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PROFISIO SESCAD
OTIMIZAÇÃO DA SINCRONIA
PACIENTE-VENTILADOR
PEDRO HENRIQUE SCHEIDT FIGUEIREDO
TIAGO BATISTA DA COSTA XAVIER

n INTRODUÇÃO
O impacto econômico proporcionado pela admissão de pacientes que necessitam de suporte
ventilatório mecânico (cerca de 55,6%)1 nas unidades de terapia intensiva (UTI) abrange uma fatia
considerável dos gastos com a saúde. Desta forma, a redução do tempo de ventilação mecânica
(VM) e do tempo de internação nessas unidades representa uma medida custo-efetiva satisfatória
aos pacientes e familiares, assim como para o sistema de saúde.2

Um dos objetivos do suporte ventilatório mecânico é reduzir o trabalho desenvolvido pela

musculatura respiratória.3 Durante esse processo, o sistema respiratório é afetado por duas
forças motrizes – o ventilador, que é manipulado pelo fisioterapeuta e pelo médico, e a musculatura
respiratória, que é ativada pelo paciente. Deve ser alcançada uma boa interação entre essas forças,
a qual depende do ajuste ideal entre a carga imposta à musculatura respiratória e a carga que
será complementada pelo ventilador.4 Em outras palavras, depende do bom sincronismo entre a
demanda do paciente e o suporte ventilatório ofertado.

Além de reduzir o trabalho respiratório, uma boa interação entre o paciente e o ventilador é
fundamental para alcançar a ventilação e a oxigenação adequadas,1 assim como para prevenir
a hipocapnia, reduzir a dispneia e melhorar a ventilação durante o sono.5 E, como desfecho clínico,
deve também reduzir o tempo de VM e de dias de internação, dentre outros motivos, por evitar a
administração de sedação contínua.6

A sedação contínua é geralmente requerida para reduzir a ansiedade, aumentar a tolerância

à via aérea artificial e facilitar o sono. Porém, tendo em vista a dificuldade em ajustar o nível
de sedação ideal de forma precisa, a administração de dosagens excessivas pode ser muito
frequente, o que prolonga o tempo de internação e influencia na prevalência da assincronia
paciente-ventilador (APV).7

A APV pode ser definida como a assincronia entre a ventilação do paciente e o suporte
ventilatório mecânico, assim como a incapacidade do ventilador em atender à demanda
de fluxo do paciente.8
10
A APV está associada à hipoxemia e ao aumento da sobrecarga ventilatória e do trabalho cardíaco,
OTIMIZAÇÃO DA SINCRONIA PACIENTE-VENTILADOR

além de favorecer o comprometimento da musculatura respiratória e o desconforto do paciente,

atrasando o desmame da VM ou favorecendo a falência da ventilação não invasiva (VNI).8-10 Esses
eventos contribuem para o aumento do tempo de VM e de internação na UTI.4,9

Como a APV agrava a condição clínica do paciente, aumenta a necessidade de sedação e a

morbidade relacionada à VM prolongada, evitá-la e corrigi-la torna-se um objetivo importante para
os profissionais da UTI,6 principalmente o fisioterapeuta. E esse é um grande desafio para os
profissionais, já que as possibilidades para sua resolução são complexas e multifatoriais.6

n OBJETIVOS
Neste artigo, serão discutidos os fatores que contribuem para APV, suas manifestações,
monitorização e consequências. Assim, após sua leitura, o leitor será capaz de:

n compreender os fatores relacionados às diversas formas de APV;

n identificar as principais formas de APV;
n contribuir para a correção e prevenção da APV na ventilação invasiva e não invasiva.
 11

PROFISIO SESCAD
n ESQUEMA CONCEITUAL
Fatores que
influenciam na Causas
assincronia paciente-
Disparos ineficazes
ventilador Como identificar
e corrigir

Causas
Assincronia por Autodisparo
disparo (trigger) Como identificar
e corrigir
Tipos de assincronia
paciente-ventilador:
como identificar e Causas
corrigir
Disparos duplos
Como identificar
e corrigir

Causas
Assincronia de fluxo
Como identificar
e corrigir

Causas
Assincronia de
ciclagem Como identificar
e corrigir

Assincronia expiratória

Causas de assincronia
na ventilação não
invasiva

Interfaces

Escolha do Ventiladores
equipamento
Otimização da
sincronia paciente- Modo ventilatório
ventilador na
ventilação não Conforto do paciente Complicações que
invasiva versus melhora da podem prejudicar a
função da musculatura interação paciente-
respiratória ventilador

Como iniciar a
ventilação não
invasiva e a
abordagem do
paciente

Caso clínico

Conclusão
12
OTIMIZAÇÃO DA SINCRONIA PACIENTE-VENTILADOR

FATORES QUE INFLUENCIAM NA ASSINCRONIA

PACIENTE-VENTILADOR
Em ventilação espontânea, a contração da musculatura inspiratória deve gerar uma pressão (Pmusc)
suficiente para vencer as forças que se opõem à insuflação pulmonar (resistência e elastância),
conforme descrito na equação do movimento do sistema respiratório (equação 1).9

Pmusc = (RSR x V’) + (VC x ESR)

Pmusc: pressão muscular; RSR: resistência do sistema respiratório; V’: fluxo; VC: volume corrente; ESR: elastância do sistema
respiratório.

Com o paciente em VM, a pressão total gerada no sistema respiratório para insuflar os pulmões
dependerá da interação entre a pressão gerada pela musculatura inspiratória do paciente (Pmusc)
e a gerada pelo ventilador (Paw), conforme equação 2, a seguir.3,9

Pt = Pmusc + Paw = (RSR x V’) + (VC x ESR) + PEEP

Pt: pressão total; Paw: pressão na abertura das vias aéreas gerada pelo ventilador mecânico; PEEP: pressão positiva ao
final da exalação.

LEMBRAR
Em pacientes ventilados a modos controlados, a pressão necessária para a ventilação
pulmonar é fornecida basicamente pelo ventilador, ou seja, a Pmusc é igual a zero.
Já em pacientes ventilados com modos assistidos, a pressão aplicada no sistema
respiratório é gerada por ventilador e paciente (Paw e Pmusc, respectivamente),
conforme exposto na equação 2.

Com base na equação 2, considerando-se a Pt constante, alterações de um dos componentes

(Pmusc ou Paw) deverão ser compensadas por alterações do outro, ou seja, ajustes inadequados
nos parâmetros do ventilador interferirão diretamente na sobrecarga da musculatura respiratória,
assim como mudanças do padrão ventilatório vão interferir na assistência ventilatória.9

Embora a relação paciente-ventilador seja influenciada por vários mecanismos,11,12 essa interação
fundamenta-se na resposta do aparelho à necessidade do paciente e na reposta do paciente ao
sistema de liberação de gás.9 Assim, as diferentes manifestações da APV e os fatores que as
determinam estão relacionadas ao paciente e ao ventilador, conforme será descrito a seguir.

1. Quais são as vantagens e as desvantagens da sedação contínua?

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2. Quais são os principais problemas associados à APV?

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3. Em que se baseia a boa interação paciente-ventilador?

PROFISIO SESCAD
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4. Para uma ventilação mecânica sincrônica e menos desconfortável, deve ser

conseguida uma boa interação entre a pressão gerada pela musculatura do paciente
(Pmusc) e a assistência ventilatória mecânica (Paw). Marque a opção que melhor
contempla a interação entre essas forças.

A) Variações da Paw não afetam a sobrecarga da musculatura inspiratória.

