UNIVERSIDADE SAGRADO CORAÇÃO

EDILSON JOSÉ FERREIRA

NOVO PROTOCOLO PARA ANÁLISE FÍSICA

TRIDIMENSIONAL DO DESVIO ANGULAR EM
CIRURGIA GUIADA NA IMPLANTOLOGIA

Bauru
2011
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EDILSON JOSÉ FERREIRA

NOVO PROTOCOLO PARA ANÁLISE FÍSICA

TRIDIMENSIONAL DO DESVIO ANGULAR EM
CIRURGIA GUIADA NA IMPLANTOLOGIA

Tese apresentada à Pró-reitoria de Pesquisa e

Pós-graduação, como parte dos requisitos para
obtenção do título de Doutor no Programa de
Biologia Oral, Área de Concentração:
Implantodontia, sob orientação do Prof. Dr.
Carlos Eduardo Francischone.

Bauru
2011
 Ferreira, Edilson José
F3832n
Novo protocolo para análise física tridimensional do
desvio angular em cirurgia guiada na implantologia /
Edilson José Ferreira -- 2011.
71f. : il.

Orientador: Prof. Dr. Carlos Eduardo Francischone.

Tese (Doutorado em Biologia Oral - Implantologia) -

Universidade Sagrado Coração - Bauru - SP

1. Cirurgia guiada. 2. Desvio angular. 3. Máquina de

coordenadas tridimensionais. 4. Implantes dentários. I.
Francischone, Carlos Eduardo. II. Título.
 2

A Deus,
Soberano sobre toda nossa existência.

Aos meus pais:

Benedito Ferreira (in memorian)
Cacilda Fernandes Ferreira
Pela educação, pelos ensinamentos e exemplo de vida.

À minha esposa Suelen,

Pela compreensão, pelo carinho, amor e dedicação comigo e com nossa família.

Ao meu filho Caio José Ferreira,

Que me fez resgatar o sentido de amor e família.

Aos meus irmãos, Edgar (in memorian), Enicéia, Elaine e Estefânia e toda minha
família.

Ao Dr. Carlos Eduardo Francischone,

Pelos ensinamentos que foram fundamentais no meu caminho profissional, pela
confiança em mim depositada e pelo exemplo de vida.

A todas as pessoas que fizeram e fazem parte da minha equipe de trabalho, em

especial minhas auxiliares, Márcia e Franciele.

Dr. Marcos Kuabara,

Pela amizade e parceria durante todos esses anos.

A todos os meus amigos.

 3

AGRADECIMENTOS

Ao meu orientador, Prof. Dr. Carlos Eduardo Francischone, que sempre me

guiou e inspirou em toda a minha vida profissional e pela brilhante ideia deste
trabalho.
Ao meu co-orientador, Prof. Dr. Paulo Henrique Orlatto Rossetti, pela busca,
inspiração, orientação, suporte e realização deste trabalho.
Ao Prof. Arthur Fiocchi Filho, da Unesp, campus Bauru, pela realização das
medidas usadas neste trabalho.
A todos os professores da Pós-graduação do curso de Doutorado em
Implantologia da Universidade Sagrado Coração.
À Prof.ª Sandra Fiorelli de Almeida Penteado Simeão, da Pós-graduação,
pela estatística feita neste trabalho.
Aos colegas da pós-graduação (mestrado e doutorado) pela amizade, pelo
companheirismo, aprendizado e convivência nestes anos todos. Em especial aos
amigos Luis Guillermo Peredo-Paz, João Milki, José Alfredo Mendonça, Ângelo
Menucci e Irfêo Saraiva, pelos momentos especiais em Bauru.
 4

RESUMO

O desvio angular na cirurgia guiada pode ser obtido pela interpolação de imagens
em programas específicos. Entretanto, a mensuração em tempo real também pode
ser obtida tridimensionalmente. O objetivo deste trabalho foi avaliar o desvio angular
dos implantes na técnica de cirurgia guiada, utilizando os modelos de gesso como
referência. Cinco pacientes foram selecionados. Após o planejamento reverso e a
obtenção dos cortes tomográficos (Toshiba Xvision, 0,4 mm de espessura), utilizou-
se o software Procera NobelGuide para posicionar os implantes virtualmente. Em
seguida, os guias cirúrgicos obtidos e as réplicas dos implantes foram conectados
para geração do modelo A. Foram colocados implantes Brånemark NobelSpeedy (4
mm diâmetro x 11,5 mm-18 mm de comprimento). Após as cirurgias, uma moldagem
foi realizada ao nível das plataformas dos implantes para obtenção dos modelos B.
Todas as próteses definitivas foram entregues até 12 horas depois. Uma máquina
CMM (Tesa Micro-Hite 3D, Suíça) foi utilizada para mensurar a inclinação dos
implantes nos planos X, Y e Z. O desvio angular (!Z, diferença entre os modelos A e
B) para cada implante foi mensurado em graus, minutos e segundos. O desvio
angular médio registrado foi de 0,82 ± 0,71 graus (faixa de 0-4,13 graus). Os valores
obtidos estiveram dentro das médias descritas na literatura. Esse protocolo de
mensuração tridimensional mostrou-se confiável e abre novas possibilidades de
estudo.

Palavras-chave: Cirurgia guiada. Desvio angular. Máquina de coordenadas

tridimensionais. Implantes dentários.
 5

ABSTRACT

Implant angular deviation during guided surgery can be obtained by image

interpolation on appropriate software. However, real time measurement can also be
made on a 3-D way. The aim of this study was to evaluate the angular deviation
using dental plaster casts as physical references. Five patients were enrolled. After
reverse treatment planning, 0.4mm-thick slices were obtained by CT scanning.
(Toshiba Xvision), using the Procera NobelGuide software for virtual implant
positioning. Then, with the surgical guides, implant replicas were connected to
generate plaster model A. On surgery, Brånemark NobelSpeedy implants (4 mm-
diameter x 11.5 mm-18 mm-length) were placed. An impression was made at the
platform levels to generate plaster model B. All defi nitive prostheses were delivered
after 12 hours. A CCM (Tesa Micro-Hite 3D, Swiss) was used to measure implant
angulation in X, Y and Z planes. The angular deviation (!Z, absolute difference
between models A and B) for each implant was generated in degrees, minutes and
seconds. Mean angular deviation registered for all implants was approximately 0.82 ±
0.71 degrees (range of 0-4.13 degrees). The obtained values were within reported
numbers in the literature. This measurement protocol is reliable and brings about
new study possibilities.

Key-words: Guided surgery. Angular deviation. CMM device. Dental implants.

 6

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 – Dentes montados em cera .......................................................................22

Figura 2 – Dentes montados em cera (vista intraoral)...............................................22
Figura 3 – Guia tomográfico ......................................................................................22
Figura 4 – Guia tomográfico em posição ...................................................................23
Figura 5 – Planejamento virtual dos implantes ..........................................................24
Figura 6 – Guia cirúrgico NobelGuide™ ....................................................................24
Figura 7 – Réplicas em posição no guia cirúrgico .....................................................24
Figura 8 – Modelo de gesso obtido do guia cirúrgico (Modelo A)..............................25
Figura 9 – Guia cirúrgico em posição ........................................................................25
Figura 10 – Implantes instalados (vista com guia cirúrgico) ......................................26
Figura 11 – Implantes instalados (vista sem o guia cirúrgico) ...................................26
Figura 12 – Abutments instalados .............................................................................26
Figura 13 – Index ......................................................................................................27
Figura 14 – Guia tomográfico para moldagem ..........................................................28
Figura 15 – Prótese finalizada ...................................................................................28
Figura 16 – Modelo de gesso obtido do guia cirúrgico (Modelo A )...........................29
Figura 17 – Modelo de gesso obtido do index do paciente (Modelo B) .....................29
Figura 18 – Dispositivo para suporte dos modelos....................................................30
Figura 19 – Tesa Micro-Hite 3-D, Suíça ....................................................................31
Figura 20 – Modelos preparados para medidas ........................................................32
Figura 21 – Modelo em posição para leitura .............................................................32
Figura 22 – Sonda de rubi para mensuração ............................................................32
Figura 23 – Vista do painel da CMM .........................................................................33
Figura 24 – Modelo B em posição para medida ........................................................34

Gráfico 1 – Mostrando a comparação entre os modelos para cada análogo ............36

Tabela 1 – Médias (dp) dos desvios angulares entre os modelos A e B ...................35

Tabela 2 – Comparação entre os modelos para cada análogo .................................36
 7

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .....................................................................................................8
2 REVISÃO DE LITERATURA .............................................................................12
3 MATERIAL E MÉTODOS ..................................................................................21
3.1 SELEÇÃO DOS PACIENTES .....................................................................21
3.2 PLANEJAMENTO REVERSO .....................................................................21
3.3 PLANEJAMENTO VIRTUAL DOS IMPLANTES .........................................23
3.4 INSTALAÇÃO DOS IMPLANTES ...............................................................25
3.5 TRANSFERÊNCIA DO POSICIONAMENTO DOS IMPLANTES ................27
3.6 PREPARO DOS MODELOS DE GESSO PARA A MENSURAÇÃO DO
DESVIO ANGULAR ...............................................................................................28
3.7 MENSURAÇÃO DO DESVIO ANGULAR ENTRE OS IMPLANTES NA
CMM (MÁQUINA DE MENSURAÇÃO DE COORDENADAS) ...............................30
4 RESULTADOS...................................................................................................35
5 DISCUSSÃO ......................................................................................................37
6 CONCLUSÃO ....................................................................................................40
REFERÊNCIAS .........................................................................................................41
ARTIGO 1 – NEW PROTOCOL FOR 3-D PHYSICAL ANALYSIS OF ANGULAR
DEVIATIONS ON IMAGE-GUIDED IMPLANT SURGERY .......................................44
 8

1 INTRODUÇÃO

O revolucionário fenômeno da osseointegração, descrito por Brånemark et

al.1, agora considerado altamente previsível, tem se tornado uma modalidade de
reabilitação oral, para pacientes desdentados totais.
Os implantes osseointegrados vêm sendo utilizados há mais de 30 anos
como alternativa protética restauradora nos pacientes totalmente desdentados1,2.
Com a confirmação científica da possibilidade de êxito na colocação de implantes
em pacientes parcialmente desdentados3,4, as regiões posteriores passaram a ser
utilizadas como leito para implantes osseointegrados.
Tradicionalmente, a cirurgia para colocação de implantes dentários tem início
pela realização de um retalho total, para o procedimento de inserção dos implantes.
Contudo, nos últimos anos, há uma corrente crescente para o desenvolvimento de
procedimentos e técnicas que possam melhorar a função estética e conforto para o
paciente utilizando técnicas cirúrgicas que sejam menos invasivas.
Campelo e Câmara5 realizaram uma análise retrospectiva de 10 anos de
implantes instalados com cirurgia sem retalho, no período de 1990 a 2000.
Trezentos e cinquenta e nove pacientes (126 homens e 233 mulheres), com idade
média de 54,7 anos (27 a 83 anos), edêntulos ou parcialmente edêntulos, receberam
770 implantes instalados com a técnica de cirurgia sem retalho, em um único estágio
cirúrgico. Foram selecionados rebordos alveolares de, no mínimo, 7 mm de
espessura. Os autores concluíram que a cirurgia flapless para colocação de
implantes é previsível, se a seleção do paciente e a técnica forem apropriadas.
O conceito de cirurgia minimamente invasiva tem sido defendida por muitos
profissionais e foi claramente demonstrado que, em comparação com o
procedimento cirúrgico convencional, a cirurgia sem retalho (flapless) tem muitas
vantagens. De acordo com alguns relatos, a cirurgia flapless é um método em que o
paciente apresenta menos desconforto pós-operatório, menos sangramento, menos
edema e tempo cirúrgico mais curto6.
O planejamento pré-cirúrgico é essencial para a obtenção de resultados
estéticos e funcionais, e uma variedade de técnicas está disponível no mercado,
justificando o uso de processos de planejamento mais elaborados. A implantodontia
atual preconiza o planejamento protético reverso para garantir o sucesso da
 9

reabilitação por próteses implanto-suportadas7.

