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Volume 24

Abril-Junho/2009

ISSN 0103-7196

Expediente
Revista Brasileira de

Nutrio Clnica
Volume 24 nmero 2
Abril/Junho de 2009

Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE)


Federacin Latinoamericana de Nutricin Parenteral y Enteral (FELaNPE)
Indexada na base de dados LILaCS Literatura Latino-americana e do Caribe em Cincias da Sade
Editor-chefe: Joel Faintuch
Editor Associado: Mrio Ccero Falco
Corpo Editorial
Nacional
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Nicole O. Machado Instituto da Criana Hospital das Clnicas So Paulo/SP
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Roberto Carlos Burini UNESP Botucatu/SP
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Impresso:

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Velsquez alva C Mxico
Waitzberg D Brasil

Sumrio
Artigos Originais
Changes in quality of life and food intake of bariatric surgery patients
Alteraciones en la calidad de vida y en la ingesta de alimentos de pacientes sometidos a ciruga baritrica
Guilherme Cysne Rosa, Regina Lcia Martins Fagundes, Erasmo Bencio Santos de Moraes Trindade,
Gisele Maria Backes Gomes, Luiza Kuhnen Teixeira
85

93

Nutritional support in patients submitted to exclusive enteral therapy: recommended x taken


Aporte nutricional en los pacientes sometidos a terapia enteral exclusiva: recomend x recibido
Debora Dalcin Fernandes, Danielle Rospide Ghisleni, Elisngela Colpo, Luis Felipe Dias Lopes, Bibiana de Almeida Rubin
Efeito da suplementao com Chlorella pyrenoidosa
Julio Tirapegui, rica Martins Gomes Chaves, Maria Carolina Borges

99

antioxidantes en pacientes con lesin pulmonar aguda sometidos a ventilacin mecnica


Narjara Miranda Ferretti, Juliana Salomo Tonani, Simone Cardoso Lisboa Pereira, Maria Rita Carvalho Garbi Novaes
105

Estado nutricional de escolares da rede pblica de ensino de Santa Maria


Nutritional status of children in public schools in Santa Maria-RS
Estado nutricional de escolares de la red publica de enseanza de Santa Maria - RS
Eliziane Nicolodi Francescato Ruiz, Vanessa Ramos Kirsten, Caroline dos Santos Tombesi, Aline Roque Dutra,
Tiffany Prokopp Hautrive, Ndia Rosana Fernandes de Oliveira

Patrcia Vieira Spada, Fernando Jos de Nbrega, Yara Juliano

hospital estadual
lcita de Lima e Silva Gondim, Erika dos Santos, Camila Leonel Mendes de Abreu
121

Validation of an equation to estimate the osmolarity of parenteral nutrition


Validao de uma equao para estimar a osmolaridade de nutrio parenteral
Validacin de una ecuacin para estimar la osmolaridad de nutricin parenteral
Altamir Benedito de Sousa, Maria Cristina Sakai, Andr Gomes da Silva, Sandra Cristina Brassica, Marcelo Gastaldi

Relato de Caso
crecimiento
Mrio Ccero Falco, Nicole Udsen, Patrcia Zamberlan, Maria Esther Rivero Ceccon
membro inferior: relato de caso
member: a case report
inferior: descripcin de un caso
Humberto Nicastro, Anderson de Jesus Moreira, Patrcia Coimbra, Vera Silvia Frangella

Artigo Original

Alteraes na qualidade de vida e no consumo alimentar de pacientes submetidos a cirurgia baritrica

Alteraes na qualidade de vida e no consumo alimentar de pacientes


submetidos a cirurgia baritrica
Changes in quality of life and food intake of bariatric surgery patients
Alteraciones en la calidad de vida y en la ingesta de alimentos de pacientes sometidos a ciruga baritrica
Guilherme Cysne Rosa1
Regina Lcia Martins Fagundes2
Erasmo Bencio Santos de Moraes Trindade3
Gisele Maria Backes Gomes4
Luiza Kuhnen Teixeira5

Unitermos:
Obesidade mrbida. Cirurgia baritrica. Consumo de
alimentos. Qualidade de vida.
Key words:
Obesity morbid. Bariatric surgery. Food consumption.
Quality of life.
Unitrminos:
Obesidad mrbida. Ciruga baritrica. Consumo de
alimentos. Calidad de vida.
Endereo para correspondncia
Profa Regina Lcia Martins Fagundes
Departamento de Nutrio, Centro de Cincias da
Sade, Universidade Federal de Santa Catarina, UFSC.
Campus Universitrio s/no, Bairro Trindade, Florianpolis, SC, Brasil. CEP 88040-900
E-mail: erasmotrindade@ccs.ufsc.br
Submisso
6 de maio de 2009
Aceito para publicao
18 de janeiro de 2009

RESUmo
O tratamento cirrgico da obesidade mrbida vem crescendo de maneira exponencial
devido aos bons resultados ps-cirrgicos. O presente estudo teve o objetivo de avaliar
ciparam do estudo 22 pacientes submetidos a cirurgia baritrica, com mdia de idade
de 39,0410,74 anos, atendidos no ambulatrio de nutrio do Hospital Universitrio da
Universidade Federal de Santa Catarina. Esses foram avaliados aos seis, nove e doze
meses ps-cirrgicos, quanto ao estado nutricional, segundo antropometria e exames
bioqumicos, consumo alimentar (registro alimentar de trs dias) e qualidade de vida
(protocolo BAROS). Em relao ao estado nutricional, os valores mdios do ndice de
Massa Corporal (IMC) foram de 31,743,47 kg/m2 aos seis meses ps-cirrgico, com o
declnio para 28,153,15 kg/m2 aos doze meses ps-cirrgico (p<0,001) e, consequenteLDL-colesterol apresentou decrscimo dos seus valores nos perodos estudados. Adicionalmente, houve reduo dos valores sricos de hematcrito e hemoglobina. Foi observada manuteno de baixa ingesto de macronutrientes, micronutrientes e de energia ao
longo dos perodos estudados. Quanto qualidade de vida, no sexto ms ps-cirrgico, a
frequncia das categorias aceitvel ou boa atingiu 22,73% dos pacientes e no nono e
dcimo segundo ms ps-cirrgico, todos os indivduos descreveram como muito boa ou
excelente. O procedimento cirrgico promoveu reduo de peso e, consequentemente,
do IMC, melhora da qualidade de vida e baixo consumo alimentar, muito embora sem

AbStRAct
Surgical treatment for morbid obesity has grown exponentially due to good post-surgery

1.
2.
3.
4.
5.

Mestrando do Programa de Ps-Graduao em


Nutrio da UFSC, Florianpolis, SC, Brasil.
Professora do Programa de Ps-Graduao em
Nutrio da UFSC, Florianpolis, SC, Brasil.
Professor do Departamento de Nutrio da UFSC,
Florianpolis, SC, Brasil.
Nutricionista do Hospital Universitrio da UFSC,
Florianpolis, SC, Brasil.
Aluna do Curso de Graduao em Nutrio/UFSC,
Florianpolis, SC, Brasil.

on food intake and quality of life. The study included 22 patients who underwent bariatric
surgery with a mean age of 39.0410.74 years, attended in the nutrition out-patient clinic of
the University Hospital of the Universidade Federal de Santa Catarina. These were assessed
at six, nine and twelve months post-surgery with regard to nutritional status, according to
anthropometry and biochemical tests, food intake (three-day food record) and quality of
life (BAROS protocol). In relation to nutritional status, the mean value for Body Mass Index
(BMI) was 31.743.47 kg/m2 at six months after surgery, declining to 28.153.15 kg/m2 at
with regard to nutritional status to overweight or eutrophia. The LDL-cholesterol fraction
decreased over the period studied. Furthermore, there was a reduction in serum values for
haematocrit and haemoglobin. A low intake of macronutrients, micronutrients and energy
was seen to be maintained over the period studied. Concerning quality of life, in the sixth
month after surgery, the frequency of the categories acceptable or good reached 22.73%
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Rosa GC et al.

of the patients, while in the ninth and twelfth months after surgery, all of the individuals
described this as very good or excellent. The surgical procedure promoted a reduction
in weight and, consequently, in the BMI, improvement in quality of life, and low food intake
RESUmn
El tratamiento quirrgico de la obesidad mrbida sube exponencialmente debido a la forma
baritrica en el consumo de alimentos y la calidad de vida. Participaran del estudio 22
pacientes sometidos a ciruga con una media de edad de 39,04 10,74 aos, atendidos
en el ambulatorio de nutricin del Hospital Universitario de la Universidad Federal de
Santa Catarina. Ellos fueron evaluados durante seis, nueve y doce meses despus de la
ciruga, segn el estado nutricional, antropometra y exmenes bioqumicos, el consumo
de alimentos (registro alimenticio de tres das) y la calidad de vida (Protocolo BAROS).
En relacin con el estado nutricional, los valores medianos del ndice de Masa Corporal
(IMC) fueron 31,743,47 kg/m2 en seis meses despus de la ciruga con una disminucin
de 28,153,15 kg/m2 doce meses posteriores a la ciruga (p <0001) y, en consecuencia,
LDL-colesterol haba disminuido sus valores en los perodos estudiados. Adems, hubo
reduccin en el suero de hematocrito y hemoglobina. Se observ el mantenimiento de
bajo consumo de macronutrientes, energa y micronutrientes durante el perodo estudiado.
La calidad de vida en el sexto mes despus de la ciruga, la frecuencia de las categoras
aceptable o buena ha llegado a 22,73% de los pacientes y en el noveno y duodcimo
mes despus de la ciruga, todos los individuos que describi como muy bueno o Excelente. El procedimiento quirrgico promovido por la reduccin de peso y, por tanto, del
ndice de masa corporal, mejora la calidad de vida, y bajo consumo de alimentos, pero sin
cambios sustanciales en los hbitos alimenticios.

INTRODUO
A obesidade representa um problema de sade pblica em
todo o mundo, independentemente do nvel de desenvolvimento
dos pases, sendo denominada como a epidemia do sculo
XXI1.
Nas ltimas dcadas, vem sendo observado um aumento
considervel da incidncia de obesidade mrbida na populao,
principalmente em pases desenvolvidos, sendo frequente
mortis dos indivduos2,3. Aps
o tabagismo, constitui-se a segunda causa principal de morte
evitvel e prematura nos Estados Unidos, onde se estima que
400.000 mortes sejam a ela atribudas4, e estima-se tambm que,
em 2025, o Brasil ser o quinto pas do mundo em nmero de
obesos, sendo que para a Organizao Mundial da Sade (OMS)
trata-se de uma epidemia global5.
A obesidade deve ser considerada uma doena e no
unicamente um fator de risco. Os pacientes obesos apresentam
aumento na morbimortalidade devido a sua associao com
determinadas doenas, tais como: diabetes mellitus tipo II, hipertenso arterial e dislipidemia6. A diminuio do peso corporal
pode aumentar ou diminuir a gravidade destas afeces, sendo
as mesmas, em pacientes obesos, reconhecidas como comorbidades metablicas da obesidade7.
O nmero de casos de obesos mrbidos tratados cirurgicamente vem crescendo de maneira exponencial. Tal crescimento
observado em todo o mundo e atribudo a dois fatores: ao

resultados do tratamento cirrgico8.


Dentre as tcnicas utilizadas, a gastroplastia com desvio em
Y de Roux uma tcnica mista, que impede o contato adiantado
do alimento com secrees bilio-pancreticas por meio de uma
ala jejunal de 100 cm. Mantm-se um microestmago com
capacidade de apenas 30 a 50 mL, sendo que todo o restante
do rgo excludo do trnsito digestivo9.
A cirurgia baritrica consegue, simultaneamente, perda
ponderal e aumento dos riscos nutricionais atravs de dois mecanismos: (i) restringindo a entrada de macro e micronutrientes,
e (ii) desviando as reas absortivas e secretoras do estmago e
do intestino delgado10.

de vida dos pacientes submetidos ao tratamento cirrgico da


obesidade mrbida.
MTODO
CasUsTICa
O presente estudo do tipo longitudinal de segmento, de
natureza quantitativa e qualitativa com aspectos prospectivos,
em que foram coletados tanto dados primrios quanto secundrios11, aos seis, nove, e doze meses aps a cirurgia.
A populao do estudo se constituiu de pacientes adultos
de ambos os sexos, atendidos no ambulatrio de Nutrio do

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Alteraes na qualidade de vida e no consumo alimentar de pacientes submetidos a cirurgia baritrica

aNlIse esTaTsTICa
As variveis foram apresentadas como mdia acompanhada
pelo desvio padro. Para a realizao dos testes estatsticos foi
utilizado o programa Statistical Package for the Social Sciences
(SPSS) 14.0 para Windows.

Hospital Universitrio (HU) da Universidade Federal de Santa


Catarina (UFSC), que foram submetidos a cirurgia baritrica.
Foram includos neste estudo pacientes que cumpriam os
seguintes critrios: ter se submetido a cirurgia baritrica aps
o perodo de seis meses; pacientes que concordaram em assinar
o termo de consentimento.

nos trs perodos do estudo foi utilizado o teste T pareado,


enquanto para anlise de variveis categricas foi utilizado o
teste 2
foi menor que 0,05 (p<0,05).
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa
com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina,
parecer no 374/05, cumprindo os princpios ticos contidos na
declarao de Helsinki (2000).

avalIaO DO DIagNsTICO NUTRICIONal


Para o diagnstico do estado nutricional foram coletados
dados antropomtricos e bioqumicos. Foram aferidos o peso e
a estatura para o clculo do ndice de Massa Corporal (IMC)2
obtido por meio da relao peso/altura2 (kg/m2).
utilizou-se os pontos de corte propostos pela Organizao
Mundial da Sade2: baixo peso (<18,5 kg/m2
2
24,99 kg/m2
), obesidade grau

ResUlTaDOs
A amostra estudada foi composta por um grupo de 22
pacientes, sendo 3 do sexo masculino e 19 do sexo feminino,
com idade mdia de 39,04 10,74 anos (21-60 anos).
Os indivduos participantes do estudo, quando avaliados
quanto ao estado nutricional, considerando como variveis o
peso e o ndice de Massa Corporal (IMC), apresentaram uma

m2), obesidade grau III (>40,00 kg/m2).


avalIaO bIOqUMICa
B12, ferritina, ferro, colesterol, LDL-colesterol, HDL-colesterol,

meses ps-operatrios. O peso corporal apresentou valores


decrescentes de 84,39 14,84, 78,47 12,29 e 74,94 11,36

analisado o hemograma. Foram coletadas amostras de sangue


de veia perifrica pela manh, aps jejum de 12 horas, nos trs
momentos do estudo, e analisadas no Laboratrio de Anlises
Clnicas do HU/UFSC que utilizou metodologia e valores de
referncia segundo o Laboratrio Fleury12.

O IMC dos pacientes aos seis meses ps-operatrio foi de


31,74 kg/m2, com o declnio para 28,15 kg/m2 aos doze meses
ps-cirrgico (p<0,001) (Figura 1).
Quando os indivduos foram classificados quanto ao
estado nutricional segundo o IMC, foi observado aumento da

PeRfIl DO CONsUMO alIMeNTaR


Para a avaliao do consumo alimentar foi utilizado o
registro alimentar de trs dias, sendo dois dias teis da semana
13
.
Para anlise do consumo alimentar utilizou-se o software
Nutwin, Programa de Apoio Nutrio, desenvolvido pela
Universidade Federal de So Paulo14.
Com o intuito de analisar qualitativamente a ingesto
alimentar, os alimentos foram distribudos em oito grupos,
havendo sido registrada a frequncia com que os mesmos
aparecem no registro do dia alimentar. As recomendaes
dirias de pores correspondentes a cada grupo alimentar foram
propostas pela Pirmide Alimentar Adaptada15.

seis e doze meses ps-operatrio.


A maioria dos indivduos, aos seis meses ps-operatrios,
triglicerdeos, ferritina, cido flico, ferro, glicose e vitamina
B12 conforme os valores de referncia, os quais permaneceram
ao longo do estudo.
Quanto frao de colesterol LDL, aos seis e nove meses
ps-operatrio, se apresentava elevada em relao aos valores
de referncia, vindo a se normalizar no dcimo segundo ms

aPlICaO DO PROTOCOlO baROs


Para a avaliao da qualidade de vida dos pacientes estuBariatric Analysis and
16
Reporting Outcome System
,
para avaliar os resultados da cirurgia baritrica. Este protocolo
consiste de cinco perguntas sobre os temas: auto-estima, prtica
de atividade fsica, relao social, capacidade para desenvolver
atividades no trabalho e relacionamento afetivo, sendo que para
ciente, regular, bom, muito bom e excelente). Para a obteno
de um subtotal, soma-se os valores numricos referentes
pontuao de cada questo.

Valores expressos pela mdia.

Figura 1 - Evoluo do ndice de Massa Corporal dos pacientes submetidos


a cirurgia baritrica.

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Rosa GC et al.

ps-cirrgico. As dosagens sricas de hematcrito e hemoglo-

todos os indivduos descreveram como muito boa ou excelente, demonstrando, portanto, melhora na qualidade de vida
(Tabela 2).

relao ao sexto ms ps-cirrgico (p<0,05).


O consumo alimentar em energia (kcal/dia), macronutrientes
(gramas/dia) e micronutrientes (mg/dia e g/dia) da populao
estudada, aos seis, nove e doze meses ps-cirrgicos apresentado na Tabela 1.
A anlise da ingesto alimentar dos pacientes no presente
estudo mostrou baixa ingesto de macronutrientes, micronutrientes e de energia ao longo dos perodos estudados. O
consumo calrico mdio dirio de 991,39 388,65, de 1009,55
227,26 e 1035,42 358,34 no sexto, nono e no dcimo segundo
ms ps-operatrios, respectivamente. Esses valores no apre-

DIsCUssO
Segundo Salameh17, as cirurgias baritricas tm proporcionado excelentes resultados, j que a maioria dos pacientes atingi
para a diminuio de comorbidades associadas, como diabetes
e hipertenso arterial sistmica. Para tanto, os pacientes obesos
mrbidos devem seguir critrios rigorosos e precisam ser
avaliados por uma equipe multidisciplinar, comprometendose, em longo prazo, com mudanas alimentares, alteraes
comportamentais e superviso mdica.
No presente estudo, os valores mdios de IMC foram
31,743,47 kg/m2 aos seis meses de ps-operatrio, com
declnio para 28,153,15 kg/m2 aos doze meses ps-cirrgicos

a manuteno de baixo consumo energtico no primeiro ano


ps-cirrgico.
Na anlise da avaliao qualitativa, foi observado consumo
nos trs perodos estudados, enquanto o consumo de carnes
apresentou valores superiores ao recomendado pela referida
pirmide. A anlise qualitativa do consumo alimentar demons-

Torquati et al.18, buscando avaliar a mudana na qualidade


de vida aps a cirurgia baritrica, avaliaram 171 pacientes (147
mulheres e 24 homens), com idade mdia de 43,1 anos. Esses
autores demonstraram que o ndice de Massa Corporal diminuiu

entre o sexto e nono ms (p<0,05) e um aumento no consumo


de gordura no nono e no dcimo segundo ms em comparao
ao sexto ms (p<0,001).
Foi observada diminuio do fracionamento de refeies
dos pacientes entre o sexto e o nono ms (4,94 0,83 e 4,22
0,82; p<0,005).
Avaliando-se o nmero de beliscos por dia, os valores no
apresentaram diferena estatstica, porm foi observada reduo
em valores absolutos desta varivel entre o sexto e o dcimo
segundo ms, quando os valores encontrados foram, respectivamente, 0,82 1,35 e 0,59 0,70. Desta forma, quanto anlise
qualitativa de ingesto alimentar dos pacientes, foi observada
discreta alterao nos hbitos alimentares dos pacientes no
perodo ps-cirrgico.
Por meio da aplicao do Protocolo BAROS no sexto ms
ps-cirrgico, a frequncia das categorias aceitvel ou boa

de 48,5 5,8 kg/m2 e depois evoluindo para 38,4 5,4 kg/m2


(p <0,001).
Silva & Sanches19 relataram que, aps um ano da cirurgia,

dos pacientes que apresentavam pelo menos um dos parmetros


bioqumicos alterados. No presente estudo, todos os pacientes
apresentavam nveis sricos de triglicerdeos, colesterol total e
glicose dentro da normalidade em seus trs perodos estudados.

segundo ms, o que sugere melhora nos nveis bioqumicos


dos pacientes e, consequentemente, melhora no que tange as
comorbidades associadas aps a realizao da cirurgia baritrica.

tabela 1 - Consumo de energia, de macronutrientes e de micronutrientes nos perodos 6, 9 e 12 meses ps-operatrios.


Energia (kcal)

6 meses

9 meses

12 meses

991,39 388,65

1009,55 227,26

1035,42 358,34

Carboidratos (g)

139,7 60,69

128,68 31,36

142,7 45,28

Protenas (g)

41,80 18,63

47,19 10,32

44,19 15,69

Lipdeos (g)

30,50 15,73

35,78 12,91

33,36 17,62

Fibras (g)

6,88 2,83

8,70 3,62

cido Flico (g)

104,32 52,26

124,91 33,01

Ferro (mg)

6,4 2,58

5,98 1,96

6,68 1,83

Vitamina B12 (ug)

2,78 3,29

2,93 2,95

1,83 0,89

Valores expressos pela mdia e desvio padro.

