FICHA DE AVALIAÇÃO

Identificação Pessoal:
Nome: _____________________________________ Data: ___________________________
Idade: ________________ DN: ____/_____/_____ Sexo: ___________________________
Data da avaliação: ____/____/_____ Endereço:___________________________________
Cidade: ______________________________ Telefone: _____________________________
Profissão/ocupação:___________________________________________________________
Diagnóstico clínico:____________________________________________________________
Diagnóstico Fisioterapêutico: ____________________________________________________

QUEIXA PRINCIPAL:
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HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:

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ANTECEDENTES PESSOAIS:
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ANTECEDENTES FAMILIARES:
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MEDICAMENTOS EM USO:
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EXAMES COMPLEMENTARES:
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INSPEÇÃO GERAL:
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OUTRAS INFORMAÇÕES (PALPAÇÃO, FM, GONIOMETRIA, SENSIBILIDADE, TESTES ESPECIAIS, EQUILÍBRIO,

COORDENAÇÃO, ATIVIDADE FÍSICA, CIRURGIA)
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LOCALIZAÇÃO DA DOR

OBJETIVOS FISIOTERAPÊUTICOS:
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CONDUTAS FISIOTERAPÊUTICAS:
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Fisioterapeuta