Terapia nutricional
TERAPIA NUTRICIONAL ORAL
ASPECTOS NUTRICIONAIS NO IDOSO
- O principal objetivo do AGA (Avaliação Geriátrica Ampla) é detectar as deficiências,
incapacidades e desvantagens que os idosos apresentam, identificar os idosos frágeis e de
alto risco para se estabelecer medidas preventivas, terapêuticas e reabilitadoras;
AGA ---- ANAMNESE + EXAME FISICO
|
INSTRUMENTOS: AVALIAÇÃO DE CAPACIDADES
| Em função da resistência anabólica, estilo de vida, sedentarismo e doenças crônicas: >
Equilíbrio/Marcha, Depressão, AVDs Atividades de Vida Diária, Cognição, Deglutição,
Estado Nutricional.
- Riscos Nutricionais: disfagia, infecções recorrentes, alterações fisiológicas, outros
eventos agudos, condições socioeconômicas, medicações, lesão por pressão, depressão,
dietas restritivas, etc....
- Composição corporal: aumento de tecido adiposo, diminuição da massa magra,
substituição progressiva da massa muscular por gordura e colágeno, substituição da massa
visceral por gordura e tecido conjuntivo, redução de síntese de creatina, diminuição da
densidade óssea, diminuição da água corporal total e perda de água intracelular, redução da
TMB em 15 a 20% e sarcopenia;
- MAN (MINI AVALIAÇÃO NUTRICIONAL): Avaliação de risco nutricional
Questões especificas para geriatria: condições funcionais, dependência/mobilidade,
qualidade de vida, cognição C
Limitações: comprometimento neurológico e visão através do cuidador
Sensibilidade 96%, especificidade 98%, valor prognostico para desnutrição 97%.
- Desnutrição nos Idosos: Consequências
Maior internação hospitalar: maior morbi-mortalidade, recuperação incompleta,
reinternação hospitalar e maior mortalidade em 1 ano após alta, sarcopenia, maior risco de
queda/fraturas, alterações de marcha e equilíbrio.
Disfunção Muscular: alterações das atividades diárias, limitações de autonomia, pior
qualidade de vida e percepção de bem estar.
- NUTRIENTES RELEVANTES: (CÁLCIO E VITAMINA D)
Idosos com idade superior a 70 anos correm o risco de não atender as recomendações
diárias de ingestão para: cálcio, vitaminas D, E, K, potássio e fibras.
O déficit de ingestão destes nutrientes varia de 33 a 50%.
- PROTEINA:
Idosos saudáveis: 1,0 a 1,2g/kg/dia (manutenção de massa muscular)
Idosos que praticam atv física: aumentar a ingestão de proteínas ou suplementar para
atingir > 1,2g/kg/dia; 20g de proteína após exercício;
Idosos com condições agudas e crônicas: 1,2 a 1,5g/kg/dia (manutenção e recuperação de
massa muscular);
1,2/kg/dia – prevenir a sarcopenia relacionada a idade
Consumo de dietas com maior aporte proteico: 1,2 – 1,6g/kg/dia, incluindo 30g de proteína
por refeição, melhora o controle de apetite, da saciedade e de peso.
- ESTRATÉGIAS NUTRICIONAIS PARA PACIENTES INTERNADOS EM RISCO
DESNUTRIÇÃO:
Trabalhar a fortificação alimentar: densidade calórica (usando os próprios alimentos),
modulo de proteína, um modulo concentrado de lipídios.
- MANEJO DIETÉTICO PARA ALTERAÇÃO DE APETITE:
Fracionar refeições. Considerar preferencias e hábitos alimentares
Variar o cardápio: pratos coloridos e diversidade – visual do prato, apresentação das
preparações, aroma. Selecionar alimentos palatáveis e de fácil consumo – variações de
sopas, purês, suflês e vitaminas
Estimular o apetite com temperos e ervas: canela (como aromatizante a pratos como
cereais, pudins ou chá. Pães, muffins, rocamboles, mingau e bebidas). Gengibre (em sucos,
sopas e chás); Chás de alfazema e hortelã; Sal de ervas (para uso habitual)
Considerar a necessidade de suplementação nutricional para complementação da
alimentação
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL; DESNUTRIÇÃO E SARCOPENIA
- TRIAGEM NUTRICIONAL:
Identificar indivíduos desnutridos ou em riscos de desnutrição para determinar se a
avaliação nutricional é indicada
24h após admissão hospitalar
A identificação precoce da desnutrição, por meio de ferramentas validadas, possibilita
estabelecer conduta nutricional mais apropriada
Métodos: NRS 2002, MUST, NUTRIC (UTI)
- AVALIAÇÃO NUTRICIONAL:
Métodos Objetivos: balança, adipômetro, dinamômetro, fita métrica, MAP (espessura do
polegar), bioimpedância, ultrassom, DEXA (exame de conveniência)
TODO METODO POSSUI UMA LIMITAÇÃO. 7-10 dias refazer
Mesmo adultos com sobrepeso ou obesidade que desenvolvem uma doença aguda grave ou
experimentam um evento traumático importante, correm risco de desnutrição e
frequentemente precisam e se beneficiam de uma intervenção nutricional intensiva
O reconhecimento e o tratamento da desnutrição são uma preocupação primária
- MÉTODOS DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL:
Questionários + exame físico:
ASG – ADULTOS Ambiente hospitalar (enfermaria e UTI)
MAN – IDOSOS Ambiente extra hospitalar
Composição corporal:
BIA, DXA, US, CT – Ambiente hospitalar (Enfermaria e UTI)
CP, CB, MAP – Ambiente Hospitalar (Enfermaria e UTI) E Ambiente extra hospitalar
Força Muscular:
HANDGRISP (Dinamômetro) – Ambiente Hospitalar (Enfermaria e UTI) e ambiente extra
