SEÇÃO 25

FISIOT E R A P I A N O PAC I E N T E G R AV E

Fátima Cristina Martorano Gobbi

Leny Vieira Cavalheiro
CAPÍTULO 200
ROTIN A S E R E C U R S O S D E
FISIOT E R A P I A R E S P I R ATÓ R I A E M U T I

Raquel Afonso Caserta Eid

Leny Vieira Cavalheiro
Renata Fulan e Silva

DESTAQUES
 A mensuração da pressão de cuff representa um simples e reprodutivo método de analisar a pressão
exercida na mucosa traqueal.
 Protocolos estabelecidos pela equipe na UTI devem ser criados para maior sucesso do desmame e ex-
tubação.
 Mudanças periódicas de decúbito com posicionamento adequado do paciente no leito otimizam a
oxigenação, melhorando a relação ventilação/perfusão, reduzem o trabalho respiratório e minimizam
o trabalho cardíaco.
 A utilização de técnicas adequadas para reduzir ou eliminar hipoxemia durante a aspiração é impres-
cindível.
 A estimulação elétrica do diafragma tem como objetivo resgatar o máximo de fibras musculares ínte-
gras associando sempre a outras técnicas de treinamento muscular.
 Não há parâmetros para avaliação direta da qualidade, mas sim indicadores que constituem ferramen-
tas para identificar e colocar em foco aspectos específicos de atuação e que merecem maior atenção.

2505
INTRODUÇÃO
A fisioterapia em UTI é uma abordagem de
tratamento recente em nosso país. Nos últimos 20
anos, é a área que mais se desenvolveu dentro dessa
profissão. Estabeleceu uma série de atribuições na
terapia intensiva que se diferencia de acordo com
região, recursos e número de profissionais aptos a
assumir o papel do fisioterapeuta de UTI.
A excelência da qualidade de um serviço se di-
ferencia pelo estabelecimento de rotinas, as quais
devem garantir a continuidade e a uniformidade
do atendimento fisioterapêutico.
A rotina do fisioterapeuta em uma UTI, adul-
ta ou pediátrica, dependerá do tipo de assistência.
Podemos classificar uma UTI tipo III pelos crité-
rios divulgados pelo Ministério da Saúde, portaria
no 3.432 de 12 de agosto de 1988, em vigor, em que
o fisioterapeuta tem assistência exclusiva à unidade.
Nesse tipo de classificação, podemos então discursar
sobre algumas rotinas contínuas realizadas por esse
profissional juntamente à equipe multiprofissional.
O papel do fisioterapeuta na equipe, no processo
de admissão, é o de verificar se os recursos materiais
para assistência ventilatória, oxigenoterapia e emergên-
cias respiratórias estão disponíveis. Esta é uma fase de
gerenciamento de risco em que há a disponibilização
de recursos para um atendimento seguro e rápido ao
paciente, independente da utilização efetiva do mes-
mo. O próximo passo é avaliar o paciente e estabelecer
a necessidade da abordagem de tratamento fisiotera-
pêutico. O processo de avaliação é geral, observando-
se os aspectos respiratórios e motores e respeitando a
funcionalidade respectiva das áreas. A existência de
uma ficha formal para padronizar a abordagem dos
profissionais em relação aos itens avaliados organiza e
direciona o tratamento e as decisões da equipe, assim
como auxilia no controle da continuidade do trata-
mento, garantindo o mesmo fluxo de informações.
ROTINAS
Para melhor eficiência no atendimento da fi-
sioterapia respiratória, foram estabelecidas rotinas
2506
SEÇÃO 25
que trouxeram maior agilidade e uniformidade ao
trabalho, otimizando o tempo de atendimento.
Admissão do paciente na UTI
A fisioterapia é parte integrante da equipe inter-
disciplinar no momento da admissão do paciente
na UTI, portanto, todos os pacientes internados
na UTI devem ser submetidos à avaliação de risco
para complicações respiratórias e/ou motoras na
indicação de tratamento fisioterapêutico.
A fisioterapia estabelece necessidade de oxige-
noterapia, uso de ventilação não-invasiva ou ven-
tilação mecânica invasiva junto ao médico intensi-
vista (Figura 1).
Os pacientes submetidos à ventilação mecânica
(VM) devem ter seus parâmetros respiratórios ajus-
tados conforme o quadro clínico: modalidade, FiO2,
positive end expiratory pressure (PEEP), volume-cor-
rente (VT), volume-minuto (VMin), Pico de pressão
inspiratória (PPI)). Se necessário, instalar módulos
de mecânica respiratória e ou EtCO2. Os parâmetros
e as alterações necessários deverão ser sempre regis-
trados no impresso de controle do paciente.
Os pacientes em VM devem ser acompanhados
pela equipe de fisioterapia, seguindo protocolos
estabelecidos junto ao grupo de assistência respi-
ratória da UTI e guias de condutas descritas pela
equipe.
Em se tratando de ventilação não invasiva
(VNI), os métodos e as interfaces devem ser ele-
gidos conforme o quadro clínico do paciente e se-
guindo critérios estabelecidos na UTI:
• CPAP: hipoxemia e hipoventilação;
• BiPAP: retenção de CO2, hipoxemia e insufi-
ciência respiratória aguda, doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC), acute respiratory
distress syndrome (ARDS) e desmame difícil.
Interfaces
• Máscara facial.
• Máscara facial total.
 Admissão
do paciente

Definir
Paciente em Sim
necessidade de
ventilação espontânea?
oxigenoterapia
Não

Necessita VNI?

Sim

Não

VM VNI
Ventilação Ventilação
mecânica não
invasiva

Adaptar Ajustar Adaptar Ajustar

respirador parâmetros paciente parâmetros

Instalar módulos
de EtCO2 e/ou
mecânica

Anotar
parâmetros

FIGURA 1 – Fluxograma de admissão.

A retirada gradual da VNI é realizada pela equi- Medidas de cuff

pe de fisioterapia conforme preditores de desmame A mensuração da pressão de cuff do tubo en-
estabelecidos: PImáx, PEmáx, VT, CV, PaO2/FiO2, dotraqueal é usada para prevenir escapes de gás e
gasometria arterial e freqüência respiratória. aspiração pulmonar em pacientes com ventilação

CAPÍTULO 200 2507

ROTINAS E RECURSOS DE FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM UTI
mecânica. O volume inflado no cuff gera uma pres-
são que é transmitida diretamente para a parede
da traquéia ao redor do cuff. Entretanto, pressões
de cuff acima de 22 cmH2O estão relacionadas à
diminuição do fluxo capilar, com desaparecimen-
to desse fluxo em níveis acima de 42 cmH2O com
conseqüentes graus de isquemias e suas complica-
ções como ulcerações, estenose de traquéia e fístula
traqueobrônquica. A relação entre intubação pro-
longada e lesão da mucosa traqueal também tem
sido bem demonstrada. Áreas de lesões da mucosa
e alterações ciliares são vistas após 2 horas de intu-
bação. A palpação do cuff é insuficiente para detec-
tar altas pressões.
A mensuração da pressão de cuff representa um
simples e reprodutivo método de analisar a pressão
exercida na mucosa traqueal devendo ser mensurada
duas vezes por dia no período da manhã e da tarde e
registrada no impresso de controle dos pacientes.
Transporte de pacientes da UTI
A remoção de pacientes graves envolve risco ao
doente e à equipe, na qual os riscos são minimiza-
dos mediante planejamento cuidadoso, atuação da
equipe e uso apropriado de equipamentos.
Planejamento da remoção
Os pacientes com comprometimento ventilató-
rio ou dependentes de ventilação mecânica neces-
sitarão de equipamentos específicos e um fisiotera-
peuta na equipe.
Compete ao fisioterapeuta:
• conferir o ventilador quanto a funcionamento,
baterias e alimentação elétrica nos veículos;
• montar, conferir e estocar os equipamentos res-
piratórios e acessórios;
• conferir a carga, o funcionamento e a segurança
dos cilindros de oxigênio e ar comprimido;
• manter a permeabilidade das vias aéreas;
• instalar o ventilador no paciente e ajustar os pa-
râmetros;
2508
SEÇÃO 25
• monitorizar os pacientes;
• colaborar com os membros da equipe quando
necessário.
Equipamentos respiratórios para remoção
RESPIRADOR
• Leve, portátil para poder ser acompanhado jun-
to ao paciente, ciclado a volume e à pressão com
a opção de pressão de suporte e PEEP, ciclado a
fluxo nos neonatos.
• Fácil manutenção.
• Não sofrer influências com as variações de pres-
sões, temperatura e movimentação.
• Não interferir nos instrumentos de navegação e
comunicação do veículo.
• Ter a opção de funcionar com bateria (carga su-
ficiente para menos duas vezes o tempo total do
transporte) e com corrente alternada.
• Não utilizar bateria de chumbo nos transportes
aéreos por conter líquidos corrosivos (norma do
Departamento de Aviação Civil (DAC).
• Estar familiarizado com a equipe de transporte.
• Materiais:
– AMBU com máscara;
– máscara de Venturi;
– aspirador portátil;
– filtro umidificador;
– cilindros de ar comprimido e de O2.
• A quantidade de cilindros dependerá do tama-
nho dos mesmos, do volume-minuto do pacien-
te, do fluxo de ar no caso dos respiradores de
fluxo contínuo, do tempo total do transporte,
da FiO2 utilizada, dos escapes, dos vazamentos
e do tipo do respirador.
Efetuar os seguintes procedimentos antes da re-
moção:
• pacientes em insuficiência, se possível, devem
ser intubados e colocados em ventilação mecâ-
nica;
• vias aéreas pérvias: aspiração de secreções respi-
ratórias;
• manter uma boa oxigenação – FiO2 adequada;
• fixação da cânula endotraqueal para evitar extu-
bação acidental;
• filtro umidificador para evitar ressecamento das
vias aéreas;
• passagem de uma sonda nasogástrica na presen-
ça de uma distensão gástrica por piorar a respi-
ração e risco de vômito;
• drenagem do pneumotórax na presença deste;
• imobilização na maca para evitar quedas;
• sedação nos pacientes agitados e pouco colabo-
rativos;
• substituir o ar do cuff nos transportes aéreos
por água e trocá-lo novamente na chegada ao
destino.
Durante a remoção, é importante a avaliação
contínua do paciente pela equipe multiprofissional.
Papel da fisioterapia na intubação traqueal
Durante a intubação realizada pelo médico in-
tensivista, o fisioterapeuta deve prestar assistência
na ventilação do paciente:
• preparar o material de ventilação (ambu, más-
cara e O2) e aspiração traqueal (sondas e luvas
estéreis);
• checar os parâmetros do respirador previamente;
• ventilar o paciente com ambu e máscara conec-
tados ao O2;
• após a intubação, insuflar o cuff e mensurar a
pressão;
• realizar ausculta pulmonar, verificando o posi-
cionamento da cânula;
• confirmar os parâmetros do respirador;
• anotar os parâmetros do respirador;
• analisar gasometria e radiografia de tórax
pós-intubação, alterando os parâmetros, se
necessário.
CAPÍTULO 200
ROTINAS E RECURSOS DE FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM UTI
Extubação
Após revertido o quadro que levou o paciente a
ser submetido à intubação traqueal e à VM, inicia-
se o processo de desmame.
Critérios de extubação
• Oxigenação: PEEP = 5-8 cmH2O, SatO2 ≥ 95%
com FiO2 ≤ 40% e PaO2/FiO2 > 200;
• Ventilação: VT = 6-8 ml/kg, FR ≥ 30 rpm,
VMin = 10-15 l/min e FR/VT = 60-100;
• Medidas (em valores absolutos): PiMáx ≥ - 30
cmH2O;
• Estabilidade do sistema cardiovascular: FC
<120 bpm, PA estável com doses baixas de dro-
gas vasoativas;
• Afebril;
• Ausência de acidose respiratória aguda;
• Hemoglobina = 8-10 g/Dl;
• Glasgow ≥ 12;
• Eletrólitos aceitáveis;
• Tosse efetiva.
O fisioterapeuta avalia e realiza as medidas ven-
tilatórias, discute a indicação de extubação com
o médico intensivista e, preenchendo os critérios
descritos acima, realiza a extubação:
• preparar material de aspiração;
• providenciar oxigenoterapia ou VNI;
• explicar ao paciente o procedimento a ser realizado;
• aspirar cânula e vias aéreas superiores;
• posicionar o paciente em decúbito dorsal eleva-
do (30°);
• desinsuflar o cuff;
• retirar cânula endotraqueal;
• instalar oxigenoterapia ou VNI.
RECURSOS EM FISIOTERAPIA
RESPIRATÓRIA
A fisioterapia respiratória tem importante pa-
pel no tratamento e na prevenção de complicações
2509
respiratórias, tornando-se fundamental para os pa-
cientes que se encontram em UTI, em pós-opera-
tórios de cirurgias cardíacas, torácicas e abdomi-
nais, pacientes com doenças pulmonares crônicas,
dependentes de ventilação mecânica invasiva ou
não-invasiva, doentes neuromusculares ou com fa-
lência do mecanismo de tosse, entre outros.
As principais técnicas fisioterapêuticas utiliza-
das em UTI serão descritas a seguir.
Posicionamento
Mudanças periódicas de decúbito com posicio-
namento adequado do paciente no leito otimizam
a oxigenação, melhorando a relação ventilação/per-
fusão, reduzem o trabalho respiratório e minimi-
zam o trabalho cardíaco. Exemplos de posiciona-
mento utilizado em UTI são posicionamento em
decúbito lateral ou posição prona, para auxiliar na
resolução de atelectasias lobares e decúbito elevado
entre 30o e 45o que auxilia na prevenção de pneu-
monia nosocomial, reduzindo a aspiração contínua
de conteúdo da orofaringe e diminuindo o reflexo
gastroesofágico.
Drenagem postural
São posturas com base na anatomia brônquica
a favor da gravidade, que facilitam a drenagem do
muco para as vias aéreas distais, otimizam a relação
ventilação/perfusão e a oxigenação.
Utiliza-se associando outras técnicas para mobi-
lização do muco como percussão, vibração e uso de
técnicas de tosse assistida ou aspiração de secreção,
se necessário.
Contra-indicações relativas à drenagem
• Pacientes com instabilidade hemodinâmica.
• Pacientes neurológicos com alterações da pres-
são intracraniana (PIC).
• Crise de broncoespasmo.
• Edema pulmonar.
• Insuficiência cardíaca congestiva.
2510
SEÇÃO 25
Percussão e vibração
A percussão consiste em realizar percussões rit-
madas sobre a parede torácica, com as mãos em
concha, tanto na fase inspiratória como na expira-
tória, para auxiliar no transporte do muco para as
vias aéreas mais proximais.
Contra-indicações relativas à percussão
• Dispnéia intensa.
• Instabilidade hemodinâmica.
• Fratura de costela.
• Osteoporose.
• Plaquetopenia.
A vibração consiste em realizar vibrações com
as mãos abertas sobre a parede torácica associada à
compressão expiratória simultânea, com o objetivo
de facilitar o transporte do muco e estimular o re-
flexo de tosse.
Contra-indicações relativas a vibrações
• Fratura de costela.
• Aumento da PIC.
• Instabilidade hemodinâmica.
Tosse
A tosse é um dos mais importantes mecanismos
protetores das vias aéreas, e essencial para remoção do
muco. O reflexo de tosse é dividido em quatro fases:
• irritativa: é induzida principalmente por irrita-
ção das fibras aferentes do nervo glossofaríngeo
na faringe e terminais sensitivos do nervo vago
na laringe, traquéia e grandes brônquios;
• inspiração profunda: o reflexo irritativo estimu-
la uma inspiração profunda;
• compressão: a glote se fecha rapidamente en-
quanto a musculatura intercostal a abdominal
se contraem provocando aumento da pressão
intratorácica e abdominal, e a pressão intratorá-
cica atinge nível elevado e há abertura da glote;
• expulsão: com a glote aberta o palato mole se ventilador e a utilização de cateteres e luvas es-
eleva fechando a nasofaringe havendo a expul- téreis;
são do material. • sistema fechado: utiliza um cateter protegido
Diversas situações comprometem o reflexo de por um envelope de plástico para várias aspi-
tosse, como doenças neuromusculares, via aérea rações e não necessita desconectar o circuito do
artificial, lesão medular, rebaixamento do nível de ventilador.
consciência, pós-operatório de cirurgias cardíaca, Por algumas razões, o cateter com sistema fe-
torácica e abdominal alta. chado tem vantagens sobre o cateter com sistema
Técnicas de tosse assistida facilitam a remoção aberto: diminuição de alterações hemodinâmicas
do muco. Entre as técnicas, destacamos: e hipóxia, principalmente em pacientes que re-
• tosse cinética: tosse voluntária com uso de co- querem FiO2 altos e PEEP; pode ser usado para
mando verbal do fisioterapeuta. O paciente é prevenir contaminação durante a aspiração, porém
incentivado a realizar uma inspiração lenta se- não existem evidências sobre o efeito protetor dos
guido de uma breve apnéia e efetua uma expira- cateteres com sistema fechado em pneumonia asso-
ção brusca e curta; ciada à ventilação mecânica (Figura 2).
• tosse do Huffing: tosse voluntária também com
uso de comando verbal. O paciente realiza uma
inspiração profunda seguido de expiração pro-
funda com a boca aberta, que pode ser associada
à compressão manual sobre o abdômen;
• tosse assistida: o paciente realiza uma inspiração
profunda, seguida de uma expiração forçada e o
fisioterapeuta assistirá com compressão torácica
manual vigorosa durante a fase expiratória. A
compressão pode ser realizada na parte anterior
do tórax ou em ambos;
• tosse provocada ou induzida: utilizada para pa-
cientes com rebaixamento do nível de consci-
ência, diminuição do reflexo de tosse, criança e FIGURA 2 – Sistema de aspiração orotraqueal fechada.
pacientes com uso de vias aéreas artificiais. Esti-
mulação da traquéia com compressão da fúrcu-
la esternal, e também manobras com ambu em Complicações da aspiração traqueal
vias aéreas artificiais. • Hipoxemia.
• Atelectasia.
Aspiração traqueal
• Trauma das vias aéreas.
Método para remoção de secreção utilizada • Contaminação.
quando a tosse não é eficaz e em pacientes sob ven-
• Arritmia cardíaca.
tilação mecânica e ou traqueostomizados. Existem
dois sistemas para aspiração traqueal em pacientes • Aumento da pressão intracraniana.
sob ventilação mecânica: • Tosse e broncoespasmo.
• sistema aberto: utiliza um cateter de aspiração A instilação de salina é usada às vezes nas vias
simples e necessita desconectar o circuito do aéreas como parte do procedimento de aspiração.

CAPÍTULO 200 2511

ROTINAS E RECURSOS DE FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM UTI
TABELA 1 – Técnicas usadas para reduzir ou eliminar hipoxemia durante a aspiração
Técnica Descrição
Hiperoxigenação Administrar aumento da FiO2 antes, durante e após o
procedimento
Insuflação manual Utilizar o ressuscitador manual
Aspiração fechada Procedimento que não requer desconexão do ventilador
durante a aspiração
Hiperinsuflação Utilizar suspiros (1 a 2 vezes o volume-corrente)
Insuflação Utilizar um cateter com duplo lúmen para administrar oxigênio
durante a aspiração
Isto é feito para facilitar a remoção de secreções,
porém essa prática é controversa. Geralmente mais
salina é instilada que aspirada, resultando em au-
mento do volume de secreção. Esse procedimento
não deve ser usado rotineiramente.
Cinesioterapia respiratória
Diversos exercícios visando principalmente ao
aumento do volume-corrente e reexpansão pulmo-
nar são descritos a seguir:
• respiração diafragmática: exercício utilizado
principalmente em pós-operatórios de cirurgias
cardíaca, torácica e abdominal. Com o paciente
sentado, o fisioterapeuta estimula o paciente a
realizar respirações diafragmáticas, colocando as
mãos logo abaixo do processo xifóide e o pa-
ciente é orientado para que durante sua inspira-
ção eleve a mão do terapeuta;
• inspiração em tempos: realizada com o pacien-
te sentado, orienta-se que este realize inspirações
nasais com pausa inspiratória (apnéia) seguidas
de expiração oral completa. A inspiração pode
ser em um, dois ou três tempos;
• exercícios inspiratórios associados aos mem-
bros superiores: o paciente sentado com os
membros superiores (MMSS) ao longo do cor-
po realiza uma inspiração nasal profunda com
elevação dos MMSS até 90o e logo após, reali-
za-se a expiração oral com a volta dos MMSS à
posição inicial;
2512
SEÇÃO 25
Observação
Deve ser rotineiro com todas as aspirações
Dificuldade em gerar altos volumes com este método
Benefício para alguns pacientes. Custo-eficiência ainda não
se sabe
Utilizar adequadamente com ventiladores com suspiro manual
Dificuldade em utilizar cateter convencional, e custo-benefício
não se sabe
• sustentação inspiratória máxima: consiste em
realizar uma inspiração nasal profunda com
uma sustentação de 6 a 10 segundos, seguida de
expiração oral;
• exercícios utilizando freno labial: realiza-se ins-
piração nasal lenta e profunda e uma expiração
oral lenta com dentes cerrados e lábios unidos;
• exercícios com incentivados inspiratórios: vi-
sam estimular o paciente a realizar inspirações
profundas com sustentação por alguns segun-
dos. São utilizados principalmente para crianças
e para que pacientes em pós-operatórios possam
realizar, quando corretamente orientados, esses
exercícios sozinhos;
• exercícios com flutter: flutter é um aparelho de
uso individual, portátil, que permite gerar em
cada expiração simultaneamente uma pressão
positiva oscilatória controlada e interrupções
do débito respiratório de freqüência regulável.
A ação fisiológica do flutter está na oscilação que
provoca alargamento dos brônquios até as es-
truturas mais finas e as placas de muco são mo-
bilizadas. Os locais dos brônquios onde ocorre
obstrução pelo muco abrem-se novamente e o
colapso é evitado, pelo fato observado nas vias
respiratórias instáveis. Assim, a resistência e o
trabalho respiratório diminuem enquanto a ca-
pacidade vital aumenta (Figura 3);
• End Positive Airway Pressure (EPAP): são
exercícios utilizando pressão positiva composta
 por uma válvula unidirecional acoplada a uma
máscara facial siliconada, e a resistência expira-
tória varia de 5 a 20 cm H2O. A terapia pode
durar de 15 a 20 minutos e o incremento do
PEEP é feito de acordo com a necessidade do
paciente. O EPAP melhora a oxigenação e a
complacência pulmonar com aumento da capa-
cidade residual funcional;
• exercício com pressão positiva intermitente:
utilizado para reexpansão pulmonar, por meio
de equipamentos que proporcionem pressão po-
sitiva, podendo ser coadjuvantes a outras técni-
cas de assistência respiratória para pós-operató-
rios e pacientes hipersecretivos, principalmente.
Ajuste e monitorização da pressão aplicada du-
rante o exercício são essenciais para evitar picos
de pressão e volumes correntes excessivos.
Treinamento muscular
Utilizado para pacientes com dificuldade de
desmame do ventilador mecânico por fraqueza
muscular. Utilizam-se:
• resistor de carga linear (Figura 4);
• carga de 40% a 60% da pressão inspiratória má-
xima (PiMáx);
FIGURA 3 – Flutter.
CAPÍTULO 200
ROTINAS E RECURSOS DE FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM UTI
• freqüência de três vezes ao dia;
• duração iniciando com 5 minutos, progredindo
até 20 minutos por sessão.
Há sugestões para utilização no ventilador, porém
com pouca evidência científica até o momento:
• imposição da carga mediante alteração na sensi-
bilidade do respirador;
• associação ou não de ventilação mandatória in-
termitente, com sobrecarga de trabalho nos mo-
mentos de respiração espontânea;
• variações bruscas ou programadas dos níveis de
pressão suporte, utilizando sobrecarga com ní-
veis menores que o necessário.
Estimulação elétrica do diafragma
A estimulação elétrica do diafragma tem como
objetivo resgatar o recrutamento de unidades mo-
toras íntegras, podendo ser associada a outras téc-
nicas de treinamento muscular. Indicada no trata-
mento de disfunção neuromuscular do diafragma,
devendo estar o nervo frênico íntegro.
Para iniciar essa técnica é necessária uma análise
prévia da condução do nervo frênico por meio de
eletromiografia. Outra forma é realizar uma ultra-
1 2 3 4
5
Componentes do equipamento
1. Membrana ou diafragma
2. Carga inspiratória
3. Mola
4. Bocal
5. Fluxo inspiratório para o paciente
FIGURA 4 – Threshold – resistor de carga linear.
2513
sonografia de tórax para mensuração do desloca-
mento do diafragma durante a inspiração/expira-
ção que é verificada durante a aplicação de corrente
elétrica, marcando o ponto motor com caneta so-
bre a pele do paciente.
A estimulação é realizada com equipamento
para eletroterapia que forneça uma corrente do
tipo bipolar simétrica. O modo mais utilizado para
a prática clínica é a colocação de dois eletrodos,
um para cada hemitórax sobre o ponto motor do
músculo diafragma, no qual podemos verificar
uma contração eficaz do diafragma. A duração da
aplicação é de 20 a 30 minutos e a freqüência em
torno de 30 a 50 Hz (Figura 5).
FIGURA 5 – Eletroestimulação do diafragma.
Implantar, abandonar ou
refazer a mudança
Agir – Planejar
Checar – Fazer
Estudar os resultados
FIGURA 6 – PDCA.
2514
SEÇÃO 25
QUALIDADE NO SERVIÇO DE
FISIOTERAPIA
A implementação de um programa de quali-
dade tem como finalidade estabelecer passos para
que um serviço possa atingir as diretrizes precisas
de monitorização da qualidade total. É preciso que
uma equipe de saúde multiprofissional planeje um
programa para a melhoria da estrutura física e de
recursos humanos, dos processos diagnósticos e de
tratamento e de armazenamento de informações,
visando à obtenção de resultados. A execução desse
propósito é feita em processos com o objetivo de
se atingir a eficácia (obter o resultado esperado do
processo em questão) e a eficiência (realizar o pro-
cesso de acordo com padrões de conformidade).
O processo de gestão de qualidade é conhecido
como PDCA: planejar ((plan), executar (do), verificar
(check)
check) e agir de forma corretiva (act
check act) (Figura 6).
Não há parâmetros para avaliação direta da
qualidade, mas sim indicadores que constituem
ferramentas para identificar e colocar em foco as-
pectos específicos de atuação e que merecem maior
atenção. A quantificação desses eventos ocorridos é
requisito básico para monitorização dos processos.
Um indicador é um aspecto definido e mensurá-
vel do tratamento oferecido ou do resultado desse
tratamento. A utilização de um indicador torna o
Planejar a mudançaa
Executar a mudança
processo de monitorização mais objetivo e menos
aleatório.
Aplicando o modelo de melhoria contínua da
qualidade, observamos que mesmo com a rotina
de mensuração de pressão de cuff implantada, pu-
demos aprimorá-la. Realizamos medidas de cuff de
tubo endotraqueal e de cânula de traqueostomia em
pacientes sob ventilação mecânica. As medidas fo-
Março/2003
Implantar a mudança
(número de medidas)
Agir
Checar Fazer
Setembro/2002
80% dos pacientes
com pressão de cuff
FIGURA 7 – Exemplo de PDCA.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
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CAPÍTULO 200
ROTINAS E RECURSOS DE FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM UTI
ram coletadas nos períodos da manhã, tarde e noite
e limites até 25 cm H2O eram permitidas. Notamos
que as medidas realizadas pela manhã e tarde apre-
sentavam diferença significativa, fato que não ocor-
ria no período noturno, o que nos fez descontinuar
a mensuração no terceiro período. Em 36% dos pa-
cientes, a primeira medida realizada da pressão de
cuff estava acima de 31 cm H2O (Figura 7).
Março/2002
30% dos pacientes
com pressão de cuff
cuff Ok
Planejar
Entre março/2002 e
setembro/2002
Aumento de vigilância
Gebremichael M, Borg U, Habashi NM et al. In-
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CAPÍTULO 201
FISIOT E R A P I A R E S P I R ATÓ R I A N A
VENTIL AÇ ÃO C O N V E N C I O N A L

Mineo Kaneko
Ana Lucia Bernardo de Carvalho
Emerson Carvalho Pinho
Corinne Taniguchi

DESTAQUES
 É fundamental lavar as mãos antes e depois de realizar quaisquer procedimentos com os pacientes.
 Ajustar frações inspiradas de oxigênio e níveis de PEEP necessários para obter saturação de oxigênio
> 95%.
 Manter os níveis de sensibilidade do ventilador ajustados adequadamente, evitando esforços excessivos
e autodisparo nos modos ventilatórios assistidos.
 Monitorar constantemente a pressão de cuff a fim de evitar lesões de traquéia e broncoaspiração.
 Cautela ao realizar manobras fisioterapêuticas como Bag Squezing
Squezing, principalmente no tocante às pres-
sões inspiratórias elevadas, evitando assim hiperinsuflações, realizando insuflações rápidas e curtas,
privilegiando o tempo expiratório, principalmente nos pacientes com broncoespasmo e auto-PEEP.
 Na técnica de Bag Squezing
Squezing, é fundamental que o AMBU utilizado tenha válvula de segurança, evitan-
do elevações pressóricas até níveis danosos.
 Avaliar na radiografia de tórax a presença de imagens sugestivas de alterações pulmonares e o posicio-
namento da cânula de intubação.
 Observar o aspecto e aumento da quantidade da secreção pulmonar, que poderá ser indício de processo
infeccioso, servindo também como critério para otimização da umidificação do sistema.
 Utilizar parâmetros ventilatórios adequados evitando assincronia paciente-ventilador.

