Vol 2.3

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PROFISIO SESCAD
TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA
RESPIRATÓRIA EM TERAPIA
INTENSIVA
CARLA CRISTINE CUNHA CASALI
CLARISSA MARIA DE PINHO MATOS
n INTRODUÇÃO
Atualmente, os fisioterapeutas são vistos como parte integrante da equipe multiprofissional que
assiste os pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTI) na maioria dos hospitais
em países desenvolvidos.
O paciente crítico, crônico ou agudo apresenta complicações consequentes da permanência

prolongada na UTI, que incluem:1
n descondicionamento;
n fraqueza muscular;
n dispneia;
n ansiedade e depressão;
n redução da qualidade de vida em relação à saúde.
A prescrição e a aplicação correta da fisioterapia podem melhorar os resultados e reduzir os riscos

associados aos cuidados intensivos, bem como reduzir custos.2
Os principais objetivos da fisioterapia na terapia intensiva são aprimorar a funcionalidade e reduzir

as incapacidades respiratórias e motoras relacionadas à estada na UTI, por meio da utilização
dos recursos para remoção de secreção, da expansão pulmonar, do treinamento da musculatura
respiratória e da mobilização e do posicionamento dos pacientes criticamente enfermos.1,2
n OBJETIVOS
Após a leitura deste artigo, espera-se que o leitor seja capaz de
n reconhecer os recursos da fisioterapia respiratória utilizados em uma UTI;
n compreender a fisiologia de todos os recursos apresentados;
n identificar as indicações e contraindicações dos recursos apresentados;
n identificar e utilizar corretamente os recursos da fisioterapia respiratória na UTI;
n reconhecer os riscos, os efeitos indesejáveis e as complicações de todos os recursos
fisioterapêuticos apresentados.
76
TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM TERAPIA INTENSIVA
n ESQUEMA CONCEITUAL
Depuração das vias aéreas
Recursos para remoção de secreção
Drenagem postural
Percussão torácica
Principais técnicas para remoção de
Vibração torácica
secreção na unidade de terapia intensiva
Tosse e outras técnicas relacionadas
Hiperinsuflação manual e com ventilador mecânico
Técnicas de pressão positiva nas vias

aéreas como recursos acessórios à
remoção de secreções brônquicas
Compressão da parede torácica de alta frequência
Técnicas de oscilação de alta frequência Ventilação intrapulmonar percussiva
Válvula de Flutter VRP1 e Shaker
Aspiração endotraqueal
Mobilização e exercícios
Posicionamento dos pacientes
Terapia cinética
Caso clínico
Técnicas não instrumentais de expansão pulmonar

Recursos de expansão pulmonar
Técnicas instrumentais de expansão pulmonar
Caso clínico
Respiração por pressão positiva intermitente

Técnicas de pressão positiva
nas vias aéreas
Dispositivos que ofertam pressão positiva na expiração
Caso clínico
Conclusão
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PROFISIO SESCAD
n DEPURAÇÃO DAS VIAS AÉREAS
Para se aplicar adequadamente a terapia de remoção da secreção, é necessário compreender o

funcionamento dos mecanismos normais de depuração das vias aéreas e o que pode comprometer
seu funcionamento.
A depuração normal requer vias aéreas patentes, aparelho mucociliar funcional e tosse eficaz. As
vias aéreas normalmente são mantidas abertas, pelos mecanismos de suporte estrutural, e limpas
pelo funcionamento adequado de sua mucosa ciliada.
Qualquer anormalidade que altere a patência das vias aéreas, a função mucociliar ou a
eficácia da tosse pode causar retenção de secreções.3
A ventilação mecânica (VM), tanto invasiva quanto não invasiva, se associa com a disfunção do
sistema mucociliar, com a modificação reológica do muco e com a piora da efetividade da tosse,
com consequente prejuízo no transporte do muco.
Os principais determinantes das alterações da função mucociliar em pacientes ventilados

mecanicamente são:4
n imobilidade;
n utilização de gases medicinais sem umidificação e aquecimento adequados;
n restrição hídrica;
n presença de via aérea artificial;
n doenças pulmonares;
n efeito de sedativos e/ou anestésicos;
n ventilação com altas frações de oxigênio;
n lesões da mucosa traqueobrônquica induzidas pela aspiração traqueal.
A retenção de secreção pode resultar em obstrução completa das vias aéreas com
consequente atelectasia e comprometimento da oxigenação ou obstrução parcial, gerando
aprisionamento aéreo, hiperdistensão e desequilíbrio da relação ventilação/perfusão
(V/Q), ambos aumentando o trabalho respiratório e predispondo ao desenvolvimento
de infecção.5
A terapia de remoção de secreção, neste contexto, consiste em um conjunto de

intervenções manuais ou com a utilização de equipamentos capazes de promover ou
auxiliar o paciente na remoção de secreções das vias aéreas por meio da manipulação
do fluxo aéreo e da tosse, com o propósito de melhorar o intercâmbio gasoso e reduzir
o trabalho respiratório.6
78
1. Quais as complicações que um paciente crítico, crônico ou agudo pode apresentar em
função de sua permanência prolongada na UTI?
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2. Quais os principais objetivos da fisioterapia na terapia intensiva?
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3. Analise as afirmativas a seguir a respeito da depuração das vias aéreas.
I – A depuração normal requer vias aéreas patentes, aparelho mucociliar funcional

e tosse eficaz.
II – Qualquer anormalidade que altere a patência das vias aéreas, a função
mucociliar ou a eficácia da tosse pode causar retenção de secreções.
III – A remoção de secreção pode resultar em obstrução completa das vias aéreas,
com consequente atelectasia e comprometimento da oxigenação ou obstrução
parcial.
Está(ão) correta(s)
A) as afirmativas I e III.
B) as afirmativas II e III.
C) apenas a afirmativa I.
D) as afirmativas I e II.
Resposta no final do artigo
4. Em que consiste a terapia de remoção de secreção?
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PROFISIO SESCAD
n RECURSOS PARA REMOÇÃO DE SECREÇÃO
LEMBRAR
Os objetivos básicos das técnicas para remoção de secreção brônquica consistem
em descolar, deslocar e eliminar a secreção acumulada nas vias aéreas. Na verdade,
esses procedimentos podem ser caracterizados como técnicas mucocinéticas, que
visam a atuar sobre a cinética do muco brônquico.7
Algumas técnicas de fisioterapia para remoção de secreção utilizam-se da aplicação de forças

provenientes da contração dos músculos respiratórios ou da pressão manual do fisioterapeuta, que
provocam variações na pressão transpulmonar com consequentes variações de fluxo e de volume.
Ptp = PA – Ppl, onde:

Ptp = pressão transpulmonar; PA = pressão alveolar; Ppl = pressão pleural
O aumento da Ppl (pressão motora de ação primária) produzido pelas técnicas mucocinéticas
ocasiona aumento da PA (PA = Ppl + Pel), que se torna superior à pressão atmosférica, criando,
assim, um gradiente pressórico para promover uma variação intencional na taxa de fluxo (lenta,
alta ou oscilatória), com consequente alteração de volume.8
A principal finalidade das técnicas manuais de fisioterapia respiratória para a remoção de secreção
é, portanto, produzir energia mecânica transferida por meio da parede torácica para o interior das
vias aéreas, com a possibilidade de gerar ondas de fluxo aéreo.
A aplicação da força é realizada, na maioria das vezes, durante a fase expiratória e, além de poder
ser associada ao posicionamento ou às técnicas que utilizam pressão positiva, pode ser executada
por meio de compressão:8
n torácica ou abdominal;
n manual ou mecânica;
n autônoma ou assistida;
n brusca ou lenta;
n intermitente ou constante.
Em 1994, houve a publicação das recomendações da Conferência de Lyon,9 e, em 2002, a Associação

Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva (ASSOBRAFIR)
realizou um consenso para uniformizar a denominação das técnicas de fisioterapia respiratória.10
As técnicas de fisioterapia respiratória podem ser classificadas de acordo com o efeito mecânico
utilizado para atingir a remoção da secreção (Quadro 1).9
80
Quadro 1
CLASSIFICAÇÃO DAS TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
DE ACORDO COM O EFEITO MECÂNICO
Escoamento Emprego da ação da gravidade para drenar ou deslocar as secreções

gravitacional do muco de segmentos predeterminados da árvore traqueobrônquica. A
drenagem postural é um exemplo de técnica que utiliza esse princípio.
Estilhaçamento do muco Emprego de ondas de choque ou choque mecânico na parede

por ondas de choque torácica. As técnicas de vibração e percussão torácicas utilizam esse
mecanismo.
Cisalhamento do muco Emprego da compressão dinâmica de vias aéreas ou variações do

pelo mecanismo de fluxo expiratório, favorecendo a interação gás-líquido. A passagem do
interação gás-líquido gás exalado interage com a camada de muco aderida à parede das
vias aéreas, provocando a deformação e o cisalhamento do muco.
A deformação produzida pela camada aérea causa aceleração na
camada fluida, levando ao transporte de secreção pelo chamado fluxo
de duas fases gás-líquido.
LEMBRAR
A tosse, a compressão torácica manual, a pressão positiva expiratória (PEP) e o
Flutter são exemplos de técnicas que usam o mecanismo de interação gás-líquido.
Algumas técnicas desobstrutivas, como a vibração torácica, geram oscilações na taxa de fluxo
aéreo que agem no cisalhamento do muco brônquico, ocasionando agitação da secreção, com
ruptura parcial das fibrilas de mucina e fluidificação progressiva do muco (ação tixotrópica).
Tixotropismo é a propriedade que o muco tem de se fluidificar progressivamente

quando submetido a uma agitação constante. Essa propriedade é tempo tensão-
-dependente, ou seja, quanto maior o tempo da tensão aplicada, maior será a
permanência da agitação e maior a chance de fluidificação.11
Outro aspecto importante a ser considerado no mecanismo de ação das técnicas desobstrutivas
é o efeito do volume pulmonar. O incremento do volume pulmonar gera uma maior tensão nas
paredes alveolares, e essa tensão se transfere para as vias aéreas, aumentando seu diâmetro
e prevenindo seu colapso.8 Portanto, em altos volumes pulmonares, as vias aéreas se mantêm
em uma situação de melhor condutância e menor resistência, permitindo fluxos expiratórios mais
elevados e uma forte interação gás-líquido. Por isso, uma prática comum da fisioterapia respiratória
em UTI é associar a hiperinsuflação manual ou mecânica e os exercícios respiratórios de inspiração
profunda ao aplicar algumas técnicas para remoção de secreção.5
81
Algumas técnicas de fisioterapia para remoção de secreção das vias aéreas, utilizadas
PROFISIO SESCAD
mais a nível ambulatorial, são executadas em condições de baixos volumes pulmonares e
com taxas de fluxo lento, visando à depuração das vias aéreas mais distais e periféricas.
Em baixos volumes, o diâmetro das vias aéreas é reduzido, aumentando a interação gás-
líquido. A limitação de fluxo (colapso da via aérea) é evitada pelo fluxo expiratório lento.12,13
Uma das maiores preocupações do fisioterapeuta que atua em terapia intensiva é não
permitir que os pacientes apresentem, por acúmulo de secreção, obstrução das vias
aéreas de grande calibre.
Quando essa obstrução ocorre, na maioria das vezes, é uma situação de emergência de
colapso pulmonar, lobar ou segmentar, com prejuízos importantes da troca gasosa ou da
relação V/Q. Portanto, as técnicas de remoção de secreção mais utilizadas na UTI são
aquelas que visam à depuração das vias aéreas proximais.11
No acometimento das vias aéreas periféricas, a perda de volume pulmonar parece ser a situação
de maior emergência. Dessa forma, a utilização de recursos para expansão pulmonar parece ser
mais indicada do que a utilização de técnicas para depuração do muco, lembrando que o incremento
do volume pulmonar acaba auxiliando na eliminação da secreção.11
LEMBRAR
Como diferentes mecanismos são responsáveis pela redução da depuração das vias
aéreas, antes do início da intervenção é importante identificar o diagnóstico funcional,
o grau de comprometimento da função pulmonar, a dificuldade de expectoração do
paciente, o nível de cooperação, a intervenção de maior efeito e menor dano, o custo
operacional e a preferência do paciente para, então, selecionar a intervenção mais
apropriada:2
Os músculos inspiratório de muitos pacientes críticos são incapazes de realizar a inspiração

