Vol 3.2

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ATUAÇÕES E REPERCUSSÕES DA
FISIOTERAPIA NO PACIENTE COM
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
CRISTINA MÁRCIA DIAS
CRISTINA LUZIA VIANA PEIXOTO
n INTRODUÇÃO
A lesão medular traumática alta constitui uma das formas mais graves entre as síndromes
incapacitantes. Tal afirmativa decorre do fato de que a medula espinhal desempenha papel
fundamental na conexão e, por vezes, na regulação entre o encéfalo e os órgãos efetores da
respiração, circulação, micção, evacuação, controle térmico, dentre outros.
Existem referências ao traumatismo raquimedular (TRM) em papiros datados de 5 mil anos. Na

Segunda Guerra Mundial, o TRM correspondeu a 0,23% de todos os traumatismos.
A lesão medular traumática ocorre com frequência. A incidência mundial estimada de lesão
medular está entre 11 e 53 casos por milhões de habitantes,1 sendo que, nos Estados Unidos,
são aproximadamente 11 mil novos casos de TRM por ano, com 200 mil sobreviventes no país.2
As causas mais frequentes de TRM incluem:1,3,4
n acidentes automobilísticos;
n acidentes relacionados a esportes (mergulho);
n quedas;
n violência (armas de fogo e arma branca).
Na maioria dos casos traumáticos, são encontradas fraturas e/ou luxações vertebrais, sendo que, em
menos de um quarto dos casos, existe somente fratura. São raros os casos em que há envolvimento
da medula espinhal sem que haja dano ósseo da coluna vertebral.1
O TRM pode ser classificado, considerando-se o nível onde ocorre a lesão, em cervical, torácico,
lombar, cone medular e cauda equina. A região da medula espinhal acometida tem estreita
correlação com as possíveis complicações clínicas.5
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ATUAÇÕES E REPERCUSSÕES DA FISIOTERAPIA NO PACIENTE COM TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
LEMBRAR
Mais da metade dos TRM ocorre a nível cervical (56,4%), levando à paresia ou
paralisia muscular e ao comprometimento da função respiratória. Essas alterações
predispõem à ocorrência de complicações respiratórias, que são a causa mais comum
de morbidade e mortalidade no TRM agudo.2,6 Com a melhoria do atendimento de
emergência e dos cuidados de saúde na fase aguda, a mortalidade tem sido reduzida
e tem aumentado o número de pacientes com sequelas do TRM, exigindo a existência
de serviços médicos e de reabilitação adequados.7
O TRM afeta não somente o indivíduo, como também sua família e a sociedade. Pacientes com
lesão medular inicialmente são totalmente dependentes das pessoas ao seu redor e necessitam
de cuidados especializados para novamente se tornarem pessoas independentes na sociedade.1
A reabilitação precoce em um sistema multidisciplinar tem se demonstrado benéfica, com:7
n menor mortalidade;
n redução de úlceras de pressão;
n menor tempo de internação hospitalar;
n chance ligeiramente maior de recuperação neurológica.
n OBJETIVOS
Após a leitura deste artigo, o leitor poderá:
n reconhecer e classificar o TRM;

n identificar as principais alterações funcionais decorrentes do trauma;
n identificar os principais parâmetros a serem considerados na avaliação dos pacientes com TRM;
n selecionar as técnicas e os recursos fisioterapêuticos a serem utilizados na fase aguda do trauma.
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n ESQUEMA CONCEITUAL
Considerações gerais
Aspectos anatômicos
Lesão direta
Mecanismos de lesão
Lesão indireta
Fisiopatologia da lesão
Aspectos gerais
Função motora
Função respiratória
Função cardiovascular
Trombose venosa profunda e

Características clínicas tromboembolismo pulmonar
Alteração na regulação
da temperatura
Distúrbios do sono
Lesões associadas
Choque medular
Escala American Spinal Injury

Association
Escalas funcionais
Escala de Frankel
Cuidados imediatos
e transporte
Tratamento clínico e cirúrgico
Avaliação da função respiratória
Assistência ventilatória mecânica
Parâmetros ventilatórios
Traqueostomia
Desmame da ventilação mecânica

Abordagem terapêutica
Sistema respiratório
Decanulação
Ventilação não invasiva
Tosse assistida
Respiração glossofaríngea
Treinamento muscular respiratório
Sistema musculoesquelético
Cuidados especiais
Caso clínico
Conclusão
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n CONSIDERAÇÕES GERAIS
O TRM constitui o conjunto de alterações decorrentes de lesões sobre a coluna

vertebral e nos elementos nervosos nela contidos.
A medula espinhal, mediante suas vias ascendentes e descendentes, tem papel importante no
controle voluntário e nos movimentos involuntários, e sua lesão leva à disfunção sexual e à
perda de:1
n controle motor;
n sensibilidade superficial e profunda;
n controle vasomotor;
n controle da bexiga e do intestino.
As áreas da coluna vertebral mais suscetíveis ao trauma são os segmentos:
n cervicais – C5-C7;
n torácicos – T4-T7;
n toracolombares – T10-L2.
A lesão medular pode levar à tetraplegia ou paraplegia, dependendo do nível da lesão e do fato
de ser completa ou incompleta.1
Define-se o nível neurológico da lesão medular como o segmento inferior da medula

espinhal no qual a função motora e sensorial é normal em ambos os lados do corpo. É
importante lembrar que o nível da lesão na coluna vertebral pode não se correlacionar
com o nível neurológico da injúria na medula espinhal.8
O nível de lesão é determinado por meio da avaliação de pontos-chaves sensitivos e motores

em cada lado do corpo, como:
n nível motor – nível espinhal mais caudal cujo grupo muscular-chave possui força muscular normal;
n nível sensitivo – segmento espinhal correspondente ao dermátomo mais inferior com escore
normal na avaliação de dor e tato superficial;
n tetraplegia – comprometimento ou perda da função motora e sensorial na coluna cervical, com
disfunção de membros superiores, tronco, membros inferiores e órgãos pélvicos. Esse termo
não engloba as lesões do plexo braquial nem dos nervos periféricos;1
n paraplegia – comprometimento ou perda da função motora e sensorial nos segmentos torácicos,
lombares e sacrais da coluna vertebral. Há preservação da função dos membros superiores e
comprometimento do tronco, membros inferiores e órgãos pélvicos. As lesões da cauda equina
e do cone medular também estão incluídas nessa definição, excluindo-se as alterações do plexo
lombossacro e dos nervos periféricos.1
47
Várias complicações podem ocorrer durante a fase aguda e também na fase crônica da lesão, como:
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n complicações respiratórias e urinárias;
n alterações tróficas da pele;
n ossificação heterotópica;
n trombose venosa profunda (TVP).
Essas situações devem ser prevenidas e combatidas pela equipe de saúde responsável pelo cuidado
dos pacientes, já que pioram o prognóstico, tanto em relação à mortalidade quanto à recuperação
funcional e neurológica, e têm efeitos psicológicos negativos nesses indivíduos.3
n ASPECTOS ANATÔMICOS
A coluna vertebral e seu conteúdo formam uma estrutura relativamente rígida, com áreas de maior
flexibilidade – região cervical inferior, transição toracolombar e região lombar superior – e mais
suscetíveis aos traumas.
No adulto, os segmentos medulares têm correlação anatômica própria em função do menor

crescimento da medula em relação à coluna vertebral correspondente. O segmento espinhal não
se relaciona diretamente com a vértebra homônima nas regiões dorsal, lombar e sacra, sendo a
diferença progressivamente maior no sentido craniocaudal. Os últimos segmentos medulares (cinco
segmentos sacrais) encontram-se entre as vértebras T12-L1 ou L2.
Essa segmentação nervosa particular da coluna vertebral determina uma não

correspondência da vértebra comprometida com o respectivo dermátomo, exigindo
pleno conhecimento anatômico para um diagnóstico neurológico preciso.1
A Figura 1, a seguir, ilustra as correlações topográficas entre os segmentos da medula espinhal e

da coluna vertebral.
Figura 1: Correlações topográficas: segmentos da medula espinhal e da coluna vertebral.

Fonte: Bromley (2006).1
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As lesões neurológicas decorrentes do traumatismo direto sobre a medula espinhal e seus envoltórios
podem advir também de perturbações vasculares locais e a distância.
A irrigação arterial provém de ramos das artérias vertebrais, que dão origem a uma artéria espinhal
anterior e duas artérias espinhais posteriores, que nutrem a medula em toda a extensão. Essa
vascularização é reforçada por vasos segmentares, denominados artérias radiculares.
n MECANISMOS DE LESÃO
Os mecanismos de lesão do TRM incluem lesão direta e indireta.
LESÃO DIRETA
Na lesão direta, a injúria na medula espinhal é consequência da ação direta do agente lesivo sobre
a coluna, seja em ferimentos fechados ou abertos. A deformidade anatômica depende do sentido
do vetor e da intensidade da força aplicada. Frequentemente, a lesão direta ocorre com ferimento
aberto nas lesões por projétil de arma de fogo e com ferimento fechado nas fraturas e luxações,
que ocorrem com maior frequência na coluna cervical ou na transição dorsolombar.
Lesões arteriais podem determinar isquemias segmentares da medula, ocorrendo

processos compressivos agudos em traumas diretos. Sabe-se que a artéria espinhal
anterior é suscetível a essas alterações apenas nas compressões extremamente graves.
LESÃO INDIRETA
A lesão indireta decorre da ação indireta do agente sobre a coluna vertebral, como na aceleração
ou na desaceleração súbitas, determinando flexão ou extensão anormais e, ocasionalmente,
tração, compressão ou rotação. Geralmente, a lesão indireta ocorre como consequência de colisão
automobilística, esportes aquáticos ou mesmo em manobras obstétricas.
n FISIOPATOLOGIA DA LESÃO
A lesão da medula espinhal pode ser de origem primária ou secundária. A lesão de origem primária
resulta da interrupção, distração ou transecção dos elementos neurais e, em geral, ocorre com
a fratura ou o deslocamento da vértebra, mas também pode ocorrer na ausência dessas situações.5
Em pacientes com lesão medular, a lesão primária ou o trauma mecânico frequentemente não
provoca lesão total na medula espinhal, embora exista perda funcional total.
No entanto, alterações bioquímicas e patológicas no tecido neural começam a ocorrer após o

trauma, sendo denominadas lesões secundárias. Isso poderia explicar a piora neurológica associada
a complicações clínicas.5
As alterações neurológicas agudas instalam-se, muitas vezes, sem qualquer comprometimento do

