Modelo de Prontuário de Evolução

Elka Mesquita
Nutricionista Clínica, CRN 11456

Clínica Medvir - R. Abunã, 1439 - Olaria, Porto Velho - RO
69981011591 | elkafmesquita@gmail.com
Prontuário do paciente
Nome do paciente: José Norberto
Em: 16/02/2023
EVOLUÇÃO NUTRICIONAL
15/02/2023
Paciente José Norberto, 93 anos, acamado, sob cuidados paliativos, com assistência promovida por
uma equipe multidisciplinar. Relato por parte da fisioterapeuta de que o tornozelo se encontrava
edemaciado, segundo o técnico de plantão, é corriqueiro este edema localizado nesta região.
Evacuação presente, pastosa com coloração normal. Urina em bastante quantidade, cor clara. Bem
corado. Boa aceitação da dieta, cursando em 50ml/h, 250ml em 4 etapas, com término em média às 2h
da manhã. Abdomen levemente distendido, com aumento de flatulência nos últimos dias. Adera toda
sexta feira 15 gotas. Continua tendo queda de cabelo na mesma proporção que anteriormente.
Verificar com a Dra para fazer pedido de exame específico a fim de investigar a causa da queda de
cabelo e ressecamento escessivo da pele: ácido fólico, riboflavina, todas do complexo B. Escarro em
quantidade moderada, amarelada. Percebe-se uma diminuição na salivação, resultado das técnicas de
massagem da fonoaudióloga. Elaborada ASG e antropometria feitas por circunferência, e dobras
cutâneas por adipômetro, altura e peso estimados por altura do joelho de 50cm. e meia envergadura.
Alt. 1,73cm, peso estimado 54 a 55kg. Atualmente com quadro de baixo peso, segundo IMC de
18,2kg/m². Alinhar com a fonoaudióloga sobre o possível retorno da dieta de conforto. Mantém-se a
conduta de dieta e hidratação atual.
Em: 11/02/2023
28/01/2022
Paciente José Norberto de Carvalho, 92 anos, com queixas relatadas pela sua esposa de estado
de edema com provável referência a dieta atualmente ofertada. Faz uso de marcapasso,
históricos de derrame pericárdio, neoplasia na mão esquerda na qual fora submetido a cirurgia
de amputação da mesma, hérnia gástrica hiatal. Apresenta atualmente quadro de
hipernatremia, 186mEg/l. Acamado, dieta enteral exclusiva, hipercalórica hiperproteica por via
gastrostomia, bomba infusora sistema fechado com volume de 1.200ml, 1.200kcal fracionada
em 6 vezes ao dia, com 59% CHO, 29% LIP, 12% PTN, e oferta hídrica de 100ml 4x ao dia.
Evacuação presente, pastoso, dia sim dia não, sem vômito ou desinteria. Avaliação global
subjetiva e antropometria feitas por circunferência, altura e peso estimados por altura do joelho
de 50cm. Alt. 1,73cm, peso 53 a 55kg. Apresenta quadro de baixo peso, segundo IMC, e
caquexia, por ser portador de demência avançada. Apresenta leve atrofia e tendência, por isso
faz acompanhamento por fisioterapeuta 3x na semana. Acompanhado por fonoaudióloga 3x por
semana. Prescrevo nova conduta na dieta enteral e aumento da oferta hídrica.
Elka Frazão De Mesquita |