profunda que antecede a tosse e carecem da força expiratória necessária para promover a saída
explosiva de ar que arraste as secreções e auxilie no trabalho desses músculos enfraquecidos.1
Em publicação recente,2 as possibilidades de intervenções da terapia de remoção de secreção

em terapia intensiva foram estratificadas considerando o paciente submetido à VM e aquele que
permanece em ventilação espontânea (VE) (Quadros 2 e 3).
82
Quadro 2
TERAPIA DE HIGIENE BRÔNQUICA EM PACIENTE EM VENTILAÇÃO MECÂNICA
n Posicionamento
Aumento do volume inspiratório n Hiperinsuflação com o ventilador ou manual
n Mobilização
n Posicionamento
n Compressão torácica
n Mobilização
n Tosse
Aumento do fluxo expiratório - manualmente assistida
- mecanicamente assistida
n Hiperinsuflação com ventilador ou manual
n PEEP/ZEEP
n Percussão
Oscilação n Vibração
n Posicionamento
Aumento da CRF n PEEP
PEEP: pressão positiva expiratória final; ZEEP: zero de pressão positiva expiratória final; CRF: capacidade residual funcional.
Fonte: Adaptado de Gosselink e colaboradores (2008)2.
Quadro 3
TERAPIA DE HIGIENE BRÔNQUICA EM PACIENTE EM VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA
n Posicionamento
n Hiperinsuflação manual
Aumento do volume inspiratório n Mobilização
n Exercícios respiratórios
n Posicionamento
n Hiperinsuflação manual
n Mobilização
n Tosse
Aumento do fluxo expiratório - manualmente assistida
- mecanicamente assistida
n Tosse/huffing
n Exercício respiratório
n Percussão
Oscilação n Vibração
n OOAF
n Posicionamento
Aumento da CRF n CPAP/EPAP/PEP
OOAF = oscilação oral de alta frequência; CPAP: pressão positiva contínua nas vias aéreas; EPAP: pressão positiva expiratória nas
vias aéreas; PEP: pressão positiva expiratória.
Fonte: Adaptado de Gosselink e colaboradores (2008)2.
83
PROFISIO SESCAD
5. Marque a afirmativa INCORRETA em relação aos recursos para remoção de
secreção.
A) Os objetivos básicos das técnicas para remoção de secreção brônquica

consistem em descolar, deslocar e eliminar a secreção acumulada nas vias
aéreas.
B) A redução da Ppl produzida pelas técnicas mucocinéticas ocasiona redução
da PA, que se torna superior à pressão atmosférica.
C) A aplicação da força é realizada, na maioria das vezes, durante a fase expiratória
e pode ser associada ao posicionamento ou às técnicas que utilizam pressão
positiva.
D) As técnicas de fisioterapia respiratória podem ser classificadas de acordo com
o efeito mecânico utilizado para atingir a remoção da secreção
6. Correlacione as colunas de acordo com a técnica de fisioterapia respiratória ao

seu efeito mecânico.
(1) Escoamento ( ) Emprego de ondas de choque ou choque

gravitacional do mecânico na parede torácica.
muco ( ) Emprego da ação da gravidade para
drenar ou deslocar as secreções de
(2) Estilhaçamento do segmentos predeterminados da árvore
muco por ondas de traqueobrônquica.
choque ( ) Emprego da compressão dinâmica
de vias aéreas ou variações do fluxo
(3) Cisalhamento expiratório.
do muco pelo ( ) A drenagem postural é um exemplo de
mecanismo de técnica que utiliza esse princípio.
interação gás-líquido ( ) A deformação produzida pela camada
aérea causa aceleração na camada
fluida, levando ao transporte de secreção.
( ) As técnicas de vibração e percussão
torácicas utilizam esse mecanismo.
Respostas no final do artigo
7. Como atuam as técnicas desobstrutivas?
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8. O que indica a obstrução das vias aéreas de grande calibre?
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9. O que se deve identificar antes de selecionar a intervenção mais adequada de

depuração das vias aéreas?
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n PRINCIPAIS TÉCNICAS PARA REMOÇÃO DE SECREÇÃO NA

UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
As principais técnicas para remoção de secreção utilizadas na UTI são a drenagem postural,
percussão torácica, vibração torácica, tosse e outras técnicas relacionadas, hiperinsuflação manual
e hiperinsuflação com ventilador mecânico (HV).
DRENAGEM POSTURAL
A postura de drenagem consiste em posições que, anatomicamente, favorecem a eliminação de
secreções pela ação da gravidade. Essas posições auxiliam a movimentação de secreções do trato
respiratório dos lobos ou dos segmentos pulmonares distais para as vias aéreas centrais, onde
podem ser eliminadas pela tosse ou aspiração, promovendo melhora da ventilação e das trocas
gasosas e diminuindo o trabalho respiratório.6,14
Existem nove posições descritas na literatura para adultos que geralmente são mantidas por 3 a
15 minutos e modificadas de acordo com a condição e tolerância do paciente.
Os fatores determinantes da duração da terapia são:
n o tipo de patologia;
n a quantidade de secreção;
n as propriedades reológicas do muco;
n o grau de hidratação;
n a tolerância do paciente.
A eficácia da drenagem postural parece ser dependente do tempo, da presença de

hipersecreção (> 30mL/dia) com característica de baixa adesividade e da associação
com outras técnicas.6,14
Apesar de a drenagem postural ser um procedimento tradicional da fisioterapia respiratória,

poucos estudos controlados, randomizados e prospectivos buscaram a comprovação científica de
sua eficácia. Na maioria dos estudos existentes, a amostra é pequena e heterogênea, ocorrendo,
com frequência, a associação de técnicas com a falta de padronização de métodos para avaliar a
resposta ao procedimento.
85
PROFISIO SESCAD
Algumas considerações devem ser feitas quanto ao uso da gravidade na remoção de secreção.
Sabe-se que o padrão de ramificação dos brônquios subsegmentares varia muito, principalmente
nos lobos superiores. Além disso, um estudo demonstrou que esses brônquios podem manter-se
em uma angulação negativa (horizontalizados), quando os segmentos pulmonares se mantêm
verticalizados. Esses fatores podem conduzir a incertezas e à ineficácia da técnica, já que a
posição e o ângulo de inclinação necessários para drenar cada segmento podem variar em função
de alterações anatômicas.15
LEMBRAR
Existe uma grande dificuldade na UTI em se colocar pacientes graves,
hemodinamicamente instáveis, em algumas posturas para drenagem gravitacional,
sobretudo aquelas utilizadas para os lobos inferiores que necessitam que o paciente
seja colocado na posição de Trendelenburg. Por isso, é comum a utilização somente
dos decúbitos laterais para remoção de secreção nesses pacientes com bons
resultados na prática.
A explicação mais provável para esse efeito é a de que a atuação da gravidade sobre
o pulmão, durante a mudança do posicionamento corporal, promove alterações na
relação V/Q, e a mudança da ventilação e da aeração pulmonar geradas contribui
na mobilização da secreção.15
As Figuras 1A–C ilustram três situações de drenagem postural para pacientes ventilados
mecanicamente.
Figura 1: Postura de drenagem para pacientes ventilados mecanicamente. A) Segmento anterior.

B) Segmento posterior. C) Segmento apicoposterior do lobo superior esquerdo.
Fonte: Miyagawa (1993)16.
86
Para evitar o refluxo gastresofágico (RGE) e a possibilidade de aspiração, a drenagem postural deve
ser realizada uma hora e meia ou duas horas após as refeições ou dietas enterais. Em presença
de sonda nasogástrica, esta deverá permanecer aberta durante o procedimento.
As contraindicações para a realização da drenagem postural são:9
n hipertensão craniana não controlada;

n analgesia insuficiente após cirurgia;
n cardiopatia aguda e crônica;
n instabilidade hemodinâmica;
n insuficiência respiratória;
n traumatismo torácico;
n abdome aberto.
PERCUSSÃO TORÁCICA
A percussão torácica envolve a aplicação de energia cinética sobre a parede torácica utilizando
as mãos ou outros dispositivos elétricos e pneumáticos. A energia mecânica gerada produz fluxos
de ar transitórios no segmento pulmonar percutido, aumentando a interação gás-líquido, o que,
provavelmente, descola a secreção da parede e facilita sua eliminação. Além disso, a energia
produzida pela percussão manual torácica parece reduzir a viscosidade do muco, o que contribui
com a ação do aparelho mucociliar.10,13
A manobra deve ser realizada de maneira rítmica e intermitente nas porções dorsal, ventral
e lateral do tórax, com frequência variando entre 3 a 8Hz e pode ser aplicada nas fases
inspiratória e expiratória ou somente na expiração.6,9
A técnica manual é realizada com as mãos em concha, dedos e polegares aduzidos, procurando
manter braços e cotovelos parcialmente fletidos e os punhos soltos.
A técnica de percussão torácica possui algumas variações descritas na literatura como:6
n tapotagem;
n punho-percussão;
n percussão cubital;
n dígito-percussão (utilizada em bebês).
LEMBRAR
É recomendado proteger a pele do paciente com um tecido fino, mantendo a aplicação
em um padrão circular, durante um período de 3 a 5 minutos. Devem-se evitar áreas
sensíveis ou locais de traumatismos ou de cirurgias e não percutir sobre proeminências
ósseas, como clavículas, escápulas e vértebras.6
87
As contraindicações para o uso da percussão manual torácica são:7,17
PROFISIO SESCAD
n hemoptise;
n distúrbios de coagulação;
n osteoporose grave;
n doenças ósseas degenerativas;
n fratura de costela;
n tórax instável;
n broncoespasmo;
n dispneia grave;
n embolia pulmonar.
O efeito da percussão torácica parece ser dependente da frequência, e vários estudos descobriram
que a frequência ideal é bem acima dos 6Hz possíveis na percussão manual. Alguns estudos
compararam a percussão manual torácica e mecânica e não encontraram diferenças significativas
entre as técnicas.14
Não há evidências da eficácia da percussão torácica como manobra isolada. Na maioria das vezes,
a técnica da percussão está associada à drenagem postural.
Em 1991, um estudo demonstrou que a associação entre drenagem postural e percussão torácica
aumentava a eliminação do muco, mas levava à dessaturação dos indivíduos estudados.18 Embora a
efetividade da percussão em melhorar a depuração de secreção em pacientes estáveis com doença
pulmonar crônica tenha sido amplamente estudada, não foram encontrados dados publicados sobre
sua efetividade para pacientes na UTI. Em pacientes críticos, o uso da percussão foi associado com
efeitos indesejáveis, como arritmias cardíacas e queda da complacência pulmonar.14
VIBRAÇÃO TORÁCICA
Vibração torácica são movimentos oscilatórios aplicados sobre o tórax, acompanhado ou não de
compressão torácica durante a expiração.
A vibração é conseguida pela contração isométrica dos músculos agonistas e antagonistas

do antebraço, trabalhando em sinergia com a palma das mãos (separadas ou uma sobre
a outra) perpendicularmente ao tórax.9 A técnica pode ser realizada manualmente ou por
meio de aparelhos elétricos, em que apenas o efeito vibratório é alcançado, não existindo
evidência científica que comprove a superioridade de uma técnica em relação à outra.9,14
Acredita-se que as vibrações torácicas melhorem a depuração mucociliar traqueobrônquica por meio
de dois mecanismos principais – redução da viscosidade do muco e amplificação dos batimentos
ciliares por efeito de ressonância.
88
O aumento da depuração brônquica ocorre em função do tempo de aplicação,

e é dependente da frequência, ocorrendo principalmente para frequências de 11 a
15Hz, sobretudo em 13Hz, frequência que coincide com a dos batimentos ciliares nos
mamíferos,7,17 dificilmente reproduzida pelas mãos do fisioterapeuta. Entretanto, a
frequência dos batimentos ciliares varia em função da patologia e de seu caráter agudo
ou crônico, o que dificulta o aconselhamento de uma frequência ótima de vibração.8
Shannon e colaboradores, em 2010, investigaram o efeito da vibração da parede torácica realizada

em diferentes momentos do ciclo respiratório (início da expiração, metade final da inspiração e final
da expiração) sobre o pico de fluxo expiratório e a pressão inspiratória em um modelo pulmonar
ventilado mecanicamente.19 Esses autores concluíram que as vibrações da parede torácica devem
ser realizadas no início da expiração ou na metade final da inspiração para gerar fluxo expiratório
que seja eficaz na remoção de secreção. Contudo, as vibrações realizadas na fase inspiratória
podem estar associadas ao aumento da pressão de pico inspiratória com risco de hiperdistensão
pulmonar e barotrauma.19
A eficácia das vibrações aplicadas em pacientes na UTI foi avaliada em poucos estudos que não
encontraram resultados positivos significativos.17
As contraindicações para a aplicação das vibrações torácicas são presença de enfisema

subcutâneo, osteoporose com risco de fratura e instabilidade torácica.9
TOSSE E OUTRAS TÉCNICAS RELACIONADAS