2517
INTRODUÇÃO
As técnicas de fisioterapia têm sido cada vez mais
aplicadas na prática clínica das UTIs. A atuação do
fisioterapeuta não se limita apenas a pacientes com
problemas pulmonares, mas sim aos acometidos
por diferentes afecções em diversos sistemas.
Na atualidade, o profissional de fisioterapia tem
atuação garantida na prática clínica, principalmen-
te em UTIs nas quais os pacientes requerem supor-
te ventilatório não-invasivo ou invasivo.
Nos pacientes que necessitam de suporte ven-
tilatório mecânico invasivo, a atuação do fisiotera-
peuta é ampla. Ela tem início já na admissão dos
pacientes na UTI, por meio do ajuste dos parâme-
tros ventilatórios, da monitorização respiratória, da
aplicação das técnicas de higiene brônquica e da
utilização das manobras de reexpansão pulmonar.
Além disso, desde o momento inicial do supor-
te ventilatório, o fisioterapeuta deverá programar
como será o processo de desmame da ventilação
mecânica, evitando assim que o paciente perma-
neça além do necessário com suporte ventilatório,
depois de resolvido o evento inicial que ocasionou
instalação deste.
CONSIDERAÇÕES GERAIS
Em pacientes com prótese endotraqueal e com
suporte ventilatório mecânico invasivo, a incidên-
cia de pneumonia nosocomial é alta. Isto ocorre
pela associação de diversos fatores, pois, além das
alterações decorrentes da prótese em si, os pacientes
recebem drogas sedativas e, em alguns casos, drogas
paralisantes, que influenciam no movimento ciliar
e na produção do muco, ocasionando acúmulo de
secreção e aumento do risco de infecções.
Um dos grandes desafios, na prática em UTI,
está em prevenir a pneumonia nosocomial. Esti-
ma-se que o risco de um paciente em ventilação
mecânica adquirir pneumonia é de aproximada-
mente 1% ao dia. No entanto, cuidados simples
como lavagem das mãos e assepsia durante os pro-
cedimentos são essenciais, diminuindo esse risco.
2518
SEÇÃO 25
Ainda no tocante à atividade do fisioterapeuta
na UTI, é imprescindível que este fique atento ao
aspecto da secreção traqueobrônquica (coloração,
viscosidade e quantidade) e às imagens radiológi-
cas, à procura de alterações sugestivas de processo
pneumônico, podendo, se necessário, ser traçado
programa de atendimento com manobras de hi-
giene brônquica ou intensificar os atendimentos já
programados.
Ponto fundamental do atendimento, principal-
mente em pacientes hipersecretivos, é a aspiração
da secreção traqueal, que faz parte da higiene brôn-
quica. Esta pode ser realizada com sistema aber-
to, com uso de sonda de aspiração e luvas estéreis
ou em sistema fechado, com cateter protegido. O
sistema fechado proporciona meio estéril entre a
extensão do circuito do ventilador e a prótese en-
dotraqueal, podendo reduzir o risco de contamina-
ção bacteriana. Outra vantagem desse sistema é a
possibilidade de manter a PEEP e o fornecimento
de oxigênio durante a aspiração, evitando o colap-
so alveolar e mantendo a oxigenação arterial.
É fundamental entender que a prática da aspi-
ração traqueal deve ser realizada somente quando
necessária e não em horários previamente estabele-
cidos. As indicações de aspiração brônquica estão
resumidas na Tabela 1.
Finalizada a higiene brônquica com a aspiração
das secreções presentes na prótese endotraqueal,
recomenda-se a aspiração das vias aéreas superiores
TABELA 1 – Indicação de aspiração brônquica
• Ausculta sugestiva de presença de secreção pulmonar
• Tosse
• Redução da saturação percutânea de oxigênio, principalmente em pa-
cientes comatosos e/ou curarizados, com reflexo de tosse prejudicado
ou abolido. Nesses casos, o acúmulo de secreção pode dificultar a pas-
sagem de fluxo de ar do ventilador para os pulmões
• Aumento do pico de pressão inspiratório do ventilador, devido à presen-
ça de rolha de muco em brônquio principal
• Por autociclagem do ventilador mecânico. A presença e oscilação da
secreção pulmonar podem ser interpretadas como queda do fluxo ins-
piratório, assim o ventilador mecânico cessa o ciclo respiratório e inicia
outro, realizando a autociclagem
e secreção que fica acumulada na parede posterior
da orofaringe. Devemos lembrar que as cânulas
orotraqueais e de traqueostomia não evitam com-
pletamente a microbroncoaspiração de secreção
ou de resíduos alimentares, aumentando o risco
de infecção hospitalar. Para minimizar a incidên-
cia de pneumonia associada à ventilação mecâni-
ca, podem ser utilizadas cânulas orotraqueais que
permitem a aspiração subglótica, que minimizam
o acúmulo de secreção sobre o cuff.
MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO
DO BALONETE (CUFF)
As pressões de insuflação do balonete devem ser
cuidadosamente monitoradas em todos os pacien-
tes intubados ou traqueostomizados.
O princípio físico do balonete da cânula é seme-
lhante ao manguito do esfigmomanômetro, isto é,
havendo pressões diferentes, a força resultante estará
atuando no sentido de maior pressão para o de me-
nor pressão. No manguito, o compartimento inter-
no sofre ação de compressão. No balonete, o com-
partimento externo ao balão sofre ação de repulsão.
Se o balonete insuflado ocupar um espaço me-
nor que o diâmetro da traquéia, diferentes pressões
no mesmo exercerão pouco efeito sobre a via aérea
(Figura 1). Se o diâmetro da traquéia for menor
que o do balonete insuflado, a pressão do mesmo
exercerá importante ação de repulsão sobre a tra-
quéia (Figura 2).
30 cmH2O 50 cmH2O
FIGURA 1 – Cânula de calibre pequeno e variações de pressões
terão pouca interferência na parede da traquéia.
CAPÍTULO 201
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA NA VENTILAÇÃO CONVENCIONAL
Vale lembrar que a pressão do balonete não
deve ultrapassar a pressão capilar da traquéia, mas
deve ser suficiente para evitar a aspiração de ma-
terial da faringe e vazamentos de ar durante picos
inspiratórios na ventilação mecânica. Deve ainda
ser dada preferência às cânulas providas de balone-
tes infláveis de alto volume e baixa pressão, porque
exercem um grau mínimo de compressão sobre um
maior segmento traqueal, permitindo melhor an-
coragem com menor vazamento.
A manutenção da pressão do balonete elevada
por um período prolongado pode levar a lesões
traqueais, como: traqueomalacia, estenose de tra-
quéia, hemorragias e fístulas traqueoesofágicas.
Neste sentido, sabe-se que a pressão de balonete
maior que a pressão de perfusão traqueal, que va-
ria de 26 a 40 cm H2O (20 a 30 mmHg), pode
causar isquemia da parede traqueal. Essa pressão
de balonete se distribui de forma desigual, ou seja,
as regiões anterior e lateral da traquéia sofrem
maior influência devido aos anéis cartilaginosos
rígidos.
Há estudos que demonstram que cânulas de diâ-
metro compatível com a traquéia e balões de baixa
pressão, em torno de 25 cm H2O, foram suficien-
tes para prevenir a aspiração do material da faringe.
Porém, em casos específicos, pode-se até necessitar
de pressão de balonete elevada, como para prevenir
vazamentos de ar em pacientes ventilados com al-
tas pressões inspiratórias (Tabela 2).
30 cmH2O 50 cmH2O
FIGURA 2 – Cânula de tamanho adequado e variações de pressões
terão interferências importantes na parede da traquéia.
2519
TABELA 2 – Níveis ideais de pressão de cuff
Limite mínimo
Para evitar aspiração do material da faringe:
• maior que 25 cm H2O (18 mmHg)
Para evitar vazamento de ar nos ciclos respiratórios, depende das pressões
de pico e platô inspiratórios:
• maior que 10 cmH2O ( 7 mmHg )
Obs: 1 cmH2O = 0,73 mmHg.
FIXAÇÃO DA CÂNULA
Após a inserção da cânula, o posicionamento
correto deve ser avaliado inicialmente pela auscul-
ta da região epigástrica e do hipocôndrio seguido
dos campos pulmonares laterais e posteriores, pela
radiografia de tórax, em que a cânula deve estar
localizada de 2 a 4 cm acima da carina e também
por meio de capnografia.
Essa avaliação deve ser feita periodicamente
para reduzir a incidência de intubações seletivas ou
desintubações acidentais.
MONITORIZAÇÃO VENTILATÓRIA
O controle do paciente em ventilação mecâni-
ca, ou seja, a monitorização respiratória à beira do
leito, é fundamental para um adequado tratamento
do paciente grave ventilado artificialmente.
A monitorização não deve interferir na rotina de
cuidados do paciente e não deve adicionar riscos,
apesar de certos índices só poderem ser medidos de
forma invasiva.
É importante salientar que o monitor é apenas
um auxiliar e não pode ser substituído por uma
cuidadosa avaliação clínica à beira do leito.
O fisioterapeuta deve conhecer e estar atento
aos parâmetros do ventilador mecânico para pos-
síveis alterações e ajustes necessários.
Ventilometria
Volume-corrente e volume-minuto
Medidas de volume-corrente e volume-minu-
to são facilmente obtidas em doentes intubados.
2520
SEÇÃO 25
Limite máximo
Para evitar isquemia da traquéia abaixo da pressão de perfusão capilar da traquéia:
• entre 26 a 40 cm H2O (19 a 29 mmHg)
Em indivíduos saudáveis, o volume-corrente é de
aproximadamente 400 ml e o volume-minuto de
aproximadamente 6 litros (dependendo do peso e
da altura).
Sabe-se que pacientes que apresentam, durante
a monitorização respiratória do processo de desma-
me da ventilação mecânica invasiva, volume-cor-
rente menor que 300 ml e volume-minuto acima
de 10 litros podem cursar com insucesso de des-
mame.
Nas formas de ventilação limitadas à pressão, o
volume-corrente será conseqüência da complacên-
cia e resistência pulmonares e, dessa maneira, deve-
se estar atento às suas variações.
No tocante à relação entre o volume-minuto
espontâneo e a PaCO2, esta pode fornecer infor-
mações valiosas a respeito da demanda imposta ao
sistema respiratório do paciente.
Freqüência respiratória
A freqüência respiratória deve ser ajustada de
acordo com a PaCO2 e o pH desejados e dependerá
do modo de ventilação escolhido, do nível de cons-
ciência e do espaço morto.
Em pacientes ventilados de forma assistida, al-
terações na freqüência respiratória podem sugerir
anormalidades. A hipopnéia geralmente está rela-
cionada à depressão respiratória. A taquipnéia pode
ser causada por desconforto respiratório, agitação,
acidose metabólica, acúmulo de secreção ou ainda
por autotrigagem do aparelho.
Deve-se lembrar que a elevação da freqüência
respiratória pode promover aumento do trabalho
respiratório e fadiga muscular, que favorecem a
retenção de CO2. Além disso, o tempo expirató-
rio diminuído pode provocar ou aumentar a auto-
PEEP.
Parâmetros ventilatórios
Fração inspirada de oxigênio (FiO2)
É recomendável aumentar a FiO2 antes de iniciar
o procedimento de aspiração traqueal e observar a
saturação percutânea de O2. O ideal é manter uma
FiO2 suficiente para obter SaO2 > 95%, sem expor
o paciente ao risco de toxicidade pelo oxigênio.
No entanto, com a utilização de dispositivos de
sistema de aspiração fechado, as reduções abrup-
tas de saturação de oxigênio tornam-se menos fre-
qüentes.
Sensibilidade
A sensibilidade deve ser compreendida como
o esforço despendido pelo paciente para disparar
uma nova inspiração assistida pelo ventilador.
É recomendado o valor de 0,5 a 2 cm H2O
abaixo do PEEP no sistema de disparo por pressão,
de modo que o sistema de disparo a fluxo é mais
sensível, proporcionando melhor interação entre
ventilador e o paciente.
A dificuldade na trigagem pode aumentar o
trabalho respiratório, gerando desconforto, fadiga
muscular e atraso no desmame. O autodisparo leva
à dessincronia entre paciente e ventilador.
Dentre os fatores que podem levar ao autodis-
paro, podemos citar a presença de secreções, água
no circuito ventilatório ou sensibilidade do ventila-
dor regulada em valores absolutos baixos.
Já dentre os fatores que dificultam o disparo,
está a regulagem da sensibilidade em valores eleva-
dos, atraso da resposta da válvula de demanda, pre-
sença de auto-PEEP, uso de inaladores com fluxos
contínuos, uso de cateter de O2 intracânula utili-
zado na técnica da TGI (tracheal gas insuflation) ou
uso de circuito muito complacente.
CAPÍTULO 201
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA NA VENTILAÇÃO CONVENCIONAL
Pressão de pico inspiratório
Pr
Estudos têm demonstrado que picos elevados
de pressões inspiratórias e grandes variações de
volume de ar nos pulmões podem provocar lesões
no parênquima pulmonar, como alteração na pro-
dução de surfactante, na permeabilidade vascular,
edema e lesões intersticiais.
O aumento da resistência de vias aéreas pode
estar relacionado com circuitos respiratórios dobra-
dos, acúmulo de água no circuito, secreções abun-
dantes, rolhas de secreção, cânula estreita, bronco-
espasmo ou ainda edema pulmonar, entre outros.
O alarme de pico de pressão deve ser ajustado em
torno de 40 cm H2O a fim de se evitar barotrauma.
Mecânica ventilatória
Complacência
Em condições estáticas (paciente relaxado), a
pressão nas vias aéreas é igual à pressão de reco-
lhimento elástico do sistema respiratório. Assim,
complacência é a medida da variação de volume
por unidade de pressão aplicada, geralmente medi-
da em ml/cmH2O.
COMPLACÊNCIA ESTÁTICA
A complacência estática informa sobre o esta-
do do tecido pulmonar, podendo estar alterada em
doenças como pneumonia, síndrome do descon-
forto respiratório agudo (SDRA), atelectasia e ede-
ma pulmonar.
Durante a vigência de suporte ventilatório, a
complacência estática é medida por meio da apli-
cação de uma pausa inspiratória (platô ou inflation
hold) de 0,5 a 2 segundos, que simula um período
hold
de fluxo zero, sendo determinada pela fórmula:
volume-corrente
Cest =
Pressão de platô – PEEP
Seu valor normal situa-se entre 50 e 100 ml/cm
H2O. Valores acima de 30 estão associados com
desmame da prótese ventilatória bem-sucedido.
2521
COMPLACÊNCIA DINÂMICA
A complacência dinâmica dá informações sobre
as propriedades resistivas do pulmão, podendo es-
tar alterada por broncoconstrição ou secreção nas
vias aéreas.
Pode ser mensurada com freqüência respiratória
definida, sendo uma forma de monitorização sensível
do aumento da resistência ao fluxo aéreo nas vias aére-
as de pequeno calibre. É determinada pela fórmula:
Cdyn = volume-corrente
Pressão de pico – PEEP
Seu valor normal situa-se entre 100 e 200 ml/
cm H2O. Níveis superiores a 30 são preditivos de
desmame bem-sucedido.
COMPLACÊNCIA EFETIVA
É a recíproca das propriedades elásticas do siste-
ma paciente-ventilador, corrigida pelo fator de com-
pressão da máquina. É determinada pela fórmula:
volume-corrente
Ceff =
Pressão de platô – PEEP total
Elastância
Elastância e complacência são propriedades in-
versamente proporcionais, ou seja, quando uma
aumenta a outra diminui e vice-versa.
Clinicamente, a elastância dos pulmões está di-
minuída na DPOC e aumentada nas fibroses in-
tersticiais. É determinada pela fórmula:
E = ∆ pressão (cmH2O)
∆ volume (ml)
Resistência
Inúmeras variáveis interferem na movimentação
do fluxo gasoso, dentre elas destacamos resistência
oferecida pelas vias aéreas do paciente, vias aéreas
artificiais e circuito do ventilador.
2522
SEÇÃO 25
Por meio de sua monitorização, é possível a de-
tecção precoce de alterações no tônus das vias aére-
as, principalmente quando lidamos com pacientes
obstrutivos crônicos, na avaliação dos efeitos ad-
versos causados pela interposição de vias aéreas ar-
tificiais, umidificadores, filtros e circuitos, na mo-
nitorização da eficácia do tratamento com drogas
broncodilatadoras e no desmame.
Matematicamente, calcula-se a resistência pela
fórmula:
Raw = Pressão de pico – pressão de platô
Fluxo inspiratório
Auto-PEEP
Em pacientes submetidos à ventilação mecâni-
ca, a auto-PEEP ocorre devido à presença de colap-
so das vias aéreas que provoca limitação do fluxo
aéreo, ou, mais freqüentemente, devido à freqüên-
cia respiratória ou volume-corrente alto e tempo
expiratório curto.
A maneira mais simples de diagnosticar e quan-
tificar a auto-PEEP consiste na oclusão da via ex-
piratória do ventilador antes do início de um novo
ciclo inspiratório, possibilitando o equilíbrio entre
as pressões alveolar, traqueal e a visualização no
manômetro do ventilador. Alguns aparelhos pos-
suem um dispositivo facilitador dessa manobra.
Capnografia
A capnografia envolve a mensuração e o regis-
tro gráfico do dióxido de carbono exalado ao fim
da expiração (PetCO2). O capnômetro é um ana-
lisador de CO2 que exibe sua concentração ou sua
pressão parcial tanto no modo digital como por
ondas em tela de vídeo, permitindo também o seu
registro gráfico. As principais informações advindas
do capnógrafo incluem a pressão parcial do CO2
exalado ao fim da expiração (PetCO2), a freqüên-
cia respiratória e o capnograma (registro gráfico da
curva de CO2 em função do tempo, durante todo
o ciclo respiratório).
 Nessa monitorização, são definidas graficamente
as fases do ciclo respiratório. Assim, na inspiração,
a concentração de CO2 no ar é zero; em seguida,
quando o paciente começa a expirar, inicialmente
a taxa de CO2 não se eleva (fase I da curva), pois
o ar que está saindo representa o gás das vias aére-
as de condução (parte do espaço morto anatômi-
co). Na seqüência, nota-se elevação progressiva na
concentração do CO2, representada graficamente
por elevação do traçado em forma de S (fase II).
A seguir, vem a fase de equilíbrio ou platô, que re-
presenta a saída do gás alveolar (fase III). O valor
de pico atingido, ao final da fase III, é chamado de
PetCO2. Esse valor representa, com boa aproxima-
ção, o CO2 alveolar. Normalmente, a diferença en-
tre a PaCO2 e o PetCO2 é mínima (< 4 mmHg).
Volume-corrente
De modo geral, os capnógrafos empregam a ab-
sorção seletiva do dióxido de carbono pela radiação
infravermelha na determinação de suas concentra-
ções no ar exalado. Logo, quanto maior a absorção
de luz, maior será a concentração de CO2 na mis-
tura analisada. Os capnógrafos por absorção de luz
infravermelha são classificados como aspirativos
(sidestream) ou não-aspirativos (maistream).
Capnografia de sistema aspirativo
Possui câmara de absorção interna que recebe a
amostra de gás a ser analisada, através de um tubo
que promove aspiração contínua de ar do circuito
ou das vias aéreas. Esse sistema tem como princi-
pal vantagem sua aplicação em pacientes com ou
sem prótese ventilatória. O maior problema desse
sistema é o vapor de água e a presença de secreções
que podem ocluir o tubo, determinando medidas
errôneas.
Capnografia de sistema não-aspi
não-aspirativo
O sensor é colocado no circuito do ventilador,
contendo um dispositivo que permite a passagem
CAPÍTULO 201
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA NA VENTILAÇÃO CONVENCIONAL
de luz infravermelha pelas vias aéreas. Conseqüen-
temente, seu uso está restrito a pacientes intuba-
dos. Sua resposta é mais rápida porque não precisa
de amostra e a representação gráfica da curva do
CO2 é mais fidedigna que no sistema aspirativo.
Alterações na monitorização da capnografia e
capnometria
O desvio da configuração normal do capno-
grama deve ser investigado. Em pacientes com
DPOC, o ar é expelido de alvéolos com diferentes
constantes de tempo, dando configuração bizarra
ao capnograma.
O achatamento ou a ausência do capnograma
pode ser atribuído à desconexão do circuito respira-
tório, à parada respiratória/cardiorrespiratória, à em-
bolia pulmonar ou por alteração do tubo traqueal.
A diminuição da altura do capnograma pode ser
conseqüência de qualquer fator que aumente o es-
paço morto, como hipotensão arterial.
O aumento na altura do capnograma pode ser
decorrente do aumento no metabolismo, como na
hipertermia ou na sepse, ou por CO2 liberado pela
circulação, como durante laparoscopia ou infusão
de bicarbonato.
Quando a linha de base do capnograma não re-
torna ao zero durante a inspiração, deve-se suspei-
tar de reinalação de CO2.
A utilização da capnografia tem sido sugerida
por aumentar a segurança do paciente sob assis-
tência ventilatória. É um meio não-invasivo de de-
tectar problemas que podem ocorrer durante essa
assistência, como desconexão do ventilador, intu-
bação seletiva, embolia pulmonar ou hipertermia.
Quando utilizada em conjunto com a oximetria de
pulso, a monitorização de todos os movimentos
respiratórios confere extraordinária segurança aos
profissionais e ao paciente, melhorando incrivel-
mente a qualidade da assistência ventilatória.
As principais desvantagens da capnografia in-
cluem o preço elevado dos monitores, a necessi-
dade de calibração e manutenção constantes e sua
2523
não-confiabilidade em pacientes com instabilidade
hemodinâmica.
RECURSOS FISIOTERAPÊUTICOS
NA VENTILAÇÃO MECÂNICA
As técnicas utilizadas pela fisioterapia em pa-
cientes sob ventilação mecânica devem ser utiliza-
das para as diferentes condições de cada paciente.
A seguir, são descritas as técnicas mais utilizadas.
Técnica da insuflação manual ou técnica de bag
squezing
Essa técnica, descrita inicialmente na década
de 1960, é aplicada a pacientes em ventilação me-
cânica para incrementar a ventilação, desfazendo
atelectasias por hipoventilação e para melhorar a
oxigenação. Porém, seu grande efeito está relacio-
nado à remoção de secreção pulmonar.
A técnica consiste na realização de insuflação
pulmonar com uma bolsa ressuscitadora (AMBU),
visando aumentar o volume pulmonar com fluxo
de ar turbulento, mobilizando assim a secreção
brônquica e estimulando o reflexo de tosse. A in-
suflação com AMBU é realizada de forma única e
lenta, seguida pelo retorno do AMBU à sua posição
inicial, permitindo a saída do ar de forma rápida.
Quando da realização da técnica, podemos as-
sociar a instilação de soro fisiológico nos pacientes
com muco muito viscoso, a drenagem postural,
que facilita a saída das secreções e também a mano-
bra de vibrocompressão, que aumenta o fluxo expi-
ratório, auxiliando no descolamento das secreções.
A técnica de bag squezing deve ser realizada com
cautela para evitar insuflações repetidas que elevam
muito o volume e as pressões pulmonares, poden-
do causar lesões no parênquima pulmonar.
Essa técnica deve ser evitada em pacientes com
a necessidade de pressão expiratória final (PEEP)
maior que 10 cm H2O, para evitar o colapso de
áreas que dependem da manutenção dessa pressão,
bem como em pacientes com hipertensão intracra-
2524
SEÇÃO 25
niana, instabilidade hemodinâmica, pneumotórax
ou broncoespasmo.
O uso de válvula de PEEP conectada à bolsa
de ressuscitação tem como objetivo reexpandir ate-
lectasias, melhorar oxigenação, reduzir shunt pul-
monar e proteger os pulmões do estresse de estira-
mentos. No entanto, altos níveis de PEEP podem
diminuir o gradiente de pressão boca-alvéolos e
conseqüentemente diminuir o pico de fluxo expi-
ratório. Nesses casos, a manobra de hiperinsuflação
pode não ser efetiva como manobra de remoção de
secreção.
Umidificação
O fisioterapeuta deve estar atento aos aspectos
da qualidade e quantidade das secreções respira-
tórias dos pacientes em ventilação mecânica. Os
pacientes intubados e traqueostomizados perdem
os processos naturais de fornecimento de calor e
umidade para o ar inspirado. Um bom sistema de
umidificação e aquecimento é necessário.
A umidade é descrita como a quantidade de va-
por de água presente em uma mistura gasosa. Pode
ser expressa de duas formas:
• umidade absoluta: é a massa de vapor de água
presente em um determinado volume de gás. É
expressa em mgH2O/l ou gH2O/m3. O valor é
proporcional ao aumento da temperatura. Umi-
dade absoluta do gás saturado é a quantidade má-
xima de vapor de água no gás em uma determina-
da temperatura antes que ocorra a condensação;
• umidade relativa: é a relação entre a umidade
absoluta do gás e a umidade absoluta do gás sa-
turado a uma dada temperatura. É expressa em
porcentagem.
Em condições normais e naturais, o ar é aque-
cido e umidificado principalmente pelas fossas
nasais a uma temperatura aproximada de 33°C
com 100% de umidade relativa quando atinge a
traquéia e a 37°C com 100% de umidade relativa
quando atinge os alvéolos. O ideal é que o ar inspi-
rado atingisse esses valores nos pacientes intubados
ou traqueostomizados para evitar ressecamento ou
umidificação excessiva, hipotermia ou hipertemia
com risco de queimaduras.
Existem vários tipos de umidificadores:
• HME (Heat Heat and Moisture Exchanger
Exchanger): trocado-
res de calor e umidade: consiste em um tipo de
filtro colocado entre o Y e a cânula de intuba-
ção ou traqueostomia que retém a umidade e o
calor do ar expirado e é reaproveitado durante a
inspiração. Podem ser do tipo higroscópico (re-
tém a água) ou hidrofóbico (repelem a água).
Alguns tipos de HME atuam também como fil-
tros de bactérias. É recomendável a troca a cada
48 horas ou quando houver sujidade;
• aquecidos: consistem na passagem do ar inspirado
seco e frio numa câmara com água previamente
aquecida. Podem ser classificados como: umidi-
ficadores de passagem (o fluxo de ar passa sobre
uma superfície aquecida de água e carregam o va-
por de água) e umidificadores de bolhas (o fluxo
de ar mergulha dentro de um conteúdo de água
aquecida através de um tubo). Os umidificadores
de bolhas oferecem maior resistência à passagem
de ar em comparação aos umidificadores de pas-
sagem, não sendo indicados em pacientes com
baixos fluxos inspiratórios como os neonatos.
Problemas com umidificação inadequada ou ex-
cessiva:
• espessamento do muco, diminuição da ativida-
de ciliar, podendo levar à obstrução da via aérea,
infecção, atelectasia e necrose do trato respirató-
rio;
• umidade absoluta menor que 22 mgH2O/l faz
com que o fluxo do muco cesse;
• alterações histológicas: destruição da cília, de-
sorganização do epitélio, descamação das célu-
las, ulceração da mucosa;
• comprometimento da função muco ciliado;
• distúrbios estruturais e funcionais com apenas
10 minutos de ar seco;
• podem alterar mecânica respiratória e conduzir à
hipoxemia (reduz CRF e complacência estática);
CAPÍTULO 201
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA NA VENTILAÇÃO CONVENCIONAL
• hipertermia e queimaduras na vias aéreas;
• excesso de água pode resultar em uma deficiên-
cia na atividade muco ciliada, produção de
grande quantidade de muco, ou diminuição da
viscosidade do muco comprometendo sua capa-
cidade de transporte.
Inaloterapia
É um recurso utilizado em ventilação mecâ-
nica para ofertar substância diretamente no trato
respiratório. Essas substâncias são principalmente
soluções medicamentosas como broncodilatado-
res, antiinflamatórios, antibióticos, antifúngicos,
mucotrópicos, mucocinéticos, mucolíticos e soro
fisiológico puro. É importante que essas soluções
apresentem uma osmolaridade semelhante da mu-
cosa das vias respiratórias para evitar edema, bron-
coespasmo, irritação e tosse. As medicações apli-
cadas por vias inalatórias são realizadas mediante
a prescrição médica, mas o fisioterapeuta deve co-
nhecer a colocação adequada do sistema de inalote-
rapia nos pacientes em ventilação mecânica.
A inaloterapia nos pacientes em ventilação me-
cânica pode ser feita por meio de:
• nebulizador ultra-sônico: o aerosol é produzido
pela vibração do cristal piezelétrico, que emite
ondas ultra-sônicas na solução a ser nebulizada;
• nebulizador por jato pressurizado: o aerosol é
produzido por meio da geração de um fluxo de
alta velocidade da mistura de ar e da solução a
ser nebulizada;
• dosadores de aerosol, MDI (metered-dose inha-
ler): o aerosol é produzido por intermédio da
ler
liberação de um frasco sob pressão da medica-
ção em suspensão dentro de um solvente volátil,
geralmente o clorofluorcarbonato (CFC).
A colocação do inalador é importante para um
melhor aproveitamento das partículas do aerosol. Em
pacientes em ventilação mecânica que estão com sis-
tema de umidificação aquecida, o inalador deve ser
colocado no ramo inspiratório (Figura 3). Em pacien-
tes em ventilação mecânica com sistema de umifica-
2525
ção do tipo trocadores de calor e umidade (HME),
o inalador deve ser colocado entre o filtro HME e o
paciente (Figura 4). Nos dosadores de aerosol (MDI),
é importante o uso de um espaçador (Figura 5).
Alguns fatores interferem na eficácia da inalo-
terapia:
• umidade: favorece o crescimento higroscópico
das partículas do aerosol resultando em um me-
nor poder de penetração;
• temperatura: aumento de temperatura, mais
leve fica o gás ofertado e mais pesado o aerosol
resultando em um menor poder de penetração;
• vias aéreas tortuosas, pequeno calibre, presença
de secreções: maior a impactação do aerosol.
FIGURA 3 – Posição do inalador no ramo inspiratório.
FIGURA 4 – Na presença de um filtro umidificador, posição do ina-
lador entre o Y e o paciente.
2526
SEÇÃO 25
FIGURA 5 – Espaçador no ramo inspiratório.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
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FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA NA VENTILAÇÃO CONVENCIONAL
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2527
CAPÍTULO 202
FISIOT E R A P I A R E S P I R ATÓ R I A E M
C ONDI Ç Õ E S E S P E C I A I S

Cilene Saghabi de Medeiros Silva

Sandra Sayuri Kanda
Ana Cristina Oliveira Gimenes
Nádia Maria Coraça

DESTAQUES
 Para prevenção de lesão secundária, o tratamento está relacionado à adequada oxigenação cerebral, à
redução da PIC e à adequada pressão de perfusão cerebral.
 O posicionamento no leito deve ser precoce e seguir alguns cuidados como evitar flexão cervical extre-
ma, rotação, inclinação ou hiperextensão que podem interferir no sistema de drenagem venoso jugular,
evitar flexão de quadril maior que 90º podendo limitar a drenagem venosa, evitar excessiva elevação da
cabeceira, pois poderá desencadear ↓ PA, ↓ da PIC e ↓ excessiva da PPC.
 A conduta fisioterapêutica não se aplica apenas à monitoração respiratória ou de parâmetros de ven-
tilação mecânica. Associam-se a esses cuidados as manobras de higiene brônquica, mobilização global
passiva, alongamentos globais e mobilização que proporcionem ou favoreçam a funcionalidade.

2529
INTRODUÇÃO
A intervenção da fisioterapia na UTI se inicia
logo na admissão do paciente. O tratamento con-
siste em técnicas e monitorização sistemática do
quadro respiratório e motor, em que são traçadas
metas a serem atingidas por meio de um plano de
tratamento com objetivos específicos, visando a
funcionalidades a serem alcançadas.
Neste capítulo, abordaremos o papel da fisio-
terapia em algumas situações especiais, como ma-
nejar pacientes neurológicos e/ou neurocirúrgicos,
neuromusculares com fraqueza muscular rapida-
mente progressiva, lesados medulares na fase agu-
da, neuropatia ou miopatia adquirida na UTI e
grande queimado.
FISIOTERAPIA NO PACIENTE
NEUROLÓGICO E/OU
NEUROCIRÚRGICO GRAVE
Atualmente, o manuseio do paciente neuroló-
gico e/ou neurocirúrgico grave é atribuído a toda
equipe multiprofissional. Para os cuidados, deve-se
ter amplo conhecimento da fisiologia e fisiopato-
logia, dos problemas primários do sistema nervoso
central (SNC), alterações secundárias à patologia
clínica ou cirúrgica e das doenças neuromuscula-
res. Em pacientes com lesões cerebrais severas não
ocorrem apenas distúrbios decorrentes das lesões
primárias, mas também danos decorrentes de le-
sões secundárias, redução da oxigenação cerebral,
piora do edema cerebral, isquemia e elevação da
pressão intracraniana (PIC).
Fatores que podem levar às lesões secundárias:
elevação da PIC, hipotensão, hipocapnia, baixa da
hemoglobina, hipóxia e febre. Portanto, para preven-
ção de lesão secundária, o tratamento está relaciona-
do à adequada oxigenação cerebral, redução da PIC
e adequada pressão de perfusão cerebral (PPC).
Em pacientes com monitorização da PIC, ava-
lia-se a pressão de perfusão cerebral, medida como
a diferença entre pressão arterial média (PAM) e
PIC média:
PPC = PAM – PIC
Valor médio normal: PIC = 10 – 5 mmHg
PPC = 60 – 95 mmHg (adulto)
PPC = 50 – 80 mmHg (criança)
Avaliação neurológica
Realizar avaliação sistemática antes, durante e
após cada procedimento. Nos pacientes sedados,
realizar inspeção das pupilas, presença de contra-
ções musculares tonicoclônicas, presença de padrões
musculares, grau de sedação, podendo ser quanti-
ficado estado de consciência por meio da escala de
agitação e sedação (SAS), descrita na Tabela 1.
Em pacientes sem sedação, aavaliar estado de
consciência por meio da escala de coma de Glas-
gow, realizar inspeção de pupilas, presença de pa-
drões espásticos ao repouso e durante estimulação

TABELA 1 – Escala de sedação – agitação (SAS)

7. Agitação perigosa Tentando retirar cateteres, tubo traqueal e sair do leito. Agressivo

6. Muito agitado Não se acalma, apesar de freqüentes pedidos e explicações. Requer restrição, morde o tubo traqueal

5. Agitado Ansioso e levemente agitado. Tenta sentar, acalma com instruções verbais

4. Calmo e cooperativo Desperta facilmente e obedece a comandos

3. Sedado Mais difícil de ser acordado. Acorda com estímulos verbais e táteis, mas dorme logo após, obedece a comandos simples

2. Muito sedado Desperta com estímulos físicos mais intensos, não se comunica ou obedece comandos. Pode mover-se espontaneamente

1. Sem resposta Sem contato, resposta mínima ou ausente aos estímulos nociceptivos

Riker RR, Picard JT, Fraser GL. Crit Care Med 1999.

2530
SEÇÃO 25
para movimentação, presença de contração toni-
coclônicas, resposta do paciente aos comandos
verbais, avaliação de força muscular, mobilidades
voluntárias, amplitude de movimentos (ADM) e
presença de dor aos manuseios.
Avaliação respiratória
Por meio da avaliação identificam-se alterações
respiratórias e a possibilidade de intervenção pre-
coce. Avaliar ritmo respiratório, observando fre-
qüência, profundidade e regularidade, podendo
caracterizar-se como hiperpnéia, taquipnéia, bra-
dipnéia, respiração em suspiros, Cheyne-Stokes,
atáxica (Biot) e obstrutiva.
Devem ser avaliados o uso de musculatura aces-
sória, batimento de asa de nariz, cianose, ausculta
pulmonar, deformidades estruturais, movimento e
assimetrias de caixa torácica, trocas gasosas (gaso-
metria e oximetria de pulso).
Nos pacientes com suporte ventilatório mecâni-
co e via aérea artificial, realizar sistematicamente a
checagem de parâmetros ventilatórios em que ajus-
tes indevidos do respirador podem gerar auto PEEP,
elevadas pressões nas vias aéreas, conseqüentemen-
te, aumento da pressão intratorácica, hipercapnia e
danos respiratório e hemodinâmico. A modalidade
inicial de escolha para esse grupo de pacientes é
o volume-controlado (VC) por garantir o volume-
minuto. Caso haja comprometimento pulmonar, a
pressão controlada (PC) pode ser utilizada, porém
com constante vigilância das alterações de volume-
corrente e conseqüentemente pressão arterial de
gás carbônico (PaCO2).
Na fase inicial do desmame da ventilação mecâ-
nica, pode-se utilizar como modalidade de escolha
a ventilação mandatória intermitente sincronizada
(SIMV) + pressão suporte (PS), com objetivo de
garantir algumas ventilações e permitir nos mo-
mentos de respiração espontânea a assistência da
PS e melhor sincronização paciente e respirador.
Porém, logo que se restabeleça o ritmo respiratório,
utilizar PS e SIMV, apenas como suspiros. Consi-
CAPÍTULO 202
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM CONDIÇÕES ESPECIAIS
derar necessidade de ventilação não-invasiva após a
desintubação.
Monitorização da PaCO2 e gás carbônico expi-
rado (ETCO2): mudanças na pressão parcial de gás
carbônico normalmente associam-se à mudança no
fluxo sangüíneo cerebral (FSC) e extração cerebral de
oxigênio (ECO2). Um aumento da PaCO2 aumenta
o FSC e diminui a ECO2. Portanto, mudanças na
PaCO2 referem-se à modalidade terapêutica, hiper-
ventilação como tratamento do edema cerebral.
Cuidados com a cânula traqueal como: adequa-
do posicionamento (2 cm acima da carina), correta
fixação (evitar fixações que comprimem o sistema
de drenagem cerebral), higienização e monitoriza-
ção da pressão do cuff.
Cuidados especiais e sugestões de técnicas
utilizadas
Posicionamento no leito: evitar flexão cervical ex-
trema, rotação, inclinação ou hiperextensão que po-
dem interferir no sistema de drenagem venoso jugu-
lar, evitar flexão de quadril maior que 90º que poderá
limitar a drenagem venosa, evitar excessiva elevação
da cabeceira, pois poderá desencadear ↓ PA, ↓ da
PIC e ↓ excessiva da PPC. A mudança de decúbito
deve ser realizada precocemente, de acordo com as
alterações da PIC e estabilidade hemodinâmica.
Utilizar posicionamento de cabeça, tronco e
membros visando à funcionalidade, evitando pa-
drões patológicos, alterações musculares e articu-
lares, podendo também favorecer e otimizar oxi-
genação e volumes pulmonares, reduzir trabalho
respiratório e aumentar o clearance mucociliar.
Mobilizações no leito: pode ser utilizado um
conjunto de técnicas com objetivo de reduzir os
efeitos da imobilidade e permanência no leito, es-
timulações para retorno de suas funcionalidades e
atividades de vida diária (AVDs).
Manobras de higiene brônquica como drena-
gem postural, vibração e percussão torácica e aspi-
ração traqueal com objetivo de auxiliar na remoção
da secreção pulmonar.
2531
 Em pacientes com reflexos intactos, a tosse pode
resultar em um aumento da pressão intratorácica,
da freqüência cardíaca (FC) e PA, podendo causar
hipóxia e hipercapnia transitória. Essas alterações
aumentam o volume e fluxo cerebral, elevando a
PIC, podendo ser necessário avaliação médica e
otimização da sedação e/ou bloqueadores neuro-
musculares, hiperoxigenação e hiperventilação an-
tes do procedimento.
A cinesioterapia respiratória é realizada de acordo
com a capacidade de colaboração do paciente, poden-
do ser substituída pelo exercício com pressão positiva
intermitente. No entanto, seu uso deve ser criterioso,
a fim de evitar complicações como pneumoencéfalo
nos pacientes em pós-operatório de craniotomia.
O uso de ventilação não-invasiva como o BiPAP
ou CPAP está indicado em casos de hipoventilação
severa, que comprometa as trocas gasosas ou em
pacientes que apresentam hipertonia com alteração
da mecânica respiratória.
É freqüente a alteração da deglutição nesses pa-
cientes devido ao comprometimento do XII par cra-
niano e a paralisias faciais, ocasionando hipersecreção
pulmonar devido à aspiração de saliva e/ou alimento.
FISIOTERAPIA NAS DOENÇAS
NEUROMUSCULARES
As doenças neuromusculares (DNM) represen-
tam um grande grupo de afecções que comprometem
a unidade motora, ou seja, o corpo celular do neurô-
nio motor inferior, o prolongamento axonal, a junção
neuromuscular ou o tecido muscular esquelético.
O quadro clínico geral das DNM apresenta-se
como: alterações da motricidade e da sensibilidade,
com diminuição dos reflexos tendinosos, flutuação
da fraqueza muscular ou fraqueza rapidamente
progressiva. O acometimento de maior risco é o da
musculatura respiratória. Cronicamente, os sinais
são de dispnéia, ortopnéia, piora da qualidade do
sono, fadiga e cefaléia matinal. A falência respira-
tória aguda cursa com queda do volume-corrente e
da capacidade vital (antes do aparecimento da hi-
2532
SEÇÃO 25
poxemia), aumento da freqüência respiratória e da
freqüência cardíaca, fraqueza da musculatura ins-
piratória e expiratória, facial, laríngea, orofaríngea,
microatelectasias, hipoxemia e hipercapnia.
Na esclerose lateral amiotrófica (ELA), os sinais
de insuficiência respiratória surgem quando a capa-
cidade vital (CV) reduz-se em 50% do seu valor pre-
visto. Na miastenia gravis, há envolvimento precoce
da musculatura ocular, fraqueza facial e orofaríngea,
com disfagia, disartria, risco de broncoaspiração, de
modo que 30% dos pacientes podem evoluir com
fraqueza muscular respiratória. Na síndrome de
Guillain-Barré (produção de anticorpos e imuni-
dade celular contra a mielina), 50% dos pacientes
admitidos em UTI têm história de infecção recen-
te, geralmente respiratória, desencadeando quadro
de fraqueza muscular ascendente, reflexos tendíneos
abolidos e fases de progressão, que variam de 3 a 21
dias, fase platô com duração média de 6 a 8 semanas
e fase de convalescença que pode chegar até a 2 anos.
A falência respiratória cursa com quadro de hipo-
ventilação, redução da capacidade vital e dos fluxos
expiratórios, com dispnéia e grande dificuldade para
eliminar secreções pulmonares.
Avaliação respiratória
Consiste na caracterização clínica do compro-
metimento respiratório, considerando-se:
• confusão;
• agitação;
• letargia;
• cefaléia matinal;
• dispnéia;
• uso de musculatura acessória;
• retração intercostal e supraesternal;
• batimento de asa do nariz;
• ortopnéia;
• monitoração de PImáx e PEmáx;
• radiografia de tórax com objetivo de avaliar
imagem sugestiva de pneumonia, atelectasia ou
elevação de cúpula diafragmática;
• avaliação dos gases arteriais, sinais de hipoventi-
lação alveolar (↑ PaCO2, ↓ PaO2);
• a mensuração constante da CV detecta não só o
grau de insuficiência respiratória como também
sinais fisiopatológicos e a necessidade de indica-
ção de ventilação não-invasiva (VNI), intuba-
ção endotraqueal e traqueostomia já que 16%
dos pacientes necessitam de UTI e 48% cursam
com intubação de urgência.
A indicação de VNI se faz para pacientes com
DNM que, na descompensação aguda, não te-
nham quantidade excessiva de secreção pulmonar
e para o desmame da ventilação mecânica invasiva
de pacientes que ainda necessitam de suporte ven-
tilatório. Sugerem-se modalidades com dois níveis
pressóricos.
Sua aplicação segue os critérios de Rooper,
como descritos na Figura 1.
A indicação de internação em UTI e de VNI
de pacientes com DNM pode obedecer ainda os
critérios de: CV < 20 ml/kg, PImáx: < -30 cmH2O
e PEmáx < + 40 cmH2O, como mostra Figura 2.
A partir da mensuração da CV e das pressões
inspiratórias e expiratórias máximas, é possível ca-
racterizar o pacientes como: baixo, médio e alto
risco, como descritos na Figura 2.
Em relação ao suporte ventilatório, a indicação
de ventilação mecânica invasiva, em que o objetivo
é repouso muscular, opta-se por ventilação contro-
lada, com volume-corrente variando de 06 a 08 ml/
kg, a PaCO2 entre 35 e 45 mmHg, pressão positiva
expiratória final (PEEP) 5 a 10 cmH2O, manuten-
ção da SaO2 acima de 95%. Como critérios de des-
mame da VM, sinais clínicos de melhora da força
muscular, CV > 10 ml/kg, FiO2 < 40% e PEEP <
ou igual a 10 cmH2O. Estabilidade hemodinâmica,
infecciosa e radiológica e PS < 10 cmH2O. Deve-
se considerar o uso de VNI após desintubação do
paciente. A indicação de traqueostomia pode ser
considerada quando há risco de broncoaspiração,
lesão laríngeo-traqueal e indivíduos que apresentam
necessidade de intubação por mais de 14 dias.
A conduta fisioterapêutica não se aplica apenas
à monitorização respiratória ou de parâmetros de
CV
Baixo risco Alto risco
Médio risco

CV < 65 ml/kg ↓ da CV de 4 a 6h
Fisiopatologia respiratória Atuação ventilatória CV < 30 ml/kg
Paresia orofaríngea
↓ tosse, atelectasia, Fisioterapia CV 8/8h Broncoaspiração
65 ml/kg CV 6/6h Fadiga respiratória
início de hipoxemia respiratória Vias pérvias
(normal) Indicação
SaO2 > 93%
↓ suspiro, de VNI
30 ml/kg Inspirômetro de CV < 15 ml/kg
atelectasia Vias pérvias
incentivo
+ shunt 20 ml/kg Se CV > 30 ml/kg SaO2 > 93%
IOT
15 ml/kg BiPAP
Hipoventilação
VM, ↓ PaCO2, Indicação de desmame
C 10 ml/kg V Repouso,
Hipercapnia fadiga estabilização clínica
5 ml/kg
Ventilação total
Se CV > 30 ml/kg CV < 30 ml/kg
FIGURA 1 – Relação entre a capacidade vital, fisiopatologia e fun-
ção pulmonar em pacientes com DNM. Adaptado de Rooper AH: ICU Manter IOT
management of acute inflammatory-postinfectious polyneuropathy
(Landry-Guillain-Barré-Strohl syndrome). In: Bella I, Chad D. Neu- FIGURA 2 – Caracterização relacionada ao risco de complicação res-
romuscular disorders and acute respiratory failure. Neurologic Clin piratória com base nos valores de capacidade vital, levando a indicação
North Am 16:2, 1998. de internação na UTI, uso de VNI ou intubação orotraqueal (IOT).

