Vol 2.4

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PROFISIO SESCAD
MODOS CONVENCIONAIS
DE VENTILAÇÃO MECÂNICA
LEDA TOMIKO YAMADA DA SILVEIRA
CAROLINA FU
n INTRODUÇÃO
A ventilação mecânica (VM) ou suporte ventilatório consiste em um método de tratamento para
pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada, principais causas de internação
em unidade de terapia intensiva (UTI).
As variáveis físicas fluxo, volume, pressão e tempo estão presentes em todas as modalidades
ventilatórias, sendo predeterminadas em algumas modalidades e resultantes em outras.
O ciclo ventilatório é dividido em quatro fases, que são disparo, fase inspiratória, ciclagem e fase
expiratória. Existem três tipos de ciclo ventilatório:
n controlados (iniciados e finalizados pelo ventilador mecânico);

n assistido-controlados (iniciados pelo paciente, mas finalizados pelo ventilador);
n espontâneos (iniciados e finalizados pelo paciente).
Os modos básicos de VM são:
n assistido-controlado a pressão (PCV);

n assistido-controlado a volume (VCV);
n ventilação com pressão de suporte (PSV);
n ventilação com pressão contínua nas vias aéreas (CPAP);
n ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV).
Não existem, até hoje, dados na literatura que suportem a superioridade de um modo de ventilação
em relação a outro. Por isso, deve-se monitorizar a sincronia entre o ventilador e o paciente e a
sua evolução clínica e laboratorial para ajustar adequadamente a VM.
n OBJETIVOS
A intubação traqueal pode estar associada a complicações durante a VM, e, portanto, deve-se
realizar uma avaliação criteriosa para sua indicação. Entende-se que uma aplicação otimizada da VM
só é possível sabendo-se o que significam os parâmetros ventilatórios, bem como as adaptações e
os ajustes possíveis e necessários e as informações que a VM oferece, seja em valores numéricos
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ou em gráficos. O principal objetivo deste artigo é fornecer bases para isto, enfocando os modos
MODOS CONVENCIONAIS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA
básicos da VM, que estão presentes em todos os ventiladores mecânicos.
Ao final da leitura deste artigo, o leitor deverá ser capaz de:
n reconhecer os parâmetros ventilatórios, as adaptações, os ajustes possíveis e necessários e as

informações que a VM oferece numericamente e graficamente;
n identificar os modos básicos da VM, presentes nos ventiladores mecânicos.
n ESQUEMA CONCEITUAL
Ventilação mecânica
Insuficiência respiratória aguda
Ventilador mecânico
Princípios de
Variáveis ventilatórias
ventilação mecânica
Tipos de disparo
Ciclo ventilatório
Tipos de ciclagem
Ventilação mandatória contínua com

volume controlado
Ventilação mandatória contínua com

pressão controlada
Modos básicos da
ventilação mecânica Ventilação espontânea contínua com
pressão de suporte
Ventilação espontânea contínua sem

pressão de suporte
Ventilação mandatória intermitente
Alteração dos
parâmetros ventilatórios
Caso clínico 1
Casos clínicos
Caso clínico 2
Conclusão
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PROFISIO SESCAD
n VENTILAÇÃO MECÂNICA
A VM tem como objetivos:
n manutenção das trocas gasosas por meio da correção da hipoxemia e da acidose respiratória;
n alívio do trabalho da musculatura respiratória;
n reversão ou prevenção da fadiga da musculatura respiratória;
n diminuição do consumo de oxigênio;
n aplicação de terapêuticas específicas.
A VM pode ser invasiva ou não invasiva, dependendo da interface utilizada entre o ventilador e o
paciente para a aplicação da pressão positiva. A VM não invasiva consiste na aplicação de qualquer
forma de suporte ventilatório com pressão positiva por meio de interfaces que não adentram as
vias aéreas do paciente, normalmente máscaras faciais ou nasais, enquanto a VM invasiva utiliza
próteses endotraqueais.
O suporte ventilatório pode ainda ser fornecido por meio de pressão negativa (reduzindo-
se a pressão alveolar) ou pressão positiva (aumentando-se a pressão na via aérea
proximal), sendo esta última a mais comumente utilizada na prática clínica e que será
abordada neste artigo.
Em UTI, as próteses endotraqueais utilizadas para instituição de VM invasiva são as cânulas

transglóticas – naso ou orotraqueais – ou as cânulas de traqueostomia. Estas últimas geralmente
são reservadas para casos em que a VM é necessária por longos períodos ou em situações de
intubação de difícil acesso.
O Quadro 1, a seguir, descreve os casos em que é indicada a intubação endotraqueal.1

128
Quadro 1
SITUAÇÕES QUE NECESSITAM DE INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL
Situação Observações
Proteção de vias aéreas e Necessária para prevenir aspiração maciça de conteúdo gástrico
do parênquima pulmonar na maioria dos pacientes com nível de consciência prejudicado,
como traumatismo craniencefálico (TCE), acidentes vasculares
encefálicos, estado epilético, pacientes que necessitam de sedação
profunda ou paralisação muscular (em cirurgias de grande porte,
por exemplo). Casos de hemorragia digestiva alta também indicam
a intubação endotraqueal com a finalidade de proteção contra
broncoaspiração desse material. A intubação endotraqueal não
previne, no entanto, a aspiração de pequenas quantidades de
fluidos.
Correção de obstrução de A obstrução das vias aéreas superiores podem ocorrer devido
vias aéreas superiores ao deslocamento posterior da base da língua e de tecidos moles
adjacentes, trauma ou tumor de via aérea superior, formação de
hematomas em indivíduos com distúrbio de coagulação, inalação
de fumaça, reações alérgicas ou abcessos.
Facilitação da remoção Apesar de facilitar o acesso às vias aéreas em casos de
de secreções brônquicas hipersecreção pulmonar (fibrose cística, bronquiectasia), a intubação
endotraqueal prejudica o mecanismo da tosse. Portanto, seu uso
deve ser muito bem indicado nesse caso.
Insuficiência respiratória A intubação endotraqueal é indicada em casos de insuficiência
respiratória quando esta é ocasionada devido à doença pulmonar
intrínseca e hipoxemia, causando diminuição da pressão parcial
arterial de oxigênio (PaO2), resultado das alterações da ventilação/
perfusão (até sua expressão mais grave, o shunt intrapulmonar);
função anormal da bomba ventilatória decorrente de impulso
nervoso central (drive ventilatório) inadequado; incompetência dos
músculos ventilatórios e demanda ventilatória excessiva (em casos
de sepse, acidose metabólica e alteração da mecânica respiratória,
por exemplo).
Tórax instável A intubação é indicada de forma precoce, em casos de choque,
traumatismo craniano associado, traumas múltiplos, doença
pulmonar prévia, evidência radiológica de contusão pulmonar; ou
tardia, na presença de deterioração do quadro inicial.
Parada cardiorrespiratória
ou parada respiratória
Fonte: Fu e colaboradores (2009).1
n INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA

Não existem sintomas exclusivos para a insuficiência respiratória aguda (IRpA). A dispneia, sensação
de desconforto relacionada ao ato de respirar, é o principal sintoma da IRpA e, geralmente, se
origina de distúrbios respiratórios e cardiovasculares, mas o comprometimento de outros órgãos
pode gerar o mesmo sintoma.
129
Apesar de a sua gravidade e da rapidez de progressão serem indicativas da iminência de
PROFISIO SESCAD
IRpA, a intensidade da dispneia não pode ser considerada índice confiável da oxigenação
deficiente ou da retenção de gás carbônico (CO2). Desta forma, é possível que pacientes
com deterioração avançada da função respiratória relatem dispneia leve.
A cianose, o maior sinal da hipoxemia, só se torna aparente na presença de 5g/dL de desoxi-

hemoglobina no sangue, ou seja, em hipoxemia grave.
Alteração no padrão respiratório (uso da musculatura acessória da ventilação, batimento de asa

de nariz, uso de musculatura expiratória, respiração paradoxal) é indicativa do desenvolvimento de
IRpA. Edema de extremidades, baqueteamento digital, ausculta pulmonar com ruídos adventícios
e taquipneia são sinais inespecíficos, assim como o restante do exame físico.
O principal exame laboratorial no diagnóstico e acompanhamento da IRpA é a gasometria

arterial, atentando-se aos valores de pH, pressão arterial de oxigênio (PaO2) e pressão
arterial de dióxido de carbono (PaCO2). Esses valores devem ser avaliados em função
da idade, pressão barométrica, fração inspirada de O2 (FiO2), gasometria arterial basal
do paciente e velocidade de instalação do quadro.
Os critérios gasométricos que determinam a IRpA são:1
n PaO2 inferior a 55-60mm Hg (ao nível do mar e em ar ambiente);

n PaCO2 superior a 45-50mm Hg, com pH sanguíneo inferior a 7,35.
O valor de PaO2 obtido na gasometria arterial permite a utilização de outros parâmetros, como o
gradiente alvéolo-arterial de oxigênio (DifA-aO2), que pode ser utilizado para a avaliação da barreira
alveolocapilar. Este dado permite também a diferenciação dos dois mecanismos principais que
levam à insuficiência respiratória.
O índice de oxigenação (IO) é largamente utilizado na prática clínica devido à sua praticidade.
Corresponde à relação entre a PaO2 e a FiO2, e o seu valor normal é de 400.
Se o IO estiver abaixo de 300, é indicativo de distúrbio hipoxêmico, que é considerado

muito grave quando o IO for inferior a 200.
A oximetria de pulso é um método não invasivo confiável e de fácil utilização na avaliação contínua
da hipoxemia, mas ainda não existe um método similar para o acompanhamento dos valores de
CO2 arterial.
Outros exames laboratoriais auxiliam na determinação de doenças de base. Além disso, a avaliação
dos níveis séricos de eletrólitos permite averiguar a presença de distúrbios que possam ser a causa
de alteração do nível de consciência, que é uma causa potencial de IRpA.
A radiografia de tórax pode ser o teste diagnóstico definitivo, como em casos de pneumotórax.
Geralmente, esse exame complementa a avaliação, evidenciando hipotransparência, caso
exista preenchimento alveolar, como na pneumonia e atelectasia, ou hipertransparência,
como é o caso do enfisema pulmonar. A radiografia também fornece informações, como
formato da cúpula diafragmática e conformidade e integridade da caixa torácica, em
especial em pacientes politraumatizados, com probabilidade de múltiplas fraturas costais.
Muitas vezes, esse exame é importante na exclusão de possíveis diagnósticos.
130
Devido ao quadro clínico intenso e aos exames complementares obtidos, geralmente não se tem
dificuldade no diagnóstico da IRpA – e isso não apenas nos casos de urgência, em que não existe
dúvida –, facilitando a decisão de indicar o uso da VM. Porém, algumas vezes, as manifestações
clínicas não são condizentes com a gravidade da IRpA. Portanto, a equipe encarregada dos cuidados
com o paciente deve estar atenta e acompanhar com detalhe essas manifestações. Ainda existem
os casos em que o paciente demonstra tanto critérios de IRpA grave, que indicariam a VM, quanto
critérios que levam a equipe a rejeitar a VM ou postergá-la. É o chamado “paciente borderline”. A
tomada de decisão, nestes casos, é mais difícil.
Todas essas ferramentas para avaliação da necessidade de instituição da VM servem para guiar
a decisão de instituí-la ou não.
LEMBRAR
Nenhum índice isolado é totalmente fidedigno para a indicação da VM, e é importante
observar um conjunto de critérios para a tomada de decisão correta no momento
adequado.
1. Qual o principal sintoma da IRpA?
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2. Qual a importância da radiografia de tórax no diagnóstico da IRpA?