A tosse é um mecanismo de defesa de fundamental importância quando ocorre um desequilíbrio
entre a produção e a depuração de secreções nas vias aéreas. É eficaz na eliminação das secreções
localizadas nas vias aéreas centrais, mas não nas periféricas.
Tosse dirigida
A tosse dirigida é uma manobra intencional ensinada, supervisionada e monitorizada pelo

fisioterapeuta, simulando as características da tosse espontânea eficaz, a fim de auxiliar no controle
voluntário sobre o reflexo e compensar as limitações físicas que podem comprometê-lo.3
Durante a instrução ao paciente, é importante observar:
n posicionamento adequado: dar preferência para a posição sentada ou com elevação da

cabeceira do leito e pés apoiados, para facilitar a expiração e a compressão torácica;
n controle da respiração: permite que as fases de inspiração, compressão e expulsão sejam
eficazes e coordenadas; é importante que se faça uma demonstração.
A eficácia da tosse dirigida depende do volume pulmonar e da força dos músculos expiratórios,
principalmente dos abdominais. A inspiração profunda permite a dilatação das vias aéreas e o
aumento das forças de contração da musculatura expiratória e de recolhimento elástico pulmonar,
o que incrementa o pico de fluxo expiratório e favorece o deslocamento das secreções.
89
PROFISIO SESCAD
Para a realização da tosse dirigida, é necessário que o paciente esteja em VE, cooperativo
e com capacidade inspiratória preservada.9,11
As contraindicações para a tosse dirigida são:
n pneumotórax não drenado;

n fratura de costelas;
n contusão torácica;
n traumatismo craniano;
n ressecção ou sutura da traqueia.
Podem ocorrer complicações decorrentes das elevadas pressões produzidas durante a tosse
vigorosa, como:9
n pneumotórax;
n enfisema subcutâneo,
n ruptura de veias nasais e anais;
n arritmias cardíacas;
n síncope;
n cefaleia;
n RGE;
n incontinência urinária, dentre outras.
Os pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), distúrbios neuromusculares, em

pós-operatórios recentes ou ventilados mecanicamente são incapazes de gerar a expulsão forçada
necessária para mover as secreções em direção às vias aéreas centrais. Nesses casos, algumas
estratégias alternativas à tosse dirigida estão indicadas.
Tosse manualmente assistida ou compressão torácica manual

A tosse manualmente assistida (TMA) ou compressão torácica manual consiste na compressão
vigorosa do tórax no início da expiração espontânea ou na fase expiratória da VM.3,20
Essa manobra faz com que a força de compressão durante a expiração seja maior, aumentando
a velocidade do ar expirado, o que auxilia na mobilização das secreções em direção à traqueia,
onde podem ser removidas pela tosse ou por aspiração traqueal.14,21
A técnica pode ser aplicada exclusivamente sobre o tórax, posicionando as mãos uni
ou bilateralmente sobre o terço inferior do tórax ou simultaneamente sobre o tórax e o
abdome.6
A TMA realizada com frequência é capaz de reduzir a incidência de complicações pulmonares

causadas pela retenção de secreção e de deslocar secreções das vias aéreas, influenciando na
oxigenação e mecânica pulmonar de pacientes em suporte ventilatório mecânico.22
90
Avena e colaboradores avaliaram os efeitos da TMA no comportamento da mecânica do sistema
respiratório de 16 pacientes submetidos ao suporte ventilatório total e concluíram que a TMA alterou
a mecânica do sistema respiratório e aumentou, especificamente, as pressões resistivas por meio
do deslocamento de secreções.
A associação entre a TMA e a aspiração traqueal mostrou-se benéfica, alcançando os

objetivos propostos de deslocamento e remoção de secreção das vias aéreas.22
Tosse mecanicamente assistida ou técnica de insuflação

e desinsuflação mecânica
A tosse mecanicamente assistida ou técnica de insuflação e desinsuflação mecânica é geralmente
utilizada em pacientes com distúrbios neuromusculares, impossibilitados de gerar fluxos e
pressões adequadas para efetividade da tosse.
Essa técnica é realizada por um dispositivo mecânico, o mechanical in-exsufflator (MI-E), um

aparelho portátil que promove a insuflação dos pulmões pela aplicação de pressão positiva (de
30 a 50cmH20) e auxilia a tosse por meio da aplicação de pressão negativa (de -30 a -50cmH20)
às vias aéreas. Entretanto, esse recurso mecânico é útil somente quando o fluxo expiratório não
é limitado pelo colapso da via aérea. Assim, pacientes com fraqueza neuromuscular podem ser
beneficiados, mas não pacientes portadores de DPOC.1,3,4
As pressões e o tempo de aplicação podem ser ajustados de maneira independente. Com um

tempo inspiratório de 2 segundos e expiratório de 3 segundos, existe uma boa correlação entre a
pressão utilizada e o fluxo obtido.1,3
LEMBRAR
A técnica pode ser empregada em adultos e crianças por meio de máscara facial,
bocal ou adaptador para pacientes intubados ou traqueostomizados.1,3,4
As contraindicações da insuflação e desinsuflação mecânicas são:1,3,4
n presença de bolhas;
n enfisema pulmonar;
n hiper-reatividade brônquica.
Existem poucas complicações descritas para a insuflação e desinsuflação mecânicas. Citam-se a

distensão abdominal, a hiperinsuflação pulmonar e o barotrauma, que podem ser eliminados
e prevenidos com a redução da pressão de insuflação e a utilização de períodos de respiração
espontânea (RE) ou assistida pelo ventilador após o uso do MI-E.1,3,4
91
PROFISIO SESCAD
Técnica de expiração forçada ou huffing
A técnica de expiração forçada (TEF) ou huffing é uma modificação da tosse dirigida normal.
Consiste na combinação de uma ou duas expirações forçadas consecutivas de baixo ou médio
volume pulmonar sem o fechamento da glote, seguidas por um período de respiração diafragmática
e relaxamento. Para manter a glote aberta durante a técnica, pode ser usado um bocal entre os
lábios ou orientar o paciente a emitir o “huff” durante a expiração.3,6
Durante a manobra da TEF, a pressão transpulmonar média é menor do que a produzida com a
tosse, evitando a compressão exagerada dos bronquíolos, o que permite o deslocamento do muco.
É particularmente útil nos pacientes com propensão ao colapso das vias aéreas durante a tosse
normal, como os pacientes com DPOC, fibrose cística e bronquiectasias.3,14 À medida que o volume
pulmonar decresce durante a manobra, os pontos de igual pressão deslocam-se, provocando
oscilações das paredes dos brônquios e facilitando a eliminação da secreção.14
A necessidade de produzir fluxo aéreo expiratório elevado dificulta a realização da técnica

em pacientes intubados.
Entre as complicações da técnica, destaca-se a presença de broncoespasmo quando o esforço é

muito exagerado.3,14
HIPERINSUFLAÇÃO MANUAL E COM VENTILADOR MECÂNICO

A técnica de hiperinsuflação manual (HM) ou bag squeezing é comumente utilizada em pacientes
com via aérea artificial, por meio da insuflação com ressuscitador manual (ambu).
A técnica de HM consiste de inspirações lentas e profundas consecutivas, ofertando um

volume pelo menos 50% maior do que o ajustado no ventilador mecânico, seguidas de
pausa inspiratória em torno de 2 segundos e rápida liberação da compressão do ambu,
associada ou não à compressão torácica, promovendo aumento do fluxo expiratório.4,5
A ventilação colateral às unidades alveolares obstruídas gerada pela hiperinsuflação pulmonar

favorece o deslocamento das secreções das vias aéreas periféricas para as regiões mais centrais,
promovendo a expansão de atelectasias. O deslocamento das secreções também pode ser o
resultado do aumento do fluxo aéreo expiratório, da pressão de recolhimento elástico dos pulmões
e da interação gás-líquido.4,5,11
LEMBRAR
A HM melhora a oxigenação arterial pré e pós-aspiração traqueal, mobiliza o excesso
de secreção brônquica e reexpande áreas pulmonares colapsadas.17
Diversos estudos demonstraram que, após a realização da HM, ocorreram:5,23
n aumento da complacência estática do sistema respiratório;

n redução da resistência total do sistema respiratório (Rsr);
92
aumento da pressão arterial de oxigênio (PaO2) e da saturação arterial de oxigênio (SaO2);
n
n resolução das áreas de atelectasias avaliadas pela radiografia torácica.
Os efeitos adversos mais comuns da HM, apesar dos seus benefícios descritos, são:
n riscos de barotrauma;
n volutrauma;
n instabilidade hemodinâmica.
Além disso, a HM possui limitações quanto ao efeito deletério inerente à desconexão do ventilador
mecânico e ao menor controle de pressão média, volume corrente, fluxo, fração inspirada de
oxigênio (FiO2) e limite de pressão.
A desconexão do ventilador com retirada da PEEP pode causar principalmente lesão

por cisalhamento, devido à abertura e ao fechamento cíclico de unidades pulmonares
instáveis.23
Alternativamente, a hiperinsuflação pode ser feita com o uso do próprio ventilador mecânico. A HV
pode ser realizada por meio do incremento do volume corrente, do uso de suspiros periódicos, do
aumento da pressão de suporte ou dos aumentos na PEEP.23,24
A HV parece ser a alternativa mais segura em relação à HM, pois permite maior controle
dos parâmetros ventilatórios sem os efeitos adversos inerentes à desconexão, além de
oferecer maior conforto ao paciente. 5,23
10. De que depende a eficácia da drenagem postural na remoção de secreções na UTI?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
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11. Como podem ser evitados o RGE e a possibilidade de aspiração durante a drenagem
postural?
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..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
12. Por que é comum a utilização dos decúbitos laterais para remoção de secreções dos
pacientes graves em UTI?
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93
PROFISIO SESCAD
13. Marque V (verdadeiro) ou F (falso) nas afirmativas a seguir sobre percussão
torácica.
A) ( ) A energia produzida pela percussão manual torácica parece aumentar

a viscosidade do muco, o que impede a ação do aparelho mucociliar.
B) ( ) Durante a percussão torácica, recomenda-se proteger a pele do paciente
com um tecido fino, mantendo a aplicação em um padrão circular, durante
um período de 3 a 5 minutos.
C) ( ) Devem-se evitar áreas sensíveis ou locais de traumatismos ou de cirurgias
e não percutir sobre proeminências ósseas, como clavículas, escápulas
e vértebras.
D) ( ) O efeito da percussão torácica é dependente da frequência, e a frequência
ideal é muito abaixo dos 6Hz possíveis na percussão mecânica.
14. Quais os efeitos da vibração torácica que levam à melhora da depuração mucociliar
traqueobrônquica?
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15. Quais as contraindicações para a aplicação das vibrações torácicas?
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16. Do que depende a eficácia da tosse dirigida?
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94
17. Analise as afirmativas a seguir sobre a tosse.
I - Os pacientes com DPOC, distúrbios neuromusculares, em pós-operatórios

recentes ou ventilados mecanicamente são incapazes de gerar a expulsão
forçada necessária para mover as secreções em direção às vias aéreas centrais.
II - A TMA realizada com frequência é capaz de reduzir a incidência de complicações
pulmonares causadas pela retenção de secreção e de deslocar secreções das
vias aéreas.
III - A tosse mecanicamente assistida ou técnica de insuflação e desinsuflação
mecânica pode ser utilizada em qualquer paciente e não há contraindicações.
Está(ão) correta(s)
A) as afirmativas I e II.
B) as afirmativas II e III.
C) apenas a afirmativa I.
D) as afirmativas I e III.
18.Numere a segunda coluna de acordo com a primeira, relacionando o tipo de

tosse à sua descrição.
(1) Tosse dirigida ( ) Consiste na compressão vigorosa do

tórax no início da expiração espontânea
(2) Tosse manualmente ou na fase expiratória da VM.
assistida ( ) Consiste na combinação de uma ou
duas expirações forçadas consecutivas
(3) Tosse mecanicamente de baixo ou médio volume pulmonar
assistida sem o fechamento da glote, seguidas
por um período de respiração
(4) Técnica de expiração diafragmática e relaxamento.
forçada ( ) Manobra intencional ensinada,
supervisionada e monitorizada
pelo fisioterapeuta, simulando as
características da tosse espontânea
eficaz, a fim de auxiliar no controle
voluntário sobre o reflexo e compensar
as limitações físicas que podem
comprometê-lo.
( ) Geralmente utilizada em pacientes
com distúrbios neuromusculares,
impossibilitados de gerar fluxos e
pressões adequadas para efetividade
da tosse.

