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Terapia Nutricional na UTI

Internato de Clínica Médica
Alunos: Mariana S. Locatelli
Ronan Bertinatto
Tainara Caetano
Docente: Dr. Péricles Duarte
04/02/2014
Terapia nutricional na UTI
• Avaliação nutricional
• Necessidades nutricionais
• Decisão da via de infusão
• Tipo de dieta
Paciente desnutrido
• Aumenta risco de infecções
• Tempo de internamento
• Tempo de ventilação mecânica
• Cicatrização de feridas
• Mortalidade
Avaliação do estado nutricional
• História Clínica
– Alteração na ingestão de alimentos: Inapetência,
disfagia, jejum para procedimentos
– Perdas excessivas: vômitos, fístulas, diarréia, má
absorção
Avaliação do estado nutricional
• Exame Físico
– edema, ascite, caquexia, obesidade, alterações
cutâneas, alterações mucosas, palidez, glossite,
estomatite, queilose, massa muscular.

Avaliação do estado nutricional
• Dados antropométricos
– Peso
– Altura
– IMC

Avaliação do estado nutricional
• Exames Laboratoriais
– Proteínas hepáticas: Albumina, pré-albumina,
transferrina

Necessidades nutricionais
• Calorias
– Gasto energético
• Tipo de agressão: trauma, sepse, cirurgia
• Grau de atividade do paciente: ventilação espontânea
ou mecânica, sedação
• Estágio da doença
• Estado nutricional prévio


Necessidades nutricionais
• Calorimetria indireta:
– Mede o calor liberado durante processo oxidativo
através dos valores de consumo de O2 (VO2) e
Produção de CO2 (VCO2)
– Padrão ouro, porém apresenta limitações técnicas
de aplicação

Necessidades nutricionais
• Equação Harris-Bennet
Homens: TMB = 666 + (13.7 x peso) + (5 x altura em cm) – (6.8 x
idade).
Mulheres: TMB = 655 + (9.5 x peso) + (1.8 x altura em cm) – (4.7 x
idade).

• Indivíduos hemodinamicamente estáveis, em VMec: 120% da taxa
metabólica em repouso.
• Peso atual para eutróficos e desnutridos e peso ideal para obesos

• ESPEN recomenda: 20-25 kcal/kg/dia na fase aguda e 25-
30kcal/kg/dia na fase de recuperação

Necessidades nutricionais
• Carboidratos
– 30-70% das calorias totais
– 2 – 5 g/kg/dia
– Ajustar a oferta para evitar glicemia >140 mg/dL - insulina
• Lipídios
– 15 a 30% das calorias
– 1-1,5 g/kg/dia
– Triglicerídeos de cadeia longa e média
– Efeito imunossupressivo – aumento incidência de
infecções
• Água, eletrólitos e vitaminas
– 1mL de água por kcal administrada
– Fósforo, Magnésio, Zinco
Necessidades nutricionais
• Proteínas:
– Paciente crítico faz utilização das reservas proteicas,
principalmente a muscular esquelética
– Desequilíbrio entre síntese e degradação
– Balanço proteico negativo associa-se à imunossupressão, a
má cicatrização e à fraqueza muscular.
– Resistência anabólica – sistema ubiquitina-proteassoma –
responsável pelo maior consumo de proteínas nas
situações de trauma grave, sepse e câncer.
– Com a introdução de nitrogênio, menos calorias são
necessárias para balanço nitrogenado positivo.

Necessidades nutricionais
• Proteínas

Balanço do nitrogênio
Balanço nitrogenado (BN) = nitrogênio ingerido (NI) - nitrogênio
excretado (NE) , em g.
(NI) = proteínas ingeridas + proteínas infundidas / 6,25
6,25 porque a proteína tem 16% de nitrogênio (100:16 = 6,25).
(NE) = N urinário uréico (24h) + N urinário não-uréico + N fecal + N
pele + N sonda nasogástrica + N fístulas
Ou, simplificadamente:
NE = [uréia urinária de 24h (g) x volume urinário de 24h (L)] x 0,47 +4g

• 0 a - 05 = metabolismo normal
• - 05 a - 10 = hipermetabolismo leve ou nível de estresse 1
• - 10 a - 15 = hipermetabolismo moderado ou nível de estresse 2
• < -15 = hipermetabolismo severo ou nível de estresse 3

