24/05/2021

Raquel Alves

Técnica Cirúrgica
INTRODUÇÃO

 Diante de um paciente cirúrgico, devemos responder algumas perguntas:

o Quando? Pré, per e pós
o Quanto? Cálculos – Tradicional x ACERTO
o Qual? Avaliar a perda e cenário / CRISTALÓIDE
o Como? Acesso venoso periférico x central
 Como primeira opção se é utilizado o acesso venoso periférico em detrimento ao acesso
venoso central. A punção venosa central é indicada quando: não se tem condições adequadas
de acesso venoso periférico (sistema venoso superficial inadequado); é necessária a infusão
de líquidos/soluções hiperosmolares, ex.: nos casos onde o paciente não tem condições de se
alimentar via oral ou via enteral, sendo utilizada a nutrição parenteral total, uma solução
hiperosmolar e, por isso, não se pode fazer infusões dessas substâncias em veias periféricas
uma vez que ocasiona uma esclerose da parede da veia, ou seja, a substância acaba lesando
a parede do endotélio e o paciente acaba perdendo aquela veia.
 HIDRATAÇÃO VENOSA NO PRÉ-OPERATÓRIO
 HIDRATAÇÃO VENOSA NO PER OU INTRA-OPERATÓRIO
O anestesista fica responsável pela hidratação neste momento
 HIDRATAÇÃO VENOSA NO PÓS-OPERATÓRIO

“Colocar líquido é mais fácil do que tirar”

Há uma tendência a se fazer uma hiper-hidratação no paciente.

EXCESSOS NA HIDRATAÇÃO IV PÓS-OPERATÓRIO

Ganho de peso não ocorre por ganho de massa

magra nem por tecido, mas sim devido ao edema
tecidual, logo o paciente terá esse falso ganho de
massa tecidual. Isso se deve ao uso do cristalóide
que, tem a tendência de sair do intravascular –
ficando apenas 20 a 30% no intravascular - , indo
para o interstício, gerando um edema importante e,
esse edema terá repercusão na função do orgão
(visceral), levando a um ileo adinámico * (TGI)
* Íleo adinâmico – há uma ineficiência, falta de peristaltismo, trânsito intestinal adequado, ou seja, o paciente
tem a função do TGI diminuída em relação a peristalse. Com isso, irá diminuir a possibilidade de realimentação
do paciente via oral ou via enteral. Sabendo que o paciente cirúrgico precisa de um suporte energético
adequado para ele realizar reparo tecidual, manter o metabolismo adequado e o balanço nitrogenado. Logo,
quando o paciente entra nesse quadro, isso terá bastante impacto em relação ao suporte nutricional no
paciente pós-operatório.
** Tensão de O2 muscular baixa – irá gerar complicações como a disfunção tecidual muscular e isso também
irá gerar impacto negativo na evolução do paciente no pós-operatório.

É importante se manter a normovolemia, pois é onde há as menores

taxas de morbimortalidade do paciente cirúrgico. Na figura ao lado, os
extremos da parábola se tem os quadros de: hipovolemia, onde há o
aumento dos riscos de hipoperfusão tecidual, SIRS, sepse e insuficiência
de múltiplos órgãos; já na hipervolemia, aumenta-se os riscos de edema,
íleo, complicações pulmonares e cardíacas.

Em qualquer procedimento é necessário avaliar as comorbidades do paciente, adequar a hidratação no pré,

intra e pós-operatório, avaliar a questão de preparação intestinal, a anestesia que deve ser envolvida nesses
protocolos. Todos esses fatores irão estar envolvidos no cálculo de reposição volêmica para se manter o
paciente em uma normovolemia. É fundamental avaliar e individualizar esse paciente.

No gráfico ao lado há frequência das complicações em relação ao aumento

da hidratação. Logo a hiper-hidratação associada ao edema tecidual, tem
relação com esse aumento das complicações.