hospitalar
*Quando não tem o peso do paciente para o calculo do IMC, pode substituir pela CP
- DIAGNOSTICO DE DESNUTRIÇÃO: obter pelo menos 2 desses sintomas
Ingestão energética insuficiente, perda de peso, perda de massa magra, perda de gordura
subcutânea, edema ou anasarca que mascare a perda de massa magra e redução de força e
capacidade funcional.
- DESNUTRIÇÃO:
Estado resultante da deficiência de nutrientes que podem causar alterações na composição
corporal, funcionalidade e estado mental com prejuízo no desfecho clinico
Causas: privação alimentar, doenças, idade avançada. Esses fatores podem estar isolados
ou combinados. Muitas vezes negligenciada, sub identificada.
A desnutrição é um importante fator para: maior morbimortalidade, mais dias de internação
hospitalar, mais chances de reinternação, mais cuidados de equipe multiprofissionais, mais
custos para o sistema de saúde e piora na qualidade de vida
-SARCOPENIA: perda de massa e função muscular
Provável Sarcopenia – baixa força muscular
Sarcopenia – baixa força muscular + baixa quantidade e qualidade muscular
Sarcopenia Grave – Baixa força muscular + baixa quantidade e qualidade muscular + baixa
performance física
- FISIOLOGIA DA SARCOPENIA:
Idade, aumento de gordura subcutânea, diminuição da vit. D, diminuição das unidades
motoras, disfunção hormonal (Testosterona, IGF1), diminuição da atv física e diminuição
do consumo proteico.
TESTES: HANDGRISP (< 27kg/f homens e < 16kg/f mulheres) Se estiver abaixo:
TESTE DE CAMINHADA (4m em 8 segundos) Sarcopenico grave
Sarcopenia Primária: associada ao envelhecimento
Sarcopenia Secundária: outras causas (doenças, ex: câncer)
- AVALIAÇÃO DE SARCOPENIA:
Circunferência da Panturrilha (CP): HOMENS – 34cm / MULHERES – 31cm
DEXA: HOMENS - < 7,76kg/m² / MULHERES - < 5,62kg/m²
BIA: HOMENS - < 8,87kg/m² / MULHERES – 6,42kg/m²
- TERAPIA NUTRICIONAL:
Aceitação oral menor que 60% - suplementação oral
Paciente com dieta oral e com suplementação oral e aceitação menor que 60% em 3 dias –
Terapia nutricional enteral
Paciente impossibilitado de utilização do trato gastrointestinal – indicar Nutrição Parenteral
Se o paciente sem risco nutricional, pode aguardar 7 dias para a indicação de nutrição
parenteral
- CALCULOS DE NECESSIDADES TERAPIA NUTRICIONAL:
Peso e altura: informado pelo paciente ou familiar + altura do joelho
HOMEM NEGRO NÃO HISPANICO: 79.69 + (1.85 x altura do joelho) – (0.14 x idade)
MULHER BRANCA NÃO HISPANICA: 82.21 + (1.85 x altura do joelho) – (0.21 x
idade)
Hospital: Calorimetria indireta (CI) padrão ouro, porem pouco aplicável
Formula de Bolso: Mais utilizada na pratica clínica (kcal e ptn/kg/dia)
- VIAS DE ACESSO:
Via Oral: uso de suplementos nutricionais e/ou módulos
Via Sonda: nasogástrica, nasoenteral, nasojejunal, gastrostomia
Via NPT: acesso venoso. Deve ser implementada dentro de 3-7 dias
- CALORIAS:
Enfermaria: Estróficos: 25 – 30kcal/kg/dia
Desnutridos: 30 – 40kcal/kg/dia
Pacientes de UTI: Fase inicial: 20 – 25kcal/kg/dia
Fase de Reabilitação: 25 – 30kcal/kg/dia
- PROTEINAS:
Enfermaria: Baixo Catabolismo: 1,0 – 1,2g/kg/dia
Moderado Catabolismo: 1,2 – 1,5g/kg/dia
Alto Catabolismo: 1,5 – 2,0g/kg/dia
Pacientes da UTI: Sem Terapia Renal Substitutiva: 1,2 – 2,0g/kg/dia
Com Terapia Renal Subs: 2 – 2,5g/kg/dia
Obeso grau 1 e 2: 2g/kg/dia
Obeso grau 3: 2,5g/kg/dia
OBS: Atingir > 80% da energia e proteína prescritas.
- Proteínas do Soro do Leite
Incluem alta qualidade de aminoácidos de cadeia ramificada. Exibe propriedades
antioxidantes
Demostram rápida digestão e absorção lenta e pode estimular mais eficientemente a síntese
do musculo esquelético do que as soluções a base de soja ou caseína: como resultado de
sua maior digestibilidade e seu maior conteúdo em leucina
Da mesma forma os efeitos da dieta semielementares (Oligomérica) devem ser
reconsideradas como um meio de melhorar a digestibilidade e disponibilidade das proteínas
durante a terapia de nutrição enteral
- MENSAGENS CHAVE:
Todo método de avaliação nutricional tem limitações
Resultados mais assertivos com a utilização de mais de um método
Desnutrição é presente em até 60% nos hospitais e pode chegar a 75% no extra hospitalar
Pacientes obesos também podem ser desnutridos
A desnutrição e sarcopenia interferem na qualidade de vida, aumenta risco de
morbimortalidade e custos no sistema de saúde
Terapia nutricional e mobilização precoce/ atividade física auxiliam na recuperação da
desnutrição/sarcopenia
Todo paciente critico está em  RISCO DE DESNUTRIÇÃO
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O cálculo calórico e a adequada oferta de CALORIA e de PROTEINA são fundamentais
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INICIAR TERAPIA NUTRICIONAL TÃO LOGO POSSIVEL + INDIVIDUALIZAR
CUIDADO
TERAPIA NUTRICONAL ENTERAL E ORAL
TERAPIA NUTRICIONAL ORAL
Devem ser utilizados em adição as refeições do hospital, idealmente adaptadas as
preferencias individuais, para atender as necessidades nutricionais, e melhorar os resultados
