Essa é a ficha de adesão para o plano de saúde, preencha com seus dados e

dos dependentes (filhos/ companheira(o) /cônjuge) que queira incluir no plano,

o valor por pessoa incluída será descontado mensalmente em holerite.

Titular | Colaborador Mandic

Nome Completo: _______________________________________________________
CPF: ____________________________ RG: ________________________________
Matrícula: ____________________________
Meu plano atual:
Básica [E]

Especial [A]

Dependentes
Nome Completo: _______________________________________________________
RG: ______________ Data de expedição:____/____/____ Orgão expedidor: ______
CPF:____________________ Data de Nascimento:____/____/____
Grau de parentesco: ____________ Nome da mãe: __________________________

Nome Completo: _______________________________________________________

RG: ______________ Data de expedição:____/____/____ Orgão expedidor: ______
CPF:____________________ Data de Nascimento:____/____/____
Grau de parentesco: ____________ Nome da mãe: __________________________

Nome Completo: _______________________________________________________

RG: ______________ Data de expedição:____/____/____ Orgão expedidor: ______
CPF:____________________ Data de Nascimento:____/____/____
Grau de parentesco: ____________ Nome da mãe: __________________________

Data Assinatura
* Assinar o formulário e entregar com cópia dos documentos:
▪ Cópia dos documentos certidão de nascimento ou RG, para filhos;
▪ Escritura pública feita perante tabelião e RG, para companheira(o);
▪ Certidão de casamento e RG para cônjuge.
* Para inclusão de dependentes o início da vigência será 01/07/2023.

Fique por dentro de todas as novidades com a Holden!