Modos ventilatórios básicos da ventilação mecânica (VM

ABC DA VENTILAÇÃO MECÂNICA: MODOS
VENTILATÓRIOS BÁSICOS
Wilson De Oliveira Filho
Fábio Ferreira Amorim
Sanderson César Macêdo Barbalho
Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
 definir a ventilação mecânica (VM) e os seus objetivos;
 identificar os ciclos ventilatórios espontâneos e em VM;
 entender o funcionamento básico dos ventiladores mecânicos;
 definir disparo e ciclagem;
 identificar os modos ventilatórios básicos e como ajustá-los.
Esquema conceitual
Introdução
A VM pode ser definida como um método de suporte ventilatório para pacientes com
insuficiência respiratória aguda ou crônica, que pode ser realizada por meio da liberação
de pressão positiva nas vias aéreas (VM por pressão positiva) ou da aplicação de
pressão negativa na caixa torácica (VM por pressão negativa).1–5
Embora a VM por pressão negativa tenha sido empregada com frequência no passado,
como os “pulmões de aço”, ela tem sido abandonada na prática clínica habitual após a
disseminação do uso da VM invasiva.2,5 Desse modo, no presente capítulo, será
utilizado o termo “VM” sempre referindo a seu uso por pressão positiva.
De forma resumida, a VM tem por objetivo realizar, de forma artificial, o trabalho
respiratório que seria desenvolvido pelos músculos respiratórios para a ventilação
alveolar. Para isso, é utilizado um ventilador mecânico que substitui total ou
parcialmente o trabalho muscular inspiratório e o controle neural da ventilação,
realizando a ventilação alveolar, de modo a promover as trocas gasosas em pacientes
com insuficiência respiratória.1–5
A VM pode ainda ser classificada como invasiva, quando uma prótese (como tubo
endotraqueal ou de traqueostomia) é introduzida diretamente nas vias aéreas do
paciente, e não invasiva, quando são usados dispositivos com o intuito de evitar a
intubação orotraqueal (como máscaras nasais, máscaras faciais, capacetes ou outros
dispositivos). De qualquer forma que seja administrada, tem como objetivo melhorar as
trocas gasosas, reverter ou evitar a fadiga da musculatura ventilatória e diminuir o
consumo de oxigênio associado ao trabalho ventilatório excessivo.1–4
Ademais, embora a VM seja um recurso capaz de salvar vidas, seu uso deve ser
criterioso e com monitoração estrita dos parâmetros aplicados, uma vez que pode
agravar ou até mesmo levar ao desenvolvimento de novas lesões pulmonares, que
podem resultar de diversos mecanismos, como barotrauma, volutrauma, atelectrauma,
biotrauma e ergotrauma, o que leva à piora da função pulmonar e ao agravamento da
hipoxemia, podendo prolongar a VM, levar à disfunção orgânica em vários sistemas e
aumentar a mortalidade.1,4–6
Ciclo ventilatório em um paciente em ventilação
espontânea
No processo de respiração celular, é consumido oxigênio para gerar energia, na forma
de trifosfato de adenosina (ATP), e produzido gás carbônico, que necessita ser
eliminado para manter o pH sanguíneo em níveis normais. Desse modo, a manutenção
de níveis adequados de oxigênio no sangue arterial é essencial para que ocorra a
respiração celular, assim como seja removido o gás carbônico, produzido pela
respiração celular.7–11
O processo que renova os gases nos alvéolos (levando oxigênio e retirando gás
carbônico), possibilitando as trocas de oxigênio e de gás carbônico na barreira
alveolocapilar, é denominado de ventilação.7–11
A ventilação alveolar corresponde à quantidade de ar que entra e sai dos alvéolos
durante os ciclos ventilatórios, sendo medida em litros por minuto (L/min).7–11
Para a ventilação alveolar, é necessário que ocorram gradientes de pressão entre a
mistura de gases no interior dos alvéolos e das vias aéreas proximais. Na inspiração, é
necessário que esse gradiente seja superior às forças de atrito contrárias à movimentação
dos gases e à soma das forças de natureza viscoelásticas do pulmão e da caixa torácica
contrárias à expansão do pulmão. Já a expiração é um processo passivo, uma vez que a
soma das forças de natureza viscoelásticas tendem a retornar para o volume pulmonar
inicial de equilíbrio.2–5,7–10
A contração do diafragma, causando sua descida, determina aumento do volume da
caixa torácica, auxiliado pelos músculos intercostais, que elevam as costelas e
aumentam a área transversal do tórax. A Lei de Boyle afirma que, a uma temperatura
constante, a pressão de um gás varia inversamente com o volume a qual ele está sujeito.
Dessa forma, a expansão do volume da caixa torácica determina redução da pressão dos
gases no interior dos alvéolos. Com a pressão dos gases alveolares tornando-se inferior
à pressão atmosférica das vias aéreas proximais, ocorre um gradiente de pressão, que, ao
superar a resistência das vias aéreas (RVA) à entrada de ar, determina o início de fluxo
de ar para o interior dos alvéolos.2–5,7–10
A expiração normal é um fenômeno que ocorre sem a necessidade de esforço muscular
e decorre da soma das propriedades viscoelástica dos pulmões e da caixa torácica, que
tendem a retornar a suas posições de equilíbrio. Com a diminuição gradual da contração
até o relaxamento completo dos músculos inspiratórios, a pressão alveolar (Palv) é
elevada progressivamente pela elastância do sistema respiratório, superando a pressão
atmosférica e a RVA à saída de ar, ocorrendo, então, o fluxo de ar dos alvéolos para o
ambiente. Ou seja, com o relaxamento dos músculos inspiratórios ao final da inspiração,
ocorre o fluxo expiratório, que é passivo, e os pulmões retornam a seus volumes de
repouso, ou seja, a capacidade residual funcional.2–5,7–10
A Figura 1 ilustra o ciclo ventilatório espontâneo.
FIGURA 1: Ciclo ventilatório espontâneo: observa-se que, com a contração do
diafragma (em rosa, pressão muscular), a Palv (em azul) torna-se negativa, ocorrendo o
fluxo inspiratório. Na expiração, há relaxamento dos músculos inspiratórios e ocorre o
fluxo expiratório de forma passiva. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Ventilador mecânico
Os ventiladores modernos são basicamente constituídos por2,4,5
 válvula inspiratória — controla a liberação do fluxo inspiratório;
 válvula expiratória — controla a liberação do fluxo expiratório;
 válvulas proporcionais — controle da mistura de oxigênio e ar comprimido de
acordo com a fração inspirada de oxigênio (FiO2) ajustada pelo operador;
 sensores de pressão, fluxo e FiO2 — permitem coletar medidas para controle e
monitoramento das variáveis;
 circuito de controle — unidade de processamento central (CPU) ou controle
distribuído — realiza o controle das válvulas inspiratória, expiratória e
proporcionais de acordo com os ajustes do operador e o monitoramento pelos
sensores de pressão, fluxo e oxigênio nos diferentes modos ventilatórios;
 painel de controle e monitoração — permite o ajuste das variáveis ventilatórias e
disponibiliza o monitoramento dessas variáveis e da mecânica ventilatória para o
operador.
O ventilador mecânico, quando interposto entre o paciente e as fontes pressurizadas de
oxigênio e de ar comprimido, é capaz de levar uma mistura predeterminada de ar
(oxigênio e outros gases) para dentro dos pulmões de modo cíclico por meio de circuitos
ventilatórios (com ramos inspiratório e expiratório) que são conectados por um Y a
cânula endotraqueal, controlando a velocidade e a quantidade de ar a ser inspirado.
Alguns ventiladores dispensam a fonte de ar comprimido, por possuírem sistemas, como
turbinas ou minicompressores, que pressurizam o ar do próprio ambiente.2,4,5,12
O ventilador mecânico é um aparelho capaz de substituir, de forma artificial, o trabalho

alveolar. De acordo com os ajustes dos parâmetros ventilatórios realizados pelo
operador no painel de controles e do monitoramento pelos sensores de pressão e fluxo, a
válvula inspiratória (de fluxo) e a válvula expiratória (de exalação) são acionadas.5
Na inspiração, a válvula inspiratória é aberta e a válvula expiratória é fechada, sendo
controlada a velocidade e quantidade de ar que será ofertado ao paciente por meio do
ramo inspiratório do circuito ventilatório. Na expiração, a válvula inspiratória é fechada
e a válvula expiratória abre, permitindo a saída de ar de forma passiva. No painel de
controle, ainda é possível definir outros parâmetros, como a frequência respiratória, o
tempo destinado para inspiração e a FiO2.5
A Figura 2 apresenta a ilustração de ventilador mecânico conectado ao paciente.
FIGURA 2: Ventilador mecânico conectado ao paciente. CPU: unidade de