95
PROFISIO SESCAD
n TÉCNICAS DE PRESSÃO POSITIVA NAS VIAS AÉREAS
COMO RECURSOS ACESSÓRIOS À REMOÇÃO
DE SECREÇÕES BRÔNQUICAS
Embora as técnicas de pressão positiva sejam bastante usadas para melhorar a expansão pulmonar,
é comum sua utilização associada às técnicas para remoção de secreção das vias aéreas. A
maioria dos pacientes críticos apresenta redução significativa de sua capacidade ventilatória e,
consequentemente, uma grande dificuldade em eliminar adequadamente as secreções.3,11
As técnicas de pressão positiva mais utilizadas são:
n respiração com pressão positiva intermitente (RPPI);

n ventilação com pressão positiva não invasiva (NPPV);
n pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP);
n Bi-level – dois níveis de pressão positiva nas vias aéreas – inspiratória e expiratória;
n pressão positiva expiratória (PEP);
n pressão positiva expiratória nas vias aéreas (EPAP).
LEMBRAR
Em termos gerais, a aplicação destas técnicas assegura um aumento da ventilação
regional durante a fase inspiratória (RPPI, NPPV, CPAP e Bi-level) e/ou a estabilização
das vias aéreas durante a expiração (CPAP, Bi-level, PEP e EPAP), evitando o colapso
dessas vias e proporcionando um aumento da ventilação colateral de tal forma que
uma maior quantidade de ar penetre nos segmentos hipoventilados e impulsione a
secreção.
Essas técnicas serão mais detalhadas na descrição dos recursos sobre expansão pulmonar.
n TÉCNICAS DE OSCILAÇÃO DE ALTA FREQUÊNCIA

A oscilação se refere ao movimento vibratório rápido de pequenos volumes de ar para frente e
para trás na árvore traqueobrônquica. Em altas frequências (12 a 25Hz), essas oscilações alteram
o tixotropismo do muco e atuam como um “mucolítico” físico, acentuando a tosse com eliminação
de secreção.
As técnicas oscilatórias podem ser aplicadas de duas formas:
n aplicação externa às vias aéreas, ou seja, na parede torácica – compressão da parede torácica
de alta frequência (CPTAF);
n aplicação interna nas vias aéreas – ventilação intrapulmonar percussiva (VIP), válvula de Flutter
VRP1, Shaker e Acapella.
96
COMPRESSÃO DA PAREDE TORÁCICA DE ALTA FREQUÊNCIA
A CPTAF consiste na utilização de um gerador de pulso de ar variável conectado a um colete inflável

não distensível que envolve o tronco do paciente (colete ThaiRapy). O sistema funciona alternando
a entrada e a saída de ar no colete por um gerador de pulso de ar com frequência rápida, causando
oscilação e compressão repercutidas na parede torácica.
Assim como ocorre com outras técnicas de remoção de secreções brônquicas, uma tosse vigorosa
é necessária para maximizar a efetividade da CPTAF. A frequência e a pressão da oscilação/
compressão e a tendência do fluxo (inspiratório ou expiratório) determinam o conforto do paciente
e a eficácia da técnica. A recomendação é identificar individualmente a frequência que produz os
fluxos mais elevados e os maiores volumes no paciente.25
As contraindicações da técnica de CPTAF são:1
n lesões instáveis de cabeça e pescoço;

n queimaduras;
n feridas abertas;
n infecções ou enxertos de pele recentes no tórax;
n osteoporose;
n osteomielite;
n fratura de costela;
n contusão pulmonar;
n abdome distendido;
n dor na parede torácica.
Até o momento, não existem evidências científicas que apoiem o uso da CPTAF em pacientes
ventilados mecanicamente.4
VENTILAÇÃO INTRAPULMONAR PERCUSSIVA
A VIP é uma técnica que utiliza um dispositivo que administra pequenas quantidades de gás
pressurizado em frequências de 100 a 225 ciclos por minuto (1,6 a 3,75Hz), gerando oscilações
intrabrônquicas.3 A VIP pode ser administrada por meio de bocal, máscara, tubo endotraqueal ou
traqueostomia.1
A principal contraindicação da VIP é a presença de hemorragia alveolar difusa com

instabilidade hemodinâmica. Porém, há outras contraindicações relativas, como
hemoptise ativa ou recente, embolia pulmonar, enfisema subcutâneo, fístula broncopleural,
cirurgia esofágica, lesão medular recente, raquianestesia ou lesão medular aguda,
presença de marca-passo, hipertensão intracraniana, hipertensão arterial descontrolada,
tuberculose, broncoespasmo, empiema ou derrame pleural, edema pulmonar cardiogênico
agudo.1
Clini e colaboradores demonstraram que a VIP utilizada em pacientes traqueostomizados durante

o desmame melhorou as trocas gasosas e a atividade muscular respiratória, reduzindo a incidência
de pneumonia.26
97
PROFISIO SESCAD
VÁLVULA DE FLUTTER VRP1 E SHAKER
A válvula Flutter VRP1 e o Shaker são aparelhos de OOAF, com objetivos e propostas semelhantes,
porém de fabricantes diferentes. O Flutter surgiu no final da década de 1980 na Suíça, e o Shaker
surgiu mais recentemente, é de origem nacional, com custo reduzido em relação ao Flutter e com
efeito muito semelhante.27
LEMBRAR
Ambos os aparelhos são usados na fisioterapia respiratória para auxiliar na
depuração das vias aéreas. Este efeito é obtido pela configuração dos equipamentos,
que possuem uma esfera de aço inoxidável na extremidade angulada e uma tampa
perfurada.3,28,29
Durante a orientação do uso dos dispositivos, é solicitado ao paciente que expire ativamente no
interior do aparelho, sendo que, no início, a esfera gera uma pressão positiva que varia entre 10 e
25cmH20. Após vencer essa resistência, o fluxo faz com que ocorra oscilação (15Hz) da esfera e
esta se transmite para o interior das vias aéreas. A pressão gerada pode ser controlada por meio
de variações do fluxo expiratório, e as oscilações, pela alteração do ângulo do dispositivo.3,29
A fundamentação fisiológica da utilização do Flutter baseia-se em quatro efeitos:29
n capacidade de produzir PEP;

n aumento do fluxo expiratório pela manobra de expiração forçada;
n oscilação do fluxo nas vias aéreas;
n modificação da viscoelasticidade do muco pela vibração, facilitando sua mobilização.
As contraindicações para o uso do Flutter são:
n hemoptise;
n pneumotórax;
n enfisema;
n doenças cardiovasculares descompensadas.
A literatura cita como possíveis complicações associadas ao uso do Flutter o pneumotórax e a

hiperventilação.8
Uma das técnicas fisioterapêuticas implementadas, porém com pouco respaldo científico, é a
utilização de aparelhos de OOAF no ramo expiratório do ventilador mecânico. Fitipaldi e Azeredo
avaliaram o desempenho do aparelho de OOAF nacional (Shaker, NCS, São Paulo) associado ao
ventilador mecânico em modelo in vitro em relação à frequência de oscilação e à pressão expiratória
com a variação do fluxo aéreo e da inclinação. Os resultados desse estudo indicaram que inclinações
positivas (30º a 40º graus) associadas às taxas de fluxo mais altos (50 e 60L/min) acarretaram um
aumento na pressão e na frequência de oscilação, sugerindo que o aparelho de OOAF pode ser
utilizado como auxiliar na terapia de desobstrução brônquica durante a VM28 (Figura 2).
98
Figura 2: Shaker acoplado ao ramo expiratório do ventilador mecânico.

Fonte: Arquivo de imagens das autoras.
Alves e colaboradores avaliaram a interferência de diferentes ângulos (- 30º, - 15º , 0º, +15º e
+30º) e fluxos (variando entre 0,2L/s a 2,0L/s) na performance do Flutter VRP1e concluíram que
as inclinações positivas otimizaram os efeitos da amplitude do fluxo, da PEP e da oscilação das
vias aéreas. Por outro lado, as inclinações negativas otimizaram o efeito “huff”.29
O Acapella é outro aparelho de OOAF com funcionamento semelhante ao Flutter com a vantagem
de poder executar a terapia em qualquer posição e com frequência ajustável. Segundo Volsko e
colaboradores,30 o Acapella combina princípios de oscilação de alta frequência e PEP, empregado por
uma alavanca e um imã contrapesador, o ar passa por meio do cone produzindo oscilações do fluxo.
O Acapella está disponível no mercado em dois modelos:27
n Green: para pacientes que alcançam um fluxo expiratório de 15L/min ou mais e conseguem
mentê-lo por 3 segundos;
n Blue: para pacientes que não conseguem manter um fluxo expiratório de 15L/min. A frequência
obtida varia de 0 a 30Hz na maioria dos pacientes.
19. Assinale a afirmativa correta sobre a HM.
A) Consiste de inspirações rápidas e superficiais consecutivas, ofertando um

volume pelo menos 20% maior do que o ajustado no ventilador mecânico.
B) A HM melhora a oxigenação arterial pré e pós-aspiração traqueal, mobiliza o
excesso de secreção brônquica e reexpande áreas pulmonares colapsadas.
C) Alguns estudos demonstraram que, após a realização da HM, houve aumento
da Rsr.
D) A HM não possui efeitos adversos.
99
20. Como podem ser aplicadas as técnicas oscilatórias para remoção de secreção?
PROFISIO SESCAD
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21. O que é solicitado ao paciente durante a orientação do uso do Flutter e do Shaker?
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22. Marque a alternativa correta em relação às técnicas para remoção de secreção.
A) Manobras de vibração só podem ser utilizadas em pacientes respirando

espontaneamente.
B) O Flutter não deve ser utilizado em UTI.
C) O Shaker oferta pressão positiva não quantificável na expiração.
D) Terapias de remoção de secreção devem ser sempre seguidas de aspiração
traqueal.
23. Caracterize os aparelhos de OOAF citados a seguir, destacando as diferenças entre

ambos.
A) Flutter –
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B) Acapella –
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n ASPIRAÇÃO ENDOTRAQUEAL
Dentre as medidas utilizadas para manter a permeabilidade das vias aéreas na UTI, a aspiração
endotraqueal é considerada um procedimento necessário e rotineiro, devido à necessidade de
manutenção da permeabilidade das vias aéreas em pacientes intubados, nos quais o acúmulo
de secreção traqueobrônquica é inevitável.
100
A aspiração endotraqueal, entretanto, pode levar a complicações, como trauma mecânico

da via aérea, hipóxia/hipoxemia, arritmias cardíacas, bradicardia, aumento da pressão
arterial, parada respiratória, vômitos, espasmo da laringe, broncoespasmo, infecção
nosocomial e aumento da pressão intracraniana (PIC).4,31
É fundamental avaliar a indicação da aspiração traqueal, diante dos riscos e das complicações
inerentes ao ato. Dentre os sinais que indicam a necessidade do procedimento, destacam-se:
n presença de ruídos pulmonares durante a ausculta;