de pacientes internados em risco ou desnutrido.
NUTRIÇÃO ENTERAL
TNE – Prevenção de desnutrição. Todos aqueles sem atingir 75% dos alvos energéticos e
proteicos em 5 dias após início da alimentação ORAL E TNO.
Trato Gastrointestinal (TGI) tem que estar funcionando ou parcialmente funcionante
Pós operatório necessitando de TNE precoce
CONTRAINDICAÇÕES DA NUTRIÇÃO ENTERAL: indicações da Nutrição Parenteral
Comprometimento de aproveitamento de nutrientes  incapacidade / impossibilidade de
utilização do TGI
Relativas / temporárias: doenças terminais, síndrome do intestino curto, hemorragia
digestiva, pancreatite aguda grave, fistulas jejunais complicadas
Absolutas: obstrução intestinal completa, impossibilidade de acesso enteral ou íleo
prolongado (pacientes desnutridos ou em risco: tão logo seja possível, não deixar de
iniciar após 5-7 dias; pacientes sem riscos nutricionais: suplementar parenteral apenas
após 7-10 dias, quando incapacitado de atender >60% das necessidades nutricionais por via
enteral), fistulas digestivas de alto debito, ressecção intestinal maciça (>70% do ID),
doença inflamatória intestinal ativa com necessidade de repouso intestinal por 5-7 dias.
Pediatria: Pré maturidade, mal formação congênita do TGI, diarreia intensa.
ACESSOS ENTERAIS E DISPOSITIVOS:
Gástrico / pré pilórico: mais fisiológico, maior as formulas variadas e maiores volumes,
fácil posicionamento, ideal para alimentar pacientes com motilidade gástrica preservada
Ex: Oro (boca)/naso gástrico e Gastrostomia
Entérico / pós pilórico: nutrição precoce, menor risco de aspiração da dieta,
posicionamento requer treinamento, permite alimentar pacientes com alterações da
motilidade gástrica
Ex: Oro/naso duodenal ou jejunal e Jejunostomia
ESCOLHA DE ACESSO ENTERAL:
Cognição (risco de aspiração), comodidade do paciente, condições de absorção e do TGI e
duração da terapia nutricional
OSTOMIAS: direto no órgão
Gastrostomia (GTT)
Indicações: estomago sadio, esvaziamento gástrico normal
Contraindicações: atonia gástrica (parada de motilidade gástrico), doença do refluxo grave,
gastrectomia subtotal, dialise peritoneal
Jejunostomia (JTT)
Indicações: contra indicações da GTT, NE precoce pós operatória
Contraindicações: indicações da GTT, impossibilidade de acesso ao jejuno, insucesso da
TNE
FORMULAS ENTERAIS
Classificação quanto:
Ao modo de preparo: industrializadas ou caseiras
Complexidade nutrientes: polimérica (proteína intacta) ou oligomérica (peptídeos)
kCAL
Densidade calórica: hipocalórica a hipercalórica DC=
v
A osmolaridade: hipotônica a acentuadamente hipertônica
Indicação: padrão ou especializada
Seleção baseada em critérios:
Integridade do tubo digestivo, presença de doença especifica/condição metabólica,
quantidade de proteína (g/ml de solução) e relação custo-benefício da dieta
MODO DE PREPARO:
Sistema aberto: nutrição enteral industrializada que requer manipulação previa a sua
administração, para uso imediato ou atendendo a orientação do fabricante
Sistema fechado: nutrição enteral industrializada estéril acondicionada em recipientes
hermeticamente fechado e apropriado para conexão ao equipo de adm.
Artesanal: base de alimentos in natura, produtos alimentícios e módulos de nutrientes.
Necessita de sondas mais calibrosas
INDICAÇÃO
Padrão: atende aos requisitos de composição para macro e micronutrientes estabelecidos
com base nas recomendações para população saudável
Modificada: alteração em relação aos requisitos de composição (ausência, redução ou Gotas/min 1ml = 20 gotas 1h = 60 min
aumento dos nutrientes, adição de substancias não previstas nesta resolução ou de proteínas
hidrolisadas)
Modulo: composta por grupos de nutrientes  carboidratos, lipídios, proteínas, fibras Ex: 60ml/h
alimentares, vitaminas e minerais 1ml ------- 20 gotas 1200 gotas --------- 60 min
ADMINISTRAÇÃO DA DIETA ENTERAL 60ml------- x x ---------- 1 min
Bomba Infusora: X = 1.200 gotas X= 20 gotas/min
Possível para dietas em sistema fechado e aberto
Fluxo lento e constante com progressão de acordo com a tolerância do paciente COMPLICAÇÕES DA TNE
Evita complicações de flutuação de volume Atenção a iatrogenia!
Limita o paciente de outras atividades Instabilidade hemodinâmica
Útil para infusão noturna da dieta Distúrbio eletrolítico grave
Gotejamento Gravitacional: Disfunção orgânica
Sem uso de equipamentos; somente equipo de macrogotas Desejo expresso
Infusão pela gravidade (atenção a altura do frasco em relação ao paciente) Ausência de possibilidade terapêutica
Paciente deve ser capaz de tolerar maior volume de dieta (flutuação de fluxo) Relacionadas à sonda e ao paciente:
In Bolus ou Gavagem: Mecânicas
Uso de seringa de 60ml Gastrointestinais (distensão abdominal, gastroparesia, diarreia)
Preferencialmente para administração intragástrica Pulmonares (broncoaspiração)
Por gravidade ou por digito-pressão Metabólicas
Sugere-se: 60ml/min; usual: 200-400ml/etapa a cada 3-4h Psicológicas
Mimetiza as refeições de uma alimentação tradicional

