Técnica Fisioterapêutica Aplicada em UTI

Professor George Jung da Rosa

Aula 3
 Vias Aéreas Artificiais (VAAs)

• As VAAs são dispositivos (ou meios)

utilizados para estabelecer a
permeabilidade da via aérea e garantir a
adequada ventilação.
 Vias Aéreas Artificiais (VAAs)

• Consistem na Inserção de tubo

oro/nasotraqueal ou traqueóstomo que
permitem:
– desobstruir as Vas,
– retirar secreções,
– selar as VA inferiores e facilitar a instituição de
métodos de ventilação.
 VAAs - Indicações

• Obstrução total ou parcial das VAS;

• Incapacidade de proteção das VA inferiores;
• Necessidade de instituição de suporte ventilatório
mecânico invasivo.

• Apneia, hipoxemia, hipoventilação, falta de reflexos

protetores, instabilidade, hipersecretividade.
 Conector padrão

Tubo de insuflação

Marcação em cm
Válvula unidirecional

Cuff - Balonete

Linha radiopaca
https://youtu.be/f5YPX0y300g
 Intubação traqueal
• https://www.youtube.com/watch?v=0evxOjO
6768

• https://www.youtube.com/watch?v=Dufi_LlO
Sl8
 Cuidados
• Posicionamento;
• Evitar extubação acidental;
• Lesões no paciente pela fixação;
• Permeabilidade da VA.
 Cuidados com o CUFF
Pcuff ≤ 25mmHg
Volume Mínimo de Oclusão Técnica de Escape Mínimo
Técnica Fisioterapêutica Aplicada em UTI
Professor George Jung da Rosa
 Aula 03
Técnicas Desobstrutivas em Terapia Intensiva
 Introdução
• A eliminação das secreções das vias aéreas
ocorre por duas vias principais: da ação
mucociliar e da tosse. Este último é
essencialmente um mecanismo de reserva.
Um terceiro meio, a depuração alveolar,
também pode lidar com uma certa
quantidade das secreções das vias aéreas
periféricas.
 Depuração mucociliar
• Volume transportado:
– Adulto hígido: 10-100 ml
– Bronquítico na exacerbação: 200-300 ml

Composição do muco:
- 95% água
- 2% glicoproteínas
- 1% proteínas
- 1% lipídios
- 1% sais
 Depuração mucociliar
Muco
• Camada fina de proteção
• Bifásica: Gel (superior) e Sol (inferior)
• Comporta-se conforme a tensão que lhe é
aplicada.
• Tixotropismo parcial.

Martins, Jamami, Costa. Rev. bras. fisioter. Vol. 9, No. 1 (2005), 33-39
 Depuração mucociliar

• A eficiência da depuração depende da

frequencia do batimento ciliar, integridade
do epitélio ciliar, espessura da camada gel,
propriedades bioquímicas e viscoelásticas do
muco.
 Depuração das vias aéreas
• Tosse

0,5 s
1l

↑Vt 200 ms 50-100 mmHg

Imagem: http://treatment-zone.blogspot.com.br/2011/12/cough-definition-and-mechanisms.html
Reproduzido sem autorização.
 Aspectos clínicos
• Drogas que afetam a depuração mucociliar

– Simpaticomiméticas: ↑? (broncodilatador, ex.: berotec)

– Anticolinérgicas: = ? (broncodilatador, ex.: atrovent)

– Expectorantes, mucolíticos, mucocinéticos, mucorreguladores

– Metilxantinas: ↑ (broncodilatador, ex.: aminofilina)

– Corticoesteróides: ↑ (ex.: budesonida)

– Anestésicos: ↓ (ex.: morfina)

Hess . Airway Clearance: Physiology, Pharmacology, Techniques, and Practice.

RESPIRATORY CARE • OCT 2007 VOL 52 NO 10
Depuração das vias aéreas em pacientes críticos
Nakagawa, N. K et al. Mucociliary Clearance Is Impaired in Acutely ill
Patients. Chest (2005).

OBJETIVO: investigar a depuração mucociliar nasal em pacientes

críticos, clinicamente estáveis ​e sem manipulação das vias aéreas.

PACIENTES E PARTICIPANTES: 16 pacientes clínicos internados na UTI e

16 controles saudáveis ​. Os pacientes que estavam recebendo
manipulação das vias aéreas, incluindo aspiração traqueal, sonda
nasogástrica ou enteral, ventilação mecânica invasiva e não invasiva.

Medidas: tempo de trânsito sacarino (STT) na admissão na UTI

(admissão) e 90 dias após a alta hospitalar (recuperação).
Depuração das vias aéreas em pacientes críticos
Nakagawa, N. K et al. Mucociliary Clearance Is Impaired in
Acutely ill Patients. Chest (2005).

A depuração mucociliar é
prejudicada em pacientes
estáveis ​e agudamente
doentes, sem manipulação
das vias aéreas.