processamento central; PVA: pressão nas vias aéreas; RTE: resistência do tubo
endotraqueal; RVA: resistência das vias aéreas; CP: complacência do pulmão; CCT:
complacência da caixa torácica. // Fonte: Adaptada de Bonassa (2016).5
Desse modo, durante a VM, uma mistura de gases é fornecida às vias aéreas centrais,
que, em seguida, fluirá para os alvéolos na inspiração. Um sinal de terminação da
inspiração (a ciclagem) faz com que o ventilador pare de insuflar ar nas vias aéreas
centrais. Então, a expiração segue passivamente, com o ar fluindo dos alvéolos de maior
pressão para as vias aéreas centrais de menor pressão até que ocorra um sinal para o
início de uma nova inspiração (o disparo). Desse modo, o ciclo ventilatório durante a
VM pode ser dividido em fase inspiratória, mudança de fase inspiratória para
expiratória (ciclagem), fase expiratória e mudança de fase expiratória para a fase
inspiratória (disparo).1–5,12,13
Do ponto de vista mecânico, o ventilador insufla os pulmões e, nesse momento, a
válvula inspiratória se mantém aberta, permitindo que o ventilador envie o fluxo de ar
sob condições previamente ajustadas para o interior dos pulmões. Em seguida, há a
mudança da fase inspiratória para a fase expiratória (ciclagem), que ocorre após ser
atingido um critério preestabelecido, como o volume corrente inspiratório (VCinsp), o
tempo inspiratório (TI), a porcentagem do fluxo inspiratório inicial ou um limite de
pressão nas vias aéreas (PVA).1–5,12,13
Na fase expiratória, há o fechamento da válvula inspiratória e a abertura da expiratória,
assim, há a saída de ar dos pulmões de forma passiva pelas propriedades elásticas da
caixa torácica. Por fim, há a mudança da fase expiratória para a fase inspiratória
(disparo), que também ocorre por critérios preestabelecidos (janela de tempo, ou
variação de pressão ou de fluxo nas vias aéreas secundários ao esforço do paciente),
ocorrendo, então, a abertura da válvula inspiratória e o fechamento da válvula
expiratória, iniciando outro ciclo.1–5,12,13
A Figura 3 apresenta a curva fluxo x tempo, mostrando as fases do ciclo ventilatório.
FIGURA 3: Curva fluxo x tempo mostrando as fases do ciclo ventilatório na VM: fase
inspiratória, ciclagem (mudança de fase inspiratória para expiratória), fase expiratória e
disparo (mudança de fase expiratória para a fase inspiratória). // Fonte: Adaptada de
Suzumura e colaboradores (2020).4
A partir dos sensores de pressão e fluxo, é possível inferir outra variável que é o
volume. Com isso, podem ser apresentadas representações gráficas dessas medidas ao
longo do tempo no painel de monitoração: curva fluxo em função do tempo (fluxo x
tempo), curva volume em função do tempo (volume x tempo) e pressão em função do
tempo (pressão x tempo)5 (Figura 4).
FIGURA 4: Curva fluxo x tempo, curva volume x tempo e curva pressão x tempo no
modo volume controlado. A e B: TI; B e C: tempo expiratório (TE). A janela de tempo
é a duração do ciclo respiratório (TI + TE). Observa-se a curva fluxo x tempo. Com o
fechamento da válvula expiratória e a abertura da válvula inspiratória, inicia-se o fluxo
inspiratório (o valor positivo na curva indica que o fluxo é inspiratório). Com o
fechamento da válvula inspiratória e a abertura da válvula expiratória, inicia-se o fluxo
expiratório (o valor negativo na curva indica que o fluxo é expiratório). PFI: pico de
fluxo inspiratório; PFE: pico de fluxo expiratório; VCinsp: volume corrente
inspiratório; Vexp: volume corrente expiratório; Ppico: pressão de pico; PEEP: pressão
positiva ao final da expiração. // Fonte: Adaptada de Bonassa (2016).5
A janela de tempo corresponde à duração total em segundos de um ciclo ventilatório,
sendo esse a soma do TI e do TE. Quando não há esforço muscular do paciente
(ventilação controlada), pode ser determinada dividindo 60 segundos pela frequência
respiratória ajustada no ventilador mecânico.1
Isto é, se a frequência for ajustada em 12rpm, a janela de tempo será de 5 segundos,
sendo após ela iniciado um novo ciclo ventilatório. Outro parâmetro a ser observado é a
relação entre o TI e o TE (relação I:E), que, em pulmões normais, pode ser ajustada em
1:2. Em pacientes com aumento de RVA, que necessitam de TE mais prolongado, essa
relação deve ser ajustada em valores abaixo de 1:3.1
A Figura 5 ilustra a janela de tempo e a relação I:E.
FIGURA 5: Janela de tempo e relação I:E. // Fonte: Adaptada de Associação de
Medicina Intensiva Brasileira (2016).14
Outro conceito que deve ser destacado é o disparo, isto é, o parâmetro para o início de
uma nova inspiração, que irá definir o modo do ciclo ventilatório. Quando não há
esforço muscular, o disparo é realizado a tempo, de acordo com a frequência
respiratória programada, isto é, a janela de tempo calculada pelo ventilador mecânico.
No caso de ocorrer um esforço respiratório, o disparo nos modos básicos dos
ventiladores mecânicos atuais pode ser ajustado à pressão ou ao fluxo.1–5,13
O disparo ajustado à pressão ocorre quando o paciente gera um esforço inspiratório que
negative a PVA em um nível igual ou inferior ao predeterminado pelo operador
(sensibilidade ou trigger ajustado à pressão). Já, no disparo ajustado ao fluxo, o
ventilador mecânico é ajustado para iniciar um novo ciclo ventilatório quando detecta o
esforço muscular inspiratório do paciente por meio da variação de fluxo no sistema.
Nesse caso, é utilizado um fluxo inspiratório basal contínuo (bias flow ou continuous
flow), sendo que, quando a diferença entre o fluxo inspiratório e o fluxo expiratório
atinge o limiar de sensibilidade pré-ajustado (sensibilidade ou trigger a fluxo), é
iniciada a inspiração.1–5,13
A Figura 6 apresenta o disparo ou trigger ajustado ao fluxo e o disparo ou trigger
ajustado à pressão.
FIGURA 6: Disparo ou trigger ajustado ao fluxo (em cima) e disparo ou trigger

ajustado à pressão (embaixo). // Fonte: Adaptada de Bonassa (2000).12
Quanto maior o valor ajustado na sensibilidade, menos sensível é o ventilador mecânico
para o iniciar uma nova fase inspiratória. Os valores baixos podem levar a autodisparo
(sem que o paciente tenha realizado esforço inspiratório) e os valores elevados podem
determinar que o ventilador mecânico não identifique esforços dos pacientes (esforços
ineficazes), condições prejudiciais durante a VM.1–5,13
Outra característica importante é o tempo de reposta do ventilador mecânico (Figura 7),
isto é, o tempo entre o início da queda da PVA pelo esforço do paciente e o início do
fluxo inspiratório. Esse tempo é dependente da sensibilidade ajustada e do tempo que o
ventilador mecânico demora para iniciar o fluxo inspiratório após a sensibilidade ser
atingida, sendo aceitável valores inferiores a 150 milissegundos, que é determinado pelo
circuito de controle em que influem o CPU, os sensores de fluxo e pressão (dependendo
do ajuste do disparo realizado pelo operador) e o tempo de resposta das válvulas
utilizadas no ventilador em uma complexa rede de soluções de engenharia desses
equipamentos.13
FIGURA 7: Tempo de reposta. Período entre o início do esforço do paciente e o início
do fluxo inspiratório pelo ventilador mecânico. Observa-se que, mesmo após atingir o
limiar de sensibilidade, ainda houve um intervalo de tempo para o ventilador mecânico
iniciar o fluxo inspiratório. // Fonte: Adaptada de Carvalho e colaboradores (2007).13
ATIVIDADES
1. Observe as afirmativas sobre a VM.
I. A VM é definida como método de suporte para pacientes com insuficiência
respiratória aguda ou crônica.
II. A VM por pressão negativa é utilizada com frequência na prática habitual.
III. O objetivo da VM é realizar, de forma artificial, o trabalho respiratório que seria
desenvolvido pelos músculos respiratórios para a ventilação alveolar.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
Confira aqui a resposta
2. Com relação ao que pode ocorrer, caso a VM não seja utilizada de forma criteriosa,
marque V (verdadeiro) ou F (falso).
Biotrauma.
Disfunção orgânica.
Infecção pulmonar.
Ergotrauma.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) V — F — V — V
B) F — F — V — F
C) V — V — F — V
D) F — V — F — F
3. Com relação ao conceito de respiração, assinale a alternativa correta.
A) Ato de colocar o ar para dentro dos pulmões.
B) Ato de transportar o ar até os alvéolos.
C) Reação química intracelular visando à obtenção de ATP.
D) Reação química nas hemácias.
4. Com relação aos itens que constituem os ventiladores modernos, marque V
(verdadeiro) ou F (falso).
Válvula inspiratória para controle da liberação do fluxo inspiratório.
Circuito de controle para coletar medidas para o monitoramento das variáveis.
Válvulas proporcionais para controle da mistura de oxigênio e ar comprimido de acordo
com a FiO2 ajustada pelo operador.
Painel de controle e monitoração, que permite o ajuste das variáveis ventilatórias e
operador.
A) V — F — V — V
B) F — V — V — F
C) V — F — F — V
D) F — V — F — F
5. Com relação ao conceito de janela de tempo, assinale a alternativa correta.
A) Tempo (em segundos) compreendido entre a abertura da válvula expiratória e a
próxima abertura da válvula inspiratória.
B) Tempo (em segundos) compreendido entre a abertura da válvula expiratória e a
próxima abertura da válvula expiratória.
C) Tempo (em segundos) compreendido entre a abertura da válvula inspiratória e a
D) Tempo (em segundos) compreendido entre a abertura da válvula inspiratória e a
6. Observe as afirmativas sobre o disparo.
I. O disparo é o parâmetro para o início de uma nova inspiração, que irá definir o modo
do ciclo ventilatório.
II. O disparo ajustado à pressão ocorre quando o paciente gera um esforço inspiratório
que negative a PVA em um nível igual ou inferior ao predeterminado pelo operador.
III. No disparo ajustado ao fluxo, o ventilador mecânico é ajustado para iniciar um novo
ciclo ventilatório caso não haja esforço muscular inspiratório do paciente.
Modos ventilatórios
O modo ventilatório é o processo pelo qual o ventilador mecânico disponibiliza e
controla os ciclos ventilatórios.1–5,12,13 Porém, ainda é necessária uma padronização
internacional quanto à nomenclatura dos modos ventilatórios, pois muitas vezes são
utilizados nomes distintos para o mesmo modo ventilatório em aparelhos de diferentes
marcas.3
De uma forma didática, os ciclos ventilatórios podem ser classificados como