CALCULO DO GOTEJAMENTO GRAVITACIONAL

ml/h gotejamento= volume do frasco/ tempo de infusão
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CONSTIPAÇÃO E DIARREIA: FIBRAS, PRE E PROBIOTICOS
DIARREIA
Eliminação de 3 ou mais episódios de fezes liquidas ou não moldadas por dia
Realidade da NE: 2 a 3 episódios de evacuação liquida em 24h ou >200g de evacuação
liquida em 24h
Pode ser classificada como:
Diarreia aguda: presença de 3 ou mais evacuações com fezes de consistência diminuída e
aquosa em um período de 24h
Disenteria: diarreia sanguínea, presença de sangue visível e muco
Diarreia persistente: episódios de diarreia durando mais de 14 dias
Diarreia crônica: duração maior que 30 dias
DIARREIA E NE
A diarreia nosocomial é uma complicação frequente e observada em pacientes admitidos
em unidades hospitalares, acometendo 2 a 95% dos pacientes com TNE
Diarreia Osmótica;
Causada por solutos osmoticamente ativos ou moléculas não absorvidas na luz intestinal
Cofatores: medicamentos, soluções contendo SORBITOL, intolerância a lactose, atrofia da
mucosa = redução da absorção de nutrientes, superalimentação ou alta velocidade de
infusão
Pode ser corrigida pela NE: selecionando formula com baixa osmolaridade, sem lactose,
com fibras adequadas, bem como diminuindo a velocidade de infusão
Diarreia Secretora:
Causada pela secreção ativa de eletrólitos e relacionadas a enterotoxinas
Cofatores: infecção de microrganismo patógenos como Clostridium Difficile, laxantes
irritantes, excesso de sais biliares na luz intestinal, doenças inflamatórias intestinais
Pode ser corrigida: o ajuste de formula pode auxiliar mais para efetividade da resolução,
mas é necessário intervir com medicamentos para sanar ou minimizar o agente infeccioso
Provocam alteração da microbiota intestinal e pode ser sinônimo de suspensão ou
interrupção da NE.
A NE não deve ser considerada a principal causa da diarreia, deve-se considerar demais
motivos e causas antes de suspender a terapia enteral do paciente
Saber o motivo e a causa da diarreia é essencial para evitar a descontinuidade da NE. Os
antibióticos também podem causar a diarreia
COMPLICAÇÕES DA DIARREIA
Pode gerar problemas de pele, como lesão por pressão, perda de eletrólitos, desidratação e
déficits nutricionais, que podem levar a desnutrição, acarretando atraso no processo de
reabilitação do paciente, aumentando o tempo de internação e custos hospitalares
CONSTIPAÇÃO
É definida mais como um sintoma do que uma doença
 diminuição da frequência na eliminação das fezes, presença de fezes endurecidas e em
pequena quantidade, dor e esforço para evacuar, sensação de evacuação incompleta,
esvaziamento incompleto do reto
COMO INTERVIR
Fibras: é constituída de polímeros de carboidratos que não são hidrolisados pelas enzimas
endógenas no intestino delgado
Fibra solúvel  Não viscosas • Formadoras de volume • não fermentáveis no cólon
Pectinas; • Gomas; • Mucilagens; • Betaglicanos; • Frutanos
PRINCIPAIS FUNÇÕES • Efeito bifidogênico; • Fermentação no IG; • Aumento de água
nas fezes e bolo fecal; • Produz AGCC (Ácidos graxos de cadeia curta);
Fibra Insolúvel São viscosas • não são formadoras de volume • São fermentáveis no
cólon
Celulose; • Lignina; • Hemicelulose
PRINCIPAIS FUNÇÕES • Redução do tempo de trânsito intestinal; • Aumento do bolo
fecal
FIBRAS X DCNT
A ingestão de FA bem como de suas fontes – frutas e vegetais – reduz o risco de
desenvolvimento de obesidade e provavelmente de diabetes do tipo 2 (DT2), doenças
cardiovasculares (DCV) e alguns tipos de câncer (cavidade oral, esofágico, gástrico e
colorretal)
A WHO (2017) reforça que o reduzido consumo de frutas e vegetais está associado à saúde
deficiente e ao aumento do risco de uma doença crônica não transmissível (DCNT)
FIBRAS X NE
Constipação: optar por formulas com fibras solúveis e insolúveis com valor máximo de 20
a 30g/dia
Diarreia: Optar por fórmulas com fibras solúveis com valor máximo de 20g /dia
FIBRAS X UTI
Fibras solúveis devem ser consideradas para todos os pacientes da UTI (hemodinamicante
estáveis) no intuito de promover saúde intestinal. As doses devem ficar entre 10 a 20g/dia
dentro de 24h.
PREBIOTICOS
Prebióticos são ingredientes seletivamente fermentados, que resultam em alterações
específicas na composição e/ou atividade da microbiota gastrointestinal, assim
proporcionando benefícios para a saúde do hospedeiro
• Necessidade de ter origem humana; • não ser patogênico; • permanecer estável após
exposição as enzimas, PH e motilidade do TGI; • aderir às células epiteliais e ser capaz de
influenciar atividade metabólica local
A utilização e adição de um probiótico a alimentos ou suplementos só poderá ser
considerada uma indicação de saúde se houver benefícios documentados com base em
estudos clínicos de alta qualidade com humanos, utilizando a cepa o produto com os
desfechos adequados
PROBIOTICO X UTI
O uso de probióticos está contraindicado em pacientes neutropênicos e gravemente
imunossuprimidos, assim como, naqueles com prejuízo evidente da barreira intestinal,
sendo os casos de: insuficiência vascular mesentérica e processos inflamatórios intestinais
graves, como a doença de Cronh, por exemplo