CAPÍTULO 202 2533

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM CONDIÇÕES ESPECIAIS
ventilação mecânica. Associam-se a esses cuidados
as manobras de higiene brônquica, mobilização
global passiva, alongamentos globais e mobilização
que favoreçam a funcionalidade. Considera-se o uso
de cinta abdominal e posicionamento do paciente
no leito, específico às suas necessidades (Tabela 2).
FISIOTERAPIA NA
POLINEUROPATIA DO PACIENTE
CRÍTICO
Algumas terminologias são também utilizadas
para descrever a polineuropatia do paciente crítico:
anormalidade neuromuscular do paciente crítico,
desordem neuromuscular e paresia adquirida na
UTI, ou ainda miopatia aguda quadriplégica.
A desordem neuromuscular adquirida na UTI
é de natureza axonal, predominantemente motora,
simétrica, aguda, de gravidade variável e normal-
mente não ocorre desautonomia. Acomete prin-
cipalmente membros inferiores com predomínio
distal, ocorrendo redução dos reflexos tendinosos
e da massa muscular, levando a um quadro de te-
traparesia ou plegia e dificuldade no desmame da
ventilação mecânica. Desenvolve-se predominan-
temente em pacientes com síndrome da resposta
inflamatória sistêmica (SIRS), sepse e falência de
múltiplos órgãos, estando também associada à uti-
lização de bloqueador neuromuscular, corticoes-
teróides, má nutrição, antibióticos neurotóxicos e
imobilidade no leito.
O diagnóstico é dado por achados eletroneuro-
miográficos, biópsia muscular ou estudo de condu-
TABELA 2 – Principais condutas descritas em ELA, SGB e MG
Doença neuromuscular (DNM) Conduta motora
ELA (esclerose lateral amiotrófica) Redução de dor, mobilização
articular, alongamento,
posicionamento, poltrona
SGB (síndrome de Guillain-Barré) Idem, exercícios ativo-assistidos e
ativo-resistidos (evolução clínica)
MG ((miastenia gravis) Redução de dor, mobilização
articular, alongamento,
posicionamento, poltrona
2534
SEÇÃO 25
ção nervosa sendo sempre necessário o diagnóstico
diferencial da síndrome de Guillain-Barré.
Prospectivos estudos, utilizando testes neurofi-
siológicos, revelaram que a miopatia e/ou neuropa-
tia está presente em 52% a 57% dos pacientes que
permaneceram em UTI por mais de sete dias, 68%
a 100% dos pacientes com sepse ou SIRS, em que
mais de 50% dos pacientes que recebem ventilação
mecânica superior a sete dias desenvolveram altera-
ções eletrofisiológicas, e 25% a 33% apresentaram
evidência clínica. Como conseqüência, aumentam
custo hospitalar, mortalidade e morbidade. Suge-
re-se que a patogenia está relacionada à sepse ou
SIRS, durante a qual ocorre distúrbio da microcir-
culação, perda da auto-regulação dos vasos sangüí-
neos que suprem os nervos periféricos e liberação
de citocinas que aumentam a permeabilidade dos
vasos, resultando em edema endoneural. Este leva
à hipóxia e degeneração axonal de fibras sensitivas
e motoras.
Segundo dados da literatura, no período de seis
meses ocorre a normalização da condução nervosa,
com tempo médio de ventilação mecânica de 52
dias em polineuropatia moderada e 136 dias em
polineuropatia grave.
Um dos problemas a serem abordados é a imo-
bilidade no leito que leva a efeitos fisiológicos em
diferentes órgãos e sistemas. O início precoce da
reabilitação nesses pacientes é de fundamental im-
portância, pois tem como objetivo o restabeleci-
mento das funções físicas, psicológicas, sociais, vi-
sando sempre ao funcional de acordo com as limi-
Conduta respiratória Treinamento muscular
Exercício diafragmático, SMI (em Não há indicação formal na literatura
tempos), tosse, aspiração traqueal
(s/n), BiPAP
Idem, monitorização ventilatória e Em acordo com evolução clínica
da VM (pós-fase aguda)
Idem, monitorização ventilatória e Em acordo com evolução clínica
da VM (pós-fase aguda)
Não indicada em crise miastênica
tações impostas pela doença. Os principais efeitos
da imobilidade em órgãos e sistemas são:
• redução dos volumes e capacidades pulmona-
res na posição supina: queda da capacidade vital
(CV) de 2%, capacidade pulmonar total (CPT)
de 7%, do volume residual (VR) de 19% e da
capacidade residual funcional (CRF) de 30%;
• redução da capacidade de tossir;
• atelectasias e pneumonias;
• redução da força, resistência e flexibilidade mus-
cular;
• redução da massa muscular (perda de 2,3% da
massa magra e aumento de 12% da massa gorda FIGURA 3 – Exercício sem ação da gravidade.
em cinco semanas);
• risco de lesão nervosa periférica por compressão
nervosa;
• contraturas articulares;
• osteopenia e osteoporose;
• redução do volume cardíaco;
• redução da circulação periférica;
• riscos de desenvolver embolia pulmonar e trom-
bose venosa;
• redução da mobilidade gastrintestinal;
• infecção urinária;
• úlceras de pressão;
• depressão. FIGURA 4 – Exercício de funcionalidade.

Cuidados especiais e sugestões de técnicas Sistemática monitorização da função respira-

utilizadas
Nesse grupo de pacientes, é utilizado um con-
junto de técnicas com objetivo de prevenir, redu-
zir e/ou tratar os efeitos da imobilidade. Inicia-se
com posicionamento e mobilizações de cabeça,
tronco e membros. Utilizar técnicas com objetivos
funcionais sem esforço excessivo pela facilidade de
desenvolver fadiga muscular. Sugerem-se exercícios
passivos, assistidos, muitas vezes na fase inicial sem
ação da gravidade (Figuras 3 e 4), estímulo para
mudanças posturais no leito e a longo prazo com
melhora da função muscular realizar exercícios
mais intensos como ativos e resistidos.
tória deve ser acompanhada, principalmente nos
pacientes em que foi iniciado processo de desma-
me da ventilação mecânica. É recomendada pela
literatura avaliação de força muscular respiratória
principalmente nos pacientes com mais de sete dias
em ventilação mecânica. Iniciar assim que possí-
vel modalidades ventilatórias assistidas e planejar o
processo de desmame da ventilação mecânica para
desintubação. Nesse processo, ficar atento a sinais
de fadiga respiratória e detectar precocemente o
motivo da dificuldade de retirada do ventilador.
Considerar necessidade de VNI após desintubação.
Nesse grupo de pacientes, a necessidade de traque-

CAPÍTULO 202 2535

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM CONDIÇÕES ESPECIAIS
ostomia deve ser considerada pelo prolongamento
da ventilação mecânica acompanhada da compro-
metimento da função muscular.
O treinamento muscular respiratório e/ou esti-
mulação elétrica transcutânea diafragmática é uma
terapêutica que pode ser utilizada nos pacientes
com dificuldade de desmame da ventilação mecâ-
nica por fraqueza da musculatura respiratória, po-
rém existem poucas evidências na literatura. Nesse
grupo de pacientes, por apresentarem importante
perda de massa e força muscular, deve-se ter ade-
quado acompanhamento do suporte nutricional,
metabólico, infeccioso e hemodinâmico para que
o exercício tenha objetivo não-deletério.
FISIOTERAPIA NO
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
– FASE AGUDA
A maior parte das lesões medulares acontece
devido a um traumatismo na coluna vertebral. Os
traumas podem causar fratura do osso vertebral,
compressão medular, ruptura dos ligamentos verte-
brais, deslocamento ósseo, pinçamento, contusão,
edema, hemorragia ou não, ou então provocar uma
ruptura da medula e/ou de suas raízes nervosas.
A lesão com preservação dos segmentos da me-
dula abaixo do nível da lesão geralmente produz
uma lesão do tipo neurônio motor superior (NMS)
ou paralisia espástica. Os reflexos intrínsecos não
poderão ser inibidos devido à lesão e tornar-se-ão
hiper-reflexos levando ao aumento do tônus mus-
cular, espasmo e espasticidade.
A lesão do cone medular, sem preservação do
segmento medular, abaixo do nível da lesão, ou
uma lesão de cauda eqüina, produz uma lesão do
tipo neurônio motor inferior (NMI) ou paralisia
flácida. Nesse tipo de lesão, o estímulo não pode
atingir a medula, e os reflexos e tônus muscular
permanecem diminuídos ou ausentes (flácidos).
As lesões podem ser causadas por fratura ou lu-
xação, podendo ocasionar compressão medular nos
diversos movimentos: flexão/extensão, associados
2536
SEÇÃO 25
ou não à rotação. A coluna cervical é comumente a
mais afetada devido à sua mobilidade.
Classificação das lesões
1. Lesão medular completa: há perda da função
motora e de todas as modalidades sensitivas
(tátil, térmica, pressão e localização de parte do
corpo no espaço) abaixo da lesão e alteração es-
fincteriana (urinário e fecal).
1.1. Secção completa da medula.
1.2. Esmagamento transversal total da medula
2. Lesão medular incompleta: preservação parcial
tanto da função motora ou da função sensitiva
abaixo do nível neurológico.
2.1. Concussão.
2.2. Contusão.
2.3. Laceração.
2.4. Compressão.
2.5. Hemorragia.
2.6. Edema.
Determina-se o grau de lesão medular geralmen-
te 72 horas após o trauma. O exame neurológico
consiste na avaliação da sensibilidade, da função
motora e dos reflexos tendinosos, não apresentan-
do relação direta com o nível da fratura vertebral.
A área de sensibilidade do paciente é examinada no
sentido craniocaudal.
As lesões cervicais continuam sendo um dos
maiores problemas da medicina moderna, sendo o
impacto social e financeiro. As alterações e compli-
cações pulmonares são as maiores causas da mor-
bimortalidade e podem desenvolver complicações
respiratórias.
O comprometimento da musculatura respi-
ratória está de acordo com o nível da lesão como
mostra o mapa segundo a classificação respiratória
funcional (Tabela 3).
Lesão abaixo de C5, a inervação do diafragma
deve estar intacta, com uma capacidade inspiratória
de aproximadamente 60% do predito e moderada
TABELA 3 – Classificação respiratória funcional
Nível da lesão Diafragma
C2 Ausente
C4 Comprometimento parcial
C6 Presente
T4 Presente
T10 Presente
T12 Presente
redução da PImáx. Como conseqüência, paralisia
dos músculos expiratórios (abdominais e intercos-
tais), ocorre uma redução da PEmáx e volume de
reserva expiratório (VRE), apresentando severo
comprometimento da capacidade de tossir. Lesão
acima de C5 (C3 – C4 ou C4 – C5), com parcial
envolvimento do diafragma. Lesões em nível de
C1 – C2 causam completa paralisia dos músculos
respiratórios, sendo obrigatório o suporte ventila-
tório contínuo. Pacientes com comprometimento
do diafragma podem estar com a capacidade vital
(CV) menor de 50% do predito. Estudos mostram
que nestes pacientes 74% requerem intubação e
40% desenvolvem pneumonia, de modo que pa-
cientes com quadriplegia completa, 90% necessi-
tam de intubação comparados a 48,5% com qua-
driplegia incompleta.
Pela fraqueza dos músculos, há uma expansão
paradoxal do abdômen, podendo reduzir o aumen-
to da pressão intratorácica e aumentar o grau de co-
lapso das vias aéreas. Recente estudo constatou que
a PeMáx foi a variável que obteve menores valores
em indivíduos tanto com lesão torácica ou lombar
em que há comprometimento dos músculos da ex-
piração forçada, principalmente os abdominais.
As complicações respiratórias mais comuns
nos pacientes com lesão cervical alta são: alteração
da mecânica respiratória, hipoventilação alveolar,
pneumonia, broncoaspiração, embolia pulmonar e
apnéia do sono. Os problemas associados podem
ser: pneumonia/infecções, trombose venosa, úlce-
ras por pressão, contratura articular, disfunção in-
CAPÍTULO 202
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM CONDIÇÕES ESPECIAIS
Acessórios Intercostais Abdominais
Ausente Ausente Ausente
Presente Ausente Ausente
Presente Ausente Ausente
Presente Comprometimento parcial Ausente
Presente Presente Comprometimento parcial
Presente Presente Presente
testinal, disfunção urinária, disreflexia autonômica,
siringomielia, desnutrição, hipotensão ortostática e
calcificação heterotópica.
Cuidados especiais e sugestões de técnicas
utilizadas na fase aguda
Avaliação respiratória
Consiste em uma maior vigilância na fase aguda
do controle gasométrico avaliando PaO2 e PaCO2,
radiografia de tórax, ausculta pulmonar, padrão
respiratório, eficácia e conteúdo da tosse, medidas
de CV, CI, PImáx e PEmáx, em que se pode carac-
terizar a gravidade do paciente e traçar condutas fi-
sioterapêuticas, monitorização respiratória seriada
e assistência ventilatória invasiva ou não-invasiva.
A intervenção fisioterapêutica precoce do pa-
ciente na UTI tem objetivos respiratórios especí-
ficos como: prevenir ou tratar a fadiga muscular
respiratória, hipoventilação pulmonar, adequada
higiene brônquica, podendo-se utilizar técnicas
variáveis como manobras de higiene brônquica e
exercícios de expansão pulmonar.
Em pacientes com indicação de VNI, dar prefe-
rência para a modalidade com dois níveis de pressão
(BiPAP) com objetivo de reduzir o trabalho respi-
ratório, recrutamento de unidades alveolares, con-
seqüentemente, melhorando trocas gasosas e volu-
mes pulmonares. Porém existem poucas evidências
na literatura nesse grupo de pacientes que possam
comprovar a redução da necessidade de suporte
ventilatório invasivo. Sendo necessária a utilização
2537
da ventilação mecânica invasiva, deixar em repouso
muscular por 24 a 48 horas. Após estabilidade clí-
nica, utilizar modalidades assistidas, monitorando
sinais de fadiga e medidas ventilatórias.
Sugere-se o uso da cinta abdominal cujo ob-
jetivo é melhorar a complacência abdominal, au-
mentando a pressão intra-abdominal e facilitando
a mecânica respiratória.
Para indicar treinamento muscular respiratório,
devemos lembrar alguns conceitos:
• fraqueza muscular: é a dificuldade de um mús-
culo gerar força. A fraqueza não é reversível com
o repouso;
• fadiga muscular: é a incapacidade do músculo
em manter atividade por determinado tempo.
A força pode estar normal, mas o músculo não
tem resistência para se manter em atividade. A
fadiga é reversível com repouso de aproximada-
mente 24 horas.
O treinamento muscular respiratório pode ser
uma terapêutica aplicada em pacientes com diag-
nóstico de fraqueza muscular, ainda não muito evi-
dente na literatura. O objetivo da técnica é tentar
resgatar o máximo de fibras musculares íntegras,
principalmente em lesões incompletas. Secundaria-
mente espera-se incrementar o treinamento mus-
cular, ou seja, associar as técnicas de eletroestimu-
lação às convencionais (alteração da sensibilidade
do ventilador e treinadores lineares pressóricos).
Esse tipo de tratamento é indicado quando te-
mos a funcionalidade envolvida. Para tanto, é ne-
cessária análise da condução nervosa do frênico,
por meio de eletroneuromiografia, avaliação da
mobilidade das cúpulas diafragmáticas mensuradas
pela ultra-sonografia.
Avaliação neurológica
Deve ser realizada por meio da escala ASIA
(
(American Spinal Injury Association) padrão inter-
nacional, que sistematiza o exame neurológico,
classificando a lesão como completa ou incompleta
e determinando o nível da lesão.
2538
SEÇÃO 25
Outros objetivos como prevenir lesões cutâneas,
padrões posturais patológicos, contraturas, defor-
midades e redução de quadros álgicos fazem par-
te do processo de reabilitação logo na fase aguda,
podendo-se utilizar técnicas variadas respeitando
suas limitações clínicas. O posicionamento funcio-
nal adequado de todo o corpo pode ser realizado
utilizando acessórios como: travesseiros, toalhas,
splints, versaform, rolos etc. Devem fazer parte não
só do plano de tratamento, mas também do plano
educacional da equipe multiprofissional. Exercícios
no leito, alongamento, mudanças posturais são en-
fatizadas com objetivos funcionais minimizando os
riscos desenvolvidos pela imobilidade, alteração de
tônus e sensibilidade.
Considerar na fase de maior estabilidade clíni-
ca a utilização da prancha ortostática por ser uma
ferramenta para facilitar o ortostatismo, aumentar
pressão de membros inferiores, auxiliar no alinha-
mento corporal e proprioceptivo e adaptação he-
modinâmica. Durante esta terapêutica é recomen-
dada a utilização da meia elástica para facilitar o
retorno venoso.
ATENDIMENTO
FISIOTERAPÊUTICO DO
PACIENTE GRANDE QUEIMADO
A sobrevivência do paciente grande queima-
do sempre foi vista como uma enorme conquis-
ta diante do alto índice de mortalidade, de modo
que, no âmbito hospitalar, a fisioterapia tem influ-
ência direta sobre a manipulação da área queimada
e enxertada para um resultado funcional e estético
satisfatório.
Devido à alta complexidade dos cuidados exigi-
dos, os procedimentos e recursos disponíveis atuam
como coadjuvantes podendo ser adaptados para es-
ses pacientes, tendo como objetivos gerais prevenir
ou diminuir complicações clínicas e funcionais,
diminuir morbimortalidade, retorno rápido e efi-
ciente às atividades de vida diária, envolvimento
familiar e qualidade de vida global.
 A imobilização prolongada do paciente grande
queimado, principalmente após os enxertos, fa-
vorece a colonização de bactérias, prolongando a
permanência hospitalar e dependência para as ati-
vidades de vida diária, podendo causar comprome-
timentos secundários que jamais são confinados a
um único sistema corporal. A reserva funcional fica
reduzida, levando a fraqueza e atrofia muscular,
deformidades articulares e músculo-esqueléticas,
comprometimento do sistema cardiorrespiratório,
endócrino, locomotor e neuromuscular. É um pro-
cesso mutável, sendo um desafio constante para o
profissional.
O comprometimento articular, músculo-esque-
lético e a perda de habilidades específicas depen-
dem da localização, profundidade e extensão da
área queimada. No entanto, quanto maior a área
queimada, maior a probabilidade e evolução para
perdas funcionais. São considerados como critérios
de internação:
• queimaduras de 2o e 3o graus com mais de 10%
da superfície corporal (SC) em pacientes < 10
ou > 50 anos;
• queimaduras de 2o e 3o graus com mais de 20%
da SC em qualquer idade;
• queimaduras de 2o e 3o graus em áreas críticas
(face, períneo, mãos e pés);
• queimaduras de 3o grau com mais de 5% da su-
perfície corpórea;
• queimaduras elétricas;
• lesão inalatória e queimaduras circunferenciais,
químicas e pacientes com doenças crônicas.
Muitos pacientes apresentam queimadura na ca-
beça, no tronco, nos membros superiores e em vias
aéreas, podendo evoluir para intubação orotraqueal
e ventilação mecânica. Alguns estudos mostram que
a infecção respiratória é a principal causa de morbi-
mortalidade e que pode atingir uma taxa de 50%
desses pacientes se os mesmos estiverem sob ven-
tilação mecânica, podendo aumentar o tempo de
permanência hospitalar que varia em média de um
a quatro dias por porcentagem de área queimada.
CAPÍTULO 202
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM CONDIÇÕES ESPECIAIS
Na admissão ou hospitalização em fase aguda,
a avaliação minuciosa e detalhada visa identificar
a severidade e extensão da área queimada, que são
determinantes necessários para se adequar a con-
duta, avaliar a necessidade de suporte ventilatório,
programar a terapia no centro cirúrgico, enfati-
zando o atendimento fisioterapêutico freqüente,
precoce e intensivo. O propósito do plano de re-
abilitação inclui objetivo a curto e longo prazos
que facilitam a monitoração do progresso ou per-
da de funções.
Atendimento fisioterapêutico no centro
cirúrgico
O principal objetivo é atingir a amplitude má-
xima de movimento articular sob efeito anestésico,
bem como o contato com a equipe médica e acom-
panhamento dos curativos, visualização das áreas
queimadas, enxertadas e doadoras. A manipula-
ção é iniciada após sedação, retirada do material
contaminado e limpeza do curativo, devendo ser
evitados movimentos bruscos e micro-hemorragias
durante e após o contato manual feito por meio de
procedimentos estéreis (Figura 5).
Objetivos respiratórios específicos
A integridade da função respiratória pode ser
feita por meio de abordagens terapêuticas que in-
cluem a manutenção da saturação de O2 > 93%,
manter força muscular respiratória e capacidade
cardiorrespiratória, higiene brônquica e expansão
pulmonar.
Alguns estudos mostram que, devido aos cura-
tivos no centro cirúrgico, o paciente grande quei-
mado pode apresentar, no período pós-anestésico,
uma diminuição significativa da PImáx e do vo-
lume-corrente (VT) que pode levar à hipercabia,
com PCO2 maior que 50 mmHg, devendo consi-
derar, sempre que houver necessidade de suporte
ventilatório, o protocolo para desmame difícil de
ventilação mecânica.
2539
FIGURA 5 – Mobilização no centro cirúrgico.

Objetivos motores específicos

Nos objetivos gerais são expressas atividades
funcionais, podendo ser modificadas por meio da
avaliação contínua dos resultados após cada tera-
pia, para poder determinar a eficácia da atividade e
sessão terapêutica e, então, modificar o tratamento
quando necessário. Deve-se enfatizar a amplitude
do movimento articular e a força muscular, a pre-
venção de deformidades, retrações e complicações
ósteo-articulares, estimular precocemente coorde-
nação, equilíbrio, controle de tronco, ortostatismo
e marcha, buscando alcançar o mais elevado nível
funcional, independência para habilidades especí-
ficas e atividades da vida diária (Figura 6).
A imobilidade prolongada, o posicionamento
inadequado, a manipulação com movimentos rá-
pidos e bruscos, a ausência do reflexo de proteção
da dor, as deformidades e aderências cicatriciais e
a perda significativa da força muscular podem fa-
vorecer o aparecimento de calcificações heterotópi-
cas e prejudicar ou agravar a aquisição das funções
motoras. FIGURA 6 – Prancha ortostática e enfaixamento dos MMII.

da, liberar as articulações sempre que possível para

Cuidados especiais e sugestões de técnicas
utilizadas
Deve-se dar ênfase ao posicionamento e à ma-
nipulação cuidadosa da área queimada e enxerta-
não prejudicar a mobilização do membro, realizar
enfaixamento compressivo dos membros inferiores
em posição ortostática e medir pressão arterial no
início e durante as transferências posturais. Respei-

2540
SEÇÃO 25
tar o tempo de imobilização sugerido pela equipe
médica durante a fase de enxertia, que pode variar
de três a sete dias para enxertos de pele e sete a 21
dias quando houver enxerto de pele artificial.
Tratamento
A abordagem terapêutica em ambiente esté-
ril pode ser realizada por: exercícios passivos com
enfoque no método Kabat (Figura 7) – facilitação
neuromuscular proprioceptiva, massagens de fric-
ção no sentido das fibras musculares para minimi-
zar as aderências cicatriciais, manter os membros
que foram manipulados em posições de alonga-
mento até que todo procedimento seja realizado e
auxiliar o enfaixamento das áreas queimadas com
enfoque na funcionalidade.
O cuidado intensivo visa enfatizar mudanças de
decúbito a cada 2 horas, posicionamento adequa-
do, exercícios passivos, ativos-assistidos e ativos-li-
vres sugeridos duas vezes ao dia, treinamento mus-
cular respiratório se PiMáx < -30 cm H2O, mano-
bras de higiene brônquica, exercícios com RPPI,
incentivadores respiratórios e ventilação mecânica
não-invasiva, sempre que houver necessidade.
Deve ser avaliada a continuidade do tratamento
quando o paciente encontra-se fora do centro ci-
rúrgico e do ambiente de UTI.
FIGURA 7 – Método Kabat.
CAPÍTULO 202
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM CONDIÇÕES ESPECIAIS
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
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ção neuromuscular proprioceptiva (PFN) – um guia
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SEÇÃO 25
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CAPÍTULO 203
FISIOT E R A P I A M OTO R A N O
PACIEN T E G R AV E

Fátima Cristina Martorano Gobbi

José Aparecido de Sousa Junior
Andréia Ferreira Rzezinski

DESTAQUES
 Deve-se considerar no paciente a capacidade de planejar, executar e coordenar os movimentos e os
subsídios básicos para tal.
 Os objetivos gerais da fisioterapia motora no paciente grave são prevenir e minimizar os efeitos da
imobilidade no leito e estimulação sensório-motora e cognitiva.
 O primeiro contato de cada terapia com o paciente, mesmo inconsciente, deve ser iniciado localizando
o têmporo espacialmente e, quando possível, fazê-lo ciente dos objetivos e importância do atendimen-
to fisioterápico nessa fase aguda.
 O adequado posicionamento deve ter como base as posições funcionais dos segmentos e o alinhamento
da cabeça e do tronco, conferindo-lhe simetria e estabilidade.
 Na mobilização dos segmentos, deve-se explorar a possibilidade do movimento ser desde passivo até
resistido.
 Deve-se proporcionar ao paciente informações sensoriais de movimentos ou posturas que desejamos
que assuma, colocando-o na postura adequada ou facilitando sua transferência para esta.
 As alterações sensitivas têm duas categorias: a capacidade dessas informações chegarem ao cérebro e
como o cérebro interpreta essas informações e as transformam em movimento.
 Cabe ao fisioterapeuta ajudar o paciente, fornecendo-lhe elementos que o estimulem em sua adapta-
ção, ressaltando os objetivos alcançados e os pretendidos, despertando sua atenção e diminuindo sua
ansiedade.

2543
INTRODUÇÃO
Ao lidarmos com o paciente na UTI em uma
condição incapacitante, cabe ao fisioterapeuta
compreender a fisiopatologia da afecção primária
e pregressa, os subsídios dos movimentos normais,
seu processo de aprendizagem e estratégias de
adaptação para explorar seu potencial remanescen-
te. Diversos serão os fatores que influenciarão na
abordagem do paciente em repouso: tipo de lesão,
estado clínico, idade e próprio desuso, ocasionan-
do uma terapêutica própria e um procedimento
adequado para cada caso.
O objetivo deste capítulo é destacar a importân-
cia da fisioterapia motora precoce dos pacientes em
terapia intensiva e descrever a rotina de avaliação e
planejamento terapêutico para eles.
Nas últimas décadas, têm sido estudados os
efeitos do repouso prolongado no leito e suas con-
seqüências fisiológicas. Considerando sempre o
equilíbrio global do organismo, quanto mais preco-
cemente for suspenso esse repouso, menores serão
seus efeitos adversos. Algumas dessas conseqüên-
cias são notórias em pacientes em terapia intensiva,
como retrações e contraturas musculares, atrofias,
trombose venosa profunda, inadequações posturais
decorrentes de um posicionamento incorreto etc.
Mediante estudos (Sullivan, 1993; DeLisa, 2002),
foram revelados que os efeitos conseqüentes des-
sa imobilização superam seus efeitos terapêuticos,
tornando-se, em alguns casos, mais problemáticos
que a própria doença em questão.
Na busca do equilíbrio global do organismo e o
fato de que, ao lesionarmos um dos sistemas, po-
derá ocorrer alteração nos demais, faz com que a
precocidade viável da abordagem inicial evite com-
plicações da incapacidade e de riscos secundários.
E nessa direção, a experiência da equipe e a indivi-
dualidade de cada paciente devem ser consideradas
prioritárias no planejamento terapêutico. O cuida-
do dessa forma possibilitará um melhor resultado
funcional e menor número de medidas terapêuti-
cas adicionais (Brainin et al., 2004).
2544
SEÇÃO 25
AVALIAÇÃO DO PACIENTE
A avaliação do paciente é sempre um processo
dinâmico e amplo, devendo ser abordados aspec-
tos globais e detalhes dependentes da doença em
questão, ter uma abordagem funcional utilizando
dados que possam ser comparados a cada terapia,
devendo os objetivos serem definidos com metas
funcionais e estruturais (Randall, 2000). Quanto
mais precocemente forem definidos os objetivos e
iniciado o plano de tratamento, melhores serão os
resultados (Brainin et al., 2004).
Na verificação do prontuário, são relevantes os
dados de identificação, a história da doença e suas
condições atuais. A idade do paciente pode deter-
minar uma abordagem diferenciada; um idoso re-
quer cuidados muito mais intensivos em relação à
imobilidade no leito que um adulto jovem. Afinal,
há de se contemplar características específicas da
idade: hipotrofia ou diminuição da coordenação
motora global. Todos os dados devem ser devida-
mente balizados para melhores estratégias e eficiên-
cia na terapia, direcionando para o objetivo espera-
do no tratamento.
Cuidados essenciais com o paciente devem ser
destacados como: restrição quanto ao posiciona-
mento da cabeça, mudanças de decúbito, posicio-
namento dos membros etc., além do tipo de moni-
torização, sondas, drenos e cateteres que são usados
e que merecem cuidados especiais na abordagem
fisioterapêutica.
Devemos seguir, ao avaliar a atividade funcio-
nal, o desenvolvimento motor normal, analisando
a mobilidade, estabilidade, atividade sobre a estabi-
lidade e a função propriamente dita. A partir desse
momento, com estas investigações funcionais, pas-
samos a definir os fatores causais das disfunções
apresentadas (Bertoti, 2003).
O estado de alerta, reações emocionais e mo-
tivação do paciente são ffatores relevantes na ava-
liação e durante o programa terapêutico, devendo
ser sempre discutidos e compartilhados com outros
membros da equipe multiprofissional. A experiên-
cia clínica vinculada a evidências encontradas na TABELA 1 – Escala de coma de Glasgow (GCS)
literatura possibilitará definirmos um prognóstico
Abertura ocular
e traçarmos um plano terapêutico próximo da rea-
lidade clínica e funcional do paciente. Espontânea 4

Serão abordados os seguintes aspectos estruturais Comando verbal 3

relevantes para a fisioterapia: nível de consciência, Estímulo doloroso 2

aspectos neurovegetativos, cognitivos, sensoriais e Nenhuma 1
motores (amplitude de movimento, elasticidade,
Melhor resposta motora
força, tônus e trofismo muscular, motricidade, re-
Obedece a comando 6
sistência, percepção etc.), que serão explorados de-
pendendo do diagnóstico clínico em questão. Localiza estímulo doloroso 5

Retira membro à dor 4

Nível de consciência Flexão anormal (descorticação) 3

Dada a inexistência de uma definição satisfa- Extensão anormal (descerebração) 2

tória para “consciência” até o momento, que con- Nenhuma 1
temple toda a variabilidade de respostas para o seu Resposta verbal
conteúdo, entendemos como mais oportuno des-
Orientado 5
crever as respostas que encontramos no paciente
para cada estímulo específico, já que estas respostas Confuso 4

poderão intervir nos objetivos e abordagens fisio- Palavras inapropriadas 3

terapêuticas. Sons 2
A escala de coma de Glasgow (GCS) é a mais Nenhuma 1
comumente utilizada e contempla respostas para os
Total 3-15
estímulos de abertura ocular, resposta verbal e res-
posta motora (Tabela 1). Além da GCS a descrição
de outras respostas aos estímulos podem suplemen- do membro em postura específica e nas estratégias
tar os dados para a avaliação do nível de consciência que utilizem recursos térmicos ou eletroterápicos e
e esclarecer a condição de participação do paciente. contatos manuais.