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Alteraes na qualidade de vida e no consumo alimentar de pacientes submetidos a cirurgia baritrica

tabela 2 6 meses
Frequncia

9 meses

12 meses

Frequncia

Frequncia

Aceitvel

4,55

Bom

18,18

Muito Bom

11

50,00

31,82

36,36

Excelente

27,27

15

68,18

14

63,64

Total

22

100

22

100

22

100

A anlise da ingesto alimentar dos pacientes no presente


estudo demonstrou um baixo consumo calrico no sexto, nono e
no dcimo segundo ms ps-operatrios. Os valores encontrados

os grupos, pontuao semelhante, categorizados como muito


bom aps um ano de cirurgia.
24
relataram que a cirurgia bari-

demonstrando a manuteno de baixo consumo energtico no


primeiro ano ps-cirrgico.
Dias et al.9, analisando a ingesto alimentar de energia nos
mesmos perodos ps-cirrgicos, obtiveram valores de 710,90
47,60, 833,20 72,00 e 866,20 95,10 no sexto, nono e
dcimo segundo ms, respectivamente. Portanto, assim como
no presente estudo, esses pacientes mantiveram baixo consumo

pacientes no ps-cirrgico, mesmo nos casos em que nem todo


o excesso de peso foi perdido. Os autores ainda sugerem que
seria necessria uma perda de peso maior para manuteno da
sade desses pacientes em relao qualidade de vida.
CONClUsO
De acordo com o estudo realizado pode-se destacar que
houve reduo de peso, do ndice de Massa Corporal e melhora
de qualidade de vida. Entretanto, no foram observadas modi-

Scagliusi & Lancha Jr.20 relataram que, para a obteno


srias informaes precisas no que diz respeito ao consumo
alimentar de pacientes. de se destacar, ainda, a existncia de

consumo alimentar nos trs perodos estudados. Assim, medidas


diettico ps-cirrgico para obteno de hbitos alimentares
adequados com vistas manuteno da sade desses pacientes.

nos dias avaliados, quer para facilitar o preenchimento do


protocolo ou para corrigir erros dietticos. O sub-relato se d

agRaDeCIMeNTOs
Ao Programa de Ps-Graduao em Nutrio e ao Hospital
Universitrio da Universidade Federal de Santa Catarina.

parte do paciente.
Oria & Moorehead21 relataram que, para avaliar os resultados da cirurgia baritrica, deve-se levar em considerao a
perda de peso, a melhora das comorbidades que acompanham
a obesidade e uma avaliao da qualidade de vida. Estes so
os trs pontos principais abordados pelo protocolo BAROS,
mtodo considerado padro por organizaes internacionais para
avaliao dos resultados do tratamento cirrgico da obesidade.
22
, em estudo retrospectivo de 400 pacientes
acompanhados por 12,8 meses, observaram melhora relacionada

RefeRNCIas
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No presente estudo, no momento inicial, a frequncia das

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seguintes (9 e 12 meses ps-operatrios), todos os indivduos


descreveram como muito boa ou excelente, o que sugere
melhora em sua qualidade de vida.
O estudo de Gould et al.23 realizado em 2002 e 2005, com a
aplicao do Protocolo BAROS em 288 pacientes distribudos
em 2 grupos, o primeiro com IMC > 60 kg/m2 (n = 28) e o
segundo com IMC <60 kg/m2 (n = 260), obteve, em ambos

Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 79-84

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local de realizao do trabalho: Departamento de Nutrio, Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal de Santa
Catarina, Florianpolis, SC, Brasil.

Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 79-84

84

Artigo Original

Aporte nutricional em pacientes em terapia enteral exclusiva: recomendado x recebido

Aporte nutricional em pacientes em terapia enteral exclusiva:


recomendado x recebido
Nutritional support in patients submitted to exclusive enteral therapy: recommended x taken
Aporte nutricional en los pacientes sometidos a terapia enteral exclusiva: recomend x recibido
Debora Dalcin Fernandes1
Danielle Rospide Ghisleni2
3

Luis Felipe Dias Lopes4


Bibiana de Almeida Rubin5

Descritores:
Necessidade energtica. Dietoterapia. Nutrio enteral/
utilizao.
Keywords:
Energy requirement. Diet therapy. Enteral nutrition/
utilization.
Unitrminos:
Necesidad energtica. Dietoterapia. Nutricin enteral/
utilizacin.
Endereo para correspondncia:
Debora Dalcin Fernandes
Rua Caapava do Sul, 339
Bairro Cidade Nova, So Gabriel/RS, Brasil
CEp: 97300-000
E-mail:debora.dalcin@gmail.com
Submisso
14 de maio de 2008
Aceito para publicao
2 de fevereiro de 2009

RESUmo

O paciente hospitalizado, muitas vezes, necessita de um aporte calrico-protico


aumentado, podendo estar impossibilitado de alimentar-se via oral, necessitando,
assim, de nutrio enteral (NE).
hospital pblico do municpio de Santa Maria/RS. Realizou-se um estudo prospectivo e
observacional, com 22 pacientes, com mdia etria de 50,86 anos ( 20,04), predominando o

diariamente pela equipe de nutricionistas responsveis pelo andar. A dieta foi avaliada
conforme a quantidade de kcalorias prescritas e a efetivamente administrada. Apenas em
visualizando-se uma mdia de infuso alimentar de 90,44% 2,58%. Entretanto, aps a
vinculados ao tratamento. A administrao inadequada de NE com consequente reduo
do aporte calrico pode estar interligada elevao no tempo de internao, no evoluo

envolvidos com a administrao inadequada, otimizando o aporte de NE nesses pacientes.

1.
2.
3.

4.
5.

Acadmica do curso de Nutrio no Centro Universitrio Franciscano Unifra, Santa Maria/RS.


Nutricionista graduada pelo Centro Universitrio
Franciscano-Unifra, Santa Maria/RS.
Professora assistente no Curso de Nutrio do
Centro Universitrio Franciscano - Unifra, Santa
Maria/RS; Mestre em Bioqumica Toxicolgica
pelo Universidade Federal de Santa Maria/RS.
Matemtico, Doutor em Estatstica pela Universidade Federal de Santa Maria/RS.
Nutricionista especialista em Teraputica Nutricional e mestranda em Sade Coletiva.

AbStRAct
We observed the occurrence of alterations in the energetic ingestion (when compared to
the prescribed and ingested quantities) related to many different complications in patients
submitted to exclusive therapy through enteral nutrition in a public hospital in Santa Maria/
RS. This was a prospective and observational study with 22 patients older than 18 at an
average of 50.86 years old ( 20.04) predominantly men. The most recurrent pathologies
were: arterial hypertension, cerebral vascular accident and their complications. The dietotherapy prescribed was individually and daily recommended by the team of nutritionists
calories prescribed and effectively taken. In only two (9.1%) cases there was total ingestion
of the prescribed recommendations, giving an average of food infusion of 90.44% 2.58%.

to the problems with the nasogastric tube and the administrations followed by interruptions
due to procedures associated to the treatment. The inadequate administration of EN with
Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 85-92

85

Fernandes DD et al.

the consequent reduction of caloric quantity can be related to the additional time the patient
stayed in the hospital, the evolution of the patients, physiologic alterations, among others.
The adoption of protocols and the effective participation of the Multiprofessional Team have
the power of detecting and minimizing the factors involved with the inadequate administration, optimizing the quantity of EN in these patients.
RESUmn
Hemos observado la aparicin de alteraciones en la ingesta energtica, si comparado
con las cantidades prescritas y injeridas, relacionadas con diversas complicaciones en los
pacientes sometidos a terapia exclusiva de acuerdo con la nutricin enteral en un hospital
pblico de la ciudad de Santa Maria/RS. Este fue un estudio observacional y prospectivo
con 22 pacientes mayores de 18 aos en un promedio de 50,86 aos ( 20.04) predominantemente hombres. Las patologas ms frecuentes fueron: hipertensin arterial, accidente
vascular cerebral y de sus complicaciones. La dioterapia prescrita fue individualizada y
diaria recomendada por el equipo de nutricionistas del hospital, responsables por el piso.
Esta dieta se evalu de acuerdo a la cantidad de kilocaloras prescrita y manejada con
prescritas, dando un promedio de la infusin alimenticia de 90,44 2,58%. Sin embargo,
nadas con los problemas con la sonda nasogstrica y seguido de interrupciones debido
a los procedimientos asociados con el tratamiento. La inadecuada administracin de la
NE con la consiguiente reduccin de la cantidad de caloras puede estar relacionada con
el tiempo adicional que el paciente permaneci en el hospital, no evolucin del paciente,
efectiva del equipo multiprofesional tiene el potencial de detectar y reducir al mnimo los
factores que intervienen con la inadecuada administracin, la optimizacin de la cantidad
de NE en estos pacientes.

INTRODUO
O paciente hospitalizado, frequentemente, encontra-se em
hipermetabolismo decorrente de seu estado patolgico avanado. Muitas vezes, este estado gera uma necessidade calricoprotica aumentada. Paralelamente, a desnutrio hospitalar
visivelmente assdua neste ambiente, predispondo elevao
na morbimortalidade, podendo resultar em tempo de internao
prolongado e oneroso1. Quando, por algum motivo importante,
o paciente no capaz de receber o aporte nutricional adequado
pela via oral, com o sistema gastrintestinal funcionante, faz-se
necessria a utilizao de uma outra via de acesso alimentar,
a enteral.
A nutrio enteral constitui um conjunto de procedimentos
teraputicos utilizados para manuteno e/ou recuperao
do estado nutricional de um indivduo por meio da ingesto
controlada de nutrientes2-4 e, tem se mostrado efetiva em induzir
remisso clnica da doena em adultos e promover crescimento
em crianas5. Deve ser uma dieta balanceada de protenas,

composio qumica definida ou estimada, especialmente


elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializados
ou no, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou
complementar a alimentao oral em pacientes desnutridos
ou no, conforme suas necessidades nutricionais, em regime
hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando sntese ou
manuteno de tecidos, rgos ou sistemas do indivduo3,4,6.
A nutrio enteral deve ser vista como uma importante
metablicas, de segurana e, de melhor relao custo/benefcio
se comparada terapia com nutrio parenteral2,4,7. A oferta de
intestinais normais, alm de otimizar o sistema imunolgico
intestinal e manter a homeostase e, ainda, est associada a uma
a um decrscimo na taxa metablica e na melhora do balano
nitrogenado em pacientes no ps-operatrio2-4. No entanto,
no deve ser considerada como nica alternativa teraputica,

de acordo com cada paciente4.


Dentre seus vrios conceitos, um dos mais abrangentes e
gerais foi o proposto pelo regulamento tcnico para terapia com
nutrio enteral (TNE) - Portaria n337 da ANVISA (Agncia
Nacional de Vigilncia Sanitria do Ministrio da Sade), que

trio (ingesto oral inadequada para prover de dois teros a trs


quartos das necessidades nutricionais dirias) ou, quando o trato
digestrio estiver total ou parcialmente funcional3,4,8,9. Porm,

controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de

segurana requer conhecimento, acompanhamento cuidadoso e

limitar sua utilizao4.

Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 85-92

86

Aporte nutricional em pacientes em terapia enteral exclusiva: recomendado x recebido

frequente do paciente, julgamento clnico e reavaliao assdua


exclusiva por nutrio enteral de um hospital pblico do municpio de Santa Maria/RS.

sempre que necessrio4,10. E, para se administrar uma nutrio


enteral faz-se necessrio que se conhea profundamente a

MTODO
Estudo prospectivo e observacional realizado em um hospital
pblico no municpio de Santa Maria/RS. A coleta de dados
iniciou-se aps a aprovao do projeto pelo Comit de tica
em Pesquisa do Centro Universitrio Franciscano (UNIFRA),
do Hospital em questo e da aceitao do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelos pacientes ou responsveis.
Participaram da pesquisa os pacientes que estavam em terapia
nutricional enteral exclusiva, internados no quinto andar desta
instituio e que aceitaram participar do estudo.
A pesquisa foi realizada entre os meses de maio e outubro do
ano de 2007. Os dados foram retirados dos pronturios e pastas
dos pacientes, em que a equipe de sade do hospital, composta
por mdicos, enfermeiros, nutricionistas, dentre outros, fazia
a sua evoluo periodicamente, alm de questionamentos aos
funcionrios responsveis pelos leitos e seus familiares.
Durante as visitas efetuadas semanalmente, em dois dias
escolhidos aleatoriamente, mas com intervalo de no mnimo 24
horas, foram coletados dados pertinentes aos dias anteriores e
ao dia atual. Portanto, foram coletados todos os dados relacionados ao paciente analisado durante o perodo da internao
que estava em terapia enteral exclusiva. No momento que este
recebesse indicao mdica de outra via de alimentao, oral ou
parenteral, concomitantemente ou no via enteral, ou ainda alta
hospitalar, sua avaliao era encerrada, determinando o tempo
de anlise de cada paciente.
O enfoque principal relacionava-se dietoterapia prescrita. A
mesma era recomendada diariamente, de forma individual, pela
equipe de nutricionistas responsveis pelo andar e empregada
pela equipe de enfermagem do local. Outros dados tambm
foram coletados, tais como exames de rotina, como hemograma
e eletrlitos e outros exames necessrios a particularidade
dos casos, doenas mais frequentes, intercorrncias ocorridas
durante a administrao da nutrio enteral e tempo de ocorrncia das mesmas.
Paralelamente, foi realizada avaliao antropomtrica,

que satisfaa s exigncias nutricionais do paciente3,4,7.


Uma vez ministrada a terapia enteral tem-se que estar atento
ou dieta instituda; osmolaridade da mesma; modo de adminis7
,
assim como estimar o tempo de utilizao da mesma para a
3,4,7
. O acesso enteral no estmago,
duodeno ou jejuno est disposto conforme as facilidades
serem corrigidas3.
Esta terapia pode ser utilizada por um curto (inferior a
seis semanas) ou um longo prazo, o que depender do caso.
Em geral, a primeira, mais utilizada, realizada por meio de
sondas nasogstricas ou nasoenterais (duodenal ou jejunal) e, a
sondagem de longo prazo mais aceita atravs de uma ostomia
(gstrica ou jejunal). O local de administrao, se intragstrica
pode ser realizada s cegas ou, ento, por meio de endoscopia,
radioscopia, laparoscopia ou cirurgia2-4,11.
Aps realizada a sondagem, a terapia nutricional ser administrada de forma contnua ou intermitente, o que estar intimamente relacionada dietoterapia empregada ao paciente2-4,7. De
acordo com um estudo prospectivo e controlado, comparando
as modalidades de oferta, todas permitiram uma administrao

.
Como todo e qualquer processo teraputico, a nutrio
12

blicas, infecciosas, respiratrias e psicolgicas2-4,7,13-16. Tais


no recebimento de calorias e nutrientes, fazendo com que o
paciente no obtenha o aporte nutricional adequado, agravando
sua situao patolgica e adiando, ou at mesmo impossibilitando, a cura efetiva.
Devido a todo este processo, desde a escolha da via
alimentar, da forma e da tcnica de administrao, e ainda
a melhor escolha e manuseio da frmula a ser utilizada de
fundamental importncia que tudo seja preparado com rigor e
assepsia para que possa ser amenizado, ou at mesmo evitado,
3,4,6
.
Portanto, devido grande exigncia de se manter e/ou
recuperar o estado nutricional de pacientes enfermos, obtendo
melhores resultados em seu tratamento e prevenindo possveis

Rabito (2004)17, em pacientes acamados e com impossibilidade


de locomoo, a qual utiliza as circunferncias do brao, da
panturrilha e a abdominal e, tambm, a medida de meia envergadura, a idade e o sexo do indivduo. Nos pacientes deambulantes,
utilizou-se aferio de peso e altura. Ambas formas utilizadas
para clculo de IMC, parmetros utilizados de acordo com a
Organizao Mundial da Sade OMS (1995)3,18 para adultos,
de acordo com Lipschitz3, para idosos.
Para a tabulao dos valores encontrados foram utilizados
mdia, desvio padro (mdia DP), frequncia relativa e, para
anlise estatstica foi utilizado o teste t de Student, com valores

hiperglicemia dentre outras, em decorrncia de um baixo aporte

RESULTADOS E DISCUSSO
A amostra foi composta de 22 pacientes, maiores de 18
anos e com idade mdia de 50,86 anos ( 20,04), sendo que

valor calrico total relacionadas presena das mais variadas

Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 85-92

87

Fernandes DD et al.

(59,4%) entre os indivduos avaliados18, assim como no presente


estudo. Outro estudo equivalente que avaliou 620 indivduos
obteve resultados semelhantes19.
De Jonghe et al.20 observaram uma mdia de 9 dias de TNE
em 51 pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva
(UTI)20. Em outra pesquisa, com 400 pacientes de UTI, a mdia
de tempo foi de 9,6 0,4 dias21. J Silva et al.22 observaram que
o tempo de permanncia nesta terapia foi, em mdia, 12 dias.

encefatolopatia heptica, acidente vascular enceflico (AVE),


(HAS), diabetes mellitus
problemas neurolgicos, traumatismo crnio-enceflico, dentre
outros. Observou-se a ocorrncia de 45 doenas distribudas nos
22 pacientes analisados e uma mdia de 2,05 1,05 doenas
por indivduo. A Tabela 1 descreve as principais doenas e suas
respectivas ocorrncias.
Nos pacientes observados, o perodo de utilizao da terapia
com nutrio enteral de forma exclusiva encontrada foi de,
no mnimo 5 dias e no mximo 30 dias, com mdia de 14,6
8,11 dias de terapia. O tipo de formulao empregada durante
o tratamento dietoterpico, polimrica ou oligomrica, variou
vduo. Foram analisadas, no total, 323 dietas diferentes durante
o perodo da pesquisa. Observou-se o maior emprego de formu-

calculada individualizadamente e diariamente, em relao a


necessidade calrico-protica total, volume e velocidade de
administrao da mesma. Para a manipulao da dieta eram
utilizadas as bombas de infuso, ou seja, terapia enteral em
em frascos de 1 litro cada. A preparao e o emprego de tais
frascos era realizada pela equipe de enfermagem responsvel
pelo andar, com cerca de 25 leitos.
de dados, observou-se que a equipe no podia dispor de muito
tempo frente ao paciente e seus familiares, que, por muitas

No estudo de Schieferdecker18, diferentemente ao presente


estudo, observou-se maior frequncia, em 59,4% dos casos, de
doenas referentes ao sistema disgestrio, tais como as neoplasias e fstulas ps-operatrias. Alm disso, detectou-se como
mdia de tempo de terapia enteral exclusiva o valor de 95 dias.
Obteve -se como mdia de idade dos pacientes analisados 5812
anos. Em seu estudo, houve predominncia do sexo masculino

incompletas nos pronturios como, por exemplo, intercorrncia


ocorrida, tempo de desligamento de sonda, entre outras. Schieferdecker18
pela presente pesquisa, uma vez que descreve que as prescri-

18

tabela 1 Doenas mais frequentes observadas nos


pacientes em terapia enteral exclusiva, internados em um
Hospital pblico de Santa Maria/RS, 2007.
Doenas

e na sua maioria, no foram infundidas completamente. Apenas

nmero de
ocorrncias

17

37,7

15,5

Traumatismo Cranioenceflico
Alcoolismo, Cirrose e Encefalopatia Heptica

15,5

DM, Obesidade e Dislipidemia

8,8

SARA e Choque Sptico

4,5

4,5

DpOC e pA

4,5

IRA

4,5

Vtimas por Arma de Fogo

4,5

determinadas pela equipe de nutrio do andar. Observou-se


mdia de infuso alimentar (calrico-protica) de 90,44%
2,58 em relao a todos os pacientes investigados. Entretanto,
por meio da comparao entre o recomendado e o efetivamente
conforme as Figuras 1, 2 e 3. Salientando-se que para o clculo
das protenas foi excludo um dos pacientes, uma vez que este
que para estes casos o paciente encontra-se com necessidades
proticas diminudas e um aporte ainda menor deste macronutriente pode obter resultados positivos ao tratamento e este no
foi o objetivo do presente estudo.
Em um estudo desenvolvido com 51 pacientes de UTI em
terapia nutricional enteral por um tempo maior ou igual a 2
dias obteve uma mdia de necessidades energticas de 28,1
4,7kcal, sendo que a prescrita foi de 22 8,6 kcal/kg/dia (78,2%
das necessidades dirias) e a efetivamente consumida foi de
20,07,9kcal (63,5% das necessidades dirias)20.Outro estudo
obteve resultados semelhantes a estes, com mdia de 71% das
necessidades calricas prescritas em relao s teoricamente
calculadas e destas foram efetivamente administradas cerca de
53%, concordando com a presente pesquisa23.
De acordo com Silva et al.22, apenas 83,7% das kcalorias
prescritas foram realmente ingeridas pelos pacientes analisados em seu estudo. Engel et al.24 determinaram que 35% dos

SARA= Sndrome da Angstia Respiratria Aguda


DpOC= Doena pulmonar Obstrutiva Crnica
pA= pneumonia Aspirativa

tabela 2
empregadas no tratamento dietoterpico de pacientes internados
em um Hospital pblico de Santa Maria/RS, 2007.
tipo de Formulao

Utilizao (n)

polimrica padro

34

10

polimrica Especializada

281

87

Oligomrica

Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 85-92

88

Aporte nutricional em pacientes em terapia enteral exclusiva: recomendado x recebido

Figura 1 Comparao entre a quantidade calrica recomendada e a efetivamente ingerida por pacientes em terapia enteral exclusiva internados em um
Hospital Pblico de Santa Maria/RS, 2007.

