ESTÔMAGO

INTRODUÇÃO:
 Produção de ácido:
o Via da Gastrina
o Via da HIstamina
o Via do Nervo Vago

 Proteção da mucosa gástrica: Barreira de Proteção gástrica

Muco
Bicarbonato
Ação das Prostaglandinas
Fluxo sanguíneo
Renovação celular

DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA:

 Lesão na mucosa gástrica ou duodenal.

 Fisiopatologia:
o Desbalanço entre fatores de proteção e agressão  Agressão (ácido) > Proteção (barreira)
o Facilitadores do desbalanço:
 H. pylori
 AINE

o H. pylori:
 Bactéria gram-negativa flagelada
 Infecção de antro (células D)
 ↓ Somatostatina  ↑ Gastrina  Hipercloridria  DUP
 Infecção disseminada
 Todas as células
 Hipocloridria / ↓ Barreira  DUP
o AINE:
 Inibição da COX
 COX-1  estimula prostaglandinas
 COX-2  pró-inflamatória
 Inibição da COX-1  ↓ Prostaglandinas  ↓ Barreira  DUP

 Clínica:
o Dispepsia:
 Dor / queimação epigástrica
 Saciedade precoce
 Plenitude pós-prandial
o Dor:
 Gástrica  piora com alimentação
 Duodenal  dor 2-3 horas após alimentação
 Diagnóstico:
o Jovem e sem sinais de alarme  diagnóstico presuntivo
o EDA:
 Descartar neoplasia (se gástrica  biópsia)
 > 45 anos
 Sinais de alarme (perda de peso, anemia, sangramento digestivo)
o Sempre pesquisar H. pylori:
 Invasivo (EDA): Teste da urease / biópsia / Cultura
 Não-invasivo: Teste da ureia respiratória / Antígeno fecal / Sorologia (não serve para controle de
cura)

OBS.: Indicações de pesquisa H. pylori  suspender IBP 2 semanas antes

DUP / Dispesia Anemia ferropriva inexplicada

Linfoma MALT PTI

Uso crônico de AINE Risco elevado de CA gástrico (HF 1º grau, após gastrectomia, lesões pré-neoplásicas)

 Tratamento DUP:
o Terapia antissecretora ácida por 4-8 semanas
o IBP (padrão-ouro)  Omeprazol 20mg / Pantoprazol 40mg / Esomeprazol 40mg  eficácia semelhante
o Bloqueador histamínico  Ranitidina / Cimetidina

o Úlceras H. pylori negativa:

 Suspender AINE
 IBP por 4-8 semanas
 Uso contínuo se: sintomas refratários, úlcera > 2cm, uso de AINE ou múltiplas comorbidades

o Tratamento H. pylori:
Claritomicina 500mg; 12/12 horas

Amoxicilina 1g; 12/12 horas 14 dias

Omeprazol 20mg 20mg; 12/12 horas

 Controle de cura:
o H. pylori: confirmar erradicação após 4 semanas após fim do tratamento (não usar sorologia)
o Úlcera gástrica: Repetir nova EDA e biópsia se: sintomas recorrentes, úlcera > 2 cm, suspeita de malignidade

 Indicações de tratamento cirúrgico:

o Instabilidade clínica
o Complicações

DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA – VISÃO CIRÚRGICA:

CLASSIFICAÇÃO DE JOHNSON – TIPOS DE ÚLCERAS GÁSTRICAS:

HIPERCLORIDRIA HIPOCLORIDRIA
 Duodenal
Tipo I  Pequena curvatura baixa
Tipo II  Corpo gástrico + duodenal
Tipo IV  Pequena curvatura alta
Tipo III  Pré-pilórica

OBS.: Tipo V  outras regiões e relacionada ao uso de AINEs

AS CIRURGIAS:
 Diminuição da acidez:
o Vagotomia  ↓ produção de ácido (células parietais)
o Antrectomia  ↓ produção de gastrina

 Se hipercloridria: Vagotomia +/- Antrectomia

 Se gástrica: Alguma gastrectomia  Retirar úlcera (câncer?)