Para Sarment, Al-Shammari e Kazor8, o planejamento clínico e radiográfico
convencional para realização de uma cirurgia para colocação de implantes dentários
é muito desafiador, além do que muitas técnicas de diagnóstico complementar estão
disponíveis. A tomografia computadorizada (TC) já foi comprovada cientificamente
como um exame altamente preciso e pode ser usada, com segurança, para
realização de casos selecionados para implantes dentários. De acordo com os
autores, em casos complexos, as tradicionais radiografias que dão uma visão
bidimensional são inadequadas para o planejamento e a realização de uma cirurgia
com segurança e precisão.
A TC tem sido efetiva no planejamento de casos complexos em
implantodontia, fornecendo maior objetividade à interpretação dos dados,
possibilitando localizar com precisão estruturas anatômicas importantes e
determinando a quantidade de osso na área de interesse, além de se tratar de
técnica de diagnóstico não invasiva9.
Recentemente, a tecnologia das imagens em 3D melhorou a relação entre o
planejamento e a execução dos casos realizados com implantes osseointegrados.
Os sistemas CAD-CAM tornaram possíveis o uso dos dados da TC para planejar
reabilitações com implantes, na tela do computador, pois permite fabricar um
biomodelo sólido, com correspondência anatômica precisa (CAM – computer aided
manufacturing) a partir de um modelo virtual (CAD – computer aided design).
Com essa tecnologia disponível, alguns pesquisadores reuniram informações
pertinentes, tanto ao diagnóstico quanto ao planejamento, e desenvolveram
softwares específicos para o tratamento das imagens e a programação precisa da
colocação de implantes dentários10.
Quando imagens digitais são trabalhadas no computador, essas permitem a
análise de implantes virtuais em todas as dimensões, com as modificações
direcionais traduzidas imediatamente, de forma dinâmica, na tela.
Sistemas de planejamento, com base em imagens tomográficas, permitem ao
cirurgião selecionar os locais mais adequados para a colocação dos implantes
dentários, levando em conta as características anatômicas específicas do paciente e
a estrutura óssea das áreas de interesse.
O planejamento virtual utilizando a tomografia computadorizada e a cirurgia
guiada por anéis garantem, segundo a literatura, “fidelidade e precisão na
 10

demarcação dos locais das osteotomias e instalação dos implantes”11. Entretanto,

esse conceito de fidelidade e precisão é definido apenas pelos desvios angulares
apresentados e ainda não houve na literatura qualquer publicação que mostrasse o
estabelecimento de um protocolo que pudesse estabelecer este desvio angular.
Nos últimos anos, uma grande quantidade de novas tecnologias tem sido
oferecidas pelas empresas de implantes aos cirurgiões-dentistas, no intuito de
facilitar a técnica cirúrgica e diminuir o tempo final de tratamento. Dentre elas,
encontram-se a técnica de planejamento virtual e cirurgia guiada por anéis a qual
nos poucos estudos existentes na literatura mundial, se mostra segura e eficaz.
No entanto, muitos relatos encontrados na literatura, quanto à aferição da
precisão da transferência da posição dos implantes planejados no software para a
posição final dos implantes instalados após o procedimento cirúrgico, não trazem a
descrição do protocolo utilizado, gerando dúvidas e dificuldades no seu
entendimento e reprodução.
Para o tratamento dos maxilares edêntulos, o protocolo sugerido consiste na
realização de um guia tomográfico, para que o paciente possa se submeter a duas
tomadas tomográficas, uma com o guia tomográfico em posição na boca do
paciente, e outra tomada somente do guia tomográfico, para que o programa de
computador possa fazer a fusão das duas imagens e então seja possível realizar o
planejamento virtual. Baseado no planejamento virtual tridimensional receber-se-á
um guia cirúrgico esteriolitográfico para se realizar a cirurgia guiada por anéis, e
assim serem instalados os implantes sem abertura de retalho na mucosa.
Mesmo que o planejamento seja tridimensional, o posicionamento dos
implantes é apenas “guiado” na tela do computador; ainda, o guia deve estar
perfeitamente adaptado e fixado à fibromucosa de revestimento.
A literatura tem mostrado que há um desvio angular entre o que foi planejado
no computador e o que foi executado pelo cirurgião. Até agora, os desvios angulares
encontrados na literatura foram: 1,8 graus em cadáveres; 7,5 graus13; 2 graus 14;
1,04-5,31 graus 15.
Ainda não foi estabelecido um limite máximo para esse desvio ou qual seria
sua influência na adaptação da infraestrutura da prótese, sendo que todos esses
estudos foram realizados com diferentes softwares de planejamento.
Tem-se objetivo estabelecer um novo protocolo para poder determinar o
desvio angular existente entre os implantes planejados em software daqueles
 11

executados na boca do paciente, utilizando-se para tal finalidade os modelos de

gesso obtidos do guia cirúrgico esteriolitográfico gerado pelo planejamento virtual e
modelos de gesso obtidos dos implantes executados na boca do paciente (após a
moldagem para transferência da plataforma dos implantes), utilizando-se uma
máquina de mensuração de coordenadas tridimensionais.
 12

2 REVISÃO DE LITERATURA

McGivney et al.16 realizaram um estudo-piloto com quatro espécimes parcial

ou totalmente edêntulos, comparando as imagens obtidas por meio de tomografia
computadorizada com a topografia óssea mandibular e maxilar. Os especialistas
consideraram a tomografia um método valioso de diagnóstico da topografia óssea.
Schwarz et al.17, em uma pesquisa com 75 pacientes submetidos à colocação
de implantes, demonstraram que, por meio da reconstrução multiplanar, é possível
visualizar imagens de cortes transversais, perpendiculares à crista óssea alveolar,
fornecendo, assim, informações precisas sobre a altura óssea, o grau de
mineralização e a posição do canal mandibular. Para esses autores, é possível
visualizar o canal mandibular em radiografias panorâmicas convencionais;
entretanto, a imagem em duas dimensões deixa a desejar, pois não é possível
visualizar o canal mandibular no sentido vestíbulo-lingual. Assim, o cirurgião
planejará sempre um implante curto o suficiente para não correr riscos em relação
ao canal mandibular, porque, muitas vezes, o canal mandibular não está localizado
no centro da mandíbula, podendo se encontrar junto à parede vestibular ou lingual
do corpo da mandíbula, tornando possível a passagem do implante por vestibular ou
por lingual do mesmo, resultando em um implante mais longo.
Rothman et al.18, por sua vez, consideraram que o posicionamento ideal dos
implantes requer o conhecimento detalhado da anatomia óssea, em cortes
transversais, ao longo do leito receptor dos implantes (base óssea). Apenas cortes
transversais realizados a partir de um escâner perpendicular, ao longo eixo do corpo
mandibular, servem para essa finalidade. Os autores descreveram que a presença
de restaurações metálicas compromete a visualização do osso alveolar da região.
Da mesma forma pode também haver a exposição dos olhos e da tireoide ao feixe
de radiação primária. Por isso, desenvolveu-se um software para fornecer cortes
transversais da mandíbula, de fácil obtenção via reformatação. O software foi criado
para auxiliar o cirurgião bucomaxilofacial no planejamento e facilitar o
posicionamento ideal dos implantes. O objetivo da pesquisa foi descrever a técnica e
mostrar os resultados preliminares em 205 pacientes candidatos a implantes, no
período de agosto de 1986 a agosto de 1987. A técnica permitiu a mensuração,
diretamente sobre o exame, não importando o tamanho do filme ou o grau de
 13

magnificação. Todas as imagens reformatadas foram numeradas, podendo ser

facilmente correlacionadas. Como os cortes transversais reformatados são
perpendiculares, a curvatura das arcadas e as imagens obtidas são confiáveis,
representando o tamanho real.
Schwarz et al.18 publicaram uma revisão que descreveu a técnica da
tomografia computadorizada associada ao programa DentalScan®1 e sua relação
com os implantes osseointegrados. São relacionadas todas as vantagens que a
técnica oferece do ponto de vista anatômico, com alta resolução de cortes finos. Os
cortes coronais e as reconstruções panorâmicas, ao longo de toda a área receptora,
permitem um planejamento muito mais efetivo. Os autores relataram que casos com
dimensões inadequadas, no sentido vestíbulo-lingual, não são sequer tentados,
enquanto muitos outros casos aparentemente desfavoráveis nas radiografias
convencionais podem ser operados com sucesso. Com isso, o resultado final da
prótese é otimizado, pois o cirurgião bucomaxilofacial, tendo condições de avaliar o
osso disponível, obtém bom alinhamento dos implantes.
Verstreken et al.20 relataram o desenvolvimento de um sistema para o
planejamento pré-operatório em implantes dentários usando tomografia
computadorizada (TC) reformatada em conjunto com reconstruções tridimensionais
e imagens de implantes em tamanhos variados. Desenvolveram, também, uma
técnica para digitalizar e visualizar uma prótese pré-existente em relação ao osso
alveolar. É possível, portanto, executar o planejamento e uma cirurgia virtual no
monitor do computador, relacionando-se todos os dados obtidos na TC e
superpondo as imagens. Dessa maneira, o programa possibilitou que se realizassem
planejamentos levando em conta o paralelismo dos implantes, visualização dos
dentes da prótese, de forma a orientar a inclinação dos implantes, fazendo com que
a carga recaísse no longo eixo do implante – o que, biomecanicamente, é favorável.
Os autores concluíram que o sistema possibilita a obtenção de melhores resultados.
Weinberg e Kruger7 apresentaram uma técnica para facilitar a instalação de
implantes orientada tridimensionalmente. O guia radiográfico fabricado com
marcadores de titânio na posição ideal dos implantes foi utilizado durante as
tomadas tomográficas. As imagens reformatadas transversais e panorâmicas
resultantes ofereceram uma localização precisa de cada implante. As inclinações
vestíbulo-lingual e mesiodistal foram medidas e transferidas para o guia cirúrgico,
que teve a posição dos tubos metálicos de orientação de perfuração corrigida no
 14