LESÃO ENDOTELIAL

Ao lado há uma microscopia eletrônica de uma

microcirculação, demonstrando a sua integridade.
 Já nesta imagem está sendo representada uma junção
endotelial com processo inflamatório, tendo isso como
uma lesão endotelial decorrente da hiper-hidratação.
Entrando assim em um ciclo vicioso, pois essas lesões
irão levar a um edema tecidual ainda maior.

PRÉ OPERATÓRIO
AVALIAÇÃO DA CONDIÇÃO CLÍNICA DO PACIENTE

 O cálculo do volume levará em consideração:

o Tempo de jejum
Há a reserva de glicogênio hepático e após 8 a 12 horas no máximo essa reserva está esgotada e, para
manter os níveis de glicemia inicia-se a gliconeogênese através de quebra lipídica, levando a uma
cetoacidose, ou seja, produção de corpos cetônicos, e um segundo processo, começa a proteólise.
O jejum por si só ele já é uma das causas de lesão celular, já se inicia a resposta inflamatória sistêmica
por meio do jejum prolongado (cetose, proteólise, lipólise) a fim de manter uma glicemia adequada,
principalmente para os órgãos nobres como por exemplo o SNC.
Então uma abreviação do jejum no pré-operatório é cientificamente comprovada que gera menos
impactos negativos em relação a evolução do paciente.
 TRADICIONAL 8 a 12hrs
 ACERTO

Qual a importância do jejum?

Justamente nos pacientes que serão sedados (anestesia, intubação orotraqueal), onde o paciente
pode ter um quadro de êmese com broncoaspiração, fazendo assim a Síndrome de Mendelson
(broncoaspiração na indução anestésica); no caso onde se tem o paciente cheio, ao se fazer o
estímulo por meio da intubação e ele pode ter um vômito e broncoaspirar esse conteúdo; essa
broncoaspiração é muito grave em termos de morbimortalidade.
o Reposição de perdas decorrentes do jejum pré-operatório
 Tradicionalmente ... Adultos: 2 ml – kg – hora de jejum
 ACERTO – conduta mais restritiva de hidratação
o Perda para o terceiro espaço (diarreia, obstrução intestinal) – água perdida
 Ex.: Operação de urgência onde o paciente já se encontra com um desequilíbrio líquido, com
essa perda para o 3° espaço / perda para o lúmen intestinal, obviamente ele já estará com
um quadro de desidratação pré-operatória
 TRADICIONAL: 5 a 12 ml / kg / h

 ACERTO: 3 a 7 ml / kg / h

Esses parâmetros servem como uma sugestão, esses valores vão depender da monitorização feita
pelo anestesista, tentando através de parâmetros clínicos, hemodinâmicos e perfusionais avaliar
como está a perfusão orgânica do paciente, tentando sempre o manter em normovolemia, evitando os
quadros de hipotensão, hiper e hipovolemia.
 “Tradicionalmente os pacientes recebem 3 a 5 litros de fluídos EV no dia da
operação e cerca de 2 litros dia nos próximos 3-4 dias levando a ganho de 3 a 6kg
no período pós-operatório” – esse ganho de 3 – 6 kg é de edema tecidual e isso está
atrelado as disfunções que podem ocorrer devido a esse edema.
o Perdas insensíveis (febre)
Ocorre uma perda de água por meio da respiração e transpiração aumentadas. Ex.: Paciente está com
a cavidade peritoneal aberta (cirurgia aberta), tendo uma perda pela transpiração.
 TRADICIONAL: 1 a 4 ml – kg - h
 ACERTO: 1 ml – kg - h
o Perdas sanguíneas (anemia)
Nesses casos já se tem a indicação de reposição/transfusão sanguínea pré-operatória,
principalmente nos casos de cirurgias de maior porte ou pacientes que irão ser submetidos a técnicas
anestésicas como o bloqueio do neuroeixo.
o Hipotensão por bloqueio do neuroeixo – a hipotensão que ocorre quando o paciente faz um
bloqueio da medula através de anestesia peridural ou rack é semelhante aos casos de choque
distributivo, quando se é feito um bloqueio do neuroeixo, há uma vasodilatação periférica, ou seja,
haverá um aumento do continente (compartimento intravascular) e isso gera uma diminuição relativa
do conteúdo intravascular. Logo, nessas situações de anestesia, é preciso contar com essa
 vasoplegia, e geralmente se faz uma hidratação venosa pré-anestésica, justamente para se aumentar
o compartimento intravascular, uma vez que há essa inativação do sistema nervoso simpático.