Figura 2 Comparao entre a quantidade de protenas recomendada e a


efetivamente ingerida por pacientes em terapia enteral exclusiva internados
em um Hospital Pblico de Santa Maria/RS, 2007.

horas do dia sem a administrao da dieta.


Couto et al.23
mais frequentes so a estase gstrica, interrupo na dieta para
procedimentos e obstruo ou deslocamento da sonda, ocasionando a defasagem da ingesto energtica. Estes resultados
corroboram os encontrados no estudo descrito. Outro estudo
rentes, presentes em 62,8% dos casos avaliados21.
No estudo de Schieferdecker18, 65,3% dos pacientes analisados apresentaram alguma complicao da utilizao da
alimentao via enteral, sendo a diarria encontrada em 31,1%
dos casos, o vmito e a estase em 15,6% e 12,4%, respectivamente, dos pacientes internados18. Mc Clave et al.26, ao
contrrio, constataram em seu estudo que em 66% dos casos de
intercorrncias de 83,7% pacientes, houve carncia de educao
e conhecimento por parte da equipe responsvel pelo tratamento
dos pacientes.
A desnutrio em pacientes hospitalizados, muitas vezes,

Figura 3 Comparao entre o volume recomendado e o efetivamente ingerido


por pacientes em terapia enteral exclusiva internados em um Hospital Pblico
de Santa Maria/RS, 2007.

indivduos avaliados em uma pesquisa recebiam a meta de 80%


das necessidades energticas reais para cada paciente. Estes
proticas prescritas e as recebidas.
Murphy et al.25 observaram que a ingesto de protena
por 28% dos 50 pacientes estudados foi menor que 25%
das necessidades e, at o stimo dia de internao, 67% dos
pacientes no atingiram os requerimentos energticos e 59% dos
pacientes consumiram menos do que 25% dos requerimentos
de protenas25.
A quantidade protica inadequada relaciona-se ao estado
nutricional comprometido pela reduo dos ndices de albumina
srica, hemoglobina e hematcrito, alm do agravo de doenas

ao corrigir a doena, a recuperao nutricional ocorrer naturalmente18. No entanto, a desnutrio pode ser associada no
mas tambm a uma pior evoluo em pacientes desnutridos e
falta de adequada TN18.
Alm dos dados referentes dietoterapia, tambm foram
analisados alguns exames, rotineiros ou no, dos pacientes
em estudo. Estes compreenderam o hemograma completo,
eletrlitos sricos, uria, creatinina e albumina. Vale salientar
que, os exames no eram realizados de forma peridica e sim

Alguns fatores foram verificados em decorrncia da


privao da ingesto alimentar recomendada. Em relao a
estes, intercorrncias passveis de causar a diminuio do valor
calrico-protico foram observadas em 48 episdios, sendo que
os problemas relacionados sonda foram os mais recorrentes.
Na Tabela 3 esto agrupadas em 4 grupos as intercorrncias
mais visualizadas.
Tais episdios ocorriam uma ou mais vezes ao dia, variando
em tempo e quantidade. Os tempos de durao das intercorrncias observadas em cada um dos pacientes analisados foram

impediu uma anlise mais completa de tais dados. Ressalta-se,


ainda, que para um dos pacientes no havia nenhum exame e
em outros trs casos, este foi realizado apenas uma vez durante
a terapia enteral.
Com relao aos exames detalhados de eritrcitos, hemoglobina e hematcrito, relatados em uma primeira coleta aps
o incio da terapia enteral exclusiva, 95,2% dos pacientes no
detiveram valores satisfatrios, pois se encontravam abaixo

em intervalos semelhantes, resultando nos perodos de tempo em

Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 85-92

89

Fernandes DD et al.

tabela 3
em terapia enteral exclusiva em um Hospital pblico de Santa Maria/RS, 2007.
Intercorrncias

problemas relacionados sonda (obstruo, deslocamento e/ou retirada pelo paciente)

42

48,3

18

20,7

Efeitos adversos gastrintestinais (vmitos, diarrias, sada de alimento pela traqueostomia)

15

17,2

12

13,8

possveis episdios de diarria, ascite, edemas perifricos,


vmitos, aspirao nasogstrica e insuficincia cardacacongestiva. A presena de edemas, ascites e, principalmente,
da visualizao e/ou toque.
Alguns pacientes (14,3%) encontravam-se com nveis de
sdio srico acima do recomendado, pressupondo a ocorrncia
de desidratao aps a primeira coleta de exames. Entretanto,
este valor elevou-se no decorrer do perodo, chegando ao
percentual de 19%.
Figura 4 Tempo de permanncia das intercorrncias dirias em detrimento
da ingesto alimentar em pacientes submetidos a tratamento com nutrio
enteral de forma exclusiva e internados em um Hospital Pblico de Santa
Maria/RS, 2007.

diferenas nos nveis de potssio srico, cloro e sdio srico


alterados, podem-se diagnosticar perdas hidroeletrolticas.
Estudo realizado somente em pacientes com isquemia
cerebral e em terapia enteral exclusiva observou que esta inter-

dos valores limtrofes e assim permaneceram at o ltimo


exame proposto. Este resultado sugere que o paciente encontrava-se com anemia, hemodiluio ou com perda de sangue
(hemorragia).
J, referindo-se as plaquetas, 42,9% dos pacientes estavam
trombocitopnicos, o que pode estar relacionado com uma
coagulao intravascular disseminada, destruio aumentada
de plaquetas devido farmacoterapia ou a desordens ligadas
ao sistema imunolgico, casos de leucemia ou carcinoma e
outras doenas. Dos pacientes, 23,8% estavam em trombocitose,
podendo levar a ocorrncia de hemorragias, desordens infec-

hidroeletroltico dos pacientes27.


Outro elemento importante o clcio srico, o qual foi
encontrado em nveis abaixo do normal em 62% dos casos. Este
resultado, coletado atravs do primeiro exame aps o incio da
terapia enteral exclusiva, sugere que os pacientes podem estar
sob efeito da m-absoro de nutrientes, assim como, pode estar

A uria e a creatinina relacionam-se com o estado do sistema


renal do indivduo, nveis elevados podem sugerir danos renais,
hemorragias ou estado de catabolismo elevado. Em 33,3% dos
casos analisados, os valores para uria encontraram-se aumentados em relao primeira coleta e elevaram-se ainda mais
(38%) do decorrer do perodo.
Os nveis de creatinina foram encontrados diminudos e
assim permanecendo durante o perodo de estudo, tm-se a

exame coletado.
De acordo com o exame de leuccitos tem-se que 62% dos
pacientes estavam em leucocitose, ou seja, acima dos valores
limtrofes. Este resultado sugere apario ou agravamento de

avanado ou, ainda, fraqueza crnica dos msculos voluntrios.

estresse fsico e emocional graves. A contagem diferencial de


leuccitos destes pacientes, utilizando mais precisamente a
contagem de linfcitos, demonstrou que 66,7% apresentavam

exame de extrema importncia para avaliar o estado nutricional


do paciente. Foi vislumbrada em apenas 11,8% dos exames
coletados, sendo que em 60% o valor encontrado estava abaixo
dos valores limtrofes, o que sugere que os pacientes analisados
estavam em desnutrio, edemaciados, sugerindo tambm possveis casos de nefropatias e hepatopatias. Schieferdecker18, em
sua pesquisa, observou que 88% dos pacientes apresentavam

permanece como resultado em quase todos os exames posteriores, com ligeiras melhoras.
O nvel de sdio srico na maioria dos pacientes encontrouse abaixo dos valores considerados normais e estes resultados

alto ndice de desnutrio hospitalar.


Os resultados acima descritos e referentes aos exames
bioqumicos sugerem uma relao ntima e negativa com

do perodo analisado. Este dado sugestiona a ocorrncia de

Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 85-92

90

Aporte nutricional em pacientes em terapia enteral exclusiva: recomendado x recebido

a quantidade calrico-protica recebida no adequada aos


pacientes analisados, demonstrando que a terapia nutricional
ateno para que os pacientes obtenham melhores resultados,
com consequente evoluo do quadro patolgico.
Em relao avaliao nutricional dos pacientes, no foi
possvel a obteno de dados concretos e sua consequente
interpretao por meio de uma avaliao antropomtrica,
pois os pacientes apresentavam anasarca, ascite e/ou edemas

4. Waitzberg DL, Fabul RA, Aanholt DPJV, Plopper C, TERRA

clculo estimado e at mesmo impossibilitando as estimativas


de peso e altura. Apresentaram, ainda, rigidez muscular, o que
tambm adicionou- se a esta. Outro fator determinante da no

6. BRASIL. Ministrio da Sade - Agncia Nacional de Vigilncia Sa-

os pacientes, pois estes sentiam muitas dores.


Durante a coleta de dados nos pronturios de evoluo

talidade e custos em pacientes hospitalizados no Brasil [tese]. So

5. Campos FG, Waitzberg DL, Teixeira MG, Mucerino DR, Habrpios da terapia nutricional. Rev Hosp Cln Fac Med S Paulo.

9. Montemerlo H, Menndez AM, Marcenac F, Floridia J, Esteban


-

a falta de referncias as medidas antropomtricas, tais como


peso atual (no momento da internao), usual e altura. Estas
medidas compreendem dados relevantes avaliao geral
dos indivduos. Schieferdecker18 observou em seu estudo que
medidas antropomtricas simples nem sempre so realizadas
em pacientes hospitalizados18.

10. Garfolo A. Diretrizes para terapia nutricional em crianas com


11. Nicholson FB, Korman MG, Richardson MA. Percutaneous en-

12. Serpa LF, Kimura M, Faintuch J, Ceconello I. Efeitos da administrao contnua versus intermitente da nutrio enteral em pacientes

CONCLUSES
A partir da anlise dos resultados concluiu-se que o sexo dos
pacientes internados submetidos a terapia enteral exclusiva foi
predominantemente masculina, e com idades variadas, porm
maiores de 18 anos.

13. Carvalho MLR, Morais TB, Sigulem DM. Pontos crticos no


controle da manipulao de dietas enterais no Municpio de So
14. George DL, Falk PS, Umberto Meduri G, Leeper Jr KV, Wunderink
RG, Steere EL. Nosocomial sinusitis in patients in the medical

para a dieta prescrita pela equipe de nutricionistas do local e os

naram a diminuio da ingesto energtica total pelos pacientes.


As intercorrncias mais frequentes foram as relacionadas
aos problemas com a sonda (obstruo, deslocamento e reti-

15. Kehr JS, Castillo LD, Morales BV, Ridermann KS, Bascuan MC,
Chacn WA. Contaminacin microbiana de frmulas enterales de

vinculados ao tratamento.
Em relao aos exames bioqumicos analisados, observouse que estes podem estar comprometidos devido ao aporte
inadequado de nutrientes (macro e micro), como consequncia
da diminuio do volume alimentar efetivamente administrado
aos pacientes durante a terapia nutricional.
Portanto no ambiente hospitalar indispensvel a atuao

17. Rabito E.I. Estimativa do peso e altura corporal atravs de medidas


antropomtricas e bioimpedncia eltrica [Dissertao de mestra-

16. Klaassen JL, Caete PG, Gurruchaga AM, Bascun MC. Mecanismos de contaminacin de las frmulas para nutricin enteral.

18. Schieferdecker MEM. Estado nutricional de pacientes em terapia


nutricional enteral e a relao das necessidades energticas com
o valor energtico total prescrito e recebido [Dissertao de mes19. Fernndez CC, Gonzlez IG, Jurez FMA, Figueiras PG, Espieira
RT, Cuesta BS, et al. Deteccin de malnutricin al ingreso en el

munida de toda a ateno possvel aos pacientes e, tambm, seja

20. De Junte B, Appere-De-Vechi C, Fournier M, Tran B, Merrer J,


Melchior JC, et al. A prospective survey of nutritional support

Muitas vezes, so eles, os familiares, que sabem detalhes importantes do dia-a-dia do paciente.
REFERNCIAS

21. Montejo JC. Enteral nutrition-related gastrointestinal complications

1. Cortes JFF, Fernandes SL, Nogueira-Maduro IPN, Basile-Filho


A, Suen VMM, Santos JE, et al. Terapia nutricional no paciente

Metabolic Working Group of the Spanish Society of Intensive Care

2. Associao de Medicina Intensiva Brasileira. Terapia nutricional

22. Silva AFF, Campos DJ, Souza MH, Schieferdecker MEM. Capacidade da terapia nutricional enteral em fornecer as necessidades

Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 85-92

91

Fernandes DD et al.

calrico-proticas de pacientes hospitalizados. Rev Bras de Nutr


23. Couto JCF, Bento A, Couto CMF, Silva BCO, Oliveira IAG.

24. Engel JM, Muhling J, Junger A, Menges T, Karcher B, Hempel-

Local de realizao do trabalho: Pesquisa de Iniciao Cientcica (Probic) desenvolvida no Centro Universitrio FranciscanoUnifra, Santa Maria/RS, Brasil.

Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 85-92

92

Artigo Original

Efeito da suplementao com Chlorella pyrenoidosa

Efeito da suplementao com Chlorella pyrenoidosa


lipdico de mulheres adultas

Julio Tirapegui
2
3

Unitermos:

REsUmo
Chlorella pyrenoidosa (CP)

Key words:

crossover

Unitrminos:

corres

Endereo para correspondncia


Julio Tirapegui
de So Paulo.

submisso

Aceito para publicao

AbstRAct
Chlorella pyrenoidosa (CP)

1.

2.

3.

Bioqumico, Professor Associado Departamento


de Alimentos e Nutrio Experimental Faculdade de Cincias Farmacuticas Universidade de
So Paulo.
Nutricionista Mestre em Cincias dos Alimentos
(rea de Nutrio Experimental) Departamento
de Alimentos e Nutrio Experimental Faculdade de Cincias Farmacuticas Universidade de
So Paulo.
Acadmica do Curso de Nutrio da Universidade

REsUmn
Chlorella pyrenoidosa (CP)

bolsista FAPESP Departamento de Alimentos


e Nutrio Experimental Faculdade de Cincias
Farmacuticas Universidade de So Paulo.

crossover
Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 93-8

93

Tirapegui J et al.

Introduo
A chlorella um gnero botnico de algas unicelulares
microscpicas, de colorao verde, sendo 15 espcies conhecidas. A Chlorella pyrenoidosa (CP), bem como outras espcies
de chlorella, tem sido utilizada como suplemento diettico em
alguns pases asiticos, como o Japo. Esse fato estimulou a

uso de medicamentos hipoglicemiantes ou hipolipemiantes


nos ltimos trs meses; sob uso de suplementos base de algas
no ltimo ms ou submetidas a qualquer tratamento diettico
foram excludas do estudo. O presente trabalho foi aprovado
pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Cincias
os indivduos receberam orientaes dietticas em relao
escolha de ingredientes, forma de preparo dos alimentos e
hbitos saudveis de alimentao.

teraputicas dessa microalga, nos quais observou-se: atividade


antioxidante1,2 e anti-tumoral3; efeito anti-hipertensivo4; melhora
do controle glicmico em animais diabticos2; efeito anti1
e melhora da resposta imune mediante infeco5,6.

desenho experImental
O protocolo deste estudo foi aleatorizado, duplo-cego e
placebo-controlado. Os indivduos foram instrudos quanto
aos procedimentos e objetivos do trabalho e assinaram termo
de consentimento livre e esclarecido.
Os indivduos que, voluntariamente, aceitaram participar
do estudo foram encaminhados ao ambulatrio mdico para
avaliao clnica e para coleta de sangue. As amostras de sangue
foram utilizadas para determinao de colesterol total (CT)
e fraes, triglicrides (TG), hemoglobina glicada (HbA1c),
glicose e cido rico. Alm disso, foi realizada a avaliao antropomtrica e do consumo alimentar dos pacientes e preenchido
questionrio relativo prtica de atividade fsica.
Os indivduos foram aleatoriamente distribudos em trs
grupos: grupo placebo (grupo PLA), que recebeu 5 g de placebo
(lactose, amido e corante) por dia; grupo suplementado com 5
g de chlorella por dia (grupo CH 5) e grupo suplementado com
10 g de chlorella por dia (grupo CH 10), divididos em quatro
doses. Aps oito semanas, a suplementao foi interrompida e
os indivduos foram submetidos a perodo de washout de duas
semanas. Aps esse perodo, o grupo suplementado anteriormente com CP passou a receber placebo e o grupo que recebera
placebo no perodo anterior passou a receber o suplemento
contendo essa microalga. A cada quatro semanas, os indivduos
recebiam frascos com os comprimidos e eram submetidos a
avaliao antropomtrica, bioqumica e do consumo alimentar.

sendo que estudos em animais demonstraram que a suplementao com chlorella resultou em diminuio da concentrao
plasmtica de colesterol total (CT) e de LDL-colesterol (LDLC)2,4,7,8. Alm disso, em coelhos submetidos a dieta rica em
colesterol, a suplementao com chlorella atenuou a formao
de leses aterosclerticas9.
A concentrao plasmtica de CT e de LDL-C est diretamente relacionada morbidade e mortalidade por doenas
coronarianas10,11. Nesse contexo, uma vez que estudos experimentais demonstram efeito hipocolesterolemiante em resposta
suplementao com chlorella, a administrao de CP pode
atuar como um agente coadjuvante no controle e no tratamento
de dislipidemias. Contudo, cabe destacar que h escassez de
estudos sobre o efeito da suplementao com CP em seres
humanos, principalmente do sexo feminino.
objetIvo
O presente estudo tem como objetivo avaliar o efeito da
suplementao com duas doses de Chlorella pyrenoidosa (5 e

mtodo
Grupo amostral
O presente estudo foi realizado com 12 mulheres no institucionalizadas com idade entre 21 e 45 anos. As pacientes foram

parmetros antropomtrIcos

de uma instituio de ensino superior. Pacientes com histria


atual ou pregressa de doenas renais, hepticas, distrbios da
tireide, gota, retocolite ulcerativa, hipertrigliceridemia; sob

O peso das mulheres foi medido em horrio padronizado com


balana eletrnica tipo plataforma digital Filizola, calibrada,

Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 93-8

94

Efeito da suplementao com Chlorella pyrenoidosa

com capacidade para at 150 kg, com preciso de 100g. Para a


No momento inicial do estudo (baseline), os parmetros
antropomtricos, bioqumicos e dietticos foram avaliados
quanto normalidade da distribuio por meio do teste de
Shapiro Wilks e, em seguida, quanto homogeneidade das vari-

descalos e apenas com roupas ntimas. Para medir a estatura,


indivduo ereto, descalo, com calcanhares juntos e posio da
cabea no plano de Frankfurt12.

todas as anlises. Os resultados obtidos em cada grupo foram


comparados por meio de ANOVA. Para comparar os grupos ao
longo do perodo experimental (tempos 1, 2 e 3), os dados foram
submetidos a ANOVA para medidas repetidas, seguida de teste

O ndice de massa corprea (IMC) foi calculado pela diviso


do peso (kg) pelo quadrado da altura (m).

o programa Statistica verso 6.1 (Stat Soft Inc., Tulsa, OK).


resultados
Dentre as 60 mulheres entrevistadas, 36 foram convidadas
a participar deste estudo. Houve 24 desistncias, sendo os
motivos: falta de aderncia suplementao (4), gravidez (3),
interesse em perder peso (5), diarria (2), constipao intestinal (1), intolerncia ao suplemento (1) e razes pessoais (8).
A amostra resultante foi composta de 12 mulheres com idade
mdia de 37 7 anos.
Em relao prtica de atividade fsica, todas as mulheres

inextensvel, tipo trena, em centmetros. A circunferncia da


cintura (CC) foi medida no ponto mdio entre a ltima costela e
a crista ilaca. Na impossibilidade de se encontrar o ponto mdio,
a medida foi feita na altura do umbigo, perpendicularmente
linha axial do tronco.
A circunferncia do quadril (CQ) foi medida na altura do
trocanter maior ou na mxima CQ, com o indivduo em p,
em posio ereta, com os braos ao lado do corpo e com os
ps juntos. Com base na medida da CC e da CQ, foi calculada
a relao cintura quadril (RCQ) por meio da equao: RCQ =
CC (cm)/CQ(cm).

ativas. No que concerne s caractersticas dos indivduos no


os grupos em relao a idade, parmetros antropomtricos (peso,
estatura, IMC, CQ, CC, RCQ) e bioqumicos (glicemia de jejum,
HbA1c, cido rico, CT, HDL-C, LDL-C e TG), com exceo da

As amostras de sangue foram coletadas por puno venosa


perifrica aps jejum de 12 horas. As amostras de sangue foram
colhidas com cido etilenoaminotetraactico (EDTA) para a
determinao dos lipdios sricos e, para a determinao da

menor no grupo CHL5 (16,7 3,1 mg/dL) em relao ao grupo


CHL10 (31,3 6,4 mg/dL).
Quanto ao consumo alimentar, no houve diferena entre os
grupos no consumo de energia, de cidos graxos insaturados,

sdio. Para a determinao dos parmetros bioqumicos [CT,


HDL-colesterol (HDL-C), TG, cido rico, glicemia de jejum e
HbA1c], utilizou-se kit comercial da marca Labtest e aparelho
da marca Celm SBA 200 Analyser System. Os valores de LDL-C
e de VLDL-colesterol (VLDL-C) foram obtidos por meio da
frmula de Friedewald13.

nenhum dos tempos avaliados (0, 4 e 8 semanas). O consumo


de energia do grupo CHL5 e de cidos graxos insaturados do
relao ao incio do estudo (Tabela 1).
No que diz respeito s variveis antropomtricas avaliadas
(peso, IMC, CC, CQ e RCQ), no foi observada diferena signi-

avalIao do consumo alImentar


Para avaliar o consumo alimentar, foi utilizado recordatrio de 24 horas (R-24h) em dias aleatrios, preenchido
pelo pesquisador. Foi utilizado guia explicativo com foto de
alimentos e preparaes e suas respectivas medidas caseiras de

relao ao incio do estudo (Tabela 2).


