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PROFISIO SESCAD
TREINAMENTO DOS MÚSCULOS
RESPIRATÓRIOS EM PACIENTE
CRÍTICO
FERNANDA MACHADO KUTCHAK
MARCELO DE MELLO RIEDER

n INTRODUÇÃO
O treinamento muscular respiratório (TMR) ou treinamento muscular inspiratório resistido (TMIR)
é um procedimento fisioterapêutico utilizado com o objetivo de melhorar ou manter a força e/
ou a resistência dos músculos respiratórios e minimizar os efeitos deletérios à musculatura
respiratória em paciente crítico submetido, por tempo prolongado, à ventilação mecânica (VM)
ou à internação na unidade de terapia intensiva (UTI).

O TMR ou TMIR deve ser prescrito e realizado a partir de uma porcentagem do valor da avaliação
da força muscular inspiratória e que proporcione sobrecarga aos músculos respiratórios. O III
Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica sugere que o treinamento seja realizado em caso
de fraqueza muscular decorrente do repouso da musculatura respiratória por tempo prolongado
de VM e de doenças associadas.1

n OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, espera-se que o leitor seja capaz de:

n identificar os fatores que levam à falha no desmame da VM associados à redução da capacidade

da musculatura respiratória;
n identificar as situações em que o treinamento muscular respiratório pode ser indicado;
n reconhecer as formas de treinamento muscular respiratório.
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TREINAMENTO DOS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS EM PACIENTE CRÍTICO

n ESQUEMA CONCEITUAL
Diminuição de força
muscular respiratória

Fraqueza e fadiga Avaliação dos músculos

muscular respiratória ventilatórios no doente crítico

Princípio da sobrecarga
Formas de treinamento e Princípios de treinamento
Princípio da especificidade
avaliação dos resultados muscular
Princípio da reversibilidade

Caso clínico 1
Casos clínicos
Caso clínico 2

Conclusão

n DIMINUIÇÃO DE FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA

As complicações relacionadas ao tempo prolongado de VM possuem várias causas, como: 2,3

n sedação e paralisação excessivas associadas a respostas inflamatórias sistêmicas;

n alto gasto calórico associado a déficit nutricional;
n efeitos secundários indesejáveis de tratamentos medicamentosos.

Os músculos respiratórios, assim como os demais músculos esqueléticos, sofrem os efeitos do

repouso prolongado, modificando suas propriedades físico-químicas e impedindo o uso da função
ventilatória de forma adequada. O emprego da VM resulta em redução da capacidade de contração
das fibras musculares, ocasionando depressão na força muscular respiratória, da mesma maneira
que ocorre com a musculatura esquelética dos membros superiores e inferiores.3,4

As alterações da musculatura respiratória são comuns em pacientes críticos submetidos

à VM por tempo prolongado. Alguns estudos demonstram efeitos deletérios na atividade
da musculatura respiratória durante o período de VM.

O suporte ventilatório total (modos controlados) pode causar hipotrofia diafragmática com
consequente diminuição da força de contração. A falha no desmame da VM tem sido associada
a diversos fatores, em particular, a um desequilíbrio entre o aumento da carga e a redução da
capacidade da musculatura inspiratória.5,6 O tempo prolongado nas UTIs também aumenta a
probabilidade de os pacientes desenvolverem polineuropatia do doente crítico, com prejuízos
significativos à função musculoesquelética.
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A polineuropatia do doente crítico é uma situação clínica caracterizada por alterações
musculares e/ou na condução do estímulo elétrico. Sua etiologia ainda não foi
completamente definida, mas pode estar associada a choque séptico, síndrome da
resposta inflamatória sistêmica e disfunção orgânica múltipla.3,7,8

1. Cite algumas causas das complicações relacionadas ao tempo prolongado do paciente

em VM.
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2. Assinale V (vedadeiro) ou F (falso) em relação à diminuição da força muscular

respiratória.