aspecto radiológico da coluna vertebral.
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Uma sequência de eventos inicia-se após uma lesão de impacto contra a medula espinhal. Ocorre
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hemorragia, que se difunde a partir da substância cinzenta para a branca, com edema localizado,
redução da microcirculação por trombose, vasoespasmo, perda da autorregulação vascular,
alterações da estrutura celular e necrose, que agravam a lesão neural. O aparecimento desses
fenômenos depende da intensidade do agente lesivo e das condições locais do tecido nervoso.
LEMBRAR
A lesão neuronal no TRM é, provavelmente, consequência dos dois tipos de injúria.
A primeira é a injúria mecânica direta causada pelo impacto, e a segunda é resultado
de processos químicos e vasculares que têm início após o impacto inicial.4,5
A hipoperfusão pode ser identificada na porção posterocentral da medula. Apesar de a hiperemia

ser ocasionalmente observada após o trauma, o fluxo sanguíneo está sempre diminuído quando
ocorrem lesões moderadas a graves.
As primeiras alterações observadas após a injúria são petéquias na substância cinzenta,

que aparecem em minutos, e a hemorragia, que se estende na proporção da magnitude
do impacto.
A alteração pós-traumática da substância branca é, principalmente, o edema perivascular, que é

predominante nas primeiras 24 horas e pode se manter por dias.
No período de até 24 horas, tem início uma resposta inflamatória com infiltração de neutrófilos
polimorfonucleares na área hemorrágica. A resposta inflamatória é proporcional ao grau da
hemorragia e estende-se por 72 horas.4
1. Cite as causas mais frequentes de TRM.
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..........................................................................................................................................
2. Que benefícios têm sido atribuídos à reabilitação precoce em um sistema multidisciplinar?
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3. O comprometimento ou a perda da função motora e sensorial nos segmentos

torácicos, lombares e sacrais da coluna vertebral, com preservação da função dos
membros superiores e comprometimento do tronco, membros inferiores e órgãos
pélvicos, é denominado
A) paraplegia.
B) tetraplegia.
C) nível motor.
D) nível sensitivo.
4. Qual das alternativas a seguir corresponde aos segmentos da coluna vertebral

mais suscetível a lesões?
A) C2-C3; T1-T3; L4-S1.

B) C5-C7; T4-T7; T10-L2.
C) C5-C7; T1-T3; L4-S1.
D) C5-C7; T4-T7; L5-S1.
5. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) quanto aos mecanismos de lesão do TRM.
I. ( ) Geralmente, a lesão indireta ocorre como consequência de colisão

automobilística, esportes aquáticos ou mesmo em manobras obstétricas.
II. ( ) Frequentemente, a lesão direta ocorre com ferimento aberto nas lesões
por projétil de arma de fogo e com ferimento fechado nas fraturas e
luxações, que ocorrem com maior frequência na coluna cervical ou na
transição dorsolombar.
III. ( ) Na lesão indireta, a deformidade anatômica depende apenas da
intensidade da força aplicada.
IV. ( ) Lesões arteriais podem determinar isquemias segmentares da medula,
levando a processos compressivos agudos em traumas indiretos.
Assinale a alternativa com a sequência correta.
A) V – F – V – F.
B) F – V – F – V.
C) V – F – F – V.
D) V – V – F – F.
Respostas no final do artigo
6. Diferencie a lesão de origem primária da lesão de origem secundária.
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n CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
ASPECTOS GERAIS
O TRM alto é uma lesão grave e incapacitante. As complicações respiratórias são responsáveis,
em grande parte, pelo índice de morbidade e mortalidade. A disfunção respiratória inicial deve-se à
paralisia dos músculos respiratórios, e sua gravidade varia de acordo com o nível da lesão.
Dependendo da gravidade e do tipo de lesão, uma série de sintomas é evidenciada em função do

dano neurológico e do nível da lesão.
LEMBRAR
A classificação do padrão de disfunção neurológica é baseada na extensão e distribuição
da lesão sofrida, podendo o paciente apresentar disfunções musculoesqueléticas,
vesicais, urinárias, vasculares e respiratórias.3 Na lesão completa, a paralisia total e
a perda da sensibilidade resultam da interrupção completa das vias ascendentes e
descendentes abaixo do nível da lesão.
As lesões medulares são classificadas de acordo com os níveis funcionais, e as lesões cervicais
altas em C1 são denominadas pentaplegia.
Os pacientes com pentaplegia têm paralisia dos pares cranianos baixos e dos músculos acessórios,
assim como perda motora e sensorial nos membros superiores e inferiores. A tetraplegia respiratória
tem nível funcional em C2/C3, mantendo a sensibilidade da face e do pescoço intacta e o controle
dos músculos esternocleidomastóideo (ECOM), trapézio e dos acessórios normal. Os pacientes,
no entanto, necessitam de suporte ventilatório em razão da perda da inervação diafragmática.9
Os pacientes tetraplégicos, na fase aguda, são suscetíveis a alterações cardiovasculares

com instabilidade hemodinâmica, como hipotensão e bradicardia, e podem apresentar
TVP, que pode evoluir como tromboembolismo pulmonar (TEP).3
Para a piora da função pulmonar, pode concorrer o surgimento de complicações, como:6
n extensão da injúria medular;

n distensão abdominal;
n embolia e edema pulmonar;
n broncoaspiração;
n hipóxia;
n desnutrição.
LEMBRAR
O desenvolvimento de complicações respiratórias está diretamente relacionado com
o nível da lesão e o grau de comprometimento da função motora.6
52
Pacientes com lesão abaixo de C4, muitas vezes, na admissão, não apresentam insuficiência
respiratória. Esses pacientes mantêm alguma função diafragmática, usam a musculatura acessória
e, se não apresentarem pneumonia por aspiração ou edema pulmonar, a deterioração da função
respiratória ocorre de forma gradativa, atingindo seu pico por volta do quarto dia. A recuperação
surge por volta da segunda ou terceira semana.1,6
FUNÇÃO MOTORA
O grau de acometimento da função motora está diretamente relacionado ao nível da lesão medular.
Na fase aguda, nos primeiros dias após a ocorrência do trauma, o edema ou o sangramento na
medula espinhal pode ocasionar, temporariamente, ascensão do nível da lesão em um ou dois
segmentos medulares.1
A lesão medular pode ser considerada:
n completa – há secção completa da medula e, abaixo do nível de lesão, ocorre perda da função
motora e sensitiva até os níveis sacrais;
n incompleta – existe preservação parcial da função motora ou sensitiva abaixo do nível de lesão,
incluindo os níveis medulares S4-S5.
Existe uma extensa variação do grau de preservação da função após uma lesão medular incompleta.
Em lesões completas, utiliza-se o termo zona de preservação parcial (ZPP) para os segmentos
abaixo do nível neurológico da lesão que apresentam alguma preservação de função sensorial ou
motora, evidenciando a presença de vias íntegras passíveis de recuperar função.8
É necessária a utilização de escalas funcionais para estabelecer o grau de acometimento

da medula espinhal. As escalas mais utilizadas são a da American Spinal Injury Association
(ASIA) e a de Frankel.1
Um subconjunto das lesões raquimedulares pode ser agrupado de acordo com a sua apresentação
clínica em cinco síndromes descritas a seguir.10
Síndrome central da medula: caracterizada pela desproporção entre o acometimento da

função motora de membros superiores e o acometimento dos membros inferiores (que são
menos acometidos), bem como disfunção da bexiga, apresentando, em geral, retenção urinária
e níveis variados de perda sensitiva abaixo do nível da lesão. É a síndrome medular mais comum,
ocorrendo em 9% dos traumas da medula.
Síndrome de Brown-Sequard: representa a perda da função motora e proprioceptiva ipsilateral

e a perda da sensibilidade à dor e à temperatura contralateral abaixo do nível de lesão, ocorrendo
em função da hemissecção da medula. Ocorre em 1-4% dos TRM.
Síndrome medular anterior: afeta os dois terços anteriores da medula espinhal, enquanto
preserva a coluna posterior. Caracteriza-se pela paralisia total com alteração da sensibilidade
dolorosa abaixo do nível de lesão e preservação da sensibilidade vibratória e tátil. Está associada
a lesões em flexão, com insuficiência vascular devida à oclusão da artéria espinhal anterior ou
com lesão direta pelo fragmento ósseo ou compressão do disco. Sua incidência está em torno
de 2,7% dos TRM.
Continua
53
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Continuação
Síndrome do cone medular: resulta da lesão da medula sacral e das raízes nervosas lombares
dentro do canal medular. Apresenta uma combinação de sinais de neurônio motor superior e
inferior, que incluem anestesia em cela, arreflexia da bexiga e do intestino e graus variados de
fraqueza de membros inferiores.
Síndrome da cauda equina: não é considerada uma injúria verdadeira da medula espinhal;
é uma lesão das raízes nervosas lombossacras no canal medular. Clinicamente, apresenta
semelhanças com a síndrome do cone medular, com paralisia flácida da bexiga e intestino;
porém, é considerada uma lesão de neurônio motor inferior, com ausência de sinais de neurônio
motor superior, e caracterizada pela paraparesia flácida da musculatura de membros inferiores.
A avaliação e a classificação da lesão medular são realizadas por meio de escalas funcionais, sendo
a mais utilizada a escala ASIA, que envolve uma classificação qualitativa sensitiva e quantitativa
motora.
A avaliação sensitiva é realizada por meio das respostas de tato superficial e dor dos 28
dermátomos, com valores:
n 0 (ausência de sensação);
n 1 (sensação anormal);
n 2 (sensação normal).
A avaliação motora é realizada mediante a quantificação da força de contração dos dez músculos-
chaves (cinco para membro superior e cinco para membro inferior) de cada lado do corpo, em um
valor que varia de 0 (nenhuma contração detectável) a 5 (força normal contra resistência máxima)
de força muscular.11
Por meio da escala ASIA, é possível determinar o nível neurológico e o grau de acometimento da
medula espinhal. O Quadro 1 apresenta o escore motor relacionado aos grupos musculares-chave.
Quadro 1
GRUPOS MUSCULARES–CHAVES – ESCORE MOTOR
C5: flexores de cotovelo L2: flexores de quadril

C6: extensores de punho L3: extensores de joelho
C7: extensores de cotovelo L4: dorsiflexores de tornozelo
C8: flexor longo dos dedos L5: extensor longo dos dedos
T1: abdutor do dedo mínimo S1: flexores plantares do tornozelo
Fonte: Kirshblum e colaboradores (2004). 11
Estudos têm mostrado que alguns indivíduos apresentam melhora dos seus níveis motores entre
um e cinco anos após a lesão raquimedular, principalmente aqueles cuja lesão é classificada como
incompleta.11
54
FUNÇÃO RESPIRATÓRIA
As complicações respiratórias são a maior causa de morbidade e mortalidade no TRM,

com uma incidência entre 36-83%. Oitenta por cento das mortes de pacientes com lesão
cervical são secundárias a disfunções respiratórias, sendo que a pneumonia é a causa
em 50% dos casos.
São complicações pulmonares mais comuns:6
n atelectasia (36,4%);
n pneumonia (31,4%);
n falência ventilatória (22,6%).
O grau de comprometimento da função pulmonar depende do nível da lesão. Se a lesão estiver

localizada abaixo de C2-C3 e a função diafragmática não estiver completamente afetada, a ventilação
espontânea será possível. Na lesão medular cervical e torácica alta, ocorre alteração da função
dos músculos inspiratórios e expiratórios.12
Os principais músculos que contribuem para a inspiração são:
n diafragma;
n músculos intercostais externos;
n escaleno;
n ECOM;
n trapézio.
LEMBRAR
O diafragma é o músculo mais importante para a inspiração, fornecendo 65% do
volume corrente durante o período normal da respiração.6
Os músculos abdominais são muito importantes em uma expiração forçada, quando se faz necessária
sua contração para uma tosse eficaz e o adequado clearance de secreções.
A Figura 2 apresenta a relação entre os níveis medulares e os músculos da respiração.