OUTRAS FORMAS DE PERDA VOLÊMICA ANESTESIA COMBINADA

o Hipotensão por bloqueios em neuroeixo

 HV: 500 ml em 15 min e/ou vasopressores
O tratamento é feito a partir de uma hidratação venosa mais rigorosa no pré-operatório – 15
minutos antes é infundido 500ml de cristalóide - ou se faz a associação de vasopressores
periféricos para se evitar essa vasodilatação e essa vasoplegia por choque distributivo.
Pacientes com vômitos ou quadros obstrutivos - vômitos biliares, diarreia, obstrução
intestinal, grande quantidade de líquido no 3° espaço – é necessário levar em consideração
ao se fazer o cálculo do volume a ser infundido.
o Preparo de cólon
Indicação ou não para se fazer um preparo de cólon. Muito utilizado em cirurgia gastrointestinal e,
principalmente, em cirurgias colorretais, onde há um preparo mecânico e químico do intestino grosso,
sendo administrado uma série de laxativos via oral (anterógrado) e também por via retal, fazendo
enteroclismas justamente para realizar a lavagem do reto, tendo por objetivo limpar todo o intestino
grosso, para que no momento de ser operado, o local estar limpo; tal procedimento está relacionado
a menores índices de infecção pós-operatória.
Atualmente possui indicação muito mais restrita, anteriormente era feito esse preparo para qualquer
cirurgia gastrointestinal ou cirurgias abdominais de maior porte.

Ex.: Cirurgias de retossigmoidectomia; cirurgias de rebaixamento do cólon quando será feito a ressecção retal.

 Controvérsia na literatura – trabalhos a favor e contra. Alguns trabalhos começaram a

mostrar que o preparo do cólon não só não melhorava como piorava a chance de complicação
no pós-operatório pela questão da desidratação, uma vez que era utilizada substâncias
osmoticamente ativas, como a utilização do manitol, essa macromolécula dentro da luz
intestinal fazia com que o paciente tivesse uma diarreia osmótica, um tipo de diarreia que leva
não somente a perda de água como a perda de íons e eletrólitos e isso já desequilibrava o
paciente no pré-operatório, aumentando as chances de complicação do paciente.
 Avaliar caso a caso e topografia da lesão colônia
 Prós x Contras
 TRADICIONAL – preparo
 ACERTO – sem preparo
o Grau de desidratação pré-operatório / condição clínica
 Perdas volêmicas agudas no pré-operatório – principalmente quadros de vômitos e
diarreia ou perda de líquidos no 3° espaço (casos de obstrução intestinal) – líquido que não
está inserido nos compartimentos orgânicos.
 Desidratação pré-operatória – precisa ser avaliada e medida; estimada de forma clínica
 Pacientes com risco de crise Addisoniana – inadequação do sistema renina angiotensina
aldosterona (SRAA), gerando dificuldades do manejo orgânico da retenção de água e sódio do
paciente, tendo indicação de fazer uma reposição volêmica mais vigorosa
  Pacientes com níveis elevados de bilirrubinas (ictéricos) – principalmente nas cirurgias
hepatobiliares, pacientes ictéricos podem ter lesão renal devido ao pigmento da bilirrubina e
em quadros de hipohidratação
ACELERAR RECUPERAÇÃO PÓS OPERATÓRIA: TRADICIONAL x ACERTO

