FICHA DE ANAMNESE DE MASSOTERAPIA

Nome : ________________________________________________Nasc. : ____/_____/_______

Endereço : ____________________________________________________________________
e-mail:__________________________ Telefone : _____________________________________
RG:________________________________CPF:______________________________________

DADOS DA MASSAGEM:

( ) Estética ( ) Esportiva ( ) Relaxante

( ) Gestante ( ) Pré / Pós operatório ( ) Idosos
( ) Pedras Quentes ( ) ______________________

Produto Utilizado? : ( ) Sim ( ) Não Qual? ______________________________________

Já realizou massagem anteriormente ? ( ) Sim ( ) Não
Qual ? __________________________________________________________________________

CONTRA INDICAÇÕES :
( )Gestante ? Quantos meses?_______________________________________________________
( ) Caso Câncer na família ou em você . Quem? _________________Quanto tempo?___________
( ) Algum parafuso implantado , plaqueta óteses ou próteses ? _____________________________
( ) Realizou alguma cirurgia? Quanto tempo?___________________________________________
( ) Hipertensão ou hipotensão? PA:___________________________________________________
( )Menstruação com ciclo alto? Quanto tempo?_________________________________________
( ) Mioma?
( ) DIU?
( ) Cisto no ovário ou em alguma outra área?__________________________________________
( ) Algum tipo de hérnia? Qual? _____________________________________________________
( ) Marca Passo?_________________________________________________________________
( ) Alguma Fratura Recente? Onde? __________________________________________________
( ) Algum corte ou machucado? Onde ? _______________________________________________
( ) Algum processo de degeneração óssea ou muscular? Onde?_____________________________
( ) Faz uso de algum medicamento? Qual?_____________________________________________
________________________________________________________________________________
( ) Realizando Algum tipo de tratamento? Qual? ________________________________________

HÁBITOS :
( ) Fuma? ( ) Bebe? _____________________________________________________________
( ) Bebe água diariamente? Quantos copos?____________________________________________
( ) Pratica exercícios físicos ? Qual regularidade? _______________________________________
( ) Trabalha?em que?______________________________________________________________
( ) Estuda? o que?________________________________________________________________
Como você considera sua rotina ? ( ) Exaustiva ( ) Normal ( ) Passiva
Quanto tempo você gasta com lazer ou relaxamento por semana? ___________________________

Declaro para os devidos fins que as respostas prestadas por mim nesta ficha são expressamente verdadeiras e estou
ciente de todo o procedimento que será realizado. Também autorizo a utilização da minha imagem para uso nas
redes sociais do estabelecimento.

Data :____/_____/______ Assinatura : _____________________________________________