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3. Fazem parte dos objetivos da VM, EXCETO
A) alívio do trabalho da musculatura respiratória.

B) reversão ou prevenção da fadiga da musculatura respiratória.
C) aumento do consumo de oxigênio.
D) aplicação de terapêuticas específicas.
Resposta no final do artigo
4. Caracterize a seguir a VM invasiva e não invasiva.
A) VM invasiva –
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B) VM não invasiva –
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5. Quais as situações em que é necessária a intubação endotraqueal?

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n PRINCÍPIOS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA

VENTILADOR MECÂNICO
Os ventiladores mecânicos funcionam por meio de programas, obedecendo a comandos específicos.

Isso significa que o ventilador mecânico irá fornecer o suporte ventilatório de acordo com as
instruções que forem ajustadas.
LEMBRAR
Atualmente, a maioria dos equipamentos utilizados são tecnologicamente evoluídos e
microprocessados.2 Ou seja, um microprocessador (circuito integrado) atua na tomada
de decisão a partir de informações monitoradas durante a ventilação e programadas
previamente pelo operador.
Os ventiladores mecânicos funcionam com energia elétrica, devendo estar sempre conectados a
uma fonte de tensão. Alguns equipamentos possuem bateria interna, o que é importante durante
interrupções do fornecimento de eletricidade e também em casos de necessidade de transporte do
paciente, principalmente daqueles mais instáveis do ponto de vista respiratório – os que fazem uso
de parâmetros ventilatórios elevados e que apresentam rápida deterioração da função respiratória
em caso de despressurizações. Portanto, mesmo que não estejam sendo utilizados, equipamentos
com bateria interna devem permanecer conectados à fonte de energia elétrica para que a bateria
interna esteja sempre carregada.
Além da fonte de eletricidade, os ventiladores mecânicos devem ser conectados a uma fonte de
oxigênio e de ar comprimido por meio de uma válvula redutora de pressão aberta em nível adequado
para o equipamento – normalmente de 3 a 4kgf/cm2. Isso determina a entrada de gás adequada para
o funcionamento do ventilador. Alguns equipamentos possuem turbinas ou compressores internos
responsáveis por captar ar ambiente, não necessitando, portanto, de fonte de ar comprimido,
apenas de oxigênio.
Ventiladores pneumáticos do tipo Bird Mark 7® não necessitam de eletricidade para seu
funcionamento, apenas de uma fonte de oxigênio.
É importante verificar se o circuito do ventilador mecânico, responsável por conduzir o

gás para o paciente, apresenta sua montagem correta, sem rasgos, rachaduras ou outro
tipo de dano que permita vazamento.
132
O circuito é composto por um ramo inspiratório e um ramo expiratório, conectados por uma peça em
“Y”, que é, então, conectada à cânula do paciente. As outras extremidades de ambos os ramos são
conectadas ao ventilador, em local correto – o ramo inspiratório na saída de gás do equipamento,
normalmente com indicações como “to patient” ou “out” ou, ainda, por setas; e o ramo expiratório
na válvula exalatória. Algumas vezes, a válvula exalatória é interna ao equipamento.
A diferenciação entre os ramos inspiratório e expiratório é importante principalmente para as

seguintes situações:
n uso de terapia inalatória ou aerosol durante a VM, que devem ser administradas no ramo
inspiratório e, se possível, com espaçador;
n uso de umidificador e aquecedor ativo, uma vez que este deve ficar posicionado entre o ventilador
e o ramo inspiratório;
n caso haja termômetro no circuito, já que o mesmo deve indicar a temperatura do gás no ramo
inspiratório.
LEMBRAR
Alguns circuitos possuem reservatórios para coletar a água que se condensa em
seu interior, principalmente no ramo expiratório. Esses reservatórios devem ser
posicionados de forma que fiquem em altura inferior ao restante do circuito, para que
a água condensada naturalmente se dirija para o interior desses copos reservatórios e
não se acumule no circuito em si, pois isso interfere no funcionamento do ventilador,
e nem seja drenada erroneamente para o interior do umidificador ou para o interior
da cânula traqueal do paciente.
Caso a válvula exalatória esteja montada inadequadamente ou apresente dano em peças como
o diafragma, que é responsável pelo bloqueio do fluxo de gás na fase inspiratória e alívio na
fase expiratória, ou os anéis de vedação, o funcionamento do equipamento estará seriamente
comprometido.
Os ventiladores mecânicos apresentam sensores de pressão e de fluxo, permitindo a monitorização

desses parâmetros.3 A ausência do sensor de fluxo impossibilita a mensuração do volume corrente.
Esses sensores podem localizar-se na peça em “Y” do circuito, acoplados à válvula exalatória ou
internamente ao ventilador. A manutenção dessas peças é essencial para seu funcionamento correto.
Todos os ventiladores mecânicos apresentam:
n uma seção de ajustes, em que são programados a modalidade ventilatória e os parâmetros

ventilatórios escolhidos;
n uma seção de monitorização, que fornece os valores numéricos ofertados ao paciente, tanto os
parâmetros ajustados quanto os parâmetros resultantes, e também fornece informações visuais,
com gráficos das variáveis ventilatórias em função do tempo ou em função uma da outra;
n uma seção de alarmes, que confere maior segurança e auxilia a detecção de problemas no
equipamento ou alterações na ventilação do paciente. Os alarmes mais comumente presentes
nos ventiladores são frequência respiratória mínima e máxima, pressão inspiratória mínima e
máxima, volume corrente e volume minuto mínimo e máximo. O ajuste dos níveis de alarmes é
tão importante quanto o ajuste dos parâmetros ventilatórios em si.
133
PROFISIO SESCAD
VARIÁVEIS VENTILATÓRIAS
O funcionamento básico de um ventilador mecânico consiste em insuflar os pulmões com
um determinado volume gasoso (denominado volume corrente – VT) e depois permitir sua
desinsuflação.3,4 Nesse volume gasoso, é possível determinar qual FiO2 que se deseja fornecer
para atingir uma PaO2 adequada. O ventilador mecânico ajusta, então, a proporção de oxigênio e de
ar comprimido ou ar ambiente, nos casos dos equipamentos que funcionam por meio de turbinas.
O movimento de gás para dentro ou fora dos pulmões ocorre graças a um diferencial de pressão
(ΔP). Na insuflação, tem-se pressão alveolar menor do que a pressão na via aérea proximal. A
pressão inspiratória (PI) é aquela atingida no sistema respiratório durante a insuflação e pode ser
denominada pressão de pico (PPI) ou pressão de platô (PPL), dependendo de seu comportamento.
Após o fim da insuflação, a pressão alveolar passa a ser maior do que a pressão na via aérea
proximal. O ventilador mecânico abre a válvula exalatória e permite, então, o movimento do gás
para fora do sistema respiratório. A pressão no sistema respiratório chega ao seu menor valor. Na
prática clínica da VM, normalmente se mantém uma pressão positiva ao final da expiração com o
objetivo de evitar o colapso alveolar após a desinsuflação pulmonar. Essa pressão é denominada
positive end expiratory pressure ou pressão positiva expiratória final, – PEEP
O aumento do valor da PEEP é uma estratégia para favorecer as trocas gasosas, pois
auxilia a manter um maior número de alvéolos abertos.
O volume gasoso movimenta-se para o interior do sistema respiratório a uma determinada velocidade
ou taxa. É o chamado fluxo inspiratório ( ), que pode ter a forma de sua onda também ajustada.
Alguns ventiladores oferecem a opção de ajuste da velocidade com que o pico do fluxo inspiratório
é atingido, possibilitando um ajuste mais fino, contribuindo assim para melhor conforto do paciente
e melhor sincronia entre paciente e ventilador. Este ajuste normalmente é denominado “rampa”,
“slope”, “rise time” ou “tempo de retardo inspiratório” (Figuras 1A – B).
fluxo fluxo
tempo tempo
A B
Figura 1: O primeiro gráfico (A) mostra o pico de fluxo sendo atingido rapidamente, e o segundo
(B), de forma mais lenta. Este ajuste interfere na velocidade com que o fluxo é liberado para
o paciente.
Fonte: Arquivo de imagens das autoras.
134
De acordo com o tempo inspiratório (TI), que é decorrente do fluxo inspiratório, e com o tempo
expiratório (TE), que pode ser determinado pelo ajuste do equipamento ou pela demanda do
paciente, tem-se o número de ciclos ventilatórios em 1 minuto ou frequência respiratória (f).
Se o TI for de 1 segundo, por exemplo, e o TE de 3 segundos, tem-se um tempo total de ciclo
ventilatório de 4 segundos, resultando em f = 15ipm:
60 segundos = 15
4 segundos
Alguns ventiladores pedem o ajuste do TI e da f. Por exemplo: f = 15ipm resulta em tempo total
de ciclo ventilatório de 4 segundos (60 segundos / 15 = 4 segundos). O ajuste do TI determina,
então, o tempo remanescente, isto é, correspondente ao TE.
Em outros equipamentos, realiza-se o ajuste da f e da relação entre TI e TE (relação I:E). Assim,

para f = 15ipm e, portanto, tempo total de ciclo ventilatório de 4 segundos; para se obter TI =
1 segundo e TE = 3 segundos, ajusta-se a relação I:E para 1:3. Uma relação I:E de 1:2, por
exemplo, determinaria em TI = 1,33 segundos e TE = 2,66 segundos se fosse mantida a mesma f.
Os ajustes da f e do TI devem ser compatíveis. Uma f elevada ou um TI elevado podem resultar

em TE insuficiente para a expiração completa. Normalmente, uma relação I:E alta, por exemplo,
1:1:5 ou 1:1 favorece o aparecimento deste fenômeno, porém até mesmo relações I:E menores
como 1:3 ou 1:4 podem ser insuficientes para que a expiração seja completa em pulmões
com distúrbio obstrutivo. O resultado é a hiperinsuflação dinâmica, ou seja, o esvaziamento
pulmonar incompleto, fazendo com que a pressão alveolar ao final da expiração seja diferente
da estipulada, condição chamada de auto-PEEP ou PEEP intrínseco.
A auto-PEEP é deletéria, uma vez que a pressão intratorácica estará acima da desejada, podendo
cursar com repercussões hemodinâmicas (diminuição do retorno venoso e, consequentemente, do
débito cardíaco) e respiratórias (aumento da carga elástica do sistema respiratório e assincronia
com o ventilador mecânico).5
A assincronia ocorre porque o ventilador mecânico não reconhece o valor da auto-PEEP,

