total
Devido s razes acima mencionadas, o diagnstico por
ultra-som transvaginal, (Figura 2) tem se tornado mtodo
importante e com uma srie de vantagens:
- Proximidade do transdutor com o orifcio cervical interno
- Melhor resoluo devido alta frequncia utilizada
- Maior acuracidade na medida de distncias entre o orifcio
cervical e a placenta
- Problemas tcnicos como obesidade materna, placenta
186
posterior, etc., podem ser evitados, diminuindo a incidncia de
falso-positivo.
- Anlise do comprimento do colo uterino na predio do
trabalho de parto pr-termo. Anlise comparativa dos dois
mtodos no diagnstico da placenta prvia mostrou que a ultra-
sonografia transvaginal tem acurcia de 92,8% contra 5,7%
para o ultra-som transabdominal.
Figura 2 - Ultra-sonografia transvaginal mostrando placenta prvia
A imagem por ressonncia magntica (RM) tem sido
reportada no diagnstico da placenta prvia e investigao
do acretismo placentrio devido alta acurcia, entretanto o
uso desta tcnica fica limitada pelos altos custos e pouca
experincia.
O diagnstico diferencial deve ser realizado com os
sangramentos de causa local (varizes, ectrpio, ginecopatias,
tumores cervicais) e principalmente com as demais sndromes
hemorrgicas do 3
o
trimestre (descolamento prematuro da
187
placenta, rotura do seio marginal, rotura de vasa prvia, rotura
uterina) no sendo raro a associao dessas patologias.
A conduta assistencial anteparto diante de qualquer
gestante com quadro de hemorragia do terceiro trimestre a
internao obrigatria.
Aps certificar-se de que no se trata de urgncia
obsttrica que precise de resoluo imediata para se preservar a
vitalidade materna e fetal, e estando estes dois preservados, a
conduta ser expectante. Inicialmente a paciente deve
permanecer hospitalizada para realizao de exames. Para
avaliao materna solicitam-se as seguintes provas laboratoriais:
tipagem sangunea, hemograma ou conforme a urgncia,
volume globular e hemoglobina, glicemia de jejum, prova
cruzada e reserva de sangue, urina rotina.
A ultra-sonografia obrigatria, e sempre que possvel
Doppler colorido, para investigao de placenta acreta. O bem-
estar fetal deve ser avaliado por meio da cadiotocografia, perfil
biofsico e Doppler colorido.
O primeiro passo a compensao do quadro
hematolgico, em relao s taxas de hemoglobina e
hematcrito. A transfuso est indicada sempre que as taxas de
hemoglobina forem menores que 7,0 g/dL, caso contrrio a
paciente permanece com dieta rica em sulfato ferroso e cido
flico. Se a maturidade fetal estiver ausente inicia-se dose de
ataque de corticosteride.
Diante de atividade uterina presente inicia-se teraputica
tocoltica. Muitos recomendam a circlagem uterina para a
preveno do trabalho de parto prematuro nas pacientes com
188
placenta prvia, que pode ser realizada entre 24 e 30 semanas
com bons resultados prognsticos.
Aps a compensao do quadro a paciente pode receber
alta hospitalar com as seguintes orientaes: reduo da
atividade fsica, proibio da atividade sexual, boa higiene vulvar
e retornar ao hospital em casos de perdas lquidas vaginas,
contraes uterinas ou diminuio dos movimentos fetais.
Orientao diettica rica em ferro, mais reposio de sulfato
ferroso e cido flico. Corticoterapia semanal at que se
completem 34 semanas de gestao e retorno ao pr-natal a
cada 7 dias para avaliao obsttrica de rotina, e controle da
vitalidade materna e fetal.
Quanto assistncia intraparto as pacientes com placenta
prvia marginal e parcial podem evoluir para parto normal, se a
vitalidade fetal for mantida, e o sangramento vaginal controlado.
Assim que a dilatao e descida sejam suficientes, deve-se realizar
amniotomia, pois a compresso da apresentao fetal diminui o
sangramento. Em casos de complicaes como hemorragia ou
sofrimento fetal o parto por via alta. Na placenta prvia centro-
total, como j mencionado, se o sangramento vaginal for de grande
quantidade, a resoluo imediata, nos casos controlados com
vitalidade mantida, to logo se instale a maturidade fetal o parto
deve ser resolvido por via alta.
189
Fluxograma 1- Conduta ao parto da paciente com placenta prvia. (USP) - (Cunha
e cols,1998)
DIAGNSTICO
Ultra-som (US) obsttrico de rotina
Gestao e Sangramento US
PLACENTA PRVIA
Avaliar acretismo
Ultra-som colorido
Sangramento por acretismo
Placentrio
Grande sangramento
Cesrea
Histerectomia puerperal
PP centro total
Sangramento ausente
sem alterar hemodinmica
Feto pr-termo Feto maturo
Aguardar e/ou
induzir maturidade
PP Parcial, marginal, baixa
Sangramento ausente
sem alterar hemodinmica
Feto pr-termo Feto maturo
Aguardar
e/ou induzir
maturidade
Tentar parto
normal e se preciso
A conduta obsttrica diante de complicaes ps-parto
deve estar sempre em mente, assim na obstruo placentria:
descolar manualmente a borda placentria e em casos de
sofrimento fetal a extrao deve ser rpida e transplacentria.
A placenta prvia ainda uma das causas mais comuns
de acretismo; esta associao foi descrita por Clark e cols (1985).
190
Se a paciente tiver cesrea anterior, os riscos de associao
aumentam de 5 para 67%, portanto para predio do acretismo
deve-se realizar US com Doppler colorido (Figuras 3 e 4) ou RM.
Figura 3 - Doppler colorido
mostrando invaso do trofoblasto no
miomtrio.
Figura 4 - Acretismo placentrio em
paciente com cesrea anterior.
Nesses casos pratica-se curagem manual e posterior
curetagem, com ocitcicos e derivados da ergotamina
associados antibioticoterapia. Nas pacientes com desejo de
gestar e sangramento em abundncia procede-se ligadura
das hipogstricas. Naquelas com prole definida, diversos
191
autores postulam o uso de metotrexato, quimioterpico que
age na reduo da massa placentria, diminuio do fluxo
sanguneo e nveis de -hCG, porm o melhor ainda a
histerectomia.
Em face de a um quadro de atonia uterina, indica-se
sondagem vesical, ocitocina em altas doses e derivados
ergotrticos, com massagem nos cornos uterinos e se
necessrio tamponamento uterino. Se essas medidas
falharem, ligadura das hipogstricas e como ltimo recurso
a histerectomia.
O diagnstico e manejo da paciente com placenta
prvia deve ser de conhecimento dos obstetras devido
importncia desta sndrome hemorrgica no ciclo gravdico-
puerperal, ficando claro que o ultra-som tem um papel
importante no diagnstico, permitindo que se evite o toque
vaginal, que em muitas vezes agrava essa intercorrncia
obsttrica.
192
Conceitua-se aqui, como bito fetal intra-graviditatem
ao que tem lugar aps a 20
a
semana de gravidez. A incidncia
avaliada por alguns em 5 por 1.000 partos (Incerpi e col.,
1998); para outros, em menos de 1% nas prenhezes nicas
(Maslow e col., 1996).
ETIOLOGIA
Numerosas causas podem motivar o bito fetal. Entre elas
destacam-se: estados hipertensivos, doena hipertensiva
especfica da gravidez, diabetes, lues, descolamento prematuro
da placenta, restrio do crescimento intra-uterino, prenhez
prolongada, doena hemoltica por incompatibilidade
sangnea, asfixia intraparto, malformaes. As causas ovulares,
tambm nomeadas funiculares, so representadas pela
obstruo dos vasos umbilicais conseqente a ns, torso,
circulares e pela insero velamentosa do cordo. As
complicaes relacionadas ao cordo seriam responsveis,
aproximadamente, por 5% dos bitos no segundo trimestre
(Stromme, 1963).
Importa assinalar que o fator placentrio era pouco
merecedor de ateno no passado. No momento atual do
ASSISTNCIA PARTURIO
NO BITO INTRA-UTERINO
Antonio Guariento
Joo Alberto Vilar Mamede
193
conhecimento geral que uma srie de estados mrbidos
conduzem insuficincia placentria: estados hipertensivos,
doena hipertensiva especfica da gravidez, diabetes, prenhez
prolongada, entre outras. Reyburn e col. (1985), ao procederem
o exame histopatolgico das placentas de 87 natimortos,
assinalam que as alteraes encontradas foi o nico elemento
para explicar a causa da morte em 11% dos casos.
A etiologia do decesso fetal anteparto, no raro,
inexplicvel ou inconclusiva. Pitkin (1987), fundamentado em
vrios trabalhos da literatura e em sua experincia, calcula que
cerca de 50% das mortes fetais aps a 20
a
semana de prenhez,
so inexplicadas. Fretts e col. (1992), a seu turno, aps
pesquisarem a etiologia em 709 natimortos, observaram que mais
de 1/4 eram inexplicveis. Na pesquisa dos fatores etiolgicos
desconhecidos, vrias suposies so aventadas. A transferncia
de hemcias fetais para a circulao materna fenmeno bem
documentado, porm, o volume transferido mnimo 0,1 mL
ou menos em 90% dos casos (Jorgensen, 1977). A transferncia
macia, embora incomum, no rara. Laube e Schavberger
(1982) relatam que em 29 gestaes com morte fetal inexplicvel
4 (13,8%) foram, aparentemente, devidas hemorragia feto-
materna. A quantia sendo aprecivel e aguda, presume-se, possa
ocasionar a morte fetal (Almeida e Bowman, 1994; Kleihauser e
col., 1957; Reuser e col., 1976; Sims e col., 1976).
O feto humano particularmente susceptvel aplasia
das hemcias induzida pela infeco pelo parvovrus B19. Assim,
a infeco fetal pode ocasionar grave anemia que pode
determinar hidropisia e morte fetal (Rodis, 1995).
Benierschke e Robb (1987), em reviso sobre as causas
194
infecciosas de morte fetal relatam que as viroses rubola,
citomegalovrus, herpes simples e a toxoplasmose so causas
incomuns de bito fetal.
No concernente listeriose, McLauchlin (1990) relata
que em 248 mulheres portadoras dessa infeco 10 (4%)
tiveram abortamento espontneo e em 27 (10,9%) ocorreu
morte fetal intra-uterina.
Por vezes, a paciente apresenta elevao inexplicvel da
alfa-fetoprotena srica; presume-se que estas gestantes sejam
mais predispostas a perdas fetais, muitas das quais no segundo
trimestre (Maher e col., 1994).
O quadro clnico e os dados laboratoriais da sndrome
antifosfolipdica foram bem descritos evidenciando-se
claramente sua ligao com perdas gestacionais reincidentes e
a morte fetal (Branch e col., 1990; Clark e col., 1999).
Em um estudo de Edinburgh, de 61 mortes perinatais
com malformaes congnitas graves, Bauld e col. (1974)
encontraram 10,2% de anomalias cromossmicas ao
pesquisarem o caritipo do natimorto.
Segundo estatsticas britnicas de 1958, citadas por Butler
e Bonhen (1963), as causas anatomopatolgicas mais importantes
foram a anoxia ou asfixia (40%), as malformaes (cerca de 10%)
e a doena hemoltica perinatal pelo fator Rh (cerca de 10%).
DIAGNSTICO
Clnico - Nos comemorativos, a paciente, ansiosa, relata
que j no sente os movimentos fetais, ao que se acresce o
desaparecimento dos sinais e sintomas da gravidez. As mamas
perdem sua turgescncia e secretam colostro; a gestante perde
195
peso e, por vezes, manifesta inapetncia, nuseas e calafrios e
refere a sensao de um corpo que se desloca passivamente ao
mudar de decbito. O tero cessa de crescer e se mostra de
consistncia amolecida ao palpar. A ausculta revela ausncia de
batimentos cardacos fetais. Em virtude da absoro progressiva
do lquido amnitico, ao cabo de uma ou duas semanas, aparece
o sinal de Boero que consiste na audibilidade das pulsaes da
aorta abdominal, sendo tambm ntido o sopro uterino
(Briquet, 1948). Ao toque, nota-se crepitao dos ossos da
abboda craniana (sinal de Negri). Eventualmente, rotas as
membranas, se nos apresenta perda de contedo esverdeado
ou achocolatado pelos genitais.
Ultra-sonogrfico - O exame ultra-sonogrfico permite
verificar a presena ou no dos batimentos cardacos e da
movimentao fetal, presena do halo craniano, a existncia
de anomalias fetais e a diminuio do volume do lquido
amnitico. Como achados mais tardios temos o edema do escalpe
e indcios de macerao fetal (Bailo, 1984).
Radiolgico - So trs os sinais radiolgicos de maior valia:
o acavalamento dos ossos da abboda craniana (sinal de
Spalding), que surge uma semana aps o bito e s tem
significao antes do incio do trabalho de parto; inflexo
acentuada da coluna vertebral (sinal de Hartley), que se deve
atonia dos msculos perivertebrais e macerao dos ligamentos
espinhais; por derradeiro, o sinal de Robert, caracterizado pela
presena de bolhas gasosas na circulao fetal.
CONDUTA
Tendo em mente que o parto espontneo pode ocorrer, na
maioria dos casos, dentro das quatro primeiras semanas que se
196
sucedem ao bito fetal, a conduta pode ser expectante ou ativa.
H situaes, entretanto, em que se aconselha o parto
sem tardana. Entra elas contam-se: rotura prematura das
membranas que constitui um convite infeco intra-uterina,
o descolamento prematuro da placenta que eleva, sobremodo,
o risco de coagulopatia, a placenta prvia, entidade
hemorragpara por excelncia, apresentao crmica. Nessas
circunstncias a interrupo da gravidez est indicada no
interesse da me.
A conduta expectante impe a feitura de coagulogramas
peridicos (semanalmente) a fim de surpreender a coagulopatia
em seu incio. A tendncia atual, no entanto, para a resoluo
imediata do parto. Esta mudana de orientao motivada pelo
desejo de atender aos anseios da gestante, aliviando-a de uma
espera angustiante e evitar o risco de coagulopatia.
A conduta ativa consiste na induo do parto. Os recursos
farmacolgicos utilizados para a induo do parto incluem
ocitocina e prostaglandinas, coadjuvados pela amniotomia. O
uso de solues hipertnicas (salina, glicose, uria) foi abandonado
pelos riscos que lhes so inerentes.
Ao eleger-se a induo importa considerar as condies do
colo uterino. Neste passo distinguimos: colo favorvel (Bishop
igual a 5 ou mais) e colo desfavorvel (Bishop igual a 4 ou menos).
Com crvix favorvel o frmaco ideal a ocitocina. A
sensibilidade de cada paciente ocitocina varia amplamente;
sabe-se, ainda, que a sensibilidade do miomtrio tambm
aumenta com o progredir da gestao. Assim, ao utilizarmos
esse ocitcico mister pesquisar cuidadosamente a dose ajustvel
a cada caso.
197
De norma utilizamo-nos da ocitocina na dose de 10 UI
diluda em 1000 mL de soluto de glicose a 5%, soro fisiolgico
ou soluo de Ringer lactato. Na proporo mencionada cada
mL da soluo ter 10 mU de ocitocina. Para injet-la recorre-
se bomba de infuso que permite rigoroso controle da dose.
O mtodo do gotejamento contnuo precrio porquanto a
taxa de infuso pode variar com a posio da paciente e a presso
venosa no local da infuso. Usualmente inicia-se com um dose
de 1 mU/min (duas gotas), duplicando-a a cada 20-30 minutos,
at um mximo de 20-30 mU/m.
Com crvix desfavorvel utilizamos as prostaglandinas.
As prostaglandinas PGF
2x
e PGE
2
so nicas representantes
deste grupo de compostos que se utilizam atualmente para
estimular o miomtrio. mister, entretanto, atentar para as suas
contraindicaes (hipersensibilidade, glaucoma, hipertenso
grave, asma, etc). Na prtica clnica prevalece o uso da PGE
2
.
Presentemente duas so as vias utilizadas para a aplicao
da PGE
2
: intracervical e vaginal. Para a primeira recorre-se a
doses de 0,25 a 1 mg veiculada em 2 a 3 mL de gel de
metilcelulose, que se introduz no canal cervical. Para a via vaginal
coloca-se no fundo de saco posterior 1 a 5 mg de PGE
2
veiculada
em 2 a 10 mL de gel de metilcelulose.
No Brasil s dispomos de um anlogo da prostaglandina
E
1
, o misoprostol (Cytotec
) em comprimidos, que pode ser

usado por via oral, na dose de 20 mg, de 4 em 4 horas, num
total de seis doses, se necessrio. Tambm se pode utilizar a via
vaginal colocando-se um comprimido (20 mg) no fundo de
saco posterior a cada 12 horas, num total de 48 horas, se
necessrio (Bugalho e col., 1994; Mariani Neto, 1987).
198
Qualquer que seja a via utilizada para a induo a paciente
deve manter-se acamada por duas horas.
Intatas as membranas, a amniorrexe pode ser protelada
at que a crvix tenha atingido 5 cm ou mais, diminuindo, assim,
o risco de infeco intra-uterina.
A assistncia ao parto feita sob anestesia e analgesia de
rotina; evita-se, quanto possvel a episiotomia e o frcipe. As
operaes mutiladoras do feto (craniotomia, cranioclasia, degola
e clidotomia), constituem indicaes excepcionais na atualidade.
Na induo malograda, cabe ao toclogo a anlise minudente
do caso, optando-se pela interveno mais adequada a cada um.
A via de parto prefervel a vaginal, entretanto, nem
sempre possvel a induo do trabalho, recorrendo-se
eventualmente, cesrea em circunstncias, como:
- duas ou mais cesreas anteriores, cesrea corporal ou
rotura uterina anterior, descolamento prematuro da placenta
normalmente inserida com evoluo para o choque, placenta
prvia com intenso sangramento, desproporo feto-plvica e
monstruosidades.
A autpsia de vital importncia para esclarecer a
presena ou ausncia de malformaes congnitas, estabelecer
a causa da morte fetal e avaliar a extenso do estresse intrauterino
que a precedeu.
Aps o parto, na ausncia de um diagnstico indiscutvel
do agente causal, aconselhvel, portanto, a realizao de
autpsia, com a anuncia do casal. Esta norma tem por mrito
resguardar a responsabilidade do parteiro e lhe permite orientar
o casal quanto ao modo de evitar, quanto possvel, em prenhez
futura, a repetio desse infausto acontecimento.
199
Diante de uma gestao complicada por malformao
fetal acreditamos ser de fundamental importncia, o toclogo
considerar os seguintes aspectos:
- Diagnstico preciso da malformao fetal
- Conhecimento da evoluo natural da malformao
- poca mais oportuna para o parto
- Escolha da via de parto
- Local mais adequado para a assistncia ao parto
- Assistncia ao perodo ps-parto
DIAGNSTICO PRECISO DA MALFORMAO
FETAL
Atualmente atravs dos recursos propeduticos em
Obstetrcia possvel estabelecer com bastante preciso o
diagnstico da anomalia fetal. Desta maneira, acreditamos que
todas as malformaoes suspeitadas ou diagnosticadas na gestao
devam ser encaminhadas a centros especializados em Medicina
Fetal para definio diagnstica e estabelecimento de condutas.
Um diagnstico equivocado da anomalia fetal determinar uma
conduta obsttrica incorreta.
PLANEJAMENTO DO PARTO EM
GESTAES COMPLICADAS POR
MALFORMAES FETAIS
Antonio Fernandes Moron
200
CONHECIMENTO DA EVOLUO NATURAL
DA MALFORMAO
Uma vez estabelecido o diagnstico sindrmico ou
etiolgico da malformao fetal, possvel conhecer o seu
prognstico. Assumem importncia as malformaoes
consideradas letais (anencefalia, agenesia renal bilateral,
displasias esquelticas letais) ou aquelas que determinam graves
prejuzos a sade do concepto (cardiopatia complexa, anomalia
cromossmica, hidrocefalia, microcefalia, hidropsia).
POCA MAIS OPORTUNA PARA O PARTO
Constitue um dos aspectos vitais na assistncia ao feto
malformado, evitando-se a prematuridade eletiva desnecessria,
ou a procrastinao indevida acarretando agravos a sade fetal.
A maturidade pulmonar fetal um dos objetivos a se perseguir
nestas circunstncias. Com isto estaremos evitando complicaes
adicionais aos recm-nascidos portadores de malformaes.
O conhecimento das condies da assistncia neonatal,
tanto mdica como de infra-estrutura, fundamental quando
se pretende a antecipao do parto.
ESCOLHA DA VIA DE PARTO
Antes de decidir pela via de parto o obstetra deve
considerar as seguintes variveis que iro nortear a sua deciso:
Variveis maternas: idade, paridade, antecedentes
obsttricos e reprodutivos, antecedentes de parto cesrea,
condies que favoream o parto transplvico, intercorrncias
clnicas ou ginecolgicas associadas e aspectos emocionais frente
ao filho malformado.
201
Variveis da gravidez atual: tipo de malformao e sua
gravidade, possibilidade de distocia fetal, possibilidade de
complicaes durante o trabalho de parto, idade gestacional,
intercorrncias obsttricas associadas (placenta previa,
hidrmnio, oligomnio, rotura prematura das membranas,
gemelidade e apresentao anmala).
Na escolha da via de parto o obstetra alm de observar os
parmetros obsttricos para a sua deciso, deve utilizar os
seguintes elementos de conduta.
O parto cesreo estar indicado:
. Possibilidade de distocia fetal
. O parto transplvico poder agravar o quadro fetal
. Antecipao para tratamento neonatal
. Fatores anmicos maternos
O parto transplvico estar indicado:
. quando a malformao fetal no implicar em mudana
da via de parto
. quando a malformao fetal for considerada letal,
objetivando preservar o futuro obsttrico da paciente. O obstetra
deve estar atento a presses familiares ou de deixar se envolver
por sua prpria ansiedade interferindo na escolha da via de parto.
Da mesma maneira que a falta de substncias utilizadas para a
induo do parto (prostaglandinas) ou a dificuldade em obt-las
podem dificultar a indicao de um parto trans-plvico.
LOCAL ADEQUADO PARA ASSISTNCIA
AO PARTO
Alm das habilidades do parteiro na assistncia ao parto
de feto malformado, h a necessidade de que o mesmo seja
202
realizado em centro tercirio habilitado em cuidados intensivos
neonatais, particularmente para aquelas que necessitaro de
tratamento cirrgico neonatal.
ASSISTNCIA NO PERODO PS-PARTO
Ateno especial deve ser dada na profilaxia de
complicaes como traumatismo do canal de parto, hemorragias
e infeces. O obstetra deve assumir uma postura afetiva e de
suporte visando previnir quadros depressivos puerperais.
aconselhvel evitar a realizao de laqueaduras tubreas em
virtude dos fatores emocionais envolvidos.
203
ASSISTNCIA AO PARTO NO
PS-DATISMO
Vamberto Oliveira de Azevedo Maia
Transplvico Abdominal
Vitalidade Vitalidade comprometida
O QUE FAZER?
Redobrar a vi gi l nci a da
avaliao da vitalidade fetal.
Se houver comprometimento
da vitalidade no curso do
trabalho:
Singularidades da cesrea:
-Aspirao exaustiva do tero
e do feto.
-Histerotomia ampla.
Cesrea Frcipe
PARTO
QUANDO?
204
Existem situaes obsttricas, relacionadas com a gestao
prolongada, nas quais a indicao da cesariana, praticamente
se impe como exemplo citamos:
Desproporo feto-plvica
Macrossomia fetal
Oligoamnia
Crescimento intra-uterino restrito
Concepto com menos de 2.500 g
Primparas, sobretudo idosas
Mal-formao congnita
Presena de pr-eclampsia
Antecedente de gestao protrada, com desfecho no-
satisfatrio etc.
ASSISTNCIA NA CESREA
- Anestesia de bloqueio, alguns indicam a preferncia pela
raquianestesia, em funo da menor quantidade de anestsico
como tambm no expor a paciente, a uma hipotenso por
tempo mais prolongado.
- Uso judicioso de medicamentos, tais como ocitocina,
meperidnicos, diazepnicos etc.