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Figura 2: Níveis medulares e músculos da respiração.
Fonte: Schilero e colaboradores (2009).12
Na lesão cervical completa, os músculos expiratórios, que possuem segmentação baixa, apresentam
sua função completamente prejudicada. Assim, a inspiração encontra-se sempre alterada, em graus
variados, e a expiração ocorre apenas passivamente, sendo realizada quase que exclusivamente
por meio do recolhimento elástico do pulmão.6
Os pacientes tetraplégicos apresentam redução marcante da capacidade vital (CV) em seus

dois componentes:13
n capacidade inspiratória, em razão da diminuição da força dos músculos inspiratórios e da redução

da distensibilidade dos pulmões e do gradil costal;
n volume de reserva expiratório (VRE), em função da paralisia dos músculos expiratórios.
São observadas alterações consideráveis das propriedades mecânicas do tórax. Há redução

da complacência da parede torácica e dos pulmões.13 A distorção inspiratória da parede
toracoabdominal, com movimento paradoxal do tórax, leva à ineficiência mecânica, provocando
aumento marcante do trabalho da respiração.1,12 Esse movimento é caracterizado pela retração
inspiratória, notadamente do tórax superior, decorrente da paralisia dos intercostais, mas também
da parte lateral baixa do tóxax.
O padrão de distorção toracoabdominal pode ser bastante variável entre tetraplégicos, na

dependência de alguns fatores, como:
n fase evolutiva em que o paciente se encontra;

n esforço respiratório;
n músculos abdominais e torácicos atuantes;
n posição corporal.
56
LEMBRAR
O tetraplégico apresenta dependência postural paradoxal dos volumes pulmonares,
ventilando melhor quando em posição supina ou de Trendelemburg em relação à
posição sentada.1,6,13
Tal fato decorre da constatação de que, em posição supina ou de Trendelemburg, o diafragma

repousa em uma posição mais cranial, sendo auxiliado pelo peso das vísceras abdominais, o que
permite maior excursão inspiratória, ou seja, maior volume de reserva inspiratória. Na posição
sentada, em oposição à deitada, evidenciam-se modificações significativas, como aumento da
capacidade residual funcional, VRE e volume residual; porém, há diminuição da CV.6
A efetividade da tosse e da capacidade de expectoração está reduzida em função do

comprometimento dos músculos expiratórios, o que facilita o surgimento de atelectasias
e pneumonias e, muitas vezes, precipitando ou agravando o quadro de insuficiência
respiratória.6,12,14
Pacientes tetraplégicos, na fase aguda da lesão, apresentam produção anormal de muco, o que
pode ser explicado pela perda do controle simpático e manutenção sem modulação da atividade
vagal nos primeiros dias ou semanas após a injúria.6
Outros fatores podem contribuir para a alteração da função respiratória nos pacientes com lesão
medular, como:1,6
n trauma torácico, que pode levar à ocorrência de fraturas de costela, contusão pulmonar,
pneumotórax e hemotórax;
n paralisia do íleo;
n distensão gástrica;
n lesões cerebrais;
n embolia gordurosa;
n alterações pulmonares prévias, como a asma.
Pacientes com comorbidades ou pré-morbidades têm risco aumentado de deterioração

da função respiratória nos primeiros cinco dias após a ocorrência do trauma.6
A Figura 3 apresenta as complicações respiratórias no TRM alto.

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Plug
Figura 3: Complicações respiratórias no TRM alto.

Fonte: Berlly e Shem (2007).6
É bem demonstrado que a função pulmonar associada a surgimento da espasticidade dos músculos
intercostais e abdominais paralisados, à atividade eletromiográfica do escaleno, que reduz o
movimento paradoxal do tórax superior e à atividade da porção clavicular do peitoral maior, mantendo
um pequeno VRE12 melhora com o tempo.
Melhoras na função respiratória têm sido observadas no lesado medular durante o primeiro ano
após a lesão.2
7. Com relação às lesões medulares completas ocorridas a nível torácico, é correto

afirmar que
A) o paciente apresentará disfunção motora nos membros inferiores, anestesia

abaixo do nível de lesão, atrofia muscular, arreflexia e hipotonia.
B) o paciente apresentará paraplegia espástica, com distúrbios esfincterianos e
sensitivos associados abaixo do nível de lesão.
C) o paciente apresentará paraplegia com risco de vida acentuado devido ao
comprometimento do músculo diafragma.
D) o paciente apresentará deficiência respiratória, tetraplegia, anestesia abaixo
do nível de lesão e alterações do tônus muscular.
8. NÃO é uma complicação possível do TRM na fase aguda
A) a instabilidade cardiovascular.
B) a pneumonia.
C) a alteração do nível de consciência.
D) o TEP.
58
9. Em pacientes tetraplégicos, que complicações podem concorrer para a piora da função
pulmonar?
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10. Correlacione as colunas considerando as cinco síndromes que caracterizam

o subconjunto das lesões raquimedulares que pode ser agrupado de acordo com
a sua apresentação clínica.
(1) Síndrome central ( ) representa a perda da função motora e proprioceptiva

da medula ipsilateral e a perda da sensibilidade à dor e à
(2) Síndrome de temperatura contralateral abaixo do nível de lesão.
Brown-Sequard ( ) resulta da lesão da medula sacral e das raízes
(3) Síndrome nervosas lombares dentro do canal medular.
medular anterior ( ) caracteriza-se pela paralisia total com alteração
(4) Síndrome do da sensibilidade dolorosa abaixo do nível de lesão
cone medular e preservação da sensibilidade vibratória e tátil.
(5) Síndrome da ( ) não é considerada uma injúria verdadeira da
cauda equina medula espinhal, sendo uma lesão das raízes
nervosas lombossacras no canal medular.
( ) é caracterizada pela desproporção entre o
acometimento da função motora de membros
superiores e o acometimento dos membros
inferiores (que são menos acometidos), bem como
disfunção da bexiga.
( ) apresenta uma combinação de sinais de neurônio
motor superior e inferior, que incluem anestesia
em cela, arreflexia da bexiga e do intestino e graus
variados de fraqueza de membros inferiores.
( ) sua incidência está em torno de 2,7% dos traumas
raquimedulares.
( ) é a síndrome medular mais comum, ocorrendo em
9% dos traumas da medula.
( ) clinicamente, apresenta semelhanças com a
síndrome do cone medular, com paralisia flácida
da bexiga e intestino.
( ) ocorre em 1-4% dos traumatismos raquimedulares.
Resposta no final do artigo

59
11. Quais são as complicações pulmonares mais comuns no TRM?
PROFISIO SESCAD
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..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
12. Que fatores podem contribuir para a alteração da função respiratória nos pacientes
com lesão medular?
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FUNÇÃO CARDIOVASCULAR
LEMBRAR
Indivíduos com lesão medular acima de T6 apresentam disfunção autonômica que
interfere na manutenção da estabilidade cardiovascular, conhecida como disreflexia
autonômica.15
A perda da inervação simpática do coração em lesões acima de T6 deixa a inervação parassimpática

cardíaca por via vagal sem oposição, resultando em bradicardia. A perda do tônus arterial simpático
resulta em hipotensão arterial.16
A bradicardia associada ao TRM é mais frequente em pacientes com lesão medular cervical
completa e ocorre, frequentemente, durante a aspiração traqueal e as mudanças de posição.
A estimulação vagal, que não pode ser compensada pela resposta simpática, é o mecanismo
responsável por esses eventos. A hipoxemia também está presente durante a aspiração traqueal.
Assim como a hipotensão, a bradicardia persistente é um sinal comum de choque

neurogênico e deve ser monitorizada. Em pacientes com bradicardia sintomática, pode
ser necessária a utilização de atropina na fase aguda.17
O estímulo mecânico abaixo do nível de lesão no TRM, como a distensão da bexiga ou do intestino
e a infecção urinária, pode determinar descarga simpática maciça, levando a aumento agudo
e significativo da pós-carga com hipertensão, bradicardia e arritmias.17 Essa sequência pode
determinar o aparecimento de insuficiência ventricular esquerda aguda, seguida de edema
pulmonar neurogênico.15,18
A Figura 4 ilustra a situação desencadeante da disreflexia autonômica.

60
Figura 4: Disreflexia autonômica – situação desencadeante.

Fonte: Blackmer (2003).15
Padrões de infarto no eletrocardiograma (ECG) e arritmias, como a fibrilação atrial (FA),

podem ser encontrados durante episódios de disreflexia autonômica em indivíduos com
lesão medular que não possuem outros fatores de risco para doença cardíaca.16,18
A hipotensão ortostática, definida como a diminuição de mais de 20mmHg na pressão arterial

sistólica (PAS) ou de mais de 10mmHg na pressão arterial diastólica (PAD), ocorre durante a
mudança da posição supina para a sentada.
Manobras ortostáticas realizadas durante a fisioterapia podem induzir à queda da PA em 74% dos
pacientes com TRM, com sintomas relacionados à hipoperfusão cerebral (tontura, vertigem e visão
turva) ocorrendo em 59% dos casos.19
O nível e a gravidade da injúria medular, bem como os outros sistemas afetados, têm importante
correlação com o desenvolvimento da hipotensão ortostática.
São fatores fisiológicos predisponentes de hipotensão ortostática:19

n descondicionamento cardiovascular;
n alteração no equilíbrio hidroeletrolítico;
n disfunção do sistema nervoso autônomo;
n alteração da sensibilidade dos barorreceptores;
n perda da bomba muscular (dificulta o retorno venoso nos membros inferiores).