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Nutricionista - CRN 11456
Elka Mesquita
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05/03/2022
Paciente José Norberto, 92 anos, acompanhante relata intercorrências com quadros de

desinteria e episódios de vômitos para excreção de catarro. Sem edema. Diurese aumentada,
coloração amarelo claro, sem odor. Frequência de evacuação de 2x por dia. Percebo uma leve
coloração amarelada na pele. Glicemia 137 pós prandial manhã, a noite em média 111. As
aferições passarão a ser em jejum pela manhã. Envio uma tabela com valores de glicemia
ideias em jejum e pós prandial. Passa a fazer uso da dieta recebida pelo Estado (Nutri Enteral
1.5), sendo esta adaptada a quantidade de ptn 4,6g/100ml e outros nutrientes, a necessidade
individual do paciente. A fibra Fiber Mais foi retirada no dia anterior a esta avaliação, 1 sachê
por dia, por conta da constipação. Mantenho conduta de dieta e hidratação.
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30/03/2022
Paciente José Norberto, com boa adaptação a dieta, sem relatos de desinteria ou emese. Sem
edema. Com boa rigidez muscular e formação de novas fibras nas pernas. Sem relatos de
intercorrências ultimamente. Sem aparência de queixas gastrointestinais e refluxos. GTT sem
vazamento, boa higienização. Recebe estímulo pulmonar da fisioterapeuta para eliminação de
secreções. Sugiro a Dra Juliana Melo, a prescrição do Hedera (Torante), para eliminação de
secreção pelas fezes. Observo que não tem mais o aspecto da pele amarelada. Frequência de
evacuação atual de 1x por dia. ASG e antropometria feitas por circunferência, altura e peso
estimados por altura do joelho de 50cm. e meia envergadura. Alt. 1,73cm, peso 53 a 55kg.
Apresenta quadro de baixo peso, segundo IMC, e caquexia, por ser portador de demência
avançada. Mantenho conduta de dieta e hidratação.
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Evolução Nutricional
13/04/2022
Paciente Jose Norberto, 92 anos, acompanhante e técnicos relatam um episódio de 4 dias sem

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evacuação, adm. o medicamento Lactulona. Percebo um aumento da circunferência abdominal,

abs 101cm, cintura 99cm. Dieta com vazão de 52ml/min, via GTT, por bomba de infusão por
etapas, com boa aceitação, sem dilação abdominal, sem desinteria, sem emese. Queixas por
parte dos técnicos de lentidão na vazão e término da dieta muito demorada. ASG e
antropometria feitas por circunferência, altura e peso estimados por altura do joelho de 50cm. e
meia envergadura. Alt. 1,73cm, peso estimado 55 a 56kg. IMC 18,3kg/m², atualmente com
quadro de baixo peso, segundo IMC, e caquexia, por ser portador de demência avançada.
Aumento a vazão da dieta para 60ml/min, e observo a tolerância. Mantenho conduta de dieta.
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04/05/2022
Paciente José Norberto Carvalho, em consulta de rotina, sem queixas relevantes, com boa
aceitação da dieta e hidratação, sem edema. Presença de fezes e urina normais. Sem queixas
gastrointestinais e refluxo. Circunferência abs 102cm, levemente protuberante. Região GTT com
leve infecção já em tratamento e higienização adequadas conforme orientação médica. ASG e
Conduta atual da dieta enteral: diminuição da vazão para 30ml/h, volume de 150ml 4x ao dia,
1.5kcal/ml – 900kcal/dia, garantidas o aporte proteico, calóricos e nutricional necessários ao
paciente. Hidratação 200ml 4x/dia 8h, 12h, 16h, 20h, 20ml da lavagem da sonda. Sigo
acompanhamento.
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09/07/2022
Paciente José Norberto, 93 anos, com queixas por parte da acompanhante e técnicos de
episódios de tosse e emese de 2 a 3x por semana, durante as madrugadas. A dieta se encerra
às 2h da manhã. Fezes presentes em consistência pastosa com frequência de 1 a 2x por dia,
com ausência de evacuação em dias esparsados. Urina presente de cor amarelo claro, sem
odor. Relato de diminuição da saliva, com sugestão da médica para aplicação de Botox afim de