controlados, assistidos e espontâneos. Nos ciclos ventilatórios controlados, a fase
inspiratória é totalmente determinada pelo ventilador, o controle neural está abolido
(não há drive respiratório) e não há esforço do paciente, e, assim, a frequência
respiratória e os demais parâmetros da VM dependem dos ajustes realizados pelo
operador. Nos ciclos ventilatórios assistidos, há controle neural do paciente e o
ventilador atua conforme os parâmetros determinados pelo operador, auxiliando a
musculatura inspiratória, que se encontra ativa. 1–5,12,13
Durante a VM, costuma-se referir o ciclo ventilatório como espontâneo (embora, em um
conceito estrito, ele seja um ciclo assistido) quando o modo ventilatório é assistido pelo
ventilador, mas a frequência respiratória é totalmente determinada pelo controle neural
(drive respiratório) do paciente, como na ventilação por pressão de suporte (PSV) — de
pressure support ventilation —, isto é, não há ajuste da frequência respiratória pelo
ventilador mecânico.1–5,12,13
Nos ciclos ventilatórios controlados, o disparo é a tempo, pois não há esforço
inspiratório (ou ele é insuficiente para atingir o limiar de disparo ajustado na
sensibilidade do ventilador mecânico) e a frequência respiratória do paciente é a
programada pelo operador. Já nos ciclos ventilatórios assistidos ou espontâneos, o
disparo é determinado pelo esforço do paciente de acordo com a sensibilidade ajustada
no ventilador (disparo ajustado à pressão ou ao fluxo).1–5,12,13
Os ventiladores antigos possuíam a opção de ajustar a ventilação dos pacientes somente
em ciclos controlados (modo controlado) ou assistidos (modo assistido); porém, a opção
do ajuste desses modos diretamente nos ventiladores mecânicos está em desuso. Quando
se ajustava no modo controlado, mesmo que o paciente apresentasse esforço
inspiratório, o aparelho não permitia o disparo levando à assincronia, à fadiga muscular
e ao risco de complicações graves.1–5,12,13
Já no modo assistido, não havia a garantia de uma frequência respiratória mínima,
mesmo que o paciente não realizasse esforço. Este último modo era utilizado para
desmame da VM; porém, como atualmente existem métodos melhores para essa
finalidade, ele foi abandonado na prática clínica. Neste contexto, os ventiladores
modernos só permitem o ajuste do modo assistido/controlado (A/C) em ventilação
volume controlada (VCV) — de volume controlled ventilation — ou com ventilação
pressão controlada (PCV) — de pressure controlled ventilation.1–5,12,13
Vale salientar que os ciclos ventilatórios controlados ou espontâneo no modo A/C não
são definidos diretamente pelos ajustes do operador no ventilador mecânico, mas, sim,
pela ocorrência de esforços musculares e drive respiratório do paciente, que dependem
do grau de sedação ou bloqueio neuromuscular. A exceção é quando o operador define
limites muitos elevados para o disparo, mas essa condição leva à assincronia de disparo,
o que não é recomendado.1–5,12,13
Sendo assim, se o paciente faz um esforço inspiratório suficiente para realizar um
disparo ajustado ao fluxo ou à pressão, ocorrerá um ciclo ventilatório assistido. Já caso
não ocorra esforço muscular até que a janela de tempo programada seja completada,
será iniciado um ciclo controlado (disparo a tempo). Dessa forma, caso não ocorra
esforço muscular do paciente em nenhum momento, todos ciclos ventilatórios serão
controlados. A janela de tempo para que ocorra um ciclo controlado é sempre reiniciada
após o início da inspiração, seja em um ciclo ventilatório controlado ou assistido.1–5,12,13
A Figura 8A e B apresenta a comparação do modo controlado versus modo A/C na
curva pressão x tempo.
FIGURA 8: Comparação do modo controlado versus modo A/C na curva pressão x
tempo. A frequência respiratória está programada para 15 respirações por minuto, e,
dessa forma, a janela de tempo é de 4 segundos (60 segundos/15 respirações = 4
segundos). A) No modo controlado, todos os ciclos ventilatórios são disparados pelo
tempo (ao término de cada janela de tempo de 4 segundos). A fase inspiratória é
totalmente determinada pelo ventilador e não há drive respiratório do paciente. B) No
modo A/C, os ciclos ventilatórios assistidos ocorrem quando há disparo pelo esforço
muscular inspiratório do paciente (entre 2º e 3º ciclos ventilatórios e 3º e 4º ciclos
ventilatórios), sendo que, no caso da figura, a sensibilidade está a pressão. Entre o 1º e
2º ciclos ventilatórios e o 4º e 5º ciclos ventilatórios, como não houve esforço
inspiratório do paciente até que fosse completada a janela de tempo máxima
programada (4 segundos), foi iniciado um ciclo controlado (2º e 5º ciclos ventilatórios).
Nesse caso, a frequência respiratória do paciente é maior do que a programada pelo
operador e a janela de tempo é variável ao considerar todos os ciclos. Caso não
houvesse esforço muscular do paciente, todos ciclos seriam controlados. Observa-se a
janela de tempo e o TE variável no modo A/C, sendo que a relação I:E, que seria de 1:3
no modo controlado, torna-se variável com a ocorrência de ciclos assistidos. // Fonte:
Adaptada de Bonassa (2000).12
Modo assistido/controlado com volume controlado (ou com ciclagem
ajustada ao volume)
Na VCV, como o nome indica, o alvo é garantir a oferta de um volume corrente (VC),
conforme os ajustes realizados pelo operador em cada ciclo ventilatório. Dessa forma, o
VC é fixo e determinado pelo operador. Os demais parâmetros ajustados são frequência
respiratória, valor do fluxo inspiratório, padrão do fluxo inspiratório, pausa inspiratória,
pressão positiva ao final da expiração (PEEP), sensibilidade e FiO2.
A ciclagem ocorre quando é atingido o VC predefinido. Não há controle da PVA, que se
eleva à medida que os pulmões são insuflados. A duração do TI é decorrente do VC a
ser atingido e do valor do fluxo inspiratório estabelecido.
A Figura 9 representa a VCV com fluxo constante.
FIGURA 9: VCV com fluxo constante. Observa-se que o fluxo inspiratório permanece
constante durante toda inspiração (curva fluxo x tempo) até ser atingido o VC
predeterminado (curva volume x tempo), que é o critério de ciclagem, sendo, então,
iniciada a expiração. Conforme os pulmões são insuflados, a PVA aumenta (curva
pressão x tempo). // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
A Figura 10 ilustra a VCV (alteração do TI, conforme a variação do valor do fluxo
inspiratório).
FIGURA 10: VCV: alteração do TI, conforme a variação do valor do fluxo inspiratório.
Na curva fluxo x tempo, observa-se que a redução do fluxo inspiratório aumentou o TI a
partir do 4º ciclo ventilatório, pois houve uma maior demora para atingir o VC
programado (critério de ciclagem). Como a frequência respiratória permaneceu em 12
incursões por minuto, mantendo a janela de tempo de 5 segundos, houve alteração da
relação I:E com redução do TE. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
A Figura 11 mostra a VCV (alteração do TI, conforme a variação do VC).
FIGURA 11: VCV: alteração do TI, conforme a variação do VC. Na curva fluxo x
tempo, observa-se que o aumento do VC a partir do 3º ciclo ventilatório aumentou o TI,
pois houve uma maior demora para atingir o VC programado (critério de ciclagem).
Como a frequência respiratória permaneceu em 12 incursões por minuto, mantendo a
janela de tempo de 5 segundos, houve alteração da relação I:E com redução do TE. //
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Em grande parte dos ventiladores mecânicos, o padrão do fluxo inspiratório na VCV
pode ser ajustado pelo operador (mais comumente, entre quadrado ou desacelerado).1–3
Sugere-se dar preferência ao padrão de fluxo desacelerado (descendente ou em rampa)
durante a VM por estar associado ao menor pico de PVA e à melhor distribuição gasosa,
sendo o uso do fluxo inspiratório constante (ou quadrado) preferencialmente reservado
para realizar a monitoração da mecânica respiratória, em especial quando se deseja
avaliar a RVA.1–3
A Figura 12 mostra os padrões de fluxo na VCV.
FIGURA 12: VCV: padrões de fluxo. A maioria dos ventiladores modernos possui a
opção de ajuste da curva de fluxo para constante (ou quadrada) ou desacelerada (ou
descendente). A disponibilização do ajuste da curva fluxo ascendente ou sinusoidal é
menos comum. Alguns ventiladores ainda possuem a disponibilidade de ajustar o
ângulo de inclinação da rampa na curva de fluxo descendente. // Fonte: Adaptada de
Carvalho e colaboradores (2007).13
A Figura 13 apresenta a comparação entre VCV com fluxo constante (quadrado) e
desacelerado (descendente ou em rampa).
FIGURA 13: Comparação entre VCV com fluxo constante (quadrado) e desacelerado
(descendente ou em rampa). Observa-se que, na curva fluxo x tempo, o fluxo
inspiratório é constante nos três primeiros ciclos ventilatórios. A partir do 4º ciclo
ventilatório, o fluxo inspiratório foi ajustado para desacelerado. Há queda da Ppico nas
vias aéreas e um pequeno aumento no TI. O uso do fluxo desacelerado é preferido por
estar associado à melhor distribuição gasosa e a menores pressões inspiratórias nas vias
aéreas. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Alguns ventiladores mecânicos possuem a opção pelo ajuste direto do TI na VCV, em
vez do valor do fluxo inspiratório. Nesse caso, o pico de fluxo inspiratório (PFI) é
automaticamente calculado pelo ventilador mecânico, de modo a atingir o VC
programado, conforme o TI ajustado pelo operador.
As vantagens da VCV são o controle do VC a ser ofertado e a maior facilidade para

realizar as medidas da mecânica respiratória. Não há controle direto no painel de
controle das pressões nas vias aéreas durante a inspiração (Ppico, Palv e pressão
distensão), e, assim, é importante ter atenção especial para a monitoração dessas
variáveis.
Modo assistido/controlado com pressão controlada (ou com pressão
constante e ciclagem ajustada ao tempo)
Na PCV, o objetivo é manter uma PVA constante durante a inspiração. Dessa forma, a
pressão inspiratória (PI) acima da PEEP programada é fixa e determinada pelo
operador. Os demais parâmetros ajustados são
 frequência respiratória;
 TI;
 PEEP;
 sensibilidade;
 FiO2.
Após o disparo, para atingir a PI que foi programada pelo operador, o ventilador
mecânico inicia um fluxo inspiratório de gás que é ajustado automaticamente à medida
que os pulmões inflam de modo a manter uma PI constante durante o TI programado
pelo operador. Como a Palv aumenta à medida que os pulmões são inflados e a PI
necessita ser mantida constante, o fluxo inspiratório na PCV é sempre descendente.
A ciclagem ocorre quando é atingido o TI predefinido. Não há controle do VC, que
pode ser ajustado pelo operador controlando o TI e a PI. O aumento no TI somente
determina aumento no VC se o fluxo inspiratório já não tiver terminado (atingir o valor
0) até o final do TI. Nos ciclos assistidos, o VC e o fluxo inspiratório também variam
em resposta ao esforço do paciente, pois, quanto maior o esforço muscular inspiratório,
maior será o fluxo inspiratório necessário para atingir e manter constante a PI
programada, sendo maior o VC ofertado.
A Figura 14 ilustra o gráfico de PCV.
FIGURA 14: PCV: observa-se que a PI permanece constante durante toda inspiração
(curva pressão x tempo) até ser atingido o TI ajustado pelo operador, que é o critério de
ciclagem, sendo, então, iniciada a expiração. Observa-se que o fluxo inspiratório é
desacelerado (curva fluxo x tempo). // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
A Figura 15 ilustra o gráfico de PCV com alteração do VC conforme a PI.
FIGURA 15: PCV: alteração do VC conforme a PI. Observa-se o aumento do VC a
partir do 3º ciclo ventilatório (curva volume x tempo) após o aumento da PI (curva
A Figura 16 apresenta o gráfico de PCV com alteração do VC conforme o TI.
FIGURA 16: PCV: alteração do VC conforme o TI. Na curva volume x tempo, observa-
se o aumento do VC a partir do 3º ciclo ventilatório após o aumento do TI. Observa-se
que o fluxo inspiratório não havia chegado a zero nos dois primeiros ciclos, o que
possibilitou o aumento do VC pelo aumento do TI. // Fonte: Arquivo de imagens dos
autores.
A Figura 17 apresenta o gráfico de PCV com curva volume x tempo.
FIGURA 17: PCV: na curva volume x tempo, observa-se que não houve alteração do
VC, mesmo com o aumento do TI a partir do 4º ciclo ventilatório. Observa-se que o
fluxo inspiratório já chegava ao valor zero nos três primeiros ciclos (curva fluxo x
tempo). // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Alguns ventiladores mecânicos possuem a opção pelo ajuste direto da relação I:E na
PCV, em vez do TI. Nesse caso, o TI é automaticamente calculado pelo ventilador
mecânico, de modo a determinar a relação I:E que se deseja no modo controlado.
Os ventiladores modernos também possuem a opção de programar o tempo de subida ou
ascensão da PI (rampa ou rise time), isto é, a rapidez com que será atingida a PI
programada. Nesse caso, a válvula inspiratória é regulada para abrir de forma mais
rápida ou lenta, determinando picos de fluxos inspiratórios mais elevados ou não para
atingir a PI desejada.
Esse ajuste é importante em diferentes situações. Como exemplo, rise time elevado pode
levar à assincronia em pacientes com síndrome da angústia respiratória aguda (SARA),
pois o fluxo alto e turbilhonado em um pulmão com complacência baixa pode levar a
que a PI programada seja ultrapassada. Nesse caso, o ventilador mecânico necessita
reduzir rapidamente o fluxo inspiratório com objetivo de retornar para a PI programada,
levando ao desconforto do paciente (overshooting de entrada).
A Figura 18 apresenta o gráfico de PCV com rampa.
FIGURA 18: PCV: rampa ou rise time. Na curva de pressão x tempo, observa-se o
maior tempo para ser atingida a PI programada com o ajuste de um rise time mais lento
a partir do 4º ciclo ventilatório. Houve, ainda, queda do fluxo inspiratório inicial após o
ajuste para um rise time mais lento (curva fluxo x tempo), assim como do VC por ter
determinado um fluxo inspiratório médio menor. // Fonte: Arquivo de imagens dos
autores.
As vantagens da PCV são o controle da PI ofertada e o possível maior conforto de
pacientes que se encontram em VM predominantemente assistida, pois há variação do
fluxo inspiratório e do VC de acordo com o esforço muscular. Outra vantagem da PCV
é o seu uso em situações nas quais pode ocorrer vazamento, pois possibilita a
compensação do volume de ar perdido, como nos casos de fístulas broncopleurais.
Como não há controle do VC na PCV, é importante ter atenção especial para a
monitoração dessa variável.
Modo ventilação por pressão de suporte
A PSV é considerada um modo espontâneo de VM, pois não há frequência respiratória
ajustada no ventilador mecânico de forma direta. Os ciclos ventilatórios são comumente
denominados como espontâneos, embora em um conceito mais estrito sejam assistidos
pelo ventilador. De acordo com o esforço muscular do paciente, os ciclos ventilatórios
são disparados com o auxílio de uma pressão de suporte (PS) acima da PEEP durante a
inspiração. Os parâmetros ajustados são PS, tempo de subida, porcentagem de ciclagem,
PEEP, sensibilidade, tipo de disparo (ajustado ao fluxo ou à pressão) e FiO2.
Semelhante à PCV, na PSV após o disparo, para atingir a PS que foi programada pelo
operador, o ventilador mecânico inicia um fluxo inspiratório de gás que é ajustado
automaticamente à medida que os pulmões inflam, de modo a manter uma PI constante.
Como a Palv aumenta à medida que os pulmões são insuflados e a PI é mantida
constante, o fluxo inspiratório é descendente, sendo o critério de ciclagem determinado
por uma porcentagem do valor do PFI inicial. Isso é, a ciclagem ocorre quando o fluxo
diminui até um percentual predeterminado do pico fluxo inspiratório inicial. Não há
controle do VC, que irá depender da PS estabelecida pelo operador e do esforço do
paciente.
A Figura 19 mostra o gráfico de PSV.
FIGURA 19: PSV: observa-se que os ciclos ventilatórios são disparados pelo paciente,
no caso de disparo ajustado à pressão. A PS é mantida constante durante a inspiração
(curva pressão x tempo) e a ciclagem ocorre quando o fluxo inspiratório atingiu o valor
estabelecido da porcentagem do PFI inicial (curva fluxo x volume). // Fonte: Adaptada
de Carvalho e colaboradores (2007).13
Em alguns ventiladores mecânicos, o valor da porcentagem do PFI para a ciclagem é
fixo na PSV, em geral 25% do pico de fluxo inicial. Nos ventiladores mecânicos
modernos, esse valor pode ser programado (porcentagem de ciclagem), sendo ajustado
de 5 a 80% de acordo com a condição clínica e o conforto do paciente. Também em
ventiladores mecânicos modernos, o tempo de subida (rise time) para atingir a PS
também pode ser ajustado de forma semelhante à PCV.
A Figura 20 ilustra o ajuste da porcentagem de ciclagem na PS.
FIGURA 20: Ajuste da porcentagem de ciclagem na PS: a ciclagem ocorre no valor
estabelecido da porcentagem em relação ao PFI inicial. // Fonte: Adaptada de Isola e
colaboradores (2016).2
A Figura 21 mostra a porcentagem de ciclagem na PSV.
FIGURA 21: PSV: porcentagem de ciclagem. Na curva de fluxo x tempo, observa-se o
maior TI com a redução da porcentagem de ciclagem de 80% para 20% (a partir do 4º
ciclo ventilatório). Observa-se o aumento do VC com a redução da porcentagem de
ciclagem (curva volume x tempo). // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
A PSV é comumente utilizada no desmame da VM, sendo a PS reduzida de forma