n aumento nas pressões de pico inspiratórias durante a VM com volume controlado;
n redução do volume corrente na VM controlada à pressão;
n secreções visíveis na via aérea artificial;
n alterações na monitorização dos gráficos de pressão e fluxo;
n presença de esforço respiratório e/ou assincronia durante a ventilação assistida;
n deteriorização dos valores de gasometria arterial;
n alterações radiográficas compatíveis com acúmulo de secreção;
n coleta de secreção.
Antes da realização da aspiração endotraqueal, é necessária a pré-oxigenação por meio do

aumento da FiO2 a 100% por tempo maior do que 1 minuto, e a hiperventilação por meio do aumento
temporário da frequência respiratória ou do volume corrente ofertado pelo ventilador mecânico. Esse
procedimento deve ser repetido após o término da aspiração endotraqueal.3
Existem dois sistemas disponíveis para a aspiração endotraqueal:
n sistema aberto, realizado com um cateter de uso único por meio da desconexão do paciente do
ventilador mecânico (Figura 3);
n sistema fechado, que fica conectado entre o tubo e o circuito, permitindo a aspiração sem a
interrupção da VM.
Alguns estudos indicam que o sistema fechado parece prevenir a hipoxemia, pois não há perda
da PEEP e FiO2 durante a aspiração, e reduzir o risco de infecções associadas à VM.
Figura 3: Sonda de aspiração de sistema aberto, utilizada para aspiração

endotraqueal e nasotraqueal.
101
Lasocki e colaboradores3 compararam os efeitos dos sistemas de aspiração aberto e
PROFISIO SESCAD
fechado em pacientes com insuficiência respiratória4 e encontraram que o sistema de
aspiração fechado previne a hipoxemia relacionada à aspiração, mas a quantidade de
secreção removida é menor em relação ao sistema aberto. Os autores sugerem que,
durante a aspiração no sistema aberto, a desconexão do ventilador e a perda da PEEP
simulam a tosse e facilitam a mobilização do muco.
n MOBILIZAÇÃO E EXERCÍCIOS
O desenvolvimento de fraqueza generalizada, relacionada ao paciente crítico, é uma complicação
importante e comum em muitos pacientes admitidos na UTI.4,17 A cinesioterapia, inclusive com início
precoce, parece trazer resultados favoráveis para a reversão da fraqueza muscular experimentada
pelo paciente crítico com retorno mais rápido à funcionalidade, com diminuição do tempo de
desmame e de internação, melhorando o condicionamento geral, a autoestima e a qualidade de
vida do paciente.32,33
A imobilidade é o principal fator que contribui para a retenção de secreções. A mobilização

precoce e a mudança frequente de posição são intervenções preventivas padrão contra
a atelectasia e a pneumonia pós-operatória. A adição dos exercícios à mobilização e à
tosse aumenta ainda mais a eliminação do muco. Os exercícios melhoram a aeração
global e a coordenação ventilação/perfusão, melhorando a função pulmonar.3
Recentemente, tem-se dado mais atenção para a mobilização (precoce) como uma intervenção
segura e viável em pacientes com estabilidade neurológica e cardiorrespiratória. A mobilização
precoce inclui atividades terapêuticas progressivas, como exercícios realizado no leito, sedestação
à beira do leito, ortostatismo, transferência para o leito e deambulação.32,33
POSICIONAMENTO DOS PACIENTES

O posicionamento adequado dos pacientes internados em UTI no leito pode ser usado com o
objetivo fisiológico de otimizar o transporte de oxigênio por meio de:
n aumento da relação V/Q;

n aumento dos volumes pulmonares;
n redução do trabalho respiratório;
n minimização do trabalho cardíaco;
n aumento do clearance mucociliar.
A drenagem postural é um exemplo de posicionamento com o objetivo principal de reduzir as

secreções das vias aéreas por meio da ação gravitacional.17
O fisioterapeuta que atua em UTI utiliza com frequência a variação de posicionamento como técnica
de remoção de secreção ou recurso para expansão pulmonar.
102
Diversos posicionamentos podem ser usados na UTI, como:4,17
n o posicionamento em decúbito dorsal promove o aumento de volumes pulmonares e diminui

o trabalho respiratório nos doentes em desmame ventilatório;
n o posicionamento em prono aumenta a relação V/Q, redistribui o edema e aumenta a
capacidade residual funcional para pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo
(SDRA) (Figura 4);
n o posicionamento em decúbito lateral com o pulmão afetado para cima aumenta a relação
V/Q em pacientes com patologias pulmonares unilaterais, e melhora a ventilação e a depuração
de secreção de vias aéreas para pacientes com atelectasia lobar aguda.
A postura ortostática também deve ser estimulada, pois essa postura oferece benefícios
de uma posição ereta, como a restauração e distribuição de fluidos corporais, o que reduz
os efeitos da imobilidade e da permanência no leito.17
A postura ortostática, passiva ou ativa, pode ser adotada para estimulação motora, melhoria
das trocas gasosas e do estado de alerta.17,34 Podem ser utilizadas camas ortostáticas de plano
inclinado, principalmente nas situações em que os doentes são incapazes de se levantar ou se
mover com segurança. A cama ortostática oferece conforto e auxilia a readaptação dos pacientes
à posição vertical.17,34
Figura 4: Paciente na posição prona.

n TERAPIA CINÉTICA
A terapia cinética, também conhecida como terapia de rotação contínua, é feita com o uso de
camas especializadas que intermitente ou continuamente giram o paciente em torno de um eixo
longitudinal entre 40º e 60º. A terapia consiste em ativar a plataforma de uma cama giratória, com
níveis de movimento e velocidades pré-programadas.
103
Os objetivos principais dessa técnica são:31
PROFISIO SESCAD
n promover a expansão pulmonar prevenindo o colapso de vias aéreas dependentes;
n impedir a retenção de secreção;
n melhorar a oxigenação;
n reduzir as estases venosas;
n prevenir úlceras cutâneas.
DeBoisblanc e colaboradores demonstraram que houve redução dos casos de pneumonia em

pacientes críticos internados em UTI após cinco dias de mudança de decúbito realizada em camas
giratórias em comparação aos pacientes submetidos à mudança de decúbito convencional.35
Outros estudos comprovaram a redução de complicações pulmonares, como infecções,

atelectasias e diminuição de áreas de shunt pulmonar em indivíduos submetidos à terapia de
rotação contínua; porém, a técnica pode ser pouco tolerada por alguns indivíduos que ficam agitados
durante o tratamento.36,37
24. O que deve-se fazer antes da realização da aspiração endotraqueal?
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25. Quais os benefícios da cinesioterapia?
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26. Marque a afirmativa INCORRETA em relação aos posicionamento dos pacientes

na UTI.
A) A drenagem postural é um exemplo de posicionamento com o objetivo principal

de reduzir as secreções das vias aéreas por meio da ação gravitacional.
B) O posicionamento em decúbito dorsal promove o aumento de volumes
pulmonares e do trabalho respiratório nos doentes em desmame ventilatório.
C) A postura ortostática oferece benefícios de uma posição ereta, como a
restauração e distribuição de fluidos corporais.
D) A cama ortostática oferece conforto e auxilia a readaptação dos doentes à
posição vertical.
104
27. Quais os benefícios trazidos pela terapia cinética?
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..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
n CASO CLÍNICO
Paciente do sexo masculino, portador de DPOC, foi internado na UTI com febre,
prostração, adinamia, piora da tosse e do aspecto da secreção. O paciente teve aumento
da frequência respiratória e piora do esforço. A radiografia torácica demonstrou áreas
de consolidação, e na gasometria foi evidenciada uma queda do pH com consequente
acidemia.
A partir do que foi visto neste artigo até aqui e das informações descritas no caso clínico, responda
às questões a seguir.
28. Qual o motivo da internação deste paciente na UTI?
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................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
29. Neste caso, qual a conduta fisioterapêutica a ser realizada para redução da
quantidade de secreção?
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................................................................................................................................
n RECURSOS DE EXPANSÃO PULMONAR

Pacientes internados em UTI apresentam, frequentemente, redução do volume pulmonar, o que
facilita o surgimento de atelectasias e aumento da secreção pulmonar.
105
PROFISIO SESCAD
LEMBRAR
O colapso de áreas pulmonares ocorre em qualquer paciente que não pode ou não
consegue realizar inspirações profundas periodicamente, ou seja, em indivíduos
com doenças pulmonares e portadores de afecções neuromusculares, acamados
por longos períodos, intubados sob VM e em diversos tipos de pós-operatórios,
principalmente em cirurgias abdominais e torácicas.38
O colapso alveolar acarreta a diminuição da capacidade residual funcional, principalmente nas

regiões pulmonares dependentes, levando a uma incoordenação da relação V/Q com consequente
hipoxemia arterial. Ainda são necessárias evidências clínicas para sustentar a eficiência da
fisioterapia respiratória em pacientes hospitalizados, mas as intervenções fisioterapêuticas para
aumento da expansão pulmonar são largamente utilizadas.38
Técnicas de fisioterapia respiratória podem aumentar o volume pulmonar por meio da

elevação da pressão transpulmonar, aumentando a pressão alveolar ou diminuindo a
pressão pleural. Manobras que promovem acúmulo de energia potencial elástica durante
a expiração também podem facilitar a abertura alveolar.9,38
Os métodos que diminuem a pressão pleural são mais fisiológicos, mas exigem que o paciente esteja
consciente, cooperativo e capaz de realizar inspirações profundas. Os métodos que diminuem a
pressão pleural são os exercícios respiratórios e a inspiração máxima sustentada.
Dispositivos que aumentam o gradiente de pressão transpulmonar por meio da elevação da pressão
alveolar são menos fisiológicos. Esses dispositivos requerem mais equipamentos, sendo utilizados
nos indivíduos de riscos mais elevados.
Os métodos que aumentam a pressão alveolar são:
n RPPI;
n PEP;
n EPAP;
n CPAP;
n Bi-level.
TÉCNICAS NÃO INSTRUMENTAIS DE EXPANSÃO PULMONAR

Os recursos não instrumentais para expansão pulmonar são realizados por meio de exercícios
respiratórios dependentes da variação de pressão pleural. A utilização desses exercícios promove
o aumento da pressão transpulmonar e, associados à pausa inspiratória, aumentam a capacidade
residual funcional.39
106
LEMBRAR
Exercícios respiratórios, em geral, abrem canais de ventilação colateral, homogeneizam
a ventilação devido ao fenômeno da interdependência e promovem recrutamento e
expansão alveolar, aumentando volumes e capacidades pulmonares. Todos os
exercícios respiratórios necessitam da cooperação e do esforço dos pacientes.40
Frenolabial
A técnica respiratória utilizando o frenolabial consiste na expiração suave com os lábios
franzidos ou dentes semifechados. O paciente pode realizar o tempo expiratório longo
ou curto.
Essa técnica proporciona a redução da pressão transmural e o aumento da pressão na

vias aéreas e retarda o colapso dinâmico, com consequente diminuição da frequência
respiratória e aumento do volume corrente. O exercício com frenolabial pode ser utilizado
em repouso ou associado a outros exercícios e técnicas.41
Exercício diafragmático
O exercício diafragmático consiste na realização de inspirações lentas e profundas pelo nariz,
seguidas de uma expiração suave pela boca, sem nenhum recurso mecânico, com o objetivo de
expandir os pulmões, promovendo maior estabilidade alveolar. 26,28
Durante as inspirações profundas, os pacientes devem ativar corretamente o diafragma,

sendo instruídos a movimentar mais o abdome do que a caixa torácica. As mãos do
fisioterapeuta ou do próprio paciente permanecem abaixo da borda inferior das últimas
costelas para a realização da facilitação diafragmática, ou seja, deve haver uma leve
pressão na região abdominal possibilitando uma maior conscientização do movimento
a ser realizado.33
Os exercícios diafragmáticos melhoram a ventilação pulmonar principalmente nas regiões