I. ( ) Os músculos respiratórios e os demais músculos esqueléticos sofrem os

efeitos do repouso prolongado, modificando suas propriedades físico-
químicas e impedindo o uso da função ventilatória de forma adequada.
II. ( ) O suporte ventilatório total (modos controlados) é indicado em pacientes
críticos.
III. ( ) As alterações da musculatura respiratória são comuns em pacientes
críticos submetidos à VM por tempo prolongado.
IV. ( ) A falha no desmame da VM tem sido associada a diversos fatores, em
particular, ao alto gasto calórico associado a déficit nutricional.
Resposta no final do artigo

3. Caracterize a polineuropatia do doente crítico.

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n FRAQUEZA E FADIGA MUSCULAR RESPIRATÓRIA

Em situações clínicas que requerem suporte ventilatório controlado, a contração dos músculos
respiratórios é bastante reduzida ou suprimida por um longo período de tempo, o que resulta em
atrofia por desuso. Como sua força e endurance diminuem, os músculos inspiratórios ficam mais
propensos à fadiga, devido ao desuso e aos efeitos catabólicos do estresse.8
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TREINAMENTO DOS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS EM PACIENTE CRÍTICO

LEMBRAR
É importante estabelecer a diferença entre fraqueza e fadiga muscular, embora ambas
possam levar à hipoventilação.

A fraqueza muscular refere-se à perda da capacidade de um músculo em repouso

de gerar força. É definida como a tensão máxima que o músculo pode desenvolver
após estimulação, podendo ser afetada de forma adversa em situações de desequilíbrio
biomecânico, diminuição do tamanho das fibras (atrofia) ou número de fibras musculares.

Já a fadiga muscular pode ser definida como a incapacidade de um músculo continuar

a gerar força necessária para manter o nível adequado de ventilação alveolar. A
resistência muscular é determinada pelo tipo de fibra muscular, suprimento sanguíneo,
força e duração da contração. Aproximadamente 75% das fibras musculares do
diafragma no adulto são oxidativas, isto é, são resistentes à fadiga (tipo I e tipo IIA).

AVALIAÇÃO DOS MÚSCULOS VENTILATÓRIOS NO DOENTE CRÍTICO

A disfunção muscular respiratória deve ser verificada de forma sistemática por meio da avaliação
seriada das pressões geradas pelos músculos inspiratórios (pressão inspiratória máxima – Pimáx – e
pressão expiratória máxima – Pemáx).

Para realizar a avaliação da Pimáx em pacientes intubados, deve ser utilizado um manovacuômetro
conectado a uma válvula unidirecional expiratória, que, por sua vez, deve ser conectada ao
tubo orotraqueal ou de traqueostomia. O teste deve ser realizado com 40 segundos de oclusão
inspiratória, com registro do valor máximo alcançado pelo paciente.9-11 Quanto mais negativa a
pressão inspiratória, melhor está a força muscular do paciente (Figura 1).

Figura 1 - Avaliação da manovacuometria para obtenção da Pimáx.

Fonte: Arquivo de imagens da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Cristo
Redentor (com permissão e consentimento do paciente).
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LEMBRAR
Alguns trabalhos sugerem que a força inspiratória entre -20 e -30cmH2O é a mínima
desejada. Embora alguns pacientes apresentem força muscular adequada, isso não
significa sucesso no desmame em função de outros complicadores que ocorrem
durante o processo.

A medida funcional de ventilação nos pacientes críticos é realizada por meio da

ventilometria. O paciente é desconectado do ventilador mecânico durante 1 minuto
e conectado ao ventilômetro. São registrados, então, o volume minuto e a frequência
respiratória. Com a divisão dos dois parâmetros, é possível calcular o volume corrente
e o índice de respiração superficial (IRS).

O IRS reflete a ventilação minuto pulmonar, e é calculado dividindo-se a frequência respiratória

pelo volume corrente (litros). Os valores abaixo de 105 apresentam melhor prognóstico de sucesso
no desmame (Figura 2).

Figura 2 - Avaliação da ventilometria para cálculo do IRS.