Adicionalmente, no houve diferena significativa em
relao a: HbA1c, glicemia e cido rico com exceo do grupo
aps 8
1c
semanas de suplementao em comparao ao perodo prsuplementao (Tabela 3).
Em relao aos lipdios sricos, no houve diferena signi-

consumidos. A converso da quantidade consumida de medidas


caseiras para gramas foi realizada segundo Pinheiro et al.14. Os
valores de energia, carboidratos, protena, lipdios, cidos graxos

LDL-C, VLDL-C, CT e TG. Contudo, o grupo CHL5 apre-

software Virtual Nutri15.


do protocolo experimental em relao ao incio do estudo. Alm
A prtica de atividade fsica foi avaliada por meio do Questionrio Internacional de Atividade Fsica (IPAQ)16.

da concentrao plasmtica de LDL-C e de TG aps 8 semanas


em comparao ao perodo pr-suplementao (Tabela 4).

Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 93-8

95

Tirapegui J et al.

tabela 1

tabela 2
tempo de interveno
Perodo basal

4 semanas

tempo de interveno
8 semanas

Perodo basal

VCT (kcal)

Peso (kg)

Ptn (% VCT)

IMC (kg/m2)

CHO (% VCT)

CC (cm)

Lip (% VCT)

RCQ

4 semanas

8 semanas

AGI (g)

Fibra alimentar (g)

hipocolesterolmico da chlorella foi tambm constatado por


outros autores em estudos com animais7-9,18.
Corroborando os resultados de Cherng e Shih17, no presente
estudo, a suplementao com 10 g de CP resultou em reduo

Colesterol (mg)

em relao ao incio do estudo em mulheres. Cabe destacar


tiva da concentrao plasmtica de LDL-C no grupo CHL5,
houve reduo de CT ao mesmo tempo que a concentrao
plasmtica de HDL-C no foi alterada, indicando que a suplecolesterol-total:HDL, importante preditor de risco de doenas
cardiovasculares.
Por outro lado, contrariando os resultados obtidos em estudos
com animais17, a suplementao com 5 g de CP ocasionou

dIscusso
No presente trabalho, foi proposta a investigao do efeito

que apesar do aumento induzido pela suplementao, a concentrao plasmtica de TG no grupo CHL5 manteve-se dentro da
faixa de normalidade, ou seja, inferior a 150 mg/dL19.
O efeito hipocolesterolemiante da CP tem sido atribudo por
alguns autores modulao do metabolismo do colesterol e dos
cidos biliares por essa microalga. Nesse contexto, a administrao de CP (10% do peso da rao) acarretou em elevao da

adultas. Para tanto, foi realizado um estudo randomizado,


duplo-cego, crossover e placebo-controlado, no qual mulheres
foram suplementadas com 5 ou 10 g de CP por 8 semanas,
sendo avaliadas no perodo basal, aps 4 e 8 semanas de
suplementao.
Cherng e Shih17 demonstraram que a suplementao com
CP (0,9%, 1,8% e 7,2% do peso da rao) em roedores submetiva da concentrao plasmtica de CT, de LDL-C e de TG
aps 2, 4 e 8 semanas de suplementao. Ademais, o efeito

enzima limitante da via biossinttica que converte colesterol em


sua vez, ocasiona aumento da degradao heptica de colesterol

Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 93-8

96

Efeito da suplementao com Chlorella pyrenoidosa

tabela 3

tabela 4
tempo de interveno
tempo de interveno
Perodo basal

4 semanas

Perodo basal
8 semanas

4 semanas

8 semanas

CT (mg/dL)

HbA1c (%)

HDL-C (mg/dL)
Glicemia de

LDL-C (mg/dL)
cido rico
(mg/dL)
VLDL-C (mg/dL)

TG (mg/dL)

e consequente reduo da colesterolemia20. Ademais, a CP tem


elevada capacidade de quelar cidos biliares in vitro, alm de
aumentar a quantidade total de esteris neutros nas fezes de ratos
submetidos a dieta rica em colesterol, reduzindo a concentrao
heptica de colesterol8. O componente ativo da CP responsvel
por seu efeito hipocolesterolemiante possivelmente corresponde
a sua frao no digervel8,20.
forma, Shibata et al.2 observaram melhora do controle glicmico
em ratos diabticos suplementados com chlorella (7,3%), sendo
, mas no na glicemia de
1c
jejum nesses animais.
21
, observouse que o efeito hipoglicemiante resultante da administrao de
insulina foi mais pronunciado e mais prolongado em animais
diabticos suplementados com CP (100 mg de CP/kg de peso
corporal) 60 minutos antes do teste de sensibilidade insulina
em comparao aos no suplementados. Uma vez que no houve
diferenas na insulinemia entre os grupos, os autores sugerem
que a suplementao aguda com CP aumentou a sensibilidade
insulina nesses animais.
O efeito hipoglicemiante da CP tem sido atribudo por
alguns autores22 ao aumento da captao de glicose pelo fgado
e pelo msculo e diminuio da concentrao plasmtica de
cidos graxos livres, mecanismo que pode estar envolvido na
melhora da sensibilidade insulina observada em resposta
administrao de CP.

o grupo suplementado com 10 g de CP apresentou diminuio do


peso corporal, do IMC e da CC aps 8 semanas de suplementao
em relao ao incio do estudo, fato que pode ter contribudo para
A administrao de extrato de CP por sete semanas em ratas
preveniu o ganho de peso aps ovariectomia, indicando que
regulao do peso corporal. O ausncia de ganho de peso observada nos animais ovariectomizados que receberam o extrato de
CP foi atribuda menor ingesto de rao em comparao s
ratas ovariectomizadas que no receberam esse suplemento18.
No presente estudo, apesar de no ter sido observada diminuio
da ingesto calrica em resposta suplementao com 10 g de
CP, importante ressaltar que foi realizado recordatrio de 24
horas apenas no incio do estudo e a cada 4 semanas e, por isso,
o mtodo utilizado, possivelmente, no foi o mais adequado para
caracterizar a dieta habitual desses indivduos. Portanto, no
possvel concluir se houve ou no diferenas inter e intra-grupo
em relao ao consumo de energia e dos outros nutrientes.
No que concerne ao controle glicmico, a suplementao
, mas no
1c
da glicemia de jejum, em relao ao incio do estudo. Da mesma

concluso
metablico de mulheres adultas. Contudo,

Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 93-8

97

Tirapegui J et al.

dessa alga pode ser utilizada como coadjuvante no tratamento


de dislipidemias em seres humanos, uma vez que, neste estudo,
foi observado aumento da trigliceridemia.

11.

12.

aGradecImentos
Os autores agradecem Universidade de Guarulhos pela
colaborao na execuo do trabalho.

13.

supplementation on oxidative stress and NFkappaB activation in


peritoneal macrophages and liver of C57BL/6 mice fed on an atherogenic diet. Biosci Biotechnol Biochem. 2003;67(10):2083-90.

14.

15.

Sansawa H, et al. Antioxidant and anti-cataract effects of Chlorella


on rats with streptozotocin-induced diabetes. J Nutr Sci Vitaminol
(Tokyo). 2003;49(5):334-9.
3. Hasegawa T, Matsuguchi T, Noda K, Tanaka K, Kumamoto S,

16.

the antitumor activity of glycoprotein from Chlorella vulgaris. Int


Immunopharmacol. 2002;2(4):579-89.
4. Sansawa H, Takahashi M, Tsuchikura S, Endo H. Effect of chlorella
and its fractions on blood pressure, cerebral stroke lesions, and
life-span in stroke-prone spontaneously hypertensive rats. J Nutr
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1986;256(20):2823-8.
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Chlorella vulgaris on
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cholesterol and risk of premature death from coronary heart disease
continuous and graded? Findings in 356,222 primary screenees

mic mechanism of Chlorella: Chlorella and its indigestible fraction


enhance hepatic cholesterol catabolism through up-regulation of
cholesterol 7alpha-hydroxylase in rats. Biosci Biotechnol Biochem.
2007;71(4):916-25.
Chlorella in streptozotocin-induced diabetic mice. Life Sci.
2005;77(9):980-90.
diabetic mice after administration of green algae Chlorella. Life
Sci. 2006;78(11):1181-6.

local de realizao do trabalho: Departamento de Alimentos e Nutrio Experimental da Faculdade de Cincias Farmacuticas
da Universidade de So Paulo, So Paulo, SP, Brasil.

Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 93-8

98

Efeitos da frmula enteral enriquecida com cido eicosapentaenico, gamalinolnico e antioxidantes em pacientes com injria pulmonar aguda sob ventilao mecnica

Artigo Original

Efeitos da frmula enteral enriquecida com cido eicosapentaenico,


gamalinolnico e antioxidantes em pacientes com injria pulmonar
aguda sob ventilao mecnica
The effects of an enteral diet enriched with eicosapentaenoic acid, gamalinolenic and antioxidants in patients with acute pulmonary injury under mechanical ventilation
Efectos de una formulacin enteral enriquecida con cido eicosapentaenoico, gamalinolnico y sustancias
antioxidantes en pacientes con lesin pulmonar aguda sometidos a ventilacin mecnica
Narjara Miranda Ferretti1
2

Simone Cardoso Lisboa Pereira3


Maria Rita Carvalho Garbi Novaes4

Unitermos:
Nutrio enteral. Antioxidantes. cido eicosapenta-

Key words:
Enteral nutrition. Antioxidants. Eicosapentaenoic acid.
tion. Respiration disorders.
Unitrminos:
Nutricin enteral. Antioxidantes. cido eicosapentae-

RESUMO
Objetivo: Analisar os efeitos da nutrio enteral contendo cido eicosapentaenico (EPA),
injria pulmonar aguda em um hospital geral. Mtodo: Estudo caso/controle, envolvendo
quatro pacientes em ventilao mecnica, com injria pulmonar aguda, com diagnstico de
foram divididos em dois grupos para receber alimentao por sonda com dieta enriquecida com EPA, GLA e antioxidantes ou uma dieta controle hipercalrica, hiperproteca e
normolipdica, fornecidas em bomba de infuso. Foi avaliado nos pacientes: tempo de
i
analisados utilizando o programa Excel 2000 e o teste-t Student para amostras pareadas.

Endereo para correspondncia


Ferretti NM
SQS 408 Bloco B, Apt 310
Asa Sul Braslia/DF - Brasil.
CEP: 70257-020
Email: narjaraferretti@yahoo.com.br
Submisso
3 de abril de 2009
Aceito para publicao
5 de junho de 2009

Resultados:
alimentados com a dieta enriquecida com cido eicosapentaenico (EPA), cido gamalinolico (GLA) e antioxidantes, apresentaram melhora na oxigenao, na contagem de
controle. Concluses: Este trabalho demonstrou melhor prognstico e evoluo clnica
dos pacientes com injria pulmonar aguda, sob ventilao mecnica aps o uso de dieta
enteral enriquecida com EPA, GLA, antioxidantes e pobre em carboidratos.
ABSTRACT
Objective:
Methods: Study Control/Group, involving four
in intensive Care u

1.
2.
3.
4.

Estudante de Ps-Graduao em Nutrio Humana na Universidade de Braslia-DF.


Estudante de Ps-Graduao em Terapia Nutricional na EMESCAN-ES.
Professora e coordenadora do Curso de Nutrio
da Faculdade Salesiana, em Vitria-ES.
Professora do Curso de Medicina ESCS/FEPECS.
Coordenadora do Comit de tica em Pesquisa
da SES-DF/GDF.

intensive
Care unit and mechanical ventilation, breathing functions, laboratory analyses, nutritional

Results:
Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 99-104

99

Ferretti NM et al.

acid (GLA) and antioxidants, developed improvement in the oxygenation, in the neutrophil
group. Conclusions:

RESUMN
Objetivo: Analizar los efectos de la nutricin enteral con cido eicosapentaenoico (EPA),
lesin pulmonar aguda en un hospital general. Mtodo: Estudio caso/controle, envolviendo
cuatro pacientes en ventilacin mecnica, con lesin pulmonar aguda, con diagnstico
pacientes fueran divididos en dos grupos para recibir la alimentacin por sonda con dieta
enriquecida con EPA, GLA y antioxidantes o una dieta controle hipercalrica, hiperproteica
y normolipdica, fornecidas en bomba de infusin. Fue evaluado en los pacientes: tiempo
datos fueron analizados utilizndose el programa Excel 2000 y el teste-t Student para las
Resultados: Los pacientes fueron acompaados por 31
das. Los pacientes alimentados con la dieta enriquecida con cido eicosapentaenoico (EPA),
cido gama-linolico (GLA) y antioxidantes presentaran mejora en la oxigenacin, en los
glbulos blancos y menores complicaciones de disfunciones orgnicas cundo comparados
al grupo controle. Conclusiones: Este trabajo demostr mejor pronstico y evolucin clnica
de los pacientes con lesin pulmonar aguda, sometidos a ventilacin mecnica despus del
uso de una dieta enteral enriquecida con EPA, GLA, antioxidantes y pobre en carbohidratos.
INTRODUO
Enfermos com insuficincia respiratria, em suporte
ventilatrio, necessitam de uma avaliao sistemtica de seu
estado nutricional e de um planejamento adequado de terapia
nutricional como partes integrantes de seu tratamento1. Nestas
onde a nutrio enteral preferida nutrio parenteral para
pacientes com trato gastrintestinal em funcionamento2.
A maioria dos pacientes em ventilao mecnica (VM) apresenta injria pulmonar direta, decorrente de pneumonia, ou injria

. Alm

disso, estudos demonstraram que a prpria ventilao mecnica


pode causar ou agravar a leso pulmonar preexistente3,4.
As pesquisas sugerem que o fornecimento de nutrientes
excessiva e melhorar a funo cardiopulmonar em pacientes
lao mecnica. Esses nutrientes incluem: cido gamalinolico

.
Estudo realizado em cinco Centros de Tratamento Intensivo
(CTI), nos Estados Unidos, com 142 pacientes apresentando
quadro clnico de inflamao pulmonar, verificou que os
nica, como nica fonte de nutrio, durante 4 a 7 dias, tiveram:
5,6

Tabela 1
acima de !0%

Relao PaO2/FiO2
< 300 mmg

36

27,7

206

Masculino

60

32,3

Caso 1

Masculino

37

Caso 2

Masculino

36

Paciente

Sexo

Idade/Anos

Controle 1

Masculino

Controle 2

Diagnstico com risco de ALI/SARA

Boncoaspirao

Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 99-104

100

40,2

246

15,4

235

Efeitos da frmula enteral enriquecida com cido eicosapentaenico, gamalinolnico e antioxidantes em pacientes com injria pulmonar aguda sob ventilao mecnica

do tempo de permanncia no CTI, com desmame de at 7 dias

RaNDOMIzaO e aDMINIsTRaO Da DIeTa


DO esTUDO

.
usaram uma dieta enteral rica em lip-

sendo para eles alocados de maneira a no haver dois deles


utilizando a mesma dieta enteral. A dieta controle era uma

infuso utilizado pela instituio. A dieta experimental enri-

/FiO2
vrios resultados como o nmero de dias livres do ventilador,
nmero de dias sem necessidade de internao no CTI e menor
nmero de disfunes orgnicas7.
2

DaDO s lab OR aTO RIaIs, MeDID as DOs


ResUlTaDOs e aNlIse esTaTsTIca
A avaliao clnica dos pacientes foi representada por
um protocolo sistematizado. A anlise foi feita com auxlio
do programa Excel 2000 e do teste-t Student para amostras
pareadas.

visando a tratamento nutricional preventivo.


MTODO
DeseNhO DO esTUDO
Estudo caso/controle, que comparou os efeitos da nutrio
enteral hipercalrica, normoprotica e hiperlipdica, enriquedantes com dieta hipercalrica, hiperprotica e normolipdica
ventilao mecnica. Os pacientes foram selecionados em
o perodo de 1 a 31 de maro de 2005.

Figura 1 Efeito da dieta com EPA e GLA ou com uma dieta enteral padro
sobre o nmero mdio de dias de permanncia na UTI e nmero de dias de
uso do ventilador.

rios: diagnstico de predisposio resultante em um maior


sndrome sptica, aspirao do contedo gstrico ou trauma

449
p< 0,0003

de 10%8,9.
antiinfecciosos, de suporte nutricional e de enfermagem padro2/
FiO2 < 300 apresentado na
O GET foi calculado por meio da equao desenvolvida para
pacientes em ventilao mecnica (VM), (VCT=1784 - 11 x I +
5 x P + 244 x S x FL, onde I=Idade, P=Peso, S=Sexo (M=1 e
F=0) e FL=Fator Leso), por Ireton-Jones et al (1993).

300
247
206

Figura 2 Efeito da dieta pobre em carboidrato com EPA + GLA ou uma dieta
enteral padro sobre a razo de troca gasosa (PaO2/FiO2) nos pacientes com

Tabela 2 Causas do trauma e procedimentos cirrgicos dos pacientes em estudo.


Paciente

Causa do TCE

Controle 1

Acidente automobilstico leve

Procedimentos Cirrgicos

Controle 2

Acidente de altura superior a 3 metros

Caso 1

Queda da prpria altura aps crise hipertensiva

Caso 2

Acidente automobilstico grave

Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 99-104

101

Ferretti NM et al.

Tabela 3
Variveis
Nutricionais

Paciente
Controle 1

Controle 2

Caso 1

Caso 2

2674

2169

2628

2641

750

1500

1500

1500

750

1500

2250

2250

28

69

85

85

Dieta

Protena
g/Ptn/kg/dia recomendado

127,5

90

127,5

120

g/Ptn/kg/dia atingido

26,9

53,7

93,7

93,7

21

60

73

78

750

1500

1500

1500

47

94

120

120

% Ptn atingida
Vitaminas e minerais

% vitaminas e minerais atingida


Tolerncia gastrointestinal
Episdios de diarria

Dentre os quatros pacientes estudados, os dois em uso de


e 93 dias), e com maior tempo de ventilao mecnica (45 e 30
dias), conforme Figura 1.
2/FiO 2 entre os grupos no perodo analisado.
Os pacientes includos neste estudo apresentaram estado de

Figura 3

Todos os valores de p

/FiO
<
300.
A
relao
2
2
/FiO2 em pacientes em uso de dieta controle aumentou at
2

p<0,05

foram expressos como mdia ou conforme indicado.


aspecTOs TIcOs Da pesqUIsa
O protocolo experimental foi aprovado pelo Comit de tica

dia de estudo, como demonstrado na Figura 2.


padro de referncia (55-65) 10, no havendo diferena estatisti-

os pacientes ou de seus representantes legais.


ResUlTaDOs
No total, foram avaliados 4 pacientes do sexo masculino em
CTI. O paciente controle 1 e caso 1 iniciou o estudo com duas
semanas de internao hospitalar, o controle 2 com dois dias, e
o caso 2 com uma semana, com mdia de oito dias para iniciar
o estudo. Os pacientes envolvidos no estudo apresentaram
um diagnstico semelhante de TCE com histrias clnicas

dieta controle que permaneceu com variao mnima do ndice


Os pacientes no apresentaram falncia de novos rgos
testinal, sem episdios de diarria durante o seguimento nos
pacientes em uso de dieta de estudo. Em contrapartida, foram

Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 99-104

102

Efeitos da frmula enteral enriquecida com cido eicosapentaenico, gamalinolnico e antioxidantes em pacientes com injria pulmonar aguda sob ventilao mecnica

aumentou de 2,4 para 3,2, atingindo assim a recomendao de


3,0 3,5, passando do estado de risco nutricional para estado
nutricional ideal. Nos pacientes do grupo controle, o ndice

comprometimento da funo respiratria18.