61
PROFISIO SESCAD
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA E TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
A TVP representa uma das complicações mais comuns e perigosas durante a fase aguda
da lesão medular, já que é o primeiro passo para a ocorrência de TEP.
Sem a realização de medidas preventivas, a incidência de TVP é de 50 a 100% durante os três

primeiros meses após a injúria, com o maior risco ocorrendo nas duas primeiras semanas. Não
somente a estase das extremidades paralisadas e a imobilidade aumentam o risco de TVP, mas
também os distúrbios plaquetários e de coagulação favorecem a formação de trombos durante a
fase aguda do trauma.
O padrão-ouro para o diagnóstico de TVP é o doppler colorido de membros inferiores.3

A abordagem preventiva combinada, que utilize terapia anticoagulante, compressão
pneumática dos membros inferiores nos primeiros trinta dias e meias elásticas, deve ser
iniciada precocemente.1,3
A incidência de TVP diminui com a transição da fase aguda para a crônica. Os mecanismos que
explicam esse fato são:
n maior mobilidade com a reabilitação;

n atrofia de veias das extremidades inferiores;
n resolução dos estados de hipercoagulação.
Mesmo com a profilaxia, o TEP é uma causa comum de óbito especialmente durante o
primeiro ano após a lesão. O risco de embolia pulmonar fatal é enorme nos pacientes
com lesão cervical, obesidade e ausência de espasticidade.
Apesar de o risco de embolia pulmonar ser maior nos indivíduos sem espasticidade, como
mencionado anteriormente, a mesma não previne completamente a TVP. Apesar de menor, o risco
de embolia nos pacientes crônicos não é nulo, devendo-se, portanto, manter esses pacientes em
programa profilático. Como medidas terapêuticas, são utilizadas a heparina e a inserção de filtro
em veia cava.
ALTERAÇÃO NA REGULAÇÃO DA TEMPERATURA
Apesar de a termorregulação ser reconhecida como uma função autonômica, seu mecanismo
preciso de desregulação ainda não foi totalmente elucidado, e o grau de acometimento no lesado
medular parece estar relacionado ao nível da lesão e talvez ao grau de injúria da medula, assim
como na disreflexia autonômica.16
O paciente com lesão acima de T6 apresenta alteração no controle da temperatura como

consequência da disfunção autonômica (perda do controle simpático descendente). Não possui
os mecanismos de compensação, como vasodilatação ou vasoconstrição periférica e transpiração,
em resposta às modificações do ambiente.
62
A temperatura corporal eleva-se substancialmente durante a realização de exercícios,
principalmente nos pacientes tetraplégicos, sendo necessários cuidados especiais e

orientação durante a realização de atividades físicas.16
DISTÚRBIOS DO SONO
Alguns trabalhos20-22 sugerem aumento da prevalência de apneia do sono em indivíduos com
lesão medular, principalmente tetraplégicos, se comparados à população em geral. Diversos fatores
podem contribuir para o distúrbio do sono nesses pacientes, como:22
n hipertrofia dos músculos do pescoço;

n fraqueza ou paralisia dos músculos intercostais e abdominais;
n disfunção na ativação do diafragma;
n elevada resistência de vias aéreas superiores;
n uso de medicamentos para espasticidade;
n lesão de vias medulares envolvidas com o controle do sono;
n postura durante o sono.
LEMBRAR
A obesidade, que, para a população em geral, é um fator primário de risco para apneia
do sono, constitui um fator adicional para os pacientes tetraplégicos.20
Como em outras desordens neuromusculares, os indivíduos portadores de lesão medular, com

comprometimento grave dos músculos respiratórios, estão sujeitos à hipoxemia durante o
estágio de movimento rápido dos olhos (rapid eye movement – REM), a qual está relacionada
à piora na relação ventilação-perfusão, ao estreitamento das vias aéreas superiores e à inibição
dos músculos inspiratórios durante o sono REM.14
LESÕES ASSOCIADAS
Frequentemente, os pacientes com TRM apresentam outro trauma associado à lesão medular,1 e a
possibilidade de trauma craniencefálico deve ser sempre considerada, principalmente se existem
fraturas cervicais. No trauma torácico, podem ocorrer:
n fraturas de costelas;
n contusão pulmonar;
n hemotórax;
n pneumotórax.
O diagnóstico de trauma abdominal é feito em 5% dos pacientes com lesão cervical. Injúrias
musculoesqueléticas, como fratura de ossos longos e pélvica, também podem estar presentes.
A associação de outros traumas piora consideravelmente o prognóstico dos pacientes com

TRM e aumenta a morbidade e a mortalidade, exigindo acompanhamento e tratamento
especializado.
63
PROFISIO SESCAD
CHOQUE MEDULAR
O choque medular ocorre imediatamente após a lesão da medula, consistindo na interrupção da
condução nervosa pela medula abaixo do nível da lesão.1
O choque medular tem como características:
n ausência de todos os reflexos cutâneos e tendíneos abaixo do nível da lesão;

n ausência de função motora e sensitiva (paralisia flácida);
n evidências de interrupção da inervação simpática (bradicardia, hipotensão e diminuição da
resistência vascular sistêmica).
A denervação simpática associada ao choque medular também leva à atonia gástrica com
distensão, exigindo o uso de sonda nasogástrica, e à atonia vesical, necessitando de sonda vesical
ou cateterismo intermitente.
LEMBRAR
A duração da arreflexia é variável, mas persiste, usualmente, por três a seis semanas
em adultos.
O reaparecimento dos reflexos anal e bulbocavernoso marcam o retorno da atividade reflexa

espinhal, o que geralmente ocorre na direção distal-cefálica.
13. Assinale a alternativa correta quanto à função cardiovascular no TRM.
A) Padrões de infarto no ECG e arritmias, como a FA, podem ser encontrados

durante episódios de disreflexia autonômica em indivíduos com lesão medular
e que possuem outros fatores de risco para doença cardíaca.
B) A bradicardia associada ao TRM é mais frequente em pacientes com lesão
medular cervical incompleta e ocorre, frequentemente, durante a aspiração
traqueal e as mudanças de posição.
C) Indivíduos com lesão medular acima de T6 apresentam disfunção autonômica
que interfere na manutenção da estabilidade cardiovascular, conhecida como
disreflexia autonômica.
D) A hipotensão ortostática, definida como a diminuição de mais de 20mmHg na
PAS ou de mais de 10mmHg na PAD, ocorre durante a mudança da posição
sentada para a supina.
14. Em que consiste a abordagem preventiva combinada em caso de TVP?
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64
15. Entre os fatores que podem contribuir para o distúrbio do sono em indivíduos
com lesão medular NÃO está
A) a baixa resistência de vias aéreas superiores.

B) o uso de medicamentos para espasticidade.
C) a disfunção na ativação do diafragma.
D) a fraqueza ou paralisia dos músculos intercostais e abdominais.
16. Considerando-se as alterações clínicas observadas no TRM alto, é correto

afirmar que
A) a relação ventilação-perfusão é melhor durante a fase de sono REM.

B) a taquicardia associada à hipotensão é sinal de disreflexia autonômica.
C) a disfunção autonômica leva a alterações no controle da temperatura em lesões
acima de T6.
D) o aparecimento da espasticidade previne totalmente a TVP.
17. Que outros traumas podem estar associados à lesão medular nos pacientes com TRM?
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18. Quais são as características do choque medular?
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n ESCALAS FUNCIONAIS
Dentre as escalas funcionais para estabelecer o grau de acometimento da medula espinhal,
destacam-se as já mencionadas ASIA e de Frankel.
65
PROFISIO SESCAD
ESCALA AMERICAN SPINAL INJURY ASSOCIATION
A escala ASIA descreve e classifica o grau de acometimento da lesão na medula espinhal

(Quadro 2).
Quadro 2
ASIA – IMPAIRMENT SCALE (AIS)
A: completa Não há função sensitiva ou motora até o nível dos segmentos sacrais S4-S5.
B: incompleta Apresenta alguma função sensitiva abaixo do nível neurológico, incluindo S4-S5,
mas não possui função motora.
C: incompleta Apresenta alguma função motora abaixo do nível de lesão, mas a maioria dos
grupos musculares-chaves envolvidos possui força muscular < grau 3.
D: incompleta Apresenta função motora abaixo do nível neurológico, e a maioria dos

músculos-chaves possui força muscular ≥ grau 3.
E: normal Indica função motora e sensitiva normal.
Fonte: Adaptado de American Spinal Injury Association.23
A Figura 5 apresenta o padrão neurológico para classificação de injúria da medula espinhal de

acordo com ASIA.
Nome do paciente _______________________________________________________
Nome do examinador _____________________________________________________ Data/hora do exame ___________________________
C2
CLASSIFICAÇÃO NEUROLÓGICA PADRÃO DE LESÃO NA MEDULA ESPINHAL
C2
American Spinal Injury Association MOTOR C3
Músculos-chaves (pontuação na contra-capa) SENSORIAL C3
TOQUE LEVE PICADA Pontos sensoriais-chaves C4

D E
C4
D E D E
C5 Flexores do cotovelo T2 T2
C2 T3
0 = ausente
C6 Extensores do punho C3 C5 T4
C5
1 = comprometido
C4 T5
C7 Extensores do cotovelo 2 = normal
T6
C5
Flexores do dedo (falange distal IT = impossível testar
C8 do dedo médio)
T7
C6
T8
T1 Abdutores do dedo (dedo mínimo) C7
T9
T1 T1
C8 C6 C6
TOTAL DOS MEMBROS
T10
T1
SUPERIORES (Máximo)
T11
T2 S 3
(25) (25) (50)
T12
T3
S4-5
T4 Palma L1 L1
Comentários: Palma
T5
L L
T6
2 2
T7 S2 S2
L L
3 3 L2 L2
T8
T9
C
8
8
T10
6
C
C
7
C
C
T11
Dorso L3 L3
T12 L L Dorso
4 4
L2 Flexores do quadril
L1
L3 Extensores dos joelhos L2 S1 S1

L5 L5
L3
L4 Flexores dorsais dos tornozelos
L4
L4 L4
L5 Extensores longos dos artelhos • Pontos
L5
L5 L5
S1
sensoriais-chaves
S1 Flexores plantares do tornozelo
S2
Contração anal
S3
voluntária (Sim/Não)
S4-5 Alguma sensação anal (Sim/Não)
TOTAL DOS MEMBROS (max: 112)
= PONTUAÇÃO PICADA
INFERIORES (Máximo)
TOTAIS
(max: 112) S1
S1
(25) (25) (50)
+ PONTUAÇÃO DO TOQUE LEVE
(MÁXIMO) (56) (56) (56) (56) S1
D E D E
COMPLETO OU INCOMPLETO?
ZONA DE PRESERVAÇÃO
NÍVEL NEUROLÓGICO
Incompleto = qualquer função sensorial
SENSORIAL PARCIAL SENSORIAL
O segmento mais caudal ou motor em S4-S5
Extensão caudal de segmentos
com função normal
ESCALA DE COMPROMETIMENTO DA AALM parcialmente enervados
MOTOR MOTOR
Esse formulário pode ser copiado livremente mas não deve ser alterado sem a permissão da American Spinal Injury Association
Figura 5: Padrão neurológico para classificação de injúria da medula espinhal da American Spinal Injury Association.
Fonte: American Spinal Injury Association.23
66
ESCALA DE FRANKEL
A escala de Frankel é inicialmente usada para classificar o grau de comprometimento da lesão

medular (Quadro 3).
Quadro 3
ESCALA MODIFICADA DE FRANKEL
A Paralisia completa
B Somente função sensitiva abaixo do nível da lesão
C Função motora abaixo do nível da lesão (não funcional)
D Boa função motora abaixo do nível da lesão (funcional)
E Função normal
Fonte: Adaptado de Bromley (2006).1
n ABORDAGEM TERAPÊUTICA
A seguir, são descritos os cuidados referentes à abordagem terapêutica de pacientes com TRM.
CUIDADOS IMEDIATOS E TRANSPORTE