pois a medida da pressão das vias aéreas é realizada em sua porção proximal, e não
alveolar. O paciente é, então, obrigado a realizar esforços respiratórios maiores para
conseguir provocar o disparo de um ciclo assistido ou espontâneo. O uso de PEEP
externa com valor próximo ao da PEEP total (PEEP externa somada à auto-PEEP) diminui
o esforço que o paciente precisa realizar para efetuar um disparo, podendo reduzir o
trabalho respiratório.
Para verificar se a relação I:E está adequada, deve-se observar a curva de fluxo expiratório (Figuras
2A – B). O correto é que ela atinja o valor “zero” antes que se inicie um novo ciclo ventilatório. Se
isto não ocorrer, significa, então, que a inspiração está acontecendo antes que a expiração completa
seja realizada, configurando a hiperinsuflação.
Para corrigir essa situação de hiperinsuflação, deve-se reduzir a frequência respiratória

ou reduzir o TI, a fim de aumentar o TE. Se necessário, pode-se reduzir também o volume
corrente, já que uma menor quantidade de volume gasoso necessitará de menor tempo
para sair dos pulmões.
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PROFISIO SESCAD
A fluxo
tempo
fluxo
tempo
B
Figura 2: Curva de fluxo expiratório normal (A) e com tempo expiratório

insuficiente (B), em que o fluxo expiratório não atinge o valor “zero” antes
da próxima inspiração, indicando expiração incompleta com consequente
formação de auto-PEEP.
A auto-PEEP pode ser mensurada realizando-se uma pausa expiratória, ferramenta apresentada
pela maioria dos ventiladores modernos. Esta manobra faz com que o ventilador não libere um novo
ciclo ventilatório. A pressão alveolar é transmitida para as porções mais proximais das vias aéreas,
possibilitando uma leitura mais próxima da pressão alveolar, que, durante a pausa expiratória, reflete
a PEEP real ou PEEP total (Figura 3).
A oclusão manual da válvula expiratória do ventilador ao final do ciclo ventilatório ou,

ainda, a redução da frequência respiratória são outras técnicas que podem ser utilizadas
para mensuração da PEEP total e auto-PEEP.5
pressão
tempo
Figura 3: Curva pressão x tempo com pausa expiratória, demonstrando

PEEP acima do valor da PEEP programada. A seta indica o momento em
que foi iniciada a pausa expiratória ou a oclusão da válvula expiratória.
136
O produto do volume corrente pela frequência respiratória resulta no volume minuto (VE), que
relaciona-se à eliminação do CO2 produzido pelo organismo. Os centros respiratórios no sistema

nervoso central (SNC) regulam a f e o VT para manter o VE adequado para suas demandas, isto é,
para manter a PaCO2 em níveis adequados.
Portanto, se o suporte ventilatório mecânico estiver ajustado de forma a fornecer um VT pequeno

demais para o paciente, este provavelmente irá realizar uma f elevada para manter um VE adequado.
O contrário também pode ocorrer. Muitas vezes, tem-se a impressão de que o paciente não tem drive
respiratório suficiente, ou seja, está realizando f abaixo da normal, porém isto está acontecendo
porque o VT está elevado demais. Nesses casos, consegue-se que ele atinja uma f normal ao
reduzir-se o auxílio do suporte ventilatório (VT mais adequado).
As principais variáveis da VM, portanto, são:
n fluxo;
n volume;
n pressão;
n tempo.
Essas variáveis estão presentes em todo e qualquer modo ventilatório, seja de forma previamente
determinada ou como resultante. Isso fica claro observando-se a equação do movimento do
sistema respiratório:
Pva = VT x Csr + V’ x Rsr
em que Pva é a pressão na via aérea, Csr é a complacência do sistema respiratório (incluindo
as propriedades de pulmões e caixa torácica) e R é a resistência do sistema respiratório.6
As variáveis volume e fluxo encontram-se em um lado da equação, enquanto a pressão está do

outro lado. Se o volume corrente for o parâmetro controlado, a pressão será o parâmetro resultante;
se a pressão for o parâmetro definido, o volume será resultante.
As particularidades das variáveis da VM serão explicadas mais detalhadamente ao longo do artigo.
6. Qual a importância da diferenciação dos ramos inspiratório e expiratório para a VM?

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7. Durante o suporte ventilatório mecânico, a PEEP é um recurso utilizado para

o suporte dos pacientes com IRpA. Entre os benefícios diretos de sua aplicação,
NÃO se pode citar
A) a melhora da oxigenação.
B) a possibilidade de utilização de menor concentração de oxigênio.
C) a melhora da ventilação alveolar.
D) o aumento da capacidade residual funcional.

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8. Como ocorre a hiperinsuflação e como ela pode ser corrigida?
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9. As principais variáveis da VM são
A) fluxo, volume, pressão, ciclagem.

B) fluxo, volume, pressão, tempo.
C) fluxo, volume, disparo, tempo.
D) fluxo, ciclagem, pressão, tempo.
CICLO VENTILATÓRIO
O ciclo ventilatório possui as seguintes fases (Quadro 2):
n fase inspiratória;
n ciclagem;
n fase expiratória;
n disparo.
Quadro 2
FASES DO CICLO VENTILATÓRIO
Fase Descrição
Fase inspiratória Momento em que ocorre a insuflação pulmonar graças ao gradiente
de pressão existente entre a pressão na via aérea proximal (maior)
e a pressão no interior dos alvéolos (menor). A válvula inspiratória
está aberta, e a exalatória, fechada.
Ciclagem Mudança da fase inspiratória para a fase expiratória.
Fase expiratória Com o fechamento da válvula inspiratória e abertura da válvula
expiratória, a pressão alveolar torna-se superior à pressão na via
aérea proximal e ocorre a saída de gás até que a pressão alveolar
equilibre-se novamente com a pressão na via aérea proximal, o que
é determinado pelo ajuste do valor da PEEP.
Disparo Mudança da fase expiratória para inspiratória, com nova abertura
da válvula inspiratória e início de uma nova fase inspiratória e de
novo ciclo ventilatório.
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Existem três tipos básicos de ciclos ventilatórios:
n controlados: são ciclos iniciados e finalizados pelo ventilador mecânico;

n assistido-controlados ou simplesmente assistidos: iniciados pelo paciente, mas finalizados pelo
ventilador;
n espontâneos: o paciente influencia o início e o fim do ciclo respiratório.
LEMBRAR
Cada modo ventilatório apresenta um determinado tipo de ciclo ventilatório, sendo
que existem modalidades que apresentam mais de um tipo de ciclo.
Tipos de disparo
A transição da fase expiratória para a inspiratória, ou seja, o início do ciclo ventilatório, pode ocorrer
de três formas:
n disparo a tempo: o ventilador inicia um ciclo ventilatório após um tempo predeterminado, de

acordo com a frequência respiratória programada. Por exemplo, se a frequência respiratória
programada for de 15ipm, o ventilador mecânico irá iniciar um novo ciclo ventilatório, ou seja,
um disparo, a cada 4 segundos (60 segundos / 15 = 4 segundos). É a forma de disparo dos
ciclos controlados;
n disparo a pressão: neste tipo de disparo, o ventilador inicia uma fase inspiratória após detectar
uma queda na pressão nas vias aéreas do paciente. Ou seja, se o paciente realizar um esforço
inspiratório, haverá queda na pressão em suas vias aéreas. Caso essa queda atinja o limiar
estabelecido, o ventilador mecânico entende que o paciente realizou um esforço inspiratório e,
então, inicia um ciclo ventilatório. Se a sensibilidade estiver ajustada em 2cmH2O, o paciente
deverá negativar a pressão expiratória final em 2cmH2O. Se a pressão ao final da expiração for
zero, a pressão na via aérea deverá chegar em -2cmH2O para que ocorra o disparo. Por exemplo,
se for utilizada uma pressão expiratória final de 5cmH2O, ou seja, uma PEEP de 5cmH2O, a
pressão deverá cair a 3cmH2O para o início do ciclo assistido;
n disparo a fluxo: neste tipo de disparo, tem-se um fluxo basal contínuo no circuito do ventilador
mecânico. Esse fluxo basal enviado pelo ramo inspiratório do ventilador mecânico deve retornar
pelo ramo expiratório. Se o paciente realiza um esforço inspiratório, ocorre sequestro de parte do
fluxo enviado no ramo inspiratório, e haverá diferença entre o fluxo inspiratório e o expiratório.
Caso essa diferença seja suficiente para atingir o limiar estabelecido, o ventilador entende que
o paciente realizou esforço inspiratório e realiza um disparo.
O disparo a fluxo ou a pressão estão presentes nos ciclos assistidos e nos ciclos espontâneos e
são determinados por meio do ajuste da sensibilidade (Figura 4).
LEMBRAR
É importante lembrar que aumentar a sensibilidade do equipamento é igual a reduzir o
valor do fluxo ou da pressão necessários para que ocorra um disparo. Por exemplo, se
a sensibilidade estiver ajustada para 1L/min, ao reajustá-la para 2L/min, na verdade,
está se diminuindo a sensibilidade do equipamento, isto é, tornando-o menos sensível.
139
PROFISIO SESCAD
Esforço insuficiente para disparar
Disparo a pressão
o ventilador
Pressão - 0 Pressão - 0
Disparo a fluxo
Início do esforço
do paciente Liminar de
sensibilidade
Fluxo - 0
Figura 4: Esquematização do disparo a pressão e a fluxo ao atingir a sensibilidade programada e ausência de disparo
caso o esforço não seja suficiente para atingir o limiar da sensibilidade.
Fonte: Carvalho e colaboradores (2007).3
Cada equipamento possui um tempo de latência entre a percepção do esforço do paciente e o início
de um disparo. Isso interfere no conforto e na sincronia entre o paciente e o ventilador mecânico.
Deve-se estar atento à ocorrência de autodisparo, ou seja, ciclos “assistido-controlados” que não
foram iniciados por esforço do paciente. Para verificar a presença desse evento, deve-se observar
o padrão respiratório do paciente, isto é, se o mesmo apresenta sinais de que, de fato, esteja
realizando esforço inspiratório.
Se as condições do paciente permitirem, pode-se desconectar o circuito do ventilador da

cânula do paciente e observar se o paciente mantém a mesma frequência respiratória que
apresentava quando conectado ao ventilador mecânico. Normalmente, esse fenômeno
ocorre se a sensibilidade do equipamento estiver ajustada em valores baixos, ou seja,
se o equipamento estiver muito sensível. Fatores como presença de água e vazamento
no circuito favorecem a ocorrência dessa anomalia.
Reduzir a sensibilidade do equipamento não deve, no entanto, ser uma medida utilizada para
diminuir a frequência respiratória real do paciente, como em casos de taquipneia sem a ocorrência
de autodisparo. Isso somente irá fazer com que a frequência de ciclos ventilatórios enviadas pelo
ventilador mecânico diminua, porém o paciente continuará realizando o mesmo número de esforços
inspiratórios. O agravante é que, nessa condição, nem todos os esforços serão suficientes para
ocasionar o disparo. Consequentemente, o paciente irá realizar esforços que não se traduzirão em
ventilação, ou seja, irá ter gasto energético em vão.
Nesses casos, deve-se buscar a causa da taquipneia em vez de simplesmente reduzir a sensibilidade
do equipamento. Algumas das medidas que podem ser efetivas se corretamente aplicadas são:
n aumento do nível de suporte ventilatório;

n aspiração das vias aéreas;
n analgesia ou sedação.
140
Tipos de ciclagem
Cada modalidade ventilatória apresenta sua forma de ciclagem:
n ciclagem a volume: a fase inspiratória é finalizada ao atingir-se o volume corrente estipulado.

