CHA VIII – SIMULAÇÃO 5 - Diarreia
1. Colha a anamnese dirigida para a queixa do
paciente;
2. Explique ao paciente o diagnóstico sindrômico e
cite hipóteses diagnósticas para o caso;
3. Proponha condutas propedêuticas e terapêuticas
para o caso baseado no diagnóstico sindrômico e
no diagnóstico mais provável.
CASO 1
• Anamnese:
o ID: Francisco, 47 anos, sexo masculino,
divorciado, natural e procedente de Fortaleza,
sem religião, atualmente desempregado, mas
era caseiro
o QP: Diarreia há 6 meses
o HDA: Paciente relata diarreia 3 a 4 vezes por
dia, muito volumosa, gruda no vaso sanitário
e é brilhosa. Nega presença de sangue, muco
e fezes explosivas. Nega mudança do padrão
da diarreia.
Refere dor abdominal, acima do umbigo e que
irradia para o dorso, há 6 meses também, sem
relação com a diarreia, que aparece ao comer
e depois passa, intermitente, de intensidade 6
desde o início e melhora ao usar remédio na
veia.
Nega febre, vômitos, náuseas, cefaleia. Refere
perda de peso de 3kg em 3 meses, sem
mudança de alimentação e fadiga. Não sabe
informar última vez que usou anti- parasitário
o HFam: Pai faleceu e não sabe informar a causa
e mae faleceu de AVC. Nega sintomas
parecidos na família. Filhos hígidos
o HEpid: Nega viagem recente. Casa de
alvenaria e sem saneamento básico
o HPPP: Nega doenças prévias. Nega uso de
medicamento, alergias, DM, HAS, obesidade.
Nega transfusão, cirurgia.
o HSocial: Nega tabagismo e é etilista diário de
250-500ml de cachaça diária desde 12-14
anos. Alimentação rica em carboidratos
• Discussão:
o É uma diarreia crônica, relação com
alimentação e com bebida alcoólica, fala
contra causa infecciosa
o Mecanismo fisiopatológico? → Síndrome
disabsortiva
o Localização alta ou baixa? → Alta, volumosa e
em menor frequência
o Hipóteses diagnosticas → Doença celíaca
Pancreatite crônica (3 D – dor abdominal,
diarreia, diabetes – achado mais tardio; dor
abdominal que irradia para o dorso, piora
quando o paciente fica em decúbito dorsal,
etilista)
Parasitose intestinal (giardíase e
estrongiloidíase – pega trato mais alto e gera
diarreia disabsortiva)
Doença de Crohn
Doença de Whipple
Super crescimento bacteriano (atapetamento
da mucosa)
Enteropatia perdedora de proteínas
o Diagnostico sindrômico → diarreia crônica,
alta e disabsortiva
• Exame físico e exames laboratoriais:
o Exame físico inalterado
o Exame de fezes – parasitológico, gordura
(dosar elastase fecal, sudan terceiro), perda
de proteínas (alfa 1 antitripsina nas fezes)
o Laboratorial: Hemograma (anemia), VHS e
PCR (doença de crohn), TAP (deficiência de
vitamina K pode gerar INR alargado), TTPA,
ureia e creatinina, TGO, TGP, vitamina D,
vitamina B12, ácido fólico, homocisteína
o Ferritina, índice de saturação de transferrina
o Eletrólitos (Na, potássio, cálcio, magnésio),
albumina
o Amilase, lipase, FA, gama GT
o Glicemia de jejum e hemoglobina glicada
o Anticorpos – antitransglutamina IgA e
antiendomisio IgA, IgA sérico
o RX simples de abdome (AP) – calcificações
pancreáticas, EDA com biopsia de segunda
porção duodenal, colonoscopia
Calcificações pancreaticas

