LEISHMANIOSE VISCERAL

1.1 IDENTIFICAÇÃO:

a. Nome
b. Idade
c. Raça
d. Estado civil
e. Filhos / com que mora
f. Escolaridade
g. Profissão
h. Procedência e naturalidade
i. Etilismo e/ou tabagismo
j. Comorbidades pessoal e/ou histórico familiar

1.2 SUBJETIVO:

Queixa principal: Febre, fraqueza e tosse

 Diarreia
o Há quanto tempo?
o Frequência?
o Sangue ou muco?
o Dor abdominal?
 Febre
o Há quanto tempo? + 7 dias = grave = calazar cássico
o Aferiu? não
o Frequência? Principalmente a tarde
 Tosse
o Seca, produtiva ou irritativa? seca
o A quanto tempo?
o Fatores de piora / melhora? Não identificado
 Perda de peso
o Quantos kg? Cerca de kg
o A quanto tempo tem notado isso? Nas últimas semanas
 Outros sintomas (para diagnostico diferencial)?
o Febre elevada
o Palidez
o Astenia
o Hepatoesplenomegalia
o Repercussões hemodinâmicas
 Sangramentos e infecções
 Tomou alguma medicação para esses sintomas?
 Tem alguém mais na família com esses sintomas?
 Teve contato com pacientes com tuberculose?
 Tabagista?
 Etilista
 Comorbidade?
 É alérgico a alguma medicação?

1.3 OBJETIVO:
Ectoscopia
 Estado Geral: BEG, REG ou MEG
 LOTE: lucida, orientada no tempo e espaço
 Irritada, Chorosa, Desidratada (X cruzes / 4+), eupneica
 AAA:
o Coloração: Hipocorada (1+/4+), Anictérica (icterícia), (a)Cianótica,
o (A)Febril (Temp 38.1°C)
 Pulsos palpáveis e TEC <3s.
 LOTE, BEG, AAA, Hipocorado (1*/4*),

Aparelho Cardiovascular (ACV)

 RCR em 2T, BNF, FC 122 bpm
 Ritmo Cardíaco Regular em dois tempos, Bulhas Normofonéticas, FC 122 bpm.

Aparelho Respiratório (AR)

 MV+ em AHT s/ AV
Murmúrios vesiculares presentes em ambos hemitórax sem Ruídos
adventícios
 SpO2 >95%;

 MV+ em AHT, com presença de discretas crepitações inspiratórias em terço

superior do hemitórax direito

Avaliação Abdominal (AB)

 Peso:
 Em caso de dor abdominal / vômito / diarreia:
o Abdômen globoso ou plano
o Rígido, doloroso à palpação no
o S/ (VMG), RHA+
Ruídos hidroaéreos presentes,
sem massa ou visceromegalias.
o Bloomberg (-)
o RHA+, Abdômen indolor, S/ VMG, S/ LMG

1.4. PLANO:

1. Solicitar Teste rápido para detecção de anticorpos contra o antígeno rK39:

a. Se negativa, solicitar a pesquisa direta do parasito:
2. Solicitar exames laboratoriais hematológicos e bioquímicos
a. Hemograma completo
b. Proteínas totais e frações
Em caso de positivo, tratar:
3. Anfotericina B lipossomal, na dose de 3 mg/kg/dia, durante sete dias, ou de 4
mg/kg/dia, durante cinco dias em infusão venosa, em uma dose diária.
4. Para casos de leishmaniose visceral sem fatores associados ao óbito, o
medicamento de escolha é o antimoniato de N-metil glucamina (Glucantime®)
na dose de 20 mg/kg/dia, por via intravenosa ou intramuscular, durante 30 dias
5. Orientar quanto às ações de prevenção
2.1 CASO CLÍNICO (o estudado)

Com os resultados iniciais não confirmando a hipótese de tuberculose, e os

exames mostrando pancitopenia e hipoalbuminemia, Dra. Renata decide que,
além de continuar investigando tuberculose com exames adicionais, iria
investigar também a possibilidade de leishmaniose visceral, uma doença
endêmica na região.

Solicita baciloscopia e cultura para micobactéria em amostras adicionais de

escarro, e inicia a investigação de leishmaniose visceral (LV). Notifica a
suspeita clínica da doença e solicita então o teste rápido (detecção de
anticorpos contra o antígeno rK39) para LV.

O teste rápido para leishmaniose visceral foi feito na própria unidade básica de
saúde e apresentou resultado positivo.

