O uso de oxigenioterapia com cnula nasal de alto

fluxo na preveno de dessaturao durante

intubao traqueal de pacientes de terapia intensiva
com hipoxemia leve a moderada

Crit Care Med. 2015 Mar;43(3):574-83

Apresentao: Luciana Meister
Hospital Materno Infantil de Braslia (HMIB)/SES/DF
Programa de Residncia Mdica em Terapia Intensiva Peditrica
Braslia, 10 de abril de 2015
www.paulomargotto.com.br
Introduo
Intubao orotraqueal (IOT) um dos procedimentos
invasivos mais frequentes em UTIs; associa-se a
complicaes. A mais frequente: hipoxemia grave1,2,3,4,5.

A IOT geralmente precedida por vrios minutos de pr-

oxigenao atravs de uma mscara no-reinalante (MNR)
para retardar a dessaturao: permite at 9 minutos de apnia
sem dessaturao arterial abaixo de 90% em pacientes
saudveis6.Na UTI, devido instabilidade cardiorrespitatria
do paciente, a pr-oxigenao muito menos eficiente7.
Tcnicas alternativas tm sido propostas para reduzir a
prevalncia de hipoxemia grave durante a IOT.
 Introduo
Um estudo pequeno realizado por Baillard et al8 mostrou de forma convincente
que ventilao no-invasiva (VNI) poderia reduzir a prevalncia e magnitude da
dessaturao durante a IOT, melhorando pr-oxigenao:
NO ENTANTO:
No h oxigenao durante apnia (a oxigenao interrompida durante a
intubao para a realizao da laringoscopialaringoscopia) : dessaturao
grave ainda pode ocorrer, como evidenciado por Baillard et al8 em seu
estudo.
Pacientes com comprometimento neurolgico no se beneficiam da VNI, pois
exige a aceitao do paciente e cooperao.
Apenas um subconjunto de pacientes de UTI com profunda hipoxemia esta
tcnica foi avaliada. No foi avaliada em pacientes com hipoxia leve a
moderada.
Por estas razes tem sido estudada a implementao uma tcnica mais fcil e
acessvel.
Introduo
Cnula nasal de alto fluxo (CNAF) um dispositivo
que permite a entrega de oxignio aquecido e
umidificado com fluxo de at 60 L / min, com uma
concentrao inspirada modificvel de oxignio de at
100%.
Tornou-se cada vez mais popular na UTI para
gerenciar pacientes com insuficincia respiratria
aguda hipoxmica9-12.
Outras aplicaes: assegurar a oxigenao durante
procedimentos invasivos (por exemplo,
broncoscopia13,14 ou IOT).
Objetivo
O objetivo comparar a oxigenao pr e peri-
procedimento com mscara no reinalante (MNR) com
a oxigenao com cnula nasal de alto fluxo (CNAF),
durante a IOT em pacientes de UTI.
Desenho do estudo
Estudo prospectivo quase-experimental para determinar se a CNAF
capaz de melhorar a oxigenao e reduzir a prevalncia de hipoxemia
grave durante a intubao em comparao com MNR.
A realizao de um estudo randomizado no seria tico, devido
evidente falta de equilbrio entre a duas tcnicas.

UTI de 12 leitos clinico-cirrgicos do Hospital Universitrio de Louis

Mourier, Colombes, Frana.

Maro a Dezembro 2011: Procedimento padro de pr-oxigenao com

MNR (fase de controle)
Janeiro a Novembro 2012: Pr-oxigenao com CNAF

Aprovado pelo comit de tica. Dispensa do termo de consentimento

livre e esclarecido dos participantes.
Desenho do estudo
Sequncia rpida de intubao: Na ausncia de contraindicaes
Succinilcolina (bloqueador neuromuscular) e etomidato (hipntico)

A primeira laringoscopia era feita pelo mdico residente (como parte do seu
treinamento15 ). Na ocasio de falha, esta era assumida pelo Staf
A ventilao inicial era programada pelo Staf com FiO2 de 1,0
Uma gasometria arterial era colhida em at uma hora aps a IOT

Fase de controle: a pr-oxigenao era realizada com MNR por pelo menos 3
minutos com fluxo de O2 de 15L/min. A MNR era retirada durante a
laringoscopia.
Durante o perodo de apnia, era ofertado O2 por cateter nasofarngeo a 6L/min

Segunda fase: Pr-oxigenao realizada por CNAF por 3 minutos com fluxo de
O2 de 60L/min e FiO2 1,0. O dispositivo era mantido durante o perodo de
apnia.
Dispositivos

37C and containing 44 mg H2O/L.

