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ENCAMINHAMENTO PARA AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA

Eu, Psicopedagoga __________________________________, inscrita no CPF sob o número


_____________________, com endereço comercial na Rua ___________________________
__________________, número ______, no Bairro ________________________________ na
Cidade de ____________________, CEP __________, solicito o Encaminhamento do Menor
__________________________________.

De acordo com o levantamento por mim realizado, verificaram-se os sintomas de


___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.

O aprendente iniciou acompanhamento em ______ de __________ de 2023, estando em


continuidade até os dias atuais, sendo necessária uma Avaliação Neurológica detalhada para
darmos seguimento ao Acompanhamento Psicopedagógico.

Por ser verdade, firmo o presente.

________________________________________
ASSINATURA DA PSICOPEDAGOGA

________________________________________
CIDADE E DATA

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