- Antes de incisionar o ventre materno, ou seja na anti-
sepsia da parede abdominal e colocao de campos cirrgicos,
ter sempre a preocupao de deslocar o tero para que ocorra
a descompresso da cava.
- Histerotomia ampla, como o cuidado de no atingir
vasos uterinos.
- Aspirao da cavidade uterina ao se fazer a botoeira, e
mesmo a divulso digital.
- Aspirao das vias areas do concepto com sonda de
nelaton delicada (n
o
6) logo aps a exteriorizao do plo ceflico.
205
- Entrega sem maiores delongas, do produto conceptual
ao neonatalogista, fazendo-se advertncia, na presena de
mecnio. Seguem-se os cuidados necessrios ao recem-nato tais
como aspirao endotraqueal etc.
- Quando na indicao de antibioticoterapia, fazer sempre
aps o clampeamento funicular.
- O termino do ato cirrgico, realizar-se- com tcnica
habitual, com instrumental e material adequado.
ASSISTNCIA AO PARTO TRANSPLVICO
- Parto em ambiente hospitalar, com todas as condies e
que atenda a uma reverso para um parto tomotcico.
- A anestesia local ou, na preferncia por bloqueio, optar
por peridural continua.
- Equipe obsttrica j presente, inclusive auxiliar pela
possibilidade freqente de indicao de urgncia por via alta
(emisso de mecnio espesso, desacelerao da FCF, etc).
- Monitorizar a freqncia crdio-fetal com sonar,
podendo inclusive usar uma faixa de monitorizao.
- Ter sempre uma veia puncionada, lembrar sempre de
custo versus benefcio na administrao de drogas.
- Amniotomia precoce, a partir de 4 cm, com o objetivo de
rastrear mecnio (sobretudo espesso, que indicativo de cesrea).
- Aspirao das vias areas de RN, aps o desprendimento
da cabea, antes da primeira respirao.
- Assistncia neonatal imediata, se necessrio com
intubao, podendo-se contar com a colaborao prestimosa
do anestesiologista.
- Cuidadoso seguimento da paciente no puerprio imediato,
tentando fazer o rastreamento de hipotomia uterina,
endometrite etc.
206
ASSISTNCIA PARTURIO NA
DISTOCIA FUNCIONAL
Ccero Ferreira Fernandes Costa
Antes de declinarmos sobre as anomalias da contratilidade
uterina surgentes durante o trabalho de parto, de bom alvitre
que nos lembremos de maneira perfunctria do padro contrtil
normal da miofibrila por ocasio da parturio. representado
pelo chamado trplice gradiente descendente. Isto , a contrao
uterina caminha de cima para baixo, mais intensa no corpo
uterino do que nas partes caudais do tero e dura mais no
segmento corporal do que naquele distal do rgo matriz. So
quatro as qualidades da contrao uterina que a caracterizam:
intensidade, durao, tnus e freqncia. A intensidade a
fora com que a miofibrila se contrai e aferida em milmetros
de mercrio. Trinta milimetros de mercrio a intensidade do
incio do trabalho de parturio. Durao o tempo gasto pela
contrao uterina desde o seu incio at o retorno fase inicial.
traduzida em segundos. Tnus a menor intensidade
registrada entre duas ou mais contraes e freqncia so as
contraes que se observam em cada dez minutos. No trabalho
de parto inicial tais caractersticas so assim resumidas:
Intensidade __________ 30 mmHg
Durao ____________ 30 segundos
Tnus ______________ 8 mmHg
Freqncia ___________ 2 contraes em 10 minutos
207
Outro conceito que urge ser definido o de atividade
uterina (AU) que o produto da intensidade (I) vezes a
freqncia (F). Portanto, AU = I x F. A unidade invocada para
traduzir a atividade uterina a unidade Montevideo (UM).
Assim, no final do perodo de dilatao ns dizemos que
atividade uterina de 160 UM, isto , intensidade de 40 mmHg
vezes a freqncia de 4 contraes em 10 minutos, ou seja, AU
= I (40) x F (4) = 160 UM.
Aps esta breve sntese sobre a contrao uterina no
trabalho de parto, passaremos a abordar agora as suas anomalias
nominadas discinesias. A nomenclatura dessas anomalias da
contrao uterina tem como assento as suas prprias qualidades
e com o fito de tornar a esplanao mais didtica,
apresentaremos uma classificao inicial e depois sairemos
descrevendo item por item, acrescentando, inclusive, as
provveis etiologias e as medidas teraputicas julgadas
adequadas.
ANOMALIAS DA CONTRAO UTERINA
(DISCINESIAS)
1 - QUANTITATIVAS
1.1 - Hipoatividade
- hipossistolia
- bradissistolia
- hipotonia
1.2 - Hiperatividade
- hipersistolia
- polissistolia
- hipertonia
208
. por sobredistenso
. por incoordenao
. por taquissistolia
. autntica
- hipertonias
2 - QUALITATIVAS
2.1 - Inverso do trplice gradiente descedente (TGD)
- Total (intensidade, durao e propagao)
- Parcial (intensidade, propagao e durao)
2.2 - Incoordenao
-2.2.1 - Primeiro grau
-2.2.2 - Segundo grau
1 - ANOMALIAS QUANTITATIVAS
1.1 - Hipoatividade
- Hipossotolia, bradissistolia e hipotonia
As discinesias quantitativas tanto podem traduzir a reduo
quanto o incremento das qualidades da contrao uterina.
Considera-se tero hipoativo aquele cuja contrao uterina
caracterizada pelas seguintes modificaes em suas qualidades:
Intensidade < 25 mmHg (hipossistolia)
Freqncia < 2 contraes em 10 minutos (bradissistolia)
Tnus diminudo
Durao diminuda
Atividade uterina < 100 UM
Pode ser autntica ou resultante de incoordenao,
sobredistenso, taquissistolia ou hipertonia uterina.
As hipoatividade que j comea como tal e no resultante
209
de trabalho de parto prolongado, exaustivo, no traduz injria
me nem ao concepto e facilmente debelada com a
administrao da ocitocina endovenosa em doses teraputicas.
Tem outra tonalidade a hipoatividade do orgo estafado por
luta incesssante contra obstculos do trnsito ou resultante da
incoordenao ou sobredistenso. No primeiro caso, geralmente
o parto cesreo a melhor soluo ao passo que na
incoordenao lana-se mo da ocitocina que tambm eficaz
na sobredistenso por polidrammia de baixa contratilidade aps
a rotura da bolsa das guas com evaso do lquido excessivo.
1.2 - Hiperatividade
Considera-se como tal a contrao uterina cujo
intensidade extrapola 50 mmHg (hipersistolia), a freqncia
situa-se acima de 5 contraes em 10 minutos (polissistolia ou
taquissistolia), tnus e durao aumentados, alm de atividade
uterina superior a 250 UM. Reconhecem-se como causas mais
freqentes a doena hipertensiva especfica da gravidez, doses
exageradas de ocitocina, polidrammia de alta contratilidade,
desproporo cfalo-plvica ou outros obstculos na via do
parto que impedem a progresso da apresentao fetal.
Acarretam danos vitalidade do concepto bem como podem
ocasionar laceraes do trajeto. No havendo obstruo
mecnica (desproporo, principalmente), podero ser
debeladas com a utilizao de drogas uterolticas (ritodrina)
associadas ao decbito lateral esquerdo. Nos casos de parto
obstrudo que fatalmente evoluiria para a lacerao da miofibrila
(rotura do tero), o tratamento quase nico a operao
cesariana.
210
2 - ALTERAES QUALITATIVAS
2.1 - Inverso do TGD
Aqui, como o prprio nome sugere, h uma inverso total
ou parcial dos elementos que o constituem, de maneira que
passar a haver uma predominncia da contrao uterina na
parte distal do tero em relao ao corpo deste rgo. Vezes
h em que os trs elementos do TGD (propagao, durao e
intensidade) esto envolvidos no processo (inverso total) e
deste modo a contrao uterina caminha de baixo para cima
e mais forte e dura mais no segmento distal do que no proxinal
do tero. Claro que a crvice no se dilata, ao revs disto,
tende a ocluir-se em que pese o fato de as contraes serem
dolorosas e infrutferas. Doutras feitas alteram-se apenas um
ou dois dos componentes do TGD, quando ento chamar-se-
inverso parcial sendo mais freqente a inverso da
intensidade isolada ou a que associa propagao e durao. A
inverso parcial menos desfavorvel que a total e promove
alguma dilatao da crvice.
Sua etiologia no bem esclarecida. O decbito lateral
esquerdo associado ocitocina podem reverter o processo.
2.2. - Incoordenao
2.2.1 - Incoordenao do primeiro grau
Tem como caracterstica prncipe a assincronia da
atividade uterina pelo descompasso observado em nvel de
surgimento da contratilidade em sua origem (marcapassos)
observando-se que a contrao de um setor iniciada antes
que se ultime o relaxamento total do outro e deste modo
traduzindo-se em curva de presso nica com base alargada
211
contrapondo-se a dois vrtices cada um dos quais tem
correspondncia com o pice da contratilidade de um dos
setores envolvidos.
2.2.2 - Incoordenao do segundo grau
Caracteriza-se pelo funcionamento assincrnico dos dois
marcapassos normais do rgo matriz e aqueles outros
denominados marca-passos ectpicos que podem surgir em
qualquer setor do tero. Resultam em contraes com
intensidade diminuda, alta freqncia e irregularidade do
ritmo. Clinicamente percebida (palpao) como se fora um
exajero do tono, sem relaxamento do rgo e conseqentemente
no se observa a metrossstole esboada em suas caractersticas
capitais. Reconhece como gnese a liberao das catecolaminas
(adrenalina e noradrenalina) geralmente associada ao estresse,
ansiedade, medo ou emoo. a mais anmala de todas as
discinesias e portanto no promove a dilatao da crvice.
Ambas as incoordenaes (primeiro e segundo graus)
reconhecem como medidas teraputicas:
- Sedao, que coibe a liberao das catecolaminas e assim
combatendo o fenmeno pela origem;
- Decbito lateral esquerdo
- Utilizao da ocitocina em doses parcimoniosas, 1 a 8
MU por minuto
- Anestesias de bloqueio (raque ou peridural). Estas
suprimem a dor e conseqentemente coibem a liberao das
catecolaminas.
Diante das discinesias que redundariam no incremento
do tono da contratilidade uterina, ter-se- que aumentar a
vigilncia sobre a vitalidade do concepto que uma vez
212
comprometida e no revertida com as medidas teraputicas
conservadoras, reclama interrupo da gravidez, geralmente
pela via abdominal.
Em presena do trabalho de parto disfuncional primrio,
assim denominado como aquele cuja dilatao na fase ativa tem
velocidade aqum do 5
o
percentil. Correspondende a 1,2 cm
por hora na primpara e 1,5 cm por hora na multpara.
H conflito das escolas americana e inglesa no que
compete conduta. Enquanto a primeira embasa-se nos
estudos de Friedman e Sachtleben e preconiza a amniotomia
associada ao uso da ocitocina e da sedao, a escola inglesa
apoiada nos relatos do National Maternity Hospital em
Dublin, preconiza a amniotomia imediata seguida de
administrao de ocitocina endovenosa. So unnimes as duas
escolas em reconhecer os efeitos malficos do parto
disfuncional primrio sobre o produto da concepo, ao
tempo em que sublinham no ser esta anomalia por si s uma
indicao inequvoca de parto abdominal.
213
A doena hemoltica perinatal conseqente
incompatibilidade sangnea materno-fetal no sistema Rh
uma doena passvel de determinar complicaes perinatais
graves: morte fetal, morte neonatal, ou leses graves e definitivas
no recm-nascido. Por muito tempo, responsabilizou-se por
taxas elevadas de morbimortalidade perinatal.
A descoberta de sua etiologia e logo a seguir de sua
fisiopatologia na dcada de 1940, tornaram possvel criar
mtodos propeduticos capazes de determinar as condies
fetais e, conseqentemente, de se estabelecer condutas
teraputicas mais eficazes, com isso, melhorando os resultados
perinatais.
Finalmente, a partir da dcada de 1960 tornou-se
possvel a preveno da doena hemoltica perinatal pelo fator
Rh com o emprego, na parturiente, da imunoglobulina
humana anti-Rh (D).
A conduta na parturio varia conforme se trate de
parturiente ainda no-imunizada ou j imunizada. Essa
diferenciao se faz durante a assistncia pr-natal. Nesta,
quando se identifica ser a gestante Rh negativa, Du negativa,
solicita-se a determinao do fator Rh do seu parceiro. Haver
DOENA HEMOLTICA
PERINATAL
Mrio Dias Corra
214
incompatibilidade sangnea e portanto risco de imunizao,
quando o parceiro for Rh positivo ou Rh negativo, Du positivo.
Existindo essa incompatibilidade no sistema Rh, solicita-se,
mensalmente, a pesquisa de anticorpos anti-Rh (prova de
Coombs indireta) no sangue da gestante. Permanecendo esta
negativa durante toda a gestao significa que no se formaram
anti-corpos anti-Rh no sangue materno e portanto no existe
risco da doena hemoltica perinatal no recm-nascido desta
parturio. Compete ao obstetra impedir que a parturiente se
imunize administrando-lhe a imunoglobulina humana anti-Rh
(D). Antes porm se faz necessrio certificar-se se o recm-
nascido Rh positivo ou negativo. Para isso colhe-se sangue do
cordo umbilical e determina-se no apenas o fator Rh, mas
tambm o grupo sangneo e a prova de Coombs direta. Estar
indicada a preveno quando o recm-nascido for Rh positivo
ou Rh negativo, Du positivo.
Aplica-se a imunoglobulina humana anti-Rh (D) quando
os exames realizados durante a gravidez e no ps-parto revelarem:
- Parturiente Rh negativa;
- Parceiro Rh positivo ou Rh negativo, Du positivo;
- Determinao de anticorpos anti-Rh (prova de Coombs
indireta) durante a gravidez, negativa;
- Recm-nascido Rh positivo ou Rh negativo, Du positivo;
- Determinao de anticorpos anti-Rh (no sangue do
cordo umbilical (prova de Coombs direta) negativa.
Diante desses resultados, administra-se na parturiente 300
mg de imunoglobulina humana anti-Rh (D) pela via intramuscular.
O perodo ideal para essa administrao at 72 horas ps-parto.
Ressalte-se no entanto, que essa dose de imunoglobulina
215
humana nem sempre suficiente para prevenir a imunizao;
em cerca de 2% dos partos ocorrem hemorragias feto-maternas
volumosas acima de 25 mL de sangue, e se faz necessria a
administrao de outra dose.
Para se certificar se a dose de imunoglobulina foi adequada
recorre-se a dois exames no sangue na parturiente:
determinao de anticorpos passivos (IgG) e pesquisa de
hemctias fetais. Isto se faz 24 a 48 horas aps a administrao
da imunoglobulina humana anti-Rh (D).
Comprova-se que a dose aplicada foi adequada quando
se identifica a presena de anticorpos passivos (prova de Coombs
indireta positiva) e a ausncia de hemctias fetais (prova de
Kleihauer negativa). Se isto no acontecer, nova dose de
imunoglobulina humana anti-Rh deve ser administrada.
Saliente-se todavia, que a pesquisa de anticorpos passivos exige
a realizao da prova de Coombs com cuidados especiais, de
modo a se identificar a presena desses anticorpos.
A assistncia parturio em parturiente j imunizada,
depender do grau da imunizao materna e de suas
conseqncias sobre o feto. Isto tambm se comprova durante
a gravidez realizando-se os exames complementares seguintes:
determinao quantitativa de anticorpos anti-Rh no sangue
materno; estudo espetrofotomtrico do lquido amnitico e
estudo do sangue fetal.
DETERMINAO QUANTITATIVA DE ANTI-
CORPOS ANTI-RH NO SANGUE MATERNO
PROVA DE COOMBS INDIRETA QUANTITATIVA
A comprovao de anticorpos anti-Rh no sangue materno
significa que a parturiente j est imunizada; resta ento
216
determinar qual a intensidade dessa imunizao. Com esse
objetivo solicita-se inicialmente a prova de Coombs quantitativa.
Na prtica, no entanto, essa prova pouco confivel; nveis baixos
de anticorpos na gestante podem ser encontrados em gestaes
com fetos j bastante comprometidos; o inverso tambm acontece.
Positiva a prova de Coombs, torna-se necessrio solicitar
outro exame que revele de maneira mais adequada as condies
fetais. Exceo se faz quando a prova de Coombs torna-se positiva
pela primeira vez no final da prenhez acima de 34 semanas e se
pode confiar inteiramente no laboratrio que a realizou.
ESTUDO ESPECTROFOTOMTRICO DO
LQUIDO AMNITICO
o mtodo indireto mais confivel para se avaliar o grau
de anemia fetal. Deve ser sempre realizado quando se
comprovar a presena de anticorpos anti-Rh no sangue
materno, independente dos ttulos registrados.
A repetio do exame depender do resultado encontrado
no exame anterior e para sua interpretao recorre-se a tabelas
prpria. A nossa preferncia pela criada por Liley (1963) e
modificada por Robertson (1966) (Figura 1)
Como se observa na tabela o resultado da espectro-
fotometria relaciona-se idade gestacional e enquadra-se em
uma das cinco zonas da figura.
Zona 3: O resultado espectrofotomtrico, nesta zona,
significa a presena de um feto em boas condies. A amniocentese
ser repetida aps 30 dias. Enquanto permanecer nessa faixa, as
punes sero mensais e a gravidez pode evoluir at o termo.
Zona 2B: Esse resultado significa feto comprometido
217
ligeiramente pela patologia. Seus nveis de hemoglobina oscilam
entre 11,0 e 13,9 g por 100 mL. O intervalo entre as
amniocenteses ser de 21 dias. Permanecendo o mesmo valor,
o feto dever ser extrado entre a 37
a
e 39
a
semana de gestao.
Zona 2A: J caracteriza uma forma mais grave de doena.
As taxas de hemoglobina esto entre 8 a 10 g/dL. O estudo do
lquido amnitico ser repetido entre 10 e 15 dias. A extrao
do feto far-sena 36
a
semana.
Zona 1B: Indica feto bastante sensibilizado, com nveis
de hemoglobina abaixo de 8 g/dL e pequena possibilidade de
sobrevida intra-uterina. Se, no prazo mximo de 10 dias, nada
for feito em seu auxlio, vir o bito.
Em gestaes que j ultrapassaram 33 semanas, os fetos
devem ser retirados imediatamente, para que sejam tratados de
forma conveniente.
Figura 1 - Grfico de Liley (modificado)
218
Naqueles com 33 semanas, ou menos, sua remoo do
tero seguramente os conduzir morte, em razo da
prematuridade ou da agressividade do tratamento de que
necessitam. Tero que ser tratados ainda dentro do tero, por
meio de transfuso intra-uterina.
Zona 1A: A sensibilizao fetal extremamente grave e o
prognstico sombrio. A conduta idntica preconizada com
relao aos fetos enquadrados na Zona 1B. Apenas, necessita
ser adotada com prazo mais curto, j que as possibilidades de
sobrevida fetal intra-tero so mais reduzidas: cerca de sete dias.
ESTUDO DO SANGUE FETAL
O estudo do sangue fetal colhido por cordocentese
permite analisar diretamente as condies fetais.
Por se tratar de um exame mais complexo, de realizao
mais difcil est indicado nos casos de imunizao mais graves e
mais precoces.
Na maioria das vezes a conduta na parturio da
parturiente j imunizada baseia-se nos achados do estudo
espectrofotomtrico do lquido amnitico.
Nas parturientes j imunizadas presena de anticorpos
anti-Rh (D) na sua circulao sangnea, absolutamente
contra-indicada a administrao da imunoglobulina humana
anti-Rh (D).
219
A assistncia ao parto plvico sempre foi um
procedimento dos mais difceis e dos que mais exigem
habilidade e experincia por parte da equipe assistente. Durante
muito tempo, os riscos maternos e fetais inerentes ao parto
plvico por via vaginal foram subestimados em detrimento da
conduta acadmica. Na Obstetrcia Moderna, especialmente
em nosso pas, esta afirmativa j no ocupa o mesmo lugar;
primeiramente, e acima de tudo, pelo respeito aos 2 pacientes
pelos quais somos responsveis em nossa especialidade. Em
segundo lugar, pelos riscos jurdicos inerentes a qualquer
procedimento mdico que resulte em insucesso.
Todas as manobras envolvidas nesta assistncia so
utilizadas tanto no parto vaginal quanto no parto cesreo; por
isso, ingenuidade achar que a cesrea seja mais segura e traga
menos morbidade materna e fetal e portanto, deva ter indicao
absoluta nestes casos. Por estes motivos, devemos continuar
fazendo e ensinando parto plvico por via vaginal, porm, com
critrios de seleo mais responsveis e rigorosos.
INCIDNCIA: 3% a 5% das apresentaes fetais.
CLASSIFICAO:
1. Completa - pelvi-podlica (Figura 1)
ASSISTNCIA AO PARTO
PLVICO
Jlio Cesar Massonetto
220
2. Incompleta - modo de ndegas (franca para os
americanos) - (Figura 2)
- modo de joelho (Figura 3)
- modo de p (Figura 4)
Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4
FATORES DETERMINANTES
Maternos
1) Malformao uterina
2) Vcio plvico
3) Tumor prvio
4) Multiparidade
Fetais
1) Prematuridade
2) Gemelidade
3) Malformao
Anexial
1) Localizao placentria
2) Poliidrmnio
3) Brevidade de cordo
221
CONDUTA NA ADMISSO
R-X de abdome - P.A. e perfil (ou preferencialmente
ULTRA-SOM)
A Confirmao do diagnstico
B Diagnstico da apresentao
C Avaliao do volume fetal e vias plvicas
D Diagnstico de malformaes fetais
E Hiper-rotao e hiperextenso do plo ceflico
F - Localizao placentria
A ultra-sonografia ou o R-X tm como objetivo a incluso
da parturiente no grupo de parto vaginal.
INDICAES DE CESREA
1) Vcio plvico
2) Macrossomia ou malformao fetal
3) Distocia funcional
4) Nuliparidade
5) Cesrea anterior
6) Amniorrexe prematura
7) Apresentao modo de joelho ou p
8) Hiper-rotao e/ou hiperextenso da cabea
9) Peso fetal estimado < 1.500 g
10) Inexperincia ou insegurana do mdico assistente
OBS: Todas as manobras descritas na assistncia ao parto plvico
devero ser seguidas tambm durante a cesrea.
ASSISTNCIA AO PARTO VAGINAL
1. Trabalho de Parto
Evitar o uso de drogas sedativas
222
No usar ocitcico na dilatao
Amniotomia tardia
Expulsivo:
a) Raquianestesia em sela
b) Ocitcico
c) Episiotomia mdio-lateral
2. Parto
Intervenes nas apresentaes plvicas
1. Extrao plvica:
A - Preenso dos ps:
Para extrao plvica completa. Pode ser bipodlica ou
monopodlica; neste ltimo caso, apreende-se primeiramente
o p anterior em relao ao pbis (p bom Figura 5).
Figura 5 Preenso do p bom
B - Abaixamento do p:
Para apresentaes plvicas francas no-insinuadas.
Utiliza-se a manobra de Pinard-Kjelland (Figura 6).
C - Trao inguinal:
Para apresentao plvica franca insinuada compreende:
a) abaixamento do quadril anterior
b) fixao do quadril anterior e extrao posterior.
223
Figura 6 Manobra de Pinard-Kjelland
Figura 7 - Trao bi-inguinal
2. Desprendimento do plo plvico:
no tracionar (apenas observe) - pode defletir o plo
ceflico;
anteriorizao do dorso fetal;
ala do cordo umbilical (assistente);
3. Liberao das espduas e braos:
abaixar o feto colocando a espdua sob snfise pbica,
para liberao da espdua anterior (Figura 8);
elevar o feto para liberao da espdua posterior (Figura 9).
Quando os braos estiverem defletidos e no se consegue
liber-los com a manobra anterior, podemos utilizar as manobras
de Deventer-Mller (Figuras 10 e 11) ou, excepcionalmente,
a de Rojas (Figuras 12 a 18).