modelo de estudo. Esse sistema de orientação tridimensional foi previamente

testado em mandíbulas secas de cadáveres e posteriormente utilizado em
pacientes.
Verstreken et al.10 relataram o desenvolvimento de um sistema
computadorizado para o planejamento pré-operatório em implantes a partir de dados
obtidos nas tomografias computadorizadas. Os dados puderam ser observados em
diversas janelas, bidimensionalmente e tridimensionalmente. Também foi
desenvolvida uma técnica para se escanear a prótese pré-existente, de forma a
permitir a sobreposição desta nas estruturas ósseas. Os autores também fizeram a
validação do sistema. Para tal, selecionaram 20 pacientes submetidos à tomografia
computadorizada. Um periodontista experiente realizou um total de 20
planejamentos, utilizando apenas os cortes transversais reformatados (2D). Em um
segundo momento, o mesmo profissional realizou mais 20 planejamentos, dessa vez
usando todos os recursos do programa. Os planejamentos foram sendo gravados à
medida que eram realizados, separadamente, sem que o profissional pudesse
compará-los. Posteriormente, um cirurgião e um protesista compararam os dois tipos
de planejamento empregando o programa em 3D e respondendo a questões sobre o
planejamento quanto à melhor osseointegração, à biomecânica, à resolução estética
e ao efeito em 3D.
Do ponto de vista quantitativo, utilizando o programa completo, diversas
correções foram efetuadas no planejamento em 2D, sendo que, de nove pacientes
portadores de próteses digitalizadas, oito foram corrigidas, representando 19
implantes de um total de 38 implantes (50%). Do ponto de vista qualitativo,
destacaram-se as correções que envolviam o paralelismo dos implantes, alterações
relacionadas à visualização de dentes remanescentes, à visualização dos dentes
das próteses pré-existentes, permitindo orientar a inclinação dos implantes, de modo
a receber carga em seu longo eixo ou mais favorável do ponto de vista biomecânico.
As melhorias no planejamento puderam evitar complicações como lesão ao nervo
mandibular, perfurações do seio maxilar, fenestrações ou deiscências.
Besimo, Lambrecht e Guindy9 avaliaram a magnitude do erro na transferência
da posição do implante planejado virtualmente (SimPlant) para um modelo de gesso.
Os autores utilizaram cinco maxilas e nove mandíbulas e realizaram 77 medidas da
posição final do ápice do implante em relação à posição virtual. As tomografias
foram realizadas com um guia tomográfico em posição, o que auxiliou no
 15

planejamento virtual. Após isso, transferiram essa posição para o modelo de gesso.
O erro de transferência observado foi de 0,6 ± 0,4 mm para a maxila e de 0,3 ± 0,4
mm para a mandíbula. Os autores concluíram que o erro na transferência não foi
clinicamente relevante e poderia estar associado a uma deficiência na orientação do
guia cirúrgico e à incapacidade do cirurgião em transferir a angulação pré-
determinada para o momento cirúrgico.
Van Steenberghe et al.12 pesquisaram se o planejamento tridimensional,
realizado em software específico para implantes dentários, pode ser transferido de
maneira precisa para o campo operatório. Para tanto, utilizaram dois cadáveres e
oito pacientes, totalizando 15 implantes colocados. Os resultados indicaram que os
valores da posição e da inclinação planejada para os implantes ficaram muito
próximos dos valores obtidos após a cirurgia de colocação dos implantes.
Encorajados pelo resultado da pesquisa e pela possibilidade de empregar carga
imediata sobre os implantes com bons resultados na osseointegração, os autores
sugeriram um novo conceito para cirurgia sem retalho, a qual denominaram Litorim
(Leuven information technology-based oral rehabilitation by means of implants).
Kopp, Koslow e Abdo21 descreveram as facilidades do planejamento pré-
cirúrgico por meio da conjunção dos dados das imagens da TC e de um software
interativo, usando um guia cirúrgico convencional durante a cirurgia. As
mensurações foram predeterminadas no planejamento virtual e transferidas com
precisão para o guia cirúrgico. Os pesquisadores concluíram que o diagnóstico
virtual que gerou o guia cirúrgico levou a um ótimo posicionamento do implante, com
grande estabilidade clínica.
van Steenberghe et al.22 avaliaram a exatidão da instalação de implantes
zigomáticos por meio de guias cirúrgicos prototipados. Seis implantes zigomáticos
de 45 mm de comprimento foram instalados em três cadáveres usando guias
cirúrgicos prototipados. Após a obtenção das tomografias dos cadáveres, os
implantes foram planejados pelo software SurgiGuide, e os guias cirúrgicos em
estereolitografia foram produzidos. Depois da instalação dos implantes através do
guia, novas tomografias foram realizadas, e a imagem final dos implantes instalados
foi sobreposta às imagens dos implantes planejados virtualmente. Foram realizadas
três medidas: angulação, distância em relação à entrada na maxila e distância em
relação à saída no zigoma. A angulação variou de 3,1º a 6,9º, enquanto a distância
em relação à entrada da maxila variou de 0,7 a 6 mm, e em relação à saída no
 16

zigoma de 0,8 a 7,9 mm. O erro de transferência permaneceu um fator crítico na

pesquisa, baseado na variabilidade dimensional do zigoma. Tais erros podem criar
perigos potenciais, pois a fenestração posterior pode resultar em danos para
estruturas musculares e neurovasculares da região temporal. Os autores encorajam
novas pesquisas para alcançar melhores resultados com o planejamento a partir das
imagens tomográficas e a transferência para o campo operatório.
Fortin et al.23 propuseram um estudo para avaliar a confiança de se transferir
o planejamento virtual dos implantes por meio de um dispositivo acoplado a um guia
cirúrgico estabilizado sobre a mucosa do paciente no momento da cirurgia. Trinta
pacientes consecutivos foram tratados. Para todos foram realizados enceramentos
diagnósticos, e estes foram duplicados em resina acrílica. Os enceramentos
diagnósticos duplicados em resina acrílica serviram de guias tomográficos. Nesses
guias foram acoplados blocos de resina com dois tubos de titânio, que ficam
posicionados extraoralmente. Após a realização das tomadas tomográficas, os
dados obtidos foram inseridos no programa CADImplant (Praxim, Grenoble, França)
para o planejamento virtual dos implantes, quanto ao tamanho e ao diâmetro. Com o
planejamento realizado, os guias tomográficos foram posicionados na máquina de
fresagem através do cubo com os tubos de titânio. Por meio de um programa
numericamente controlado, o posicionamento dos implantes planejados virtualmente
foi transferido para o guia por fresagem. O guia foi posicionado sobre a mucosa, e a
primeira perfuração com uma fresa de 1,5 mm de diâmetro foi realizada. Após essa
fresagem, o guia foi removido e a cirurgia realizada de maneira tradicional, com
abertura de retalho para a instalação dos implantes. Os autores avaliaram a precisão
do sistema quanto ao tamanho e ao diâmetro dos implantes planejados e instalados,
encontrando uma concordância de 98,9% para o comprimento e de 96,8% para o
diâmetro. Concluíram que o sistema de cirurgia guiada apresentado é seguro, evita
complicações anatômicas e viabiliza as cirurgias sem retalho.
van Steenberghe et al.24 apresentaram um trabalho para validar o conceito de
implantes instalados por cirurgias guiadas com guias prototipados, a partir de um
planejamento virtual realizado em um programa de manipulação de imagens
(Oralim, Bélgica), com os dados obtidos de tomadas tomográficas. A prótese
definitiva foi confeccionada previamente à instalação dos implantes, sendo instalada
imediatamente após o término da inserção dos implantes através de cirurgias sem
retalho, submetendo-os à carga imediata (Teeth-in-an-Hour-NobelBiocare). O
 17

objetivo era validar a universalidade desse conceito com um estudo clínico

prospectivo multicêntrico. Vinte e sete pacientes com maxilla edêntula foram
tratados com a técnica Teeth-in-an-Hour, que inclui tomografias computadorizadas,
guia cirúrgico prototipado, cirurgia sem retalho e prótese definitiva fabricada
previamente ao ato cirúrgico. Foram instalados 184 implantes nesses pacientes.
Vinte e quatro pacientes (164 implantes) foram acompanhados por um ano, e todas
as próteses e implantes permaneceram estáveis. Um paciente quis substituir a
prótese por uma prótese removível e foi retirado da pesquisa. Dois pacientes ainda
não tinham acompanhamento mínimo de um ano. Após um ano, a reabsorção óssea
medida em 125 implantes foi, em média, de 1,2 mm por mesial e de 1,1 mm por
distal. Os autores concluíram que a técnica Teeth-in-an-Hour é uma opção de
tratamento segura e a validaram.
Becker et al.25 realizaram uma avaliação histológica, em cães, de implantes
instalados com cirurgia sem retalho e cirurgia a retalho. Os autores questionaram se
as cirurgias sem retalho levariam algum tipo de material para dentro dos alvéolos
cirúrgicos e se haveria alguma interferência na osseointegração. Cinco cachorros
Labradores Mongrel adultos receberam 40 implantes, sendo 20 implantes instalados
com cirurgia a retalho em um lado da mandíbula e 20 com cirurgia sem retalho no
quadrante contra-lateral da mandíbula. Os implantes instalados tiveram o torque de
inserção anotado e sua análise da frequência de ressonância (ISQ) mensurada pelo
Osstell® (marca comercial do aparelho para mensuração da ISQ) no momento da
instalação dos implantes e três meses depois, quando os animais foram sacrificados
e os tecidos foram processados para a avaliação histológica. Cinco implantes foram
perdidos, três no grupo sem retalho e dois no outro grupo. Os resultados
apresentados referem-se aos 35 implantes restantes. As medidas do Osstell ®
demonstraram que após três meses os valores da ISQ estavam maiores em todos
os implantes; no entanto, quando comparado o torque de inserção, os implantes
inseridos com menor torque tiveram o valor da ISQ maior que os implantes inseridos
com torque maior após três meses. A avaliação histológica mostrou alto índice de
contato osso/implante, sendo de 54,7% ± 8,4% no grupo flapless e de 52,2% ±
13,0% no grupo a retalho. Nenhuma evidência de tecido gengival ou corpo estranho
foi encontrada em contato com os implantes. Não houve diferença na altura óssea
marginal dos dois grupos. Os autores concluíram que os implantes instalados com
cirurgia sem retalho possuem osseointegração semelhante aos implantes instalados
 18

com cirurgia a retalho.