PÓS-OPERATÓRIO
REPOSIÇÃO NUTRICIONAL / SUPORTE CALÓRICO NUTRICIONAL

 HIDRATAÇÃO VENOSA NO PRÉ-OPERATÓRIO

o Avaliação Pós-Operatória
 Prescrição Médica
 Tem de conter dieta, reposição hidroeletrolítica,
antibióticos terapêuticos, analgesia, antieméticos,
profilaxia da gastrite de estresse, TVP.
 Nunca esquecer das patologias de base e das
medicações habituais
Antibióticos terapêuticos – em cirurgias contaminadas ou nas infectadas, onde o antibiótico precisa
ficar de forma terapêutica.
Analgesia no pós-operatório – para o paciente não sentir dor incisional, sendo extremamente
importante pois aumenta o estresse e a dor, o qual é um dos fatores que aumenta a agressão ao
organismo e assim aumenta a resposta interna ao trauma (RIT).
Antieméticos – muito comum os pacientes terem quadros de êmese relacionados a própria cirurgia
ou a medicações.
Importante avaliar sempre as sondas, drenos e curativos; além da realização da fisioterapia
respiratória e motora, onde o fisioterapeuta tem um papel extremamente importante na questão de
tirar esse paciente do leito e fazer ele deambular, a fim de manter a bomba muscular e ter um retorno
venoso para que assim haja um menor risco de trombose venosa profunda (TVP)
Protetor gástrico – utilizado para evitar gastrite de estresse
Profilaxia de trombose – uma vez que esse paciente tende a ficar acamado e, dessa forma,
desencadeia uma estase venosa principalmente nos membros inferiores e isso pode levar a quadros
de TVP que podem até evoluir para TEP (tromboembolismo pulmonar)
 A hidratação venosa levará em consideração
o Possibilidade de ingesta via oral
Nível de consciência – Avaliar se o paciente encontra-se comatoso; no caso do paciente intubado,
avaliar a condição do indivíduo de fazer uma ingesta via oral.
A hidratação oral é fisiológica, onde o paciente irá ter sede e a partir daí vai tomar um líquido e vai
fazer a absorção daquilo que ele precisa, então o fato dele estar apto fazer uma ingesta via oral leva
a hidratação endovenosa vai perdendo a sua indicação, em alguns casos de desidratação que mesmo
com essa hidratação via oral se faz necessária a complementação com o soro.
o Possibilidade utilização do TGI
 Cirurgias (grande porte) do TGI, função do TGI, fístulas (cirurgias do trato digestivo alto podem
evoluir com fístulas gástricas, esofágicas), íleo adinâmico (não está com a função adequada do TGI,
tendo vômitos e distensão abdominal), etc.… - sempre avaliar a condição do TGI
o Estado hemodinâmico do paciente
Choque – baixa perfusão tecidual; lembrando que o objetivo é a estabilidade hemodinâmica
 A hidratação venosa será calculada:
o Condição clínica do paciente
o Avaliação contínua sistemas orgânicos
o Balanço Hídrico - mais importante; deve ser feito o balanço hídrico a cada 6 12 ou 24 horas
dependendo da criticidade/gravidade do paciente para calcular quanto ele irá precisar de líquido

AVALIAÇÃO CLÍNICA CONTÍNUA

 Balanço Hídrico – BH
o Em alguns casos (pacientes instáveis, cirurgias de maior porte), o BH será fechado já no POI
(Pós-Operatório Imediato), em períodos de 6, 8 ou 12h – geralmente pacientes os quais se
realizou uma cirurgia de grande porte e vão para o CTI, se é feito o BH a cada 6 horas. Em relação ao
paciente mais estável, que está na enfermaria, pode se fazer o fechamento do BH a cada 12h.
o Todavia, para a maioria de nossos pacientes, fecharemos o primeiro BH na manhã do dia
seguinte à operação

Ganhos – Ingesta via oral, via endovenosa e a água endógena

Perdas – Diurese; sonda e drenos, é preciso verificar quanto em ml que foi eliminado por meio de
ambos; e as perdas insensíveis