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estimular a produção. Fisioterapia como auxilio da salivação e deglutição sem bronco aspiração.
Medicação de atropina suspensa pela médica, e escopolamina todos os dias incluída. ASG e
Conduta da dieta: A quantidade atual de 600ml/dia, 1,5kcal/ml – Ingestão diária de 900kcal,
com aporte de PTN e nutrientes dentro do necessário para a necessidade atual do paciente,
com observação de tolerância e aumento gradativo conforme adaptação. Hidratação 800ml/dia
anteriores, aumento para 850ml, gradativo de 50ml a cada 3 dias, até 1L. 1º - 850ml - 09/07| 2º
- 900ml - 12/07| 3º - 950ml - 15/07 | 4º - 1L - 18/07. Passa-se a oferecer como último horário de
200ml à 00h. Acompanho por sobre aviso.
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05/08/2022
Paciente José Norberto, durante o mês apresentou quadros de constipação, com frequência de
mais ou menos 5 em 5 dias, entrando com Lactulose para regulação intestinal, voltando aos
poucos com a frequência e quantidade normais. Quantidade da urina normal, porém, mais
amarelada, segundo o técnico. GTT normal, bomba infusora cursando conforme prescrição
anterior. Aparentemente mais ativo, sem mais queixas. Realizo anamnese e antropometria
completa, RQC 95. Pressão 11/6 e 12/8. Glicemia aferida de 15 em 15 dias, última aferição
108mg/dl. Hb= 11,70| PLT= 249| CLP= 1.212| Leucócitos= 4.490. Altero a quantidade da dieta
para 700ml/dia, 1,5kcal/ml – Ingestão diária de 1.050 kcal, com aporte de PTN e nutrientes
dentro do necessário para a necessidade atual do paciente, com observação de tolerância e
aumento gradativo conforme adaptação. Mantenho hidratação. Sigo acompanhando de sobre
aviso.
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26/08/2022
Paciente José Norberto, em consulta de rotina, avalio pela antropometria por circunferências,
uma diminuição de peso estimado. Relato de fezes com consistência pastosa para líquida, solta

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em grande quantidade durante o banho. Diurese diminuída, com menor frequência, odor
característico, cor amarelo claro. Já fora pedido exames de sangue pela médica, com suspeita
de infecção urinária, e para seguir com conduta adequada. Sem relatos de emese, febre, sem
observações de alteração gastrointestinal, refluxos ou flatulências em demasia. Cabs 96cm, CC
94cm, CBE 20cm, CBD 21cm. Mantenho conduta de dieta e hidratação. Sigo acompanhando.
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14/09/2022
Paciente José Norberto, com queixas relatadas pelos técnicos de que no dia da consulta seria o
terceiro dia que não havia evacuação. Urina normal, de cor amarelo claro, boa quantidade, sem
odor. Sem dilatação abdominal, sem edema, sem emese no último mês. Avaliação ASG e
meia envergadura. Alt. 1,73cm, peso estimado 56 a 58kg. IMC 18,7g/m², atualmente eutrófico,
segundo IMC. CBE: 23cm | CBD: 24cm | Cin: 97cm | CAbs: 97cm. Dieta cursando em bomba
infusosa, 140ml fracionada em 5x ao dia, com vazão de 50ml/h ( - 2h30 cada). Mantém-se
conduta de hidratação. Incluído para o auxílio do Adera no aumento do aporte de Cálcio,
suplementação Nutren Senior Pó, diluído em água 27,5 g (3 colheres) 150 ml Água, no último
horário - 150ml vazão - 42ml/min. Prescrita dieta de conforto via oral, sugerida pela médica.
Sigo acompanhando de sobre aviso.
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01/12/2022
Retorno para acompanhamento com a fonoaudióloga Daniele, na oferta da dieta de conforto.

Passou de 15 a 20 dias com a suspensão da dieta de conforto. Já está voltando com 20ml de
oferta, às vezes, dependendo da disposição e sonolência, é ofertado mais. Hidratação na
quantidade da prescrição. Dieta enteral: conduta mantida. Suspenso uso do Fiber Mais.
Observação e antropometria realizados.

