Constipação intestinal

Wilson R. Catapani

Auguste Rodin
Conflitos de interesse
• Nenhum para este evento
Constipação intestinal

• Funcional • Secundária
• Constipação é a queixa central • Constipação é um dos sintomas
• Sem alterações estruturais ou da doença de base que a causa
bioquímicas
Constipação intestinal secundária

D o enças endócrinas e metabólicas

C ausas anatômicas Diabetes mellitus
fissura anal
Hipotiroidismo
câncer Hipocalemia
estenoses
Hipercalcemia
Porfiria
D rogas
opiáceos
D o enças neuromusculares
anticolinérgicos Lesões medulares
antidepressivos
Parkinson
anticonvulsivantes Esclerose múltipla
diuréticos
AVC
Chagas
Hirschsprung
Constipação intestinal crônica funcional – CICF

• Definição tradicional:
• Menos do que 3 evacuações por semana

• Pacientes referem como:

• Esforço à evacuação
• Fezes ressecadas
• Evacuações infrequentes
• Desconforto abdominal

Sandler RS, Drossman DA. Bowel habits in young adults not seeking health care. Dig Dis Sci. 1987;32(8):841-845.
 CICF – Diagnóstico: Roma IV
• Dois ou mais sintomas, presentes nos últimos 3 meses e iniciados há pelo menos 6 meses, presentes em
pelo menos 25% das vezes
• Esforço excessivo para evacuar
• Fezes ressecadas
• Sensação de evacuação incompleta
• Sensação de bloqueio à evacuação
• Manobras manuais para facilitar evacuação
• Menos do que 3 evacuações/semana
Escala de
• Fezes normais raramente presentes sem laxantes Bristol

• Critérios insuficientes para SII- C

• Ausência de sinais de alarme:

• Perda ponderal, hematoquezia, febre, massa abdominal, despertar noturno, início recente em idoso
CICF
• Epidemiologia
• Prevalência global em torno de 14%
• Mais comum sexo feminino
• Aumenta com a idade
• Maior nas populações de menor status socioeconômico
• Suares NC, Ford AC. Prevalence of, and risk factors for, chronic idiopathic constipation in the community: Systematic reviewand meta-analysis.
Am J Gastroenterol 2011;1 06:1582-1591.

• 20% vão consultar um médico

• Drossman DA, Li Z, Andruzzi E, et al. U.S. householder survey of functional gastrointestinal disorders. Prevalence, sociodemography, and health
impact. Dig Dis Sci 1993;38:1569-1580.
 CICF – Prevalência

No Brasil poucos estudos

349 indivíduos
Prevalência 14,3 %
Sexo feminino
Fisiologia - absorção de água
• Cólon recebe 1,5 litros/dia
• 200 a 400 ml secretados com a fezes
• Remoção de água: tempo-dependente
• Sódio: absorvido ativamente por canais de transporte e carrega
água por osmose
• Secreção colônica: através de canais de cloro
• Maior tempo de permanência no colon= fezes mais secas
Fisiologia - motilidade colônica ao nível macroscópico

• Dois tipos de movimentos:

• Contrações peristálticas não propulsivas
• Absorção de água

• Movimentos de massa:
• amplos, propulsivos
• ocorrem pela manhã e poucas vezes aodia
• acentuados por alimentos

• Entrada de fezes no reto:

• percepção consciente da necessidade de evacuar
Fisiologia - motilidade colônica ao nível molecular

• Motilidade: fenômeno complexo

• Peristalse: mediada por serotonina (5HT) liberada por células

enterocromafins estimuladas por distensão

• Serotonina estimula reflexo local mediado por nervos entéricos:

• acetilcolina > contração muscular atrás do bolo fecal
• neurotransmissores inibitórios (óxido nítrico ) > relaxamento muscular à frente
do bolo fecal
Fisiologia - motilidade colônica ao nível molecular

• Sete receptores de serotonina: 5HT4 e 5HT3 mais importantes

• 5HT4 agonistas (prucaloprida )