Ex.: perda de pouca urina devido a ação do ADH; febre no pós-operatório aumentando a perspiração
(*similar a transpiração*) através da pele.
 TRADICIONAL X NOVOS REGIMES

 Necessidades Hídricas diária de um indivíduo adulto

o 30-50 ml/kg (média de 40 ml/kg)
o É norma útil procurar não exceder na oferta hídrica afim de precaver-se de estados de hiper-
hidratação e suas consequências potenciais

o Qual a melhor solução para reposição de perdas pós-operatórias a ser utilizada?

CRISTALÓIDES X COLÓIDES

1. Soro fisiológico (SF) 1. Albumina

2. Ringer Lactato (RL) 2. Dextrans
3. Ringer Simples (RS) 3. Gelatinas
4. Amido (starches)
Raríssimas exceções será utilizada a albumina (colóide natural); os colóides são indicados para manter o
máximo de líquido intravascular, logo um paciente com edema tecidual ou desnutrido com diminuição da
pressão oncótica com edema tecidual importante eventualmente será utilizado a albumina; lembrar que
a utilização da albumina precisa ser avaliada devido a questão do custo ($$$$).

Os Dextrans, as gelatinas e os amidos são macromoléculas sintéticas que contém alguns efeitos
colaterais importantes e nesse caso principalmente relacionado a sangramentos, disfunção plaquetária,
lesões renais; são colóides que tem suas indicações iguais da albumina, mas que devem ser utilizados
com cautela em virtude das repercussões que podem levar, principalmente no sistema hematológico,
disfunção plaquetária e também no sistema renal.

o Uso de cristalóides
Soluções isosmolares; lembrar que no soro fisiológico é oferecido como íon o cloreto de sódio, há
soluções mais balanceadas tanto o ringer lactato como o ringer simples.
 Migram rapidamente para EEC  edema
Válido ressaltar que a principal diferença de cristaloide e colóide é o edema tecidual. Logo se
há um paciente com muito edema é evitado o uso de cristalóides, se utilizando do colóide, pois
ele mantém maior estabilidade hemodinâmica, maior fluxo urinário, maior reposição de perda
sanguínea volume a volume, pois ele mantém mais quantidade de líquido no nível vascular.
o Uso de colóides
 Manter estabilidade hemodinâmica / e fluxo urinário
 Reposição de perda sanguínea (vol. a vol.)
Situações onde há perdas volêmicas maiores se é utilizado o colóide, depois usa se o concentrado de hemácias.
o COLECISTECTOMIAS (02 horas): 1260 – 1680ml (tradicional) para 680ml (restritiva)
o COLECTOMIA (04 horas): 2800 – 3640ml (tradicional) para 1960ml (restritiva)
IMPORTANTE
Manter diurese em torno de 0,5ml/kg/h
A diurese é um reflexo da microcirculação, de como que está a perfusão tecidual do paciente

IV – Intravascular; COST – custo $$

1.07.16

REPOSIÇÃO NUTRICIONAL / SUPORTE CALÓRICO NUTRICIONAL

 SG5% é usado para reposição de perda de água pura para perdas insensíveis e para administrar
algumas calorias na forma de glicose. Em 100 ml, há 5g de glicose, ou seja, 20 kcal (100kcal a cada
500 ml da solução) – não é uma forma de nutrir o paciente no pós-operatório
 SG5% é solução hipotônica e distribui-se por todos os compartimentos de modo igual (intra e
extracelular). Assim, cerca de 10% ficam no intravascular e não devem ser usadas para repor perdas
vasculares (ex. hemorragias).