| PROBIOTICO X PREBIOTICO X FIBRAS

São substâncias alimentares compostas basicamente por polissacarídeos não amido e São alimentos funcionais
oligossacarídeos Fibras, pré e probióticos são compostos nutricionais essenciais para promover a saúde
Os prebióticos mais conhecidos são: intestinal e do indivíduo;

• Fruto-oligossacarídeos (FOS) • Inulina • Galacto-oligossacarídeos (GOS) • Lactulose • • São capazes de proporcionar efeitos benéficos com extensão sistémica, favorecendo a
Oligossacarídeo homeostase orgânica;

O principal local de ação dos prebióticos e no colón. Portanto, os prebióticos precisam Compreender as diferenças, funções e aplicabilidades terapêuticas é essencial para projetar
resistir aos efeitos da acidez gástrica e das enzimas digestivas para chegarem intactos ao uma intervenção nutricional efetiva
colón.
Benefícios:
Efeitos metabólicos: produção de ácidos graxos de cadeia curta, absorção de íons (Fe, Ca,
Mg)
Aumenta a imunidade do hospedeiro (produção de IgA, modulação de citocinas)
Associados em aumentar as bifidobactérias, aumento da absorção de cálcio, diminuição do
trânsito intestinal e aumento do bolo fecal.
PROBIOTICO
Micro-organismos vivos que quando administrados em quantidades adequadas, conferem
benefícios à saúde do hospedeiro
Existem critérios para classificar um micro-organismo como probiótico:
JORNADA DO PACIENTE CIRURGICO – PREPARO IMUNOLOGICO QUANDO DEVE SER COMEÇADA A REALIMENTAÇÃO NO POS-OPERATORIO?

CLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS A realimentação oral o enteral após operação abdominal eletiva DEVE SER PRECOCE
(em até 24h de pós-operatório) desde que o paciente esteja hemodinamicamente estável.
São classificadas quanto a urgência cirúrgica: Essa recomendação se aplica mesmo em casos de anastomoses digestivas. Em operações
como videocolescistectomia, herniorrafias e cirurgias ano-orificiais recomenda-se O
Eletiva: tratamento cirúrgico proposto, mas a realização pode aguardar ocasião propicia, ou INICIO IMEDIATO de dieta e hidratação oral, sem uso de hidratação por via venosa
seja, pode ser programado
ESPEN
Ex: mamoplastia, gastrectomia
Pré-operatório:
De Urgência: tratamento cirúrgico que requer pronta atenção e deve ser realizado dentro de
24 a 48h Pacientes submetidos a cirurgias sem riscos DEVEM beber líquidos sem resíduos até 2h
antes da anestesia
Ex: apendicectomia, brida intestinal
Alimentos sólidos devem ser permitidos ate 6h antes da anestesia
De Emergência: tratamento cirúrgico que requer atenção imediata por se tratar de uma
situação critica O tratamento pré operatório com carboidratos na noite anterior e 2h antes da cirurgia deve
ser administrado
Ex: ferimento por arma de fogo em região precordial, hematoma subdural
Pós-Operatório:
ABREVIAÇÃO DO JEJUM
A ingestão oral deve ser iniciada após a cirurgia na maioria dos pacientes
Raciocínio clássico para jejum prolongado pré operatório
A ingestão oral, incluindo líquidos claros, deve ser iniciada dentro de horas após a cirurgia
Prevenir complicações pulmonares associadas a vômitos e aspirações do conteúdo gástrico na maioria dos pacientes
 garantir o esvaziamento gástrico e evitar broncoaspiração no momento da indução
anestésica BENEFICIOS DA ABREVIAÇAO DO JEJUM
| Redução da sede, diminuição da estadia no hospital, maior conforto para pacientes e
controle da variabilidade glicêmica
Longos períodos em jejum, mas isso pode não ser vantajoso para o paciente, porque...
RECOMENDAÇÃO DE UTILIZAÇÃO
O EFEITO DO JEJUM PROLONGADO
Período pré operatório:
Diminui a glicose e a insulina Quebra de proteína muscular pela glicogênese
Manter o jejum para sólidos por 6-8h antes da cirurgia
Aumenta o glucagon
Prescrever bebida com carboidrato (maltodextrina) a 12% e proteínas 6h e novamente 2-3h
Resistencia a insulina e Hiperglicemia antes da cirurgia
A hiperglicemia dificulta a cicatrização Faz-se exceção para casos de refluxo gastroesofágico importante, obstrução intestinal ou
DIRETRIZES PROJETO ACERTO esvaziamento gástrico retardado

