Diverticulite Aguda

Eduardo Oliveira
DIVERTICULITE AGUDA - INTRODUÇÃO
Inflamação de um divertículo, geralmente associada à
microperfuração

Epidemiologia
 Diverticulose: aumenta com a idade
 Países ocidentais e industrializados: cólon esquerdo
 Sigmoide > descendente > transverso > ascendente > cólon
direito
 Ásia: predominantemente do lado direito
 Diverticulite
 Não complicada 85%
 Complicada 15%
DIVERTICULITE AGUDA
Fatores de risco
Alta ingesta de carne vermelha Fatores de risco relacionados à
Falta de atividade física fisiopatologia
Obesidade
✓ Aumento da pressão intraluminal;
Tabagismo
✓ Alteração da motilidade intestinal;
Uso de medicamentos (AINE, opiáceos,
esteroides) ✓ Modificação da estrutura colônica;
Síndromes de Ehler-Danlos, Marfan e Williams- ✓ Dieta pobre em fibras;
Beuren, infecção pelo HIV

A causa subjacente da diverticulite é a perfuração microscópica ou macroscópica de um

divertículo devido à inflamação diverticular e necrose focal.
QUADRO CLÍNICO
 Dor abdominal em FIE (mais comum no cólon esquerdo)
 Sintomas associados: febre baixa, náuseas, vômitos
 Alteração do hábito intestinal com constipação (50%) e diarréia (25%)
 Sintomas urinários (10-15%): urgência miccional, poliúria ou disúria

EXAME FÍSICO
 Massa palpável em quadrante inferior esquerdo
 Sinais de peritonite localizada ou difusa, com defesa muscular e descompressão brusca
positiva
 O exame retal pode revelar massa ou sensibilidade à palpação na presença de um
abscesso pélvico ou no sigmoide distal
COMPLICAÇÕES
ABSCESSO
 Complicação mais comum da diverticulite aguda
 Pode estar presente na apresentação inicial ou desenvolver-se posteriormente

OBSTRUÇÃO
 Obstrução colônica
 Parcial ou até total
 Estreitamento da luz pela inflamação pericolônica ou compressão de um
abscesso diverticular
 Resolução com tratamento da diverticulite
 Obstrução do intestino delgado
 Aderência ao fleimão ou abscesso
 Tratamento: Atb + drenagem percutânea + SNG para descompressão
intestinal
COMPLICAÇÕES
 FÍSTULAS
 Colovesicais (65%), colovaginais (25%), coloentéricas (7%), colouterinas (3%) e
colocutâneas.
 A fístula colovesical é mais comum nos homens (2-3:1)
 Clínica: infecção urinária de repetição, disúria, polaciúria, pneumatúria, fecalúria
 Diagnóstico:
 Tomografia com contraste: ar no interior da bexiga (patognomônico de fístula
colovesical)
 Enema baritado
 Cistoscopia
 Tratamento:
 Controle da infecção
 Colonoscopia (excluir Neoplasia e Crohn)
 Cirurgia eletiva
COMPLICAÇÕES
 PERFURAÇÃO
 Ruptura de abscesso diverticular na cavidade abdominal > Peritonite
purulenta
 Ruptura livre de divertículo inflamado com contaminação fecal >
Peritonite fecal
 Quadro: dor abdominal difusa, defesa muscular e descompressão brusca
positiva. Os ruídos hidroaéreos geralmente estão ausentes.
EXAMES LABORATORIAIS

 Leucocitose com desvio à esquerda

 Aumento de PCR
 Leucocitúria é possível
 Urocultura positiva para flora colônica
 Fístula colovesical
EXAMES DE IMAGEM
 Radiografia de abdome e tórax
 Obstrução (dilatação de alças e níveis hidroaéreos) e perfuração intestinal
(pneumoperitônio)

 Enema
 Pode desbloquear perfurações diverticulares até então contidas por bloqueio
aderencial de vísceras adjacentes
 Optar por contraste hidrossolúvel

 Ultrassonografia
 Boa sensibilidade e especificidade
 Limitações em pacientes obesos e na presença de distensão abdominal
EXAMES DE IMAGEM
 Tomografia computadorizada
 Padrão ouro
 Achados
 Espessamento da parede intestinal (> 4 mm);
 Borramento da gordura pericolônica;
 Divertículos
 Complicações: abscessos, sinais de obstrução intestinal (dilatação
de alças com níveis hidroaéreos), líquido livre

