FICHA DE TRIAGEM

DADOS PESSOAIS: Data: ___/___/____

Nome Cliente: ___________________________________________________________________
Data Nasc: ___/____/____ Idade: _________ Sexo: F ( ) M ( ) Religião: _____________________
RG: ____________________________ CPF: ____________________________________
Endereço: ___________________________________________________________________
Bairro: ____________________________ CEP: ___________________________________
Cidade: ____________________________ Escolaridade: ____________________________
Estado Civil: _________________________ Profissão: ______________________________
Telefones: _________________________________________________________________
Nome dos responsáveis: _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Irmão: 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) ou mais __________ Homem ________/ Mulher____________

PSICÓLOGO___________________________
CRP: __________________________________

Rua Pôrto Carreiro, 190, sala 104

CEP 50070-090