van Assche et al.14 realizaram um estudo para avaliar a precisão da instalação
de implantes baseados em um planejamento pré-cirúrgico tridimensional com
imagens obtidas através de um tomógrafo cone beam. Foram utilizadas três
mandíbulas e uma maxila de cadáveres. Realizaram-se tomadas tomográficas
computadorizadas cone beam. Os dados obtidos foram inseridos no software
Procera, no qual se realizou o planejamento virtual dos implantes. Foram planejados
três implantes para cada espécime, num total de 12 implantes realizados. Os dados
do planejamento foram enviados à central de produção Procera, que confeccionou
os guias em estereolitografia. De posse dos guias, realizaram-se as cirurgias de
acordo com o protocolo (NobelGuide-NobelBiocare). Depois da instalação dos
implantes, nova tomada tomográfica cone beam foi realizada, e os dados obtidos
foram sobrepostos às imagens do planejamento virtual. Foram realizadas medidas
do desvio angular do implante virtual e do implante instalado, bem como do desvio,
em milímetros, do topo e do ápice do implante virtual e real. O desvio médio angular
foi de 1,8°; o desvio médio no topo do implante foi de 1,1 mm, e no ápice, de 2 mm.
Os autores concluíram que as tomografias cone beam podem ser utilizadas nessa
técnica.
Draenert et al.26 realizaram um estudo para examinar a presença de artefatos,
quando da realização de tomografias computadorizadas, e fizeram uma avaliação
comparando a tomografia cone beam com a tomografia helicoidal. Para tanto,
usaram um modelo de crânio especial para esse estudo, com quatro implantes
standard Straumann ITI de 4,1 mm em quatro posições da maxilla. Concluíram que
as imagens realizadas com tomografia computadorizada cone beam (CBTC)
apresentaram mais artefatos do que as tomografias computadorizadas helicoidais.
Portanto, a imagem de implantes metálicos obtida na CBTC foi menos exata que a
da TC helicoidal.
Ersoy et al.15 realizaram um estudo para avaliar a confiabilidade de 94
implantes instalados com guias cirúrgicos em estereolitografia gerados a partir de
tomografias computadorizadas; destes, 30 implantes foram instalados pela técnica
flapless. Vinte e um pacientes foram tratados, entre 2005 e 2006, com implantes
pela técnica de cirurgia guiada, tanto em mandíbula quanto em maxila. Todos os
pacientes realizaram tomografias computadorizadas com guias tomográficos em
posição. Os dados gerados pelas tomografias foram inseridos no software Stent
 19

Cad. (Itália), no qual se realizaram os planejamentos virtuais dos casos. Os dados

foram enviados à central de produção para a confecção dos guias (Ay Design-
Ankara, Turquia). Foram confeccionados guias em estereolitografia de quatro tipos:
mucoso-suportado, ósseo-suportado, dento-suportado e dento-ósseo-suportado.
Foram realizadas cirurgias com e sem retalho. Após a instalação dos implantes,
novas tomografias foram realizadas, e os dados obtidos foram sobrepostos às
imagens dos planejamentos virtuais. Foram realizadas três medidas: duas em
milímetros, da parte coronal e da apical do longo eixo dos implantes virtuais com o
longo eixo dos implantes instalados; a outra medida realizada foi do ângulo formado
na interseção desses dois longos eixos. Os resultados mostram um desvio angular
médio de 4,9° ± 2,36° para os 94 implantes, sendo o desvio na maxila de 5,31° ±
0,36° e na mandíbula de 4,44° ± 0,31°. O desvio médio na porção coronal e na
apical dos 94 implantes foi de respectivamente 1,22 ± 0,85 mm e 1,51 ± 1,0 mm,
sendo o desvio na maxila de 1,04 ± 0,56 mm e de 1,57 ± 0,97 mm, o desvio na
mandíbula de 1,42 ± 1,05 mm e de 1,44 ± 1.03 mm. Não houve diferença
estatisticamente significante para os parâmetros avaliados entre a maxila e a
mandíbula. Os autores concluíram que a instalação de implantes com guias
cirúrgicos produzidos a partir de tomografias computadorizadas pode ser segura,
também a colocação de implantes pela técnica flapless (sem retalho) com guias
estereolitográficos se mostrou segura.
Yong e Moy27 realizaram uma avaliação clínica das complicações decorrentes
da instalação de implantes através de guias cirúrgicos obtidos pelo sistema
CAD/CAM (NobelGuideTM, NobelBiocare AB). Foram avaliados 13 pacientes que
tiveram implantes instalados pelo sistema de guias prototipados a partir de um
planejamento virtual no período de 2003 a 2006. As complicações encontradas
foram classificadas em precoces (planejamento e procedimentos cirúrgicos e
protéticos) e tardias (cirúrgicas e protéticas). Os 13 pacientes possuíam 14 arcos a
serem restaurados: sete arcos eram desdentados totais superiores; quatro
desdentados totais inferiores; dois parcialmente dentados superiores, e um dentado
parcialmente inferior. Nenhuma complicação com o planejamento no uso do
software (Procera) foi encontrada. Ocorreram três complicações cirúrgicas precoces:
duas faltas de assentamento da prótese por interferência óssea e uma com um
implante que não foi instalado na profundidade desejada, não permitindo o
assentamento da prótese. As complicações protéticas precoces encontradas foram:
 20

perda da prótese, problemas na fala e mordidas bilaterais nas bochechas. As

complicações cirúrgicas tardias foram nove ao todo: um paciente teve dor
persistente em um implante e um implante tinha um defeito residual de tecido mole
por vestibular; as outras complicações foram falhas dos implantes. Dos 78 implantes
instalados, oito falharam (9%). As complicações protéticas tardias foram nove: duas
próteses tiveram um desgaste oclusal acentuado e perderam dois parafusos; três
próteses fraturaram; um paciente ficou insatisfeito com a estética, e um paciente
relatou uma pressão enquanto mastigava. Oito complicações, das nove ocorridas,
aconteceram nas próteses com infraestrutura em fibra de carbono. As complicações
protéticas sobrepuseram às complicações cirúrgicas. Os autores concluíram que o
sistema NobelGuide é seguro, mas complicações podem ocorrer.
van Assche et al.28 realizaram um estudo para avaliar a precisão de implantes
instalados usando um guia estereolitográfico em pacientes com edentulismo parcial.
Foram avaliados oito pacientes com necessidades de dois a quatro implantes, em
maxila ou mandíbulas; realizados procedimentos flapless, num total de 21 implantes.
Uma tomografia cone beam foi realizada após os procedimentos para poder calcular
o desvio angular existente entre os implantes planejados virtualmente e os implantes
instalados após as cirurgias. A média do desvio angular encontrado foi de 2,2o (0,6-
3,9o) e o desvio apical de 0,9 mm (0,2-1,8).Os autores concluíram que os desvios
foram aceitáveis dentro do que havia sido planejado para um procedimento em
casos parciais.
 21

3 MATERIAL E MÉTODOS

3.1 SELEÇÃO DOS PACIENTES

Foram selecionados cinco pacientes do gênero masculino, portadores de

prótese total superior, para se submeterem a tratamento com implantes
osseointegrados em carga imediata com prótese protocolo, utilizando a tecnologia
NobelGuideTM, NobelBiocare AB (Suécia) de planejamento virtual e cirurgia guiada
por anéis.
Todos os pacientes foram tratados em clínica particular e os critérios de
inclusão utilizados foram:
1- Maxila edêntula total;
2- Paciente com abertura bucal acima de 50 mm;
3- Paciente com linha do sorriso baixa;
4- Tecido ósseo com no mínimo 10 mm de altura e 5mm de espessura;
5- Implantes com estabilidade primária ≥ 45 N/cm;
6- Pacientes com boa saúde geral.

3.2 PLANEJAMENTO REVERSO

Em todos os pacientes foi realizado o planejamento reverso, sendo feita a

montagem dos dentes em cera para restabelecer dimensão vertical (DV) e relação
cêntrica (RC), e poder se confeccionar o guia tomográfico em resina acrílica ativada
quimicamente (RAAQ) incolor, com bom assentamento e adaptação sobre a
fibromucoda de revestimento da maxila.
 22

Figura 1 – Dentes montados em cera

Figura 2 – Dentes montados em cera (vista intraoral)

Figura 3 – Guia tomográfico

 23

3.3 PLANEJAMENTO VIRTUAL DOS IMPLANTES

Após a confecção do guia tomográfico, todos os pacientes foram

encaminhados ao laboratório de imagens para a realização das tomadas
tomográficas pela técnica do duplo escaneamento, seguindo o padrão
TM
NobelGuide , NobelBiocare AB, com cortes tomográficos na espessura de 0,4 mm
cada um , exames realizados em um tomográfo Toshiba ExVision. Os arquivos
DICOM foram transferidos para um software (Procera NobelGuide), para a
realização do planejamento virtual visando à colocação dos implantes e posterior
confecção do guia cirúrgico.
Recebida o guia cirúrgica, obteve-se um modelo de gesso, seguindo o
protocolo NobelGuideTM, NobelBiocare AB, com o posicionamento dos implantes
planejados no programa NobelGuideTM., vazados com gesso pedra tipo IV (Durone
IV – Dentsply) e gengiva artificial (Gengifast – Zermack) e as réplicas da plataforma
dos implantes (Modelos A).

Figura 4 – Guia tomográfico em posição

 24

Figura 5 – Planejamento virtual dos implantes

TM
Software NobelGuide , NobelBiocare AB

Figura 6 – Guia cirúrgico NobelGuide™

Figura 7 – Réplicas em posição no guia cirúrgico

 25

Figura 8 – Modelo de gesso obtido do guia cirúrgico (Modelo A)

3.4 INSTALAÇÃO DOS IMPLANTES

Todos os pacientes receberam medicação por cinco dias, iniciando 24 horas

antes do procedimento cirúrgico e continuando por mais quatro dias pós-cirurgia,
amoxacilina 500 mg de 8 em 8 horas, e nimesulida de 12 em 12 horas . A técnica
anestésica utilizada foi terminal infiltrativa no fundo do sulco por vestibular e bloqueio
do nervo palatino maior por palatina. Foram esperados 20 minutos para se assentar
o guia cirúrgico e se iniciar o procedimento cirúrgico.
A técnica cirúrgica foi segundo o protocolo NobelGuideTM., NobelBiocare AB,
sendo utilizados implantes Brånemark NobelSpeedy (3,75 mm de diâmetro e
comprimentos entre 11 e 18 mm) e abutments multi-unit retos.

