Síndrome Álgica 1 − Abdominal 2

1) Abdome Agudo 2
2) Intoxicação por Chumbo 2
3) Porfiria 3
4) Febre Tifóide 4
5) Apendicite Aguda 5
6) Diverticulite Aguda 7
7) Isquemia Mesentérica Aguda 9
8) Pancreatite Aguda 10
● EXTRAS 14
● RESUMO DA AULA 18

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 04/03/17:

SÍNDROME ÁLGICA − ABDOMINAL

ABDOME AGUDO CLÍNICO
Abdome agudo pode ser Cirúrgico x Clínico:
-Cirúrgico: Apendicite, Diverticulite, Isquemia mesentérica, Pancreatite, Colecistite
-Clínico (após excluir acima): Porfiria, Cetoacidose, Insuf. Adrenal, Intoxicação, F. Tifóide
Obs.: em prova, quando cai abdome agudo cirúrgico, diagnóstico costuma ser fácil; conduta difícil
Obs. : em prova, quando cai abdome agudo clínico, diagnóstico costuma ser difícil, pois não são cobradas
condições típicas do dia-a-dia. Ex.: virose com dor abdominal não cai em prova
PROCURAR NA QUESTÃO:

 DOR + ENCEFALOPATIA
- Intoxicação: exposição?
- Metabólica: Familiar? Precipitante?

 DOR + FEBRE PRÉVIA

- Infecção

CAUSAS CLÍNICAS
INTOXICAÇÃO POR CHUMBO
*Sinônimo: Intoxicação por chumbo = Saturnismo

Dicas: história ocupacional + quadro abdominal + encefalopatia + alter. hematológica + gengival Obs.: casos
de quadro abdominal + quadro neurológico, pensar em intoxicações diversas
PONTILHADO BASÓFILO NA HEMATOSCOPIA:
- Hemoglobinopatias: talassemias
-Anemias Hemolíticas
-Hepatopatias
-Síntese anormal do Heme
-Envenenamento por metais pesados

 Epidemiologia:

Fontes de exposição ao chumbo:

- Mineradoras
- Baterias
- Indúst. Automobilística
- Tintas
- Contato com Projéteis
- Destilados Clandestinos
Obs.: a exposição é o fator mais importante, está sempre presente nas questões de prova
 Quadro Clínico:

Tríade dos 3 A’s:

-Abdome: DOR AGUDA (ex.: abdome agudo), náuseas e vômitos, anorexia
**Pb leva ao acúmulo de metabólitos tóxicos que geram dor abdominal

-Anemia: hemolítica com pontilhados basofílicos (hematoscopia), microcítica / hipocrômica

**Pb gera pontilhados basofílicos, hemólise (reticulocitose), inibe síntese do heme Obs.:
como é anemia micro-hipo, deve diferenciar da ferropriva: exposição + 3 A’s
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 -Amnésia: aguda (confusão, delirium) " crônica (+ comum, encefalopatia, déficit concent.)

Outros locais possíveis:

- Rins: Gota (Pb prejudica excreção de ác. úrico), Nefrite proximal, NIC, Sínd. de Fanconi
- ACV: HAS
- TGU: redução da libido, disfunção erétil
- Pele: Linhas gengivais de Burton (azuladas)

Curiosidade: chumbo interfere no metabolismo do heme, levando ao acúmulo de metabólitos que irritam
nervos mesentéricos (dor abd.). Pode inibir 3 das 8 enzimas (abaixo) → é porfiria adquirida

 Diagnóstico:

Dosagem do Chumbo Sérico:

-Não existe valor de referência a partir do qual sempre ocorre saturnismo. Cada indivíduo responde
de forma diferente; mas, aceita-se que existe maior risco quando Pb > 25 μg/dL
 Tratamento:

Interromper exposição A + Quelantes de chumbo B

A Trocar funcionário de posto de trabalho, Mudar emprego "
B EDTA, Dimercaprol, DMSA

NOTIFICAÇÃO SEMANAL: doença ocupacional

PORFIRIA

 Dicas:
+ doença metabólico
+ quadro abdominal
+ encefalopatia
+ “surto” pós-fumo/barbitúrico
+ TC normal

 Introdução:

Hemoglobina = Heme (Ferro + Protoporfirina IX [= porfirina]) + Globina (2 cadeias α + 2 cadeias β)

Porfiria: indivíduo não consegue sintetizar Porfirina (= Protoporfirina IX).

- Hereditária ou adquirida
-Não é uma doença. É um grupo de doenças, pois existem 8 enzimas que participam da síntese da
Porfirina (pg. 97). A deficiência de cada uma gera um tipo diferente de Porfiria

-Porfirias podem ser classificadas em: Medula óssea (eritropoiéticas) x Fígado (hepáticas)
(são os principais locais de síntese do heme)
 Subtipos

a) Porfiria Cutânea Tarda:

-Subtipo mais comum.

-Deficiência da URO-Descarboxilase (uroporfirinogênio-descarboxilase)

-É um quadro clínico dermatológico.

-Esse subtipo NÃO está relacionado a quadros abdominais

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-Aspecto lesional: paciente possui lesões cutâneas variadas (ex.: deformidades, úlceras, necrose,
hipertricose), mescla lesões “novas” e lesões “antigas”, mais comuns em áreas de fotoexposição.

b) Porfiria Intermitente Aguda (PIA):

Fisiopatologia:
- Segundo subtipo mais comum de porfiria.
- Deficiência da HMB- Sintase (= PBG-Deaminase)
- ↓ Porfobilinogênio deaminase + PRECIPITANTE casam aumento de ALA e PBG

Esse subtipo de porfiria está relacionada à síndrome álgica abdominal

-Paciente acumula Ácido aminolevolínico (ALA) e Porfobilinogênio (PBG) que se ligam com
nociceptores abdominais.

História natural: paciente vive assintomático… entretanto, por apresentar predisposição, após ser
exposto a alguns fatores, desenvolve surtos → ALA e PBG são substâncias tóxicas e irritativas
-Ex.: estresse, álcool, tabagismo, diversas tipos de medicações

Quadro clínico:
- Pacientes jovens com surtos de abdome agudo e de quadros neurológicos
- Dor/ distensão abdominal/ aumento de peristalse
- Hiperatividade simpática
- Neuropatia periférica, convulsão
- Distúrbio psiquiátrico
-ALA e PBG estimulam o peristaltismo em excesso e, com isso, dor abdominal aguda
-Além disso, esses pacientes têm urina arroxeada (luz deixa urina ainda mais arroxeada)
Diagnóstico
- PBG urinário (inicial), mais sensível.
- ALA urinário
- Confirmatórios: PBG deaminase eritrocitária e testes genéticos

Tratamento:

- AFASTAR PRECIPITANTE
- inibir ALA-Sintase: hematina
- Dar HEME: Arginato de Heme
- Soro glicosado hipertônico (10%)

inibir ALA-Sintase → fornecer Heme (ex.: hematina) ou Carboidratos (soro glicosado)

-Explicação: ALA-Sintase produz ALA. Assim, se inibir o “início da cadeia de reações”, não
ocorrerá acúmulo dos metabólitos tóxicos. Ao ministrar Heme, nosso organismo interpreta que não
precisa mais fabricá-lo. Logo, interrompe reações de síntese da Protoporfirina IX