Cateter nasofarngeo
Pacientes
Todos pacientes adultos admitidos na UTI que
necessitavam de IOT eram elegveis
Excluram-se:
Menores de 18 anos; IOT por parada cardaca; hipoxemia severa (SatO2<
95% com MRN a 15L/min); uso de CNAF; uso de VNI

A deciso final de intubao cabia ao mdico assistente,

entretanto a Unidade estudada segue as seguintes
indicaes de IOT:
Parada respiratria, pausa respiratria sem perda de
conscincia, agitao psicomotora que necessite de sedao,
instabilidade hemodinmica a despeito do uso de drogas
vasoativas (DVA) com presso sistlica <70mmHg, PaO2<
45mmHg, perda de conscincia ou piora da encefalopatia.
Coleta de dados
Dados demogrficos e clnicos
Sinais vitais
SatO2: antes e depois da pr-oxigenao, durante todo o procedimento e at 30 minutos
aps a IOT
Gasometria arterial antes e depois da IOT era coletado quando disponvel

Dificuldade de intubao era medido usando:

Score de Comark17
Durao do procedimento (do momento do incio da sequncia rpida conexo ao
ventilador)
Nmero de tentativas
Necessidade de dispositivos para via area difcil
Sucesso ou falha da tentativa pelo mdico residente.

Eventos adversos: Arritmia, parada cardaca, morte durante ou imediatamente aps o

procedimento.

Radiografia de trax era feita rotineiramente aps a IOT para confirmar o posicionamento
adequado do tubo e a presena de distenso gstrica.
Desfechos e anlise estatstica
Desfecho primrio: a menor SatO2 observada em cada
paciente

Desfechos secundrios
Mediana de SatO2 durante o procedimento, depois da
pr-oxigenao, e depois da IOT.
Prevalncia de hipoxemia ameaadora vida
(SatO2<80%) durante o procedimento
Prevalncia de eventos adversos graves (Arritmia, parada
cardaca ou instabilidade hemodinmica)
Desfechos e anlise estatstica
Para anlise, a principal varivel independente foi a participao no grupo (CNAF ou
MNR) e foi includo em vrios modelos multivariados.
Resultados foram expressos em medianas ou frequncia e porcentagens

Variveis categricas: comparadas com teste chi-quadrado ou Teste exato de Fischer.

Variveis contnuas: comparadas com teste T de student ou de Wilcoxon rank-sum test

A diferena entre os grupos com relao a baixa SatO2 foi ajustada para covariveis que se
associavam significativamente a baixa SatO2 (p < 0.2)

Baixa SatO2 no apresentaram distribuio normal e foram analisados com Wilcoxon

rank-sum test (para comparao de medianas), coeficiente de correlao de Kendall e
regreo de quantis da mediana para analise multivariada.

Analise multivariada da ocorrncia de dessaturao (SatO2<80%) foi realizada usando

regresso logstica

Nvel de significncia estatstica: p < 0,05

Resultados: fluxo de pacientes
Resultados:
Caractersticas
bsicas dos
pacientes
Resultados: mudanas na SatO2 durante a intubao
Mscara no-reinalante) Cnula nasal de alto fluxo

-Houve menor SatO2

no grupo MNR, mesmo
aps ajuste
-SatO2<80% ocorreu
Menos no grupo CNAF
 Resultados: Predico da SatO2 nos primeiros 5 minutos de intubao

Observamos diferena
significativa na queda
a SaTO2 entre as duas
tcnicas (queda maior com
a tcnica MNR)
Resultados:fatores de risco para severa hipoxemia
(SatO2<80mmHg) na anlise uni e multivariada
 Na anlise multivariada
-a pr-oxigenao com CNAF foi fator de proteo independente
para ocorrncia de hipoxemia severa (OR: 0,14; IC 95%, 0,01-0,9;
p=0,037)

