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PROFISIO SESCAD
EXTUBAÇÃO
LENY VIEIRA CAVALHEIRO

n INTRODUÇÃO
O termo extubação, também entendido como o ato de desentubar, refere-se à remoção do tubo
endotraqueal da via aérea de um paciente. O processo de extubação é complexo e está diretamente
ligado à integração da equipe multidisciplinar nas informações e no manejo clínico do paciente.

Existem alguns parâmetros a serem utilizados para melhorar a segurança no momento da decisão
de extubar os pacientes. Os parâmetros descritos na literatura são o pico de fluxo da tosse (peak
cough flow), o cuff leak test, além do processo de desmame, que inclui o teste de respiração
espontânea (TRE).

O principal objetivo do gerenciamento da intubação endotraqueal é a prevenção de complicações. A

prevenção inclui aspectos relacionados ao posicionamento do tubo, pressão de cuff e aspiração.
As evidências sugerem que a ventilação não invasiva pode ser aplicada no período pós-extubação,
como forma de evitar a insuficiência respiratória.

Quando uma extubação acidental ocorre há consequências para o paciente em diversos aspectos.
O índice ou a taxa de extubação acidental esperado para a população de pacientes intubados em
unidades de terapia intensiva (UTI) varia de 3 a 12%, de acordo com a característica dos pacientes
e dos processos de assistência das unidades.

Para o controle do resultado do processo de extubação, existe um índice denominado falência ou

insucesso na extubação, o qual refere-se ao resultado assistencial de pacientes que necessitaram
de reintubação após 48-72 horas da extubação planejada no processo de desmame. O processo
de desmame é composto pelo checklist diário e pelo sucesso no TRE. O índice de insucesso varia
na literatura entre 12 a 14% dos pacientes que foram submetidos a protocolo de desmame da
ventilação mecânica (VM).

n OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, espera-se que o leitor seja capaz de:

n reconhecer os critérios para a realização da extubação;

n identificar as principais complicações após a extubação;
n identificar os cuidados para evitar as complicações da via aérea após a extubação;
n reconhecer os critérios técnicos para proporcionar avaliação e decisão clínica acuradas e
reprodutíveis.
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EXTUBAÇÃO

n ESQUEMA CONCEITUAL
Retirada da cânula endotraqueal

Pico de fluxo da tosse (peak cough flow)

Critérios para extubação
Cuff leak test

Posicionamento do tubo endotraqueal

Complicações após a extubação Pressão de cuff

Vias aéreas

Ventilação não invasiva após a extubação

Gerenciamento do paciente no processo
Extubação acidental ou não planejada
de extubação
Falência ou insucesso na extubação

Caso clínico

Conclusão

n RETIRADA DA CÂNULA ENDOTRAQUEAL

A extubação é a etapa final da descontinuidade da VM e possibilita que o paciente realize
respiração espontânea sem ajuda de uma via aérea artificial. Ao final do processo de desmame,
independentemente do tempo de VM, o fisioterapeuta deve avaliar se o paciente consegue fazer a
proteção da sua via aérea e se possui capacidade para respirar de forma espontânea.1

A proteção da via aérea é definida como a capacidade do indivíduo em protegê-la dos

episódios de aspiração durante a respiração espontânea. Isso requer que o paciente
tenha tosse suficientemente eficaz e nível de consciência adequado.

A quantidade de secreção também é um fator importante a ser considerado na decisão pela

extubação, pois pressupõe que o indivíduo terá mais dificuldade em proteger a via aérea.

LEMBRAR
O processo de extubação é complexo e está diretamente ligado à integração da equipe
multidisciplinar nas informações e no manejo clínico do paciente.
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PROFISIO SESCAD
Para a retirada da cânula endotraqueal de forma segura dos pacientes em desmame do ventilador
mecânico, é necessário orientá-los sobre todos os procedimentos a serem realizados, como a
aspiração endotraqueal, orotraqueal e nasotraqueal, até a necessidade de aspiração para posterior
retirada da cânula. Além disso, deve-se explicar, de forma detalhada, o procedimento de retirada
da cânula, solicitando ao paciente que realize uma inspiração profunda para que na expiração a
cânula seja retirada.

Após a retirada da cânula, pode haver a necessidade de oxigênio suplementar (máscara

de Venturi, cateter nasal ou máscara facial). Por isso, deve-se avaliar com frequência
a saturação de oxigênio pela oximetria para ajustar a quantidade e/ou continuidade do
uso de oxigênio.