224
Figura 8 Figura 9
Figura 12 Manobra de Rojas, para liberao dos braos defletidos; consiste em
rotao do feto para transformar o brao posterior em anterior e, aps liberao
deste, um movimento no sentido inverso para liberao final do outro brao.
Figuras 10 e 11 - Manobra de Deventer-Mller, para liberao dos braos defletidos;
com movimentos de bscula, para liberao primeiramente do brao anterior e,
posteriormente, do brao posterior.
225
Figura 13 - Manobra de Bracht Figura 14 - Frcipe de Piper
Figura 15 - Manobra de Mauriceau
4. Desprendimento do plo ceflico
Manobra de Bracht (Figura 13)
Frcipe de Piper ou Simpson (Figura 14)
Manobra de Mauriceau (Figura 15)
Quando a manobra de Bracht for infrutfera para a
liberao do plo ceflico, pode-se utilizar a manobra de Trlat
(deprimindo-se a parede vaginal posterior com o uso dos dedos
mdio e indicador ou com uma alavanca de Doyen, como na
Figura 16) a fim de permitir a respirao fetal at que se aplique
o frcipe ou a manobra de Mauriceau (ou se aguarde um
assistente mais experiente).
226
Obs: 1. Durante todo o procedimento, o primeiro ou o segundo auxiliar-
assistente dever comprimir o plo ceflico fetal a fim de mant-lo
fletido;
2. Aps a expulso fetal, realizar sistematicamente a reviso do
canal de parto.
Figura 16 - Manobra de Trlat
227
Toda paciente grvida deve fazer um acompanhamento
de pr-natal sistemtico e para a gestante com cesariana anterior,
isto deveria ser compulsrio. O nmero de parturientes que
so submetidas tomotocia tem aumentado nas ltimas dcadas,
por isso torna-se imperativo a discusso do futuro obsttrico
destas pacientes. Como nem sempre a prxima gestao ser
assistida pelo obstetra que fez a cesariana, este, obrigatoriamente,
deveria entregar na hora da alta, um relatrio do que ocorreu
neste parto, em que a indicao da cesariana e o tipo de inciso
no tero deveriam estar claramente explicitados, pois o futuro
reprodutivo e tambm de qualidade de vida dependero do
que foi feito na cesariana anterior. O sucesso do prximo parto
comea no pr-natal e para isso o conhecimento do passado
obsttrico fundamental.
O pr-natalista da paciente submetida a uma cesariana
anterior, de posse do histrico de seu parto, saber como
transcorreu o trabalho de parto anterior em que houve a
cesariana, se o colo do tero foi dilatado, se a inciso foi segmentar
ou corporal, como foram as condies intrnsecas do ato
operatrio, como estava a implantao placentria e porque o
ASSISTNCIA OBSTTRICA DA
PARTURIENTE COM CESARIANA
PRVIA
ngelo do Carmo Silva Matthes
Srgio Pereira da Cunha
228
parto no foi vaginal e com certeza far um acompanhamento
adequado da gestao atual e ter condies de orientar a
ultimao da gestao atual.
A realizao de uma cesariana na primigesta ou a primeira
cesariana de pacientes com partos normais, deveria ter uma
indicao sine qua non, a criana no nasceria via baixa e se
assim o fizesse, haveria risco de vida para ambos, pois esta
realizao altera o futuro reprodutivo da mulher.
Este ato obsttrico definido como cesariana plenamente
justificada, pois preserva a sade da me ou protege a sua vida
ou do feto e apresenta um menor risco para o binmio materno-
fetal, menor do que o do parto vaginal. Encontramos estas
indicaes em pacientes com bacias anormais, na placenta prvia
centro-total, nas apresentaes anmalas, nas condies da me
e ou do feto que no permitem um trabalho de parto sem causar
dano aos componentes do binmio e diante de um sofrimento
fetal confirmado em que a cesariana efetivamente ser de melhor
benefcio. Atualmente com o aumento da prevalncia de gestantes
portadoras do vrus HIV, discute-se a cesariana eletiva para estas,
para diminuio da transmisso vertical.
As cesarianas subseqentes seriam eletivas para as gestantes
que apresentassem nesta atual gestao as mesmas indicaes
que indicaram a cesrea do primeiro, contudo se nesta gestao,
as condies anteriores no se repetirem, no h necessidade
de se proceder a novo ato cirrgico, sem se tentar um trabalho
de parto prvio, fazendo uma prova de trabalho de parto que
consiste na induo das contraes por gotejamento de ocitocina,
provocando um trabalho de parto efetivo de 6 horas de durao
e que dever apresentar resposta com dilatao do colo uterino
229
e s na falha da induo que estaria indicada nova cesariana,
pois em algumas situaes mesmo com mais de uma cesariana
anterior, possvel ocorrer a parturio via baixa, desde que a
paciente chegue ao hospital em fase adiantada do trabalho de
parto e no mostre sinais de rotura uterina.
O axioma de Craigin uma vez cesariana, sempre
cesariana, torna o medo da rotura uterina no principal motivo
que os adeptos da repetio de cesarianas apregoam e
argumentam que no tendo como saber como est a cicatriz
uterina mais seguro repetir a cirurgia do que correr o risco da
rotura. Porm isto no se justifica, pois a incidncia baixa
(0,7%), com mortalidade perinatal de 0,93% e podendo ser
prevenida por exame de ultra-sonografia se realizada entre 36-
38 semanas que mostra um risco aumentado quando o
segmento uterino com cesariana anterior mede menos que 3,5
mm, com sensibilidade de 88,0% e especificidade de 73,2% e
valor preditivo negativo de 99,3%.
Embora alguns autores ainda pensam como Craigin, por
temor de que ocorram acidentes graves como a rotura uterina
e a deiscncia da cicatriz uterina, esta de condio menos grave
e que pode ser resolvida com conduta conservadora aps o parto
e aquela muito mais grave, podendo levar morte tanto da
me quanto do feto. Porisso preconizam a realizao de cesariana
mesmo fora do trabalho de parto, sem levar em conta o agravo
na morbiletalidade decorrente da repetio de cesarianas como
o aumento da freqncia de placentas acretas e prvias nas
gestaes seguintes, havendo relatos na literatura que na mdia
indicam 39,29% com uma cesariana anterior, 40% para duas
cesarianas e 50% para 3 cesarianas e relato individual de 100%
230
para 2 cesarianas em um total de 210. Contudo corre-se o risco de
retirarem fetos de pr-termo, que podem evoluir com desconforto
respiratrio ou at mais grave como membrana hialina, tendo sido
relatado freqncia de 5,1% de desconforto respiratrio em
cesarianas eletivas acima de 37 semanas e abaixo de 39 semanas,
no sendo indicado realiz-las abaixo desta idade gestacional.
Por outro lado, unnime na literatura um aumento do
nmero de cesarianas decorrentes de cesarianas anteriores; na
Escola Paulista de Medicina, no perodo de 1975 a 1981, as
cesarianas iterativas corresponderam a 31,83% das cesarianas
realizadas no perodo. Na Faculdade de Medicina de Ribeiro
Preto da USP a realizao de cesariana iterativa mostrou em 2
estudos feitos em dcadas diferentes, 47,91% para 1960 e
73,91% para 1980, sendo que neste ltimo estudo, todas as
cesarianas anteriores foram realizadas no mesmo servio. Na
Universidade de Campinas em 1987, correspondeu a 54% e
na literatura em geral encontramos variao de 47 a 77%.
Porm para efeito prtico devemos dividir as pacientes com
cesariana anterior em duas categorias: as de uma cesariana anterior
e as de duas ou mais, sendo que o intervalo de parto da cesariana
anterior em relao ao parto atual, no tem grande importncia
desde que tenha aguardado a involuo natural do parto anterior.
So fatores favorveis para o parto vaginal em pacientes
cesariadas: ter idade inferior a 20 anos, ter tido, alm da
cesariana, pelo menos um parto vaginal, ter tido a indicao da
cesariana por doena da gestao e como fator desfavorvel:
ter idade materna acima de 35 anos.
Assim para as pacientes com apenas uma cesariana
anterior, h necessidade de saber a causa de tal procedimento,
231
e se foi por indicao absoluta, por exemplo vcio comprovado
da bacia materna, nada h a fazer, seno repetir a cesariana, de
preferncia com 39 semanas de gestao e com certeza da
maturidade do feto.
Se a indicao foi por uma causa relativa, por exemplo,
sofrimento fetal agudo, aguarda-se a maturidade fetal e em torno
de 37 semanas de gestao faz-se uma ultra-sonografia para
avaliao do segmento uterino. Caso esteja com 3,5 mm, procede-
se a nova cesariana com 39 semanas e se estiver com mais de 3,5
mm, deve-se aguardar pelo desencadear espontneo do parto.
Se isto no ocorrer at a 42
a
semana de gestao, deve-se
submeter a paciente prova de trabalho de parto que poder
evoluir de forma favorvel, isto , ocorrer parto vaginal, de
preferncia com ultimao por frcipe de alvio, e caso a prova
seja desfavorvel, indica-se nova cesariana.
Aps o parto vaginal, a reviso da cavidade uterina deve sempre
ser sistemtica, com ateno especial rea da cicatriz anterior,
principalmente no parto vaginal, mormente a cesariana tenha sido
o ltimo parto, ou tenha ocorrido em qualquer parto anterior.
Verifica-se a partir da dcada de oitenta um aumento de
partos transplvicos em pacientes com tomotocia anterior de 7%
para 18,5% e diversos trabalhos tm mostrado alta probabilidade
de sucesso de resoluo por via vaginal, em torno de 50% de
partos de pacientes submetidas prova de trabalho de parto com
cesariana anterior, apresentao ceflica e sem indicao
recorrente de nova cesariana, com morbidade e mortalidade
maternas significantemente menores nestas pacientes.
Uma situao especial ocorre na vigncia de gravidez com
feto morto e cesariana anterior, como j no h preocupao
232
com o feto, as atenes se voltam para a me e o que verifica-se
na literatura que em gestaes com teros de at 27 cm de
altura, mesmo com mais de uma cesariana prvia e na ausncia
riscos de hemorragia obsttrica relevante, o trabalho de parto
no impe riscos adicionais para estas gestantes complicadas
pelo bito fetal, devendo nestas condies sempre ser tentada a
via vaginal e acima de 27 cm, dever-se- avaliar individualmente
cada caso, optando-se por parto vaginal sempre que possvel,
desde que a me no corra riscos aumentados.
Assim, uma estratgia de conduta a ser seguida no
atendimento de pacientes com cesarianas prvias deve obedecer
aos seguintes critrios:
1- Feto vivo
Com 1 cesariana prvia
A- Com conhecimento do histrico da cesariana anterior
Cesariana plenamente justificada e com repetico da indicao anterior
NOVA CESARIANA aps 39 semanas com certeza da maturidade fetal
B- Sem conhecimento da indicao anterior ou
com indicao injustificada
Ultra-sonografia entre 37 a 39 semanas
Segmento na cicatriz menor que 3,5 mm maior que 3,5 mm
prova de trabalho
(aps 6 horas de efetivo trabalho de parto)
M resposta Boa resposta
NOVA CESARIANA PARTO VAGINAL
233
2- Feto vivo
Com 2 ou mais cesarianas prvia
A- Com conhecimento do histrico da cesariana anterior
Cesariana plenamente justificada e com repetico da indicao anterior
NOVA CESARIANA aps 39 semanas com certeza da maturidade fetal e
laqueadura tubrea com consentimento da gestante
B- Sem conhecimento da indicao anterior
ou com indicao injustificada
Ultra-sonografia entre 37 a 39 semanas
prova de trabalho
3- Cesariana anterior e Feto morto
Com altura uterina menor que 27 cm
Com risco materno Sem risco materno
(hemorrgico)
Induo do trabalho de parto
CESARIANA PARTO VAGINAL
234
4-Cesariana anterior e Feto morto
Com altura uterina maior que 27 cm
Ultra-sonografia
prova de trabalho
Com laqueadura tubrea com
consentimento da gestante
235
A assistncia gemelpara inicia-se na admisso, quando
enfatizamos os seguintes cuidados: anamnese pormenorizada e
apurado exame clnico e obsttrico; avaliao ultra-sonogrfica
(apresentao e peso dos conceptos); anlise da vitalidade fetal;
acesso venoso; pronta disponibilidade de sangue e integrao
das equipes mdicas e de enfermagem.
No parto gemelar deparamo-nos com srias dificuldades,
dentre as quais destacamos: prematuridade, apresentaes
anmalas, distocias, prolapso funicular, descolamento prematuro
da placenta, maior incidncia operatria, hemorragias do 3
o
e 4
o
perodos do parto, anoxia perinatal e tocotraumatismo.
Em nosso desejo de diminuir os elevados ndices de
morbidez e mortalidade perinatais, preocupamo-nos,
sobremaneira, no eleger da melhor via de parturio. A cesariana
tem sido empregada, em nossa Escola, em cerca de 50% dos
casos de gestao gemelar. Outro aspecto encontrado em
recente literatura pertinente, mesmo em revistas tradicionais
da especialidade, aquele dos relatos do chamado parto
combinado, em que o primeiro feto parturido por via vaginal
e o segundo, por via alta. Nossa ptica, fiel aos ensinamentos
clssicos no recomenda este procedimento e o aceitamos
ASSISTNCIA PARTURIO
NO GEMELAR
Luiz Camano
Eduardo de Souza
236
somente em condies excepcionais. No podemos questionar
a ampliao da tomotocia bem indicada como notvel
conquista da Obstetrcia atual, porm, nos colocamos contra
as mal indicadas, contra o absurdo do abuso de pratic-la sem
a devida necessidade. Queremos, contudo, enfatizar, como
argumento prncipe, que o parto cesreo no garante menos
risco de tocotraumatismo. Quem, por exemplo, no sabe
resolver distocias inerentes ao parto vaginal num feto em
apresentao anmala, tambm no vai resolv-las a contento,
na via abdominal.
Estas reflexes nos levaram a propor alguns parmetros
relevantes, em busca da melhor maneira de atender parturio
gemelar. A estes, denominamos Elementos de Conduta na
Parturio da Gemelpara, cuja esquematizao est anunciada
no Quadro 1. Entre as caractersticas maternas as mais
relevantes so:
- paridade: o risco relativo mortalidade perinatal, no
grupo de nulparas, de 1,5 vezes maior em relao s multparas;
- cicatriz uterina prvia: h poucos relatos analisando a
segurana de permitir parto vaginal na vigncia de cicatriz
uterina prvia. Em nossa ptica, elemento importante a ser
considerado, e a tendncia a repetio da cesrea.
- intercorrncias clnico-obsttricas: uma avaliao
criteriosa de cada caso ser necessria, para verificar o quanto a
patologia pode interferir na escolha da via de parto. Salientamos
a freqente associao, na gravidez mltipla, com a doena
hipertensiva especfica da gravidez, placenta prvia, amniorrexe
prematura e distocia funcional.
237
Entre os elementos fetais orientadores da conduta,
destacam-se, pela importncia, a apresentao e o peso dos
nascituros, que sero analisados simultaneamente. Quanto ao
peso dos conceptos, dividimo-los em menores de 1.000 g, entre
1.000 g 2.000 g e acima de 2.000 g. No que diz respeito
apresentao, lembramos que s em 45% deles, os dois so
ceflicos, portanto em 55% das vezes, temos pelo menos um
feto em apresentao anmala. Consideramos:
- C1 e C2 = quando os dois fetos esto em apresentao
ceflica;
- C1 e nC2 = quando o primeiro ceflico e o segundo
no ceflico;
- NC1 = quando o primeiro feto no est em apresentao
ceflica.
Maternos
Antecedentes obsttricos
Paridade
Histerorrafia prvia
Intercorrncias clnico-obsttricas
Fetais
Apresentao
Idade gestacional e peso estimado
Discordncia de peso
Corionia
Vitabilidade
Malformaes
Coliso
Condies assistenciais
Quadro 1 Elementos de conduta orientadores na assistncia gemelpara
238
Assim, independente da apresentao, quando os fetos
pesam menos de 1.000 g, em funo do prognstico ominoso
que ainda apresentam na maioria das unidades neonatais,
particularmente em nosso meio, optamos em princpio pelo
parto por via vaginal.
Nos casos em que o peso estimado dos conceptos se situa
entre 1.000 g 2.000 g, nossa primeira recomendao optar
pela via baixa nos casos C1 e C2. Todavia, na presena de C1
nC2 e nC1, nossa escolha a cesariana, pois so conceptos
suscetveis, freqentemente, a tocotraumatismos nas manobras
obsttricas necessrias parturio.
Em nascituros com peso estimado acima do 2.000 g,
nossas recomendaes so as seguintes: C1-C2 = via vaginal;
nC1 = cesariana; C1 nC2 = via vaginal, optando-se no nC2
pela verso ou extrao plvica.
Queremos enfatizar que, no atendimento ao parto vaginal
do nC2, estamos indicando inicialmente a verso externa,
imediatamente aps ao parto do primeiro. S executamos a
verso interna quando no foi exequvel a externa.
Outro elemento orientador da conduta na gemelpara
a chamada discordncia de peso entre os nascituros, agravante
da incidncia de mortalidade perinatal. Em nossa ptica quando
o segundo feto o discordante maior, devemos nos preocupar
fundamentalmente com o parto vaginal.
A corionia tambm elemento de conduta a ser
considerado. A mortalidade perinatal em gmeos
monozigticos o dobro da dizigtica. Cerca de 90% das
placentas monocorinicas apresentam alguma forma de
239
anastomose vascular e, dependendo da natureza e intensidade
dessas comunicaes, se estabelece a sndrome de transfuso
feto-fetal.
Salientamos, na prenhez monozigtica monomnica, a
possibilidade de enovelamento dos funculos e, raramente casos
de monstruosidade dupla.
Outro elemento de conduta a vitalidade dos conceptos.
A criteriosa avaliao clnica, a cardiotocografia, a ultra-
sonografia e a dopplervelocimetria nos permitem detectar a
existncia ou no de comprometimento do bem-estar dos fetos,
o que obviamente influenciar na conduta obsttrica.
As malformaes tambm devem ser consideradas na
conduta. A gemelognese conduz, por vezes, a anomalias do
desenvolvimento, sendo mais encontrada nos monozigticos,
mesmo quando presente em um s dos conceptos. As
monstruosidades duplas, particularmente, merecem ateno
especial no que diz respeito conduta. Nos dicephalus
indicamos a cesariana e nos cephalothoracopagus
recomendamos parto vaginal.
Chamamos de coliso insinuao simultnea de duas
apresentaes, sendo pr-requisitos para o evento: bacia
materna ampla e fetos pequenos. Pode ocorrer em todas as
variedades de apresentao. A mais comum, todavia, aquela
do feto A plvico e do B ceflico. Entre as normas bsicas no
atendimento da coliso, destacamos: nunca tracionar o feto A
(para no transformar a coliso em irreversvel), e tentar
mobilizar o feto B. Nos casos mais encontrados, em que o feto
A plvico, conseguimos exterioriz-lo at o desprendimento
do bisacromial. Nesta eventualidade tentamos mobilizar a
240
cabea do feto B. Na falta de xito desta manobra, estando vivo
o feto A, liberamos a cabea do feto B por meio do frcipe e
ultima-se o parto do feto A. Ocorrendo o decesso do feto A,
indicamos degola e resoluo do parto do feto B.
As condies assistenciais so, por fim, tambm elemento
de conduta na parturio da gemelpara. Julgamos que a
gemelpara deve ser atendida em maternidade de referncia,
impondo-se a presena de dois obstetras (pelo menos um deles
de reconhecida experincia), dois neonatologistas, anestesista e
enfermagem, todos de excelncia.
Queremos concluir de forma clara e inequvoca, que os
elementos preditos de conduta, orientadores na eleio da via
de parturio na gemelpara, devero ser valorizados no de
maneira isolada, e sim no conjunto, pelo toclogo, luz da sua
vivncia na arte e na cincia obsttrica.
241
TRATAMENTO
I -Tratamento Profiltico
O pr-natal dinmico e atuante efetivamente desempenha
papel de importncia na preveno do DPP.
Consiste na assistncia cuidadosa s gestantes mais
sucetiveis ao abruptio placentae, ou seja as multparas de
condies socioeconmicas desfavo-rveis, s pacientes que j
apresentaram DPPem gravi-dezes anteriores e, fundamen-
talmente, s hipertensas.
O toclogo deve evitar que, nestas pacientes, se some a
molstia hipertensiva especifica da gravidez, uma vez que
conhecido o fato de que a hipertenso de base atrai aquela
entidade mrbida. Insistimos, nas gestante hipertensas, no parto
antecipado, em poca oportuna, dependendo dos antecedentes
obsttricos e da intensidade da hipertenso arterial.
II- Tratamento Clnico e Medicamentoso
- Tratamento de Choque
A pronta correo da hipovolemia bsica no prognstico
materno. Cateteriza-se uma veia calibrosa, colhe-se sangue para
as provas laboratoriais e trata-se de corrigir o estado
ASSISTNCIA PARTURIO
NO DESCOLAMENTO
PREMATURO DA PLACENTA
Luciano Nardozza
Luiz Camano
242
hemodinmico da paciente, sempre controlando a presso
venosa central, que fornece ndice importante do retorno
cardaco. A presso arterial, bem como a perda sangnea
externa, pode no espelhar as condies gerais da paciente, pois
grande nmero delas (75%) so hipertensas e os valores
tensoriais, supostamente normais, no do real idia do estado
hemodinmico. Na correo da hipovolemia, d-se preferncia
transfuso de concentrado de glbulos, ricos em fatores da
coagulao, e devem-se evitar os expansores do plasma, por estes
inibirem a adesividade e conseqente agregao plaquetria.
- Tratamento da insuficincia renal
A melhor de evitarmos esta grave complicao do DPP
constitui na conduta inteligente de evitarmos o choque.
- Tratamento dos distrbios da coagulao
A reposio sangunea constitui a medida teraputica
bsica e representa o tratamento inicial e obrigatrio. Este
fornece ao organismo uma srie de elementos da coagulao
e proporciona meios para correo da hemostasia. O uso de
heparina tem indicao excepcional, nos casos de CIVD e
no com o tero cheio (Neme, 1971); no a temos usado no
Departamento de Obstetrcia da Universidade Federal de So
Paulo. A histerectomia teria sua indicao na vigncia de
atonia uterina, que raramente detectamos nos casos de
aplopexia utero-placentria. Finalmente, no devemos
subestimar o ps-parto, principalmente no controle da anemia
e vigilncia da diurese.
III-Tratamento Obsttrico
No tratamento do DPP h um histrico a se considerar.
Em passado mais remoto, Volpeau e seus seguidores, quando o
243
parto no DPP no se processava rapidamente, pelo pavor da
hemorragia, passavam dilatao digital ou instrumental do
colo. Realizavam o chamado parto forado, acrescentando ao
DPP o trauma materno com uma srie de conseqncias que
mais obscureciam o prognstico materno.
Em nosso sculo, Couvelaire, em 1922, introduziu a
cesrea seguida de histerectomia subtotal, na tentativa de evitar
as hemorragias do parto e do ps-parto. Esta teraputica
multiladora foi posteriormente abrandada, passando a
histerectomia a complementar a cesrea quando o tero no
apresentasse contrao satisfatria.
Solomons em 1933, em conduta diametralmente oposta,
ou seja, essencialmente conservadora, preconiza a resoluo do
parto por via vaginal. Prope rotura das membranas ovulares,
uso de antiespasmdicos e tratameto do choque feito na poca
por meio de solutos e analpticos.
A comparao dos resultados obtidos por Couvelaire e
Solomons e seus seguidores mostraram mortalidade materna
praticamente igual nas duas orientaes.
Em nossos dias, o desenvolvimento dos bancos de sangue
a da anestesia, o aparecimento dos antibiticos, o conhecimentos
das coagulopatias contribuem para com que no sejamos
intervencionistas sistemticos nem conservadores ortodoxos.
Esquematizamos, como segue, a conduta obsttrica com feto
vivo e com feto morto.
