ANAMNESE

Paciente L.B.F; admitido no dia 01/05/2019 à 00:00hrs em H.F.A. possui 64 anos de

idade, sexo feminino, ensino fundamental completo, raça branca, natural de Monte
Carmelo (MG); Brasileira. Encontra-se internada no quarto 15 leito 01. Sem diagnostico
clinico confirmado, procede de sua casa, a mesma informa seu estado de sua saúde, mas
com ajuda de sua filha. Sua queixa e dor abdominal no lado direito, vômito, desmaio e
dificuldade para respirar. Sua filha relata que sua pressão arterial estava causando um
desmaio. Paciente e família estão orientados sobre o tratamento que esta sendo feito.
Não e tabagista, não faz exame odontológico regular e não ingere álcool. Não realiza
automedicação. Paciente tem como religião a igreja católica. Apresenta- se calma, com
dificuldade de comunicar-se verbalmente e esta orientada. Participa de atividade sociais
com a família. Como recreação assiste televisão e usa rede social. Apresenta educação
para a saúde não comprometida. Não apresenta alterações nos órgãos dos sentidos
realiza cuidado corporal, sem necessidade de ajuda, sem déficit no autocuidado, realiza
higiene oral três vezes ao dia. Apresenta dificuldade para dormir devido à dor relata
dormir 5 horas por dia. Possui apetite afetado pela imuno terapia, sem déficit para
alimentação/hidratação ou locomoção. Apresenta integridade física preservada e relata
fluxo urinário adequado e eliminação intestinal com habito regular de 1 vez ao dia.
Paciente segue orientações relacionadas a saúde, não possui relacionamento sexual com
o marido, relata não ter nenhuma alteração nos órgãos sexuais, e não faz uso de nenhum
método de anticoncepcional devido a cirurgia de histerectomia. Sua moradia possui
saneamento básico, e localizada em área urbana, possui luz elétrica e do tipo alvenaria,
a sua renda familiar e de dois salários mínimos, em sua casa residem 2 pessoas (paciente
e seu marido). Paciente em REG, pálida, com vomito e com dor abdominal.

EXAME FISICO
Cabeça: normocefálica, cabelos íntegros e sem sujidades, couro cabeludo
íntegro e sem anormalidades. Fáscie normal. Sobrancelhas: simétricas. Olhos:
simétricos, movimentação ocular satisfatória, mucosas hidratadas, escleróticas
fisiológicas sem alterações, pupilas fotorreagentes, pelos ciliares presentes e acuidade
visual diminuída, tem miopia, e já fez cirurgia de catarata. Nariz: íntegro, narinas
simétricas, sem desvio de septo aparente e acuidade olfativa preservada. Orelhas:
simétricas, curvaturas desdobradas sem alterações, cavidade auditiva com cerume em
 quantidade normal e acuidade auditiva diminuída. Boca: lábios íntegros e hidratados usa
prótese dentária cavidade oral sem alterações, higiene satisfatória e acuidade gustativa
preservada. Pescoço: normal com movimentos preservados. Tórax: normal, pele íntegra
e sem alterações, mamas simétricas com mamilos sem alterações. Avaliação
Respiratória: MV+; C/RA em pulmão direito RA+ tipo estertor fino em base de pulmão
direito, em uso de cateter tipo óculos, com fluxo a 2L/min; e FR: 21rpm (eupneica).
Avaliação cardíaca: BNF 2T; S/S; RCR; FC: 76 bpm (normocárdico); PA:
100x50mmHg (hipotensão), e, saturação: 92%. Avaliação Gastrointestinal: abdome
plano com cicatriz umbilical centralizada e RHA hipoativos. Avaliação Geniturinária:
relata eliminações fisiológicas + e sem alterações; evacuações + uma vez por dia. Pele
pálida, íntegra e hidratada, e temperatura axilar: 37,6ºC (febril). Às medidas
antropométricas, peso: 52,700 Kg, altura: 1,50m e Índice de Massa Corporal (IMC):
23,4 Kg/m2 com classificação de peso ideal.

01 – Marcar no texto todas as alterações e realizar o agrupamento de acordo com a

tabela a seguir:
DOR CARDIACO RESPIRATÓRIO ABDOMINAL NEUROLÓGIC PELE E SOCIAL OUTROS
12 4 3-4 DIGESTIVO O MEMBROS 1-2-4-5-7-8-9-10
URINÁRIO 5-9-13 5-6-11S
EXCRETOR
2-3
02 – Elaborar 02 diagnósticos de enfermagem para o paciente deste estudo de caso:

DIAGNÓSTICO 01:
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DIAGNÓSTICO 02:
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