A abordagem de um indivíduo com suspeita diagnóstica de trauma medular deve ter início no local
do acidente, considerando-se que a lesão neurológica pode se instalar como consequência de
mobilização inadequada de vértebras lesadas.
Estima-se que de 3 a 25% das lesões medulares ocorram após o insulto inicial, tanto
durante o transporte quanto durante o manuseio inicial.24
A proporção de lesões incompletas em relação às lesões completas vem aumentando nos últimos
anos, girando em torno de 55 a 65% das lesões. Esse fato está relacionado, entre outros fatores,
à imobilização correta realizada ainda no local do trauma.1
Diante de qualquer suspeita de lesão raquimedular, desde que o paciente não apresente ferimento
concomitante de tratamento emergencial, lesões hemorrágicas ou distúrbios respiratórios agudos,
o transporte deverá ser feito de forma segura e planejada.24 É necessária grande precaução na
movimentação e manipulação do paciente, pois a movimentação brusca e o posicionamento
inadequado podem causar lesões medulares graves quando existe instabilidade cervical.
LEMBRAR
É ideal a utilização de leito rígido, associado a colar cervical ou contenção manual
do segmento cefálico, buscando alinhamento da coluna vertebral e impedindo sua
flexão, extensão e movimentação lateral.24
67
PROFISIO SESCAD
Uma vez asseguradas as condições adequadas para o transporte, é fundamental o reexame geral do
paciente para avaliar a permeabilidade das vias aéreas, pois, com frequência, ocorrem complicações
respiratórias. O choque hipovolêmico, o choque neurogênico, os distúrbios do equilíbrio térmico ou
pressórico também podem cooperar para o agravamento clínico de indivíduos politraumatizados,
sendo essencial a detecção precoce.
O transporte do paciente deve ser realizado em curto espaço de tempo, após a adoção de todos os
cuidados, uma vez que o retardo na sua chegada a um centro especializado de tratamento acarreta
pior prognóstico, maior tempo de hospitalização e elevação dos custos.24
TRATAMENTO CLÍNICO E CIRÚRGICO

Pacientes com diagnóstico de TRM devem ser admitidos em uma unidade de terapia intensiva (UTI)
para monitorização hemodinâmica e respiratória, particularmente aqueles com lesão acima de
C6,24 pois a admissão em unidades médicas específicas possibilita prognóstico mais favorável.
A primeira semana pós-trauma é considerada a fase de maior risco de instabilidade

hemodinâmica.24
No momento da admissão na UTI, alguns aspectos devem ser considerados, incluindo-se o nível, a
extensão (parcial ou completa) e o tempo de instalação da lesão, a estabilidade da coluna vertebral
e os fatores associados, como idade, pneumopatia prévia e broncoaspiração.9
A permanência em uma UTI por cerca de 7 a 14 dias pós-lesão pode ser fundamental, uma vez
que é durante esse período que os pacientes apresentam-se mais suscetíveis às alterações
cardiovasculares e respiratórias.24
Pacientes com lesão raquimedular grave, particularmente lesões cervicais, apresentam

hipotensão e bradicardia, com episódios frequentes de instabilidade hemodinâmica.
O controle da disfunção cardiovascular reduz a morbidade e a mortalidade na fase aguda, assim

como apresenta impacto positivo sobre o prognóstico neurológico.24
A ressuscitação volêmica e o controle da bradicardia e da PA, com a utilização de atropina

e de vasopressores, são condutas importantes nesta fase.24
A utilização de agentes farmacológicos na fase aguda com o objetivo de diminuir a extensão do

dano neuronal ainda não está bem definida.24 A metilprednisolona vem sendo administrada nas
primeiras 24-48 horas pós-trauma como protetor neuronal. No entanto, a magnitude do benefício
clínico não se mostra significativa quando confrontada com o potencial de complicações do uso
da medicação.24,25
O controle da dor e a sedação leve podem ser proporcionados com medicamentos venosos que
não comprometam o nível de consciência nem alterem os parâmetros hemodinâmicos.24
A lesão medular frequentemente está associada à fratura e/ou luxação de vértebras cervicais. A
redução cirúrgica ajuda a restaurar o diâmetro do canal medular, eliminando a compressão da
medula. Teoricamente, a descompressão precoce do canal medular leva a melhor prognóstico
neurológico.24
68
SISTEMA RESPIRATÓRIO
As medidas para prevenção da falência respiratória devem ser adotadas imediatamente após a
admissão do paciente, sobretudo naqueles com lesão medular alta.
Avaliação da função respiratória
A CV deve ser monitorizada frequentemente nos primeiros dias após o trauma. Em pacientes com
lesão em C5-C6, pode ocorrer redução de 30 a 50% da CV na primeira semana.6
A medida seriada da CV proporciona um importante alerta acerca da ocorrência de fadiga

muscular respiratória.
A gasometria arterial é utilizada para avaliar o impacto da disfunção pulmonar, e é importante sua
análise a cada seis horas nos primeiros cinco dias. A PaO2 é considerada o parâmetro mais sensível
para detecção da presença de atelectasia. No entanto, tem sido descrito, que a monitorização da
CV, a oximetria de pulso e a capnografia podem substituir as coletas repetidas de sangue arterial.6
A radiografia de tórax deve ser prontamente obtida e repetida rotineiramente para detecção
de atelectasia, trauma torácico, aspiração e edema pulmonar.6
Vale ressaltar que cerca de 50% dos pacientes com tetraplegia aguda podem apresentar edema
pulmonar.6
São sinais de falência respiratória iminente:
n taquipneia;
n dessaturação progressiva;
n redução da CV para valores inferiores a 15mL/kg de peso corpóreo ideal.
Assistência ventilatória mecânica

O risco de insuficiência respiratória aguda depende, essencialmente, do nível da lesão. A
insuficiência respiratória estará presente em:6
n 40% dos pacientes com lesão de C1 a C4;

n 23% dos pacientes com lesão de C5 a C8;
n 9,9% dos pacientes com lesão em vértebras torácicas.
Tem sido descrito, no entanto, que, em lesões acima de C5, 74 a 90% dos pacientes necessitam
de intubação, sobretudo na presença de lesão completa.26
A pneumonia e a presença de secreção copiosa são fatores preditores independentes da necessidade

de suporte ventilatório.6 Adicionalmente, também são parâmetros preditores da necessidade de
intubação:26
69
gravidade do escore de injúria;
PROFISIO SESCAD
n
n presença de lesão acima de C5;

n lesão completa.
A maioria dos pacientes, nos dois primeiros dias após a lesão, mostra habilidade para respirar
espontaneamente sem desconforto. Habitualmente, no primeiro dia de pós-operatório, os pacientes
são desmamados da ventilação mecânica, mostrando-se capazes de ventilar adequadamente.
Entretanto, esses pacientes, frequentemente, necessitam de reintubação de urgência.6
Nos primeiros dias, os pacientes podem evoluir para ASIA A em decorrência de edema
ou hemorragia. Um paciente com lesão em C4 pode progredir para C3, com implicações
significativas na função respiratória.
A importância da vigilância nos primeiros dias baseia-se nos seguintes critérios:6
n o diafragma e os demais músculos respiratórios podem evoluir para fadiga;

n a complacência pulmonar pode deteriorar rapidamente em razão da redução da expansão
pulmonar e da diminuição da síntese do surfactante;
n há acúmulo de secreção decorrente do aumento da produção e da ineficácia da tosse.
A redução da CV para valores inferiores a 15mL/kg sugere a necessidade de intubação

traqueal.
A intubação torna-se premente se há:6
n presença de atelectasia ao exame de raio X de tórax;

n redução da saturação de oxigênio à oximetria;
n aumento da frequência respiratória;
n hipercapnia;
n presença de comorbidades, como obesidade, anemia, doença pulmonar, história de tabagismo,
trauma de tórax ou secreção copiosa.
São pontos específicos a serem considerados em pacientes tetraplégicos:
n a quantidade excessiva de secreção pode ser decorrente da presença de via aérea artificial;
n há necessidade de trabalho resistivo mínimo para que os músculos fracos possam ventilar de
forma eficaz;
n a maioria dos pacientes apresenta pulmões “normais”, sendo facilmente ventilados.
Parâmetros ventilatórios
O modo ventilatório será determinado de acordo com o quadro clínico e a necessidade ventilatória
do paciente, sendo desejável a utilização de um ventilador que imponha um trabalho respiratório
mínimo em condições de ventilação assistida.6,26
Existem muitas controvérsias acerca de ventilação com altos ou baixos volumes no TRM. No
entanto, existem vários riscos de se ventilar essa população de pacientes com baixo volume, uma
vez que pode acarretar:6
70
atelectasia;
n
n plug de muco;
n diminuição da produção de surfactante pulmonar.
Peterson e colaboradores descreveram uma incidência de 60% de atelectasia em pacientes

tetraplégicos ventilados com baixos volumes. Esses autores recomendam o aumento progressivo
e gradual do volume corrente e do fluxo inspiratório de tal forma que a pressão de pico não exceda
40cmH2O.27
Traqueostomia
A realização de traqueostomia pode ser necessária durante a fase aguda de evolução do trauma.
Tem sido demonstrado que a realização precoce da traqueostomia (três a cinco dias pós-lesão)
reduz o espaço morto,1 facilita o desmame da ventilação1,26 e a remoção de secreção,1 reduz as
taxas de trauma traqueal e de complicações infecciosas (traqueíte, pneumonia, sepse)28 e reduz o
tempo de permanência na UTI e a hospitalização.26, 28
Os fatores preditores da necessidade de realização de traqueostomia incluem:26, 28
n lesão cervical completa;

n lesão acima de C5;
n fratura de face e trauma torácico;
n idade;
n pneumopatia prévia.
A incidência total de traqueostomia nas lesões cervicais completas é de cerca de 69%, variando de
81 a 83% nas lesões acima de C5 e de 49 a 60% nas lesões abaixo de C5. Nas lesões incompletas,
a incidência diminui para 6 a 33%.26
A maioria dos pacientes utilizará cânula de traqueostomia com cuff insuflado para garantir a
expansão pulmonar e proteger da broncoaspiração.
LEMBRAR
A pressão do cuff deve ser monitorizada, e não deve ultrapassar 25cmH2O para evitar
lesão isquêmica da traqueia.6
Existem muitos aspectos negativos relacionados à traqueostomia, incluindo aumento da produção

de secreção, colonização bacteriana e dificuldade de comunicação. 6,29
Os pacientes experimentam:30
n maior morbidade;
n disfagia;
n ineficácia do transporte mucociliar;
n alteração estrutural e funcional dos cílios;
n risco de isquemia;
n ulceração;
n necrose da parede traqueal.
71
A presença da cânula, as aspirações frequentes e a colonização bacteriana resultam
PROFISIO SESCAD
em perda da tosse fisiológica (comprometimento da fase de compressão e expulsão),
inflamação crônica e lesão do tapete mucociliar.30
Desmame da ventilação mecânica