Alterações neurovegetativas Sistemas sensoriais

Na fisioterapia devem ser analisados dados re-
ferentes aos sinais vitais (freqüências cardíaca e
respiratória, pressão arterial sistêmica), fatores de-
pendentes de regulação autonômica e endócrina
(perfusão periférica, sudorese, presença de edema
– caracterizando estase de origem vasomotora ou
renal, trofismo da pele, análise dos anexos, tempe-
ratura das extremidades etc.) e fatores emocionais.
Estas informações serão de grande valia quan-
to aos cuidados que deveremos tomar em relação
ao esforço requerido do paciente, necessidade de
proteção para úlceras de pressão, posicionamento
A monitorização de informações internas (orga-
nismo) e externas (ambiente) é a função primária
dos receptores sensoriais. O input sensorial deter-
mina a localização do corpo no espaço, a localiza-
ção de uma parte do corpo em relação a outra e
aspectos do meio ambiente incluindo temperatura,
localização e formas de objetos e tipos de superfície
(Montgomery, 2003). Devem ser avaliadas quatro
propriedades comuns das sensações: modalidade
(ou qualidade), intensidade, duração e localização.
As modalidades que podem trazer aspectos mais
objetivos para o fisioterapeuta no processo de ava-

CAPÍTULO 203 2545

FISIOTERAPIA MOTORA NO PACIENTE GRAVE
liação são dor, tato e propriocepção. Além destas,
devem ser verificadas a temperatura, olfação, gus-
tação, audição e visão.
Nessas alterações, dois aspectos são relevantes:
a capacidade de estas informações chegarem ao cé-
rebro, como o cérebro interpreta estas informações
e as transforma em movimento. Assim ficará equa-
cionada a magnitude da alteração e como poderá
ser abordada durante o tratamento.
Um recurso a ser empregado na pesquisa da
sensibilidade são os esquemas representativos dos
segmentos corporais, constando face, tronco e
membros, destacando alterações e sua localização
(dermátomos).
Sistemas motores
Como citado anteriormente analisaremos o sis-
tema motor conforme o desenvolvimento motor
normal, iniciando pela mobilidade (capacidade de
planejar, executar e coordenar os movimentos e
seus subsídios básicos), a estabilidade (manutenção
da postura adquirida), mobilidade sobre a estabi-
lidade (capacidade de realizar tarefas na posição
tanto em cadeia aberta como em cadeia fechada) e
a habilidade (atividade específica no tempo, veloci-
dade e força adequada).
Sempre que formos analisar os déficits apre-
sentados, utilizaremos recursos mensuráveis para
avaliar o comprometimento estrutural daquela
função. Os níveis de controle do movimento são
distinguidos em três tipos: reflexos, automáticos
e voluntário. Quanto mais delicado e fino for o
movimento, mais caracteristicamente ele será vo-
luntário e, não sendo modulado pelas estruturas
supra-segmentares, podem ser puramente reflexos.
Um dos requisitos para a expressão da motricidade
voluntária adequada é a integridade dos reflexos e
reações que modulam o movimento. Os reflexos
podem ser divididos em três modalidades: miotáti-
cos, superficiais e posturais.
Os reflexos miotáticos refletem os níveis de in-
tegração de acordo com os nervos dos quais de-
2546
SEÇÃO 25
pendem, sendo os mais comumente pesquisados
reflexo aquiliano (segmentos L5 a S2); reflexo pa-
telar (segmentos L2 a L4); reflexo estilo-radial (seg-
mentos C5 e C6); reflexo bicipital (segmentos C5 e
C6); reflexo tricipital (segmentos C7 e C8). Quan-
to à intensidade, pode-se apresentar hiporreflexia,
normorreflexia, hiperreflexia e clônus. Na hiperre-
flexia pode-se ter tanto o aumento da intensidade
como também o da área reflexógena. No entanto,
a pesquisa de assimetrias é essencial na intensidade
dos reflexos pela variação individual.
Nos reflexos superficiais o que mais chama a aten-
ção é o cutâneo-plantar, cuja alteração se traduz no
sinal de Babinski, um exemplo de liberação reflexa.
Os reflexos posturais estão presentes no indiví-
duo normal, mas podem se exteriorizar de forma
mais evidente nas lesões do sistema nervoso cen-
tral. Assim, temos os reflexos tônicos cervicais si-
métricos e assimétricos e o reflexo tônico labirínti-
co, os quais dependem da integração entre bulbo e
medula. Além desses, existem as reações de suporte
positivo e de “endireitamento” da cabeça sobre o
corpo, do corpo sobre a cabeça e do corpo sobre o
corpo, caracterizando a necessidade de o indivíduo
manter-se em alinhamento corporal concomitante
ao alinhamento da cabeça, e refletindo integridade
medular e mesencefálica. Outra reação de “endirei-
tamento” é a visual, que ajusta a cabeça no espaço,
sem os parâmetros labirínticos ou corpóreos, e que
depende de integridade cortical.
Associada à avaliação inicial dos reflexos e rea-
ções posturais, à análise dos ajustes posturais tôni-
cos (de manutenção) e fásicos (de deslocamento) e
à variação do tônus muscular em função da postura
do indivíduo, deve-se verificar assim se o paciente
assume e mantém a postura, realizando atividades
sobre ela.
O tônus muscular é avaliado clinicamente pela
palpação e verificação da resistência ao alongamen-
to durante o movimento passivo dos membros,
sendo essa resistência dependente da velocidade do
movimento e do número de repetições com que é
realizado (Kandel et al., 2000).
 O músculo pode estar hipotônico, normotôni-
co ou hipertônico e sua avaliação deve ser iniciada
posicionando o paciente de forma alinhada da ca-
beça em relação ao tronco, já que, como discutido
anteriormente, a postura da cabeça poderá alterar
o tônus muscular do tronco e membros mesmo em
um indivíduo normal.
A hipertonia do tipo elástica é aquela cuja resis-
tência ao alongamento é observada principalmente
quando se realiza o movimento com velocidade, o
que causa exacerbação do reflexo de estiramento
e, portanto, maior resistência abrupta a este alon-
gamento (“sinal do canivete”). A resistência tende
a ceder com as repetições do movimento por des-
sensibilização do fuso muscular. Esta alteração do
tônus é comum em acidente vascular encefálico ou
traumatismo cranioencefálico.
A hipertonia plástica, classicamente descrita
como sendo o tônus encontrado em pacientes pa-
rkinsonianos, caracteriza-se por um aumento da
resistência ao alongamento durante todo o arco do
movimento, independente da velocidade com que
o movimento é realizado, tanto no músculo ago-
nista quanto no antagonista ao movimento (“sinal
da roda denteada”).
Pode ser ainda detectado situação de flacidez,
comumente encontrada na fase imediatamente
pós-acidente vascular encefálico (AVE). Outras
alterações são hiporreflexia e arreflexia nas lesões
nervosas periféricas cujo manejo com o paciente
exigirá cuidados específicos do fisioterapeuta e de
toda equipe em função da vulnerabilidade muscu-
lotendíneo e articular.
Sugerimos a escala de Ashworth como forma de
mensurar o tônus, devendo ser testada sempre pelo
mesmo terapeuta e, sempre que possível, em pos-
turas funcionais (sentado ou em pé), possibilitando
que a informação coletada do tônus muscular seja
em uma postura utilizada para atividades funcio-
nais e não de relaxamento.
Outra característica da integração neuromus-
cular a ser observada é o trofismo muscular que
poderá estar alterado em pacientes com qualquer
CAPÍTULO 203
FISIOTERAPIA MOTORA NO PACIENTE GRAVE
diagnóstico clínico como conseqüência do desuso,
idade, atividades pregressas e da patologia em ques-
tão. A medida pode ser através da perimetria dos
membros.
Na motricidade voluntária é necessário ressaltar
o envolvimento cortical para a realização do mo-
vimento e interação nos diversos níveis segmen-
tares de controle motor; a atividade essencial dos
gânglios da base, no planejamento e iniciação do
movimento; e a atuação do cerebelo, na compa-
ração constante entre o movimento executado e o
planejado, visando torná-lo preciso e coordenado.
Resultando em cinco pontos principais analisados:
execução, precisão de velocidade e direção, força
muscular e especificidade.
A ênfase dos movimentos deve ser funcional,
assegurando uma resposta apropriada de todo o
corpo. Caso necessite investigar um movimento es-
pecífico de uma articulação específica solicitaremos
os movimentos de forma analítica. O movimen-
to normal é preciso, tanto em direção quanto em
velocidade devendo ser solicitado de forma lenta
ou rápida, em várias direções, atingindo o alvo de
forma precisa e harmônica. A avaliação da motrici-
dade da face deve ser realizada em seqüência.
Para a força muscular, vários testes de graduação
são propostos, sendo o mais empregado o proposto
por Kendall que a gradua em: nula (0); vestígios
(1); pobre (2); regular (3); boa (4); e normal (5),
em função de o indivíduo conseguir iniciar ou rea-
lizar o movimento contra a gravidade e contra uma
resistência imposta (Kendall, 1995). O problema
das provas de força muscular é o seu componente
de subjetividade, devendo ser sempre avaliada pelo
mesmo terapeuta e de forma comparativa bilateral.
A ocorrência de sinergismos em certos movi-
mentos é comum e ocorre devido a uma condição
biomecânica ou neurofisiologicamente determina-
da. Em condições normais o paciente avaliado deve
ser capaz de controlá-los realizando apenas um mo-
vimento por articulação, ou seja, com especificida-
de. Devemos verificar a amplitude de todos os mo-
vimentos articulares, tendo em vista a amplitude
2547
normal e circunstancial. Uma forma de indicador
seria a utilização de tabelas que relacionam os valo-
res normais com os avaliados.
A presença de movimentos involuntários e re-
ações associadas, como tremor, balismo, coréia,
atetose etc. são característicos de lesões em regiões
específicas do sistema nervoso central e sua incom-
patibilidade com o movimento voluntário harmô-
nico. Devem ser avaliadas a freqüência e localização
(proximal/distal), durante quais movimentos se tor-
na exacerbado e quando tende a desaparecer, e qual
a limitação funcional que acarreta para o paciente.
Funções cognitivas
A perda da consciência até a deficiência da me-
mória, julgamentos imprecisos, períodos curtos
de atenção, desatenção ou dificuldades no proces-
samento e aprendizado de informações merecem
avaliação específica, cujo resultado e abordagem
estão diretamente ligados ao tratamento. Essas in-
formações deverão ser conseguidas com a equipe
multiprofissional.
Algumas deficiências a serem exploradas que in-
terferem no processo de reabilitação são:
• distúrbios do esquema corporal e imagem cor-
poral: não consegue reconhecer qual é a mão di-
reita ou a esquerda; negligência unilateral, falta
de preocupação pela existência da hemiplegia,
negação da hemiplegia (anasognosia) e perda da
consciência da metade do corpo;
• síndrome das relações espaciais: apresenta um
conjunto de deficiências como a característica
de não perceber a relação de objetos no espaço
ou a relação do próprio corpo com os objetos;
• agnosias: constituem-se na perda ou alteração na
capacidade de percepção, embora estejam con-
servadas as várias formas de sensibilidade neces-
sárias para este reconhecimento, podendo ser:
agnosia visual quando o paciente não pode no-
mear nem descrever a utilidade dos objetos apre-
sentados, mas é capaz de identificá-los quando
os toca ou pelo barulho característico; agnosia
2548
SEÇÃO 25
tátil ou estereoagnosia quando o paciente é in-
capaz de reconhecer objetos através do tato ou
manuseio ou descrever qualquer detalhe destes;
agnosia auditiva quando o paciente é incapaz de
reconhecer sons característicos, mas, ao tocar ou
olhar objetos, classifica-os corretamente;
• apraxias: segundo Déjerine é um distúrbio na
atividade gestual intencional em indivíduos
cujos aparelhos de execução estão intactos (au-
sência de paralisia, ataxia ou coreoatetose) e
que possui conhecimento total do ato a realizar
(ausência de agnosia e de deficiência intelectual
global). Podem ser classificadas como:
– apraxia ideatória caracterizada por uma dis-
tração extrema e falta de lógica nas ações,
embora a realização das diversas partes que
compõe o ato completo está normal. Por
exemplo, ao ser solicitado para colocar um
relógio no pulso, o paciente terá dificuldade
de manipulá-lo adequadamente para colocá-
lo no pulso;
– apraxia ideomotora caracteriza-se pela inca-
pacidade de executar idéias, o paciente rea-
liza atos automáticos normalmente, porém
ao comando de outra pessoa não consegue
executá-los. Exemplo: ao colocar um sapato
com cadarço o paciente é capaz de dar o laço
automaticamente. Porém será incapaz de dar
um laço em uma fita de presente quando so-
licitado;
– apraxia construtiva distingue-se pela im-
possibilidade do paciente fazer ou copiar
qualquer figura, desde as mais simples ca-
racterizando-se pela incapacidade em cons-
truir coisas a partir das partes componentes.
Exemplo: ao ser oferecido ao paciente um
objeto, um papel de presente e uma fita, ele é
incapaz de organizar as etapas para execução
dessa tarefa.
Portanto, ao avaliarmos um paciente com com-
portamento excessivamente exploratório, com len-
tidão no reconhecimento tátil de um objeto, ou
comportamentos bizarros, podemos estar diante de
uma das afecções acima descritas.
METAS
Os objetivos gerais da fisioterapia motora no
paciente grave são:
• prevenção ou minimização dos efeitos da imo-
bilidade no leito;
• estimulação sensório-motora e cognitiva.
É de extrema importância estabelecermos metas
de curtos e longos prazos no processo de reabili-
tação. Sullivan et al. definem as metas em longo
prazo como as relacionadas aos resultados funcio-
nais, e as de curto prazo direcionadas para áreas es-
pecíficas, como força, coordenação, amplitude de
movimento, equilíbrio, postura, resistência e dor.
Como efeitos secundários do repouso no leito
ou da diminuição relativa da atividade, temos o
descondicionamento que se reflete por alterações
nos sistemas respiratório, músculo-esquelético,
gastrintestinal, nervoso, renal, cardiovascular; além
de alterações emocionais.
Segundo relato na literatura (De Lisa, 2002), os
músculos não usados atrofiam e perdem força em
taxas que variam desde 5% ao dia a 8% por sema-
na; verifica-se que a velocidade do fluxo sangüíneo
ao nível das veias dos membros inferiores é reduzi-
da à metade após oito horas de imobilização, mos-
trando que existe uma correlação significativa entre
a duração da imobilização do paciente no leito e a
incidência de trombose venosa profunda.
O esquema básico dessas manifestações clínicas se-
cundárias à imobilidade está representado na Figura 1.
TRATAMENTO
O primeiro contato de cada terapia com o pa-
ciente mesmo inconsciente deve ser iniciado loca-
lizando o têmporo espacialmente e, quando possí-
vel, fazê-lo ciente dos objetivos e importância do
atendimento fisioterapêutico nessa fase aguda.

Sistema renal Sistema psicológico

Sistema cardiovascular
– Estase urinária – Ansiedade
– Hipotensão ortostática
– Cálculos renais – Depressão
– Redução do volume
– Infecção urinária – Deficiência intelectual
plasmático
– Redução do desempenho
cardiovascular
– Tromboembolismo

Riscos Sistema gastrintestinal

da – Perda de apetite
imobilidade – Constipação

Sistema respiratório Sistema nervoso

– Aumento da resistência – Alterações sensoriais
mecânica à respiração – Alterações cognitivas
– Redução da tosse e atividade Sistema músculo-esquelético – Comprometimento do
ciliar brônquica – Contraturas equilíbrio e coordenação
– Redução do volume-corrente – Fraqueza muscular – Diminuição da capacidade
– Embolia pulmonar – Atrofia por desuso funcional

FIGURA 1 – Manifestações clínicas secundárias à imobilidade.

CAPÍTULO 203 2549

FISIOTERAPIA MOTORA NO PACIENTE GRAVE
 A análise do ambiente e a melhor posição no
leito são fatores terapêuticos, pois viabilizam a in-
teração do paciente com o meio e sua possibilidade
de “independência”. Assim, pacientes hiperativos
devem ser locados em áreas mais restritas ou de
menor circulação, evitando ser hiperestimulados
por sons, luzes etc. Ao contrário, pacientes idosos,
instáveis, que necessitam de observação constan-
te por parte da equipe, podem ser instalados em
um leito central da unidade. Naquelas vítimas de
acidente vascular encefálico, o hemicorpo afetado
deve ser estimulado, para tanto, a opção deve ser
colocá-lo posicionado em um leito que o obrigue
a, com freqüência, integrar o seu lado afetado em
suas atividades, orientando que toda a equipe mul-
tidisciplinar e familiares acessem-no por esse lado.
É importante a decisão do melhor local para a
instalação de equipamentos de monitorização, po-
sicionamento de acesso venoso periférico, cânulas
de intubação, sondas gástricas, quando possível,
evitando estímulos assimétricos e restrições na li-
berdade de movimento do paciente, como por
exemplo um acesso venoso periférico no lado aco-
metido de um hemiplégico, o que pode persuadi-
lo a usar, ainda menos, este membro.
rotações, o joelho em ligeira flexão e o tornozelo ali-
nhado. Quando estes recursos não forem suficientes
e/ou em lesões mais severas, as órteses podem ser
bem indicadas o mais precocemente possível.
Nos decúbitos laterais, seguem os cuidados da
cabeça em relação ao tronco: evitar inclinações late-
rais e rotação da cabeça, o ombro de apoio deve es-
tar protraído com o cotovelo em semiflexão, semi-
supinação de antebraço, semi-extensão de punho,
semiflexão dos dedos e semi-oponência do polegar
abordagem funcional da mão. O membro superior
contra-lateral deve seguir os mesmos cuidados do
membro superior apoiado no leito (para isto, pode-
se usar travesseiro, bola, rolo etc.). O membro in-
ferior de apoio estará com o quadril em extensão
e joelho semifletido e o pé com a devida proteção
no tornozelo evitando escaras em maléolo lateral.
O membro contralateral deverá estar apoiado to-
talmente, quadril e joelho fletidos, evitando que o
quadril desalinhe, como ilustram as Figuras 2 e 3.

Posicionamento no leito
O adequado posicionamento deve se basear nas
posições funcionais dos segmentos e no alinhamen-
to da cabeça e do tronco. Nem sempre a posição
mais apropriada é possível devido às condições clí-
nicas do paciente ou a déficits estruturais já instala-
dos; por exemplo contraturas, tornando a adaptação
necessária. Sugerimos, quando em decúbito dorsal,
posicioná-lo com a cabeça alinhada com o tronco,
báscula lateral da escápula, flexão do ombro a 45°,
abdução a 60°, cotovelo em ligeira flexão ou a 90°,
pronação do antebraço, extensão do punho de 30° a
40°, semiflexão dos dedos e semi-oponência do po-
legar, visando manter a posição funcional da mão.
A pelve deve estar em leve antepulsão por meio da
utilização de pequeno travesseiro ou toalha, man-
tendo o quadril em posição neutra em relação às FIGURA 2 – Paciente em decúbito lateral: posição correta.

2550
SEÇÃO 25
A estar exacerbado; o desalinhamento da cabeça po-
B ça, de acordo com a tolerância da manutenção da
FIGURA 3 – Paciente em decúbito dorsal: posição correta nas
adaptações do tronco e membros inferiores (A) e da mão (B).
Outros itens são relevantes no posicionamento
do paciente no leito, como por exemplo: evitar a
permanência por tempo prolongado do paciente
em decúbito dorsal que facilitará o tônus extensor
em função do reflexo tônico labiríntico que pode
CAPÍTULO 203
FISIOTERAPIA MOTORA NO PACIENTE GRAVE
derá facilitar respostas do tônus aos reflexos cervi-
cais simétricos e assimétricos; a utilização de órte-
ses que acentuem padrões reflexos (por exemplo,
uma órtese inadequada com o intuito de evitar a
flexão plantar e a inversão poderá estar desencade-
ando a reação positiva de suporte ou outras postu-
ras reflexas), posturas fixas não significam melhora
de função, pois podem limitar o início da mobi-
lidade. Cuidado com posicionamentos e fixadores
que comprimam feixes vasculonervosos, como na
região axilar, côndilo medial do cotovelo, fossa po-
plítea e cabeça da fíbula.
Em pacientes com queimaduras, o posicionamen-
to deverá considerar a área afetada, reparações cirúr-
gicas e considerações adicionais da equipe médica.
Quando possível, explorar a sedestação com os
pacientes. Os mesmos cuidados devem ser consi-
derados em relação aos segmentos, adicionando
atenção especial para a adequada inclinação do
encosto de maneira a expor o paciente aos ajustes
antigravitários da musculatura do tronco e cabe-
postura e dos subsídios neurais que ele apresenta
para tal. Assim o procedimento requer uma ava-
liação criteriosa da posição do encosto e o tempo
que o paciente poderá aproveitar melhor desta esti-
mulação. Também deve se explorar a possibilidade
de alternar o apoio dos pés no solo, pois além de
um melhor estímulo sensorial da descarga de peso
também alivia a sobrecarga sobre a coluna lombar,
como ilustram as Figura 4.
Vale ressaltar nesta posição a orientação ao pa-
ciente e acompanhante quanto a cuidados para o
risco de queda, principalmente se houver possibi-
lidade de períodos de agitação, estando o paciente
restrito adequadamente, quando necessário.
Mobilização
A atividade motora apropriada deve servir de
parâmetro para termos sucesso nas terapias, levan-
tando os seguintes questionamentos: queremos
2551
ganhar mobilidade ou estabilidade, quais tipos de
contração muscular iremos trabalhar, isométrica ou
isotônica, concêntrica ou excêntrica, qual a melhor
posição de trabalho, quais seguimentos fortes uti-
lizaremos como forma de irradiação para as partes
mais fracas.
FIGURA 4 – Note a adequação da postura para a dada inclinação
do encosto, o alinhamento dos segmentos e a variação da posição
dos pés.
2552
SEÇÃO 25
Sugerimos iniciar a mobilização de forma global,
com uma boa base de sustentação e a abordagem
do movimento por meio das regiões proximais em
direção das distais a fim de assegurar o cuidado em
todos os níveis de segmento do movimento anali-
sado. Exemplo: mobilidade do tronco em compo-
nentes rotacionais e da cintura escapular explorada
antes da abordagem completa da gleno-umeral. En-
tende-se por regiões proximais o tronco, as cinturas
escapular e pélvica, e por distais, cabeça, membros
superiores e inferiores. A mobilização deve permi-
tir ao paciente a sensação normal do movimento,
visando também atingir sua completa amplitude,
respeitando as limitações circunstanciais analisadas
posteriormente. Dessa forma, estaremos abrangen-
do a elasticidade musculotendínea, o retorno veno-
so, a ideal nutrição dos tecidos articulares, hipera-
tividade do fuso muscular e a estimulação de todos
os receptores sensoriais periféricos.
Na mobilização dos segmentos, devemos explo-
rar a possibilidade do movimento ser passivo, ati-
vo-assistido, ativo e resistido.
Passivo
O movimento passivo refere-se a qualquer mo-
vimento de uma articulação que é produzido por
uma força externa (Frank et al., 1984). O cuidado
com a amplitude e mecânica articular é fundamen-
tal durante esse manuseio. A conduta pode ser a re-
petição analítica de movimento por movimento ou
a global, que associa movimentos tridimensionais
de forma lenta e cadenciada, e sempre que possível
solicitando que o paciente atente ao movimento,
acompanhando-o e percebendo-o.
Em pacientes com artralgias, deve-se ter muita
cautela no número de repetições, variando entre
um pequeno número para não exacerbar o proces-
so inflamatório. Ressaltamos que mesmo realizan-
do movimentos passivos, deve-se monitorizar os
sinais vitais do paciente, principalmente: freqüên-
cia cardíaca, respiratória e pressão arterial que po-
dem variar imediatamente na presença de algum
incômodo, cansaço etc. A manipulação deverá ser
interrompida ou alterada caso sejam detectadas va-
riações importantes.
Ativo assistido
Essa forma pode ser utilizada quando existe a
possibilidade, mesmo que parcial, de colaboração
do paciente. Seu intuito é estimular a função exis-
tente otimizando a atividade muscular e suas adap-
tações metabólicas, iniciando, corrigindo, ou com-
pletando o arco do movimento. Podemos ainda
associar a essa manobra estímulos neuromuscula-
res proprioceptivos, tais como tapping sobre o ventre
muscular, gelo, pincéis, estímulos de estiramento e
comandos verbais, visando um melhor desempe-
nho do movimento. Quando o paciente apresentar
grau 3 na escala de Kendall, associamos aos movi-
mentos contrações isotônicas concêntrica e excên-
trica visando melhorar a coordenação, aumentar o
controle ativo e a amplitude do movimento.
Essa mobilização é de grande importância no
pós-operatório de cirurgias ortopédicas, em que
a dor é um fator de imobilismo. A mobilização
precoce destes pacientes com o adequado suporte
medicamentoso proporciona alívio dos sintomas,
com ganho gradual dos movimentos, amplitudes
articulares e na prevenção da formação de aderên-
cias capsulares. Nas grandes queimaduras, apesar
da dor à mobilização, essa estratégia deve ser enco-
rajada para evitar restrições cicatriciais principal-
mente pós-operatórias.
Ativo livre
Consideraremos os mesmos aspectos citados an-
teriormente, com a diferença de que o paciente po-
derá executar de forma independente o arco com-
pleto de movimento ou dentro de suas limitações.
Podendo ser realizado contra a gravidade ou não,
estará com conseqüente ganho ou manutenção da
força muscular promovendo um melhor trofismo,
potencializando ainda um eficiente retorno veno-
so e iniciando um processo de adaptação cardio-
CAPÍTULO 203
FISIOTERAPIA MOTORA NO PACIENTE GRAVE
vascular. Devemos lembrar que os exercícios dos
membros superiores produzem aumento do débito
cardíaco, principalmente por aumento na freqüên-
cia cardíaca, e não no volume sistólico. Portanto
para exercícios com membros superiores o nível
de esforço deve ser cauteloso, principalmente para
cardiopatas. Ressaltamos a importância de explo-
rar os movimentos funcionais com a finalidade de
integrá-los às atividades futuras a serem realizadas
pelo paciente, principalmente naqueles com dis-
funções neurológicas.
Resistido
Intensifica as atividades neuromusculares pro-
prioceptivas, requerendo a atividade conjunta de
músculos sinérgicos estimulando ainda mais todos
os aspectos anteriormente citados: trofismo e força
muscular, coordenação, adaptação cardiovascular
etc. A resistência aplicada deve ser sempre adequa-
da ao paciente, não superestimando nem subes-
timando seu potencial. É associada às contrações
isométricas (propiciar estabilidade) e isotônicas
(melhorar mobilidade). Os cuidados a respeito das
alterações cardiovasculares merecem novamente
destaque pelo fato de existir carga e componentes
de isometria neste tipo de movimento. A indicação
deste exercício é relativa para pacientes com pro-
cessos articulares em fase aguda. Outros aspectos
que podem limitar o ganho de força muscular do
paciente é sua condição nutricional e presença de
processos infecciosos.
Observação: diante de afecções neurológicas e/
ou fase aguda o uso da sobrecarga muscular pode
estar contra-indicado (Delisa, 2002; Cash, 2000).
Equilíbrio
O equilíbrio humano se mantém por meio de
um processo complexo envolvendo as informações
sensoriais do movimento do corpo; a integração
das informações sensoriomotoras no sistema ner-
voso central é uma resposta adequada da execução
neuromuscular (Duncan, 1984). A tarefa básica do
2553
equilíbrio é manter o centro de gravidade do corpo
sobre a base de sustentação. Devemos analisar as
reações de equilíbrio, proteção e de alinhamento
corporal a cada deslocamento de peso utilizado du-
rante as terapias ou atividade funcionais realizadas
pelo paciente, identificando os componentes anor-
mais e que requerem uma estimulação mais espe-
cífica. Sabemos que estes ajustes respondem até as
pequenas transferências de peso possíveis por meio
de mudanças de posturas de membros superiores,
membros inferiores, cabeça e tronco (Shumway-
Cook, 2003).
Mecanismos posturais reflexos pressupõem um
cérebro adulto intacto e fornecem um subsídio
para todos os movimentos. Em qualquer postura,
mas principalmente em ortostatismo, é necessário
o incremento das reações de balanceio (Canelas,
1983). Essas reações são automáticas, e indivíduos
normais são capazes de controlá-las ou modificá-las
voluntariamente para seu uso funcional. A capaci-
dade de manter o equilíbrio em diversas posições
fornece a base de sustentação para todos os movi-
mentos funcionais (Davies, 1985).
O fato de o paciente estar restrito a um leito de
terapia intensiva não pode ser fator limitante para
iniciarmos o trabalho de equilíbrio na fase aguda.
Posturas que devem e podem ser vastamente ex-
ploradas na UTI são os decúbitos dorsal, lateral
e o sentado, justamente pela ampla possibilidade
que estes decúbitos proporcionam à estimulação
dos ajustes posturais. Devemos possibilitar que o
paciente receba informações sensoriais de novas
posturas e informações dos movimentos funcionais
realizados sobre estas posturas. Caso o paciente não
tenha condições sensoriomotoras para assumir a
postura desejada, devemos utilizar recursos de fa-
cilitação que variam desde um simples comando
verbal e visual até estímulos de facilitação neuro-
muscular. O decúbito lateral é a primeira postura
que devemos facilitar para que o paciente assuma.
Utilizando padrões flexores e extensores, com con-
tatos em regiões escapulares e pélvicas facilitaremos
a mudança postural, possibilitando que ele assu-
2554
SEÇÃO 25
ma a posição lateral. Uma vez na postura lateral,
por meio das técnicas de reversão de antagonistas
poderemos aumentar a estabilidade, a força e a co-
ordenação dos componentes musculares agonistas,
e antagonistas (Adler, 1999). Passamos a explorar
posturas mais altas a cada sucesso adquirido pelo
paciente. Utilizando variedade e variabilidade nos
estímulos, possibilitaremos que o paciente ative as
reações de equilíbrio (de retificação e de proteção).
Podemos considerar as reações de equilíbrio como
sendo um dos principais fatores na manutenção do
equilíbrio e o equilíbrio com um dos principais fa-
tores para uma atividade funcional normal.
Estimulação sensorial
Com base nos mecanismos neurofisiológicos
normais, podemos incrementar as informações
sensórias de diferentes formas, observando sempre
o resultado que estas estimulações ocasionaram nas
respostas. Por meio de contrações musculares pro-
porcionamos estímulos proprioceptivos aferentes
no sistema nervoso central (Kabat, 1954). Tapping
sobre o ventre muscular, estímulos cutâneos com
diferentes texturas; contato manual direcionando o
movimento e estimulando os músculos agonistas e
sinérgicos; descarga de peso; técnicas de aproxima-
ção e tração; mudanças posturais, enfim são algu-
mas sugestões para estimulação sensorial.
Todos os estímulos devem ser informados ao
paciente pelo profissional, possibilitando que ele
saiba exatamente a atividade a ser realizada e o que
se espera como meta.
Ao melhorar sensações proprioceptivas median-
te técnicas de aproximação, conseguimos propor-
cionar ao paciente estabilidade postural que pos-
sibilitará realizar atividades funcionais dentro de
uma boa sustentação e sobre estruturas articulares
em padrões normais. As sensações devem ser forne-
cidas constantemente e próximo da normalidade.
Algumas informações direcionadas aos familiares e
acompanhantes podem auxiliar o paciente em seu
dia-a-dia. Por exemplo: manter o paciente simétrico
e alinhado possibilitará o recebimento de informa-
ções normais para seu esquema corporal, solicitar
ao paciente que acompanhe com o olhar a direção
dos movimentos que realizará para uma determina-
da tarefa, o contato manual sobre os componentes
musculares ativos e o comando verbal como forma
de explicar e integrá-lo à atividade.
Motivação
A motivação alicerça e reforça o que o pacien-
te aprende, otimizando sua adesão na reabilitação.
Compartilhar com o paciente os objetivos dos
exercícios, destacar seus ganhos diários, e ser posi-
tivo com seus sucessos.
Assim também é desenvolvida a responsabilida-
de gradual em incorporar no seu dia-a-dia as estra-
tégias aprendidas e a coragem de explorar outras
táticas para sua melhor adaptação futura.
Orientação suplementar
É de grande valia a orientação de posicionamen-
to e exercícios para o paciente, familiares e cuida-
dores, a fim de dar continuidade no processo reabi-
litativo e incitar o envolvimento familiar precoce.
MATERIAIS DE AUXÍLIO
É necessário salientar que na UTI pode-se fa-
zer uso de materiais de auxílio, devendo-se sempre
consultar previamente o Serviço de Controle de
Infecção Hospitalar sobre sua forma de limpeza e
higienização. A preferência, sempre que possível,
deve ser dada a materiais laváveis:
• rolos: para adequação de posicionamento e ma-
nutenção da postura específica;
• bolas e bastões: para estimulação e facilitação de
atividades funcionais principalmente em situa-
ção de déficit de compreensão e atenção e para
explorar atividades bimanuais;
• órteses: adequadamente prescritas e no momento
certo estabilizam segmentos que outros posicio-
nadores não fariam prevenindo deformidades;
CAPÍTULO 203
FISIOTERAPIA MOTORA NO PACIENTE GRAVE
• materiais de diferentes texturas, formas, cores e
temperaturas: para a estimulação sensorial;
• faixas elásticas e pesos: para otimizar exercícios
resistidos;
• estímulos sonoros: incrementam a atenção nos
campos visuais;
• prancha ortostática: utilizada para facilitar o or-
tostatismo precoce. Indicada na estabilidade clí-
nica monitorizando PA, FC, FR atentamente. A
elevação da prancha deve ser gradual (por exem-
plo a cada 10º) para atingir a estabilidade dos
sinais clínicos e permanecer sem sintomas por
aproximadamente 30 minutos. O fisioterapeu-
ta deve permanecer junto ao paciente avalian-
do criteriosamente alguma alteração que possa
ocorrer, evitando alterações bruscas e inadequa-
das dos sinais vitais (Delisa, 2002);
• recursos de eletroterapia: podem e devem ser
utilizados, desde que devidamente monitoriza-
dos e levando em conta qualquer interferência
que possam causar em outros equipamentos da
unidade.
Logo, a cada abordagem do paciente, necessi-
tamos da integração sensorial, do equilíbrio, assim
como de suas funções cognitivas, em que cada ma-
nipulação terá seus objetivos bem delineados. Res-
saltamos que mesmo para um paciente puramente
ortopédico a base de procedimentos pode e deve
ser ampliada ao relacionarmos todas estas funções
analisadas, pois estas constituem a base do controle
motor envolvidos no tratamento.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O paciente deve sempre ser tratado como um
todo, visando o equilíbrio global de seu organismo,
a fim de que possam ser traçados os objetivos de
curto e longo prazo. Para tanto, cabe ao fisiotera-
peuta fazer uso de toda técnica e conhecimento ao
assisti-lo, evitando uma abordagem rotulada, pre-
determinada e limitada, mas explorando todo seu
potencial remanescente.
2555
 Logo, a cada abordagem, necessitamos: orientar
o paciente sobre os objetivos da terapia e que estes
objetivos sejam direcionados para uma meta fun-
cional; aplicar a medida que servirá de parâmetro
para avaliar o resultado do tratamento; ser positivo
e motivar o paciente durante a terapia; ter como
base o desenvolvimento motor normal – mobili-
dade, estabilidade, mobilidade sobre estabilidade e
a função propriamente dita; medir o resultado da
terapia e avaliar se o plano terapêutico escolhido
foi apropriado (resultado).
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CAPÍTULO 204
FISIOT E R A P I A N A I N S U F I C I Ê N C I A
RESPIR ATÓ R I A AG U DA

Claudia Talerman
Marcos Antonio Manara
Karin Raquel Klava

DESTAQUES
 A insuficiência respiratória pode ser causada por qualquer doença que afete direta ou indiretamente
os pulmões. Aproximadamente um terço das pessoas que sofrem dessa síndrome desenvolvem-na em
conseqüência de uma infecção grave e extensa (sepse).
 O objetivo do tratamento é manter a PaO2 maior que 60 mmHg e otimizar a função cardíaca e o uso
de oxigenoterapia adequada, por meio de cateter nasal ou máscara facial, visando SpO2 ≥ 92%.
 Os benefícios do tratamento da IRpA são reverter hipoxemia, tratar acidose respiratória, aliviar o des-
conforto respiratório, prevenir e tratar a atelectasia, reverter a fadiga dos músculos respiratórios, permi-
tir a sedação e/ou o bloqueio neuromuscular, diminuir o consumo de oxigênio sistêmico e miocárdico,
reduzir a pressão intracraniana e estabilizar a parede torácica.