A melhora clnica dos pacientes em uso da dieta em estudo

Outro aspecto relevante do estudo a evoluo do estado


nutricional ao longo do seguimento. A importncia do estado
-

DIscUssO

todo o mundo apontaram a desnutrio como responsvel direta


disfunes orgnicas nos pacientes em uso da dieta enriquesuperiores) e mortalidade19-21.
, em pacientes vtimas de TCE,
foram necessrios, em mdia, 4,9 dias para alcanar o aporte
calrico total, pois este tipo de paciente apresenta intolerncia
grave nutrio enteral.
O sistema fechado utilizado nos casos dos pacientes em
21

competitiva da ciclooxigenase e da 5-lipoxigenase5,6,11,12.


. As
pesquisas tm demonstrado que os macrfagos ativos de animais
13

.
Em condio de trauma e sepse, estudos experimentais demons14
.

22

14

nico pelos stios de ligao da ciclooxigenase e serve como o


, que possui
1

cONclUsO
Este estudo demonstrou melhor prognstico e evoluo
lao mecnica, aps o uso de dieta enteral enriquecida com

ReFeRNcIas

.
Os antioxidantes derivados dos nutrientes, incluindo vitamina E, vitamina C, carotenos, selnio e taurina, so particularmente importantes no tratamento clnico de pacientes
em ventilao mecnica. Os radicais livres do oxignio so
15,16

de pacientes em ventilao mecnica prolongada aps cirurgia

Durante o estresse oxidativo gerado a partir da ventilao


mecnica e da produo de radicais livres formados por neutrcirculante, permitindo que os radicais livres do oxignio daniatender s necessidades de adultos saudveis, uma vez que
17
.

porque qualquer evento que aumenta a produo de dixido


Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 99-104

103

Ferretti NM et al.

15.

9. Matos JFG, Victorino JA. Critrios para o diagnstico de sepse,

nations of gamma-linolenic, stearidonic and eicosapentaenoic acids


desnutrio na utilizao de ventilao mecnica em crianas admio da terapia nutricional na unidade de terapia intensiva de um

e parenteral na assistncia integral a sade. Rev Bras Nutr Clin.

prostaglandin E2 production in a rat model of chronic sepsis. J

local de realizao do trabalho:

Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 99-104

104

Artigo Original

Estado nutricional de escolares da rede pblica de ensino de santa maria rs

Estado nutricional de escolares da rede pblica de ensino de santa


maria rs
Nutritional status of children in public schools in Santa Maria-RS
Estado nutricional de escolares de la red publica de enseanza de Santa Maria - RS
Eliziane Nicolodi Francescato ruiz1
Vanessa ramos Kirsten2
Caroline dos santos Tombesi3
Aline roque Dutra3
Tiffany Prokopp Hautrive4
Ndia rosana Fernandes de Oliveira5

Unitermos:
Estado nutricional. Avaliao nutricional. ndice de
massa corporal. sade escolar.
Key words:
Nutritional status. Nutrition assessment. Body mass
index. school health.
Unitrminos:
Estado nutricional. Evaluacin nutricional. ndice de
masa corporal. salud escolar.

RESUMO
A obesidade infantil tornou-se um problema de sade pblica. sabe-se que, se no tratada,
pode ter consequncias na vida adulta, associada ao aparecimento de diferentes agravos
em escolares de 6 a 10 anos da rede pblica de ensino de santa Maria-rs. Foram investigados 1310 escolares, sendo 629 (48%) do gnero masculino e 681 (52%) do gnero
feminino. Como critrio diagnstico, foram utilizados os pontos de corte do ndice de Massa
Corporal. Encontrou-se prevalncia total de obesidade em 11,6% (n=150), sobrepeso em

Endereo para correspondncia


Prof Vanessa ramos Kirsten
Centro Universitrio Franciscano Curso de Nutrio.
rua dos Andradas, 1614. Centro santa Maria, rs,
Brasil. CEP:97010-032.
E-mail: vanessark@unifra.br / vanessa_kirsten@
yahoo.com.br

nutricional mostrou que, no gnero masculino, os valores encontrados foram 24,5% para

Submisso
12 maio de 2009

ABSTRACT
The childhood obesity has become a public health problem. It is known that, if untreated,
can have consequences in adulthood, associated with the appearance of different diseases
to health. The goal in this study was to verify the prevalence of overweight and obesity in
school children from 6 to 10 years of public education in the santa Maria-rs. We investigated
1310 school, and 629 (48%) males and 681 (52%) females. As diagnostic criteria, we used
the cutoff points of the Body Mass Index. There was total prevalence of obesity in 11.6%
(n = 150), 11.3% in overweight (n = 147), eutrophy in 71.5% (n = 928) and low weight in
5.6% (n = 72) of the school. When analyzed separately by gender, the distribution of the

Aceito para publicao


20 de janeiro de 2009

1.
2.

3.
4.
5.

Mestre em Sade Coletiva pela UNISINOS,


Especialista em Alimentao Escolar pelo IPCE,
Nutricionista graduada pela UNIFRA.
Professora e Coordenadora do Curso de Nutrio
do Centro Universitrio Franciscano, Santa MariaRS, Mestre em Cincias da Sade pela PUCRS,
Especialista em Nutrio Clnica pela UNISINOS,
Nutricionista graduada pela UNIFRA.
Nutricionista graduada pelo Centro Universitrio
Franciscano (UNIFRA).
Nutricionista graduada pelo Centro Universitrio
Franciscano (UNIFRA), Mestranda em Cincia e
Tecnologia dos Alimentos (UFSM).
Nutricionista graduada pelo Centro Universitrio
Franciscano (UNIFRA), Mestranda em Agronomia
pela UFSM.

E, no gnero feminino, 21,4%, 73,3% e 5,3% foram respectivamente as prevalncias de


que ocorre tambm no Brasil e para a necessidade de se repensar a nutrio e alimentao
em sade coletiva.

weight (overweight and obesity), 69.7% to eutrophy, and 5.8%, low weight. And in females,
21.4%, 73.3% and 5.3% respectively were the prevalence of excess weight, eutrophy and
low weight. These data point to the nutritional transition that occurs also in Brazil and to
the need to rethink the nutrition and feeding in public health.
RESUMN
La obesidad infantil se ha tornado un problema de salud pblica. se sabe que, si no es
tratada, puede tener consecuencias en la vida adulta y estar asociada a la aparicin de
de sobrepeso y obesidad en escolares de 6 a 10 aos de la red pblica de enseanza
de santa Mara- rs. Fueron investigados 1310 escolares, siendo 629 (48%) nios y 681
Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 105-8

105

ruiz ENF et al.

(52%) nias. Como criterio de diagnstico fueron utilizados los puntos de corte del ndice
de Masa Corporal. se encontr la existencia de obesidad en 11,6% (n=150), de sobrepeso
escolares. Cuando fueron analizados separadamente por gnero, una distribucin de la
trados fueron de 24,5% respecto al exceso de peso (sobrepeso y obesidad), 69,7% sufran
de eutrofobia y el 5,8% de bajo peso. Mientras que los valores en el gnero femenino fueron
21,4%, 73,3% y 5,3% para al exceso de peso, eutrofobia y bajo peso respectivamente.
Estos datos muestran que existe una transicin nutricional, que ocurre tambin en Brasil,
y que existe la necesidad de reconsiderar la nutricin y alimentacin de la salud colectiva.

INTRODUO
A prevalncia de obesidade vem crescendo tanto em pases
desenvolvidos como em pases em desenvolvimento. Nos
Estados Unidos, a taxa de obesidade teve um aumento nos
ltimos anos, de 23 para 31%, e 66% dos adultos esto com
sobrepeso. No Brasil, a comparao de pesquisas nacionais
sobre o estado nutricional, conduzidas em 1975 e 1989, mostrou
que a prevalncia de obesidade teve um aumento de 2,4% para
4,9% nos homens e de 6,9% para 11,7% nas mulheres.
Um fato que vem preocupando pesquisadores do assunto o
aumento do sobrepeso e obesidade no pblico infantil e adolescente, motivando discusses e estudos relacionados sade
dessa faixa etria2,3. A elaborao de estratgias de combate
obesidade infantil e de adolescentes est centralizada em
medidas que visam sua preveno e ao diagnstico4,5.
A avaliao nutricional, por meio da vigilncia nutricional
em escolares, permite orientar o planejamento, execuo, monitoramento e avaliao de programas de sade nos municpios e
e, consequentemente, suas condies de sade6,7. Outro ponto
relevante, ao se considerar o excesso de peso na infncia, referese precocidade com que podem surgir consequncias sade,
relacionadas com a obesidade e seu prolongamento vida adulta8.
Dados brasileiros em relao ao estado nutricional de
crianas na fase escolar so escassos, e muitos autores estudam
mente), utilizam metodologias de avaliao distintas e, na
grande maioria das vezes, as amostras no so representativas
da populao9. Dessa forma, objetivou-se, neste estudo, caracterizar o estado nutricional de escolares da rede municipal de
ensino do municpio de Santa Maria, RS.
MTODO
Este estudo de delineamento transversal foi realizado em
amostra probabilstica de crianas com idade entre 6 e 10 anos,
dos gneros masculino e feminino, da 1 a 4 sries do ensino
fundamental, das escolas pblicas municipais de Santa Maria, no
estado do Rio Grande do Sul, no perodo de maro a novembro
de 2006. A amostra foi selecionada mediante sorteio aleatrio
de 20 escolas dentre as 64 existentes. Para garantir a representatividade das regies administrativas do municpio, obteve-se
selecionadas quatro escolas em cada uma das cinco diferentes

frequentavam de 1 a 4 sries foram convidados a participar


da pesquisa.
utilizando-se como referncia os dados da populao estudada
por Must et al.10 Para os autores, considerado um quadro

Todas as informaes e medidas antropomtricas foram


obtidas nas escolas por acadmicos do Curso de Nutrio, do
dias previamente agendados com a direo das escolas, a equipe
se dirigia ao local para divulgar a pesquisa entre a comunidade
escolar, bem como para entregar os Termos de Consentimento
momento, a equipe de pesquisa retornava s escolas para realizar
a avaliao com as crianas autorizadas, pelos seus responsveis,
participao na pesquisa.
As medidas antropomtricas de peso e estatura foram coletadas de maneira padronizada, segundo Jelliffe11. O peso foi
obtido com os escolares, enquanto usavam o mnimo de roupa
possvel em balana de uso pessoal, com capacidade de 130 kg
sem rodap e ngulo de 90 com o cho, e com a utilizao de
um esquadro. Os escolares estavam descalos, com as ndegas
e calcanhares encostados parede. A idade cronolgica dos
alunos foi determinada em funo da idade completa no dia
da avaliao. Por exemplo, escolares de 4 anos so os que tm
idade entre 4,0 e 4,9 anos.
O trabalho foi aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa do
Centro Universitrio Franciscano, sob o protocolo n 112.2005.2,
e pela Prefeitura do municpio envolvido, tendo a cooperao
e apoio da Secretaria de Educao e dos diretores das escolas.
A anlise dos dados foi realizada atravs do software SPSS,
verso 14.0. A anlise foi realizada a partir da distribuio

Distrito de Camobi) e, nelas, todos os alunos que, no momento,


Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 105-8

106

Estado nutricional de escolares da rede pblica de ensino de santa maria rs

sobrepeso e obesidade), geral e segundo o gnero. A comparao


de frequncia entre os gneros foi realizada a partir do teste quiX) e, entre valores mdios, o teste o t de Student.

Rio Grande do Sul. Por ser pioneiro nessa iniciativa, os dados


so muito importantes para o acompanhamento das condies
de sade dos estudantes.

um percentual elevado de crianas obesas, quando comparadas


RESULTADOS
Foram avaliados 1297 estudantes da 1 a 4 srie, sendo 677
lino. A mdia de idade da amostra foi de 7,77 + 1,42 anos. A
mdia de idade do gnero feminino foi 7,74 + 0,05 anos e, no
gnero masculino, de 7,8 + 0,06 anos, no havendo diferena
p

Tabela 1).

16,7 + 0,11 kg/m e do feminino foi de 16,9 + 0,12 kg/m, sem


p=0,2).
Na Tabela 2, possvel observar o estado nutricional dos
peso), 22,9%.
Tabela 2), a
no gnero masculino, os valores encontrados foram semelhantes
aos do gnero feminino, exceto na obesidade, em que os meninos
apresentaram maior prevalncia que as meninas, porm sem

DISCUSSO
A realizao deste estudo de extrema importncia, pois no
h publicao de dados sobre o estado nutricional de escolares
de uma cidade de mdio a grande porte do interior do estado do

pela qual o Brasil vem passando, ou seja, o nmero de pessoas


com peso ideal est diminuindo, enquanto o excesso de peso
vem demonstrando crescimento de prevalncia12. Desse modo,
a preocupao centrada apenas no baixo peso das populaes
vem sendo acrescida, ou at mesmo substituda, da ateno e
preocupao pelo excesso de peso. Esta ltima ocorrncia h
muito vem sendo discutida como agravante e causa de enfermidades, como doenas cardiovasculares e cncer na idade

de crianas e adolescentes13,14.
Salienta-se que dados brasileiros quanto obesidade na
infncia e adolescncia so ainda limitados em publicaes
nacionais e internacionais e a diversidade de critrios utilina comparao dos resultados do presente estudo9. No entanto,
estudos transversais realizados com escolares e adolescentes
hoje uma prtica comum, tanto em nvel internacional quanto
nacional15. Por exemplo, em Salvador, foi encontrada uma
prevalncia de 8,2% de obesidade em escolares de escolas
pblicas15
8
foi de 14%4
6
em escolares de Belm do Par
escola pblica de Florianpolis/SC16
Vila Mariana, na cidade de So Paulo/SP17. O presente estudo
demonstrou prevalncia de obesidade de 11,6%, divergindo
de resultados entre os vrios estudos j publicados de diversas

Tabela 1 - Mdia de idade dos escolares de 1 a 4 srie da rede


municipal de ensino de santa Maria, rs, 2006.
n

Idade (mdia)

Valor p
p=0,437

Feminino

677

7,74 + 0,05

Masculino

620

7,8 + 0,06

Total

1297

7,77 + 1,42

n: tamanho da amostra
mdia + desvio padro

. Outro ponto que possibilita essa divergncia

15

e as faixas etrias abrangidas.


meninas muito semelhante, porm observou-se que as meninas
apresentaram prevalncia ligeiramente maior de sobrepeso,
enquanto os meninos apresentaram prevalncia maior de

Tabela 2 - Estado nutricional dos escolares de 1 a 4 srie da rede municipal de ensino de santa Maria, rs, 2006.
Total
(n) %

Feminino
(n) %

Masculino
(n) %

Valor p

(72) 5,6%

(36) 5,3%

(36) 5,8%

p = 0,179

(928) 71,5%

(496) 73,3%

(432) 69,7%

sobrepeso

(147) 11,3%

(79) 11,7%

(68) 11%

Obeso

(150) 11,6%

(66) 9,7%

(84) 13,5%

Total

(1297) 100%

(677) 100%

(620) 100%

Estado Nutricional
Baixo Peso

n: tamanho da amostra
%: porcentagem
Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 105-8

107

ruiz ENF et al.

obesidade. Essa tendncia tambm foi observada por Costa et


al.8. Os meninos apresentaram maior prevalncia de obesidade
as meninas, por sua vez, apresentaram prevalncia de sobrepeso

3. Christakis NA, Fowler JH. The spread of obesity in a large social


4. Ronque ER, Cyrino ES, Drea VR, Serassuelo Jnior H, Galdi
EHG, Arruda M. Prevalncia de sobrepeso e obesidade em esco-

Ronque et al.4 observaram prevalncias maiores de sobrepeso e


obesidade em meninos, analisando escolares de alto nvel socio15
encontraram em seu estudo
maior prevalncia de obesidade no gnero feminino, quando
analisaram escolas pblicas, porm esse dado inverteu-se
quando analisaram as escolas particulares, sendo a prevalncia
de obesidade ligeiramente maior no gnero masculino.
Anjos et al.18, em pesquisa realizada com amostra probabilstica de escolares de sete a dez anos no municpio do Rio

alunos de escolas privadas do municpio de Presidente Prudente


pometria de escolares ao ingresso no ensino fundamental na

em pr-escolares de rede pblica e a transio nutricional. J Pediatr.

dados encontrados no presente estudo, em que as prevalncias


de obesidade foram de 11% e 11,7%, respectivamente, entre
meninos e meninas.
Acredita-se que um importante passo em favor da segurana alimentar e nutricional dessa parcela da populao foi
dado, pois necessrio, para tentar garanti-la, que tenhamos
referncias e estimativas do seu estado nutricional. Alm disso,
os dados aqui apresentados podero servir de subsdios para a
implementao de aes de promoo da sade e preveno
de doenas no ambiente escolar, bem como monitoramento do
estado nutricional dessa populao. Estes dados concretizam
os valores crescentes de sobrepeso e obesidade em crianas
brasileiras e reforam a necessidade de se repensar a nutrio
em sade coletiva18.
AGRADECIMENTOS
Secretaria Municipal de Educao de Santa Maria-RS, por
sua compreenso ao autorizar esta pesquisa e por entender sua

dade em escolares da cidade de Santos, SP. Arq Bras Endocrinol


peso e obesidade em crianas e adolescentes das regies Sudeste
10. Must A, Dallal GE, Dietz WH. Reference data for obesity: 85th and

11. Jelliffe DB. Evaluation del estado de nutricin de la comunidad.

CA, ed. Velhos e novos males da sade no Brasil: a evoluo do

14. Belizzi MC, Dietz WH. Workshop on childhood obesity: summary

obesidade em Escolares de Salvador, Bahia. Arq Bras Endocrinol

envolvidos neste trabalho e, em especial, nutricionista Naira


Beatriz Czyzeski, pessoa de muitas conquistas e que, conosco,
forma uma equipe.
REFERNCIAS
of body mass index from Brazil and the United States for assessing
overweight and obesity in Brazilian adolescents. Rev Panam Salud

Prevalncia de sobrepeso e obesidade em escolares de uma escola


pblica de Florianpolis, Santa Catarina. Rev Bras Sade Matern
17. Sotelo YOM, Colugnati FAB, Taddei JAAC. Prevalncia de
sobrepeso e obesidade entre escolares da rede pblica segundo
trs critrios de diagnstico antropomtrico. Cad Sade Pblica.
mento e estado nutricional em amostra probabilstica de escolares no municpio do Rio de Janeiro, 1999. Cad Sade Publica.

2. Cole TJ, Bellizi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard

Local de realizao do trabalho:

Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 105-8

108

Artigo Original

socioeconmicos em mes de crianas com excesso de peso e


Infant obesity: mother/child bond and the relation to the social-economic factors of over and well nutrition
children
Obesidad en la infancia: relacin entre vnculo madre/hijo y factores socioeconmicos en madres de nios
1
2

Yara Juliano3

Unitermos:

RESUmo
O

Key words:

Unitrminos:

Endereo para correspondncia

Submisso

vnculo

Aceito para publicao

>

AbStRAct

1.
2.

3.

Ps-Doutoranda em Cincias - Universidade


Federal de So Paulo Escola Paulista de
Medicina UNIFESP/EPM.
Coordenador de Pesquisa em Nutrio Humana
do Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital
Albert Einstein e Orientador do Curso de PsGraduao em Nutrio da Universidade Federal
de So Paulo - Escola Paulista de Medicina - UNIFESP/EPM. Contribuiu para a construo escrita
do trabalho.
Professora Titular da Faculdade de Medicina da
Universidade de Santo Amaro UNISA. Contribuiu para a discusso do trabalho.
Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 109-14

109

>
RESUmn

>

Introduo
nutrIo e vnculo me/fIlho
A nutrio tem ocupado lugar cada vez mais importante
-

.
7

emocional .

. Sendo

para manuteno como para o desencadeamento de diversos


nutricionais e econmicas.
mtodo
Realizou-se estudo com amostra de 120 mes de crianas

.
-

Spitz5

Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 109-14

110

2
10

>
>
>
11

As primeiras mes do grupo de mes de crianas de alta


> 5. O instrumento
ser treinados para sua utilizao. O Protocolo de avaliao
.

12

mes.

mtodo estatstIco

para
crnicas.

Todas as mes assinaram termo de consentimento


esclarecido.
-

particular e no apresentassem doenas intercorrentes.

resultados

no apresentassem doenas crnicas e estudassem em escola


particular.

>

>

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111

>
a condio nutricional dessa dupla e com a condio econmica

peso de alta condio econmica com emprego apresentaram

sem emprego.
dIscusso
-

personalidade14.
-

tabela 1
>
Vnculo
Eutrficas
bcE1
3

Excesso de
peso bcE

AcE2
4

nc

Excesso de
peso AcE

nc

nc

nc

2,2632

1
2
3
4

baixa condio Econmica


nc
zcalc=2,561 *

Alta condio Econmica


nc

Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 109-14

112

tabela 2

Vnculo
Emprego

comprometimento %
de
com

com
sem

Sem

22

14

com

coloca a importncia do respaldo

22
*

realizao pessoal esto ligadas predominantemente ao cuidado

entre outros aspectos

21

tivo direto em seu relacionamento com a criana21. Aliando-se

17

Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 109-14

113

concluso
-

22

aGradecImento
-

referncIas

.
proteo no relacionamento me e criana e representao mental

local de realizao do trabalho:

Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 109-14

114

Artigo Original

Unitermos:

RESUmo

Key words:

Unitrminos:

Endereo para correspondncia

Submisso:

SUmmARy
-

Aceito para publicao:

RESUmn

1.
2.

