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Crit Care Med.

2015 Mar;43(3):574-83
Apresentação: Luciana Meister
Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB)/SES/DF
Programa de Residência Médica em Terapia Intensiva Pediátrica
Brasília, 10 de abril de 2015
www.paulomargotto.com.br
Introdução
 Intubação orotraqueal (IOT) é um dos procedimentos
invasivos mais frequentes em UTIs; associa-se a
complicações. A mais frequente: hipoxemia grave1,2,3,4,5.

 A IOT é geralmente precedida por vários minutos de pré-


oxigenação através de uma máscara não-reinalante (MNR)
para retardar a dessaturação: permite até 9 minutos de
apnéia sem dessaturação arterial abaixo de 90% em
pacientes saudáveis6.Na UTI, devido à instabilidade
cardiorrespitatória do paciente, a pré-oxigenação é muito
menos eficiente7.
 Técnicas alternativas têm sido propostas para reduzir a
prevalência de hipoxemia grave durante a IOT.
Introdução

 Um estudo pequeno realizado por Baillard et al8 mostrou de


forma convincente que ventilação não-invasiva (VNI) poderia
reduzir a prevalência e magnitude da dessaturação durante a
IOT, melhorando pré-oxigenação:
 NO ENTANTO:
 Não há oxigenação durante apnéia (a oxigenação é
interrompida durante a intubação para a realização da
laringoscopialaringoscopia) : dessaturação grave ainda pode
ocorrer, como é evidenciado por Baillard et al8 em seu estudo.
 Pacientes com comprometimento neurológico não se
beneficiam da VNI, pois exige a aceitação do paciente e
cooperação.
 Apenas um subconjunto de pacientes de UTI com profunda
Introdução
 Cânula nasal de alto fluxo (CNAF) é um dispositivo
que permite a entrega de oxigênio aquecido e
umidificado com fluxo de até 60 L / min, com uma
concentração inspirada modificável de oxigênio de até
100%.
 Tornou-se cada vez mais popular na UTI para
gerenciar pacientes com insuficiência respiratória
aguda hipoxêmica9-12.
 Outras aplicações: assegurar a oxigenação durante
procedimentos invasivos (por exemplo,
broncoscopia13,14 ou IOT).
Objetivo
 O objetivo é comparar a oxigenação pré e peri-
procedimento com máscara não reinalante (MNR)
com a oxigenação com cânula nasal de alto fluxo
(CNAF), durante a IOT em pacientes de UTI.
Desenho do estudo
 Estudo prospectivo quase-experimental para determinar se a CNAF é
capaz de melhorar a oxigenação e reduzir a prevalência de hipoxemia
grave durante a intubação em comparação com MNR.
 A realização de um estudo randomizado não seria ético, devido à
evidente falta de equilíbrio entre a duas técnicas.

 UTI de 12 leitos clinico-cirúrgicos do Hospital Universitário de Louis


Mourier, Colombes, França.

 Março a Dezembro 2011: Procedimento padrão de pré-oxigenação com


MNR (fase de controle)
 Janeiro a Novembro 2012: Pré-oxigenação com CNAF

 Aprovado pelo comitê de ética. Dispensa do termo de consentimento


livre e esclarecido dos participantes.
Desenho do estudo
 Sequência rápida de intubação: Na ausência de contraindicações
 Succinilcolina (bloqueador neuromuscular) e etomidato (hipnótico)

 A primeira laringoscopia era feita pelo médico residente (como parte do seu
treinamento15 ). Na ocasião de falha, esta era assumida pelo Staff
 A ventilação inicial era programada pelo Staff com FiO2 de 1,0
 Uma gasometria arterial era colhida em até uma hora após a IOT

 Fase de controle: a pré-oxigenação era realizada com MNR por pelo menos 3
minutos com fluxo de O2 de 15L/min. A MNR era retirada durante a
laringoscopia.
 Durante o período de apnéia, era ofertado O2 por cateter nasofaríngeo a 6L/min

 Segunda fase: Pré-oxigenação realizada por CNAF por 3 minutos com fluxo de
O2 de 60L/min e FiO2 1,0. O dispositivo era mantido durante o período de
apnéia.
Dispositivos

37°C and containing 44 mg H2O/L.


