AUTORIZAÇÃO PARA ACAMPAMENTO

CLUBE DE DESBRAVADORES CENTRO AMÉRICA 2023

Válida até _________ / ________ / 2023.

Eu, ___________________________________________________________________________________ ,
Cédula de Identidade ________________ , expedida pela ______________ , na data de ____/____/____ ,
CPF ___________________ , endereço de domicílio _____________________________________________
______________________________________ , Telefone de contato: (___) _______________ ( )
whatsapp, na qualidade de: ( )MÃE / ( ) PAI / ( ) TUTOR (A) / ( ) GUARDIÃ (O), autorizo meu (inha) filho
(a)
_______________________________________________________________________________________
Cédula de Identidade ________________ , expedida pela ______________ , na data de ____/____/____ ,
CPF ___________________ , a participar com o CLUBE DE DESBRAVADORES _______________________
do I Acampori – NA TRILHA DO TESOURO e de todas as suas atividades (incluindo saída do recinto para
evangelismo e atividades diversas) que será realizado nos dias 23, 24 e 25 de junho de 2023 na zona rural
de ______________, sendo minha responsabilidade levar e buscar o meu desbravador no local do evento.

O meu (inha) filho (a) estará sob a responsabilidade do diretor ______________________, Cédula de
Identidade _________, expedida pela ___________, na data de ___________, CPF _________________,
endereço de domicílio ______________________________________________________________,
Telefone de contato: (__) _________________ whatsapp.

Declaro que:

( ) Meu (inha) filho (a) está sob tratamento para _________________________________, e está levando
a medicação ____________________________________________________ para tomar de ______ em
_____ horas e é suficiente para ________ dias;
( ) Meu (inha) filho (a) é alérgico (a) a ______________________________________________________ ,
devendo, em caso de alergia, tomar a medicação __________________________________________ que
está levando;
( ) Meu (inha) filho (a) não está fazendo uso de nenhuma medicação atualmente;
( ) Em caso de acidente, autorizo a Diretoria tomar toda e qualquer decisão necessária para o
restabelecimento da saúde do meu (inha) filho (a), junto à equipe médica, inclusive caso seja necessário
intervenção cirúrgica.
( ) Em caso de acidente, NÃO autorizo a Diretoria tomar toda e qualquer decisão necessária para o
restabelecimento da saúde do meu (inha) filho (a), mesmo colocando em risco a sua vida. A diretoria
deverá primeiro entrar em contato com a família pelo telefone abaixo citado:

Telefone para contato em caso de emergência:

( ) _________________________ - falar com ______________________________

( ) _________________________ - falar com ______________________________

Peso do aluno: _______ kg Tipo sanguíneo: ____________________

Convênio médico: _______________________________ número: _________________________________

Cartão do SUS: ______________________________________

Cuiabá, ______/______/2023

________________________________
Assinatura do responsável