-Problema: na prática clínica, Heme não é tão disponível. Diante disso, uma alternativa é administrar
soro glicosado, pois a presença de carboidratos desloca a via da Protoporfirina IX para outra via.
Consequentemente, não ocorrerá acúmulo de ALA e de PBG
Resumo:
(1) O que? Distúrbio na síntese da PORFIRINA do HEME

(2) Quem? Adulto jovem (20-30 anos) + ↓HMB-Sintase + Exposição (ÁLCOOL,

tabaco, drogas, stress [ex.: infecção, jejum, atividade física, cirurgia])

(3) Como? Surtos por neurotoxinas → Quadro Abdominal + Neuro-psiquiátrico (abaixo) Ex.:
Aumento da atividade simpática A + Convulsão + Neuropatia periférica B
A ex.: HAS difícil controle (DD: feocromocitoma), B ex.: fraqueza (DD: SGB)

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 (4) DX? Iniciais: ↑ALA e PBG urinários " Outros: Atividade HMB-Sintase e Teste genético

(5) Tratamento? Inibir a enzima ALA-Sintase → Opções: Heme ou Carboidratos

Dica em provas: é clássico cobrar dentro do diagnóstico diferencial de obstrução intestinal, devido à
semelhança da clínica: Dor abdominal aguda difusa + Distensão + HIPERPERISTALTISMO

FEBRE TIFÓIDE
*Sinônimo: Febre Tifóide = Febre Entérica
Dicas:
+ infecção
+ quadro abdominal
+ encefalopatia
+ febre, ↓FC (faget)
+ hemorragia/perfuração
Obs.: Sinal de FAGET: dissociação pulso-temperatura → Febre + ↓FC. Ex.: Febre Tifóide, Febre
Amarela, Legionella
 Etiologia:
Infecção pela Salmonella sorotipo Typhi (ST ).
É uma BGN entérica.
É endêmica no Brasil Ciclo: ingestão de água e alimentos contaminados ou contato direto com
pacientes infectados
↳ Carga bacteriana elevada e/ou Hipocloridria* → ST penetra no íleo distal (P. de Peyer)
*Em condições fisiológicas, o pH gástrico ácido é capaz de destruir essas bactérias

↳ Lá, são fagocitadas por macrófagos, porém não conseguem destruí-las → “Protegidas”,
disseminam e atingem o sistema retículo-endotelial (ex: infiltração medula, baço, fígado)

Obs.: (extra) principais alimentos envolvidos são leite e derivados, mexilhões, moluscos e ostras

 Quadro Clínico:

1ª e 2ª semanas → Fase de bacteremia (“bactéria disseminando dentro dos macrófagos”)

- Febre + Dor abdominal + Sinal de Faget
- Roséola na pele, Estado tifóide (ex: torpor, devaneio, alucinação)

3ª e 4ª semanas → Fase de hiperreatividade à bactéria (“luta contra bactéria por onde ela espalha”)
- Hepatoesplenomegalia
- Melhora clínica ou
- Complicações: sangramento (mais comum); perfuração (ocorre no íleo, mais grave; ocorre pela
resposta imune, não pela bactéria)

5ª semana → Fase de convalescência

-Ocorre diminuição da febre associada a melhora do quadro clínico
- 5% dos pacientes se tornam Portadores Crônicos na via biliar!
- Risco pra ser portador crônico: mulher idosa com Doença Biliar, cistite por S. haematobium
- Tratamento do portador crônico (= PC): Ciprofloxacino VO

 Diagnóstico:
*Depende da fase da doença
(ou portador assintomático)

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Cultura:
Hemocultura: 1ª − 2ª semana
Coprocultura: 3ª − 4ª sem
Mielocultura: mais sensível (continua positivo mesmo na vigência de ATB)
(PO)

**Provas: mielocultura é solicitada se dúvida diagnóstica ou se já iniciou antibiótico

Biópsia → pode ser feita nas Roséolas tíficas ou, também, nas Placas de Peyer

Sorologia → é opção, não diferencia aguda x crônica " PCR → é opção, mas pouco utilizado
Ex.: Widal, ELISA, outros
 Tratamento:

Provas de preventiva: doença de notificação compulsória

Antibioticoterapia: Ceftriaxone ou Ciprofloxacino " MS (provas de preventiva): Cloranfenicol

Portadores Crônicos: Cipro (4 semanas) + Colescistectomia
Casos Graves: Corticoide: Dexametasona (2-3d)

-Dica: não decorar como “ATB da Salmonella”, pensar como “ATB das BGN entéricas” Em
casos que evoluem com choque e/ou alteração da consciência (ex.: coma): Dexametasona (extra): 7 dias
após fim do tto, coletar 3 coproculturas com intervalo mensal para avaliar se é PC

 Profilaxia:
Condições sanitárias + Higiene "
Pegadinha: existe vacina! Apesar de pouco conhecida, existe
- Problema: tem baixa imunogenicidade.
- Indicações: contato com esgoto, áreas endêmicas
(geralmente em estratégia pré-exposição)

CAUSAS CIRÚRGICAS

APENDICITE AGUDA

 Introdução:

- Apendicite é a principal causa de abdome agudo cirúrgico.

- “Sempre deve ser 1ª ou 2ª hipótese”
-Pensar que apêndice é um “intestino em miniatura” " Possui todas camadas do intestino
-Localização: confluência das tênias " Base: implanta no ceco " Ponta: retrocecal (+ comum)

 Considerações anatômicas:
-Ponto de McBurney: fica no ⅓ lateral da linha entre umbigo e crista ilíaca anterior direita
-É uma projeção cutânea. Apêndice está localizado no PMB em 50% das pessoas

-Entretanto, não é o único local!

-Logo, quadro clínico muda: pode ser lombar, pélvico, etc.*Gestante: flanco direito*

 Fisiopatologia:

Apendicite é causada pela OBSTRUÇÃO DO LÚMEM: fecalitos!! hiperplasia linfóide, corpo estranho,
câncer.

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 - Favorece proliferação bacteriana + secreção de muco
i. DISTENÇÃO APENDICULAR
- 1º: dor periumbilical (irritação do peritônio visceral)
- Fibras não mielinizadas (dor inespecífica)
ii. GERA ISQUEMIA. ΔT 12-24 HRS
- 2º: dor migra para a fossa ilíaca direita (irritação do peritônio parietal)
- Fibras mielinizadas (dor específica em FID)

** principais bactérias envolvidas são Bacterióides fragilis, Escherichia coli

Extra: após ΔT 48 hrs, pode ocorrer necrose e perfuração → duas possibilidades → perfuração
tamponada por omento formando abscesso (mais comum) " livre levando a peritonite difusa
*livre tem maior incidência em idosos e crianças
 Quadro Clínico:

Clássico → dor periumbilical, migra para fossa ilíaca direita (12-24 hrs)

Outras → anorexia (pegadinha**), náuseas e vômitos, febre, diarréia ou constipação

**alguns autores dizem que é o 1º sintoma e que é tão clássico quanto a dor, outros não

 Sinais Clássicos − Exame Físico (7):

(1) Sinal de BLUMBERG: dor à descompressão brusca no ponto de McBurney

Obs.: é definido apenas no ponto de McBurney; em outros locais, deve dizer apenas
“descompressão brusca dolorosa”
Obs. 2: porém, alguns autores utilizam esse termo para o abdome como um todo.
Cuidado!

