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Terapia Nutricional na UTI

Internato de Clnica Mdica


Alunos: Mariana S. Locatelli
Ronan Bertinatto
Tainara Caetano
Docente: Dr. Pricles Duarte
04/02/2014
Terapia nutricional na UTI
Avaliao nutricional
Necessidades nutricionais
Deciso da via de infuso
Tipo de dieta
Paciente desnutrido
Aumenta risco de infeces
Tempo de internamento
Tempo de ventilao mecnica
Cicatrizao de feridas
Mortalidade
Avaliao do estado nutricional
Histria Clnica
Alterao na ingesto de alimentos: Inapetncia,
disfagia, jejum para procedimentos
Perdas excessivas: vmitos, fstulas, diarria, m
absoro
Avaliao do estado nutricional
Exame Fsico
edema, ascite, caquexia, obesidade, alteraes
cutneas, alteraes mucosas, palidez, glossite,
estomatite, queilose, massa muscular.

Avaliao do estado nutricional
Dados antropomtricos
Peso
Altura
IMC

Avaliao do estado nutricional
Exames Laboratoriais
Protenas hepticas: Albumina, pr-albumina,
transferrina

Necessidades nutricionais
Calorias
Gasto energtico
Tipo de agresso: trauma, sepse, cirurgia
Grau de atividade do paciente: ventilao espontnea
ou mecnica, sedao
Estgio da doena
Estado nutricional prvio


Necessidades nutricionais
Calorimetria indireta:
Mede o calor liberado durante processo oxidativo
atravs dos valores de consumo de O2 (VO2) e
Produo de CO2 (VCO2)
Padro ouro, porm apresenta limitaes tcnicas
de aplicao

Necessidades nutricionais
Equao Harris-Bennet
Homens: TMB = 666 + (13.7 x peso) + (5 x altura em cm) (6.8 x
idade).
Mulheres: TMB = 655 + (9.5 x peso) + (1.8 x altura em cm) (4.7 x
idade).

Indivduos hemodinamicamente estveis, em VMec: 120% da taxa
metablica em repouso.
Peso atual para eutrficos e desnutridos e peso ideal para obesos

ESPEN recomenda: 20-25 kcal/kg/dia na fase aguda e 25-
30kcal/kg/dia na fase de recuperao

Necessidades nutricionais
Carboidratos
30-70% das calorias totais
2 5 g/kg/dia
Ajustar a oferta para evitar glicemia >140 mg/dL - insulina
Lipdios
15 a 30% das calorias
1-1,5 g/kg/dia
Triglicerdeos de cadeia longa e mdia
Efeito imunossupressivo aumento incidncia de
infeces
gua, eletrlitos e vitaminas
1mL de gua por kcal administrada
Fsforo, Magnsio, Zinco
Necessidades nutricionais
Protenas:
Paciente crtico faz utilizao das reservas proteicas,
principalmente a muscular esqueltica
Desequilbrio entre sntese e degradao
Balano proteico negativo associa-se imunossupresso, a
m cicatrizao e fraqueza muscular.
Resistncia anablica sistema ubiquitina-proteassoma
responsvel pelo maior consumo de protenas nas
situaes de trauma grave, sepse e cncer.
Com a introduo de nitrognio, menos calorias so
necessrias para balano nitrogenado positivo.

Necessidades nutricionais
Protenas

Balano do nitrognio
Balano nitrogenado (BN) = nitrognio ingerido (NI) - nitrognio
excretado (NE) , em g.
(NI) = protenas ingeridas + protenas infundidas / 6,25
6,25 porque a protena tem 16% de nitrognio (100:16 = 6,25).
(NE) = N urinrio urico (24h) + N urinrio no-urico + N fecal + N
pele + N sonda nasogstrica + N fstulas
Ou, simplificadamente:
NE = [uria urinria de 24h (g) x volume urinrio de 24h (L)] x 0,47 +4g

0 a - 05 = metabolismo normal
- 05 a - 10 = hipermetabolismo leve ou nvel de estresse 1
- 10 a - 15 = hipermetabolismo moderado ou nvel de estresse 2
< -15 = hipermetabolismo severo ou nvel de estresse 3