2557
INTRODUÇÃO
Podemos definir insuficiência respiratória aguda
(IRpA) como uma incapacidade do sistema respi-
ratório em atender aos seus objetivos primordiais,
que são a manutenção da oxigenação e/ou ventila-
ção do paciente. Como conseqüência desta anor-
malidade o sangue venoso que retorna aos pulmões
não é suficientemente oxigenado, assim como o
dióxido de carbono (CO2) não é adequadamente
eliminado.
No caso de doença pulmonar crônica a pre-
sença de PaO2 < 50 mmHg e PaCO2 > 50 mmHg
não é conclusivo de insuficiência respiratória
aguda, pois a compensação renal da acidose res-
piratória crônica vai determinar um pH normal.
Porém, a acidose respiratória associada a um pH
< 7,35 é imprescindível para caracterizar uma
insuficiência respiratória crônica agudizada (Fi-
gura 1). A insuficiência respiratória aguda mani-
festa-se por PaO2 < 60 mmHg e/ou PaCO2 > 45
mmHg podendo apresentar um pH < 7,35 em ar
ambiente.
CLASSIFICAÇÃO
Existem várias formas de se classificar a insufici-
ência respiratória aguda: pelo seu mecanismo fisio-
patológico, duração, etiologia e local anatômico da
disfunção primária. A maioria dos autores divide a
insuficiência respiratória em dois tipos:
IRpA hipoxêmica (tipo I)
• PaO2 < 50 mmHg e PaCO2 < 40 mmHg.
• Mecanismo básico: déficit de oxigenação.
• Insuficiência respiratória por hipoxemia deve-se
a causas de desordens no coração, pulmão ou
sangue. A função do tecido cardíaco é medida
pelo C(a-v) O2 e é anormal se for maior que 5
ml/dl.
• Insuficiência respiratória por hipoxemia deve
ocorrer devido à inabilidade de combinação do
débito cardíaco com o consumo de oxigênio.
2558
SEÇÃO 25
• Exemplos:
– pneumonia;
– atelectasia;
– síndrome do desconforto respiratório agudo
(SDRA);
– insuficiência cardíaca;
– tromboembolismo pulmonar (TEP);
– desequilíbrio ventilação-perfusão (V/Q);
– shunt (o alvéolo é perfundido, mas não há
acesso de oxigênio ao alvéolo);
– alterações da difusão.
IRpA hipercápnica (tipo II)
• PaO2 < 50 mmHg e PaCO2 > 50 mmHg.
• Mecanismo básico: déficit de ventilação.
• O aumento no PaCO2 ocorrerá se houver au-
mento no metabolismo da produção de CO2 ou
se a ventilação alveolar diminuir.
• O aumento na produção de CO2 deve ocorrer
durante atividades físicas, febre ou excesso de
alimentação.
• A diminuição na ventilação alveolar deve ocor-
rer se houver aumento no espaço morto ou di-
minuição na ventilação minuto (diminuição da
freqüência respiratória ou volume-corrente).
• A PaO2 varia com idade e posicionamento do
paciente:
– posição ortostática: PaO2 = 104,2 - (0,27 x
idade);
– decúbito dorsal: PaO2 = 103,5 - (0,42 x
idade).
• Exemplos: disfunção do centro respiratório
(medula) – drogas, traumas, tumores, hipoti-
reoidismo.
• Doenças neuromusculares (Guillain-Barré,
miastenia gravis, trauma espinhal, botulismo,
esclerose lateral amiotrófica – ELA, miosite).
• Intoxicação por barbitúricos.
• Alcalose metabólica.
• Desordem das vias aéreas periféricas (asma, Algumas doenças extrapulmonares podem afe-
DPOC, corpo estranho). tar o sistema respiratório de forma atípica e silen-
• Doenças da parede torácica ou pleural (trauma, ciosa como em pacientes que apresentam doença
cifoescoliose, derrame pleural). neuromuscular.
• Obstrução das vias aéreas (estenose subglótica, Doenças agudas ou traumas também podem
tumor, edema laríngeo). desenvolver complicações respiratórias que devem
ser observadas precocemente.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA A gasometria arterial é essencial para o diagnósti-
co e confirmação da IRpA. Exames de imagem como
A avaliação clínica é de fundamental impor- radiografia simples e TC de tórax são de extrema im-
tância. Sinais como cianose, dispnéia e freqüência portância, podendo fornecer informações adicionais,
respiratória acima de 30 respirações por minuto tais como a presença de pneumonia, pneumotórax
ocorrem inicialmente. Pode-se observar agitação, ou infiltrados pulmonares (Figuras 1 a 4).
cefaléia, convulsões e tremores. Na avaliação respi-
ratória alterações de amplitude, ritmo, freqüência,
padrão e apnéia podem ocorrer. Durante a inspe-
ção do paciente, é preciso avaliar a presença de su-
dorese, cianose e uso de musculatura acessória.
No exame físico, a natureza pulmonar da IRpA
é reforçada pela presença de alterações nos apare-
lhos cardiovascular e pulmonar, com sinais de insu-
ficiência cardíaca esquerda e/ou direita e alterações
no murmúrio vesicular, com a presença de ester-
tores crepitantes ou sibilos. A presença de sinais
sugestivos de infecção grave também é importante,
pela possibilidade de sepse e, conseqüentemente,
FIGURA 1 – Radiografia de tórax – IRpA.
SDRA. Hemodinamicamente observam-se sinais
como taquicardia, bradicardia, arritmias, hiperten-
são, hipotensão e até parada cardiorrespiratória.
Os sinais clínicos de hipoxemia (confusão men-
tal) e/ou hipercapnia (sonolência) são duvidosos e
nem sempre estão presentes; a pressão arterial dos
gases sangüíneos deve sempre ser usada para deter-
minar a presença de insuficiência respiratória.
Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crô-
nica com hipercapnia permanente devem ser diag-
nosticados com insuficiência respiratória, quando
há um aumento abrupto na PaCO2 maior que 5
mmHg que comumente é visto nesses pacientes.
O diagnóstico nesses casos deve ser realizado o
mais rápido possível, para que possam ser adminis-
tradas medidas terapêuticas adequadas. FIGURA 2 – TC de tórax – atelectasia posterior.

CAPÍTULO 204 2559

FISIOTERAPIA NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA

FIGURA 3 – TC de tórax – atelectasia.
FIGURA 4 – Radiografia de tórax – infiltrado pulmonar D.
ETIOLOGIA
A insuficiência respiratória pode ser causada por
qualquer doença que afete direta ou indiretamente
os pulmões.
As causas mais freqüentes de IRpA são:
• alteração do drive respiratório: caracteriza-se
por hipoventilação ou hiperventilação. A medi-
da da função do drive respiratório é realizada
pela mensuração da PO. Seu valor normal é de
2 a 4 cm H2O;
• disfunção neuromuscular: verifica-se queda no
volume-corrente, capacidade vital e pressão ins-
piratória máxima com valores abaixo de -30 cm
2560
SEÇÃO 25
H2O (normal entre -80 e -120 cm H2O), asso-
ciado ao aumento da freqüência respiratória;
• disfunção de vias aéreas: quadros obstrutivos
como asma e DPOC, aspiração de corpos estra-
nhos ou conteúdo gástrico, disfunções de larin-
ge e cordas vocais;
• disfunção do parênquima pulmonar: os pacien-
tes apresentam dispnéia, elevação da freqüência
respiratória e cianose. Estes sinais estão associa-
dos à pneumonia, atelectasia ou SDRA;
• disfunção de caixa torácica: casos de cifoescolio-
se grave ou trauma de tórax;
• disfunção vascular e de ventrículo direito: pre-
sença de tromboembolismo pulmonar;
• disfunção cardíaca esquerda: por aumento da
pressão capilar pulmonar e posterior encharca-
mento dos espaços intersticiais.
TRATAMENTO
FISIOTERAPÊUTICO
A atuação do fisioterapeuta é de extrema im-
portância, devendo avaliar o quadro respiratório
do paciente e indicando a conduta mais adequada
para cada caso específico.
Portanto, a avaliação, a vigilância e as reavalia-
ções freqüentes são essenciais bem como a monta-
gem e o manuseio dos equipamentos utilizados.
Avaliação
A avaliação fisioterapêutica deve contemplar o
nome, data de nascimento, diagnóstico, em casos
cirúrgicos anotar o tipo de cirurgia realizada e em
que dia de pós-operatório o paciente se encontram,
ausculta pulmonar, radiografia de tórax, freqüência
respiratória e cardíaca, expansibilidade, padrão res-
piratório e oxigenoterapia utilizada.
Mensurar, quando indicado, a pressão inspirató-
ria máxima (PImáx) e pressão expiratória máxima
(PEmáx), volume-corrente (VC), volume-minuto
(Vmin), capacidade vital (CV), anotando seus res-
pectivos valores. Solicitar a tosse ao paciente e ano-
tar sua eficiência, se produtiva, anotar o aspecto e
quantidade da secreção. Na presença de drenos des-
crever a localização do dreno, se borbulha ou oscila,
aspecto e quantidade do débito apresentado.
Anotar parâmetros do paciente em ventilação
mecânica: freqüência respiratória (f ), fração ins-
pirada de oxigênio (FiO2); volume-corrente (VC),
pico de pressão inspiratória (PP), pressão positiva
expiratória final (PEEP), modalidade da ventilação
mecânica, relação tempo inspiratório e expiratório
(I:E), saturação de oxigênio observado no oxímetro
de pulso (SatO2), ETCO2 (end tidal dióxido de car-
bono) se o paciente estiver com monitorização de
CO2 instalado, pressão do cuff, número da cânula e
número em que a cânula de intubação está fixada.
No caso de utilização de ventilação não-invasi-
va: CPAP (continuous
continuous positive airway pressure
pressure) ano-
tar (f, PEEP, FiO2, SaO2) e BiPAP anotar (f, IPAP,
EPAP, FiO2, VC e SaO2).
Conduta fisioterapêutica na insuficiência
respiratória por hipoxemia (tipo I)
O objetivo do tratamento é manter a PaO2
maior que 60 mmHg e otimizar a função cardíaca
e o uso de oxigenoterapia adequada, através de ca-
teter nasal ou máscara facial, visando SpO2 ≥ 92%.
O posicionamento do paciente com elevação do
decúbito > 30° e na presença de secreções pulmo-
nares, manobras para auxiliar a higiene brônquica.
A drenagem postural visa facilitar a drenagem
da secreção de uma região específica do tórax e o
paciente deve permanecer em cada uma das posi-
ções durante a aplicação da tapotagem e vibrocom-
pressão. Ativar reflexivamente a tosse estimulando
manualmente a fúrcula ou solicitar verbalmente ao
paciente associado à compressão do tórax.
A aspiração traqueal tem como objetivo remo-
ver secreção das vias aéreas, podendo ser via naso-
traqueal, orotraqueal, cânula de traqueostomia, ou
cânula naso ou orotraqueal.
Aplicação de pressão positiva expiratória para di-
minuição do débito cardíaco, reversão de atelectasias
CAPÍTULO 204
FISIOTERAPIA NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
e infiltrados. Em pacientes com disfunção do ventrí-
culo direito, o uso da PEEP deve ser cauteloso.
Utilização de exercícios com pressão positiva
intermitente (RPPI) tem como objetivo manter e/
ou melhorar os volumes pulmonares e promover o
deslocamento de secreções.
Uso de ventilação não-invasiva com dois níveis de
pressão, associados ao uso de broncodilatadores leva
a uma diminuição do trabalho respiratório, associa-
do à diminuição de mortalidade intra-hospitalar.
Em casos mais graves, intubação e ventilação
mecânica são necessárias. O objetivo é a hipoven-
tilação controlada, uso de volumes-correntes me-
nores, baixa freqüência respiratória e alto fluxo ins-
piratório, mantendo níveis de auto-PEEP baixos.
Utilizar FiO2 para manter oxigenação adequada.
Após a realização da intubação deveremos colo-
car o paciente no respirador onde deverá ser ven-
tilado com menor pressão de platô possível, man-
tendo os alvéolos sempre abertos otimizando os
valores da PEEP e promovendo perfeita sincronia
entre o paciente e o ventilador mecânico.
Insuficiência respiratória por hipercapnia
(tipo II)
O tratamento da hipercapnia visa aumentar a
ventilação alveolar (uso de broncodilatadores ou
aumento da freqüência respiratória) e diminuição
do CO2.
A avaliação e manuseio imediato da hipercapnia
dependem do pH e da elevação do PaCO2:
• pH maior que 7,45: corrigir alcalose metabólica;
• pH entre 7,45 e 7,30: monitorizar paciente;
• pH entre 7,30 e 7,25: considerar suporte venti-
latório;
• pH menor ou igual a 7,25: se não for revertido,
suporte ventilatório obrigatório.
O manuseio da insuficiência respiratória por hi-
percapnia envolve os seguintes itens:
• suporte ventilatório não-invasivo ou necessidade
de intubação;
2561
• ventilação não-invasiva evita a necessidade de
intubação. O uso do BiPAP resulta em melhora
no pH, diminui pCO2 e diminui a freqüência
respiratória.
CRITÉRIOS PARA INDICAÇÃO DE
VENTILAÇÃO NÃO-INVASIVA OU
INTUBAÇÃO TRAQUEAL
Os benefícios do suporte ventilatório mecâni-
co são reverter hipoxemia, tratar acidose respira-
tória, aliviar o desconforto respiratório, prevenir e
tratar a atelectasia, reverter a fadiga dos músculos
respiratórios, permitir a sedação e/ou o bloqueio
neuromuscular, diminuir o consumo de oxigênio
sistêmico e miocárdico, reduzir a pressão intracra-
niana e estabilizar a parede torácica.
Critérios para instalação de ventilação
mecânica não-invasiva
Os critérios para instalação de ventilação me-
cânica não-invasiva (Figura 5) estão descritos a se-
guir:
• paciente cooperativo com Glasgow > 12;
• freqüência respiratória > 30 rpm;
• estabilidade hemodinâmica;
• ausência de vômitos ou distensão gástrica;
• ausência trauma facial;
• pouca secreção pulmonar;
• PaCO2 > 45 mmHg;
• pH < 7,35 e > 7,10.
Critérios para instalação de intubação
orotraqueal e ventilação mecânica
Os critérios para instalação de intubação oro-
traqueal e ventilação mecânica estão descritos a
seguir:
• Glasgow < 12;
• confusão mental;
• instabilidade hemodinâmica;
• distensão gástrica;
2562
SEÇÃO 25
FIGURA 5 – Máscara total face – VNI.
• hipoxemia;
• fadiga muscular;
• PaCO2 com aumento progressivo e ou pH
< 7,2;
• distensão gástrica;
• PCR.
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2563
CAPÍTULO 205
REABILI TAÇ ÃO P U LM O N A R

Leny Vieira Cavalheiro

Ana Maria Braga Marques
Cristiana Eigenheer de Souza Coelho
Ana Cristina Oliveira Gimenes

DESTAQUES
 A intolerância ao exercício é um importante sintoma nos pneumopatas crônicos e exerce um forte
impacto sobre a qualidade de vida desses pacientes.
 Considerando-se um programa de reabilitação pulmonar, o teste de exercício incremental, em fase
pré-reabilitação, indica a intensidade de treinamento, com base na freqüência cardíaca, sintomas como
dispnéia ou fadiga nos membros inferiores e a carga aplicada durante o teste.
 Deve-se ponderar que nenhum dos questionários utilizados atualmente é recomendado na prática
diária, mas que a avaliação da qualidade de vida deve, obrigatoriamente, ser considerada em todos
os trabalhos clínicos envolvendo pacientes com DPOC, sendo um ponto crucial a levar em conta na
elaboração de estratégias terapêuticas e na avaliação dos seus resultados.

2565
INTRODUÇÃO
Os pacientes portadores de DPOC e SDRA que
experimentam uma longa estadia em UTI são dire-
cionados a programas de reabilitação pulmonar. A
inclusão neste plano de tratamento deve ser o mais
precoce possível.
Esses pacientes oferecem múltiplos fatores de es-
tresse físico e psicológico, sendo o diagnóstico e a
intervenção precoces indispensáveis para que os pa-
cientes, após a alta hospitalar, possuam habilidades
para as atividades de vida diária, possam retornar ao
trabalho e manter uma adequada qualidade de vida.
Pacientes comatosos podem tornar-se comple-
tamente paralisados devido a desordens neuromus-
culares, desenvolver deficiência e paralisia durante
o curso da doença. Neuropatia, miopatia ou ambas
têm sido sugeridas como causas. Alteração na fun-
ção motora devido a distúrbios neuromusculares
poderiam sugerir, por engano, um agravamento da
doença do SNC e induzir a investigação desneces-
sária ou tratamento inapropriado.
Com a melhora dos recursos e habilidade das
equipes de UTI, há a melhora na sobrevida. O in-
teresse de pesquisadores tem sido não só a taxa de
mortalidade, mas também a recuperação da função
pulmonar e qualidade de vida dos sobreviventes.
Sobre outro aspecto, não menos importante,
esses sobreviventes apresentam uma qualidade de
vida aceitável, mas com déficits nas funções físicas
e sociais quando comparados com pessoas de mes-
ma idade com saúde íntegra. O que não é sabido é
qual o grau de recuperação das funções diárias nos
sobreviventes a longo prazo e especificamente qual
é a disfunção pulmonar residual. Limitações pul-
monares podem representar somente um indicador
de um distúrbio mais severo e não ser a causa dos
déficits na qualidade de vida relatada.
Os pacientes com DPOC são admitidos na te-
rapia intensiva frente a quadro de descompensa-
ção clínica. Segundo a Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD), os critérios clí-
nicos para admissão na UTI seguem na Tabela 1.
2566
SEÇÃO 25
TABELA 1– Indicações para admissão hospitalar nas exacerba-
ções segundo o GOLD
• Aumento considerável na intensidade dos sintomas, tais como a mani-
festação repentina de dispnéia ao repouso
• História prévia de DPOC grave
• Surgimento de novos sinais físicos (ex: cianose, edema periférico)
• Impossibilidade de resposta da exacerbação ao tratamento médico inicial
• Co-morbidades significativas
• Arritmias de ocorrência recente
• Incerteza do diagnóstico
• Idade mais avançada
• Apoio domiciliar insuficiente
Alguns aspectos da reabilitação pulmonar ini-
ciam-se ainda no leito da terapia intensiva, que
beneficiarão esses pacientes no seguimento do tra-
tamento na fase ambulatorial.
IMPORTÂNCIA DO EXERCÍCIO NO
PNEUMOPATA
Efeitos fisiológicos do treinamento
A intolerância ao exercício é um importante sin-
toma nos pneumopatas crônicos e exerce um forte
impacto sobre a qualidade de vida desses pacientes.
É bem sabido que muitos sobreviventes de SDRA
têm persistente redução da função pulmonar con-
sistindo de déficits ventilatórios restritivos ou obs-
trutivos, hiperreatividade brônquica, capacidade
de difusão de monóxido de carbono prejudicada
e queda na PaO2 durante o exercício. Melhora ou
normalização da função pulmonar pode ser obser-
vada por até um ano depois da alta hospitalar e
déficits residuais típicos consistem de falha na con-
dução de oxigênio. Isto pode ser explicado por fi-
brose e obliteração microvascular, que são seqüelas
patológicas características depois de SDRA.
A função muscular é caracterizada por força e
endurance. Perda de um desses componentes resul-
ta no descondicionamento e efeitos sobre a capaci-
dade de exercício e qualidade de vida.
 É importante entender os princípios e compo-
nentes do treinamento para incorporá-lo adequa-
damente no tratamento desses pacientes.
Os efeitos a curto e longo prazo de um condi-
cionamento físico sistemático tem sido objeto de
extensiva investigação. Em indivíduos normais é
sabido que a participação em um programa perso-
nalizado de exercícios resulta em vários efeitos:
• aumento no consumo máximo de oxigênio com
melhora no uso do oxigênio periférico;
• treinamento específico aumenta força e endu-
rance;
• melhora da coordenação muscular;
• troca da composição corpórea com aumento
da massa muscular e diminuição do tecido adi-
poso;
• melhora da sensação de bem-estar.
Os resultados de um programa de exercícios
apresentam diferentes benefícios dependendo da
severidade da obstrução. Indivíduos com leve a
moderada obstrução poderão manifestar os mes-
mos achados que indivíduos sadios. Pacientes com
a forma severa da doença aumentam a capacida-
de de endurance e sua sensação de bem-estar. Há
muitos estudos sobre os diferentes tipos de trei-
namento e seus efeitos sobre a performance destes
pacientes, incluindo aumento de enzimas muscu-
lares, menor sensação de dispnéia para a mesma
atividade, decréscimo na produção de acido lático
para o mesmo trabalho, e melhora das atividades
de vida diária e na qualidade de vida relatada. Uma
vez que os benefícios são alcançados, a informação
é disponibilizada e pensamos sobre os efeitos dos
programas de manutenção de cada resultado, in-
cluindo a performance de exercícios.
Pacientes com DPOC manifestam decréscimo
da tolerância ao exercício. Os fatores mais impor-
tantes que contribuem para esta limitação são:
• alterações na mecânica pulmonar;
• disfunção dos músculos respiratórios;
• disfunção muscular periférica;
CAPÍTULO 205
REABILITAÇÃO PULMONAR
• troca gasosa anormal;
• alterações cardíacas;
• desnutrição;
• aumento da dispnéia.
Embora os pacientes mais graves não possam
exercitar-se no mesmo nível que os mais leves,
onde o efeito do treinamento é imaginado ser ideal
(acima do limiar anaeróbio), uma grande corpo-
ração de evidências confirma que a realização de
exercícios é um instrumento benéfico na terapêuti-
ca auxiliar desses pacientes, onde eles podem alcan-
çar seu completo potencial.
Avaliação da capacidade física
Teste de exercício cardiorrespiratório (TECR)
O TECR é bastante útil na determinação da ne-
cessidade do uso de medicamentos e seus possíveis
efeitos sobre a função respiratória e/ou cardiopul-
monar. Também pode ser útil na indicação e ava-
liação do efeito da oxigenoterapia na DPOC, em
que o objetivo básico é manter uma saturação de
oxigênio (SaO2) acima de 90% durante o esforço.
Em geral, considera-se o consumo de oxigê-
nio de pico (VO2 pico) ser indistinguível do VO2
máximo (VO2máx) como índice prognóstico em
doenças pulmonares e cardiovasculares. A classi-
ficação de disfunção aeróbia de Weber com base
no VO2máx e no limiar anaeróbio é característica
disso (Tabela 2).
Considerando-se um programa de reabilitação
pulmonar, o teste de exercício incremental, em fase
pré-reabilitação, indica a intensidade de treina-
mento, baseado na freqüência cardíaca, sintomas
como dispnéia ou fadiga nos membros inferiores
e a carga aplicada durante o teste. O TECR pode,
principalmente, estabelecer os mecanismos de li-
mitação ao exercício, seja ela ventilatória ou perifé-
rica, permitindo assim a prescrição de programa de
treinamento individualizado.
No TECR, alguns critérios são relevantes para
identificação dos distúrbios ventilatórios no exer-
2567
TABELA 2 – Disfunção aeróbia de Weber, baseada no VO2máx e limiar anaeróbio (LA) em TECR incremental limitado por sintomas em
esteira ergométrica
Classe funcional Gravidade
A Ausente a leve
B Leve a moderada
C Moderada a intensa
D Intensa
cício dinâmico incremental como, por exemplo:
baixa ou ausente reserva ventilatória (através da re-
dução da ventilação voluntária máxima – VVM),
resposta ventilatória elevada para a demanda meta-
bólica, padrão taquipnéico (↑ freqüência respirató-
ria em relação ao volume-corrente), anormalidades
da troca gasosa intrapulmonar e dispnéia como
principal sintoma limitante.
Distúrbios da troca gasosa também podem ser
avaliados: redução da PaO2 e/ou SaO2 e/ou aumen-
to da PaCO2, aumento de respostas ventilatórias
submáximas, dispnéia de esforça e graus variados
de redução da reserva ventilatória.
No teste incremental, algumas variáveis devem
ainda ser consideradas como: reserva cronotrópi-
ca – a diferença entre a freqüência cardíaca máxi-
ma atingida e a prevista, para avaliação e quanti-
ficação do estresse cardiovascular (dependente do
VO2máx), redução do pulso de oxigênio máximo,
que sugere distúrbio circulatório e/ou periférico; a
relação ∆FC/∆VO2, em que maiores inclinações
são compatíveis com baixa oferta periférica ou bai-
xa captação de O2.
Consideram-se ainda as respostas subjetivas du-
rante o teste de exercício: sensação de dispnéia e
cansaço dos membros inferiores avaliados através
da escala de Borg, que se alteram dependendo do
nível de intervenção aplicada.
O treinamento, em nível do limiar de lactato
estimado, parece ser particularmente eficaz. Em
pacientes com DPOC, o limiar de lactato ocorre
mais próximo do VO2máx do que em indivíduos
normais.
2568
SEÇÃO 25
VO2máx (ml.min-1.kg-1) LA (ml.min-1.kg-1)
> 20 > 14
16-20 11-14
10-16 8-11
6-10 5-8
Modificações na capacidade oxidativa muscular,
alterações circulatórias centrais e periféricas, menor
sensação de dispnéia e melhora na mecânica respira-
tória estão envolvidos no aumento da capacidade de
exercício após programa de reabilitação pulmonar.
A melhor maneira de testar o sistema cardiopul-
monar é com exercício dinâmico (como bicicleta
ergométrica ou esteira).
A ergoespirometria foi recentemente incorpora-
da aos testes pela elevada sensibilidade ao exame.
O exame deve permitir o estudo e a análise de exa-
mes pertinentes à prática fisioterapêutica que ava-
liem funções cinesiológicas de órgãos e sistemas.
Avaliação de qualidade de vida
A qualidade de vida, o grau com que a condi-
ção médica afeta a habilidade de cada pessoa nas
funções da vida diária, tem se tornado progressiva-
mente reconhecida como um importante resultado
das intervenções médicas. O conceito de qualidade
de vida é baseado no “World Health Organization”
que definiu saúde e qualidade de vida como “um
estado de completo bem-estar físico, mental e so-
cial” e não simplesmente a ausência de doença. A
implicação desta definição é que saúde, e conse-
qüentemente qualidade de vida relatada, abrange
múltiplas dimensões. Mais especificamente, tem
sido sugerido que existem cinco critérios básicos e
diferentes de qualidade de vida: saúde física, saúde
mental, função social, funcionamento diário nas
diversas atividades e percepção geral de bem-estar.
Existem atualmente diversos questionários que
objetivam avaliar a qualidade de vida dos pacien-
tes. Estes objetos são de origem internacional e ne-
cessitam ter validação no Brasil para que possamos
usá-los.
O SF-36 (short form) foi originalmente dese-
nhado como um indicador geral do status da saúde
para uso em pesquisas populacionais de política de
saúde, mas também pode ser aplicado numa gran-
de variedade de tipos e severidades de condições de
saúde. Ele inclui 36 questões e cobre oito domínios
(funcionamento físico e social, desenvolvimento fí-
sico e emocional, dor corporal, percepção da saúde
geral, vitalidade e saúde mental). Cada domínio
produz um score que varia de (0) a 100 (melhor).
O SF-36 é um questionário de autopontuação.
O Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ) foi
o primeiro questionário específico desenvolvido
para avaliar a qualidade de vida de pacientes com
DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica). Ele
mensura quatro domínios: dispnéia, fadiga, função
emocional e domínio sobre a doença principal. Os
scores dessas quatro dimensões são somados para
ter um score total da qualidade de vida. Scores para
os domínios do CRQ obtém uma variação de 1-7;
scores maiores denotam uma melhor qualidade de
vida. Diferenças de scores de 0.5,1.0 e 1.5 são defi-
nidas como pequenas mas clinicamente importan-
te, moderada e grande respectivamente.
O Saint George Respiratory Questionnaire
(SGRQ) é específico para avaliar a qualidade de
vida de pacientes portadores de patologias pulmo-
nares. O questionário possui 53 questões divididas
em três componentes: sintomas, cobrindo o des-
conforto devido a sintomas respiratórios; ativida-
de, avaliando alterações nas atividades físicas; im-
pacto, avaliando o impacto global na vida diária e
no bem-estar do paciente. Um score total também
é calculado e varia de zero (representando saúde
total) a cem (corresponde ao pior estado possível).
O questionário tem pesos específicos e estes pesos
parecem ser válidos para ambos os sexos, uma larga
faixa de idade e uma extensa variação de gravidade
da doença. O SGRQ apresenta ainda boa repro-
dutibilidade, tornando-se adequado para estudos
CAPÍTULO 205
REABILITAÇÃO PULMONAR
comparativos, de longa duração, relacionados com
o efeito das doenças das vias aéreas nas atividades
diárias e no bem-estar dos pacientes. Já existe uma
versão oficial do SGRQ em português autorizada
pelo Prof. Paul Jones e validada no Brasil.
Temos de ponderar que nenhum dos questio-
nários utilizados atualmente é recomendado na
prática diária, mas que a avaliação da qualidade de
vida deve, obrigatoriamente, ser considerada em
todos os trabalhos clínicos envolvendo pacientes
com DPOC, sendo um ponto crucial a levar em
conta na elaboração de estratégias terapêuticas e na
avaliação destes resultados.
Em vários estudos usando uma variedade de
instrumentos, a reabilitação pulmonar tem conse-
guido consistente redução dos sintomas de disp-
néia nos pacientes com DPOC. A importância da
dispnéia como resultado de uma medida nos estu-
dos desses pacientes tem ganhado maior reconhe-
cimento com o desenvolvimento de muitos instru-
mentos de medidas estabelecidos. Estudos futuros
devem utilizar-se destes instrumentos.
ASPECTOS DO PROGRAMA DE
REABILITAÇÃO PULMONAR
Treinamento de músculos respiratórios e
periféricos em DPOC
Numerosos estudos têm demonstrado que o
paciente com DPOC está associado à fraqueza
muscular. Comparado com indivíduos normais,
pacientes com sintomas e sinais de falência respi-
ratória, cardíaca ou a combinação de ambos apre-
sentam redução significante da força em músculos
respiratórios e periféricos. Contudo, força e endu-
rance não têm sido afetados da mesma forma nestes
músculos. A fadiga não é provavelmente o fator li-
mitante da função muscular respiratória, mas sim a
força muscular, que está correlacionada com o grau
de dispnéia do paciente.
É necessário entender o conceito de que os
músculos respiratórios de pacientes com DPOC
operam cronicamente contra a impedância mecâ-
2569
nica da via aérea. O desequilíbrio entre a capaci-
dade funcional desses músculos em relação à sua
carga de trabalho tem papel importante na gênese
da dispnéia e da hipercapnia. A disfunção dos mús-
culos respiratórios é determinante importante do
aumento da utilização de recursos de saúde e da
sobrevida de pacientes com DPOC grave que se
encontram hospitalizados.
Ao repouso ou durante exercícios de baixa in-
tensidade, o trabalho da respiração, em indivíduos
saudáveis, é pequeno e os músculos respiratórios
não têm dificuldade em se manter ativos.
Pacientes com DPOC exibem fraqueza muscu-
lar respiratória funcional e redução da capacidade
de endurance muscular, pelo prejuízo de sua estru-
tura e de sua função. De fato, diafragma, músculos
acessórios e músculos expiratórios são submetidos
a crônicas cargas mecânicas. Portanto, o descon-
dicionamento não parece ser a causa da disfunção
muscular respiratória. Por essa razão, é necessário
definir as causas desta disfunção e classificá-las em
fatores extrínsecos e intrínsecos. Os fatores extrín-
secos referem-se à geometria da caixa torácica, vo-
lumes pulmonares e fatores metabólicos sistêmicos.
Os fatores intrínsecos relatam as mudanças no tipo
de fibra, na massa e no metabolismo muscular.
Um dos fatores críticos que causam maior dis-
função muscular respiratória é a hiperinsuflação
pulmonar. A geometria da caixa torácica é alterada
na hiperinsuflação levando à redução crônica da
zona de aposição do diafragma. Isto gera compro-
metimento mecânico, pois reduz a possibilidade
de excursão da cúpula diafragmática e reduz a ex-
pansão da caixa torácica inferior. A hiperinsuflação
muda o arranjo mecânico das regiões costal e crural
do diafragma levando a uma redução da capacida-
de de gerar força, diminuição do seu comprimento
e aumento da raio da curvatura diafragmática e, de
acordo com a lei de Laplace, reduz a conversão de
tensão em pressão.
O comprimento da fibra diafragmática é de-
terminante na capacidade de geração de força. O
comprimento ótimo da fibra muscular é determina-
2570
SEÇÃO 25
do pela relação intrínseca tensão/comprimento do
sarcômero. Esse fator torna-se ainda mais relevante
quando ocorre a hiperinsuflação dinâmica, durante
o exercício, onde a limitação do fluxo expiratório
também está presente, reduzindo ainda mais a capa-
cidade do diafragma em gerar força e endurance.
Então, para a manutenção da ventilação, pa-
cientes com DPOC desenvolvem pressões trans-
diafragmáticas máximas maiores quando compara-
dos a indivíduos normais.
Em outras palavras, o diafragma preserva ou en-
tão aumenta suas propriedades instrínsecas à custa
do prejuízo de suas propriedades extrínsecas. Nessa
adaptação estrutural, quanto maior a relação vo-
lume residual/capacidade pulmonar total, maior
a carga mecânica para a musculatura inspiratória,
resultando em: aumento da proporção de fibras
do tipo I, aumento da densidade do volume e da
capacidade oxidativa mitocondrial das fibras mus-
culares diafragmáticas. Esses achados morfológicos
são indicadores da adaptação aeróbia do diafragma
frente à doença.
Vários estudos funcionais em indivíduos saudá-
veis e em pacientes com DPOC têm demonstrado
que o treinamento com carga inspiratória pode au-
mentar a endurance e a força muscular inspiratória.
Esta melhora funcional é observada apenas quando
aplica-se treinamento específico desta musculatura
mas não quando se realizam programas de exercí-
cios globais.
Alguns autores demonstraram que o treinamen-
to muscular (carga de 40% da pressão inspiratória
máxima – PiMáx) pode ter algum impacto sobre
a capacidade de exercício, tempo de endurance em
esteira, mas principalmente na redução da disp-
néia. Entretanto, não há mudança significativa na
função dos músculos inspiratórios submetidos a
treinamento específico.
Essa controvérsia aparece, pois há uma diferen-
ça muito grande na magnitude e duração da car-
ga muscular inspiratória (na literatura elas variam
de 30% a 80% da PiMáx). Sabe-se que após um
programa específico de treinamento, há aumento
das fibras do tipo I, ganho da PiMáx e redução da
dispnéia. Em contrapartida, não foram encontra-
dos efeitos adicionais na capacidade de exercício
funcional, nem na melhora da qualidade de vida
destes pacientes.
Dessa forma é preciso salientar que o treina-
mento de músculos inspiratórios deve ser consi-
derado em pacientes com DPOC quando: houver
fraqueza muscular estabelecida (excluindo-se fator
de hiperinsuflação pulmonar), fraqueza muscular
funcional, quando houver dificuldade no desma-
me da ventilação mecânica, cuja causa seja a re-
dução da PiMáx ou indivíduos que apresentem
dispnéia mesmo apesar da ótima terapêutica, seja
ela medicamentosa, suplementação de oxigênio ou
pacientes em programa de reabilitação pulmonar.
Em relação à musculatura periférica, sabe-se que
aproximadamente 70% dos pacientes com DPOC
têm menor força de quadríceps que indivíduos
normais de mesma idade.
Na musculatura periférica desses pacientes en-
contram-se menores porcentagens de fibras do tipo
I e um correspondente aumento de fibras do tipo
II (principalmente fibras do tipo IIb/x). Apenas
como informação, as fibras musculares do tipo I
são fibras de contração lenta, dependentes do meta-
bolismo aeróbio, resistentes à fadiga. Em contraste,
as fibras do tipo II (IIb/x) são de contração rápida,
mais susceptíveis a fadiga, porque sua conversão de
energia está baseada no metabolismo glicolítico,
anaeróbio. As fibras do tipo IIa têm propriedades
intermediárias, contração rápida, desenvolvendo
moderada tensão e relativamente resistentes à fadi-
ga, sendo aptas a trabalhar sobre ambas condições:
aeróbias e anaeróbias.
Esse aumento de fibras do tipo II em músculos
periféricos de pacientes com DPOC é ocasionado
pela hipóxia, onde a oferta de oxigênio aos músculos
periféricos reduz-se causando hipoxemia, além de ini-
bir a conversão normal de fibras tipo IIa em tipo I.
O estresse oxidativo com a presença de radicais
livres, ativos principalmente no período da exacer-
bação, reduzem a eficiência da cadeia transporta-
CAPÍTULO 205
REABILITAÇÃO PULMONAR
dora de elétrons mitocondrial, prejudicando o me-
tabolismo oxidativo.
O desuso gera fraqueza muscular pela menor
eficiência da atividade do neurônio motor, redu-
ção da proporção de fibras do tipo I e aumento de
fibras do tipo II decorrendo declínio da atividade
de enzimas envolvidas na conversão de energia oxi-
dativa. Medicamentos como os corticóides, redu-
zem a síntese protéica e aumentam o catabolismo
de proteínas, estimulando a mobilização de ami-
noácidos das proteínas musculares, estimulando o
metabolismo glicolítico.
Associam-se ainda a esses fatores a depleção nu-
tricional e a própria inflamação sistêmica, exacer-
bando sintomas como dispnéia e fadiga.
Treinamento da musculatura periférica, visando
melhora da performance muscular, seja pelo ganho
de força ou de endurance, torna-se fundamental
para estes pacientes. O aumento da área seccional
de fibras oxidativas e a elevação da atividade de en-
zimas oxidativas do músculo quadríceps, em com-
binação com menor acúmulo de lactato durante
o exercício, têm sido encontrados em pacientes
DPOC treinados.
O treinamento induz o aumento da proporção
de fibras do tipo I e IIa, acompanhados de maior
capacidade oxidativa e maior resistência à fadiga.
Além disso, a redução do acúmulo de lactato atra-
vés do treinamento de membros inferiores torna-se
crucial na redução da dispnéia. Menores formações
de lactato geram menores concentrações de íons
H+, com diminuição da acidez sangüínea. Sendo
assim, há uma menor estimulação do centro res-
piratório para o aumento da ventilação em uma
mesma carga de exercício. Este fator é fundamental
para a redução da hiperinsuflação dinâmica e alívio
da dispnéia.
Alguns pacientes apresentam dificuldade em
participar de programas de reabilitação pulmonar
que empregam treinamento muscular de maior in-
tensidade. Esse fato ocorre principalmente quan-
do a doença se encontra em estágio mais avança-
do ou quando associam-se limitações da reserva
2571
cardiopulmonar. Uma alternativa a esta situação
é a eletroestimulação neuromuscular transcutânea
(EENM), técnica já comprovada em aumentar a
relação fibra/capilar, massa muscular e número de
fibras do tipo I na musculatura do quadríceps.
Protocolos baseados na aplicação da estimula-
ção elétrica 5 dias por semana, durante 6 semanas
demonstraram, sem a associação de outro tipo de
treinamento muscular, aumento significante da
força muscular e capacidade funcional de exercí-
cio, na ausência da mudança da função de pacien-
tes com DPOC.
Trabalhos demonstraram aumento do pico de
torque de até 42% em pacientes com DPOC após
uso de EENM e aumento na tolerância de exercí-
cio. Além disso, parece ser uma técnica terapêutica
ideal para aumento na capacidade de exercício em
pacientes com limitação ventilatória grave, ou pa-
cientes acamados, dependentes de ventilação me-
cânica, caracterizando quadro de extrema disfun-
ção muscular esquelética.
Demonstrou-se ainda que o aumento de for-
ça muscular nestes pacientes, através do uso da
EENM, associada ou não à contração muscular
voluntária de quadríceps, aumentou a saturação
de oxigênio, reduziu a freqüência respiratória
e o tempo de permanência em ventilação me-
cânica, além da redução de tempo em que os
pacientes permaneceram acamados, com maior
possibilidade de realizar transferências, minimi-
zando assim as complicações associadas ao imo-
bilismo como pneumonia e tromboembolismo
pulmonar.
Os mecanismos de disfunção muscular dos
membros inferiores são desconhecidos. Os estudos
que avaliam a resistência ou endurance muscular na
DPOC são conflitantes.
Serres et al. afirmaram que portadores de DPOC
atingem níveis agravantes, com redução em 50%
da resistência muscular em comparação ao grupo
controle. Essas características são encontradas pelas
alterações morfológicas e enzimáticas na DPOC.
2572
SEÇÃO 25
Mador et al. (2004) referiram que o treinamen-
to de força pode levar a uma melhora significante
em pacientes idosos com DPOC, porém o aumen-
to de força não se traduz em uma melhora da qua-
lidade de vida, performance de exercício ou fadiga
do quadríceps comparado ao atingido pelo treino
de endurance sozinho.
Bernard et al. (1999) estudaram o efeito do trei-
namento aeróbico associado com o treinamento de
força em pacientes DPOC, concluindo que ocor-
re grande melhora na força muscular periférica do
que só com o treinamento aeróbico; porém, essas
medidas de melhora não se estendem a aumentos
na qualidade de vida e na tolerância ao exercício.
Ainda neste estudo, quando avaliado o efeito deste
treino associando aeróbico com aumento de força,
observou-se que o estímulo de treinamento adequa-
do aumenta a força muscular, mas quando compa-
rados pacientes DPOC com indivíduos saudáveis,
o aumento de força muscular não foi completo, in-
dicando que o período de treinamento não foi su-
ficiente ou que fatores além da inatividade crônica
estão envolvidos na explicação da atrofia e fraqueza
muscular no DPOC. Ainda nesta pesquisa, conclu-
íram que o aumento na qualidade de vida não pode
ser observado pois os movimentos de fortalecimen-
to que levaram à aumento da força muscular não
são os movimentos desenvolvidos pelo paciente em
suas AVDs, e por isso mesmo o paciente não pode
notar e correlacionar diretamente o aumento de
força com melhora na qualidade de vida.
Zanotti et al. (2003) mostraram o uso de es-
timulação elétrica em pacientes DPOC acamados
e em ventilação mecânica, tendo como efeito um
aumento de força muscular global e diminuindo o
número de dias de passar do leito para poltona.
O uso da estimulação diafragmática elétrica
transcutânea (EDET) emprega estímulos elétricos,
através de eletrodos, colocados em pontos motores
do nervo frênico (intacto) que promovam a excita-
bilidade da fibra e contração do diafragma.
O objetivo dessa técnica é recrutar mais fibras
musculares, associar técnica de estimulação elétrica
com treinamento muscular, seja com alteração da
sensibilidade no ventilador, seja com treinadores
lineares pressóricos, para reabilitação e condiciona-
mento do diafragma, aumentando assim a resistên-
cia e a força muscular.
Os métodos de avaliação para uso dessa técnica
são espirometria (CVF e VEF), medidas de PImáx
e PEmáx, eletroneuromiografia e ultra-sonografia.
Há vários trabalhos na literatura que mostram
que há aumento de força muscular, aumento do vo-
lume espontâneo e inspirado significativo, melho-
rando assim a qualidade de vida desses pacientes.
Membros superiores
A utilização do membro superior reflete em
assincronia toracoabdominal nos pacientes com
DPOC grave. A elevação do braço a 90º em flexão
já demonstra significante aumento do VO2 e VCO2,
concomitantemente aumento da ventilação minu-
to e na freqüência cardíaca. Lake et al. verificaram
que o treinamento isolado de membros superiores
e inferiores resulta em um aumento na performan-
ce muscular de força e endurance, porém se os trei-
namentos forem associados existe a referência de
uma maior sensação de bem-estar pelos pacientes
submetidos ao treinamento (Tabela 3). Ries et al.
estudaram o efeito de duas formas de treinamento,
o exercício com resistência da gravidade e com faci-
litação neuromuscular proprioceptiva modificada,
comparando com um grupo de DPOC que não
treinou membros superiores (MS). Os pacientes
que fizeram o treinamento melhoraram a tolerân-
cia nos testes e diminuição na fadiga.
Os tipos de treinamento são classificados em
sua maioria como exercícios com carga contro-
lada (como os cicloergômetros de braço) e carga
TABELA 3 – Nível de evidência da intervenção de treinamento de membros superiores e inferiores
Tipo de treinamento Resultados
Membros superiores Melhoram a performance nos exercícios de membro superior e diminui o consumo de oxigênio durante sua elevação
Membros inferiores Melhoram a performance nos exercícios, dispnéia e qualidade de vida
CAPÍTULO 205
REABILITAÇÃO PULMONAR
não controlada (como uso de halteres e resistência
contra a gravidade). Ambos incrementam a carga
no decorrer do treinamento de acordo com a ob-
servação da performance do exercício demonstrada
pelos pacientes. Na carga controlada, usualmente
utilizamos de 50% a 60% da carga máxima encon-
trada no teste incremental.
Os benefícios do treinamento de membros su-
periores e inferiores persistem até um ano depois
de programas com duração de 8 a 12 semanas.
A avaliação do membro superior pode ser re-
alizada por teste incremental em cicloergômetro,
teste de uma repetição máxima de carga e pelos
testes de capacidade de manter-se em exercício
com incremento de carga. Não há consenso sobre
a melhor forma de avaliação para determinar a car-
ga de treinamento ou a melhora após intervenção
terapêutica.
Ventilação não-invasiva com pressão positiva
na reabilitação pulmonar de pacientes com
DPOC
Como descrito na literatura, programas de reabi-
litação pulmonar melhoram a capacidade de exercí-
cio e qualidade de vida de pacientes com DPOC. A
extensão dos efeitos fisiológicos do exercício nestes
pacientes parece estar relacionada à intensidade de
treinamento. Muitos estudos têm relatado uso de
treinamento de alta intensidade como mais eficazes
dentro de um programa de reabilitação pulmonar
quando comparado com os de baixa intensidade.
Contudo, treinamentos de alta intensidade não são
tão tolerados por pacientes com DPOC grave, ta-
manha a resposta fisiopatológica e sensação de disp-
néia frente ao exercício. Na tentativa de melhora
deste quadro, várias intervenções vêm sendo apli-
Evidência
B
A
2573
cadas durante exercício aeróbio como: medicações,
suplementação de oxigênio e suporte ventilatório
através de ventilação não-invasiva (VNI).
A VNI tem sua função comprovada na exacerba-
ção aguda da DPOC, através do alívio da carga dos
músculos respiratórios e da redução da PCO2 arte-
rial, prevenindo a fadiga respiratória e melhorando
a recuperação após o evento da exacerbação.
Em pacientes com DPOC estável, o uso de
pressão de suporte inspiratório demonstrou au-
mento da tolerância de exercício durante o teste de
caminhada.
Comparando diversos modos ventilatórios, o
uso de dois níveis de pressão (BiPAP) ou a ventila-
ção proporcional assistida (PAV), durante a realiza-
ção de programas de exercício, tem papel superior
em reduzir a pressão transdiafragmática quando
comparados à pressão positiva contínua nas vias
aéreas (CPAP).
CPAP). Além disso, os benefícios da sua
CPAP
aplicação estão em aumentar a duração e intensi-
dade do tempo de treinamento e menores forma-
ções de lactato durante testes de exercício, o que
infere melhor capacidade oxidativa muscular. Isso
é uma contribuição importante, pois a redução da
carga dos músculos respiratórios diminui a necessi-
dade de fluxo sangüíneo neste local. Isso sugere um
aporte maior de sangue para os membros inferiores
durante o exercício, resultando em melhor nutri-
ção e aporte de oxigênio para estes músculos.
Alguns estudos sugerem que o emprego de supor-
te ventilatório inspiratório de 10 cm H2O já é capaz
de melhorar a performance do teste de endurance em
60% de pacientes com DPOC, além de substancial
redução da sensação de dispnéia durante o exercício.
O ajuste do nível de pressão inspiratória fica a cargo
do conforto respiratório do paciente durante o exer-
cício. Já para a pressão expiratória, devem ser empre-
gados níveis entre 2 e 5 cm H2O como descrito na
maioria dos estudos em literatura científica.
Sendo assim, o emprego da VNI durante o exer-
cício promove aumento da capacidade ventilatória
e/ou redução da carga sobre os músculos ventila-
tórios, permitindo a aplicação de maiores cargas
2574
SEÇÃO 25
de treinamento, principalmente em pacientes com
DPOC grave, o que auxilia em melhores resultados
do programa de reabilitação pulmonar.
RESULTADOS DE PROGRAMAS
DE REABILITAÇÃO PULMONAR
As principais metas dos programas de reabilita-
ção pulmonar são a redução dos sintomas, melhora
na qualidade de vida e maior independência nas
atividades de vida diária e prática.
A metanálise publicada por Salman em 2003
refere 20 trials randomizados controlados sobre re-
sultados em programas de reabilitação pulmonar.
Todos os trials avaliados fizeram alguma aborda-
gem de exercício de membros inferiores, superiores
e treinamento específico de músculo respiratório.
As variáveis comparadas foram o teste de cami-
nhada de seis minutos para performance física e
o questionário de qualidade de vida pelo CRDQ
(Questionário de doença respiratória crônica) para
avaliação da dispnéia.
Essa metanálise mostra que o teste de avaliação
da capacidade física mais utilizado é o teste de cami-
nhada de seis minutos. Para avaliação da dispnéia e
qualidade de vida foi mais utilizado o questionário
de doença respiratória crônica (CRDQ). Os pro-
gramas com o melhor resultado no teste de cami-
nhada são os que incluem treinamento de membros
inferiores. O treinamento dos músculos respirató-
rios isolados não indica melhora nos pacientes com
DPOC, após a intervenção. Os DPOC classificados
como leves e moderados melhoram mais rápido, en-
quanto os classificados como grave melhoram signi-
ficantemente nos programas com duração de pelo
menos seis meses. Há grande variabilidade entre as
propostas de programas, portanto a freqüência e
duração ótima não foram determinadas. A maioria
varia entre oito a 12 semanas.
Segue Tabela 4 com os resultados dessa meta-
nálise.
Nossos resultados são coerentes com a literatura
mostrando melhora nos testes descritos na Tabela 5.
 TABELA 4 – Resultados da metanálise publicada por Salman em 2003
Autor No pacientes FEV 1% ou Idade em anos Duração Intervenção Distância Questionário Escore de
litros (DP) (DP) percorrida em de qualidade qualidade
metros (DP) de vida CRDQ
(DP)