(2) Sinal de ROVSING: dor em FID após compressão profunda em FIE. Macete: “do vizinho”
-Ocorre pela mobilização dos gases intestinais, que acabam comprimindo o ceco

(3) Sinal de LENANDER: temperatura retal é maior que temperatura axilar em, pelo menos, 1ºC
Obs.: não é específico, ocorre em qualquer inflamação abdominal baixa!!

(4) Sinal de DUNPHY: dor em FID após a tosse (tosse = duf duf)

(5) Sinal
do OBTURADOR: dor em FID após fazer flexão da coxa + rotação interna do quadril
Obs.: é um bom sinal semiológico, sobretudo, para casos de apendicite pélvica

(6) Sinal do PSOAS: dor à extensão + abdução da coxa direita com o paciente em DLE

(7) Sinal de LAPINSKY: dor à compressão de FID enquanto se eleva MID esticado

 Diagnóstico:

- ALTA PROBABILIDADE → clínico, não solicitar exame.

Ex: evolução clássica, homem, 20-40 anos (*para alguns, 10-30 anos)

- DÚVIDA DIAGNÓSTICA (ex.: criança A, idoso B, mulher C)

Imagem A se sente dor, chora ao palpar qualquer lugar do abdome " B pode ser oligossintomático
complicam mais " C existem outros diagn diferenciais (ex.: DIP, torção ovário, ectópica…)
- CRIANÇAS OU GESTANTE:
1º USG
2º RNM (se USG inconclusivo)
- HOMEM OU NÂO GRÁVIDA
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 1º Tomografia (melhor exame para Apendicite)

Além disso, também é necessário solicitar exames de imagem se suspeitar de complicações

-Ex.: quadro tardio (> 48h) " presença de massa " perfuração: abcesso, peritonite (idoso)

Se solicitar exames de imagem, deve-se considerar como achados suspeitos: (7)

-Visualizar Fecalito/ apendicolito
Diâmetro ≥ 7 mm
Irregularidade da luz
Espessamento da parede
Borramento da gordura periapendicular
Ausência de gás no apêndice
Não-compressível
Obs.: se solicitar USG, pode fazer com Doppler: hipervascularização da parede

 Tratamento:

(1) Apendicite SIMPLES → Sem complicações + ΔT < 48 hrs:

-Conduta: Dieta zero + Hidratação + ATB profilático + Apendicectomia

(2) Apendicite com Suspeita de Complicações:

-Conduta: Solicitar exame de imagem para orientar conduta
(2.1) Imagem normal: Conduzir como apendicite simples (apendicectomia precoce)

(2.2) Imagem com Abscesso: Drenagem percutânea + ATB terapêutico + Colonoscopia (4- 6
sem) ± Apendicectomia tardia (6-8 sem)
*referências antigas, consideram abscesso
> 4-6 cm; Sabiston atual não fala tamanho

(2.3) Imagem com Fleimão: ATB terapêutico + Colono (4-6s) + Apendicectomia tardia (6-8s)

(2.4) Peritonite Difusa: Cirurgia de Urgência + ATB

Obs.: colonoscopia é indicada para afastar a possibilidade de ser neoplasia obstruindo

 Técnica cirúrgica
Aberta ou fechada? escolha do cirurgião
Se tiver que escolher na prova: escolher VLP
-VLP: contra-indicada se instabilidade hemodinâmica " NÃO é CI em peritonite
-Complicações: 1ª são as infecções de sítio cirúrgico " 2ª é a obstrução intestinal
-ISC: explorar ferida operatória + (se confirmado) drenar abcesso de parede
- HC: Ceftriaxone + Metronidazol
- Incisão QID: Davis-Rockey (transversa), McBurney (oblíqua)

 Escore de Alvarado

Probabilidade de ser Apendicite: até 10 pontos

- Dor que migra para PID (1)
- Anorexia (1)
- Nauseas e Vômitos (1)
- Dor a palpação em FID (2)
- Descompressão + em FID (1)
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 - Temp > 37,5ºC (1)
- Leucocitose (2)
- Desvio para a esquerda (1)

Probabilidade:
0-3: IMPROVÁVEL: avaliar outras causas
4-6: PROVÁVEL: observação por 12h, se o escore manter, indica cirurgia (exame de
imagem)
>7: MUITO PROVÁVEL: apendicectomia

(extra) Diagnósticos Diferenciais:

-Infecção do TGU, litíase ureteral
-Torção testicular, orquiepididimite
-Gravidez ectópica ou tubária rotas
-Doença inflamatória pélvica aguda
-Endometriose pélvica, dismenorréia
-Torção e/ou rotura de cisto ovariano
-Linfadenite mesentérica
-Diverticulite aguda ou de Meckel
-Gastroenterocolite aguda (GECA)
-Doença de Crohn, intussuscepção
-Torção de omento, apendagite epiplóica
-F. tifóide com perfuração do íleo terminal

Apendagite Epiplóica (“Apendicite Epiplóica”):

Apêndice epiplóico é um apêndice de gordura, localizado no cólon e ceco

-Pode sofrer torção no seu próprio eixo e, com isso, ocorrer isquemia e dor

Pela localização, o paciente sente dor em FID, entrando no DD de apendicite aguda

-Evolução: o quadro isquêmico evolui com necrose e o “apêndice epiplóico cai” Conduta: não é necessário
cirurgia. Analgesia + Aguardar involução (em média, 1-2 sem)

DIVERTICULITE AGUDA

É uma “apendicite à esquerda” e que ocorre mais em pacientes IDOSOS

-É uma complicação da Diverticulose (Doença diverticular dos cólons)

 Doença Diverticular dos Cólons (“Diverticulose”):

Definição:
Presença de divertículos da parede dos cólons Divertículos são falsos e estão
intimamente relacionados à dieta pobre em fibras:
↳ Bolo fecal com volume reduzido, duro, fino → aumenta pressão intra-colônica →
após 20-30 anos “nesse estado” → expulsão da mucosa/submucosa → formação do
divertículo

Características Gerais:
- Hipertônica: ↑↑ pressão intra-colônica
- Hipotônica: fragilidade da parede

- Expulsão ocorre em áreas de fragilidade, ou seja, no local em que vasos arteriais inserem na
parede (aa. retas).
Divertículos falsos: mucosa e submucosa!! Na entrada das aa. Retas (vasos só penetram na borda
mesentérica da parede)

Outros fatores epidemiológicos de risco: é uma doença predomina em idosos e no ocidente

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 Quadro Clínico:
Assintomáticos → sintomas se complicação. (extra): existe forma sintomática associada à SII
- HDB (15%): ocorre tipicamente à direita
- Diverticulite (25%): tipicamente à esquerda

Diagnóstico:
- Colonoscopia ou Clister opaco (= Enema contrastado)
- São mais comuns sigmóide, por ser um local de alta pressão durante a defecação!!
 DIVERTICULITE