Figura 9 – Guia cirúrgico em posição

 26

Figura 10 – Implantes instalados (vista com guia cirúrgico)

Figura 11 – Implantes instalados (vista sem o guia cirúrgico)

Figura 12 – Abutments instalados

 27

3.5 TRANSFERÊNCIA DO POSICIONAMENTO DOS IMPLANTES

Após a instalação dos abutments foi realizada uma transferência do

posicionamento dos implantes, através de um index, usando-se componentes de
moldagem para moldeira aberta, unidos com resina pattern resin LS (GC América,
Inc.), para obtenção de um modelo de gesso, que foi vazado com gesso pedra tipo
IV (Durone IV – Dentsply). Utilizaram-se o guia tomográfico e componentes de
moldagem para moldeira fechada, e silicona de adição 3M ESPE ExpressTM., (3M
ESPE Dental Products) leve e pesada para confeccionar um modelo de trabalho a
fim de que o técnico em prótese dentária pudesse realizar a montagem dos dentes
artificiais e acrilização de uma prótese tipo protocolo.

Figura 13 – Index
 28

Figura 14 – Guia tomográfico para moldagem

Figura 15 – Prótese finalizada

3.6 PREPARO DOS MODELOS DE GESSO PARA A MENSURAÇÃO DO

DESVIO ANGULAR

Depois da obtenção dos dois modelos de gesso (um modelo obtido do guia
cirúrgico e outro obtido do posicionamento dos implantes através do index), cada
modelo de gesso (Modelos A e Modelos B) com suas respectivas réplicas foram
recortados em forma de ferradura, ficando a base com no mínimo 10 mm de altura.
Depois, o gesso da porção lateral coronal de cada réplica foi removido para que a
sonda apalpadora da máquina de mensuração de coordenadas pudesse tocar
corretamente o perímetro circunferencial das réplicas. Feita a remoção do gesso, as
mesmas foram limpas com álcool isopropílico.
 29

Figura 16 – Modelo de gesso obtido do guia cirúrgico (Modelo A )

Figura 17 – Modelo de gesso obtido do index do paciente (Modelo B)

Depois, confeccionou-se um dispositivo para suportar os modelos de gesso e

padronizar as leituras. Esse dispositivo consistia no corpo e na platina de um
delineador (Bio-Art, São Carlos-SP), um suporte cilíndrico de aço inox com pino
parafusado/porca central, e uma placa acrílica circular com perfurações, afixada na
cabeça do pino.
Inicialmente, essa placa acrílica circular (50 mm de diâmetro) foi perfurada em
oito pontos equidistantes do centro, criando-se meios de retenção. Depois, o centro
da placa foi afixado com adesivo cianocrilato na cabeça do pino; o conjunto
placa/pino foi parafusado no suporte cilíndrico e fixado na platina do delineador. O
curso do pino parafusado permitia levantar a placa acrílica em cerca de 12 mm de
altura e a junta universal da platina gerava a liberdade tridimensional desejada.
 30

Figura 18 – Dispositivo para suporte dos modelos

Depois, o modelo de gesso A foi preso à base da placa com silicona de

adição (Splash, massa densa, Discus Dental, Culver City/California, EUA, lotes:
base 07002019-1500 e catalisador 07002020-1500). A silicona densa foi misturada
na proporção 1 : 1 , seguindo as recomendações do fabricante. Então, a placa foi
colocada na mesa do delineador; os análogos de ambos os modelos A e B foram
numerados de 1 a 5 ou de 1 a 6, de acordo com os modelo, em sentido anti-horário
e identificados pela letra C .

3.7 MENSURAÇÃO DO DESVIO ANGULAR ENTRE OS IMPLANTES NA CMM

(MÁQUINA DE MENSURAÇÃO DE COORDENADAS)

Neste estudo, o desvio angular entre o modelo gerado pelo computador (A) e
o obtido após a colocação dos implantes (B) foi determinado com uma máquina de
mensuração de coordenadas (CMM) (Tesa Micro-Hite 3D, Suíça).
 31

Figura 19 – Tesa Micro-Hite 3-D, Suíça

Fonte: http://www.hexagonmetrology.com.br

Primeiro, foi determinado o posicionamento da esfera de referência da

máquina. Depois, escolheu-se o análogo C3 do modelo A para determinação do
plano de referência. Um parafuso de trabalho foi colocado no análogo C3, e
soltando-se a junta universal da platina; o parafuso foi alinhado com o plano da
mesa até ser capturado passivamente pelo receptáculo da haste vertical móvel do
delineador. Dois tornos mecânicos foram usados para travar lateralmente a platina
na mesa do corpo do delineador, evitando que o conjunto sofresse trepidação
durante as mensurações. Adicionalmente, mais um ponto de referência foi colocado
no cilindro C1 pela ponta de um parafuso preso à outra haste vertical metálica
móvel. Tanto o delineador como a haste ajudaram no posicionamento espacial dos
modelos A e B, numa forma de diminuir os erros de mensuração.
 32

Figura 20 – Modelos preparados para medidas

Figura 21 – Modelo em posição para leitura

Figura 22 – Sonda de rubi para mensuração

Nesse momento, a rosca desse receptáculo foi desparafusada, a haste

vertical do delineador levantada até liberar o parafuso de trabalho do análogo C3, a
outra haste metálica afastada do análogo C1 apenas em direção horizontal, e o
 33

modelo de gesso A permaneceu nessa posição, já preso com silicona densa. Então,
a menor ponta apalpadora da máquina CMM (2 mm de diâmetro) foi usada (figura
22), tocando as faces do parafuso em pelo menos oito pontos, até o computador
reconhecer a forma geométrica do parafuso e determinar o plano de referência. Ao
mesmo tempo, os dados foram registrados e determinados o ângulo Z1, e as
projeções X1 e Y1. As medidas foram fornecidas pelo computador no formato graus,
minutos e segundos.

Figura 23 – Vista do painel da CMM

Dessa forma, os análogos C1, C2, C4, C5 e, quando presente, C6, do modelo
A, foram lidos e os dados armazenados no computador. Cada análogo foi lido três
vezes, e a média das medidas utilizada com finalidade estatística.
Depois, o modelo A foi removido da silicona densa. Então, o análogo C3
modelo B recebeu um parafuso de trabalho, e esse conjunto modelo/parafuso de
trabalho foi afixado à haste vertical móvel do delineador. Novamente, a outra haste
vertical móvel foi deslocada horizontalmente até encontrar o análogo C1. A altura do
parafuso de trabalho usado no modelo A é igual à altura do parafuso de trabalho
usado no modelo B. Para estabilizar a base do modelo B, uma silicona fluida
(Clonage, DFL Indústria e Comércio SA, Portugal, lotes pasta fluida 08081121 e
catalisadora 08091194) foi espatulada e injetada com ajuda de uma seringa plástica
de 10 ml (BD Plastipak, Becton Dickinson Ind. Cirúrgica Ltda., Curitiba-PR) entre a
base do modelo B e a silicona densa. Depois da presa da silicona fluida, a haste
vertical móvel do delineador foi levantada até liberar o parafuso de trabalho, e a
haste vertical móvel deslocada horizontalmente, afastando-se do análogo C1.
 34

Novamente, a ponta apalpadora fez a identificação da forma geométrica do

análogo C3 do modelo B, e os valores Z2, bem como as projeções X2 e Y2 foram
geradas. Também foram obtidas as medidas dos análogos C1, C2, C4, C5 e,
quando presente, do C6 no modelo B. Cada análogo foi lido três vezes e a média
das medidas utilizada com finalidade estatística. Em nenhum momento a junta
universal da platina foi alterada.
Assim, O desvio angular foi calculado da seguinte forma:

Desvio angular (z) = Modelo B - Modelo A

Figura 24 – Modelo B em posição para medida

 35

4 RESULTADOS

As médias dos valores !Z, encontram-se na Tabela 1. Também se pode

observar as diferenças médias entre os análogos dos modelos A e B. Para análise
rápida, os valores obtidos em graus, minutos e segundos foram convertidos
diretamente em graus. A média geral foi de 0,81±0,71 graus, com valor mínimo de 0
e máximo de 4,13 graus.

Tabela 1 – Médias (dp) dos desvios angulares entre os modelos A e B

Região
Diferença
Paciente Cilindro (comprimento Modelo A Modelo B
Angular
do implante)
C1 24 (11) 63,48 64,76 1,280,25
C2 23 (15) 79,20 80,61 1,410,70
1B C3* 22 (13) 89,51 89,20 0,310,04
C4 11 (13) 76,91 77,26 0,350,16
C5 13 (15) 64,95 69,08 4,130,10
C6 14 (15) 47,94 51,03 3,090,14
C1 25 (13) 63,57 65,20 1,630,43
C2 23 (13) 69,96 71,43 1,470,15
2M C3* 11 (13) 88,76 89,93 1,170,05
C4 13 (13) 75,90 75,02 0,880,43
C5 15 (13) 69,28 66,94 2,340,69
C1 25 (13) 80,82 80,96 0,140,12
C2 23 (13) 82,93 82,13 0,800,16
3R C3* 21(11) 88,89 89,41 0,520,09
C4 11 (11) 78,40 78,87 0,470,08
C5 13 (13) 77,75 78,75 1,000,15
C6 15 (11) 71,02 72,18 1,160,44
C1 25 (15) 80,16 82,07 1,910,19
C2 23 (18) 83,74 84,04 0,300,06
4Z C3* 21 (15) 89,47 90,00 0,530,00
C4 11 (15) 82,95 83,25 0,300,38
C5 13 (15) 79,15 79,39 0,240,19
C6 15 (15) 77,91 79,68 1,770,43
C1 25 (15) **
C2 21 (13) 90,00 90,00 0,000,00
5Al C3* 11 (13) 90,00 90,00 0,000,00
C4 13 (15) 73,04 74,62 1,580,80
C5 16 (15) **
*Cilindro usado como referência para começo das mensurações; C=análogo
**Valores não utilizados porque componentes angulados foram usados na paciente.
***Os valores representam as médias de 3 tomadas, 6 apalpações para cada tomada, já transformados apenas
em graus para melhor compreensão dos resultados

Utilizou-se para análise estatística o teste não paramétrico de Wilcoxon para

dois grupos pareados (Tabela 2), o qual não mostrou diferença estatisticamente
 36

significante, demonstrando o modelo A ser igual ao modelo B, onde pode ser visto
para termos ilustrativos no Gráfico 1.