 Colonoscopia
 Contraindicada
 TC: Divertículo na borda
mesentérica de alça jejunal (seta
larga) e extensa densificação da
gordura adjacente (seta estreita)
TC: Sinais de diverticulite aguda.
Imagem sacular com conteúdo gasoso na
alça jejunal (seta larga) associado a
extensa densificação da gordura
adjacente (seta estreita).
Enema opaco mostrando saculações
típicas da diverticulose em cólon
sigmoide.
TRATAMENTO

 Medidas de suporte
 Antibioticoterapia VO / EV
 Drenagem percutânea de abscessos
 Laparotomia e Hartmann
DIVERTICULITE AGUDA NÃO COMPLICADA

 TC: discreto espessamento dos divertículos e borramento da gordura pericolônica

 TRATAMENTO:
 Ambulatorial
 Antibióticos via oral por 7 a 10 dias
 Gram - e anaeróbios
 Sintomáticos
 Dieta líquida/leve sem resíduos
 Reavaliação em 48-72 horas

 FALHA DO TRATAMENTO: Internação para antibioticoterapia IV e repetir TC (avaliar

complicações)
DIVERTICULITE AGUDA COMPLICADA
HINCHEY IA:
Antibioticoterapia endovenosa.

HINCHEY IB E II:
Abscesso não passível de drenagem (< 4 cm): antibioticoterapia endovenosa
Abscesso passível de drenagem (≥ 4 cm): antibioticoterapia endovenosa e drenagem
percutânea guiada por exame de imagem (USG ou TC). Manter dreno até um débito
mínimo (< 10 ml/24 hs).

HINCHEY III E IV:

Antibioticoterapia endovenosa e laparotomia com cirurgia de Hartmann.
*Sabiston defende a laparoscopia, irrigação da cavidade com soro aquecido e drenagem da
cavidade para diverticulite Hinchey III.
* Se houver falha no tratamento conservador com antibioticoterapia e/ou drenagem percutânea, a
conduta será cirúrgica, com ressecção do segmento acometido, E, se não houver grande
contaminação da cavidade uma anastomose primária pode ser realizada.
CIRURGIA DE HARTMANN
 Ressecção do segmento
intestinal acometido,
colostomia terminal
proximal e fechamento do
coto retal.

 Anastomose primária
colorretal é contraindicada
diante de uma peritonite
purulenta e fecal

 Em um segundo tempo, é
refeito o trânsito intestinal,
geralmente após 3 meses.
FÍSTULA MUCOSA

 A ressecção eletiva do cólon

envolvido e do trajeto da
fístula com colostomia
terminal do coto proximal e
distal.

 O fechamento é realizado no
local da ostomia e
reintroduzida na cavidade
pelo próprio orifício
DIVERTICULITE DO LADO DIREITO
 1,5% dos casos de diverticulite nos países ocidentais
 38 a 75% dos casos de diverticulite nos países asiáticos
 Pacientes são mais jovens e complicações são menos prováveis.
 Diagnósticos diferencias: apendicite aguda, diverticulite de Meckel, adenite mesentérica
 Tratamento: antibióticos até ressecção intestinal
PÓS TRATAMENTO

 Retirar os fatores de risco: cessar tabagismo, iniciar atividade física,

introdução de fibras na dieta (> 30 gramas)
 Colonoscopia em 6 a 8 semanas (excluir neoplasias)
 Recorrência: 1/3 dos pacientes → normalmente não complicada
 Avaliar indicação de cirurgia eletiva
INDICAÇÕES DE CIRURGIA ELETIVA
RESSECÇÃO COM ANASTOMOSE PRIMÁRIA

 Não é necessário ressecar todo o

cólon com divertículos próximo à
anastomose pretendida para evitar a
recorrência
ILEOSTOMIA OU TRANSVERSOSTOMIA

Recomendada para pacientes com estado

nutricional ruim, imunocomprometidos, com
comorbidades significativas
Referências Bibliográficas

 SABISTON, David C. et al. Sabiston tratado de cirurgia: a base biológica da

prática cirúrgica moderna. 20ed RIO DE JANEIRO: GEN Guanabara Koogan, 2019,
2v.
 Goffi, FS. Técnica Cirúrgica – bases anatômicas, fisiopatológicas e técnicas de
cirurgia. Ed. Atheneu. 2004
 Moore, Keith L.; DALLEY, Arthur F. Anatomia orientada para a clínica. 6 ed., Rio
de Janeiro. Editora Guanabara Koogan S.A., 2011, 1103 p.
 Clínica médica USP 2ed. Ampl. rev. BARUERI, Manole, 2016, 5967p.
Obrigado!