Em todos os procedimentos, o fisioterapeuta deve utilizar os equipamentos de proteção

individual – luvas, máscara de proteção e óculos de proteção. A sequência do processo
de extubação deve ser realizada da seguinte forma:

n higienizar as mãos;
n eleger o material de oxigenoterapia de acordo com a necessidade do paciente;
n posicionar o paciente em decúbito dorsal com a cabeceira elevada;
n aspirar a traqueia e as vias aéreas superiores;
n cortar ou retirar a fixação da cânula;
n desinsuflar o cuff;
n solicitar que o paciente realize uma inspiração profunda (no adulto) e, no momento
da expiração, tracionar externamente a cânula;
n instalar oxigenoterapia eleita;
n auscultar o paciente;
n observar o padrão respiratório, a expansibilidade torácica e a saturação de oxigênio.

1. Considere as seguintes afirmativas em relação à retirada da cânula endotraqueal.

I. Ao final do processo de desmame, o fisioterapeuta deve avaliar se o paciente

consegue fazer a proteção da sua via aérea e se possui capacidade para
respirar de forma espontânea.
II. O processo de extubação é complexo e está diretamente ligado à integração
da equipe multidisciplinar.
III. A quantidade de secreção não interfere no momento de decidir pela extubação
do paciente.

Está(ão) correta(s):

A) as afirmativas I e II.
B) apenas a afirmativa II.
C) apenas a afirmativa III.
D) Todas as afirmativas.

Resposta no final do artigo

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EXTUBAÇÃO

2. Como pode ser definida a proteção da via área de um paciente?

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3. Antes de extubar ou manipular a cânula endotraqueal, deve-se

A) verificar a numeração da cânula utilizada.

B) manter outra cânula preparada para eventual emergência.
C) realizar aspiração traqueal, subglótica e oral pré-manipulação.
D) desinsuflar o cuff e manipular.

4. Assinale V (verdadeiro) e F (falso) em relação aos cuidados a serem observados

pelo fisioterapeuta para a realização do procedimento estéril.

I. ( ) Utilizar os equipamentos de proteção individual.

II. ( ) Eleger o material de oxigenoterapia de acordo com a idade do paciente.
III. ( ) Posicionar o paciente em decúbito lateral com a cabeceira reta.
IV. ( ) Solicitar que o paciente realize uma inspiração profunda (no adulto) e, no
momento da expiração, tracionar externamente a cânula.

Respostas no final do artigo

n CRITÉRIOS PARA EXTUBAÇÃO

A decisão final em relação ao momento da extubação deve ser tomada pela equipe, porém há alguns
parâmetros descritos na literatura nos quais é possível o fisioterapeuta se guiar a fim de melhorar a
segurança na decisão de extubar um paciente. Esses parâmetros são pico de fluxo da tosse (peak
cough flow) e cuff leak test. Associados a esses recursos de avaliação do risco de extubação estão
a verificação adequada de parâmetros clínicos e o sucesso no TRE.

LEMBRAR
Há três fatores importantes a serem avaliados no processo decisório da extubação:

n nível de consciência;
n quantidade de secreção;
n capacidade de fazer a proteção das vias aéreas.
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PROFISIO SESCAD
PICO DE FLUXO DA TOSSE (PEAK COUGH FLOW)

O pico de fluxo da tosse (peak cough flow) é uma medida realizada a fim de se conhecer a efetividade
ou a capacidade para a tosse. A tosse eficaz é um aspecto importante que sinaliza a capacidade
do paciente em se manter respirando e com autonomia para proteger a via aérea.

A medida do pico de fluxo da tosse pode ser realizado no próprio circuito do ventilador ou utilizando
um peak flow meter, pelo qual o fisioterapeuta solicita ao paciente uma tosse. Essa medida fornece
a capacidade para tosse e, por consequência, uma estimativa de que, após a extubação, o paciente
consiga realizar a expectoração e manter a permeabilidade das vias aéreas.

A medida do pico de fluxo da tosse ≤ 60L/min estima a probabilidade de que o paciente

tenha cinco vezes mais chances de ser reintubado por excesso de secreção do que
aqueles que apresentam pico de fluxo da tosse ≥ 60L/min.2

CUFF LEAK TEST

O cuff leak test refere-se à verificação do fluxo aéreo ao redor da cânula quando o cuff é desinsuflado.
A importância desse teste reside em detectar precocemente a presença de edema na laringe ou
outras afecções nessa região que dificultariam a passagem do ar após a retirada da cânula.