Fonte: Arquivo de imagens da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Cristo
Redentor (com permissão e consentimento do paciente).

Alguns autores sugerem que o IRS seja utilizado para avaliação do sucesso do desmame, embora
existam situações durante o processo de ventilação espontânea que podem complicá-lo, como
broncoespasmo, secreção brônquica e hiperinsuflação, entre outras. Dessa forma, a avaliação
clínica diária é importante e também contribui para a predição do sucesso.

LEMBRAR
Para a avaliação da manovacuometria (Pimáx) e da ventilometria, não é necessária
a colaboração do paciente, visto que esses testes podem ser realizados em indivíduos
comatosos ou com diminuição do nível de consciência.
140
Além da Pimáx e da ventilometria, é possível avaliar a reserva ventilatória por meio da
TREINAMENTO DOS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS EM PACIENTE CRÍTICO

ventilação voluntária máxima (VVM). Para avaliação da VVM, o paciente é conectado

ao ventilômetro e realiza inspirações e expirações profundas e rápidas durante 1 minuto.
O valor obtido deve ser o dobro do volume minuto. Caso esse valor não seja obtido,
considera-se que há diminuição da reserva ventilatória.

O tempo dessa avaliação pode ser de 10 ou 15 segundos, multiplicando-se o valor para

computar a avaliação em 1 minuto. Dessa forma, evita-se a alcalose respiratória por
hiperventilação durante a execução do teste.

Para a realização dessa manobra, diferentemente da ventilometria e da Pimáx, é necessária a

colaboração do paciente. Também pode ser realizada em 30 segundos, duplicando-se o valor obtido
a fim de minimizar os efeitos da alcalose respiratória.12

4. Relacione as colunas em relação à fraqueza e fadiga muscular.

(1) Fraqueza muscular ( ) Refere-se à perda da capacidade de um

músculo em repouso de gerar força.
( ) Pode ser definida como a incapacidade de um
(2) Fadiga muscular músculo continuar a gerar força necessária para
manter o nível adequado de ventilação alveolar.
( ) É definida como a tensão máxima que o músculo
pode desenvolver após uma estimulação,
podendo ser afetada de forma adversa em
situações de desequilíbrio biomecânico,
diminuição do tamanho das fibras (atrofia) ou
número de fibras musculares.

5. Como é avaliada a força muscular inspiratória em pacientes intubados?

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6. Qual é o tempo necessário para a avaliação da Pimáx durante a utilização do

manovacuômetro em pacientes não cooperativos?

A) 1 segundo (uma mensuração).

B) 10 segundos.
C) 40 segundos.
D) 1 minuto.

7. De que forma pode ser avaliada a reserva ventilatória?

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8. Na avaliação fisioterapêutica do desempenho de paciente em pré-desmame,
qual das alternativas a seguir corresponde ao melhor prognóstico de sucesso?

A) Volume minuto = 4.000, IRS = 100, Pimáx = -20, VVM = 7.000.

B) Volume minuto = 6.000, IRS = 98, Pimáx = -30, VVM = 8.300.
C) Volume minuto = 3.000, IRS = 55, Pimáx = -25, VVM = 9.000.
D) Volume minuto = 4.000, IRS = 75, Pimáx = -20, VVM = 7.200.
Resposta no final do artigo

n FORMAS DE TREINAMENTO E AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS

Vários modelos de treinamento muscular ventilatório já foram utilizados e empregados na prática
fisioterapêutica. O TMR pode ser realizado por meio de um sistema de molas ou orifícios, que
funciona por dispositivos que impõem uma carga resistiva contra a inspiração.

No entanto, as evidências científicas sobre os métodos empregados na prática fisioterapêutica ainda

são poucas. As seguintes formas de treinamento são descritas na rotina das UTIs:

n resistores de orifício;
n resistores de carga linear (Threshold®);
n ajuste da sensibilidade do ventilador (pouco recomendado e comprovado);
n redução da pressão de suporte;
n períodos de ventilação espontânea em tubo T.

