AULA 4) CLÍNICA: ÚLCERA

PÉPTICA - Thaís Ribeiro Garcia

CONCEITO

Soluções de continuidade da muscosa GI causadas pelo efeito corrosivo do HCl, da

pepsina e, descoberta mais recentemente, da Helicobacter pilory, atingindo a
muscularis mucosae. Obs: Se atingir apenas mucosa e submucosa= exulceração

2 tipos de ocorrência:

Estômago ⇒ úlcera gástrica

Duodeno ⇒ úlcera duodenal

EPIDEMIOLOGIA

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 Úlcera duodenal é predominante no Ocidente. Úlcera gástrica é mais comum na Ásia
(Japão)
Úlcera duodenal 5x mais frequente que úlcera gástrica. As úlceras pépticas são mais
frequentes no homem
Complicações: hemorragia (15-20%), perfuração (5%) e estenose (2%)

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

A úlcera péptica é uma afecção de origem multifatorial:

Helicobacter pilory (95% úlcera duodenal e 80% úlcera gástrica)

AINE= 2ª causa mais comum ⇒ Cuidado com a prescrição indiscriminada!!

Fatores ambientais (alimentação, medicamentos, tabagismo, estado emocional)

Fatores genéticos

Formação ulceração depende da seguinte sequência:

HISTAMINA (cél enterocromafins) + GASTRINA (célula G) + ACETILCOLINA (nervo
vago) = Ativam célula parietal que, por sua vez, ativa a bomba de prótons, que é a via
final para a produção de HCl

O ↑ dos fatores agressivos e a ↓ dos defensivos e de reparação criam condições para a

lesão da mucosa (a balança “pende” para o lado da agressão):

AGRESSÃO: ácido, pepsina, AINEs/AAS, H. pilory, cigarro

DEFESA: muco, bicarbonato, fluxo sanguíneo, camada surfactante, epitélio de

revestimento

REPARAÇÃO: angiogênese, proliferação celular, reconstituição epitelial, fatores de

crescimento

Fatores que ↑ secreção ácida:

↑ população células parietais

Maior sensibilidade da célula parietal ao estímulo da gastrina

Menor sensibilidadde da cél G aos estímulos inibitórios

Papel da H. pilory:

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 Pacientes H. pilory e portadores de úlcera péptica produzem até 2x mais ácido para
os mesmos níveis de gastrina

↓ produção prostaglandinas (PGs) e fator crescimento epitelial

PGs estimulam a produção de muco e bicarbonato, regulam o fluxo sanguíneo

e a capacidade de reparação do epitélio

Histologia da mucosa gástrica:

Medicamentos bloqueiam receptores

de histamina: ranitidina, cimetidina.
Outros bloqueiam o receptor da
gastrina e em um passado recente se
fez muita cirurgia para ressecção do
nervo vago para bloquear o receptor da
acetilcolina. Todos esses métodos
traziam resultados no tratamento da
úlcera péptica, porém não tão
satisfatórios, pois depois de um certo
tempo ocorria recidiva das lesões
ulceradas. Com o advento e descoberta

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 dos IBP, que atua dentro da célula, houve
um resultado muito melhor no tto.

Aforisma Karl Schwartz (1910): “sem ácido, sem úlcera”. Atualmente: “sem H. pilory,
sem úlcera”.

QUADRO CLÍNICO

Sintoma principal: dor na região epigástrica

“Dor de fome, queimadura ou desconforto na boca do estômago”.

Ritmicidade: relação da dor com a alimentação.

Periodicidade: períodos de acalmia (sem dor).

“A dor da úlcera péptica é uma dor com ritmo e periodicidade”.

Úlcera duodenal: dor em três tempos → doi, come e passa.

Úlcera gástrica: dor em quatro tempos → doi, come, passa, doi.

Paciente acorda no meio da noite com dor → sugestivo de úlcera péptica,

principalmente duodenal (diferente da dispepsia funcional → paciente não acorda no
meio da noite com dor).