A disfunção mucociliar pode

ajudar a explicar a
suscetibilidade aumentada da
infecção respiratória
adquirida no hospital em
pacientes gravemente
enfermos.
Depuração das vias aéreas em pacientes críticos
Diferentes estratégias de VM podem induzir não somente alterações pulmonares distais,
mas também alterações morfológicas e fisiológicas da traquéia, levando à disfunção do
sistema mucociliar, com danocelular associado à disfunção da freqüência do batimento
ciliar e perda dos cílios possivelmente devido à hipoperfusão e lesão mecânica causada
pela alta pressão intratorácica e maior fluxo ao longo do ciclo respiratório.
(Piccin, VS et al (2010). Effects of different mechanical ventilation strategies
on the mucociliary system. Intensive Care Medicine.)

A intubação traqueal interrompe o transporte mucociliar com aumento de volume do

muco; a imobilidade pode favorecer o desenvolvimento de atelectasias e fraqueza
muscular; uso de ↑[O2] ou gases não adequadamente umidificados; traumas da
ventilação ou aspirações; medicamentos sedativos ou anestésicos; entre outros.
(Sanja Jelic. Clinical review: Airway hygiene in the intensive care unit. Crit Care. 2008)
 Fisioterapia – Depuração das VA
Efeitos mecânicos das técnicas de
fisioterapia respiratória nas secreções pulmonares

Uso da gravidade para drenar ou deslocar as secreções

Escoamento
gravitacional de segmentos predeterminados da árvore
traqueobrônquica. Ex.: Drenagem postural

Cisalhamento por ondas Emprego de ondas mecânicas para alteração da

mecânicas reologia do muco. Ex.: percussão e vibração torácicas.

O fluxo expiratório interage com a camada de muco e

Cisalhamento pela
interação gás-muco esse choque provocaria a deformação e cisalhamento
do muco, fluidificando-o e facilitando o seu transporte.
Fisioterapia em pacientes críticos adultos: recomendações do Departamento de Fisioterapia da
Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Rev Bras Ter Intensiva. 2012; 24(1):6-22
Fisioterapia em pacientes críticos adultos: recomendações do Departamento de Fisioterapia da
Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Rev Bras Ter Intensiva. 2012; 24(1):6-22
• Hiperinsuflação manual
– http://www.scielo.br/pdf/rbti/v25n3/0103-507x-rbti-
25-03-0258.pdf
– http://www.scielo.br/pdf/fm/v26n2/20.pdf

• OOAF
– http://www.uel.br/revistas/uel/index.php/rebrafis/art
icle/viewFile/16988/14459

• PEEP-ZEEP
– https://tcconline.utp.br/media/tcc/2016/03/REPERCU
SSOES-HEMODINAMICAS-DA-MANOBRA-PEEP-
ZEEP.pdf
 ASPIRAÇÃO DAS VIAS AÉREAS
• Secreções retidas aumentam a resistência das vias
aéreas e o trabalho de respiração, e podem causar
hipoxemia, hipercapnia, atelectasia e infecção.

• Técnica desobstrutiva indicada aos pacientes com

dificuldade ou incapacidade de realizar
autonomamente a higiene brônquica.

• A dificuldade na eliminação das secreções pode ser

devida ao seu espessamento ou sua quantidade, ou à
incapacidade de gerar uma tosse efetiva.
 ASPIRAÇÃO DAS VIAS AÉREAS
• A aspiração envolve a aplicação de pressão
negativa (vácuo) nas vias aéreas por meio de um
tubo coletor (cateter flexível ou sonda de
aspiração).

• A aspiração pode ser realizada na porção

superior das vias aéreas (naso e/ou orofaringe)
ou na porção inferior das vias aéreas (traqueia).
 ASPIRAÇÃO DAS VIAS AÉREAS

• O acesso às vias aéreas inferiores se dá por

meio da introdução de um cateter de sucção
flexível pelo nariz (aspiração nasotraqueal) ou
por via aérea artificial (aspiração endotraqueal).

• A aspiração traqueal através da boca requer

maiores cuidados, uma vez que provoca
engasgos e vômitos.
 ASPIRAÇÃO DAS VIAS AÉREAS
• Existem 2 métodos de aspiração endotraqueal
com base na seleção do cateter:

1. Aberto: A técnica de aspiração aberta requer a

desconexão do paciente do ventilador,

2. Fechado: envolve a inserção de um cateter de

sucção estéril, fechado e em linha ao circuito do
ventilador, que permite a passagem de um
cateter de sucção pela via aérea artificial sem
desconectar o paciente do ventilador.
 ASPIRAÇÃO DAS VIAS AÉREAS
• Preparo do paciente e materiais
– Tamanho da sonda: no da sonda=(TOT-2)x2
*não é regra: ajustável ao volume e viscosidade
das secreções ou disponibilidade do serviço.
– Pressão do sistema: 80-100 mmHg em neonatos e
menos de 150 mmHg em adultos tem sido
recomendada.
– Sistema aberto ou fechado: fechado aos casos
mais instáveis hemodinamicamente ou sensíveis à
despressurizações.
 ASPIRAÇÃO DAS VIAS AÉREAS
• Preparo do paciente e materiais
– O procedimento é estéril para TOT ou TQT!

– Limpo para VAS!

