VENTILAÇÃO

MECÂNICA
COMENTADA
 CONTEÚDO
ÍNDICE DE
1 FISIOLOGIA E MECÂNICA RESPIRATÓRIA

O que é ventilação pulmonar?

2 CONCEITOS BÁSICOS EM VM E AJUSTES DE

UM VENTILADOR

O que é impedância do sistema

pulmonar?

3
CONCEITOS SOBRE MEDOS VENTILATÓRIOS

BÁSICOS

O que são ciclos ventilatórios?

4 CONCEITO BÁSICOS DE CICLOS VENTILATÓRIOS

MECÂNICOS

O que é variável de controle?

5 CONCEITOS BÁSICOS SOBRE VENTILAÇÃO MECÂNICA

As principais indicações para instalar a VM

6 CONCEITO BÁSICOS SOBRE DESMAME DA VM

O que é desmame?

7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Parte 1
FISIOLOGIA E
MECÂNICA
RESPIRATÓRIA
O que é ventilação pulmonar?
1- O que é ventilação pulmonar?
Ventilação pulmonar é renovar o
ar dos pulmões. Ela acontece
através de dois mecanismos
básicos, a inspiração e a expiração.
2- O que é inspiração?
A inspiração consiste na entrada
de ar nos pulmões, através de um
mecanismo ativo, ou seja, com
gasto de energia. Quando um
impulso é gerado no centro
respiratório do paciente, esse
impulso percorre os nervos e
provoca a contração dos músculos
inspiratórios, cujo principal é o
diafragma. Esses músculos se
contraem abrindo a caixa torácica.
A caixa torácica está
intimamente ligada aos pulmões
através de uma pressão negativa
(vácuo existente no espaço
interpleural) e os pulmões, por
serem constituídos de um tecido
elástico, acompanham a caixa
torácica abrindo-se também. Isso
provoca uma diferença de pressão
entre o interior dos pulmões e o
meio ambiente (pressão
atmosférica), fazendo com que o
ar entre nospulmões.
3- O que é expiração?
A expiração é a saída de ar dos
pulmões. Ela pode se dar através
de um mecanismo passivo, ou
seja, sem gasto de energia. É o
que normalmente ocorre, pelo
simples relaxamento dos
músculos, a caixa torácica volta a
sua posição original, empurrando
os pulmões que expulsam o ar do
seu interior.
Porém também podemos ter a
expiração ativa, que é aquela
onde os músculos expiratórios se
contraem (além dos inspiratórios
relaxarem) para “fechar” a caixa
torácica. Nesse caso temos gasto
de energia. A expiração ativa
ocorre em algumas situações
como por exemplo no exercício
físico e em algumas patologias
(provocando desgaste adicional
do paciente e aumento de
trabalhorespiratório).
4- Qual o objetivo da
ventilação pulmonar?
Propiciar as trocas gasosas. A
inspiração oferta oxigênio para o
corpo a fim de que possa haver o
metabolismo aeróbico, ou seja,
quebra da molécula de glicose na
presença de O2 para armazenar
maior número de moléculas de
ATP, que é o combustível utilizado
pelo corpo.
O produto final dessa reação
química é o gás carbônico, que
deve ser eliminado através da
expiração. Se o gás carbônico não
é eliminado adequadamente,
ocorre um acúmulo dele no corpo
que vai se traduzir por uma acidez
respiratória, pois o gás carbônico
em meio líquido vira ácido
carbônico. Por isso, um dos
indicativos de uma ventilação
pulmonar inadequada é a
alteração do pH sanguíneo
(acidez) e acúmulo de CO2 que
podem ser observados na
gasometria arterial. As trocas
gasosas são realizadas através da
interface alvéolo – capilar
sanguíneo por simples difusão.
Metabolismo aeróbico: Glicose +
O2 ® CO2 + H2O + Energia (ATP)
Gás carbônico em meio líquido:
CO2 + H2O ®H2CO3 (ác.
Carbônico)
5- O que é Ventilação
Mecânica (VM)?
Ventilação mecânica é quando o
processo de entrada e saída de ar
dos pulmões é realizado total ou
parcialmente por equipamentos:
ventiladores mecânicos.
Ela se faz necessária quando o
paciente, por alguma razão, está
impossibilitado de manter sua
ventilação pulmonar
adequadamente.
É necessário utilizar uma
interface para instalar a ventilação
mecânica. Quando realizamos a
intubação orotraqueal (IOT) com
um tubo endotraqueal ou
realizamos a traqueostomia (TQT),
fazemos uma VMI: Ventilação
Mecânica Invasiva. Quando a
interface é uma máscara ou
prong, realizamos a VMNI:
Ventilação Mecânica Não-
Invasiva, ou simplesmente VNI ou
até NIV (Non Invasive Ventilation).
Parte 2
CONCEITOS
BÁSICOS EM
VM E AJUSTES
DE UM
VENTILADOR
O que é impedância do sistema
pulmonar?
2- Conceitos Básicos em VM e ajustes de um
ventilador
6- O que é a impedância
do sistema pulmonar?
São os componentes elásticos e
resistivos do sistema pulmonar
como a elastância, a complacência
e a resistência.
Ao introduzirmos a VM, a
impedância interage com as
determinantes do ciclo
respiratório artificial.
7- Quais são os 4
determinantes do ciclo
respiratório artificial OU
variáveis de fase?
São: fluxo, pressão, volume e pulmão
tempo.
8 - O que é elastância?
É a capacidade que um tecido
elástico possui de retornar ao seu
estado inicial após ser deformado.
Quanto mais difícil deformar um
tecido elástico, maior é a sua
elastância.
A elastância é o inverso da
complacência.
9-O que é complacência
(C)?
Complacência é a quantidade
de volume que o pulmão é capaz
de armazenar por unidade de
pressão. Quanto maior a
complacência, maior a
capacidade de armazenar
volume.
A unidade da C é mL/cmH2O,
ou seja, quantos mL de volume
vão caber nesse pulmão por
cmH2O de pressão? Um pulmão
que acomoda 50 mL/cmH2O é
mais complacente (“mais mole”,
menos elástico) do que um
que acomoda 10
mL/cmH2O (“mais duro”, mais
difícil de deformar, preciso
exercer força maior, ou seja,
pressão maior para deformá-lo).
A C relaciona-se ao volume e à
pressão de acomodação do ar
nos pulmões, ou seja, a pressão
de platô.
10-O que é resistência (R)? 11-O que é fluxo?
Resistência é a obstrução à
passagem do ar. Ela se dá
durante a passagem de fluxo de
ar pelas viasaéreas.
Quanto menor for o calibre das
vias aéreas, maior é a resistência
(ex. broncoespasmo, edema,
secreção, presença de vias
aéreas artificiais como ET ou
TQT). Quanto maior for o fluxo de
ar (maior quantidade de ar para
passar pelo mesmo calibre),
maior é a resistência.
Quanto maior for a resistência,
mais difícil é a passagem do ar e
portanto, maior será a pressão
que o ar exercerá na parede das
vias aéreas. Normalmente, esta
pressão exercida durante a
passagem do ar é a maior
pressão que ocorre durante o
ciclo respiratório. Esta maior
pressão é a pressão de pico ou o
pico de pressão.
Podemos concluir assim que, a
pressão de pico reflete o grau de
obstrução das vias aéreas.
Existir um pico de pressão
diferente da pressão ajustada no
ventilador é um fenômeno
natural que ocorre durante a
passagem do ar pelas vias
aéreas.
Fluxo é o deslocamento de um
volume de uma mistura gasosa.
Se o deslocamento deste volume
estiver no sentido ventilador-
paciente é chamado de fluxo
inspiratório. Se o fluxo estiver no
sentido paciente-ventilador,
chamamos de fluxo expiratório.
O fluxo também se relaciona
ao tempo, pois o deslocamento
de volume se dá por unidade de
tempo, por exemplo, litros por
minuto. Quanto maior o volume
deslocado por unidade de
tempo, maior é o fluxo. Desta
forma, 50 L/min é um fluxo de ar
maior que 20 L/min ou lpm
(litros por minuto). Em modos
controlados a volume, um maior
pico de fluxo correlaciona-se
com tempos inspiratórios
menores e maior pressão de
pico.
Em ventilação mecânica,
quando fazemos o ajuste do
fluxo, não apenas determinamos
o valor, como também o formato
da onda de fluxo. Os formatos
mais comuns são quadrado e
desacelerante (ou decrescente),
sendo que o
desacelerante é mais fisiológico, A pressão de platô está
porém para realizar a medida de relacionada ao volume de ar
resistência estática, é necessário acomodado nos pulmões e
estarmos com a onda de fluxo portanto à complacência e
quadrada durante uma pausa elastância pulmonar.
inspiratória. De acordo com o II Consenso de
Em ciclos controlados, um Ventilação Mecânica, para evitar
pico de fluxo entre 40 a 60 L/min o barotrauma devemos:
é, em geral, suficiente e deve-se
observar para que o pico de Evitar pressão de pico acima
pressão não ultrapasse 40 de 40-45 cmH2O
cmH2O. Evitar pressão de platô acima
de 30-35 cmH2O
12- O que é pressão? Evitar pressões acima do
Pressão é a força resultante da ponto de inflexão superior
interação entre o fluxo e a pela excessiva distensão
impedância do sistema alveolar
respiratório (vias aéreas artificiais
e sistema respiratório do 13- O que é fenômeno
paciente). de overshooting?
É a diferença entre a pressão de
Em outras palavras, é a força
pico e a pressão inspiratória final
que o gás imprime no sistema
(que é a pressão que mais se
respiratório durante a sua
aproxima do platô). A grosso
passagem pelas vias aéreas e a
modo, o fenômeno de
força que ele imprime aos
overshooting reflete o
pulmões após a sua
componente resistivo do
acomodação neste tecido
sistema.
elástico. A unidade de medida
É importante controlarmos
de pressão mais comum é em
este fenômeno, pois se ocorrer
cmH2O.
um pico de pressão muito
elevado, podemos provocar um
Durante a passagem do ar,
barotrauma (lesão pulmonar
podemos ter respostas
causada pelo excesso de
pressóricas diferentes de acordo
pressão).
com a resistência das vias aéreas.
14- O que é fenômeno
de overshooting?
É a diferença entre a pressão
de platô (pressão inspiratória
correspondente ao fluxo zero) e
a PEEP. A grosso modo, a driving
pressure reflete o componente
elástico do sistema.
Atualmente, driving pressure
vem sendo muito estudada e
acredita-se ser o principal
parâmetro protetor contra
lesões, principalmente quando
se trabalha em altos níveis
pressóricos, como por exemplo,
durante um recrutamento
alveolar.
15- O que é PEEP?
PEEP é a pressão positiva ao
final da expiração. Representa a
pressão exercida pelo volume de
ar residual que permanece nos
pulmões mesmo após a como por exemplo em casos de
expiração. Sua função é evitar o
colapso alveolar.
A PEEP fisiológica é de
aproximadamente 3 a 5 cmH2O.
Sabemos que a lesão alveolar
está bastante correlacionada
com o que chamamos de
hiperdistensão dinâmica. Isto
nada mais é do que o abrir e
fechar cíclico e brusco dos
alvéolos.
Por isso, existe a preocupação
em proteger o delta pressórico
de maneira que a diferença
entre a pressão de platô e a
PEEP não seja muito grande.
O uso correto da PEEP exerce
muitos benefícios, sendo os
principais: melhora da
oxigenação, melhora das trocas
gasosas, impede o colabamento
alveolar, diminui lesão pulmonar
induzida pelo ventilador
(protege o delta P), diminui
trabalho imposto pela auto-
PEEP, diminui resistência de vias
aéreas, abre atelectasias, ajuda
na absorção de edemas.
Também a PEEP interfere no
funcionamento cardíaco, pois
diminui o retorno venoso (RV),
devido ao aumento de pressão
intratorácica, o que pode ajudar
Edema Agudo de Pulmão
Cardiogênico (onde eu desejo
reduzir o RV), ou prejudicar
como por exemplo em situações
de hipovolemia, hipotensão e
choque (onde eu necessito
aumentar o RV).
 Devido a toda esta Isto ocorre em situações onde
complexidade de fatores, a o ar entra nos pulmões e na hora
escolha da PEEP ideal torna-se de sair, por alguma razão, não sai
ao mesmo tempo imprescindível por completo provocando o
e desafiadora ao corpo clínico acúmulo do gás.
quando à beira do leito do Este processo de saída
paciente. insatisfatória do ar com acúmulo
de gás (aumento da capacidade
Existem muitos protocolos que residual), pode ser chamado de
preconizam como encontrar a hiperinsuflação dinâmica e pode
PEEP ideal, muitos deles ocorrer em pacientes com
possuem limitações na dificuldade expiratória, exemplo
aplicação, pois envolvem DPOC, ou dependendo do ajuste
monitoração através de que fazemos no ventilador
tomografia ou bioimpedância, (sempre que houver como
que não são facilmente conseqüência a diminuição do
reprodutíveis na prática clínica. tempo expiratório).
Porém, há um método
preconizado no II Consenso 17- O que é volume?
Brasileiro de VM que sugere que
a PEEP ideal é a correspondente É a quantidade de determinada
ao ponto de inflexão inferior (de mistura gasosa em litros ou
uma curva PxV), mais 2 cmH2O. mililitros.
Quando estamos nos
18- O que é volume
referindo à ventilação mecânica
espontânea, podemos chamar a corrente (Vt)?
PEEP de CPAP (pressão
Também conhecido como
contínua em vias aéreas).
volume tidal, é a quantidade de
ar que circula nos pulmões a
16- O que é Auto-PEEP?
cada ciclo respiratório.
Chamamos de Auto-PEEP ou Pode ser dividido em Vti, volume
PEEPi (PEEP intrínseca), quando corrente inspiratório, que é a
ocorre um acúmulo de ar nos quantidade de ar que o
pulmões além do programado ventilador envia para o paciente
com a PEEP. durante a inspiração.
 Necessariamente representa o
volume de ar nos pulmões, uma
vez que uma parte deste volume
foi perdido para o espaço morto
do circuito, ou pode se perder
também através de vazamentos.
Daí a importância de
compensar o espaço morto do
circuito e de identificar a
presença de vazamentos no
circuito (através do SST).
Vte é o volume corrente
expirado, é considerada a
medida mais precisa para
monitorar o volume corrente.
Em situações normais, um
adulto possui um volume
corrente médio de 500mL.
De acordo com o II Consenso de
Ventilação Mecânica, para evitar
o volutrauma (trauma causado
pelo excesso de volume nos
pulmões) devemos:
Usar volumes correntes de 8
a 10 ml/Kg de peso ideal;
Na SARA, usar entre 4 a 7
ml/Kg;
Na asma brônquica, entre 5 e
7 ml/Kg;
No DPOC, entre 5 e 8 ml/Kg.
Em termos gerais, normalmente
os ajustes iniciais são feitos na