ELETRÓLITOS E NUTRIENTES

Caso o paciente esteja há mais de 24 horas

sem conseguir realizar a ingesta via oral ou
pelo TGI, é necessário repor não só a perda
de água, mas também de eletrólitos.
DISTÚRBIOS HIDROELETRÓLITICOS

Devem ser avaliados no paciente pós-operatório, principalmente quando esse paciente passa a ter
um período mais prolongado de falha da ingesta via oral

o Hipovolemia e hiponatremia (sódio é o principal componente do compartimento extracelular e isso

tem grande impacto nos líquidos pós-operatório), secundários às perdas de sangue, plasma,
água orgânica e à imobilização do colágeno.
 Hiperpotassemia (destruição celular) e eliminação deficiente pela oligúria. Potássio é
um íon de localização intracelular, a princípio ele terá um aumento devido ao trauma tecidual
causado por uma cirurgia a tendência é que nos primeiros dias haja essa elevação nos níveis
de potássio no sangue relacionado ao próprio trauma cirúrgico.
Nos primeiros dias de pós-operatório, geralmente, não há reposição do potássio, pela questão
da hiperpotassemia associada.
 Hipercalcemia inicial seguida de hipocalcemia e hipermagnesemia
O magnésio geralmente irá acompanhar o que ocorre com o potássio (enquanto um é
hiper/hipo o outro vai ser o mesmo hiper/hipo)
 Cloro, bicarbonato, proteínas e fosfato tendem a cair
 Alcalose respiratória inicial e acidose metabólica subsequente secundária à
deficiência perfusional vasoconstrictiva, secundária à ação das catecolaminas,
angiotensina II e tromboxano.
REPOSIÇÃO DE ELETRÓLITOS

o Iremos de rotina repor somente os íons sódio e potássio, na medida que estes representam
respectivamente os principais íons extra e intracelular
 Iremos realizar tal reposição apenas nos casos que se fizer necessário e à partir do
primeiro PO
o Apresentação dos eletrólitos
 NaCl 20% - 3,4 mEq/ml (amp 10 ml)
 KCl 19,1% - 2,5 mEq/ml (amp 10 ml)
 REPOSIÇÃO DE SÓDIO
 Então, nos casos necessários, como iremos repor o íon sódio?
1 a 3 MEq / kg
 REPOSIÇÃO DE POTÁSSIO
 Lembre-se que no POI (pós-operatório imediato) ocorre uma tendência a
hiperpotassemia, devido a destruição celular intensa no ato cirúrgico, com grande
liberação de íon. Assim, nesse momento não iremos repor potássio.
 No PO contudo, dá-se uma tendência de perda de potássio, o que torna necessária
sua reposição parenteral para os casos de jejum prolongado.
Valor Normal K+ sérico = 3,5 a 5,0 MEq/L
Reposição: 1 a 2 MEq / kg
 A REALIMENTAÇÃO PÓS - OPERATÓRIA

 Possibilidade de ingesta via oral

Nível de consciência
 Possibilidade de utilização do TGI
Cirurgias do TGI, função do TGI, fístulas, íleo adinâmico, etc...
 Estado hemodinâmico do paciente
Choque – baixa perfusão tecidual. Ex.: caso o paciente estiver chocado, haverá vasoconstrição esplâncnica
e, dessa forma, o trato digestivo estará todo vasoconstrito, com as funções fisiológicas todas deprimidas,
além de não ter o sistema vascular adequado para transportar o alimento. Se o paciente não estiver estável
hemodinamicamente não se tem como nutri-lo.

REPOSIÇÃO NUTRICIONAL / SUPORTE CALÓRICO NUTRICIONAL

Lembrando que uma das fases de recuperação pós-operatória é a reparação tecidual e, para isso, o paciente necessita
de suporte nutricional e energético, ou seja, precisa de uma nutrição extremamente vigorosa no período pós-
operatório para que assim o indivíduo possa fazer reparação tecidual.