 Cateter nasofaríngeo
Pacientes
 Todos pacientes adultos admitidos na UTI que
necessitavam de IOT eram elegíveis
 Excluíram-se:
 Menores de 18 anos; IOT por parada cardíaca; hipoxemia severa (SatO2<
95% com MRN a 15L/min); uso de CNAF; uso de VNI

 A decisão final de intubação cabia ao médico assistente,


entretanto a Unidade estudada segue as seguintes
indicações de IOT:
 Parada respiratória, pausa respiratória sem perda de
consciência, agitação psicomotora que necessite de sedação,
instabilidade hemodinâmica a despeito do uso de drogas
vasoativas (DVA) com pressão sistólica <70mmHg, PaO2<
45mmHg, perda de consciência ou piora da encefalopatia.
Coleta de dados
 Dados demográficos e clínicos
 Sinais vitais
 SatO2: antes e depois da pré-oxigenação, durante todo o procedimento e até 30 minutos
após a IOT
 Gasometria arterial antes e depois da IOT era coletado quando disponível

 Dificuldade de intubação era medido usando:


 Score de Comark
17
 Duração do procedimento (do momento do início da sequência rápida à conexão ao
ventilador)
 Número de tentativas
 Necessidade de dispositivos para via aérea difícil
 Sucesso ou falha da tentativa pelo médico residente.

 Eventos adversos: Arritmia, parada cardíaca, morte durante ou imediatamente após o


procedimento.

 Radiografia de tórax era feita rotineiramente após a IOT para confirmar o posicionamento
adequado do tubo e a presença de distensão gástrica.
Desfechos e análise estatística
 Desfecho primário: a menor SatO2 observada em cada
paciente

 Desfechos secundários
 Mediana de SatO2 durante o procedimento, depois da
pré-oxigenação, e depois da IOT.
 Prevalência de hipoxemia ameaçadora à vida
(SatO2<80%) durante o procedimento
 Prevalência de eventos adversos graves (Arritmia, parada
cardíaca ou instabilidade hemodinâmica)
Desfechos e análise estatística
 Para análise, a principal variável independente foi a participação no grupo (CNAF ou
MNR) e foi incluído em vários modelos multivariados.
 Resultados foram expressos em medianas ou frequência e porcentagens

 Variáveis categóricas: comparadas com teste chi-quadrado ou Teste exato de Fischer.

 Variáveis contínuas: comparadas com teste T de student ou de Wilcoxon rank-sum test

 A diferença entre os grupos com relação a baixa SatO2 foi ajustada para covariáveis que se
associavam significativamente a baixa SatO2 (p < 0.2)

 Baixa SatO2 não apresentaram distribuição normal e foram analisados com Wilcoxon
rank-sum test (para comparação de medianas), coeficiente de correlação de Kendall e
regreção de quantis da mediana para analise multivariada.

 Analise multivariada da ocorrência de dessaturação (SatO2<80%) foi realizada usando


regressão logística

 Nível de significância estatística: p < 0,05


Resultados: fluxo de pacientes
Resultados:
Características
básicas dos
pacientes
Resultados: mudanças na SatO2 durante a intubação
Máscara não-reinalante) Cânula nasal de alto fluxo

-Houve menor SatO2


no grupo MNR, mesmo
após ajuste
-SatO2<80% ocorreu
Menos no grupo CNAF
Resultados: Predicção da SatO2 nos primeiros 5 minutos de intubação

Observamos diferença
significativa na queda
a SaTO2 entre as duas
técnicas (queda maior com
a técnica MNR)
Resultados:fatores de risco para severa hipoxemia
(SatO2<80mmHg) na análise uni e multivariada
Na análise multivariada
-a pré-oxigenação com CNAF foi fator de proteção independente
para ocorrência de hipoxemia severa (OR: 0,14; IC 95%, 0,01-0,9;
p=0,037)