-Nveis de SatO2 ao final da pr-oxigenao se correlacionaram

com nveis menores de SatO2 atingidos ao fim do procedimento
de IOT ((r = 0.38; p < 0.0001)
Discusso
Os resultados deste estudo sugerem fortemente que
Cnula nasal de alto fluxo (CNAF) melhorou
significativamente a oxigenao durante a intubao e
impediu hipoxemia com risco de vida, em comparao
com a mscara no-reinalante (MNR) .
Dada a elevada taxa de hipoxemia grave durante a
intubao na UTI, os resultados apresentados tm
importantes conseqncias clnicas, diretamente
aplicveis na UTI em todo o mundo.
Discusso
Hipoxemia com risco de vida a complicao mais
frequente relatada na intubao na UTI3. Estas
dessaturaes ocorrem apesar da pr-oxigenao.
Inmeras razes concorrem para limitar a eficincia de
oxigenao nos pacientes da UTI: doena subjacente
cardiopulmonar, anemia, baixo dbito cardaco, estados
hipermetablicos, ventilao / perfuso
incompatibilidade, obesidade, dor, etc6, 7, 20.
Finalmente, a taxa de intubao difcil maior na UTI, e
um subconjunto de pacientes necessitam de mais de duas
tentativas, prolongando a durao da apnia e,
obviamente, o risco de dessaturao.
 Discusso
Melhorar a pr-oxigenao uma questo crucial para
reduzir a morbidade da intubao traqueal urgente na UTI.
Os esforos para melhorar a pr-oxigenao atravs da
oxigenao por mscara facial convencional e ventilao, tem
sido apenas marginalmente eficaz para prevenir
dessaturao7. Assim, so necessrias outras tcnicas de
administrao oxigenao.
Discusso
A VNI tem sido bem sucedida, como demonstrado claramente
Por Baillard et al8, em seu estudo convincente comparando
pr-oxigenao com mscara convencional e VNI. Os autores
mostraram que a VNI reduziu a profunda dessaturao
(<80%), de 46% para 7%.
Apesar destes resultados impressionantes, a VNI no tem sido
amplamente adotado como um dispositivo de pr-oxigenao.
Estes resultados no foram confirmadas por outros, alm do
caso particular de intubao de pacientes obesos na sala de
cirurgia 21,22.
 Discusso
Na prpria UTI dos autores, um estudo posterior indicou
que a VNI foi "espontaneamente" usada em apenas 42%
dos pacientes que necessitam de intubao urgente 23.
A VNI tem limitaes inerentes
- a principal delas a aceitao e colaborao do
paciente, excluindo todos os pacientes com
comprometimento neurolgico;
-a remoo da presso positiva para permitir a
laringoscopia, evitando assim qualquer oferta de oxignio
durante as tentativas.
Discusso
Os presentes resultados positivos com CNAF sobre
oxignio convencional so consistentes com os dados
reportados em pacientes com insuficincia respiratria
hipoxmica aguda e esto relacionados com a alta FiO2
fornecida com o dispositivo (devido ausncia de diluio
de oxignio), a a lavagem do espao morto farngeo, a tima
condio de gases inspirados e uma certa quantidade de
presso positiva10, 11, 24-27.
Como a moderada presso positiva gerada com a CNAF28