faixa de 6 a 8 ml/Kg, sendo a
média adotar 7 ml/Kg de peso,
com exceção da SARA, onde se
costuma adotar a faixa de 4 a 6
ml/Kg.
Daí a importância de trabalhar
com pesos ideais corporais e não
pesos reais. Ajustes
subseqüentes devem ser feitos
baseando-se inicialmente na
PaCO2, sempre monitorando os
valores de pico de pressão para
prevenir barotraumas.
19- O que é volume
minuto?
É a quantidade de ar que circula
nos pulmões durante 1 minuto. O
volume minuto corresponde ao
produto do Vt pela frequência
respiratória (f), e representa um
dos principais determinantes da
ventilação alveolar.
Em condições normais o volume
minuto é de 6 a 8 L.
20- O que é tempo?
O tempo é o fator que
determina a direção do fluxo de
gases, expresso em segundos.
 O tempo inspiratório (t ins) é o
tempo em que o fluxo está indo
do ventilador para o paciente. O
tempo expiratório (t ex) é o
tempo onde o fluxo está indo do
paciente para o ventilador. Em
situações normais, o tempo
inspiratório de um adulto é em
média 1 segundo, variando entre
0,8 a 1,2 segundos.
O tempo total (t tot)
corresponde ao tempo total de
cada ciclo respiratório,
portanto é a soma do t ins e t ex.
T tot = t ins + t ex.
O tempo total, ou seja, o tempo
total do ciclo, em VM, pode ser
determinado pela frequência
respiratória.
21-O que é freqüência
respiratória?
Frequência respiratória exprime
quantas vezes o paciente respira
por minuto. Sua unidade de
medida é o irpm (incursões
respiratórias por minuto) ou
simplesmente ipm. Determinar
a frequência em ventilações
controladas implica em
determinar o tamanho do ciclo
respiratório.
Em VM podemos dividir a
frequência em f mandatórias e f
espontâneas. às f mandatórias
correspondem às f disparadas
pelo ventilador independente da
vontade do paciente. As f
espontâneas correspondem as f
iniciadas pelo paciente.
A f total (f tot) corresponde a
somatória da f mand + f espont.
Em situações normais, adultos
e possuem uma f média de 12 a 16
irpm.
Em ventilação mecânica,
aceitamos f mais altas, porém a f
alta pode ser um sinal de
desconforto respiratório. Para
confirmar este desconforto,
temos que associar a f alta a
outros fatores, como por
exemplo, sinais de dispneia
como por exemplo sudorese,
batimento de asa de nariz (BAN),
tiragens intercostal (TIC),
subdiafragmática (TSD) e
supraclavicular (TSC), respiração
paradoxal, alterações
hemodinâmicas e de gasometria
basicamente.
 Quando ajustamos a f, temos Nessa situação, a relação I:E é de
que tomar cuidado, pois 1/4 (lê-se 1 para 4), ou seja, 1/4 do
podemos provocar Auto-PEEP tempo total é gasto para inspirar
se colocarmos uma frequência e os 3/4 restantes são usados
alta a ponto de não permitir o para expirar.
esvaziamento pulmonar até o Normalmente a expiração é
nível da PEEP determinada. Isso um processo mais demorado
provocará um acúmulo de ar que a inspiração, sendo em
exagerado nos pulmões, situações normais, sob
caracterizando a Auto-PEEP. De respiração espontânea
acordo com o II Consenso de VM, respiramos com Rel I:E de 1:1,5 a
f acima de 20 irpm, podem 1:2.
causar auto-PEEP e, portanto, é Em ventilação mecânica a Rel I:E
necessário ter critério para pode sofrer influência de
realizar este ajuste. diversos parâmetros.
Se estivermos em VCV ela
22-O que é Relação I:E? dependerá dos ajustes de Vt, f,
A relação I:E indica uma relação Fluxo inspiratório e pausa
de tempos entre o t ins e o t ex. inspiratória ajustada. Se
Vamos dar um exemplo para estivermos em PCV podemos
compreender todas as relações ajustá- la diretamente, ou então
de tempo. ela será uma consequência dos
ajustes de f e tins.
Ex: Em situações normais, um
adulto respira 12 vezes em um Quanto à aplicação clínica da
minuto, portanto sua f =12 irpm. Rel I:E, podemos salientar que
damos preferencia por
Se dividirmos 1 minuto, ou aumentar a Rel para 1:3, 1:4 ou
melhor, 60 segundos pela sua f, mais em pacientes com
saberemos qual é o t tot. 60/12 = obstrução ao fluxo expiratório,
5, portanto o t tot, ou o tempo hiperinsuflação e presença de
total do ciclo respiratório é de 5 auto-PEEP, à fim de aumentar o
segundos. tempo de exalação.
Como o tins é, em média 1
segundo, concluiremos que o t
ex é de 4 segundos.
Já em pacientes que desejamos
aumentar o tempo de trocas
gasosas, melhorar a oxigenação
e a hipoxemia, podemos ajustar
a rel em 1:1 ou até mesmo
trabalhar com a Rel I:E invertida,
onde permitiremos tempo
inspiratório maior que o tempo
expiratório, como exemplo no
modo APRV.
A principal consequência de
inverter esta relação é o acúmulo
de CO2, o que pode alterar o pH
sanguíneo, provocando
acidemia. Por isso, também é
necessário ter critério e clareza
quanto aos objetivos da
estratégia ventilatória
empregada e pesar o risco-
benefício para todo e qualquer
ajuste que fazemos em VM.
23-O que é FiO2?
É a Fração Inspirada de
Oxigênio. O ar ambiente é uma
mistura de gases onde a
concentração de oxigênio é de
21%. Por isso, o ajuste da
concentração de O2 inspirado
pode variar de 21% (igual ao ar
ambiente) até 100% onde o
paciente respira O2 puro.
É importante saber que, o O2
quando em excesso, tem efeitos
tóxicos no organismo e pode
causar vários danos, como por
exemplo, depressão do estímulo
respiratório, lesão de tecidos
(inclusive do tecido pulmonar),
atelectasias de absorção (são
possíveis de ocorrer em FiO2
maiores que 50%), depressão dos
sistemas de defesa mucociliar e
leucocitário.
Quando se trata de pacientes
neonatais, a toxicidade do
oxigênio se torna ainda mais
drástica, uma vez que os tecidos
ainda estão em formação. Os
principais efeitos deletérios são
lesões pulmonares como a
displasia broncopulmonar, pois
os pulmões em crescimento são
mais sensíveis à toxicidade do
que o pulmão de um adulto.
Nestes pulmões em crescimento
expostos à hiperóxia, pode
causar lesão celular por liberação
de radicais livres levando assim à
displasia. Além disso, é muito
comum ocorrer a retinopatia da
prematuridade (fibroplastia
retroclistalina) que nada mais é
do que a lesão da retina do
neonato
provocada pela administração sempre que possível, manter a
em excesso do O2. Nesses casos, FiO2 < 40% e somente em casos
ocorre a vasoconstrição retiniana extremos utilizarmos FiO2
e necrose dos vasos sanguíneos, maiores que 60%.
levando à formação de novos Devemos recebê-los em
vasos em maior quantidade, o ventilação com 100% de FiO2 e
que provoca a formação de após 30 minutos reduzir
cicatrizes atrás da retina, gradativamente este valor
podendo causar cegueira em objetivando alcançar o
prematuros. preconizado acima.
Além disso, a hiperóxia pode Em neonatos, devemos
gerar efeitos cardiovasculares monitorar constantemente a
deletérios como o fechamento gasometria e oximetria de pulso,
prematuro do canal arterial em visando sempre manter uma
lactentes portadores de PaO2 (pressão arterial de O2 a
cardiopatias congênitas canal través de gasometria) entre 60 e
dependente, áreas de atelectasia 80 mmHg, com uma saturação
de reabsorção e até mesmo de 88% a 92% com a menor FiO2
hemorragias possível. Não devemos
perintraventriculares (cerebrais). ultrapassar o valor de PaO2 de
140 mmHg e evitar ao máximo
Por isso, como já discutimos utilizar FiO2 maiores que 40%.
previamente, os ajustes destes
Para controlar esse aumento
parâmetros devem ser adotados
na FiO2, temos que considerar
com critérios e sempre
outras técnicas que auxiliam na
considerando o melhor risco-
melhora da oxigenação sem
benefício.
precisar necessariamente ofertar
Preconiza-se para os adultos, mais oxigênio, como por
manter sempre a menor FiO2 exemplo, mudanças de
possível para obter uma decúbito, otimização da PEEP,
saturação arterial de O2 (vista buscar melhorar a relação
pela gasometria) SaO2 ou uma ventilação/perfusão, ventilação
saturação periférica de O2 (vista prona, considerar a
através de oximetria de pulso) administração de surfactante
SpO2 > 90%, sendo que (para prematuros), entre outros,
principalmente para neonatos.
24- O que é FAP% ou Rise
Time?
FAP% ou controle do tempo de
subida ou Rise Time% é um
recurso disponível para os
modos pressóricos que nos
permite ajustar a velocidade do
fluxo inspiratório com o intuito
de ajustarmos a rampa de
subida da curva de pressão e
consequentemente, ajustarmos
o formato da curva de pressão.
Este ajuste é feito da seguinte
forma, na realidade, o que nós
ajustamos é uma porcentagem
do tempo inspiratório no qual eu
desejo que a pressão controlada
seja mantida e portanto, o
restante do tempo é no qual
deverá acontecer a subida da
curva de pressão. Por exemplo,
estou em modo A/C – PCV, com
PC = 10 cmH2O, tins= 1 segundo.
Se eu ajustar o FAP% em 50%,
estou determinando que quero
que nos últimos 0,50 segundos a
pressão se mantenha em 10,
portanto a velocidade do fluxo
será moderada de maneira que
o tempo que vai demorar para
sair do valor de PEEP e
atingir o valor de PC=10 serão os
0,50 segundos iniciais, desta
forma estarei fazendo uma curva
de inclinação suave com
grandes possibilidades de
compensação do overshoot.
Se, para a mesma situação eu
determinar um FAP% de 100%,
estou fazendo com que o fluxo
de entrega seja extremamente
rápido, pois deverá ser mantida a
PC=10 durante todo o 1 segundo
inspiratório, desta forma estarei
fazendo uma curva quadrada
com grandes chances de
acontecer o overshoot.
Em contrapartida, se programar
FAP%= 1%, estarei fazendo um
fluxo lento, pois permanecerei
todo o tempo inspiratório
elevando a pressão, somente
atingindo a PC=10 no instante
final, antes de ciclar o ventilador.
Desta forma estarei fazendo
uma rampa de subida da curva
de pressão bem inclinada, sem
apresentar overshoot, porém
com possibilidades de causar
desconforto por “sede de fluxo”
ou gasping.
 O maior objetivo deste recurso
é fornecer conforto para o
paciente, ajustando a entrega de
fluxo e a subida da pressão de
maneira que ele se sinta
confortável e também de
segurança, prevenindo o ideal de pressão.
fenômeno de overshoot mesmo
que ocorram alterações da
mecânica respiratória do
paciente. É importante ressaltar
que outros equipamentos, uma
vez ajustado o tempo de subida,
fixam o fluxo como uma
constante, portanto, se
ocorrerem alterações na
mecânica do pcte, como o
aumento da resistência, poderá
agravar um overshoot existente
podendo até mesmo provocar
um barotrauma, pois R = DP /
Fluxo (resistência = delta de
pressão sobre o fluxo), por isso,
se aumentar a R e o Fluxo é
constante, a resultante será um
aumento na Pressão que poderá
corresponder a um barotrauma.
No 840 este fenômeno não
ocorrerá, pois uma vez ajustado
o FAP% onde determinamos
uma curva ideal de pressão e um
DP ideal, o que será fixado como
constante será a curva ideal de
pressão.
No 840 este fenômeno não
ocorrerá, pois uma vez ajustado
o FAP% onde determinamos
uma curva P ideal de pressão e
um DP ideal, o que será fixado
como constante será a curva
Se ocorrerem alterações na
resistência (como por exemplo
um BCE – broncoespasmo ou
acúmulo de secreções ou
presença de rolha na cânula), o
840 automaticamente regulará
o fluxo de maneira que se
mantenha o DP e portanto que o
paciente esteja em segurança.
Se ocorrerem alterações na
resistência (como por exemplo
um BCE – broncoespasmo ou
acúmulo de secreções ou
presença de rolha na cânula), o
840 automaticamente regulará
o fluxo de maneira que se
mantenha o DP e portanto que o
paciente esteja em segurança.
Logicamente que a resposta à
curva de pressão vai depender
do sistema respiratório do
paciente, no entanto, com um
ajuste inicial de FAP% de 50 a
70%, normalmente é adequado
para fornecer o conforto e
principalmente a segurança, até
mesmo porque,
 uma vez determinado esse
parâmetro, se ocorrerem
alterações, o 840 irá se auto-
regular de maneira que se
mantenha o conforto e a
segurança do paciente.
Este recurso é especialmente
importante para neonatologia,
pois neste tipo de pacientes,
temos cânulas extremamente
finas e portanto muito
resistentes e normalmente os
neonatos são hipersecretivos e
fazem rolhas de secreção com
muita facilidade.
Por isso, qualquer pequena
alteração que ocorra no
diâmetro interno das cânulas
terá um grande impacto na
resistência, que têm um impacto
na quarta potência na resposta
em pressão.
25-Escreva a equação do
movimento e comente.
A equação do movimento é:
P mus + P vent = (R x F) + (E x V)
Onde:
P mus = Pressão muscular
(trabalho do paciente,
pressão negativa)
P vent = Pressão do
ventilador (trabalho do
ventilador, pressão positiva)
R = resistência do sistema
respiratório do paciente
F = Fluxo
E = Elastância do sistema
respiratório do paciente
(inverso da Complacência)
V = Volume
A Pmus, R e E são variáveis que
não podemos controlar, uma vez
que são inerentes ao paciente.
As variáveis que podemos
controlar no ventilador são
Pvent, V e F, porém, não
podemos controlar estas 3
variáveis ao mesmo tempo.
A interação entre estes itens, em
ventilação mecânica tradicional,
ocorre da seguinte forma:
controlamos um dos lados da
equação e o outro lado torna-se
uma consequência da
impedância do sistema
respiratório do paciente.
Ou seja, se ventilarmos a
pressão, eu controlo Pvent,
portanto o V e o F obtido serão
uma consequência da R e C do
paciente.
Quanto mais complacente for o
pulmão, maior a quantidade de
gás que caberá nele para a
pressão programada e vice-
versa.

Se ventilamos à volume,
controlamos o V e o F, portanto
agora é a pressão que será uma
consequência do volume
programado. Quanto menor a C
do paciente, maior será a
pressão resultante. Já quanto
maior for R, maior será a pressão
de pico registrada.
Além disso, podemos observar
que a C está relacionada com o V
e que a R está relacionada com o
F.
Parte 3
CONCEITOS
BÁSICOS DE
CICLOS
VENTILATÓRIOS
MECÂNICOS
O que são ciclos ventilatórios?
3- Conceitos básicos de ciclos ventilatórios
mecânicos

29-O que é sensibilidade ?

26- O que são ciclos
A sensibilidade é o esforço
ventilatórios? despendido pelo paciente para
Os ciclos ventilatórios são disparar uma nova inspiração
definidos como a repetição assistida pelo ventilador. Em
fásica e regular dos outras palavras, é como o
determinantes da função ventilador é capaz de detectar o
respiratória (pressão, fluxo, esforço do paciente para poder
volume e tempo), que poderão atendê-lo, iniciando a inspiração.
ser gerados pela atividade do
centro respiratório do paciente O ajuste da sensibilidade se
(ciclos espontâneos), ou do faz a fluxo ou a pressão, uma vez
ventilador mecânico (ciclos que o disparo por tempo
mandatórios). independe da vontade do
paciente. É essencial que o
27- Quais são os 3 ajuste da sensibilidade esteja
principais conceitos da adequado, pois se a
fase inspiratória? sensibilidade estiver muito alta,
ou seja, com valores menores, o
São: disparo, limite e ciclagem. ventilador irá se autociclar, pois
ele interpretará qualquer
28- O que é disparo ou interferência como um esforço
trigger? respiratório.
Em contrapartida, se a
É o mecanismo que ativa o sensibilidade estiver muito baixa
ventilador e inicia a fase (valores maiores), poderá
inspiratória. As variáveis de aumentar o trabalho do
disparo mais comum são tempo, paciente, pois ele precisará fazer
pressão e fluxo. um esforço muito grande para
que o ventilador “entenda que
ele quer respirar”.
30- O que é disparo a Através do ajuste da
sensibilidade ou trigger de
tempo? pressão, determinamos um valor
É um modo controlado de de pressão negativa que, se o
disparo pois independe da paciente atingir esse valor pré-
vontade do paciente. Ao determinado resultante de um
ajustarmos a frequência esforço muscular, o ventilador irá
respiratória, determinamos o disparar.
tempo total do ciclo. Ao terminar
o tempo total do ciclo, um novo 32- O que é disparo por
ciclo se iniciará
fluxo?
independentemente da vontade
do paciente. Por isso, os ciclos Através do ajuste de
controlados são disparados por sensibilidade ou trigger de fluxo,
tempo através do ajuste da f. quando um esforço muscular do
paciente desloca um fluxo de ar
31-O que é disparo por dentro do sistema fechado e
pressão? atinge o valor pré-configurado, a
válvula inspiratória se abre e
É um modo controlado de
inicia um novo ciclo, ou seja,
disparo pois independe da
dispara.
vontade do paciente. Ao
ajustarmos a freqüência
A Puritan Bennett criou um
respiratória, determinamos o
sistema de fluxo constante
tempo total do ciclo. Ao terminar
chamado de flow by que
o tempo total do ciclo, um novo
melhorou significativamente o
ciclo se iniciará
tempo de resposta do trigger de
independentemente da vontade
fluxo. Em situações normais,
do paciente. Por isso, os ciclos
ajustamos o trigger de fluxo de 3
controlados são disparados por
a 4 L/min para o adulto e 1 a 2
tempo através do ajuste da f.
L/min para neonatos
33- O que é flow by e
como funciona o disparo
por fluxo do 840
Flow by é um fluxo constante
que sai do ramo inspiratório em
direção ao ramo expiratório. No
840, ele é ajustado
indiretamente através do
recurso: trigger de fluxo. O flow
by sempre será 1 L/min a mais do
que ajustamos do trigger de
fluxo e sempre que chegar 1
L/min ou menos na válvula
expiratória do ventilador, ele irá
disparar.
Por exemplo, se ajustarmos o
trigger de fluxo em 3 L/min, sairá
do ramo inspiratório 4 L/min. Se
o paciente fizer um esforço e
mobilizar 2 L/min, chegará na
válvula expiratória 2 L/min e o
ventilador não dispara. Agora, se
o paciente fizer um esforço e
mobilizar 3 L/min, chegará 1
L/min na válvula expiratória e o
ventilador então responderá
enviando uma nova inspiração
ao paciente. Por isso, podemos
compensar os vazamentos com
este recurso que pode ser
ajustado até 20 L/min.
34- Comente os tipos de
disparo incluindo outras
tentativas de se melhorar
o tempo de resposta dos
ventiladores.
Explicando de maneira mais
simples, quando um paciente
intubado “deseja” respirar e
portanto inicia um movimento
inspiratório através da contração
muscular, ele gera uma pressão
negativa e ao mesmo tempo
mobiliza um fluxo em direção
contrária (inspiratória, durante a
fase expiratória). O ventilador
pode perceber essa iniciativa
inspiratória de várias formas.
O grande desafio é fazer com
que o ventilador perceba e
responda rapidamente à
solicitação do paciente. A isso
chamamos de tempo de
resposta.
Através da sensibilidade de
pressão, o ventilador irá perceber
a pressão negativa que indica
que houve uma contração
muscular, ou seja, um desejo de
respirar.
 O disparo por fluxo associado ao
sistema de flow by apresenta um
tempo de resposta mais rápido e
portanto é mais fisiológico do
que comparado ao trigger de
pressão, pois reduz o trabalho
respiratório do paciente para
iniciar a inspiração e diminui a
assincronia paciente-ventilador
em termos de disparo.
Temos também o disparo por
bioimpedância, onde são
instalados eletrodos na pele
sobre os músculos inspiratórios,
principalmente na região
diafragmática (parecidos com os
eletrodos de eletrocardiograma),
com o intuito de detectar a
atividade elétrica muscular ao
iniciar a contração e interpretar
como um desejo de respirar.
Este modo de disparo foi
utilizado em neonatologia
devido à necessidade de tempos
de resposta mais rápidos para
este tipo de paciente. Porém o
método não vingou com muito
sucesso, uma vez que há várias
formas de interferência neste
sistema (como a própria
atividade elétrica cardíaca) e
dificuldade de correto
posicionamento dos eletrodos.
Estes foram os principais
limitadores do método.
Atualmente temos o NAVA –
Ventilação Neural Assistida da
Maquet que visa captar a
condução elétrica no nervo,
antes de iniciar a contração
muscular e com isso ter tempo
de resposta mais rápido. O
tempo de resposta do Servo I é
de 120 ms, o tempo de resposta
de NAVA é de 50 ms. Porém esse
método é invasivo. É necessário
passar um cateter (uma sonda
nasogástrica) que, na sua
extremidade, possui 10
receptores (como eletrodos)
para detectar a condução
nervosa.
O primeiro receptor detecta o
ECG (Eletrocardiograma) e os
outros 9 receptores detectam o
impulso nervoso do diafragma. O
ajuste do NAVA é chamado de
NAVA LEVEL e é ajustado em
cmH2O/microvolt. O cálculo da
Pins é: Pins = Microvoltagem da
contração x NAVA LEVEL + PEEP
Ou seja, se for ajustado 1,5
cmH2O/microvolt e a PEEP=5, se
for detectado 10 microvolts a
Pins será: Pins= 10 x 1,5 + 5 =20
cmH20.
Se na próxima contração houver
a microvoltagem de 5 microvolts
a Pins será de 5 x 1,5 +5 = 12,5
cmH2O. Desta forma, haverá
uma PS variável, porém esta
variação terá valores pré-
determinados pelos clínicos e
não pelo centro respiratório do
paciente, pois se para o exemplo
citado acima, o clínico ajustar 2
cmH2O/ microvolt, agora, para o
mesmo nível de contração
diafragmática o paciente
receberáa Pins de 10 x 2 + 5
= 25 cmH2O e Pins = 5 x 2 + 5 = 15
cmH2O.
O NAVA LEVEL é ajustado
baseando-se no nível de pressão
de suporte que nós julgamos
adequado. O trigger em NAVA é
ajustável de 0 a 2,0 microvolts e
a ciclagem é automática de 40 a
70% do pico do sinal neural.
Possíveis vantagens do método:
é uma PSV que pode variar com
o esforço do paciente com um
tempo de resposta mais rápido
do que PSV convencional,
propiciando portanto maior
sincronia.
Possíveis desvantagens do
método: O ajuste da ajuda em
NAVA pode não corresponder à
necessidade do centro
respiratório do paciente, uma
vez que o ajuste do NAVA LEVEL
poderá superestimar este valor
(provocando atrofia muscular)
ou subestimar este valor
(levando à fadiga do paciente).
Além disso, não há um novo
conceito em desmame
ventilatório, podendo então ser
considerada a NAVA como uma
pressão de suportemelhorada.
A NAVA também não é capaz de
detectar alterações da mecânica
respiratória do paciente,
portanto, não compensa
automaticamente as possíveis
alterações da necessidade
ventilatória do paciente de
maneira dinâmica. No suposto
caso de ocorrer uma alteração
na resistência do paciente,
ocorrerá um aumento do
trabalho respiratório e então
ocorrerão mais microvolts de
contração, porém, talvez o nível
de cmH2O/microvolts ajustado
seja insuficiente e necessite de
uma intervenção do clínico para
aumentá-la.
O nível de ajuda de NAVA não
considera a resistência da via
aérea artificial, sendo assim
necessário que o clínico a
considere durante o seu ajuste e
tente escolher o nível necessário
para compensá-la.
Outra potencial desvantagem
do método é o fato de ser
invasivo e de necessitar de
pessoas muito bem treinadas
para a passagem do cateter. Este
cateter precisa estar muito bem
posicionado para não receber
interferências de, por exemplo,
condução cardíaca, contração da
musculatura lisa adjacente
(sistema digestivo, vias aéreas
superiores). Há inclusive a
possibilidade de receber
interferências com a passagem
de alimentação pela sonda.
Como é um método novo,
iremos saber se cairá no mesmo
problema da bioimpedância e se
será um método realmente
reprodutível na rotina da UTI.
OBSERVAÇÃO:
PAV PLUS é um modo
ventilatório que também fornece
pressões de suporte variáveis, de
acordo com a demanda do
paciente medida
através de seu fluxo inspiratório
a cada 5 ms, com tempo de
resposta de 58 a 80 ms.
Porém, esta pressão de suporte
não varia somente em função da
demanda do paciente, mas
também com a mecânica
respiratória (complacência e
resistência), pois é capaz de
detectar de maneira dinâmica
alterações da mesma através de
microplatôs de 300 ms, que
ocorrem aleatoriamente entre 4
e 10 irpm.
Portanto a pressão de suporte
de PAV + se auto-regula a cada
incursão respiratória baseada
em todas estas variáveis:
demanda do centro respiratório
e mecânica respiratória (C e R),
sempre compensando a
resistência imposta pela via
aérea artificial (possui algoritmo
de TC incorporado).
O nível de ajuda em PAV+ é a
porcentagem de trabalho
respiratório que será feita pelo
ventilador, portanto, o comando
dos parâmetros ventilatórios
será regulado pelo centro
respiratório do paciente e
somente nós ajustaremos a
porcentagem de trabalho que o
ventilador descarregará do
paciente para atender à essa
demanda.
 Poderemos, portanto, regular
um nível de trabalho respiratório
ótimo, onde o paciente utilize a
sua musculatura de maneira que
não faça pouco trabalho, com
riscos de atrofiar sua
musculatura, e nem que faça
trabalho em excesso, podendo
entrar em fadiga. Isso ocorre pois
conseguimos monitorar o fornecer a ventilação (abortar o
trabalho respiratório em tempo
real.
PAV+ traz um novo conceito
em desmame ventilatório, que é
devolver já nas fases iniciais de
desmame, o controle dos
parâmetros ventilatórios ao
centro respiratório do paciente e
somente desmamar o nível de
ajuda do ventilador em trabalho,
ou seja, gradativamente,
estaremos tornando o paciente
mais “responsável” pela própria
ventilação, até que ele tenha
condições de manter a sua
ventilação sem precisar de
nenhuma ajuda do ventilador,
sendo então o momento de
extubar opaciente.
PAV PLUS ainda possui a grande
vantagem de não necessitar da
introdução de nenhum cateter
ou sonda, sendo portanto
considerado, não-invasivo
(o modo ventilatório é invasivo
pois utiliza tubo ET ou TQT,
porém é de monitoração e
funcionamento não-invasivos).
35-O que é limite?
Limite é um inibidor do
ventilador. Se atingido o valor do
limite, o ventilador para de
ciclo). Sua principal função é a
proteção do paciente.
Os principais limites existentes
são de pressão (para proteger
contra barotrauma) e de volume
(para proteger contra
volutrauma). Também temos
limite de tempo inspiratório
longo, que serve para nos casos
onde há dificuldade na ciclagem,
principalmente nas espontâneas
que ciclam a fluxo na presença
de vazamentos (exemplo em
NIV), impedir que o paciente
faça tempos inspiratórios muito
longos e fique desconfortável na
ventilação.
Em linhas gerais, o limite de
pressão deve ficar ajustado de
40 a 45 cmH2O para o adulto, 30
a 35 cmH2O para neonatologia e
o limite de volume não deve
ultrapassar a 10 mL/Kg de peso
ideal corporal.
36-O que é ciclagem?
Ciclagem é a variável que
determina o término da fase
inspiratória, permitindo que o
paciente expire. As principais
variáveis de ciclagem são:
volume, pressão, tempo ou fluxo.
37-O que é ciclagem por
volume?
Nesse modo, o ventilador
interrompe a inspiração, ou seja,
cicla quando o volume escolhido
é alcançado. Pelo fato de haver a
necessidade de programar um
volume de gás, a velocidade da
entrada deste também deve ser
ajustada. Em outras palavras,
precisamos ajustar o volume e o
fluxo.
A pressão nas vias aéreas não é
predeterminada e será uma
consequência desse ajuste:
proporcional ao volume e fluxo
ajustado e à resistência das vias
aéreas e inversamente
proporcional à complacência do
sistema. Este tipo de ciclagem
ocorre nos modos controlados e
assistidos por volume.
38- O que é ciclagem à
pressão?
É uma forma de ciclagem onde
a pressão máxima a ser atingida
é pré- programada e alcançada,
dependendo de um fluxo
também pré-ajustado. Desta
forma, com o ajuste de fluxo e de
pressão, o volume gerado é
resultante e seu valor depende
também das características do
pulmão como complacência e
resistência. Este tipo de ciclagem
é muito pouco usado, como
exemplo citamos a ciclagem do
Bird Mark 7.
39- O que é ciclagem por
tempo?
Nesta forma de ciclagem, uma
pressão constante é pré-
programada nas vias aéreas e
permanece constante por um
tempo predeterminado. A
ciclagem da máquina então se
dá ao término do tempo
inspiratório ajustado.
Desta forma, ajustamos a
pressão e o tempo inspiratórios.
O volume e o fluxo não são
programados e tornam-se
consequência dos ajustes de
pressão, do tempo ins e da
impedância do paciente. Esta
ciclagem ocorre nos modos
controlados e assistidos por
pressão.
40-O que é ciclagem por
fluxo (Sensibilidade
expiratória / Esens)?
Durante a inspiração ocorre um
pico de fluxo inspiratório, que é
livre, ou seja, não é ajustado.
Após a ocorrência deste pico, o
fluxo vai caindo e ao se atingir
uma porcentagem pré-
configurada deste pico, ocorrerá
a ciclagem.
Por exemplo, durante a Esens menores, sendo que o
inspiração, ocorreu um pico de
fluxo inspiratório de 100 L/min.
Como a sensibilidade expiratória
ajustada está em 25%, quando o
pico atingir 25% de 100 L/min, ou
seja, 25 L/min, a válvula
expiratória se abrirá permitindo
a exalação do paciente. Desta
forma, indiretamente estamos
regulando o tempo inspiratório
do paciente, pois se para este
mesmo exemplo, colocássemos
a Esens = 80%, ao atingir 80
L/min ciclaria. Ou seja, uma
pequena queda de 100 para 80
L/min, portanto o ventilador
interrompe a inspiração antes e
faz um tempo inspiratório mais
curto.
Este é um recurso que ajuda a
compensar a ciclagem na
presença de vazamentos e
também tem aplicações clínicas.
Por exemplo, um paciente
DPOC, que necessita de tempos
inspiratórios curtos e tempos
expiratórios mais longos para
minimizar a Auto-PEEP,
deveremos elevar a Esens (cujo
ajuste máximo no 840 é de 80%).
Já em pacientes que eu desejo
prolongar o tempo ins, eu ajusto
ajuste mínimo no 840 é de 1%.
Em ventiladores mais simples,
este ajuste é fixo em 25%.
Esta é a forma de ciclagem dos
modos espontâneos de
ventilação, por exemplo, da
pressão de suporte e do tube
compensation, tanto em SIMV,
como em CPAP ou em Bilevel
para ambos. Já para o PAV+,
ocorre o mesmo princípio,
porém não ajustamos a
porcentagem do pico de fluxo e
sim, ajustamos diretamente
quantos L/min eu desejo que
cicle. Este ajuste ocorre de 1 a 10
L/min, sendo o ajuste inicial em 3
L/min.
41-Comente sobre a fase
expiratória
A fase expiratória corresponde
à exalação do paciente, onde há
a inativação do ventilador
mecânico. Ela se inicia com a
ciclagem do ventilador e termina
com o disparo de um novo ciclo
e a sua duração é o tempo
expiratório. A expiração ocorre
passivamente, ou seja, o recuo
elástico do pulmão é o
responsável por eliminar o
volume de ar adquirido durante
a inspiração, sem necessitar,
salvo em algumas condições, do
uso da musculatura expiratória.
A válvula expiratória é a
responsável por manter a PEEP.
O 840 possui uma válvula
expiratória ativa.
Os volumes e fluxos exalados
refletem com maior precisão as
condições basais da mecânica
ventilatória do paciente e as
alterações da mesma, exemplo
auto-PEEP e alterações da
impedância das vias aéreas.
42- O que são ciclos
espontâneos? Como eles
disparam e ciclam?
Os ciclos espontâneos são os
ciclos gerados pela atividade do
centro respiratório do paciente,
podem ser controlados
pelo ventilador (exemplo pressão
de suporte) ou pelo paciente
(exemplo TC e PAV+) e são
finalizados pelo ventilador.
Portanto eles disparam por
pressão ou fluxo (métodos para
disparar ao detectar o esforço do
paciente) e ciclam por fluxo
(Esens).
Os volumes e fluxos exalados
refletem com maior precisão as
condições basais da mecânica
ventilatória do paciente e as
alterações da mesma, exemplo
auto-PEEP e alterações da
impedância das vias aéreas.
43-O que são ciclos
mandatórios ou
controlados? Como eles
disparam e ciclam?
Os ciclos mandatórios são
gerados, controlados e
finalizados pelo ventilador
mecânico, independente do
esforço do paciente.
Portanto eles disparam por
tempo, através do ajuste da
frequência respiratória e podem
ciclar por tempo, se forem
controlados por pressão; ou
ciclarem por volume, se forem
controlados por volume.
Os ciclos controlados também
podem ser acionados, se durante
uma ventilação espontânea o
paciente fizer um período de
apnéia. É o que chamamos de
back up de apnéia.

44- O que são ciclos

assistidos? Como eles
disparam e ciclam?
São ciclos iniciados pelo paciente
através da sua atividade
neuromuscular e controlados e
finalizados pelo ventilador. Em
outras palavras, é um ciclo
controlado que se inicia com o
esforço do paciente, por isso ele
pode disparar por fluxo ou
pressão e vai ciclar por tempo ou
volume, dependendo da variável
de controle.
Se for controlado a pressão, vai
ciclar por tempo e se for
controlado por volume vai ciclar
por volume.
Parte 4
CONCEITOS
SOBRE MODOS
VENTILATÓRIOS
BÁSICOS
O que é variável de controle?
4- Conceitos sobre modos ventilatórios básicos

45- O que é variável de Ciclagem: para ciclos

mandatórios e assistidos é
controle? tempo, ciclos espontâneos é
Variável de controle é a que se fluxo.
mantém constante durante toda Principais ajustes: pressão
a fase inspiratória, inspiratória e tempo inspiratório.
independentemente das Vantagem: o controle da pressão
alterações que possam ocorrer protege contra barotrauma.
na complacência e resistência do
sistema respiratório, mesmo Desvantagem: o volume minuto
que, neste processo, seja pode mudar drasticamente com
necessário sacrificar outras alterações da complacência.
variáveis pré-ajustadas. As
variáveis de controle podem ser
pressão e volume. 47- O que é volume
controlado (VCV)?
46- O que é pressão
É quando um modo ventilatório
controlada (PCV)?
possui um volume corrente pré-
É quando um modo ventilatório ajustado, que é atingido ciclo a
possui uma pressão pré- ciclo garantindo o volume
ajustada, que é atingida e minuto. O fluxo também é
sustentada por toda a fase ajustado e irá determinar
inspiratória. O volume resultante indiretamente o tempo
depende da impedância do inspiratório.
sistema respiratório do paciente, Quanto mais rápido for o fluxo,
do nível de pressão ajustada e do menor o tempo inspiratório pois
tempo em que esta pressão mais rapidamente será atingido
permanecerá no sistema. o volume ajustado e ciclará, e
vice-versa. A pressão resultante
Disparo: para ciclos controlados
depende da impedância do
é tempo e ciclos assistidos ou
sistema respiratório do paciente,
espontâneos é fluxo ou pressão.
do nível de volume ajustado e da
velocidade e formato do fluxo
ajustados.
Disparo: para ciclos controlados
é tempo e ciclos assistidos ou 49-Quais são os modos
espontâneos é fluxo ou pressão. ventilatórios básicos?
Ciclagem: para ciclos São: assistido controlado (A/C),
mandatórios e assistidos é ventilação mandatória
volume. intermitente sincronizada
(SIMV), ventilação com pressão
Principais ajustes: volume de suporte (PSV) e pressão
corrente e fluxo (valor e formato positiva contínua em vias aéreas
da onda). (CPAP).

Vantagem: garante volume 50- Sobre o modo A/C:

minuto.
a) Definição: ventilação
Desvantagem: um aumento da assistida/controlada.
resistência pode gerar um
a)Tipos de ciclos combinados:
aumento importante da pressão
combina ciclos assistidos com
da via aérea, causando um
ciclos controlados. Para os ciclos
barotrauma. Por isso é
controlados, fazemos o ajuste de
importante manter o limite de
frequência respiratória mínima e
pressão bem ajustado e fazer um
o volume minuto mínimo é
ajuste adequado do fluxo.
garantido. Porém o paciente
48- O que é modo poderá aumentar sua frequência
respiratória e o seu volume
ventilatório?
minuto através de incursões
assistidas.
Modo ventilatório é o conjunto
de ajustes de um ventilador. Os a)Variáveis de controle
modos ventilatórios podem ser disponíveis: PCV ou VCV.
classificados a partir das variáveis
d)Disparo: para as controladas é
de controle e dos tipos de ciclos
tempo e para as assistidas é
disponibilizados.
fluxo ou pressão.
Limite: no mínimo deve ser
ajustado o limite de pressão
a) Ciclagem: a tempo se for PCV
e a volume se for VCV.
a)Indicações: pacientes muito
dependentes do ventilador, sem
drive respiratório ou com drive
respiratório muito deprimido,
causados por redução do nível
de consciência e sedação.
Pacientes muito debilitados
onde desejamos fazer “repouso”
ventilatório. Pacientes críticos
com insuficiência respiratória
aguda de qualquer etiologia.
Normalmente é a escolha para
ventilação inicial por ser um
modo que oferece suporte total
ou intermediário.
i)Desvantagens: Pode gerar
assincronia em pacientes que
estão recuperando seu drive
respiratório. Pode ocorrer
hiperventilação e alcalose
respiratória em pacientes que
estão com dor, ansiedade e
outros fatores neurológicos.
Pode causar auto-PEEP e controladas e assistidas e PSV
repercussões hemodinâmicas.
51- Sobre o modo SIMV:
a)Definição: ventilação mandatória
intermitente sincronizada.
Tipos de ciclos combinados:
combina ciclos controlados,
ciclos assistidos e ciclos
espontâneos. Para os ciclos
controlados, fazemos o ajuste
de frequência respiratória
mínima, porém esta janela de
tempos pode ser modificada. Se
o paciente não triggar o
ventilador, entrará uma
controlada. Se o paciente
triggar o ventilador,
primeiramente vai entrar uma
assistida e depois entrarão
espontâneas, mas somente
durante a janela expiratória.
Quando a janela expiratória
estiver se encerrando e se
aproximar do tempo de
fornecer mais uma mandatória,
esta será controlada se o
paciente não triggar ou
assistida se ele triggar dando
continuidade com espontâneas
durante a janela expiratória e
assim por diante.
c)Variáveis de controle
disponíveis: PCV ou VCV para as
ou CPAP para as espontâneas.
d)Disparo: para as controladas é
tempo e para as assistidas e
espontâneas é fluxo ou pressão.
g)Ciclagem: a tempo se for PCV
e a volume se for VCV para as
controladas e assistidas. Para as
espontâneas a ciclagem é a
fluxo.
a)Indicações: pacientes em fase
intermediária de ventilação, que
ainda necessitam de ciclos
controlados ou assistidos mas
que já são capazes de fazer
ciclos espontâneos. Deveria
melhorar a sincronia paciente -
ventilador.
h)Vantagens: permite que o
paciente determine sua f e se
Vmin, além de ter garantidos f
mínima e Vt.
i)a)Desvantagens: pode gerar
assincronia, aumento do
trabalho muscular respiratório
e fadiga, hiperventilação e
alcalose respiratória devido à
superposição de ciclos
mecânicos e espontâneos.
Pode causar auto-PEEP e
repercussões hemodinâmicas.
52- Sobre o modo PSV:
a)Definição: ventilação com
suporte pressórico ou
ventilação com pressão de
suporte.
b)Tipos de ciclos combinados:
ciclos espontâneos. O paciente
dispara o ventilador vencendo a
sensibilidade ajustada e
iniciando a inspiração. Uma
pressão predeterminada é
atingida e sustentada por toda
a fase inspiratória, exatamente
como na variável pressão
controlada. A diferença está que
a ciclagem ocorre por uma
variável de fluxo e não por
tempo. Não há ajuste de
frequência respiratória.
c- Variáveis de controle
disponíveis: PSV
d) Disparo: fluxo ou pressão.
e)Limite: no mínimo deve ser
ajustado o limite de pressão.
Deve também estar ajustado o
backup de apnéia.
f) Ciclagem: fluxo.
g)Indicações: pacientes que
estão em desmame e que
possuem drive respiratório. Seu
principal objetivo é vencer a
resistência imposta pela via
aérea artificial.
h)Vantagens: tende a ser mais Se houver aumento da
confortável uma vez que o demanda do mesmo (exemplo
paciente detém o controle dor, agitação, febre), não haverá
sobre o ciclo respiratório. Pode aumento da ajuda pelo
ser combinada com outros ventilador e o paciente terá que
modos ventilatórios, por arcar com todo o trabalho
exemplo SIMV. respiratório adicional, podendo
i) Desvantagens: dificuldade de entrar em fadiga. Também,
ajustar níveis corretos para existe uma assincronia na faixa
compensarmos a resistência da de 28% com a contração
via aérea artificial. Se diafragmática, ou seja, para
oferecermos pressão de suporte cada 10 contrações do
com uma ajuda superior à que diafragma, 2 a 3 incursões não
o paciente está necessitando, serão atendidas pelo ventilador.
podemos provocar atrofia Portanto, pode ocorrer
muscular e dificultar a assincronia, aumento do
extubação do paciente. Se trabalho muscular respiratório e
oferecermos um nível de fadiga, hiperventilação e atrofia
pressão de suporte inferior ao muscular. Em pacientes
necessitado pelo paciente, obstrutivos pode ocorrer auto-
poderemos permitir que o PEEP (podemos compensar
paciente entre em fadiga. Além com ajuste de Esens).
disso, a pressão de suporte é
um valor fixo e portanto não
53-Comente sobre o
acompanha a demanda do
paciente. modo CPAP.
O modo CPAP (pressão positiva
Se houver diminuição da
contínua em vias aéreas) é um
demanda do paciente (exemplo
modo espontâneo, onde o
durante o sono), poderemos
ventilador somente
ofertar ventilação em excesso
disponibiliza ciclos
hiperventilando o paciente.
espontâneos.
O modo CPAP (pressão positiva
contínua em vias aéreas) é um
modo espontâneo, onde o
ventilador somente
disponibiliza ciclos
espontâneos.
Ele é caracterizado pela
manutenção de uma pressão
positiva constante nas vias
aéreas, na verdade, esta pressão
mantida é a pressão positiva
expiratória final. Portanto, o
principal ajuste deste modo é o
CPAP ou a PEEP. Não há ajuste
de frequência respiratória neste
modo.
54-O que é back up de
apnéia?
Apnéia é a ausência de estímulo
respiratório, ou seja, o paciente
fica sem respirar. Isso pode
ocorrer mesmo estando o
paciente em ventilação
mecânica. Logicamente que,
para pacientes que estão com
seu drive respiratório
debilitados, utilizaremos modos
de ventilação mais controlados
e, portanto, com frequências
respiratórias mínimas. Porém,
se a f estiver baixa ou se o
paciente estiver em modo
espontâneo (onde não há f
programada no ventilador),
pode ocorrer uma apnéia.
Para essa situação, existe um
modo de segurança chamado
Back-up de apneia, cuja função
é detectar a apneia e entrar
com um programa controlado
para assistir o paciente durante
este período.
Este modo é acionado se o
paciente ficar um período sem
triggar o ventilador. Este
período é chamado de tempo
ou intervalo de apneia que
pode ser um valor fixo no
ventilador ou programado. Por
exemplo, o 840 permite que
ajustemos o intervalo de apneia
entre 10 e 60 segundos. Além
disso, este intervalo vem pré-
configurado de acordo com o
tipo de paciente, ou seja, se for
adulto vem 20 segundos,
pediátrico 15 segundos e
neonato 10 segundos.
O ideal é que o ventilador
também seja capaz de detectar
que o paciente voltou a respirar
e volte automaticamente para o
último modo funcionante antes
da apneia. O ventilador 840 faz
esse retrocesso automático
além de permitir que a gente
escolha o modo ventilatório da
apneia (V ou P) e dos
respectivos parâmetros
ventilatórios.
Parte 5
CONCEITOS
BÁSICOS SOBRE
VENTILAÇÃO
MECÂNICA
As principais indicações para instalar a VM
 5- Conceitos básicos sobre ventilação mecânica

55-Cite as principais de ventilação, de perfusão ou

indicações para instalar a VM. de ambas. Portanto, está
correlacionado com algum
A ventilação mecânica é
distúrbio de ventilação/perfusão
aplicada em várias situações
e normalmente está
clínicas em que o paciente
correlacionado à falência
desenvolveu insuficiência
respiratória.
respiratória, sendo, dessa forma,
Sinais e sintomas clínicos da
incapaz de manter valores
hipoxemia são: dispneia,
adequados de O2 e CO2
taquipneia , utilização de
sanguíneos, alterando alguns
musculatura acessória da
índices respiratórios que
respiração, batimento de asa de
refletem a eficiência das trocas
nariz, alteração do
gasosas, como gradiente
comportamento, excitabilidade,
alvéolo- arterial de O2 [P(A-
convulsões, coma,
a)O2] e relação PaO2/FiO2,
vasoconstrição periférica,
sendo que, em situações de
aumento da pressão arterial e
urgência, especialmente
cianose. Na hipoxemia grave
quando o risco de vida não
pode ocorrer vasodilatação
permite boa avaliação da
periférica e hipotensão arterial.
função respiratória, a impressão
clínica é o ponto mais Hipercapnia: É o aumento
importante da indicação de VM, do gás carbônico no sangue
auxiliada por alguns parâmetros que nos reflete uma pobre
de laboratório. ventilação alveolar. Esta
hipoventilação pode ser
As principais indicações aguda ou crônica. A
hipercapnia leva às
para iniciar a VM são:
alterações no pH sanguíneo
Reanimação Devido à caracterizando uma acidose
parada cardiorespiratória. que pode ter origem
Hipoxemia Reflete pobre respiratória ou metabólica.
troca gasosa onde o Independente da origem, a
oxigênio tem dificuldade de acidose irá afetar tanto o
chegar até o sangue, seja funcionamento respiratório
por dificuldade quanto o metabólico, podendo
até mesmo chegar a níveis torácica de grande porte,
incompatíveis com a vida. Sinais deformidade torácica,
e sintomas clínicos da obesidade mórbida e
hipercapnia são: sonolência, instabilidade da parede
torpor, coma, dispnéia, torácica.
taquipnéia, utilização de
musculatura respiratória Redução do trabalho muscular
acessória, batimentosde asa de respiratório e fadiga muscular.
nariz, vasoconstrição periférica A fadiga é a incapacidade da
e sudorese. Como exemplo de musculatura em gerar trabalho
situações agudas que podem efetivo, o que levará à
provocar a hipercapnia, temos: incapacidade de manter a
lesões no centro respiratório, ventilação alveolar.
intoxicação, abuso de drogas e O início precoce da VM
embolia pulmonar. Situações poderá impedir a instalação da
crônicas, temos: pacientes com fadiga ou oferecer condições de
limitação crônica à passagem repouso para revertê-la. A
do fluxo aéreo em fase de fadiga da musculatura
agudização e obesidade respiratória pode ser provocada
mórbida. pelo aumento da demanda
Falência mecânica do metabólica (febre, exercício,
sistema respiratório. Pode infecção), aumento da
ocorrer devido à fraqueza resistência pulmonar (asma,
muscular, doenças enfisema), redução na
neuromusculares, paralisias. complacência pulmonar (SARA,
atelectasia), fatores obstrutivos
Comando respiratório intra brônquicos (secreção,
instável. Trauma craniano, edema), restrição pulmonar
AVC, intoxicação exógena e (derrame pleural,
abuso de drogas. pneumotórax), alterações na
parede torácica (queimaduras,
Prevenção de complicações congelamento), aumento da
respiratórias. pressão intra-abdominal
Restabelecimento no pós- (distensão abdominal, pós-
operatório de cirurgia de operatórios - PO),
abdome superior,
dor (PO), distúrbios Tabela: Parâmetros que podem
indicar a necessidade de suporte
neuromusculares (síndrome de ventilatório.
Guilliain-Barré, trauma
Valores Considerar
raquimedular, miastenia, Parâmentros
normais VM
esclerose lateral amiotrófica,
Freqüência
distrofias musculares) e 12 – 20 > 35
respiratória ipm
aumento do espaço morto Volume corrente
5–8
(mL/Kg) <5
(enfisema, embolia pulmonar).
Capacidade
65 – 75 < 50
Na disfunção de outros Vital (mL/Kg)

Volume minuto
órgãos e sistemas. Por (L/min)
5–6 > 10
exemplo no choque e na Pi máx (cmH2O) 80 – 120 > -25
hipertensão intracraniana
Pe máx (cmH2O) 80 – 120 < +25
(HIC).
Espaço morto (%)
25 – 40 > 60
A instituição da VM com
hiperventilação e conseqüente PaCO2 (mmHg) 35 – 45 > 50

hipocapnia (redução dos níveis PaO2 (mmHg)

> 75 < 50
com FiO2=21%
de CO2) em pacientes com P(A-a)O2 com
25 – 80 > 350
aumento da PIC (pressão FiO2=100%

intracraniana) é um dos P(A-a)O2 com > 300 < 200

métodos mais utilizados para a
redução da HIC, pois o CO2 é
um vasodilatador cerebral, e
portanto, quando em baixos
níveis ocorre vasoconstrição
cerebral e consequentemente
há a redução do fluxo
sanguíneo cerebral e redução
da PIC.
FiO2=100%
Fonte: III Consenso Brasileiro de
Ventilação Mecânica, 2007.
56-Cite os principais
objetivos da VM.
Os principais objetivos da VM
são manter as trocas gasosas;
corrigir a hipoxemia; corrigir a
acidose respiratória associada à
hipercapnia; aliviar o trabalho
da musculatura respiratória
que, em situações agudas de
alta demanda metabólica está
elevado;
reverter ou evitar a fadiga A VM deve ser utilizada com
muscular respiratória; diminuir métodos adequados e de
o consumo de oxigênio maneira menos invasiva
sistêmico e miocárdico, dessa possível, ou seja, quanto mais
forma reduzindo o desconforto próximo o procedimento for do
respiratório; permitir a aplicação fisiológico, menor será o risco
de terapêuticas específicas de complicações e maior será o
como por exemplo conforto do paciente. As
hiperventilação para redução complicações podem ser
da HIC, hipercapnia permissiva infecciosas e não-infecciosas.
e uso de PEEP para otimizar a As complicações não-
CRF (Capacidade Residual infecciosas mais comuns são:
Funcional); permitir sedação,
analgesia ou uso de Polineuromiopatia após a
bloqueadores neuromusculares; VM do paciente grave.
estabilizar a parede torácica; O uso de agentes bloqueadores
aumentar o volume pulmonar; neuromusculares são
prevenir ou tratar atelectasias. frequentemente utilizados no
Quanto à oxigenação arterial, o ambiente de terapia intensiva,
objetivo é manter a PaO2 > 60 com o objetivo de facilitar a
mmHg com SaO2 > 90%. ventilação mecânica,
57- Cite as principais minimizando a assincronia
complicações relacionadas paciente-ventilador uma vez
que, o paciente paralizado ficará
à VM.
sujeito à programação
A VM é um método efetivo e
estabelecida de ventilação.
seguro de suporte ventilatório
Porém, esses agentes podem
quando aplicado com técnica e
produzir efeitos adversos e por
recursos adequados. Porém, o
isso devem ser administrados
uso de altos valores de suporte
com extrema cautela e a
ventilatório mecânico ou
paralisia deve ser limitada ao
métodos inapropriados pode
menor período possível. A
produzir uma série de riscos,
polineuromiopatia deve ser
efeitos adversos e
considerada em pacientes em
complicações, lesando os
VM com desmame difícil.
pulmões já insuficientes e
aumentando a morbidade e a
mortalidade.
 Barotrauma ao volume inspiratório final (que
É a lesão pulmonar produzida reflete a distensão alveolar) do
pela VM com altas pressões que ao volume corrente ou à
inspiratórias. Está relacionado capacidade residual funcional
ao extravasamento de ar (CRF que depende da PEEP).
alveolar, responsável por Altos volumes correntes com
enfisema intersticial, PEEP baixa ou alta PEEP com
pneumomediastino, volumes correntes moderados
pneumotórax, podem produzir grande
pneumoperitônio e enfisema distensão e lesão alveolar.
subcutâneo. Há uma relação
entre o barotrauma e a pressão Toxicidade pelo Oxigênio. Veja a
inspiratória máxima (pressão de questão 23 na página 11.
pico) e o delta pressórico, ou As complicações infecciosas
seja a diferença entre a pressão mais comuns são:
de pico e a PEEP, com o abre- Sinusite
fecha brusco cíclico. Traqueobronquite e
traqueobronquite
Volutrauma necrosante
É a lesão pulmonar produzida VAP – Pneumonia Associada
pela VM com altos volumes e à VM
grandes distensões alveolares.
Ele indica lesões associadas à Além disso, podemos ter outras
repetidas distensões e complicações:
pressurização do tórax,
incluindo alterações da Intubação
permeabilidade vascular, uma
cascata de reações Trauma de lábios, dentes,
inflamatórias e dano alveolar amígdalas e narinas; paralisia
difuso. O determinante do de cordas vocais; IOT seletiva;
volutrauma parece estar mais extubação acidental; estenose
associado de traqueia e traqueomalácia;
lesões da traqueia; vômito e
aspiração durante a IOT.
 Aspiração e Microaspiração ·; embolia gasosa sistêmica e
cerebral; alterações da
Por exemplo de conteúdo distribuição do fluxo sanguíneo
gástrico e conteúdos pulmonar.
contaminados de vias aéreas
superiores. Metabólicas
Aparelho digestivo
·Alcalemia e acidemia.
Disfunção gastrintestinal e Retenção de sódio e água;
pancreática; hipomotilidade diminuição de fator natriurético
intestinal; redução do fluxo atrial e aumento da
sanguíneo porta. aldosterona; aumento da
secreção de vasopressina com
Cardiovasculares
diminuição do débito urinário.

Hipotensão arterial devido à Neurológicos

redução do RV (retorno venoso),
redução do DC (débito ·Aumento da PIC e diminuição
cardíaco), prejuízo na do fluxo sanguíneo cerebral.
contratilidade cardíaca,
aumento da resistência e da Neuromusculares
pressão arterial pulmonar,
redução de pré-carga de VE Polineuromiopatias; atrofia
(ventrículo esquerdo) devido à muscular; diminuição da força
administração de altas de contração diafragmática;
pressões, muito relacionados ao incoordenação muscular
uso da PEEP. respiratória.

Aumento da pré-carga e Barotrauma e volutrauma

pós-carga de VE durante o
desmame. Enfisema intersticial pulmonar;
pneumotórax unilateral e
Isquemia da mucosa brônquica;
bilateral, edema pulmonar,
isquemia cerebral devido à
SARA.
alcalose respiratória acentuada;
 Disfunção orgânica múltipla

·Aumento da pressãoocular.

58- Cite parâmetros

ventilatórios protetores
para evitar complicações
em VM, de acordo com o
II Consenso Brasileiro de
VM:

a) Barotrauma: Ver
questão 12 na página 6.

b) Volutrauma: Ver
questão 18 na página 8.

c) PEEP adequada: Ver

questão 15 na página 7.

d) FiO2: Ver questão 23

nas páginas 11 e 12.

e) Modos ventilatórios:
Devemos reduzir a
invasividade do
procedimento e iniciar
mais precocemente
possível, modos da
ventilação espontânea.
Parte 6
CONCEITOS
BÁSICOS SOBRE
DESMAME DA
VM
O que é desmame?
6- Conceitos básicos sobre o desmame na VM
59- O que é desmame?
Desmame é o processo de
transição da ventilação artificial
para a espontânea nos
pacientes que permanecem em
VM invasiva por tempo superior
a 24 horas.
Defini-se como sucesso do
desmame a manutenção da
ventilação espontânea durante
pelo menos 48 horas após a
interrupção da ventilação
artificial. Considera-se fracasso
ou falência do desmame, se o
retorno à ventilação artificial for
necessário neste período.
60- O que é a interrupção
da ventilação mecânica?
O termo interrupção da VM
refere-se aos pacientes que
toleram um TESTE de
respiração espontânea e que
podem ou não ser elegíveis
para a extubação.
61- O que são testes de
respiração espontânea?
Quais são eles?
Os testes de respiração
espontânea são os métodos
utilizados para a interrupção da
VM.
São métodos simples e porém
eficazes para o desmame.
São eles o Tubo T conectado ao
circuito do ventilador e a uma
fonte enriquecida de oxigênio, o
CPAP de 5 cmH2O e a PSV de 7
cmH2O. É realizado permitindo
que o paciente respire
espontaneamente através do
tubo endotraqueal em uma
destas 3 modalidades citadas
acima.
Existem diversos protocolos
referentes ao tempo de
permanência e à tolerância dos
pacientes ao método. De
acordo com o III Consenso
Brasileiro de VM, demonstrou-
se que um teste com duração
de 30 minutos a duas horas foi
útil para selecionar os pacientes
prontos para a extubação.
Nesses mesmos estudos, a taxa
de reintubação destes
pacientes foi de 15 a 19%.
62- Cite condições
mínimas para considerar
o desmame da VM e o
teste de respiração
espontânea.
Para se considerar o início do
processo de desmame é
necessário que a doença que
causou ou contribuiu
contribuiu para a Frequência respiratória
descompensação respiratória Maior que 35 ipm.
encontra-se em resolução, ou já
resolvida. O paciente deve Saturação arterial de O2
apresentar-se com estabilidade Menor que 90%.
hemodinâmica, expressa por
boa perfusão tecidual, Frequência cardíaca
independência de drogas Menor que 140 bpm.
vasoativas e ausência de
insuficiência coronariana Pressão arterial sistólica
descompensada ou arritmias Maior que 180 mmHg ou
com repercussão menor que 90 mmHg.
hemodinâmica.
Além disso, deverá ter Sinais e sintomas
adequada troca gasosa (PaO2 ³ Sudorese, agitação, alteração
60 mmHg com FiO2 £0,4 e do nível de consciência.
PEEP £5 a 8 cmH2O) e ser
capaz de iniciar esforços 64- Como devo proceder
inspiratórios. com o paciente que não
Uma vez bem sucedido o passou no teste de
teste de respiração espontânea, respiração espontânea?
outros fatores deverão ser
considerados antes de se Devo oferecer o repouso da
proceder à extubação, tais musculatura do paciente
como nível de consciência, grau utilizando modo ventilatório
de colaboração do paciente e a que ofereça conforto ao
sua capacidade de eliminar paciente por pelo menos 24
secreções respiratórias, entre horas, devo reavaliar e tratar as
outros. possíveis causas da intolerância.
Uma vez com as causas
63- Quais são os sinais de tratadas e reavaliadas, poderei
refazer a tentativa após 24
intolerância ao teste de horas.
respiração espontânea?
65- O que é extubação e
dentro desses podemos
decanulação? O que é
destacar na tabela que se
reintubação? segue:
Extubação é a retirada da via Parâmentro Índices Fracasso no
Fisiológico Fisiológico Desmame
aérea artificial. No caso de
Capacidade
pacientes com TQT, se usa o FORÇA
Vital (CV)
< 10 a 15 mL/Kg

termo decanulação. Denomina-

Volume
< 5 mL/Kg
se reintubação ou fracasso da corrente (Vt)
extubação quando há a Pressão insp
máxima (Pimáx) > -30 cmH2O
necessidade de reinstituir a via
Vent Voluntária
ENDURÂNCIA > 10 L/min
aérea artificial. Ela é Máxima

considerada precoce quando P 0,1 – Pressão

de Oclusão > 6 cmH2O

ocorre até 48 horas da Freqüência

_> 35 ipm
respiratória
extubação. ÍNDICES IRS – Índice
f/Vt > 104 ipm/L
Combinados de Tobin

Fonte: III Consenso Brasileiro de VM

66- Comente sobre os
índices preditivos para o Porém, mesmo estes dados
desmame, quais são os estão associados a mudanças
níveis aceitáveis? pequenas ou moderadas na
probabilidade de sucesso ou
Os índices preditivos de fracasso no desmame.
desmame têm o objetivo de
auxiliar na decisão de iniciar ou
não períodos de respiração
espontânea, auxiliar na decisão
do desmame, reduzir a taxa de
insucesso no desmame e
extubação e diminuir o tempo
de intubação.

Existem mais de 50 índices

descritos e apenas alguns
auxiliam significativamente,
Parte 7
CONCEITOS
BÁSICOS SOBRE
VMNI: VM
NÃO-INVASIVA
7- Conceitos básicos sobre o VMNI: VM
Não-invasiva
67-O que é VMNI Os dois principais modos
ventilatórios de VNI são o CPAP
(Ventilação Mecânica
e o BIPAP ou BILEVEL.
Não-Invasiva) ou VNI?
Como ela pode ser feita? 69- Comente sobre o
CPAP.
VMNI é a VM administrada por
meio de uma interface não- CPAP significa Pressão Positiva
invasiva às vias aéreas. Portanto, Contínua nas Vias Aéreas, o que
ao invés de serem utilizadas implica na administração de
cânulas de TQT ou tubos apenas um nível de pressão que
endotraqueais, são utilizadas é chamado de CPAP. Na
máscaras ou prongs nasais. Ela verdade, o CPAP é similar a
pode ser oferecida por PEEP.
ventiladores específicos para Seu principal objetivo é
VNI ou por ventiladores para melhorar a oxigenação do
VMI (invasiva). paciente, pois atua na melhora
Há algum tempo, os
a Capacidade Residual
ventiladores exclusivos para
Funcional (CRF) em condições
VMI eram adaptados para
onde a CRF está diminuída,
fornecer VMNI, porém os
como por exemplo nas
alarmes e a assincronia pcte-
atelectasias e favorece as trocas
ventilador tornavam-se um
gasosas melhorando as
grande problema na presença
condições da membrana
de vazamentos, condição
respiratória (onde ocorrem
implícita a qualquer forma de
essas trocas), por exemplo,
VMNI. Atualmente os
diminuindo a espessura da
ventiladores apresentam
membrana em casos de edema
modos específicos para se
agudo de pulmão (EAP) por
adaptar à VMNI, ou seja, para
favorecer a absorção de
ventilar os pacientes na
líquidos.
presença de vazamentos.
Por isso, são pacientes
68-Quais são os dois candidatos ao CPAP apenas os
principais modos de que apresentam prejuízo da
VMNI? oxigenação causada pela
 redução da CRF ou pelo
aumento da espessura da
membrana respiratória.
70-Comente sobre o
BIPAP ou BILEVEL.
É o Bilevel Positive Airway
Pressure, ou seja, mantém 2
níveis de pressão nas vias
aéreas, que são chamadas de
IPAP (pressão Inspiratória,
similar à PSV) e EPAP (pressão
expiratória, similar ao CPAP ou
à PEEP).
Neste modo, o paciente
permanece no EPAP e quando
realizar um esforço inspiratório,
receberá a ajuda do IPAP.
Portanto, ocorrerá uma variação
programada da pressão, ou seja,
ocorrerá um DP que acarretará
em variação de volume
corrente e de volume minuto,
ajudando na correção dos níveis
de CO2 e de hipercapnia que
porventura venham a ocorrer
nos pacientes com
hipoventilação.
Pode-se então indicar o Bipap
tanto para pacientes com
quadros isolados de hipoxemia
(atelectasias e EAP), como para
aqueles que apresentem
alterações nos níveis de CO2
ocasionadas por redução da
ventilação alveolar minuto
(síndrome da hipoventilação).
Concluindo, os principais
efeitos no sistema respiratório
são: aumento da CRF, alteração
do Vt e do Vmin, e alteração dos
níveis de CO2 arterial, com
melhora da oxigenação e ajuda
na correção da hipercapnia.
71-Quais são os principais
objetivos da VMNI?
São: aumentar a ventilação
alveolar, melhorar as trocas
gasosas, diminuir o trabalho
respiratório, repouso parcial da
musculatura respiratória,
manutenção e melhora dos
volumes, diminuição da
dispnéia, melhorar sincronia
pcte-ventilador e reduzir a IOT.
72-Quais são as principais
indicações para VMNI?
São: melhora da hipoxemia e
melhora da hipercapnia.
Para melhora da hipoxemia, é
indicada em condições como:
IRA e IRC, EAP cardiogênico, PO
tóraco-abdominal, pós-
extubação e desmame, SAOS
(Síndrome da Apnéia Obstrutiva
do Sono),
 pneumonias intersticiais, hipertensão atrial esquerda,
atelectasias, LPA / SARA leve, presença de um fator de risco
ventilação domiciliar. para lesão pulmonar e
Para melhora da hipercapnia, é hipoxemia grave. Se a
indicada em situações como: hipoxemia grave apresentar
DPOC agudizada, mal asmático, PaO2/FiO2 £ 300 será LPA e se
doenças neuromusculares, PaO2/FiO2 £ 200 será SARA ou
doenças do diafragma, SDRA.
alterações da caixa torácica,
hipoventilação pulmonar, pós- 73- Quais são as
extubação. principais contra-
indicações para a VMNI?
OBSERVAÇÃO:
a)Absolutas: PCR (parada
LPA é lesão pulmonar aguda e cardiorrespiratória), IOT
SARA é síndrome da angústia imediata, instabilidade
respiratória aguda, que hemodinâmica, hipotensão
também pode ser chamada de com uso DVAs (drogas
SDRA (síndrome do desconforto vasoativas), arritmias
respiratório agudo). incontroladas, redução do nível
de consciência,
São definidos como, de acordo isquemiamiocárdica, trauma de
com a Conferência de Consenso
Européia – Americana, como face e/ou queimadura facial,
uma síndrome de insuficiência pneumotórax não drenado,
respiratória de instalação obstrução mecânica VAS (vias
aguda, caracterizada por aéreas superiores), inabilidade
infiltrado pulmonar bilateral à de deglutir e de eliminar
radiografia do tórax, compatível secreções.
com edema pulmonar, pressão
de oclusão da artéria pulmonar b)Relativas: IAM recente, pcte
£ 18mmHg ou ausência de não colaborativo, secreção
sinais clínicos ou abundante, PO do trato
ecocardiográficos de digestivo alto, obesidade
mórbida, má adaptação à
máscara, necessidade de
sedação, ansiedade extrema,
necessidade de FIO2 alta e/ou
hipoxemia refratária, SARA com
hipoxemia grave.
74- Quais são as
complicações da VMNI?
São: necrose facial, distensão
abdominal, aspiração de
conteúdo gástrico, hipoxemia
transitória, ressecamento nasal
e oral, ressecamento ocular e
barotrauma.
75-Sobre a VMNI cite:
a)Vantagens:
Evita IOT
Preserva as VAS
Fácil aplicação
Fácil remoção
Uso intermitente
Diminui complicações da
VMI
Minimiza risco de infecção
Reduz a sedação
Minimiza o risco de
hipotensão
Preserva a fala
Preserva a deglutição
b) Desvantagens:
Necessita de treinamento da
equipe
Consome maior tempo com
o paciente
Efeitos mais lentos
Risco de vômitos e aspiração
Risco de distensãoabdominal
Depende da colaboração do
paciente
Menor segurança
76- Comente sobre as
interfaces:
a)Máscara facial ou oronasal:
Correção mais eficiente das
trocas gasosas em
comparação com a nasal
Pacientes mais dispneicos
respiram de boca aberta, por
isso é necessário usar uma
máscara que também cubra
a boca
Aumento do espaço morto
Máscaras transparentes
permitem visualização de
secreções e vômito
b)Máscara nasal:
Melhor tolerada que a Explicar o procedimento e
máscara facial orientar o paciente
Mais confortável Elevar a cabeceira a 45°
Reduz claustrofobia Permanecer ao lado do pcte
É indicada para doenças segurando a máscara
Iniciar a terapia com baixas
crônicas devido ao maior
pressões
conforto
Aumentar pressão conforme
Pode ocorrer vazamento necessidade do pcte
pela boca e perda de Proteger base do nariz com
pressão hidrocolóide
Aumento de resistência das Fixar a máscara comcuidado
narinas Ajustar a IPAP: 6 – 8 mL/Kg
de Vt
c)Máscara total: Ajustar EPAP / PEEP e FiO2
Bem tolerada para SatO2
Ajustar alarmes
Mais confortável
Monitorar paciente
Reduz claustrofobia
Reavaliar pcte
Boa vedação periodicamente
Tamanho único
Aumento WOB (trabalho
78- Comente em relação
respiratório – work of à falência da VMNI.
breathing) É necessário identificar
rapidamente a falência da VMNI
Barulho interno
para nestes casos instalar
Ressecamento da córnea
rapidamente a VMI com IOT.
Reinalação de CO2
São sinais e sintomas da
falência da VMNI:
77-Como devemos
instalar a VMNI? Piora ou persistência das
Devemos seguir os condições clínicas
seguintes passos:
 Piora ou manutenção de
pobres trocas gasosas
Aparecimento de critérios
de contraindicação como:
Necessidade de FIO2 maior 60%
Queda do pH e/ou aumento da
PaCO2
Piora ou persistência do
desconforto respiratório
Diminuição do nível de
consciência ou agitação
Instabilidade hemodinâmica
Arritmias graves
Isquemia miocárdica
Distensão abdominal severa
Intolerância à máscara
79- Quais as adaptações
que um ventilador de VMI
precisa fazer para realizar
VMNI?
O ventilador de VMI para
realizar VMNI deve se preparar
para ventilar com vazamentos:
diminuir a incidência de
alarmes falsos de desconexão e
ativar alarme de baixa pressão
para detectar os excesso de
vazamento e a desconexão
ativar limite de Tins longo
espontâneo como segurança
para no caso do ventilador não
ciclar devido ao vazamento.
Deve possuir disparo por fluxo
ajustável para compensar a
dificuldade de disparo na
presença de vazamentos e
Esens ajustável para compensar
a dificuldade de ciclagem em
vazamentos.
Referências bibliográficas:
1-Ventilação Mecânica – Volume I –
Básico / com o Relatório do Segundo
Consenso Brasileiro de Ventilação
Mecânica. Editor Carlos R.R. Carvalho,
São Paulo: Editora Atheneu, 2006.
2-Ventilação Mecânica – Volume II –
Avançado. Editor Carlos R.R. Carvalho,
São Paulo: Editora Atheneu, 2006.
3-Fisioterapia respiratória no
paciente crítico: rotinas clínicas.
Editor George Jerre Vieira Sarmento –
Segunda Edição, Barueri, SP: Manole,
2007.
4-Terceiro Consenso Brasileiro de
Ventilação Mecânica. Jornal Brasileiro
de Pneumologia, v.33, suplemento2,
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