-Níveis de SatO2 ao final da pré-oxigenação se correlacionaram


com níveis menores de SatO2 atingidos ao fim do procedimento
de IOT ((r = 0.38; p < 0.0001)
Discussão
 Os resultados deste estudo sugerem fortemente que
Cânula nasal de alto fluxo (CNAF) melhorou
significativamente a oxigenação durante a intubação e
impediu hipoxemia com risco de vida, em comparação
com a máscara não-reinalante (MNR) .
 Dada a elevada taxa de hipoxemia grave durante a
intubação na UTI, os resultados apresentados têm
importantes conseqüências clínicas, diretamente
aplicáveis na UTI em todo o mundo.
Discussão
 Hipoxemia com risco de vida é a complicação mais
frequente relatada na intubação na UTI3. Estas
dessaturações ocorrem apesar da pré-oxigenação.
 Inúmeras razões concorrem para limitar a eficiência de
oxigenação nos pacientes da UTI: doença subjacente
cardiopulmonar, anemia, baixo débito cardíaco, estados
hipermetabólicos, ventilação / perfusão
incompatibilidade, obesidade, dor, etc6, 7, 20.
 Finalmente, a taxa de intubação difícil é maior na UTI, e
um subconjunto de pacientes necessitam de mais de duas
tentativas, prolongando a duração da apnéia e,
obviamente, o risco de dessaturação.
Discussão
 Melhorar a pré-oxigenação é uma questão crucial para
reduzir a morbidade da intubação traqueal urgente na UTI.
 Os esforços para melhorar a pré-oxigenação através da
oxigenação por máscara facial convencional e ventilação,
tem sido apenas marginalmente eficaz para prevenir
dessaturação7. Assim, são necessárias outras técnicas de
administração oxigenação.
Discussão
 A VNI tem sido bem sucedida, como demonstrado claramente
Por Baillard et al8, em seu estudo convincente comparando
pré-oxigenação com máscara convencional e VNI. Os autores
mostraram que a VNI reduziu a profunda dessaturação
(<80%), de 46% para 7%.
 Apesar destes resultados impressionantes, a VNI não tem sido
amplamente adotado como um dispositivo de pré-oxigenação.
 Estes resultados não foram confirmadas por outros, além do
caso particular de intubação de pacientes obesos na sala de
cirurgia 21,22.
Discussão
 Na própria UTI dos autores, um estudo posterior indicou
que a VNI foi "espontaneamente" usada em apenas 42%
dos pacientes que necessitam de intubação urgente 23.
 A VNI tem limitações inerentes
- a principal delas é a aceitação e colaboração do
paciente, excluindo todos os pacientes com
comprometimento neurológico;
-a remoção da pressão positiva para permitir a
laringoscopia, evitando assim qualquer oferta de oxigênio
durante as tentativas.
Discussão
 Os presentes resultados positivos com CNAF sobre
oxigênio convencional são consistentes com os dados
reportados em pacientes com insuficiência respiratória
hipoxêmica aguda e estão relacionados com a alta FiO2
fornecida com o dispositivo (devido à ausência de diluição
de oxigênio), a a lavagem do espaço morto faríngeo, a ótima
condição de gases inspirados e uma certa quantidade de
pressão positiva10, 11, 24-27.
 Como a moderada pressão positiva gerada com a CNAF28