Os resistores de orifício eram empregados para treinar a musculatura respiratória. Alguns estudos
demonstraram aumento da Pimáx e sucesso no desmame após o treinamento com resistores de
orifício. O resistor linear Threshold IMT, idealizado pela Healthscan, consiste em uma válvula que
permite a regulação da pressão sobre uma membrana obtida por meio de uma mola.

Essa forma de treinamento foi empregada com sucesso em pacientes com doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC), e promove ganhos significativos na força e resistência dos músculos
inspiratórios, bem como melhora da percepção do esforço e da distância percorrida no teste da
caminhada dos 6 minutos.13-15

LEMBRAR
O resistor de carga linear tem apresentado bons resultados em pacientes com DPOC,
cardiopatias e também durante a melhora de força muscular no desmame difícil.9,10

É recomendado que o paciente seja treinado três vezes por dia, com 30-40% do valor
obtido na Pimáx.16-18 O treino também pode ser realizado por séries ou por tempo de
treinamento. As séries devem ser intercaladas com 1 minuto de descanso, dependendo do
protocolo adotado. Sugere-se que, a partir do momento em que o paciente tolere 30 minutos
com uma determinada carga de trabalho, a carga é aumentada ou se faz novamente um
teste em tubo T.
142
Em 2011, Martin e colaboradores conduziram um estudo randomizado, controlado e cego para
TREINAMENTO DOS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS EM PACIENTE CRÍTICO

avaliar a força muscular inspiratória em pacientes submetidos ao desmame. Foram estudados 69

indivíduos divididos em grupo tratamento e grupo SHAM. No grupo tratamento, a carga inspiratória
empregada era a máxima obtida no teste de avaliação da PiMax; no grupo controle, foi utilizada uma
carga inspiratória mínima. Os autores observaram aumento da Pimáx e maior facilidade no processo
de desmame.19

O treinamento da musculatura inspiratória por meio do disparo do ventilador em doentes críticos

tem sido pouco realizado e com pouca evidência científica.

Recomenda-se que o indivíduo repouse em VM nos intervalos do treinamento muscular

ventilatório e devem ser utilizados parâmetros do ventilador mecânico que proporcionem
esse repouso.

Baixos níveis de suporte ventilatório ou períodos de respiração espontânea têm sido bastante
utilizados na prática clínica com o objetivo de atenuar a disfunção muscular induzida pelo ventilador,
assim como a forma de treinamento de resistência dos músculos respiratórios.

Os ganhos obtidos com o treinamento muscular, além de trazerem benefícios ao músculo, geram
impacto positivo sobre a:

n excitação neuromotora;
n integridade;
n viabilidade do tecido conjuntivo;
n tolerância ao exercício.

Os efeitos fisiológicos desencadeados na musculatura durante o período de treino incluem os

fatores neurais, o aumento muscular e a hipertrofia, além do aumento da resistência muscular. No
início do treinamento, é observado aumento de força, diretamente relacionado às adaptações neurais
e não à hipertrofia. Essas adaptações incluem aumento do recrutamento de unidades motoras e
maior sincronia de descarga dessas unidades.

PRINCÍPIOS DE TREINAMENTO MUSCULAR

O treinamento muscular tem como base três princípios:20

n princípio da sobrecarga;
n princípio da especificidade;
n princípio da reversibilidade.

Princípio da sobrecarga

Para ocorrer o efeito esperado do treinamento, o músculo deve ser estimulado para além do
limite que está acostumado, a fim de, gradativamente, adaptar-se à sobrecarga. Esse princípio
fundamenta o uso de cargas de resistência mais elevadas do que o tubo T. Algumas UTIs utilizam
intercaladamente o tubo T com VM, tornando o processo de recuperação muscular mais demorado.
 143

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LEMBRAR
A resistência dos músculos respiratórios somente aumentará quando o músculo for
exercitado por um determinado período de tempo contra cargas de trabalho acima
daquelas encontradas normalmente.