– Hiperoxigenação: FiO2 a 100% por 30” (reduz em

32% a hipoxemia secundária à Aspiração;

– Quando fazer? Quando for necessário!

 ASPIRAÇÃO DAS VIAS AÉREAS
• Introdução da sonda até 5-2cm da carina;

• Duração do procedimento: 15 segundos (+-10

de sucção);

• Instilação de soro fisiológico para “fluidificar a

secreção espessada” – Costume sem respaldo.

• Monitorar: FC, FR, SpO2, PA!

ASPIRAÇÃO ‘Aberta’
ASPIRAÇÃO ‘Fechada’
 ASPIRAÇÃO ‘Fechada’

• https://www.youtube.com/watch?v=jOkO2lfn
y5A

• https://www.youtube.com/watch?v=85eraWg
iraw
 FISIOTERAPIA TORÁCICA

• Conjunto de técnicas manuais que objetivam a

mobilização da secreção brônquica e prevenir
os efeitos deletérios consequentes desta.

• Classicamente descreve as técnicas de

percussão, vibração e compressão torácicas, e
drenagem postural.
 FISIOTERAPIA TORÁCICA

• Seus efeitos não estão devidamente

elucidados.

• Há relatos de melhora de ventilação pulmonar

(redução do shunt) e da complacência.

• Efeitos discretos e transitórios sobre a

oxigenação e ventilação.
 FISIOTERAPIA TORÁCICA

• Percussão: golpes rítmicos com a mão em

concha no tórax do paciente com o objetivo
de, por meio dos choques mecânicos,
promover o descolamento e deslocamento
das secreções pulmonares.
 FISIOTERAPIA TORÁCICA
• Vibração: movimentos oscilatórios aplicados sobre o
tórax do paciente (3-75Hz). Contração isométrica
vigorosa dos músculos do antebraço do
fisioterapeuta. Objetiva, com a transmissão das
vibrações, a fluidificação do muco e, com o fluxo
expiratório, a mobilização das secreções.
 FISIOTERAPIA TORÁCICA

• Compressão: o fisioterapeuta emprega uma

força manual sobre o tórax do paciente na
fase expiratória e, com o auxílio desta,
mobilizar as secreções da periferia para VA
centrais.
• Se realizada de forma rápida, pode ser auxílio
expiratório a simular o fluxo expiratório da
tosse.
 FISIOTERAPIA TORÁCICA
• Compressão torácica
TERAPIAS POSTURAIS
 HIPERINSUFLAÇÃO PULMONAR MANUAL

• Princípio: a ventilação colateral às

unidades alveolares obstruídas
proporcionada pela hiperinsuflação
pulmonar favorece o deslocamento
das secreções aéreas de distal para
proximal.

• O deslocamento da obstrução
também é favorecido pelo aumento
do fluxo expiratório secundário à
manobra.
HIPERINSUFLAÇÃO PULMONAR MANUAL

• Efeitos (esperados):
– Aumento da complacência pulmonar;
– Redução da resistência das VA;
– Aumento da PaO2 e SaO2;
– Resolução de atelectasias.

LEMES, GUIMARAES. The use of hyperinflation as a physical therapy resource

in intensive care unit.Rev. bras. ter. intensiva. 2007
HIPERINSUFLAÇÃO PULMONAR MANUAL

• Técnica:

1. Oferta de aumento de volume corrente em 50%;

2. Pausa inspiratória de 2 segundos;
3. Descompressão da bolsa (AMBU™) com
Compressão torácica;
4. Aspiração, se necessário
HIPERINSUFLAÇÃO PULMONAR MANUAL
HIPERINSUFLAÇÃO PULMONAR MANUAL

Riscos:
– Barotrauma;
– Volutrauma;
– Instabilidade (geralmente transitória);
– Efeitos da desconexão ao VM.

Alternativamente ao método manual pode-se utilizar a

Hiperinsuflação com Ventilador Mecânico.
VENTILAÇÃO INTRAPULMONAR PERCUSSIVA

• Consiste na administração constante de um fluxo de gás

pulsátil com volumes correntes baixos sucessivos nas vias
aéreas do paciente,
• com uma alta frequência, que atinge volumes correntes
sucessivos com baixa pressão e fluxo elevados que criam um
gradiente de pressão positiva transpulmonar.
• Os volumes de gás insuflado são pequenos (entre 1ml e
300ml) e são supridos continuamente, sobrepondo ou não a
ventilação espontânea do paciente. A expiração é passiva.

Med Intensiva. 2018;42(1):50---59

VENTILAÇÃO INTRAPULMONAR PERCUSSIVA
• Objetiva proporcionar oscilações nas paredes brônquicas e
algum grau de recrutamento pela pressão positiva nas vias
aéreas

• Pressão positiva nas vias aéreas em pequenos volumes

(limitada a 40cmH2O)

• Frequência de 100 a 225/minuto

– f > vibração
– f < recrutamento

Med Intensiva. 2018;42(1):50---59

VENTILAÇÃO INTRAPULMONAR PERCUSSIVA
TERAPIA ROTACIONAL CONTÍNUA
• https://www.youtube.com/watch?v=NfVBwc-
K4rU