contribui significativamente para a melhoria da oxigenação
não pode ser avaliada, mas estes níveis moderados de
pressão podem resultar no recrutamento alveolar29.
 Obviamente, esses níveis são muito menores todo que
aqueles produzidos durante a VNI (cerca de 12 cm H2O no
estudo de Baillard et al 8), mas podem ser suficientes em
pacientes menos hipoxêmicos.
Discussão
 Uma característica importante da CNAF e potencial
vantagem sobre a VNI é a possibilidade de recorrer a
oxigenação durante a laringoscopia, uma técnica conhecida
como "oxigenação apneica."
 Difusão do oxigênio a partir dos alvéolos para os capilares
diminui a pressão dos alvéolos, gerando um fluxo de ar a
partir da faringe para a via aérea distal.
 O aumento do conteúdo de oxigênio da faringe, assim,
aumenta a oxigenação apneica, que tem sido demonstrada
atrasar mais a dessaturação30-32.
 É claro que as características da CNAF a torna ideal para a
oxigenação apneica.
 A contribuição de cada um destes itens para o efeito
benéfico observado no presente estudo é difícil estabelecer
.
Discussão
 A alta FiO2 na máscara não-reinalante (MNR) foi
utilizada durante o período de controle porque é o
dispositivo utilizado na UTI dos autores por vários
anos para fornecer pré-oxigenação.
 Um estudo recente 33, comparando máscara-bolsa-
válvula e MNR para pré-oxigenação,relatou que o uso
da MNR resultou no mesmo nível de denitrogenização
que a máscara-bolsa-válvula.
 Além disso, foi relatada neste estudo uma maior
dificuldade para respirar através da máscara-bolsa-
válvula do que através da MNR e a ETCO2 no final da
pré-oxigenação foi maior com mácara-bolsa-válvula.
Discussão
O presente estudo tem várias limitações:
 Em primeiro lugar, não foi um ensaio clínico
randomizado (ECR). Os autores acreditam que a
escolha deste desenho teria sido questionável por
razões éticas.
 Há evidência de superioridade com o uso da CNAF34 e
melhora da oxigenação em relação a MNR 11, 24, 25, 29, 35.
Discussão
 Questionada a relevância clínica das diferenças de
SatO2 encontradas, dado que os oxímetros possuem
erro de ±2%.
 A Figura 2 ilustra a previsão de evolução da SatO2 ao
longo do tempo nos dois grupos.
 Embora existam diferenças modestas em Spo2
inicialmente, estas tornam-se considerável ao longo do
tempo.
Discussão
 Pontos fortes do presente estudo está no número de pacientes
incluídos (o dobro do que no estudo de Baillard et al 8); a captura
de cenário da vida real (foram estudados todos os tipos de
pacientes, incluindo pacientes com comprometimento
neurológico);
 e o mais importante, o fato de que os autores foram capazes de
mostrar uma diminuição importante na prevalência de
hipoxemia grave em uma população de pacientes onde os
pacientes mais graves não foram incluídos.
 Intuitivamente, pode-se inferir que esses pacientes se
beneficiarão ainda mais a partir dessa técnica.
Conclusão
 O uso da cânula de alto fluxo (CNAF)para pré-
oxigenação reduziu significativamente a prevalência de
hipoxemia grave durante intubação em comparação
com máscara não-reinalante.