Divertículo sofre obstrução por fecalito ou corpo estranho

↳ Favorece hiperproliferação bacteriana + produção e acúmulo de muco → distenção
↳ Isquemia → microperfurações → contidas pelo peritônio formando abscessos pericólicos

 Quadro Clínico:

• Apendicite à esquerda”
• “já teve episódios antes + dor iniciou alguns dias antes”
SOS: principal DD de diverticulite é câncer de retossigmóide

 Diagnóstico:
• Quadro clássico: história clínica + exame físico são suficientes
• Tomografia
• Evitar Colono e Enema Opaco na inflamação (agravamento de microperfurações)
• Fazer Colono após 4-6 semanas → AFASTAR CA COLORRETAL

 Classificação de Hinchey:

• Estágio 0: ausência de complicação

• Estágio I: abscesso pericólico ou mesentérico
Ia: fleimão
Ib: abcesso pericólico
• Estágio II → abscesso à distância ou abscesso pélvico (abcesso explodiu)
*Macete: pensar como “abscesso cresceu tanto, que chegou na pelve”
• Estágio III → Peritonite purulenta
• Estágio IV → Peritonite fecal

 Tratamento:

SEMPRE FAZER ANTIBIÓTICOTERAPIA!!!!

SEM complicações X COM complicações

( abscesso, peritonite, obstrução)

(A) DIVERTICULITE SEM COMPLICAÇÕES:

(A1) Sintomas mínimos
- Dieta líquida e sem resíduos
- + ATB VO
- Ambulatório
- Colono após..
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 (A2) Sintomas exuberantes
- Dieta zero
- + Hidratação EV
- + ATB EV
- Colono após..
*Extra (QC): irritação peritoneal em localizada em FIE, febre, anorexia. Internação

(B) DIVERTICULITE COM COMPLICAÇÕES:

(B1) Abscesso ≥ 4 cm
- Drenagem
- + ATB EV
- + Colono após...
- + Cirurgia eletiva: Simoidectomia com anastomose primária!

(B2) Peritonite ou Obstrução

- Cirurgia de urgência (III ou IV), cirurgia a Hartman!!
- Lavagem laparoscópica: alternativa em casos de: Hinchey III ou instabilidade hemodinâmica

SOS: (A1) Hinchey I " (A2) Hinchey I " (B1) Hinchey I ou II " (B2) Hinchey III ou IV
Cirurgia em Diverticulite NÃO-Complicada: (“A1 ou A2” − 5)
• Imunodeprimidos
• Incapacidade de excluir câncer
• Formação de fístula (principal: colo-vesical)
• Idade e Evento anteriores NÃO indica mais!!

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

Isquemia Mesentérica Aguda: grandes vasos, intestino delgado e aa. MS.

Isquemia Mesentérica Crônica: grandes vasos, intestino delgado e aa. MS.
Colite isquêmica: pequenos vasos, mucosa

 Causas

Embolia (50%)
- Cardiopatia emboligênica (FA, IAM recente)
- Dor abd desproporcional ao exame físico
Vasoconstricção (20%)
- Isquemia não oclusiva (choque, vasoconstrictor, cocaína)
Trombose arterial (15%)
- Aterosclerose (doença vascular periférica)
Trombose venosa (5%)
- Hipercoagulabilidade (= trombofilias). Ex.: Fator V de Leiden, Hipertensão portal, Trauma

 Introdução:

IMA é uma doença vascular do delgado → principal vaso acometido é a. mesentérica superior
-AMS: responsável por vascularizar delgado, cólon ascendente, parte do cólon transverso
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 Outras doenças vasculares dos intestinos → Isquemia mesentérica crônica & Colite isquêmica
-IMC: marcada por claudicação intestinal (clínica de dor após as refeições − “comeu doeu”)

-CI: é a mais comum dessas três ... ocorre, principalmente, em idosos com hipoperfusão ... é
frequente em paciente internado em UTI, com sepse, pós-cirurgia de aneurisma de aorta

Obs. (extra): no TGI, as áreas mais propensas à sofrer isquemia são as regiões do cólon pobres em
circulação colateral, tais como a flexura esplênica (Griffiths) e a junção retossigmóide (Sudeck)

 Etiologia:

(1) Embolia (50% − e também é a mais comum em provas):

-Cardiopatia emboligênica. Ex.: FA, IAM recente " “Dor desproporcional ao exame físico”

(2) Vasoconstrição (20%):

-Paciente faz vasoespasmo muito intenso e, com isso, gera isquemia tecidual transitória
-Isquemia não-oclusiva. Ex.: ICC grave, choque, sepse, uso de droga vasoativa, cocaína
*(extra): outras drogas (diuréticos, digitálicos, vasopressores)
(3) Trombose Arterial (15%):
-Vasculopatia aterosclerótica " Dica: portador de insuficiência vascular periférica (DAOP)
-Dica 2: quadro isquêmico atual é uma agudização de isquemia mesentérica crônica

(4) Trombose Venosa (5% − deve ser cogitada, sobretudo, em jovens):

-Paciente terá déficit de retorno venoso. Logo, aumenta pressão arterial retrogradamente
-Hipercoagulabilidade (= trombofilias). Ex.: Fator V de Leiden, Hipertensão portal, Trauma

 Quadro Clínico:
- Pensar como IAM, mas no intestino!
- Dor abdominal INTENSA DESPROPORCIONAL ao exame físico*
*Isquemia não gera necrose imediata → exame físico alterado = preocupar! peritonite (?)
*Por isso, o diagnóstico costumar ser tardio → ainda é uma doença com alta mortalidade
- Sinal de Lenander Reverso, porque parou de chegar sangue → TRe < TAx

- Laboratório: Acidose metabólica, porque está ocorrendo metabolismo anaeróbio

- Ou seja, paciente com lactato sérico elevado, taquipnéico e ofegante

Quando preocupar: Irritação peritoneal → é um achado tardio na história natural da doença

 Diagnóstico:

- Laboratório
→ inespecífico: leucocitose, lactato elevado e acidose metabólica (↑lactato)
- Radiografia abdominal
→ alterações tardias: pneumatose intestinal (“gás na parede intestinal”)
- TC ou AngioTC*
→ exame mais utilizado: dilatação e espessamento de alça, *falha de enchimento
- Arteriografia
→ exame padrão-ouro: confirma IMA ao evidenciar “interrupção do fluxo sanguíneo”

 Tratamento:
- Suporte (TODOS): Hidratação + Monitorização + Corrigir DHE/AB + Antibioticoterapia
*Isquemia favorece translocação bacteriana:
Ceftriaxone/Cipro + Metronidazol
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 • DOENÇA OCLUSIVA:
- Heparinização*: evitar progressão da isquemia
- Laparotomia: Embolectomia1 / Trombectomia + Avaliar viabilidade das alças
-Segmento viável: preservar alça x inviável: ressecar alça sangramento!

- Papaverina pós-operatória: evitar vasoespasmo

Problema (extra): ressecções podem ser extensas... síndrome disabsortiva, intestino curto
Em TROMBOSE VENOSA: pode tentar tratamento clínico!!