Nutricionista, formada pela Universidade Adventista de So Paulo UNASP.


Nutricionista. Mestranda do Departamento de
Pediatria Centro de Atendimento e Apoio ao
Adolescente UNIFESP/SP.
Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 115-20

115

Introduo
O estudo da prevalncia de desnutrio no ambiente
hospitalar tem sido destaque nos ltimos 20 anos, visto que
estudos apontam uma prevalncia de 30% a 50% em pacientes
clnicos e cirrgicos, o que resulta em internao prolongada e
de maior custo1. De acordo com Ferreira e Frana2, nos pases
desenvolvidos, a desnutrio atinge de 15 a 20% dos pacientes
hospitalizados.
Por esse motivo, a deteco de desvios nutricionais muito
importante para que medidas de suporte nutricional possam
ser aplicadas, reduzindo as taxas de infeces, complicaes
e mortalidade3.
-

do estado nutricional de adultos (18 a 59 anos), foram utilizados


12
o IMC OMS11
.
Dentre os parmetros laboratoriais foram avaliados os
seguintes indicadores: albumina, hemoglobina e hematcrito
por tcnicas habituais realizadas pelo Laboratrio de Anlises
do Hospital, seguindo o mesmo protocolo.
A evoluo da condio nutricional foi analisada de acordo
com a associao do estado atual com o distrbio do trato
gastrintestinal. Para facilitar o processo de anlise dos dados,
as indicaes cirrgicas foram agrupadas em:
1. Doenas das Vias Biliares (coledocolitase, colelitase,
colecistite)
2. Distrbios de Motilidade Intestinal (diarrias e obstipao)

maiores custos hospitalares, maior incidncia de complicaes,


bito ps-operatrio4 e maior tempo de internao (12 dias entre
vs 20 dias entre os desnutridos)5.
Entre os problemas que contribuem para uma falta de
nutrio adequada esto: falta de triagem nutricional na
admisso hospitalar, dietas altamente restritivas e no suplementadas por tempo prolongado, refeies no servidas devido
a interferncia de procedimentos mdicos e testes clnicos e falta
de apetite do paciente no monitorada6.
A avaliao nutricional deveria ser uma preocupao durante
todo o perodo de internao hospitalar, pois frequentemente o
estado nutricional sofre deteriorao neste perodo7,8.
Desse modo, somente uma abordagem global, baseada em
histria clnica e diettica, exame fsico, dados antropomtricos,
laboratoriais e, principalmente, na experincia do observador
podero fornecer informaes teis para interpretao e julgamento clnico9.

4. Doenas do Esfago
5. Doenas do Pncreas
6. Cirurgias de Remoo (apendicectomia, colectomia, gastrectomia, sigmoidectomia)
7. Cncer

Mtodo
Estudo retrospectivo para caracterizao do estado nutricional de 153 pacientes, de 18 a 91 anos, de ambos os sexos,
internados na enfermaria da cirurgia geral, no perodo de
outubro/2006 a janeiro/2007, tendo maior destaque para as cirurgias do trato gastrointestinal. Os dados coletados foram obtidos
por meio de registros do pronturio do servio de nutrio.
Foram excludos deste estudo os registros que estiveram sem os
dados de peso, estatura, idade e de pacientes acamados ou com
alguma limitao. Dos registros consultados foram coletadas as
seguintes informaes: sexo, idade, peso, estatura, diagnstico
do hospital para a coleta dos exames laboratoriais.
inextensvel e balana hospitalar. Todos os procedimentos
foram adotados de acordo com a tcnica descrita por Jellife10.
Posteriormente, calculou-se o ndice de Massa Corporal (IMC)
com base nas informaes de peso e estatura. Para a avaliao

9. Outros
resultados e dIscusso
A populao estudada constitui-se de 153 pacientes, sendo
71 (46,41%) do sexo feminino e 82 (53,59%) do sexo masculino.
Em relao ao estgio de vida, houve o predomnio de idosos
com 63,40% (97 pacientes) em comparao aos adultos com
36,60% (56 pacientes), conforme apresentado na Tabela 1.
Ao se analisar a Figura 1, os diagnsticos de base (motivo
da hospitalizao e indicao cirrgica), os principais so:
frequente no sexo feminino (65,62%), doenas que sero melhor
abordadas na sequncia.
cncer
Foram encontrados 42 pacientes com mdia de idade de
68,38 anos, onde a maioria era do sexo masculino com 59,52%
outros autores13, onde mais de 90% de todos os casos de cncer
ocorrem em pacientes maiores de 50 anos, sendo a prevalncia
ligeiramente maior em homens.
Quanto ao estado nutricional, a maioria era constituda por
33,33% de indivduos desnutridos (14 pacientes) e 4,76% com
obesidade (2 pacientes).
Dos 42 pacientes encontrados, 9 estavam com a albumina
alterada, sendo todos idosos, predominantemente do sexo feminino (55,55%). Foram observados tambm 19 pacientes com
hemoglobina alterada, onde 16 eram idosos, 7 do sexo feminino

Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 115-20

116

Tabela 1
Varivei

Adultos
n

Idosos
(%)

e 12 do masculino. Quanto ao hematcrito, 20 pacientes apresentaram resultados inadequados, sendo 50% idosos do sexo
masculino.
Dentre os fatores que podem ter contribudo para o desenvolvimento do cncer esto o estilo de vida (etilismo, tabagismo)
e hbitos alimentares inadequados, entre eles o baixo consumo
14
em trabalho

doenas das VIas BIlIares


As doenas comuns do trato biliar so colelitase (formao
de clculo biliar sem infeco da vescula), coledocolitase
da vescula biliar). Os fatores associados ao risco para essa
doena so sexo feminino, idade avanada e, principalmente,
a obesidade15.
Dos 29 indivduos encontrados (18,95%), 19 (65,51%) eram
do sexo feminino e 10 (34,48%) do sexo masculino, tendo como
mdia de idade 57,47 anos para sexo feminino e 62,8 para sexo
masculino.
Quanto ao estado nutricional, verificou-se que mais
frequente a obesidade com 81,82% para sexo feminino e 18,18%
para sexo masculino. Entre os pacientes, 68,97% apresentavam
excesso de peso (sobrepeso ou obesidade), que como j foi
visto, um dos fatores relacionados para o desenvolvimento
da doena. Dados semelhantes foram encontrados no estudo de
Prieto et al.5, onde 47% da populao apresentavam excesso de
peso e a doena mais incidente era a do trato biliar.
Ao avaliar os resultados laboratoriais, observa-se que a
comuns em pacientes idosos, em ambos os sexos.
HernIorrafIa
As hrnias so causadas pelo enfraquecimento da musculatura abdominal. Dentre as causas podemos destacar m
formao congnita, leso traumtica, envelhecimento, aumento
da presso intra-abdominal causado por levantamento de peso,
esforo, gravidez, tosse excessiva ou esforo para defecar.
cirrgico mais utilizado, onde o intestino que est saindo da
cavidade abdominal recolocado em sua posio e a falha na
parede abdominal fechada16.
Entre os 21 pacientes hospitalizados para cirurgia de
correo de hrnia, 78,94% eram do gnero masculino, com
mdia de idade de 58,35 anos.

Total
(%)

(%)

com sobrepeso, 23,81% com obesidade e 14,29% desnutridos.


Para esta cirurgia, em nenhum dos 21 casos, foi solicitado
exame de albumina. Apenas um deles apresentou a hemoglobina alterada (5,26%) e 3 com hematcrito abaixo dos valores
normais, sendo eles todos idosos e do sexo masculino.
No foi encontrado na literatura nenhum trabalho relatando sobre a avaliao nutricional de indivduos submecomparao. Desse modo, vale ressaltar a necessidade do
conhecimento da situao e vigilncia nutricional visando
de risco.
cIrurgIas de reMoo
Foram encontrados 8 indivduos, sendo 5 do sexo feminino
(62,5%) e 3 sexo masculino (37,5%), onde a mdia de idade
era de 59,36 anos.
Quanto ao estado nutricional, foram observados 25% de
indivduos com sobrepeso, 25% com obesidade, 37,5% eutrDestes pacientes, 25% apresentaram exames alterados onde
em todos os casos os pacientes eram do sexo feminino.
dIstrBIos de MotIlIdade IntestInal
Dos 4 pacientes hospitalizados devido a Distrbios de
Motilidade Intestinais, 3 (75%) eram do gnero feminino, com
(2 pacientes).
De todos os pacientes apenas um deles fez exame de albumina apresentando resultado satisfatrio.
doenas InflaMatrIas IntestInaIs
2 pacientes, com mdia de idade de 58 anos. Um deles era do
gnero masculino com obesidade (50%).
Destes 2 pacientes, somente 1 realizou os exames, os quais
estavam todos adequados.
doenas do esfago
Quatro pacientes apresentavam doenas do esfago, sendo
um deles realizou todos os exames, com resultado satisfatrio
para todos.

Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 115-20

117

doenas do Pncreas
Do total da amostra, 3%, ou seja, 5 pacientes foram internados devido a doenas do pncreas. Dentre eles, a idade
mdia era de 51 anos, com predominncia de pacientes do
sexo feminino.
Neste grupo, predominaram os indivduos com excesso de
peso (sobrepeso e obesidade), representando 80% dos pacientes.
Somente 1 paciente fez exame de albumina com resultado
satisfatrio. Quanto aos demais pacientes s foram solicitados exames de hemoglobina e hematcrito, estando todos
adequados.
gastroPlastIa
Neste grupo foram encontrados 4 pacientes, sendo 50% do
gnero masculino e 50% do gnero feminino, com mdia de
idade de 46,25 anos.
At mesmo pelo motivo da cirurgia todos os pacientes
apresentavam-se obesos com IMC mdio de 44,35kg/m2.
Destes, somente 2 pacientes realizaram exames, sendo que na
maioria dos casos os resultados de hemoglobina e hematcrito
estavam adequados.
caracterIzao do estado nutrIcIonal
Quanto ao estado nutricional (Tabela 2), possvel observar
que a mdia de IMC dos pacientes adultos encontra-se na faixa
critrios da OMS11, enquanto que nos idosos a mdia encontrada

(Figura 2), segundo sexo e condio nutricional, observou-se


que o excesso de peso (sobrepeso e obesidade) mais comum
entre o sexo feminino (40,74%). J o baixo peso um achado
encontrado no sexo masculino (63,63%).
Considerando-se as variveis estgio de vida e condio
de peso, so mais encontrados entre os idosos quando comparados aos adultos, conforme apresentado na Figura 3.
Ao comparar as variveis sexo, estgio de vida e condio
nutricional, possvel observar que entre as mulheres idosas os
desvios nutricionais so mais frequentes (Tabela 3). Enquanto
que no sexo masculino o baixo peso entre os idosos um
achado comum.
caracterIzao dos exaMes BIoquMIcos
Dos 153 pacientes avaliados, apenas 57 apresentavam dados
de exames de albumina, 113 de hemoglobina e 113 hematcrito.
Ao avaliar os laudos dos exames bioqumicos, nota-se que
as alteraes so mais frequentes nos exames de hematcrito
(Figura 4), com maior nfase no sexo masculino (61,0% dos
casos).
Ao comparar os exames e o diagnstico de base (motivo
da hospitalizao e indicao cirrgica), observamos que as
alteraes de albumina so frequentes em mulheres idosas que
apresentam diagnstico de cncer (29,41%). As alteraes de
hemoglobina (57,14%) e hematcrito (47,62%) ocorrem em
maior prevalncia em idosos do sexo masculino com diagnstico

Tabela 2
Variveis

Sexo Feminino
mdia

Figura 1 - Distribuio das doenas.

dp

md

Sexo masculino
min

max

mdia

dp

md

min

max

Figura 2 Distribuio dos pacientes segundo sexo e condio nutricional.


Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 115-20

118

Figura 3 Distribuio dos pacientes segundo estgio de vida e condio nutricional.

Figura 4 Distribuio dos pacientes segundo exames laboratoriais.

Tabela 3
Escola

Baixo Peso
n

(%)

(%)

(%)

Sobrepeso

obesidade

(%)

(%)

Total
n

(%)

Sexo Feminino

Sexo masculino

Tabela 4
Resultados dos
Exames

Baixo Peso
n

(%)

Sobrepeso

obesidade

(%)

(%)

Total
n

(%)

Sexo Feminino

Sexo masculino

Tabela 5
Resultados dos
Exames

Baixo Peso
n

(%)

(%)

Sobrepeso

obesidade

Sexo Feminino

Sexo masculino

Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 115-20

119

(%)

(%)

Total
n

(%)

Tabela 6
Resultados dos
Exames

Baixo Peso
n

(%)

(%)

Sobrepeso

obesidade

(%)

(%)

Total
n

(%)

Sexo Feminino

Sexo masculino

de cncer. Quando se avalia o estado nutricional e os exames


bioqumicos, nota-se que os menores ndices de IMC esto relacionados com as maiores alteraes laboratoriais, especialmente
no diagnstico de cncer (21,43%).
Em relao faixa etria, os idosos apresentam mais alteraes quanto aos exames quando comparados aos adultos.
Entre os sexos, no foi observada grande diferena conforme
apresentado nas Tabelas 4 a 6.
Os resultados obtidos permitem concluir que a prevalncia
de desvios nutricionais no momento da admisso foi elevada,
contribuindo de forma negativa para a realizao da cirurgia.
concluso
Sabe-se que para a realizao de uma cirurgia necessrio
de obter xito durante o procedimento cirrgico e tambm uma
boa recuperao.
e que, at o momento da cirurgia, no h tempo hbil para recuperao deste estado nutricional. Dentre a populao estudada,
a maioria era de idosos do sexo masculino, sendo as doenas
de maior frequncia o cncer, as doenas das vias biliares e as
A solicitao de exames, principalmente de albumina, no
uma prtica comum no hospital, sendo assim muitos pacientes
so submetidos a cirurgia sem uma correta avaliao do estado
nutricional.
Diante desse panorama, podemos concluir que h a necessidade de uma cultura de valorizao do estado nutricional dos
pacientes hospitalizados, mediante o levantamento detalhado
de anamnese alimentar, exame fsico, antropometria e exames
laboratoriais, assegurando assim uma avaliao nutricional

referncIas
1. Waitzberg DL. Desnutrio hospitalar no Brasil. Nutrio oral, enteral e parenteral na prtica clnica. 3 ed. So
Paulo:Atheneu;2000. p.392.

2. Ferreira HS, Frana AOS. Evoluo do estado nutricional de


crianas submetidas internao hospitalar. J Pediatr Rio J.
2002;78(6):491-6.
3. Sena FG, Taddeo EF, Andrade Neto ER, Ferreira MCR, Rolim EG.
Estado nutricional de pacientes em enfermaria de gastroenterologia.
Rev Nutr. (Campinas) 1999;12(3):233-9.
4. Bicudo-Salomo A, Aguilar-Nascimento JE, Caporossi C. Risco
nutricional em cirurgia avaliado pelo ndice de massa corporal ajustado ou no para pacientes idosos. Arq Gastroenterol.
2006;43(3):219-23.
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Hanan B, Oliveira GNM, et al. Estado nutricional de crianas
internadas. Pediatria. (So Paulo) 2005;27(1):12-8.
8. Oliveira AF, Oliveira F, Juliano Y, Ancona-Lopez F. Evoluo
nutricional de crianas hospitalizadas e sob acompanhamento
nutricional. Rev Nutr. (Campinas) 2005;18(3):341-8.
9. Carvalho EB. Manual de suporte nutricional. So Paulo:Medsi;1992.
10. Jellife DB. The measurement of the nutritional status of the community. WHO Technical Report Series 53. Geneva:World Health
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11. World Health Organization. Diet, nutrition, and the prevention of
chronic diseases. Geneva:World Health Organization;1997.
12. Organizao Pan-Americana da Sade. XXXVI Reunin del Comit
Asesor de Investigaciones en Salud Encuestra Multicntrica Salud
Beinestar y Envejecimeiento (SABE) en Amrica Latina e el Caribe
Informe preliminar [documento na Internet]. 2002 Disponvel em:
http://www.opas.org/program/sabe.htm Acesso em: 1/8/2006.
13. Drumond CA, Ferro RAF, Nogueira AMF, Profeta da Luz MM,
Conceio SA, Silva RG, et al. Cncer colorretal em pacientes com
idade inferior a 30 anos. Rev Bras Coloproct. 2003;23(3):147-54.
lao adulta. Rev Sade Pblica. 2000;34(1):50-5.
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11 ed. So Paulo:Roca;2005.
16. Boundy J. Enfermagem mdico-cirrgica. Rio de Janeiro:Reichmann
& Affonso Editores;2004.

local de realizao do trabalho: Enfermaria de Cirurgia Geral do Hospital da Zona Sul de So Paulo, So Paulo, SP, Brasil.
Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 115-20

120

Artigo Original

Validation of an equation to estimate the osmolarity of parenteral nutrition

Validation of an equation to estimate the osmolarity of parenteral


nutrition
Validao de uma equao para estimar a osmolaridade de nutrio parenteral
Validacin de una ecuacin para estimar la osmolaridad de nutricin parenteral
Altamir Benedito de Sousa1
Maria Cristina Sakai2
Andr Gomes da Silva3
Sandra Cristina Brassica4
Marcelo Gastaldi5

Unitermos:
Nutrio parenteral/mtodos. Osmolar concentration.
Matemtica. Modelos lineares.
Key words:
Parenteral nutrition/methods. Osmolar concentration.
Mathematics. Linear models.
Unitrminos:
Nutricin parenteral/mtodos. Concentracin osmolar.
Matemtica. Modelos lineales.
Endereo para correspondncia
Altamir Benedito de Sousa
Servio de Farmcia do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo.
Av. Prof. Lineu Prestes 2565, So Paulo, SP, Brasil.
CEP 05508-900
E-mail: absousa2004@yahoo.com.br
Submisso
17 de maro de 2008
Aceito para publicao
20 de dezembro de 2008

AbStrAct
A study was conducted to measure the osmolality of parenteral nutrition solutions (PN)
for neonates in order to verify if there was correlation between these values and those
obtained from the calculation of osmolarity by an equation. The osmolality (mOsm/kg) of
80 PN prescribed to neonates in an university hospital was measured in an osmometer.
Then, these values were compared with those obtained by the following equation: mOsm/L
= {[amino acids (g) X 11] + [dextrose (g) X 5.5] + [lipids (g) X 0.3] + [cations (mEq) X 2]} /
equation correspond to those obtained by the osmometer. The results obtained showed that
osmolarity of the samples was always between 400 and 2,000 mOsmol/L. The correlation
2
) was 0.9783. Taking into consideration that most hospitals did not have an
osmometer and knowing that PN with osmolarity above 900 mOsmol must be administered
centrally, the equation tested by us offered results close to those obtained by the apparatus.
In this way, the equation is an important tool to control this parameter in PN for neonates.
rESUmo
Realizou-se um estudo para medir a osmolalidade de solues de nutrio parenteral (NP)
clculo da osmolaridade por uma equao. A osmolalidade (mOsmol/kg) de 80 amostras
de soluo de nutrio parenteral (NP) prescritos para neonatos (RN) em um hospital
universitrio foi medida em um osmmetro. Em seguida, estes valores foram comparados
queles obtidos pela seguinte equao: mOsm/L = {[aminocidos (g) X 11] + [glicose (g)
linear para predizer se os valores obtidos da equao correspondiam queles obtidos pelo

1.

Farmacutico-bioqumico pela Faculdade de


Cincias Farmacuticas da Universidade de
So Paulo. Mestre e doutor em Cincias, rea
de concentrao Farmacologia e Toxicologia,
pelo Departamento de Patologia da Faculdade
de Medicina Veterinria da Universidade de So
Paulo (VPT-FMVZ/USP). Ps doutorado em Farmacocintica pelo VPT-FMVZ/USP. Especialista
em Nutrio Clnica Humana pelo Grupo de Apoio
de Nutrio Enteral e Parenteral (GANEP) e em
Farmcia Clnica pela Faculdade de Cincias
Qumicas y Farmacuticas da Universidad de
Chile.

(r2) foi de 0,9783. Levando-se em considerao que um osmmetro no est disponvel


em grande parte das instituies hospitalares brasileiras e sabendo-se que formulaes
de NP com osmolaridades acima de 900 mOsmol devem ser administradas por acesso
central, a equao utilizada forneceu valores de osmolaridades de solues NP compatveis
com os valores encontrados com a osmolalidade medida e, desta forma, esta equao
constitui-se em uma importante ferramenta no controle deste parmetro em NP para RN.
rESUmn
Se realiz un estudio para medir la osmolalidad de soluciones de nutricin parenteral (NP)
Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 121-4

121

Sousa AB et al.

2.

3.
4.

5.