contribui significativamente para a melhoria da oxigenao
no pode ser avaliada, mas estes nveis moderados de
presso podem resultar no recrutamento alveolar29.
Obviamente, esses nveis so muito menores todo que
aqueles produzidos durante a VNI (cerca de 12 cm H2O no
estudo de Baillard et al 8), mas podem ser suficientes em
pacientes menos hipoxmicos.
Discusso
Uma caracterstica importante da CNAF e potencial
vantagem sobre a VNI a possibilidade de recorrer a
oxigenao durante a laringoscopia, uma tcnica conhecida
como "oxigenao apneica."
Difuso do oxignio a partir dos alvolos para os capilares
diminui a presso dos alvolos, gerando um fluxo de ar a
partir da faringe para a via area distal.
O aumento do contedo de oxignio da faringe, assim,
aumenta a oxigenao apneica, que tem sido demonstrada
atrasar mais a dessaturao30-32.
claro que as caractersticas da CNAF a torna ideal para a
oxigenao apneica.
A contribuio de cada um destes itens para o efeito
benfico observado no presente estudo difcil estabelecer
.
Discusso
A alta FiO2 na mscara no-reinalante (MNR) foi
utilizada durante o perodo de controle porque o
dispositivo utilizado na UTI dos autores por vrios
anos para fornecer pr-oxigenao.
Um estudo recente 33, comparando mscara-bolsa-
vlvula e MNR para pr-oxigenao,relatou que o uso
da MNR resultou no mesmo nvel de denitrogenizao
que a mscara-bolsa-vlvula.
Alm disso, foi relatada neste estudo uma maior
dificuldade para respirar atravs da mscara-bolsa-
vlvula do que atravs da MNR e a ETCO2 no final da
pr-oxigenao foi maior com mcara-bolsa-vlvula.
Discusso
O presente estudo tem vrias limitaes:
Em primeiro lugar, no foi um ensaio clnico
randomizado (ECR). Os autores acreditam que a
escolha deste desenho teria sido questionvel por
razes ticas.
H evidncia de superioridade com o uso da CNAF34 e
melhora da oxigenao em relao a MNR 11, 24, 25, 29, 35.
Discusso
Questionada a relevncia clnica das diferenas de
SatO2 encontradas, dado que os oxmetros possuem
erro de 2%.
A Figura 2 ilustra a previso de evoluo da SatO2 ao
longo do tempo nos dois grupos.
Embora existam diferenas modestas em Spo2
inicialmente, estas tornam-se considervel ao longo do
tempo.
Discusso
Pontos fortes do presente estudo est no nmero de pacientes
includos (o dobro do que no estudo de Baillard et al 8); a captura
de cenrio da vida real (foram estudados todos os tipos de
pacientes, incluindo pacientes com comprometimento
neurolgico);
e o mais importante, o fato de que os autores foram capazes de
mostrar uma diminuio importante na prevalncia de
hipoxemia grave em uma populao de pacientes onde os
pacientes mais graves no foram includos.
Intuitivamente, pode-se inferir que esses pacientes se
beneficiaro ainda mais a partir dessa tcnica.
Concluso
O uso da cnula de alto fluxo (CNAF)para pr-
oxigenao reduziu significativamente a prevalncia de
hipoxemia grave durante intubao em comparao
com mscara no-reinalante.