O desmame da ventilação mecânica depende, dentre outros fatores, do nível da lesão. O protocolo
de desmame deverá ser iniciado quando algumas condições gerais forem observadas, como: 6
n suspensão de medicamentos sedativos;

n ausência de sinais clínicos de sepse;
n estabilidade hemodinâmica;
n controle da infecção pulmonar;
n fatores metabólicos compensados;
n troca gasosa adequada.
A incidência da dependência de auxílio ventilatório em pacientes com lesão de C1-C4 gira em torno
de 40%.31 A melhora gradativa da CV de cerca de 80% nos cinco primeiros meses após a lesão
aumenta a possibilidade de sucesso no desmame.
Pacientes com lesão abaixo de C4 podem ser desmamados, em média, em 16 dias.31 Peterson e
colaboradores demonstraram que pacientes com lesão em C3-C4 podem obter até 83% de chance
de sucesso no desmame.32
Como a função pulmonar exibe recuperação espontânea e significativa nos três primeiros meses,
o desmame não deve ser apressado. Nesse contexto, Oo e colaboradores demonstraram sucesso
no desmame em 21% dos pacientes com lesão de C1-C4 no período de 40 a 292 dias.33
A avaliação da pressão inspiratória máxima (PImáx) e da CV forçada à beira do leito é uma

medida acurada para definir a habilidade do paciente para o desmame.31
O desmame deverá seguir protocolo bem estabelecido, podendo ser utilizado o método de retirada
gradual com tubo T ou a ventilação com suporte pressórico. O programa fisioterapêutico assumirá
um papel importante no processo de retirada do suporte mecânico.
LEMBRAR
Em decorrência do nível da lesão, alguns pacientes se mostrarão dependentes de
suporte ventilatório, e deve sempre ser considerada a possibilidade de adoção de
ventilação não invasiva (VNI).
Decanulação
Mesmo em pacientes totalmente dependentes de suporte ventilatório, a retirada do tubo orotraqueal
ou da cânula de traqueostomia é possível.
Bach e Gonçalves, em uma série de casos, vêm demonstrando que pacientes com doenças
neuromusculares (DNM), com redução significativa da CV e do pico de fluxo de tosse, podem ser
decanulados e ventilados de forma não invasiva.29, 34
72
Um fator importante a ser considerado é que, em pacientes com DNM, incluindo-se a
lesão raquimedular, a extensão da fraqueza dos músculos inspiratórios e expiratórios é

irrelevante para a determinação de permanência definitiva de via aérea artificial.29
A ineficácia da tosse com consequente acúmulo de secreção é o principal fator limitante para a
retirada da via aérea artificial. No entanto, técnicas de tosse assistida podem ser adotadas para
auxiliar as fases de inspiração profunda e de expulsão, sendo fundamentais para o sucesso da
decanulação.29,34
19. Segundo a classificação da ASIA, a que grau de acometimento corresponde

o paciente que apresenta alguma função sensitiva abaixo do nível neurológico,
incluindo S4-S5, mas não possui função motora?
A) A – lesão completa.
B) B – lesão incompleta.
C) C – lesão incompleta.
D) D – lesão incompleta.
20. Como deve ser realizado o transporte de um indivíduo com suspeita diagnóstica de
trauma medular?
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21. Quais são os objetivos principais da admissão de pacientes com diagnóstico de TRM
em uma UTI? Que aspectos devem ser considerados nesse momento?
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..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
22. Quais os parâmetros que podem substituir a gasometria seriada para detecção
da disfunção ventilatória na fase aguda?
A) CV, oximetria de pulso e capnografia.

B) PImax, pico de fluxo de tosse e capnografia.
C) CV, PImax e PEmax.
D) Capnografia, pico de fluxo de tosse e PImax.
73
23. Cite os parâmetros preditores da necessidade de:
PROFISIO SESCAD
A) intubação –
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
B) traqueostomia –
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
24. Que condições gerais devem ser observadas para que o protocolo de desmame da
ventilação mecânica seja iniciado?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
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Ventilação não invasiva

Apesar de inúmeras controvérsias, existem evidências na literatura mostrando que o suporte
ventilatório não invasivo (VNI) é útil e eficaz no tratamento da insuficiência respiratória e pode
evitar a intubação.28,29
A VNI tem se revelado uma técnica capaz de melhorar as complicações respiratórias nas mais
diversas DNM, incluindo-se o TRM alto, e contribui para a reversão dos sintomas relacionados
à hipoventilação alveolar e para a melhora da troca gasosa.29,35 Pode ser utilizada como primeira
escolha no suporte ventilatório inicial26,29 ou como método ventilatório após a decanulação.29
LEMBRAR
Mesmo pacientes tetraplégicos totalmente dependentes de suporte ventilatório podem
ser ventilados de forma não invasiva.29
De modo geral, dentre as DNM, apenas os pacientes com esclerose lateral amiotrófica, com
comprometimento bulbar e, portanto, incapazes de realizar o fechamento da glote, necessitam de
suporte ventilatório invasivo.29
A VNI pode ser realizada por meio de interface nasal, oral ou oronasal com uma grande variedade
de ventiladores com pressão positiva disponível.35
74
Segundo Bach, pacientes com TRM alto dependentes de suporte ventilatório, que se caracterizam
pela ausência de doenças pulmonares prévias, pela preservação do status mental e pela integridade
da musculatura bulbar, são candidatos em potencial à decanulação e utilização para VNI.29
A VNI para pacientes totalmente dependentes permite a adoção da respiração

glossofaríngea (RGF), evita as complicações associadas à traqueostomia, possibilita a
realização de tosse assistida, elimina a necessidade de aspiração traqueal e a colonização
bacteriana das vias aéreas, resultando em menor número de hospitalização e redução
de custos.29
O sucesso da VNI dependerá da adoção de medidas corretas e treinamento de condutas para

melhora do volume inspiratório e para o auxílio da tosse.
Tosse assistida
A utilização de técnicas de tosse assistida diminui a incidência de complicações respiratórias
associadas ao acúmulo de secreções.
As técnicas de tosse assistida podem auxiliar a fase inspiratória da tosse (manobra de

insuflação máxima), a fase expiratória (tosse assistida manualmente) ou ambas (tosse assistida
mecanicamente).
Capacidade de insuflação máxima
A respiração normal consiste em vários ciclos com volume corrente intercalado com suspiros, os
quais são necessários para prevenir o colapso de unidades alveolares.
Pacientes com lesão raquimedular têm diminuição do volume, da capacidade de gerar suspiros e
do fluxo de tosse eficaz, resultando na redução da expansão dos pulmões e da parede torácica.
A capacidade de insuflação máxima (CIM) é dependente da força dos músculos da orofaringe

e laríngeos,36,37 correspondendo ao volume máximo de ar que pode ser sustentado com a glote
fechada e, em seguida, expirado.36,38
A CIM pode ser obtida pela insuflação do pulmão com um ressuscitador manual (Ambu®)
ou com um ventilador volumétrico, coordenando a insuflação com o fechamento da glote
e sustentação do ar inspirado (air stacking).
Pacientes que apresentam valores de CIM inferiores a 1.500mL têm diminuição do pico
de fluxo de tosse com aumento da morbidade e mortalidade.38 Para que o fluxo gerado
pela tosse assistida manualmente seja eficaz, é necessário que a CIM seja, no mínimo,
de 1L e sempre maior do que a CV.37
A utilização da manobra de CIM, com sustentação do ar inspirado (air stacking), pode ser útil em
pacientes com TRM que tenham função bulbar preservada, aumentando a insuflação pulmonar
e, consequentemente, o pico de fluxo de tosse.37
75
PROFISIO SESCAD
Tosse manualmente assistida
Após a manobra de CIM, a tosse é assistida mediante compressão exercida no tórax, abdome
ou ambos, durante a abertura da glote,30,38 devendo ser realizada duas horas após as refeições.
O pico de fluxo de tosse aumenta com as técnicas assistidas, variando de 16088L/min na tosse
não assistida para:30
n 24292L/min na tosse com compressão manual abdominal;

n 27492L/min na manobra de CIM;
n 35688L/min com a CIM associada à compressão abdominal.
Pacientes com função bulbar intacta, como a maioria dos pacientes com TRM, podem realizar o
air stacking (com volumes de 3L) e beneficiam-se amplamente com essa técnica, gerando pico de
fluxo de tosse de 6-9L/s após compressão manual.30
A tosse manualmente assistida necessita de cooperação do paciente e de boa coordenação entre

o paciente e o terapeuta. Essa manobra é ineficaz na presença de escoliose grave e quando a
CIM é menor do que a CV, e deve ser utilizada com precaução na presença de osteoporose.35,38
A opção terapêutica mais adequada a ser adotada, quando a tosse manualmente assistida
torna-se ineficaz, principalmente por dificuldade de realizar o air stacking, é a tosse
mecanicamente assistida.
Tosse mecanicamente assistida
A tosse mecanicamente assistida utiliza pressões positivas para promover insuflação pulmonar
máxima seguida de mudança abrupta para pressão negativa nas vias aéreas superiores. Essa
mudança rápida de pressões objetiva simular a tosse, auxiliando o clearance de secreções.39
O Cough Assist (MI-E) é o equipamento disponível no mercado para a realização da tosse

mecanicamente assistida, e está liberado pela Agência de Vigilância Sanitária (ANVISA).
LEMBRAR
O MI-E é utilizado em uma faixa de pressão de 40 a -40cmH2O, com interface oronasal
ou facial, bucal ou traqueostomia.30,35
A pressão positiva permite a insuflação máxima do pulmão, e a pressão negativa, mantida por 1,5 a
2s, pode gerar um fluxo expiratório de 6 a 11L/s.35 A eficácia do MI-E é comprovada pela eliminação
de secreções das vias aéreas e pelo aumento do volume e da SaO2.30,38 A combinação do MI-E com
compressão torácica ou abdominal pode acelerar ainda mais o fluxo expiratório.38
As contraindicações da tosse mecanicamente assistida incluem:

n o barotrauma prévio;
n a presença de bolhas;
n o enfisema;
n a hiper-reatividade brônquica.
76
O aumento do fluxo aéreo observado após a realização da técnica demonstra que o MI-E não
produz obstrução das vias aéreas. A distensão abdominal é rara e pode ser evitada com a redução
da pressão de insuflação, não sendo observada a ocorrência de aspiração de conteúdo gástrico.30,38
Respiração glossofaríngea
A RGF, também conhecida como “respiração do sapo”, é uma técnica utilizada por pacientes
dependentes de suporte ventilatório, e tem como objetivos: 30,35
n aumentar o tempo de permanência fora do ventilador;

n aumentar a capacidade inspiratória;
n aumentar o volume da voz;
n assistir ao esforço de tosse;
n prevenir microatelectasias;
n melhorar a complacência pulmonar.
A RGF consiste na ventilação produzida pelo paciente por meio da inspiração de várias
“porções” de ar produzida pela ação dos lábios, palato mole, faringe e laringe.30,35
A glote projeta essas “porções” de ar para dentro dos pulmões e se fecha após cada esforço. Seis
a oito “porções” de 60 a 100mL de ar constituem uma respiração, gerando um volume corrente de
500-600mL, o que permite a permanência fora do ventilador por algumas horas.30
Treinamento muscular respiratório

