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CURSO DE ENFERMAGEM
CASO CLINICO 1
Exame físico
Paciente em regular estado geral, emagrecido, lúcido e orientado no tempo e
espaço, longilíneo, sem alterações na marcha, dispneico com uso de musculatura
acessória, anictérico, acianótico e descorado +.PA: 130×90 mmHg; FR: 26 irpm; PR:
100 bpm; Temperatura axilar: 36,5 Cº; SpO2: 89%.
Aparelho Respiratório: Tórax com aumento do diâmetro ântero-posterior, taquipneia
com expiração prolongada, presença de tiragem intercostal, diminuição da
expansibilidade e do FTV, som hipertimpânico à percussão, murmúrio vesicular
presente, porém reduzido globalmente e sem ruídos adventícios.
Aparelho Cardiovascular: Precórdio sem abaulamentos, ictus cordis não palpável,
ausculta com ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas hipofonéticas e sem sopros.
Abdome: Plano, flácido, indolor à palpação, ruídos hidroaéreos presentes bem
distribuídos e sem visceromegalias.
Extremidades: Bem perfundidas e sem edemas em MMII.
Antecedentes pessoais
Foi tabagista 40 anos – parou de fumar há seis anos
Hipertensão arterial sistêmica
Diabetes tipo 2
Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) anterior
Doença arterial coronariana – Lesão triarterial (marginal, circunflexa e diagonais) –
com indicação cirúrgica – Revascularização Miocárdica.
Em uso de ácido acetilsalicílico, heparina, furosemida e sinvastatina.
Foi feita a internação e o paciente permaneceu 20 dias em tratamento para a
compensação da Insuficiência Cardíaca (IC), porém sem sucesso. Frente à dificuldade
no manejo da IC, de causa isquêmica, foi transferido para um hospital de referência em
cardiologia, onde permaneceu internada por 25 dias. As equipes clínica e cirúrgica, após
discussão do caso, optaram por realizar angioplastia coronariana.
Durante o período apresentou piora da IC, revelada por congestão pulmonar não
responsiva ao tratamento farmacológico.
Ao Exame Físico