O uso de CNAF durante a IOT na UTI representa um

importante avano na segurana do paciente durante
este procedimento de potencial alto risco.
ABSTRACT
 Nota do Editor do site, Dr. Paulo
R. Margotto
Consultem tambm!Aqui e
Agora!
Sequncia rpida de intubao no
recm-nascido
Como fazemos!
Analgesia e sedao no recm-nascido em ventilao
mecnica/ sequncia rpida de intubao
Autor(es): Paulo R. Margotto, Martha David Rocha Moura
O termo sequncia rpida de intubao (SRI) surgiu
na dcada de 1980 como extenso da seqncia rpida
de induo anestsica. Foi observado que o uso de pr-
medicamentos facilitava e tornava o procedimento
mais seguro e com maior ndice de sucesso. Em 1990,
Yamamoto relatou o uso com sucesso da seqncia
rpida de intubao em 19 pacientes peditricos que
necessitaram de intubao traqueal de emergncia.
 PREMEDICAO PARA INTUBAO SEMI-ELETIVA OU ELETIVA
A intubao um procedimento potencialmente doloroso, estressante e
associado com efeitos fisiolgicos adversos.
Muitas intubaes na UTI Neonatal continuam serem feitas em estado
acordado, isto , sem analgesia pr-procedimento. H evidncias na
literatura que mostram que a intubao realizada com o beb acordado
associada com aumento da presso intracraniana (parece ser devido
ao aumento do volume sangneo cerebral conseqente reduo da
sada do fluxo venoso do crnio), aumento da presso arterial sistlica
(resposta observada em 47% de 10 pr-termos intubados), maior
variabilidade da freqncia cardaca do que os bebs intubados com
pr-medicao, alm do maior tempo gasto na intubao e o maior
nmero de tentativas de intubao nos RN acordados. As alteraes
fisiolgicas provocada pela intubao em RN acordados so suficientes
para produzir leso de reperfuso e congesto venosa associada com
hemorragia intraventricular e leucomalcia periventricular.
A extrapolao de informao de adultos e da literatura
peditrica nos sugere que a intubao do neonato acordado
provavelmente inapropriada. Devido atenuao das respostas
fisiolgicas, o uso da premedicao na intubao dos RN est
indicado, devendo esta premedicao ser administrada por
mdicos qualificados.
importante lembrar que como a intubao um processo
DOLOROSO, devemos fazer a ANALGESIA e NO SEDAO. A
melhora droga no momento o fentanil(o fentanil melhor do
que a morfina, pois esta leva 10 minutos para ter um bom efeito
analgsico).
O uso do fentanil (dose de 2,5 g/kg 1 a 3g/kg) no causa
produo de histamina, no ocorrendo assim o broncoespasmo.
O dbito cardaco, a resistncia vascular sistmica, a resistncia
vascular pulmonar e a presso de ocluso da artria pulmonar so
preservadas.
H vantagens em associar ao analgsico um miorrelaxante
muscular?
Estudos evidenciaram menos episdio de hip0xia, assim como
maior sucesso da intubao (menor tempo e menor nmero de
tentativa s de intubao) com esta associao.
 O midazolam no um analgsico, um sedativo e o seu uso
est associado com aumento de alguns efeitos adversos srios
durante a intubao: diminui o dbito cardaco, diminui ao
velocidade do fluxo sanguneo, e tem cintica muito varivel
(tem uma meia vida de 22 horas e nos casos de doses repetidas,
at 7 dias!). O uso de midazolam durante a ventilao
mecnica est associado com aumento de efeitos adversos
neurolgicos e no deve ser usado na intubao do neonato.
No usar o pacotinho MIDAZOLAM+FENTANIL (descritas
sndromes neurolgicas, havendo potencializao dos efeitos
adversos com mais hipotenso e esta est associada
leucomalcia e bito)
 Os procedimentos SRI consistem na utilizao da
seguinte sequncia de aes:
Perodo de oxigenao a 100% :ventilao com presso positiva
sob mscara,
Bloqueador neuromuscular de ao rpida e curta
(rocurnio:0,5mg/kg ou vecurnio:1mg/kg). seguida por um
Analgsico com as mesmas caractersticas,
(fentanil:2,5/kg)
Aplicao de presso na cartilagem cricide (manobra de Sellick), para
realizar rapidamente e nas melhores condies a laringoscopia seguida
da intubao orotraqueal

Obs: -Alguns tem usado atropina (0,01mg/kg) antes da curarizao;

outros usam somente fentanil.
-Na falta do rocurnio, usar succinilcolina: 1-1,5mg/kg/dose, tendo
em mente as complicaes que podem ocorrer: Fasciculao muscular,
aumento da presso arterial, intracraniana, hiperpotassemia
 Uso do Curare na UTI Neonatal
Autor(es): Paulo R. Margotto