• NÃO-OCLUSIVA (vasoconstricção):
-Objetivo: vasodilatação … porque a patogenia envolve vasoespasmo

-Conduta: PAPAVERINA intra-arterial na mesma punção da arteriografia

-Ou seja, a princípio, tratamento é clínico e não necessita cirurgia
ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA

Causa: aterosclerose
Clínica:
- Angina mesentérica: “comeu e doeu”
- Emagrecimento
- Doença aterosclerótica
Diagnóstico:
- Angiografia mesentérica
Tratamento:
- CIRURGIA: jovens
- STENTS: idoso ou comorbidades.

COLITE ISQUÊMICA

- Isquemia intestinal MAIS COMUM

- Doença isquêmica da microcirculação.
- Paciente idoso (hipoperfusão)
- Típico: idoso que vai para correção de aneurisma de aorta abdominal!! Faz hipoperfusão e colite
isquêmica!!

Clínica:
- Colite: dor diarreia mucossanguinolenta, febre, distensão
Diagnóstico:
- Clister Opaco: impressões digitais (thumbprinting)
- Retossigmoidoscopia: mucosa inflamada
Tratamento:
- Suporte clínico!! Não tem como revascularizar.
- CIRURGIA: peritonite, hemorragia, colite fulminante, refratário!

PANCREATITE AGUDA

Pancreatite aguda é a inflamação do pâncreas que ocorre em consequência à ativação enzimática no seu
interior, sendo que, fisiologicamente, a ativação deveria acontecer apenas no duodeno

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  Etiologias:

- Biliar: principal causa (30-60% dos casos) sobretudo por microcálculos

- Alcoólica: é a 2ª causa de PA, corresponde a 15-30%
- Drogas (ex.: ác. valpróico, estrogênio, azatioprina); pós-CPRE; idiopática; auto-imune; escorpião;
hipertrigliceridemia; hipercalcemia; trauma

Obs.: complicações CPRE → pancreatite, colangite, hemorragia digestiva, retropneumoperitônio.

 Quadro Clínico:

DOR abdominal: intensa " em barra " irradia para dorso " náuseas, vômitos (desidratação?)
**Pode: febre, redução da consciência, icterícia, derrame pleural (exsudato ↑amilase)
Sinais ao Exame Físico → EQUIMOSES
• Sinal de Cullen (central): periumbilical
• Grey-Turner: flancos " Fox: base do pênis

(MedCurso): não são patognomônicos ... apenas significam hemorragia retroperitoneal

-Importância: são raros … porém, se presentes, podem indicar maior gravidade

 Diagnóstico:

Critérios de ATLANTA → paciente com 2 dos 3 critérios abaixo:

(I) Clínica → dor abdominal, abd. superior, em barra, associada a náuseas e vômitos

(II) Laboratório → amilase (VR: 160 UI) e lipase (VR: 140 UI) 3x acima da referência
*Pegadinha: níveis séricos das enzimas NÃO tem relação com prognóstico

**Pegadinha 2: ambas elevas juntas (2-12 hrs)

- Amilase reduz níveis séricos mais precocemente (3º - 6º dia)
- Lipase reduz níveis mais tardiamente, mais específica!!
SOS: lipase é mais específica pois existem muitas causas de aumento de amilase

(III) Imagem → Tomografia + USG (colelitíase)

- Tomografia: padrão-ouro para delinear o pâncreas e avaliar complicações
- USG é ruim p/ pâncreas, mas é 1º exame solicitado (avaliar colelitíase)
- Apesar de ser o padrão-ouro, tomografia só é solicitada, de rotina, por volta de 72-96
horas. Se for solicitada antes, “subestima-se” a possível necrose
**Porém, em casos de dúvida diagnóstica inicial, pode solicitar TC “de cara” para auxílio
diagnóstico. Nestes solicitar outra com 72h-96h (avaliar necrose)
 Classificação de Gravidade
ATLANTA (1992):
-Pancreatite Leve (*intersticial, *edematosa) → “restrita ao pâncreas”. 85%
-Pancreatite Grave (*necrosante) → “preenche, pelo menos, um dos abaixo”
-Complicações locais: pseudocisto, abscesso ou necrose pancreáticos
-Complicações sistêmicas: CIVD (pg. 50), hipocalcemia (Ca2+ < 7,5 mg/dL)
-Disfunção orgânica: insuficiência renal, respiratória, choque, sangramento TGI

RANSON:
… decorar … valores abaixo para PA não-biliar!!
-Prognóstico pior se escore ≥ 3

Admissão:
- Idade (> 55 anos)
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 - Leucocitose (> 16.000/mm3)
- TGO (> 250 UI/L)
- Glicose (> 200 mg/dL)
- LDH (> 350 UI/L)

Primeiras 48h:
- PaO2 (< 60 mmHg)
- base Excess (< − 4 mEq/L)
- Seq. líquido (> 6.000 mL)
- Hematócrito (↓10% [reduziu])
- Uréia (↑10mg [aumentou])
- Calcemia (< 8 mg/dl)

Importante Lembrar Totalmente da Grande Lista Para Evitar Sequestro de Homens na UrCa
SOS: não fazem parte dos critérios de Ranson → amilase, lipase, bilirrubinas e TGP

APACHE-II:
*obesidade (medcurso): fator de pior prognóstico isoladamente
-Prognóstico pior se escore ≥ 8.
Obs.: não serve apenas para pancreatite, pode ser usado para qualquer doença grave; paciente deve
estar internado em CTI; avalia 12 parâmetros!

BALTAZAR (TC ABD):

-Prognóstico pior se escore ≥ 6 (extensão da necrose é o fator que mais pesa)

ACHADOS CLÍNICOS ISOLADOS QUE CONFEREM GRAVIDADE:

-PCR > 150 ng/mL, após 48 hrs do início do quadro " Fosfolipase A2

 Critérios de Atlanta Revisados:

- Gravidade = Falência Orgânica!!
i. LEVE: sem falência orgânica ou complicações
ii. GRAVE: falência orgânica persistente
iii. MODERADAMENTE GRAVE:
- Falência transitória (<48h) ou complicação local isolada.

 Tratamento:

(A) Pancreatite Leve → Enfermaria:

-Dieta ZERO + Repouso + Hidratação EV + DHE/AB + Analgesia (opióides) + Suporte
-Antieméticos para vômitos (ou SNG se grave) " Não usar ATB " Realimentar em 4-7 dias

(B) Pancreatite Grave ou Moderadamente Grave → UTI:

- Pancreatite Leve + Conduzir em UTI
- Reanimação volêmica com diurese alvo > 0,5 mL/ kg/h (“agressiva”)
- Suporte nutricional
- Não indicar ATB, pode favorecer infecção fúngica!
→Não indicar antibiótico (imipenem) se necrose > 30%!! Antes fazia.