Nutrio Enteral
Nutrio Enteral
Reduz risco de infeces, tempo de internamento
hospitalar (manuteno da integridade da barreira
mucosa intestinal e reduo da translocao
bacteriana)
Indicada para pacientes que no podem receber dieta
via oral por mais que 3 dias.
Deve ser iniciada precocemente (24-48 horas)
Deve fornecer 25-30 Kcal/Kg/dia
Deve ser postergada at obter estabilidade
hemodinmica.
No depende de RHA ou eliminao de flatos e fezes
para ser iniciada

Nutrio Enteral
Seleo do tipo de acesso:
Anatomia e funo do TGI
Durao prevista para a TNE
Risco de corrncia de efeitos colaterais
(broncoaspirao)

Nutrio enteral ajuda a preservar e recuperar a
estrutura e funo do TGI
Enterostomias:
Tempo >30 dias
Obstruo que impea passagem da SNE

Nutrio Enteral
Contra-indicaes relativas:
Obstruo intestinal
leo paraltico
Vmitos intratveis
Necessidade de agentes inotrpicos positivos em
doses altas
Isquemia gastrointestinal
Peritonite difusa
Diarria intratvel
Nutrio Enteral
Vias de acesso:
Via Oral
Pacientes conscientes, com baixo risco de aspirao reflexo
de deglutio preservado e EEI competente
Sondas transnasais
Mais usadas
Extremidade distal no estmago, duodeno ou jejuno
Gastrico: preferido quando no h obstruo do trato
gastrointestinal, risco de aspirao ou gastroparesia
Ostomias
Obstruo do TGI superior
Nutrio Enteral
Complicaes:
Broncoaspirao
PNM aspirativa
Mais comum na infuso gstrica
Para evitar: cabeceira elevada
Obstruo da sonda
Diarria
Deslocamento acidental da sonda
Distrbios metablicos
Anormalidades no balano eletroltico, sobrecarga de volume,
hiperglicemia, deficincias de vitamina K e minerais, intolerncia s
protenas
Leso de tecidos
Nariz, faringe, esfago
Nutrio Parenteral
Pacientes internados em UTI
depleo nutricional resposta metablica ao
estresse promove intenso catabolismo e
mobilizao de protenas para reparo de tecidos
lesados e fornecimento de energia
Reao de fase aguda + imobilizao prolongada +
dificuldade de alimentao potencializam o
catabolismo e predispe ao dficit nutricional
Nutrio Parenteral
Nutrio parenteral
Definio
Nutrio feita por uma via diferente da gastro-
intestinal

Soluo com as demandas de nutrientes do
organismo
Carboidratos, aminocidos, lipdios, vitaminas e
minerais
Nutrio parenteral
Definio
Exclusiva ou complementar

Via de Acesso
Central ou perifrico
Perifrico somente quando o contedo de baixa
osmolaridade (<850mOsmol/L)
Esclerose
Flebite
Suplementao de lipdeos for ficar por pouco tempo
Nutrio parenteral
Indicaes
Pacientes impossibilitados de utilizar o TGI
durante 7 a 10 dias

Perda de peso superior a 10% do usual

Incapacidade de tolerar ou contra-indicao de
uso da NE
Obstruo intestinal, sndrome compartimental
abdominal, isquemia mesentrica
Nutrio parenteral
Indicaes

Pacientes com via entrica parcialmente
funcionante, ou incapazes de receber um volume
de dieta correspondente as necessidades calricas
Queimaduras, Enterite, falncia heptica, sndrome do
intestino curto.