 O uso de CNAF durante a IOT na UTI representa um


importante avanço na segurança do paciente durante
este procedimento de potencial alto risco.
ABSTRACT
Nota do Editor do site, Dr. Paulo
R. Margotto
Consultem também!Aqui e
Agora!
Sequência rápida de intubação no
recém-nascido
Como fazemos!
Analgesia e sedação no recém-nascido em ventilação
mecânica/ sequência rápida de intubação
Autor(es): Paulo R. Margotto, Martha David Rocha Moura
 O termo sequência rápida de intubação (SRI) surgiu na
década de 1980 como extensão da seqüência rápida de
indução anestésica. Foi observado que o uso de pré-
medicamentos facilitava e tornava o procedimento
mais seguro e com maior índice de sucesso. Em 1990,
Yamamoto relatou o uso com sucesso da seqüência
rápida de intubação em 19 pacientes pediátricos que
necessitaram de intubação traqueal de emergência.
PREMEDICAÇÃO PARA INTUBAÇÃO SEMI-ELETIVA OU ELETIVA
 A intubação é um procedimento potencialmente doloroso, estressante
e é associado com efeitos fisiológicos adversos.
 Muitas intubações na UTI Neonatal continuam serem feitas em estado
acordado, isto é, sem analgesia pré-procedimento. Há evidências na
literatura que mostram que a intubação realizada com o bebê acordado
é associada com aumento da pressão intracraniana (parece ser devido
ao aumento do volume sangüíneo cerebral conseqüente à redução da
saída do fluxo venoso do crânio), aumento da pressão arterial sistólica
(resposta observada em 47% de 10 pré-termos intubados), maior
variabilidade da freqüência cardíaca do que os bebês intubados com
pré-medicação, além do maior tempo gasto na intubação e o maior
número de tentativas de intubação nos RN acordados. As alterações
fisiológicas provocada pela intubação em RN acordados são suficientes
para produzir lesão de reperfusão e congestão venosa associada com
hemorragia intraventricular e leucomalácia periventricular.
 A extrapolação de informação de adultos e da literatura
pediátrica nos sugere que a intubação do neonato acordado é
provavelmente inapropriada. Devido à atenuação das respostas
fisiológicas, o uso da premedicação na intubação dos RN está
indicado, devendo esta premedicação ser administrada por
médicos qualificados.
 é importante lembrar que como a intubação é um processo
DOLOROSO, devemos fazer a ANALGESIA e NÃO SEDAÇÃO. A
melhora droga no momento é o fentanil(o fentanil é melhor do
que a morfina, pois esta leva 10 minutos para ter um bom efeito
analgésico).
 O uso do fentanil (dose de 2,5 µg/kg – 1 a 3µg/kg) não causa
produção de histamina, não ocorrendo assim o broncoespasmo.
O débito cardíaco, a resistência vascular sistêmica, a resistência
vascular pulmonar e a pressão de oclusão da artéria pulmonar são
preservadas.
Há vantagens em associar ao analgésico um miorrelaxante
muscular?
 Estudos evidenciaram menos episódio de hip0xia, assim como
maior sucesso da intubação (menor tempo e menor número de
tentativa s de intubação) com esta associação.
 O midazolam não é um analgésico, é um sedativo e o seu uso
está associado com aumento de alguns efeitos adversos sérios
durante a intubação: diminui o débito cardíaco, diminui ao
velocidade do fluxo sanguíneo, e tem cinética muito variável
(tem uma meia vida de 22 horas e nos casos de doses repetidas,
até 7 dias!). O uso de midazolam durante a ventilação
mecânica está associado com aumento de efeitos adversos
neurológicos e não deve ser usado na intubação do neonato.
Não usar o “pacotinho” MIDAZOLAM+FENTANIL (descritas
síndromes neurológicas, havendo potencialização dos efeitos
adversos com mais hipotensão e esta está associada à
leucomalácia e óbito)
Os procedimentos SRI consistem na utilização da
seguinte sequência de ações:
 Período de oxigenação a 100% :ventilação com pressão positiva
sob máscara,
 Bloqueador neuromuscular de ação rápida e curta
 (rocurônio:0,5mg/kg ou vecurônio:1mg/kg). seguida por um
 Analgésico com as mesmas características,
(fentanil:2,5µ/kg)
 Aplicação de pressão na cartilagem cricóide (manobra de Sellick), para
realizar rapidamente e nas melhores condições a laringoscopia seguida
da intubação orotraqueal

Obs: -Alguns tem usado atropina (0,01mg/kg) antes da curarização;


outros usam somente fentanil.
-Na falta do rocurônio, usar succinilcolina: 1-1,5mg/kg/dose, tendo
em mente as complicações que podem ocorrer: Fasciculação muscular,
aumento da pressão arterial, intracraniana, hiperpotassemia
Uso do Curare na UTI Neonatal
Autor(es): Paulo R. Margotto