Lake FR11 14 0,9 l (0,25) 66 (2) 8 semanas UeL C 355 (72) 3

T 327 (103)

Gosselink R13 19 43% (15) NA 3 meses UeL C – 0,1 (16) * 2

T 15,9 (27) *

Wijkstrs PJ15 36 1,2 l (0,3) 62,1 (5) 12 semanas U, L e R C 462 (34) C 70 (3) 2

T460 (35) T 76 (5)

Simpson K16 28 39,4% (20) 71 (5) 8 semanas UeL C 506 (86) C 15,6 (1,3) 2

T 518 (69) T 13,3 (1,3)

Guyatt G 17
82 1,0 l (0,34) 66 (7,5) 6 mês R C 409 (94) C 33,2 3

T 406 (86) T 35,4

Strijbos JH18 30 42% (14) 61 (5,3) 3 mês L C 262 (12) 2

T 280 (14)

McGavin C19 24 1,05 l (0,50) 59 (6,8) 3 mês L C 509 (156) 2

T 526 (66)

Cambach W 20
19 60% (19) 62 (7) 3 mês U,L, e R C 494 (78) C 19 (4) 2

T 480 (99) T 19 (4)

Cockcroft A21 34 1,42 l (0,6) 61 (4,9) 7 mês UeL C 564 (221) 4

T 523 (296)

Bendstrup K 29 32 1,03 l (0,02) 64 (2) 12 semanas UeL C 36,1 (10)* C 0,6 (3,8) * 3

T 113,1 (18)* T 8,6 (3,5) *

Sassi- 77 1,15 l (0,6) 67,4 (8) 6 semanas R C 397 (114) 2

DambronD24

T 402 (75)

Griffith TL25 200 39,5% (16,3) 68,2 (8,1) 6 semanas UeL C 125 (97) C 12,8 (5,0) 2

T 140 (94) T 13,9 (3,8)

Wedzicha J 27
56 0,98 l (0,3) 68,6 (7,7) 8 semanas UeL C 217 (22) C 82 (22) 2

T 191 (22) T 82(18)

Troosters T29 62 42% (8) 61 (8) 6 mês UeL C 61 (18) C 84 (22) 2

T 60 (19 T 77 (17)

Bauldoff GS30 20 50% (22) 62 (14) 8 semanas U C 14,8 (5) 1

T 17,1 (2,6)

R: treinamento muscular respiratório; U: treinamento dos membros superiores; L: treinamento dos membros inferiores; T: grupo tratado; C: grupo-controle.

CAPÍTULO 205 2575

REABILITAÇÃO PULMONAR
TABELA 5 – Resultados do programa de reabilitação pulmonar do Hospital Israelita Albert Einstein
Inicial
Teste de caminhada 394,5 (107,5)
Teste incremental de MMSS 1,4 kg (0,4)
Teste incremental de MMII 33 km/h com 6,9% (3,1)
Teste de endurance de MMII 7,8 min (4,13)
Aplicamos o Saint George Respiratory Questionary
no início e final do programa com uma diferença im-
portante na melhora da qualidade de vida desses in-
divíduos. Segundo a literatura, uma melhora em 4%
no resultado geral é bastante positiva (Tabela 6).
TABELA 6 – Média de melhora no questionário de qualidade de
vida
Domínios Resultado em %
Sintomas 29%
Atividades 30,3%
Impacto social 15,6%
Geral 22,3%
O programa é constituído de treinamento ae-
róbio de membros inferiores e de força e enduran-
ce de músculos periféricos. A orientação para as
AVDS e alongamento também compõem o cir-
cuito de exercícios. Para os DPOC classificados
como graves, inserimos os exercícios intervalados
associados a técnicas de conservação de energia. A
vigilância no exercício é importante para manter
sempre o parâmetro ótimo de freqüência cardíaca
e saturação de oxigênio durante os treinamentos.
A duração é de três meses com freqüência de três
vezes por semana.
Em síntese, o treinamento dirigido e persona-
lizado é o mais importante componente na rea-
bilitação desses pacientes com obstrução ao fluxo
aéreo. Os benefícios do treinamento de extremida-
des superiores e inferiores são múltiplos e parecem
persistir por até um ano depois de um programa
de 8 a 12 semanas. Por ser o exercício possível de
2576
SEÇÃO 25
Final Significância estatística
480 m (113,9) P = 0,0004
2,3 kg (0,8) P = 0,0036
3,3 km/h com 12,2% (3,6) P < 0,0001
40,5 MIN (28,5) P < 0,001
ser executado por pacientes fisicamente hábeis sem
levar em consideração a idade ou a severidade da
doença, ele deveria ser a peça fundamental de qual-
quer programa. Estudos futuros poderão esclarecer
a ótima duração e freqüência de treinamento assim
como os benefícios s longo prazo.
PERSPECTIVAS
Reabilitação subaquática
Abordagens recentes vêm sendo citadas no tra-
balho com pacientes DPOC na piscina, embora
este seja um assunto muito pobre dentro do âm-
bito científico. Vários materiais estão sendo utili-
zados como coadjuvante no tratamento da piscina,
como bicicleta ergométrica aquática, porém o es-
tudo do homem no meio aquático fica dificultado
pela aplicação e manuseio dos instrumentos dentro
da piscina.
Vários efeitos fisiológicos são benéficos para esse
recurso terapêutico tais como:
• a energia necessária para a flutuação e a força
de atrito que a água oferece ao deslocamento
contribuem para um gasto energético aumenta-
do, quando os exercícios são realizados no meio
líquido. A resistência oferecida pelo líquido, em
qualquer direção e velocidade que os movimen-
tos sejam executados, também contribui para o
dispêndio energético do indivíduo;
• o fato de a densidade do corpo humano ser se-
melhante à da água resulta em um peso corporal
menor quando está submerso. Esta característi-
ca do meio líquido o torna propício à iniciação
da prática de atividades aquáticas em qualquer
 idade, assim como também possibilita que in-
divíduos com limitações se beneficiem da dimi-
nuição de peso hidrostático tendo maior facili-
dade para exercitarem-se;
• a grande quantidade de trabalho aeróbio reali-
zado nos programas de natação produz notáveis
adaptações no sistema cardiorrespiratório, me-
lhorando o transporte de oxigênio para os mús-
culos implicados no trabalho.
Essas adaptações permitem o desenvolvimen-
to do metabolismo oxidativo. A quantidade de ar
mobilizada por minuto (VE) é aproximadamente
30% menor para o mesmo nível de consumo de
oxigênio (VO2) em exercício dentro d’água, devido
à pressão exercida pela água sobre o tórax no afun-
damento normal do corpo ao nadar. O nadador
melhora a resistência aeróbia da musculatura ins-
piratória, assim como tem que expirar contra a re-
sistência oferecida pela água e para compensar esta
menor VE tem que melhorar a extração tissular de
O2, a nível periférico.
O uso de um fluxômetro aéreo (equipamento
de baixo custo e disponível no mercado) pode in-
formar o pico de fluxo respiratório ((peak-flow) an-
tes e depois da sessão de exercício; se a diferença for
maior que 20% (para menos e após a aula) fica cla-
ro o diagnóstico de obstrução. Uma alta VE induz
ao resfriamento e ressecamento das vias aéreas.
Na natação, a faixa até 30 cm acima do nível da
água fica úmida pela evaporação natural da água, fa-
cilitando o processo, sendo portanto altamente reco-
mendada como atividade física para pneumopatas.
A exposição a baixas temperaturas (37°C) es-
timula adaptações agudas para que a temperatura
central do corpo possa ser mantida em níveis óti-
mos. Na natação, o contato com a água com tem-
peratura mais baixa do que a do corpo desencadeia
uma vasoconstrição periférica como resposta aguda
à mudança de temperatura. Essa resposta do orga-
nismo ao estresse de uma temperatura mais baixa
visa desviar o fluxo sangüíneo da superf
superfície da pele
para as áreas mais centrais, de modo a conservar a
CAPÍTULO 205
REABILITAÇÃO PULMONAR
temperatura central estável. A glândula tireóide e a
medula supra-renal são estimuladas pela mudança
de temperatura e aumentam a produção de tiro-
xina, adrenalina e noradrenalina elevando a taxa
metabólica e a produção de calor. Essa termogêne-
se química contribui para a manutenção da tem-
peratura interna em níveis ideais. Outra resposta
do organismo à exposição ao frio são as contrações
involuntárias sincronizadas denominadas calafrios,
que promovem uma elevação da produção de calor
no organismo de quatro a cinco vezes em relação
ao nível de produção de calor quando em condição
de repouso. Esse mecanismo de manutenção da
temperatura leva a um aumento no custo energéti-
co das atividades aquáticas realizadas em tempera-
turas mais baixas. Nedal et al. (1978) constataram
que a captação de oxigênio era maior em qualquer
velocidade, quando a temperatura da água era mais
fria, devido a energia necessária para regular a tem-
peratura interna do corpo.
Como dissemos anteriormente, o contato com
a água fria desencadeia a vasoconstrição periféri-
ca que reduz o fluxo periférico, deslocando maior
volume de sangue para a região central do corpo.
Essa alteração no volume sangüíneo é constatada
por receptores localizados, principalmente no átrio
esquerdo, e esses enviam estímulos para a hipófi-
se posterior, que diminui a secreção do hormônio
vasopressina (antidiurético). A diminuição na pro-
dução de vasopressina promove um aumento na
eliminação de água nos rins, e a urina é eliminada
até que o volume sangüíneo se normalize. Somado
a esse mecanismo, o tecido atrial libera o peptídeo
atrial natriurético (fator atrial natriurético) que
atua nos rins estimulando a diurese e nos vasos es-
timulando a vasodilatação.
No mergulho, a freqüência cardíaca sofre um
aumento inicial, em seguida, decresce com o pros-
seguimento do mergulho, podendo atingir valores
abaixo da freqüência cardíaca de repouso, mesmo
com a pessoa exercitando-se (Ästrand, 1980). Ex-
plica-se essa baixa da freqüência cardíaca como um
efeito de vários fatores atuando em conjunto, não
2577
se devendo apenas a apnéia do mergulho. Recepto-
res cutâneos participam dessa resposta, visto que ao
molhar apenas o nariz (ou a apnéia) a bradicardia é
constatada. No caso do mergulho prolongado, que
gera uma hipoxemia progressiva, é também prová-
vel que quimiorreceptores contribuam nesse ajuste.
Voltando à superfície, com as primeiras respirações,
a freqüência cardíaca retorna a valores normais.
A câimbra é uma contração involuntária, du-
radoura e dolorosa, que aparece espontaneamen-
te podendo se prolongar por vários minutos. Ela
ocorre em um determinado músculo ou grupo de
músculos, e pode ocorrer durante o sono ou em
outra situação de repouso, durante a atividade fí-
sica ou horas após. Observa-se que a ocorrência de
câimbras pode ser em função de alterações metabó-
licas decorrentes do treinamento, ou em função de
fluxo sangüíneo deficiente para um grupo muscu-
lar. A presença de câimbras também está associada
à exposição à baixas temperaturas. As chamadas
câimbras do “calor” são observadas em decorrên-
cia de exercícios prolongados, feitos em ambientes
com temperatura elevada e com uma alta taxa de
sudorese que acarreta uma perda excessiva de líqui-
do e baixa acentuada nos íons corporais. Não está
bem definido o mecanismo responsável pela câim-
bra, mas algumas teorias são levantadas. Monod e
Flandrois (1994) citam dois prováveis mecanismos:
co-ativação de nível anormal dos músculos ago-
nistas e antagonistas pode desencadear a câimbra;
modificação do conteúdo de Ca++ do sarcoplasma,
devido a uma insuficiência de ATP, não permite o
retorno do Ca++ para o retículo sarcoplasmático e
o relaxamento do músculo não ocorre. Em geral
a câimbra é mais rapidamente eliminada quando
se promove a extensão do grupo muscular afetado.
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CAPÍTULO 206
REABILI TAÇ ÃO C A R D I OVA S C U L A R

Andrea Kaarina Meszaros Bueno

Pedro Veríssimo da Fonseca Neto
Vanessa Nishiyama Soloviov
Marcos Antonio Manara

DESTAQUES
 O exercício físico nas doenças cardiovasculares tem papel profilático e terapêutico. A prescrição da
atividade física deve observar as indicações, contra-indicações, intensidade, duração, freqüência e pro-
gressão.
 A reabilitação cardiovascular é classificada em fases I, II, III e IV.
 Neste capítulo, enfatizaremos a reabilitação cardiovascular no paciente grave em fase hospitalar (fase I).
 A reabilitação fase I consiste em estimular a progressão das atividades físicas, educar o paciente, dar
suporte psicológico e orientá-lo para alta hospitalar.
 Os pacientes coronariopatas, portadores de insuficiência cardíaca e os pacientes cardíacos cirúrgicos
constituem a maior parte da população que realiza reabilitação cardíaca hospitalar.

2579
INTRODUÇÃO
Embora haja relatos de atividade física em me-
dicina desde o século XIX, a reabilitação cardiovas-
cular é ainda um procedimento jovem, nascido da
cardiologia.
Heberden, há aproximadamente 200 anos, já
recomendava a atividade física descrevendo seus
benefícios a pacientes com angor pectoris. Nas pri-
meiras décadas do século passado, os pacientes
com infarto agudo do miocárdio (IAM) permane-
ciam em repouso absoluto no leito por seis a oito
semanas no hospital e igual período em domicílio.
Acreditava-se que qualquer atividade física poderia
predispor a aneurismas ou rupturas ventriculares, e
que a hipoxemia secundária ao esforço poderia pre-
cipitar arritmias, recorrência de infarto e até morte
súbita. Esse conceito foi reforçado após o estudo de
Jetter e White (1944), que mostrava alta incidência
de ruptura miocárdica em pacientes psiquiátricos
pós-infarto, sugerindo que a atividade física inevi-
tável neste tipo de paciente seria a causa. A partir
de meados da década de 1940, Dock e Harrison
questionaram o repouso prolongado no leito, enfa-
tizando os riscos de tromboembolismo, pneumo-
nias e perda de massa óssea e muscular. A partir de
1951, Levine e Lown já recomendavam sentar os
doentes em poltronas e a beira do leito. Em 1952,
Newman caracterizou como deambulação precoce
3 a 5 minutos de caminhada, duas vezes ao dia,
na quarta semana pós-IAM. No início da década
de 1970, surgiram muitos estudos relacionados à
mobilização precoce no Reino Unido e nos Esta-
dos Unidos. Estudos controlados mostraram não
haver diferença na ocorrência de angina, reinfarto,
insuficiência cardíaca ou morte entre os pacientes
mobilizados na fase hospitalar após infarto quando
comparados com os pacientes que permaneciam
em repouso. O primeiro conceito de reabilitação
cardiovascular surgiu em 1969, na Conferência de
Mirtle Beach, na Carolina do Sul (EUA). Wenger
et al. sistematizaram a fase hospitalar da reabilita-
ção cardíaca aplicando-a na unidade coronária e
enfermaria pela equipe multiprofissional.
2580
SEÇÃO 25
O I Consenso Nacional de Reabilitação Car-
diovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia
define a reabilitação cardiovascular como um ramo
de atuação da cardiologia que, implementada por
equipe multiprofissional, permite a restituição ao
indivíduo das condições clínica, física, psicológica
e laborativa satisfatórias.
CLASSIFICAÇÃO
Tradicionalmente a reabilitação cardiovascular
está classificada em quatro fases:
• fase I: fase aguda, fase hospitalar;
• fase II ou ambulatorial: até 12 semanas de exer-
cício supervisionado após a alta hospitalar;
• fase III ou de manutenção: com duração variável,
de monitorização intermitente e supervisionada;
• fase IV ou supervisionada a distância: não-su-
pervisionada.
Essa classificação, além de didática, tem relação
com o estado clínico em que o paciente se encontra.
À medida que o paciente progride nas suas ati-
vidades, necessita cada vez menos de monitoriza-
ção e supervisão direta.
Neste capítulo, enfatizaremos a atuação da fisio-
terapia na reabilitação cardiovascular do paciente
grave em fase hospitalar. As principais indicações e
contra-indicações para um programa de reabilita-
ção cardiovascular encontram-se na Tabela 1.
Fase I: avaliação e tratamento
Segundo a American Association of Cardiovas-
cular & Pulmonary Rehabilitation (AACPR), para
iniciar o programa de reabilitação hospitalar, o pa-
ciente deve estar clinicamente estável, ou seja:
• não apresentar dor torácica ou dor recorrente
nas útlimas 8 horas;
• não apresentar nenhuma anormalidade signifi-
cante do ritmo cardíaco ou do ECG nas últimas
8 horas;
• não apresentar nenhum sinal de descompensa-
ção cardíaca (dispnéia ao repouso com alteração
da ausculta pulmonar).
TABELA 1 – Indicações e contra-indicações para um programa de reabilitação cardiovascular
Indicações Contra-indicações

Pós-infarto do miocárdio clinicamente estável Embolia recente/tromboflebite

Angina estável Angina instável

Pacientes submetidos à cirurgia cardíaca Estenose aórtica grave

Insuficiência cardíaca congestiva compensada Queda de pressão arterial maior que 20 mmHg com sintomas

Doença vascular periférica Diabetes descontrolada

Fatores de risco para doença arterial coronariana (DAC): diabetes mellitus, Pressão sistólica > que 200 mmHg ou pressão diastólica em repouso >
hiperlipidemia, hipertensão etc. que 110 mmHg

Transplante de coração Afecções ortopédicas graves

Angioplastia coronariana transluminal percutânea Insuficiência cardíaca congestiva descompensada

Cardiomiopatia Doença sistêmica aguda com febre

Doença renal Alteração em repouso do segmento ST

Arritmias descontroladas

Bloqueio AV total (sem marcapasso)

Segundo a American College of Sports Medi-
cine (ACSM), para identificar a dose adequada de
atividade para os pacientes internados, é importan-
te considerar a história clínica, o estado clínico e os
sintomas do paciente. Portanto, torna-se necessária
a avaliação dos sinais vitais e da escala de percepção
de esforço (Borg), instrumentos necessários para a
identificação da intensidade, duração, freqüência e
progressão do exercício.
O exercício corretamente prescrito e supervisio-
nado por fisioterapeutas durante a hospitalização e
depois da alta proporciona numerosos benefícios
para pacientes cardíacos devidamente seleciona-
dos. Esses exercícios:
• melhoram os efeitos psicológicos e fisiológicos
deletérios do repouso no leito durante a hospi-
talização;
• proporcionam uma vigilância clínica adicional
dos pacientes por uma equipe multidisciplinar
(médicos, fisioterapeutas, enfermeiros, nutri-
cionistas, psicólogos, terapeutas ocupacionais,
entre outros);
• podem identificar os pacientes com deficiências
cardiovasculares, físicas ou cognitivas durante a
sua execução, quando comparados aos pacientes
que permanecem em repouso;
• oferecem maior confiança e segurança para o
paciente retornar ao lar e ao trabalho, reinician-
do as suas atividades dentro dos limites impos-
tos por sua doença;
O programa educacional da fase I tem como
principais objetivos:
• fornecer informações sobre a doença cardíaca e
fatores de risco;
• orientações sobre cuidados apropriados a serem
tomados na presença de sinais e sintomas;
• estratégias de modificação de fatores de risco in-
cluindo cessação do tabagismo e aconselhamen-
to nutricional;
• informações sobre procedimentos de exames
aos quais o paciente poderá ser submetido;
• orientações de alta incluindo cuidados com ati-
vidade sexual, retorno ao trabalho e exercícios a
serem realizados em casa;
• orientações sobre os benefícios físicos dos pro-
gramas de reabilitação cardiovascular fase II e
III.