Farmacutica-bioqumica pela Faculdade de


Cincias Farmacuticas da Universidade de So
Paulo. Mestre em biotecnologia pela Universidade
de So Paulo e aprimoranda em biotecnologia
pelo Instituto Butant da Secretaria de Sade do
Estado de So Paulo.
Graduando do Instituto de Fsica da Universidade
de So Paulo.
Farmacutica-bioqumica pela Universidade
Paulista (UNIP). Mestranda em Farmcia pela
Faculdade de Cincias Farmacuticas da Universidade de So Paulo.
Farmacutico pela Pontifcia Universidade Catlica
de Campinas. Especialista em Farmcia Hospitalar
pela Sociedade Brasileira de Farmcia Hospitalar,
aperfeioamento em Farmcia Clinica pela Universidad de Chile e em Administrao Hospitalar pela
Thomas Father do Brasil.

clculo de la osmolaridad por una ecuacin. La osmolalidad (mOsmol/kg) de 80 muestras


de solucin de nutricin parenteral (NP) prescritos para neonatos (RN) en un hospital
universitario, fue medida en un osmmetro. Enseguida, estos valores fueron comparados
con aquellos obtenidos por la siguiente ecuacin: mOsm/L = {[aminocidos (g) X 11] +
utiliz la regresin lineal para predecir si los valores obtenidos de la ecuacin correspondan con aquellos obtenidos por el osmmetro. Los resultados obtenidos mostraron que
muestras de las soluciones de NP presentaban osmolaridad calculada siempre entre 400 y
2
) fue de 0,9783. Tomndose en consideracin que un osmmetro no est disponible en gran parte de las instituciones hospitalarias
brasileas; y sabindose que las formulaciones de NP con osmolaridades superiores a
900 mOsmol, deben ser administradas por acceso central, la ecuacin utilizada suministr
valores de osmolaridades de soluciones NP compatibles con los valores encontrados con
la osmolalidad medida y de esta forma, esta ecuacin se constituye en una importante
herramienta en el control de este parmetro en NP para RN.

IntroductIon
If a solution is placed in contact with a membrane that is
permeable to molecules of the solvent, but not to molecules of
the solute, the movement of solvent through the membrane is
called osmosis. Such a membrane often is called semi-permeable. As the several types of membranes of the body vary in their
permeability, it is well to note that they are selectively permeable. Most normal living-cell membranes maintain various
solute concentration gradients. Osmosis, then, is the diffusion
of water through a membrane that maintains at least one solute
concentration gradient across itself. The pressure required to
prevent this movement is the osmotic pressure1.
have an osmotic pressure that often is described as corresponding to that of a 0.9% solution of sodium chloride. This solution
is a physical term that compares the osmotic pressure of two
liquids and depends on the total number of solute particles
present in a solution. In Medicine the term isotonic, meaning
equal tone, is commonly used interchangeably with iso-osmotic.
Isotonicity infers a sense of physiological process dependent
upon the selectively permeable characteristics of a membrane.
For example, solutes such as urea and ethanol permeate cells
freely and therefore will have no effect on tonicity, but will
increase the measured osmolality2.
A solution is isotonic with a living cell if there is no net
gain or loss of water by the cell, or other change in the cell,
when it is in contact with that solution. Physiological soluor of 0.9% sodium chloride solution, are referred as being
hypotonic; those having a greater osmotic pressure are termed
hypertonic 3. Yet, the concepts of osmolality and osmolarity are
very important in Medicine, nursing, nutrition, and Pharmacy.
Those terms are also often used incorrectly by health professionals in textbooks, in the labels and literature for medicinal
and nutritional products4.
In this way, osmol is the weight in grams of a solute that
is osmotically equivalent to the gram-molecular weight of
an ideally behaving non-electrolyte. A miliosmol (mOsm) is

the weight stated as milligrams. Thus, the osmol wt of a non


electrolyte, such as dextrose, in a dilute solution, is equal to
its gram-molecular weight (180 g) (1 molar = 1 osmol/L = 1
osmolar). The osmol-wt of a strong electrolyte, such as sodium
chloride (naCl), which is completed dissociated in dilute
solution, will be about one-half of its gram-molecular weight
(58.5/2 = 29.25 g) (1 molar naCl = 2 osmol/L = 2 osmolar).
That for calcium chloride would be about one-third its grammolecular weight4.
Osmolality represents a measure of number of particles in
a kilogram of water (osmoles per kilogram). In human serum
or plasma as well as in parenteral nutrition solutions (Pn),
osmolality can be measured experimentally by freezing point
depression, vapor point depression or it can be calculated by
using different formulas that account for the contribution of the
common osmotically active constituents (sodium, potassium,
glucose, urea, etc.) of serum or solution4. Osmolal solutions
usually are employed where quantitative precision is required,
as in the measurement of physical and chemical properties of
solutions (i.e., colligative properties). The advantage of the
w/w relationship is that the concentration of the system is not
3
.
On the other hand, osmolarity is the osmotic concentration of
a solution expressed as osmoles of solute per liter of solution4.
Osmolarity is not determined by experiment. It can be calculated
from the laboratory values for osmolality. It is in many cases an
approximation and, if so, should be recognized and designated
as such. For a non-electrolyte: (grams/liter)/mol wt X 1000
= mOsm/liter; for a strong electrolyte (grams/liter)/mol wt X
number of ions formed X 1000 = mOsm/liter. neither osmolality or osmolarity is a linear function of concentration4. The
advantage of employing osmolar concentrations over osmolal
or milliosmols to a volume, such as liter or milliliter. Thus, the
osmolar concept is simpler and more practical. Volumes of
solution, rather than weights of solution, are more practical in
the delivery of liquid dosage forms1,3.
constant temperatures. Serum osmotic strength is often referred

Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 121-4

122

Validation of an equation to estimate the osmolarity of parenteral nutrition

to 275-295 mOsm/kg. In recent years there has been a great


increase in the knowledge of the importance of osmotic strength
of the body. It is generally accepted that osmotic effects have a
major place in the maintenance of homeostasis. The physiological mechanisms that control water intake and output appear
to respond primarily to serum osmoticity. Osmotic strength has
been of special importance in the intravenous infusion of large
volumes of highly concentrated nutritional solutions. Their high
osmotic strength has been a major factor in the requirement that
these solutions should be injected centrally instead of using
smaller peripheral veins4.
newborn infants requiring intensive care receive a
considerable number of medications including intravenous
hyperosmolar substances such as solution of parenteral
nutrition (Pn). Preterm infants are particularly vulnerable to
the adverse effects of intravenous administration of hypertonic substances and their infusions have been associated
with increased risk of intraventricular hemorrhage, hepatic
necrosis and necrotizing enterocolitis5, 6. The purpose of this
study was to measure the osmolalities of Pn in the neonatal
intensive care unit and to verify if there was correlation
between these values and those obtained from the calculation
of osmolarity by an equation.
Methods
Osmolality by vapor point depression was measured at Instituto de Qumica of University of So Paulo using an osmometer
(Wescor InC, Logan, Utah, USA) model 5500. Calibration of
the osmometer using standard solutions was performed after
every 30 measurements. All the substances analyzed were
measured in triplicate, and measurements obtained on different days were compared for determinations of intra-assay and
for neonates inpatients obtained from Hospital Universitrio in
relation to the osmolality. A single investigator (A.B.S) analyzed
all the substances as blinded samples. All measured osmolality
did not exceed the range of the osmometer (2,000 mOsm/kg).
Then, these values were compared to the osmolarity (mOsm/L
water) following equation:

mOsm/L = {[amino acids (g) X 11] + [dextrose (g) X 5.5]


+ [lipids (g) X 0.3] + [cations (mEq) X 2]} / total volume (L)7,8
The analysis of the linear regression was used to predict if it
there was correlation between the osmolality and osmolarity. All
analyses were performed using the software GraphPad InStat 9
10
.
results
The values of the osmolality from Pn samples presented
of the 80 Pn analyzed, either intra-assay or interassay, were
always < 2%. Measured osmolalities of the substances are
(r2) was 0.9783.
dIscussIon
One should be alerted to the sizable errors that may occur
in total parenteral nutrition, enteral hyperalimentation, and oral
11
. Assuming normal serum osmolality to be 285 mOsmol/kg, as serum increases due to water
to accumulate progressively at these range of values: 294-298
thirst; 299-313 dry mucous membranes; 314-329 weakness,
doughy skin; above 330 disorientation, postural hypotension,
severe weakness, fainting, central nervous system changes,
stupor, and coma. As serum osmolality decreases due to water
excess the following may occur: 275-261 headache; 262-251
drowsiness, weakness; 250-233 disorientation, cramps; below
233 seizures, stupor, and coma3. Abrupt changes in serum
osmoticity can lead to cerebral hemorrhage due to a sudden
followed by a precipitation fall in CSF pressure. Hyperosmoticity of parenteral and enteral formulas serves as an indicator
for potential risks, including thrombophlebitis, pain at injection
site, diarrhea, and abdominal cramping3.
Many health professionals do not have a clear understanding of the difference between osmolality and osmolarity. A 1
osmolar solution of a solute always will be more concentrated
than a 1 osmolal solution. With dilute solutions the difference
may be acceptably small. For example, a 0.9% w/v solution
of sodium chloride in water contains 9 g of naCl/L solution,
equivalent to 0.308 osmolar; or 9 g of naCl/996.5 g of water,
equivalent to 0.309 osmolal, less than a 1% error. For concentrated solutions the percent difference between osmolarity and
for 5% w/v dextrose solution and 25% for 25% w/v dextrose
solution12.
The understanding of the potential risk from hyperosmotic
tion techniques. The site of administration peripheral versus
-

Figure 1 - Prediction of the osmolality of PN solutions by calculated osmolarity,


using the following equation: mOsm/L = {[amino acids (g) X 11] + [dextrose (g)
X 5.5] + [lipids (g) X 0.3] + [cations (mEq) X 2]} / total volume (L). r2 = 0.9783.

IV13,14. Attention should be directed toward establishing the


optimal osmolarity of IV administered parenteral medications
via peripheral venous route that will result in the least adverse

Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 121-4

123

Sousa AB et al.

effects. Since the introduction of parenteral nutrition support,


hyperosmoticity of these nutrition solutions remains a concern.
The commonly accepted osmolarity of less than 900 mOsmol/L
has been quoted for safe peripheral administration of parenteral
nutrition solutions7, 13.
The aim of this study was to raise awareness about the
osmolalities of Pn used intravenously in neonates, rather
than investigating adverse effects of highly hyperosmolar or
hyposmolar substances and/or suggesting practical hints to
avoid damage by potentially offending substances. Taking into
consideration that most hospitals did not have an osmometer
and knowing that Pn with osmolarity above 900 mOsmol must
be administered centrally14, the equation tested by us offered
results close to those obtained by the apparatus. In this way,
the equation presented here is an important tool to control this
parameter in Pn for Rn.
In clinical practice many institutions use the macronutrient dextrose as the sole determinant for the safety of
peripheral parenteral nutrition administration. In this way, it
ignores the contributions of the other components 13, 14. In our
equation, we consider all components from Pn prescribed for
Rn. nowadays, in our institution we are using the formula
here presented to predict the osmolarity of the Pn. This
has helped to clinicians determine the safety of parenteral
nutrition solutions with various macro-micronutrient combination, thereby accounting for all components of parenteral
nutrition solutions.
The information provided by this study may be a useful tool
for further investigation in relation to such potential adverse
effects, and further evaluations in relation to the advantages
of diluting, infusing slowly or avoiding potentially offending
substances.
AcknowledgMents
Authors express their sincere thanks to the Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo and to the Department
of Chemistry, University of So Paulo for the support to this
research.

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Brasileiro de nutrio Parenteral e Enteral / V Congresso Brasileiro de nutrio Clnica.

Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 121-4

124

Relato de Caso

Uso de dieta hiperproteica e hipercalrica em lactente com cardiopatia congnita grave e falha de crescimento

Uso de dieta hiperproteica e hipercalrica em lactente com


cardiopatia congnita grave e falha de crescimento
The use of hyperproteic and hypercaloric diet in an infant with severe congenital heart disease and failure to thrive
La utilizacin de una dieta hipercalrica y hiperproteica en un lactante con cardiopata congnita grave y
falla de crecimiento
Mrio Ccero Falco1
Nicole Udsen2
Patrcia Zamberlan3
Maria Esther Rivero Ceccon4

Unitermos:
Nutrio enteral. Desnutrio proteico-energtica.
Lactente.
Key words:
Enteral nutrition. Protein-energy malnutrition. Infant.
Unitrminos:
Nutricin enteral. Desnutricin proteico-energtica.
Lactante.
Endereo para correspondncia
Mrio Ccero Falco
Instituto da Criana
Av. Dr. Enas Carvalho de Aguiar, 647, So Paulo - SP
- Brasil CEP: 05403-000
E-mail: mario.falcao@icr.usp.br
Submisso
30 de maio de 2009
Aceito para publicao
1 de julho de 2009

1.

2.
3.

4.

Doutor em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, Mdico


Encarregado da Unidade de Cuidados Intensivos
Neonatal (UCINE) do Instituto da Criana do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo.
Residente de terceiro ano do Instituto da Criana
do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Nutricionista do Instituto da Criana do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo, Mestre em Cincias
da Sade pelo Departamento de Pediatria da
Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo.
Professora Livre Docente pelo Departamento de
Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, Mdica Chefe da Unidade
de Cuidados Intensivos Neonatal (UCINE) do
Instituto da Criana do Hospital das Clnicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo.

RESUmo
Relato de caso de utilizao de dieta hipercalrica e hiperproteica (Infatrini) em lactente
com doena crnica durante episdio de internao em Unidade de Terapia Intensiva, com
objetivo de mostrar que uma abordagem nutricional adequada pode impedir ou minimizar
a desnutrio proteico-energtica to comum em internaes hospitalares. Foi realizado
protocolo de seis semanas de uso da dieta hiperproteica e hipercalrica com controle
eletrlitos, alm da aferio dos parmetros antropomtricos (peso, comprimento, prega
tricipital e circunferncia braquial), clculo do ndice de massa corprea e observao de
pomtricos, sem alteraes dos exames laboratoriais. A funo renal, eletrlitos e enzimas
hepticas mantiveram-se estveis e dentro da normalidade, ocorreu discreto aumento dos
do colesterol total, ainda no intervalo de normalidade, no entanto, houve aumento de
colesterol-HDL e reduo dos nveis de triglicrides. Inicialmente, foi observado aumento
no trnsito intestinal, com estabilizao do padro de evacuaes aps duas semanas.
A dieta foi bem aceita pela via oral, no ocorrendo vmitos, dor e distenso abdominal.
AbStRAct
Case report describing the use of energy dense and protein rich diet (Infatrini) in an
infant with chronic disease after admission to an Intensive Care Unit with the objective
of demonstrating how an adequate nutritional intervention can reduce the protein-calorie
malnutrion that is so commonly present during hospitalization. A protocol of six weeks using
and fractions, renal function, hepatic enzymes and electrolytes, besides anthropometric
measures (weight, height, triceps skinfold and arm circumference), body mass index,
improvement of anthropometric measures, without changes in laboratory control. Renal
function, electrolytes and hepatic enzymes maintained stable and within normal limits, a
total cholesterol, still within normal values, was observed, however there was a raise in
HDL-cholesterol and reduction of triglycerides. Initially an increase in bowel movement
was observed, with stabilization after two weeks. The diet was well tolerated orally without
vomiting, abdominal pain or distention.
RESUmn
Relato de caso de utilizacin de una dieta hipercalrica y hiperproteica (Infatrini) en
lactante con enfermedad crnica, durante un episodio de internacin en unidad de terapia
intensiva, con objetivo de demostrar que un adecuado abordaje nutricional puede impedir
Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 125-30

125

Falco MC et al.

o disminuir la desnutricin proteico-energtica tan comn en las hospitalizaciones. Fue


elaborado un protocolo de seis semanas de uso de la dieta hiperproteica y hipercalrica
funcin renal, enzimas hepticas y electrolitos), de parmetros antropomtricos (peso,
talla, pliegue triceptal, circunferencia braquial, ndice de masa corporal) y observancia de
antropomtricos, sin alteraciones de las pruebas sanguneas. La funcin renal, los elec-

se observ un aumento de colesterol-HDL y una reduccin de los niveles de triglicridos.


Inicialmente, fue observado un aumento en el trnsito intestinal, con estabilizacin del
nmero de evacuaciones despus de dos semanas. La dieta fue bien acepta por la va
oral, no ocurriendo vomito, dolor o distensin abdominal.
Introduo
Os lactentes necessitam de grande oferta de nutrientes para
seu crescimento, desenvolvimento e maturao de diversos
rgos, assim como para proverem as suas reservas corpreas.
Esta necessidade maior no primeiro ano de vida e, especialmente no primeiro semestre, visto que o lactente triplica o seu
peso e aumenta em 50% a sua altura neste primeiro ano de vida.
Estes aspectos intrnsecos do primeiro ano de vida devem ser
perodo ter repercusses tanto no desenvolvimento fsico como
no neurolgico1.
O objetivo deste relato mostrar a segurana, tolerncia e
rao nutricional de lactente com cardiopatia congnita com
aps episdio de doena grave com internao em Unidade de
Terapia Intensiva.
Foi realizado um protocolo de uso de seis semanas de uma
dieta hiperproteica e hipercalrica desenhada especialmente
para lactentes com menos de um ano de idade (Infatrini).
Aps a introduo da dieta foram realizadas aferies semanais
dos seguintes parmetros antropomtricos: peso, comprimento,
circunferncia braquial e prega triceptal e foi calculado o ndice
de massa corprea. Para o teste de tolerncia foram avaliadas
a presena/ausncia de vmitos, distenso e dor abdominal,
laboratorial foram mensuradas: enzimas hepticas, protenas
totais e fraes, funo renal (determinao de uria e creatinina

relato do caso
Lactente atualmente com cinco meses, admitido na Unidade
de Cuidados Intensivos Neonatal (UCINE) do Instituto da
Criana da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
com 2 meses e 21 dias de idade, com quadro de bronquiolite
necessidade de ventilao mecnica. Evoluiu com choque
do primeiro ms de internao; tambm apresentou sepse por
Acinetobacter baumanii tratada com antibioticoterapia at 1
ms e 11 dias ps-admisso, com hemocultura negativa aps

5 dias de tratamento. Antecedentes pessoais de prematuridade


tardia, com idade gestacional de 35 semanas e cinco dias,
pequeno para idade gestacional e de muitssimo baixo peso
(peso nascimento de 1150 g), hidrocefalia no progressiva,
sistema cardiovascular, o paciente apresentava persistncia de
canal arterial, comunicao interatrial e hipertenso pulmonar
com repercusso hemodinmica. Estas malformaes mltiplas
foram atribudas ao diabetes materno tipo I de difcil controle
na gestao. internao na Unidade o lactente fazia uso de
captopril, digoxina e diurticos, que foram re-introduzidos aps
a melhora do quadro hemodinmico e infeccioso.
A avaliao nutricional evidenciou lactente desnutrido, com
peso de internao de 2100 g (percentil < 3) e comprimento de
48 cm (percentil <3). Aps cinco semanas de internao, o peso
da criana era de 2215g, com ganho de peso de apenas 3,3 g/dia.
O lactente permaneceu quatro dias em jejum, com nutrio
parenteral, sendo iniciada dieta enteral com frmula lctea de
partida, chegando-se dieta plena aps 12 dias de internao.
de partida por frmula para prematuro, com o intuito de se
incrementar a oferta protico-energtica. Como tambm no
se obteve sucesso, esta ltima frmula foi enriquecida com
2% de triglicrides de cadeia mdia, tambm sem melhora no
ganho ponderal.
Neste momento, quando j tinham sido transcorridas cinco
semanas de internao, optou-se pela introduo da dieta hipercalrica e hiperproteica supracitada. Esta dieta foi mantida por
seis semanas e a evoluo de peso, comprimento, permetro
ceflico, prega triceptal, circunferncia braquial e ndice de
massa corprea esto mostrados na Tabela 1, assim como esto
descritas as quilocalorias e as gramas de protenas ofertadas em
relao ao peso. Na Tabela 2, esto listadas as mensuraes
semanais dos controles laboratoriais. Tanto os dados antropomtricos como as determinaes laboratoriais foram obtidos no
primeiro dia de cada uma das seis semanas do protocolo. Os
Figuras 1 a 7 mostram a evoluo dos valores de z-score para
peso, comprimento, permetro braquial, circunferncia do brao,
prega triceptal, relao peso/comprimento e ndice de massa
corprea no perodo das seis semanas de dieta hiperproteica e
hipercalrica.

Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 125-30

126

Uso de dieta hiperproteica e hipercalrica em lactente com cardiopatia congnita grave e falha de crescimento

Figura 1 - Evoluo dos valores de z-score para peso no perodo das seis
semanas de dieta hiperproteica e hipercalrica.

Figura 2 - Evoluo dos valores de z-score para comprimento no perodo das


seis semanas de dieta hiperproteica e hipercalrica.

Figura 3 - Evoluo dos valores de z-score para permetro ceflico no perodo


das seis semanas de dieta hiperproteica e hipercalrica.

Figura 4 - Evoluo dos valores de z-score para circunferncia braquial no


perodo das seis semanas de dieta hiperproteica e hipercalrica.

Figura 5 - Evoluo dos valores de z-score para prega triceptal no perodo


das seis semanas de dieta hiperproteica e hipercalrica.