Sobre o Curare na Neonatologia


 A curarização resulta da ação de drogas (curares) na junção neuromuscular, que,
atuando, na maioria das vezes, corno antagonistas competitivos da acetilcolina, impedem
a ligação desta aos receptores nicotínicos, localizados na porção pós-sináptica da junção.
Clinicamente, se expressa pela paralisia muscular flácida ou pela fraqueza muscular
generalizada. Realizamos um estudo de revisão com o objetivo de proporcionar ao
neonatologista uma base na compreensão do mecanismo de ação dos diferentes
bloqueadores neuromusculares, para que possamos otimizar o seu uso e prevenir os
efeitos adversos (em anexo). Existem diferenças na anatomia e bioquímica das
junções neuromusculares dos RN, assim como outras diferenças fisiológicas nos
compartimentos aquosos do corpo e função renal que podem ter importantes
implicações para o uso dos agentes bloqueadores neuromusculares na UTI Neonatal (na
ventilação mecânica de pré-termos para diminuir a incidência de hemorragia
intraventricular, faltam estudos randomizados e controlados que nos autorizam o seu
uso; entre efeitos colaterais:perda auditiva sensorial, diminuição da oxigenação,
contratura nas juntas, fraqueza do recém-nascido, reforçando que o uso concomitante
com gentamicina potencializa o seu efeito). Na Neonatologia, temos usado CADA VEZ
MAIS RESTRITAMENTE, inclusive nos pós-operatórios. No entanto, tem sido incluído
na sequência rápida de intubação, juntamente com o fentanil (2µg/kg em 30 segundos
seguido por ventilação com máscara) um curare de ação rápida e curta com o único e
exclusivo objetivo de facilitar a intubação ELETIVA (pelo seu efeito miorrelaxante e
não como sedativo!) que é o rocurônio na dose de 0,5mg/kg (inicia a ação em média
65 segundos e com duração em média de 16minutos). Há menos episódios de hipoxia
durante o processo. Estudo controlado com o rocurônio na SRI mostrou sucesso na
primeira intubação com o rocurônio em 80% versos 8% sem o rocurônio ( D M Feltman
DM, Weiss MG, P Nicoski ,Sinacore J. Rocuronium for nonemergent intubation
of term and preterm infants. J Perinatol 2011 31: 38, 2011)
IMPORTANTE: EVITAR O USO DE KETAMINA NA
INTUBAÇÃO NA SALA DE PARTO PARA ADMINISTRAR
SURFACTANTE, como recomenda estudo francês de
2013!!!!!!!
Neurotoxicidade da ketamina
Autor(es): Barois J et al; Aydin M; Dong C, Anand KJS; Bai X et al.
Realizado por Paulo R. Margotto

 Barois e Tourneux estudaram 57 RN pré-termos entre 1o de janeiro e 30


de junho de 2012, sendo 15 RN no grupo sem analgesia e 39 no grupo da
ketamina. Todos os RN apresentavam idade gestacional <28 semanas e
receberam surfactante profilático. Entre 28-26 semanas, usou-se o
CPAP nasal e se necessitasse de FiO2 >30% dentro de 5 minutos, eram
intubados para receber surfactante.
 A dose usada de ketamina foi: 1mg/kg com uma dose adicional de
1mg/kg se necessário após esperar de 1 minuto, com dose máxima
cumulativa de 5mg/kg, em combinação com atropina (20µ/kg) via
linha venosa periférica. Dose média de ketamina foi 1,8±0,9mg/kg (a
rota nasal foi usada em 2 RN devido à dificuldade de acesso venoso,
com dose média de 4,1±0,1mg/k e a dose retal de 2,2mg/kg foi usada em
1 RN; no entanto, os 3 RN foram excluídos da análise). A laringoscopia
foi iniciada após 1 minuto de completa analgesia.
 Os autores citam que o uso da ketamina e atropina foi efetivo na
diminuição da dor e prevenção da bradicardia vagal durante a
intubação endotraqueal nos pré-termos na Sala de Parto. A
ketamina foi de uso fácil, com início da ação em <1 minuto e não
houve grandes efeitos colaterais durante o procedimento ou
durante a permanência na UTI Neonatal. Sem diferenças na
morbidade entre os dois grupos no que se refere ao escore CRIB
II, incidência de canal arterial pérvio, duração da ventilação
mecânica e terapia com o oxigênio, displasia broncopulmonar,
enterocolite necrosante e hemorragia intraventricular; menos
RN do grupo da ketamina necessitou de aminas vasoativas
(p<0,005) e sem diferenças quanto à morte entre os grupos.
 NO ENTANTO ...
 a ketamina induz morte celular nos cérebros em
desenvolvimento
 a ketamina altera a neurogênese do desenvolvimento
neural precoce
 A ketamina interfere com a proliferação de células tronco
neurais (NSCs) e induz apoptose nos neurônios
diferenciados das NSCs via espécies reativas de oxigênio
(reactive oxygen species-ROS) e via mitocondrial
A neurotoxicidade é um sério efeito potencial da ketamina
em populações vulneráveis, particularmente os pré-termos
e as gestantes, agora, pela primeira vez evidenciado em
células neuronais humanas! O uso rotineiro de ketamina
para a analgesia nesta população de risco, principalmente
para imediata analgesia devido à intubação eletiva de pré-
termos na Sala de Parto, não está recomendado até que
novos estudos demonstrando segurança da ketamina
sejam conduzidos.