Cirurgia de redução

de Danos
Mariana Dornela
 Caso clínico
Paciente, seco maisculino , 15
anos, chega ao pronto
atendimento após sofrer
agressão por arma franca em
região epigástrica.

Ao exame físico, apresentou-se

orientado, taquicárdico, com pulsos
cheios e perfusão periférica
adequada

Transfixação do fígado
 Sequência

Foi submetido à laparotomia exploratória mediana, por meio da qual se

identificaram lesões no lobo hepático esquerdo e no pilar direito do
diafragma com quantidade considerável de sangue.

Durante o procedimento…
Paciente evoluiu com queda da pressão arterial e taquicardia,
instaurando-se um quadro de choque hipovolêmico
 Durante o ato cirúrgico

Os cirurgiões optaram pode deixar compressas na cavidade

e realizar transfusão de sangue.

Fez-se hepatorrafia das faces diafragmáticas e visceral,

rafia do diafragma e ligadura da veia hepática esquerda.

O sangramento foi atenuado mas não cessou

Cirurgia de controle da danos

Deixou-se 3 compressas nos recessos

subhepáticos e subfrênico esquerdo

Drenagem torácica de 200ml

 Na UTI
Paciente permaneceu estável em IOT. Após dois dias foi
feita a reabordagem cirúrgica
 Reabordagem

Constatando-se ausência de sangramento ativo. Por

fim, houve retirada das compressas, seguida pela
lavagem da cavidade com soro fisiológico, fixação de
dreno sentinela e fechamento por planos.
Cirurgia de redução de
danos
 Conceito

Quando diminui-se o tempo de cirurgia e se sacrifica o reparo imediato de

todas as lesões a fim de restaurar os parâmetros fisiológicos e não
anatômicos no paciente instável.
● Tem ganhado espaço também em cirurgias não relacionadas ao trauma

Em 1983, Stone et al.8 demonstraram que a taxa de mortalidade em pacientes

exsanguinantes com coagulopatias caíra de 98% para 35% com o emprego da
laparotomia abreviada
Tríade letal do trauma
 Hipotermia

“Quando a temperatura corpórea está abaixo de 36ºC por mais de quatro horas,
e uma temperatura abaixo de 35ºC está relacionada com um pior prognóstico”

Consequências:
● Arritmias ventriculares
● Diminuição da pós-carga
● Maior resistência vascular periférica
● Desvio da curva de dissociação de oxigênio para a esquerda
● Há também correlações com supressão do sistema imune.
 Acidose
PH baixo por tempo prolongado é sinal de prognóstico ruim e pH < 7,2
está relacionado com alta mortalidade

Acidose metabólica agrava o quadro de coagulopatia pela inativação de

fatores de coagulação pH-dependente

Além disso, a acidose pode sobrecarregar o sistema respiratório na

tentativa de realizar uma alcalose respiratória compensatória. Essa
alteração também pode levar à diminuição da contratilidade miocárdica
e reduzir a pós-carga.
 Coagulopatia
Coagulopatia grave é um importante preditor de morte

A hipotermia inibe a interação do fator de von Willebrand com as

glicoproteínas plaquetárias, ocasionando disfunção plaquetária; inativa os
fatores de coagulação temperatura-dependentes; induz alterações no
sistema fibrinolítico e gera anormalidades endoteliais.

A administração excessiva de fluidos, na tentativa de reposição volêmica no

paciente instável, é uma importante causa de coagulopatia devido à
hemodiluição que decorre tanto da infusão acentuada de cristaloides quanto
das transfusões sanguíneas
Estágios da cirurgia de
redução de danos

1. Seleção do paciente
2. Operação abreviada
3. Correção dos parâmetros
4. Reoperação programda
5. Fechamento da parede abdominal
 Seleção do paciente
Requisitos:

● Disponibilidade de vagas em UTI

Alguns autores também propõem que essa decisão seja baseada na

magnitude das lesões e no mecanismo do trauma

Qual paciente considerar?

● Vítimas de lesões vasculares abdominais importantes,

● Lesões múltiplas de órgãos
● Hemorragias multifocais em diferentes cavidades

Pacientes com hipotermia/ coagulopatia/ instáveis

 Operação abreviada

Controle da Controle infeccioso

hemorragia
 Operação abreviada
Após uma laparotomia mediana
xifopúbica a hemostasia deve ser
realizada, e pode ser feita com a Se houver necessidade de
colocação de compressas nos quatro um procedimento mais
quadrantes, ligadura ou clampeamento complexo, a ressecção do
de vasos e/ou utilização de balões para órgão está indicada no
tamponamento. As compressas podem caso de rim e baço
ser trocadas durante a operação e,
eventualmente, podem ser deixadas na
cavidade abdominal e retiradas
somente na reoperação programada.
Os reparos vasculares complexos não
devem ser realizados nesse momento
 Controle infeccioso
O cirurgião deve inspecionar toda a extensão das alças
intestinais.

A correção das lesões deve ser feita com suturas simples, se

possível. Quando as lesões forem mais extensas, a
ressecção do segmento intestinal traumatizado pode ser
feita, e os cotos, distal e proximal, ligados

Fechamento da parede síntese com pinças de

Backhaus,"Bolsa de Bogotá", campos plásticos estéreis
adesivos ou curativos com aspiração por vácuo contínuo
 Recuperação na UTI
Esse período pode levar de 24 a 48 horas

O médico deve visar melhorar parâmetros como concentração de

hemoglobina, saturação de O2, pressão parcial de O2 e débito cardíaco.

● Tratar e prevenir a tríade

● Antibioticoterapia profilática,
● Sedação para melhorar o padrão respiratório
● Controle da pressão intra-abdominal,
 Reoperação programada

Após a umidificação com solução salina

aquecida, as compressas serão
cuidadosamente retiradas para que não haja
novos sangramentos

Os reparos vasculares necessários devem

ser realizados, as coleções, retiradas, e,
também, o desbridamento de tecidos
necrosados deve ser feito
Fechamento da parede abdominal

Pode se tornar um desafio ao cirurgião:

● Os músculos e suas fácias se contraem lateralmente
● Defeito na linha média
● Evitar sempre a sutura sobre pressão
○ Fechamento ineficaz
○ Síndrome compartimental
 Opções:

● Telas
● Secção da bainha anterior dos músculos
reto abdominais com a rotação de um
retalho medialmente
● curativo com aspiração contínua por
vácuo
● Dispositivo Wittmann Patch
https://www.youtube.com/watch?v=NV1T4SD6L4s
 Referências

https://www.scielo.br/j/rcbc/a/FtbCt5XKvFX9386PQNHCxqr/

https://ojs.brazilianjournals.com.br/ojs/index.php/BRJD/article/view/32673/pdf

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-damage-control-surgery-a
nd-resuscitation-in-patients-sustaining-severe-injury?search=cirurgia%20de%
20controle%20de%20danos%20&source=search_result&selectedTitle=1%7E42&
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Obrigada!