É a forma de ciclagem do modo volume controlado;
n ciclagem a tempo: há abertura da válvula exalatória ao término do tempo inspiratório
determinado. Presente no modo pressão controlada;
n ciclagem a fluxo: a fase expiratória inicia-se quando o fluxo inspiratório chega a uma determinada
porcentagem de seu pico. Normalmente, este valor está fixado em 25%, mas alguns equipamentos
permitem o ajuste dessa porcentagem;
n ciclagem a pressão: forma de ciclagem não utilizada em ventiladores mais modernos, presente
em ventiladores do tipo Bird Mark 7®.
10. Os ciclos ventilatórios podem ser classificados em três tipos: controlados,

assistidos e espontâneos. Com relação à definição dos ciclos, é INCORRETO
afirmar que
A) os controlados são iniciados pelo ventilador.

B) os assistidos são controlados e finalizados pelo paciente.
C) os controlados são controlados e finalizados pelo ventilador.
D) os assistidos e espontâneos são iniciados pelo paciente.
11. Assinale a afirmativa correta em relação aos ciclos ventilatórios no modo

assistido-controlado.
A) Os ciclos serão iniciados, controlados e finalizados pelo ventilador.

B) Os ciclos serão iniciados, controlados e finalizados pelo paciente.
C) Os ciclos serão iniciados pelo ventilador, controlados e finalizados pelo paciente.
D) Os ciclos serão iniciados pelo paciente ou pelo ventilador e finalizados pelo
ventilador.
Respostas no final do artigo
n MODOS BÁSICOS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

As modalidades básicas de VM são divididas em:
n ventilação mandatória contínua: com controle de pressão (ventilação com pressão controlada
– PCV) ou de volume (ventilação com volume controlado – VCV). Atualmente, os ventiladores
não oferecem o modo puramente controlado, mas sim, assistido-controlado, ou seja, garantem
a frequência respiratória mínima estipulada, mas permitem que o paciente realize ciclos
assistidos quando realizar esforço respiratório suficiente para atingir a sensibilidade ajustada
no equipamento. Caso o paciente não possua drive ventilatório, a frequência programada será
igual à frequência total (neste caso, pode-se dizer que o paciente está em ventilação controlada).
141
ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV): pode ser com controle de pressão (SIMV
PROFISIO SESCAD
n
a pressão controlada – SIMV/PC) ou de volume (SIMV a volume controlado ou – SIMV/VC).

Ambas podem ser associadas ao uso de pressão de suporte (SIMV + PS) ou não (SIMV + CPAP).
n ventilação espontânea contínua: sem pressão de suporte (pressão positiva contínua nas vias
aéreas – CPAP) ou com pressão de suporte (ventilação com pressão de suporte – PSV).
VENTILAÇÃO MANDATÓRIA CONTÍNUA COM VOLUME CONTROLADO

Como já foi dito, a VCV é uma modalidade assistido-controlada e apresenta apenas ciclos controlados
e assistidos. Os parâmetros ventilatórios ajustados no ventilador mecânico são:
n volume corrente;
n fluxo inspiratório;
n PEEP;
n FiO2;
n sensibilidade;
n frequência respiratória;
n forma da onda de fluxo inspiratório;
n pausa inspiratória (opcional).
O disparo pode ocorrer a tempo (nos casos dos ciclos controlados) ou a pressão ou fluxo (nos ciclos
assistidos); a ciclagem é a volume. Caso seja ajustado um valor de pausa inspiratória diferente de
zero, a ciclagem não ocorre ao se atingir o volume determinado – a válvula exalatória permanece
fechada durante o tempo de pausa inspiratória, havendo ausência de fluxo, e a ciclagem ocorre ao
término desta pausa (Figuras 5A – B).
Volume Volume
A B
fluxo fluxo
tempo
tempo
pausa inspiratória
Figura 5: No primeiro par de curvas de volume e fluxo (A), a ciclagem ocorre assim que o volume
corrente predeterminado é atingido; no segundo (B), o volume corrente é mantido durante a pausa
inspiratória, em que o fluxo é zero, até a ciclagem ao término da pausa.
142
A pausa inspiratória é um recurso utilizado para aumentar o tempo inspiratório, que

proporciona melhor distribuição do gás no interior dos pulmões, permitindo sua insuflação
por um período maior, favorecendo as trocas gasosas. Porém, após o advento da PEEP,
esse recurso vem sendo menos utilizado. Vale ressaltar que em pacientes com drive
respiratório a pausa respiratória causa grande desconforto por ser um procedimento
antifisiológico.
No modo VCV, é possível determinar a forma da onda de fluxo inspiratório que pode ser do
tipo (Figura 6):
n quadrada ou constante;
n descendente;
n ascendente;
n sinusoide.
As duas primeiras são as mais utilizadas, sendo que a descendente é a mais semelhante à fisiológica
e a que acarreta menor pico de pressão na via aérea.
Quadrada Descendente Ascendente Sinusoide
Figura 6: Formas de curva de fluxo possíveis no modo VCV.

Fonte: Adaptada de Carvalho e colaboradores (2007).3
Os tempos inspiratório e expiratório são resultantes da f, do VT e do fluxo estabelecido. Por

exemplo, se VT = 500mL e ‘V = 60L/min, pode-se calcular o TI com o seguinte raciocínio: o fluxo de
60L/min é o mesmo que 1L/s, ou seja, em 1s tem-se a passagem de 1L de volume de gás. Como o
VT estabelecido é de 500mL ou 0,5L, é necessário a metade de 1s para que se atinja o VT desejado.
No modo VCV, a ciclagem ocorre a volume, portanto, como demora 0,5s para se atingir o VT
estabelecido, o TI é igual a 0,5s. Uma vez determinado o TI e sabendo-se a frequência respiratória,
pode-se calcular o TE e a relação I:E. Se f = 15, o tempo total do ciclo ventilatório é de 4s e, portanto,
TE = 3,5s e I:E = 1:7.
Ressalva-se que esse cálculo é exato para a onda de fluxo quadrada, havendo pequenas variações
no TI e TE caso se utilize outras formas de onda de fluxo. Além disso, caso se esteja utilizando a
pausa inspiratória, o tempo de pausa deve ser acrescido ao tempo inspiratório calculado para se
saber o TI real. No exemplo anterior, se a pausa inspiratória for de 0,3s, TI = 0,5s + 0,3s. Portanto,
TI = 0,8s. Para f = 15, TE = 3,2s e a relação I:E = 1:4.
De qualquer forma, no modo VCV, a frequência respiratória total será sempre igual ou superior
à estabelecida. O tempo máximo de intervalo entre dois ciclos ventilatórios é o tempo total do
ciclo ventilatório. Se f for igual a 15 e o paciente não realizar nenhum ciclo assistido, têm-se 15
ciclos controlados, um a cada 4 segundos.
Se o paciente realizar esforços inspiratórios antes do início do próximo ciclo ventilatório, têm-se
alguns ciclos ventilatórios mais curtos e uma frequência respiratória de 15 acrescida do número
de ciclos assistidos. Os ciclos ventilatórios ficarão mais curtos à custa de um TE mais curto, já
que o TI é mantido constante para o VT e o ‘V ajustados.
143
PROFISIO SESCAD
LEMBRAR
É importante notar que a cada disparo, o ventilador mecânico inicia uma nova
contagem do tempo do ciclo ventilatório, aguardando novamente este tempo (no
caso do exemplo citado, 4s) para um novo disparo, a não ser que o paciente realize
um ciclo assistido antes dos 4s (Figura 7).
MODO ASSISTIDO / CONTROLADO

0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 5
4 4
40 Ciclo controlado Ciclo controlado Ciclo assistido Ciclo assistido Ciclo controlado
Pressão (cmH2O)
30 Janela 1 Janela 2 Janela 3 Janela 4

Esforço Esforço
20 ínspiratório ínspiratório
10
Figura 7: Curva de pressão x tempo no modo assistido controlado, em que a contagem do tempo do ciclo ventilatório
inicia-se após todo disparo, seja este realizado pelo paciente ou pelo ventilador, conferindo uma característica de janelas
de tempo irregulares.
Fonte: Bonassa (2000).4
Na VCV, o volume corrente é fixo, o fluxo é programado e a pressão na via aérea é resultante, ou
seja, depende dos parâmetros ajustados (volume corrente e fluxo inspiratório) e da mecânica do
sistema respiratório do paciente.
O modo VCV tem a vantagem de garantir o VT e, consequentemente, o VE. Porém, como

o padrão de fluxo é predeterminado, pode oferecer certo desconforto durante ciclos em
que a demanda por fluxo estiver aumentada.
Alguns ventiladores mecânicos fornecem o volume corrente expirado, permitindo a comparação

entre este e o volume corrente inspirado.2 A variação entre esses dois valores deve ser mínima.
A presença de diferença substancial entre eles (contanto que o sensor de fluxo esteja calibrado
corretamente) indica a existência de perdas (vazamentos).
As perdas podem ocorrer devido:
n a balonete ou cuff de vedação da cânula traqueal desinsuflado, pouco insuflado ou roto;