Nutrição Enteral
Nutrição Enteral
• Reduz risco de infecções, tempo de internamento
hospitalar (manutenção da integridade da barreira
mucosa intestinal e redução da translocação
bacteriana)
• Indicada para pacientes que não podem receber dieta
via oral por mais que 3 dias.
• Deve ser iniciada precocemente (24-48 horas)
• Deve fornecer 25-30 Kcal/Kg/dia
• Deve ser postergada até obter estabilidade
hemodinâmica.
• Não depende de RHA ou eliminação de flatos e fezes
para ser iniciada

Nutrição Enteral
• Seleção do tipo de acesso:
– Anatomia e função do TGI
– Duração prevista para a TNE
– Risco de corrência de efeitos colaterais
(broncoaspiração)

• Nutrição enteral ajuda a preservar e recuperar a
estrutura e função do TGI
• Enterostomias:
– Tempo >30 dias
– Obstrução que impeça passagem da SNE

Nutrição Enteral
• Contra-indicações relativas:
– Obstrução intestinal
– Íleo paralítico
– Vômitos intratáveis
– Necessidade de agentes inotrópicos positivos em
doses altas
– Isquemia gastrointestinal
– Peritonite difusa
– Diarréia intratável
Nutrição Enteral
• Vias de acesso:
– Via Oral
• Pacientes conscientes, com baixo risco de aspiração – reflexo
de deglutição preservado e EEI competente
– Sondas transnasais
• Mais usadas
• Extremidade distal no estômago, duodeno ou jejuno
• Gastrico: preferido quando não há obstrução do trato
gastrointestinal, risco de aspiração ou gastroparesia
– Ostomias
• Obstrução do TGI superior
Nutrição Enteral
• Complicações:
– Broncoaspiração
• PNM aspirativa
• Mais comum na infusão gástrica
• Para evitar: cabeceira elevada
– Obstrução da sonda
– Diarréia
– Deslocamento acidental da sonda
– Distúrbios metabólicos
• Anormalidades no balanço eletrolítico, sobrecarga de volume,
hiperglicemia, deficiências de vitamina K e minerais, intolerância às
proteínas
– Lesão de tecidos
• Nariz, faringe, esôfago
Nutrição Parenteral
• Pacientes internados em UTI
– depleção nutricional – resposta metabólica ao
estresse promove intenso catabolismo e
mobilização de proteínas para reparo de tecidos
lesados e fornecimento de energia
– Reação de fase aguda + imobilização prolongada +
dificuldade de alimentação  potencializam o
catabolismo e predispõe ao déficit nutricional
Nutrição Parenteral
Nutrição parenteral
• Definição
– Nutrição feita por uma via diferente da gastro-
intestinal

– Solução com as demandas de nutrientes do
organismo
• Carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e
minerais
Nutrição parenteral
• Definição
– Exclusiva ou complementar

– Via de Acesso
• Central ou periférico
– Periférico somente quando o conteúdo é de baixa
osmolaridade (<850mOsmol/L)
– Esclerose
– Flebite
– Suplementação de lipídeos for ficar por pouco tempo
Nutrição parenteral
• Indicações
– Pacientes impossibilitados de utilizar o TGI
durante 7 a 10 dias

– Perda de peso superior a 10% do usual

– Incapacidade de tolerar ou contra-indicação de
uso da NE
• Obstrução intestinal, síndrome compartimental
abdominal, isquemia mesentérica
Nutrição parenteral
• Indicações

– Pacientes com via entérica parcialmente
funcionante, ou incapazes de receber um volume
de dieta correspondente as necessidades calóricas
• Queimaduras, Enterite, falência hepática, síndrome do
intestino curto.