dependentes dos pulmões, provocam maior mobilidade do diafragma e aumentam a capacidade
residual funcional e o volume de reserva inspiratório.39 Esses exercícios favorecem a produção
de surfactante, uma vez que os pneumócitos tipo II aumentam a liberação da substância quando
ocorre variação de volume pulmonar.
Nas UTIs, a respiração profunda pode ser utilizada em diferentes posições, de acordo
com a tolerância dos pacientes, inclusive em VM, caso o paciente possua nível adequado
de consciência.9,38 Em pacientes sedados, o fisioterapeuta pode estimular inspirações
profundas por meio dos suspiros, utilizando pausa inspiratória.
107
Exercícios de expansão torácica
PROFISIO SESCAD
Os exercícios de expansão torácica consistem na mudança de ventilação de áreas específicas do
pulmão, utilizando estímulos manuais na região que se quer expandir. O paciente poderá ficar em
qualquer posição, mas deve-se dar preferência à posição sentada, pois o volume corrente e a
capacidade residual funcional são maiores nessa posição.9
LEMBRAR
Para todos os exercícios de expansão torácica, deve-se realizar uma inspiração
profunda e lenta, livre de compressão, até que se atinja a capacidade pulmonar total.
Em seguida, o paciente deve expirar, associando ou não o frenolabial.
Quando se quer expandir a parte inferior do tórax (expansão torácica inferior unilateral ou bilateral),
as mãos do fisioterapeuta ou do próprio paciente são posicionadas na região axilar média, sobre a
sétima, oitava e nona costelas de um hemitórax ou dos dois. Uma compressão leve com depressão
das costelas é realizada durante a expiração.9
Para a expansão da parte superior (expansão apical), o fisioterapeuta executa uma pressão
manual com as mãos posicionadas no tórax superior, na região infraclavicular.9
Pode-se também expandir a porção posterior do tórax (expansão torácica inferior posterior). Nesse
caso, uma pressão deve ser aplicada na face posterior do tórax, sobre as costelas inferiores. O paciente
permanece sentado, com inclinação do tórax à frente de seus quadris, e retificação da coluna.9,42
Os exercícios de expansão torácica podem ser autoaplicados, substituindo as mãos

do fisioterapeuta por faixas ou cintos de 5 a 7cm de largura e 2m de comprimento, que
envolvam o tórax para gerar estímulos de compressão.9,42
Apesar dos exercícios de expansão torácica provocarem o deslocamento da caixa torácica, não
existem, até o momento, evidências de que essa técnica promova o aumento do volume pulmonar.
Manobra de descompressão torácica abrupta

A técnica de manobra de descompressão torácica abrupta é bastante utilizada nas UTIs e consiste
na compressão manual do tórax durante a expiração, com descompressão abrupta durante a
inspiração.
O paciente realiza uma expiração prolongada durante a pressão realizada na região acometida.
Em seguida, faz uma inspiração lenta e profunda até a capacidade inspiratória máxima. Acredita-se
que, durante a fase inspiratória, com a retirada abrupta das mãos do fisioterapeuta, seja provocada
maior negatividade da pressão pleural local e maior direcionamento do fluxo ventilatório para a
região comprometida. Caso o paciente não coopere, o fisioterapeuta deverá coordenar a manobra
com os ciclos respiratórios do paciente.9,43
Até o momento, poucos estudos sobre a utilização da descompressão torácica abrupta foram
realizados e não demonstraram nenhum benefício do uso dessa técnica, não havendo, portanto,
justificativa para sua indicação em terapia intensiva.44-46
108
TÉCNICAS INSTRUMENTAIS DE EXPANSÃO PULMONAR
INSPIRAÇÃO MÁXIMA SUSTENTADA

A inspiração máxima sustentada (sustained maximal inspiration – SMI) por meio de incentivadores
inspiratórios é uma técnica utilizada como recurso mecânico para incentivar o paciente a realizar
esforços inspiratórios máximos, simulando suspiros ou bocejos, oferecendo um feedback visual.15,17
O principal objetivo da SMI por meio da espirometria de incentivo é a hiperinsuflação ou a

reinsuflação de alvéolos colapsados, aumentando a pressão transpulmonar.
A SMI é uma respiração profunda, prolongada e lenta seguida de uma pausa

inspiratória, gerando pressões pleurais e alveolares mais negativas, criando um
gradiente de pressão entre a abertura das vias aéreas e dos alvéolos, que levam à
distensão alveolar.46
Entre os benefícios da técnica de SMI estão:46,47
n promoção da abertura de alvéolos colapsados;

n diminuição das áreas de shunt pulmonar;
n melhora do desempenho dos músculos inspiratórios;
n aumento da pressão arterial de oxigênio;
n restauro e aumento das capacidades pulmonares.
Os indivíduos que se beneficiam da espirometria de incentivo têm maior chance de hipoventilação

e atelectasias, como, por exemplo, os que farão ou que já fizeram cirurgias abdominais e torácicas
e pneumopatas candidatos à cirurgia.
As inspirações por meio dos espirômetros de incentivo aumentam o volume corrente e as

capacidades pulmonares, reduzem a frequência respiratória e melhoram a atividade da musculatura
inspiratória.17,19,20
Portadores de doenças restritivas, doenças neuromusculares e disfunções musculares também

se beneficiam com a técnica, pois apresentam alterações na mecânica respiratória e redução da
complacência e da função pulmonar.46
A SMI está contraindicada para pacientes com frequência respiratória elevada (> 25irpm),
dor e broncoespasmo agudo, bem como em indivíduos inconscientes ou incapazes
de cooperar. Pacientes que não compreendem bem a técnica poderão utilizar mais a
musculatura acessória e gerar um fluxo turbulento, obtendo efeitos indesejáveis, como
hiperventilação, desconforto e até hipoxemia.
Portadores de doenças obstrutivas com hiperinsuflação não se beneficiarão da SMI, devido ao

aumento da capacidade pulmonar total e da capacidade residual funcional.46 Essa técnica também
não será efetiva em indivíduos que apresentam capacidade vital menor do que 10mL/kg ou
capacidade inspiratória menor do que um terço do valor predito.46
109
PROFISIO SESCAD
Os espirômetros de incentivo são divididos em duas categorias: 39
n equipamentos orientados a fluxo, que são mais baratos, mas podem gerar fluxo mais turbulento,
tosse e dor. Esses aparelhos não fornecem diretamente o volume realizado, mas este pode ser
estimado multiplicando o fluxo inspirado pelo tempo da inspiração. O fluxo será mostrado pelo
deslocamento das bolas no cilindro;
n dispositivos orientados a volume, que mostram diretamente o deslocamento volumétrico, tem
maior custo e provocam menos tosse e dor, pois geram um fluxo mais laminar. Alguns autores
demonstraram que, quando comparados com aparelhos orientados a volume, espirômetros a
fluxo aumentam o trabalho respiratório e o uso de musculatura acessória e proporcionam uma
maior frequência respiratória.
Para a realização da SMI, os indivíduos devem estar alertas e conscientes. O paciente

deve ficar sentado, com inclinação de 30 ou 45º devido à vantagem mecânica do
diafragma. Caso haja patologia unilateral, o paciente pode ficar em decúbito lateral, com
o pulmão hipoventilado para cima.39 Deve ser orientado uma inspiração lenta e profunda
com os lábios apertados no bocal para que não aconteça vazamento de ar.
Sempre que possível, o paciente pode fazer uma pausa inspiratória de 3 a 5 segundos
e, em seguida, realizar expiração sem esforço, até a capacidade residual funcional.
O exercício deve ser repetido de 5 a 10 vezes por hora, enquanto o paciente estiver
acordado. O paciente deve ser encorajado a realizar a técnica de forma independente,
sem necessidade da presença do fisioterapeuta.47,48
BREATH-STACKING
O breath-stacking é uma técnica alternativa de incentivo à inspiração, podendo ser utilizada em
indivíduos que não conseguem utilizar os espirômetros de incentivo por qualquer motivo e naqueles
que estão perdendo capacidade pulmonar por fraqueza muscular ou por qualquer condição que
leve à restrição pulmonar e torácica.46
A técnica aumenta o volume de ar que pode entrar e sair dos pulmões e trabalha
para abrir áreas colapsadas dos mesmos, melhorando a complacência pulmonar e,
consequentemente, a troca gasosa e o padrão respiratório. O breath-stacking apresenta
um importante dispositivo terapêutico, que pode ser utilizado em pacientes conscientes
ou não.46,49
O aparelho para utilização da técnica é composto de uma válvula unidirecional, com o ramo
expiratório ocluído, acoplada a uma interface (máscara ou bucal) (Figuras 5A–B). Conectado à
válvula unidirecional, pode ser acoplado um espirômetro de incentivo ou ao ambu. O indivíduo
realiza inspirações sequenciais sem exalação, até que se atinjam involuntariamente volumes
inspiratórios máximos, ativando uma maior expansão pulmonar. O tempo da manobra pode durar de
20 a 30 segundos. As sucessivas inspirações reduzem os esforços respiratórios devido ao aumento
progressivo do volume pulmonar e aumentam a ventilação colateral.46,49
110
A B
Figura 5: A) e B) Aparelho de breath-stacking montado, com uma válvula unidirecional, um espirômetro de incentivo a
volume e um ventilômetro para avaliar o volume inspirado.
30. Qual dos exercícios a seguir não integra a terapia de expansão pulmonar?
A) Exercício diafragmático com pausa inspiratória.

B) Exercício diafragmático associado ao frenolabial.
C) Exercício de expansão apical.
D) Exercício de expiração forçada.
31. Numere a segunda coluna de acordo com a primeira, relacionando as técnicas

não instrumentais de expansão cinética à sua descrição.
(1) Frenolabial ( ) Consiste na compressão manual do tórax

durante a expiração com descompressão
(2) Exercício abrupta durante a inspiração.
diafragmático ( ) Consiste na realização de inspirações lentas
e profundas pelo nariz, seguidas de uma
(3) Exercício de expiração suave pela boca, sem nenhum
expansão torácica recurso mecânico, com o objetivo de expandir
os pulmões, promovendo maior estabilidade
(4) Manobra de alveolar.
descompressão ( ) Consiste na expiração suave com os lábios
torácica abrupta franzidos ou dentes semifechados. O paciente
pode realizar o tempo expiratório longo ou
curto.
( ) Consiste na mudança de ventilação de áreas
específicas do pulmão, utilizando estímulos
manuais na região que se quer expandir.

111
32. Quais os indivíduos que se beneficiam da espirometria de incentivo?
PROFISIO SESCAD
..........................................................................................................................................
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..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
33. Descreva resumidamente a técnica da SMI.
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
n CASO CLÍNICO
Paciente do sexo feminino, 25 anos, 140kg, 1,65m de altura, com IMC de 42kg/m2,
previamente hipertensa, submetida à cirurgia bariátrica de Fobi-Capella. A paciente estava
sonolenta, com queda da saturação, e foi encaminhada à UTI. Fez raio X, que mostrou
áreas de hipotransparências sugestivas de atelectasias.
A partir das informações descritas no caso clínico, responda às questões a seguir.
34. Qual o principal motivo da queda de saturação desta paciente?
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
35. Quais as técnicas de expansão indicadas para esta paciente?
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
n TÉCNICAS DE PRESSÃO POSITIVA NAS VIAS AÉREAS