n à cânula traqueal malposicionada, deixando o cuff em região glótica, posição em que, mesmo
insuflado, o cuff não promove vedação adequada;
n a vazamentos pelo circuito, devido a peças mal-encaixadas, roturas ou rachaduras;
n a fístulas broncopleurais.
Durante a utilização deste modo, deve-se atentar para a pressão na via aérea, que deve ser mantida
abaixo de 35 a 40cmH2O, pois é o valor de segurança para evitar barotrauma. A redução do volume
corrente e/ou do pico de fluxo inspiratório são medidas possíveis a serem tomadas caso a pressão
na via aérea tenha atingido valores perigosos. Como a pressão é parâmetro resultante, ela pode
variar de momento para momento. Alterações na condição da mecânica do sistema respiratório
podem levar a alterações agudas das pressões atingidas.
144
Volume 0
Fluxo 0
Pressão 0
Figura 8: Curvas de volume, fluxo e pressão no modo VCV. Note a curva de fluxo quadrada e limitada, a negativação da
pressão nos ciclos assistidos.
Quando é utilizada a pausa inspiratória, a pressão na via aérea, após atingir o seu valor de pico
(determinado pelas forças resistivas do sistema respiratório), estabiliza-se em um valor inferior
durante a pausa inspiratória – situação em que não há fluxo inspiratório. É a pressão de platô,
que reflete a pressão necessária para vencer as forças elásticas do sistema respiratório (Figura 9).
pressão pressão
Pressão de
pico
Pressão de platô componente resistivo
componente elástico
PEEP
tempo tempo
Figura 9: Curva de pressão x tempo no modo VCV com pausa inspiratória. A pressão de pico é atingida durante a
existência de fluxo inspiratório, momento em que são vencidas as forças de resistência do sistema respiratório. Na pausa
inspiratória, em que há ausência de fluxo e os pulmões estão insuflados, o componente resistivo é eliminado, e a pressão
de platô reflete a condição elástica do sistema respiratório.
Nesta mesma situação, caso seja utilizada onda de fluxo inspiratório quadrada, pode ser feito o
cálculo da mecânica do sistema respiratório do paciente, ou seja, da complacência e resistência.
Retomando-se a equação do movimento do sistema respiratório,6 tem-se: Csr = VT / PPL – PEEP,
e Rva = PPI – PPL / ‘V. Deve-se transformar a unidade do fluxo para L/s. A complacência calculada,
nessa situação, é a complacência estática, ou seja, uma situação de ausência de fluxo respiratório
obtida com a pausa inspiratória. Desta forma, elimina-se a interferência do componente resistivo,
restando apenas o componente elástico.
145
PROFISIO SESCAD
O cálculo da mecânica do sistema respiratório possibilita avaliar a evolução da condição do
paciente após alguma descompensação, após o uso de determinadas terapêuticas e também ao
longo de sua internação. Também permite verificar qual é o componente mais acometido – resistivo,
isto é, vias aéreas, ou elástico, ou seja, parênquima pulmonar – e, desta forma, auxilia na proposição
de hipóteses diagnósticas e de terapias (Figuras 10A–C).
A alteração no componente resistivo do sistema respiratório pode ser provocada por situações
como broncoespasmo, presença de secreção ou rolha de secreção na cânula traqueal ou dobras na
cânula, que elevam a resistência. Edema agudo de pulmão e pneumotórax, por outro lado, causam
mudança no componente elástico, reduzindo a complacência. Em ambos os tipos de alteração,
o pico da pressão respiratória aumenta. Separando-se os componentes, pode se verificar se o
responsável por esta elevação foi o componente elástico – se houver elevação da pressão de
platô – ou o resistivo.
A B C
pressão pressão pressão
x
x
Y Y
tempo tempo tempo
Figura 10: A) Situação inicial, com “x” equivalendo ao componente resistivo, e “y”, ao componente elástico. B) O
aumento da pressão máxima nas vias aéreas e a separação dos dois componentes mostram que o componente elástico
foi mantido, ou seja, o responsável pelo aumento da pressão máxima nas vias aéreas foi o componente resistivo. C)
Nesta situação, também há aumento da pressão máxima nas vias aéreas, graças ao aumento do componente elástico,
com manutenção do componente resistivo.
O cálculo fidedigno de complacência estática do sistema respiratório e de resistência das

vias aéreas exige ausência de interferência do paciente, sendo, muitas vezes, necessária
a administração de sedativos e até mesmo bloqueadores neuromusculares. Portanto,
esse procedimento deve ser bem indicado. Uma alternativa à sedação e ao bloqueio
neuromuscular é a utilização do valor da pressão de pico do sistema respiratório, evitando-
se a necessidade da pausa inspiratória longa – principal responsável pela interferência
do paciente durante o cálculo. Porém, dessa forma, obtém-se o valor da complacência
dinâmica, e não estática, que não separa o componente resistivo do elástico, sendo um
pouco menos fidedigno.
Alguns ventiladores mecânicos atualmente disponibilizam automaticamente os valores de

complacência dinâmica e resistência de vias aéreas dentre os parâmetros monitorizados durante
a VM,2 e normalmente são valores próximos aos calculados da forma citada anteriormente.
146
12. Analise as afirmativas a seguir sobre a VCV.
I – O disparo pode ocorrer a tempo (nos casos dos ciclos controlados) ou a pressão
ou fluxo (nos ciclos assistidos).
II – A ciclagem é a volume.
III – A frequência respiratória total será sempre igual ou inferior à estabelecida.
Está(ão) correta(s)
A) as afirmativas I e II.
B) as afirmativas I e III.
C) as afirmativas II e III.
D) apenas a afirmativa II.
13. Marque V (verdadeiro) ou F (falso) nas afirmativas a seguir sobre a VCV.
A) ( ) O volume corrente é fixo, o fluxo é programado e a pressão na via aérea

também é fixa.
B) ( ) Como o padrão de fluxo é predeterminado, pode oferecer certo desconforto
durante ciclos em que a demanda por fluxo estiver aumentada.
C) ( ) A pressão na via aérea deve ser mantida acima de 35 a 40cm H2O, que
é o valor de segurança para evitar barotrauma.
D) ( ) Como a pressão é parâmetro resultante, ela pode variar de momento para
momento.
VENTILAÇÃO MANDATÓRIA CONTÍNUA COM PRESSÃO CONTROLADA

Assim como a modalidade anterior, o modo PCV apresenta apenas ciclos controlados e assistidos.
Os parâmetros ajustados no ventilador mecânico são:
n pressão inspiratória;
n tempo inspiratório ou relação I:E;
n PEEP;
n FiO2;
n sensibilidade;
n frequência respiratória.
O disparo também pode ocorrer a tempo, pressão ou fluxo, como no modo VCV. Diferentemente
da modalidade anterior, a ciclagem no modo PCV se dá a tempo. O fluxo inspiratório é livre e
dependente das características da mecânica do sistema respiratório, da pressão controlada e do
esforço realizado pelo paciente.
Quanto ao valor da pressão inspiratória, na maioria dos ventiladores mecânicos determina-se o

gradiente de pressão (pressão controlada), devendo-se somar este valor à PEEP para calcular a
pressão inspiratória máxima. Em alguns equipamentos, ajusta-se a pressão inspiratória máxima,
e o ΔP é a pressão inspiratória máxima menos a PEEP.
147
De qualquer forma, após atingir seu valor máximo, a pressão inspiratória é mantida
PROFISIO SESCAD
constante durante toda a fase inspiratória até que seja atingido o TI determinado (direta
ou indiretamente, por meio da relação I:E), quando ocorre a abertura da válvula exalatória
no início da fase expiratória, e a pressão na via aérea volta para o valor da PEEP.
O volume corrente é variável e resultante da mecânica e da pressão inspiratória fornecida. Se

no modo VCV é importante monitorizar as pressões atingidas no sistema respiratório, no modo
PCV deve-se monitorizar em especial o VT obtido. De fato, o nível de pressão a ser instituído é
aquele necessário para gerar o VT adequado, isto é, de 6 a 8mL por kg de peso ideal do paciente.
O responsável por gerar o VT é, na verdade, o ΔP.
LEMBRAR
Volume corrente acima do ideal pode causar lesão no parênquima pulmonar.
Reduzindo-se o ΔP, gera-se um VT menor; aumentando-se o ΔP, gera-se um VT maior.
O aumento do TI, assim como a utilização da pausa inspiratória no modo PCV, podem ser usados
como um recurso para favorecer a troca gasosa. Além disso, o valor do TI tem também interferência
no VT, pois determina uma fase inspiratória mais curta ou mais longa, e, portanto, determina a
duração do fluxo inspiratório e, consequentemente, do VT. Se os pulmões atingirem seu VT máximo
antes do término do TI, tem-se o fenômeno chamado pausa inspiratória dinâmica, ou seja, o fluxo
inspiratório cessou, mas a válvula exalatória permanece fechada, e a pressão na via aérea será
mantida até que seja atingido o TI, ocorrendo, então, a ciclagem.
Assim como na modalidade VCV, a frequência respiratória será sempre igual ou superior à
estabelecida, e o tempo máximo de intervalo entre dois ciclos ventilatórios é o tempo total do ciclo
ventilatório. Se o paciente apresentar frequência respiratória total acima da frequência respiratória
ajustada, os ciclos ventilatórios ficarão mais curtos também à custa de um TE mais curto, já que o TI
é previamente determinado. Da mesma forma como no modo VCV, o ventilador inicia a contagem
do tempo do ciclo ventilatório a cada novo disparo, mesmo que o último disparo tenha sido realizado
pelo paciente.
A Figura 11, a seguir, mostra as curvas de volume, fluxo e pressão no modo PCV.
Volume 0
Fluxo 0
Pressão 0
Figura 11: Curvas de volume, fluxo e pressão no modo PCV.

148
14. Sobre a ciclagem a tempo, pode-se afirmar que
A) é a transição entre as fases inspiratória/expiratória que ocorre após o período

de tempo pré-fixado e ajustável no ventilador.
B) o final da fase inspiratória é determinado pelo oferecimento de um volume de
gás predeterminado.
C) a característica deste tipo de ciclagem é que ele permite que o paciente exerça
um controle efetivo sobre o tempo e o pico de fluxo inspiratório.
D) o final da fase inspiratória é determinado pelo valor adequado de pressão nas
vias aéreas superiores.
15. Assinale a afirmativa correta em relação ao modo PCV.
A) O volume corrente é predeterminado, e o tempo inspiratório é fixo.

B) A pressão na via aérea é mantida constante durante toda a fase inspiratória.
C) O fluxo inspiratório é mantido constante durante toda a fase inspiratória.
D) Pode ser disparado por fluxo ou pressão, mas não pelo tempo.
VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA CONTÍNUA COM PRESSÃO DE SUPORTE

A PSV é uma modalidade espontânea que apresenta apenas ciclos espontâneos. Ou seja, depende
totalmente do drive respiratório do paciente, sendo este o pré-requisito principal para a indicação
dessa modalidade ventilatória. O disparo, portanto, só pode ocorrer a fluxo ou a pressão, e nunca
a tempo.
Os ajustes realizados no ventilador mecânico são:
n PEEP;
n FiO2;
n sensibilidade;
n pressão de suporte.
Após o disparo, o ventilador inicia o ciclo ventilatório espontâneo, enviando a pressão de suporte
ou pressão de ajuda, que é mantida constante durante a fase inspiratória. Normalmente, se fala
em pressão de suporte (PS) como gradiente de pressão, e a pressão inspiratória máxima é a soma
da PS com a PEEP.
O fluxo inspiratório é livre e depende do gradiente de pressão de suporte, das características

