FORMULÁRIO DE ENTREVISTA SOCIAL

NOME:___________________________________________________ DATA:____________
CPF: _______________________ RG: _____________________
NOME DO PAI:___________________________________________________
NOME DA MÃE:_____________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO: ___________________ ESTADO CIVIL:___________________
ESCOLARIDADE:____________________ TELEFONE: ______________________
NACIONALIDADE: ______________________ NATURALIDADE: _____________________
ENDEREÇO: ________________________________________________________________
PONTO DE REFERÊNCIA:___________________________________
PROFISSÃO: _________________________ OCUPAÇÃO: ________________________

Condições de habitação: ( ) Própria ( ) Alugada ( ) Cedida ( ) Outra: _________________

Quantas pessoas moram no imóvel? _______________ Quantos filhos?_________________

Recebe algum benefício social? _______ Qual? ______________________

Já fez tratamento de saúde mental? _______ Se sim, onde? ________________________

Recebe acompanhamento do CRAS, CREAS ou OUTROS? ________ Se sim, qual?

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COMPOSIÇÃO FAMILIAR/SITUAÇÃO SOCIOECÔNIMCA

NOME PARENTESCO NASCIMENTO ESCOLARIDADE RENDA