Aproximadamente dois terços da prevalência de dispneia em pacientes tetraplégicos são atribuídos
à paralisia dos músculos inspiratórios, com maior gravidade em lesões cervicais mais altas.40
São objetivos do treinamento muscular respiratório:40,41
n melhorar a função ventilatória;

n melhorar a resistência muscular;
n aumentar a eficácia da tosse;
n diminuir a dispneia.
Os músculos respiratórios apresentam a mesma resposta adaptativa ao treinamento do que outros

músculos esqueléticos, sugerindo que o treino desse grupo muscular deve seguir os mesmos
princípios de intensidade, duração do estímulo e especificidade.42
Os exercícios com carga inspiratória podem ser realizados, basicamente, de três formas, descritas
a seguir.
77
PROFISIO SESCAD
Hiperventilação voluntária isocápnica
Na hiperventilação voluntária isocápnica,30,43 o índice de medida é a ventilação voluntária máxima, a

carga utilizada é cerca de 60 a 90% da VVM, e o tempo de treino gira em torno de 10 a 15 minutos,
duas vezes ao dia. Essa técnica, no entanto, consiste na hiperventilação com reinalação, evitando
a hipocapnia, o que é inconveniente em pacientes com comprometimento ventilatório primário.30 É
uma técnica pouco utilizada atualmente.
Inspiração com carga alinear
A inspiração com carga alinear30,42,43 necessita de aparelhos específicos (Inflex ou Pflex) em que
a carga inspiratória é obtida por orifícios de diâmetro ajustável, fazendo com que a resistência
seja dependente do fluxo inspiratório do paciente. À medida que realizam o exercício, os pacientes,
consciente ou inconscientemente, reduzem a taxa de fluxo e o tempo inspiratório, visando a diminuir
o esforço. Não há, portanto, controle da carga inspiratória.
Inspiração com carga linear
A inspiração com carga linear30,42,43 utiliza aparelho específico (Threshold) no qual a carga é obtida
por válvulas e molas (resistor spring loaded). A resistência é fixa, independentemente da taxa de
fluxo gerada pelo paciente, assegurando a intensidade adequada de atividade para os músculos
inspiratórios. A carga inicial deve ser graduada entre 30 e 50% da PImax.
Essa modalidade, pelo exposto anteriormente, é a forma mais recomendada de treinamento.

Nesse contexto, Silveira e colaboradores demonstraram que o treinamento de músculos inspiratórios
com carga linear baixa aumenta a força desses músculos em pacientes tetraplégicos.43
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
A abordagem terapêutica do sistema musculoesquelético tem como objetivos gerais a manutenção

da amplitude articular, a prevenção de contraturas e deformidades e o treinamento funcional, visando
a maior independência possível.
Cinesioterapia
O posicionamento correto no leito é de vital importância não só para manter o correto

alinhamento da fratura, mas também para prevenir as úlceras de pressão, as contraturas
e a instalação de espasticidade intensa.1
Na fase aguda, a mobilização passiva (MP) é um recurso terapêutico amplamente recomendado com
objetivo de manter a amplitude articular. Durante a realização da MP, é importante que o paciente
seja motivado a se concentrar nos movimentos e a tentar realizá-los enquanto o fisioterapeuta move
seus membros. Instruções verbais devem ser dadas para assegurar que o paciente saiba o que
está acontecendo e pense no movimento mesmo que não visualize o membro.1
A despeito de sua ampla utilização, não está bem definido se a MP é capaz de prevenir a contratura
nem qual é a frequência ou o número de repetições necessárias.
78
A MP produz efeitos adversos nos tecidos moles, existindo uma possível correlação entre essa
técnica e a ossificação heterotópica periarticular.44 Se realizada de forma vigorosa e nos extremos

da amplitude de movimento, pode provocar microtrauma muscular, levando à miosite ossificante
com consequente perda da mobilidade.1,44,45
Os sinais precoces de miosite incluem a redução da amplitude de movimento com aumento da dor
e edema, sendo os locais de maior incidência cotovelos, ombros e quadril.45
Na fase aguda do TRM, a MP é necessária; contudo, se essa for a única forma de mobilização nos
pacientes, deve ser realizada suavemente e em uma amplitude que não produza estresse articular
nem alongamento muscular excessivo.1
Atenção especial deve ser dada ao correto posicionamento das mãos, uma vez que este é
essencial para a capacidade funcional posterior. Deve ser mantida cerca de 45º de dorsiflexão do
punho e flexão dos dedos, o que possibilitará a preensão de tenodese.1 A flexão combinada de
punho e dedos não deve ser permitida, uma vez que acarreta trauma dos tendões extensores com
consequente perda funcional.1
É importante estar atento aos sinais de melhora do choque medular, assim como identificar
e trabalhar ativa e intensamente os músculos da ZPP para que seja possível o aumento
do potencial funcional.
CUIDADOS ESPECIAIS
Durante a fase de choque medular, os pacientes apresentam grande risco de instabilidade
hemodinâmica. Tal quadro pode ser potencializado pela hipóxia, aspiração de vias aéreas e
mudanças de posição.
LEMBRAR
É mandatória, portanto, a monitorização desses pacientes durante a realização de
procedimentos fisioterapêuticos.
25. Quanto à VNI, assinale a alternativa INCORRETA.
A) O sucesso da VNI dependerá da adoção de medidas corretas e treinamento

de condutas para melhora do volume inspiratório e para o auxílio da tosse.
B) A VNI pode ser realizada por meio de interface nasal, oral ou oronasal com uma
grande variedade de ventiladores com pressão positiva disponível.
C) Existem evidências na literatura mostrando que a VNI é útil e eficaz no
tratamento da insuficiência respiratória e pode evitar a intubação.
D) Pacientes tetraplégicos totalmente dependentes de suporte ventilatório não
podem ser ventilados de forma não invasiva.
79
26. Quais são os objetivos da RGF em pacientes dependentes de suporte ventilatório?
PROFISIO SESCAD
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27. Explique como são realizadas as técnicas de tosse assistida.
A) CIM -
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B) Tosse manualmente assistida -
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C) Tosse mecanicamente assistida -
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28. Considerando-se as técnicas fisioterapêuticas no TRM, é INCORRETO afirmar

que
A) o MI-E está contraindicado na presença de hiper-reatividade brônquica.

B) o treinamento muscular respiratório com carga alinear permite o controle da
carga imposta.
C) a RGF permite a permanência fora do ventilador por algumas horas.
D) a tosse manualmente assistida é capaz de gerar pico de fluxo de tosse suficiente
para mobilização de secreção.
29. No paciente paraplégico, a MP brusca pode causar qual complicação?
A) Espasticidade.
B) Úlceras de decúbito.
C) TVP.
D) Ossificação heterotópica.
80
n CASO CLÍNICO
M.S.C., sexo masculino, 20 anos, sofreu lesão cervical em C6 em decorrência de
acidente automobilístico. Foi realizada fixação cirúrgica no primeiro dia pós-trauma, sem
intercorrências. O paciente encontra-se no quinto dia pós-trauma, na UTI, tetraplégico,
lúcido, cooperativo, traqueostomizado, apresentando ausculta pulmonar com diminuição
do murmúrio vesicular nos dois terços inferiores à direita, SpO2 = 89%, movimento
paradoxal de tórax superior e raio X de tórax evidenciando hipotransparência em base D.
A partir do que foi visto neste artigo e das informações descritas no caso clínico, responda às
questões a seguir.
30. Qual é a causa do movimento paradoxal do tórax?
................................................................................................................................
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31. A decanulação será possível? Quais são os critérios que definirão essa
possibilidade?
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32. Que fases da tosse estão comprometidas, quais são suas causas e como a
fisioterapia auxiliará em cada fase?
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33. Que recursos poderão ser utilizados para melhora da oxigenação e da

ventilação?
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81
PROFISIO SESCAD
n CONCLUSÃO
O TRM caracteriza-se por acarretar importantes limitações funcionais com graves repercussões
respiratórias e cardiovasculares, sobretudo na fase aguda.
A fisioterapia assume papel preponderante na abordagem terapêutica de indivíduos com TRM

por meio de uma avaliação precisa e conduta direcionada, objetivando reduzir as complicações
respiratórias, minimizar os efeitos da paralisia e, principalmente, possibilitar a inserção dos pacientes
em um amplo programa de reabilitação que os integre à sociedade.
A correta abordagem na fase aguda é indispensável, influenciando positivamente o potencial

funcional que poderá ser alcançado.
n RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