mecânicas do sistema respiratório e do esforço realizado pelo paciente.
A ciclagem no modo PSV ocorre a fluxo – o fluxo inspiratório aumenta rapidamente até atingir seu
pico. Conforme ocorre a insuflação pulmonar, o gradiente entre a pressão proximal da via aérea
e a pressão alveolar diminui, e o fluxo inspiratório vai decaindo. Dessa forma, o fluxo assume um
formato descendente. Quando o fluxo inspiratório chega a uma determinada porcentagem de seu
pico, o ventilador mecânico abre a válvula exalatória, ocorrendo a mudança da fase inspiratória
para a expiratória.
149
PROFISIO SESCAD
LEMBRAR
Como é o paciente que determina o início e o fim da fase inspiratória (ou seja,
a frequência respiratória e o tempo inspiratório), o volume corrente também é
determinado pelo paciente, de acordo com seu esforço inspiratório, juntamente com
o nível de PS ajustado e a mecânica do sistema respiratório.
A Figura 12, a seguir, mostra as curvas de volume, fluxo e pressão no modo PSV.
Volume 0
Fluxo 0
Pressão 0
Figura 12: Curvas de volume, fluxo e pressão no modo PSV, com volumes variáveis, fluxo livre e pressão inspiratória
constante.
A maioria dos ventiladores mecânicos está ajustada para que a ciclagem no modo PSV ocorra
quando o fluxo decai a 25% de seu pico. Alguns equipamentos possibilitam alteração desse
valor, permitindo um ajuste indireto do tempo de fase inspiratória.
Por exemplo, se o pico de fluxo inspiratório gerado pelo paciente foi de 60L/min, normalmente a
ciclagem ocorreria quando esse atingisse o valor de 15L/min, que corresponde a 25% de 60L/min.
Se for ajustada a ciclagem para que ocorra a 10% do pico de fluxo inspiratório, a ciclagem ocorrerá
somente quando o fluxo chegar a 6L/min, ou seja, irá demorar mais tempo para que ocorra a
ciclagem, aumentando o tempo inspiratório. Se, ao contrário, for programado o ventilador para
que a ciclagem ocorra a 40% do pico de fluxo inspiratório, ela ocorrerá logo que o fluxo cair a
24L/min, ou seja, mais rápido, e o tempo inspiratório será mais curto (Figuras 13A–C).
Este ajuste permite fornecer melhor sincronia entre o padrão respiratório do paciente e o ventilador
mecânico, que é importante, por exemplo, na ventilação de pacientes com distúrbio respiratório
do tipo obstrutivo, que necessitam de tempo expiratório mais longo.
150
fluxo fluxo fluxo
tempo tempo
tempo
Figura 13: A) Diferentes ajustes na porcentagem de pico de fluxo para ciclagem no modo PSV. O aumento da
porcentagem do pico de fluxo no gráfico (B) determina que a ciclagem ocorra antes, encurtando o tempo inspiratório. No
gráfico (C) ocorre o contrário.
O modo PSV foi inicialmente proposto como uma modalidade de desmame da VM, porém
por apresentar características como fluxo inspiratório livre e ciclagem determinada pelo
paciente, torna-se um modo mais sincrônico para muitos pacientes. Além disso, por
ser um modo espontâneo, exige que o paciente utilize mais os músculos respiratórios,
minimizando os efeitos do desuso sobre essa musculatura.5 Por esses dois motivos, o
modo PSV tem sido cada vez mais utilizado na prática clínica da VM.
Valores crescentes de PS reduzem o trabalho respiratório do paciente. Uma PS em torno de 15cmH2O

reduz o consumo de oxigênio, mas sem abolir a contração do músculo diafragma, o que acontece
normalmente para níveis de PS entre 15 e 20cmH2O. O mínimo de PS utilizado é de 5 a 10cmH2O,
pois esse nível de pressão é necessário para reduzir a impedância imposta pelo circuito do ventilador
mecânico, pelo tubo traqueal e para abertura e fechamento das válvulas do equipamento.7
De acordo com o quadro clínico do paciente e o objetivo, estipula-se o nível de PS a

ser utilizado. O volume corrente e a frequência respiratória apresentados pelo paciente
servem de guia para o estabelecimento do nível de PS.
16. Os critérios de finalização da fase inspiratória dos modos ventilatórios volume

controlado (VCV), pressão controlada (PCV) e pressão de suporte (PSV) são,
respectivamente
A) volume; pressão; pressão de suporte.

B) volume; tempo; pressão de suporte.
C) volume; fluxo; pressão de suporte.
D) volume; tempo; fluxo.
17. Na modalidade PSV, o volume corrente depende de

A) pressão predeterminada e esforço do paciente.
B) esforço do paciente, complacência do sistema respiratório e resistência de vias
aéreas.
C) esforço do paciente e resistência de vias aéreas.
D) pressão predeterminada, esforço do paciente e impedância do sistema
respiratório.
151
PROFISIO SESCAD
VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA CONTÍNUA SEM PRESSÃO DE SUPORTE
A CPAP também é uma modalidade espontânea. Porém, não há pressão de ajuda além do valor
de PEEP durante a fase inspiratória. A pressão nas vias aéreas é mantida constante durante as
fases inspiratória e expiratória, no valor ajustado para a PEEP. Durante a inspiração, a pressão
na via aérea decai ligeiramente, devido ao esforço inspiratório do paciente; durante a expiração,
fica um pouco acima de seu valor basal (Figura 14).
Volume 0
Fluxo 0
Pressão 0
Figura 14: Curvas de volume, fluxo e pressão no modo CPAP. O volume e o fluxo variam; a pressão mantém-se próxima
ao valor basal.
Os parâmetros ventilatórios ajustados na CPAP são somente:
n PEEP;
n FiO2.
LEMBRAR
Na CPAP, o fluxo é livre, e o volume corrente é variável, de acordo com o esforço
realizado pelo paciente e as propriedades mecânicas do seu sistema respiratório.
Esta modalidade de ventilação é raramente utilizada em pacientes adultos, uma vez que a própria
cânula traqueal e o circuito do ventilador mecânico oferecem aumento da impedância para a
ventilação do paciente, e a ausência de uma pressão de ajuda na fase inspiratória pode acarretar
maior esforço para o paciente, maior gasto energético e maior desconforto respiratório.
Tanto no modo PSV quanto no modo CPAP, é muito importante estabelecer a ventilação
de resgate (ou ventilação de backup) para casos de apneia. Determina-se o volume
minuto mínimo, frequência respiratória mínima e tempo de apneia, ou seja, determina-se
em qual situação a ventilação de resgate será iniciada. Ajusta-se também o modo e os
parâmetros desta ventilação de resgate.
152
18. Como é a pressão nas vias aéreas na CPAP?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
19. Por que a CPAP é uma modalidade raramente utilizada em pacientes adultos?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA
Na SIMV, o ventilador mecânico tem uma frequência respiratória programada, enviando ciclos
mandatórios intervalados, porém permite que o paciente realize ciclos espontâneos entre os ciclos
mandatórios. É uma modalidade ventilatória derivada da ventilação mandatória intermitente
(IMV), chamada de sincronizada por permitir o disparo de ciclos mandatórios em sincronia com a
pressão negativa ou fluxo positivo realizado pelo paciente. O modo SIMV é o que está presente
nos ventiladores mecânicos modernos e combina os três tipos de ciclos ventilatórios: controlados,
assistidos e espontâneos.
LEMBRAR
Caso seja escolhido o controle a volume, o modo denomina-se SIMV/VC, e os
ciclos controlados e assistidos terão volume controlado, fluxo fixo e ciclagem a
volume, da mesma forma que os ciclos controlados e assistidos do modo VCV. Se for
escolhido o controle a pressão, tem-se SIMV/PC, e os ciclos controlados e assistidos
apresentarão controle da pressão inspiratória, fluxo livre e ciclagem a tempo.
Os ciclos controlados são disparados a tempo, e os assistidos e espontâneos possuem disparo a

pressão ou fluxo. Os ciclos espontâneos podem utilizar pressão de suporte ou não. Tanto o SIMV/VC
quanto o SIMV/PC podem ser então associados à PS (SIMV/VC + PS e SIMV/PC + PS) ou não
(SIMV/VC + CPAP e SIMV/PC + CPAP).
Os parâmetros ventilatórios ajustados são os mesmos das modalidades VCV e PCV, acrescidos
da PS, quando for o caso (Quadro 3).
153
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Quadro 3
PARÂMETROS VENTILATÓRIOS A SEREM AJUSTADOS NA SIMV
SIMV/VC + PS n PEEP
n FiO2
n Sensibilidade
n Frequência respiratória
n Volume corrente
n Fluxo inspiratório
n Forma da onda de fluxo inspiratório
n Pressão de suporte
SIMV/PC + PS n PEEP
n FiO2
n Sensibilidade
n Pressão inspiratória
n Tempo inspiratório ou relação I:E
n Pressão de suporte
SIMV/VC + CPAP n PEEP
n FiO2
n Sensibilidade
n Volume corrente
n Fluxo inspiratório
n Forma da onda de fluxo inspiratório
SIMV/PC + CPAP n PEEP
n FiO2
n Sensibilidade
n Pressão inspiratória
n Tempo inspiratório ou relação I:E
O funcionamento do modo SIMV ocorre da seguinte maneira: a partir da frequência respiratória

programada, o ventilador calcula o tempo total de uma janela. Essa janela terá sempre a mesma
duração, ou seja, será fixa. Por exemplo, se f = 10, o tempo de duração de cada janela é de 6
segundos. O primeiro ciclo ventilatório é um ciclo controlado. Ao início de cada nova janela, o
ventilador inicia, então, um novo ciclo. Se o paciente realizar um esforço inspiratório, o ventilador
dispara um ciclo assistido. A partir do primeiro esforço inspiratório realizado pelo paciente, o
ventilador interrompe os ciclos controlados a cada início de nova janela. Ele aguarda um novo
esforço do paciente (Figura 15).
Supondo que o paciente continue realizando esforços inspiratórios, todo primeiro ciclo ventilatório
de cada janela será um ciclo assistido, e, caso o paciente realize outros esforços inspiratórios dentro
de uma mesma janela, esses novos esforços serão configurados em ciclo espontâneo, seja com
pressão de suporte (SIMV + PS) ou não (SIMV + CPAP), dependendo da modalidade escolhida.
Com o início de uma nova janela, novamente o ventilador aguarda o esforço inspiratório do paciente.
O primeiro esforço dispara um ciclo assistido, e os próximos esforços inspiratórios dentro da mesma
janela de tempo de 6s serão ciclos espontâneos.
154
Inicia-se uma nova janela de tempo. O ventilador aguarda o esforço do paciente durante toda esta
janela. Caso o paciente não realize nenhum esforço inspiratório durante os 6s, no início da próxima
janela o ventilador inicia, então, um ciclo controlado, com disparo a tempo.
MODO SIMV / (CPAP)

0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 5
4 4 4 4
40
Ciclo controlado Ciclo assistido Ciclo assistido Ciclo espontâneo Ciclo assistido
30 Janela 1 Janela 2 Janela 3 Janela 4
Esforço
inspiratório Esforço
inspiratório Esforço
20 inspiratório Ciclo controlado
10
Figura 15: No modo SIMV, as janelas ventilatórias são fixas (determinadas de acordo com a f). Em cada janela, podem
haver ciclos controlados, assistidos e espontâneos. Nesta modalidade ventilatória, podem haver janelas de apneia.
Fonte: Bonassa (2000).4
A SIMV surgiu como uma estratégia de desmame, porém já foi demonstrado que acaba
por prolongar esse processo.8 Além disso, a SIMV pode contribuir para um padrão
respiratório irregular, pois os ciclos assistidos normalmente fornecem um volume corrente
maior do que os espontâneos, dificultando a coordenação adequada do drive respiratório.
Em alguns centros, ainda é uma modalidade utilizada rotineiramente, porém em outros,
acabou ficando restrita ao uso momentâneo em pacientes que ficam a maior parte do
tempo em modos ventilatórios espontâneos, mas, eventualmente, apresentam episódios
de apneia, como é o caso de pacientes com acometimento do SNC.
n ALTERAÇÃO DOS PARÂMETROS VENTILATÓRIOS