 Tais compostos cetônicos em excesso levam a acidose metabólica, no contexto de um processo

conhecido como: CETOSE DE JEJUM
 Reserva hepática fisiológica de glicogênio – 8 a 12 horas de jejum
O paciente irá depletar toda sua reserva orgânica de glicogênio dentro de 8 a 12 h no máximo.
Ex.: Paciente dentro do protocolo adequado que ficou apenas 2h de jejum no pré-operatório, neste período ele
manteve uma ingesta de líquidos claros como a maltodextrina com objetivo de manter um suporte energético
evitando assim a ação do jejum.
Este indivíduo foi submetido a uma cirurgia de grande porte que durou 5h (totalizando 7h) e, na melhor das
hipóteses deste caso, ao acabar a cirurgia ele foi direto para o CTI tendo mais 5h de jejum pós-operatório.
Após esses períodos, o paciente já depletou toda sua reserva orgânica de glicogênio hepático e, diante disso,
é fundamental manter a glicemia adequada para manter SNC.
Com isso, o organismo começa a se utilizar a gordura (glicerol, ácido graxo) para ser feita a gliconeogênese
no fígado, há quebra de proteína muscular com a mesma função, gliconeogênese; assim terá a formação de
corpos cetônicos, gerando uma cetoacidose, acidose orgânica relacionada a lipólise e isso pode levar o
paciente a danos teciduais e piores resultados do ponto de vista cirúrgico.
Portanto, o recomendado é de se iniciar o suporte nutricional o quanto antes possível nas primeiras 12h a 24h.
É feito deixando no paciente já com uma sonda ou uma via de nutrição enteral. Muito pouco provável em
qualquer tipo de cirurgia de grande porte que o paciente tenha habilidade de fazer uma ingesta calórica
adequada já no período pós-operatório imediato, isso deve ser programado de acordo com a cirurgia.
 RE-ALIMENTAÇÃO

o Previne a cetose
o Diminui também a perda proteica (nitrogenada) decorrente do jejum
o Reverter a resistência periférica a insulina – na resposta ao trauma a insulina está suprimida e
o glucagon está aumentado

JEJUM PÓS OPERATÓRIO – PREVENTIVO DE COMPLICAÇÕES???

NÃO!

 Resposta ao trauma: insulina está suprimida, glucagon aumentado, e estão ocorrendo lipólise,
glicogenólise e neo-glicogênese.
 Tendência a: hiperglicemia, acúmulo de corpos cetônicos e ureia sanguínea (tais substâncias são
fortes determinantes da osmolaridade plasmática) – então esse ambiente hiperosmolar faz com que
haja um desequilíbrio dos líquidos orgânicos e isso leva a alterações metabólicas importantes no paciente
 A oferta de um valor de glicose EV superior a 100 – 150 g - estado hiperosmolar, com suas
consequências: coma hiperosmolar e morte – o aumento do suporte de glicose endovenosa não dá
suporte nutricional. Ele não nutre o paciente e gera efeitos deletérios, aumentando a chance de complicação
ao não se fazer uma alimentação adequada.

A REALIMENTAÇÃO PÓS - OPERATÓRIA

 Acelerar recuperação pós-operatória:

o TRADICIONAL: tardia, mais conservador “medo de maiores complicações” – fístulas?
Antigamente existia muito medo da utilização do trato digestivo de forma precoce, principalmente nas
cirurgias de trato digestivo alto onde existia as anastomoses intestinais, gástricas, esofágicas.
o ACERTO: precoce – iniciar nas primeiras 24 horas
Atualmente sabe-se que realimentação não tem relação com o aumento do risco de fístulas
gastrointestinais e colorretais. A tendência atual nos cuidados peri operatórios é de iniciar o quanto
antes a dieta, nas primeiras 12 a 24 horas do pós-operatório, para diminuir as repercussões negativas.
É ofertado líquido (podendo ter suplementos) para o paciente no pós-operatório, podendo servir como
suporte energético. Não há mais aquele medo devido a essa conduta uma vez que já se sabe acerca
do retorno do peristaltismo após cirurgias abdominais como demonstrado abaixo:

Em uma situação de realimentação pós-operatória se faz necessário adequar a esses parâmetros,

fazendo uma dieta mais oligomérica, com menos carga proteica, fazendo com que haja alta absorção
no intestino delgado e, tendo em vista que o trânsito colonico é mais lento, se é feita essa dieta
oligomérica, ofertando as macromoléculas mais elementares objetivando uma absorção e uma
digestão bem mais rápida, sendo parte das dietas elementares.
 REINTRODUÇÃO DA DIETA VIA ORAL

 Secreções digestivas no metabolismo basal

o Saliva – 1500 mL
o Suco gástrico – 2500 mL
o Bile – 800 mL
o Suco pancreático – 800 mL
o Suco entérico – mL

8.600 mL – esse volume é mantido no PO (pós-operatório)

REPOSIÇÃO NUTRICIONAL / SUPORTE CALÓRICO NUTRICIONAL

 Glicose 5% IV no jejum – não serve na nutrição!

o Evitar a lipólise
o Evitar proteólise
 400 – 600 Kcal de glicose
o Evita quebra de lipídeos
o Cada 100 ml de SG 5%  cerca de 20 Kcal
 Destruição celular = catabolismo com perda de nitrogênio na urina – balanço nitrogenado negativo
o Se for ofertado pequenas quantidades de glicose, existe  excreção renal de nitrogênio
REPOSIÇÃO DE LÍQUIDOS NO PO

o Soluções glicosadas (frascos de 500 e 1000 ml)

Relembrando: 1 g glicose – 4 cal
 Soro glicosado 5%
Cada frasco de 500 ml equivale a 100 cal – 50g de glicose para cada 1000 ml do soro
 Soro glicosado 10%
Cada frasco de 500 ml equivalente a 200 cal: 100g de glicose para cada 1000 ml do soro

NUTRIÇÃO

A necessidade calórica diária é 30 – 35 kcal/kg, sendo

que esse valor pode aumentar de acordo com estresse,
trauma cirúrgico, SIRS, desnutrição grave.

NPT – nutrição parenteral total

Preferir a via oral ou enteral!! – Mais fisiológica

o Complicações NPP – muitas vezes o paciente não consegue uma nutrição adequada com a via oral
ou enteral, tendo que complementar por meio de uma via parenteral, que é constituída por solução
hiperosmolar. Existe a nutrição parenteral periférica e a nutrição parenteral total que é por via central,
veia profunda, mediante a uma punção venosa central. Não é fisiológica!
Uma conduta muito utilizada atualmente é a realização da dieta enteral associada a uma parenteral
complementar, mesmo que a dieta enteral seja pouca (de pouco suporte) no trato gastrointestinal ela
mantém o trofismo intestinal e o enterócito de forma adequada, nutrindo o intestino deste paciente.
 Hiperglicemia* = coma hiperosmolar
 Hipoglicemia reativa (severa)
 Elevação das enzimas hepáticas
 Colescistite aguda
Diminuição no esvaziamento biliar, aumento da litogenicidade biliar
 Síndrome da deficiência de ácidos graxos
Ácido linoleico e ácido araquidônico
 Hipofosfatemia*
* Associados com deficiência de imunidade
 Acidose metabólica (passado – corrigido pelas soluções novas)
 Infecção de cateter = estafilococos e Candida (principalmente) – uma vez que é utilizado
um cateter venoso central o paciente pode ter infecção pelo cateter com bacteremia.
  Caso haja previsão de jejum por mais de 3-4 dias pense em uma via alternativa de suporte
nutricional! – Importante a programação de se já deixar uma via enteral no paciente, é feito muito
jejunostomia (colocação de sonda no jejuno proximal) já antecipando uma cirurgia de grande porte, para que
este paciente tenha um início de dieta enteral o quanto antes possível.
o No pré ou intra-operatório

“Apesar da perícia técnica e da evolução da cirurgia, todas as operações são perigosas. Nenhuma delas é
isenta de complicações”

–QUESTÕES MEDCEL: EXTRA-