Tabela 2 – Comparação entre os modelos para cada análogo

Média
Variáveis Estatística Conclusão
Modelo A Modelo B
Z = -2,023
C1 66,17 69,83 Modelo A = Modelo B
p = 0,0625
Z = -1,0954
C2 81,17 81,65 Modelo A = Modelo B
p = 0,375
Z = -1,4605
C3 89,33 89,57 Modelo A = Modelo B
p = 0,25
Z = 0,1348
C4 77,56 77,65 Modelo A = Modelo B
p = 1,00
Z = -1,2136
C5 66,25 69,52 Modelo A = Modelo B
p = 0,3125
Z = -1,6036
C6 65,63 67,64 p = 0,25 Modelo A = Modelo B

Teste não paramétrico de Wilcoxon para dois grupos pareados

Gráfico 1 – Mostrando a comparação entre os modelos para cada análogo

 37

5 DISCUSSÃO

Neste estudo, a hipótese nula foi rejeitada, ou seja, há diferenças de

posicionamento entre os implantes planejados e os executados, ainda que dentro do
encontrado na literatura. O motivo para escolha de uma máquina de mensuração de
coordenadas tridimensionais foi a necessidade de interpretação desses desvios em
modelos físicos (Modelos de gesso).
A precisão dessa máquina já foi relatada na literatura Tan et al.29, e, assim,
conveniente com o propósito deste estudo. Surpreendentemente, a máquina foi
capaz de identificar, em um dos casos (5A, Tabela 1), o posicionamento preciso de
dois implantes na região anterior (desvio angular nulo), confirmando sua acurácia na
mensuração tridimensional do desvio angular.
A Implantodontia atual preconiza o planejamento protético reverso para
garantir o sucesso da reabilitação por próteses implanto-suportadas. O planejamento
virtual, utilizando a tomografia computadorizada e a cirurgia guiada por computador,
garante, segundo a literatura, “fidelidade e precisão” na demarcação dos locais das
osteotomias e instalação dos implantes6,11. Entretanto, esse conceito de fidelidade é
definido apenas pelos desvios angulares apresentados e ainda não houve na
literatura qualquer publicação que estabelecesse um ponto de corte (desvio
minimamente aceitável) nesses protocolos.
Poucos estudos têm avaliado a precisão do guia cirúrgico esteriolitográfico na
transferência da posição dos implantes planejados em ambiente virtual para a
situação de cirurgia real no paciente. Woitchunas30 fez uma avaliação comparativa
de medidas lineares e angulares da posição planejada de implantes dentários
utilizando 11 mandíbulas humanas secas. A partir de imagens digitais de TC,
demonstrou diferenças estatisticamente significativas: de 33 medidas realizadas, 25
tiveram uma diferença na angulação menor do que 3º.
Nigro31 comparou o posicionamento final dos implantes instalados com o
auxílio de um guia cirúrgico prototipado muco-suportado ao posicionamento inicial
dos implantes planejados em um ambiente virtual, através de um programa de
manipulação de imagens (DentalSlice, Bioparts), encontrou um desvio médio global
do ângulo entre o posicionamento final dos implantes instalados e o posicionamento
 38

dos implantes planejados virtualmente de 1,96 ± 0,92°, sendo o maior valor

encontrado 3,7° e o menor valor 0°.
Como toda tecnologia que envolve altos custos aos pacientes, a relação
custo-benefício deve ser bem avaliada, pois a opção pela técnica de planejamento
virtual e a cirurgia guiada determinam custos adicionais ao tratamento. Dentre as
desvantagens da associação da cirurgia guiada por computador com a ausência de
retalhos há o alto custo8,32. Para casos em que se pretenda realizar uma reabilitação
complexa, com múltiplos implantes em diferentes sítios ósseos, os custos justificam-
se em benefício de um planejamento mais preciso e criterioso. O fator financeiro
deve ser discutido com os pacientes.
Há também a não visualização da cobertura total de tecido ósseo sobre a
superfície do implantes após a sua fixação. Outra desvantagem da técnica é a
dificuldade de irrigação durante a fresagem. Essa limitação pode causar
aquecimento ósseo e interferir negativamente no processo de osseointegração,
ocasionando a perda do implante. Como solução, sugere-se atenção de toda a
equipe durante o ato operatório e a realização de movimentos intermitentes e uso de
brocas novas durante a osteotomia33.
Um ponto a ser discutido é quanto à precisão na obtenção dos modelos de
gesso, a técnica de impressão poderia criar imprecisão nos modelos de gesso,
podendo afetar os resultados obtidos neste estudo. Contudo, o uso da técnica da
confecção do modelo utilizando-se o index tem sido defendido para eliminar ou
minimizar a imprecisão do modelo de gesso por Assif, Marshak e Schmidt34 e Vigolo
e Majzoub35.
A abertura bucal do paciente é um fator que pode contraindicar a técnica,
uma vez que deve ser suficiente para a colocação do guia cirúrgico e permitir a
entrada da fresa no posicionamento adequado. Estima-se no mínimo a presença de
50 mm entre o bordo residual alveolar e a incisal do elemento dentário do arco
antagonista33,36. Em estudo clínico de 44 meses de acompanhamento, os autores
verificaram uma taxa de 42% de complicações cirúrgicas e técnicas após a
instalação de 176 implantes com carga imediata utilizando cirurgia guiada por
computador e sem retalhos, atribuindo esses valores à inexperiência da equipe
clínica33.
A cirurgia guiada por computador, comparada à técnica convencional
necessita, de mais investimentos e sequência de etapas precisas; entretanto, o
 39

resultado é expressivo, visto a eliminação de erros, previsibilidade e precisão do

tratamento. No entanto, estudos clínicos prospectivos ainda são necessários para
examinar mais aspectos do sucesso do tratamento e confirmar o valor dessa
estratégia, justificando os custos e o uso dessa tecnologia.
Neste estudo, os desvios angulares registrados usando-se implantes
Brånemark NobelSpeedy em guias prototipados concordam com a faixa de valores
publicada na literatura. Ainda, não foi observada qualquer associação entre o sítio
do local de colocação do implante e o valor do desvio angular (Tabela 1), ou seja, se
os implantes mais posteriores (em função da cirurgia limite) teriam desvios
angulares maiores do que a média.
Algumas limitações são interessantes e devem ser discutidas:
1. O cirurgião e sua equipe aguardaram 20 minutos antes do procedimento
cirúrgico ser iniciado e, teoricamente, não se sabe se isso garantiria um
assentamento completo do guia tomográfico sobre a mucosa de revestimento
da maxila;
2. A distorção após os procedimentos de moldagem, conexão dos análogos e
vazamento do gesso podem ter influído levemente nos valores angulares
absolutos obtidos, dado que se parece muito com o encontrado na literatura;
3. A sonda de rubi da máquina só é capaz de identificar durante o procedimento
de apalpamento superfícies íntegras nos análogos; assim, o reaproveitamento
ou uso de análogos danificados ou com resquícios de gesso na superfície
modifica severamente a precisão das medidas obtidas. Idealmente, todos os
modelos deveriam receber gengiva artificial.
Até o momento, esta é a primeira vez que o posicionamento dos implantes
antes e depois da cirurgia guiada é analisado dessa forma. Estudos com outros
modelos (implantes zigomáticos, componentes de moldagem, cirurgias craniofaciais)
podem ser realizados e elucidar muitas as questões ainda sem resposta na
Implantodontia.
 40

6 CONCLUSÃO

O desvio angular tridimensional também pode ser avaliado nos modelos de

gesso, desde que o equipamento forneça coordenadas tridimensionais. Esse
protocolo de mensuração tridimensional mostrou-se confiável e abre novas
possibilidades de estudo.
 41

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 44

ARTIGO 1 – NEW PROTOCOL FOR 3-D PHYSICAL ANALYSIS OF ANGULAR

DEVIATIONS ON IMAGE-GUIDED IMPLANT SURGERY

Edilson José Ferreira DDS, MSc1

Carlos Eduardo Francischone DDS, Msc, PhD2
Frederico Nigro DDS , Msc3
Carlos Eduardo Francischone Júnior DDS, Msc3
Arthur Alves Fiocchi DDS, Msc, PhD 4
Luiz Eduardo de Angelo Sanches DDS, Msc, PhD 4
1
Master in oral rehabilitation and doctorate student, Sagrado Coração University,
Bauru – São Paulo, Brazil, specialization professor, Dentistry Imppar, Londrina –
Paraná, Brazil.
2
Professor of the post graduate program (Doctorate) in Oral Biology at Sagrado
Coração University, Bauru – São Paulo, Brazil
3
Student of the post graduate program (Doctorate) in Oral Biology at Sagrado
Coração University, Bauru – São Paulo, Brazil
4
Professor of the department of Mechanical Engineering, University of Engineering of
Bauru, São Paulo State University “Júlio Mesquita Filho” – Unesp, Bauru – São
Paulo, Brazil

Correspondence to:
Carlos Eduardo Francischone
Rua Gustavo Maciel, 19-06 , Jardim Nashalla
Bauru-SP-Brasil ZIP-17012-110
E-mail: drfrancischone@yahoo.com.br
Key-words - Guided surgery; Angular deviation; CMM device; Dental implants.
 45

New protocol for 3-D physical analysis of angular deviations on image-guided implant
surgery

Abstract
Purposes: The aim of this study was to evaluate the angular deviation of implants
before and after image-guided surgery using implant replicas as reference points.
Material and methods: Five patients were selected. After reverse treatment planning
and computed tomography (0.4mm-thick slices, Toshiba Xvision), the implants were
virtually positioned using the Procera NobelGuide software. Then, the implant
replicas were attached and model A was obtained. Brånemark NobelSpeedy
implants (4.0mm in diameter x 11.5 mm-18.0mm in length) were inserted.
Impressions were taken and models B obtained. All definitive prostheses were
inserted after 12 hours. A CCM (Tesa Micro-Hite 3D, Switzerland) device was used
to measure the implant angulation in X, Y and Z planes. The angular deviation (Z,
difference between models A and B) for each implant was measured in degrees,
minutes and seconds. Results: The mean angular deviation recorded was 0.82 ±
0.71 degrees (range of 0-4.13 degrees). Values obtained were similar to those
reported in the literature. Conclusions: This new 3-D measuring protocol is reliable
and allows further studies on image-guided implant surgery.

Introduction
Several technologies have been presented by manufacturers to improve
surgical technique and reduce chair time during the last years. According to this,
some studies in literature suggest the technique for virtual planning and guided
surgery as a safe and efficient method.
However, many reports concerning the accuracy for transferring of implants
position from software planning to surgery do not describe the protocol, which results
in doubts and difficulties for understanding and reproducibility.
The protocol suggested for treatment of edentulous arch includes computed
tomography, fabrication of stereolithographic surgical guide based on 3-D virtual
planning, and flapless surgery for implants insertion to reduce morbidity and fast
healing.
In spite of the 3-D planning, the implants position is guided on computer
screen. So, the guide should be accurately positioned and fixed on mucosa.
 46

Literature has demonstrated an angular deviation from computer planning to surgery

step. The angular deviations reported in literature were: 1.8 degrees in cadavers (van
Steenberghe et al. 2002), 7.5 degrees (Di Giacomo et al. 2005), 2 degrees (van
Assche et al. 2007) and 1.04 – 5.31 degrees (Ersoy et al. 2008). However, a
maximum limit for this deviation or its influence on framework adaptation was not still
established since all studies were performed with different planning softwares.
The aim of this study was to establish a protocol to determine the angular
deviation between implants planning using software and implants inserted in patient.
The comparison was based on dental stone casts obtained from the surgical guide
after virtual planning and casts fabricated after transfer impression using a machine
for 3-D coordinates measurement.
The null hypothesis assumed that there is no difference between the
angulations planned and executed.