HIPERCLORIDRIA:
 Vagotomia troncular + piloroplastia
 Vagotomia troncular + antrectomia + reconstrução do trânsito (+ eficaz)
 Vagotomia superseletiva (gástrica proximal)  não faz na prática  risco maior de recidiva

RECONSTRUÇÃO DO TRÂNSITO:
 Billroth I  Gastroduodenostomia
 Billroth II  Gastrojejunostomia + Alça aferente

Billroth I Billroth II

ÚLCERA GÁSTRICA:
 Alguma gastrectomia
 o Tipo II ou III  sem vagotomia
o Tipo I ou IV  com vagotomia

I (Hipocloridria) Antrectomia + Billroth I

II ou III (Hipercloridria) Vagotomia troncular + Antrectomia + Billroth II
IV (Hipocloridria) Gastrectomia subtotal + Y de Roux

COMPLICAÇÕES – SÍNDROMES PÓS-GASTRECTOMIA:

SÍNDROME DE DUMPING:
 Ausência de piloro (Billroth I e II / Y de Roux / pós-operatório de cirurgia bariátrica)

Precoce Tardio
15-30 minutos após alimentação
1-3 horas após alimentação
Complicação mecânica (distensão)  dor, náusea
Hiperinsulinemia  Hipoglicemia
Sintomas vasomotores  taquicardia, rubor

 Tratamento:
o Redução da ingesta de carboidratos
o Fracionamento alimentar
o Deitar após as refeições

GASTRITE ALCALINA:
 Ausência de piloro  refluxo biliar (Billroth I e II – mais comum em BII)
 Clínica:
o Gastrite (dor epigástrica contínua)
o Vômitos não aliviam a dor
 Tratamento:
o BII  Y de Roux

SÍNDROME DA ALÇA AFERENTE:

 Apenas em BII
 Obstrução da alça aferente
 Clínica:
o Dor que piora com a alimentação
o Vômitos em jato melhoras
  Tratamento:
o BII  Y de Roux

CÂNCER GÁSTRICO  ADENOCARCINOMA:

FATORES DE RISCO:
 Dieta (defumados, condimentos)  Tabagismo
 H. pylori (gastrite crônica atrófica)  Gastrectomia
 Anemia perniciosa (gastrite crônica atrófica autoimune)  Sangue tipo A
 História familiar positiva  Pólipos adenomatosos

CLASSIFICAÇÃO DE LAUREN:
 Classificação histológica

 Bem diferenciado
 + comum no Brasil | + comum em homens (2:1) | idade média: 55-60 anos
Subtipo intestinal  Estruturas glandulares
 Estômago distal | Disseminação hematogênica
 Relação com gastrite crônica atrófica
 Pouco diferenciado
 Prevalência igual entre homens e mulheres | idade mais jovem (40 anos)
Subtipo difuso  Células em anel de sinete
 Estômago proximal | Disseminação contígua e linfática
 Relação com grupo sanguíneo A

CLASSIFICAÇÃO DE BORRMANN:
 Classificação macroscópica (EDA)

Tipo I Polipoide
Tipo II Ulcerado com bordos nítidos
Tipo III Ulcerado com bordos não nítidos (+comum)  sempre biopsiar
Tipo IV Infiltrante (linite plástica)
Tipo V Nenhum dos sinais

CLÍNICA:
 Assintomático (maioria das vezes)  diagnóstico acidental
 Dispepsia + sinais de alarme (perda de peso, disfagia, sangramento gastrointestinal)

 Metástases mais comuns: fígado / pulmão / peritônio

 Doença avançada:
o Massa abdominal palpável
o Ascite
o Linfonodos à distância:
 Supraclavicular esquerda (Virchow)
 Umbilical (Irmã Maria José)
 Axilar esquerdo (Irish)
 Prateleira retal (Blumer)
 Ovário (Krukemberg)  implante secundário

DIAGNÓSTICO:
 EDA + biópsia
ESTADIAMENTO:
 TC – abdome, pelve e tórax:
o Avalia metástases à distância
 USG endoscópica:
o Padrão-ouro para avaliar o T
o Avalia o N pré-operatório
 Videolaparoscopia:
o Avalia metástase peritoneal, lesões e ascite
o Avalia ressecabilidade

TRATAMENTO:
 Ressecção com margem de 6cm* + Linfadenectomia a D2**

OBS*.: Se difuso: margem de 8cm

OBS**: 16 linfonodos

 Tumor distal: Gastrectomia subtotal + BII ou Y de Roux

 Tumor proximal: Gastrectomia total + Y de Roux (esôfagojejunostomia)

 Neoadjuvância: ≥ T2 (musculatura própria) e/ou N+

CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE:

 Invasão de mucosa e/ou submucosa com ou sem linfonodos acometidos
 Lesão precoce em relação ao T
 Independe de linfonodos acometidos

 Tratamento:
o Igual ao adenocarcinoma (ressecção da lesão com margem de segurança)
o Ressecção endoscópica se:
 Limitado à mucosa
 Não ulcerado
 Sem invasão linfovascular
 < 2 cm
 Bem diferenciado (intestinal)