O teste pode ser realizado de forma qualitativa e quantitativa. No aspecto qualitativo, utiliza-se
a ausculta da região da traqueia quando se desinsufla o cuff para verificar a passagem de ar
durante a respiração. No aspecto quantitativo, a diferença entre o volume corrente inspiratório
e o volume corrente expiratório (Vt) é medida com cuff insuflado e desinsuflado. Uma diferença
entre o Vt < 110mL ou 12% do volume exalado infere risco de estridor laríngeo.3

Para realização do cuff leak test, deve-se proceder da seguinte forma:

n colocar o paciente para ventilar na modalidade volume controlado;

n avaliar o volume corrente inspirado e expirado;
n desinsuflar o cuff e verificar a variação do volume corrente.

LEMBRAR
Caso não seja detectado vazamento durante a realização desse teste, deve-se
comunicar a equipe para definir a conduta clínica.

O padrão-ouro para essa avaliação da via aérea é a videobroncoscopia (método invasivo e mais
seguro em pacientes traqueostomizados). Chung e colaboradores analisaram a correlação entre
a videobroncoscopia e o cuff leak test e encontraram, como resultado, sensibilidade de 88,6% e
especificidade de 90%.4
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EXTUBAÇÃO

5. Como é possível interpretar a efetividade da tosse?

A) Tosse eficaz = pico de fluxo de tosse ≥ 60L/min.

B) Tosse eficaz = força do músculo bucinador.
C) Não há medida que possa estimar a efetividade da tosse.
D) A tosse eficaz não é importante na avaliação do sucesso da extubação.

Resposta no final do artigo

6. Quais os fatores importantes que devem ser avaliados na extubação?

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7. Correlacione as colunas considerando os parâmetros para melhorar a segurança

na decisão em extubar um paciente.

(1) Pico de fluxo da tosse ( ) Refere-se à verificação do fluxo aéreo ao

redor da cânula quando o cuff é desinsuflado.
(2) Cuff leak test ( ) É uma medida realizada a fim de que se possa
conhecer a efetividade e/ou a capacidade
para tosse.
( ) Pode ser realizado de forma qualitativa e
quantitativa.
( ) É realizado no próprio circuito do ventilador
ou utilizando um peak flow meter, em que
o fisioterapeuta solicita ao paciente que ele
tussa.

Resposta no final do artigo

n COMPLICAÇÕES APÓS A EXTUBAÇÃO

O primeiro objetivo do gerenciamento da intubação endotraqueal é a prevenção de complicações,
que inclui aspectos relacionados ao posicionamento do tubo, à pressão de cuff e à aspiração.5

Outras complicações decorrentes da intubação também podem ocorrer, como a ulceração da

mucosa e a paralisia das cordas vocais por compressão do nervo laríngeo entre o cuff e a
cartilagem tireoide.6
 47

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POSICIONAMENTO DO TUBO ENDOTRAQUEAL
O posicionamento do tubo endotraqueal é comumente realizado pela via oral e verificado por um
exame radiográfico, no qual a extremidade distal deve estar de 2 a 6cm acima da carina (Figura
1). Essa posição deve ser avaliada periodicamente, pois existe a possibilidade de migração devida
a episódios de tosse, aspiração e movimentação do paciente.

Figura 1 - Posicionamento correto do tubo endotraqueal.

Fonte: Patentes Online.7

PRESSÃO DE CUFF

A pressão de cuff (balonete) deve ser aferida por meio de equipamentos específicos (Figura 2A
e B). Nos serviços que não possuem esses equipamentos, a pressão de cuff pode ser medida
utilizando-se o manômetro do medidor de pressão arterial.

A B

Figura 2 - A) e B) Equipamentos específicos para medida da pressão de cuff.

Fonte: A) Physical Care; B) Cirúrgica Passos.8,9
48
A pressão do cuff (balonete) deve permanecer entre 18 e 25mmHg. As medidas acima de 18mmHg
EXTUBAÇÃO

previnem o escape de ar ao redor da cânula e diminuem o risco de aspiração de secreções que

ficam represadas acima do cuff. No entanto, se a pressão exceder os 25mmHg, aumenta o risco
de necrose no local onde o cuff fica em contato com a mucosa da traqueia.10

LEMBRAR
A melhor pressão de cuff (dentro da faixa sugerida) é aquela na qual há o mínimo
escape de ar suficiente para manter a VM adequada e que não faça compressão na
parede da traqueia.

