Componente Curricular: Sistematização da Assistência de Enfermagem.

Semestre: 2024.1.
Docente: Leilane Lacerda Anunciação.

AULAS PRÁTICA 02

Caso Clínico – Cuidados de Enfermagem às pessoas com necessidades

gastrointestinais / oxigenoterapia.

Paciente J.S.L, 63 anos, masculino, pardo, católico, aposentado, natural e residente de

Salvador, Bahia. Procurou a UPA Bom Jesus, com quadro de tosse seca, mal-estar,
dispneia intensa progressiva, febre de 39º C há 4 dias, inapetência, náuseas, vômitos e
diarreia há 2 dias e sudorese intensa com início na última noite. No momento do exame, o
paciente relata dispneia de moderada intensidade.
Relata que a dispneia foi ficando gradativamente pior com o passar dos dias e nega
melhora, refere piora ao fazer esforço físico mesmo de moderada intensidade. Negou
rinorreia, hiposmia e cefaleia. Paciente relata melhora da febre ao uso de dipirona 1g.
Refere ter Diabetes Mellitus há 20 anos, porém não faz tratamento regular. Diz ter tido
contato há sete dias com um parente que testou positivo para COVID-19. No momento do
exame, o paciente relate dispneia de moderada intensidade.

 Antecedentes pessoais, familiares e sociais / História de vida:

Antecedentes pessoais: Paciente relata caso de bronquite asmática na infância. Refere
ter Diabetes Mellitus há 20 anos, porém não faz tratamento regular. Nega internamentos,
traumas, cirurgias prévias ou outras patologias. Nega alergias.
Antecedentes familiares: Mãe viva, 97anos, portadora de HAS. Pai, falecido aos 80
anos, de AVC isquêmico, era portador de HAS e DM. Possui 02 filhos sem comorbidades.
Hábitos de vida: Relata ser sedentário. Nega etilismo, tabagismo ou uso de drogas
ilícitas. Relata ter uma alimentação balanceada, com ingestão de frutas e verduras
diariamente.
História psicossocial: Reside com sua esposa em um apartamento na Pituba, possui
saneamento básico, renda familiar de 7 salários-mínimos. Diz ter boa relação com a
esposa e filhos. Refere que depois da pandemia se sente mais solitário, pois não recebe
mais a visita dos filhos e amigos.

 Ao exame físico:
Impressão geral: Regular Estado Geral, lúcido e orientado no tempo e espaço, corado,
Glasgow 15, febril, hidratado, acianótico e anictérico.
Dados Vitais: PA: 120x70mmHg / FC: 130 bpm / FR: 27ipm / SatO2: 93% / Temp: 38°C.
Extremidades: Pulsos carotídeos, radiais, pediosos e tibiais posteriores rápidos e
simétricos. Tempo de enchimento capilar (TEC) de 03 seg. Não possui edemas.
Aparelho Respiratório: MVBD, com presença de roncos difusos esparsos.
Aparelho Cardiovascular: Ictus cordis palpável no quinto espaço intercostal (EIC), na
linha hemiclavicular esquerda, medindo cerca de 2 polpas digitais, ritmo cardíaco normal
em dois tempos.
Neurológico: Pupilas isocóricas fotorreagentes, sem sinais meníngeos, sem déficits
focais aparentes.
Demais sistemas sem alterações.
Suspeitas diagnósticas (Médicos):
Covid-19
Pneumonia
Diabetes mellitus descompensada
Influenza

Exames complementares:
• Hemograma: Hb: 14,5 e Ht: 31.1
• Leucócitos: 15.720 mil (Bast: 323 Seg: 3.800 Linfócitos: 6.000)
• Eletrólitos: Na: 135; K: 4,3;
• Ureia: 48 e Creatinina: 0,85
• Glicemia: 344 mg/dL.
• Gasometria: pH 7,44 / pO2: 82 / pCO2: 32 / HCO3: 24 / SatO2: 93% / Lactato: 1,8.
• RT-PCR para COVID-19: positivo

• Radiografia de Tórax:

Figura 1: relato de caso: coronavírus e o coração | Um Relato de Caso sobre a Evolução da COVID-19
Associado à Evolução Cardiológica.
Resultado: Evidenciado radiopacidade em campos pulmonares bilaterais com
predominância na base de forma localizada.

• ECG: taquicardia sinusal, mas sem outras alterações.

Figura 3: Fonte Clínica Médica – HCUSP – Vol 2 – 2 Ed (2016)

Diagnóstico: Infecção viral respiratória, que evoluiu para uma pneumonia não
complicada.

• Conduta Médica: Ainda não há um medicamento específico para o controle da

infecção, o manejo é voltado para medidas de suporte dos sintomas apresentados
pelo paciente. No contexto apresentado, o paciente apresenta uma pneumonia
ainda sem complicações, assim deve ser administrada a oxigenoterapia suplementar
imediatamente para melhorar as condições respiratórias, cateter nasal (2l/min),
antibioticoterapia empírica, Azitromicina (500g/ 1xd), corticoesteroide
Dexametasona (6mg/dia) e o anticoagulante, Enoxaparina (05mg/kg 1xd) por conta
do D-dímero alto. Pode também nesse momento fazer um tratamento preventivo com
a administração de fluidos para evitar a evolução do quadro para um choque séptico.
Orientações gerais.