As curvas das variáveis ventilatórias (pressão x tempo, volume x tempo e fluxo x tempo, além
das curvas pressão x volume e fluxo x volume) também fornecem dados importantes para a
monitorização, além, é claro, da própria avaliação clínica do paciente. Eventuais alterações tanto
no modo como nos parâmetros previamente ajustados devem ser realizadas assim que necessário.
Além da evolução clínica do paciente, a gasometria arterial é o principal exame laboratorial que
serve de guia para o ajuste dos parâmetros ventilatórios.
LEMBRAR
Valores alterados de PaCO2 exigem alteração do volume minuto, ou seja, os
parâmetros a serem reajustados no ventilador são frequência respiratória e o volume
corrente do paciente. Caso se tenha optado por uma modalidade controlada a pressão,
o ajuste do volume corrente é indireto, por meio da pressão inspiratória e do tempo
inspiratório. Se a PaCO2 estiver acima do desejado, deve-se aumentar o volume
minuto; no caso de hipocapnia, o volume minuto deve ser reduzido.
155
PROFISIO SESCAD
Para correção da hipoxemia, deve-se elevar a FiO2, de modo a aumentar a oferta de
oxigênio no gás inspirado, e no caso de hiperoxemia, o ajuste será o contrário.
Ao analisar a gasometria arterial, é necessário avaliar o IO. Portanto, deve-se saber qual
a FiO2 no momento da coleta da gasometria arterial. IO baixo indica que a troca gasosa
está comprometida, e, nesses casos, o simples aumento na oferta de oxigênio pode ser
insuficiente para correção da hipoxemia.
Algumas medidas que podem ser tomadas no ajuste do ventilador mecânico para contribuir com
a melhora do IO são a elevação do valor da PEEP e o aumento do tempo inspiratório ou da pausa
inspiratória. Assim que o IO demonstrar melhora, realiza-se a redução desses parâmetros.
20. Analise as afirmativas a seguir sobre a SIMV.
I – O modo SIMV combina os três tipos de ciclos ventilatórios: controlados,

assistidos e espontâneos.
II – Os parâmetros ventilatórios ajustados são os mesmos das modalidades VCV
e CPAP, acrescidos da PS, quando for o caso.
III – A SIMV pode contribuir para um padrão respiratório irregular, pois os
ciclos assistidos normalmente fornecem um volume corrente maior do que os
espontâneos.
Está(ão) correta(s)
A) as afirmativas I e II.
B) as afirmativas II e III.
C) apenas a afirmativa II.
D) as afirmativas I e III.
21. O que deve ser feito se os valores da PaCO2 estiverem alterados?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
n CASOS CLÍNICOS
CASO CLÍNICO 1
Paciente do sexo masculino, 20 anos, peso ideal de 70kg. Foi admitido na UTI após
acidente automobilístico. Após avaliação inicial no pronto-socorro, foi encaminhado ao
centro cirúrgico.
156
A hipótese diagnóstica era de TCE. No pós-operatório imediato, foi feita uma craniotomia
para drenagem de hematoma subaracnóideo. O paciente chega à UTI sedado,

hemodinamicamente estável, com monitorização da pressão intracranicana (PIC). Estava
intubado, e, portanto, foi conectado ao ventilador mecânico e ajustado da seguinte forma:
n modo A/C;
n volume corrente (VC): 500mL;
n fluxo: 45L/min;
n f: 12ipm;
n PEEP: 6cmH2O;
n FiO2: 40%;
n pausa inspiratória: 0,5s;
n sensibilidade: -0,5cmH2O.
A pressão de pico observada era de 14cmH2O, e a pressão de platô de 20cmH2O. Coletou-

se a gasometria arterial com esses parâmetros e o paciente apresentou:
n pH: 7,25;
n PaCO2: 50mmHg;
n PaO2: 65mmHg;
n HCO3-: 22mEq/L;
n BE: -2mEq/L;
n SaO2: 90%.
A partir do que foi visto neste artigo e das informações descritas no caso clínico 1, responda às
questões a seguir.
22. Calcule o tempo inspiratório e o tempo expiratório nas condições descritas.
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
23. Indique se os parâmetros ventilatórios estão adequados ou não, justifique e

informe quais alterações realizaria.
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
157
PROFISIO SESCAD
CASO CLÍNICO 2
Paciente internado em UTI com hipótese diagnóstica de doença pulmonar obstrutiva

crônica (DPOC) exacerbada, submetido à intubação orotraqueal por insuficiência
respiratória. Foi adaptado ao ventilador mecânico após o procedimento no modo assistido-
controlado a pressão, com os seguintes ajustes:
n PEEP: 8cmH2O;
n ∆P: 14cmH2O;
n TI: 1,2s;
n f: 15;
n FiO2: 50%;
n sensibilidade: -1cmH2O.
O paciente apresentava volume corrente aproximado de 400mL (peso ideal: 70kg). A

coleta de gasometria arterial mostrou:
n pH: 7,33;
n PaO2: 80mmHg;
n PaCO2: 60mmHg;
n HCO3-: 28,2mEq/L;
n BE: 2,3mEq/L;
n SaO2: 91%.
Observe a curva de fluxo x tempo a seguir.
fluxo
tempo
Figura 16: Curva de fluxo x tempo do paciente.

Com base nas informações descritas no caso clínico 2 e na curva da Figura 16, responda às
questões a seguir.
158
24. Descreva o que ocorre na situação demonstrada no gráfico da Figura 16.
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
25. Como seria possível comprovar e mensurar o fenômeno ocorrido?
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
26. Como o quadro poderia ser minimizado?
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
27. Após algumas horas, observa-se a seguinte curva de pressão x tempo mostrada
abaixo. Explique o fenômeno e sugira uma forma de correção.
pressão
tempo
Figura 17: Curva de pressão x tempo do mesmo paciente após algumas horas.
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
159
PROFISIO SESCAD
n CONCLUSÃO
Até o momento, não existem dados na literatura que suportem a superioridade de um modo em
relação a outro. Por isso, a escolha deve ser feita com base nos requisitos descritos a seguir:
n quadro clínico do paciente – presença de drive respiratório, condição clínica para manter gasto
energético com o trabalho respiratório, transporte adequado de oxigênio para os tecidos, inclusive
a musculatura respiratória, etc.;
n diagnóstico do paciente – na presença de bolhas enfisematosas, por exemplo, prefere-se controlar

a pressão das vias aéreas com o modo PCV. Na crise asmática, no entanto, muitas vezes, não
se consegue uma ventilação adequada no modo PCV, uma vez que a pressão de pico, nesses
pacientes, é elevada devido ao aumento da resistência das vias aéreas. Neste caso, pode-se
optar pela ventilação com VCV, tolerando-se uma pressão de pico mais elevada, mas mantendo
a pressão de platô abaixo de 35 a 40cmH2O. Isso porque a pressão de pico é dissipada nas vias
aéreas para vencer as forças resistivas, enquanto a pressão de platô é a que reflete a pressão
no parênquima pulmonar e que pode levar a barotrauma. Outra situação em que se prefere
utilizar o modo VCV é nos pacientes com hipertensão intracraniana em fase aguda, durante a
qual é desejável que se mantenha níveis de PaCO2 entre 33 a 37mmHg;9
n conhecimento da equipe – o modo ventilatório escolhido deve ser bem dominado pela equipe
que realiza o cuidado do paciente;
n sincronia entre o paciente e o modo ventilatório escolhido.
Em qualquer uma das modalidades escolhidas, deve-se observar o comportamento dos parâmetros
resultantes. O ajuste oportuno dos níveis de alarme é um importante aliado para isso.
n RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