gradativa até que o paciente seja capaz de manter uma ventilação espontânea sem
auxílio da VM, de maneira habitual quando se atinge valores de PS entre 7 e 10cmH2O.
É importante notar que, como não há uma frequência respiratória mínima
preestabelecida, uma atenção especial deve ser dada ao alarme de apneia e as
configurações da ventilação de backup (modo A/C em VCV ou A/C em PCV, que será
iniciado caso o paciente não realize reforço muscular inspiratório após o tempo
programado no alarme de apneia). Outro aspecto que deve ser lembrado é a monitoração
do VC na PSV, pois ele não é predeterminado, assim como na PCV.
Modo pressão positiva contínua
O modo pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) é um modo de ventilação
espontânea, comumente utilizado em pacientes sob VM não invasiva, no qual o paciente
ventila espontaneamente no circuito de VM que oferece um grau de pressurização
contínua nas vias aéreas. O paciente não recebe auxílio durante a inspiração, a não ser
do fluxo de ar do ventilador mecânico para manter a CPAP.1,2
ATIVIDADES
7. Com relação aos ciclos ventilatórios, marque V (verdadeiro) ou F (falso).
Os ciclos ventilatórios podem ser classificados como controlados, assistidos e
espontâneos.
Nos ciclos ventilatórios controlados, a fase inspiratória é totalmente determinada pelo
esforço do paciente.
Nos ciclos ventilatórios assistidos, existe controle neural do paciente e o ventilador atua
conforme os parâmetros determinados pelo operador.
O ciclo ventilatório é classificado como espontâneo quando o modo ventilatório é
assistido pelo ventilador, mas a frequência respiratória é totalmente determinada pelo
controle neural do paciente.
A) V — F — V — V
B) F — V — V — F
C) V — F — F — V
D) F — V — F — F
8. Com relação à janela de tempo no modo A/C, assinale a alternativa correta.
A) A janela de tempo é sempre fixa e depende da frequência respiratória ajustada pelo
operador no ventilador mecânico.
B) A janela de tempo é variável e depende da ocorrência de esforço muscular
inspiratório pelo paciente.
C) A janela de tempo é variável e depende do TI.
D) A janela de tempo é sempre fixa e depende do TI.
9. Com relação ao TI no modo A/C em VCV, assinale a alternativa correta.
A) O TI pode ser ajustado alterando o VC e a frequência respiratória.
B) O TI pode ser ajustado alterando o VC e o fluxo inspiratório.
C) O TI pode ser ajustado alterando a frequência respiratória e o fluxo inspiratório.
D) O TI pode ser ajustado alterando o VC, o fluxo inspiratório e a frequência
respiratória.
10. Com relação ao padrão de fluxo ao qual deve ser dada preferência no modo A/C em
VCV, assinale a alternativa correta.
A) Acelerado.
B) Sinusoidal.
C) Desacelerado.
D) Constante.
11. Com relação ao fluxo no modo A/C em PCV, assinale a alternativa correta.
A) O fluxo é sempre decrescente.
B) O fluxo pode ser decrescente ou constante.
C) O fluxo é sempre constante.
D) O fluxo é ascendente.
12. Com relação à ciclagem no modo A/C em PCV, assinale a alternativa correta.
A) A ciclagem é ajustada ao tempo.
B) A ciclagem é ajustada à pressão.
C) A ciclagem é ajustada ao volume.
D) A ciclagem é ajustada ao fluxo.
13. Observe as afirmativas sobre a PSV.
I. A PSV é considerada um modo espontâneo de VM, por não haver frequência
respiratória diretamente ajustada no ventilador mecânico.
II. Conforme o esforço muscular do paciente, os ciclos ventilatórios são disparados com
o auxílio de uma PS acima da PEEP durante a inspiração.
III. Os únicos parâmetros ajustados na PSV são a porcentagem de ciclagem e o tipo de
disparo.
Um paciente encontra-se em VM com a monitoração observada conforme as curvas da

Figura 22.
FIGURA 22: Ventilação de suporte do paciente. // Fonte: Arquivo de imagens dos
autores.
ATIVIDADES
14. Com relação ao caso clínico apresentado, defina o modo ventilatório em que o
paciente se encontra e como podem ser classificados os ciclos ventilatórios. O que
ocorreria com o pico de PVA e TI caso a onda de fluxo seja alterada para quadrada ou
constante?
Conclusão
A VM é um método de suporte que realiza, de forma artificial, o trabalho que seria
desenvolvido pelos músculos respiratórios para promover a ventilação alveolar. O seu
objetivo é melhorar as trocas gasosas, reverter ou evitar a fadiga da musculatura
ventilatória e diminuir o consumo de oxigênio associado ao trabalho ventilatório
excessivo.
Para um manejo adequado dos pacientes sob VM, é importante compreender o princípio
de funcionamento dos ventiladores mecânicos e os principais modos ventilatórios com
suas vantagens e limitações.
Este texto foi originalmente publicado no Programa de Atualização em Medicina
Intensiva (Ciclo 18 Volume 3), em maio de 2021.
Atividades: Respostas
Atividade 1 // Resposta: B
Comentário: Embora a VM por pressão negativa tenha sido empregada com frequência
no passado, como os “pulmões de aço”, ela tem sido abandonada na prática clínica
habitual após a disseminação do uso da VM invasiva.
Atividade 2 // Resposta: C
Comentário: Mesmo sendo um recurso capaz de salvar vidas, o uso da VM deve ser
aumentar a mortalidade.
Comentário: A respiração é um processo intracelular que possui por objetivo a produção
de energia, na forma de ATP. O ventilador mecânico apenas atua como método de
suporte que realiza, de forma artificial, o trabalho respiratório que seria desenvolvido
pelos músculos respiratórios para a ventilação alveolar, renovando o oxigênio e
removendo o gás carbônico procedente da respiração aeróbica celular.
Atividade 4 // Resposta: A
Comentário: O circuito de controle realiza o controle das válvulas inspiratória,
expiratória e proporcionais de acordo com os ajustes do operador e o monitoramento
pelos sensores de pressão, fluxo e oxigênio nos diferentes modos ventilatórios, enquanto
os sensores de pressão, fluxo e FiO2 permitem coletar medidas para controle e
monitoramento das variáveis.
Comentário: A janela de tempo é a duração total em segundos de um ciclo ventilatório,
sendo esse a soma do TI e do TE, isto é, o período compreendido entre a abertura da
válvula inspiratória e a próxima abertura da válvula inspiratória.
Comentário: No disparo ajustado ao fluxo, o ventilador mecânico é ajustado para iniciar
um novo ciclo ventilatório quando detecta o esforço muscular inspiratório do paciente
por meio da variação de fluxo no sistema.
Comentário: Nos ciclos ventilatórios controlados, a fase inspiratória é totalmente
determinada pelo ventilador, o controle neural está abolido (não há drive respiratório) e
não há esforço do paciente, e, assim, a frequência respiratória e os demais parâmetros da
VM dependem dos ajustes realizados pelo operador.
Comentário: A janela de tempo variável é característica do modo A/C, sendo
dependente da ocorrência de esforços inspiratórios do paciente que atinjam o limiar de
sensibilidade para o disparo. Caso não ocorram esforços musculares inspiratórios,
ocorrem ciclos controlados, isto é, o disparo é ajustado ao tempo.
Comentário: Na VCV, a ciclagem ocorre quando é atingido o VC predefinido. Ao
alterar o fluxo inspiratório, esse VC será alcançado de maneira mais rápida ou lenta,
alterando o TI. Da mesma forma, o aumento ou a redução do VC irá alterar o TI. A
alteração na frequência respiratória altera a janela de tempo e a relação I:E, mas não o
TI.
Comentário: Na VCV, sugere-se dar preferência ao padrão de fluxo desacelerado
(descendente ou em rampa) durante a VM por estar associado a menores pressões nas
vias aéreas e melhor distribuição gasosa, sendo o uso do fluxo inspiratório constante (ou
quadrado) preferencialmente reservado para realizar a monitoração da mecânica
respiratória, em especial quando se deseja avaliar a RVA.
Comentário: Na PCV, o ventilador mecânico inicia um fluxo inspiratório de gás que é
ajustado automaticamente à medida que os pulmões inflam, de modo a manter uma PI
constante durante o TI. Como a Palv aumenta à medida que os pulmões são inflados e
essa pressão necessita ser mantida constante, o fluxo inspiratório é sempre descendente.
Comentário: Na PCV, o critério de ciclagem é o TI definido pelo operador no painel de
controle.
Comentário: Na PSV, os parâmetros ajustados são PS, tempo de subida, porcentagem de
ciclagem, PEEP, sensibilidade, tipo de disparo (ajustado ao fluxo ou à pressão) e FiO2.
Atividade 14
RESPOSTA: O modo ventilatório é A/C em VCV com fluxo descendente. Observa-se
que, na curva de pressão x tempo, a PVA aumenta ao longo da inspiração. A ciclagem
ocorre quando se atinge o VC predefinido. Com alteração do padrão da curva de fluxo
para constante ou quadrada, espera-se aumento do Ppico e redução do TI.
Referências
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https://doi.org/10.1590/S1806-37132007000800002
14. Associação de Medicina Intensiva Brasileira. VENUTI: curso de ventilação
mecânica em UTI. São Paulo: AMIB; 2016.
Como citar a versão impressa deste documento
Oliveira Filho W, Amorim FF, Barbalho SCM. ABC da ventilação mecânica: modos
ventilatórios básicos. In: Schivinski CIS, Amorim FF, Dal-Pizzol F, Andrade FMD,
Guimarães HP, et al. Coletâneas Ventilação Mecânica: Ciclo 1. Porto Alegre: Artmed
Panamericana; 2022. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 1).
Artigo
apresentação
Marcar como concluído
Artigo
como desmamar o paciente da ventilação mecânica prolongada?