- Feto vivo e vivel
Nesta eventualidade, impe-se resoluo imediata do
parto, escolhendo-se a interveno obsttrica em funo das
condies materno-fetais. Assim, quando estas impedem a
244
resoluo imediata do parto por via vaginal, no se justifica
qualquer conduta expectante, optando-se pela cesariana.
-Feto morto e/ou invivel
Executamos de imediato amniotomia, cujas vantagens so
inmeras: reduz a compresso da veia cava inferior; dificulta a
ampliao da rea de descolamento placentrio; melhora a
hipertonia uterina, colaborando para coordenar as contraes;
diminui a hemorragia; evidencia a presena de hemomnio;
diminui a presso intra-uterina; diminui a incidncia das
coagulopatias ou melhora-as, quando j instaladas; diminui o
chamado reflexo tero-renal e induz ou acelera a evoluo do parto.
Administramos, tambm, derivados da meperidina que,
alm de ao sedativa, favorecem a evoluo do parto por ao
coordenadora das contraes.
Reservamos, de maneira excepcional, o emprego de
ocitcico, para os casos em que a hipertonia no acentuada e o
parto no evolui satisfatoriamente. A nossa observao evidenciou
que, uma vez realizada a amniotomia, administrados os derrivados
da meperidina e algumas vezes o ocitcico, o parto vaginal ocorreu
em 61,27% em menos de seis horas (Camano e col., 1974).
Indicamos cesrea no DPP com feto morto quando:
- no houve evoluo do parto em cerca de 4 horas, ou
quando, aps cerca de uma hora, depois da reavaliao das
condies obsttricas, no tenha havido evoluo da parturio;
- a hemorragia pronunciada e a espera poderia agravar o
prognstico materno;
- na vigncia de coagulopatia.
245
A assistncia parturio na gestante com rotura
prematura espontnea de membranas merece ateno
particularizada, pois, nesta intercorrncia que ocorre em
aproximadamente 12% das grvidas e destas, aproximadamente
1/3 dos casos acontece no pr-termo, podemos nos deparar
com situaes de condutas controvertidas e de resoluo mais
difcil que o habitual, com repercusses que ensombrecem as
morbidades materna e fetal, a mortalidade, principalmente
neonatal e s vezes o futuro obsttrico destas mes.
Estas consideraes ganham importncia na rotura
prematura pr-termo das membranas, situao em que o
perodo de latncia costuma ser mais prolongado, o risco de
infeco maior, as condies de induo mais desfavorveis, alm
da incidncia aumentada de apresentaes anmalas decorrente
da prematuridade, ocasionando em partos cesreos,
sangramentos uterinos mais abundantes por concomitarem
freqentemente com segmento inferior malformado, alm de
dificuldades para extrao do feto. Saliente-se, ainda, a
necessidade maior de incises segmento-corporais, quando no,
da ominosa inciso em T, segmentar e segmento-corporal.
Nas gestaes de termo, em aproximadamente 50% dos
ROTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS
Abs Mahmed Amed
Luiz Camano
246
casos, o parto desencadeia-se espontaneamente nas primeiras
24 horas e em 80% aps 48 horas da intercorrncia, no
ocasionando grandes dificuldades na assistncia parturio.
Com freqncia, a gestante j ingressa na maternidade
decorridas algumas horas da rotura das membranas,
apresentando contraes de parto espordicas e colo mais
favorvel para induo ou conduo do parto. Internada e
feito o preparo habitual, desde que no haja contra-indicaes
para a induo, a praticamos de imediato, cuidadosamente,
com gotejamento endovenoso de ocitocina ou com misoprostol
intravaginal, na dose de de comprimido de 200 g a cada
12 horas.
Os toques vaginais devem ser realizados para avaliao
da evoluo do caso, baseados na dinmica uterina, evitando-
se reavaliaes muito freqentes ou desnecessrias, pois que,
aumentam o risco de infeco.
O partograma auxilia-nos sobremaneira, principalmente
em locais onde o atendimento mdico no longitudinal, ou
seja, mais de um profissional controla a parturiente.
Durante o trabalho de parto, temos preconizado a
administrao de antibiticos, habitualmente a cefalotina, na
dose de 1,0 grama endovenosa, a cada 6 horas.
Desencadeado o trabalho de parto, o acompanhamento
do mesmo deve ser rigoroso, com controle sistemtico da
dinmica uterina e dos batimentos cardacos fetais, por quaisquer
mtodos disponveis, desde o estetoscpio de Pinard at a
monitorao fetal externa contnua, que a por ns
preconizada, para detectar alteraes da vitalidade fetal por
desaceleraes importantes, seja por compresso do cordo,
247
decorrentes da pouca quantidade de lquido amnitico ou
de incoordenao das contraes uterinas, em geral,
taquissistolias ou hipertonias, quase sempre devidas ao uso
inadequado de ocitcicos ou de casos mal selecionados e
desfavorveis para a induo.
Nas gestantes de termo, primigestas, com feto em
apresentao plvica, temos indicado resoluo por via alta. Se
multparas, sem cicatrizes uterinas, temos esperado o parto por
via baixa, desde que avaliados criteriosamente o tamanho do
concepto e condies favorveis da bacia e colo para o parto
espontneo ou induzido.
Nas pacientes com uma cesariana prvia, colo favorvel e
fetos no muito grandes, esperamos o parto espontneo,
utilizando, quando necessrio, com muito critrio e cuidado, a
ocitocina. No temos nos valido, nestes casos, do misoprostol.
Nas gestaes em que a rotura das membranas ocorreu no
pr-termo e a conduta indicada tenha sido expectante, temos:
- Desencadeado o trabalho de parto espontneo,
esperamos nas apresentaes ceflicas, com fetos sem
quaisquer comprometimento da vitabilidade ou infeco, o
parto por via baixa.
- Nas situaes em que passamos para a conduta ativa,
baseados na idade gestacional, praticamos a induo com
misoprostol ou ocitocina.
- Nas falhas de induo, sofrimento fetal ou infeco
intraparto, optamos pelo parto cesreo.
- Nos fetos em apresentao plvica completa ou incompleta
modo de ndegas, em multparas sem cesarianas prvias e com
peso estimado ultra-sonograficamente abaixo de 1.000 gramas
248
ou acima de 2.500 gramas, tentamos o parto vaginal. Nas
primigestas, nas com cesarianas prvias, nos fetos com peso
estimado entre 1.000 e 2.500 gramas, optamos pela cesariana.
- Nas gestaes abaixo de 26 semanas, praticamos a induo
imediata.
- Acima de 26 semanas, se instalada infeco intra-uterina
ou comprometimento da vitalidade fetal, indicamos resoluo
por via alta.
- Nos bitos fetais, em qualquer idade gestacional, salvo
contra-indicaes absolutas de induo do parto, praticamo-la
de imediato.
Quanto aos aspectos tcnicos da assistncia parturio
na rotura prematura de membranas, principalmente nos casos
em que optamos pela cesariana, alguns cuidados devem ser
observados:
- Na escolha da inciso na pele, habitualmente, optamos
pela de Pfannenstiel ou acompanhamos a cicatriz anterior se
houver cesariana prvia. Nos casos que julgamos com
probabilidade grande de segmento inferior mal-formado, em
especial nos pr-termos, nas apresentaes plvicas ou
crmicas, nas quais a inciso uterina poder ser segmento-
corporal ou corporal, melhor praticarmos a inciso
longitudinal na parede abdominal.
- Preconizamos proteo dos bordos da inciso cirrgica com
compressas.
- Nas situaes em que a indicao operatria foi infeco
intraparto, achamos oportuno a colocao de compressas
embebidas em soro fisiolgico morno na cavidade abdominal,
para protege-la do lquido amnitico, que tambm dever ser
249
aspirado, quando da histerotomia, com aspirador eltrico.
Retirado o feto, o cirurgio e o primeiro auxiliar devem trocar
de luvas, prosseguindo o restante da cirurgia como de rotina.
- Nos casos com infeco intra-parto comprovada,
preconizamos antibioticoterapia teraputica, no puerprio, com
500 mg de cefalexina a cada 6 horas por 7 dias.
- Quando no houver sinais de infeco, optamos pela
antibioticoterapia profiltica, com 2,0 gramas de cefalotina por
via endovenosa, aps a dequitao, alm de mais 2,0 gramas
aps 6 e 12 horas, no puerprio.
250
ASSISTNCIA PARTURIO
NO CRESCIMENTO FETAL
RESTRITO
Sandra Maria Alexandre
Luiz Camano
O crescimento fetal restrito constitui intercorrncia
obsttrica responsvel por elevados ndices de morbidez e
mortalidade perinatais. definido por processo patolgico capaz
de modificar o potencial de crescimento do produto
conceptual, de forma a restringir o desenvolvimento intra-
uterino. Associa-se a amplo espectro de fatores etiolgicos,
incluindo causas maternas, fetais e em decorrncia da
insuficincia vascular tero-placentria.
Uma vez diagnosticado, deve-se proceder classificao
(tipo I, simtrico, harmnico ou tipo II, assimtrico,
desarmnico) pelo emprego de propedutica subsidiria
complementar (ultras-onografia e dopplerfluxometria).
imprescindvel a investigao etiolgica, pois a conduta durante
a gravidez e a parturio dependem deste fatores.
O crescimento restrito do tipo I (proporcionado) inclui
os casos de pior prognstico, por relacionar-se a vrias
malformaes e anomalias incompatveis com a vida. No
obstante, cumpre salientar que o avano da teraputica fetal
vem proporcionando melhores resultados prognsticos.
Nos casos de restrio do tipo II (desproporcionado), a
conduta obsttrica expectante na gestao, restringe-se
251
monitorizao da maturidade e vitalidade fetais, com
antecipao do parto quando a primeira estiver presente ou a
segunda, comprometida. Concomitantemente, avaliam-se as
condies maternas objetivando o tratamento clnico das
patologias associadas (particularmente a hipertenso arterial).
No decorrer da conduta expectante, o emprego do
corticosteride constitui importante medida para acelerar a
maturidade pulmonar e reduzir o risco de hemorragias
intracranianas no produto conceptual. Utiliza-se a betametasona
na dose diria de 12 mg por via intramuscular, durante dois
dias consecutivos, com a possibilidade de repetio da
pulsoterapia semanalmente. Os melhores resultados so obtidos
de 28 a 32 semanas, podendo estender-se a idades gestacionais
compreendidas entre 24 e 34 semanas.
Considerando-se que at o presente no dispomos de
tratamento intrauterino que interrompa eficazmente o processo
de desnutrio fetal, o mais importante a determinao do
momento ideal para o parto. Esta deciso deve ser embasada
fundamentalmente em quatro parmetros: a idade gestacional,
a etiologia da restrio, a probabilidade de sobrevida extra-
uterina e o nvel tecnolgico da instituio em que ocorrer a
assistncia obsttrica e neonatal. H consenso na literatura que
os resultados perinatais so melhores quando optamos por
entregar ao neonatologista recm-nascido de menor idade e
em melhores condies de oxigenao, que postergamos o
nascimento quando o grau de hipxia intra-uterina j grave.
A eleio da via de parto deve ser, sob nossa ptica,
particularizada caso a caso, na dependncia das condies
clnicas e obsttricas maternas e, tambm, das reservas de
oxigenao fetal.
252
A maioria dos autores concorda que, reconhecido o
crescimento retardado no perodo anteparto, os ndices de
cesrea alcanam valores elevados, prximo a 60%. Nossa
estatstica, no Departamento de Obstetrcia da Universidade
Federal de So Paulo-Escola Paulista de Medicina, semelhante
cerca de 55% de partos via alta na vigncia de restrio ao
crescimento fetal, com elevada frequncia de prematuridade
(40%), sendo que metade apresenta idade inferior a 34 semanas.
As principais indicaes incluem o sofrimento fetal agudo e
crnico, alm de inmeras intervenes obsttricas eletivas,
decorrentes de patologias maternas que por sua vez, foram as
responsveis pelo agravo ao desenvolvimento do concepto e que
impossibilitam a induo por via vaginal. importante ressaltar
que no crescimento retardado, a prematuridade conseqncia
tanto da necessidade de antecipao do parto por
comprometimento da vitalidade do concepto ou pela gravidade
das intercorrncias clnicas e obsttricas maternas, como
tambm por fatores epidemiolgicos e etiolgicos que por si
mesmos determinam maior frequncia de pr-termos, como o
nvel socioeconmico inferior, a desnutrio protico-calrica
e o tabagismo maternos.
Devemos salientar que, ao se optar pela via baixa, a
induo e a conduo do trabalho de parto devem ser
extremamente cautelosas e com monitorizao contnua da
vitalidade fetal por meio de cardiotocografia e, eventualmente,
gasimetria. Estes cuidados devem-se ao risco de se sobrepor uma
hipxia aguda a um quadro de sofrimento crnico. Ressalta-se
que fetos desnutridos dispem de menor reserva de energtica
para suportar a hipxia da atividade uterina de trabalho de
253
parto, desenvolvendo com maior facilidade quadros de acidose
metablica. Ademais, o processo de centralizao da circulao,
determinando reduo do dbito urinrio do produto
conceptual, freqentemente conduz a oligoidramnia, condio
que pode determinar desaceleraes umbilicais graves e
freqentes no decorrer do trabalho de parto.
Ressalte-se, tambm, que na presena de mecnio espesso
durante a induo do parto, deve-se indicar a cesariana
imediatamente pois h maior risco de aspirao macia.
Na assistncia ao primeiro perodo clnico do parto
constituem medidas coadjuvantes a manuteno do decbito
lateral esquerdo e a adequada oferta calrica endovenosa
parturiente.
H escassos estudos na literatura quanto a eventuais
efeitos adversos da analgesia intraparto em fetos portadores de
crescimento retardado. Quanto anestesia durante o perodo
expulsivo, recomenda-se que seja evitada ao mximo a geral,
por aumento do risco de depresso respiratria com necessidade
de intubao neonatal. Provavelmente, este evento decorra do
comprometimento metablico destes conceptos com elevada
chance de desenvolvimento de hipxia intraparto e acidose.
Em relao assistncia ao perodo expulsivo no parto
vaginal, ressaltamos que o emprego do frcipe deve ser
extremamente criterioso, devido ao maior risco de tocotrauma-
tismos determinando sangramentos intracranianos.
A prematuridade e a hipxia intra-uterina crnica so
responsveis por um sistema de conteno cerebral fetal mais
frgil, motivo pelo qual contra-indicamos o emprego do frcipe
de alvio nos casos em que o peso estimado for inferior a 1.500
254
gramas. Pelo mesmo motivo recomendada via alta para
apresentaes plvicas com peso calculado inferior a 2.500
gramas.
Cabe lembrar que h a possibilidade de hemorragias
cerebrais tambm no parto cesreo, devendo-se estar atento no
intra-operatrio para indicar a histerotomia que proporcione
menor trauma extrao fetal.
Imediatamente aps o nascimento deve-se clampear o
cordo, evitando a hiperviscosidade sangunea ps-natal e
proporcionando ao neonatologista a oportunidade de avaliar o
grau de hipxia e promover as medidas de oxigenao cabveis
o mais rpido possvel.
255
A prematuridade constitui o problema perinatal mais
srio em nossos dias, a despeito dos avanos na Perinatologia e
da criao das Unidades de Tratamento Intensivo Neonatal,
sendo responsvel por cerca de 75% da morbidade e
mortalidade perinatal.
O conceito de prematuro sofreu evoluo importante
desde que o termo foi proposto por Ylppo, em 1919. A
Organizao Mundial da Sade, em 1972, definiu o pr-termo
como o nascido com menos de 37 semanas completas ou 259
dias, no importando o seu peso. Recomendou, ainda, calcular
a idade gestacional tomando por base o primeiro dia do ltimo
ciclo menstrual regular.
Apesar do melhor conhecimento dos fatores envolvidos
na parturio prematura e dos recursos para bloquear o trabalho
de parto pr-termo, a incidncia de partos prematuros no tem
declinado nas ltimas dcadas. Ocorre aproximadamente em
5 a 8% das gestaes nos pases desenvolvidos. Na Universidade
Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina esta
incidncia encontra-se em torno de 20 a 22%. Percebe-se,
portanto, que esta elevada incidncia torna-se uma situao
preocupante e desafiadora para a Obstetrcia atual, que busca
ASSISTNCIA PARTURIO
NA PREMATURIDADE
Eduardo de Souza
Luiz Camano
256
formas efetivas e prticas para promover a preveno adequada
da prematuridade.
Diante de trabalho de parto prematuro, o obstetra
poder utilizar-se dos chamados tocolticos (Quadro 1).
Recomendamos rigor nessa caracterizao: presena de duas
ou mais contraes rtmicas e dolorosas a cada dez minutos,
promovedoras de modificaes cervicais; os casos duvidosos
podem merecer acompanhamento das contraes por perodo
mais prolongado.
progesterona
lcool etlico (etanol)
atosiban
ritodrina
fenoterol
salbutamol
terbutalina
indometacina
aspirina
naproxeno
fenopropeno
ibuprofeno
inibidores do clcio nifedipina
sulfato de magnsio
teofilina
trinitrato de glicerila
diazxido
halotano
Determina a refratariedade da fibra miometrial
Inibidores da ocitocina
Antagonistas da ocitocina
Beta-adrenrgicos (ativao da adenilciclase)
Inibidores das prostaglandinas (inibio da
cicloxigenase)
Alteram o potencial eletromagntico da fibra
miometrial
Inibidores da fosfodiesterase
Precursores do xido ntrico
Outros
Quadro I Classificao das substncias uterolticas
257
A utilizao desses medicamentos em gestante pr-termo
tem a finalidade de prolongar a gravidez, por um perodo de
48 a 72 horas, intervalo de tempo suficiente para a transferncia
da parturiente para um centro de referncia, bem como para a
utilizao de drogas que aceleram a maturidade pulmonar fetal.
Preconizamos a ministrao precoce, com dilatao e
esvaecimento iniciais, no perodo de latncia do trabalho de
parto prematuro, em idade gestacional entre 22 e 34 semanas,
com bolsa ntegra, e aps assegurada a vitalidade fetal.
Esses medicamentos apresentam contra-indicaes e
diversos efeitos colaterais, devendo ser empregados com extrema
cautela e com indicao e objetivos precisos.
Temos preconizado a avaliao do bem-estar fetal,
previamente instituio da toclise, por meio da
cardiotocografia basal e/ou estimulada, por se tratar de
metodologia confivel e disponvel a qualquer hora do dia,
inclusive nos fins-de-semana. Diante do diagnstico de
sofrimento fetal, impe-se no inibir o trabalho de parto, j
que este pode ser a nica opo para a salvaguarda fetal num
ambiente hostil. Sempre que possvel, utilizamos tambm
outros mtodos, tais como a amnioscopia, amniocentese,
perfil biofsico fetal e dopplervelocimentria. A contagem
diria dos movimentos fetais devem ser acrescentadas a estes
mtodos no acompanhamento fetal aps a inibio do
trabalho de parto pr-termo.
A nossa preferncia, atualmente, pelo uso dos
betamimticos. Utilizamos a terbutalina em infuso intravenosa
(5 ampolas em 500 mL de soluo glicosada a 5%, com
gotejamento controlado inicial de 20 a 40 gotas por minuto,
258
no mximo 100 gotas por minuto). Procuramos obter a toclise
o mais rpido possvel, mantendo a infuso intravenosa por cerca
de 12-18 horas. Fazemos a manuteno por via subcutnea
(meia ampola a cada 6 horas, durante 3 dias). No
recomendamos betamimticos por via oral.
Entretanto, diante de contra-indicaes para o uso de
betamimticos (como hipertiroidismo, cardiopatia materna,
gestao mltipla, entre outros), devemos escolher outro
medicamento capaz de postergar o parto prematuro. Temos
nos socorrido, nessas eventualidades, dos inibidores de
prostaglandinas (principalmente a indometacina, na dose de
100 mg por via retal de 12 em 12 horas por 72 horas), dos
bloqueadores de canais de clcio (como a nifedipina, na dose
oral de ataque de 30 mg, com manuteno de 10 a 20 mg a
cada 8 horas por 3 dias), e o sulfato de magnsio, na dose de
4 g intravenosas no ataque, e 1 a 2 g intravenosas por hora
durante 24 horas.
Obviamente, o tratamento com tocolticos dever ser
revisto na presena de exuberantes efeitos colaterais, bem como
no aparecimento de sofrimento fetal.
Temos evitado, tambm, realizar o tratamento
concomitante com mltiplos agentes medicamentosos. Este
procedimento s deve ser utilizado em casos individualizados.
E, diante de recorrncia do trabalho de parto prematuro, temos
advogado a reavaliao global do caso antes de reintroduzir nova
teraputica uteroltica.
Concomitante ao uso dos tocolticos, temos indicado a
corticoterapia antenatal com o objetivo de promover acelerao
da maturidade pulmonar fetal. O tratamento consiste na
259
aplicao intramuscular de 12 mg de betametasona por dia,
em dois dias consecutivos, repetidos semanalmente. Mais
recentemente, devido intensificao do uso da corticoterapia
antenatal, deparamo-nos com o uso repetitivo semanal do
medicamento. Os efeitos benficos ou adversos dessa terapia
prolongada ainda carecem de maior investigao. Temos
restringido o uso a, no mximo, 2 ciclos de corticide.
Lembramos que a associao de betamimticos e corticide pode
promover quadros de edema agudo de pulmo, impondo-se
cautela na sua utilizao.
Quanto assistncia ao parto prematuro, a diminuio
da mortalidade neonatal entre esses recm-nascidos s poder
ser conseguida quando a conduo adotada durante a
parturio conseguir evitar, ao mximo, a anoxia e o trauma
fetal; e tambm, quando houver possibilidades plenas, em
centros neonatais especializados, de dispensar cuidados
intensivos ao pr-termo.
Julgamos de grande relevncia, portanto, que o parto
prematuro seja assistido em hospital de referncia com
adequados recursos na sala de parto e possuidor de primorosa
unidade de terapia neonatal. impositivo o apuro dos
profissionais da equipe mdica e paramdica, sendo obrigatria
a presena de dois obstetras, um dos quais com consolidada
experincia; de anestesiologista dedicado Obstetrcia; de dois
neonatologistas de excelncia e de atuante equipe especializada
de enfermagem.
Permanece polmica a natureza da via de parto do
nascituro pr-termo. Alguns fatores a influenciam: idade
gestacional e peso fetal estimado, o passado obsttrico da
260
parturiente, a presena de crescimento fetal restrito,
hemorragias da segunda metade da gravidez, sinais de
comprometimento da higidez conceptual intraparto, a durao
do trabalho de parto, a presena de infeco intra-amnitica, a
apresentao do feto, a gemelidade e a presena de
intercorrncias clnicas (principalmente a hipertenso arterial
e o diabete melito).
Nos servios que possuem berrio de excelncia, h
autores que na apresentao ceflica com idade gestacional
menor que 28 semanas (ou 1.000 gramas de peso fetal
estimado), escolhem a parturio por via transabdominal.
Julgamos que esta conduta no atende realidade nacional.
Destarte, temos preconizado a via baixa na apresentao ceflica,
independentemente do peso fetal calculado.
Nas apresentaes plvicas, todavia, com peso do nascituro
estimado entre 1.000 e 2.000 gramas (cerca de 28 a 34
semanas), a nossa preferncia pela indicao da cesariana, com
o desiderato de diminuir a morbidez e a mortalidade neonatais.
Esse critrio de peso e idade gestacional, entretanto, no so
absolutos e imutveis.
Em relao ao parto plvico em gestao com mais de 34
semanas, julgamos que a deciso da via de parto deve seguir os
princpios bsicos fundamentais, chamados de elementos de
conduta, que regem a escolha da via de parto, optando-se pela
cesrea quando as condies forem desfavorveis.