Os riscos de complicações que comprometem a via aérea devem ser monitorados, e a prevenção
dessas complicações deve considerar os seguintes aspectos:

n medição da pressão de cuff, que deve permanecer entre 18 e 25mmHg;

n conferir periodicamente a pressão do cuff;
n no procedimento de intubação, fazer a insuflação e aferição da pressão do cuff, inclusive quando
houver cânulas de traqueostomia;
n monitorar frequentemente a fixação do tubo orotraqueal para garantir que esteja firme o suficiente
para que não seja deslocado da posição correta;
n aspiração com técnica estéril;
n observar a pressão em situações em que há vazamento de ar na via aérea, formação de bolhas
de secreção na cavidade oral ou presença de sons.

VIAS AÉREAS
As complicações observadas nas vias aéreas estão relacionadas às lesões de laringe e ao edema
de laringe. Os fatores de risco nos casos de lesões de laringe incluem:

n tempo de intubação prolongado definido como ≥ 36 horas;

n intubação traumática;
n tamanho inadequado do diâmetro do tubo em relação ao paciente.

O edema subclínico de laringe é comum durante o período de intubação. Em um estudo, em

que foram avaliados 54 pacientes, os autores verificaram que metade deles apresentou edema
subclínico de laringe diagnosticado por laringoscopia, sendo que nenhum dos pacientes necessitou
de reintubação. Já os edemas clinicamente significantes aparecem em 5% dos casos. Nesses
casos, em que há a presença de edema de laringe clinicamente significante, a reintubação aparece
em 1% das vezes.11,12

8. Como deve ser realizado o posicionamento do tubo endotraqueal?

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9. Assinale V (verdadeiro) e F (falso) em relação à pressão de cuff.

I. ( ) Pode ser medida utilizando-se o manômetro do medidor de pressão arterial.

II. ( ) Deve permanecer entre 19 e 25mmHg.
III. ( ) A melhor pressão de cuff (dentro da faixa sugerida) é aquela na qual há
o mínimo escape de ar suficiente para manter a VM adequada e que não
faça compressão na parede da traqueia.
IV. ( ) Fornece a capacidade para tosse e, por consequência, uma estimativa
de que, após a extubação, o paciente consiga realizar a expectoração e
manter a permeabilidade das vias aéreas.

Resposta no final do artigo

10. Que complicações podem ser observadas nas vias aéreas?

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11. Nas lesões de laringe, quais os fatores de risco que podem acarretar complicações?

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n GERENCIAMENTO DO PACIENTE NO PROCESSO DE EXTUBAÇÃO

O gerenciamento do paciente no processo de extubação inclui os seguintes critérios:

n ventilação não invasiva após a extubação;

n extubação acidental ou não planejada;
n falência ou insucesso na extubação.

VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA APÓS A EXTUBAÇÃO

As evidências sugerem que a ventilação não invasiva pode ser aplicada após a extubação como
forma de evitar a insuficiência respiratória.13

Ferrer e colaboradores avaliaram 162 pacientes considerados de risco para desenvolver insuficiência
respiratória após a extubação, randomizando-os em um grupo que recebia a ventilação não invasiva
imediatamente após a retirada do tubo endotraqueal por 24 horas e em outro grupo que foi tratado
convencionalmente. Os resultados do estudo sugerem que a ventilação não invasiva está associada
à baixa mortalidade na UTI, mas não evidenciou diferença em relação à taxa de reintubação.
50
O subgrupo analisado mostrou que o benefício da ventilação não invasiva é mais importante para os
EXTUBAÇÃO

pacientes com hipercapnia (PaCO2 acima de 45mmHg) durante o teste de respiração espontânea
realizado previamente à extubação.14

EXTUBAÇÃO ACIDENTAL OU NÃO PLANEJADA

A extubação acidental ou não planejada é entendida como a retirada inadvertida e

não intencional do dispositivo ventilatório. É caracterizada como um evento adverso
ao cuidado, que ocasiona aumento da morbidade e mortalidade, e está relacionada
ao cuidado da equipe que assiste o paciente.15

Quando a extubação acidental ocorre, há consequências para o paciente em diversos

aspectos. Quase sempre, é necessária a reintubação e há aumento no tempo de VM, o
que gera maior tempo de internação. Com isso, aumenta também o risco de hipoxemia,
atelectasia, pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), lesão na traqueia,
instabilidade hemodinâmica, parada cardíaca e, às vezes, até morte.15

O índice ou a taxa de extubação esperados para a população de pacientes intubados em UTI

varia de 3 a 12%, de acordo com a característica dos pacientes e dos processos de assistência
das unidades.16

FALÊNCIA OU INSUCESSO NA EXTUBAÇÃO

A falência ou o insucesso na extubação refere-se ao número de pacientes que necessita de

reintubação 48-72 horas após a extubação planejada no processo de desmame com o checklist
diário e o sucesso no TRE.

