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PROFISIO SESCAD
REPERCUSSÕES RESPIRATÓRIAS E
HEMODINÂMICAS DA VENTILAÇÃO
MECÂNICA
EMILIA NOZAWA
ANGELA S. INOUE
THIAGO M. LARA

n INTRODUÇÃO
O avanço tecnológico e científico favoreceu o desenvolvimento de ventiladores de última geração,
como os microprocessados, com novos softwares e novas modalidades, que permitiram a otimização
do processo curativo do paciente crítico e do seu cuidado preventivo, utilizando terapias mais
eficientes e, por vezes, menos agressivas.

A possibilidade de avaliação da mecânica ventilatória à beira leito, por meio de monitorização

gráfica, permite decisões clínicas cada vez mais rápidas e confiáveis, porém exige a capacitação
constante da equipe.

A função primordial da interação entre o sistema cardiovascular e o sistema respiratório é suprir

a demanda metabólica de órgãos e sistemas por meio da oferta adequada de oxigênio. A
ventilação mecânica (VM) estabelece uma interdependência entre esses dois sistemas e favorece
a diminuição do trabalho respiratório e o ajuste do débito cardíaco, resultando em aumento na
oferta de oxigênio aos tecidos.

Barbas e colaboradores1 dividiram didaticamente a interação cardiopulmonar como resultante de

dois efeitos distintos – os da situação hemodinâmica e cardiovascular sobre a VM e sobre a troca
gasosa e os da VM e das trocas gasosas sobre a hemodinâmica.

Uma oferta adequada a órgãos e sistemas depende do equilíbrio entre o oxigênio consumido e o
ofertado. A relação entre o débito cardíaco e o conteúdo de oxigênio no sangue arterial é responsável
pela oferta de oxigênio aos tecidos.

LEMBRAR
Sempre que houver desequilíbrio entre o consumo e a oferta de oxigênio, com aumento
do consumo superior à oferta, haverá hipóxia tecidual e disfunção orgânica.
56
A VM pode interferir tanto na oferta, agindo sobre o débito cardíaco, como no conteúdo de oxigênio
REPERCUSSÕES RESPIRATÓRIAS E HEMODINÂMICAS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

arterial, alterando a relação entre oferta e consumo. No entanto, aumentar o conteúdo arterial de
oxigênio pode prejudicar o débito cardíaco, prejudicando a oferta aos tecidos. Por isso, compreender
as interações entre os sistemas cardiovascular e respiratório durante a VM é essencial para a
definição da conduta adequada.

Dessa forma, este artigo apresenta as principais repercussões respiratórias e hemodinâmicas

associadas à VM, com base na compreensão da fisiologia e na prática clínica aplicada.

n OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, espera-se que o leitor seja capaz de:

n identificar as repercussões respiratórias e hemodinâmicas da VM;

n compreender a interação cardiopulmonar;
n identificar os resultados da intervenção realizada com o ventilador mecânico.

n ESQUEMA CONCEITUAL
Volume pulmonar

Repercussões Troca gasosa

respiratórias
Trabalho muscular respiratório

Sistema cardíaco direito

Ventilação mecânica controlada
Sistema cardíaco esquerdo
Repercussões
hemodinâmicas
Ventilação mecânica durante o
desmame

Caso clínico

Conclusão

n REPERCUSSÕES RESPIRATÓRIAS
Classicamente, os objetivos da VM são:2

n otimizar o volume pulmonar;

n otimizar a troca gasosa;
n reduzir o trabalho muscular respiratório.

A indicação de suporte ventilatório é multifatorial, e algumas variáveis clínicas e laboratoriais

podem auxiliar na tomada da decisão (Tabela 1).
 57

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Tabela 1
VARIÁVEIS QUE PODEM INDICAR A NECESSIDADE DE VM

Variáveis Normal Considerar VM

Frequência respiratória 12-20 > 35
Volume corrente (mL/kg) 5-8 <5
Capacidade vital (mL/kg) 65-75 < 50
Volume minuto (L/min) 5-6 > 10
Pressão inspiratória máxima (cmH2O) 80-120 >-25
Pressão expiratória máxima (cmH2O) 80-100 <+25
Espaço morto (%) 25-40 > 60
PaCO2 (mmHg) 35-45 > 50
PaO2 (mmHg) (FiO2 = 0,21) >75 < 50
P(A-a)O2 (FiO2 = 1,0) 25-80 > 350
PaO2/FiO2 >300 < 200
Fonte: Carvalho e colaboradores (2007).1

VOLUME PULMONAR

Com o aumento do volume pulmonar, seja pela elevação do volume inspirado ou pela
aplicação da pressão positiva expiratória final (PEEP), ocorre também o aumento da
capacidade residual funcional (CRF) e a prevenção ou a reversão de atelectasias,
situação comum em pacientes acamados, hipoativos ou ainda em pós-anestesia geral.

Além dos aspectos mecânicos relacionados à VM, estão associados fatores neuro-humorais, como
a regulação neural da complacência venosa, a resistência para o retorno venoso e a contratilidade
cardíaca (Figura 1).

Figura 1 - Variação da pressão durante a pressão positiva. Observar o

aumento na CRF e na pressão pleural, o que diminui o retorno venoso.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
58
REPERCUSSÕES RESPIRATÓRIAS E HEMODINÂMICAS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

O colapso pulmonar também está presente, em maior ou menor grau, em situações como a injúria
pulmonar aguda ou, ainda, com a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) (Figura 2).

A B

Figura 2 - Tomografia computadorizada de tórax. A) Campos pulmonares expandidos. B) Áreas de colapso alveolar nas
regiões pulmonares dependentes de gravidade.
Fonte: Borges e colaboradores (2006).3

A SDRA caracteriza-se como uma lesão pulmonar difusa, de instalação rápida,

com presença de infiltrados na radiografia torácica, hipoxemia grave, refratária
à administração de oxigênio, além de diminuição da complacência pulmonar,
caracterizando uma situação muito crítica para o paciente (Figura 3).4

Figura 3 - Pulmão com SDRA. Observar a lesão pulmonar, caracterizada

por infiltrados heterogêneos difusos.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
 59
Os pulmões lesados têm a função de barreira anormal. Os capilares pulmonares estão rompidos, e

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as células epiteliais alveolares não podem retirar apropriadamente a água e os solutos do espaço
alveolar. Dessa forma, a lesão e o edema aumentam a resistência e a elastância pulmonar.

Nessas situações, a otimização de um nível crítico de aplicação da PEEP e a aplicação da manobra

de recrutamento alveolar objetivam uma ventilação protetora com intuito de reverter a hipoxemia
e melhorar a complacência pulmonar.

LEMBRAR
A PEEP é uma das principais ferramentas utilizadas para melhorar a oxigenação e
diminuir áreas de shunt pulmonar.3-6

Durante a estratégia de ventilação protetora, com uso de volumes correntes baixos (6mL/kg),
pode haver o comprometimento da ventilação alveolar, ocasionando hipercapnia e acidose
respiratória. No entanto, o impacto desse comprometimento é menor se comparado aos eventos
adversos decorrentes da hiperdistensão alveolar, provocados pela utilização de altos volumes
correntes e baixa PEEP, o que causam alterações na permeabilidade do endotélio e do epitélio,
além de hemorragia e colapso alveolar.1

A hiperinsuflação de alvéolos normais e a abertura/fechamento cíclicos de alvéolos colapsados

contribuem para a lesão pulmonar progressiva não somente pelo processo da doença em si, mas
também como resultado de padrões ventilatórios aplicados durante o curso da doença.

Deve-se ter especial atenção a níveis superiores a 30cmH2O de pressão de platô durante
a VM. A pressão de platô elevada geralmente está associada ao óbito, além de aumentar
a incidência de lesão induzida pela ventilação (VILI), caracterizada pela hiperdistensão
alveolar (volutrauma), ruptura alveolar (barotrauma), recrutamento/desrecrutamento
alveolar colapsado (atelectrauma) e ativação do processo inflamatório (biotrauma).4,6

Além disso, níveis de pressão de platô elevados podem ocasionar hipotensão induzida pelo
ventilador mecânico pelo aumento da pós-carga no ventrículo direito. Nesses casos, é necessário
reduzir a pressão de insuflação, especialmente a pressão de platô.

Uma particularidade a ser comentada é a VM em situações como a fístula broncopleural e o

pneumotórax, que se traduzem por fuga aérea para dentro do espaço pleural e para a cavidade
torácica, respectivamente. Sua etiologia principal são cirurgias, pneumonias, radioterapia e VM.
Cuidados no manejo da VM, como volume corrente (VC), PEEP e pressões intratorácicas baixas
devem ser tomados. 7

1. Classicamente, quais os objetivos da VM?

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60
REPERCUSSÕES RESPIRATÓRIAS E HEMODINÂMICAS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

2. Em relação às variáveis que podem indicar a necessidade de VM, assinale a

alternativa INCORRETA.

A) Frequência respiratória > 35.

B) Pressão expiratória máxima de 80-100cmH2O.
C) Volume por minuto > 10L/min.
D) PaCO2 > 50mmHg.

3. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) em relação ao volume pulmonar.

I. ( ) Com o aumento do volume pulmonar, ocorre também o aumento da CRF

e a prevenção ou a reversão de atelectasias.
II. ( ) Além dos aspectos mecânicos relacionados à VM, estão associados fatores
neuro-humorais.
III. ( ) Não há risco de colapso pulmonar em casos de SDRA.
IV. ( ) A CRF é uma das principais ferramentas utilizadas para melhorar a
oxigenação e diminuir áreas de shunt pulmonar.
Respostas no final do artigo

4. Quais os cuidados que devem ser observados em caso de pressão de platô elevada?

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TROCA GASOSA

O objetivo do suporte ventilatório é normalizar a ventilação alveolar. No entanto, em circunstâncias

como insuficiência respiratória, acidose respiratória aguda ou necessidade de redução da pressão
intracraniana, pode ser importante aumentar a ventilação alveolar.

O aumento de variáveis – como VC, PEEP, tempo inspiratório e pressão média de vias
aéreas –, favorece a elevação da pressão intracraniana, o que aumenta a morbidade e
a mortalidade dos pacientes. A manutenção da condição normocápnica evita a elevação
aguda da pressão intracraniana em doentes com lesão cerebral e o aumento do trabalho
cardíaco e da resistência vascular pulmonar.8,9

A troca gasosa também pode estar prejudicada durante a anestesia geral. Esse tipo de anestesia
pode diminuir a capacidade residual funcional, o que favorece colapsos alveolares, reduz a
ventilação alveolar regional, principalmente em áreas pulmonares gravidade dependente, e eleva
o shunt pulmonar com consequente redução da relação ventilação/perfusão. Em contrapartida, as
áreas não dependentes do pulmão encontram-se na porção superior da curva pressão-volume, o
que representa elevação do espaço morto alveolar com aumento da relação ventilação-perfusão
(Figura 4).
 61

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Figura 4 - A) Representação gráfica da curva pressão x volume. B1) Zona dependente (colapso) e B2) zona não
dependente (hiperdistensão)
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

LEMBRAR
A monitorização contínua da via aérea, com observação das curvas gráficas e da
capnografia, pode evitar a hipoxemia e a injúria pulmonar induzida por VM.10

Sabe-se que a redução da pressão alveolar de oxigênio é um fator importante na determinação

da resistência vascular pulmonar, podendo levar à vasoconstrição hipóxica e ao aumento da
resistência vascular. A aplicação da PEEP está associada ao aumento da resistência vascular
pulmonar; no entanto, seu uso criterioso pode reverter e prevenir o colapso pulmonar, otimizando
a troca gasosa.

Em situações nas quais há queda do débito cardíaco, a oxigenação pode parcialmente ser
sustentada com a utilização da PEEP, prevenindo a queda da oxigenação tecidual, mesmo com o
débito cardíaco reduzido.11

Outra forma de melhorar a troca gasosa é a administração adicional de oxigênio.

Mesmo assim, deve-se ter cuidado em sua administração, pois pode causar lesões
pulmonares e sistêmicas quando em altas concentrações. As frações inspiradas acima
de 60% podem produzir efeitos secundários, como alteração da formação de surfactante,
efeitos citotóxicos, SDRA, displasia pulmonar, entre outras.

TRABALHO MUSCULAR RESPIRATÓRIO

Uma das indicações para a utilização de VM é a redução do trabalho respiratório e da fadiga
muscular respiratória. O aumento da demanda metabólica, de alterações da resistência e
complacência pulmonar e torácica, além de elevação da pressão intra-abdominal, são algumas das
situações que aumentam o trabalho respiratório, predispondo à fadiga respiratória.
62
REPERCUSSÕES RESPIRATÓRIAS E HEMODINÂMICAS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

A aplicação da VM, muitas vezes, requer o uso de sedação ou de bloqueadores neuromusculares,

favorecendo a redução do consumo de oxigênio sistêmico e miocárdico, a restauração da força
muscular e, consequentemente, reduz o desconforto respiratório.12

O repouso muscular poupa o sistema cardiovascular de desviar grande parte do débito cardíaco
para a musculatura respiratória, e permite uma boa oferta para outros órgãos mais importantes,
prevenindo sua deterioração.

Deve-se ressaltar que a simples conexão a um ventilador mecânico, por si só, não resolve
o problema e, portanto, ajustes dos modos e dos parâmetros devem ser realizados de
forma eficiente para o conforto do paciente e resolução do quadro.2

LEMBRAR
Embora a redução do trabalho muscular respiratório seja uma das principais indicações
do início do suporte ventilatório, existem evidências indicando que o uso prolongado
da VM leva à fraqueza diafragmática, seja pela atrofia ou pela disfunção contrátil.

Estudos em modelos animais e humanos mostram que aproximadamente 18 horas de VM já são

capazes de resultar em atrofia diafragmática, o que está associado ao fenômeno de proteólise das
fibras.12-14 Alguns fatores, como estresse oxidativo, injúria estrutural, remodelamento e metabolismo
enzimático, são outros achados no mecanismo de atrofia das fibras musculares diafragmáticas.12,14

5. Por que a troca gasosa pode estar prejudicada durante a anestesia geral?

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6. Quais as consequências para um paciente do aumento de variáveis como VC, PEEP,

tempo inspiratório e pressão média de vias aéreas?

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 63

PROFISIO SESCAD
7. Em relação ao trabalho muscular respiratório, considere as seguintes afirmativas.

I - O aumento da demanda metabólica, de alterações da resistência e complacência

pulmonar e torácica, além de elevação da pressão intra-abdominal, são algumas
das situações que aumentam o trabalho muscular respiratório, predispondo à
fadiga respiratória.
II - A aplicação da VM, muitas vezes, requer o uso de sedação ou de bloqueadores
neuromusculares, favorecendo a redução do consumo de oxigênio sistêmico
e miocárdico, a restauração da força muscular e, consequentemente, reduz o
desconforto respiratório.
III - O repouso muscular poupa o sistema cardiovascular de desviar grande parte
do débito cardíaco para a musculatura respiratória, e permite uma boa oferta
para outros órgãos mais importantes, prevenindo sua deterioração.

Está(ão) correta(s):

A) apenas a afirmativa I.
B) as afirmativas I e II.
C) as afirmativas II e III.
D) todas as alternativas.

8. Qual dos seguintes modos ventilatórios exige maior trabalho do sistema

respiratório?

A) SIMV + PSV (ventilação com suporte pressórico).

B) CPAP.
C) PSV.
D) SIMV.
Respostas no final do artigo

n REPERCUSSÕES HEMODINÂMICAS
A interação coração-pulmões pode ser entendida com base no efeito da alteração na pressão
intratorácica e no volume pulmonar sobre o retorno venoso e a ejeção ventricular esquerda, bem
como no conhecimento da energia criada para gerar essas mudanças.15,16

Os principais efeitos do aumento do volume pulmonar e da pressão de vias aéreas observado sobre
os ventrículos separadamente estão resumidos no Quadro 1.
64
REPERCUSSÕES RESPIRATÓRIAS E HEMODINÂMICAS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

Quadro 1
EFEITOS DO AUMENTO DO VOLUME PULMONAR E DA PRESSÃO DE VIAS AÉREAS
Ventrículo direito Ventrículo esquerdo
n Diminuição da pré-carga n Redução da pré-carga
n Aumento da pós-carga n Redução da complacência
n Redução da contratilidade n Redução da pós-carga
n Compressão do coração na n Compressão do coração na fossa cardíaca
fossa cardíaca
n Efeitos variados na contratilidade (controle do sistema nervoso
autônomo)
Fonte: Adaptado de Smeding e colaboradores (2010).11

As alterações decorrentes da aplicação da pressão positiva durante a VM são opostas às observadas

durante a ventilação espontânea, repercutindo diretamente no sistema cardiovascular (Figura 5).

Figura 5 - Variação da interação cardiopulmonar. Observar que o aumento

da pressão pleural repercute com queda do retorno venoso e do trabalho
respiratório, além de uma ligeira ajuda na assistência ventricular durante a
transição da ventilação espontânea para a controlada.
Fonte: Barbas e colaboradores (1998).2

A capacidade dos pacientes em tolerar a VM é multifatorial, e as principais variáveis são: 2,15

n função miocárdica;
n volemia;
n pressão intratorácica;
n complacência do sistema respiratório;
n reflexos (receptores intrapulmonares e vasculares);
n liberação de substâncias neuro-humorais que repercutem no tônus autonômico intrínseco.

Alguns fatores humorais – seja em resposta ao aumento do volume pulmonar pela aplicação da
pressão positiva seja como resposta compensatória às alterações hemodinâmicas – são importantes
no controle do volume intravascular.
 65

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LEMBRAR
A pressão positiva pode induzir a retenção de fluidos pelos receptores de estiramento
atrial direito, que aumenta a liberação de norepinefrina plasmática, de hormônio
antidiurético e da atividade plasmática de renina e reduz a atividade do peptídeo
natriurético atrial.15

9. Relacione as colunas considerando os efeitos do aumento do volume pulmonar

e da pressão de vias aéreas.

(1) Ventrículo direito ( ) Redução da pré-carga

(2) Ventrículo esquerdo ( ) Aumento da pós-carga
( ) Redução da contratilidade
( ) Redução da pós-carga

Resposta no final do artigo

10. Quais as principais variáveis responsáveis pela capacidade dos pacientes em tolerar
a VM?

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VENTILAÇÃO MECÂNICA CONTROLADA

Sistema cardíaco direito

Durante a ventilação por pressão positiva, a insuflação pulmonar pode resultar em mudanças na
pré-carga e na pós-carga ventricular direita, o que pode ser resultante da queda do enchimento
ventricular após a redução do retorno venoso. Dessa forma, a diminuição do volume diastólico final
é um reflexo da queda do retorno venoso e de uma consequente redução da pré-carga ventricular,
o que, por sua vez, explica a queda do débito ventricular direito.15

À medida que o volume pulmonar sobe acima da capacidade residual funcional, os vasos alveolares
são comprimidos, ocasionando aumento da resistência vascular pulmonar. Isso ocorre, por exemplo,
durante elevado VC ou PEEP, e geralmente está acompanhado do aumento da pós-carga ventricular.

Quando o aumento da pós-carga predomina sobre a redução do retorno venoso, ocorre um aumento
do volume diastólico final, e pode deprimir a função ventricular pelo desequilíbrio entre a oferta e
a demanda de fluxo sanguíneo coronariano.
66
REPERCUSSÕES RESPIRATÓRIAS E HEMODINÂMICAS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

LEMBRAR
A ocorrência de cor pulmonale agudo pode ser minimizada com a utilização de volumes
pulmonares e PEEP mais baixos.

Caso o aumento da resistência vascular pulmonar seja resultante da vasoconstrição pulmonar

hipóxica, causado pelo colapso alveolar ou ainda por hipertensão pulmonar crônica, a aplicação da
PEEP ou, em algumas situações, da manobra de recrutamento alveolar pode reverter essa situação,
otimizando a troca gasosa e reduzindo a resistência vascular pulmonar.17,18

Os pacientes com insuficiência cardíaca apresentam pré-carga aumentada devida à estimulação

persistente do sistema renina-angiotensina-aldosterona, aumento do peptídeo natriurético e secreção
de arginina-vasopressina, havendo também uma resistência vascular sistêmica elevada pela
estimulação crônica do sistema nervoso simpático. A aplicação de pressão positiva nesses pacientes
reduz o retorno venoso e modera a carga de volume ventricular, beneficiando a função cardíaca.

Deve-se ter atenção maior durante o processo de desmame ventilatório, principalmente

nos casos de desmame rápido e retirada abrupta da pressão positiva, pois há um
favorecimento do retorno venoso, situação delicada em corações limítrofes, podendo
evoluir, em alguns casos, para disfunção cardíaca, seguida de congestão pulmonar,
insuficiência respiratória e insucesso do desmame.

Outro fator que também pode contribuir para a redução da pré-carga ventricular é a compressão
do coração pelos pulmões na fossa cardíaca, sugerindo que a repercussão da pressão positiva
seja menor quando o indivíduo está com o tórax aberto – por exemplo, após esternotomia durante
a cirurgia cardíaca – devido ao aumento da complacência.11

Sistema cardíaco esquerdo

Vários efeitos da VM sobre o ventrículo esquerdo estão diretamente relacionados às alterações na

função ventricular direita, particularmente na pré-carga ou no volume diastólico final do ventrículo
esquerdo.

Em situações com função ventricular esquerda normal, durante a VM, o aumento da pressão
intratorácica diminui o débito cardíaco em função da redução da pré-carga ventricular esquerda.
Isso ocorre em consequência ao aumento da resistência vascular pulmonar e à redução do retorno
sanguíneo para o átrio esquerdo.

Quando a função cardíaca está debilitada, o débito cardíaco pode aumentar com a
utilização da pressão positiva por causa de uma redução simultânea da pós-carga
ventricular esquerda.

A influência da PEEP no ventrículo esquerdo é complexa, porém sabe-se que ela melhora a
oxigenação arterial e diminui o shunt intrapulmonar. Pelo fato de a PEEP aumentar a pressão ao
redor do tórax, observa-se que o diferencial de pressão gerado entre o ventrículo esquerdo e os
vasos da circulação sistêmica (pressão transmural sistólica), assim como a constante pressurização
arterial, diminui a força necessária para o ventrículo esquerdo ejetar o sangue, melhorando a
contratilidade miocárdica.2,17
 67

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LEMBRAR
Os pacientes com insuficiência cardíaca beneficiam-se particularmente com a VM, uma
vez que ocorre o aumento do débito cardíaco com menos consumo de oxigênio devido
à redução do volume ventricular e à diminuição da pós-carga ventricular esquerda.17

Finalmente, deve-se considerar a interdependência ventricular, na qual as alterações no

ventrículo direito podem comprometer a função ventricular esquerda por meio do desvio do septo
interventricular, prejudicando a função cardíaca.11

11. Com relação à ventilação prolongada com aplicação da pressão positiva,

pode-se afirmar que

A) aumenta a pré-carga do ventrículo direito.

B) pode melhorar o desempenho do ventrículo direito.
C) ocorre aumento do volume diastólico final do ventrículo esquerdo.
D) ocorre desvio do septo interventricular na ausência de PEEP.

12. Os efeitos que ocorrem na função ventricular esquerda durante a VM são

A) compressão cardíaca, diminuição do débito cardíaco e redução da pré-carga

ventricular esquerda.
B) não ocorrem alterações pulmonares e hemodinâmicas em paciente sob VM
com níveis basais de PEEP.
C) pode ocorrer comprometimento da ventilação alveolar devido ao aumento
da pré-carga ventricular esquerda em resposta à diminuição da pós-carga
ventricular direita.
D) diminuição do volume pulmonar com redução da pré-carga ventricular devida
ao aumento da aplicação da PEEP, diminuindo o hormônio antidiurético.

13. Qual alternativa representa as diferenças entre a respiração espontânea e a

respiração por pressão positiva, respectivamente?

A) Redução do retorno venoso e redução da pré-carga ventricular.

B) Aumento da pré-carga ventricular e aumento do volume sistólico do ventrículo
direito.
C) Aumento do volume sistólico do ventrículo esquerdo e redução do retorno
venoso.
D) Aumento do retorno venoso e aumento do débito cardíaco.
Respostas no final do artigo
68
REPERCUSSÕES RESPIRATÓRIAS E HEMODINÂMICAS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

VENTILAÇÃO MECÂNICA DURANTE O DESMAME

As alterações na função pulmonar e nos músculos respiratórios são geralmente consideradas fatores
limitantes para se prosseguir com o desmame da VM. Entretanto, pacientes que ocasionalmente
são encorajados para a extubação, mas estão com função respiratória e muscular limítrofes, podem
rapidamente falhar ao realizar a respiração espontânea. Nesses pacientes, os efeitos circulatórios
da interação coração-pulmões podem prejudicar o desmame.

A Figura 6 apresenta as principais repercussões hemodinâmicas durante a VM e a respiração

espontânea.

Figura 6 - Fluxograma representando as principais repercussões hemodinâmicas resultantes da VM e da respiração

espontânea.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Durante o desmame da VM, com o paciente iniciando a respiração espontânea, a pressão negativa
intratorácica gerada resulta em aumento do retorno venoso e da pós-carga ventricular esquerda.
Em resposta a esse novo regime, observa-se um aumento na demanda metabólica e consequente
elevação do débito cardíaco.

A demanda miocárdica de oxigênio pode aumentar com uma queda da oxigenação

venosa. Assim, pacientes suscetíveis podem evoluir com aumento da demanda de
oxigênio miocárdica, congestão pulmonar e falência do desmame cardíaco. Um pré-
requisito para o sucesso no desmame depende da força de contração miocárdica
para responder a essa situação. Com a diminuição da reserva cardiovascular, pode
ocorrer isquemia miocárdica e um aumento desproporcional da pressão de enchimento
do ventrículo esquerdo.19
 69
Diversos estudos em pacientes sob VM prolongada pós-cirurgia cardíaca têm demonstrado que a

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falha no processo de desmame está fortemente associada à presença e à gravidade da disfunção
cardíaca. Essa situação caracteriza-se por fração de ejeção menor do que 50%, avaliada por
ecocardiodopplercardiografia, necessidade de medicamentos vasoativos, insuficiência renal dialítica
e pneumonia.20,21

Atualmente, novos indicadores de desmame com ênfase na micro-hemodinâmica têm demonstrado

que a falha do desmame em pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca está associada aos
seguintes fatores:

n maior dosagem de inotrópicos;

n maior nível sanguíneo de peptídeo natriurético tipo B (BNP);
n diferença arteriovenosa de O2;
n extração de oxigênio periférico (ERO2);
n menor saturação venosa de O2 (SvO2) .

A Figura 7 ilustra o comportamento hemodinâmico ao longo do processo de desmame, em

consequência da despressurização pulmonar, observado pela redução da pressão capilar pulmonar
nos pacientes do grupo que evoluíram com sucesso no desmame, o que não foi observado no
grupo que evoluiu com insucesso ao desmame.22

Figura 7 - Despressurização pulmonar influenciando o comportamento hemodinâmico. Observar que há uma queda na
PCP em ambos os grupos.
Fonte: Galas e colaboradores (2010).22
70
REPERCUSSÕES RESPIRATÓRIAS E HEMODINÂMICAS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

LEMBRAR
Também estão associadas à resposta cardiovascular adversa do processo de
desmame as instabilidades, as alterações hemodinâmicas, a isquemia miocárdica,
a disfunção autonômica e a arritmia cardíaca. A resposta compensatória do sistema
nervoso autônomo às alterações hemodinâmicas pode estar prejudicada, com o
paciente apresentando uma variabilidade da frequência cardíaca reduzida, o que, por
sua vez, está associado ao aumento da morbidade e da mortalidade.11

14. Quais os fatores limitantes para se prosseguir com o desmame da VM?

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15. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) em relação à VM durante o desmame.

I. ( ) É especialmente indicada para os pacientes com função respiratória e

muscular limítrofes.
II. ( ) Durante o desmame da VM, com o paciente iniciando a respiração
espontânea, a pressão negativa intratorácica gerada resulta em aumento
do retorno venoso e da pós-carga ventricular esquerda.
III. ( ) Um pré-requisito para o sucesso no desmame depende da força de
contração miocárdica para responder a essa situação.
IV. ( ) A falha do desmame em pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca está
associada a mudanças no ritmo cardíaco.
Resposta no final do artigo

n CASO CLÍNICO
A.G.N., 55 anos, 1,70m, 80kg, submetido à cirurgia de revascularização do miocárdio. Está
evoluindo com VM prolongada na modalidade SIMV = 25cmH2O, VC exalado = 480mL,
frequência respiratória = 12rpm, pressão inspiratória de pico (PPI) = 25cmH2O, OS =
20cmH2O, PEEP = 8cmH2O, FiO2 = 0,4, SpO2 = 93%. A gasometria arterial apresenta pH
= 7,30, PaCO2 = 58mmHg, PaO2 = 70mmHg, SaO2 = 92%, HCO3 = 23, excesso de bases
(BE) = +2. A tomografia computadorizada apresenta áreas de atelectasia lobar nas regiões
posteroinferiores (região gravidade dependente).

A partir do que foi visto neste artigo e das informações descritas no caso clínico, responda às
questões a seguir.
 71

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16. Qual a conduta adequada nessa situação clínica?

A) Aumentar o volume minuto.

B) Aumentar a pressão controlada e reduzir o tempo inspiratório.
C) Realizar manobras de recrutamento alveolar e aumentar a PEEP.
D) Aumentar a PEEP e a frequência respiratória.

17. O paciente, após a resolução do problema, apresenta hipotensão com aumento

da pressão capilar pulmonar e sinais de baixo débito cardíaco. Qual a possível
causa desse evento?

A) Colapso dos capilares alveolares pelas pressões e pelos volumes pulmonares

excessivos.
B) Tempo de esvaziamento pulmonar elevado pela frequência respiratória
aumentada.
C) Vasoconstrição hipóxica.
D) Redução da pós-carga do ventrículo direito.
Respostas no final do artigo

n CONCLUSÃO
O conhecimento da interação cardiorrespiratória é de extrema importância e desafiador para os
profissionais que atuam em unidades de terapia intensiva (UTI). O avanço tecnológico – com o advento
de novos métodos de avaliação e a facilidade de acesso a exames como a ecocardiografia, tomografia
computadorizada, monitorização hemodinâmica não invasiva e exames clínicos laboratoriais mais
específicos – tem possibilitado melhorar a conduta aplicada aos pacientes críticos sob VM.

Cada vez mais, o entendimento e o conhecimento da fisiologia na interação cardiopulmonar, bem

como a utilização de ferramentas para a monitorização hemodinâmica e respiratória, são fatores
fundamentais para a VM consciente.

n RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

Atividade 2
Resposta: B
Comentário: A pressão expiratória máxima entre 80-100 cmH2O é considerada normal. Para indicar
a necessidade de VM, seu indicador deve estar <+25.

Atividade 3
Resposta: V, V, F, F
Comentário: III) O colapso pulmonar também está presente, em maior ou menor grau, em situações
como a injúria pulmonar aguda ou, ainda, na SDRA. IV) A PEEP é uma das principais ferramentas
utilizadas para melhorar a oxigenação e diminuir áreas de shunt pulmonar.
72
REPERCUSSÕES RESPIRATÓRIAS E HEMODINÂMICAS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

Atividade 7
Resposta: D
Comentário: Todas as alternativas estão corretas em relação ao trabalho muscular respiratório.

Atividade 8
Resposta: B
Comentário: A CPAP é o modo em que não se aplica suporte ventilatório, impondo maior carga à
musculatura respiratória e aumentando o trabalho respiratório. SIMV e PSV ofertam algum grau
de suporte, consequentemente, reduzem o trabalho.

Atividade 9
Resposta: 2, 1, 1, 2

Atividade 11
Resposta: B
Comentário: A VM por pressão positiva aumentando a pressão intratorácica diminui o fluxo das veias
sistêmicas para o átrio e ventrículo direitos. O desempenho do ventrículo direito pode estar otimizado,
principalmente em pacientes com insuficiência cardíaca, por redução do retorno venoso e moderando
a função cardíaca. O volume diastólico final do ventrículo esquerdo diminui devido à redução do fluxo
sanguíneo pulmonar. Não ocorre desvio de septo interventricular na ausência de PEEP.

Atividade 12
Resposta: A
Comentário: Os principais efeitos da pressão positiva sobre o ventrículo esquerdo são redução da
pré-carga, da pós-carga, da complacência e do volume diastólico final em reposta ao aumento da
pressão intratorácica e consequente compressão cardíaca em um compartimento fechado delimitado
pelo tórax. A VM estimula a liberação do hormônio antidiurético, favorecendo a formação de edema.

Atividade 13
Resposta: C
Comentário: No regime de respiração espontânea, é observado aumento no retorno venoso,
consequentemente aumento na pré-carga das câmaras ventriculares, o que permite um fluxo
pulmonar adequado e resulta em aumento do volume sistólico do ventrículo esquerdo, finalizando
em débito cardíaco satisfatório. Já no regime de respiração por pressão positiva, no qual ocorre a
compressão dos vasos torácicos, observa-se aumento da pressão venosa central, consequentemente
diminui o retorno venoso, o que diminui a pré-carga das câmaras ventriculares, diminuindo, assim
o volume sistólico do ventrículo direito e o fluxo sanguíneo pulmonar, o que resulta em uma queda
do débito cardíaco.

Atividade 15
Resposta: F, V, V, F
Comentário: I) Pacientes que ocasionalmente são encorajados para a extubação, mas estão
com função respiratória e muscular limítrofes, podem rapidamente falhar ao realizar a respiração
espontânea. Nesses pacientes, os efeitos circulatórios da interação coração-pulmões podem
prejudicar o desmame. IV) Atualmente, novos indicadores de desmame com ênfase na micro-
hemodinâmica têm demonstrado que a falha do desmame em pós-operatório imediato de cirurgia
cardíaca está associada à maior dosagem de inotrópicos, maior nível sanguíneo de peptídeo
natriurético tipo B (BNP), diferença arteriovenosa de O2, extração de oxigênio periférico (ERO2) e
menor saturação venosa de O2 (SvO2).
 73

PROFISIO SESCAD
Atividade 16
Resposta: C
Comentário: O colapso pulmonar pode ser responsável pela hipoxemia e hipercapnia, devido
a áreas aumentadas de shunt. A aplicação de PEEP e manobras de recrutamento alveolar são
comprovadamente eficientes para a reversão de atelectasias. O aumento do volume minuto – seja
pelo aumento do VC ou da frequência respiratória ou pela atividade cíclica da abertura e fechamento
das vias aéreas – favorece a indução de lesões pulmonares.

Atividade 17
Resposta: A
Comentário: A aplicação de PEEP elevada aumenta a pressão intratorácica, reduzindo o retorno
venoso e aumentando a pós-carga de ventrículo direito. Pelo mesmo motivo, pode ocorrer a
compressão de capilares pulmonares, somando-se à redução volumétrica, o que resulta em
queda do débito cardíaco. O tempo de esvaziamento pulmonar diminui com a frequência cardíaca
aumentada e, possivelmente, a vasoconstrição hipóxica foi revertida com a aplicação da PEEP.

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