Material and Methods

Patients selection
Five patients wearing maxillary complete dentures were selected for this
study. All patients signed an Informed Consent Form concerning the risks and
complications of the surgeries. The immediate loading protocol was established
according to the NobelGuide system (NobelBiocare AB, Sweden) for virtual planning
and surgery guided by rings. The treatments were carried out by one implantodontist
surgeon in private practice. The inclusion criteria considered:
 edentulous maxilla
 mouth opening above 40mm
 low smile line
 bone tissue with 10mm in height and 5mm in thickness at least
 primary stability of implants of 45Ncm

Reverse treatment planning

After selection, impressions from maxilla and mandible were taken with
irreversible hydrocolloid (alginate) and poured with dental stone type II. A maxillary
individual tray was fabricated in autopolymerizing acrylic resin for impression with
addition silicone for fabrication of trial denture base. The artificial teeth were mounted
 47

in wax for evaluation of function and esthetics. After processing, the denture was
duplicated in colorless acrylic resin to obtain the tomographic guide.

Virtual planning of implants

The patients were sent to a diagnostic center for computed tomography
(Toshiba XVision). The tomographic slices assumed 0.4mm in thickness. All images
were converted in Dicom files and transferred to the software for virtual planning
(Procera, NobelGuide). The planning of each patient was recorded as a file that was
sent to Sweden via internet for fabrication of surgical guides. The implants replicas
were attached to the surgical guides with artificial gingiva (Gengifast, Zhermack)
surrounding these components. Dental stone type IV (Durone, Dentsply) was poured
for fabrication of models based on virtual planning (Models A).

Implants insertion
All patients have taken antibiotics and anti-inflammatory during five days
previous to surgery (amoxiciline 500mg, every 8 hours, one day before surgery and
four days post-surgery; nimesulide, every 12 hours). The infiltrative terminal
anesthesia (mepivacaine hydrochloride 2%, epinephrine 1:100.000, DFL Ltd) was
applied in the buccal sulcus to block the major palatine foramen. Then, after 20
minutes, the surgical guides were adapted without interference. A flapless surgery
was carried out as suggested by the NobelGuide system. Brtanemark NobelSpeedy
implants (4.0mm in diameter, length raging from 11.5mm to 18.0mm) were inserted
with final torque of 45Ncm. MultiUnit straight abutments were used in the following
steps.

Transferring of implants positioning

Squared transfer copings were attached to the MultiUnit straight abutments
and splinted with acrylic resin (Pattern resin LS, GC, America Inc.). The impressions
were poured with dental stone type IV (Models B). The tomographic guide was used
as an individual tray. Tapered transfer copings were attached to the implants for
impression with addition silicone (Express, 3M Espe). This impression was used for
arranging of artificial teeth and denture processing. All definitive dentures were
inserted at 12 hours following surgery.
 48

Prepare of models for measurement of angular deviation

Each model (Models A and Models B) and replicas were cut to obtain a base
with a minimum of 10mm in height. The stone in the coronal lateral portion of each
replica was removed to allow the contact between the measuring probe of the
machine and the circumferential perimeter of the replicas. Then, the analogues were
cleaned with isopropilic alcohol.
A device was fabricated to support the models and standardize the
measurements. This device included the body and platinum of the delineator (Bio-Art,
São Carlos-SP), a cylindrical support of stainless steel with central pin, and a circular
acrylic plate with holes fixed to the pin head (Figure 1).
Initially, this circular acrylic plate (50mm in diameter) was perforated in eight
points equidistant from the center to create retention. Thus, the plate center was
fixed with cianoacrilate adhesive to the pin head. The assembly plate/pin was
screwed to the cilindric support fixed to the platinum of the delineator. The pin
allowed raise the acrylic plate about 12mm and the platinum universal joint provided
3-D movement.
The model A was fixed to the plate base with addition silicone (Splash, dense
mass, Discus Dental, Culver City, California, USA, lots: base 07002019-1500 and
catalyst 07002020-1500). The dense silicone was mixed at 1:1 rate according to
manufacturer’s instructions. Thus, the platinum was positioned on the delineator
base. The analogues of both models A and B were numbered from 1 to 5 or 1 to 6 in
counterclockwise and identified by letter C in Table 1.

Measurement of angular deviation in coordinates measuring machine (CMM)

In the present study, the angular deviation between the model generated by
computer (A) and the model fabricated after implants insertion (B) was determined by
a coordinates measuring machine (CMM) (Tesa Micro-Hite 3D Refl ex, Switzerland).
Initially, the positioning of the referential sphere of the machine was
determined.
Then, the analogue C3 of model A was selected to determine the referential
plane. A screw was attached to the analogue C3 and the platinum universal joint was
loosen to align the screw with the base plane until the passive capture of the screw
by the receptacle of the mobile vertical bar of the delineator. Two mechanical lathes
were used to laterally lock the platinum of the delineator base and avoid movement
 49

of assembly during measurement. Additionally, a referential point was placed in the

cylinder C1 through the point of a screw fixed to other mobile metallic vertical bar.
Both delineator and bar allowed spatial positioning of models A and B to minimize
measurement errors.
The thread of this receptacle was unscrewed, the vertical bar of the delineator
was raised to release the screw of analogue C3, and the other metallic bar was
horizontally separated from analogue C1. The model A remained in this position fixed
with dense silicone. Thus, the minor touching point of CMM was used to contact the
faces of the screw in eight points until the computer recognized the geometric shape
of the screw and determined the referential plane. Data were recorded, and the angle
Z1 and projections X1 and Y1 were determined. The measures were provided by
computer in degrees, minutes and seconds.
The analogues C1, C2, C4, C5 and C6 of model A were evaluated and data
were stored in computer. Each analogue was measured three times and the means
were used for statistical analysis.
The model A was removed from the dense silicone. Thus, the screw was
attached to the analogue C3 of model B. The assembly model/screw was fixed to the
mobile vertical bar of the delineator. The other mobile vertical bar was horizontally
displaced to contact the analogue C1. The height of the screw in model A is similar to
the height of the screw in model B. The base of model B was stabilized with a fluid
silicone (Clonage, DFL SA, Portugal, lots fluid paste 08081121 and catalyst
08091194) that was mixed and injected with a plastic syringe of 10ml (BD Plastipak,
Becton Dickinson Ltd., Curitiba, Paraná) between the base of model B and dense
silicone. After fluid silicone set, the mobile vertical bar of the delineator was raised to
release the screw and horizontally separate the mobile vertical bar from the analogue
C1.
The touching point identified the geometric shape of the analogue C3 of model
B, and the values Z2 and the projections X2 and Y2 were generated. The measures of
analogues C1, C2, C4, C5 and C6 of model B were also obtained. Each analogue
was measured three times and the means were used for statistical analysis. The
platinum universal joint was not altered (Figures 2 and 3).
The angular deviation was calculated following the formula:
 50

Angular deviation (Z) = Model B - Model A

Results
The means of values Z are exhibited in Table 1. The mean differences
between the analogues of models A and B are also presented. The values obtained
in degrees, minutes and seconds were directly converted into degrees. The general
mean was 0.81±0.71 degrees with minimum of 0 and maximum of 4.13 degrees.

Discussion
The null hypothesis was rejected which means that there are differences of
positioning between the implants planned and those surgically inserted.
The use of a 3-D coordinates measuring machine was established due to the
need to analyze these deviations in physical models. The accuracy of this machine
has been reported in literature (Tan et al. 1993) and it is suitable for the aim of this
study. The machine was able to identify the accurate positioning of two implants in
the anterior region (null angular deviation) in one case (5A, Table 1), which confirms
the accuracy for 3-D measurement of angular deviation.
The recent implantology suggests the reverse prosthetic planning for success
of implant-supported rehabilitation. According to the literature, the virtual planning
using computed tomography and computer-guided surgery provides fidelity and
accuracy for osteotomy and implants insertion (Jabero & Sarment 2006; Sclar 2007;
Bedrossian 2007; Marchack 2007; Azari & Nikzad 2008). However, this concept of
fidelity is defined only by the angular deviations since there is no report in literature
that establishes a limit (minimally acceptable deviation) for these protocols.
The high cost is one disadvantage for the association between computer-
guided surgery and flapless technique (Azari & Nikzad 2008). The specific softwares
for virtual planning and the surgical guide are required for the technique
accomplishment. The cost should be discussed with the patient. There is also no
visualization of the bone tissue on the surface of the implants after insertion. Other
disadvantage is the difficulty for irrigation during milling. This limitation may generate
bone heating and jeopardize osseointegration, which may cause implant loss. So, all
professionals should be aware during surgery and perform intermittent movements
with new drills during osteotomy. The mouth opening may counter-indicate the
technique since it should allow insertion of surgical guide and proper positioning of
 51

drills. A minimum space of 50mm between residual ridge and incisal surface of
antagonist tooth is suggested (Marchack 2005; Komiyama et al. 2008).
A clinical study with a follow-up during 44 months demonstrated a rate of 42%
of technical and surgical complications after insertion of 176 immediately loaded
implants with flapless computer-guided surgery. The authors stated that this rate may
result from deficient professional experience (Komiyama et al. 2008). In comparison
to the conventional technique, the computer-guided surgery requires more
investments and sequence of accurate steps. However, its result is advantageous
due to minimized errors, reliability and treatment accuracy. Prospective clinical
studies are still necessary to assess the factors for treatment success and confirm
the values of this strategy to justify the technology cost.
In the present study, the angular deviation recorded with Brånemark
NobelSpeedy implants using prototyped guides are in accordance with the range
published in literature. In addition, there was no association between the region of
implant insertion and the value of angular deviation (Table 1), which does not
establish if the posterior implants (due to limit surgery) would exhibit angular
deviation higher than the mean.
Some limitations are important and should be discussed: 1. The surgeons wait
20 minutes to initiate the surgery. Theoretically, there is no confirmation of complete
adaptation of tomographic guide on mucosa (mucosa is four times more resilient than
periodontal ligament); 2. The distortion after impression, attachment of analogues
and pouring of dental stone may have slightly influenced the absolute angular values
since the values are similar to those reported in literature; and 3. The ruby probe of
the machine can only identify the integrate surfaces of the analogues during
measurement. So, the use of damaged analogues and the presence of stone on the
surface severely affect the accuracy of the measures. Ideally, all models should
present artificial gingiva.
According to the authors, this is the first time that implants positioning are
evaluated before and after guided surgery in this way. Studies with other models
(zygomatic implants, components for impression, craniofacial surgeries) may be
carried out and arise many question that remain unsolved in Implantology.
 52

Conclusion

The 3-D angular deviation can be also evaluated in models since the device
provides 3-D coordinates. This 3-D measuring protocol was reliable and allows
additional studies.