Na literatura, a taxa de falência varia entre 12 a 14% dos pacientes submetidos ao protocolo de
desmame da VM. Os fatores de risco associados ao insucesso na extubação são a ineficiência da
tosse, a instabilidade cognitiva (nível de consciência) e a hipersecreção brônquica presente
nos pacientes.
 51

PROFISIO SESCAD
12. Relacione as colunas em relação aos critérios de gerenciamento do paciente
no processo de extubação.

(1) Ventilação não invasiva ( ) É caracterizada como um evento adverso

após a extubação ao cuidado, que ocasiona aumento da
morbidade e mortalidade, e está relacionada
(2) Extubação acidental ou ao cuidado da equipe que assiste o paciente.
não planejada ( ) Os fatores de risco associados são a ine-
ficiência da tosse, a instabilidade cognitiva
(3) Falência ou insucesso na (nível de consciência) e a hipersecreção
extubação brônquica presente nos pacientes.
( ) As evidências sugerem que pode ser
aplicada após a extubação como forma de
evitar a insuficiência respiratória.

Resposta no final do artigo

13. Descreva algumas consequências da extubação acidental.

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n CASO CLÍNICO
Paciente internado há três dias na UTI por rebaixamento do nível de consciência com
hipótese diagnóstica de encefalite, ou status epiléptico ou intoxicação exógena.

Antecedentes pessoais: pós-operatório tardio em transplante hepático por vírus C e

insuficiência renal crônica em hemodiálise convencional. Está aguardando na fila para
realizar o transplante renal.

O paciente evoluiu sem melhora e foi submetido à intubação orotraqueal sem

intercorrências. Acordou e passou no TRE.
52
EXTUBAÇÃO

14. Que parâmetros precisam ser avaliados para que se faça a decisão por uma
extubação segura em relação ao paciente desse caso clínico?

A) Pico de fluxo da tosse, cuff leak test e TRE.

B) Posicionamento da cânula e PImáx.
C) Pico de fluxo de tosse e nível de consciência e de saturação.
D) Decúbito elevado, PImáx e capacidade vital.

Resposta no final do artigo

n CONCLUSÃO
Para se obter sucesso na extubação, devem ser considerados vários fatores durante o período
em que o paciente encontra-se em VM, assim como durante a fase pré-extubação. Além disso, os
pacientes devem ser monitorados criteriosamente após a extubação.

Em muitos casos, decisões precoces podem evitar a reintubação, como a aspiração de secreções
das vias aéreas, terapia com broncodilatadores, utilização de corticoides, uso de diuréticos ou
indicação do uso de ventilação não invasiva precocemente.

As estratégias e os testes que podem auxiliar na avaliação do sucesso da extubação devem ser
utilizados para direcionar a decisão clínica a fim de que o paciente tenha autonomia respiratória
sem o uso de via aérea artificial.

n RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

Atividade 1
Resposta: A
Comentário: A quantidade de secreção também é um fator importante a ser considerado.
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PROFISIO SESCAD
Atividade 3
Resposta: C
Comentário: Antes de realizar o procedimento de extubação, recomenda-se a aspiração das vias
aéreas a fim de evitar que o paciente aspire o conteúdo da secreção que fica na região, o que é
considerado um risco na segurança do paciente em relação à colonização de microrganismos.

Atividade 4
Resposta: V, F, F, V
Comentário: II) O material de oxigenoterapia deve ser escolhido de acordo com a necessidade
do paciente. III) O paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal com a cabeceira elevada.

Atividade 5
Resposta: A
Comentário: Segundo estudos relacionados, a medida da eficácia da tosse para predizer o sucesso
na extubação e traduzir que o paciente conseguirá lidar bem com a eliminação de secreções
brônquicas deve ser ≥ 60L/min.