Princípio da especificidade

Os efeitos do treinamento serão específicos para as fibras musculares a serem trabalhadas. Os

programas de treinamento deverão ser direcionados ao objetivo do treino do indivíduo, além de
serem selecionados os sistemas energéticos predominantes e os grupos musculares que precisam
ser priorizados.

Princípio da reversibilidade
Os benefícios do treinamento não são constantes, a menos que os músculos permaneçam
suficientemente estimulados pelo uso contínuo. As adaptações morfológicas e funcionais
crônicas induzidas pelo treinamento muscular respiratório regular são reduzidas ou retornam à
situação anterior ao treinamento quando este é interrompido.20

Durante a execução do treinamento, é importante registrar os sinais vitais, a carga de

trabalho imposta ao paciente e o tempo de tolerância. Sugere-se que cada unidade
desenvolva uma planilha que monitore adequadamente esses parâmetros.

Também é fundamental que a equipe de UTI tenha uma conduta única que respeite
períodos de descanso, evitando o treinamento excessivo da musculatura respiratória.

9. São formas de treinamento muscular respiratório descritas na rotina das UTIs,

EXCETO

A) a redução da pressão de suporte.

B) o disparo do ventilador.
C) os períodos de ventilação espontânea em tubo T.
D) o uso de resistores com carga linear.
Resposta no final do artigo

10. Quais os efeitos fisiológicos desencadeados na musculatura durante o período de

treino?
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TREINAMENTO DOS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS EM PACIENTE CRÍTICO

11. Relacione as colunas considerando os princípios do treinamento muscular.

(1) Princípio da sobrecarga ( ) Os efeitos do treinamento

(2) Princípio da especificidade
(3) Princípio da reversibilidade
serão específicos para as
fibras musculares a serem
trabalhadas.
( ) Os benefícios do treinamento
não são constantes, a menos
que os músculos permaneçam
suficientemente estimulados
pelo uso contínuo.
( ) Esse princípio fundamenta o uso
de cargas de resistência mais
elevadas do que o tubo T.

Resposta no final do artigo

n CASOS CLÍNICOS
CASO CLÍNICO 1
D.M.M., 45 anos, 160cm, 75kg, sexo masculino, permaneceu 35 dias em VM em função
de quadro séptico pós-operatório. Apresenta dificuldade de movimentação de membros
superiores e inferiores (grau 3 de força muscular). Está clinicamente apto a realizar o
processo de desmame.

A partir do que foi visto neste artigo e das informações descritas no caso clínico 1, responda à
questão a seguir.

12. Para avaliação da força muscular, ventilação e reserva ventilatória desse

paciente, devem ser utilizados respectivamente

A) peak flow, manovacuômetro e manovacuômetro.

B) manovacuômetro, manovacuômetro e inspirômetro.
C) inspirômetro, manovacuômetro e manovacuômetro.
D) manovacuômetro, ventilômetro e ventilômetro.
Resposta no final do artigo
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CASO CLÍNICO 2
A.C.F., 57 anos, 160cm, 89kg, sofreu queda de altura e apresenta quadro de traumatismo
raquimedular. O nível sensitivo-motor da lesão é C7. Apresenta contração voluntária para
flexão de cotovelo bilateral e extensão de punho. Após cirurgia para estabilização da
lesão (artrodese), apresentou quadro de infecção respiratória que impediu o desmame.
Apresenta força muscular inspiratória de -30cmH2O, mas não consegue ventilar
espontaneamente por longos períodos.

A partir do que foi visto neste artigo e das informações descritas no caso clínico 2, responda à
questão a seguir.

13. De que forma o treinamento muscular ventilatório deve ser realizado nesse
paciente?

A) Treinamento de força, 60% da Pimáx, com sensibilidade do ventilador mecânico.

B) Treinamento de força, 50% da Pimáx, com uso de orifícios.
C) Treinamento de resistência, 40% da Pimáx, com resistores de carga de mola.
D) Intercalando tubo T e VM com pressões baixas.