Sobre o Curare na Neonatologia

A curarizao resulta da ao de drogas (curares) na juno neuromuscular, que, atuando,
na maioria das vezes, corno antagonistas competitivos da acetilcolina, impedem a ligao
desta aos receptores nicotnicos, localizados na poro ps-sinptica da juno.
Clinicamente, se expressa pela paralisia muscular flcida ou pela fraqueza muscular
generalizada. Realizamos um estudo de reviso com o objetivo de proporcionar ao
neonatologista uma base na compreenso do mecanismo de ao dos diferentes
bloqueadores neuromusculares, para que possamos otimizar o seu uso e prevenir os
efeitos adversos (em anexo). Existem diferenas na anatomia e bioqumica das
junes neuromusculares dos RN, assim como outras diferenas fisiolgicas nos
compartimentos aquosos do corpo e funo renal que podem ter importantes implicaes
para o uso dos agentes bloqueadores neuromusculares na UTI Neonatal (na ventilao
mecnica de pr-termos para diminuir a incidncia de hemorragia intraventricular,
faltam estudos randomizados e controlados que nos autorizam o seu uso; entre efeitos
colaterais:perda auditiva sensorial, diminuio da oxigenao, contratura nas juntas,
fraqueza do recm-nascido, reforando que o uso concomitante com gentamicina
potencializa o seu efeito). Na Neonatologia, temos usado CADA VEZ MAIS
RESTRITAMENTE, inclusive nos ps-operatrios. No entanto, tem sido includo na
sequncia rpida de intubao, juntamente com o fentanil (2g/kg em 30 segundos
seguido por ventilao com mscara) um curare de ao rpida e curta com o nico e
exclusivo objetivo de facilitar a intubao ELETIVA (pelo seu efeito miorrelaxante e
no como sedativo!) que o rocurnio na dose de 0,5mg/kg (inicia a ao em mdia 65
segundos e com durao em mdia de 16minutos). H menos episdios de hipoxia
durante o processo. Estudo controlado com o rocurnio na SRI mostrou sucesso na
primeira intubao com o rocurnio em 80% versos 8% sem o rocurnio ( D M Feltman
DM, Weiss MG, P Nicoski ,Sinacore J. Rocuronium for nonemergent intubation of
term and preterm infants. J Perinatol 2011 31: 38, 2011)
 IMPORTANTE: EVITAR O USO DE KETAMINA NA
INTUBAO NA SALA DE PARTO PARA ADMINISTRAR
SURFACTANTE, como recomenda estudo francs de
2013!!!!!!!
Neurotoxicidade da ketamina
Autor(es): Barois J et al; Aydin M; Dong C, Anand KJS; Bai X et al.
Realizado por Paulo R. Margotto

Barois e Tourneux estudaram 57 RN pr-termos entre 1o de janeiro e 30

de junho de 2012, sendo 15 RN no grupo sem analgesia e 39 no grupo da
ketamina. Todos os RN apresentavam idade gestacional <28 semanas e
receberam surfactante profiltico. Entre 28-26 semanas, usou-se o
CPAP nasal e se necessitasse de FiO2 >30% dentro de 5 minutos, eram
intubados para receber surfactante.
A dose usada de ketamina foi: 1mg/kg com uma dose adicional de
1mg/kg se necessrio aps esperar de 1 minuto, com dose mxima
cumulativa de 5mg/kg, em combinao com atropina (20/kg) via linha
venosa perifrica. Dose mdia de ketamina foi 1,80,9mg/kg (a rota
nasal foi usada em 2 RN devido dificuldade de acesso venoso, com
dose mdia de 4,10,1mg/k e a dose retal de 2,2mg/kg foi usada em 1
RN; no entanto, os 3 RN foram excludos da anlise). A laringoscopia
foi iniciada aps 1 minuto de completa analgesia.
Os autores citam que o uso da ketamina e atropina foi efetivo na
diminuio da dor e preveno da bradicardia vagal durante a
intubao endotraqueal nos pr-termos na Sala de Parto. A
ketamina foi de uso fcil, com incio da ao em <1 minuto e no
houve grandes efeitos colaterais durante o procedimento ou
durante a permanncia na UTI Neonatal. Sem diferenas na
morbidade entre os dois grupos no que se refere ao escore CRIB
II, incidncia de canal arterial prvio, durao da ventilao
mecnica e terapia com o oxignio, displasia broncopulmonar,
enterocolite necrosante e hemorragia intraventricular; menos
RN do grupo da ketamina necessitou de aminas vasoativas
(p<0,005) e sem diferenas quanto morte entre os grupos.
NO ENTANTO ...
a ketamina induz morte celular nos crebros em
desenvolvimento
a ketamina altera a neurognese do desenvolvimento
neural precoce
A ketamina interfere com a proliferao de clulas tronco
neurais (NSCs) e induz apoptose nos neurnios
diferenciados das NSCs via espcies reativas de oxignio
(reactive oxygen species-ROS) e via mitocondrial
A neurotoxicidade um srio efeito potencial da ketamina
em populaes vulnerveis, particularmente os pr-termos
e as gestantes, agora, pela primeira vez evidenciado em
clulas neuronais humanas! O uso rotineiro de ketamina
para a analgesia nesta populao de risco, principalmente
para imediata analgesia devido intubao eletiva de pr-
termos na Sala de Parto, no est recomendado at que
novos estudos demonstrando segurana da ketamina sejam
conduzidos.