B) A maior demanda do paciente deve ser acompanhada pela menor oferta de gás.
C) Mudanças do padrão respiratório devem ser contrabalanceadas por alterações
dos parâmetros ventilatórios.
D) Nos pacientes ventilados em modos controlados, a insuflação pulmonar
acontece, basicamente, pela Pmusc.
Resposta no final do artigo

TIPOS DE ASSINCRONIA PACIENTE-VENTILADOR:

COMO IDENTIFICAR E CORRIGIR
Nos pacientes em VM, alguns marcadores podem sinalizar para APV. Alterações dos sinais
vitais, como taquipneia, taquicardia e queda da saturação periférica de O2, associadas ou não
ao aumento do metabolismo, podem ser sinais de alterações nas trocas gasosas decorrentes da
ventilação assincrônica.13

A observação do padrão ventilatório também é fundamental na identificação da APV, devido ao

desconforto respiratório que é frequentemente encontrado nestes casos. A presença de padrão
paradoxal, esforço respiratório (inspiratório e expiratório) e esforço inspiratório ineficaz (disparos
ineficazes) são características comuns de pacientes com APV, assim como agitação e tosse.13

Além da avaliação do paciente, a observação cuidadosa das curvas de pressão, fluxo

e volume do ventilador é indispensável para identificar a APV em suas diferentes
manifestações.2,4,14

O conhecimento das diferentes formas de APV capacita o fisioterapeuta a identificá-la de forma

mais rápida e acurada, o que possibilita a resolução precoce e a prevenção de suas complicações.3

Nilsestuen e Hargett4 descreveram quatro tipos principais de APV, que podem ser conceitualizadas
dentro das diferentes fases da assistência ventilatória mecânica:

n disparo;
n liberação de gás na fase inspiratória;
n ciclagem;
n fase expiratória.
14
É importante salientar, entretanto, que, dentro de uma mesma condição clínica (Quadro
OTIMIZAÇÃO DA SINCRONIA PACIENTE-VENTILADOR

1) ou ajuste ventilatório, diferentes formas de assincronia podem ser manifestadas, e que

uma forma de APV pode levar simultaneamente ao desencadeamento de outra.

Quadro 1
FATORES RELACIONADOS AO PACIENTE NA APV

Eferência do centro respiratório

1) Fatores que reduzem o drive ventilatório
n Sedação, opioides e medicamentos hipnóticos
n Assistência ventilatória excessiva

n Alcalose metabólica

n Desnutrição

n Distúrbios do sono

n Hipotireoidismo grave

n Síndrome da hipoventilação central idiopática

n Trauma raquimedular (torácico e abdominal)

2) Fatores que podem aumentar o drive ventilatório

n Estimulação quimiorreceptora (hipoxemia e acidose)

n Aumento do metabolismo (febre, dor, trauma, sepse, hipertireoidismo, queimadura e tremor) ou por

complicação da pneumopatia de base

n Aumento da sobrecarga (desmame)

n Dor e agitação psicomotora

n Medicações

Mecânica do sistema respiratório

1) Tempo inspiratório prolongado
2) Redução do tempo expiratório
3) Fraqueza da musculatura respiratória
4) Controle neuromuscular débil
5) Redução da assistência ventilatória

Estadiamento da doença ou condição clínica do paciente

1) Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou condição que leva à hiperinsuflação dinâmica
2) Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)
3) Dor
4) Postura inadequada
5) Distensão abdominal
6) Causas de agitação psicomotora (edema pulmonar, embolia pulmonar, pneumotórax,
broncoespasmo, retenção de secreção traqueobrônquia, febre, ansiedade e intervenções da equipe
de saúde

Via aérea artificial

1) Numeração da via aérea artificial
2) Tipo de via aérea artificial (tipo de cânula de traqueostomia ou tubo orotraqueal)
3) Escape de ar pelo balonete
4) Desconexão do circuito do ventilador
Fonte: Modificado de Mellott e colaboradores (2009).6
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ASSINCRONIA POR DISPARO (TRIGGER)
A primeira fase da VM está no disparo do ventilador, ou seja, na identificação da incursão inspiratória
do paciente pelo aparelho. Para uma sincronia otimizada entre o paciente e o ventilador, é importante
que a liberação de gás ocorra simultaneamente ao esforço feito pelo paciente. Para que isso
ocorra, é necessário que o aparelho esteja sensível ao esforço do paciente.

O parâmetro de sensibilidade é tradicionalmente ajustado à pressão, a fluxo ou a tempo. Porém,

com o objetivo de reduzir o tempo de atraso entre o esforço do paciente e a resposta do ventilador,
novas formas de disparos vêm sendo introduzidas no mercado, como a que utiliza a pressão
diafragmática (Pdi – driven servoventilation) e a que utiliza a atividade elétrica do diafragma (NAVA
– neurally ajusted ventilatory assisted),6 com resultados promissores em relação à redução de
assincronias e do trabalho respiratório.15

Independentemente do modo de disparo, é recomendado que a sensibilidade do ventilador

esteja ajustada de forma otimizada para identificar rapidamente a contração muscular
do paciente e passar da fase expiratória para a inspiratória, sem que, ao mesmo tempo,
cause autodisparos.4

Como em todas as fases do ciclo ventilatório, os fatores que interferem nesta fase podem estar
relacionados ao paciente (drive e esforço inspiratório) e ao ventilador (ajuste da sensibilidade,
tempo entre a detecção do esforço e a liberação de gás e capacidade de pressurizar o circuito).4
As assincronias de disparos são formas de APV muito frequentes, que podem ser manifestadas
pela incapacidade de disparar o ventilador, por disparos duplos ou pelo autodisparo.6

Disparos ineficazes
A APV por disparos ineficazes ocorre quando o ventilador não identifica as variações de pressão e
fluxo no circuito decorrentes do esforço inspiratório do paciente (Figura 1).4

Figura 1: Curvas de fluxo e pressão nas vias aéreas (Paw) em função do tempo de um paciente com doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ventilado em pressão de suporte. As linhas pontilhadas representam o início
do esforço inspiratório que deflagrou a inspiração. São notadas várias tentativas de disparo pelo paciente, tanto
na fase inspiratória quanto na expiratória, identificadas pelas setas.
Fonte: Modificada de Kondili e colaboradores (2003).9
16
OTIMIZAÇÃO DA SINCRONIA PACIENTE-VENTILADOR

Causas

A APV por disparos ineficazes pode ocorrer em consequência da redução do drive inspiratório,
como também da elevada pressão positiva expiratória final (PEEP) intrínseca, que impede que o
paciente alcance o parâmetro de disparo do aparelho.6

Com o drive ventilatório reduzido, o ventilador pode tornar-se incapaz de identificar o estímulo do
paciente, principalmente se a sensibilidade do aparelho não estiver bem ajustada.8 Essa redução do
drive pode ser causada pela utilização de sedativos, opioides e medicamentos com efeitos hipnóticos.

A relação direta entre a incidência de disparos ineficazes e o nível de sedação já tem sido
demonstrada na literatura.7 Alcalose metabólica, distúrbios do sono, hipotireoidismo grave e lesões
medulares também são condições descritas como determinantes da redução do drive ventilatório e,
dessa forma, da interação paciente-ventilador,13 conforme o Quadro 1. Nessa situação, o paciente
pode ficar incapaz de gerar um esforço inspiratório suficiente para iniciar a liberação de gás pelo
ventilador e iniciar o ciclo ventilatório (disparos ineficazes).4

Quando o drive ventilatório é reduzido do estágio de vigília para o sono ou na sedação, variações da
pressão parcial de CO2 no sangue arterial (PCO2) passam a influenciar de forma mais significativa
na aferência do centro respiratório. Nessas circunstâncias, reduções de 2 a 3mmHg podem ser
suficientes para desencadear apneia.16 Se estiver associada à assistência ventilatória excessiva
(hiperventilação), essa condição pode ser agravada e aumentar o risco de hipoxemia. Nesses
casos, a redução do suporte ventilatório pode reduzir a frequência de pausas ou apneias, além de
melhorar a oxigenação tecidual e a qualidade do sono do paciente.9 A resolução desta situação
depende muito da monitorização e do acompanhamento atento do fisioterapeuta, visto que a APV
não é notada em 90% dos casos de pacientes ventilados com assistência excessiva.17

O aumento da impedância do sistema respiratório, causado principalmente pelo aumento

da resistência, leva à adoção de um padrão ventilatório caracterizado pela redução do
tempo inspiratório, com aumento do tempo para exalação. Dessa forma, pela programação
do ventilador, o tempo destinado à expiração pode ser insuficiente para permitir a exalação
completa, o que acarreta a hiperinsuflação dinâmica e o aumento da PEEP intrínseca
ou autoPEEP (Figura 2).6

Figura 2: Detecção da PEEP intrínseca (autoPEEP) pela curva de fluxo em função do tempo de
um paciente com hiperinsuflação dinâmica. É observado que a fase expiratória do paciente (linha
contínua) termina antes da exalação completa (setas), levando ao aprisionamento de gás.
Fonte: Modificada de Dhand (2005).14
 17
Com a hiperinsuflação, o volume pulmonar ao final da exalação fica maior do que a capacidade

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residual funcional (CRF) do paciente, determinada pela PEEP extrínseca (PEEP ajustada no
ventilador), criando um gradiente de pressão entre a PEEP total (PEEP extrínseca + PEEP
intrínseca) e o limiar de disparo.6,9 Nessa condição, como a pressão de recuo elástico do sistema
respiratório é superior à PEEP extrínseca, é imposta uma carga adicional à musculatura inspiratória
(ver equações 1 e 2).