Desde 1930, a pressão positiva vem sendo utilizada como recurso terapêutico para melhorar a
oxigenação, aumentar o volume pulmonar, ajudar na remoção de secreções brônquicas e reduzir
o retorno venoso em pacientes com insuficiência cardíaca.
112
Aparelhos que ofertam pressão positiva têm o objetivo de:2
n facilitar a expansão dos pulmões;

n prevenir o desenvolvimento de atelectasias;
n promover a desobstrução de vias aéreas.
Os dispositivos podem ser aplicados somente na fase inspiratória (RPPI), somente na

fase expiratória (PEP/EPAP) ou em ambas as fases da respiração (CPAP e Bi-level).2,5
RESPIRAÇÃO POR PRESSÃO POSITIVA INTERMITENTE
A RPPI é uma técnica usada para oferecer pressão positiva inspiratória de forma intermitente a um
paciente respirando espontaneamente por curto tempo, com o propósito de aumentar a expansão
pulmonar, melhorar a administração de aerossolterapia ou assistir temporariamente a ventilação.
Esse modo de aplicação de pressão positiva pode ser gerado a partir de ventiladores
ciclados a volume ou a pressão, por meio de máscara facial ou bocal.50 O aparelho
utilizado pode ser aplicado em pacientes intubados ou não, mas seu uso é controverso,
apesar dos seus benefícios. Sendo assim, não é, então, a técnica de primeira escolha,
pois existem terapias que atingem o mesmo objetivo, com menor custo.50
Durante a aplicação da RPPI, a pressão é transmitida aos alvéolos e ao espaço pleural, aumentando
um pouco a pressão pleural durante a inspiração e permitindo uma expiração passiva devido à força
de retração do pulmão e da parede torácica, armazenada como energia potencial.50
A RPPI pode aumentar o volume corrente e a ventilação minuto, melhorando a troca gasosa e a
oxigenação arterial. Pode ser utilizada quando existe a necessidade de ventilação não invasiva
de curto prazo, pois promove um menor trabalho da musculatura respiratória.50,51 A RPPI também
reduz o débito cardíaco como resultado do aumento da pressão intratorácica e um menor gradiente
de pressão entre o tórax e o abdome.50
O pneumotórax de tensão não tratado é a única contraindicação absoluta para a realização

da RPPI.
Existem outras situações clínicas em que a técnica deve ser avaliada com rigor, como:46
n presença de hipertensão craniana (PIC > 15mmHg);

n hemoptise ativa;
n fístula traqueoesofágica;
n cirurgia esofágica, facial ou oral recente;
n imagem radiológica de bolhas;
n náuseas.
113
PROFISIO SESCAD
Alguns efeitos indesejáveis, como os descritos a seguir, podem aparecer e devem ser controlados
e minimizados, para que não ocorram complicações mais comprometedoras:50
n alcalose respiratória;
n barotrauma pulmonar;
n aumento de resistência das vias aéreas;
n infecção nosocomial;
n redução do retorno venoso e do débito cardíaco;
n aerofagia;
n distensão gástrica;
n desconforto.
Para a realização da RPPI, o paciente deve permanecer sentado, mas caso as condições
clínicas não permitam, poderá ficar na posição mais confortável possível. O dispositivo
deve ser testado previamente, e o paciente deve ser orientado em relação ao objetivo da
técnica e do tratamento.50 Se for utilizada a peça bucal, ela deve ser colocada entre os
lábios e deve ser feito um selamento compressivo para impedir o vazamento. A máscara
pode ser uma alternativa em caso de pacientes que não consigam evitar escape de ar.50
O paciente pode realizar exercícios de 15 a 20 minutos, ou permanecer com o dispositivo por

horas, de acordo sua tolerância. A sessão deve iniciar com pressão inspiratória de 10 a 15cmH20,
e o fluxo e os parâmetros são ajustados de acordo com o padrão respiratório, o quadro clínico
e as respostas ao tratamento.25
Os indicadores de boa resposta ao tratamento com RPPI são melhora radiológica, da ausculta
pulmonar, da eficiência da tosse e do padrão ventilatório.50
DISPOSITIVOS QUE OFERTAM PRESSÃO POSITIVA NA EXPIRAÇÃO

A PEP pode ser utilizada com finalidade terapêutica, em pacientes em RE ou em VM, fornecendo
uma resistência na fase expiratória do ciclo respiratório, sobretudo ao final da expiração.
A aplicação da PEEP tem como objetivo:7
n aumentar a capacidade residual funcional;

n promover a redistribuição da água extravascular pulmonar;
n fazer o recrutamento alveolar;
n reduzir as áreas de shunt intrapulmonar;
n melhorar a relação V/Q, a oxigenação arterial e a complacência pulmonar.
A PEP aumenta o gradiente transpulmonar por meio do aumento da pressão alveolar, promovendo
expansão pulmonar, deslocamento do ponto de igual pressão e melhora da hematose.2,5
Pressão positiva expiratória e pressão positiva expiratória nas vias aéreas

Para a utilização da PEP, utiliza-se uma resistência realizada por meio de orifícios fixos gerando
pressões de 10 a 20cmH2O. A EPAP gera uma pressão supra-atmosférica por meio de uma expiração
contra uma resistência linear, gerando pressões de 5 a 20cmH2O.
114
A pressão positiva pode ser ofertada por válvulas spring-loaded conectadas a máscaras ou bocais,
aumentando volumes pulmonares e recrutando alvéolos.51 É a forma mais simples de se ofertar

PEEP em RE.9 Para a realização da EPAP, a fase inspiratória é realizada sem nenhuma ajuda
externa ou fluxo adicional, sendo ativa e dependente da abertura de uma válvula unidirecional. Para
a montagem de uma EPAP, são necessários uma máscara facial ou bocal, uma válvula unidirecional
e um mecanismo de resistência expiratória (válvulas spring-loaded ou selo d’água). Para a utilização
do dispositivo, o paciente não precisa ser cooperativo.
O paciente deve ficar sentado confortavelmente, mas o posicionamento pode variar de

acordo com os objetivos do tratamento e com a patologia abordada. Podem ser realizadas
de uma a quatro sessões por dia, de acordo com a necessidade e tolerância do paciente.
O tempo de uso recomendado é de 15 minutos, não ultrapassando 20 minutos para que
não ocorra fadiga muscular.9
O paciente deve realizar padrão respiratório diafragmático, tentando manter uma relação
inspiração/expiração na proporção de 1:3 ou 1:4. A inspiração deve ser realizada com
volumes acima do volume corrente e abaixo da capacidade pulmonar total. A evolução
do nível pressórico deve ser lenta e gradual, respeitando a tolerância e a necessidade
de PEEPs mais altas.7,9
A utilização da técnica EPAP pode levar ao desconforto da máscara, claustrofobia, deglutição de

ar, vômitos e aspiração. Qualquer aplicação de PEEP pode levar a barotrauma, comprometimento
da função cardiopulmonar, aumento da PIC e aumento do trabalho da musculatura respiratória.7,9
Pressão positiva nas vias aéreas
O uso da pressão positiva nas vias aéreas pode ser feito de duas formas – CPAP e Bi-level.
A CPAP pode ser definida como a manutenção de uma pressão positiva nas vias
aéreas durante todo o ciclo respiratório. Na fase inspiratória, ocorre uma pressão
negativa mínima por parte do paciente, a partir da pressão positiva estabelecida
pelo dispositivo.2,7 A CPAP pode ser utilizada em pacientes com RE e consiste na
aplicação de um nível de PEEP associada a um fluxo inspiratório nas vias aéreas. 51
Essa técnica pode ser aplicada por meio de um gerador de fluxo específico ou por
fonte de gás pressurizado, respiradores, dois fluxômetros interligados por circuito
comum ou outros dispositivos.51
O Bi-level, ou ventilação com dois níveis de pressão, é uma modalidade terapêutica

que permite o ajuste das pressões inspiratória e expiratória de forma independente.
O modo de ventilação combina um nível de pressão inspiratória com um nível mais
baixo de pressão expiratória.51
115
Tanto a CPAP quanto o Bi-level aumentam a capacidade vital e a capacidade residual
PROFISIO SESCAD
funcional e reduzem a frequência respiratória.2,7 O aumento das capacidades deve-se
ao aumento do volume alveolar e da pressão transpulmonar, possibilitando aberturas de
canais colaterais, recrutamento alveolar, melhor distribuição da ventilação, otimizando a
troca gasosa e a oxigenação arterial, além de reduzir áreas de shunt intrapulmonar. O
aumento da ventilação colateral pode contribuir também para aumentar o clearance de
secreções pulmonares.51
Um paciente respirando sob pressão positiva em todo o ciclo respiratório reduz seu trabalho
respiratório em razão do aumento da complacência e da abolição da autoPEEP.51 A CPAP ou o Bi-level
tem sido muito utilizados em pacientes com edema pulmonar cardiogênico, pois a aplicação da PEEP
leva à redução do retorno venoso e à redistribuição e extravasamento do líquido intra-alveolar.34
A técnica de ventilação com pressão positiva nas vias aéreas pode ser utilizada nos seguintes casos:
n em pacientes com insuficiência respiratória aguda (IRA),

n em pós-operatórios;
n pneumonias;
n edema pulmonar;
n dispneia;
n atelectasias;
n hipoxemia;
n portadores de apneia do sono.
Pacientes restritos ao leito e não cooperativos também podem beneficiar-se da técnica. A ventila-
ção com pressão positiva na inspiração e na expiração também tem sido utilizada em pacientes
portadores de pneumopatias crônicas e de doenças neurológicas com comprometimento muscular,
para tratamento em longo prazo em domicílios.34,51
As mesmas contraindicações de qualquer dispositivo que utilize pressão positiva devem

ser levadas em conta, como pneumotórax não drenado, instabilidade hemodinâmica,
cardiopatias graves, hipertensão intracraniana, hipovolemia e insuficiência renal grave.34
O paciente com hipoventilação e quadro neurológico instável pode não conseguir manter
a ventilação apenas com o uso do CPAP ou Bi-level, necessitando de VM com parâmetros
mais específicos. Outros problemas que podem contraindicar o uso da ventilação com
pressão positiva incluem náuseas, vômitos e traumatismos faciais.51
Como a pressão positiva acarreta redução do débito e do retorno venoso, o uso da CPAP e do Bi-
level oferece riscos inerentes à redução da volemia e da queda da pressão arterial. A má utilização
dos aparelhos e dos parâmetros pode levar ao barotrauma e ao aumento do trabalho respiratório.
Pacientes podem hipoventilar durante o tratamento, retendo gás carbônico.34
Pressões maiores de 15cmH2O podem levar à distensão gástrica, acarretando vômitos

e, até, pneumonia aspirativa. O desconforto pode aumentar o nível de dispneia, piorando
o quadro do paciente.51 A máscara pode, ainda, causar lesões por pressão e irritações
aos olhos, além de desconforto.34,51
A Figura 6, a seguir, mostra um paciente recebendo pressão positiva por meio de um ventilador.
116
Figura 6: Paciente utilizando pressão positiva por meio do ventilador.

O paciente deve realizar a técnica da ventilação positiva sentado ou em decúbito dorsal com a
cabeceira elevada. É solicitado a ele que inspire dentro da máscara com tranquilidade, procurando
manter uma frequência respiratória entre 12 e 20irpm.34 A interface utilizada deve ser escolhida
de acordo com o tamanho, o conforto e o tipo de fixação. As máscaras podem ser nasal ou facial
(Figura 7).34,51
Figura 7: Diversas interfaces podem ser utilizadas na aplicação

da pressão positiva.
117
PROFISIO SESCAD
A Bi-level podem ser utilizados de forma intermitente ou contínua dependendo do seu objetivo.
Para recrutamento alveolar, expansão pulmonar e auxílio da remoção de secreção, a técnica pode
ser intermitente e repetida várias vezes ao dia, conforme necessidade e tolerância do paciente.
No tratamento da apneia do sono, edema agudo de pulmão e auxílio ao desmame, o método deve
ser utilizado de forma contínua, sendo retirado de forma lenta e gradual.50,51
Para a utilização da CPAP, uma pressão de 10cmH2O pode ser usada, podendo variar entre 8 e
12cmH2O. Estudos têm demonstrado que a CPAP de 10cmH20, além de recrutar alvéolos e otimizar
a oxigenação, promove o extravasamento de líquido e a redução do edema pulmonar.34 Para o uso
de dois níveis independentes de pressão, uma pressão inspiratória entre 15 e 20cmH2O promove
aumento do volume minuto, redução da frequência respiratória, melhora da troca gasosa e da
oxigenação. A pressão inspiratória utilizada deve gerar um volume corrente de 8 a 10mL/kg e deve
ser elevada de forma progressiva. A pressão expiratória deve ficar entre 4 e 6cmH20, podendo ser
ainda maior em caso de hipoxemia mais grave e congestão pulmonar.34
36. Marque a alternativa correta em relação às técnicas de pressão positiva.
A) Na CPAP, a fase inspiratória é gerada por uma grande pressão negativa e a

expiração realizada contra uma resistência.
B) A redução do trabalho respiratório é mais bem observada com o emprego da
EPAP quando comparado à CPAP.
C) O nível de PEEP utilizado na CPAP/EPAP não altera o trabalho respiratório.
D) A aplicação de EPAP/CPAP em patologia unilateral pode resultar em aumento
do espaço morto alveolar.
37. São complicações do uso da CPAP e do Bi-level, EXCETO
A) redução do retorno venoso.