Atividade 3
Resposta: A
Atividade 4
Resposta: B
Comentário: As áreas da coluna vertebral mais suscetíveis ao trauma são os segmentos cervicais
– C5-C7; torácicos – T4-T7; toracolombares – T10-L2. A lesão medular pode levar à tetraplegia ou
paraplegia, dependendo do nível da lesão e do fato de esta ser completa ou incompleta.
Atividade 5
Resposta: D
Comentário: III (F) Na lesão direta, a deformidade anatômica depende do sentido do vetor e da
intensidade da força aplicada. IV (F) Lesões arteriais podem determinar isquemias segmentares
da medula, levando a processos compressivos agudos em traumas diretos.
Atividade 7
Resposta: B
Comentário: A tetraplegia é causada pela lesão na medula cervical e resulta no comprometimento da
função motora e sensitiva dos membros superiores, tronco, membros inferiores e órgãos pélvicos. Na
paraplegia, há comprometimento ou perda da função motora e sensorial nos segmentos torácicos,
lombares e sacrais da medula espinhal. Há preservação da função dos membros superiores e
comprometimento do tronco, membros inferiores e órgãos pélvicos. A disfunção motora nos membros
inferiores, a alteração da sensibilidade abaixo do nível da lesão, a atrofia muscular, a arreflexia e
a hipotonia são sinais da lesão das raízes nervosas lombossacras no canal medular, chamada de
síndrome da cauda equina.
Atividade 8
Resposta: C
Comentário: Indivíduos com lesão medular acima de T6 apresentam disfunção autonômica que
interfere na manutenção da estabilidade cardiovascular, conhecida como disreflexia autonômica.
As complicações respiratórias são a maior causa de morbidade e mortalidade no TRM, sendo
que a pneumonia é uma das complicações pulmonares mais comuns, assim como a atelectasia
e a insuficiência respiratória. A TVP representa uma das complicações mais comuns e perigosas
durante a fase aguda da lesão medular, já que é o primeiro passo para a ocorrência de TEP, uma
das causas de óbito em pacientes vítimas de TRM.
82
Atividade 10
Resposta: 2 – 4 – 3 – 5 – 1 – 4 – 3 – 1 – 5 – 2
Atividade 13
Resposta: C
Comentário: Padrões de infarto no ECG e arritmias, como a FA, podem ser encontrados durante
episódios de disreflexia autonômica em indivíduos com lesão medular que não possuem outros
fatores de risco para doença cardíaca. A bradicardia associada ao TRM é mais frequente em
pacientes com lesão medular cervical completa e ocorre, frequentemente, durante a aspiração
traqueal e as mudanças de posição. A hipotensão ortostática, definida como a diminuição de mais
de 20mmHg na PAS ou de mais de 10mmHg na PAD, ocorre durante a mudança da posição supina
para a sentada.
Atividade 15
Resposta: A
Comentário: Um dos fatores que também pode contribuir para o distúrbio do sono em indivíduos
com lesão medular é a elevada resistência de vias aéreas superiores.
Atividade 16
Resposta: C
Comentário: Os indivíduos portadores de lesão medular, com comprometimento grave dos músculos
respiratórios, estão sujeitos à hipoxemia durante o estágio de REM, a qual está relacionada à piora
na relação ventilação-perfusão. A perda da inervação simpática do coração, em lesões acima de T6,
deixa a inervação parassimpática cardíaca por via vagal sem oposição, resultando em bradicardia.
A perda do tônus arterial simpático resulta em hipotensão arterial. O paciente com lesão acima de
T6 apresenta alteração no controle da temperatura como consequência da disfunção autonômica
(perda do controle simpático descendente). O risco de embolia pulmonar é maior nos indivíduos
sem espasticidade; contudo, a mesma não previne completamente a TVP.
Atividade 19
Resposta: B
Atividade 22
Resposta: A
Comentário: A gasometria arterial é utilizada para avaliar o impacto da disfunção pulmonar, sendo
importante sua análise a cada seis horas nos primeiros cinco dias. A PaO2 é considerada o parâmetro
mais sensível para detecção da presença de atelectasia. No entanto, tem sido descrito que a
monitorização da CV, a oximetria de pulso e a capnografia podem substituir as coletas repetidas
de sangue arterial.
Atividade 25
Resposta: D
Comentário: Mesmo pacientes tetraplégicos totalmente dependentes de suporte ventilatório podem
ser ventilados de forma não invasiva.
83
PROFISIO SESCAD
Atividade 28
Resposta: B
Comentário: No treinamento com carga alinear, a mesma é obtida por orifícios de diâmetro ajustável,
fazendo com que a resistência seja dependente do fluxo inspiratório do paciente. À medida que
realizam o exercício, os pacientes, consciente ou inconscientemente, reduzem a taxa de fluxo e o
tempo inspiratório, visando a diminuir o esforço. Não há, portanto, controle da carga inspiratória.
Atividade 29
Resposta: D
Comentário: As úlceras de decúbito são complicações que ocorrem em função da perda da
sensibilidade e do movimento voluntário, além da perda do controle vasomotor. O comprometimento
da circulação reduz a resistência tecidual à pressão, facilitando a ocorrência de isquemia em razão
da pressão local. Durante a fase aguda do trauma, a estase das extremidades paralisadas e a
imobilidade, assim como os distúrbios plaquetários e de coagulação, que favorecem a formação
de trombos, aumentam o risco de TVP. A espasticidade pode ser definida como o aumento,
velocidade-dependente, do tônus muscular, com exacerbação dos reflexos profundos, decorrente
de hiperexcitabilidade do reflexo do estiramento. A espasticidade associa-se, dentro da síndrome
do neurônio motor superior, com presença de fraqueza muscular, hiper-reflexia profunda e presença
de reflexos cutâneo-musculares patológicos, como o sinal de Babinski. A MP, que produz estresse
articular, produz efeitos adversos nos tecidos moles, existindo uma possível correlação com a
ossificação heterotópica periarticular. Amplitudes de movimento extremas devem ser evitadas,
particularmente no quadril e no joelho, pois a lesão de qualquer estrutura pode ser um fator
predisponente à formação de ossificação heterotópica.
Atividade 30
Resposta: O movimento paradoxal do tórax decorre da paralisia dos músculos intercostais que não
são capazes de manter a estabilidade do gradil costal quando a contração do diafragma e demais
músculos inspiratórios preservados, durante a inspiração, gera pressão intratorácica negativa.
Atividade 31
Resposta: A decanulação é possível no nível de lesão apresentado, devendo-se avaliar o pico de fluxo
de tosse e a integridade dos músculos responsáveis pelo fechamento da glote, o que possibilitará
a proteção das vias aéreas e a realização da manobra de insuflação máxima. Habitualmente,
indivíduos com lesão medular não apresentam alteração da função bulbar, que é o fator determinante
da necessidade de via aérea artificial.
Atividade 32
Resposta: Estão comprometidas a fase de inspiração profunda, decorrente da fraqueza dos músculos
inspiratórios e das alterações da parede torácica, e a fase de expulsão, decorrente da paralisia
dos músculos expiratórios. A fisioterapia auxiliará a fase inspiratória e a expiratória mediante tosse
manualmente assistida (manobra de insuflação máxima que pode ser realizada com ambú – air
stacking – ou com ventilador volumétrico e compressão toracoabdominal durante a expulsão) ou
por meio da tosse mecanicamente assistida.
Atividade 33
Resposta: Provavelmente, a atelectasia e a dessaturação decorrem do acúmulo de secreção e
da hipoventilação. É necessário realizar tosse assistida e ventilação com pressão positiva sob a
forma de BiPAP.
84
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43

Existem referências ao traumatismo raquimedular (TRM) em papiros datados de 5 mil anos. Na

As causas mais frequentes de TRM incluem:1,3,4

n reconhecer e classiﬁcar o TRM;

Trombose venosa profunda e

Escala American Spinal Injury

Tratamento clínico e cirúrgico

Avaliação da função respiratória

Assistência ventilatória mecânica

Desmame da ventilação mecânica

Ventilação não invasiva

Treinamento muscular respiratório

O TRM constitui o conjunto de alterações decorrentes de lesões sobre a coluna

As áreas da coluna vertebral mais suscetíveis ao trauma são os segmentos:

Deﬁne-se o nível neurológico da lesão medular como o segmento inferior da medula

O nível de lesão é determinado por meio da avaliação de pontos-chaves sensitivos e motores

No adulto, os segmentos medulares têm correlação anatômica própria em função do menor

Essa segmentação nervosa particular da coluna vertebral determina uma não

A Figura 1, a seguir, ilustra as correlações topográﬁcas entre os segmentos da medula espinhal e

Figura 1: Correlações topográﬁcas: segmentos da medula espinhal e da coluna vertebral.

podem advir também de perturbações vasculares locais e a distância.

Lesões arteriais podem determinar isquemias segmentares da medula, ocorrendo

No entanto, alterações bioquímicas e patológicas no tecido neural começam a ocorrer após o

As alterações neurológicas agudas instalam-se, muitas vezes, sem qualquer comprometimento do

A hipoperfusão pode ser identiﬁcada na porção posterocentral da medula. Apesar de a hiperemia

As primeiras alterações observadas após a injúria são petéquias na substância cinzenta,

A alteração pós-traumática da substância branca é, principalmente, o edema perivascular, que é

1. Cite as causas mais frequentes de TRM.

2. Que benefícios têm sido atribuídos à reabilitação precoce em um sistema multidisciplinar?

3. O comprometimento ou a perda da função motora e sensorial nos segmentos

4. Qual das alternativas a seguir corresponde aos segmentos da coluna vertebral

A) C2-C3; T1-T3; L4-S1.

5. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) quanto aos mecanismos de lesão do TRM.

I. ( ) Geralmente, a lesão indireta ocorre como consequência de colisão

Assinale a alternativa com a sequência correta.

6. Diferencie a lesão de origem primária da lesão de origem secundária.

Dependendo da gravidade e do tipo de lesão, uma série de sintomas é evidenciada em função do

Os pacientes tetraplégicos, na fase aguda, são suscetíveis a alterações cardiovasculares

Para a piora da função pulmonar, pode concorrer o surgimento de complicações, como:6

n extensão da injúria medular;

A lesão medular pode ser considerada:

É necessária a utilização de escalas funcionais para estabelecer o grau de acometimento

Síndrome central da medula: caracterizada pela desproporção entre o acometimento da

Síndrome de Brown-Sequard: representa a perda da função motora e proprioceptiva ipsilateral

C5: ﬂexores de cotovelo L2: ﬂexores de quadril

As complicações respiratórias são a maior causa de morbidade e mortalidade no TRM,

São complicações pulmonares mais comuns:6

O grau de comprometimento da função pulmonar depende do nível da lesão. Se a lesão estiver

Os principais músculos que contribuem para a inspiração são:

A Figura 2 apresenta a relação entre os níveis medulares e os músculos da respiração.

Os pacientes tetraplégicos apresentam redução marcante da capacidade vital (CV) em seus

n capacidade inspiratória, em razão da diminuição da força dos músculos inspiratórios e da redução

São observadas alterações consideráveis das propriedades mecânicas do tórax. Há redução

O padrão de distorção toracoabdominal pode ser bastante variável entre tetraplégicos, na

n fase evolutiva em que o paciente se encontra;

Tal fato decorre da constatação de que, em posição supina ou de Trendelemburg, o diafragma

A efetividade da tosse e da capacidade de expectoração está reduzida em função do

Pacientes com comorbidades ou pré-morbidades têm risco aumentado de deterioração

A Figura 3 apresenta as complicações respiratórias no TRM alto.

Figura 3: Complicações respiratórias no TRM alto.

7. Com relação às lesões medulares completas ocorridas a nível torácico, é correto

A) o paciente apresentará disfunção motora nos membros inferiores, anestesia

8. NÃO é uma complicação possível do TRM na fase aguda

Nome do examinador ___________________________ Data/hora do exame _