O jejum pré operatório NÃO deve ser prolongado. Para a maioria dos pacientes candidatos
a procedimentos eletivos. Recomenda-se jejum de sólidos de 6-8h antes da indução
anestésica. Líquidos contendo carboidratos (maltodextrina) devem ser ingeridos até 2h
antes da anestesia, exceto para casos de retardo no esvaziamento esofágico ou gástrico, ou
em procedimentos de emergências.
O PACIENTE CIRURGICO
Cirurgias de grande porte podem, temporariamente, enfraquecer o sistema imunológico,
tornando o corpo mais propenso a infecções e deiscências anastomóticas pós cirurgias
Cirurgia eletiva de grande porte  estresse operatório  defesas imunologias reduzidas 
risco aumentado de complicações pós operatórias
Alguns riscos do paciente cirúrgico ter resultados negativos após a cirurgia podem ser pré
determinados e modificados antes mesmo de entrar na sala de operação
PREPARO IMUNOLOGICO
Oferta de nutrientes imunomoduladores  visando melhor resposta metabólica ao estresse
Melhor cicatrização
Manutenção da barreira intestinal  como órgão de defesa
Diminuição de taxas de infecções pós cirúrgicas
Diminuição do tempo de permanência hospitalar  consequentemente diminuição de
custos hospitalares
500ml – 1L por dia. Iniciar de 5-10 dias antes da cirurgia e descontinuar no dia da cirurgia
e voltar quando terminar a cirurgia ate de 5-7 dias pós operatório (tanto por via oral, quanto
por via enteral)
ROTINA – PREPARO IMUNOLOGICO
Paciente candidato a cirurgia de grande porte  encaminhar para parecer nutricional 
avaliação nutricional e prescrição do preparo imunológico. CIRURGIA. Acompanhamento
durante internação pós operatório para avaliação o TI e % de complicações  pacientes em
risco nutricional no pré operatório, deverão continuar inumonutriçao no pós operatório por
pelo menos 7 dias
COMPROVAÇÕES CIENTIFICAS
Os estudos comtemplam as cirurgias dos tipos:
Oncológicas, Trato Gastrointestinal, cabeça e pescoço, cardíacas e ginecológicas