B) redução da pressão de perfusão cerebral.
C) aumento da pós-carga do ventrículo direito.
D) aumento da pós-carga do ventrículo esquerdo.
38. Marque a associação INCORRETA entre a patologia e a técnica.
A) Atelectasia – espirômetro de incentivo.

B) Pneumotórax – CPAP.
C) Guillain-Barré – Threshold.
D) DPOC – EPAP.
118
CASO CLÍNICO
Paciente do sexo feminino, 60 anos, 75kg, portadora de insuficiência cardíaca, fração

de ejeção de ventrículo esquerdo (FEVE) de 30%, proveniente do domicílio com relato
de piora do padrão respiratório. Ao exame, a paciente apresentava-se taquidispneica,
consciente, com fala entrecortada e usando a musculatura acessória da respiração. Na
admissão à UTI, apresentava os seguintes dados vitais:
n frequência respiratória (FR): 40 irpm;

n frequência cardíaca (FC): 120 bpm;
n pressão arterial (PA): 180 x 100mmHg;
n SatO2: 80% com máscara-reservatório a 10L/min;
n ausculta pulmonar: sons respiratórios (SR) com crepitações difusas bilaterais.
39. Qual a provável causa da dispneia e do esforço da paciente?
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40. Qual recurso fisioterapêutico deverá ser utilizado neste caso?
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n CONCLUSÃO
Atualmente, o fisioterapeuta tem contribuído muito com a equipe multidisciplinar no atendimento do
paciente crítico. Os objetivos da fisioterapia na terapia intensiva incluem a prevenção ou o tratamento
das complicações respiratórias e motoras associadas à permanência na UTI, como obstrução ou
colapso das vias aéreas, acúmulo de secreções, imobilidade, descondicionamento físico e fraqueza
muscular. Para isso, são utilizados recursos para expansão-reexpansão pulmonar, remoção de
secreções brônquicas, treinamento muscular, posicionamento e mobilização.
Apesar dos resultados positivos observados na prática clínica, as evidências quanto aos efeitos
benéficos e adversos dos procedimentos fisioterapêuticos são limitadas pela diversidade
metodológica dos estudos, apontando para a necessidade de mais estudos randomizados,
controlados, com maior casuística e melhor padronização para descrição e comparação de diferentes
protocolos de tratamento.
119
RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
PROFISIO SESCAD
n
Atividade 3
Resposta: D
Comentário: A retenção de secreção pode resultar em obstrução completa das vias aéreas com
consequente atelectasia e comprometimento da oxigenação ou obstrução parcial.
Atividade 5
Resposta: B
Comentário: O aumento da Ppl produzido pelas técnicas mucocinéticas ocasiona aumento da PA,
que se torna superior à pressão atmosférica.
Atividade 6
Chave de respostas: 2; 1; 3; 1; 3; 2
Atividade 13
Resposta: A) F; B) V; C) V; D) F
Comentário: A) A energia produzida pela percussão manual torácica parece reduzir a viscosidade
do muco, o que contribui com a ação do aparelho mucociliar. D) O efeito da percussão parece ser
dependente da frequência, e vários estudos descobriram que a frequência ideal é bem acima dos
6Hz possíveis na percussão manual.
Atividade 17
Resposta: A
Comentário: III) A tosse mecanicamente assistida ou técnica de insuflação e desinsuflação mecânica
é geralmente utilizada em pacientes com distúrbios neuromusculares, impossibilitados de gerar fluxos
e pressões adequadas para efetividade da tosse. Entre suas contraindicações, estão barotrauma,
presença de bolhas, enfisema pulmonar e hiper-reatividade brônquica.
Atividade 18
Chave de respostas: 2; 4; 1; 3
Atividade 19
Resposta: B
Comentário: A) A técnica de HM consiste em inspirações lentas e profundas consecutivas, ofertando
um volume pelo menos 50% maior do que o ajustado no ventilador mecânico. C) Diversos estudos
demonstraram que, após a realização da HM, houve redução da Rrs. D) Os efeitos adversos mais
comuns da HM são riscos de barotrauma, volutrauma e instabilidade hemodinâmica.
Atividade 22
Resposta: C
Comentário: Manobras de remoção de secreções brônquicas, como a vibração manual, podem
ser utilizadas em pacientes não cooperativos e inconscientes, com o fisioterapeuta tentando
acompanhar o ciclo respiratório espontâneo ou o do respirador. Sempre que realizar as terapias de
remoção de secreção, o fisioterapeuta deve provocar a eliminação de secreção por meio de tosse
assistida ou estimulada, mas a aspiração só deverá ser realizada caso o paciente seja incapaz
de expectorar. Dispositivos que promovem oscilação (Flutter e Shaker) podem ser utilizados em
pacientes internados em UTI; sendo que esses aparelhos podem ofertar pressão positiva, mas
não quantificada.
120
Atividade 26
Resposta: B
Comentário: O posicionamento em decúbito dorsal promove o aumento de volumes pulmonares e
diminui o trabalho respiratório nos doentes em desmame ventilatório.
Atividade 28
Resposta: Pacientes portadores de DPOC podem agudizar o quadro, devido à infecção pulmonar,
levando a esforço respiratório, a risco de fadiga muscular e à necessidade de VM.
Atividade 29
Resposta: Poderão ser realizadas manobras torácicas, mas o paciente, devido ao esforço, pode não
conseguir ficar em posições adequadas para a técnica. Dispositivos, como Flutter, Acapella e Shaker,
poderão ser utilizados, mas com risco de aumentar o esforço ou, ainda, o paciente poderá não ter fluxo
expiratório para realização desses aparelhos. Poderá ser ofertada a terapia com pressão positiva, como
o CPAP ou Bi-level, que ajudarão a reduzir o esforço respiratório e a eliminar a secreção.
Atividade 30
Resposta: D
Comentário: O exercício de respiração forçada auxilia a remoção de secreções brônquicas.
Atividade 31
Chave de respostas: 4; 2; 1; 3
Atividade 34
Resposta: A paciente necessitou de sedação prolongada devido à cirurgia, o que acarretou
hipoventilação e prováveis áreas de atelectasias, levando à redução da troca gasosa e à queda
da oxigenação.
Atividade 35
Resposta: Enquanto a paciente estiver sonolenta e pouco cooperativa, o breath-stacking pode ser
utilizado colocando-se uma máscara na sua face, permitindo inspirações sucessivas e aumentando
os volumes e as capacidades pulmonares. Assim que a paciente estiver mais acordada, exercícios
diafragmáticos podem ser utilizados durante as sessões, e um espirômetro de incentivo deve ser
orientado para que ela realize inspirações profundas com feedback visual, realizando de 5 a 10
manobras de hora em hora.
Atividade 36
Resposta: D
Comentário: A utilização de PEEP em patologias unilaterais deve ser criteriosa, pois poderá provocar
uma hiperinsuflação de um dos lados, aumentando áreas de espaço morto.
Atividade 37
Resposta: D
Comentário: Técnicas que fazem pressão positiva na inspiração e na expiração promovem redução
do retorno venoso e, consequentemente, da perfusão cerebral e da filtração glomerular. Esses
dispositivos aumentam a pós-carga do ventrículo direito, devido ao aumento da pressão nos capilares
pulmonares. A pós-carga do ventrículo esquerdo é reduzida, devido à diminuição do débito cardíaco
e da vasodilatação dos vasos extrapulmonares.
121
Atividade 38
PROFISIO SESCAD
Resposta: B
Comentário: A utilização de pressão positiva está contraindicada nos pneumotórax não drenados,
levando à piora do quadro quando utilizada.
Atividade 39
Resposta: A paciente está apresentando congestão pulmonar, prejudicando a troca gasosa e
aumentando o trabalho da musculatura respiratória.
Atividade 40
Resposta: Poderá ser instalado um dispositivo que ofereça pressão positiva contínua (CPAP)
para que promova extravasamento do líquido com melhora da congestão e do relaxamento da
musculatura respiratória.
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75

O paciente crítico, crônico ou agudo apresenta complicações consequentes da permanência

A prescrição e a aplicação correta da ﬁsioterapia podem melhorar os resultados e reduzir os riscos

Os principais objetivos da ﬁsioterapia na terapia intensiva são aprimorar a funcionalidade e reduzir

Depuração das vias aéreas

Recursos para remoção de secreção

Hiperinsuﬂação manual e com ventilador mecânico

Técnicas de pressão positiva nas vias

Compressão da parede torácica de alta frequência

Técnicas de oscilação de alta frequência Ventilação intrapulmonar percussiva

Válvula de Flutter VRP1 e Shaker

Posicionamento dos pacientes

Técnicas não instrumentais de expansão pulmonar

Respiração por pressão positiva intermitente

Para se aplicar adequadamente a terapia de remoção da secreção, é necessário compreender o

Os principais determinantes das alterações da função mucociliar em pacientes ventilados

A terapia de remoção de secreção, neste contexto, consiste em um conjunto de

função de sua permanência prolongada na UTI?

2. Quais os principais objetivos da ﬁsioterapia na terapia intensiva?

3. Analise as aﬁrmativas a seguir a respeito da depuração das vias aéreas.

I – A depuração normal requer vias aéreas patentes, aparelho mucociliar funcional

4. Em que consiste a terapia de remoção de secreção?

Algumas técnicas de ﬁsioterapia para remoção de secreção utilizam-se da aplicação de forças

Ptp = PA – Ppl, onde:

Em 1994, houve a publicação das recomendações da Conferência de Lyon,9 e, em 2002, a Associação

Escoamento Emprego da ação da gravidade para drenar ou deslocar as secreções

Estilhaçamento do muco Emprego de ondas de choque ou choque mecânico na parede

Cisalhamento do muco Emprego da compressão dinâmica de vias aéreas ou variações do

Tixotropismo é a propriedade que o muco tem de se ﬂuidiﬁcar progressivamente

Os músculos inspiratório de muitos pacientes críticos são incapazes de realizar a inspiração

Em publicação recente,2 as possibilidades de intervenções da terapia de remoção de secreção

A) Os objetivos básicos das técnicas para remoção de secreção brônquica

6. Correlacione as colunas de acordo com a técnica de ﬁsioterapia respiratória ao

(1) Escoamento ( ) Emprego de ondas de choque ou choque

Respostas no ﬁnal do artigo

7. Como atuam as técnicas desobstrutivas?

9. O que se deve identiﬁcar antes de selecionar a intervenção mais adequada de

n PRINCIPAIS TÉCNICAS PARA REMOÇÃO DE SECREÇÃO NA

Os fatores determinantes da duração da terapia são:

A eﬁcácia da drenagem postural parece ser dependente do tempo, da presença de

Apesar de a drenagem postural ser um procedimento tradicional da ﬁsioterapia respiratória,

Figura 1: Postura de drenagem para pacientes ventilados mecanicamente. A) Segmento anterior.

As contraindicações para a realização da drenagem postural são:9

n hipertensão craniana não controlada;

A técnica de percussão torácica possui algumas variações descritas na literatura como:6

A vibração é conseguida pela contração isométrica dos músculos agonistas e antagonistas

O aumento da depuração brônquica ocorre em função do tempo de aplicação,

Shannon e colaboradores, em 2010, investigaram o efeito da vibração da parede torácica realizada

As contraindicações para a aplicação das vibrações torácicas são presença de enﬁsema

TOSSE E OUTRAS TÉCNICAS RELACIONADAS

A tosse dirigida é uma manobra intencional ensinada, supervisionada e monitorizada pelo

Durante a instrução ao paciente, é importante observar:

n posicionamento adequado: dar preferência para a posição sentada ou com elevação da

As contraindicações para a tosse dirigida são:

n pneumotórax não drenado;

Os pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), distúrbios neuromusculares, em

Tosse manualmente assistida ou compressão torácica manual

A TMA realizada com frequência é capaz de reduzir a incidência de complicações pulmonares

A associação entre a TMA e a aspiração traqueal mostrou-se benéﬁca, alcançando os

Tosse mecanicamente assistida ou técnica de insuﬂação

Essa técnica é realizada por um dispositivo mecânico, o mechanical in-exsufﬂator (MI-E), um

As pressões e o tempo de aplicação podem ser ajustados de maneira independente. Com um

As contraindicações da insuﬂação e desinsuﬂação mecânicas são:1,3,4