Visto que, para gerar a liberação de fluxo pelo ventilador, a Pmusc precisa ser suficiente para reduzir
a pressão alveolar (Palv) até o valor de disparo ou gerar um fluxo pré-programado, parte da Pmusc
é dissipada para alcançar a PEEP extrínseca, o que aumenta o tempo entre o esforço inspiratório e
o início da liberação de gás pelo aparelho.9 Sendo assim, o paciente realiza o esforço inspiratório,
mas o fluxo gasoso não é liberado.

O disparo ineficaz é potencializado quando associado à fraqueza muscular respiratória, evento

frequentemente observado em pacientes críticos, causado pelo tempo de VM, imobilidade, uso de
alguns medicamentos, nutrição inadequada e comprometimento neuromuscular,18 e sedação.17
O esforço gerado pela musculatura inspiratória nos disparos ineficazes pode ser 38% maior do
que nos esforços com abertura da válvula de demanda,12 o que caracteriza o aumento do trabalho
respiratório causado por esta forma de APV.19

A APV por disparos ineficazes pode ocorrer também durante a fase expiratória. Isso faz com que a
musculatura contraia no momento em que deveria ser estirada pela redução do volume pulmonar.
Tal contração é conhecida como contração pliométrica e está associada à lesão estrutural das
fibras, com consequente perda de força, favorecendo o atraso no desmame.20 No entanto, não há
estudos que demonstrem com clareza a associação entre contração pliométrica da musculatura
inspiratória e tempo de VM.9

A condição clínica do paciente ou o estadiamento da doença de base são outros fatores

que podem levar à APV por disparos ineficazes. Dentre essas condições, estão os casos
de pacientes com pneumopatias crônicas, como doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC) e asma grave, ou qualquer outra condição que possa levar ao aumento da
demanda ventilatória e/ou hiperinsuflação dinâmica.13

Além da hiperinsuflação dinâmica, os disparos ineficazes são comuns em pacientes com doenças
restritivas ou em pacientes sem comprometimento do sistema respiratório com sedação excessiva,
na vigência de ajuste inadequado do parâmetro de sensibilidade ou na combinação de ambos.4,6
Pacientes submetidos à cirurgia torácica ou abdominal também podem desenvolver APV por disparos
ineficazes, devido à redução da força inspiratória causada pela dor.6

Como identificar e corrigir

Os disparos ineficazes podem ser facilmente identificados pela avaliação do padrão respiratório
do paciente e das curvas de pressão e fluxo do ventilador. Nesse tipo de APV, o paciente
apresenta esforços inspiratórios sem início da liberação de gás. Isso é caracterizado pela redução
da pressão no circuito do aparelho, com pequeno fluxo inspiratório.9 Esta APV pode ocorrer em
qualquer fase do ciclo respiratório,9 conforme demonstrado na Figura 1.
18
OTIMIZAÇÃO DA SINCRONIA PACIENTE-VENTILADOR

Para correção dos disparos ineficazes, primeiramente é necessário identificar o fator causal. A
hiperinsuflação dinâmica frequentemente é causada pelo ajuste inadequado da relação entre o
tempo inspiratório e o expiratório (relação Tinsp:Texp). Esta relação pode ocorrer caso o tempo
destinado à expiração não seja suficiente para a exalação completa (ver Figura 2). Nessa situação,
permitir um tempo maior para exalação (ajuste de frequência respiratória, fluxo inspiratório, volume
corrente ou tempo inspiratório, dependendo do caso e do modo ventilatório empregado), adequando
a relação Tinsp:Texp ao paciente, reduz a APV (Figura 3).6

Por exemplo, em pacientes ventilados com volume corrente elevado, a relação Tinsp:Texp
inadequada pode estar relacionada à assistência ventilatória (Paw) excessiva. Assim, a redução
da frequência de disparos ineficazes estará na redução do volume corrente.13,21

Nos casos em que a hiperinsuflação ocorre como consequência das alterações das propriedades
mecânicas do sistema respiratório, e não por inadequação da relação Tinsp:Texp (pacientes com
DPOC grave, por exemplo), reduzir a resistência do sistema respiratório (desobstrução brônquica,
broncodilatação e posicionamento) pode melhorar a capacidade de disparar o ventilador.6

Figura 3: Curvas de pressão de admissão de vias aéreas (Paw) e fluxo em função do tempo de
um paciente com DPOC ventilado no modo volume controlado (550mL), com fluxo de 30L/min (A)
e 90L/min (B). Com o aumento do fluxo (B), é permitido maior tempo para exalação, reduzindo a
hiperinsuflação dinâmica e a frequência de disparos ineficazes, identificados pelas setas.
Fonte: Modificada de Kondili e colaboradores (2003).9

Em situações mais graves, o aumento da sensibilidade (redução do limiar de disparo) e o ajuste da

PEEP podem ser necessários. O aumento da PEEP extrínseca reduz o gradiente de pressão entre
a pressão alveolar (Palv) e a pressão na abertura das vias aéreas e, assim, a magnitude da Palv a
ser reduzida para liberar o fluxo inspiratório,19 conforme a Figura 4. Ajuste em 85% da PEEP total
tem sido descrito como forma de reduzir os disparos ineficazes.22 Outra forma descrita para ajuste
da PEEP extrínseca, nessas situações, é elevá-la de 1 a 2cmH2O, partindo da pressão expiratória
final em zero (ZEEP), até os disparos ineficazes não serem mais observados.3
 19

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Figura 4: Efeitos do aumento da PEEP na resolução da assincronia por disparos ineficazes. O aumento
da PEEP de 0cmH2O (A) para 5cmH2O (B) reduz o esforço de um paciente com DPOC e autoPEEP
de 10cmH2O para disparar o ventilador, com sensibilidade ajustada em 2cmH2O (c). Na curva de fluxo,
pode ser observada a redução do tempo entre o início do esforço e a liberação de gás pelo ventilador,
com a elevação da PEEP.
Fonte: Modificada de Koh (2007).23

Autodisparo

Os autodisparos ocorrem quando algum mecanismo determina o início da inspiração, que não seja
o esforço do paciente ou o disparo a tempo nos modos controlados.4

Causas

A APV por autodisparos é frequentemente observada quando há oscilação de pressão e fluxo

no circuito do ventilador (água no circuito ou excesso de secreção traqueal) ou quando este
apresenta vazamento de gás.6 Neste último caso, a magnitude do vazamento está diretamente
relacionada à frequência dos autodisparos.24

Os batimentos cardíacos de pacientes com aumento da área cardíaca, do débito cardíaco e das
pressões ventriculares podem também propiciar o disparo do ventilador,4,25 principalmente se o
ajuste da sensibilidade estiver regulado com baixo limiar de disparo, ou seja, com alta sensibilidade
(Figura 5).9

O ajuste inadequado da sensibilidade é uma causa muito comum de autodisparos. Reduções

do fluxo de disparo de 1 a 2L/min estão associadas a aumentos de 15 a 22% na frequência de
autodisparos. Esta condição é mais comum em pacientes com redução do drive ventilatório, com
frequência respiratória reduzida e na ausência de PEEP intrínseca.25
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OTIMIZAÇÃO DA SINCRONIA PACIENTE-VENTILADOR

Como identificar e corrigir

Na presença da APV por autodisparos, o ciclo inspiratório é iniciado sem que seja observado o esforço
do paciente. Oscilações nos sinais de pressão e fluxo, causadas pela presença de precipitado no
circuito, secreção ou oscilação cardíaca, são sinais dessa APV (Figura 5).6,25

Nos casos de autodisparos causados por escape aéreo no circuito do ventilador, será observada
queda da pressão ao término da exalação abaixo dos valores ajustados da PEEP extrínseca.4
Independentemente da causa, a correção da assincronia decorrente de autodisparos é fundamental
para evitar a hipocapnia e reduzir o desconforto do paciente.6

Outra complicação citada da APV por autodisparos é a redução do drive ventilatório

em decorrência da hipocapnia, que pode entrar como fator de confundimento para o
diagnóstico de morte encefálica nos processos de doação de órgãos.26

Desprezar o fluido no circuito do ventilador, realizar aspiração traqueobrônquica e corrigir o

escape aéreo são medidas para interromper a APV.4 Nos casos de autodisparo pelos batimentos
cardíacos, o ajuste da sensibilidade deve ser otimizado, elevando-o a ponto de reduzir os
autodisparos sem desencadear disparos ineficazes25 (Figura 5).