Devemos, contudo, tomar medidas de proteo ao
concepto, com o desiderato de oferecer aos beraristas produtos
com potencialidades as mais intactas possveis. A m oxigenao
do produto conceptual durante o trabalho parturitivo dever
261
ser rastreada em todos os casos, obrigatoriamente, atravs do
registro eletrnico contnuo dos batimentos cardacos fetais e
das contraes uterinas maternas atravs da cardiotocografia,
lembrando que a interpretao dos registros nos conceptos
muitos prematuros pode oferecer maiores dificuldades. Caso a
freqncia cardaca no possa ser monitorizada continuamente,
ela dever ser avaliada a curtos intervalos utilizando-se o
estetoscpio de Pinard ou o sonar Doppler, por pessoal
adequadamente treinado. Em face de suspeita de sofrimento
fetal cardiotocografia, o diagnstico de certeza ser feito,
quando disponvel, pela determinao do pH e da gasimetria
do sangue capilar fetal obtido por micro-inciso no couro
cabeludo ou na ndega. Enfatize-se que o concepto pr-termo,
semelhana do que apresenta crescimento restrito, tem menor
tolerncia asfixia que o de termo e, por conseguinte, episdios
hipxicos repetidos, mesmo de curta durao, podem conduzir
acidose ltica muito mais precocemente.
No que tange amniotomia, esta deve ser praticada
somente no final da crvico-dilatao, com o objetivo de
prevenir a contaminao da cavidade mnica pelos
microrganismos da vagina, minimizando-se, assim, a maior
propenso dos prematuros aos processos infecciosos. Alm disso,
cumpre proteger o delicado plo ceflico fetal das presses que
sem acontecer durante sua parturio.
No que diz respeito ao uso de analgsicos, de bom alvitre
no utilizar frmacos sedativos ou narcticos para evitar os riscos
de depresso sobre os centros respiratrios fetais, geralmente
pouco maduros. Outrossim, freqentemente se esquece o
obstetra de que podemos empregar outras tcnicas de alvio
262
das dores do trabalho de parto, tais como a respirao adequada,
as massagens lombares, os banho de ducha morna, o
deambular, entre outros. No olvidar do apoio psicolgico s
parturientes com parto prematuro, apoio que julgamos
imprescindvel em momento to delicado de suas vidas.
Quanto anestesia, temos preconizado a de conduo,
raquiana ou peridural; quando realizadas por profissional com
vivncia em Obstetrcia, no tm influenciado negativamente
os nossos resultados. Salientamos, contudo, ser do conhecimento
universal que esses bloqueios podem interferir com a oxigenao
intra-uterina, mormente em bebs prematuros. Lembramos que
ainda h lugar na Obstetrcia moderna para o bloqueio de
pudendo e a anestesia local, principalmente para as mulheres
bastante motivadas e que conseguiram ultrapassar o perodo
da crvico-dilatao somente com analgesia no-agressiva como
a descrita anteriormente, ou quando no h tempo para o
bloqueio raquiano ou peridural.
Defendemos o uso parcimonioso de ocitocina na
prematuridade, evitando-se, assim, o desencadeamento de
distocias funcionais hipercinticas.
Quanto episiotomia, enfatize-se a necessidade de ser
ampla, visando diminuir a resistncia que os tecidos moles
maternos impem ao frgil crnio do nascituro, principalmente
se a musculatura perineal materna no estiver relaxada.
Previnem-se, assim, os tocotraumatismos enceflicos, para os
quais os fetos pr-termo so especialmente propensos.
Poder estar indicado o frcipe de alvio de tamanho
apropriado em duas circunstncias: quando se lanar mo da
analgesia de conduo, ocasio em que os esforos expulsivos
263
voluntrios maternos podero estar prejudicados, ou na
preveno da hipoxia conseqente ao perodo expulsivo mais
prolongado. No que respeita vcuo-extrao, h consenso na
literatura mundial em contra-indicar formalmente o seu
emprego no concepto pr-termo.
No que concerne inciso abdominal praticada na
cesariana, caso esta esteja indicada, temos proposto a
longitudinal mediana infra-umbilical, principalmente nas
idades gestacionais inferiores a 34 semanas, quando a
possibilidade de inciso longitudinal uterina maior. A
preferncia que a ela se d, apesar do prejuzo esttico, provm
de razes diversas: produz menor sangramento, de mais
rpida e fcil execuo, torna mais simples o delivramento
fetal, conseqentemente, determina melhor vitalidade do
concepto pr-termo ao nascimento. Quanto inciso uterina,
alguns propem a clssica (corporal), ao passo que outros
sugerem a segmentria. Somos de opinio de que a deciso
dever ser tomada somente no intra-operatrio, com a
cavidade abdominal aberta, quando podemos inspecionar e
palpar o segmento inferior uterino. Sabe-se que, quanto menor
a idade gestacional, maior a possibilidade de ser indicado o
talho uterino longitudinal, pois maior ser a espessura do
segmento inferior, sobretudo fora do trabalho de parto.No
deve hesitar, o obstetra, diante de segmento inferior no bem
formado, em realizar inciso segmento-corporal longitudinal,
com o fito de extrair o nascituro evitando a hipoxia e o
tocotraumatismo. prefervel esta inciso miometrial quela
em T para corrigir o erro de previso.
No que respeita laqueao do funculo, entendemos que
264
no deve ser tardia, e contra-indicamos sua ordenha.
Temos feito de rotina em todos os partos ocorridos no
Hospital So Paulo, do Departamento de Obstetrcia da
Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de
Medicina, a gasimetria do sangue funicular logo aps o
nascimento. Isto deve-se ao fato de que o ndice de Apgar, alm
de muito subjetivo, pode apresentar resultados falso-anormais
como prognosticador da oxigenao de recm-nascidos,
mormente naqueles muito imaturos.
Preconizamos a assistncia imediata do neonato, prestada
por neonatologistas competentes, por meio de tecnologia
moderna e especializada.
A literatura ainda polmica a respeito do uso de
antibiticos durante o trabalho de parto prematuro. No
utilizamos de forma rotineira, durante a inibio do trabalho
de parto prematuro ou na parturio. Preconizamos o seu
uso quando h forte suspeita clnica ou comprovao de
processo infeccioso (como infeco do trato urinrio,
contaminao materna por estreptococo do grupo B,
corioamnionite, entre outras).
Nosso aprimoramento prossegue com o objetivo de
diminuir a alta incidncia de cesarianas no pr-termo,
preservando, porm, a integridade e o bom prognstico dos
recm-nascidos.
265
Segundo Pritchard (1978), a presena das vilosidades
corinicas em algumas mulheres determina de forma misteriosa,
o surgimento de vasoespasmo e hipertenso. A cura deste
processo s atingida, e isto consenso, mediante a remoo
espontnea ou cirrgica das vilosidades corinicas do interior
da cavidade uterina. Entretanto, o estado hipertensivo
vasoespstico e as alteraes patolgicas conseqentes podem
no ser to intensas, possibilitando que a gravidez prossiga; me
e feto podero coexistir com a doena hipertensiva especfica
da gestao. Esta situao permite que o feto se beneficie com
melhora em sua maturidade sem contudo aumentar os riscos
para a me. Existiro ocasies, no entanto, em que os distrbios
funcionais provocados pelo vasoespasmo sero to graves e
incontrolveis que no s a interrupo da prenhez ser essencial
para a preservao da sade materna, como o ambiente intra-
uterino tornar-se- intolervel para o feto.
Esse conceito, passados mais de vinte anos prevalece nos
dias atuais. Diante disso, caracterizadas as mltiplas repercusses
DOENA HIPERTENSIVA
ESPECFICA DA GESTAO
(PR-ECLMPSIA E ECLMPSIA)
Soubhi Kahhale
266
que a sndrome hipertensiva determina sobre o binmio
materno-fetal, torna-se, freqentemente, imperativa a
interrupo da gestao.
Quando a primeira manifestao hipertensiva aparece
numa gestante de termo ou prximo a ele, especialmente com
colo favorvel para induo do parto, a conduta clara e
executada sem dificuldades. H, entretanto, um contingente
de mulheres em que a hipertenso se instala de forma grave e
precoce na gestao, exigindo a antecipao do parto o que
aumentar o risco do recm-nascido em decorrncia da
prematuridade, podendo requerer uma prolongada
internao em unidade de terapia intensiva neonatal (Zugaib
e col., 1985).
Avaliaes tanto da vitalidade como da maturidade fetal
so recursos de inestimvel valor e sempre que necessrias devem
ser empregadas. Em freqentes situaes so imprescindveis
para correta conduta obsttrica (Miyadahira e col., 1990;
Miyadahira e col., 1993).
PR-ECLMPSIA LEVE
Geralmente, a pr-eclmpsia leve acomete primigestas
prximas ao termo e, portanto, com maturidade fetal j
assegurada. Iniciamos a propedutica da vitalidade fetal, quando
feito o seu diagnstico. Repetimo-la em intervalos semanais
em pacientes ambulatoriais e a cada 3 dias em gestantes
internadas. Quando os resultados dos exames forem normais,
permitimos a evoluo da gestao at a 40
a
semana. O ps-
datismo no deve ser tolerado nesta eventualidade.
Quando h o comprometimento da vitalidade,
267
realizamos o parto prematuro teraputico. A deciso sobre
a via parto depender das condies obsttricas e da
maturidade do colo uterino.
PR-ECLMPSIA GRAVE
Perante o diagnstico clnico de pr-eclmpsia grave
iniciamos a propedutica da vitalidade e da maturidade fetal, a
partir da 28
a
semana de gestao ou quando a estimativa clnica
e ultra-sonogrfica indicarem peso fetal acima de 1.000 gramas.
Essa conduta, entretanto, dependente das condies
tcnicas de cada berrio. Em nosso Servio, o obiturio
neonatal em prematuros abaixo de 28 semanas ainda
elevado, de forma que qualquer interrupo em perodos to
precoces no deve ser considerada seno excepcionalmente
(Kahhale e col., 1991).
Assegurada a maturidade, ou se a vitalidade fetal estiver
comprometida, indicamos o parto prematuro teraputico.
Aguardamos a evoluo do quadro clnico materno, nas
situaes em que as provas de maturidade indicarem feto
imaturo, porm em adequadas condies de oxigenao. A
melhoria das condies maternas permite que aguardemos a
maturidade fetal, enquanto optamos pelo parto prematuro
teraputico quando h ntida deteriorao da sade materna.
Nas pacientes em que se prope a interrupo da
gestao com provas de maturidade negativas, aconselhamos o
uso de corticides para preveno da sndrome de angstia
respiratria do recm-nascido (Lamont e col., 1983;
Collaborative Group on Antenatal Steroid Therapy, 1981).
Os exames clnico e obsttrico indicaro, em cada caso,
268
a via de parto a ser eleita, embora a cesrea tenha aqui
indicao liberal.
Profilaticamente, nos casos em que se optou pela induo
do parto, deve-se administrar o esquema anticonvulsivante com
sulfato de magnsio (MgSO
4
. 7H
2
O), proposto por Pritchard
(1978), porm omitindo-se a dose intravenosa inicial. Utilizamos
a administrao de 10 gramas divididas em duas metades de 5
gramas (10 mL a 50%) por via intramuscular profunda em
cada glteo, com agulha de raquianestesia.
ECLMPSIA
No h dvida de que o aspecto fundamental no
tratamento da eclmpsia a interrupo da gestao. A retirada
do feto e da placenta remove o fator causal da molstia. Os
eventos subseqentes avalizam esta premissa: ocorre rpida
involuo dos efeitos fisiopatolgicos especficos, principalmente
a tendncia convulsiva (Barros e col., 1991).
O melhor momento para a retirada do concepto do
ambiente uterino no imediatamente aps uma convulso,
quando sua depresso pela hipoxia e pelo efeito de drogas mxima.
A administrao do agente anticonvulsivante, aliada ao controle
hemodinmico e metablico maternos, favorecem o
restabelecimento do bem-estar fetal. Assim, aps um perodo
aproximado de 2 horas, deve-se proceder resoluo do caso. Vale
lembrar que se houver sofrimento fetal a interrupo imediata
Em gestaes com feto vivo e vivel, est indicado a
operao cesariana. Para as pacientes em trabalho de parto com
boa evoluo, permite-se o parto vaginal, abreviando-se o
perodo expulsivo com a aplicao de frcipe.
269
Diante do bito fetal, aps a estabilizao e controle do
estado geral materno, obtido pelo tratamento padronizado,
inicia-se a induo do parto desde que no haja contra-indicao
obsttrica para o parto vaginal.
HIPERTENSO ARTERIAL CRNICA
A paciente com hipertenso arterial crnica deve iniciar
o controle pr-natal to precocemente quanto seja possvel.
Aumento de peso pouco acentuado e pequeno crescimento do
fundo uterino so sinais clnicos da desnutrio intra-uterina.
A par disto, deve-se acompanhar o crescimento fetal por meio
da ultra-sonografia seriada. O crescimento inadequado dos
dimetros abdominais e a disparidade entre as medidas da
cabea e do tronco podem indicar crescimento intra-uterino
restrito (CIUR).
As gestantes com hipertenso arterial crnica no
complicada, e ausncia de CIUR, so acompanhadas
ambulatorialmente. Iniciamos a propedutica da vitalidade fetal
a partir da 34
a
semana, repetindo-a semanalmente. Assegurada
a vitalidade fetal, semelhana da conduta obsttrica na pr-
eclmpsia leve, permitimos a evoluo da gestao at a 40
a
semana, porm nunca alm. Quando a vitalidade fetal estiver
comprometida indicamos o parto teraputico. Neste grupo de
pacientes prevalecem as multparas o que facilita a induo do
parto, particularmente com condies cervicais favorveis.
Quando presente o CIUR, iniciamos a propedutica a
partir da 30
a
semana, avaliando-se a maturidade e a vitalidade
fetal. Presente a maturidade e/ou o comprometimento da
vitalidade fetal, indicamos o parto prematuro teraputico.
270
Estando a vitalidade normal e a maturidade ausente,
aguardamos at que esta ltima seja atingida, quando
objetivamos o parto.
HIPERTENSO ARTERIAL CRNICA COM
PR-ECLMPSIA SUPERAJUNTADA
Feito o diagnstico de hipertenso arterial crnica com
pr-eclmpsia superajuntada, a paciente imediatamente
internada. Estando o feto vivel, avaliamos sua vitalidade e sua
maturidade. A exemplo da conduta na pr-eclmpsia grave,
presente a maturidade ou mostrando o feto sinais de
comprometimento de sua vitalidade, interrompemos a gestao.
Estando normal a vitalidade, aguardamos a evoluo do quadro
clnico materno. Melhorando o quadro, nas 48 horas
subseqentes, aguardamos a maturidade fetal. Declinando o
estado geral materno realizamos o parto.
271
A hipertenso arterial crnica, representa um dos maiores
problemas da denominada gestao de alto risco. Suas
caractersticas clnicas guardam relao direta com elevados ndices
de prematuridade, principalmente a eletiva, associada a graves
quadros de insuficincia placentria com repercusso direta nas
taxas de mortalidade perinatal. Concorre tambm, particularmente
quando associada a pr-eclmpsia (PE), com elevados ndices de
mortalidade materna verificados em nosso meio.
A assistncia ao parto este grupo de pacientes e as decises
relativas ao quando e como realiz-lo, representam o eplogo e
o ponto de equilbrio diante de caractersticas clnicas das
pacientes, em que iro pesar de um lado as condies maternas
e do outro as condies do ambiente fetal. Assim, situaes
diversas podem estar presentes e consideramos que do ponto
de vista didtico, devam ser avaliadas em separado.
HIPERTENSO ARTERIAL CRNICA LEVE
Define-se tal condio naquelas pacientes com presso
arterial diastlica (PAD) entre 90 e 100 mmHg. Neste grupo
de pacientes observa-se na grande maioria das vezes, evoluo
satisfatria da gestao, com resultados perinatais semelhantes
populao geral.
ASSISTNCIA PARTURIO
NA HIPERTENSO ARTERIAL
CRNICA
Nelson Sass
272
Baseado na experincia clnica, no se recomenda a
antecipao sistemtica do parto neste grupo de pacientes, ao
contrrio, possvel aguardar o desencadear da parturio em
seu tempo oportuno. As indicaes de parto operatrio sero
baseadas nas condies obsttricas. Recomenda-se que tais
decises devam estar asseguradas pela documentao das
condies fetais, seja pelo perfil biofsico fetal e pela
monitorizao contnua.
HIPERTENSO ARTERIAL CRNICA
MODERADA
Define-se tais condies na vigncia de nveis basais de
PAD, preferencialmente aferidas no primeiro trimestre da
gestao entre 100 e 110 mmHg. Levando-se em conta que
existe correlao direta entre os nveis basais de PAD e os
resultados perinatais, este grupo de pacientes constitui maior
risco em vista de maior possibilidade de instalao de insuficincia
placentria, associada ao no sobreposio de PE.
Diante de controle clnico satisfatrio e da ausncia de
complicaes fetais, possvel se aguardar o termo da gestao.
Consideramos que neste grupo de pacientes tenha lugar a
tentativa de induo seriada do parto, salvo presena de
condies obsttricas que indiquem o parto operatrio.
Para tanto, consideramos razovel, a partir de 38 semanas,
a internao da paciente e o incio do preparo das condies
cervicais, utilizado-se gel de prostaglandina ou 50 g de
misoprostol (1/4 de comprimido de 200 g) colocadas junto
ao colo uterino, inicialmente a cada 12 horas, e se necessrio,
reduzindo o intervalo entre as doses para 8 horas. A partir das
273
modificaes cervicais, introduzimos ocitocina IV nas doses de
2 a 5 miliunidades por minuto, a fim de induo das contraes
uterinas, doses estas que sero mantidas se necessria a conduo
do parto. A vigilncia do bem estar fetal deve ser assegurada
atravs da utilizao de monitorizao contnua do parto.
HIPERTENSO ARTERIAL CRNICA GRAVE
(COM OU SEM PR ECLMPSIA SOBREPOSTA)
Tais condies so caracterizadas naquelas pacientes que
apresentam nveis basais de PAD acima de 110 mmHg, ou
quando associam-se as diversas formas de PE. Observam-se neste
grupo, elevadas taxas de mortalidade perinatal, decorrente da
instalao muitas vezes precoce de grave insuficincia
placentria, que exige a tomada de decises relativas a
antecipao do parto, deciso esta melindrada pela
concomitncia da prematuridade extrema.
As decises relativas parturio, devem ser pontuadas
por diversas variveis, que devero ser analisadas no conjunto e
sempre luz da arte obsttrica. Assim, podemos relacionar de
maneira didtica, as situaes mais freqentes na clnica:
- Grave comprometimento fetal registrado nos mtodos
biofsicos associado ou no a oligoidramnia
Consideramos que nestas situaes o parto deva ser o
cesreo, em vista das baixas reservas na oxigenao fetal. Diante
de idade gestacional precoce, em que no se verifique adequada
formao do segmento inferior, exige-se do cirurgio a opo
pela cesrea longitudinal segmento-corporal. Tal alternativa, ainda
que associada a maior risco materno, permite melhor acesso
cavidade uterina, permitindo manobras mais eficientes e menos
traumticas ao feto, muitas vezes em apresentao anmala.
274
- Presena de oligoidramnia, porm reservas fetais adequadas,
documentadas nos mtodos biofsicos
Nesta situao, devemos levar em conta a apresentao
fetal. Diante de apresentao ceflica, procuramos inicialmente
o colo com gel de prostaglandina ou misoprostol, seguindo com
conduo com ocitocina. A fim de reduzir as possibilidades de
compresso funicular, as tentativas de induo so precedidas
de amnioinfuso com soluo de Ringer at se obter ndice de
lquido amnitico correspondente idade gestacional.
Tais procedimentos devem ser acompanhados por
monitorizao contnua, sendo que diante de deteco do agravo
das condies do concepto, o parto cesreo deve ser realizado
de imediato.
Diante de apresentaes anmalas, o parto dever ser o
cesreo.
-Situaes de risco materno
Temos nos posicionado que resguardar as condies
maternas dever ser o principal objetivo diante de graves
complicaes intercorrentes, tais como as emergncias
hipertensivas, eclmpsia, sndrome HELLP ou situaes que
comprometam as funes de um ou mais orgos.
Diante destas situaes, o parto dever ser pela via mais
rpida, aps a estabilizao clnica da paciente, avaliao
laboratorial materna e instalao de teraputica eficaz. Diante
de apresentao ceflica e condies obsttricas favorveis, tais
como presena de colo uterino esvaecido e/ou dilatado ou
quando instalado o trabalho de parto, consideramos razovel,
diante de condies maternas estveis, a tentativa da parturio
por via natural.
275
CONDUTA MDICA NO PARTO
A assistncia parturio, momento em que um
descuido pode determinar srios agravos fetais e maternos,
de grande importncia para a diabtica e deve, portanto,
constituir o eplogo dos esforos que a equipe assistencial
desenvolveu durante toda a gestao. A manuteno da
glicemia esttica, isto , dentro dos parmetros da normalidade
(4,5 a 5,5 mmol/L), o objetivo prncipe a ser alcanado,
proporcionando ao feto condies para suportar o estresse
do trabalho de parto.
No devemos subestimar os casos de intolerncia leve aos
hidratos de carbono, controlados apenas com dieta, nos quais
no dispensamos a anlise da glicemia a cada duas horas.
Ocorrendo hipoglicemia, impe-se a ministrao de glicose e se
apurarmos nveis acima de 6 mmol/L, impe-se a insulina simples.
Nas parturientes que recebiam insulina previamente,
recomendamos seu uso simultneo infuso de glicose, a fim
de manter a euglicemia. Para efeitos prticos, aconselhamos
anotar em fichas-controle os nveis de glicemia, comparando-
os com as quantidades empregadas de insulina e glicose.
Quando se opta pela induo ao trabalho de parto, a
paciente deve omitir seu caf da manh e a dose usual de
ASSISTNCIA PARTURIO
NO DIABETES MELLITUS
Anna Maria Bertini
276
insulina, prescrevendo-se uma hora antes da induo um litro
de glicose a 7,5 (preparado acrescentando-se 50 mL de glicose
a 50% em um litro de soro glicosado a 5%), segundo
recomendao de Beard (1982). Este volume deve ser
infundido em cerca de oito horas.
Concomitantemente, inicia-se o emprego de insulina
simples por via intravenosa, na dose de 1 a 2 U/hora (em geral
conseguimos este desiderato colocando-se em bomba de infuso
0,5 mL de insulina de 40 U/mL e dissolvida em 19,5 mL de
soro fisiolgico). A velocidade da infuso determinada pelos
nveis glicmicos e pela cetonria apurados a cada hora.
Havendo necessidade de maior quantidade de lquido, opta-se
por soluo que no contenha glicose.
Quando o trabalho de parto instala-se sem prvio
planejamento, impe-se, como primeira medida, apurar a
concentrao plasmtica de glicose, pois a paciente poder ter
se alimentado e recebido sua dose habitual de insulina.
Em linhas gerais, o esquema teraputico semelhante ao
exposto anteriormente, no caso de induo eletiva. Obviamente, o
nvel glicmico o parmetro primordial, orientando as ministraes
de glicose e insulina simples. Assim, por exemplo, quando a glicemia
estiver acima de 6 mmol/L, principia-se com infuso de insulina na
dose de 1 U/h; na hiptese de haver concentraes de glicose abaixo
de 4 mmol/L, impe-se o emprego da soluo de glicose a 7,5%. O
manejo adequado deve conduzir a concentraes de glicose
plasmtica em torno de 4,5 a 5,5 mmol/L.
CONDUTA MDICA NO PS-PARTO
No ps-parto imediato suspendemos as infuses de glicose
e insulina, sendo importante lembrar que, removidos os fatores
277
responsveis pela maior resistncia insulina, sua necessidade
cai sensivelmente a nveis pr-gravdios. A no-observncia
deste conceito bsico pode acarretar estados hipoglicmicos
maternos dramticos.
Assim, a paciente deve retornar dose prvia gravidez,
e as infuses devem ser interrompidas, at que nova avaliao
do nvel glicmico seja realizada, o que deve ocorrer alguns dias
aps o parto. Em 70% das gestantes com diagnstico de diabetes
gestacional (ITG) no h necessidade do uso da insulina aps o
parto (Stowers & Beard, 1982; Bertini e col., 1984).
CONDUTA OBSTTRICA NO PARTO
A conduta rotineira de antecipao do parto e indicao
de cesrea eletiva no mais aceitvel na prtica obsttrica atual.