• Terapêutica:
o Cessar etilismo – encaminhar para o CAPS AD
o Alimentação – reduzir consumo de alimentos
gordurosos
o Coletar fezes e fazer antiparasitário
(ivermectina 1 comprimido a cada 30kg –
peso de 70kg do paciente, então ele faz 2
comprimidos em dose única, gera menos
intolerância gastrointestinal)
Ou Albendazol 400mg 1 cp a noite por 3-5
dias e Secnidazol 1g 2 comprimidos a noite
Ou Anitta 1 cp de 12 em 12 horas por 3 dias
o Reposição de enzimas pancreáticas
CASO 2
• Anamnese:
o ID: Renato, 22 anos, trabalha em escritório,
natural e procedente de fortaleza, solteiro,
católico
o QP: Há 5 anos foi diagnosticado com doença
inflamatória intestinal, sem tratamento há 7
meses
o HDA: Diagnostico prévio de DII, com quadro
de diarreia há 2 meses. Foi diagnosticado em
São Paulo pela diarreia. Diarreia bem liquida,
sem sangue, diária, vai 6 vezes ao banheiro
por dia, sem muco. Dor abdominal que não
consegue especificar, intensidade 6, nega uso
de medicação, melhora ao defecar, não sabe
correlacionar com alimentação. Refere perda
de peso, mas não sabe quantificar, além de
urgência fecal. Nega náuseas, vômitos, úlceras
aftoides, alteração em outros sistemas,
distensão abdominal e está flatulando normal.
Refere sensação de febre, diária, sem
calafrios, não sabe horário, nunca mediu.
Iniciou tratamento, fez por 6 meses e depois
parou e voltou a sentir os sintomas.
o HFam: Nega mesmo diagnostico na família
o HSocial: Nega tabagismo e é etilista de cerveja
aos finais de semana (5 latas) há 2 anos. Não
segue dieta específica, comendo saudável
o HPPP: Nega DM, HAS, cirurgia, uso de
medicamentos diários. Usava sulfassalazina
• Discussão:
o É uma diarreia crônica, baixa e inflamatória
(febre, inapetência, sem correlação com a
alimentação, perda de peso, ausência de
sangue e muco)
o Hipóteses diagnosticas → Colite crônica →
Retocolite ulcerativa, doença de Crohn, colite
pseudomembranosa, amebíase, doenças
oportunistas, neoplasia colorretal, TB
intestinal
• Exames laboratoriais:
o Hemograma, TGO, TGP, ureia, creatinina,
eletrólitos, dosar B12, ácido fólico, VHS, PCR,
TAP, TTPA, albumina
o Anti HIV 1 e 2
o Parasitologia de fezes
o Coprocultura
o Colonoscopia com biopsia
o Coleta fezes e faz antiparasitário!!
OBJETIVOS
1. Anamnese para síndrome diarreica:
o HDA:
- Temporalizar a diarreia
- Números de evacuações ao dia
- Volume defecado
- Sinais e sintomas associados: febre, cólicas,
náuseas, vômitos, sudorese
- Início abrupto ou gradual
- Despertar noturno
- Característica das fezes
- Localização: alta ou baixa
- Questionar consumo de alimento fora do
habitual
- Sintomas em outros familiares
- Uso de drogas injetáveis
- Hábitos sexuais do paciente
2. Temporalidade (aguda, persistente e crônica)
e localização (alta ou baixa):
o Aguda (< 2 semanas e curso autolimitado):
- Infecciosas (viral e bacteriana)
o Persistente: crônica em estágio incipiente (2
– 4 semanas):
- Diarreia aguda, bem volumosa, porém paciente
persiste com diarreia, tem alteração das bordas
em escova com intolerância temporária a lactose
com atrofia de vilosidades
o Crônica (> 4 semanas):
- Osmótica: Fezes sem muco, sem sangue e de
pequeno volume; melhora com o jejum
Exemplos: intolerância a lactose, laxantes
osmóticos, intolerância ao sorbitol
- Maior frequência de evacuações
- Associada à urgência para defecar, tenesmo,
flatos, muco e sangue
- Se dor, contínua, em aperto e localizada em
hipogástrio
3. Sinais de alarme em uma síndrome diarreica:
o Diarreia profusa com desidratação
o Fezes francamente sanguinolentas
o Febre >= 38,5 °C
o Duração > 48 horas sem melhora
o Uso recente de antibiótico
o Paciente imunossuprimido
4. Diagnóstico diferencial:
o Diarreia aguda:

- Secretora: Aquosa, sem sangue ou muco e de

grande monta; induzida por toxinas bacterianas,
vírus, hormônios; gera muito distúrbio
hidroeletrolítico e desidratação
Exemplos: diarreia do viajante, cólera,
enterite viral, lipoma, síndrome carcinoide

- Exsudativa ou inflamatória: Fezes com muco,

sangue, pequeno volume, várias evacuações ao
dia, tenesmo, febre
Exemplo: Salmonela, Shigella, RCUI, Doença
de Crohn, Neoplasia de cólon e reto

- Disabsortiva: esteatorreia, volumosa, de odor

característico, tende a boiar no vaso sanitário,
hipovitaminose D, INR alargado
Exemplo: ressecção intestinal extensa, doença
celíaca, giardíase, pancreatite crônica, doença de
Whipple

- Motora: alteração anatômica ou funcional do

trânsito intestinal
Exemplo: neuropatia diabética,
hipertireoidismo, SII

o Alta (intestino delgado ou cólon proximal):

- Grande volume
- Menor frequência de evacuações
- Malcheirosas e sem sangue
- Se dor, intermitente, em cólica e localizada na
região periumbilical

o Baixa (cólon distal e reto):

- Pequeno volume
 5. Exames complementares para investigação
diagnóstica:
o Hemograma, VHS, PCR, TGO, TGP, ureia,
creatinina, TAP, TTPA
o Vitamina B12, ácido fólico, homocisteína
o Anti transglutamina IgA, anti endomisio IgA,
IgA total sérico
o Calprotectina fecal
o Diarreia crônica: o Pesquisa de gordura nas fezes
o Coprocultura
o Exame protoparasitológico
o Colonoscopia com biópsia
o EDA