Como possuía fatores de risco associado ao óbito (idade > 50 anos,

emagrecimento acentuado, plaquetas < 50.000/mm 3 e, pela presença de tosse
e crepitações pulmonares, a possibilidade de um quadro pneumônico
associado), Ronaldo é encaminhado ao hospital municipal. Durante a
internação, Ronaldo recebeu anfotericina B lipossomal para tratamento da
leishmaniose visceral e antibioticoterapia para a infecção pulmonar. Não houve
necessidade de uso de hemoderivados.

Após a alta, os profissionais de saúde da Equipe Verde acompanhariam o

paciente durante seis meses. A equipe de controle de endemias foi alertada do
caso e reforçou as medidas de prevenção contra a doença no município de
Curupira.

RESUMO DO TEMA

Manifestações clínicas da leishmaniose visceral

Formas assintomáticas e oligossintomáticas da leishmaniose visceral

As formas assintomáticas e oligossintomáticas da leishmaniose visceral (LV) são as mais

frequentes. Em zonas endêmicas, uma significativa parcela da população tem sorologia
positiva sem história anterior de doença.

Nas formas oligossintomáticas, o quadro clínico não apresenta características especiais e

pode ser confundido com gastroenterite, parasitoses e outras. Os pacientes manifestam
febrícula, adinamia, perda do apetite, tosse seca, diarreia, hepatomegalia e, menos
frequentemente, esplenomegalia. Lactentes e pré-escolares param de ganhar peso.

As formas oligossintomáticas evoluem para cura espontânea em 75% dos casos.

Quanto pior o estado nutricional e quanto mais baixa a idade, mais chances de evolução
para doença clinicamente manifesta.

Forma aguda

A LV pode se manifestar de forma aguda, podendo ser confundida com a mononucleose

infecciosa ou com esquistossomose aguda: febre elevada, diarreia, tosse e
hepatoesplenomegalia discreta.

Calazar clássico

No calazar clássico, as manifestações da doença clinicamente estabelecida são febre,

palidez, astenia, perda de peso, aumento do volume abdominal e hepatoesplenomegalia
(período inicial). Com o tempo, a doença vai se agravando, a anemia se intensifica,
podendo haver repercussões hemodinâmicas. A perda de peso se torna consumptiva e o
paciente pode se apresentar caquético. Surgem os sangramentos e as infecções que
podem levá-lo à morte (período final).

O diagnóstico diferencial do calazar clinicamente estabelecido deve ser feito com as

doenças que cursam com hepatoespenomegalia febris, tais como esquistossomose
mansoni aguda, malária, enterobacteriose septicêmica prolongada, mononucleose
infecciosa, doença de Chagas aguda, leucemias e outras.

Considera-se caso suspeito de leishmaniose visceral o paciente que apresente febre por
mais de sete dias, associada à palidez, emagrecimento, citopenias, esplenomegalia ou
hepatomegalia e que proceda de área de transmissão da doença nos últimos doze meses
ou que tenha estado lá por esse período. Em áreas endêmicas é muito comum observar-
se casos em que as únicas manifestações clínicas são a febre e a astenia, com duas ou
mais semanas de duração.

Deve-se investigar a existência de cães no domicílio ou na vizinhança e as condições

favoráveis à ocorrência do vetor (Lutzomyia longipalpis, conhecido como "birigui" ou "
mosquito-palha"), tais como vegetação abundante, canil, galinheiro, curral.

Diagnóstico laboratorial da leishmaniose visceral

Na suspeita de leishmaniose visceral, alguns exames laboratoriais são imprescindíveis.
Os principais exames a serem solicitados com as alterações que se esperam na
leishmaniose visceral são os seguintes:

 Hemograma: é característica pancitopenia (anemia, leucopenia e

plaquetopenia) e ausência de eosinófilos.
 Proteínas total e frações: podem ser observadas hiperglobulinemia e
redução da albumina, com inversão da relação albumina-globulina.
 Teste rápido para detecção de anticorpos contra o antígeno rK39: teste
altamente específico e de leitura rápida que, de acordo com Ministério da
Saúde, constitui um dos exames de escolha para o diagnóstico da doença. O
resultado é apresentado de forma qualitativa (positivo/negativo).
 Reação de imunofluorescência indireta (RIFI): trata-se de exame
sorológico ainda disponível no Brasil, mas que apresenta menor sensibilidade e
especificidade do que o teste rápido. É considerado positivo se os títulos forem
≥ que 1: 80. Apresenta utilidade em locais nos quais o teste rápido não esteja
disponível.
 Pesquisa direta do parasito: o exame parasitológico de aspirado da
medula óssea pode evidenciar formas amastigotas de leishmânia na medula
óssea. A leishmânia é de difícil visualização na amostra biológica e exige
profissional bem treinado para sua identificação. Desta forma, apresenta
sensibilidade inferior a sorologia, mas é útil na propedêutica de casos com
sorologia negativa (particularmente em pacientes imunossuprimidos nos quais a
sorologia apresenta menor sensibilidade). A solicitação da pesquisa direta deve
ser feita também nos casos em que o aspirado medular se fizer necessário em
função do diagnóstico diferencial da LV com doenças hematológicas. A
pesquisa direta em punção aspirativa do baço é mais sensível que o exame
feito na medula óssea, mas o aspirado medular é mais frequentemente utilizado
devido às reduzidas chances de complicação do procedimento.