COLETÂNEAS SECAD: VENTILAÇÃO MECÂNICA
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Ciclo 1
Volume 1
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ABC DA VENTILAÇÃO MECÂNICA: MODOS
VENTILATÓRIOS BÁSICOS
Wilson De Oliveira Filho
Fábio Ferreira Amorim
Sanderson César Macêdo Barbalho
Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
 definir a ventilação mecânica (VM) e os seus objetivos;
 identificar os ciclos ventilatórios espontâneos e em VM;
 entender o funcionamento básico dos ventiladores mecânicos;
 definir disparo e ciclagem;
 identificar os modos ventilatórios básicos e como ajustá-los.
Esquema conceitual
Introdução
A VM pode ser definida como um método de suporte ventilatório para pacientes com
insuficiência respiratória aguda ou crônica, que pode ser realizada por meio da liberação
de pressão positiva nas vias aéreas (VM por pressão positiva) ou da aplicação de
pressão negativa na caixa torácica (VM por pressão negativa).1–5
Embora a VM por pressão negativa tenha sido empregada com frequência no passado,
como os “pulmões de aço”, ela tem sido abandonada na prática clínica habitual após a
disseminação do uso da VM invasiva.2,5 Desse modo, no presente capítulo, será
utilizado o termo “VM” sempre referindo a seu uso por pressão positiva.
De forma resumida, a VM tem por objetivo realizar, de forma artificial, o trabalho
alveolar. Para isso, é utilizado um ventilador mecânico que substitui total ou
parcialmente o trabalho muscular inspiratório e o controle neural da ventilação,
realizando a ventilação alveolar, de modo a promover as trocas gasosas em pacientes
com insuficiência respiratória.1–5
A VM pode ainda ser classificada como invasiva, quando uma prótese (como tubo
endotraqueal ou de traqueostomia) é introduzida diretamente nas vias aéreas do
paciente, e não invasiva, quando são usados dispositivos com o intuito de evitar a
intubação orotraqueal (como máscaras nasais, máscaras faciais, capacetes ou outros
dispositivos). De qualquer forma que seja administrada, tem como objetivo melhorar as
trocas gasosas, reverter ou evitar a fadiga da musculatura ventilatória e diminuir o
consumo de oxigênio associado ao trabalho ventilatório excessivo.1–4
Ademais, embora a VM seja um recurso capaz de salvar vidas, seu uso deve ser
aumentar a mortalidade.1,4–6
Ciclo ventilatório em um paciente em ventilação
espontânea
No processo de respiração celular, é consumido oxigênio para gerar energia, na forma
de trifosfato de adenosina (ATP), e produzido gás carbônico, que necessita ser
eliminado para manter o pH sanguíneo em níveis normais. Desse modo, a manutenção
de níveis adequados de oxigênio no sangue arterial é essencial para que ocorra a
respiração celular, assim como seja removido o gás carbônico, produzido pela
respiração celular.7–11
O processo que renova os gases nos alvéolos (levando oxigênio e retirando gás
carbônico), possibilitando as trocas de oxigênio e de gás carbônico na barreira
alveolocapilar, é denominado de ventilação.7–11
A ventilação alveolar corresponde à quantidade de ar que entra e sai dos alvéolos
durante os ciclos ventilatórios, sendo medida em litros por minuto (L/min).7–11
Para a ventilação alveolar, é necessário que ocorram gradientes de pressão entre a
mistura de gases no interior dos alvéolos e das vias aéreas proximais. Na inspiração, é
necessário que esse gradiente seja superior às forças de atrito contrárias à movimentação
dos gases e à soma das forças de natureza viscoelásticas do pulmão e da caixa torácica
contrárias à expansão do pulmão. Já a expiração é um processo passivo, uma vez que a
soma das forças de natureza viscoelásticas tendem a retornar para o volume pulmonar
inicial de equilíbrio.2–5,7–10
A contração do diafragma, causando sua descida, determina aumento do volume da
caixa torácica, auxiliado pelos músculos intercostais, que elevam as costelas e
aumentam a área transversal do tórax. A Lei de Boyle afirma que, a uma temperatura
constante, a pressão de um gás varia inversamente com o volume a qual ele está sujeito.
Dessa forma, a expansão do volume da caixa torácica determina redução da pressão dos
gases no interior dos alvéolos. Com a pressão dos gases alveolares tornando-se inferior
à pressão atmosférica das vias aéreas proximais, ocorre um gradiente de pressão, que, ao
superar a resistência das vias aéreas (RVA) à entrada de ar, determina o início de fluxo
de ar para o interior dos alvéolos.2–5,7–10
A expiração normal é um fenômeno que ocorre sem a necessidade de esforço muscular
e decorre da soma das propriedades viscoelástica dos pulmões e da caixa torácica, que
tendem a retornar a suas posições de equilíbrio. Com a diminuição gradual da contração
até o relaxamento completo dos músculos inspiratórios, a pressão alveolar (Palv) é
elevada progressivamente pela elastância do sistema respiratório, superando a pressão
atmosférica e a RVA à saída de ar, ocorrendo, então, o fluxo de ar dos alvéolos para o
ambiente. Ou seja, com o relaxamento dos músculos inspiratórios ao final da inspiração,
ocorre o fluxo expiratório, que é passivo, e os pulmões retornam a seus volumes de
repouso, ou seja, a capacidade residual funcional.2–5,7–10
A Figura 1 ilustra o ciclo ventilatório espontâneo.
FIGURA 1: Ciclo ventilatório espontâneo: observa-se que, com a contração do
diafragma (em rosa, pressão muscular), a Palv (em azul) torna-se negativa, ocorrendo o
fluxo inspiratório. Na expiração, há relaxamento dos músculos inspiratórios e ocorre o
fluxo expiratório de forma passiva. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Ventilador mecânico
Os ventiladores modernos são basicamente constituídos por2,4,5
 válvula inspiratória — controla a liberação do fluxo inspiratório;
 válvula expiratória — controla a liberação do fluxo expiratório;
 válvulas proporcionais — controle da mistura de oxigênio e ar comprimido de
acordo com a fração inspirada de oxigênio (FiO2) ajustada pelo operador;
 sensores de pressão, fluxo e FiO2 — permitem coletar medidas para controle e
monitoramento das variáveis;
 circuito de controle — unidade de processamento central (CPU) ou controle
distribuído — realiza o controle das válvulas inspiratória, expiratória e
proporcionais de acordo com os ajustes do operador e o monitoramento pelos
sensores de pressão, fluxo e oxigênio nos diferentes modos ventilatórios;
 painel de controle e monitoração — permite o ajuste das variáveis ventilatórias e
operador.
O ventilador mecânico, quando interposto entre o paciente e as fontes pressurizadas de
oxigênio e de ar comprimido, é capaz de levar uma mistura predeterminada de ar
(oxigênio e outros gases) para dentro dos pulmões de modo cíclico por meio de circuitos
ventilatórios (com ramos inspiratório e expiratório) que são conectados por um Y a
cânula endotraqueal, controlando a velocidade e a quantidade de ar a ser inspirado.
Alguns ventiladores dispensam a fonte de ar comprimido, por possuírem sistemas, como
turbinas ou minicompressores, que pressurizam o ar do próprio ambiente.2,4,5,12
O ventilador mecânico é um aparelho capaz de substituir, de forma artificial, o trabalho

alveolar. De acordo com os ajustes dos parâmetros ventilatórios realizados pelo
operador no painel de controles e do monitoramento pelos sensores de pressão e fluxo, a
válvula inspiratória (de fluxo) e a válvula expiratória (de exalação) são acionadas.5
Na inspiração, a válvula inspiratória é aberta e a válvula expiratória é fechada, sendo
controlada a velocidade e quantidade de ar que será ofertado ao paciente por meio do
ramo inspiratório do circuito ventilatório. Na expiração, a válvula inspiratória é fechada
e a válvula expiratória abre, permitindo a saída de ar de forma passiva. No painel de
controle, ainda é possível definir outros parâmetros, como a frequência respiratória, o
tempo destinado para inspiração e a FiO2.5
A Figura 2 apresenta a ilustração de ventilador mecânico conectado ao paciente.
FIGURA 2: Ventilador mecânico conectado ao paciente. CPU: unidade de