Cada caso deve ser avaliado per se, luz da propedutica que
utilizamos atualmente (exame clnico, cardiotocografia, ultra-
sonografia, dopplervelocimetria e gasimetria por meio da
cordocentese) para avaliar o bem-estar fetal.
No havendo comprometimento fetal, complicaes na
gravidez ou descontrole no diabetes, interrompemos a gestao
ao redor de 38 s.
No h interesse em termos de risco/benefcio de
postergao da gestao. Temos registrado bitos de fetos com
peso maior do que 3.500 g com 37-38 semanas de gestao.
Avaliamos a crvice uterina, se desfavorvel induzimos
com o misoprostol (intracervical), (50 mg) comp. / cada
12 horas. Na maior parte h resoluo (cerca de 70%) de
parto por via vaginal.
Por outro lado, o parto antecipado, usualmente realizado
278
mediante cesrea eletiva, pode ser indicado muitas vezes por
razes vlidas, tais como evidncia de comprometimento fetal,
poli-hidrmnio e macrossomia. Julgamos que a conduta
expectante, visando conseguir maior nmero de partos por via
vaginal, deve estar estruturada em cuidadosa avaliao pr-natal,
realizada por obstetra experiente.
Ressalte-se a importncia de minucioso controle dos nveis
glicmicos maternos e monitorizao das condies do feto,
durante o trabalho de parto.
O feto de me diabtica deve ser considerado sempre
como risco, particularmente durante o trabalho de parto,
mesmo nas gestantes em que se obteve controle efetivo do
diabetes. Quando conduzimos a assistncia grvida diabtica
para de obter parto transplvico, precisamos avaliar o volume
fetal e a bacia materna, uma vez que a desproporo
cefaloplvica freqente. A anoxia constitui risco potencial no
parto vaginal. Alcanar tal objetivo requer, portanto, cuidadosa
monitorizao das condies do concepto nos perodos de
dilatao e expulso.
Mtodos previamente consagrados, como a
monitorao contnua da freqncia cardaca fetal, so
procedimentos interessantes.
279
INTRODUO
Na assistncia ao parto da cardiopata, os melhores
resultados perinatais so obtidos por uma equipe
multidisciplinar experiente e formada por competentes
obstetras, cardiologistas, neonatologistas e anestesiologistas.
A doente do corao e seu feto enfrentam um risco maior
de morbiletalidade, durante o trabalho de parto, quando
comparadas com as parturientes de baixo risco.
O binmio obsttra-cardiologista, deve estar sempre
presente, durante todo o transcorrer do parto e no ps-parto
imediato.
Ao tocologo compete avaliar cuidadosamente a
normalidade dos trs fatores do parto: o trajeto, o concepto e o
motor, para prognosticar um parto vaginal sem maiores
dificuldades. Diante da proporcionalidade feto-plvica, o
parteiro acompanha cuidadosamente a motricidade uterina
corrigindo seus desvios, sempre que possvel o mais
precocemente, e est sempre atento vitalidade fetal.
O cardiologista, deve conhecer, em profundidade, as
alteraes cardiovasculares e respiratrias determinadas pela
gestao e pelo parto, nas gestantes normais e nas diversas
cardiopatias. importante que analise, principalmente, as
CONDUTA NO PARTO DA
CARDIOPATA
Antonio Rozas
280
condies hemodinmicas, diagnosticando e tratando de
pronto, a insuficincia cardaca, as arritmias, o
tromboembolismo, a endocardite infecciosa, ou, o que raro,
o infarto agudo do miocrdio intraparto ou a parada cardaca.
Deve manejar com segurana os medicamentos cardiolgicos e
sua repercusso sobre me e o concepto.
O anestesiologista deve estar familiarizado com as alteraes
hemodinmicas e respiratrias que ocorrem na grvida normal e
nas cardiopatas, durante o trabalho de parto, escolhendo o
procedimento mais adequado, para reduzir ou suprimir a dor.
fundamental que conhea os efeitos das drogas, usadas na
analgesia e anestesia, sobre a me e sobre o feto.
O neonatologista elemento obrigatrio durante o
perodo expulsivo at o desprendimento do concepto. Deve se
inteirar dos medicamentos usados durante o trabalho de parto,
pelo cardiologista e pelo obsttra. Recebe o recm-nascido,
ministra-lhe os primeiros cuidados, e o acompanha ao berrio.
ASPECTOS CARDIOLGICOS
A eficaz assistncia do cardiologista depende de:
1- diagnstico cardiolgico o mais completo possvel:
anatmico, etiolgico e funcional.
O diagnstico funcional se baseia, entre ns, para a
maioria dos cardiologistas, na classificao clnica da New York
Heart Association (NYHA), que assim distribui as cardiopatas:
Classe I: pacientes com cardiopatia mas sem limitao da
atividade fsica. No apresentam sintomas de insuficincia
cardaca ou de dor anginosa.
Classe II: cardiopatas com discreta limitao da atividade
281
fsica. Estas mulheres passam bem em repouso, mas quando se
submetem a uma atividade fsica ordinria desenvolvem
desconforto, como fadiga significativa, palpitao, dispnia
visvel ou dor anginosa.
Classe III: doentes do corao com grande limitao fsica,
esto confortveis s em repouso, mas qualquer atividade,
mesmo as leves, causa manifestaes, como fadiga significativa,
palpitao, dispnia visvel ou dor anginosa.
Classe IV: pacientes que apresentam fadiga significativa,
palpitao, dispnia visvel ou dor anginosa mesmo em repouso
e qualquer atividade fsica as acentua.
2- uma avaliao da parturiente quanto ao risco maior ou
menor de morbidade e, principalmente de bito, para isso, pode
ser usada a classificao de Clark e cols. (1991), e adotada pelo
Colgio Americano de Obsttras e Ginecologistas (1992), em
que as doentes do corao se distribuem em um de trs Grupos:
A)- Grupo I: parturientes, com bom prognstico, em que o
risco de morte menor de 1%:
a)- defeitos do septos atrial e ventricular (CIA e CIV)
b)- persistncia do canal arterial (PCA)
c)- doena da vlvulas tricspide ou pulmonar
d)- tetralogia de Fallot corrigida
e)- prtese valvular biolgica
f )- estenose mitral, NYHA, classes I e II
O parto, destas cardiopatas tem bom prognstico, mas
deve ser assistido, sempre e de maneira intensiva, pelo binmio
obsttra-cardiologista e, amide, pelo anestesiologista.
Nas cardiopatas das classes funcionais I e II da classificao
da New York Heart Association (NYHA), bem como as outras
282
do Grupo I, que evoluram bem, durante toda a gravidez e,
comeam o trabalho de parto em boas condies cardacas
dispensam monitorizao mais sofisticada. Mas a assistncia deve
ser muito atenta pois podem surgir complicaes durante o
evoluir do parto.
As alteraes hemodinmicas que ocorrem durante a gra-
videz so bem suportadas pelas gestantes normais, entretanto,
nas cardiopatas predispe, a uma ou mais das seguintes com-
plicaes: insuficincia cardaca, arritmia tromboembolismo ou
endocardite infecciosa.
Depreende-se do acima exposto que h necessidade de
rigoroso e repetido controle do pulso, da presso arterial sistmica,
da freqncia respiratria, a cada 20 minutos no perodo de
dilatao e a cada 10 minutos no expulsivo. Ausculta cardaca e
pulmonar, pelo cardiologista, deve ser feita com freqncia. No
olvidar de supervisionar a temperatura materna.
O cardiologista e demais elementos da equipe ficam de
rotina de sobreaviso para sintomas e sinais que possam indicar
o desenvolvimento de complicaes.
Assim, o aumento progressivo e significativo da freqncia
cardaca, acima de 100 (taquicardia), muitas vezes
acompanhado da queixa de palpitaes, sugere o
desenvolvimento de taquicardia paroxistica e/ou da insuficincia
cardaca. A irregularidade do pulso aponta para arritmia.
A percepo objetiva de dispnia, acompanhada ou no de
cianose e estertores subcrepitantes nas bases pulmonares
caracterizam a presena de congesto pulmonar. Quando a
estertorao atinge os pices pulmonares diagnostica-se o edema
agudo do pulmo, que dever ser, imediatamente, tratado
clinicamente, como se a paciente no estivesse em trabalho de parto.
283
A presso arterial pode reduzir-se significativamente
no parto:
a) quando a paciente adota o decbito dorsal horizontal e
ocorre, por compresso da veia cava inferior, uma reduo no
retorno venoso aurcula direita. A parturiente assumindo o
decbito lateral a presso arterial se restabelece prontamente.
Por isso a parturiente no deve assumir o decbito supino
horizontal, durante o parto;
b) quando h sangramento genital grave, nas sndromes
hemorrgicas da gravidez, nas patologias hemorrgicas da
dequitao e na atonia uterina. A reposio do sangue, nestes
casos, deve ser cuidadosa, para evitar uma sobrecarga ao corao
por aumento inadequado da volemia;
c) por vasodilatao secundria analgesia ou anestesia de
conduo. Ao anestesiologista cabe evit-la e corrigi-la,
administrando a dose correta do anestsico, fazendo a paciente
adotar o decbito lateral e aumentando, cuidadosamente, a
volemia com uma infuso de Ringer lactato;
d) diminuio do dbito cardaco por insuficincia cardaca,
que dever tratada por cardiotnicos.
A presso venosa central, que na parturiente normal
mantm-se entre 2 e 5 cm de gua e, em geral, 50% mais
baixa do que na mulher no-gravida.
Na insuficincia cardaca congestiva, o aumento da PVC,
que ultrapassa 8-9 cm de gua, pode ser verificada pelo
cateterismo da aurcula direita ou pela observao, com a
parturiente sentada, da distenso das veias jugulares. Quando
estes vasos venosos apresentam intensa pulsatilidade, suspeitar
de insuficincia da vlvula tricspide.
284
Ainda que as pacientes do Grupo 1 tenham bom
prognstico, o trabalho de parto, nestas pacientes, pode desencadear:
1- insuficincia cardaca
2- tromboembolismo pulmonar
3- fibrilao auricular
4- taquicardia paroxistica
Todas estas complicaes aumentam a mortalidade
materna e fetal
B)- Grupo 2 e 3: Pacientes moderada ou gravemente doentes:
Aqui se incluem as pacientes, dos Grupo 2 e 3, da classificao
prognstica do Colgio Americano de Obsttras e Ginecologistas,
e que apresentam um significativo risco de morte materna: as do
Grupo 2 de 5% a 15% e as do Grupo 3 de 25 a 50%.
Estas cardiopatas, alm dos cuidados j descritos,
requerem monitorizao constante por eletrocardiografia e
medida da presso venosa central por cateterismo.
Na gestante normal o eletrocardiograma (ECG) pode
demonstrar desvio do eixo eltrico para a esquerda, uma onda Q na
derivao III e alteraes transitrias no segmento ST e na onda T.
O eletrocardiograma (ECC) contnuo fornece um
controle confivel de vrios parmetros cardacos, assim se o
ritmo sinusal ou no, mostra arritmias discretas, como extra-
sstoles espordicas e autolimitadas. As arritmias graves como
fibrilao auricular, flutter, bloqueio aurculo-ventricular
completo, alterao da polarizao ou repolarizao ventricular,
desvios anormais dos eixos eltricos, sinais de enfarto agudo
devem ser tratadas adequadamente.
As alteraes no ECG podem ser de difcil interpretao
285
pois as modificaes cardiocirculatrias, suscitadas pelo trabalho
de parto, podem resultar no aparecimento de alteraes
eletrocardiogrficas que simulam doena cardaca orgnica.
PRESSO VENOSA CENTRAL (PVC)
Durante o 1
o
perodo do parto a PVC aumenta pouco,
no incio de cada contrao. No 2
o
perodo do parto s
contraes uterinas associam-se os esforos expulsivos
determinando uma elevao acentuada da PVC, com pico no
desprendimento do feto, este aumento suportado pelo corao
normal, entretanto, nas cardiopatas pode desencadear a
insuficincia cardaca congestiva. Dai a importncia, na
assistncia ao parto, de encurtar o perodo expulsivo, extraindo
o feto pela aplicao do frcipe de alvio.
TRATAMENTO DA INSUFICINCIA
CARDACA NO TRABALHO DE PARTO
A conduta diante da insuficincia cardaca no trabalho
de parto similar ao tratamento fora da gravidez.
1- Morfina ou meperidina por via subcutnea ou
intramuscular na dose de 15 a 20 mg. Isto reduz a ansiedade e
o estmulo vasoconstritor adrenrgico nos leitos arteriais e
venosos. Na me podem determinar taquicardia (meperidina)
ou bradicardia (morfina), nuseas, vmitos e reteno urinria
(ambas). Estes opiceos atravessam a placenta e, dependendo
do tempo entre a aplicao e o desprendimento do feto, o recm-
nascido pode manifestar leve, moderada ou grave depresso
do sistema nervoso central. Da, cientificar, sempre antes da
expulso, o neonatologista para que, quando necessrio, injete,
286
na veia umbilical, o antdoto dos opiceos (naloxona), na dose
de 0,01 mg/kg e, caso no haja resposta adequada repete-se
at 3 vezes a cada 5 minutos.
2- Diurtico furosemida intravenosa (40 a 100 mg) produz
diurese rpida e reduo do volume sangneo. Pacientes com
risco especial de desenvolver edema pulmonar agudo, durante
o parto, podem receber furosemida ao mesmo tempo que a
ocitocina.
3- Digital um glicosdio de ao rpida, como digoxina
(0,50 a 75 mg), ministrado por via intravenosa. Depois dessa
dose digitalizante, a manuteno feita pela de administrao
diria habitual de 0,25 a 0,5 mg. Os glicosdios digitlicos
aumentam a contratilidade miocrdica, diminuem a freqncia
cardaca e a conduo trio-ventricular.
4- Aminofilina a etilerodiaminal-teofilina, de uso
parenteral, com ao bronquiodilatadora e, portanto, mais
usada para tratamento das crises asmticas, entretanto, alguns
a indicam na asma cardaca e na insuficincia cardaca na dose
(6 mg/kg de peso corporal), aplicada lentamente por via
intravenosa e, quando necessrio, uma injeo lenta, adicional
de 3 mg/kg, tambm por via intravenosa, pode ser repetida 30
minutos aps a primeira dose. A aminofilina alm de
brocodilatadora, tambm reduz a vasoconstrio e aumenta a
contratilidade miocrdica.
5- Vasodilatadores a terapia com vasodilatadores, como a
hidralazina (5 mg) endovenosa a cada 20 minutos ou
nitroglicerina (intravenosa ou sublingual ) pode ser considerada.
importante fugir da hipotenso arterial brusca que estas
drogas podem determinar. A terapia com vasodilatadores
287
particularmente til no tratamento do edema agudo do pulmo
ou da insuficincia cardaca congestiva refratria, pois reduz a
ps-carga ventricular esquerda.
6- Oxignio deve ser administrado, de rotina, com mscaras
ou cateteres nasais (5 a 7/L/ minuto)
7- Reduo do retorno venoso pode ser conseguido com o
auxlio de torniquetes colocados nas extremidades.
TROMBOEMBOLISMO
A trombose, ou seja a formao de trombos no sistema
cardiovascular, no rara nas doenas do corao. A
insuficincia cardaca congestiva, a presena de prteses
mecnicas, a fibrilao auricular em pacientes com estenose
mitral e aurcula esquerda aumentada, a miocardiopatia
dilatada, a histria de tromboembolismo anterior, predispe
formao de trombos e, destarte, ao embolismo pulmonar ou
sistmico, dependendo da origem do trombo. Diante da alta
incidncia de tromboembolismo nessas pacientes cardacas a
necessidade de anticoagulao deve ser avaliada.
Os dicumarnicos, substncias de baixo peso molecular,
atravessam facilmente a placenta e, quando administrados,
durante o primeiro trimestre, principalmente entre a 6
a
e 9
a
semana, aumentam o risco, em 15 a 25% dos fetos expostos
do aparecimento, da sndrome warfarinica fetal caracterizada,
principalmente, pela aplasia nasal e pela condrodistrofia
puntacta de vrtebras e epfises dos fmures. Outras
manifestaes desta sndrome: hidrocefalia, microcefalia, atrofia
do nervo tico, restrio do crescimento fetal, restrio de
desenvolvimento podem estar presentes. Quando a gestante,
288
se torna parturiente, estando o feto anticoagulado, h o risco
de hemorragia intracraniana ou em qualquer parte de seu
organismo. Por isso, quando a gestante est ingerindo o
dicumarnico deve, em torno da 35-36
a
semana, suspender a
sua ingesto, e substitu-lo pela heparina subcutnea, e voltar a
toma-lo, 36 a 48 horas aps o parto.
As heparinas, tanto as de alto (18.000-40.000) como as
de baixo (4.000-6.000) peso molecular, no atravessam a
placenta, pois so altamente ionizadas e repelidas
eletrostaticamente pelo trofoblasto, no alterando, portanto, o
equilbrio hemosttico do feto. No incio da gravidez, por no
serem consideradas teratognicas, so as preferidas pela maioria.
Entre, aproximadamente, a 10
a
semana e a 36
a
semana muitos
as substituem por um dos dicumarnicos. Aps a 36
a
semana
retorna-se heparina at poucas horas antes do incio trabalho
de parto, uma vez que sua meia-vida curta (em torno de 90
minutos). A anticoagulao pode ser reiniciada poucas horas
aps o parto. Parturientes anticoaguladas, por medicamentos
ou no, contra-indicam a anestesia por bloqueio peridural .
As heparinas de baixo peso molecular (4.000 6.000) tem
sido, recentemente, utilizadas em gestantes para anticoagulao,
e alguns investigadores constataram que no atravessam a placenta
e assim so desprovidas de efeitos adversos para o feto.
ARRITMIAS CARDACAS
As discretas, como extra-sstoles auriculares ou
ventriculares ou taquicardia sinusal transitria so encontradas,
em gestantes e/ou parturientes, com corao normal ou doente
e, amide, tem origem emocional e so autolimitadas. Muitas
vezes, nestes casos h necessidade de recorrer ao uso de um
289
sedativo ou ansioltico. Contudo, em cardiopatas graves, estas
arritmias, podem desencadear a insuficincia cardaca ou,
mesmo, o edema agudo pulmonar.
Disritmias mais graves, como as taquicardias paroxsticas
persistentes sinusais mas, principalmente as auriculares ou
ventriculares, no trabalho de parto, devem ser corrigidas com
a terapia habitual farmacolgica. Na temida fibrilao auricular
aguda recorre-se, cardioverso medicamentosa ou eltrica.
No bloqueio aurculo-ventricular completo, com crises
de insuficincia circulatria cerebral aguda, caracterizando a
sndrome de Stokes-Adams, est indicada a instalao de
marcapasso, em qualquer poca do ciclo gravdico-puerperal.
Entre os antiarritmicos mais usados pelos cardiologistas
lembramos a digoxina, a quinidina, os agentes betabloqueadores,
a procainamida, a lidocana, o verapamil e a amiodarona.
A maioria dos antiarritmicos podem ser usados, em doses
teraputicas.
A digoxina, j referida como cardiotnica , tambm
usada, com freqncia, no tratamento da fibrilao atrial, flutter
e taquicardia supraventricular.
A quinidina administrada nas taquicardias supraventriculares,
no trabalho de parto segura. Entretanto, quando usada no incio
da gravidez ou por tempo prolongado, tem sido relatados casos de
trombocitopenia e ototoxicidade neonatal
O propranolol um betabloqueador usado para tratar
taquicardias supraventricular e ventricular, bem como a hipertenso
arterial e nas manifestaes catacolaminicas do hipertiroidismo.
Ainda que haja relatos, no passado, de que seu uso prolongado
durante a gravidez se associe a restrito do crescimento fetal, placentas
pequenas, parto prematuro, bradicardia fetal, esses aspectos no
foram confirmados atualmente.
A maioria dos antiarritmicos podem ser usados nas
290
doentes do corao, durante o parto, em doses teraputicas,
sem maiores problemas.
ENDOCARDITE INFECCIOSA
A preveno da endocardite infecciosa importante na
assistncia ao parto da cardiopata.
Em toda parturiente o canal do parto, apresentar,
sempre, solues de continuidade em seu revestimento uterino
e vulvo-vaginal. A maior rea cruenta representada pela
superfcie onde se implantava a placenta. Os microrganismos
mais freqentemente envolvidos so endgenos, que habitam,
saprofiticamente o trato genital, como os Gram-negativos e os
estreptococos anaerbicos.
De acordo com Durack (1990) os riscos relativos para
endocardite infecciosa de acordo com os vrios tipos de leses
cardacas podem ser divididos em:
1) alto risco: prteses valvulares cardacas (principalmente
as mecnicas), doenas da vlvula artica, insuficincia mitral,
persistncia do canal arterial, comunicao interventricular,
coarctao da aorta e sndrome de Marfan.
2) risco intermedirio: prolapso de vlvula mitral, estenose
mitral, doena da vlvula tricspide, doena da vlvula
pulmonar, endocardite infecciosa prvia, hipertrofia assimtrica
septal, estenose artica calcificada, linhas intravenosas no trio
direito, prteses intracardacas no valvulares.
3) risco pequeno: defeito do septo atrial, placas
aterosclerticas, coronariopatia, aortite lutica, marcapassos,
leses cirurgicamente corrigidas sem prteses.
Um dos esquemas mais utilizados, para a profilaxia da
endocardite bacteriana, o adotado pela American Heart
291
Association (1990) que considera:
1) regime de rotina ampicilina, gentamicina e amoxicilina:
- ampicilina: 2g endovenosa ou intramuscular mais
gentamicina: 1,5 mg/kg de peso (no exceder 80 mg), 30
minutos antes do procedimento; depois amoxicilina, 1,5 g
oralmente, 6 horas depois da dose inicial. Alternativamente o
regime parenteral pode ser repetido 6 horas aps a dose inicial.
2) regime para alrgicas penicilina: vancomicina e
gentamicina:
- vancomicina intravenosa, 1 g no espao de uma hora,
mais gentamicina intravenosa, 1,5 mg/kg (no exceder 80 mg),
1 hora antes do procedimento, pode ser repetida 8 horas aps
a dose inicial
3) regime alternativo par pacientes de baixo risco
amoxicilina:
- amoxicilina por via oral, 3 g, 1 hora antes do
procedimento, e ento 1,5 g 6 horas aps a dose inicial. Esta
regime tambm recomendado para procedimentos dentrios.
Estes esquemas indicados para procedimentos
geniturinrios e gastrintestinas, podem ser adaptados para a
profilaxia da endocardite bacteriana durante o parto. Assim, a
combinao de ampicilina: 8 mg/kg de peso corporal e
gentamicina: 1 mg/kg de peso, ministrada endovenosamente a
cada 8 horas, em 3 doses, iniciando-se logo no comeo do trabalho
de parto, prov profilaxia ampla, eficaz e segura durante o parto.
ASPECTOS OBSTTRICOS
As pacientes cardacas correm um maior risco no momento
do parto e no perodo ps-parto imediato de complicaes,
292
aumentando a morbiletalidade materna e perinatal. A dor, o
aumento do retorno venoso, a perda de sangue ocorrem
simultaneamente, e aumentam a sobrecarga cardiovascular.
Via de parto
A experincia tem demonstrado que a via vaginal melhor
tolerada pelas cardiopatas, com menos complicaes e menor
mortalidade. A cesrea, de regra, deve ser reservada para as
indicaes obsttricas.
As alteraes hemodinmicas associadas ao parto vaginal
so inferiores s que ocorrem no parto por meio da cesrea e,
destarte, os ndices de morbiletalidade materna so menores.
Mtodo de parto
- Parto induzido
Ainda que em alguns servios haja simpatia pela induo
do parto, em cardiopata, quando a gravidez atinge o termo,
fundamentados em que o parto programado se dar em horrio
mais adequado, com a equipe mdica j preparada para
eventuais complicaes, acreditamos, como muitos outros, que
o parto em cardiopatas, que se estabelece espontaneamente,
evolui mais fisiologicamente, com menos complicaes
obsttricas, cardiolgicas e de indicaes de cesrea. De regra,
segundo a maioria, entre os quais nos inclumos, a doena do
corao, em si, no indica a induo do parto pr-termo ou de
termo. Poder-se-ia considerar a induo do parto, em escassas
eventualidades, como por exemplo, para facilitar a mudana
ou retirada do tratamento medicamentoso na gestante sob
tratamento prolongado anticoagulante, ou, no to raramente,
por indicao obsttrica, como nos estados hipertensivos quando
h uma deteriorao da vitalidade fetal e h condies favorveis
para tal procedimento.