Atividade 7
Resposta: 2, 1, 2, 1

Atividade 9
Resposta: V, F, V, F
Comentário: II) A pressão do cuff (balonete) deve permanecer entre 18 e 25mmHg. As medidas
acima de 18mmHg previnem o escape de ar ao redor da cânula e diminuem o risco de aspiração
de secreções que ficam represadas acima do cuff. No entanto, se a pressão exceder os 25mmHg,
aumenta o risco de necrose no local onde o cuff fica em contato com a mucosa da traqueia. IV)
A medida do pico de fluxo da tosse é que fornece a capacidade para tosse e, por consequência,
uma estimativa de que, após a extubação, o paciente consiga realizar a expectoração e manter a
permeabilidade das vias aéreas.

Atividade 12
Resposta: 2, 3, 1

Atividade 14
Resposta: A
Comentário: Segundo estudos relacionados, os parâmetros que precisam ser avaliados para que
se faça a decisão por uma extubação segura nesse paciente são a medida do pico de fluxo da
tosse, o cuff leak test e o TRE.

n REFERÊNCIAS
1. Khamiees M, Raju P, DeGirolamo A, Amoateng-Adjepong Y, Manthous CA. Predictors of extubation outcome
in patients who have successfully completed a spontaneous breathing trial. Chest. 2001 Oct;120(4):1262-
70.

2. Epstein SK. Putting it all together to predict extubation outcome. Intensive Care Med. 2004 Jul;30(7):1255-7.
Epub 2004 May 25.
54
3. Wittekamp BH, van Mook WN, Tjan DH, Zwaveling JH, Bergmans DC. Clinical review: post-extubation
EXTUBAÇÃO

laryngeal edema and extubation failure in critically ill adult patients. Crit Care. 2009;13(6):233. Epub 2009
Dec 1.

4. Chung YH, Chao TY, Chiu CT, Lin MC. The cuff-leak test is a simple tool to verify severe laryngeal edema
in patients undergoing long-term mechanical ventilation. Crit Care Med. 2006 Feb;34(2):409-14.

5. Esteban A, Anzueto A, Alía I, Gordo F, Apezteguía C, Pálizas F, et al. How is mechanical ventilation
employed in the intensive care unit? An international utilization review. Am J Respir Crit Care Med. 2000
May;161(5):1450-8.

6. Jaber S, Amraoui J, Lefrant JY, Arich C, Cohendy R, Landreau L, et al. Clinical practice and risk factors for
immediate complications of endotracheal intubation in the intensive care unit: a prospective, multiple-center
study. Crit Care Med. 2006 Sep;34(9):2355-61.

7. Patentes Online. Disponível em: http://www.patentesonline.com.br/

8. Physical Care. Disponível em: http://www.physicalcaresaude.com.br/loja/home.asp

9. Cirúrgica Passos. Disponível em: http://www.cirurgicapassos.com.br/cpassos/default.asp?template_

id=62&old_template_id=62&tu=b2c&utm_source=NAO%20IDENTIFICADO&&gclid=CJ6wuPrklKkCFch
g2goduyfBeQ

10. Rello J, Soñora R, Jubert P, Artigas A, Rué M, Vallés J. Pneumonia in intubated patients: role of respiratory
airway care. Am J Respir Crit Care Med. 1996 Jul;154(1):111-5.

11. Darmon JY, Rauss A, Dreyfuss D, Bleichner G, Elkharrat D, Schlemmer B, et al. Evaluation of risk factors
for laryngeal edema after tracheal extubation in adults and its prevention by dexamethasone. A placebo-
controlled, double-blind, multicenter study. Anesthesiology. 1992 Aug;77(2):245-51.

12. Hodd J, Doyle A, Carter J, Albarran J, Young P. Increasing positive end expiratory pressure at extubation
reduces subglottic secretion aspiration in a bench-top model. Nurs Crit Care. 2010 Sep-Oct;15(5):257-61.

13. Nava S, Gregoretti C, Fanfulla F, Squadrone E, Grassi M, Carlucci A, et al. Noninvasive ventilation to
prevent respiratory failure after extubation in high-risk patients. Crit Care Med. 2005 Nov;33(11):2465-70.

14. Ferrer M, Valencia M, Nicolas JM, Bernadich O, Badia JR, Torres A. Early noninvasive ventilation averts
extubation failure in patients at risk: a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Jan 15;173(2):164-
70. Epub 2005 Oct 13.

15. Richmond AL, Jarog DL, Hanson VM. Unplanned extubation in adult critical care. Quality improvement and
education payoff. Crit Care Nurse. 2004 Feb;24(1):32-7.

16. Krinsley JS, Barone JE. The drive to survive: unplanned extubation in the ICU. Chest. 2005 Aug;128(2):560-6.