Resposta no final do artigo

n CONCLUSÃO
O treinamento da musculatura respiratória promove uma melhora da força e resistência dos músculos
e parece facilitar o processo de desmame dos pacientes sob suporte ventilatório, embora o grau de
evidência ainda seja baixo (grau D) pelo Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica.

O treinamento com carga linear pressórica parece ser o mais indicado, por permitir um melhor
controle na carga administrada, no entanto, ainda é um tema controverso na literatura. A falta de
ensaios clínicos controlados e randomizados limitam conclusões mais sólidas a respeito da melhor
maneira, carga e desfechos clínicos sobre o tema.

Para o adequado treinamento muscular ventilatório, é fundamental estabelecer os candidatos e

o momento certo da execução do treinamento, avaliar força, ventilação e resistência muscular
ventilatória, além de padronizar a forma de treinamento respeitando o princípio da sobrecarga, o
tempo e o repouso.
146
TREINAMENTO DOS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS EM PACIENTE CRÍTICO

n RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

Atividade 2
Resposta: V, F, V, F
Comentário: II) O suporte ventilatório total (modos controlados) pode causar hipotrofia diafragmática
com consequente diminuição da força de contração. IV) A falha no desmame da VM tem sido
associada a diversos fatores, em particular, a um desequilíbrio entre o aumento da carga e a redução
da capacidade da musculatura inspiratória.

Atividade 4
Resposta: 1, 2, 1

Atividade 5
Comentário: A força muscular inspiratória em pacientes intubados deve ser avaliada com o uso de
um manovacuômetro, que pode ser digital ou analógico. É de extrema importância o uso de válvula
unidirecional para avaliação da força muscular ventilatória em pacientes em via aérea artificial, com
o objetivo de se obter uma manobra inspiratória a partir do volume residual e, consequentemente,
mais próxima ao volume inspiratório máximo.

Atividade 6
Resposta: C
Comentário: O tempo necessário para que o paciente estimule o drive respiratório de uma maneira
efetiva é de 40 segundos. Deve ser registrado o maior valor obtido durante o tempo de oclusão
de 40 segundos.

Atividade 7
Comentário: É importante avaliar a resistência muscular ventilatória ou diafragmática, pois se
sabe que o diafragma é um músculo com características oxidativas altas e capacidade de tolerar
estímulos contínuos (em função das propriedades de suas fibras musculares). Dessa forma, o uso
do manovacuômetro e da manobra de inspiração e expiração máximas durante 1 minuto (ventilação
voluntária máxima) parece ser uma boa forma de avaliar a reserva ventilatória. Nesse caso, o
paciente deve conseguir alcançar o dobro do valor obtido na mensuração do volume por minuto.

Atividade 8
Resposta: C
Comentário: Um paciente pré-desmame com volume minuto = 3.000, IRS = 55, Pimáx = -25, VVM
= 9.000 provavelmente tem o melhor prognóstico de sucesso, pois apresenta um parâmetro de
IRS menor do que 105 e conseguiu dobrar o valor do volume minuto, o que indica uma resistência
muscular respiratória adequada.

Atividade 9
Resposta: B
Comentário: O treinamento da musculatura inspiratória por meio do disparo do ventilador em doentes
críticos tem sido pouco realizado e com pouca evidência científica.

Atividade 11
Resposta: 2, 3, 1
 147
Atividade 12

PROFISIO SESCAD
Resposta: D
Comentário: O manovacuômetro é o aparelho que avalia de forma mais precisa a força muscular
ventilatória. O ventilômetro permite a mensuração do volume minuto e a frequência respiratória,
também possibilitando a avaliação da ventilação pulmonar minuto e a reserva ventilatória.

Atividade 13
Resposta: C
Comentário: Embora as evidências ainda sejam poucas, o treinamento de resistência (40% da
carga da Pimáx) parece ser a melhor forma de treinamento de paciente com fraqueza muscular e
desmame difícil.

n REFERÊNCIAS
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Máxima em Pacientes Críticos não-cooperativos: comparação entre dois métodos. Revista Brasileira de
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TREINAMENTO DOS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS EM PACIENTE CRÍTICO

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