FICHA DE ANAMNESE

IDENTIFICAO

Data: ___/___/_____.

Nome: ___________________________________________________________________/ cdigo: _________.

Endereo: _________________________________________________________________________________
Bairro: ___________________________________ Cidade: ________________________________ UF.: ____
- CEP.: ______________ - __________ Tel.: __________________________________________________
Nasc.: ____/____/____ - ____ anos. RG: ________________-___ ,rgo:_____ CPF: ________________/___.
Sexo M ( ) / F ( ) - Peso: _________ - Altura: _________ Grupo Sangneo: _______ Fator RH: ______.
Perodo Menstrual: __________________________________ Ciclo: _________________________________
Histrico Familiar: __________________________________________________________________________
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ATIVIDADES DIRIAS
Atividade no Trabalho: _______________________________________________________________________
Jornada de Trabalho: _______________________________ horas. Das ______________ s ______________
Outras Atividades: __________________________________________________________________________

QUADRO FSICO (FATO)

Presso - Alta ( )

Baixa ( )

Normal ( )

PA: _______/_______

Marcapasso ( )

Obs.: (tipo, grau, desde..., especificaes gerais).:

Alergia

Asma

Diabetes

Convulses

Cirurgia

Prtese

Epilepsia

hemofilia

Infeco

Tuberculose

Neoplasia

Cardiopatia

_________________________________________________________

Hepatite

Gravidez

_________________________________________________________

Clculo Renal

_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

Sensibilidade

_________________________________________________________

Patologia (s) Acometida (s): __________________________________________________________________

Tipo de Respirao:
Arco de Movimento :

Oral

Apical

Basal

- Tipo de Pele: ___________________________

Superior - 90o ( ) 45o ( ) 180o ( )

Inferior - 45o ( )

90o ( )

Faz uso de medicamento? ____________________________________________________________________

Concluses, Comentrios e
Observaes:________________________________________________________
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__
(Contra-indicaes: Tumores malignos, Flebites, Leso de pele, AVC e AVE - para massagem segmentar, Perturbaes cardiovasculares agudas, Perodo menstrual, Estado febril, Molstias contagiosas (sarna ou escabilose, mculas o bolhas,
erupo de pele, Micose ,etc.), Supuraes (feridas abertas), Hipertenso (presso alta controlada), Apendicite, (Inflamaes de tero, bexiga e ovrio), calculo renal(massagem abdominal), Deficincia renal, Tumores e lceras estomacais ou
intestinais (na regio do abdmen ), Sensibilidade incontrolvel (psicolgico), Locais com varizes ou vasos aflorados.

No de Sees: ______________________
Valor por sesses do trabalho a ser realizado: R$: _________________________________________________
Material a ser usado: ________________________________________________________________________
Veculo da massagem: _______________________________________________________________________
Regio Corprea a ser trabalhada: ______________________________________________________________
Assinatura do Profissional

Assinatura do Paciente