Nutrição parenteral
• Contra-indicações
– Hemodinamicamente instáveis
– Choque séptico, cardiogênico, hipovolemia
– Edema agudo de pulmão
– Anúricos sem diálise
– Presença de distúrbios eletrolíticos e metabólicos
graves
– Possibilidade de dieta via enteral




Nutrição parenteral
• Complicações

– Infecção no local do cateter
• Aumento da morbidade, mortalidade, custos
• Remoção do cateter, HMC, ATB

– Complicações metabólicas
• Hiperglicemia e hiperosmolaridade
Nutrição parenteral
• Complicações

– Distensão da vesícula biliar
• Alimento não chega ao intestino, não estimula
liberação da bile
• Colecistite aguda acalculosa

Nutrição parenteral
• Composição
– Macronutrientes
• Proteína – Aminoácidos
• Carboidrato – Glicose
• Gordura – Emulsão lipídica

– Micronutrientes
• Oligoelementos
• Eletrólitos
• Vitaminas

– 20-25 kcal/kg/dia na fase aguda e 25-30kcal/kg/dia após 2
a 3 dias.
Nutrição parenteral
• Aminoácidos
– 1,3 - 1,5 g / kg/dia - peso ideal

– Solução deve conter 0,2 - 0,4 g/kg/dia de glutamina
• Aminoácido mais abundante no plasma
• Não é essencial, há produção endógena
– Aumento de consumo no paciente crítico
• Principal substrato de células de proliferação rápida
• Suplementação de glutamina
– Diminuiu a taxa de complicações infecciosas
– Reduz tempo de internação





Nutrição parenteral
• Carboidratos
– 2 g/kg/dia

• Controle Glicêmico
– Hiperglicemia – reação natural ao estresse metabólico
• Uso de CTC, agentes adrenérgicos e suporte rico em glicose
– Uso de insulina regular junto à NPT
• Componente da fórmula ou subcutânea suplementar

– Redução de morbidade e mortalidade
• Redução bacteremia, necessidade de diálise, transfusão, VM
prolongada e polineuropatia
• Melhora a evolução e diminui o risco de complicações

Nutrição parenteral
• Lipídios
– Emulsões lipídicas ofertam energia e ácidos graxos
essenciais a longo prazo
– Podem ser administrados de forma segura a uma
taxa de 0,7 g/kg até 1,5 g/kg durante 12 a 24h
– Ácidos graxos n-3 diminuem produção citocinas
inflamatórias e eicosanóides
• Emulsões contendo óleo de peixe preservam a função
imune e alteram a resposta inflamatória
Nutrição parenteral
• Oligoelementos e Vitaminas

– Paciente crítico
• Radicais livres de oxigênio
• Diminuição capacidade antioxidante – estresse
oxidativo

– Necessidade de balancear níveis de oxidantes e
antioxidantes

Nutrição parenteral
• Oligoelementos e Vitaminas
– Sódio , Potássio, Cloreto, Magnésio, Cálcio, Fósforo
• Necessidade variáveis e individuais
– Selênio, zinco, vitaminas C e E, beta-caroteno
• Doses não estabelecidas, necessitando maior investigação
clínica
– Vitamina K
• Não faz parte das multivitaminas NPT
• Alterações em pacientes em uso de anticoagulantes
• Pacientes que não estão em uso de anticoagulantes -
suplementar Vitamina K

Nutrição enteral associado a NPT
– Pacientes em que a necessidade nutricional não é
atingida após NE
– Introdução simultânea de NE e NPT
• Aumento da mortalidade comparada à NE isolada
– Pacientes que não atingem necessidades com NE
isolada
• Benefícios da associação sobrepõem-se aos riscos
• Controle metabólico rigoroso
– Não exceder necessidade energética do paciente


Referências bibliográficas
• DA CUNHA,H.F.R., et al. Necessidades proteicas, morbidade e
mortalidade no paciente grave: fundamentos e atualidades. Rev.
Bras. Ter. intensiva. 2013; 25(1):49-55.
• KREYMANN, K. G., et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:
Intensive care. Clinical Nutrition, Jan. 2006.
• SINGER, Pierre, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition:
Intensive care. Clinical Nutrition, Apr. 2009.
• SERON-ARBELOA, Carlos, et al. Enteral Nutrition in Critical Care.
Journal of clinical medicine research, Dec. 2012.
• FERREIRA, Iára Kallyanna Cavalcante. Terapia nutricional em
Unidade de Terapia Intensiva. Rev. bras. ter. intensiva, São
Paulo, v. 19, n. 1, Mar. 2007
• CUNHA, SFC et all.. Projeto Diretrizes. Terapia Nutrológica Oral e
Enteral em Pacientes com Risco Nutricional. Projeto Diretrizes.
2008