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14/01/2023
Paciente José Norberto, 93 anos, em avaliação de rotina retoma-se a verificação da mudança ou

retirada da dieta de conforto, devido ao risco aumentado de bronco aspiração, a alinhar com a
fonoaudióloga Daniele. Sem relatos de episódios de desinteria no último mês, nem emese.
Relato de pressão baixa. Relato de excreções de muco em quantidade média, de umas 10x por
semana, voltando junto com o muco resíduos da dieta de conforto até então ofertada. Dieta
enteral por GTT, bomba infusora, 06 - 09h - 140ml vazão 46ml/hr | 9h - 15h - 280ml vazão " |
15h - 18h - 140ml vazão " | 18h - 22h - Nutren Senior 150ml, encerrando em média às 23h ou
22h. Adm. de água 250ml via GTT 4x ao dia. Feito pedido de exame de sangue para verificação
atual de Vit. D e cálcio, para nova adequação. ASG e antropometria feitas por circunferência,
altura e peso estimados por altura do joelho de 50cm. e meia envergadura. Alt. 1,73cm, peso
estimado 54 a 55kg. IMC 18,1kg/m², atualmente com quadro de baixo peso novamente,
segundo IMC, e caquexia, levando em consideração o paciente portador de demência avançada.
CBE: 23cm | CBD: 24cm | cintura e abs=96cm. No mais, mantenho condutas anteriores.
Acompanho.
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24/01/2023
Paciente José Norberto, 93 anos, faço nova avaliação antropométrica, e verifico a aplicação da
nova conduta nutricional. Sem edema, sem dilatação abdominal, sem flatulências em demasia,
com relato de apenas um caso de desinteria após nova conduta da dieta. Recebido resultado de
exame de sangue solicitado – Cálcio 9,7 mg/dl | Vit. D 77,4 ng/ml. Retirado pela médica, a
administração do Adera todos os dias, a continuidade da oferta passa a ser uma vez por
semana. Suspensa a dieta de conforto. Suspenso Nutren Sênior. Nova conduta nutricional:
Enteral com densidade kcal= 1,5kcal/ml 100ml= 6g ptn | 85% de água | Oferta calórica=
1.500kcal. Sistema bomba de infusão contínua - 4 etapas. Volume por etapa: 250ml – 6h/6h |
Volume Total: 1.000 ml | vazão: 42ml/h. Hidratação: 650ml totais - 4x de 140ml, incluindo a
quantidade de 20ml da lavagem de sonda. Sigo acompanhando de sobre aviso.
Em: 08/02/2023
Registro atualizado no dia 31/01/2023 - 18:16

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Alteração na conduta dietética ou a manutenção da conduta inicial:

R: Altero a vazão da dieta de 42ml para 50ml;
Outras informações pertinentes:

R: A medida antropométrica foi acrescentada com parâmetros do Adipômetro para verificação de
dobras cutânea.
Dieta contínua, com vazão de 50ml, em 4 etapas de 250ml. 140ml de oferta água.
A médica solicitou que verificasse algum micronutriente.
Verificação de glicemia, 107mg/dl
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Registro atualizado no dia 31/01/2023 - 18:16
Alteração da conduta dietética (monitoramento e avaliação da aceitação e tolerância

digestiva):
R: O aumento da vazão trouxe um único episódio de fezes amolecidas.
Exame físico nutricional, antropometria e avaliação bioquímica:

R: Confirmado o quadro ainda de baixo peso, de acordo com IMC, e pouca reserva de tecido adiposo.
Diagnóstico nutricional, efetuado a partir da reavaliação nutricional do paciente:

R: Baixo por ser portador de demência avançada.
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Alteração na conduta dietética ou a manutenção da conduta inicial:

Outras informações pertinentes:

Veriﬁcação de glicemia, 107mg/dl

Registro atualizado no dia 31/01/2023 - 18:16

Alteração da conduta dietética (monitoramento e avaliação da aceitação e tolerância

Exame físico nutricional, antropometria e avaliação bioquímica:

Diagnóstico nutricional, efetuado a partir da reavaliação nutricional do paciente:

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