AUTORIZAÇÃO PARA USO DE IMAGEM

Nome Completo do Responsável: _______________________________________________

Data de Nascimento: _________________________________________________________
Grau de Parentesco com o Paciente:______________________________________________
CPF: _____________________________ RG: _____________________________________

Eu, concedente acima qualificado(a), autorizo a Psicopedagoga ________________________

inscrita no CPF sob o número ________________________, com endereço comercial na Rua
_____________________________, número ______, no Bairro ____________ na Cidade de
___________________________, CEP ______________, a utilizar voz e imagem da criança
______________________________, menor sob minha responsabilidade, de forma gratuita,
para divulgação comercial da empresa.

A presente AUTORIZAÇÃO, que se faz firme e valiosa, é concedida a título não oneroso,
sem qualquer limitação quanto ao tempo, território e forma de divulgação e será respeitada
por mim, meus herdeiros e sucessores.

Por esta ser a expressão da minha vontade, declaro que autorizo o uso acima descrito sem que
nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à imagem ou a qualquer outro, e assino
a presente autorização.

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ASSINATURA DO RESPONSÁVEL LEGAL

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CIDADE E DATA