293
Inibio do trabalho de parto
A inibio do parto prematuro deve ser evitada nas
cardacas. Em casos de trabalho de parto prematuro sem
etiologia definida com o feto em boas condies de vitalidade
mas imaturo a inibio pode ser indicada. Entretanto evite-se
o uso dos beta 1 e 2 estimuladores (orciprenalina, isoxsuprina,
salbutamol, ritodrina, terbutalina), pois estes determinam,
principalmente os beta 1-adrenrgicos, taquicardia e hipotenso
arterial. Os corticides associados aos beta-adrenrgicos tem
sido responsabilizados por desencadeamento de edema agudo
pulmonar. O sulfato de magnsio seguro e tem sido usado na
dose de 1 g/hora gota a gota na veia, mas seus resultados no
so, a nosso ver, satisfatrios. As antiprostaglandinas,
principalmente a indometacina, tm se mostrado eficazes, mas
devem ser usadas por curto perodo de tempo em virtude da
possibilidade de, quando administrados por tempo mais
prolongado, determinarem o fechamento do canal arterial no
feto. Os bloqueadores dos canais do clcio devem tambm ser
evitados, pois podem determinar hipotenso arterial.
Posio materna
Durante a gravidez, bem como no trabalho de parto, a
posio materna importante. Quando a mulher adota a
posio supina horizontal, no terceiro trimestre da gestao ou
durante o parto o peso do tero e seu contedo comprimem a
veia cava inferior e a aorta, principalmente aquela e, em
conseqncia, ocorre uma reduo do retorno venoso ao
corao. Isto pode causar queda do dbito cardaco e hipotenso
arterial; a isto soma-se a compresso da artria aorta
determinando menor perfuso tero-placentria, predispondo
294
hipoxia fetal. As flutuaes hemodinmicas na me, que
ocorrem durante as contraes uterinas, principalmente no
trabalho de parto podem ser evitadas colocando-se a parturiente
em decbito lateral.
Durante o perodo da crvico-dilatao a parturiente pode
adotar a posio sentada no leito, ou numa poltrona ao lado. As
pacientes assintomticas podem deambular. No perodo expulsivo
a parturiente pode se manter em decbito lateral com o tronco
soerguido e em sua fase final, ou seja, no desprendimento em
posio semi-sentada (inclinao de mais ou menos 45
).
Resumindo: desaconselha-se que a parturiente se mantenha em
decbito dorsal horizontal, em qualquer fase do parto.
Alimentao
A alimentao, por via oral, durante o parto, deve ser abolida.
A administrao de fludos por veia, deve ser parcimoniosa e
cuidadosa, para evitar a descompensao cardaca.
Controle da vitalidade fetal
Os batimentos cardacos fetais devem ser monitorados
com o sonar-Doppler a cada 30 minutos durante a crvico-
dilatao e a cada 15 minutos durante o perodo expulsivo.
Melhor o controle pelo registro continuo com o cardiotocgrafo
que permite maior eficcia na observao das aceleraes
transitrias, indicativas de boa vitalidade fetal ou das
desaceleraes tardias (Dips II), indicativas de vitalidade do
concepto comprometida. A interpretao da presena do
mecnio e o momento da amniotomia no diferem em relao
s no-cardiopatas.
Analgesia
A analgesia, no trabalho de parto, importante pois a
295
dor e a ansiedade constituem uma sobrecarga para o corao e
devem ser controladas para evitar a insuficincia cardaca.
A dor e a ansiedade, devido s catecolaminas liberadas,
determinam aumento da freqncia cardaca e aumento da presso
arterial. Alm disso a noradrenalina pode alterar a coordenao
da contrao uterina, propiciando a instalao da distocia funcional.
Analgsicos sistmicos, como a meperidina, freqentemente
combinados com sedativos ou tranqilizantes, podem ser
administrados, precocemente, para evitar a tenso e a apreenso,
principalmente em pacientes visivelmente nervosas e queixosas.
As multparas podem algumas vezes ser conduzidas,
durante a crvico-dilatao, com uma soluo fisiolgica (500
mL) e 50 mg de meperidina (dolantina, dolosal, demerol), por
via intravenosa, gota a gota. Interromper a administrao
durante a expulso do concepto.
O bloqueio peridural continuo eficaz para aliviar as dores
no parto, bem como para corrigir a distocia funcional. As
contraes uterinas indolores pela analgesia, tornam a
hemodinmica mais estvel, pois o desaparecimento da dor
determina uma reduo na liberao das catecolaminas.
O bloqueio peridural pode se acompanhar de hipotenso
arterial, em conseqncia da vasodilatao nos membros
inferiores e que se acentua quando a parturiente mantida de
decbito dorsal horizontal, por isso, uma vez instalada analgesia,
deve ser colocada em decbito lateral direito com o tronco
soerguido.
Hoje, nos bloqueios anestsicos com o uso dos opiides
h menor risco de hipotenso arterial.
O bloqueio peridural est contra-indicado em
296
pacientes que recebem anticoagulantes ou em parturientes
em choque vascular.
Em parturientes com estenose mitral leve e as com
cardiopatia congnita aciantica (CIA, CIV, PCA) o bloqueio
peridural mtodo seguro para controlar a dor. Pacientes com
estenose mitral moderada ou acentuada ou com desvio direito-
esquerda (cianticas) tm dificuldade de aumentar o dbito
cardaco e correm o risco de desenvolver hipotenso grave
durante o bloqueio peridural. Isto pode diminuir o fluxo
sangneo placentrio e reduzir a oxigenao do feto. Nesta
situao, um analgsico como a meperidina, com ou sem
acrscimo de sedativo ou tranqilizante, uma opo.
Atualmente, a analgesia por bloqueio peridural lombar com o
uso dos opiides, isenta do risco de hipotenso arterial severa.
Ocitocina
A ocitocina, quando indicada, como nas distocias
funcionais, deve ser administrada gota a gota em infuso venosa,
e idealmente, controlada por bomba de infuso. A administrao
de grande dose em grande volume fluido e em rpida infuso
predispe descompensao ou intoxicao hdrica.
Meias elsticas
Meias elsticas so teis durante o trabalho de parto, pois
o represamento venoso nas veias maiores dilatadas dos membros
inferiores pode reduzir significativamente o retorno venoso.
SEGUNDO PERODO DO PARTO
desejvel encurtar o segundo perodo do parto, uma
vez que o esforo expulsivo da me aumenta acentuadamente a
presso venosa. O ideal o parto com aplicao frcipe de alvio
297
sob anestesia regional. A abreviao do segundo perodo deve
ser realizado com facilidade e segurana. Uma extrao difcil a
frcipe, no estando o polo ceflico fetal bem insinuado pode
ser traumatizante, com laceraes dos tecidos moles, hemorragia
e choque, condies que so mal toleradas pelas cardiopatas. A
episiotomia obrigatria, dispensando-se somente nas
parturientes que apresentem o assoalho plvico e o perneo com
laceraes de 2
o
grau, no corrigidas.
Quando a parturiente estiver em insuficincia cardaca
congestiva e a crvico-dilatao est completa e o polo ceflico
apresentar-se profundamente insinuado na pelve, o parto
rpido com a aplicao do frcipe deve ser executado, a menos
que ocorra parto espontneo em poucos minutos.
A cesrea difcil ou o parto difcil podem precipitar a
insuficincia cardaca em vez de evit-la, sendo mais seguro obter
estabilidade cardaca clinicamente e ento esperar que o
trabalho de parto progrida.
DEQUITAO
Depois do desprendimento do feto, durante o 3
o
perodo
do parto quando a parturiente teve seu expulsivo encurtado pela
aplicao do frcipe baixo ou de alvio e estando com o canal do
parto insensvel, seja pelo bloqueio peridural lombar ou pela
raquianestesia baixa, recomenda-se o descolamento e retirada
manual da placenta e, sem perda de tempo, a reviso do trajeto,
e caso no haja laceraes, procede-se, em seguida, episiorrafia.
Esta conduta visa minimizar a perda sangnea. Logo aps a sada
da placenta constatado um sangramento abundante uterino,
estando a paciente com a genitlia insensvel pela analgesia-
298
anestesia pode-se proceder compresso bimanual do tero
(manobra de Hamilton), excelente recurso para hemostasia.
A droga ocitcica mais usada aps o parto a ocitocina.
No bloqueio peridural, no raro, a ocitocina, (2 UI a 5 UI)
ministrada, por via venosa, diluda em soluo salina fisiolgica
(500 mL) diluda, em gotejamento lento, se possvel, com controle
de bomba de infuso, para controlar a atividade contrtil do
tero, durante a crvico-dilatao e/ou expulso fetal.
Aps o desprendimento fetal adicionam-se 5 a 10 UI de
ocitocina ao soro que est sendo ministrado e, dependendo do grau
da contrao-retrao uterina, aumenta-se ou no o gotejamento.
A injeo, em bolo, de 5 ou 10 unidades de ocitocina
no deve ser aplicada, pois pode causar hipotenso, taquicardia
e aumento do dbito cardaco.
A ergonovina e a metilergonovina, muito usadas no
passado e, ainda por alguns, tm ao alm de ocitcica tambm
de vasoespasmo e disso decorre um aumento da presso venosa
central e hipertenso transitria, e por isso devem ser evitadas.
A furosemida, na dose de 40 a 80 mg, pode ser aplicada
em pacientes com risco especial de desenvolver edema
pulmonar agudo, no ps-parto. Em geral, o risco de edema
pulmonar leve, que pode ser tratado, inferior ao risco da
hemorragia ps-parto descontrolada, de mais difcil controle.
ANESTESIA
Para as tocurgias, para resoluo do parto, tanto por via
vaginal como por via abdominal, obtm-se excelente resultado
com o bloqueio peridural lombar.
- Parto por via vaginal nas aplicaes de frcipe, no
descolamento manual da placenta e na sutura de laceraes a
299
anestesia de eleio, na maioria das parturientes, o bloqueio
peridural lombar. Uma opo, em determinadas contingncias,
representada pelo bloqueio subaracnide baixo. Para a sutura de
laceraes vulvo-vaginais, episiotomia e episiorrafia pode-se aplicar
a raquianestesia em sela ou, tambm, ainda que com menos
conforto e eficcia, o bloqueio pudendo ou infiltrao local.
- Cesrea
A anestesia para a cesrea depende do tipo de cardiopatia
e de suas condies anatmicas e funcionais.
Na maioria das parturientes reumticas com leses
valvulares discretas ou moderadas e pertencentes s classes
funcionais I e II, bem como na maioria das cardiopatias
congnitas acianticas (CIA, CIA e PCA), sem hipertenso
pulmonar, o bloqueio peridural lombar se revela excelente.
Podendo, nestes casos, em algumas circunstncias (dificuldade
na tcnica anestsica) ser optado o bloqueio subaracnide, por
anestesiologista competente.
Na minoria de doentes, ou seja, aquelas portadoras de
cardiopatia reumtica, com leses valvares acentuadas (estenoses,
mitral e/ou artica, apertadas); cardiopatias congnitas cianticas;
hipertenso pulmonar primria ou secundria; sndrome de
Marfan, a preferncia para anestesia geral balanceada.
Aps pr-oxigenao bem realizada, a anestesia induzida
mediante pequena dose de tiopental ou meto-hexital. A
succinilcolina usada para facilitar a intubao endotraqueal.
O xido nitroso com 50% de oxignio ento ministrado;
um agente muito popular, pois produz poucas alteraes na
hemodinmica materna. Elevaes temporrias do dbito
cardaco, da presso sangnea arterial e da freqncia cardaca
so observadas durante a intubao e/ou durante a extubao.
300
A cesrea-histerectomia definida como sendo a exrese
parcial ou total do tero consecutiva ou imediatamente aps a
cesariana, em qualquer idade gestacional, antes do fechamento
da parede abdominal e no mesmo ato anestsico. Ressalte-se
contudo, que a histerectomia praticada aps a ocluso da pare-
de abdominal deve ser diferenciada e receber designao de
histerectomia no puerprio. A cesrea-histerectomia ainda apre-
senta aspectos controversos, associa-se a importantes morbidades
obsttricas e at mesmo ao bito materno.
A cesrea-histerectomia deve ser praticada apenas quan-
do houver ameaa importante da vida materna, geralmente
decorrente de sndromes hemorrgicas. Esta tocurgia realiza-
da apenas em situaes de exceo e de urgncia.
A literatura mdica mostra que os estudos referentes
cesrea-histerectomia so por vezes discordantes, isto , encon-
tramos diferenas entre a conceituao, a populao estudada,
os fatores predisponentes, as condutas obsttricas, o prognsti-
co, e as condies scio-econmico-culturais.
A incidncia da cesrea-histerectomia varia de 0,02% a
0,27% em relao ao nmero total de partos e 0,24% a 15,30%
em relao ao nmero de cesreas. A idade materna mais aco-
metida corresponde terceira dcada de vida, provavelmente
pelo fato desta idade estar mais associada patologias clnico-
CESREA-HISTERECTOMIA
Srgio Kobayashi
Luiz Camano
301
obsttricas que favoreceriam esta tocurgia, assim como a multi-
paridade. A cicatriz de cesrea prvia fator de grande impor-
tncia no determinismo da insero baixa da placenta e do acre-
tismo placentrio, conseqentemente do maior risco para a
cesrea-histerectomia em gestao futura. Julgamos que parti-
cularmente em nosso meio, em razo do absurdo do abuso da
cesariana, toda a nosso preocupao deve estar voltada em di-
vulgarmos que se impem o esmero na indicao desta tocurgia,
principalmente a primeira.
Classicamente as principais indicaes da cesrea-histe-
rectomia so a rotura uterina, infeco uterina, neoplasias, do-
ena trofoblstica gestacional, dequitao patolgica, patologi-
as da nidao, e leses vasculares graves. Em estudos de dca-
das anteriores, a rotura uterina e a atonia uterina eram as prin-
cipais causas desta tocurgia e atualmente cederam posio de
grande vil para o acretismo placentrio. Estamos convencidos
de que no pr-natal de pacientes que apresentam cesrea pr-
via, impem-se a avaliao ultra-sonogrfica e dopplerfluxo-
mtria para identificar o local de implantao placentria e a
procura de sinais sugestivos de acretismo placentrio, princi-
palmente quando a placenta se insere sob a cicatriz uterina.
Atualmente, alm da investigao ultra-sonogrfica, podemos
nos utilizar da ressonncia nuclear magntica e at mesmo da
dosagem de alfa-fetoprotena srica materna que se mostra ele-
vada na presena do acretismo placentrio.
Quanto idade gestacional, a cesrea-histerectomia ocorre
geralmente abaixo da 37
a
semana de gestao. tecnicamente mais
difcil de ser realizada e freqentemente decorre de situao de
emergncia, elevando a morbidade e mortalidade maternas.
Em relao inciso na parede abdominal, em situaes
302
de emergncia ou quando existe possibilidade de realizao de
histerotomia com inciso segmento-corporal ou de histerecto-
mia, mais recomendada a abertura longitudinal, por oferecer
maior campo operatrio e ser de mais rpida execuo. O tipo
de inciso na cesrea-histerectomia particularizada, pois quan-
do iniciamos a cesrea no sabemos da necessidade da histerec-
tomia (nos casos de urgncia), e a indicao da inciso fica a
critrio da cesariana. Todavia, nas cesreas iterativas preferimos
a repetio da inciso no mesmo local.
Indicada a histerectomia, surge a importante questo da
escolha entre total e subtotal. A principal vantagem da total
que com ela determina a impossibilidade de futuras patologias
cervicais, principalmente o cncer do colo uterino. No entan-
to, no devemos esquecer que a histerectomia total de execu-
o mais difcil, mesmo para o toclogo mais experiente, mais
demorada e com maior risco para hemorragia e infeco. Da-
mos preferncia subtotal, pois esta cirurgia indicada por
vezes em momentos dramticos, com hemorragia grave, e que
minutos podem ser decisivos na melhora do prognstico. Por
vezes se impe a indicao da histerectomia total, mesmo con-
siderando-se os aspectos acima, devendo ser retirado totalmen-
te nos casos de acretismo placentrio que acomete tambm o
colo uterino; nestes casos, a manuteno da crvice perpetua a
hemorragia, alm de ser dificultosa a complementao da his-
terectomia, aumentando o tempo operatrio e a morbidade,
piorando o prognstico.
A classificao da cesrea-histerectomia baseia-se fundamen-
talmente em sua indicao; dividimos esta tocurgia em duas ca-
tegorias: urgncia e eletiva. No h justificativa para a realizao
303
desta cirurgia com finalidade exclusiva de esterilizao. Em algu-
mas ocasies, em nossa prtica obsttrica, pudemos vivenciar a
angstia do mdico que necessita indicar uma histerectomia aps
o parto, principalmente em pacientes jovens e que ainda no
tem prole constituda. Entretanto, importante a deciso segu-
ra, orientao correta e iniciativa rpida, luz da arte e da cin-
cia obsttrica, evitando-se praticar procedimento desnecessrio
ou faz-lo em extremo, operando uma moribunda.
Atualmente a principal intercorrncia tocoginecolgica
a insero baixa da placenta e a segunda mais freqente a
rotura uterina. As principais morbidades intra-operatrias so
a hemorragia e as leses do trato urinrio. E as principais com-
plicaes ps-operatrias so a anemia, a infeco de parede, e
a infeco do trato urinrio. A maioria das pacientes necessita
de transfuso de hemoderivados principalmente quando reali-
zada em carter de urgncia. O tempo operatrio geralmente
mais prolongado. Esta tocurgia de difcil realizao at mes-
mo para cirurgies mais experientes, pois geralmente o ato ope-
ratrio ocorre em regime de urgncia, e em muitos casos a ci-
catriz de cesrea prvia, a insero baixa da placenta e o
acretismo placentrio esto associados. Quase um tero das
pacientes necessita de unidade de terapia intensiva e o tempo
de internao freqentemente ultrapassa 7 dias, demonstran-
do a gravidade e o pior prognstico destas mulheres.
Realizamos estudo baseado na anlise de 28 cesreas-
histerectomias ocorridas no Hospital So Paulo - Disciplina de
Obstetrcia da Universidade Federal de So Paulo - Escola
Paulista de Medicina, no perodo de 1985 a 1996, onde ocor-
reram 14.426 partos.
304
A incidncia da cesrea-histerectomia em relao ao n-
mero total de partos foi de 0,19% e em relao ao nmero
total de cesreas de 0,43%. Esta tocurgia ocorreu em maior
freqncia entre multparas (67,85%), assim como nas pacien-
tes com uma cesrea prvia (57,14%). A cirurgia ocorreu an-
tes da 37
a
semana em 71,43% dos casos.
As principais indicaes da cesrea foram: a insero baixa
da placenta (57,12%) e o descolamento prematuro da placenta
(17,85%). A histerectomia se imps principalmente em razo
do acretismo placentrio (64,28%) e da atonia uterina (32,14%).
A cesrea-histerectomia est associada a elevados ndices
de morbidade e mortalidade maternas. As principais intercor-
rncias intra-operatrias foram: a hemorragia (18 casos) e as
leses do trato urinrio (8 casos). Houve maiores complicaes
quando essa tocurgia foi realizada no pr-termo e na presena
de cesrea prvia. A mortalidade materna ocorreu em um caso,
que representou 3,57%.
O acretismo placentrio foi a principal intercorrncia
tocoginecolgica no determinismo da cesrea-histerectomia e
suas complicaes.
Nosso estudo permitiu deixar ilao clnica, no sentido
de que se impe o apuro na indicao das cesreas, tentando
reduzir a incidncia da insero baixa da placenta, do acretis-
mo placentrio, e, destarte, a ominosa cesrea-histerectomia.
No eplogo de nossas consideraes julgamos relevante
assinalar que a mensagem principal deste trabalho que muita
ateno deve ser direcionada ao apuro das indicaes das cesa-
rianas, principalmente para a primeira, pois ela freqentemen-
te determinar as outras cirurgia iterativas.
305
Julgamos que a incidncia de acretismo placentrio pode
ser diminuda com a reduo do abuso de cesarianas mal
indicadas, particularmente em nosso meio, desta maneira re-
duzindo-se a incidncia da cesrea-histerectomia.
A incidncia da atonia uterina diminuiu sobremaneira
nos ltimos 30 anos. Esta era a grande causa de cesrea-histe-
rectomia em nosso Servio. A reduo ocorreu devido me-
lhor conduo da parturio, no se permitindo o parto pro-
longado e utilizando-se criteriosamente os ocitcicos.
Por outro lado, apuramos tambm diminuio desta omi-
nosa tocurgia nos casos de descolamento prematuro da placen-
ta em razo de conduta mais ativa no permitindo que o parto
se prolongue por mais de 4 a 6 horas, evitando, destarte, o
tero de Couvelaire.
Nossa convico de que a indicao mais precisa e res-
trita de cesreas em nosso meio, a identificao de patologias
durante o pr-natal e a adequada assistncia obsttrica no mo-
mento da parturio revelam-se elementos fundamentais para
a diminuio da incidncia da cesrea-histerectomia e/ou de
suas complicaes.
306
INTRODUO
So incontestveis os inmeros benefcios do aleitamento
materno para o binmio me-filho.
O sucesso da amamentao depende de inmeros fatores,
alm do estreito vnculo criado entre a me e a criana, do
suporte incentivador do pai e dos recursos mdicos disponveis.
Apesar de muitos acreditarem que amamentar um ato
instintivo, tanto para a me quanto para a criana, na realidade
ele no o .
Silva (1994) considera o aleitamento decorrente do
aprendizado e da experincia, desenvolvidos principalmente
pela observao e pelo exemplo, ou seja, ele conseqncia de
um aprendizado social.
O xodo rural que acompanhou o processo de
industrializao determinou o aparecimento das famlias
nucleares, em oposio s grandes famlias das reas rurais,
terminando com o aprendizado familiar e o suporte cultural do
ato de amamentar. Outras transformaes sociais se seguiram,
como: a necessidade da mulher trabalhar fora, contribuindo para
a renda familiar; a aquisio de informaes desencontradas sobre
as tcnicas de amamentao e reais benefcios do leite materno; a
falta de interesse e de preparo dos profissionais pertencentes s
INCENTIVO AO ALEITAMENTO
MATERNO
Rosa Maria de S. A. Ruocco
307
equipes de sade; as mudanas das rotinas nas maternidades,
determinando horrios rgidos, etc.
O PAPEL DOS PROFISSIONAIS
Assim sendo, o real incentivo ao aleitamento materno
requer um trabalho de educao continuada, tanto da gestante
e familiares, quanto dos profissionais da sade que prestam
assistncia a ela.
As principais aes educativas deveriam enfocar:
- a promoo do conhecimento junto aos profissionais da
sade, tornando as informaes uniformes, diminuindo o
despreparo tcnico e a falta de valorizao por parte destes
profissionais;
- as reformas curriculares dos cursos de graduao
pertinentes, introduzindo o tema, visando informar e formar
profissionais conscientes.
- a organizao de programas bsicos e de atualizao, junto
a escolas e associaes de bairro.
- a atuao das vrias federaes e comits das especialidades
mdicas envolvidas no processo junto a entidades governamentais.
Segundo dados do Programa Nacional de Incentivo ao
Aleitamento Materno do Ministrio da Sade (1991), coletados
nos servios pblicos, um considervel nmero de gestantes
fizeram pr-natal adequadamente, porm uma grande proporo
delas no recebeu qualquer orientao sobre aleitamento.
Na verdade, todos os mdicos podem militar em defesa
do aleitamento materno, mas a doutrinao da paciente pode
ser um privilgio nico do obstetra. O vnculo construdo por
uma boa relao mdico-paciente-famlia durante o pr-natal,
308
ou mesmo antes da concepo, pode ser o esteio principal do
aleitamento bem sucedido.
fundamental que o obstetra conhea a gestante, sua
histria familiar, suas experincias anteriores, medos e ansiedades
quanto maternidade, buscando sempre dar apoio a qualquer
escolha quanto ao aleitamento. o profissional que melhor
cativa o cnjuge e a famlia a participarem do aleitamento,
fornecendo o apoio emocional to necessrio nutriz.