SOS: via Enteral ou NPT? Sempre preferir Enteral. NPT se não tolerar

Obs. (explicação): na PA Leve, paciente inicia melhora clínica em poucos dias (2-3 dias) e,
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 assim, dieta zero ajuda sem gerar prejuízos. PA Grave, pcte pode demorar semanas para
melhorar e, assim, suporte é essencial … iniciar assim que possível

- Quando fazer CPRE?

i. Icterícia (Obstrução de via biliar)
ii. Colangite

 Complicações:
NÃO NECRÓTICAS
(A) Coleção Fluida Aguda (30-50%) → complicação mais comum
-Ocorre nas fases iniciais* … Não costuma mudar evolução …
- Conduta: expectante
- Se infectar (raro), fazer punção guiada + ATB (imipenem)

(B) Pseudocisto Pancreático (15%) → intensivão: lesão cística pancreática mais comum
-É uma coleção fluida que “ganhou” cápsula não-epitelizada (de debris inflamatórios)
-Por definição, pseudocisto se forma após 4-6 sem.
Dica: massa abdominal, amilasemia↑
SOS: sempre que amilase mantiver elevada, pensar em complicação!
-Conduta: expectante (regra geral)
→ ABORDAR se tem (1) compressão de estruturas " (2) rotura aguda (peritonite), fístula (ascite
pancreática, crônico) " (3) Hemosuccus Pancreaticus
- Técnica: Drenagem cirúrgica interna via EDA (ex.: trans-gástrica, trans-duodenal

NECRÓTICAS

(C) Necrose Pancreática

→ estéril x infectada (ar/gás no pâncreas à TC … “bolha de sabão”)
[C.1] Necrose estéril: quadro arrastado, mas melhora com o tempo " Conduta: expectante
[C.2] Necrose infectada: evolui com piora súbita (ex: dor / febre / PCR↑)
Conduta: punção dx OU TC com gás, sem nível!!
+ NECROSECTOMIA + IMIPENEM
SOS: caso o pcte se mantenha estável apenas com antibiótico, tentar postergar necrosectomia
(ex.: após 4 sem)

(D) WON (Walled-off Necrosis)

- Necrose emparedada, geralmente quando fica >4 semanas
Intervenção: se infectada, dor persistente ou falha nutricional.
(E) Pseudocisto Pancreático (15%) → intensivão: lesão cística pancreática mais comum
-É uma coleção fluida que “ganhou” cápsula não-epitelizada (de debris inflamatórios)
-Por definição, pseudocisto se forma após 4-6 sem. Dica: massa abdominal, amilasemia↑

-Conduta: expectante (regra geral) → abordar se tem (1) compressão de estruturas " (2)
rotura aguda (peritonite), fístula (ascite pancreática, crônico) " (3) Hemosuccus Pancreaticus
-Técnica: Drenagem cirúrgica interna via EDA (ex.: trans-gástrica, trans-duodenal)

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  Antes da Alta Hospitalar:

Garantir que o paciente tenha: Dor controlada + Alimentação normal

-Ideal: normalizar enzimas pancreáticas … porém, caso contrário, não segurar no hospital

Colecistectomia (CVL) antes da alta hospitalar (pelo risco de novo episódio)

-Se PA Leve → obrigatoriamente, deve ser feita na mesma internação
-Se PA Grave → apesar do risco, permite-se operar depois de 6 semanas

(MedCurso): diferença sublinhada → PA Leve com risco cirúrgico bom, fazer CVL antes da alta " PA
Leve com risco cirúrgico ruim, fazer apenas CPRE antes da alta " PA Grave, fazer
CPRE “agora” com CVL eletiva em 6 semanas (“se é grave, cálculo ainda está impactado”)

Um algo a mais … Revisão dos Critérios de Atlanta (2012):

Obs.: de modo geral, costuma cair o clássico; algumas cobram o novo

Pancreatite Leve:
-SEM Falência Orgânica + SEM Complicações Locais ou Sistêmicas
-Geralmente é autolimitada e boa evolução clínica-laboratorial (extra)

Pancreatite Moderadamente Grave:

-OU Falência Orgânica Transitória (< 48 horas) OU Complicação Local Isolada

Pancreatite Grave:
-TEM Falência Orgânica (> 48 hrs) + Geralmente TEM Complicação Local ou Sistêmica
PANCREATITE CRÔNICA
Atenção: principal diagnóstico diferencial é Câncer de Pâncreas !
Lesão crônica e irreversível, com calcificações, fibrose!
Destruição do pâncreas endócrino e exócrino!
Etiologia: álcool (1ª), fibrose cística (pediatria)
-Curiosidade: beber MUITO: quantidade + tempo → > 150 g/dia/5 anos (mais fácil cirrose)

Clínica:
Etilismo + Episódios prévios de PA + Dor abdominal + Esteatorréia + Diabetes
-Dor em andar superior, constante, exacerbada ao alimentar e associada a emagrecimento!
-Sínd. disabsortiva por falta de enzimas pancreáticas (insuf. exócrina) … Doença avançada@
-Diabetes por falta de insulina (insuf. endócrina) … Ocorre em doença ainda mais avançada

Diagnóstico:
• FUNCIONAIS: Teste da Secretina
• HISTOPATOLÓGICO: Biópsia (padrão ouro): se possibilidade de CA ou irressecável
• ESTRUTURAIS:
- USG endoscópico: alterações + precoces
- TC: Calcificações, dilatação
- CPRE: Irregularidade dos ductos pancreáticos

Tratamento Clínico:
• Abstinência
•
Analgesia escalonada 1
• Dieta pobre em gordura
• Lipase VO +IBP
• tratar DLP
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 • DM: hipoglicemiantes orais
1 AINE's > Amitriptilina > Opióide (“acrescentar … não substituir”)

Tratamento Cirúrgico:
- Se dor intratável e/ou não-exclusão de câncer de pâncreas … obrigatório CPRE pré-op.
i. Ducto Dilatado (> 7 mm):
Cirurgia de Puestow modificada (Parrington-Rochelle): Pancreato-jejunostomia látero-
lateral!!
i. Doença parenquimatosa, sem dilatação
Pancreattectomia total.
(Intensivão) Pequenos ductos: Whipple (calcificação da cabeça) ou Child (calcif. corpo-caudal) …
Não-candidatos à cirurgia: bloqueio plexo celíaco com álcool

MedCurso (extra): USG endoscópico: melhor exame em fases iniciais " CPRE: era padrão-ouro, hoje é
indispensável para programar cirurgia " ColangioRNM: ótimo exame, TC também pode ser usada " RX e
USG: acurácia ruim, alteração tardia mas usados como exame inicial pela facilidade

EXTRAS
“Classificação Topográfica”:

Abdome Superior → Pancreatite aguda e crônica " Doenças biliares " Doenças hepáticas e do baço "
Síndrome dispéptica " Doenças cardiopulmonares (ex.: congestão)

Abdome Inferior → Apendicite aguda " Diverticulite aguda " Dor genitourinária " Dor pélvica

Dor Difusa → Isquemias intestinais (Mesentérica aguda e crônica, Colônica) " Porfiria intermitente aguda,
Cetoacidose, Insuf. adrenal ou Outras causas metabólicas " Intoxicação por chumbo " Rotura
de AAA " Obstrução Intest. " Peritonites " Infecciosas " F. Tifóide

Obs.: geralmente, em casos de abdome agudo CIRÚRGICO, a DOR VEM ANTES dos vômitos

Vascularização Gastro-Intestinal:

Tronco Celíaco → Estômago + Duodeno

-Ramos: Esplênica (lienal), Hepática comum, Gástrica esquerda

Mesentérica superior → Jejuno + Íleo + Cólon direito + (parte do) Cólon transverso
-Ramos: Pancreato-duodenal inferior + Ileo-cólica + Cólica direita + Cólica média

Mesentérica Inferior → Cólon esquerdo + Sigmóide + Reto

-Ramos: Cólica esquerda + Sigmóidea + Retal superior
Obs.: reto inferior é nutrido pela pudenda interna (ramo da a. ilíaca interna)

*Anastomoses importantes (“colaterais”) → função protetora nos eventos isquêmicos " entre TC e AMS:
arcadas pancreatoduodenais " entre AMS e AMI: aa. Drummond (marginais), arco de Riolan

Obs.: são inervados por plexo de mesmo nome " tronco celíaco e as artérias mesentéricas têm origem na
aorta abdominal (associar nome do ramo com a parte intestinal que está sendo irrigada)

Outros Sinais Semiológicos Abdominais:

Carnett : dor abdominal que não desaparece ou que aumenta com a contração abdominal, ajuda a distinguir
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dor parede abdominal [dor não melhora - sinal (+)] x visceral (dor melhora - sinal (−)]

Fothergill : imobilidade ou maior exposição de uma massa abdominal pós-contração dos músculos
abdominais. Sugere que a massa está localizada na própria parede abd. Ex: hematoma de parede Obs.: se ficar
mais difícil, sugere massa intra-abdominal, Fothergill (−)

Conduta Inicial do Abdome Agudo:

Principais exames → HMG, Glicemia, Cetonemia, Creat, Ur, ALT / AST, FA / GGT, BT e F, Amilase,
Lipase, Lactato, HCO3−, Na+, K+, Cl−, Ca2+, P, Gaso arterial, β-hCG, EAS. SEMPRE individualizar Obs.:

mulher em idade fértil deve excluir gravidez (β-hCG, USG transabdominal e/ou transvaginal)

Radiografia → rotina de abdome agudo é RX Tórax PA + RX Abd. em Ortostase e Decúbito dorsal

-Na prática, é muito limitado. Indicações: Perfuração, Obstrução intestinal, Corpo estranho

Alívio sint.: Analgesia: Opióides (doses tituladas) " Antieméticos: Metoclopramida, Ondansetrona

Se sinais de instabilidade: Acesso venoso periférico + Monitorização cardíaca + Oxigênio caso

necessário + Reposição volêmica + Avaliar necessidade de hemotransfusão + Garantir VA pérvia

Cetoacidose Diabética:

Pode se apresentar de forma idêntica a alguns quadros abdominais agudos, sobretudo pancreatite
-Ou seja, dor intensa, náuseas, vômitos, leucocitose ou até hiperamilasemia. Lipase ajuda Dica

prática + questões: SEMPRE descartar CAD antes de definir PA ou abdome agudo cirúrgico Obs.:

Cetoacidose alcóolica também pode. Já o EHHNC não é capaz de simular “abdome agudo” Insuficiência

Suprarrenal:

Sintomas do TGI estão presentes em 92% dos casos, sendo DOR abdominal o principal
-Nas crises addsonianas (insuf aguda), pcte pode ter dor abdominal intensa/mal localizada, simula
abd. agudo. Dicas: hipotensão/choque, febre, ↓Na+, ↑K+, eosinofilia, hipoglicemia

Ruptura de Aneurisma de Aorta Abdominal:

Dor abdominal difusa ou localizada + hipotensão + massa abdominal pulsátil

Achados Intraoperatórios da Apendicite:

Fase edematosa ou catarral: apêndice está inflamado, mas não apresenta sinais de complicação Fase
flegmatosa ou úlcera flegmonosa: muito edemaciado por obstrução ao ret. venoso, linfático Fase
gangrenosa: presença de necrose transmural do apêndice (chicão: perfuração tamponada) Fase perfurativa:
perfuração tamponada / não-tamponada, do apêndice (chicão: perfuração livre)

Colite Isquêmica: Obs.: IC (70-75% dos casos), IMA (20-25%), IMC (5%)

Isquemia intestinal mais comum. Acomete vasos pequenos e distais (doença localizada)

Predomina nos idosos. Na maioria, uma causa precisa não é identificada = multifatorial
-A etiologia mais frequente é aterosclerose. É comum no PO de aneurisma aórtico

Quadro Clínico: dor abdominal (geralmente difusa … quando localizada, com predomínio em
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 QIE) + diarréia sanguinolenta e/ou hematoquezia + febre
Radiografia: “sinal das impressões digitais”, por edema de parede e sangramento → Thumbprints

Retossigmoidoscopia: é melhor exame, aspecto sugestivo de mucosa hemorrágica. 1°: Sigmóide

*Pegadinha: na IC, arteriografia de nada adianta, porque é uma doença microvascular

Tratamento: maior parte resolve espontaneamente, conduzidos com suporte clínico

-Cirurgia: peritonite, sangramento maciço, colite fulminante, colite crônica, estenose
-Se cirúrgico, técnica envolve: colectomia total / parcial, com / sem confecção de ostomias

Isquemia Mesentérica Crônica:

Mulher, Idosa + Angina mesent., Claudicação intest. + Emagrecimento (“medo de comer”) Obs.: a dor
se inicia 15-30 min após as refeições e dura, em média, entre 1-2 horas
-É uma doença obstrutiva crônica das artérias intestinais, resultado de aterosclerose

Diagnóstico: arteriografia com obstrução > 50% de pelo menos 2 das 3 artérias principais

Tratamento: revascularização cirúrgica ou angioplastia

Outra Forma de Classificar Pancreatite Aguda (MedCurso):

Edematosa 1 → Coleção Fluída Aguda Peri-pancreática (≤ 4 sem) x Pseudocisto (> 4 sem) Necrosante 2 →
Coleção Necrótica Aguda (≤ 4 sem) x Col. Necrótica Organizada (WON - > 4 sem)
*Intensivão: 1 TC com captação homogênea " 2 TC com captação heterogênea

Disfunções orgânicas (apostila pg. 50): surgem pela doença … pode ser: Renal (Cr > 2,0 mg/dL) "
Respiratória (PaO2 < 60 mmHg) " Hemodinâmica − Choque (PAS < 90 mmHg) " Hemorragia Digestiva (>
500mL/24h) " Hematológica-Metabólica llll Complicações sistêmicas: CIVD, Ca2+ < 7,5 ou (este não
aparece na apostila) doença de base que descompensou (ex.: DPOC, IC prévia)

Pâncreas Divisum:

Anomalia congênita. Não ocorreu fusão das partes ventral (cabeça) e dorsal (colo, corpo e cauda) do órgão.
Parte dorsal é drenada pelo D. de Santorini, com aumentos periódicos da pressão. 5-7%

Retinopatia de Purtscher (rara):

É um quadro de perda súbita da visão em pacientes com pancreatite aguda grave

-Na fundoscopia, é possível observar exsudatos algodonosos e hemorragia Escore

BISAP para Pancreatite:

BUN > 25 … Conversão: Uréia = BUN x 2,14 Impaired Mental Status

SIRS " Age > 60
Pleural effusion

EXTRAS - QUESTÕES:
Extra Apendicite x Tempo x Conduta: em algumas questões aparece quadro clínico com ΔTevolução “limítrofe”
de 48 hrs ou 2 dias e pergunta a conduta. Se o quadro for “clássico” + precoce + sem outros comemorativos,
ou seja, “de diferente” tem apenas ΔTevolução limítrofe, não precisa de exame para diagnóstico nem para
indicar cirurgia. Pedir TC se ΔTevolução maior que isso. Q3, Q28

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Extra Fleimão, Abscesso, Plastrão: Fleimão é apenas o processo inflamatório em si, ou seja, inflamação do
tecido conjuntivo, pode evoluir para abscesso " Abscesso é o acúmulo localizado de material purulento em
uma cavidade delimitada " Plastrão é uma massa palpada ao EF. Pg. 3
Extra Doença Diverticular: ↑ingesta hídrica / fibras ± antiespasmódicos (refratário … ex.: pinavério)
Extra Diverticulite Aguda: em alguns casos em que o DD entre DA e CCR com obstrução é difícil, até pode
indicar enema e retossigmoidoscopia com ressalvas " enema contrastado até poderia ser feito se usar
contraste hidrossolúvel (bário nunca) … retossigmoidoscopia até poderia ser feita “sem subir muito” (∴
colono completa não), fazer sem insuflar ar e lentamente. MedSoft SCM-SP
Extra Dor na IMA: em questões, aparece como abdominal difusa ou região periumbilical. Q 15/Q 23
Extra Cirurgia na IMA: se QC típico de IMA (FA, dor abdominal intensa, hiperlactemia e acidose), operar o
mais rápido possível (= emergência). Não deve/pode esperar corrigir a acidose. Q18 C30
Extra Tratamento Trombose Veia Mesentérica: anticoagulação plena … heparina → ACO. Q44 C1
Extra Outras Medicações Relacionadas à PA: pentamidina e didanosina, 6-mercaptopurina e
azatioprina, furosemida e tiazídicos, metronidazol, sulfonamidas, tetraciclina, medicações anti-HIV
Extra Outras Etiologias de Hiperamilasemia: insuficiência renal, obstrução intestinal, perfuração visceral,
macroamilasemia, neoplasias, queimadura, lesão de glând. salivar, cetoacidose diabética
Extra Dor na PA: paciente com pernas e coxas fletidas sobre o tronco, porque sente melhora do quadro de
dor abdominal − posição genupeitoral ou atitude da “prece maometana”. Q14 C55
Extra PA com ↑ALT (TGP): se ALT > 150, possui boa especificidade e VPP para PA Biliar. Q25 C38
Extra Realimentação na PA: reintroduzir com cautela. Dicas: paciente não necessita mais utilizar analgesia
regular com opióide, apresenta peristalse, tem desejo de alimentar, queda das citocinas
Extra Diagnóstico da Necrose Infectada: pode suspeitar pela TC. Pâncreas normal aparece como um tecido
branco (hiperdenso) … Necrose fica enegrecida (hipodensa). Porém, se houver bolhas, sugere que a necrose
infectou. Se a TC não for sugestiva, o diagnóstico é por punção do tecido
Extra Pancreatite Crônica e Câncer: em paciente com alta probalidade de pancreatite crônica nem sempre é
possível excluir câncer pela clínica / imagem … logo, citologia por escovado de ducto pancreático é uma
conduta pertinente para DD. UFG 2006
Extra Sepse Abdominal: questão mostra quadro clínico e conduta em sepse abdominal. Q21 C13 Extra
Sinal de Chandelier: dor à mobilização do colo uterino. Indicativo, portanto, de DIP. Q43 C7
Extra Radiografia Abdome Agudo: alça sentinela → pode ser encontrada em diversas doenças inflamatórias
intestinais … sinal do cólon amputado → pode ser encontrado na PA, parece existir obstrução da porção
distal do cólon transverso com dilatação cranial, pela inflamação. PSU 2014
Extra Abdome Agudo Hemorrágico: abd. agudo com distensão abdominal e maciço à percussão denota
líquido livre na cavidade. Na questão, pcte usava ACO, pensar em hemorrágico. Q46 C45
Extra Pileflebite (“Trombose Séptica da Veia Porta”): é uma trombose infectada e supurativa da veia porta e
que pode ser complicação de sepse abdominal de qualquer etiologia na região de drenagem da porta.
Diagnóstico consiste em demonstrar trombo portal num paciente febril e com bacteremia. No passado,
Apendicite era a 1ª causa; hoje Diverticulite é a 1ª causa. Apesar de rara, pode em qualquer idade, QC
inespecífico (Dx. tardio). É grave. ATB + Anticoagular. Q8 C59
Extra Enterite Tuberculosa: TB ileocecal pode causar quadro abdominal agudo, crônico ou crônico
agudizado. Diagn. por colonoscopia + biópsia. Na questão, quadro de suboclusão intest. Q27 C36
RESUMO DA AULA

Intoxicação pelo CHUMBO

Fontes: Mineradora, Baterias, Automóveis, Tintas

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 Clínica: Dor abdominal, Sintomas neurológicos, Anemia, Linhas de Burton

Quelantes: Dimercaprol, DMSA, EDTA

PORFIRIA

O que: É um distúrbio metabólico na síntese do Heme

Clínica: Dor abdominal, Sintomas neuropsiquiátricos, HAS

PIA: DX: ↓HMB-Sintase, ↑PBG urinária " TTO: Carboidratos, Heme

Febre TIFÓIDE

Lembrar: Sinal de Faget " Complicações: Sangramento, Perfuração

Portador crônico: Litíase biliar " Método mais sensível: Mielocultura " Existe vacina? SIM

CLÍNICA DIAGNÓSTICO CONDUTA

Clínico:
Apendicite simples ou não
Blumberg, Rovsing,
Dor umbilical Migra complicada: apendicectomia
APENDICIT Dunphy … Total: 7
para FID Náusea -
E AGUDA
Anorexia Abscesso (> 4-6 cm?): Drenagem
Dúvida:
+ ATB + Colono ± Cirurgia tardia
TC ou USG

Clínico + TC (Hinchey) Não complicado: conservador

“Apendicite do I: abscesso pericólico II: Abscesso ≥ 4 cm: ATB +

DIVERTICULITE
lado esquerdo” abscesso pélvico III: Drenagem + Cirurgia eletiva
peritonite purulenta IV:
peritonite fecal Peritonite: Cirurgia de urgência
Fator de risco (FA) Embolectomia/trombectomia + avaliar
ISQUEMIA alça (preservar? ressecar?)
Suspeita clínica +
MESENTÉRIC Dor abdominal
Aortografia
A AGUDA desproporcional ao Se vasoconstrição: administrar
exame físico Papaverina intra-arterial

2 dos 3: 1: Causa e gravidade 2:

Dor epigástrica
PANCREATIT -Quadro clínico Tratamento
em barra (dorso)
E AGUDA -Amilase/lipase↑ 3: Manejo de complicações 4:
Vômitos
-Imagem radiológica Cuidados antes da alta

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