• Receptores 5HT3 mais envolvidos com estímulos sensoriais do intestino e

processamento central desta informação
Fisiologia - mecanismo da evacuação
• Evacuação normal requer:
• enchimento retal
• consciência do conteudo retal
• habilidade para impulsionar as fezes
• relaxamento coordenado do assoalho pélvico
Fisiologia - mecanismo da evacuação
• Fatores anatômicos
• Esfíncteres anais
• Esfíncter interno: inconsciente - músculo liso, 70% do tônus anal
• Esfíncter externo: voluntário – músculoestriado, 30% da continência

• Músculo puborretal
Subtipos de constipação funcional
• Constipação com trânsito normal
• Constipação com trânsito lento
• Dissinergia pélvica
Constipação com trânsito normal
• Forma mais comum
• Pacientes reportam sintomas tidos como constipação, porém tempo
de trânsito colônico normal
• dificuldade para evacuar
• gases
• desconforto abdominal

• Frequente estresse psico-social

• Respondem com fibras
Constipação com trânsito lento
• Evacuação infrequente (tipicamente menos de uma/semana )
• Mais comum em mulheres jovens
• Não têm estímulo evacuatório

• Provável desordem neuromuscular do colon:

• Diminuição das células de Cajal
He CL, Burgart L, Wang L, et al. Gastroenterology 2000;118:14-21.

• Diminuição de neurônios do plexo mioentérico secretantes de substância P

Tzavella K, Riepl RL, Klauser AG et al . Eur J Gastroenterol Hepatol 1996;8:1207-11

• Difícil tratamento ( nem sempre respondem a laxantes)

• Podem ser candidatos a cirurgia, se não houver dissinergia pélvica
Dissinergia pélvica
• Esforço excessivo à evacuação com muito tempo no banheiro
• Manobras manuais para auxiliar defecação, mudanças de posição do corpo, uso
frequente de enemas
• Laxantes geralmente ineficazes
• Dificuldade para evacuar até fezes líquidas
Diagnóstico
• Historia é fundamental
• Frequentemente dissinergia pélvica e trânsito lento coexistem
• Necessidade de mais de um teste diagnóstico
• Manometria anorretal com teste de expulsão do balão
Gold standard para evacuação dissinérgica
 Diagnóstico
• Defecografia – útil para alterações anatômicas:
retocele, intussuscepção , prolapso retal, descenso perianal excessivo
 1ª frente de tratamento
• Fibras
• 21 a 25g/dia(mulheres) e 30 a 38 g/dia (homens)
• Água
• Atividade física
• Não inibir reflexo de evacuação
Consumo de fibras no Brasil
 significant increase in weekly CSBM
rate with all 3 treatments (P ≤ 0.003);

stool consistency significantly

improved with kiwifruit (P = 0.01) and
prunes (P = 0.049);

straining significantly improved with

kiwifruit (P = 0.003), prunes (P < 0.001),
and psyllium (P = 0.04).

Patients randomized to the kiwifruit

group reported significant
improvement in bloating scores (P =
2 kiwis/dia, 110 g de ameixas, 12g psyllium 0.02).
4 semanas
AEs were most common with psyllium
- Aumento de mais de uma evacuação/semana
and least common with kiwifruit.
- Consistência
- Esforço

Metamucil ® = 2 sachês = 12 gramas

5 colheres sopa de farelo de aveia = 12 gramas
 2ª frente de tratamento – medicamentos
• Probióticos
• Sem evidências suficientes para recomendar seu uso

• Laxantes osmóticos e estimulantes

European society of neurogastroenterology and motility
• Polietilenoglicol
guidelines on functional constipation in adults - 2019
• Sene, cascara sagrada, bisacodil – uso a curto prazo
 2ª frente de tratamento – medicamentos
• Agonista receptor 5HT4
• Prucaloprida (Resolor®)

• Estimulante de canais de cloro

• Lubiprostone ( Amitiza ® )

• Ativador da guanilato ciclase C

• Plecanatide ( Trulance ® )
• Linaclotide ( Constella ® , Linzess ®)
Outras alternativas
• Constipação com trânsito lento
• Cirurgia, se não há dissinergia e não responde a laxantes

• Biofeedback
• Dissinergia pélvica
 Obrigado

w. gastro@terra.com.br