Figura 6 - Evoluo dos valores de z-score para relao peso/comprimento no


perodo das seis semanas de dieta hiperproteica e hipercalrica.

antropomtricos, sem alteraes dos exames laboratoriais. A


funo renal, eletrlitos e enzimas hepticas mantiveram-se
estveis e dentro da normalidade, ocorreu discreto aumento

Figura 7 - Evoluo dos valores de z-score para ndice de massa corprea


(IMC) no perodo das seis semanas de dieta hiperproteica e hipercalrica.

discreto aumento dos nveis do colesterol total, ainda no intervalo de normalidade, no entanto, houve aumento de colesterolHDL e reduo dos nveis de triglicrides.
Inicialmente, foi observado aumento no trnsito intestinal,
com estabilizao do padro de evacuaes aps duas semanas.
A dieta foi bem aceita pela via oral, no ocorrendo vmitos, dor
e distenso abdominal.

Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 125-30

127

Falco MC et al.

tabela 1 - Oferta calrico-proteica, parmetros antropomtricos (peso, comprimento, permetro ceflico, circunferncia braquial e prega triceptal),
relao peso/comprimento e ndice de massa corprea (IMC) nas seis semanas do estudo.
Kcal/kg/dia

semana 1

semana 2

semana 3

semana 4

semana 5

semana 6

144,5

136,5

141,7

150,9

146

164,1

Gramas de protena/kg/ dia

3,75

3,54

3,68

3,92

3,8

4,3

Peso (g)

2215

2345

2540

2650

2740

2925

Comprimento (cm)

48

48

48,5

49

49,5

50,3

Permetro ceflico (cm)

35

35

36

36

37

37

Circunferncia braquial (cm)

6,5

8,5

Prega triceptal (mm)


IMC

3,5

3,9

5,5

9,3

9,9

10,5

10,7

10,9

11,2

tabela 2 - Parmetros laboratoriais semanais.


semana 1

semana 2

semana 3

semana 4

semana 5

semana 6

Aspartato-aminotransferase (mg/dl)

52

46

46

39

46

48

Alanino-aminostransferase (mg/dl)

42

43

39

35

33

30

Uria (mg/dl)
Creatinina (mg/dl)

30

18

22

21

29

30

0,32

0,32

0,28

0,28

0,32

0,30

Protenas totais (g/dl)

5,4

5,5

5,3

5,1

5,6

5,3

Albumina (g/dl)

3,1

3,2

3,2

3,4

3,8

3,6

Sdio (mEq/L)

135

137

135

142

141

143

Potssio (mEq/L)

4,3

4,5

5,4

5,1

4,7

5,0

Triglicrides (mg/dl)

218

141

195

147

142

170

Colesterol total (mg/dl)

119

122

149

161

177

151

HDL-colesterol (mg/dl)

46

49

----------

68

80

72

LDL-colesterol (mg/dl)

68

65

----------

89

93

77

dIscusso
Como descrito na introduo, os lactentes necessitam de
grandes ofertas de nutrientes para seu crescimento, desenvolvimento e maturao. Estes nutrientes devem prover o crescimento dessas crianas e tambm promover as suas reservas
corpreas. Alm de menores reservas corpreas, os lactentes
podem apresentar rpida depleo tanto de macronutrientes
como de micronutrientes ante uma doena, principalmente
uma doena crnica2. Lactentes portadores de cardiopatias
congnitas, displasia broncopulmonar, desnutrio secundria
nutricional individualizada, pois so crianas com risco nutricional iminente, por apresentarem maior taxa metablica basal
e menores reservas corpreas1.
Diversos estudos mostram uma prevalncia de 25% a 60% de
desnutrio em crianas hospitalizadas com componente tanto
agudo quanto crnico, sendo maior em crianas com menor
idade3. Em estudo que avaliou a presena de desnutrio em
pacientes hospitalizados portadores de cardiopatias congnitas,
observou-se a presena de desnutrio crnica em 64% dos casos
e aguda em 33%, sendo que esse nmero se elevava para 80%
quando se consideravam somente os lactentes4.

As causas deste processo de desnutrio podem ser atribuciente oferecida durante internaes em Unidades de Terapia
Intensiva. De maneira geral, esses lactentes so anorticos, com
gasto energtico aumentado, perdas exacerbadas e limitaes
na ingesto de grandes volumes, na absoro intestinal e na
excreo renal de solutos. Associado ausncia de avaliao
e diagnstico nutricional adequado, ao retardo na implemenna avaliao das perdas ou aumento das necessidades ocorre
um enorme risco de desnutrio nesse grupo de pacientes
hospitalizados5.
Situaes de alto risco nutricional incluem: perda superior
a 10% do peso habitual, jejum por mais de trs dias, necessidades aumentadas (estresse metablico pela prpria doena),
perdas aumentadas (diarria, vmitos, fstulas, m absoro) e
interaes drogas-nutrientes deletrias. Alm disso, deve-se
atentar ao jejum prolongado para a realizao de procedimentos
e prescrio de dietas pouco palatveis6.
O grau e tipo de desnutrio na criana hospitalizada tm
ntima relao com a morbi-mortalidade e com o prolongamento
do perodo de internao. Diante de uma oferta nutricional

Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 125-30

128

Uso de dieta hiperproteica e hipercalrica em lactente com cardiopatia congnita grave e falha de crescimento

inadequada o organismo utiliza suas reservas para manter a


estrutura e funo dos vrios rgos, porm com a depleo
rpida destas reservas inicia-se o catabolismo da massa protica
muscular para gerao de energia. Esse processo leva a imporda massa de todos os rgos exceto o crebro. A desnutrio
proteico-energtica est ainda associada a disfuno cardaca,
pulmonar, heptica, gastrintestinal e imunolgica (diminui
o nmero e funo das clulas T e fagocitrias, os nveis de
complemento e a resposta da IgA secretora); alm de aumento
da instabilidade fisiolgica e da necessidade de cuidados
especiais7,8.
Pelo exposto, o grande objetivo da terapia nutricional
em lactentes com doenas crnicas, principalmente durante
internaes hospitalares fornecer nutrientes em quantidades
adequadas para que ele conviva com ou supere a doena e, ao
mesmo tempo, consiga ter um crescimento satisfatrio. Na
maioria dos casos, um suporte nutricional adequado impede
ou minimiza essa desnutrio e acelera a estabilizao e/ou
cura do paciente.
importante lembrar que, sempre que possvel, deve-se
oferecer o aporte nutricional por via enteral que oferece vantagens quando comparado nutrio parenteral, como: diminuio
modulador do alimento no trato gastrintestinal9. O intestino
voltado para inmeras funes, como digesto, transporte e
absoro de nutrientes, barreira contra macromolculas antignicas e microorganismos10. Durante perodos de privao nutricional ocorre diminuio das secrees gstrica, pancretica e
por diminuio da IgA secretora e do nmero de linfcitos,
levando ao supercrescimento bacteriano, diminuio da renovao celular, superfcie mucosa e tamanho das vilosidades e,
consequentemente, m absoro de vrios nutrientes, com
maior prejuzo na absoro de lipdeos1,11. Vale ressaltar ainda
que quanto menor a criana, mais rpida ser essa agresso ao
epitlio intestinal.
Ainda em defesa da nutrio enteral precoce e adequada
vale lembrar que esta tem um custo menor, mais segura, mais
que oferecida a pacientes com funo gastrintestinal adequada.
Entretanto, um dos maiores problemas da nutrio enteral a
hipoalimentao, seja por restrio de volume ou pela qualidade
do alimento oferecido12.
O uso de uma dieta hipercalrica e hiperproteica pode
contribuir para que sejam oferecidas quantidades adequadas de
nutrientes por via enteral, respeitando as limitaes de volume
frequentemente encontradas nesses pacientes 12,13. No caso
ganho de peso e crescimento em lactente com doena de base
com repercusso sistmica importante, sem efeitos colaterais.
A Tabela 1 mostra a oferta calrica e protica administrada,
salientando-se que com esta dieta escolhida, foram atingidas as
necessidades calricas e proticas preconizadas para lactentes
com doenas crnicas, ou seja, oferta calrica entre 120 e 200
kcal/kg/dia e protica entre 3 e 4,5 g/kg/dia. A anlise das
Figuras 1 a 7 mostra que houve melhora do z-score em relao

aos vrios parmetros e relaes antropomtricas estudadas,


chamando a ateno para o aumento do peso, da circunferncia
braquial, da prega triceptal e do ndice de massa corprea
(Tabela 1).
A Tabela 2 mostra que houve uma segurana nos parmetros
laboratoriais para controle de doena metablica, com tendnsrica. Alm disso, no houve elevao das enzimas hepticas,
dos eletrlitos (sdio e potssio) sanguneos e da uria e da
creatinina plasmticas.
A dieta hiperproteica e hipercalrica utilizada (Infatrini)
apresenta alguns diferenciais, pois ela foi desenhada para
ser ofertada a lactentes doentes, menores do que um ano de
idade12,13.
Em primeiro lugar, destaca-se a alta densidade calrica
(1ml=1kcal), com grandes vantagens para lactentes cardiopatas
que no podem receber sobrecarga de volume2,14. Associa-se a
isto a quantidade protica (2,6g/100ml), promovendo tima
relao protena/caloria para a recuperao de lactentes desnutridos. Ainda em relao qualidade protica, a relao protena
do leite humano.
Outro fato relevante a osmolalidade da dieta de 350mOsm/
kg, pois se sabe que estes lactentes geralmente no suportam
osmolalidades superiores a 400mOsm/kg.
(AA) e docosahexaenico (DHA) tem por objetivo acelerar a
sntese de fosfolipdios das membranas celulares, melhorando
o desenvolvimento neurolgico e visual destas crianas15. Os
nucleotdeos presentes na dieta estimulam o sistema imunolgico, bastante prejudicado em desnutridos16.
Sabendo-se da importncia dos prebiticos na alimentao
do lactente, a adio da mistura de 90% de galacto-oligossacardeos (GOS) de cadeia curta, cuja fonte a lactose, e de 10%
de fruto-oligossacardeos (FOS) de cadeia longa, extrados
da chicria amarga presentes na dieta avaliada, promove uma
.
Concluindo-se, esta dieta hiperprotica e hipercalrica
mostrou-se segura, com boa tolerncia, sem alteraes dos
exames laboratoriais e promoveu melhora nutricional no lactente
avaliado. Entretanto, so necessrios mais estudos para avaliar
10,17

ser estudados seus efeitos em longo prazo.


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So Paulo, So Paulo, SP, Brasil.

Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 125-30

130

Relato de Caso

Interveno nutricional em paciente com sndrome metablica,


de caso
member: a case report
miembro inferior: descripcin de un caso
Humberto Nicastro1
1

Patrcia Coimbra2
Vera Silvia Frangella3

RESUMO
Os autores relatam um caso de interveno nutricional em paciente com 54 anos, do

Unitermos:
Terapia nutricional.
Key words:

submetido a 30 dias de interveno nutricional aplicada com base nas recomendaes


propostas pela Sociedade Brasileira de Hipertenso (2005) e por Riella & Martins (2001).

Nutrition therapy.
Unitrminos:
n. Terapia nutricional.

Endereo para correspondncia


Humberto Nicastro
Rua Visconde do Rio Claro, 87 Pirituba So Paulo,
SP, Brasil CEP 05165220.
E-mail: nicastroh@yahoo.com.br
Submisso
5 de junho de 2008
Aceito para publicao
3 de maro de 2009

1.
2.
3.

Nutricionista graduado pelo Centro Universitrio


So Camilo So Paulo, SP Brasil.
Nutricionista do Centro de Reabilitao Lar Escola
So Francisco So Paulo, SP Brasil.
Docente do curso de graduao em Nutrio do
Centro Universitrio So Camilo So Paulo,
SP Brasil.

ABSTRACT

RESUMN

Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 131-6

131

Nicastro H et al.

horas, la paciente ha sido sometido a 30 das de la intervencin nutricional sobre la

mantenimiento de potasio srico y mejora la calidad de los alimentos con una buena

INTRODUO
Segundo a Sociedade Brasileira de Hipertenso 1, a Sndrome
Metablica (SM) um transtorno complexo caracterizado por
um conjunto de fatores de risco relacionados deposio central
de gordura e resistncia a insulina. Outras nomenclaturas
para tal transtorno so Sndrome X e Sndrome da Resistncia

e amputao de membro inferior. Antecedentes mdicos de


infarto agudo do miocrdio, colocao de quatro pontes de
Apresentou antecedentes familiares de falecimento por
inferior teve como causa aterosclerose perifrica, onde o

com o National Cholesterol Education Programs Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III)2, a SM representa a associao
de pelo menos trs dos componentes descritos a seguir, respeitando os pontos de corte estabelecidos: obesidade abdominal,
dislipidemias (distrbio no metabolismo dos triglicrides e do
proporcionados por tal transtorno vale destacar os distrbios
cardiovasculares aumentados em cerca de 2,5 vezes3,4.
Sabe-se ainda que o distrbio do metabolismo glicdico,
caracterizado pela elevao da glicemia de jejum descompensada, pode trazer como possvel consequncia a vasculopatia

imunolgicas5,6 e posterior amputao7. Ainda, outra patologia


que pode ser desencadeada pelo descontrole crnico da glicemia

podendo, em longo prazo, levar o indivduo a um quadro de


8
.
A partir dos dados supracitados, o presente relato de caso tem

que posteriormente evoluiu para amputao ao nvel de 3,7%


do membro inferior direito, segundo Osterkamp9. Sem atual

posteriormente descritas foram realizadas nos perodos pr e


30 dias aps a interveno nutricional.
avalIaO aNTROpOmTRIca
Para a avaliao antropomtrica foram coletadas as
seguintes variveis seguindo as diretrizes propostas pela
International Society for Advancement in Kinanthropometry
ISAK10: massa corporal (pr, ps e interdilise), comprimento
trs dobras cutneas (triceptal, subescapular e supra-ilaca).
Com estas variveis foram calculados o ndice de massa
corporal (IMC) pela razo massa corporal ps-dilise (desconsiderando o valor de 3,7% da amputao do membro inferior)
e estatura ao quadrado, a rea muscular do brao (AMB)
pela equao AMB (cm2
Dobra cutnea triceptal e o somatrio de duas dobras cutneas

sob os parmetros antropomtricos, bioqumicos e dietticos de


um paciente com SM, IRC e amputao de membro inferior.

RelaTO DO casO
Paciente C.F.P.S; gnero masculino; 54 anos de idade;
vivo; ex-comerciante aposentado; ensino mdio completo;
e natural e procedente de So Paulo SP. Admitido ao setor

segundo a World Health Organization WHO11; o permetro do


brao relaxado, a AMB e as dobras cutneas triceptal e subes12
. A estatura
13

A presso arterial e a frequncia cardaca foram aferidas


14

15

Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 131-6

132

e o mtodo de padronizao

avalIaO DIeTTIca & INTeRveNO


NUTRIcIONal

potssio srico de 3,5 a 5,5 mM.

recordatrio alimentar. A ingesto de nutrientes foi calculada


com base na Tabela Brasileira de Composio Alimentos
TACO16

ResUlTaDOs & DIscUssO


Os dados de VET, macronutrientes, nitrognio, colesterol,
interveno oferecida e da aceitao alimentar (consumo ps-

propostas pela Sociedade Brasileira de Hipertenso1 (macro17


(valor

Tabela 1.

pelo Institute of Medicine (micronutrientes). Para os clculos


realizados considerou-se a massa corporal seca (ps-dilise)
do indivduo, desconsiderando o fator amputao. A aceitao

excessiva. Portanto, a interveno nutricional preservou grande

realizado 30 dias aps a interveno nutricional.

alimentao e, como resultado, a aceitao alimentar interveno

ps-interveno considerou-se para os nutrientes: adequado (A)


na margem de 10% e inadequado (I) para o consumo > ou <
que 10% em relao aos valores referenciais.

tao alimentar de micronutrientes (vitaminas e minerais), e

meDIcameNTOs
Os medicamentos utilizados a nvel domiciliar relatados
rao do programa de interveno nutricional consideraram-se

dos dados apresentados na Tabela 1 apresentarem excelente


adequao, vale ressaltar que a interveno oferecida em certo
ponto restritiva levando em considerao o quadro patolgico
do indivduo. Portanto, a adequao de todos os micronutrientes
apenas por via alimentar torna-se complexa. Assim, elegemos

nutriente de cada medicamento.


exames bIOqUmIcOs
Os exames bioqumicos e complementares foram realizados
em laboratrio especializado. Como critrio de avaliao,
comparou-se a adequao dos resultados aos valores de refe17
: glicemia de jejum de

ferro, que ainda potencializada por sua reduzida absoro em


funo do frmaco acetato de clcio. Neste caso, uma possvel

Tabela 1
Composio

Habitual

Adequao

Interveno

Ps-nterveno

VET (kcal/kg/dia)

33,3

34,1

34,1

Protena (g/kg/dia)

1,4

1,4

1,4

65,4

65,4

65,4

Carboidratos (g/kg/dia)

4,9

5,1

5,1

Carboidratos simples (g/dia)

3,4

1,7

1,7

Lipdeos (g/kg/dia)

0,9

0,9

0,9

12,5

15,6

15,6

16,3

15,6

15,6

16,3

18,4

18,4

Colesterol total (mg/dia)

121,0

189,9

189,9

Fibras (g/dia)

30,4

30,9

30,9

Ingesto hdrica (ml/dia)

949,9

779,9

770,2

Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 131-6

133

Adequao

Nicastro H et al.

visando preveno de um quadro crnico de anemia.


Os resultados referentes s caractersticas antropomtricas,
cardaca ps-dilise, nos perodos pr e ps-interveno nutricional, so descritos na Tabela 2.
A partir das variveis antropomtricas descritas possvel
estabelecer um diagnstico para o indivduo de subnutrio
energtico-protica catablica, induzida principalmente pelo
quadro de IRC, com obesidade abdominal ou central, determinando um quadro de Kwashiokor. A interveno nutricional foi

mensurados no perodo ps-dilise apresentaram-se estveis e


dentro da faixa de normalidade.
No tocante aos parmetros bioqumicos, os resultados
cional. Houve reduo e adequao em relao aos valores
referenciais da glicemia de jejum e dos valores de uria coletados nos perodos pr e ps-dilise. Em parte, a reduo da

que pode ser observado pelos valores de massa corporal. Apesar

ser observada. Tambm possvel observar aumento da massa


corporal seca aps a interveno nutricional e, relacionando
livre de gordura. As demais variveis antropomtricas (dobras
que apesar do perodo de interveno nutricional ter sido efetivo

de presso arterial sistlica e diastlica e frequncia cardaca

Figura 1 - Resultados dos exames bioqumicos do indivduo realizados nos


perodos pr e ps-interveno nutricional. So Paulo, 2008.

Tabela 2
Variveis

Pr-interveno

IMC (kg/m )
2

Permetro da cintura (cm)

Ps-interveno

80,4

77,0

78,3

78,6

75,7

74,0

172,0

172

25,57

Sobrepeso

25,00

Sobrepeso

25,0

P<5

25,0

P<5

31,77

P<5

31,77

P<5

103,0

Risco muito alto

102,0

Risco muito alto

16

P75

16

P75

11

P75-85

11

P75-85

23

23

39

39

200

220

120

110

80

80

80

80

Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 131-6

134

glicemia de jejum pode ser atribuda a reduo da ingesto de


carboidratos simples, pois, como dito anteriormente, apesar
tiva. O potssio srico no apresentou alterao aparente,
contudo encontra-se na faixa referencial proposta por Riella
17
.
cONclUses
Respondendo ao objetivo do presente estudo de caso, a
interveno nutricional proposta apresentou-se efetiva na

da alimentao com boa aceitao. O fato das variveis antropomtricas no apresentarem mudanas aparentes pode ser
atribudo ao curto perodo de interveno e avaliao.
proporciona benefcios determinantes em curto prazo e, possivelmente, estes benefcios so sustentados e complementados em

dade fsica de reabilitao no indivduo pode potencializar os


benefcios bioqumicos e antropomtricos observados.

dilise em 3,0 kg por controle da ingesto, manuteno da


frequncia cardaca e da presso arterial, reduo da glicemia

aGRaDecImeNTOs
Os autores agradecem a colaborao da diretoria do Centro

Tabela 3 (vitaminas e minerais) do individuo. So Paulo, 2008.


Micronutrientes
Sdio (g)

Habitual

Adequao

Interveno

Ps-nterveno

860,4

13

1,1

2,1

13

2,6

1013,5

800 1200

1200

Adequao

649,1

1000 1500

1163,9

Zinco (mg)

7,7

12 15

6,3

Ferro (mg)

12,9

200

14,6

Cobre (mcg)

1,1

900

870

13,5

55

24,0

2,3

1,8

420

217,9

400

482,9

3,6
Magnsio (mg)

174,9

Folato (mcg)

673,5

Vitamina B6 (mg)

0,9

10 50

1,5

Vitamina C (mg)

270,1

60 100

95,0

Vitamina B1 (mg)

1,1

1,1 1,2

1,0

Vitamina B12 (mcg)

2,9

2,4

2,9

1,1 1,3

2,0

I
I

1,3

Biotina (mcg)

6,5

30

24,9

Niacina (mg)

11,3

16

18,2

3,6

6,1

612,8

425

248,5

505,5

700

1836,3

0,0

0,25 0,50

3,3

Vitamina E (mg)

31,6

15

26,4

Vitamina K (mcg)

0,2

120

31,6

Colina (mg)

Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (2): 131-6

135

Nicastro H et al.

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