Sarett et al (1983) j demonstraram que 85 a 92% das
gestantes tomam sua deciso de amamentar ou no antes do
terceiro trimestre e, destas, 96 a 97% praticam o mtodo
escolhido, da a relevncia do esclarecimento de dvidas no
pr-natal. O obstetra deve explicar a anatomia da glndula
mamria e a fisiologia da lactao, enfatizando como ocorre a
produo do leite, as fases de transio desta produo
(colostro, leite intermedirio e leite definitivo) e a variao da
composio do prprio leite (anterior e posterior) todas
adaptadas s necessidades do recm-nascido desmistificando,
assim, o tabu do leite fraco. importante, tambm, que sejam
frisados todos os benefcios nutricionais e imunolgicos deste
alimento espcie-especfico. O mdico deve examinar as
mamas tentando corrigir ou amenizar problemas anatmicos,
por meio de exerccios e cuidados adequados. Enfatizar a dieta
adequada e a necessidade de maior ingesto lquida, to
importante para a produo adequada.
Tamminen et al (1983) mostraram que as mulheres, cujos
maridos participaram do parto, amamentaram com maior
freqncia e por tempo mais prolongado. Por isso, tambm
importante que o mdico defenda rotinas hospitalares menos
309
rgidas: permitindo e incentivando a presena do pai na sala de
parto, lutando pela instalao do alojamento conjunto,e apoiando
sua paciente para essa prtica. Ainda pode trabalhar lado a lado
com os grupos de orientao ao aleitamento, ou indic-los para
as pacientes e, sempre que possvel, divulgar seus conhecimentos
e esclarecer dvidas atravs dos meios de comunicao,
interferindo em conceitos pr-concebidos socialmente, como
amamentar faz o peito cair, amamentar faz crescer o seio e os
mamilos ou no tenho tempo para isso (Silva, 1994).
PREPARO DAS MAMAS
O obstetra pode recomendar o preparo mais adequado
da papila mamria, segundo o seu tipo anatmico (protuso,
semi-protuso, invertido ou umbilicado e pseudo-invertido ou
pseudo-umbilicado). O preparo consta de exerccios para
tornarem as papilas flexveis e estimular a protruso, iniciados
em torno de 30 semanas, respeitadas as contra-indicaes
naquelas gestantes sucetveis a trabalho de parto prematuro.
Autores como Worthington (1985), Silva (1987) e Vinha
(1987) recomendam atritar ou friccionar a pele das papilas e
arolas com uma toalha felpuda por alguns segundos, exerccios
que tracionem as papilas para fora (10 a 20 vezes ao dia,
chegando at 50 vezes em cada mama) com o intuito de reforar
a pele e prevenir rachaduras. As papilas invertidas podem ser
trabalhadas pelos exerccios de Hoffman, cuja tcnica ajuda a
puxar para fora as papilas rompendo aderncias em suas bases.
A prtica de lubrificar as papilas vem sendo abolida
progressivamente, pois o uso de qualquer lubrificante deixa o
complexo papila-arola sensvel ee provocam a descamao da
310
pele. No banho, essa rea no deve ser lavada com sabo,
evitando o ressecamento local, que predispe ao trauma.
indicada, ainda, a exposio das papilas luz solar ou de uma
lmpada de 40 W, colocada a 20 centmetros de distncia, por
10 minutos em cada mama, uma vez ao dia (Murahovschi et
al., 1982; Worthinghton, 1985; Vinha, 1987).
No puerprio, as primeiras orientaes de cuidados locais,
tcnicas de mamadas, diferentes reflexos do recm-nascido
(perioral, suco e deglutio), momento da apojadura e
esvaziamento das mamas devem ser dadas pelo obstetra. Durante
toda internao e, mesmo aps a alta hospitalar, ele precisa
fornecer apoio emocional paciente. de extrema importncia
que as informaes passadas pela equipe de sade sejam
fidedignas e uniformes, evitando controvrsias no delicado
perodo em que se inicia a lactao.
Em resumo, motivar a gestante, sem ser incisivo, diminui
frustraes ou culpas, diminuindo sobremaneira o desmame
precoce. Alm de motivar, educar parece ser o caminho concreto
para o aleitamento bem sucedido.
311
Inmeros fatores esto envolvidos na fisiopatologia da
incontinncia urinria e do prolapso genital. Admite-se que a
integridade da musculatura do assoalho plvico desempenhe
importante papel na manuteno da esttica plvica e da
continncia urinria.
Desde o trabalho de Enhorning (1961), que introduziu o
conceito da transmisso da presso abdominal para a uretra,
aceita-se que a topografia intra-abdominal do colo vesical seja
fundamental para a continncia urinria. Portanto, a
hipermobilidade e a posio extra-abdominal do colo vesical,
decorrente da leso dos diafragmas plvico e urogenital, associam-
se incontinncia urinria de esforo e ao prolapso genital.
O parto vaginal, dentre outras causas, pode comprometer
a funo dos msculos do assoalho plvico. A compresso de
partes fetais contra tecidos maternos determina estiramento e
seco de fibras musculares e nervos, bem como dos ligamentos
do aparelho de suspenso. Tais fatos justificam a maior
freqncia da incontinncia urinria de esforo em multparas.
Durante a contrao do msculo levantador do nus a
uretra tracionada em direo ao pbis e comprimida contra
a fscia endoplvica, mantendo a luz uretral ocluda. Portanto,
REABILITAO DO ASSOALHO
PLVICO PS-PARTO
Manoel J.B.C. Giro
Rodrigo A. Castro
312
a adequada funo muscular fundamental para a continncia
urinria. Sabe-se que este msculo formado por dois tipos de
fibras musculares. As do tipo I so fibras lentas, capazes de
manter a contrao por longos perodos sem fadiga, mantendo
dessa forma o tnus muscular. J as fibras do tipo II se contraem
rapidamente em resposta aos aumentos abruptos de presso
abdominal, porm no conseguem manter a contrao por
longos perodos, sendo responsveis pela resposta aos aumentos
abruptos da presso abdominal durante o esforo fsico. H
predomnio das fibras I nos msculos do assoalho plvico.
Vrios pesquisadores demonstraram dano neuromuscular
em pacientes com incontinncia urinria de esforo,
produzindo contraes menos eficazes. Descrevem-se alteraes
na conduo do nervo pudendo, leses do esfncter anal e do
msculo estriado uretral associadas com o prolapso genital e
com as incontinncias urinrias e fecal.
Com o auxlio da ressonncia magntica pode-se observar
degenerao gordurosa e substituio parcial, por tecido fibroso,
dos msculos do assoalho plvico em parcela significativa das
mulheres com incontinncia urinria de esforo.
Em face de tais observaes, torna-se fundamental avaliar
a funo dos msculos do assoalho plvico antes e aps o parto.
Para tanto, alm das manobras clssicas do exame ginecolgico,
pode-se utilizar a avaliao funcional, assim descrita: Grau 0
sem contrao reconhecida; Grau 1 indcio de contrao por
menos de 2 segundos; Grau 2 contrao fraca, com ou sem
elevao posterior dos dedos, mantida por 3 segundos; Grau
3 contrao moderada, com ou sem elevao posterior dos
dedos, mantida por 4 segundos repetida 3 vezes; Grau 4
313
contrao forte, com elevao posterior dos dedos, mantida por
7 segundos, repetida 5 vezes; Grau 5 contrao forte, com
elevao posterior dos dedos, mantida por 10 segundos, repetida
5 vezes.
Baseados no fato de existir dano muscular, algumas
modalidades teraputicas foram desenvolvidas para fortalecer
a musculatura do assoalho plvico e que exercitam esse grupo
muscular. Merecem realce as tcnicas de exerccio perineal,
cones vaginais e eletro-estimulao.
Os exerccios perineais foram desenvolvidos por Kegel
(1948) e participam, ainda hoje, da teraputica da
incontinncia urinria de esforo. Diferente do descrito
inicialmente, no mais se utilizam os perinemetros. As sesses
de exerccios devem, na medida do possvel, ser acompanhadas
por fisioterapeutas treinadas nestas tcnicas, pelo menos at
que a paciente aprenda adequadamente a exercitar esse grupo
muscular. Porm, parcela significativa das mulheres no
consegue contrair corretamente os msculos do assoalho
plvico. Nestes casos preconiza-se o uso dos cones ou da eletro-
estimulao.
Os cones vaginais foram descritos por Plevnik (1985) com
o objetivo inicial de avaliar a funo dos msculos plvicos. So
dispositivos de forma e volumes iguais e pesos diferenciados,
variando de 20 a 100 gramas. Posteriormente, passaram a ser
utilizados para o fortalecimento da musculatura do assoalho
plvico em pacientes com incontinncia urinria de esforo, com
excelente resposta. Relatam-se bons resultados em cerca de 70%
das pacientes, cifra semelhante obtida com eletro-estimulao.
Sabe-se que os cones vaginais e, em menor grau, a eletro-
314
estimulao melhoram tambm a propriocepo perineal, o que
trar ntido benefcio para atividade sexual.
O estmulo eltrico capaz de elevar a presso intra-
uretral, aumenta o fluxo sangneo muscular, restabelece as
conexes neuromusculares, alm de hipertrofiar a fibra
muscular. Pode ser indicado para a recuperao muscular, bem
como no tratamento da incontinncia urinria de esforo e da
instabilidade do detrusor.
Alguns efeitos colaterais so raramente observados aps a
eletro-estimulao. Entre os mais comuns, salientam-se dor,
irritao vaginal e maior freqncia de infeco urinria.
Dentre as vrias explicaes possveis, para justificar os
bons resultados obtidos com esses mtodos na teraputica da
incontinncia urinria de esforo, salienta-se a possibilidade de
aumentarem a concentrao das fibras musculares do tipo II
(fibras de contrao rpida), propiciando uma resposta mais
rpida e adequada do levantador do nus em resposta aos
aumentos de presso abdominal.
Por fim, cumpre mencionar que julgamos fundamental
o preparo dos msculos perineais durante a gestao e
puerprio, em especial quando o parto for normal. Quando a
motivao for preventiva, acreditamos estarem melhor
indicados os exerccios, reservando as demais modalidades para
as pacientes que j apresentarem alguma disfuno.
315
Quando o assunto sexualidade no muito simples
impor protocolos e manuais que possam ser efetivados da forma
objetiva como classicamente estruturado um protocolo clnico
ou cirrgico.
Aqui sempre importante relembrar trs preceitos bsicos,
que venho colocando h anos e que cada vez mais me gratifica
quando vejo sendo usado pelos colegas mdicos em quase todas
as reas de Ginecologia e Obstetrcia.
1 Individualizar
2 Individualizar
3 Individualizar
Porm podemos resumir alguns parmetros gerais que
podem ajudar os colegas a orientar as purperas a facilitar a
comunicao e adaptao vida sexual prazerosa no ps-parto.
ASSERTIVAS BSICAS
1- Sexualidade agressividade saudvel, e que pode ser
classificada em genital e geral;
2- A sexualidade geral (extragenital) energia
agressividade canalizada em vrios setores do nosso existir;
esporte, trabalho, arte, relacionamentos gerais como tambm a
relao to delicada e agressiva que a relao me-recm
nascido. Aqui tambm predomina o primitivo do inconsciente
que o sentimento amor dio;
PS-PARTO E SEXUALIDADE
Malcolm Montgomery
316
3- A sexualidade genital pode ser vivenciada isoladamente
(masturbao/auto-erotismo) e/ou com o parceiro/a;
4- O ps-parto perodo de crise com transformaes e
adaptaes biolgicas, psicolgicas e sociais.
um corpo que perdeu sua identidade, uma psique
que reelabora uma nova identidade, e um ser social que vai
exercitar um novo papel.
Por isso o primeiro cuidado do obsttra : ateno,
sensibilidade e, empatia e a compreenso de que o ps-parto e
suas adaptaes tambm faz parte do nosso trabalho. um dever
do obsttra avaliar e ajudar o casal no reinicio das relaes sexuais.
5- Em nvel orgnico temos alteraes hormonais com
repercusso geral (sistmicas altos) e local (genital) que
comprometem o desejo e o coito.
- Os altos nveis de prolactina e progesterona tendem a
diminuir o desejo sexual .
- Na vagina as alteraes hormonais e locais tendem a
mudar o pH com fragilizao da mucosa, facilitando
dificuldades locais no coito.
- A episiotomia e a cicatriz da cesrea tambm podem
comprometer pela dor e pelo medo da dor que gera tenso
muscular e tudo isso pode criar um ciclo vicioso (medo - tenso
- dor - contrao).
- Os lquios podem durar mais tempo que o previsto e
aumentar a fragilizao da mucosa.
6 - Em nvel psicolgico podemos observar vrias alteraes:
- uma simbiose me/recm-nascido fisiolgica e/ou
patolgica;
- um sentimento de excluso do pai que pode at evoluir
para uma inveja mais agressiva;
317
- sentimentos ambivalentes de alegria- tristeza, euforia-
desmotivao, esperana - frustao, medo-coragem na me que
podem evoluir bem ou acabar numa mania(por exemplo:
excessiva preocupao com a assepsia do beb), persecutoriedade
(por exemplo: fantasia de que algum prejudique ou roube o
beb), obsesso (por exemplo: horrios rgidos para amamentao
e sono) apresentando uma outra face da depresso ps-parto.
ASSISTNCIA
- Facilitar comunicao abrindo dilogos sobre
dificuldades eventuais, medos, crenas e mitos;
- Explicar que nesse perodo comum a perda do desejo
sexual no casal, mas que isso natural e transitrio;
- Esclarecer sobre a possibilidade de um reinicio das
relaes com delicadeza, pela fragilidade do genital (pH,
episiotomia e lquios);
- Prescrever cremes do tipo estrognios no-absorvveis, como
o Promestriene para fortalecer a mucosa e dar confiana purpera;
- Estimular o casal para que a mulher oriente ela mesma
a penetrao pois assim facilita-se o relaxamento, evitando a
contrao pelo medo na penetrao da vagina;
- Orientar que pode-se usar na busca do prazer outras
atividades fora do coito (por exemplo: masturbao mtua do
casal ou a explorao de carcias pelo corpo) at que se estabelea
confiana para iniciar a penetrao.
- Orientar o parceiro que a negao de uma relao,
no uma atitude de desamor, excluso ou perda de desejo
por ele. transitrio porque existe muito prazer e erotismo
na relao com o beb. No um movimento contra ele e sim
318
a favor dela e de suas necessidades. Um pouco de pacincia e
tudo volta ao normal.
- Por outro lado o mesmo pode acontecer com o novo pai
que pode estar inibido pela amamentao ou outras alteraes
no corpo da purpera como tambm a fantasia da santa me.
No um movimento contra ela, a favor de suas necessidades,
e com o tempo e boa comunicao tudo volta ao normal.
- Estimular a purpera a comunicar claramente o seu
no-desejo porque se ela se submeter a relao por obrigao
ou medo (que ele procure outra) o mais curto atalho para o
desconforto, desprazer e averso sexual.
- Comunicao e negociao clara das dificuldades
fortalece o vnculo e facilita o retorno ao sexo saudvel.
- A orientao e o uso de um eficiente mtodo
anticoncepcional bsica e fundamental, pois o temor a gravidez
um forte obstculo a um retorno saudvel da vida sexual.
319
INTRODUO
Os benefcios do aleitamento materno so sobejamente
conhecidos, h muito tempo, indo desde a promoo de cres-
cimento e desenvolvimento mais sadios da criana, com redu-
o de morbidade e mortalidade infantil, at um relacionamento
afetivo e psicolgico melhor, com inegveis vantagens sob o as-
pecto prtico e econmico. O perodo do puerprio geralmente
traz junto o temor de uma nova gestao muito prxima, e
portanto deve ser oferecida contracepo segura e adequada,
inclusive durante toda amamentao.
O retorno da fertilidade, aps o parto, depende da pre-
sena ou no do aleitamento materno e de como este est sen-
do conduzido. Quando no existe amamentao natural, a fun-
o do eixo hipfise-hipotlamo geralmente normaliza entre 4
e 6 semanas aps o parto, com o incio da ovulao ocorrendo
em mdia ao redor de 40 - 45 dias de puerprio. Se h aleita-
mento materno, advm nveis altos de prolactina, secreo di-
minuda de LH, refratariedade ovariana ao das gonadotro-
finas, levando a um estado de anovulao. O padro de ama-
mentao importante na manuteno da amenorria e da
ANTICONCEPO NO
PUERPRIO
Cristina Aparecida Falbo Guazzelli
Prescilla Chow Lindsey
320
anovulao, sendo o nmero de suces (mais de 5 vezes por
dia) e a durao das mamadas (mais de 80 minutos por dia)
fatores bsicos. Aps 3 meses, a ovulao pode preceder o pri-
meiro sangramento menstrual, com certa freqncia.
O incio do uso de mtodo contraceptivo deve ser na ter-
ceira semana aps o parto, se no houver amamentao ou se
esta for parcial. Em presena de aleitamento materno exclusi-
vo, pode-se iniciar a anticoncepo trs meses aps o parto.
O Aleitamento Natural Como Mtodo De Planejamento
Familiar (Lam) conhecido e praticado h centenas de anos,
principalmente em sociedades mais primitivas. A amamenta-
o cria um estado natural de infertilidade, por meio de altera-
es hormonais hipotalmicas, causadas por suces freqen-
tes do beb, que levam anovulao e amenorria. O aleita-
mento pode ser usado como mtodo anticoncepcional seguro
e eficaz se for iniciado imediatamente aps o parto, feito de
forma integral e na presena de amenorria. Nestas condies,
nos primeiros 6 meses a proteo contra gravidez ao redor de
98%. No entanto, se a mulher j menstruou, mesmo com alei-
tamento exclusivo, a probabilidade de engravidar cerca de
27%. Aps este perodo o risco de gravidez aumenta e quando
a amamentao mista e acompanhada de menstruao, pode
atingir 41%.
MTODOS CONTRACEPTIVOS
No puerprio, alm das caractersticas inerentes a qualquer
mtodo, tais como eficcia, segurana, custo e reversibilidade,
deve-se atentar para a possibilidade de efeitos sobre a lactao e
o recm-nascido, ao se fazer a opo contraceptiva.
321
- Abstinncia peridica
baseada no clculo do perodo frtil (tabelinha, ritmo
ou Ogino- Knaus), ou nas alteraes do muco cervical (mtodo
de Billings), ou na curva da temperatura basal ou no mtodo
sintotrmico. So mtodos que no apresentam efeitos sobre a
lactao e a criana, mas s devem ser indicados quando as
menstruaes j esto regulares, sendo portanto em geral de
pouca utilidade no puerprio, e com alto ndice de falha.
- Mtodos de barreira
So mtodos que podem ser utilizados durante a amamen-
tao e incluem o condom masculino, feminino e o diafragma.
No puerprio e durante o aleitamento, o epitlio vaginal
est atrfico e a lubrificao diminuda, sendo portanto reco-
mendvel o emprego dos mtodos de barreira associados a cre-
mes vaginais de estrognio ou lubrificantes. A eficcia desses
mtodos, depende do seu uso correto, assim necessrio que a
paciente esteja consciente da necessidade de coloc-lo em to-
das relaes sexuais, respeitando as instrues sobre seu uso.
O diafragma tem sua indicao limitada antes de seis se-
manas ps-parto, pois sua eficcia depende da localizao ade-
quada na vagina, que retorna ao estado no-gravdico aps este
intervalo de tempo.
- DIU
mtodo bastante seguro e conveniente durante o
puerprio, no interferindo no processo de lactao e desen-
volvimento da criana, com vantagens da alta eficcia e longa
durao, sem apresentar maior incidncia de complicaes do
que fora deste perodo.
O DIU pode ser inserido via vaginal imediatamente aps
322
a dequitao placentria, ou durante a cesrea antecedendo a
histerorrafia. Estes procedimentos no apresentam aumento
significante de perfuraes ou infeces, com discreto aumen-
to no nmero de expulses do dispositivo que pode ser evitado
com treinamento especfico e colocao adequada nos primei-
ros dez minutos aps a dequitao.
No Setor de Planejamento Familiar do Departamento de
Tocoginecologia da UNIFESP-EPM, o DIU inserido cerca
de 6 a 8 semanas, aps parto vaginal, e de 8 a 12 semanas quan-
do for cesrea, mesmo que a paciente esteja em amenorria.
- Mtodos hormonais
a) Com progestagnio somente (oral, injetvel trimestral
ou implante subdrmico)
Podem ser empregados durante o aleitamento, sem afe-
tar o crescimento e desenvolvimento do recm-nascido, no
alteram o volume do leite produzido, nem a concentrao de
protenas, lpides ou lactose. Podem ser iniciados aps trs se-
manas do parto e devem ser os escolhidos quando a opo for a
contracepo hormonal.
- A miniplula (0,35 mg de norestisterona ou 0,03 mg de
levonorgestrel ou 0,5 mg de linestrenol) pode ser mantida at
6 meses ou at a paciente menstruar, geralmente coincidindo
com o incio da suplementao alimentar da criana.
- A injeo trimestral de 150 mg de acetato de medroxipro-
gesterona, por via intramuscular, tem maior eficcia que a
miniplula, mas pode causar retorno de fertilidade mais demo-
rado, principalmente com o nmero maior de doses utilizadas.
- O implante subdrmico de levonorgestrel um bom m-
todo, altamente eficaz sem efeitos sobre a lactao e desenvolvi-
323
mento da criana, de durao prolongada (5 anos) e com rpi-
do retorno fertilidade, aps sua remoo.
b) Hormonal combinado (oral ou injetvel)
O uso deste mtodo pode acarretar diminuio da quan-
tidade de leite, por ao do componente estrognico, no alte-
rando significativamente a concentrao de protenas, gordu-
ras e lactose.
Existe passagem dos hormnios para o lactente, em geral
em propores inferiores a 1% da dose materna, no alterando
seu desenvolvimento, crescimento e nem mesmo comportamen-
to psicolgico, dados observados em crianas acompanhadas
at 8 anos de idade.
Os mtodos hormonais combinados no devem ser indi-
cados quando em aleitamento materno exclusivo. Se forem usa-
dos em pacientes que j menstruem e com amamentao mis-
ta, deve ser feita opo por um contraceptivo hormonal de baixa
dosagem, ingerindo-se a plula de preferncia logo aps uma
mamada, ou no incio do intervalo mais longo entre elas. Reco-
menda-se tambm que haja aumento da durao do estmulo
de suco.
- Mtodos cirrgicos
Por serem definitivos, tanto a vasectomia como a laqueadura
tubrea, devem ser resultantes de deciso consciente e amadurecida
do casal, tomada de preferncia fora da gestao ou no incio da
mesma, e no no momento do parto. As condies do recm-nas-
cido devem ser levadas em considerao sempre.
Se a opo for esterilizao feminina, ela poderia ser rea-
lizada por inciso subumbilical, imediatamente aps o parto
vaginal, ou no momento da cesrea. Pode ainda ser feita por
324
meio de minilaparotomia suprapbica ou de laparoscopia, prin-
cipalmente quando fora de perodo puerperal.
Devem ser respeitadas as orientaes da Lei 9263, de
1996 que trata de Planejamento Familiar e se refere a esterili-
zao voluntria, restringindo este procedimento cirrgica no
puerprio nos casos de comprovada necessidade, por cesaria-
nas sucessivas anteriores.
CONCLUSO
Diante das inmeras vantagens do aleitamento mater-
no este deve sempre ser incentivado. Ao casal deve ser ofere-
cido mtodo contraceptivo que no prejudique a lactao e a
criana, com o mximo de segurana e eficcia, durante o
tempo desejado.

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FEBRASGO - Manual de Orientao Assistncia ao Parto e Tocurgia

M (Figura 1) e Super M, Prism Enterprises,

grau (Face), aplicao do instrumento na cabea derradeira

) em comprimidos, que pode ser

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