Atividade 3
Resposta: C
Comentário: Um dos objetivos da VM é a diminuição do consumo de oxigênio.
Atividade 7
Resposta: C
Comentário: Na prática clínica da VM, normalmente mantém-se uma pressão positiva ao final da
expiração com o objetivo de evitar o colapso alveolar após a desinsuflação pulmonar. Essa pressão
é denominada PEEP (positive end expiratory pressure ou pressão positiva expiratória final). Por
auxiliar a manter maior número de alvéolos abertos, o aumento do valor da PEEP é uma estratégia
para favorecer as trocas gasosas. A ventilação alveolar (VA) é o volume corrente (VT) subtraído do
volume de espaço morto (VEM) multiplicados pela frequência respiratória (f), ou VA = (VT – VEM). f,
dependendo, portanto, dessas variáveis, e não da PEEP.
Atividade 9
Resposta: B
Comentário: A ciclagem e o disparo são fases do ciclo ventilatório.
160
Atividade 10
Resposta: B
Comentário: Existem três tipos básicos de ciclos ventilatórios: 1) controlados: são ciclos iniciados
e finalizados pelo ventilador mecânico. 2) assistidos: iniciados pelo paciente, mas finalizados pelo
ventilador. 3) espontâneos: o paciente interfere no início e fim do ciclo respiratório. Cada modo
ventilatório apresenta um determinado tipo de ciclo ventilatório, sendo que existem modalidades
que apresentam mais de um tipo de ciclo.
Atividade 11
Resposta: D
Comentário: Nesta situação, a frequência respiratória pode variar de acordo com o disparo decorrente
do esforço inspiratório do paciente, porém mantêm-se fixos tanto o volume corrente como o fluxo.
Caso o paciente não atinja o valor predeterminado de sensibilidade para disparar o aparelho, este
manterá ciclos ventilatórios de acordo com a frequência respiratória mínima indicada pelo operador.
Atividade 12
Resposta: A
Comentário: III) A frequência respiratória total será sempre igual ou superior à estabelecida.
Atividade 13
Resposta: A) F; B) V; C) F; D) V
Comentário: A) Na VCV, o volume corrente é fixo, o fluxo é programado e a pressão na via aérea é
resultante, ou seja, depende dos parâmetros ajustados e da mecânica do sistema respiratório do
paciente. C) Na VCV, a pressão na via aérea deve ser mantida abaixo de 35 a 40cmH2O, que é o
valor de segurança para evitar barotrauma.
Atividade 14
Resposta: A
Comentário: Esta forma de ciclagem é característica do modo pressão controlada. Neste modo
ventilatório, fixa-se a frequência respiratória, o tempo inspiratório ou a relação I:E e o limite de
pressão inspiratória. O disparo continua predeterminado de acordo com a frequência respiratória
indicada, porém a ciclagem, agora, acontece de acordo com o tempo inspiratório ou com a relação I:E.
Atividade 15
Resposta: B
Comentário: O modo PCV apresenta apenas ciclos controlados e assistido-controlados. Os
parâmetros ajustados no ventilador mecânico são PEEP, FiO2, sensibilidade, frequência respiratória,
pressão inspiratória, tempo inspiratório ou relação I:E. O disparo também pode ocorrer a tempo,
pressão ou fluxo, como no modo VCV. A ciclagem no modo PCV se dá a tempo, ao término do
TI. O fluxo inspiratório é livre, sendo uma vantagem em relação ao modo VCV, e variável ciclo a
ciclo. Depende das características da mecânica do sistema respiratório, do gradiente de pressão
fornecido e do esforço realizado pelo paciente.
Atividade 16
Resposta: D
Comentário: Cada modalidade ventilatória apresenta sua forma de ciclagem. 1) Ciclagem a volume:
a fase inspiratória é finalizada ao atingir-se o volume corrente estipulado. É a forma de ciclagem
do modo volume controlado (VCV). 2) Ciclagem a tempo: há abertura da válvula exalatória ao
término do tempo inspiratório determinado. Está presente no modo pressão controlada (PCV). 3)
161
Ciclagem a fluxo: a fase expiratória inicia-se quando o fluxo inspiratório chega a uma determinada
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porcentagem de seu pico. Normalmente, este valor está fixado em 25%, mas alguns equipamentos
permitem o ajuste dessa porcentagem.
Atividade 17
Resposta: D
Comentário: Este é um modo de VM espontânea, ou seja, disparado e ciclado pelo paciente,
em que o ventilador assiste à ventilação por meio da manutenção de uma pressão positiva
predeterminada durante a inspiração até que o fluxo inspiratório do paciente reduza-se a um nível
crítico, normalmente 25% do pico de fluxo inspiratório atingido. Isso permite que o paciente controle
a frequência respiratória e o tempo inspiratório e, dessa forma, o volume de ar inspirado. Assim,
o volume corrente depende do esforço inspiratório, da pressão de suporte preestabelecida e da
mecânica do sistema respiratório.
Atividade 20
Resposta: D
Comentário: II) Os parâmetros ventilatórios ajustados são os mesmos das modalidades VCV e
PCV, acrescidos da PS, quando for o caso.
Atividade 22
Resposta: Se f = 12, o tempo total do ciclo ventilatório é de 5 segundos. Fluxo inspiratório de
45L/min corresponde a 0,75L/s. Como o volume corrente estipulado é de 500mL, com o fluxo de
0,75L/s é necessário apenas 0,375s para que este volume seja atingido. Para calcular o tempo
inspiratório total, deve-se somar a pausa inspiratória a este valor. Portanto, TI = 0,375s + 0,5s =
0,875s. O tempo expiratório será o tempo total do ciclo ventilatório subtraído do TI. Portanto, TE
= 5s – 0,875 = 4,125s.
Atividade 23
Resposta: Os parâmetros ventilatórios estão inadequados, pois o paciente apresenta valor elevado
de PaCO2, indicando que a ventilação está inadequada. Para correção desse distúrbio, pode-se
aumentar o volume corrente (atentando para o limite de 8mL/kg do paciente e que não provoque
pressão de platô acima de 35cmH2O) ou a frequência respiratória (atentando para a curva de fluxo
expiratório, ou seja, sem reduzir o tempo expiratório a ponto de impedir a expiração completa)
para alterar o volume minuto do paciente e, assim, reduzir o valor da PaCO2. O paciente apresenta
também hipoxemia. Para correção desse distúrbio, pode-se aumentar a FiO2. Como a relação PaO2/
FiO2 do paciente está baixa (162,5), evidenciando distúrbio na troca gasosa, outro ajuste que pode
ser feito para correção da hipoxemia é o aumento da PEEP.
Atividade 24
Resposta: O fenômeno observado no gráfico da Figura 16 indica que está havendo esvaziamento
pulmonar incompleto antes do início de uma nova inspiração, ou seja, hiperinsuflação dinâmica,
sugerindo a ocorrência de formação de auto-PEEP.
Atividade 25
Resposta: A auto-PEEP pode ser mensurada realizando-se uma pausa expiratória por meio
de recurso próprio do ventilador mecânico ou de oclusão da válvula expiratória do ventilador.
Retardando-se o início de um novo ciclo ventilatório, a pressão alveolar é transmitida para a via
aérea proximal, onde é feita a leitura da pressão, e poderá se observar a real pressão ao final da
expiração, que evidenciará a existência ou não de auto-PEEP.
162
Atividade 26
Resposta: O tempo expiratório está insuficiente. Pacientes com DPOC apresentam tendência à
ocorrência de hiperinsuflação pulmonar, pois apresentam obstrução ao fluxo aéreo. É necessário
reajustar a relação I:E. Com os parâmetros ventilatórios descritos, se tem tempo total de ciclo
ventilatório de 4s (60s / 15 = 4s), TI de 1,2s, portanto, TE = 2,8, com relação I:E = 1:2,33. Para
minimizar este quadro, pode-se reduzir o tempo inspiratório, o que aumentaria o tempo expiratório,
e/ou reduzir a frequência respiratória, aumentando, assim, o tempo total do ciclo ventilatório. O
resultado final será uma relação I:E menor, reduzindo a hiperinsuflação e a formação de auto-PEEP.
Atividade 27
Resposta: O gráfico evidencia a ocorrência de assincronia entre paciente e ventilador, com o paciente
apresentando esforço expiratório antes do término do ciclo ventilatório e esforço inspiratório também
durante a fase inspiratória. No modo pressão controlada, o término do ciclo é determinado pelo
ventilador. Uma possível solução é alterar o modo ventilatório para uma modalidade espontânea,
em que o término dos ciclos é influenciado pelo paciente.
n REFERÊNCIAS
1. Fu C, Silveira LT, Bernardes SR. Indicações da ventilação mecânica. In: Sarmento GJ, editor. Princípios
e práticas de ventilação mecânica. Barueri: Manole; 2009.
2. Toufen Junior C, Carvalho CR. Ventiladores mecânicos. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S71-S91.
3. Carvalho CR, Toufen Junior C, Franca AS. Ventilação mecânica: princípios, análise gráfica e modalidades
ventilatórias. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S54-S70.
4. Bonassa J. Princípios básicos dos ventiladores artificiais. In: Carvalho CR. Ventilação Mecânica. São
Paulo: Atheneu; 2000. v. 1. (Clínicas Brasileiras de Medicina Intensiva).
5. Mazza N, Hurtado J. Trabalho respiratório e ventilação mecânica. In: Amaral RV. Assistência ventilatória
mecânica. São Paulo: Atheneu; 1995.
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of mechanical ventilation. New York: McGraw Hill; 2006.
7. Tobin MJ, Van de Graaf WB. Monitoring of lung mechanics and work of breathing. In: Tobin MJ, editor.
Principles and Practice of mechanical ventilation. New York: McGraw Hill; 2006.
8. Brochard L, Rauss A, Benito S, Conti G, Mancebo J, Rekik N, et al. Comparison of three methods of
gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit
Care Med. 1994 Oct;150(4):896-903.
9. Helmy A, Vizcaychipi M, Gupta AK. Traumatic brain injury: intensive care management. Br J Anaesth. 2007
Jul;99(1):32-42. Epub 2007 Jun 6.

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125

n controlados (iniciados e ﬁnalizados pelo ventilador mecânico);

Os modos básicos de VM são:

n assistido-controlado a pressão (PCV);

básicos da VM, que estão presentes em todos os ventiladores mecânicos.

Ao ﬁnal da leitura deste artigo, o leitor deverá ser capaz de:

n reconhecer os parâmetros ventilatórios, as adaptações, os ajustes possíveis e necessários e as

Insuﬁciência respiratória aguda

Ventilação mandatória contínua com

Ventilação mandatória contínua com

Ventilação espontânea contínua sem

Ventilação mandatória intermitente

Em UTI, as próteses endotraqueais utilizadas para instituição de VM invasiva são as cânulas

O Quadro 1, a seguir, descreve os casos em que é indicada a intubação endotraqueal.1

n INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA

A cianose, o maior sinal da hipoxemia, só se torna aparente na presença de 5g/dL de desoxi-

Alteração no padrão respiratório (uso da musculatura acessória da ventilação, batimento de asa

O principal exame laboratorial no diagnóstico e acompanhamento da IRpA é a gasometria

Os critérios gasométricos que determinam a IRpA são:1

n PaO2 inferior a 55-60mm Hg (ao nível do mar e em ar ambiente);

Se o IO estiver abaixo de 300, é indicativo de distúrbio hipoxêmico, que é considerado

1. Qual o principal sintoma da IRpA?

2. Qual a importância da radiograﬁa de tórax no diagnóstico da IRpA?

3. Fazem parte dos objetivos da VM, EXCETO

A) alívio do trabalho da musculatura respiratória.

4. Caracterize a seguir a VM invasiva e não invasiva.

5. Quais as situações em que é necessária a intubação endotraqueal?

n PRINCÍPIOS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA

Os ventiladores mecânicos funcionam por meio de programas, obedecendo a comandos especíﬁcos.

É importante veriﬁcar se o circuito do ventilador mecânico, responsável por conduzir o

A diferenciação entre os ramos inspiratório e expiratório é importante principalmente para as

Os ventiladores mecânicos apresentam sensores de pressão e de ﬂuxo, permitindo a monitorização

Todos os ventiladores mecânicos apresentam:

n uma seção de ajustes, em que são programados a modalidade ventilatória e os parâmetros

Em outros equipamentos, realiza-se o ajuste da f e da relação entre TI e TE (relação I:E). Assim,

Os ajustes da f e do TI devem ser compatíveis. Uma f elevada ou um TI elevado podem resultar

A assincronia ocorre porque o ventilador mecânico não reconhece o valor da auto-PEEP,

Para corrigir essa situação de hiperinsuﬂação, deve-se reduzir a frequência respiratória

Figura 2: Curva de ﬂuxo expiratório normal (A) e com tempo expiratório

A oclusão manual da válvula expiratória do ventilador ao ﬁnal do ciclo ventilatório ou,

Figura 3: Curva pressão x tempo com pausa expiratória, demonstrando

relaciona-se à eliminação do CO2 produzido pelo organismo. Os centros respiratórios no sistema

Portanto, se o suporte ventilatório mecânico estiver ajustado de forma a fornecer um VT pequeno

As principais variáveis da VM, portanto, são:

Pva = VT x Csr + V’ x Rsr

As variáveis volume e ﬂuxo encontram-se em um lado da equação, enquanto a pressão está do

As particularidades das variáveis da VM serão explicadas mais detalhadamente ao longo do artigo.

6. Qual a importância da diferenciação dos ramos inspiratório e expiratório para a VM?

7. Durante o suporte ventilatório mecânico, a PEEP é um recurso utilizado para

Resposta no ﬁnal do artigo

9. As principais variáveis da VM são

A) ﬂuxo, volume, pressão, ciclagem.

n controlados: são ciclos iniciados e ﬁnalizados pelo ventilador mecânico;

n disparo a tempo: o ventilador inicia um ciclo ventilatório após um tempo predeterminado, de

Se as condições do paciente permitirem, pode-se desconectar o circuito do ventilador da

n aumento do nível de suporte ventilatório;

Cada modalidade ventilatória apresenta sua forma de ciclagem:

n ciclagem a volume: a fase inspiratória é ﬁnalizada ao atingir-se o volume corrente estipulado.

10. Os ciclos ventilatórios podem ser classiﬁcados em três tipos: controlados,

A) os controlados são iniciados pelo ventilador.

11. Assinale a aﬁrmativa correta em relação aos ciclos ventilatórios no modo

A) Os ciclos serão iniciados, controlados e ﬁnalizados pelo ventilador.

n MODOS BÁSICOS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA