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Os volumes e capacidades pulmonares variam de pessoa para pessoa e também sofrem alterações
fisiológicas e patológicas
Nesse processo, estabelece-se uma variação de pressão entre o pulmão e o meio externo com entrada
de ar nos pulmões (P intrapulmonar < P meio externo)
Quando Pa=Psc, Pa=0
A pressão que leva à inspiração é basicamente a Ptt. Na inspiração ocorre queda de Pa com
conseqüente fluxo inspiratório de ar. Conforme o ar vai entrando, temos um aumento da Pa até que
ela se iguale à atmosférica (Psc). Nesse ponto Ptt equivale à zero e a inspiração cessa.
Esse diagrama possui característica especiais por ação das forças elásticas do pulmão e da tensão
superficial do líquido que reveste a superfície interna das paredes dos alvéolos.
As 1ª forças se dão pela presença de fibras elásticas e colágenas entremeadas na parênquima
pulmonar. Quando o pulmão está em deflação, tais fibras encontram-se relaxadas, dobradas.
Por outro lado, quando o pulmão está expandindo, tais fibras apresentam-se estiradas, sem dobras e,
portanto, alongadas, mas ainda exercendo força elástica para retornar a seu estado natural.
No caso das forças elásticas causadas pela tensão superficial sabemos que elas são as mais
importantes. Elas agem no sentido de contração. Entretanto, tais forças são “amenizadas” pela ação do
surfactante, já mencionado anteriormente, mantendo os alvéolos abertos.
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O resultado da ação das 2 forças é uma dificuldade maior de ocorrência da inspiração quando
comparada à expiração. O fenômeno que traduz o fato de as curvas de inspiração e expiração não se
sobreporem é denominado histerese.
Um teste que consiste em anular a tensão superficial pode ser realizado através da aplicação de
solução salina nos alvéolos. Sem a tensão superficial não haverá interface ar/líquido na superfície dos
alvéolos e a histerese é desfeita, permitindo que a curva de inspiração passe a se sobrepor à da
expiração.
Em pessoas com fibrose, o tecido conjuntivo fibroso impede que o pulmão se expanda como deveria e,
por isso, sua complascência é menor que a normal.
Em idosos ou pessoas com enfisema pulmonar, há perda de fibras elásticas e uma vez expandido, o
pulmão não volta à posição inicial levando a uma variação de volume maior com conseqüente maior
complascência.
Resistência pulmonar
Caracteriza-se por componentes não elásticos do pulmão que resistem à alteração do volume.
Resistência dos tecidos
Ela é consequência do atrito que surge durante o descolamento dos tecidos pulmonares, torácicos e
musculares durante a inspiração e a expiração, correspondendo a 20% da resistência total do sistema.
Resistência das vias aéreas
Sabemos que a resistência ao fluxo aéreo e o inverso da condutância. Sendo fluxo aéreo o produto
entre variação de pressão e o inverso da resistência, temos que, quanto maior a resistência, menor o
fluxo aéreo.
Ainda, resistência varia de forma inversa ao raio das vias aéreas. Portanto, o raio é um fator muito
importante no cálculo da resistência.
Fatores que alteram a resistência das vias aéreas (intra e extrapulmonares)
Fluxo aéreo:
a) Extra-pulmonares
· Lamelar (ocorre em vias de menor calibre e promove aumento da resistência em decorrência do
baixo raio e velocidade do ar)
· Turbilhonar (ocorre em grandes vias aéreas – traquéia e brônquios – sendo que devido ao raio
aumentado, aumenta-se a velocidade do ar e, conseqüentemente, diminuiu-se a resistência.
· Transicional (ele é inicialmente lamelar mas quando encontra deformações, estreitamento ou
bifurcação, torna-se turbilhonar. Ocorre em indivíduos com obstrução brônquica).
b) Intra-pulmonares:
· volume pulmonar: Quanto maior volume, maior o raio das vias aéreas e menor resistência.
· retração elástica: Quanto maior o volume, maior retração elástica, maior raio das vias e menor
resistência.
· Tônus da musculatura lisa: Quanto menor o tônus, maior raio do brônquio e menor resistência. O
tônus é controlado pelo sistema nervoso autônomo sendo que o simpático diminui o tônus e o
parassimpático faz o inverso. Na asma brônquica o tônus está aumentado.
· Densidade e viscosidade do gás: Quanto menor densidade, maior velocidade e a menor
resistência.
· Ponto de igual pressão: Entre pleura e brônquio. A pressão vai caindo enquanto o ar percorre o
sistema canalicular. Numa expiração normal a Ppl é negativa (Ppl) e a pressão de retração elástica
(Pre) é positiva. Assim, a pressão alveolar (Pa) é positiva e equivale a mais ou menos 5 mmHg. Numa
expiração forçada, geramos Ppl positiva em relação à Patmosférica. Com isso a força exercida pela Ppl
passa a agir de forma contrária ao processo normal, ou seja, da pleura para o alvéolo e, com isso, a PA
aumenta muito já que é a somatória de Ppl e Pre e a primeira encontra-se positiva.
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Gerar-se-a um ponto de igual pressão entre pleura e brônquio e, a partir daí, a Ppl será maior que a
pressão no brônquio, tendendo ao colabamento do brônquio que, obviamente, terá sua resistência
aumentada.
Respiração
É a função fisiológica que regula as trocas gasosas no organismo entre o meio externo e interno,
contendo três etapas reguladas por mecanismos fisiológicos próprios:
· Ventilação
· Difusão
· Perfusão
a. Ventilação:
Fase mecânica de renovação e distribuição de ar intrapulmonar, caracterizada por movimentos fásicos
de entrada e saída e regulada pelo sistema nervoso. Além disso, a ventilação depende da
permeabilidade do sistema condutor e da integridade do parênquima pulmonar.
A ventilação pode ser estudada através de um registro gráfico (espirometria), pelo qual obtemos os
volumes pulmonares a partir de dados de ordem anatômica. Os volumes podem ser medidos pela
espirografia.
Para realização da espirometria, solicita-se ao indivíduo que exerça uma expiração forçada no sentido
de conseguir elevar uma campânula. Essa está acoplada a um sistema com agulha a qual registra os
volumes. Os cálculos são feitos através de réguas.
No estudo espirométrico, não só os volumes são medidos, mas também as capacidades pulmonares
(conjunto de 2 ou + volumes): CI/CV/CRF/CPT.
Os volumes e as capacidades pulmonares podem ser medidos pela espirometria uma vez que essa
mede os volumes que entram e saem dos pulmões.
O volume residual (VR) e a CRF e CPT (já que nas suas composições entram o volume residual) não
podem ser medidos por espirometria pois têm volumes que não são eliminados pelos pulmões (VR).
É importante saber quanto de volume que um indivíduo elimina numa manobra num determinado
período de tempo.
A relação entre quantidade, volume e tempo é avaliado através dos débitos pulmonares (volume em
função do tempo).
Os sintomas, exame físico e alterações radiológicas são úteis e importantes mas geralmente
inespecíficos para o diagnóstico de problemas respiratórios.
Testes de função pulmonar servem para acompanhar o desempenho pulmonar de um indivíduo com
uma determinada patologia em uma população normal.
Espirometria
Medida do ar que entra e sai dos pulmões. Serve para diagnosticar e quantificar os distúrbios
ventilatórios, além de calcular alterações dinâmicas do volume pulmonar (dos fluxos respiratórios na
inspiração e expiração).
Importante: na espirometria não são medidas: CPT,CRF,VR.
Durante a manobra de expiração forçada, podemos também construir uma curva x volume. Esta curva
mede a CV (capacidade vital, no caso é forçada já que ordenamos respiração forçada pelo indivíduo).
A espirometria permite que se meça o pico da onda expiratória (de fluxo expiratório) (PFE). Nesse
ponto temos o fluxo experatório máximo na via aérea. Pessoas com problemas respiratórios
(brônquico) tem o PFE rebaixado.
Inspiração e expiração não são apresenta valores positivos ou negativos e, por isso, pode-se inverter a
curva para cima ou para baixo na hora que for conveniente.
Quando os volumes pulmonares estiverem alterados, teremos uma restrição à entrada ou saída do ar
dos pulmões, caracterizando os distúrbios restritivos.
Distúrbios obstrutivos
Nos distúrbios obstrutivos, os fluxos aéreos estão diminuídos. A diminuição da capacidade ventilatória
pode ser de 2 tipos:
· Distúrbio ventilatório restritivo (DVR): diminuição da elasticidade pulmonar ou da caixa torácica.
Nela ocorre redução do volume de gás que pode ser mobilizado à cada respiração.
· Distúrbio ventilatório obstrutivo (DVO): ocorre em pacientes com obstrução difusa das vias aéreas.
Uma resistência maior das vias aéreas leva a uma redução do fluxo expiratório por obstrução difusa.
A inspiração é um processo ativo e só ocorre alterações nas curvas inspiratórias em patologias cuja
obstrução é muito grave.
Já a expiração, processo que conta com movimentos passivos, é muito mais acometida por patologias
do que a inspiração. Por exemplo: pacientes asmáticos, que apresentam dificuldade para expirar.
Fatores individuais no estudo da espirometria
Altura, idade e sexo são fatores importantes no estudo da função pulmonar individual para determinar
parâmetros, enquanto o peso só é importante em casos de obesidade.
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Além dos valores numéricos expressados na espirometria, temos o registro gráfico de no mínimo 3 e
no máximo 8 manobras de expiração máximas. Dessas manobras, escolhe-se 3 manobras aceitáveis e
dessas a melhor curva (maior soma de CVF de cada curva) – no caso da curva fluxo x volume. O
desenho da curva é muito importante na decisão do diagnóstico (pico da curva, deflexão da curva,
etc). Desta forma, deve-se sempre fornecer o gráfico e os números obtidos.
Regulação da respiração
A função básica da respiração é manter o oxigênio por alterações da caixa torácica que culminam em
alterações no volume do pulmão . Isso permite que a inspiração e a expiração ocorram.
Quem altera a caixa torácica de posição é a atuação da musculatura. Como resultado dessa alteração
temos as pressões pulmonares que, por sua vez, permitem a inspiração e a expiração.
Os músculos são comandado pelo centro respiratório no sistema nervoso central (SNC) (tronco
cerebral). Além da ação de neurônios efetores, temos alterações humorais regulando a ação da
musculatura respiratória.
A gênese da respiração ocorre nos centros bulbares em seu grupo dorsal. Na ponte existem 2 núcleos
que regulam a respiração (núcleos pneumotáxico e apnêustico).
Ritmo respiratório
Há 2 processos: inspiração e expiração. Eles acontecem de uma maneira rítmica originando uma
freqüência respiratória.
A quantidade de ar que entra e sai do pulmão (VC) está relacionado à amplitude.
Essa quantidade de ar é regulada por motoneurônios que normalmente agem na musculatura. Estão,
em sua maioria, na altura de C3 e C4 (saem da medula).
Eles atuam basicamente na musculatura do diafragma. O diafragma contraído aumenta o diâmetro do
tórax. Dessa forma, há um fluxo de entrada de ar para o interior dos pulmões (inspiração).
Quando VC está aumentado temos hiperpnéia e quando está diminuído, hipopnéia.
A freqüência respiratória vai depender também dos motoneurônios, no mesmo padrão de descarga.
Este envia informações de maneira rítmica, o que dá ritmo à respiração.
A frequência respiratória em indivíduos normais varia entre 10 e 15 ciclos respiratórios por minuto.
Quando ela está aumentada dizemos que há taquipnéia e quando está diminuída, bradipnéia.
bronquíolos terminais → aferências vagais que vão atuar no GRD inibindo-o e vão atuar estimulando
o centro pneumotáxico pontino, que interrompe a inspiração.
- Grupo respiratório ventral (GRV): eles possuem 2 grupos de neurônios com funções diferentes que
formam os núcleos ambíguos (coordena a contração da musculatura acessória), retroambíguos
(modula a contração, principalmente do diafragma e dos músculos intercostais externos) e caudal
(controla a musculatura expiratória). Então, as funções principais do GRD são: exagerar a inspiração e
causar a expiração ativa.
b. Centro pontino: possui neurônios que fornecem ritmicidade e automaticidade ao processo
respiratório. Há 2 grupo celulares que formam os centros pneumotáxico (superior) e apnêustico
(inferiores).
*Centro pneumotáxico: quando estimulado, faz com que a inspiração seja interrompida. Ele acaba
determinando o padrão da freqüência respiratória, pois determina o volume da inspiração.
*Centro apnêustico: ainda não se sabe ao certo sua função. Acredita-se que ele excite o GRD do bulbo,
promovendo pausa respiratória, mas isso só foi comprovado em animais de laboratórios e não em
homens.
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Regulação química
Quimiorreceptores são receptores que enviam informações para o centro regulador mediante
alterações na concentração de oxigênio e dióxido de carbono e no pH.
a. Regulação pelo oxigênio:
É realizada por quimioceptores periféricos tais como corpúsculos aórticos (encontrados na crossa da
aorta e na artéria pulmonar) e carotídeos (encontrados onde a artéria carótida comum se bifurca em
artérias carótida interna e externa). As vias aferentes do corpo carotídeo e dos corpúsculos aórticos
seguem, respectivamente, através dos nervos glossofaríngeo e vago. As aferências dirigem-se para o
centro coordenador central (ponte e bulbo).
Os quimioceptores periféricos (QPR) são bastante sensíveis à variação na pressão parcial de oxigênio,
mas pouco sensíveis a variações na pressão parcial de gás carbônico e de pH.
Na hipoxemia (queda na PaO2) os QPR são ativados e informam os centros superiores a fim de
aumentar a ventilação levando ao aumento da PaO2. Em condições de hipoxemia, os QPR também são
ativados por aumentos da PaO2 e do pH, o que não ocorre em pressões parciais de oxigênio normais.
b. Regulação pelo gás carbônico:
Existem quimioceptores encontrados no tronco cerebral sensíveis à variação de pH em decorrência à
variação da pCO2.
A área quimioceptora central divide-se em áreas L, S e M. A área S é a área central e a área M, por
sua vez, corresponde à zona sensorial cefálica que também é sensível à alterações na concentração de
H+ .
No vaso sanguíneo cerebral há íons hidrogênio e bicarbonato e também há dióxido de carbono. Este
gás atravessa livremente a barreira hematoencefálica (o que não ocorre em relação ao HCO3- e ao
H+). Quando há um aumento da concentração de dioxido de carbono no sangue, ele facilmente passa
pela barreira e atinge o líquido cefalo-raquidiano (líquor). O dióxido de carbono, no líquor, reage com
H2O, com auxílio da anidrase carbônica, formando, entre outros, íons hidroxônio (H+). O aumento da
concentração de íons H+ promove uma queda do pH e essa age nos quimioceptores centrais da área
quimioceptora central do bulbo levando à hiperventilação. Então o dióxido de carbono retorna ao
sangue e é expelido por meio da ventilação.
A hiperventilação promove aumento tanto do volume corrente quanto da freqüência respiratória.
Entretanto, isso ocorre até um limite, ou seja, quando o dióxido de carbono corresponde a taxas
maiores ou iguais a 20% não há mais aumento do VCM devido a intoxicação,e a partir de então esse
cai abruptamente.
Equilíbrio Ácido básico
Equação Henderson-Hasselbach
pH = pKa + log [base]/[ácido]
quando pH = pKa: capacidade tamponante máxima (precisa-se de muito ácido ou base para se alterar
o pH em 1 unidade).
I. pH = pKa: capacidade tamponante máxima.
II. pH > pKa: maior quantidade de base: melhor tamponamento para ácido.
III. pH < pKa: maior quantidade de ácido: melhor tamponamento para bases.
· Princípio Isoídrico: Quando temos uma mistura de sistemas tamponantes com um pH único para cada
solução tampão, e acrescentarmos um ácido, teremos a reação desse ácido com a base de cada
tampão. Isto leva à diminuição relativa de sua concentração com conseqüente aumento relativo da
concentração ácido do tampão levando a uma queda do pH.
O HCO3 é o principal tampão do organismo. Se ele está diminuído, então TODAS as outras base
também estão diminuídas.
PHs menores que 6,5 requerem, no sistema renal, o HCO3 como tampão (pK = 6,3). Ele então age até
que pH = pKa = 6,3 (capacidade tamponante máxima). A partir daí, a creatinina passa a atuar como
tampão com pK = 5,0.