Melhora de marcadores bioquímicos como pré-albumina, proteína ligadora do retinol e Uso: 5-7 dias no pré operatório e 7-10 dias no pós operatório
transferrina
QUAIS SÃO OS IMUNOMODULADORES PARA PREPARO IMUNOLOGICO?
ARGININA: contribui na melhora da resposta imune do hospedeiro, reparação tecidual por PODE SER UTILIZADOS EM PACIENTES SEM ESTAR EM DESNUTRIÇAO!
meio da proteína da produção de hidroxiprolina e promove a cicatrização e a recuperação
da mucosa intestinal (após trauma, isquemia ou ressecção)
ÁCIDOS GRAXOS W-3: redução do estimulo inflamatório e modulação da resposta
imunológica
NUCLEOTIDEOS: auxiliam na replicação das células do sistema imunológico
QUAIS SÃO OS PACIENTES ELEGIVEIS?
A terapia nutricional enteral com arginina, ácidos graxos w-3 e nucleotídeos é indicada no
PERIODO PERIOPERATÓRIO principalmente para:
 Submetidos a grandes cirurgias oncológicas de cabeça e pescoço: laringectomia,
faringectomia
 submetidos a grandes cirurgias oncológicas abdominais: esofagogectomias,
gastrectomias, pancreatoduodenotomia
Pacientes desnutridos com câncer se beneficiam em receber formulas imunomoduladoras
enriquecidas com arginina, ômega 3 e nucleotídeos
Resultados positivos devem ser vistos na redução de infecções e no tempo de permanência
hospitalar, o que implica em um ganho no custo-efetividade da internação
DISFAGIA Dietas modificadas em uso de líquidos espessados podem levar a reduzida ingestão hídrica
 pacientes com disfagia que ingerem líquidos espessados devem receber monitoração 
Dificuldade de deglutição uma vez que existe alto risco de ingestão oral hídrica insuficiente
Disfagia = desnutrição + desidratação As necessidades hídricas são individuais e dependem da idade e do peso da pessoa  troca
de ingestão de água por café, suco, leite e outros líquidos não ajuda na ingestão hídrica  a
A disfagia e a desnutrição são 2 condições clinicas frequentes: ingestão hídrica inadequada + as perdas (transpiração, febre, diurese, etc.), estão associadas
Pacientes idosos  pacientes com AVC  pacientes com doenças neurodegenerativos  à desidratação
pacientes com câncer de pescoço e cabeça CUIDADOS NA PROGRAMAÇÃO DA DIETA ORAL
PACIENTES IDOSOS Consistência/textura: liquido fino e liquido espessado
Com o avançar da idade corre o declínio de massa muscular  que a diminuição da massa Sabor: doce, salgado e misto
muscular afeta a capacidade de engolir  alteração da capacidade de engolir está associada
a desnutrição Temperatura: quente, fria e ambiente
FLUXO PARA ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE COM DISFAGIA Volume: pleno e restrito
Avaliação e acompanhamento médico/fonoaudiólogo  avaliação e acompanhamento Características organolépticas: cor, sabor, odor e textura
nutricional  conduta nutricional
MONITORIZAÇÃO
Medico /fonoaudiólogo: ver o risco de pneumonia, tipo de disfagia e consistência segura
Aceitação, uso do espessante (avaliar adesão do paciente a sua terapia), adequar a conduta
Nutricionista: triagem nutricional, história nutricional nutricional as orientações do fonoaudiólogo
Em pacientes com disfagia devemos sempre explorar a possibilidade da nutrição oral CONCLUSÃO
(modificando a consistência)
O ato de engolir deve ser eficiente e seguro  TRATAR DISFAGIA
ESTRATÉGIAS PARA REABILITAÇÃO DA DISFAGIA
Manter o estado nutricional e de hidratação do paciente com disfagia é a nossa meta 
Modificação da textura das preparações, adequação da consistência dos líquidos USAR SUPLEMENTO NUTRICIONAL ORAL + ESPESSANTE PARA LIQUIDOS
(espessamento) FINOS
CONSISTENCIAS
Dieta livre ou geral, dieta branda, dieta pastosa, dieta liquida-pastosa (pastosa
liquidificada), dieta liquida completa e dieta liquida restrita
Dietas com texturas modificadas podem levar a reduzida ingestão de energia e com
isso os pacientes com disfagia aumentam a possibilidade de desnutrição
Preparações que tem sua textura modificada devem estar associadas ao uso
sistemático de suplementos orais  não esquecer qualidade de vida
Considerar os suplementos orais como parte do plano de cuidados para tratamento da
desnutrição
NECESSIDADE HIDRICA
A hidratação é fundamental  avaliar alteração de textura da água
INTRODUÇÃO A NUTRIÇÃO PARENTERAL SOLUÇÕES RTU:

É a oferta de todos os nutrientes por via endovenosa. Pode ser central (quando for utilizar a Bolsas Bi-compartimentalizadas: com o sem eletrólitos, aminoácidos e glicose e infusão de
NP por muito tempo) ou periférica (curto período de tempo da NP). lipídios feita separadamente

INDICAÇÃO / PRESCRIÇÃO Bolsas Tri-compartimentalizadas: com ou sem eletrólitos e aminoácidos, glicose, emulsões
lipídicas
O médico é o responsável pela indicação e prescrição da NP. A indicação da TNP deve ser
precedida da avaliação nutricional FORMULAÇOES MANIPULADAS

São candidatos a TNP os pacientes que não satisfazem suas necessidades nutricionais por Formulações 2x1: manipulação por dispositivos automatizados (intra-hospitalar ou
via digestiva, considerando também seu estado clinico e qualidade de vida farmácias manipuladoras), aminoácidos e glicose

QUANDO INDICAR A NP? Formulações 3x1: aminoácidos, glicose e lipídeos, com ou sem eletrólitos

Situações de falência nutricional, quando o trato gastrointestinal não estiver funcionante CUIDADOS ANTES DO INICIO DA NP

 TGI disfuncional/ íleo, obstrução intestinal completa, peritonite, vomito intratável,
diarreia/ má absorção grave, fistula enterocutânea de alto debito, síndrome do intestino
curto
RISCOS DA NP NA DOENÇA CRÍTICA
Hiperalimentação, hiperglicemia, síndrome de realimentação, infiltração muscular de
gordura
Atentar para risco de síndrome de realimentação, dosagem de eletrólitos, correção de
distúrbios hidroeletrolíticos, nível sérico de triglicerídeos, dosagem de enzimas hepáticas
COMPLICAÇÕES
Associadas ao acesso venoso, metabólicas (hiper/hipoglicemia, distúrbios
hidroeletrolíticos, síndrome de realimentação), hipertrigliceridemia, complicações
hepáticas e ósseas