Nutrio parenteral
Contra-indicaes
Hemodinamicamente instveis
Choque sptico, cardiognico, hipovolemia
Edema agudo de pulmo
Anricos sem dilise
Presena de distrbios eletrolticos e metablicos
graves
Possibilidade de dieta via enteral




Nutrio parenteral
Complicaes

Infeco no local do cateter
Aumento da morbidade, mortalidade, custos
Remoo do cateter, HMC, ATB

Complicaes metablicas
Hiperglicemia e hiperosmolaridade
Nutrio parenteral
Complicaes

Distenso da vescula biliar
Alimento no chega ao intestino, no estimula
liberao da bile
Colecistite aguda acalculosa

Nutrio parenteral
Composio
Macronutrientes
Protena Aminocidos
Carboidrato Glicose
Gordura Emulso lipdica

Micronutrientes
Oligoelementos
Eletrlitos
Vitaminas

20-25 kcal/kg/dia na fase aguda e 25-30kcal/kg/dia aps 2
a 3 dias.
Nutrio parenteral
Aminocidos
1,3 - 1,5 g / kg/dia - peso ideal

Soluo deve conter 0,2 - 0,4 g/kg/dia de glutamina
Aminocido mais abundante no plasma
No essencial, h produo endgena
Aumento de consumo no paciente crtico
Principal substrato de clulas de proliferao rpida
Suplementao de glutamina
Diminuiu a taxa de complicaes infecciosas
Reduz tempo de internao





Nutrio parenteral
Carboidratos
2 g/kg/dia

Controle Glicmico
Hiperglicemia reao natural ao estresse metablico
Uso de CTC, agentes adrenrgicos e suporte rico em glicose
Uso de insulina regular junto NPT
Componente da frmula ou subcutnea suplementar

Reduo de morbidade e mortalidade
Reduo bacteremia, necessidade de dilise, transfuso, VM
prolongada e polineuropatia
Melhora a evoluo e diminui o risco de complicaes

Nutrio parenteral
Lipdios
Emulses lipdicas ofertam energia e cidos graxos
essenciais a longo prazo
Podem ser administrados de forma segura a uma
taxa de 0,7 g/kg at 1,5 g/kg durante 12 a 24h
cidos graxos n-3 diminuem produo citocinas
inflamatrias e eicosanides
Emulses contendo leo de peixe preservam a funo
imune e alteram a resposta inflamatria
Nutrio parenteral
Oligoelementos e Vitaminas

Paciente crtico
Radicais livres de oxignio
Diminuio capacidade antioxidante estresse
oxidativo

Necessidade de balancear nveis de oxidantes e
antioxidantes

Nutrio parenteral
Oligoelementos e Vitaminas
Sdio , Potssio, Cloreto, Magnsio, Clcio, Fsforo
Necessidade variveis e individuais
Selnio, zinco, vitaminas C e E, beta-caroteno
Doses no estabelecidas, necessitando maior investigao
clnica
Vitamina K
No faz parte das multivitaminas NPT
Alteraes em pacientes em uso de anticoagulantes
Pacientes que no esto em uso de anticoagulantes -
suplementar Vitamina K

Nutrio enteral associado a NPT
Pacientes em que a necessidade nutricional no
atingida aps NE
Introduo simultnea de NE e NPT
Aumento da mortalidade comparada NE isolada
Pacientes que no atingem necessidades com NE
isolada
Benefcios da associao sobrepem-se aos riscos
Controle metablico rigoroso
No exceder necessidade energtica do paciente


Referncias bibliogrficas
DA CUNHA,H.F.R., et al. Necessidades proteicas, morbidade e
mortalidade no paciente grave: fundamentos e atualidades. Rev.
Bras. Ter. intensiva. 2013; 25(1):49-55.
KREYMANN, K. G., et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:
Intensive care. Clinical Nutrition, Jan. 2006.
SINGER, Pierre, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition:
Intensive care. Clinical Nutrition, Apr. 2009.
SERON-ARBELOA, Carlos, et al. Enteral Nutrition in Critical Care.
Journal of clinical medicine research, Dec. 2012.
FERREIRA, Ira Kallyanna Cavalcante. Terapia nutricional em
Unidade de Terapia Intensiva. Rev. bras. ter. intensiva, So
Paulo, v. 19, n. 1, Mar. 2007
CUNHA, SFC et all.. Projeto Diretrizes. Terapia Nutrolgica Oral e
Enteral em Pacientes com Risco Nutricional. Projeto Diretrizes.
2008