CAPÍTULO 206 2581

REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR
 Portanto, a base para a reabilitação cardiovas-
cular nessa fase consiste em estimular a progressão
das atividades físicas, educar o paciente, dar supor-
te psicológico e orientá-lo para alta hospitalar.
Reabilitação cardiovascular fase I em situações
específicas
Pacientes portadores de síndromes coronarianas
agudas, pós-angioplastia ou tratamento clínico
A fase I de reabilitação pós-infarto do mio-
cárdio segue a estratégia de mobilização precoce,
iniciando movimentação passiva das articulações,
progredindo para sedestação e ortostatismo, atin-
gindo até a alta hospitalar a deambulação inde-
pendente. O exemplo de um programa de reabi-
litação fase I para pacientes que não apresentam
complicações é descrito na Tabela 2. Esse pro-
grama é uma adaptação do protocolo da Emory
University School of Medicine para o Hospital
Israelita Albert Einstein (HIAE), e o gasto energé-
tico (METs) foi estudado pelas medidas diretas de
consumo de oxigênio com doentes coronariopa-
tas estáveis simulando os exercícios propostos. O
programa é composto de sete etapas progressivas
iniciando-se na unidade coronariana (UCO) até a
alta hospitalar. No início do programa, da primei-
ra à terceira etapa, a atividade deve ser de baixa
intensidade (2 METS), atingindo em torno de 4
METS até a última etapa.

TABELA 2 – Protocolo de fisioterapia cardíaca fase I – Insuficiência coronária

Etapa METs

1 2 Paciente deitado
(A) Exercícios diafragmáticos (1 x 10)
(B) Exercícios diafragmáticos associados a diagonal de Kabath, ativo-assistido ou ativo para MMSS (1 x 10 para cada membro)
(C) Repetir o exercício acima em 2 tempos (1 x 10 para cada membro)
(D) Repetir o exercício acima em 1 tempo com os dois membros simultaneamente
(E) Ativos-assistidos MMII → tríplice-flexão (1x10) + abdução/adução quadril (1x10) para cada membro
(F) Flexo-extensão de tornozelo(1x10) para cada pé
(G) Circundução de tornozelo (1x10) para cada pé
(H) Tosse assistida
(I) Pressão positiva (5x20) se necessário

2 2 Paciente sentado
Realizar os exercícios de A a I, de forma ativa

3 3 Paciente em ortostatismo
• Exercícios de (A) a (D) de forma ativa
• (J) ativos p/ MMII → com apoio de MMSS – ficar na ponta do pé (1x10) com dois membros simultaneamente
• Semi-agachamento (1x10)
• Abdução e adução (1x10) com um membro de cada vez
• Deambulação no quarto (1 volta = do leito até o banheiro e vice-versa)

4 3-4 Paciente em ortostatismo

• Mesmos exercícios da etapa 3
• Deambulação no corredor (50 m)

5 3-4 • Etapa 3
• Deambulação no corredor (100 m)

6 3-4 • Etapa 3
• Deambulação no corredor (150 m)
• Subir e descer 1/2 lance de escadas

7 3-4 • Etapa 3
• Deambulação no corredor (200 m)
• Subir e descer um lance de escadas

1 x 10: 1 série de 10 repetições

Adaptado do Grady Memorial Hospital and Emory University School of Medicine. Membros superiores: MMSS; membros inferiores: MMII.

2582
SEÇÃO 25
 Segundo a ACSM, as recomendações para se TABELA 3 – Escala do esforço percebido de Borg
aplicar corretamente um protocolo são:
6 
• intensidade:
7  muito, muito fácil
– Borg inferior a 13 (Tabela 3);
8 
– freqüência cardíaca (FC) que não aumente 9  muito fácil
mais que 20 bpm em relação ao repouso;
10 
– até a tolerância se assintomático;
11  fácil
– são motivos para interrupção ou reanálise, a pre-
12 
sença dos seguintes sintomas: angina, dispnéia,
13  ligeiramente cansativo
tonturas, palidez, cianose, náusea, arritmias, re-
14 
ação hipertensiva (> 220 mmHg para sistólica e
> 110 para diastólica) e hipotensão postural. 15  cansativo

• duração: 16 

– duração total de até 20 minutos; 17  muito cansativo

18 
– exercícios intermitentes de curta duração (3
a 5 minutos); 19  exaustivo

– conforme a necessidade do paciente, oferecer 20 

repouso durante os exercícios de até 2 minutos.

• freqüência:
– mobilização precoce: 3 a 4 x/dia nos três pri-
meiros dias e 2 x/dia a partir do quarto dia.
• progressão:
– inicialmente aumentar a duração até 10 a 15
minutos de exercício, e a seguir, aumentar a
intensidade.
A presença ou manifestação de complicações
são impeditivos temporários. Deve-se iniciar ou
retornar ao programa assim que o problema for
contornado.
Pacientes em pós-operatório de cirurgia
cardíaca
As cirurgias cardíacas mais realizadas são revascu-
larização do miocárdio, troca ou plastia valvar, trans-
plante cardíaco e cirurgia de grandes vasos (correção
de aneurisma de aorta, dissecção de aorta etc.).
Inicia-se um vínculo com o paciente no pré-
operatório, e em seguida, a atenção deve focar as
complicações respiratórias do pós-operatório. Co-
mumente, estes pacientes apresentam atelectasias,
derrame pleural, ineficiência de tosse, hipoxemia,
congestão pulmonar. A fisioterapia exerce um pa-
pel fundamental em minimizar e até reverter estes
processos, aplicando técnicas específicas conforme
protocolo descrito na Tabela 4.
Situações especiais
• Para pacientes que evoluam com alterações neu-
rológica, hemodinâmica, respiratória ou meta-
bólica iniciar o desmame da ventilação mecâni-
ca (VM) após a estabilização do quadro.
• Critérios clássicos são recomendados para des-
mame e desintubação.
• Pacientes que evoluam com quadro de insufici-
ência respiratória após desintubação, sugere-se
as seguintes condutas conforme a Figura 1.
Pacientes portadores de insuficiência cardíaca
congestiva (ICC)
A ICC é definida como a inabilidade do co-
ração em satisfazer as necessidades teciduais, que
resulta em sintomas como fadiga e dispnéia de es-

CAPÍTULO 206 2583

REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR
 TABELA 4 – Protocolo de fisioterapia em revascularização do miocárdio
Pré-operatório POI 1º PO 2o PO, 3o PO, 4o PO A partir do 5o PO

UTI Semi-intensiva Enfermaria Enfermaria

• Avaliação de fisioterapia Quatro atendimentos
F respiratória
I • Orientações quanto ao
S tratamento de fisiotera-
I pia, cirurgia, anestesia,
O UTI, intubação orotraque-
T al, drenos, dor e incisão
E cirúrgica
R • Realização de exercícios
A • Avaliação física, exames
P laboratoriais, RX de toráx,
I identificar fatores de risco
A para complicações pulmo-
nares
Três atendimentos Dois atendimentos Dois atendimentos
• Paciente intubado: • Suporte de O2 para satu- • Suporte de O2 para satu- • Suporte de O2 para satu-
– modalidade AC em VC ração ≥ 95% ração ≥ 95% ração ≥ 95%
ou PC • RD • RD • RD
– VT de 8 a 10 ml/kg/ • CR associada a exercí- • CR associada a exercí- • CR associada a exercí-
peso cios ativos de MMSS cios ativos de MMSS cios ativos de MMSS
– FiO2 para SpO2 > 95% • Inspiração sustentada • Inspiração sustentada • Inspiração sustentada
PEEP de 5 cm H2O • Incentivadores • Incentivadores • Incentivadores
– pressão de platô < 35 • Tosse assistida • Tosse assistida • Tosse assistida
cm H2O • RPPI • RPPI • Exercícios de MMII
– relação I/E de 1:2 • Exercícios de extremida- • Sedestação • Deambulação no corre-
– frequência respiratória des • Exercícios de membros dor
12 a 14 rpm • Sedestação inferiores (MMII) • Treino de subir e descer
• Pacientes com IMC > • Deambulação no quarto escada
30 kg/cm2 deve-se usar progredindo para corre-
inicialmente PEEP 10 cm dor
H2O e avaliar evolução
hemodinâmica
• Paciente desintubado:
– suporte de O2 para sa-
turação ≥ 95%
– respiração diafragmá-
tica (RD)
– cinesioterapia respira-
tória (CR) associada
a exercícios ativos de
membros superiores
(MMSS)
– inspiração sustentada
– incentivadores
– tosse assistida
– respiração com pres-
são positiva intermi-
tente (RPPI)
– exercícios de extremi-
dades

AC: assisto-controlado; VT: volume controlado; PC: pressão controlada; RD: respiração diafragmática; CR: cinesioterapia respiratória; MMSS: membros
superiores; I/E: inspiração/expiração; RPPI: respiração com pressão positiva intermitente; MMII: membros inferiores.

Desintubação

Sinais de insuficiência respiratória Sinais de insuficiência respiratória

hipoxêmica hipercápnica

CPAP BiPAP
PEEP ≥ 7,5 cmH20 Ipap e Epap para VT = 8-10 ml/kg
SpO2 ≥ 95% SpO2 ≥ 95%

FIGURA 1 – Condutas para pacientes com insuficiência respiratória após desintubação.

2584
SEÇÃO 25
forço progredindo para dispnéia em repouso. Estes
sintomas são atribuídos à uma variedade de defici-
ências, incluindo fluxo sangüíneo prejudicado para
as necessidades metabólicas, respostas ventilatórias
anormais, alterações da circulação periférica, perda
da função oxidativa da musculatura esquelética e
fraqueza muscular respiratória.
Além disso, no paciente descompensado esses
sintomas podem ser ainda mais exuberantes devido
à congestão pulmonar, hiperreatividade brônqui-
ca e edema agudo de pulmão. Com isso, é muito
comum nas unidades cardiológicas o uso de ven-
tilação não-invasiva (VNI) como tratamento não-
farmacológico de escolha para auxiliar na melhora
desses quadros.
Por isso, para esse grupo de pacientes, na fase
hospitalar da reabilitação, além dos cuidados rela-
cionados aos efeitos deletérios do repouso prolon-
gado no leito, esses pacientes necessitam de uma
maior atenção com relação às complicações respi-
ratórias e do sistema músculo-esquelético, já que
em sua maioria, podem apresentar cronicamente
menor capacidade funcional, maior intolerância ao
exercício e maior risco de complicações respirató-
rias. Portanto, é muito importante avaliar clinica-
mente o custo-benefício do exercício neste pacien-
te enquanto internado, pois considerando que ele
interna quando descompensa, não está completa-
mente elucidado o momento certo de se iniciar a
reabilitação. No entanto, com bastante critério clí-
nico é interessante induzir esses pacientes a ativida-
des progressivas precoces, respeitando seus limites,
mas nem sempre esperando sua total compensação.
O uso de drogas vasoativas e de ventilação não-in-
vasiva em desmame não são impeditivos para o iní-
cio da reabilitação, pois a proposta é sempre de ati-
vidades de baixo consumo de oxigênio (2-4 METs)
assim como acontece com os pacientes infartados
e, portanto, não levando a risco cardiovascular.
Outro fator relevante é a fraqueza dos músculos
respiratórios, que pode compor o quadro clínico
destes pacientes. Apesar de evidências fisiopato-
lógicas e clínicas da melhora dos sintomas após
CAPÍTULO 206
REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR
treinamento específico, não é rotineiro este tipo
de procedimento no paciente internado, salvo a
necessidade de desmame de ventilação mecânica
invasiva ou não-invasiva após detectar fraqueza
muscular com repercussões clínicas importantes.
Portanto, sempre que possível, a imobilização
prolongada deve ser evitada, pois pode favorecer
a estase venosa, embolia pulmonar, osteoporose,
retenção urinária, obstipação intestinal e infecções
pulmonares, descondicionar a musculatura esque-
lética, diminuir os reflexos vasomotores posturais.
Com isso, é evidente a importância da reabilitação
precoce em pacientes portadores de ICC.
Abordagem da fisioterapia na fase II
(convalescença pós-alta hospitalar)
nos cardiopatas
Os principais objetivos desta fase são: melhorar
a capacidade funcional, diminuir os fatores de ris-
cos cardiovasculares, restituir a autoconfiança e pre-
parar o paciente para sua atividade profissional, fa-
tores que propiciam melhora da qualidade de vida.
A inatividade imposta pela doença e a incerteza do
restabelecimento podem gerar ansiedade e depressão.
Recomenda-se, para a prescrição do exercício,
que os indivíduos sejam classificados, segundo o
risco para exercício físico, em três classes: baixo,
moderado e elevado risco (Tabela 5).
A fase II inicia-se duas a três semanas após o
evento agudo. Os pacientes são submetidos a um
teste ergométrico convencional para prescrição da
intensidade do exercício, cuja freqüência cardíaca
de treinamento corresponde a aproximadamente
70% da capacidade funcional.
O programa é constituído principalmente de
atividade aeróbica realizada três vezes por semana
durante três meses. Cada sessão tem duração de 45
minutos, sendo 10 minutos de aquecimento, 25 mi-
nutos de condicionamento e 10 desaquecimento.
Neste programa são inclusos também exercí-
cios de resistência com peso, exercícios localizados
e de circuito.
2585
TABELA 5 – Risco cardiovascular para exercício físico
Pacientes de baixo risco Pacientes de risco moderado
Classe I e II da New York Heart Association Classe funcional I e II da New York Heart
Association
Capacidade funcional > 6 METs Função VE em repouso limítrofe
Ausência de insuficiência cardíaca Capacidade funcional > 6 METs
Ausência de sinais de isquemia no repouso e em Isquemia ou taquicardia ventricular não-sustentada Disfunção ventricular esquerda em repouso
intensidades < 6 METs no teste ergométrico
Elevação pressórica apropriada ao exercício
Ausência de extra-sistolia ventricular complexa
Capacidade de auto-avaliação da intensidade de
esforço
Função VE em repouso preservada
Aulas sobre a doença cardiovascular e controle
dos fatores de risco também fazem parte desta pro-
gramação. A reprogramação é normalmente feita
pelo duplo produto e evolução clínica diária, de
modo que ao final de três a quatro meses é realiza-
do mais um teste ergométrico, podendo ser enca-
minhado para a fase III.
Abordagem da fisioterapia na fase III (após
terceiro mês)
Os integrantes das fases I e II podem iniciar a fase
III, recomendada para pacientes crônicos com estabi-
lidade clínica. Nessa fase procura-se alto nível de ati-
vidade para melhor desenvolver a capacidade aeróbia,
e atingir o máximo da capacidade física, compatível
com a capacidade funcional do coração. Tem a dura-
ção de 6 a 12 meses, sendo aconselhável estender por
tempo indeterminado como procedimento de ma-
nutenção da capacidade e profilaxia da aterosclerose.
Abordagem da fisioterapia na fase IV
A elegibilidade para reabilitação não supervisio-
nada varia pouco de acordo com diferentes autores.
2586
SEÇÃO 25
Pacientes de risco elevado
Classe funcional > III da New York Heart
Association
Dois ou mais infartos do miocárdio
Capacidade funcional < 6 METs
Depressão do segmento ST > 3 mm ou angina
durante o exercício
Queda da pressão arterial sistólica durante o
exercício
Episódio prévio de parada cardiorrespiratória
Taquicardia ventricular durante o exercício em
intensidade < 6 METs
Incapacidade de auto-avaliação de esforço
Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia, não
são elegí
elegíveis os pacientes com VO2 pico < 18 ml/
kg/min (5METs), aparecimento de angina ou ou-
tra manifestação clínica de isquemia do miocárdio
em carga < 18ml/kg/min (5METs), infarto do mio-
cárdio extenso com fração de ejeção < 35% em re-
pouso, teste ergométrico com redução de fração de
ejeção de 10% ao esforço, queda da pressão arterial
sistólica no teste ergométrico, arritmia ventricular
complexa, intervalo QT corrigido > 440 ms, an-
tecedentes de parada cardíaca primária, inabilida-
de de automonitorização e aderência ao exercício,
obesidade importante, hipertensão arterial refratá-
ria e diabetes mellitus descompensada. Na ausência
de contra-indicações, são elegíveis os pacientes es-
táveis, após seis meses de treinamento, que apre-
sentem conhecimento suficiente do treinamento
aeróbio, temperamento e motivação capazes de to-
tal aderência ao treinamento. A necessidade de trei-
namento prévio tem sido suprimida em inúmeros
relatos, e substituída por consultas, demonstrações
e palestras em grupos. Nesses casos, a reabilitação
não supervisionada se torna possível para pacientes
com perfil psicológico e sociocultural adequado.
 São considerados elegíveis para reabilitação não
supervisionada os pacientes de baixo risco para ati-
vidade física (Tabela 5).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A reabilitação cardiovascular é efetiva para au-
mentar a capacidade funcional, favorecer a modi-
ficação dos fatores de risco da doença, diminuir
sintomas e melhorar a qualidade de vida dos pa-
cientes.
Apesar de benefícios cientificamente compro-
vados, apenas 10% a 20% dos pacientes elegíveis
participam de um programa de reabilitação cardio-
vascular ambulatorial. Quando se trata de pacien-
tes internados esta porcentagem é ainda menor já
que, na maioria das vezes, esses pacientes iniciam a
reabilitação somente quando apresentam compli-
cações respiratórias.
A equipe multiprofissional deve conscientizar
os pacientes sobre os benefícios da reabilitação
cardiovascular objetivando a captação de pacientes
para estes programas e conseqüentemente atingin-
do toda a população com real indicação.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
Balady GJ, Berra KA, Golding LA et al. Diretrizes do
ACSM para os testes de esforço e sua prescrição. 6.
ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2003.
Gosker HR, Wouters EF, Van Der Vurse GJ et al. Ske-
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pulmonary disease and chronic heart failure: under-
lying mechanisms and therapy perspectives. Am J
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CAPÍTULO 206
REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR
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2587
CAPÍTULO 207
FISIOT E R A P I A N O PAC I E N T E I D O S O

Telma de Almeida Busch Mendes

Marcos Roberto Faria
José Aparecido de Sousa Junior
Fátima Cristina Martorano Gobbi

DESTAQUES
 O estado funcional é freqüentemente medido por meio das atividades da vida diária (AVD), que
incluem as básicas, e as mais complexas são medidas pelas atividades instrumentais da vida prática
(AIVP).
 O benefício decorrente da avaliação geriátrica abrangente é demonstrado com mais eficácia com pro-
gramas para pacientes internados designados especificamente para avaliação e reabilitação sem aumen-
tar o tempo de internação.
 O objetivo sempre deve ser a manutenção da função, esta é essencial para medir a saúde global e o
bem-estar do idoso.

2589
INTRODUÇÃO
O envelhecimento da população trouxe para
a fisioterapia novos desafios. O perfil do paciente
mudou exigindo a busca de novos conhecimentos
e a capacitação de profissionais para as áreas de Ge-
riatria e Gerontologia.
Atualmente, o idoso responde pela maior parce-
la das internações. O grande número de comorbi-
dades que envolvem o paciente idoso hospitalizado
o torna mais suscetível às complicações. Essas com-
plicações vão desde a imobilidade, perda funcional,
incapacidade e institucionalização.
Destas internações, um número nada desprezí-
vel é de idosos que são vítimas de quedas ocorridas
em espaço público ou privado. Queda é um pro-
blema sério e comum para esta população e pode
levar ao medo de cair, dor, lesões severas que po-
dem aumentar o tempo de internação e a maiores
complicações com conseqüências desastrosas para
qualidade de vida do idoso.
O objetivo deste capítulo é demonstrar a im-
portância da avaliação na detecção dos vários pro-
blemas que envolvem o idoso hospitalizado; visan-
do o idoso como um ser total, não fragmentado
e, portanto, o quanto o trabalho transdisciplinar é
fundamental. A hospitalização representa na vida
do idoso um evento sentinela. Reside aí a oportu-
nidade de os profissionais da área de saúde identi-
ficarem os pacientes de risco e evitarem os efeitos
adversos da doença aguda e da hospitalização.
O Brasil possui hoje cerca de 14,5 milhões de
idosos, o que representa algo em torno de 9,1% da
população total. Apesar de o envelhecimento co-
locar-se neste país como fato recente, a população
idosa brasileira é considerada uma das maiores do
mundo. Em poucos anos, esta população poderá
superar a marca de 30 milhões de pessoas (IBGE-
Censo/2000).
Preocupa-nos não só o custo de uma internação
hospitalar e das complicações que podem aumen-
tar esta estadia, mas o quanto significa na vida do
idoso a dependência e incapacidade funcional que
2590
SEÇÃO 25
pode não ser passageira, mas definitiva. Depender
de alguém sem o menor vínculo, sem o menor laço
de afetividade pode fazer a vida perder o sentido e
nada ter mais valor a não ser esperar pela morte.
O CUIDADO COM O PACIENTE
IDOSO HOSPITALIZADO
A hospitalização por uma doença aguda fre-
qüentemente leva a perda da independência fun-
cional. Embora os resultados funcionais não sejam
usualmente o foco do cuidado no hospital em uma
fase aguda, eles são determinantes da qualidade de
vida, da independência física, do custo dos cuida-
dos e do prognóstico entre pacientes idosos.
Nos Estados Unidos, a freqüência da hospita-
lização para idosos com 85 anos ou mais é duas
vezes mais alta comparada com idosos com 65 a 74
anos. Os idosos apresentam a hospitalização mais
freqüente e longa e a severidade da doença maior
comparados a pacientes jovens.
Múltiplos são os fatores hospitalares que podem
favorecer o declínio funcional. A própria causa da
internação, a doença aguda, pode comprometer a
habilidade funcional, além do ambiente hostil. Es-
ses fatores estão relacionados na Figura 1.
O estado funcional é freqüentemente medido
por meio das atividades da vida diária (AVD), que
incluem as básicas, e as mais complexas são me-
didas pelas AIVPs. Recentes estudos têm identi-
ficado os fatores de risco para declínio funcional
pela perda na performance das AVDs. Próximos
de um terço dos pacientes hospitalizados por do-
ença aguda apresentam declínio funcional. Com-
parados com a pré-admissão, 32% dos pacientes
apresentam declínio em uma ou mais funções das
AVDs e 40% em três ou mais funções, referências
do mesmo estudo.
Devido ao grande crescimento de idosos frágeis,
do custo elevado no cuidado de saúde, da incerteza
do melhor a ser feito, alguns estudos realizados en-
tre 1973 e 1987 conduziram ao desenvolvimento
de um Consenso para auxiliar na decisão clínica.
 Ambiente • Desordem dos
Doença aguda
hospitalar hostil corredores e barulho
aumenta o risco de queda
• Mudança na rotina
• Vários procedimentos
podem comprometer a nutrição
• Restrição imposta é
muitas vezes mal indicada
• Excesso de atividades
Comprometimento das Depressão, e exames complementares
habilidades funcionais expectativas negativas • Restrições: sondas,
(AVDs e AIVDs) da hospitalização cateteres prejudicando
a mobilidade
• Prescrições de medicações
inapropridas (delirium)

Perda de tônus
Perda de força
vascular = hipotensão Imobilidade
muscular, equilíbrio
ortostática

Desnutrição Perda de Complicações

condicionamento iatrogênicas: úlceras,
hipotensão ortostática

FIGURA 1 – Fatores relacionados ao declínio funcional do idoso hospitalizado.

Neste consenso, objetivos, estrutura, processos e
elementos da avaliação geriátrica foram decididos.
Considerando os objetivos definidos na avalia-
ção geriátrica, os objetivos de uma boa avaliação
fisioterapêutica devem ser:
• melhorar a identificação do problema;
• guiar as intervenções;
• estabelecer objetivos a curto e longo prazo;
• identificar os fatores de riscos envolvidos (mo-
dificáveis ou não);
• atentar para doenças pregressas e atuais;
• permitir monitorar a evolução – documentar
mudanças;
• predizer resultado.
Estudos apontam a importância da avaliação
geriátrica abrangente e da presença de um time in-
terdisciplinar específico para esta categoria.
O benefício decorrente da avaliação geriátrica
abrangente é demonstrado com mais eficácia com
programas para pacientes internados designados

CAPÍTULO 207 2591

FISIOTERAPIA NO PACIENTE IDOSO
especificamente para avaliação e reabilitação sem
aumentar o tempo de internação.
Muitos estudos sobre a queda encontraram
como fator de risco: idade, alterações no estado
mental, alterações cognitivas, quadro de confusão,
alterações da mobilidade: fraqueza muscular, défi-
cit de equilíbrio, instabilidade postural por tontu-
ra/vertigem, síncopes, certas medicações, doenças
crônicas (neurológicas), dificuldades nas elimina-
ções e meio ambiente.
A avaliação fisioterapêutica deve ser parte de
uma avaliação geriátrica abrangente, transdisci-
plinar. Não podemos desconsiderar na avaliação
o respeito pelas diferenças próprias da faixa etária.
Cada profissional faz sua avaliação e focaliza as in-
tervenções nos problemas detectados, contribuin-
do para o desenvolvimento de um plano de cui-
dados coordenados. Cada integrante desta equipe
tem seu papel e estabelece objetivos, os quais são
compartilhados e (muitas vezes inter-relacionados)
com os demais membros. Estes objetivos funcio-
nais devem ser estabelecidos com o paciente, a fa-
mília e ou cuidador, assim que possível.
Hoje com o advento da humanização na UTI,
esse trabalho é possível e envolvente. A família ou
acompanhante podem permanecer ao lado do pa-
ciente, o que pode minimizar o trauma da mudan-
ça ambiental que para o idoso é fator desencadean-
te de confusão. Podem dessa forma participar mais
e receber orientações importantes ainda nesta fase
aguda, do melhor manejo, posicionamento e dos
objetivos de cada profissional envolvido.
Quando a unidade de internação é a UTI, a
avaliação fisioterapêutica ocorre automaticamente
e o idoso segue em programa de fisioterapia após
uma discussão em equipe voltada para as necessida-
des específicas do paciente. Embora esta avaliação
seja precoce e global, muitas vezes a gravidade do
paciente exige que se estabeleçam prioridades no
atendimento inicial. A insuficiência respiratória e
a dependência mecânica de um respirador podem
limitar algumas intervenções. Neste momento, a
manutenção da força muscular, da ADM, mobili-
2592
SEÇÃO 25
dade no leito e trocas posturais simples devem ser
incentivadas no limite possível. O idoso de uma
UTI é bem mais grave devido a doenças múltiplas.
Sobrevivem apesar da enorme vulnerabilidade
e complexidade e têm alta desta unidade ainda ne-
cessitando de grandes cuidados que são proporcio-
nados na unidade semi-intensiva.
A inclusão de novos profissionais se torna pos-
sível à medida que o paciente apresenta alguma
evolução e pode advir da detecção de novos riscos
que servem como marcadores das necessidades es-
pecíficas do paciente.
A avaliação nutricional é importante para nor-
tear a intervenção proposta pelo fisioterapeuta. Isto
reforça mais uma vez a importância do trabalho em
equipe. Existem condições que podem predispor o
idoso a um quadro temporário com sintomas simi-
lares a demência, com a perda da função intelec-
tual e cognitiva que são a febre alta, desidratação,
depressão, reações medicamentosas, desequilíbrio
eletrolítico, deficiência de vitaminas, desnutrição.
Certas emoções como extrema tristeza, solidão,
ansiedade, estresse, podem causar sintomas como
esquecimento, perda da memória, confusão. A di-
ficuldade de lidar com a mudança ou perda da au-
tonomia, de direcionamento nas atividades da vida
diária, que é comum para quem se aposenta, pode
também causar este quadro.
O paciente deve ser reavaliado a cada terapia e
novos objetivos devem ser propostos a cada meta
atingida. O objetivo sempre deve ser a manutenção
da função, esta é essencial para medir a saúde global
e o bem-estar do idoso. Assim se faz necessário o
uso de ferramentas especiais para esta avaliação, os
instrumentos utilizados devem ser sensíveis a esse
grupo, para que os resultados sejam fidedignos.
História
Saber ouvir o paciente é fator essencial para um
diagnóstico correto. Só que esta coleta pode ser
muito difícil por inúmeros fatores que envolvem os
idosos e que podem dificultar esta comunicação.
 A audição prejudicada, a visão, a falta de aten-
ção, memória são exemplos que também reforçam
a necessidade de se coletar a história com a família
e/ou cuidador, sempre considerando o idoso no
seu ambiente socioeconômico.
Além disso, muitos dos sinais e sintomas de doen-
ça não são valorizados pelos idosos que acabam con-
siderando-os próprios da idade. O medo da doença,
incapacidade ou depressão pela perda da indepen-
dência contribuem para a negação do idoso diante de
perdas e isto pode comprometer a história. Por outro
lado as queixas devem ser ouvidas com muita atenção
já que podem ajudar a discernir as manifestações agu-
das das crônicas. “A clínica é soberana”. Por alterações
da imunidade o idoso pode não apresentar sintomas
típicos, como é o caso de uma pneumonia sem febre
ou tosse e, nos casos de úlcera ou infarto do miocár-
dio, a dor pode se manifestar em menor grau. Mesmo
nas infecções, alterações no hemograma podem não
ocorrer. Observar mudanças nos sintomas pode con-
tribuir nos achados do que pode ser modificado.
Esclarecer qual a expectativa do idoso, a expec-
tativa do familiar, do cuidador com relação a fisio-
terapia, e poder predizer os resultados possíveis e
quais não serão. Avaliar o impacto que a doença ou
o problema tem sobre este idoso e sua família.
A própria adesão do paciente ao tratamento
depende de como estes objetivos são traçados, se
juntos ou não. À medida que os objetivos a curto
prazo são alcançados maior é o estímulo para se
alcançarem objetivos mais difíceis.
Outro fator que deve ser valorizado pelo pro-
fissional que avalia são os antecedentes que estão
relacionados a história pregressa do paciente.
Exame físico
O exame físico tem como objetivo identificar
problemas que comprometem a funcionalidade do
idoso e qualidade de vida está intimamente rela-
cionada ao status funcional, ou seja, as habilidades
funcionais, divididas em atividades da vida diária
(AVD) e atividades instrumentais da vida diária
CAPÍTULO 207
FISIOTERAPIA NO PACIENTE IDOSO
(AIVD). O nível de consciência pode comprome-
ter a avaliação respiratória e motora inicial por isso
esta deverá ser completada posteriormente. Aspec-
tos da mobilidade do idoso duas semanas antes da
internação, bem como do seu ambiente social, seu
bem-estar psicológico devem ser interrogados com
a pessoa mais próxima deste idoso.
O exame físico deve ser específico e conter:
• nível de consciência: se consciente, orientado
(temporal e espacial) ou confuso, comatoso. Há
várias escalas para avaliar o nível de consciên-
cia, mas nenhuma delas contempla de maneira
completa essa avaliação. Escalas CAM – The
Confusion Assessment Method avalia o estado
confusional agudo (ECA). Devem ser aplicadas
pelo menos duas vezes por dia e a partir do re-
sultado positivo medidas devem ser tomadas.
Além do nível de consciência, deve ser analisa-
do o estado cognitivo do paciente, a fim de oti-
mizar a sua integração e participação efetiva no
tratamento;
• sinais vitais: FC e ritmo cardíaco: identificar a
presença de arritmias principalmente durante a
intervenção fisioterapêutica; PA: deve ser checa-
da em ambos os braços quando possível devido a
arteriopatias e a pseudo-hipertensão que podem
estar presentes. Há exceções como em mastecto-
mias com esvaziamento ganglionar, suspeitas de
TVP. Deve ainda ser checada em posições dife-
rentes a cada três minutos para descartar hipo-
tensão ortostática. FR: a frequência respiratória
e o ritmo elevado são indicadores de alterações
cardiopulmonares ou ainda neurológicas. Vários
fatores como secreção traqueal ou de VAS advin-
das de uma pneumonia podem ser ou não por
broncoaspiração, infecções do trato respiratório
mais alto podem resultar em aumento dos níveis
de CO2 e rebaixamento do nível de consciência,
causando até queda de língua e microaspirações.
A causa ainda pode ser distúrbios eletrolíticos
com alterações no nível de consciência. Aten-
ção deve ser dada a oxigenação adequada com
vigilância na oximetria e posicionamento do pa-
2593
 ciente. Muitas vezes o paciente relata falta de ar
com padrão respiratório irregular e saturação de
oxigênio adequada. Neste caso deve-se investi-
gar outros fatores e exames laboratoriais como
gasometria e/ou radiografia;
• ausculta pulmonar: deve-se descrever as altera-
ções mais freqüentes;
• alterações do estado geral: desidratação, desnu-
trição, palidez;
• alterações de pele: escaras, úlceras;
• palpação: avalia o tônus muscular, normalmen-
te comprometido pela idade. Avalia flexibili-
dade, detectar a presença de encurtamentos e
deformidades.
Amplitude de movimento
Deve-se avaliar a ADM passiva e ativa. O que
se observa é a limitação da articulação e de suas
estruturas ao movimento (cápsula, ligamentos,
membrana sinovial e músculos).
O comprometimento das ADMs de cervical e
tornozelo está relacionado ao aumento de queda
em idosos.
Força muscular
Existem vários instrumentos para avaliar a for-
ça muscular. Adotaremos aqui a escala de Kendall:
• grau 0 – força zero: sem contração visível ou
palpável;
• grau 1 – força 1: só esboça contração muscular,
mas insuficiente para produzir movimento mes-
mo sem gravidade;
• grau 2 – força 2: inicia o movimento, mas não
completa a ADM;
• grau 3 – força 3: completa o movimento sem a
resistência da gravidade;
• grau 4 – força 4: completa a ADM, contra a
gravidade;
• grau 5 – força 5: completa a ADM contra a gra-
vidade e com resistência.
2594
SEÇÃO 25
Avaliação neurológica
Na presença de déficit neurológico importante
recomendamos uma avaliação neurológica especí-
fica onde predomínio do comprometimento seja
identificado, bem como a coordenação e reflexos.
Avaliação funcional
O estado funcional e de saúde são influenciados
por fatores físicos, psicológicos e socioeconômicos.
Assim é preciso avaliar o idoso em diversos domí-
nios: físico, mental, social, econômico, funcional e
ambiental, os quais se interligam.
Existem vários instrumentos confiáveis e valida-
dos que foram desenvolvidos para serem aplicados
em idosos, mas o fundamental na escolha do ins-
trumento é que ele seja sensível a população que se
estuda. Idosos que vivem em comunidade? Institu-
cionalizado? Frágil? Saudável?
Os testes submáximos são os de maior aplicabi-
lidade a esta população, pois impõem menor risco
e proporcionam maior segurança ao terapeuta.
A escala FIM é a que assegura uma avaliação
mais completa da mobilidade e da funcionalidade
do idoso restrito ao leito e incapaz de realizar ou-
tros testes.
O índice de Barthel é o mais utilizado para
AVDs e a escala de Lawton para AVPs.
O índice de Katz também avalia o desempenho
do idoso nas AVDs, mas não é um teste de fácil
aplicabilidade.
A escala Tinetti avalia a marcha e o equilíbrio
no idoso, mas é de difícil e demorada aplicação.
Um recente estudo de 2002 revelou a concor-
dância entre observadores dos testes de sensibili-
dade cutâneo do calcanhar esquerdo, time up and
go modificado, o step test 10,5, 20,5, 30,5 cm e
POMA, o que sugere serem testes reprodutíveis,
não sujeitos a interpretação do observador.
O teste time up and go modificado avalia o
tempo gasto para uma população de idosos reali-
zar uma tarefa solicitada. Verificou-se uma relação
entre dependência de AVD e a performance no
teste. Sabemos da importância da funcionalidade
por isso este teste pode ser complementado com a
realização de dupla tarefa, o que exigiria dele maior
concentração, mas o aproximaria das atividades do
dia-a-dia.
O POMA avalia equilíbrio e marcha e mostrou
grande especificidade para uma população de ido-
sos institucionalizados.
A escala de BERG não é sensível para idosos
saudáveis e avalia o equilíbrio funcional, sendo
aplicável para idosos institucionalizados ou que vi-
vem em comunidade.
Exames laboratoriais
• Albumina: ocorre declínio do valor (< 0,5 g/ml)
com a idade, especialmente em idosos hospita-
lizados, mas geralmente indica desnutrição. A
meia-vida é de 21 dias o que dificulta uma rea-
valiação rápida do tratamento.
• Pré-albumina: tem uma meia-vida menor (três
dias), portanto é mais rápida para avaliar a mu-
dança no tratamento.
• Exame da prega cutânea: avalia a massa ma-
gra/% de gordura, mas só é válido na ausência
de edema.
• Balanço nitrogenado: avalia o metabolismo
protéico e o catabolismo, ou seja, se a dieta está
adequada. Vários fatores podem aumentar o ca-
tabolismo: febre, infecção, TCE e AVE.
• Antígeno prostatático específico: pode estar ele-
vado em pacientes com hiperplasia de próstata
no início.
Alterações com o processo de envelhecimento e
sua importância para a intervenção fisioterapêutica
estão listados na Tabela 1.