INSUMOS UTILIZADOS NA NP CONCLUSÃO

Carboidratos  glicose a 50, 25 e 10% Indicar adequadamente, evitar hiperalimentação, controle glicêmico e de eletrólitos, usar
emulsões lipídicas balanceadas, manejo adequado de acesso vasculares
Lipídio  TCL/TCM 20%, Oliva 20%, SMOF 20% e Óleo de Peixe 10%
Proteína  AA totais 10%, AA totais 15%, AA essenciais com histidina 10% e AA cadeia
ramificada 8%
Eletrólitos  Na, K, Ca, Mg, P
Micronutrientes  polivitamínicos e oligoelementos

Glicose ~ 4kcal/g
Lipídio ~ 9kcal/g (solução 20% 2kcal/ml)
AA ~ 4kcal/g

SOLUÇÕES DISPONIVEIS DE FORMULAÇÕES PARENTERAIS

VARIABILIDADE GLICEMICA  Indicações de terapia nutricional em pacientes diabéticos devem ser as mesmas
definidas para os demais pacientes
HIPERGLICEMIA NA UTI
 a dieta enteral especializada para diabéticos facilita: controle glicêmico, redução da
Predisposição do paciente  reserva pancreática, resistência a insulina hiperglicemia e redução da necessidade de insulina
Tratamento  glicocorticoides, vasopressores, nutrição parenteral e enteral  as dietas especializadas para pacientes diabéticos existem no mercado nacional
apresentam:
Hiperglicemia de stress
Uma concentração menor de carboidrato
TERAPIA NUTRICIONAL
Carboidrato de lenta absorção que atenuam a hiperglicemia pós-prandial
Carboidratos  45-60%
Maior aporte de fibras
Sacarose  máximo 5 a 10% do VET
Maior concentração de ácidos graxos de monoinsaturados
Frutose  não se recomenda adição aos alimentos
As formulações especializadas permitem maior controle glicêmico em curto e longo prazo,
Fibras  mínimo 14g/1000 kcal, 20g/1000kcal para DM2 com redução de glicemia pós-prandial, quando comparados as formulações padrão em
Gordura total  20 – 30% do VET; dar preferencias para ácidos graxos monoinsaturados e pacientes com DM tipo 1 e 2
poli-insaturados; limitar saturados em ate 10% e isenta de trans
Proteínas  15-20% do VET
Vitaminas e minerais  seguem as recomendações da população sem diabetes
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
Necessidade proteica  1 - 1,5g/kg de peso corporal atual
Necessidade calórica  25-35cal/kg de peso corporal atual
A suplementação de vitaminas e minerais não é indicada para o controle de diabetes por
falta de evidencias. O consumo de uma dieta equilibrada e variada, na maioria das vezes, é
suficiente para oferecer quantidades adequadas de micronutrientes.
TERAPIA NUTRICIONAL
 o objetivo primordial durante a aplicação da terapia nutricional oral, enteral oi
parenteral, em pacientes DM, é manter a glicemia dentro dos níveis da normalidade e
manter o estado nutricional adequado dos pacientes
 a conduta nutricional deverá ter como foco o indivíduo, considerando todas as fases da
vida, diagnostico nutricional, parâmetros fisiológicos e uso de medicamentos
 o envolvimento do nutricionista contribui no atendimento ao paciente, integrando
informações sobre a clinica do paciente e a cobertura de insulina que devem ser
coordenadas, a fim de otimizar o controle glicêmico
TERAPIA NUTRICIONAL EM PEDIATRIA Curvas  classificação – OMS 2006/2007

DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR EM PEDIATRIA Índices antropométricos

Motivos: Jejum prolongado, baixa ingestão oral, doença de base, retardo na indicação da CURVAS DE CRESCIMENTO
terapia nutricional
Permitem acompanhar medidas ao longo do tempo
TRIAGEM NUTRICIONAL
Peso/idade; peso/comprimento ou estatura; comprimento ou estatura/idade; IMC/idade;
Identifica risco nutricional  intervenção nutricional  otimização de recursos perímetro cefálico/idade

Alto grau de sensibilidade, especificidade, confiabilidade e validade DOBRAS E CIRCUNFERENCIAS

Fácil compreensão Composição corporal em crianças: Circunferência braquial e dobra cutânea tricipital

Rápida aplicação CMB

Baixo custo Um dos métodos mais sensível a para diagnosticar o comprimento do estado nutricional

STRONG KIDS Está associado a massa corporal total e indica a associação da desnutrição com redução da
massa muscular
Ferramenta de triagem nutricional mais usada e estudada
A redução da massa muscular se associa a perda de peso, atraso do crescimento e com o
Pratica, rápida e fácil de usar aumento da mortalidade
Prevê com segurança o risco de desnutrição TERAPIA NUTRICIONAL
Maior sensibilidade para prever risco de desnutrição Fornecer de 60-80% das necessidades nutricionais
Alta porcentagem de falsos positivos Iniciar em 3 dias < 1 ano
Ferramenta/correlacionar com dados clínicos Iniciar em 5 das > 1 ano
ASG-PED (Avaliação Subjetiva Global Pediátrica) Indicações: desnutridos, risco nutricional
Marcador do estado de saúde
Referencia utilizada em estudos para avaliar a eficiência de instrumentos de triagem
História clinica  mudança de peso e estatura  ingestão alimentar e sintomas
gastrointestinais  capacidade funcional e exame físico
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
História, laboratório, exame físico e antropometria = diagnostico nutricional
ANTROPOMETRIA
Peso, estatura, perímetro cefálico
Circunferências e dobras cutâneas