processamento central; PVA: pressão nas vias aéreas; RTE: resistência do tubo
endotraqueal; RVA: resistência das vias aéreas; CP: complacência do pulmão; CCT:
complacência da caixa torácica. // Fonte: Adaptada de Bonassa (2016).5
Desse modo, durante a VM, uma mistura de gases é fornecida às vias aéreas centrais,
que, em seguida, fluirá para os alvéolos na inspiração. Um sinal de terminação da
inspiração (a ciclagem) faz com que o ventilador pare de insuflar ar nas vias aéreas
centrais. Então, a expiração segue passivamente, com o ar fluindo dos alvéolos de maior
pressão para as vias aéreas centrais de menor pressão até que ocorra um sinal para o
início de uma nova inspiração (o disparo). Desse modo, o ciclo ventilatório durante a
VM pode ser dividido em fase inspiratória, mudança de fase inspiratória para
expiratória (ciclagem), fase expiratória e mudança de fase expiratória para a fase
inspiratória (disparo).1–5,12,13
Do ponto de vista mecânico, o ventilador insufla os pulmões e, nesse momento, a
válvula inspiratória se mantém aberta, permitindo que o ventilador envie o fluxo de ar
sob condições previamente ajustadas para o interior dos pulmões. Em seguida, há a
mudança da fase inspiratória para a fase expiratória (ciclagem), que ocorre após ser
atingido um critério preestabelecido, como o volume corrente inspiratório (VCinsp), o
tempo inspiratório (TI), a porcentagem do fluxo inspiratório inicial ou um limite de
pressão nas vias aéreas (PVA).1–5,12,13
Na fase expiratória, há o fechamento da válvula inspiratória e a abertura da expiratória,
assim, há a saída de ar dos pulmões de forma passiva pelas propriedades elásticas da
caixa torácica. Por fim, há a mudança da fase expiratória para a fase inspiratória
(disparo), que também ocorre por critérios preestabelecidos (janela de tempo, ou
variação de pressão ou de fluxo nas vias aéreas secundários ao esforço do paciente),
ocorrendo, então, a abertura da válvula inspiratória e o fechamento da válvula
expiratória, iniciando outro ciclo.1–5,12,13
A Figura 3 apresenta a curva fluxo x tempo, mostrando as fases do ciclo ventilatório.
FIGURA 3: Curva fluxo x tempo mostrando as fases do ciclo ventilatório na VM: fase
inspiratória, ciclagem (mudança de fase inspiratória para expiratória), fase expiratória e
disparo (mudança de fase expiratória para a fase inspiratória). // Fonte: Adaptada de
Suzumura e colaboradores (2020).4
A partir dos sensores de pressão e fluxo, é possível inferir outra variável que é o
volume. Com isso, podem ser apresentadas representações gráficas dessas medidas ao
longo do tempo no painel de monitoração: curva fluxo em função do tempo (fluxo x
tempo), curva volume em função do tempo (volume x tempo) e pressão em função do
tempo (pressão x tempo)5 (Figura 4).
FIGURA 4: Curva fluxo x tempo, curva volume x tempo e curva pressão x tempo no
modo volume controlado. A e B: TI; B e C: tempo expiratório (TE). A janela de tempo
é a duração do ciclo respiratório (TI + TE). Observa-se a curva fluxo x tempo. Com o
fechamento da válvula expiratória e a abertura da válvula inspiratória, inicia-se o fluxo
inspiratório (o valor positivo na curva indica que o fluxo é inspiratório). Com o
fechamento da válvula inspiratória e a abertura da válvula expiratória, inicia-se o fluxo
expiratório (o valor negativo na curva indica que o fluxo é expiratório). PFI: pico de
fluxo inspiratório; PFE: pico de fluxo expiratório; VCinsp: volume corrente
inspiratório; Vexp: volume corrente expiratório; Ppico: pressão de pico; PEEP: pressão
positiva ao final da expiração. // Fonte: Adaptada de Bonassa (2016).5
A janela de tempo corresponde à duração total em segundos de um ciclo ventilatório,
sendo esse a soma do TI e do TE. Quando não há esforço muscular do paciente
(ventilação controlada), pode ser determinada dividindo 60 segundos pela frequência
respiratória ajustada no ventilador mecânico.1
Isto é, se a frequência for ajustada em 12rpm, a janela de tempo será de 5 segundos,
sendo após ela iniciado um novo ciclo ventilatório. Outro parâmetro a ser observado é a
relação entre o TI e o TE (relação I:E), que, em pulmões normais, pode ser ajustada em
1:2. Em pacientes com aumento de RVA, que necessitam de TE mais prolongado, essa
relação deve ser ajustada em valores abaixo de 1:3.1
A Figura 5 ilustra a janela de tempo e a relação I:E.
FIGURA 5: Janela de tempo e relação I:E. // Fonte: Adaptada de Associação de
Medicina Intensiva Brasileira (2016).14
Outro conceito que deve ser destacado é o disparo, isto é, o parâmetro para o início de
uma nova inspiração, que irá definir o modo do ciclo ventilatório. Quando não há
esforço muscular, o disparo é realizado a tempo, de acordo com a frequência
respiratória programada, isto é, a janela de tempo calculada pelo ventilador mecânico.
No caso de ocorrer um esforço respiratório, o disparo nos modos básicos dos
ventiladores mecânicos atuais pode ser ajustado à pressão ou ao fluxo.1–5,13
O disparo ajustado à pressão ocorre quando o paciente gera um esforço inspiratório que
negative a PVA em um nível igual ou inferior ao predeterminado pelo operador
(sensibilidade ou trigger ajustado à pressão). Já, no disparo ajustado ao fluxo, o
ventilador mecânico é ajustado para iniciar um novo ciclo ventilatório quando detecta o
esforço muscular inspiratório do paciente por meio da variação de fluxo no sistema.
Nesse caso, é utilizado um fluxo inspiratório basal contínuo (bias flow ou continuous
flow), sendo que, quando a diferença entre o fluxo inspiratório e o fluxo expiratório
atinge o limiar de sensibilidade pré-ajustado (sensibilidade ou trigger a fluxo), é
iniciada a inspiração.1–5,13
A Figura 6 apresenta o disparo ou trigger ajustado ao fluxo e o disparo ou trigger
ajustado à pressão.
FIGURA 6: Disparo ou trigger ajustado ao fluxo (em cima) e disparo ou trigger

ajustado à pressão (embaixo). // Fonte: Adaptada de Bonassa (2000).12
Quanto maior o valor ajustado na sensibilidade, menos sensível é o ventilador mecânico
para o iniciar uma nova fase inspiratória. Os valores baixos podem levar a autodisparo
(sem que o paciente tenha realizado esforço inspiratório) e os valores elevados podem
determinar que o ventilador mecânico não identifique esforços dos pacientes (esforços
ineficazes), condições prejudiciais durante a VM.1–5,13
Outra característica importante é o tempo de reposta do ventilador mecânico (Figura 7),
isto é, o tempo entre o início da queda da PVA pelo esforço do paciente e o início do
fluxo inspiratório. Esse tempo é dependente da sensibilidade ajustada e do tempo que o
ventilador mecânico demora para iniciar o fluxo inspiratório após a sensibilidade ser
atingida, sendo aceitável valores inferiores a 150 milissegundos, que é determinado pelo
circuito de controle em que influem o CPU, os sensores de fluxo e pressão (dependendo
do ajuste do disparo realizado pelo operador) e o tempo de resposta das válvulas
utilizadas no ventilador em uma complexa rede de soluções de engenharia desses
equipamentos.13
FIGURA 7: Tempo de reposta. Período entre o início do esforço do paciente e o início
do fluxo inspiratório pelo ventilador mecânico. Observa-se que, mesmo após atingir o
limiar de sensibilidade, ainda houve um intervalo de tempo para o ventilador mecânico
iniciar o fluxo inspiratório. // Fonte: Adaptada de Carvalho e colaboradores (2007).13
ATIVIDADES
1. Observe as afirmativas sobre a VM.
I. A VM é definida como método de suporte para pacientes com insuficiência
respiratória aguda ou crônica.
II. A VM por pressão negativa é utilizada com frequência na prática habitual.
III. O objetivo da VM é realizar, de forma artificial, o trabalho respiratório que seria
desenvolvido pelos músculos respiratórios para a ventilação alveolar.
2. Com relação ao que pode ocorrer, caso a VM não seja utilizada de forma criteriosa,
marque V (verdadeiro) ou F (falso).
Biotrauma.
Disfunção orgânica.
Infecção pulmonar.
Ergotrauma.
A) V — F — V — V
B) F — F — V — F
C) V — V — F — V
D) F — V — F — F
3. Com relação ao conceito de respiração, assinale a alternativa correta.
A) Ato de colocar o ar para dentro dos pulmões.
B) Ato de transportar o ar até os alvéolos.
C) Reação química intracelular visando à obtenção de ATP.
D) Reação química nas hemácias.
4. Com relação aos itens que constituem os ventiladores modernos, marque V
(verdadeiro) ou F (falso).
Válvula inspiratória para controle da liberação do fluxo inspiratório.
Circuito de controle para coletar medidas para o monitoramento das variáveis.
Válvulas proporcionais para controle da mistura de oxigênio e ar comprimido de acordo
com a FiO2 ajustada pelo operador.
Painel de controle e monitoração, que permite o ajuste das variáveis ventilatórias e
operador.
A) V — F — V — V
B) F — V — V — F
C) V — F — F — V
D) F — V — F — F
5. Com relação ao conceito de janela de tempo, assinale a alternativa correta.
A) Tempo (em segundos) compreendido entre a abertura da válvula expiratória e a
B) Tempo (em segundos) compreendido entre a abertura da válvula expiratória e a
C) Tempo (em segundos) compreendido entre a abertura da válvula inspiratória e a
D) Tempo (em segundos) compreendido entre a abertura da válvula inspiratória e a
6. Observe as afirmativas sobre o disparo.
I. O disparo é o parâmetro para o início de uma nova inspiração, que irá definir o modo
do ciclo ventilatório.
II. O disparo ajustado à pressão ocorre quando o paciente gera um esforço inspiratório
que negative a PVA em um nível igual ou inferior ao predeterminado pelo operador.
III. No disparo ajustado ao fluxo, o ventilador mecânico é ajustado para iniciar um novo
ciclo ventilatório caso não haja esforço muscular inspiratório do paciente.
Modos ventilatórios
O modo ventilatório é o processo pelo qual o ventilador mecânico disponibiliza e
controla os ciclos ventilatórios.1–5,12,13 Porém, ainda é necessária uma padronização
internacional quanto à nomenclatura dos modos ventilatórios, pois muitas vezes são
utilizados nomes distintos para o mesmo modo ventilatório em aparelhos de diferentes
marcas.3
De uma forma didática, os ciclos ventilatórios podem ser classificados como

