AUTORIZAÇÃO DE SAÍDA

Eu, __________________________________________________ autorizo a participação

de meu filho(a) _____________________________________________________ na
seguinte atividade: ____________________________________________ que realizar-se-á
nos dias ___________ de ____________ de 200____, na cidade de __________________,
sendo a saída no dia ____/____/____ às ________horas, de (local)
________________________________________________________________________,
e o retorno previsto para o dia ____/____/___ às ________horas, no mesmo local.
Declaro que:
1. Meu filho(a) está sob tratamento para _______________________________ e está
levando a medicação ___________________________ para tomar _______horas e
por ______dias.
2. Meu filho(a) é alérgico à _________________________ devendo em caso de
alergia tomar ______________________________.
3. Meu filho(a):
( ) Fez ( ) Não fez ( ) Revisão dentária recente

Para todos os fins de direito, DECLARO

Que estou absolutamente consciente dos grandes benefícios recebidos pelo meu (minha) filho (a), enteado
(a) ou sob tutela como participante do Clube de Desbravadores. Declaro ainda mais que com base no
princípio da eventualidade em caso de acidente, a Liderança do Clube tomará todas as providências
preliminares e emergenciais que se fizerem necessárias, acionando-me o de logo, para na qualidade de
representante legal do menor, tomar todas as deliberações e providências de praxe.

Declaro-me, também, estar devidamente cientificado de que, em caso de qualquer indisciplina e/ou infração
ao Regulamento do Clube que ora também declaro conhecer, que venha a por em risco a vida dele (menor)
ou de outros seus companheiros, depois de feitos todos os avisos que me forem feitos, renuncio como
renunciado tem e fica, qualquer suposto direito de buscar em juízo ou fora dele, em toda e qualquer
instância judicial da Liderança do Clube ou da Igreja Adventista do Sétimo Dia, em razão de dano ou sofrido
por meu filho (a), enteado (a) ou sob tutela.
1. Nome completo do desbravador: ________________________________________
2. Convênio ou plano de saúde: ___________________________________________
3. Nº do documento do plano: _____________________________________________
4. Tipo sangüíneo: ________________________ Fator RH: _________________
5. Telefones: _____________________________ Celular: ___________________

___________________________________________
Assinatura do Pai, Mãe ou Responsável.

Local e data, _____________________ _____ _____de______________________ de 2019