TABELA 1 – Envelhecimento e possibilidade de intervenção fisioterapêutica

Cuidados preventivos
Manter mobilidade presente evitando
deixar o idoso na cama
Manter cabeceira 45º durante as
dietas e evitar a fisioterapia durante a
administração
Orientar decúbito lateral elevado,
evitar queda de língua e solicitar
avaliação fonoaudiológica e
nutricional – rever dieta
Aumenta o risco de queda
– identificar o risco com pulseira de
cores diferentes – intervenções1
Risco de fraturas – orientação
nutricional e acompanhamento
médico, fisioterapia preventiva,
exercícios físicos para melhorar
a flexibilidade, equilíbrio e
fortalecimento muscular
individualizado em grupo
1
As intervenções são um trabalho conjunto da equipe de enfermagem e reabilitação que dependerão da classificação quanto à severidade do risco.
Alterações Sistema envolvido Intervenção fisioterapêutica1
• Dispnéia, tosse persistente, tra- • Respiratório • Higiene brônquica, suporte de
queobronquite, pneumonia oxigênio se SpO2 menor que 93%
• Queda da PO2, considerar a fórmu- (limite = 88%)
la: 96 - (idade x 0,4) • Atenção ao posicionamento (cabe-
ceira elevada)
• Avaliar necessidade de VNI
• Ortopnéia, edema, angina, claudi- • Cardiovascular • Avaliar necessidade de VNI
cação, palpitação, síncope • Posicionamento no leito
• Refluxo, dificuldade na deglutição • Gastrintestinal • Posicionar o paciente sentado ou
com queimação no decúbito lateral elevado e aspi-
rar VAS
• Engasgo, tosse freqüente ao rece- • Sistema neurológico e músculo- • Manter via aérea pérvea, higiene
ber dieta VO – provável disfagia esquelético brônquica e, ao final, aspiração
naso-traqueal ou traqueal. Orientar
decúbito elevado, lateral ou senta-
do, com cabeça bem alinhada
• Freqüência nas eliminações, ur- • Geniturinário • Tratamento específico da inconti-
gência, noctúria, incontinência nência – biofeedeback, cinesiote-
rapia
• Diminuição da densidade óssea • Sistema ósseo • Tratamento dependerá das conse-
– osteoporose qüências e, local da fratura. Mas
deve envolver cinesioterapia e ter-
moterapia quando necessário para
alívio da dor, bem como o que foi
utilizado na prevenção e individua-
lizado

CAPÍTULO 207 2595

FISIOTERAPIA NO PACIENTE IDOSO
TABELA 1 – Envelhecimento e possibilidade de intervenção fisioterapêutica (continuação)
Cuidados preventivos
Visão – encaminhar ao oftalmologista • Distúrbios da visão, perda da au- • Sistema neurológico
Audição – otorrino
Avaliação específica do equilíbrio e
balanco
Avaliação do ambiente do idoso2
Todos exercícios utilizados como
reabilitadores podem e devem ser
usados como preventivos
Cuidados com TVP
Diagnóstico diferencial e cuidados
com hipotensão ortostática
A desnutrição é fator de alerta ao
fisioterapeuta
Incentivar a mobilidade no leito até
as AVDs, evitar restrições físicas ou
ambientais
Avaliar a marcha e a necessidade de
adaptação para a marcha
Identificar os fatores de risco, a
severidade, realizar orientação
educacional e monitorar
Eleger os pacientes que têm
indicação de realizar reabilitação
preventiva
Diagnosticar precocemente, impedir
as restrições das atividades caso
exista e encaminhar ao psicólogo
quando necessário
Realizar o screening de depressão
nas primeiras 24 de admissão
2
Atenção com tapetes em locais de circulação, pisos escorregadios,mobiliários etc.
2596
Alterações
dição, Instabilidade postural e ou
desequilíbrio, tonturas
• Perda da elasticidade, aumento • Sistema conjuntivo
da rigidez, perda da mobilidade e
flexibilidade – dificuldade na mo-
bilidade em geral: transferências,
abaixar e levantar, subir de descer
degraus
• Fadiga (diminuição do VO2 máx)
• Diminuição da força dos músculos
respiratórios (PI/PE), da elasticida-
de da caixa torácica, diminuição da
atividade ciliar; pode comprometer
a tosse, causar acúmulo de secre-
ção – risco de infecções respirató-
rias
• Diminuição da circulação periférica
– risco de edema de MMII e TVP
• Diminuição da efetividade dos ba-
roceptores – risco de hipotensão
ortostática
• Diminuição da visão: dificuldade • Sistema sensorial e alterações nu- • Uma boa conduta é interagir com
no preparo do alimento tricionais no idoso
• Diminuição do paladar
• Diminuição do olfato – diminuição
do apetite
• Perda dos dentes – diminuição da
ingestão calórica
• Imobilidade
• Restrições para deambular
• Queda
• Medo de cair
• Depressão
SEÇÃO 25
Sistema envolvido Intervenção fisioterapêutica1
• Fortalecimento muscular
• Exercícios de equilibrio, integração
sensorial
• Exercícios de mobilidade global
• Reabilitação vestibular
• Exercícios de orientação corporal e
alinhamento
• Exercícios de mobilidade e flexibili-
dade
• Exercícios de alongamento
• Treino de equilíbrio estático e dinâ-
mico
• Treino de marcha simples e com
obstáculos, distratores
• Sistema cardiopulmonar • Treinamento muscular quando PI
< 60
nutricionista e dosar a intervenção
proporcionalmente a adequação da
dieta e exames
• Envolve vários sistemas: • Exercícios que incentivem a mobi-
• Músculo-esqueléticos, ósseo, vas- lidade ativa, transferências, ortos-
cular tatismo e deambulação
• Sistemas muscular e vestibular • Treino de marcha e equilíbrio com
adaptação ou não
• Sistema muscular, neurológico, • Realizar reabilitação com exer-
(vestibular) cícios gerais e específicos para
• Ósseo fortalecimento muscular, treino de
equilíbrio, reabilitação vestibular,
quando necessário
• Psicológico ou outros sistemas • Estimular a realização das ativi-
podem estar envolvidos dades eliminando os mecanismos
envolvidos: fraqueza muscular,
perda de equilíbrio etc.
• Psicológico • Necessidades psiquiátricas ou
psicológicas são discutidas com
o time bem como a evolução do
tratamento
TABELA 1 – Envelhecimento e possibilidade de intervenção fisioterapêutica (continuação)
Cuidados preventivos Alterações
Todos os pacientes são avaliados • Delirium
diariamente e anotadas as mudanças
comportamentais
Orientação espacial e temporal • Desorientação
– calendários e relógios de fácil
manuseio
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A fisioterapia tem papel fundamental na reabili-
tação do idoso, tanto no aspecto preventivo quanto
restaurador da incapacidade.
Esse trabalho só tem resultado positivo se for
parte de um time transdisciplinar focado nas ne-
cessidades específicas do idoso. Este time deve ter
como foco o cuidado no paciente, a revisão dos
problemas ativos, a preocupação em diminuir o
tempo de internação, prevenir o declínio funcional
advindo de uma hospitalização, atenção específica
na transição dos cuidados do hospital para a casa,
criando uma trajetória “funcional”, considerando
as exigências dos cuidados em casa.
Realizar modificações no ambiente hospitalar,
maximizando a independência física e encorajando
a mobilidade é a nossa prioridade.
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CAPÍTULO 207
FISIOTERAPIA NO PACIENTE IDOSO
Sistema envolvido Intervenção fisioterapêutica1
• Medidas para diminuir os fatores de
risco para delirium:
otimizar a função cognitiva
prevenir a perda do sono
evitar a imobilidade
melhorar a visão e audição
tratar a desidratação(função médica)
• Sistema cognitivo • Papel do time interdisciplinar
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SEÇÃO 25
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CAPÍTULO 208
FISIOT E R A P I A N O T R A N S P L A N T E

Celso Bella Junior

Marcos Antonio Manara
Sabrina Lacroce Santiago Oliveira
Marcia Helena Faro Savoy

DESTAQUES
 A fisioterapia no paciente transplantado tem como principais objetivos prevenir e tratar as alterações
pulmonares e músculo-esqueléticas.
 Uma equipe multidisciplinar preparada deve estar presente com o paciente a ser transplantado.
 A avaliação pré-operatória permite identificar os fatores de risco e instituir conduta fisioterapêutica
específica; tratando quando se faz necessário, orientando e deixando-o em melhores condições para o
transplante.
 Estando presente a estabilidade do quadro clínico e cirúrgico, o processo de desmame da ventilação
mecânica e extubação devem ser realizados o mais precocemente possível.
 A utilização da ventilação não-invasiva no pós-operatório de transplante pode ser necessária.
 A fisioterapia deve ser precoce, iniciando-se logo após a cirurgia; técnicas de fisioterapia respiratória
como manobras de higiene brônquica e exercícios respiratórios devem ser realizados.
 O paciente deve ser orientado a continuar realizando exercícios respiratórios, deambulação e exercícios
de baixa resistência para a musculatura global após a alta hospitalar.
 É indicado um programa de reabilitação principalmente para pacientes que realizaram transplante
pulmonar e cardíaco, se possível três vezes por semana, para melhora da capacidade física e conseqüen-
temente melhora da qualidade de vida.

2599
INTRODUÇÃO
A fisioterapia no paciente transplantado tem
como principal objetivo prevenir e tratar as altera-
ções pulmonares e músculo-esqueléticas.
Diversas complicações podem estar presentes na
fase pré-operatória decorrentes do tempo de espera
para a realização do transplante e o agravamento da
doença. A oportunidade de o fisioterapeuta avaliar
o paciente nesta fase traz benefícios no que diz res-
peito a orientar, prevenir e tratar, deixando-o em
melhores condições para a realização o transplante.
Na fase hospitalar a fisioterapia possui um papel
importante na prevenção, cuidados e tratamento
das possíveis complicações que podem ocorrer no
período pós-operatório.
No momento da alta hospitalar o paciente deve
ser orientado e direcionado para dar continuidade a
um programa de reabilitação, com objetivo de me-
lhorar a capacidade funcional e qualidade de vida.
Uma equipe multidisciplinar preparada com-
posta por anestesiologistas, cirurgiões, clínicos,
enfermeiros, nutricionistas, psicólogos e fisiote-
rapeutas deve estar presente com o paciente a ser
transplantado.
AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
PRÉ-TRANSPLANTE
Quando avaliamos o paciente no pré-operatório
é possível identificar os fatores de risco e instituir
conduta fisioterapêutica mais específica; tratando
quando se faz necessário, orientando e deixando-
o em melhores condições para o transplante. É
importante salientar que os fatores de risco estão
estreitamente correlacionados a complicação pul-
monar e podem ser classificados em fatores de risco
anestésicos, cirúrgicos e clínicos.
Na avaliação pré-operatória dos diversos tipos de
transplante, seja ele de rins, pâncreas, fígado, coração
e pulmão, devemos obter os dados pessoais de iden-
tificação do paciente, além das datas de internação e
cirurgia, hipótese diagnóstica e proposta cirúrgica:
2600
SEÇÃO 25
• avaliação da função pulmonar: as complicações
pulmonares são constante preocupação no perío-
do pós-operatório. A avaliação pode ser feita por
meio de um ventilômetro. São medidas simples
que podem ser tomadas à beira do leito e que per-
mitem ao fisioterapeuta um acompanhamento fiel
da função pulmonar, tanto no pré como no pós-
operatório, nos mostrando o volume-corrente, vo-
lume-minuto e a capacidade vital. É de se esperar
que nos transplantes de rim e pâncreas (cirurgia
abdominal baixa) o volume e a capacidade pulmo-
nar podem sofrer alterações, mas com uma menor
incidência e relevância comparada ao transplante
de fígado (cirurgia abdominal alta) e às cirurgias
torácicas (transplante de coração e pulmão);
• avaliação muscular respiratória: pode ser obtida
por meio de um manovacuômetro, observando
as pressões inspiratórias e expiratórias máximas.
Opta-se por efetuar as medidas a partir da capa-
cidade residual funcional (CRF), por ser o pon-
to de repouso para o sistema respiratório, não
havendo, nessa situação, a interferência da ação
de forças elásticas iniciais;
• índice diafragmático: são medidas da circunfe-
rência torácica e abdominal inspiratória e expi-
ratória, que podem ser medidas por meio de um
magnetômetro ou pletismografia de indutância;
uma vez não dispondo destes equipamentos, os
dados podem ser obtidos a partir de uma medi-
da linear, feita com uma fita métrica simples. O
índice diafragmático é capaz de refletir o mo-
vimento toracoabdominal, que evidência mu-
danças nas cirurgias torácicas e nas abdominais
altas, com diminuição da pressão transdiafrag-
mática e mudança no padrão respiratório, que
se torna predominantemente costal por pelo
menos 48 horas após a cirurgia;
• tabagismo: a cessação do consumo de tabaco no
pré-operatório deve-se dar num período míni-
mo de oito semanas, a fim de permitir a redução
das alterações no epitélio ciliado da árvore brôn-
quica e, conseqüentemente, diminuir a incidên-
cias de complicações pulmonares;
• exame físico: observa-se a ventilação, o tipo
de tórax, a amplitude respiratória, o tipo res-
piratório, a expansibilidade, cianose, dispnéia,
tiragens intercostais, tosse/expectoração e por
meio dos dados do peso e da altura do paciente
obtém-se o IMC e nota-se que o paciente des-
nutrido pode apresentar diminuição da respos-
ta ventilatória e diminuição da força contrátil
do diafragma, enquanto no obeso se percebe
diminuição progressiva da capacidade residual
funcional (CRF) e do volume de reserva expi-
ratório (VRE), favorecendo o aparecimento de
atelectasia e infecção pulmonar;
• exames complementares: radiografia de tórax,
tomografia computadorizada, espirometria e
gasometria arterial;
• quadro motor: com a falência de órgãos nobres e o
tempo na fila de espera pelo transplante, mudan-
ças fisiológicas podem envolver o sistema mús-
culo-esquelético, cardiovascular e respiratório, o
sistema nervoso central e periférico, o autônomo
e endócrino e o sistema imunológico, repercutin-
do no quadro motor e manifestando polineuro-
patia, retinopatia, atrofia muscular, alteração da
sensibilidade, diminuição ou ausência de reflexos
tendinosos, repercutindo nas atividades de vida
diária e na maioria dos casos impossibilidade
para o trabalho. Cabe, nesses casos, avaliarmos
o quadro motor, incluindo o trofismo muscular
global, força muscular, edema, deformidades, en-
curtamentos e independência funcional;
• capacidade física: as desordens músculo-esque-
léticas recorrentes a disfunção metabólica e nu-
tricional são evidentes em grande parte dos can-
didatos a transplante, com maior impacto nos
candidatos a transplante de fígado, coração e
pulmão, repercutindo diretamente na capacida-
de física, e o teste de caminhada de seis minutos
pode ser um marcador para objetivar melhora
desses parâmetros no pós-operatório.
Concluída a avaliação pré-operatória, recomen-
dam-se os seguintes cuidados e orientações aos pa-
cientes:
CAPÍTULO 208
FISIOTERAPIA NO TRANSPLANTE
• interrupção do consumo tabagístico;
• explicações gerais sobre o ato cirúrgico, como
tipo de incisão, intubação orotraqueal e sedação;
• conscientização da importância da tosse no pós-
operatório para evitar o acúmulo de secreções;
• explicação dos efeitos da imobilidade no leito,
orientação dos exercícios e deambulação precoce;
• se necessário, realizam-se exercícios fisioterápi-
cos respiratórios. Identificada fraqueza da mus-
culatura respiratória, pode-se realizar um treino
de fortalecimento e endurance com o threshold,
threshold
caso o quadro clínico do paciente permita, dei-
xando-o em melhores condições para o ato ci-
rúrgico e desmame da ventilação mecânica.
ASPECTOS CIRÚRGICOS:
IMPACTO PULMONAR
Pacientes que realizam transplante estão susce-
tíveis a complicações pulmonares principalmente
pelo longo tempo de cirurgia, procedimentos anes-
tésicos, além das alterações nas propriedades mecâ-
nicas no período pós-operatório após a extubação.
A incidência de complicações irá depender prin-
cipalmente da incisão cirúrgica, diferenciando-se a
cada tipo de transplante e a presença de fatores de
risco.
No transplante hepático, a incisão localiza-se
na região abdominal alta (subcostal). No procedi-
mento cirúrgico convencional, a veia cava supra-
hepática é pinçada, uma porção do hemidiafragma
direito é incluída no pinçamento, provocando de-
senvolvimento de derrame pleural à direita. A pa-
ralisia do diafragma pode ser causada por lesão do
nervo frênico durante a clampagem da veia cava.
As principais complicações pulmonares posterior-
mente a cirurgia são: derrame pleural, atelectasia,
pneumonia, paralisia diafragmática, aumento da
secreção pulmonar, desmame ventilatório difícil.
No transplante pulmonar, devido ao porte
grande da cirurgia, complicações pulmonares es-
tão presentes com certa freqüência, tanto no que
diz respeito ao órgão vindo do doador, como por
2601
exemplo, uma hiper-hidratação anteriormente à ci-
rurgia acarretando edema pulmonar ou até mesmo
embolias, como no receptor. Durante o ato cirúr-
gico pode-se ter secção total dos vasos linfáticos e
presença de circulação extracorpórea (CEC) levan-
do a isquemia e reperfusão, além do tempo longo
intra-operatório. Deve-se também contar com a
denervação que ocorre ao transplantarem o órgão,
havendo posteriormente comprometimento do
movimento mucociliar.
O “novo órgão” quando já transplantado apre-
senta vários fatores desfavoráveis como propensão
a inúmeras infecções principalmente devido ao
contato direto com o meio ambiente e ventilação
mecânica no pós-operatório imediato, além de
deiscências de suturas de anastomose brônquica
devido a escassa irrigação sangüínea. As infecções
tanto bacterianas como fúngicas são as principais
causas de mortalidade entre os transplantados,
tanto no pós-operatório imediato, quanto tardio.
Rejeição aguda, lesão pulmonar secundária à is-
quemia e reperfusão são caracterizadas por derra-
me pleural intenso, queda de saturação arterial de
oxigênio (SatO2) aos mínimos esforços e infiltrado
intersticial na radiografia de tórax. A deiscência de
anastomose brônquica se apresenta menos freqüen-
te em relação a décadas anteriores, porém constitui
uma parcela importante de ocorrências no pós-
operatório, visto que a dificuldade de cicatrização
brônquica devido a vascularização e denervação é
muito acentuada.
No transplante cardíaco, durante a cirurgia,
quando o receptor é submetido à anestesia geral e
circulação extracorpórea (CEC) para implementa-
ção do órgão, tanto o tecido miocárdico quanto o
pulmão sofrem alterações fisiológicas.
Devido à CEC, poderemos ter o “pulmão pós-
perfusão” em um pós-operatório imediato que ca-
racteriza-se por resistência pulmonar aumentada,
ou seja, diminuição da complacência pulmonar
devido ao edema, áreas de hemorragia ou presença
de células septais dentro da luz alveolar, septos al-
veolares espessados, áreas de shunt
shunt, principalmente
2602
SEÇÃO 25
a hipertensão pulmonar, situação ao qual o novo
órgão não está preparado.
A esternotomia produz piora da função pul-
monar por disfunções ventilatórias restritivas. A
paralisia/paresia do nervo frênico pode ser encon-
trada por traumas ou lesões na região. As infec-
ções pulmonares podem estar presentes ainda na
fase hospitalar, sendo mais freqüente nos primei-
ros meses após o transplante. O trato respiratório
e renal são as regiões mais acometidas por bacté-
rias e vírus.
Os principais fatores predisponentes a infecção
pulmonar são: imunossupressão, disfunção em
outros órgãos, intubação prolongada, estado nu-
tricional, doenças ou infecções associadas, trom-
boembolismo pulmonar, agressão cirúrgica e de-
senvolvimento de instabilidade hemodinâmica no
pós-operatório imediato.
No transplante de rim, a incisão cirúrgica é mais
baixa havendo menor incidência de complicações
pulmonares quando comparada aos outros trans-
plantes citados acima, sendo mais observada em
pessoas com doença pulmonar prévia, porém são
também pacientes que realizam tratamento com
imunossupressor, levando ao comprometimento
das defesas imunológicas do organismo, aumen-
tando a probabilidade de infecções.
Em geral, pacientes transplantados no período
pós-operatório podem desenvolver complicações
pulmonares por alteração da função pulmonar
(volumes e capacidades), como também altera-
ções nas propriedades mecânicas no período pós-
operatório após extubação. Ocorre diminuição
do volume-corrente com aumento da freqüência
respiratória, com intuito de manter a ventilação
minuto (volume de gás ventilado por minuto). A
resistência e a elasticidade pulmonares estão au-
mentadas, implicando em um aumento do traba-
lho respiratório, havendo tendência à movimen-
tação paradoxal na inspiração. Entretanto, apesar
do uso de modernas técnicas de cuidados preven-
tivos, as complicações pulmonares ainda ocorrem
com freqüência.
FISIOTERAPIA NO
PÓS-OPERATÓRIO
Após o término da cirurgia, os pacientes em
pós-operatório imediato de transplante são enca-
minhados à UTI aos cuidados da equipe multipro-
fissional, onde se iniciam os processos de avaliação,
monitorização e tratamento específico. A avaliação
é um instrumento importante para o direciona-
mento terapêutico e tem como objetivo a obtenção
e interpretação de dados relevantes sobre o pacien-
te à beira do leito. Duas fontes fundamentais de
dados sobre o paciente são a anamnese e o exame
físico, que ajudam a identificar a necessidade ou
não de intervenções imediatas ou futuras.
No exame físico inicial o fisioterapeuta deverá
avaliar os seguinte sistemas:
• neurológico: nível de consciência do paciente
mediante as escalas de Glasgow e Ramsay;
• respiratório: inspeção torácica, padrão respira-
tório, expansibilidade torácica, freqüência res-
piratória, tosse, ausculta pulmonar, presença de
drenos, de oxigênio suplementar, oxigenação
pela oximetria de pulso, presença de intubação
traqueal e ventilação mecânica, radiografia de
tórax e gasometria arterial;
• hemodinâmico: freqüência cardíaca, pressão ar-
terial, uso de drogas vasoativas.
Nos pacientes admitidos conscientes e em res-
piração espontânea o uso de oxigenoterapia é fre-
qüente e têm com objetivo atenuar a hipoxemia e a
hipóxia tecidual presentes e manter a SatO2 acima
de 92%.
Já nos pacientes admitidos sob efeito anesté-
sico residual, em intubação traqueal e ventilação
mecânica, a condição neurológica do paciente no
momento da admissão na UTI deverá orientar o
fisioterapeuta quanto a escolha da modalidade ven-
tilatória, isto é, em pacientes onde a administração
anestésica encontra-se ao final do seu efeito e este
encontra-se já com drive respiratório, uma modali-
dade espontânea como a ventilação por pressão de
suporte (PSV) poderá ser aplicada. Já em pacientes
CAPÍTULO 208
FISIOTERAPIA NO TRANSPLANTE
sem presença de drive no momento da admissão,
as modalidades de ventilação mecânica controladas
devem ser escolhidas.
Estando presente a estabilidade do quadro clíni-
co e cirúrgico, o processo de desmame da ventila-
ção mecânica e extubação devem ser considerados.
Quando a retirada do suporte ventilatório não
é possível no pós-operatório imediato como preco-
nizada, a sua manutenção deve ser prudente, crite-
riosa e cercada por cuidados específicos devido aos
efeitos deletérios que podem ocorrer de sua pre-
sença, como o surgimento das pneumonias asso-
ciadas a ventilação mecânica, a fraqueza muscular
respiratória e as lesões pulmonares decorrentes de
estratégias ventilatórias mal aplicadas.
Em relação aos cuidados específicos necessários
com o paciente ventilado artificialmente podemos
citar:
• certificação e/ou estabelecimento da via aérea
patente adequada por meio de um tubo en-
dotraqueal, fixação adequada na rima labial de
modo a não seletivá-lo em um dos brônquios
principais levando ao colapso do pulmão não
ventilado ou a eventos de extubação acidental,
trocas periódicas da fixação do tubo tanto para
higienização como também para a prevenção de
escaras labiais e auriculares;
• escolha do ventilador mecânico: dependerá
basicamente da gravidade em que o paciente
se encontra, da necessidade de uma maior ou
menor variedade de modalidades ventilatórias e
melhor monitorização;
• verificação do funcionamento adequado do
ventilador antes de conectá-lo ao paciente;
• seleção da modalidade ventilatória e parâmetros
ventilatórios iniciais: consiste na adequação do
suporte ventilatório a condição clínica do pa-
ciente tendo como objetivo principal a estabili-
zação da oxigenação e ventilação;
• a monitorização contínua e a avaliação da con-
dição do paciente e do sistema de ventilação
devem ser realizadas repetidamente de modo
2603
 a constatar novas situações e a necessidade de
novos aajustes e intervenções. Em relação a mo-
nitorização ventilatória devem ser observados
alguns itens como o volume-corrente inspirado
e expirado, volume-minuto, freqüência respira-
tória, sensibilidade de disparo do ciclo respirató-
rio, pico de pressão máximo, fração inspirada de
O2 ofertada, relação I:E, mensuração do PEEP e
presença de auto-PEEP, funcionamento e regu-
lagem adequada dos sistemas de alarme e a veri-
ficação da ocorrência de sincronia ou assincronia
ventilatória entre o paciente e o ventilador;
• mensuração da pressão de cuff: realizada duas
vezes ao dia, rotineiramente nos períodos da
manhã e tarde ou em outros períodos no caso de
novas admissões ou de acordo com necessidade
específica, com o objetivo de verificar e adequar
suas pressões (preconiza-se pressões entre 20 a
25 cm H2O) prevenindo tanto as lesões larín-
geas e traqueais como a ocorrência de microas-
pirações do conteúdo supra cuff decorrentes da
insuflação insuficiente;
• manutenção da via aérea pérvia e melhora da
condição pulmonar: consiste em um conjunto
de técnicas e ações realizadas pelo fisioterapeuta
tais como as manobras de higiene brônquica,
de reexpansão pulmonar, recrutamento alveolar
quando necessário, aspiração traqueal e mudan-
ças de decúbito;
• acompanhamento de exames complementares
relevantes ao paciente como radiografia toráci-
ca, tomografia computadorizada, ultra-sonogra-
fia, gasometria arterial e outros exames labora-
toriais.
Assim que estabilizada a causa que manteve o
paciente sob ventilação mecânica prolongada e
mais o preenchimento dos critérios para futura ex-
tubação, o processo de desmame ventilatório de-
verá ser iniciado e a extubação realizada o quanto
antes possível.
Nos casos dos pacientes sob ventilação mecânica
prolongada e sem perspectivas de extubação a curto
2604
SEÇÃO 25
prazo a realização de traqueostomia deve ser con-
siderada. Além das possíveis complicações cirúr-
gicas que esses pacientes podem apresentar, outras
complicações decorrentes da própria utilização da
sedação, bloqueadores neuromusculares e ventila-
ção mecânica prolongada como a polineuropatia
do paciente grave podem ocorrer, levando também
a disfunção muscular respiratória (perda de fibras
musculares respiratórias e conseqüente fraqueza
desta musculatura), resultando em mais uma causa
de insucesso no desmame. Normalmente, o insu-
cesso no desmame da ventilação mecânica rela-
cionado diretamente ao sistema respiratório se dá
basicamente pelo desequilíbrio entre a capacidade
ventilatória e a demanda ventilatória do paciente.
O uso da ventilação não-invasiva (BIPAP ou
CPAP) por meio de máscara facial ou facial total
no pós-operatório de transplante na UTI se dá ba-
sicamente nas seguintes situações:
• em pacientes que são extubados no POI e ao
longo dos dias de pós-operatório evoluem com
quadro de desconforto respiratório secundário a
distúrbios metabólicos, infecções respiratórias,
derrame pleural moderado ou volumoso, edema
agudo pulmonar, atelectasias ou comprometi-
mento do equilíbrio tóraco-abdominal princi-
palmente em cirurgias abdominais (mecânica
ventilatória desfavorável);
• piora radiológica de etiologias diversas sem a
presença de desconforto respiratório;
• hipercapnia excessiva;
• em pacientes em que a extubação traqueal deve
ocorrer o mais breve possível, devido a possibili-
dade de que os riscos de complicações excedam
os benefícios gerados por sua utilização e que
as condições respiratórias do paciente necessi-
te do uso da VNI para garantir a troca gasosa,
expansibilidade torácica adequada e também
conforto respiratório. Neste sentido, alguns es-
tudos publicados têm mostrado diminuição do
tempo de ventilação mecânica invasiva, porém
sem evidência da diminuição do tempo total da
utilização de suporte ventilatório. Outros estu-
 dos têm relacionado também a influência da ex-
tubação precoce destes pacientes na redução dos
cuidados intensivos e custos no transplante;
• quadro de insuficiência respiratória imediata-
mente após extubação.
Fisioterapia respiratória
As técnicas de fisioterapia respiratória têm como
principais objetivos a perviabilidade das vias aére-
as, promover condições para adequada ventilação e
reexpansão pulmonar, prevenindo ou amenizando
complicações no período pós-operatório.
A dor no pós-operatório é quase sempre asso-
ciada a diminuição da expansibilidade torácica e
inibição da tose contribuindo para possíveis com-
plicações como atelectasia e acúmulo de secreção,
limitando a terapia. Portanto, o fisioterapeuta deve
ser criterioso na escolha das técnicas a serem utili-
zadas, avaliando as condições do paciente.
Manobras de higiene brônquica podem ser rea-
lizadas de acordo com a tolerância do paciente de-
vido ao acúmulo de secreção pulmonar, já que os
movimentos ciliares estão prejudicados; associando
a drenagem postural no intuito do favorecimento
da ação da gravidade auxiliar na remoção das se-
creções.
Os exercícios respiratórios visam à reexpansão
ou ao aumento da expansibilidade pulmonar e
constituem-se de exercícios que encorajam ou as-
sistem pacientes com inspirações profundas para
que o volume-corrente seja aumentado; entre eles
podemos citar o padrão respiratório diafragmático,
inspiração sustentada na capacidade pulmonar to-
tal, inspiração fracionada ou em tempos.
Os incentivadores respiratórios também são
indicados como exercícios respiratórios para o au-
mento do volume pulmonar.
A utilização da pressão positiva intermitente
(RPPI) pode ser utilizada principalmente nos casos
de atelectasia, incapacidade de eliminar secreção
adequadamente e em pacientes não colaborativos
em que outras formas de terapia já foram realiza-
CAPÍTULO 208
FISIOTERAPIA NO TRANSPLANTE
das sem sucesso, porém deve-se ter cautela devido
a possíveis complicações como aerofagia e até mes-
mo pneumotórax, entre outras.
O fisioterapeuta deve encorajar e auxiliar o pa-
ciente a tossir visando a eliminação de secreções
pulmonares.
Se necessário, o fisioterapeuta deve solicitar ao
médico a prescrição de analgésico antes da terapia
para melhor realização dos exercícios e tolerância
a estes.
Deve-se encorajar a mobilização precoce do
paciente transplantado desde o período de perma-
nência na UTI (como movimentação de membros
inferiores e superiores, sedestação à beira do leito e
deambulação precoce quando possível). A mobili-
zação precoce é indicada por proporcionar maior
expansibilidade torácica e favorecer volumes inspi-
ratórios maiores, além de prevenir os efeitos dele-
térios da imobilidade no leito que muitas vezes já
estão presentes desde o período pré-operatório.
Cabe ao fisioterapeuta estar atento a todos os fa-
tores no sentido de prevenir e/ou amenizar as com-
plicações que se instalam no pós-operatório ime-
diato e tardio, tendo sempre em vista a recuperação
e melhora da capacidade funcional do paciente.
PLANO EDUCACIONAL E
REABILITAÇÃO
Após a fase hospitalar, o paciente deverá ter
acompanhamento médico constante, estar atento
às infecções e rejeições, assim como ao aumento ou
modificação da coloração da secreção, febre, pros-
tração e volta da dispnéia.
O paciente deve ser orientado não só no mo-
mento da alta hospitalar, mas também durante toda
a internação, que durante o período domiciliar de-
verá continuar realizando exercícios respiratórios,
deambulação e exercícios de baixa resistência para
a musculatura global.
Após liberação médica deverá acompanhar pro-
grama de reabilitação principalmente para pacientes
que realizaram transplante pulmonar e cardíaco,
2605
se possível três vezes por semana, para melhora da
capacidade física e conseqüentemente melhora da
qualidade de vida.
Segundo alguns estudos, números maiores de
pacientes estão sendo encaminhados para a reabili-
tação cardíaca fase II e III logo após o transplante
(cerca de uma semana pós-alta ou conforme libe-
ração médica).
A prescrição do exercício para o paciente deve
ter como base dados derivados do teste ergoespiro-
métrico em esforço até a fadiga voluntária, utilizan-
do protocolos de rampa ou de estado estável com
acréscimos gradativo de 1 a 2 METs. A avaliação
tem a função de identificar as diferentes fases meta-
bólicas do exercício progressivo máximo para a pos-
sível programação das sessões de condicionamento.
A sensibilidade do eletrocardiograma ao exercício
nesse grupo de pacientes é baixa em termos de cap-
tação de isquemia devido a denervação.
As recomendações para intensidade do exercício
para os transplantados cardíacos são de 60% a 75%
do VO2 máximo; taxa de esforço referido em torno
de 11 a 15 na escala de Borg de esforço (6 a 20);
limiar ventilatório; e uso da escala de dispnéia. A
resposta inicial da freqüência cardíaca é atenuada e
muitas vezes pode não corresponder a intensidade
do exercício, por isso deve-se empregar cargas de
METs predeterminados, ou escalas de esforço ou
dispnéia como guias para a terapia. Períodos lon-
gos de aquecimento e desaceleração são benéficos,
pois as respostas fisiológicas ao exercício e à recupe-
ração são mais lentas. Como resultado, o aumento
do VO2 de pico dependerá mais de uma adaptação
periférica que propriamente central, já que o fa-
tor mais influenciado pelo treinamento físico é a
diferença arteriovenosa de oxigênio. Esse processo
adaptativo muscular melhora a capacidade funcio-
nal e, conseqüentemente, a qualidade de vida dos
pacientes.
Pacientes com transplante cardíaco respondem
ao exercício isométrico com elevação normal ou
esperada da pressão arterial (PA), tanto sistólica
como diastólica, em contraste com elevação da
2606
SEÇÃO 25
freqüência cardíaca como visto em indivíduos nor-
mais. O aumento da pressão arterial parece estar
mais relacionado ao aumento da resistência vascu-
lar periférica do que a uma melhor contratilidade
miocárdica ou a um débito cardíaco elevado.
Um programa de exercícios físicos deve levar
em consideração: tipos de exercício, que devem ser
cíclicos, como exercícios em bicicleta ergométrica
ou caminhadas na esteira; intensidade do exercício;
duração, que preferencialmente deve ser em torno
de 30 a 40 minutos de exercício aeróbio em cada
sessão; e freqüência em média de duas a três vezes
por semana. Devida importância deve ser dada aos
exercícios de resistência muscular localizada, alon-
gamento e flexibilidade e relaxamento.
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