controlados, assistidos e espontâneos. Nos ciclos ventilatórios controlados, a fase
inspiratória é totalmente determinada pelo ventilador, o controle neural está abolido
(não há drive respiratório) e não há esforço do paciente, e, assim, a frequência
respiratória e os demais parâmetros da VM dependem dos ajustes realizados pelo
operador. Nos ciclos ventilatórios assistidos, há controle neural do paciente e o
ventilador atua conforme os parâmetros determinados pelo operador, auxiliando a
musculatura inspiratória, que se encontra ativa. 1–5,12,13
Durante a VM, costuma-se referir o ciclo ventilatório como espontâneo (embora, em um
conceito estrito, ele seja um ciclo assistido) quando o modo ventilatório é assistido pelo
ventilador, mas a frequência respiratória é totalmente determinada pelo controle neural
(drive respiratório) do paciente, como na ventilação por pressão de suporte (PSV) — de
pressure support ventilation —, isto é, não há ajuste da frequência respiratória pelo
ventilador mecânico.1–5,12,13
Nos ciclos ventilatórios controlados, o disparo é a tempo, pois não há esforço
inspiratório (ou ele é insuficiente para atingir o limiar de disparo ajustado na
sensibilidade do ventilador mecânico) e a frequência respiratória do paciente é a
programada pelo operador. Já nos ciclos ventilatórios assistidos ou espontâneos, o
disparo é determinado pelo esforço do paciente de acordo com a sensibilidade ajustada
no ventilador (disparo ajustado à pressão ou ao fluxo).1–5,12,13
Os ventiladores antigos possuíam a opção de ajustar a ventilação dos pacientes somente
em ciclos controlados (modo controlado) ou assistidos (modo assistido); porém, a opção
do ajuste desses modos diretamente nos ventiladores mecânicos está em desuso. Quando
se ajustava no modo controlado, mesmo que o paciente apresentasse esforço
inspiratório, o aparelho não permitia o disparo levando à assincronia, à fadiga muscular
e ao risco de complicações graves.1–5,12,13
Já no modo assistido, não havia a garantia de uma frequência respiratória mínima,
mesmo que o paciente não realizasse esforço. Este último modo era utilizado para
desmame da VM; porém, como atualmente existem métodos melhores para essa
finalidade, ele foi abandonado na prática clínica. Neste contexto, os ventiladores
modernos só permitem o ajuste do modo assistido/controlado (A/C) em ventilação
volume controlada (VCV) — de volume controlled ventilation — ou com ventilação
pressão controlada (PCV) — de pressure controlled ventilation.1–5,12,13
Vale salientar que os ciclos ventilatórios controlados ou espontâneo no modo A/C não
são definidos diretamente pelos ajustes do operador no ventilador mecânico, mas, sim,
pela ocorrência de esforços musculares e drive respiratório do paciente, que dependem
do grau de sedação ou bloqueio neuromuscular. A exceção é quando o operador define
limites muitos elevados para o disparo, mas essa condição leva à assincronia de disparo,
o que não é recomendado.1–5,12,13
Sendo assim, se o paciente faz um esforço inspiratório suficiente para realizar um
disparo ajustado ao fluxo ou à pressão, ocorrerá um ciclo ventilatório assistido. Já caso
não ocorra esforço muscular até que a janela de tempo programada seja completada,
será iniciado um ciclo controlado (disparo a tempo). Dessa forma, caso não ocorra
esforço muscular do paciente em nenhum momento, todos ciclos ventilatórios serão
controlados. A janela de tempo para que ocorra um ciclo controlado é sempre reiniciada
após o início da inspiração, seja em um ciclo ventilatório controlado ou assistido.1–5,12,13
A Figura 8A e B apresenta a comparação do modo controlado versus modo A/C na
curva pressão x tempo.
FIGURA 8: Comparação do modo controlado versus modo A/C na curva pressão x
tempo. A frequência respiratória está programada para 15 respirações por minuto, e,
dessa forma, a janela de tempo é de 4 segundos (60 segundos/15 respirações = 4
segundos). A) No modo controlado, todos os ciclos ventilatórios são disparados pelo
tempo (ao término de cada janela de tempo de 4 segundos). A fase inspiratória é
totalmente determinada pelo ventilador e não há drive respiratório do paciente. B) No
modo A/C, os ciclos ventilatórios assistidos ocorrem quando há disparo pelo esforço
muscular inspiratório do paciente (entre 2º e 3º ciclos ventilatórios e 3º e 4º ciclos
ventilatórios), sendo que, no caso da figura, a sensibilidade está a pressão. Entre o 1º e
2º ciclos ventilatórios e o 4º e 5º ciclos ventilatórios, como não houve esforço
inspiratório do paciente até que fosse completada a janela de tempo máxima
programada (4 segundos), foi iniciado um ciclo controlado (2º e 5º ciclos ventilatórios).
Nesse caso, a frequência respiratória do paciente é maior do que a programada pelo
operador e a janela de tempo é variável ao considerar todos os ciclos. Caso não
houvesse esforço muscular do paciente, todos ciclos seriam controlados. Observa-se a
janela de tempo e o TE variável no modo A/C, sendo que a relação I:E, que seria de 1:3
no modo controlado, torna-se variável com a ocorrência de ciclos assistidos. // Fonte:
Adaptada de Bonassa (2000).12
Modo assistido/controlado com volume controlado (ou com ciclagem
ajustada ao volume)
Na VCV, como o nome indica, o alvo é garantir a oferta de um volume corrente (VC),
conforme os ajustes realizados pelo operador em cada ciclo ventilatório. Dessa forma, o
VC é fixo e determinado pelo operador. Os demais parâmetros ajustados são frequência
respiratória, valor do fluxo inspiratório, padrão do fluxo inspiratório, pausa inspiratória,
pressão positiva ao final da expiração (PEEP), sensibilidade e FiO2.
A ciclagem ocorre quando é atingido o VC predefinido. Não há controle da PVA, que se
eleva à medida que os pulmões são insuflados. A duração do TI é decorrente do VC a
ser atingido e do valor do fluxo inspiratório estabelecido.
A Figura 9 representa a VCV com fluxo constante.
FIGURA 9: VCV com fluxo constante. Observa-se que o fluxo inspiratório permanece
constante durante toda inspiração (curva fluxo x tempo) até ser atingido o VC
predeterminado (curva volume x tempo), que é o critério de ciclagem, sendo, então,
iniciada a expiração. Conforme os pulmões são insuflados, a PVA aumenta (curva
A Figura 10 ilustra a VCV (alteração do TI, conforme a variação do valor do fluxo
inspiratório).
FIGURA 10: VCV: alteração do TI, conforme a variação do valor do fluxo inspiratório.
Na curva fluxo x tempo, observa-se que a redução do fluxo inspiratório aumentou o TI a
partir do 4º ciclo ventilatório, pois houve uma maior demora para atingir o VC
programado (critério de ciclagem). Como a frequência respiratória permaneceu em 12
incursões por minuto, mantendo a janela de tempo de 5 segundos, houve alteração da
relação I:E com redução do TE. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
A Figura 11 mostra a VCV (alteração do TI, conforme a variação do VC).
FIGURA 11: VCV: alteração do TI, conforme a variação do VC. Na curva fluxo x
tempo, observa-se que o aumento do VC a partir do 3º ciclo ventilatório aumentou o TI,
pois houve uma maior demora para atingir o VC programado (critério de ciclagem).
Como a frequência respiratória permaneceu em 12 incursões por minuto, mantendo a
janela de tempo de 5 segundos, houve alteração da relação I:E com redução do TE. //
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Em grande parte dos ventiladores mecânicos, o padrão do fluxo inspiratório na VCV
pode ser ajustado pelo operador (mais comumente, entre quadrado ou desacelerado).1–3
Sugere-se dar preferência ao padrão de fluxo desacelerado (descendente ou em rampa)
durante a VM por estar associado ao menor pico de PVA e à melhor distribuição gasosa,
sendo o uso do fluxo inspiratório constante (ou quadrado) preferencialmente reservado
para realizar a monitoração da mecânica respiratória, em especial quando se deseja
avaliar a RVA.1–3
A Figura 12 mostra os padrões de fluxo na VCV.
FIGURA 12: VCV: padrões de fluxo. A maioria dos ventiladores modernos possui a
opção de ajuste da curva de fluxo para constante (ou quadrada) ou desacelerada (ou
descendente). A disponibilização do ajuste da curva fluxo ascendente ou sinusoidal é
menos comum. Alguns ventiladores ainda possuem a disponibilidade de ajustar o
ângulo de inclinação da rampa na curva de fluxo descendente. // Fonte: Adaptada de
Carvalho e colaboradores (2007).13
A Figura 13 apresenta a comparação entre VCV com fluxo constante (quadrado) e
desacelerado (descendente ou em rampa).
FIGURA 13: Comparação entre VCV com fluxo constante (quadrado) e desacelerado
(descendente ou em rampa). Observa-se que, na curva fluxo x tempo, o fluxo
inspiratório é constante nos três primeiros ciclos ventilatórios. A partir do 4º ciclo
ventilatório, o fluxo inspiratório foi ajustado para desacelerado. Há queda da Ppico nas
vias aéreas e um pequeno aumento no TI. O uso do fluxo desacelerado é preferido por
estar associado à melhor distribuição gasosa e a menores pressões inspiratórias nas vias
aéreas. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Alguns ventiladores mecânicos possuem a opção pelo ajuste direto do TI na VCV, em
vez do valor do fluxo inspiratório. Nesse caso, o pico de fluxo inspiratório (PFI) é
automaticamente calculado pelo ventilador mecânico, de modo a atingir o VC
programado, conforme o TI ajustado pelo operador.
As vantagens da VCV são o controle do VC a ser ofertado e a maior facilidade para

realizar as medidas da mecânica respiratória. Não há controle direto no painel de
controle das pressões nas vias aéreas durante a inspiração (Ppico, Palv e pressão
distensão), e, assim, é importante ter atenção especial para a monitoração dessas
variáveis.
Modo assistido/controlado com pressão controlada (ou com pressão
constante e ciclagem ajustada ao tempo)
Na PCV, o objetivo é manter uma PVA constante durante a inspiração. Dessa forma, a
pressão inspiratória (PI) acima da PEEP programada é fixa e determinada pelo
operador. Os demais parâmetros ajustados são
 frequência respiratória;
 TI;
 PEEP;
 sensibilidade;
 FiO2.
Após o disparo, para atingir a PI que foi programada pelo operador, o ventilador
mecânico inicia um fluxo inspiratório de gás que é ajustado automaticamente à medida
que os pulmões inflam de modo a manter uma PI constante durante o TI programado
pelo operador. Como a Palv aumenta à medida que os pulmões são inflados e a PI
necessita ser mantida constante, o fluxo inspiratório na PCV é sempre descendente.
A ciclagem ocorre quando é atingido o TI predefinido. Não há controle do VC, que
pode ser ajustado pelo operador controlando o TI e a PI. O aumento no TI somente
determina aumento no VC se o fluxo inspiratório já não tiver terminado (atingir o valor
0) até o final do TI. Nos ciclos assistidos, o VC e o fluxo inspiratório também variam
em resposta ao esforço do paciente, pois, quanto maior o esforço muscular inspiratório,
maior será o fluxo inspiratório necessário para atingir e manter constante a PI
programada, sendo maior o VC ofertado.
A Figura 14 ilustra o gráfico de PCV.
FIGURA 14: PCV: observa-se que a PI permanece constante durante toda inspiração
(curva pressão x tempo) até ser atingido o TI ajustado pelo operador, que é o critério de
ciclagem, sendo, então, iniciada a expiração. Observa-se que o fluxo inspiratório é
desacelerado (curva fluxo x tempo). // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
A Figura 15 ilustra o gráfico de PCV com alteração do VC conforme a PI.
FIGURA 15: PCV: alteração do VC conforme a PI. Observa-se o aumento do VC a
partir do 3º ciclo ventilatório (curva volume x tempo) após o aumento da PI (curva
A Figura 16 apresenta o gráfico de PCV com alteração do VC conforme o TI.
FIGURA 16: PCV: alteração do VC conforme o TI. Na curva volume x tempo, observa-
se o aumento do VC a partir do 3º ciclo ventilatório após o aumento do TI. Observa-se
que o fluxo inspiratório não havia chegado a zero nos dois primeiros ciclos, o que
possibilitou o aumento do VC pelo aumento do TI. // Fonte: Arquivo de imagens dos
autores.
A Figura 17 apresenta o gráfico de PCV com curva volume x tempo.
FIGURA 17: PCV: na curva volume x tempo, observa-se que não houve alteração do
VC, mesmo com o aumento do TI a partir do 4º ciclo ventilatório. Observa-se que o
fluxo inspiratório já chegava ao valor zero nos três primeiros ciclos (curva fluxo x
tempo). // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Alguns ventiladores mecânicos possuem a opção pelo ajuste direto da relação I:E na
PCV, em vez do TI. Nesse caso, o TI é automaticamente calculado pelo ventilador
mecânico, de modo a determinar a relação I:E que se deseja no modo controlado.
Os ventiladores modernos também possuem a opção de programar o tempo de subida ou
ascensão da PI (rampa ou rise time), isto é, a rapidez com que será atingida a PI
programada. Nesse caso, a válvula inspiratória é regulada para abrir de forma mais
rápida ou lenta, determinando picos de fluxos inspiratórios mais elevados ou não para
atingir a PI desejada.
Esse ajuste é importante em diferentes situações. Como exemplo, rise time elevado pode
levar à assincronia em pacientes com síndrome da angústia respiratória aguda (SARA),
pois o fluxo alto e turbilhonado em um pulmão com complacência baixa pode levar a
que a PI programada seja ultrapassada. Nesse caso, o ventilador mecânico necessita
reduzir rapidamente o fluxo inspiratório com objetivo de retornar para a PI programada,
levando ao desconforto do paciente (overshooting de entrada).
A Figura 18 apresenta o gráfico de PCV com rampa.
FIGURA 18: PCV: rampa ou rise time. Na curva de pressão x tempo, observa-se o
maior tempo para ser atingida a PI programada com o ajuste de um rise time mais lento
a partir do 4º ciclo ventilatório. Houve, ainda, queda do fluxo inspiratório inicial após o
ajuste para um rise time mais lento (curva fluxo x tempo), assim como do VC por ter
determinado um fluxo inspiratório médio menor. // Fonte: Arquivo de imagens dos
autores.
As vantagens da PCV são o controle da PI ofertada e o possível maior conforto de
pacientes que se encontram em VM predominantemente assistida, pois há variação do
fluxo inspiratório e do VC de acordo com o esforço muscular. Outra vantagem da PCV
é o seu uso em situações nas quais pode ocorrer vazamento, pois possibilita a
compensação do volume de ar perdido, como nos casos de fístulas broncopleurais.
Como não há controle do VC na PCV, é importante ter atenção especial para a
monitoração dessa variável.
Modo ventilação por pressão de suporte
A PSV é considerada um modo espontâneo de VM, pois não há frequência respiratória
ajustada no ventilador mecânico de forma direta. Os ciclos ventilatórios são comumente
denominados como espontâneos, embora em um conceito mais estrito sejam assistidos
pelo ventilador. De acordo com o esforço muscular do paciente, os ciclos ventilatórios
são disparados com o auxílio de uma pressão de suporte (PS) acima da PEEP durante a
inspiração. Os parâmetros ajustados são PS, tempo de subida, porcentagem de ciclagem,
PEEP, sensibilidade, tipo de disparo (ajustado ao fluxo ou à pressão) e FiO2.
Semelhante à PCV, na PSV após o disparo, para atingir a PS que foi programada pelo
operador, o ventilador mecânico inicia um fluxo inspiratório de gás que é ajustado
automaticamente à medida que os pulmões inflam, de modo a manter uma PI constante.
Como a Palv aumenta à medida que os pulmões são insuflados e a PI é mantida
constante, o fluxo inspiratório é descendente, sendo o critério de ciclagem determinado
por uma porcentagem do valor do PFI inicial. Isso é, a ciclagem ocorre quando o fluxo
diminui até um percentual predeterminado do pico fluxo inspiratório inicial. Não há
controle do VC, que irá depender da PS estabelecida pelo operador e do esforço do
paciente.
A Figura 19 mostra o gráfico de PSV.
FIGURA 19: PSV: observa-se que os ciclos ventilatórios são disparados pelo paciente,
no caso de disparo ajustado à pressão. A PS é mantida constante durante a inspiração
(curva pressão x tempo) e a ciclagem ocorre quando o fluxo inspiratório atingiu o valor
estabelecido da porcentagem do PFI inicial (curva fluxo x volume). // Fonte: Adaptada
de Carvalho e colaboradores (2007).13
Em alguns ventiladores mecânicos, o valor da porcentagem do PFI para a ciclagem é
fixo na PSV, em geral 25% do pico de fluxo inicial. Nos ventiladores mecânicos
modernos, esse valor pode ser programado (porcentagem de ciclagem), sendo ajustado
de 5 a 80% de acordo com a condição clínica e o conforto do paciente. Também em
ventiladores mecânicos modernos, o tempo de subida (rise time) para atingir a PS
também pode ser ajustado de forma semelhante à PCV.
A Figura 20 ilustra o ajuste da porcentagem de ciclagem na PS.
FIGURA 20: Ajuste da porcentagem de ciclagem na PS: a ciclagem ocorre no valor
estabelecido da porcentagem em relação ao PFI inicial. // Fonte: Adaptada de Isola e
colaboradores (2016).2
A Figura 21 mostra a porcentagem de ciclagem na PSV.
FIGURA 21: PSV: porcentagem de ciclagem. Na curva de fluxo x tempo, observa-se o
maior TI com a redução da porcentagem de ciclagem de 80% para 20% (a partir do 4º
ciclo ventilatório). Observa-se o aumento do VC com a redução da porcentagem de
ciclagem (curva volume x tempo). // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
A PSV é comumente utilizada no desmame da VM, sendo a PS reduzida de forma