Figura 5: Curvas de fluxo, pressão nas vias aéreas (Paw) e pressão esofagiana (Pes) de um paciente
cardiopata (doença valvar) ventilado no modo mandatório intermitente sincronizado (SIMV) com
pressão de suporte, apresentando assincronia por autodisparos causada pela oscilação cardíaca.
Com o ajuste da sensibilidade a 1L/min (A), um ciclo espontâneo é observado a cada dois ciclos
mandatórios. Esses ciclos espontâneos desaparecem quando a sensibilidade é ajustada em 4L/min
(B). Nota-se a oscilação no sinal de Paw, Pes e fluxo, decorrentes do batimento cardíaco.
Fonte: Modificada de Imanaka e colaboradores (2000). 25
 21

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Disparos duplos

A APV por disparos duplos ocorre quando o ventilador não é capaz de liberar a quantidade de fluxo
conforme a demanda do paciente. Também ocorre quando o tempo inspiratório programado no
ventilador é inferior à inspiração neural do indivíduo, o que leva à realização de um novo esforço
inspiratório dentro do mesmo ciclo (Figura 6).4

Causas

A APV por disparos duplos pode ser observada na fase de inspiração profunda da tosse, em casos
de agitação, ajuste de tempo inspiratório insuficiente (ajuste de fluxo, volume ou tempo inspiratório,
dependendo do modo ventilatório empregado) ou qualquer outra condição que exija aumento do
fluxo inspiratório, como em situações que levem ao aumento da impedância do sistema respiratório
ou do volume corrente.4

LEMBRAR
Quando o drive ventilatório é elevado, o paciente necessita de fluxos mais altos. Caso
a oferta de gás seja inferior à demanda do paciente, a APV será instalada.4

A elevação do estímulo ventilatório pode ser causada por:6

n redução do suporte mecânico;

n dor;
n ansiedade;
n alterações psicogênicas;
n alterações neurológicas;
n medicações;
n aumento do metabolismo;
n aumento da sobrecarga imposta à musculatura ventilatória.

Em condições específicas, dosagens reduzidas de sedação favorecem a agitação psicomotora,

o que também pode agravar a APV e aumentar o risco de complicações.27

Como identificar e corrigir

Os disparos duplos são identificados pela presença de um novo disparo do paciente ao término da
fase inspiratória do ventilador. Isso é caracterizado por uma queda abrupta da pressão quando o
fluxo inspiratório fornecido pelo aparelho é interrompido, desencadeando uma nova fase inspiratória
(Figura 6).9

Como nos demais casos de APV, a identificação da causa dos disparos duplos é o primeiro passo para
sua resolução. Em casos momentâneos, como nos episódios de tosse, uma breve desconexão do
paciente durante o evento pode amenizar o problema. Nas demais situações, podem ser necessários
ajustes nos parâmetros de fluxo, volume ou tempo inspiratório para adequar o fornecimento de gás
à demanda do paciente (otimizar a interação entre a Pmusc e a Paw).4
22
Além do ajuste ventilatório otimizado, são essenciais para prevenir e combater a APV por disparos
OTIMIZAÇÃO DA SINCRONIA PACIENTE-VENTILADOR

duplos medidas para reduzir a resistência e a elastância do sistema respiratório, como técnicas
de reexpansão pulmonar, técnicas para facilitar a remoção de secreção traqueobrônquica,
broncodilatação e adequada hidratação.6

LEMBRAR
A observação das curvas de pressão e fluxo do ventilador e do padrão respiratório
do paciente é fundamental para guiar o ajuste ventilatório correto.4

Figura 6: Curvas de pressão (Paw) e fluxo de um paciente ventilado em volume controlado. As

setas mostram a redução da pressão e fluxo como consequência da interrupção prematura do fluxo
inspiratório. Nesta condição, a musculatura inspiratória permaneceu contraindo contra a pressão
de recuo elástico do sistema respiratório após a interrupção do fluxo, o que levou à queda abrupta
da pressão e ao disparo de um novo ciclo pelo ventilador (disparo duplo).
Fonte: Modificada de kondili e colaboradores (2003).9

5. Cite alguns marcadores que podem sinalizar para APV nos pacientes em VM.

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6. O que se recomenda a respeito do ajuste da sensibilidade do ventilador,

PROFISIO SESCAD
independentemente do modo de disparo?

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7. De acordo com o Quadro 1, cite três fatores que reduzem o drive ventilatório e três
fatores que podem aumentá-lo.

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8. Caracterize cada uma das APVs relacionadas ao disparo.

APV por disparos ineficazes –

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APV por autodisparos –

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APV por disparos duplos –

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9. Entre as alternativas a seguir, qual NÃO é um possível mecanismo para reduzir

a APV por disparos ineficazes?

A) Elevação da PEEP.
B) Desobstrução de vias aéreas.
C) Redução do tempo exalatório.
D) Elevação da sensibilidade do aparelho.

10. Qual das opções a seguir pode ser considerada como uma forma objetiva de
avaliar a APV?

A) Padrão ventilatório do paciente.

B) Nível de agitação do paciente.
C) Monitorização contínua da oxigenação arterial.
D) Curvas de pressão e fluxo do ventilador.
Respostas no final do artigo
24
OTIMIZAÇÃO DA SINCRONIA PACIENTE-VENTILADOR

ASSINCRONIA DE FLUXO

Após o disparo do ventilador, a inspiração é iniciada pela entrada de gás no sistema respiratório. O
padrão de entrada de gás (fluxo) pode determinar APV por assincronia de fluxo, caso o ventilador
não esteja ajustado à demanda do paciente. Isso pode ocorrer em qualquer modo ventilatório.9

Causas
A dor e a agitação psicomotora são causas muito comuns de assincronia de fluxo.
Ambas levam ao aumento do fluxo inspiratório e da frequência respiratória, aumentando
a chance de assincronia entre o paciente e a prótese ventilatória.4,13 Além da dor, estão
descritas no Quadro 1, outras condições que podem levar à agitação e, dessa forma, a
mudanças do padrão ventilatório.

Uma das condições que podem levar à agitação e a mudanças do padrão ventilatório está nas
alterações das propriedades mecânicas do sistema respiratório. Como já citado, o aumento
da resistência e da elastância do sistema respiratório leva à adoção de um padrão ventilatório
caracterizado pelo aumento do fluxo inspiratório, com redução do tempo desta fase, o que exige
uma maior assistência do ventilador. Esse padrão respiratório pode levar, concomitantemente,
a disparos ineficazes, com elevação da pressão de pico no ciclo subsequente.4 Além disso, nos
casos de fluxo insuficiente, a assincronia por disparos duplos pode ser favorecida. Essa situação
é agravada se estiver associada a eventos que desencadeiam aumento da demanda ventilatória,
como febre, anemia e acidose metabólica.6

Tendo em vista a relação direta da mecânica do sistema respiratório com o padrão ventilatório do
paciente, o tamanho e o tipo de via aérea artificial também são fatores que estão envolvidos com
o desencadeamento da APV por assincronia de fluxo.4 Como uma interação paciente-ventilador
satisfatória depende da relação entre a capacidade do paciente em vencer a impedância do
sistema respiratório e a magnitude do suporte oferecido pela máquina,13 tendo como objetivo
otimizar a sincronia paciente-ventilador e facilitar o processo de desmame da VM, a escolha
pela via aérea artificial mais adequada (tipo e diâmetro) ao paciente ou condição clínica torna-se
fundamental, assim como prevenir o acúmulo de secreção traqueobrônquica e o desencadeamento
de broncoespasmos.28

Como identificar e corrigir

Nos modos ciclados a volume (VCV), o valor do fluxo ou do pico de fluxo é fixo, dependendo do
padrão de entrada de gás (curva ascendente, decrescente ou quadrada). Em situações em que a
vazão de gás fornecida for inferior à necessidade do paciente, uma queda na pressão do circuito
será identificada (Figura 7). A correção pode estar na elevação do fluxo inspiratório ou na mudança
do modo ventilatório para modos espontâneos com fluxo livre, caso haja indicações. Entretanto, a
elevação excessiva do fluxo pode levar ao aumento da pressão de pico e ao desconforto do paciente.4
 25

PROFISIO SESCAD
Figura 7: Curvas de pressão e fluxo de um paciente ventilado em volume
controlado com fluxo constante (A) e decrescente (B). As setas mostram
a concavidade na curva de pressão, consequente à liberação de fluxo
inspiratório inferior à demanda do paciente.
Fonte: Modificada de Nilsestuen e Hargett (2005); Nichols e Haranath (2007).4,29

Nos modos ciclados, a pressão, o fluxo e o pico de fluxo não são fixos, e alguns ventiladores
possibilitam a modulação do padrão de liberação de gás durante a inspiração. Esse parâmetro é
chamado de tempo de pressurização do sistema ou rise time, que é ajustado pela unidade de
tempo (ms) ou pela porcentagem do pico de fluxo (%). Quanto maior o rise time (maior tempo ou
menor porcentagem), menos acelerada é a entrada de gás no início da inspiração.30

Na fase inicial do disparo, ocorre um breve momento em que a curva pressão-tempo permanece em
valores negativos. Assim, o tempo necessário para a pressão de abertura de vias aéreas (Pao) retornar
ao seu valor de base (DT) representa a incapacidade do fluxo inspiratório em atingir a demanda
do paciente (Figura 8), e pode ser correlacionado com a atividade da musculatura inspiratória.30 A
relação entre o ajuste do padrão de entrada de gás e o esforço gerado pela musculatura inspiratória
para disparar o ventilador tem sido demonstrado em estudos experimentais.30,31

Figura 8: Curva pressão-tempo. DT: Tempo de atraso inspiratório, tempo até

o retorno da curva de pressão ao seu valor de base após o início do disparo
inspiratório. PTP (pressure-time-product): variável correlacionada com o
esforço inspiratório de um paciente.
Fonte: Modificada de Murata e colaboradores (2010).30
26
Murata e colaboradores30 demonstraram experimentalmente que um rise time pequeno reduz o DT,
OTIMIZAÇÃO DA SINCRONIA PACIENTE-VENTILADOR

o que resulta na diminuição da variável PTP (pressure-time-product), a qual representa, no modelo

do experimento, o esforço da musculatura inspiratória.

Ainda no trabalho de Murata e colaboradores,30 os autores demonstraram que a redução do DT,

promovida pela redução do rise time, independe dos valores de pressão de suporte, sensibilidade
e PEEP. Estes resultados sugerem que, para reduzir o esforço muscular inspiratório, o aumento do
fluxo no início da inspiração (rise time reduzido) é o parâmetro mais relevante, mesmo quando
comparado à elevação da pressão de suporte (modo PSV).30,31 Entretanto, o ajuste combinado
desta variável com a pressão de suporte e a sensibilidade produz resultados mais satisfatórios para
redução do esforço inspiratório do que o ajuste de qualquer variável de forma isolada.30

LEMBRAR
Em contrapartida, ajustes com liberação muito rápida de gás podem ocasionar picos
de pressão nas vias aéreas (Figura 9), seguidos de queda abrupta do fluxo inspiratório,
o que pode antecipar a ciclagem e reduzir o tempo destinado à inspiração. Dessa
forma, assim como nos modos com limitação do fluxo, ajustes inadequados do rise
time podem desencadear aumento do trabalho respiratório e APV por ciclagem.30
Porém, de forma geral, comparados aos modos controlados a volume, os controlados
a pressão são mais eficazes para atender à necessidade de fluxo do paciente e evitar
esta forma de APV.32

Figura 9: Curvas de pressão e fluxo de um paciente ventilado em pressão controlada com elevada taxa (%)
de entrada de gás. As setas mostram picos de pressão e fluxo no início da fase inspiratória.
Fonte: Modificada de Nilsestuen e Hargett (2005).4

Como citado anteriormente, o ajuste inadequado do fluxo ou padrão de liberação de gás pode levar
ao desconforto do paciente e a mudanças no tempo inspiratório. Isso favorece a manifestação de
outras formas de APV, como as de ciclagem,30 conforme será descrito a seguir.
 27

PROFISIO SESCAD
ASSINCRONIA DE CICLAGEM

Durante a assistência ventilatória mecânica, o final da inspiração deve coincidir com a interrupção do
estímulo neural do paciente. No entanto, este ponto coincidente frequentemente não é conseguido,
e a expiração é iniciada em um momento distinto da interrupção do fluxo inspiratório fornecido pela
máquina.2,9

Causas

A assincronia pode ocorrer pela ciclagem prematura ou por atraso na ciclagem, em qualquer modo
ventilatório.33

Na assincronia por ciclagem prematura, o ventilador interrompe a liberação de gás de forma

precoce em relação ao tempo de que o paciente necessitaria para inspirar. Em outras palavras,
a ciclagem do aparelho ocorre antes do término do estímulo inspiratório neural do paciente. Se a
inspiração cessa antes da interrupção do recrutamento muscular, o fluxo inspiratório será zerado
e a Pmusc continuará contra a pressão de recuo elástico do sistema respiratório. Essa contração
muscular, com fluxo inspiratório interrompido, pode levar à queda abrupta da pressão no sistema
do ventilador, alcançando a PEEP extrínseca e levando a um novo disparo (ver Figura 6). Assim,
esta condição pode levar a disparos duplos, com discrepância entre a frequência respiratória real
do paciente e a demonstrada no ventilador.9

Na assincronia por atraso na ciclagem, o tempo inspiratório programado no ventilador é maior

do que o tempo inspiratório do paciente, ou seja, o estímulo neural para inspiração cessa antes
de o parâmetro de ciclagem ser alcançado, e o ventilador permanece liberando gás durante a
expiração neural (paciente).2 Tal acontecimento leva ao aumento do trabalho expiratório e favorece
a manifestação de disparos ineficazes. Isso pode ser explicado pela redução do tempo efetivo
para exalação do paciente, que leva à hiperinsuflação dinâmica e à necessidade de maior esforço
inspiratório para disparar o ventilador no ciclo subsequente, conforme já descrito. Dessa forma,
o tempo compreendido entre o início da exalação neural e a interrupção da insuflação pulmonar
influencia na magnitude do esforço inspiratório subsequente e, assim, na frequência de disparos
ineficazes.2

Como identificar e corrigir

Na avaliação do padrão respiratório do paciente em APV por ciclagem prematura, é observada a
continuidade da inspiração do paciente após a interrupção do fluxo inspiratório, caracterizado
pelo aumento do trabalho respiratório e pela manifestação de disparos duplos, conforme descrito
anteriormente. Isso pode ser identificado pela queda súbita da pressão nas vias aéreas, consequente
ao esforço inspiratório, no início da janela de tempo destinada à expiração (ver Figura 6).9

Já a APV por atraso na ciclagem é caracterizada pelo início da exalação do paciente, com
contração da musculatura expiratória antes da interrupção do fluxo inspiratório. Desta forma,
a presença de um pico pressórico na curva de pressão versus tempo, próxima ao final da fase
inspiratória será observada (Figura 10).2
28
OTIMIZAÇÃO DA SINCRONIA PACIENTE-VENTILADOR

Figura 10: Curvas de pressão e fluxo de um paciente ventilado em pressão de suporte apresentando
assincronia de ciclagem. É observado que a insuflação mecânica permanece após o paciente iniciar a
expiração, levando a um pico de pressão e ao declínio do fluxo inspiratório, indicado pelas setas.
Fonte: Modificada de Nilsestuen e Hargett (2005).4

A correção da APV por atraso na ciclagem está no ajuste do parâmetro de ciclagem. No modo
pressão de suporte, a ciclagem é determinada pelo fluxo inspiratório. O valor de fluxo que determinará
a passagem da fase inspiratória para a expiratória varia conforme o ventilador utilizado, podendo
ser determinado por um valor fixo ou por porcentagens do pico de fluxo. Essa porcentagem é fixa
em 25% em alguns ventiladores; entretanto, alguns aparelhos mais modernos têm a opção de
ajuste do limiar expiratório, permitindo modificar esse valor dentro de faixas que podem chegar de
1 a 80% do pico de fluxo.34

O ajuste do fluxo ideal, para evitar a APV na ciclagem, depende do padrão de desaceleração do
fluxo inspiratório, que é influenciado pela constante de tempo do sistema respiratório e do esforço
do paciente. Pacientes com baixa complacência do sistema respiratório apresentam menores
constantes de tempo, com desaceleração abrupta do fluxo inspiratório. Nesses casos, o ajuste da
ciclagem com porcentagens menores do pico de fluxo podem evitar o desencadeamento da APV.

Nos casos de pacientes com constantes de tempo maiores, como nos casos de doenças obstrutivas,
a desaceleração do fluxo inspiratório é mais lenta, o que exige redução do limiar expiratório
(maiores porcentagens) para evitar a redução do tempo exalatório e, dessa forma, a hiperinsuflação
dinâmica.27 Na Tabela 1, está demonstrada uma forma de ajuste do parâmetro de ciclagem, baseada
na constante de tempo do sistema respiratório.
 29

PROFISIO SESCAD
Tabela 1

AJUSTE DA CICLAGEM PELA PORCENTAGEM DO FLUXO INSPIRATÓRIO COM BASE NA

CONSTANTE DE TEMPO DO SISTEMA RESPIRATÓRIO NOS MODOS VENTILATÓRIOS CICLADOS
A FLUXO

Constante tempo % do pico e fluxo inspiratório

< 0,8s 10 a 35% (elevações de 5%)

0,8 a 1,2s 20 a 45% (elevações de 5%)

> 1,2s 30 a 55% (elevações de 5%)

Fonte: Modificada de Branson (2005).27

De forma geral, para correção da APV, pode ser implementada a elevação gradativa deste parâmetro
(redução do limiar expiratório). O percentual é elevado gradativamente a um valor que leve à
melhora do padrão respiratório do paciente e à resolução das alterações características nas curvas
de pressão e fluxo (ver Figura 10).35

Nos demais modos ventilatórios tradicionais (modos ciclados a volume, pressão ou tempo), o ajuste
estará no tempo inspiratório ou nos parâmetros que o determinam, de forma isolada ou combinada,
dependendo do modo utilizado.6

ASSINCRONIA EXPIRATÓRIA
A APV por assincronia expiratória é caracterizada pela falta de coordenação entre o tempo de
exalação e o início do esforço inspiratório para iniciar um novo ciclo ventilatório.6

O tempo expiratório insuficiente é uma das formas de desenvolvimento da PEEP intrínseca e de

suas complicações, conforme já citado anteriormente (ver Figura 2). A solução para a resolução
dessa APV é multifatorial. O tempo exalatório reduzido pode ser consequência de diversos fatores
relacionados ao paciente e ao ventilador, como agitação, tempo inspiratório prolongado, alterações
da mecânica do sistema respiratório, entre outros. Assim, a causa dessa forma de APV geralmente
está associada à assincronia em outras fases do ciclo respiratório, e sua resolução depende da
identificação deste momento.

LEMBRAR
O tempo expiratório prolongado pode não causar desconforto ao paciente, mas
favorece a hipoventilação, o que possibilita a hipercapnia e a hipoxemia.4
30
OTIMIZAÇÃO DA SINCRONIA PACIENTE-VENTILADOR

11. Como uma APV de fluxo (fluxo insuficiente) pode ser identificada?

A) Pelo aumento da autoPEEP.

B) Pela depressão da curva de pressão na fase inspiratória.
C) Pelo pico de pressão no início da fase inspiratória.
D) Pelos autodisparos.
Resposta no final do artigo

12. Qual é a diferença entre assincronia por ciclagem prematura e assincronia por atraso
na ciclagem?

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13. Marque a alternativa que NÃO descreve as consequências da APV por atraso
na ciclagem.

A) Aumento do tempo exalatório.

B) Aumento do trabalho respiratório.
C) Disparos ineficazes.
D) AutoPEEP.
Resposta no final do artigo

14. Como é feita a correção da assincronia de ciclagem?

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15. Que causas podem levar à APV por assincronia expiratória?

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 31

PROFISIO SESCAD
OTIMIZAÇÃO DA SINCRONIA PACIENTE-VENTILADOR NA
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA
A tolerância à VNI é crucial para uma boa interação entre o paciente e o ventilador e,
consequentemente, para o sucesso da intervenção. A interrupção precoce da VNI, principalmente
em pacientes com DPOC descompensada ou edema agudo de pulmão, pode inferir um pior
prognóstico, geralmente resultando em ventilação invasiva.

Dentre as principais causas de interrupção precoce da VNI, o desconforto do paciente, associado

ao aumento do trabalho respiratório, é relatado em até 50% dos pacientes que apresentam
complicações durante a terapia.36

Assim como na ventilação invasiva convencional, todas as APVs descritas anteriormente

interferem na VNI, conforme demonstrado no estudo multicêntrico de Vignoux e
colaboradores37 (Figura 11). Neste trabalho, utilizando um índice de assincronia – Global
Asynchrony Index (AI)38 –, os autores encontraram incidência de 43% de APV grave em
um grupo de 60 pacientes com insuficiência respiratória hipercápnica e não hipercápnica
de várias etiologias.

Figura 11: Representação dos sinais de fluxo, pressão nas vias aéreas (Paw) e eletromiografia diafragmática (EMG) dos
principais tipos de APV em ventilação não invasiva. A) Disparos ineficazes. B) Disparo duplo. C) Autodisparos. D) Atraso
na ciclagem com disparo ineficaz. E) Ciclagem prematura. As setas identificam a manifestação das APV.
Fonte: Modificada de Vignaux e colaboradores (2009).37
32
OTIMIZAÇÃO DA SINCRONIA PACIENTE-VENTILADOR

LEMBRAR
Os ajustes dos parâmetros ventilatórios também são de grande importância para uma
boa interação paciente-ventilador em VNI. Porém, com a ausência do tubo orotraqueal,
o paciente geralmente encontra-se mais acordado, e a subjetividade quanto a seu
conforto durante a terapia deve ser interpretado com maior cuidado.

A seguir, serão discutidas situações específicas da sincronia paciente-ventilador na VNI.

CAUSAS DE ASSINCRONIA NA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA

Assim como na ventilação invasiva, a boa interação entre o paciente em VNI e o ventilador começa
pela eficiência do aparelho em detectar o esforço inspiratório do paciente e, ao mesmo tempo,
evitar o autodisparo, independentemente da mecânica do sistema respiratório e do modo de
sensibilidade.

Entretanto, como não há o tubo orotraqueal, a presença de escape aéreo pela interface, acima da
capacidade do ventilador de compensá-la, pode levar à perda da pressão do circuito e resultar em
autodisparos, sendo esta uma das principais formas de APV na VNI.39 Além disso, o escape aéreo
pode interferir na ciclagem do ventilador, levando à APV por atraso da mesma. A magnitude do
escape aéreo está diretamente relacionada à frequência de atrasos na ciclagem e ao desconforto
do paciente, o que torna sua prevenção e correção fundamentais para a eficácia da intervenção.37,40

Os disparos ineficazes são também formas de APV frequentes em pacientes submetidos à VNI,
e podem ser propiciados pela hiperinsuflação dinâmica, assim como pela fuga de gás por meio
da interface.37 Porém, o principal fator preditivo para sua manifestação está no nível de suporte
pressórico.37 Vitacca e colaboradores38 mostraram que, apesar dos disparos ineficazes ocorresem
em todos os níveis de assistência ventilatória, torna-se mais frequente à medida que a pressão
inspiratória aplicada é elevada (Figura 12). Nesse estudo, a adição de PEEP extrínseca não foi
capaz de corrigir a ocorrência da APV.

Figura 12: Relação entre disparos ineficazes por minuto e pressões ventilatórias utilizadas durante a
VNI de 36 pacientes.
Fonte: Modificada de Vitacca e colaboradores (2004).38
 33

PROFISIO SESCAD
Outro motivo de disparos ineficazes está na oferta externa de gás. Como a maioria dos ventiladores
para VNI não possui concentradores de oxigênio, o fisioterapeuta pode utilizar um sistema de baixo
fluxo de oxigênio conectado ao circuito do aparelho, visando aumentar sua fração inspirada. Contudo,
se a ventilação for realizada com fluxo externo elevado, este suplemento de gás pode dificultar o
disparo realizado pelo paciente e aumentar a incidência da assincronia.39

Assim como na ventilação invasiva, os disparos duplos e a ciclagem prematura são principalmente
causados pelos ajustes inadequados do suporte pressórico (pressão de suporte reduzida) e do limiar
expiratório (parâmetro de ciclagem).37 Além disso, a manifestação da APV por ciclagem prematura
durante a VNI tem sido encontrada com maior frequência em pacientes com distúrbios restritivos
do sistema respiratório.35

ESCOLHA DO EQUIPAMENTO

Interfaces
A escolha da interface para melhorar a interação paciente-ventilador pode ser dividida quanto à
indicação da VNI em ações agudas ou de longo prazo, considerando as vantagens e desvantagens
de cada uma.41

Nos casos agudos, máscaras maiores, como a orofacial ou a total face, garantem melhor adaptação
e maior tolerância à VNI do que a máscara nasal (12% versus 34% de intolerância).41 O provável
motivo está no fato de a máscara nasal permitir fuga aérea pela cavidade oral, o que dificulta a
pressurização do circuito, reduzindo o conforto do paciente.

LEMBRAR
Somente nos casos de claustrofobia (10 a 20% dos relatos),36 ou quando o paciente
precisa expectorar repetidas vezes, a máscara nasal apresenta maior tolerância.41

Na insuficiência respiratória, a utilização da máscara full face e do capacete apresenta resultados

semelhantes aos atingidos com a utilização da máscara orofacial.42 Porém, são necessários ajustes
nas pressões ventilatórias para compensar o maior espaço morto dessas máscaras e evitar a
reinalação de CO2, principalmente nos pacientes hipercápnicos.43

Diferentemente do que ocorre nas situações agudas, quando utilizada de forma crônica e em
pacientes estáveis, a tolerância e o relato de conforto são maiores na VNI com máscara nasal, que
permite ao paciente verbalizar e alimentar-se por via oral.44

Ventiladores
Conhecer o funcionamento do ventilador é muito importante para o fisioterapeuta no momento da
sua escolha. Para otimizar a interação paciente-ventilador, pode ser vantajoso para o sucesso da
VNI associar a clínica do paciente ao aparelho com mais recursos. A escolha, na maioria das vezes,
acontece entre ventiladores convencionais e os próprios para VNI.
34
Os modelos convencionais geralmente oferecem mais opções de modos ventilatórios, toleram a
OTIMIZAÇÃO DA SINCRONIA PACIENTE-VENTILADOR

utilização de pressões ventilatórias mais elevadas e possuem blenders, que possibilitam ofertar altas
frações inspiradas de oxigênio (FiO2). Outra vantagem está no fato de a maioria desses ventiladores
funcionarem com ramos inspiratórios e expiratórios independentes, o que evita a reinalação de CO2.

Como desvantagens, muitos ventiladores convencionais não compensam a fuga aérea, que
normalmente acontece na adaptação entre a interface e o paciente, favorecendo o desencadeamento
de autodisparos.45,46

Os ventiladores bi-level, desenvolvidos para a VNI, são menores e mais leves do que os
convencionais, o que permite ao paciente se locomover com mais facilidade. Como são projetados
para VNI, podem compensar uma grande fuga aérea, evitando a APV.37 Porém, geralmente,
funcionam com ramo ventilatório único, o que favorece a reinalação de CO2. Para evitar essa
complicação, uma válvula expiratória ou um suspiro (pequeno orifício no ramo ventilatório para
permitir fuga de gás), podem ser utilizados, sendo mais eficaz se colocado mais próximo da interface.
No entanto, ambos aumentam o trabalho respiratório do paciente.45,46

Atualmente, os ventiladores convencionais e os ventiladores para VNI estão em processo de

convergência. Os aparelhos convencionais possuem modo de VNI, que compensam a fuga aérea;
além disso, estão menores e mais leves. Por sua vez, os ventiladores bi-level mais modernos
permitem a escolha dos ajustes de disparo e ciclagem, possuem mais modos ventilatórios e permitem
a monitorização de muitas variáveis, como pressão e volume.39

Modo ventilatório
A escolha do modo ventilatório na VNI deve objetivar a melhora e a estabilidade das trocas
gasosas, além de reduzir o trabalho respiratório (WOB). Apesar de os estudos não apresentarem
superioridade de nenhum modo ventilatório no uso agudo da VNI, o modo ventilação com pressão
de suporte (PSV) é descrito como a modalidade que proporciona maior conforto aos pacientes,
quando comparada aos modos assistidos/controlados.44

O modo de ventilação com ajuste proporcional (PAV), ainda pouco utilizado na prática clínica, tem
apresentado resultados promissores quanto ao conforto do paciente. Porém, não apresenta diferença
quanto à eficiência em reduzir o WOB quando é comparado ao modo PSV.39

CONFORTO DO PACIENTE VERSUS MELHORA DA FUNÇÃO

DA MUSCULATURA RESPIRATÓRIA
A maioria dos trabalhos que analisou o sucesso da VNI tinha como alvo ajustar os parâmetros
ventilatórios para alcançar o menor WOB e otimizar a oxigenação. Contudo, vários trabalhos têm
apresentado resultados paradoxais entre o conforto do paciente durante a VNI e esses benefícios.

Girault e colaboradores47 mostraram que a VNI no modo VCV proporciona uma importante redução
da carga sobre os músculos inspiratórios, mas com grande desconforto quando comparado ao
PSV. Resultado semelhante foi apresentado por Prinianakis e colaboradores,48 no qual uma rápida
pressurização do circuito (rise time reduzido), no modo PSV, melhorou a função da musculatura
ventilatória, mas também resultou em desconforto.
 35
Vitacca e colaboradores49 mostraram que existe uma grande discrepância entre os parâmetros de

PROFISIO SESCAD
suporte inspiratório que promovem menor esforço muscular respiratório e o ajuste que proporciona o
maior conforto ao paciente. Tendo em vista a diferença observada, a análise dos dados aponta que
o ajuste deve ser individualizado. Aproximadamente 39% dos pacientes relataram que o suporte
inspiratório ajustado conforme a atividade muscular excedeu os valores ideais para o conforto. Já
52% dos pacientes relataram o inverso.

De modo geral, a relação entre o conforto e as pressões utilizadas na VNI segue um

padrão de curva em “U” (Figura 13), em que tanto pressões ventilatórias elevadas quanto
pressões muito baixas podem ser desconfortáveis. Não é conhecida a relação entre o
relato de conforto e a frequência de disparos ineficazes, pressão negativa de via aérea
gerada nos primeiros 100ms de oclusão inespiratória (P0,1) ou frequência respiratória, o
que mostra que o conforto é subjetivo e deve ser abordado de forma individual para uma
melhor sincronia paciente-ventilador. Com base nessa informação, é recomendável iniciar
a intervenção com pressões mais baixas, elevando-as progressivamente, de acordo com
a resposta do paciente.38,41

Figura 13: Relação entre conforto referido e pressões ventilatórias utilizadas durante a VNI.
Fonte: Modificada de Vitacca e colaboradores (2004).38

Complicações que podem prejudicar a interação paciente-ventilador

A VNI tem algumas particularidades que podem resultar em assincronias e prejudicar a tolerância
do paciente à terapia. Grande parte delas se deve à ausência do tubo orotraqueal, o que expõe
a face e o início do tubo gastrintestinal à pressão positiva.

As complicações descritas que podem prejudicar a interação paciente-ventilador são:36

n ressecamento e congestão nasal;

n dor no ouvido;
n irritação ocular;
n aerofagia.
36
OTIMIZAÇÃO DA SINCRONIA PACIENTE-VENTILADOR

COMO INICIAR A VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA E A ABORDAGEM

DO PACIENTE
Após a escolha do aparelho, da interface e do modo ventilatório a ser utilizado, o passo seguinte
é o ajuste da interface ao paciente. Esse momento é de grande importância para uma boa
sincronia entre o paciente e o ventilador durante a VNI.50 Para evitar que o paciente fique ansioso
e desconfortável, algumas atitudes devem ser consideradas, como as descritas a seguir.

n Explicar ao paciente o funcionamento da VNI, quais os seus benefícios e a necessidade

de manter a interface bem ajustada.
n Nunca comparar a VNI a situações que possam gerar ansiedade, insegurança e desconforto,
“usar a máscara é igual a andar com a cabeça para fora da janela do carro” ou “é igual a
andar de motocicleta em alta velocidade sem capacete”.
n Enfatizar sempre que a VNI tornará a respiração mais fácil e diminuirá a dispneia.
n Tranquilizar o paciente, se for possível, antes de começar a terapia.
n Não fixar a máscara ao paciente antes que ele esteja adaptado ao fluxo de ar da VNI ou
à própria interface.
n Não apertar muito o fixador cefálico, pois pode ser um ponto de desconforto.
n Não deixar o paciente sozinho nos primeiros minutos em que ele estiver acoplado à VNI.

É importante que cada serviço de fisioterapia utilize um protocolo de VNI para reduzir a
manifestação da APV e aumentar sua eficiência. Esse protocolo deve conter as principais
orientações de como iniciar a terapia, como monitorar seus efeitos e quando interromper
o tratamento.50

A otimização da sincronia paciente-ventilador, que possibilita maior conforto aos pacientes, menor
uso de sedativo e menor tempo de VM, são terapeuta-dependentes, assim como a aplicabilidade e o
sucesso da VNI. A experiência necessária para a utilização dos equipamentos e para a identificação
e resolução rápida da APV vem com a educação continuada e com a prática clínica.

16. Qual a assincronia mais comum quando se utilizam pressões excessivas

durante a VNI?

A) Disparo duplo.
B) Fome de fluxo.
C) Disparos ineficazes
D) Aerofagia.

17. Entre as alternativas a seguir, qual NÃO representa um fator que pode levar à
APV os pacientes submetidos à VNI?

A) Escape aéreo pela máscara facial.

B) Baixo fluxo de O2 suplementar.
C) Desconforto pela interface inadequada.
D) Pressão inspiratória elevada.
Respostas no final do artigo
 37

PROFISIO SESCAD
18. A respeito das interfaces utilizadas para melhorar a interação paciente-
-ventilador, marque a alternativa INCORRETA.

A) Nos casos agudos, máscaras maiores, como a orofacial ou a total face, garantem
melhor adaptação e maior tolerância à VNI do que a máscara nasal.
B) A máscara orofacial apresenta maior tolerância nos casos de claustrofobia ou
quando o paciente precisa expectorar repetidas vezes.
C) Na insuficiência respiratória, a utilização da máscara full face e do capacete
apresenta resultados semelhantes aos atingidos com a utilização da máscara
orofacial.
D) Quando utilizada de forma crônica e em pacientes estáveis, a tolerância e o
relato de conforto são maiores na VNI com máscara nasal, que permite ao
paciente verbalizar e alimentar-se por via oral.
Respostas no final do artigo

19. Explique a afirmação de que os ventiladores convencionais e os ventiladores para

VNI estão em processo de convergência.

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..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
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20. Cite algumas atitudes que devem ser tomadas para evitar que o paciente fique ansioso
e desconfortável no momento de iniciar a VNI.

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..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

n CASO CLÍNICO
Paciente de 62 anos com diagnóstico de DPOC grave encontra-se intubado e ventilado
mecanicamente no modo ventilação com pressão de suporte (PSV). Ao observar o padrão
ventilatório, é notado aumento do trabalho respiratório com evidente assincronia entre o
paciente e a prótese ventilatória (APV).

Os gráficos do ventilador e de pressão e fluxo no tempo estão expostos na Figura 14, a seguir.
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OTIMIZAÇÃO DA SINCRONIA PACIENTE-VENTILADOR

Figura 14: Gráficos do ventilador e de pressão e fluxo no tempo do paciente do caso clínico.
Fonte: Modificada de Mellott e colaboradores (2009).6

A partir das informações descritas no caso clínico e da Figura 14, responda à questão a seguir.

21. Os gráficos revelam que há dois tipos de APV. Quais são eles?

A) Disparos duplos e autociclagem.

B) Disparos ineficazes e atraso na ciclagem.
C) Ciclagem prematura e disparos ineficazes.
D) Atraso na ciclagem e assincronia de fluxo (fluxo insuficiente).
Resposta no final do artigo

n CONCLUSÃO
Possibilitar uma ventilação pulmonar adequada e confortável a pacientes críticos ventilados
mecanicamente é um desafio aos profissionais dentro da UTI. Para isso, deve ser favorecida
a interação entre a demanda ventilatória do paciente e o ventilador mecânico. A perda dessa
interação, conhecida como APV, é um fenômeno frequente nas UTI, e está associada à sensação
de desconforto, distúrbios do sono, maior tempo de VM e falência da ventilação não invasiva. O
entendimento dos mecanismos envolvidos neste processo é fundamental para sua identificação e
para a elaboração de condutas que visem a sua prevenção ou resolução.

n RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

Atividade 4
Resposta: C
Comentário: Como a interação paciente-ventilador depende das duas forças motrizes, variações de
uma destas devem ser compensadas por variações da outra. Em outras palavras, para uma oferta de
gás adequada, mudanças da demanda do paciente exigem mudanças dos parâmetros ventilatórios.
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PROFISIO SESCAD
Atividade 9
Resposta: C
Comentário: A redução do tempo exalatório pode ser uma causa da APV por disparos ineficazes.
Assim, reduzir o tempo para expiração do paciente pode piorar a sincronia paciente-ventilador.

Atividade 10
Resposta: D
Comentário: A análise das curvas de pressão e fluxo do ventilador são o parâmetro mais objetivo
para identificar a APV. As demais opções dependem de uma avaliação subjetiva ou podem ocorrer
em decorrência de outros mecanismos, além da APV.

Atividade 11
Resposta: B
Comentário: Liberação de fluxo gasoso abaixo da demanda do paciente leva à queda de pressão
do circuito do ventilador, identificada pela depressão na curva. Uma consequência desta APV pode
ser a manifestação de disparos duplos e/ou ineficazes.

Atividade 13
Resposta: A
Comentário: O atraso na ciclagem faz com que o tempo para exalação efetiva do paciente fique
reduzido, podendo causar autoPEEP e suas consequências, como disparos ineficazes e aumento
do trabalho respiratório.

Atividade 16
Resposta: C
Comentário: A ventilação excessiva é uma das causas de disparos ineficazes em VNI, assim como
na ventilação invasiva. A elevação do volume corrente pode levar à redução do tempo efetivo para
exalação do paciente e ao aumento da PEEP intrínseca.

Atividade 17
Resposta: B
Comentário: Escape aéreo pela máscara facial, desconforto pela interface e pressão inspiratória
elevada são causas de APV na VNI. Fluxo alto de O2 suplementar pode causar disparos ineficazes,
não sua redução.

Atividade 18
Resposta: B
Comentário: Somente nos casos de claustrofobia (10 a 20% dos relatos), ou quando o paciente
precisa expectorar repetidas vezes, a máscara nasal apresenta maior tolerância.

Atividade 21
Resposta: B
Comentário: Os disparos ineficazes se manifestam pela presença de esforço inspiratório sem
abertura da válvula de demanda, conforme observado na curva de pressão e fluxo. Também é
notado um pico pressórico ao final da inspiração na curva de pressão, indicando que o paciente
iniciou a exalação antes do término da liberação de gás pelo ventilador.
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OTIMIZAÇÃO DA SINCRONIA PACIENTE-VENTILADOR

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