Tratamento da leishmaniose visceral

A escolha do medicamento para o tratamento da LV vai depender da avaliação da

presença de fatores associados ao óbito (Quadro 9). O Ministério da Saúde recomenda
que gestantes e paciente com risco aumentado para o óbito recebam anfotericina B
lipossomal, na dose de 3 mg/kg/dia, durante sete dias, ou de 4 mg/kg/dia, durante cinco
dias em infusão venosa, em uma dose diária.

Deve-se considerar também o uso concomitante de antibióticos para tratar infecções

bacterianas associadas ou hemoderivados em caso de citopenias relevantes .

Para casos de leishmaniose visceral sem fatores associados ao óbito, o medicamento de

escolha é o antimoniato de N-metil glucamina (Glucantime®) na dose de 20 mg/kg/dia, por
via intravenosa ou intramuscular, durante 30 dias. Este tratamento pode ser feito em
regime ambulatorial.

Antes e durante o tratamento com antimoniato é importante monitorar a função renal,

função hepática, amilase e lípase séricas, ECG, devido à toxicidade dos medicamentos.

O critério de cura é essencialmente clínico:

  Inicialmente, a febre desaparece, e o paciente volta a se alimentar e a ganhar
peso.
 Em caso de esplenomegalia, deve ocorrer redução gradual do volume do baço.
 Observam-se, no hemograma, a reversão gradativa da pancitopenia e o
reaparecimento dos eosinófilos.
 Não há necessidade de repetição da sorologia ou do exame parasitológico para
confirmação da cura.

Após o tratamento, o paciente deve ser acompanhado ambulatorialmente por pelo menos
seis meses. Durante o primeiro mês, este acompanhamento deve ser semanal e,
posteriormente em consultas agendadas para o segundo, terceiro e sexto mês. Este
acompanhamento pós-tratamento pode ser feito na atenção básica.

Prevenção da leishmaniose visceral

Como toda doença infecciosa de transmissão vetorial, a eliminação, ou pelo menos o

controle, do vetor é a principal arma da profilaxia.

As ações preventivas devem incluir a educação da população para estar alerta para a
potencial gravidade da doença.

Ressalta-se que as orientações para a população em relação ao controle do vetor são

diferentes daquelas propostas para o controle do Aedes na dengue. Como a Lutzomyia se
prolifera em matéria orgânica (e não em água parada), as orientações à população devem
incluir:

 Remoção, no quintal, de matéria orgânica de qualquer tipo: folhas, frutos,

galhos, troncos apodrecidos, fezes de animais (deve-se ter especial atenção
com limpeza dos canis e galinheiros).
 Ensacar e dar destino apropriado ao lixo orgânico.
 Realizar capina de mato rasteiro e aparar gramados.
 Evitar produção, armazenamento e utilização de adubo orgânico (esterco,
folhas, restos de vegetais). Se não for possível, cobri-lo com camada de terra,
cal ou lona plástica.
 Pode-se ainda adotar o controle químico do vetor por meio da utilização de
inseticidas de ação residual. Essa medida é dirigida apenas para o inseto adulto
e tem como objetivo reduzir o contato entre o inseto transmissor e a população
humana. O controle químico está indicado em áreas com registro do primeiro
caso autóctone de leishmaniose visceral humana e, em áreas com transmissão
moderada e intensa, a aplicação do inseticida deve ser realizada no período em
que se verifica o aumento da densidade vetorial.
 Como medidas de proteção individual ao homem, recomenda-se o uso de
mosquiteiro com malha fina, telagem de portas e janelas, repelentes e evitar
exposição nos horários de atividade do vetor (crepúsculo e noite) em ambientes
em que este habitualmente pode ser encontrado.