gradativa até que o paciente seja capaz de manter uma ventilação espontânea sem
auxílio da VM, de maneira habitual quando se atinge valores de PS entre 7 e 10cmH2O.
É importante notar que, como não há uma frequência respiratória mínima
preestabelecida, uma atenção especial deve ser dada ao alarme de apneia e as
configurações da ventilação de backup (modo A/C em VCV ou A/C em PCV, que será
iniciado caso o paciente não realize reforço muscular inspiratório após o tempo
programado no alarme de apneia). Outro aspecto que deve ser lembrado é a monitoração
do VC na PSV, pois ele não é predeterminado, assim como na PCV.
Modo pressão positiva contínua
O modo pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) é um modo de ventilação
espontânea, comumente utilizado em pacientes sob VM não invasiva, no qual o paciente
ventila espontaneamente no circuito de VM que oferece um grau de pressurização
contínua nas vias aéreas. O paciente não recebe auxílio durante a inspiração, a não ser
do fluxo de ar do ventilador mecânico para manter a CPAP.1,2
ATIVIDADES
7. Com relação aos ciclos ventilatórios, marque V (verdadeiro) ou F (falso).
Os ciclos ventilatórios podem ser classificados como controlados, assistidos e
espontâneos.
Nos ciclos ventilatórios controlados, a fase inspiratória é totalmente determinada pelo
esforço do paciente.
Nos ciclos ventilatórios assistidos, existe controle neural do paciente e o ventilador atua
conforme os parâmetros determinados pelo operador.
O ciclo ventilatório é classificado como espontâneo quando o modo ventilatório é
assistido pelo ventilador, mas a frequência respiratória é totalmente determinada pelo
controle neural do paciente.
A) V — F — V — V
B) F — V — V — F
C) V — F — F — V
D) F — V — F — F
8. Com relação à janela de tempo no modo A/C, assinale a alternativa correta.
A) A janela de tempo é sempre fixa e depende da frequência respiratória ajustada pelo
operador no ventilador mecânico.
B) A janela de tempo é variável e depende da ocorrência de esforço muscular
inspiratório pelo paciente.
C) A janela de tempo é variável e depende do TI.
D) A janela de tempo é sempre fixa e depende do TI.
9. Com relação ao TI no modo A/C em VCV, assinale a alternativa correta.
A) O TI pode ser ajustado alterando o VC e a frequência respiratória.
B) O TI pode ser ajustado alterando o VC e o fluxo inspiratório.
C) O TI pode ser ajustado alterando a frequência respiratória e o fluxo inspiratório.
D) O TI pode ser ajustado alterando o VC, o fluxo inspiratório e a frequência
respiratória.
10. Com relação ao padrão de fluxo ao qual deve ser dada preferência no modo A/C em
VCV, assinale a alternativa correta.
A) Acelerado.
B) Sinusoidal.
C) Desacelerado.
D) Constante.
11. Com relação ao fluxo no modo A/C em PCV, assinale a alternativa correta.
A) O fluxo é sempre decrescente.
B) O fluxo pode ser decrescente ou constante.
C) O fluxo é sempre constante.
D) O fluxo é ascendente.
12. Com relação à ciclagem no modo A/C em PCV, assinale a alternativa correta.
A) A ciclagem é ajustada ao tempo.
B) A ciclagem é ajustada à pressão.
C) A ciclagem é ajustada ao volume.
D) A ciclagem é ajustada ao fluxo.
13. Observe as afirmativas sobre a PSV.
I. A PSV é considerada um modo espontâneo de VM, por não haver frequência
respiratória diretamente ajustada no ventilador mecânico.
II. Conforme o esforço muscular do paciente, os ciclos ventilatórios são disparados com
o auxílio de uma PS acima da PEEP durante a inspiração.
III. Os únicos parâmetros ajustados na PSV são a porcentagem de ciclagem e o tipo de
disparo.
Um paciente encontra-se em VM com a monitoração observada conforme as curvas da

Figura 22.
FIGURA 22: Ventilação de suporte do paciente. // Fonte: Arquivo de imagens dos
autores.
ATIVIDADES
14. Com relação ao caso clínico apresentado, defina o modo ventilatório em que o
paciente se encontra e como podem ser classificados os ciclos ventilatórios. O que
ocorreria com o pico de PVA e TI caso a onda de fluxo seja alterada para quadrada ou
constante?
Conclusão
A VM é um método de suporte que realiza, de forma artificial, o trabalho que seria
desenvolvido pelos músculos respiratórios para promover a ventilação alveolar. O seu
objetivo é melhorar as trocas gasosas, reverter ou evitar a fadiga da musculatura
ventilatória e diminuir o consumo de oxigênio associado ao trabalho ventilatório
excessivo.
Para um manejo adequado dos pacientes sob VM, é importante compreender o princípio
de funcionamento dos ventiladores mecânicos e os principais modos ventilatórios com
suas vantagens e limitações.
Este texto foi originalmente publicado no Programa de Atualização em Medicina
Intensiva (Ciclo 18 Volume 3), em maio de 2021.
Atividades: Respostas
Comentário: Embora a VM por pressão negativa tenha sido empregada com frequência
no passado, como os “pulmões de aço”, ela tem sido abandonada na prática clínica
habitual após a disseminação do uso da VM invasiva.
Comentário: Mesmo sendo um recurso capaz de salvar vidas, o uso da VM deve ser
aumentar a mortalidade.
Comentário: A respiração é um processo intracelular que possui por objetivo a produção
de energia, na forma de ATP. O ventilador mecânico apenas atua como método de
suporte que realiza, de forma artificial, o trabalho respiratório que seria desenvolvido
pelos músculos respiratórios para a ventilação alveolar, renovando o oxigênio e
removendo o gás carbônico procedente da respiração aeróbica celular.
Comentário: O circuito de controle realiza o controle das válvulas inspiratória,
expiratória e proporcionais de acordo com os ajustes do operador e o monitoramento
pelos sensores de pressão, fluxo e oxigênio nos diferentes modos ventilatórios, enquanto
os sensores de pressão, fluxo e FiO2 permitem coletar medidas para controle e
monitoramento das variáveis.
Comentário: A janela de tempo é a duração total em segundos de um ciclo ventilatório,
sendo esse a soma do TI e do TE, isto é, o período compreendido entre a abertura da
válvula inspiratória e a próxima abertura da válvula inspiratória.
Comentário: No disparo ajustado ao fluxo, o ventilador mecânico é ajustado para iniciar
um novo ciclo ventilatório quando detecta o esforço muscular inspiratório do paciente
por meio da variação de fluxo no sistema.
Comentário: Nos ciclos ventilatórios controlados, a fase inspiratória é totalmente
determinada pelo ventilador, o controle neural está abolido (não há drive respiratório) e
não há esforço do paciente, e, assim, a frequência respiratória e os demais parâmetros da
VM dependem dos ajustes realizados pelo operador.
Comentário: A janela de tempo variável é característica do modo A/C, sendo
dependente da ocorrência de esforços inspiratórios do paciente que atinjam o limiar de
sensibilidade para o disparo. Caso não ocorram esforços musculares inspiratórios,
ocorrem ciclos controlados, isto é, o disparo é ajustado ao tempo.
Comentário: Na VCV, a ciclagem ocorre quando é atingido o VC predefinido. Ao
alterar o fluxo inspiratório, esse VC será alcançado de maneira mais rápida ou lenta,
alterando o TI. Da mesma forma, o aumento ou a redução do VC irá alterar o TI. A
alteração na frequência respiratória altera a janela de tempo e a relação I:E, mas não o
TI.
Comentário: Na VCV, sugere-se dar preferência ao padrão de fluxo desacelerado
(descendente ou em rampa) durante a VM por estar associado a menores pressões nas
vias aéreas e melhor distribuição gasosa, sendo o uso do fluxo inspiratório constante (ou
quadrado) preferencialmente reservado para realizar a monitoração da mecânica
respiratória, em especial quando se deseja avaliar a RVA.
Comentário: Na PCV, o ventilador mecânico inicia um fluxo inspiratório de gás que é
ajustado automaticamente à medida que os pulmões inflam, de modo a manter uma PI
constante durante o TI. Como a Palv aumenta à medida que os pulmões são inflados e
essa pressão necessita ser mantida constante, o fluxo inspiratório é sempre descendente.
Comentário: Na PCV, o critério de ciclagem é o TI definido pelo operador no painel de
controle.
Comentário: Na PSV, os parâmetros ajustados são PS, tempo de subida, porcentagem de
ciclagem, PEEP, sensibilidade, tipo de disparo (ajustado ao fluxo ou à pressão) e FiO2.
Atividade 14
RESPOSTA: O modo ventilatório é A/C em VCV com fluxo descendente. Observa-se
que, na curva de pressão x tempo, a PVA aumenta ao longo da inspiração. A ciclagem
ocorre quando se atinge o VC predefinido. Com alteração do padrão da curva de fluxo
para constante ou quadrada, espera-se aumento do Ppico e redução do TI.

Modos ventilatórios básicos da ventilação mecânica (VM

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ABC DA VENTILAÇÃO MECÂNICA: MODOS

O ventilador mecânico é um aparelho capaz de substituir, de forma artificial, o trabalho

FIGURA 2: Ventilador mecânico conectado ao paciente. CPU: unidade de

FIGURA 6: Disparo ou trigger ajustado ao fluxo (em cima) e disparo ou trigger

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