Pirose (azia) é comum e as vezes está relacionada com refluxo (comum nesses
casos). Sintomas dispépticos (eructação, flatulência, sialorreia, náuseas e vômitos) não
são próprios da úlcera péptica, mas comumente estão associados.

10% dos pacientes o primeiro sintoma é a HDA, apresentada por hematêmese ou

melena. Em 1/3 dos pacientes, o 1º sintoma agudo é uma úlcera perfurada.

Nas formas complicadas podem apresentar melena, hematêmese, náuseas e

vômitos, distensão abdominal e perda de sangue oculto nas fezes (importante
investigar naquele paciente que vem
desenvolvendo anemia crônica sem causa aparente, se vier positivo → sugestão de
fazer EDA para afastar úlcera péptica).
Diagnóstico diferencial: colecistite, pancreatite, neoplasia, doença de Crohn e
insuficiência vascular mesentérica.

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 📢 “Não há sensibilidade ou especificidade suficiente na anamnese e no exame
físico para a confirmação diagnóstica”.

COMPLICADA: hemorragia-perfuração-obstrução ⇒ Melena; Hematêmese; Náuseas e

vômitos; Distensão abdominal; Sinais de peritonismo; Instabilidade hemodinâmica (em
decorrência de uma possível hemorragia digestiva).

NÃO COMPLICADA: Principal sintoma: dor epigástrica em queimação.

Úlcera duodenal (dor em 3 tempos): Melhora com as refeições e uso de antiácidos;

Hiperfagia e ganho ponderal; Despertar noturno pela dor é frequente; Ritmo e
periodicidade.

Úlcera gástrica (dor em 4 tempos): Pequena melhora ou piora com as refeições; Menos
responsiva a antiácidos; Anorexia e perda ponderal;Despertar noturno pela dor pode
ocorrer.

DIAGNÓSTICO

Exames complementares: 1) Endoscopia Digestiva Alta → principal exame; 2) Rx de

esôfago, estômago e duodeno.
Pesquisa do H. pilory: 1) Teste da urease → mais comum; 2) Histopatológico; 3)
Cultura (pouco utilizado); 4) Teste respiratório (pouco disponível); 5) Pesquisa do
antígeno fecal (pouco
utilizado); 6) Sorologia (estudos epidemiológicos).

TRATAMENTO

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 💊 Pró-secretores: estimulam os fatores responsáveis pela integridade da mucosa
(muco, bicarbonato, melhora do fluxo B sanguíneo e favorecimento da replicação
celular): ANTIÁCIDOS, SUCRALFATO, BISMUTO COLOIDAL E PROSTAGLANDINAS

💊 Antissecretores: inibem a secreção ácida e são os medicamentos de escolha

para promover a cicatrização da úlcera.
• Inibidores do receptor H2 da histamina – cimetidina, ranitidina,
famotidina – índice de cicatrização de 60 a 85%
• Inibidores da bomba de prótons (IBP) – omeprazol, pantoprazol,
esomeprazol, lanzoprazol, rabeprazol – 92 a 100% de cicatrização

💊 Erradicação do H. pilory: IBP + Amoxicilina 1,0g + Claritromicina 500mg → 2x/dia

durante 14 dias.
• Retratamento (geralmente em pacientes resistentes à claritromicina): IBP (2x) +
Amoxicilina 1,0 g (2x) + Levofloxacino 500 mg (1x/dia) → 10 dias

Dieta: o tipo de dieta e sua consistência não afetam a cicatrização, no entanto alguns
alimentos ↑ ou estimulam a secreção HCl e outros são irritantes p/ mucosa gástrica. O
tabagismo é prejudicial

Relação médico-paciente: fundamental

Histórico: antes e após o Helicobacter pilory (provoca recidivas de lesões ulceradas).

Mas se recontaminar com a bactéria, pode haver recidiva da úlcera.

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