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 54

TABLE 1 – MEANS (SD) OF ANGULAR DEVIATIONS BETWEEN THE MODELS A AND B

REGION OF
PATIENT CYLINDER INSERTION ANGULAR
(IMPLANT LENGTH) DEVIATION
(Z)***
C1 24 (11) 1.28±0.25
C2 23 (15) 1.41± 0.70
C3* 22 (13) 0.31±0.04
1B C4 11 (13) 0.35±0.16
C5 13 (15) 4.13±0.10
C6 14 (15) 3.09±4.14
C1 25 (13) 1.63±0.43
C2 23 (13) 1.47±0.15
C3* 11 (13) 1.17±0.05
2M C4 13 (13) 0.88±0.43
C5 15 (13) 2.34±0.69
C1 25 (13) 0.14±0.12
C2 23 (13) 0.80±0.16
C3* 21 (11) 0.52±0.09
3R C4 11 (11) 0.47±0.08
C5 13 (13) 1.00±0.15
C6 15 (11) 1.16±0.44
C1 25 (15) 1.91±0.19
C2 23 (18) 0.30±0.06
C3* 21 (15) 0.53±0.00
4Z C4 11 (15) 0.30±0.38
C5 13 (15) 0.24±0.19
C6 15 (15) 1.77±0.43
C1 25 (15) **
C2 21 (13) 0.00±0.00
5A C3* 11 (13) 0.00±0.00
C4 13 (15) 1.58±0.80
C5 16 (15) **
General mean 0.82±0.71
*Cylinder used as reference for initial measurements; C=analogue
**Values that were not used since the angulated components were used in the patient.
***The values represent the means of 3 measurements, 6 measurements for each reading, converted
into degrees for better understanding of the results.

Subtitles for figures

Figure 1
(left) Model A, model obtained after attachment of analogues and pouring of surgical
guide; (right) Model B, model obtained after impression of implants inserted in mouth.
The screw in each model will serve as a reference for vertical bar of delineator.
Figure 2
Device used for the test: (a) manual control (axes X, Y, Z) of pneumatic socket of
measurement machine; (b) stainless steel plate where a mechanical lathe (c) holds
the platinum base of the delineator and the device to raise the model (d); (e) machine
 55

base; (f) magnetic support; (g) receptacle for measuring probe; (h) mobile vertical bar
of delineator; (i) referential sphere for measurement in the (e) machine base; (j)
model fixed in the plastic disc with addition silicone.
Figure 3
(a) Dense addition silicone fixing the model A in the plastic disc; (b) vertical bar of the
delineator capturing the screw in the referential cylinder; (c) additional metallic pin as
a reference for model positioning; (d) model B fixed to the delineator and metallic pin,
the silicone base was relieved; (f) detail of coronal portion of analogue and ruby
probe (g) for measurement; (right, footnote) software for measurement recording the
angular position in degrees, minutes and seconds.
 56

Figure 1

Figure 2
 57

Figure 3
 58

Author Guidelines Clinical Oral Implants Research

Author Guidelines

Content of Author Guidelines: 1. General, 2. Ethical Guidelines, 3. Submission of

Manuscripts, 4. Manuscript Types Accepted, 5. Manuscript Format and Structure, 6.
After Acceptance.

Relevant Document: Copyright Transfer Agreement

Useful Websites: Submission Site, Articles published in Clinical Oral Implants

Research, Author Services, Wiley-Blackwell’s Ethical Guidelines, Guidelines for
Figures

1. GENERAL
Clinical Oral Implants Research conveys scientific progress in the field of implant
dentistry and its related areas to clinicians, teachers and researchers concerned with
the application of this information for the benefit of patients in need of oral implants.
The journal addresses itself to clinicians, general practitioners, periodontists, oral and
maxillofacial surgeons and prosthodontists, as well as to teachers, academicians and
scholars involved in the education of professionals and in the scientific promotion of
the field of implant dentistry

Clinical Oral Implants Research publishes:

Original research articles of high scientific merit in the field of material sciences,
physiology of wound healing, biology of tissue integration of implants, diagnosis and
treatment planning, prevention of pathologic processes jeopardizing the longevity of
implants, clinical trials on implant systems, stoma-tognathic physiology related to oral
implants, new developments in therapeutic concepts and prosthetic rehabilitation.

Review articles by experts on new developments in basic sciences related to implant

dentistry and clinically applied concepts.

Case reports and case series only if they provide or document new fundamental
knowledge.

Novel developments if they provide a technical novelty for any implant system.

Short communications of important research findings in a concise format and for

rapid publication.

Treatment rational by experts with evidence-based treatment approach.

Please read the instructions below carefully for details on the submission of
manuscripts, the journal's requirements and standards as well as information
 59

concerning the procedure after a manuscript has been accepted for publication in
Clinical Oral Implants Research. Authors are encouraged to visit Wiley-
Blackwell Author Services for further information on the preparation and submission
of articles and figures.

2. ETHICAL GUIDELINES
Clinical Oral Implants Research adheres to the below ethical guidelines for
publication and research.

2.1. Authorship and Acknowledgements

Authors submitting a paper do so on the understanding that the manuscript have

been read and approved by all authors and that all authors agree to the submission
of the manuscript to the Journal. ALL named authors must have made an active
contribution to the conception and design and/or analysis and interpretation of the
data and/or the drafting of the paper and ALL must have critically reviewed its
content and have approved the final version submitted for publication. Participation
solely in the acquisition of funding or the collection of data does not justify authorship.

Clinical Oral Implants Research adheres to the definition of authorship set up by The
International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). According to the ICMJE
authorship criteria should be based on 1) substantial contributions to conception and
design of, or acquisition of data or analysis and interpretation of data, 2) drafting the
article or revising it critically for important intellectual content and 3) final approval of
the version to be published. Authors should meet conditions 1, 2 and 3.

Up to 6 authors are accepted without need for justification. In the case of a specific
and detailed justification of the role of every author, up to 8 authors may be
mentioned. It is a requirement that all authors have been accredited as appropriate
upon submission of the manuscript. Contributors who do not qualify as authors
should be mentioned under Acknowledgements.

Acknowledgements: Under acknowledgements please specify contributors to the

article other than the authors accredited. Acknowledge only persons who have made
substantive contributions to the study. Authors are responsible for obtaining written
permission from everyone acknowledged by name because readers may infer their
endorsement of the data and conclusions.

2.2. Ethical Approvals

Experimentation involving human subjects will only be published if such research has
been conducted in full accordance with ethical principles, including the World Medical
 60

Association Declaration of Helsinki (version, 2008) and the additional requirements, if

any, of the country where the research has been carried out. Manuscripts must be
accompanied by a statement that the experiments were undertaken with the
understanding and written consent of each subject and according to the above
mentioned principles. A statement regarding the fact that the study has been
independently reviewed and approved by an ethical board should also be included.
Editor reserve the right to reject papers if there are doubts as to whether appropriate
procedures have been used.

When experimental animals are used the methods section must clearly indicate that
adequate measures were taken to minimize pain or discomfort. Experiments should
be carried out in accordance with the Guidelines laid down by the National Institute of
Health (NIH) in the USA regarding the care and use of animals for experimental
procedures or with the European Communities Council Directive of 24 November
1986 (86/609/EEC) and in accordance with local laws and regulations.

2.3 Clinical Trials

Clinical trials should be reported using the CONSORT guidelines available at

www.consort-statement.org. A CONSORT checklist should also be included in the
submission material.

Clinical Oral Implants Research encourages authors submitting manuscripts

reporting from a clinical trial to register the trials in any of the following free, public
clinical trials registries: www.clinicaltrials.gov,
http://clinicaltrials.ifpma.org/clinicaltrials, http://isrctn.org/. The clinical trial registration
number and name of the trial register will then be published with the paper.

2.4 Conflict of Interest and Source of Funding

Clinical Oral Implants Research requires that sources of institutional, private and
corporate financial support for the work within the manuscript be fully acknowledged,
and any potential conflicts of interest noted. Suppliers of materials should be named
and their location (town, state/county, country) included. Information concerning
conflict of interest and sources of funding should be included under
Acknowledgements.

2.5 Appeal of Decision

The decision on a paper is final and cannot be appealed.

 61

2.6 Permissions

If all or parts of previously published illustrations are used, permission must be

obtained from the copyright holder concerned. It is the author's responsibility to
obtain these in writing and provide copies to the Publishers.

2.7 Copyright Assignment

Authors submitting a paper do so on the understanding that the work and its
essential substance have not been published before and is not being considered for
publication elsewhere. The submission of the manuscript by the authors means that
the authors automatically agree to assign copyright to Wiley-Blackwell if and when
the manuscript is accepted for publication. The work shall not be published
elsewhere in any language without the written consent of the publisher. The articles
published in this journal are protected by copyright, which covers translation rights
and the exclusive right to reproduce and distribute all of the articles printed in the
journal. No material published in the journal may be stored on microfilm or
videocassettes or in electronic database and the like or reproduced photographically
without the prior written permission of the publisher.

Correspondence to the journal is accepted on the understanding that the contributing

author licences the publisher to publish the letter as part of the journal or separately
from it, in the exercise of any subsidiary rights relating to the journal and its contents.

Upon acceptance of a paper, authors are required to assign the copyright to publish
their paper to Wiley-Blackwell. Assignment of the copyright is a condition of
publication and papers will not be passed to the publisher for production
unless copyright has been assigned. (Papers subject to government or Crown
copyright are exempt from this requirement; however, the form still has to be signed).
A completed Copyright Transfer Agreement must be sent before any manuscript can
be published. Authors must send the completed Copyright Transfer Agreement upon
receiving notice of manuscript acceptance, i.e., do not send the Copyright Transfer
Agreement at submission. Please return your completed form to:

Production Editor

Wiley Services Singapore Pte Ltd

600 North Bridge Road, #05-01 Parkview Square

Singapore 188778

Alternatively a scanned version of the form can be emailed

to clr@oxon.blackwellpublishing.com or faxed to +65 6295 6202. For questions
concerning copyright, please visit Wiley-Blackwell's Copyright FAQ
 62

3. SUBMISSION OF MANUSCRIPTS
Manuscripts should be submitted electronically via the online submission site
http://mc.manuscriptcentral.com/coir. The use of an online submission and peer
review site enables immediate distribution of manuscripts and consequentially
speeds up the review process. It also allows authors to track the status of their own
manuscripts. Complete instructions for submitting a paper is available online and
below. Further assistance can be obtained from the Editorial Assistant Ms. Brigitte
Baur. E-mail: coir@zmk.unibe.ch

3.1. Getting Started

Launch your web browser (supported browsers include Internet Explorer 6 or higher,
Netscape 7.0, 7.1, or 7.2, Safari 1.2.4, or Firefox 1.0.4) and go to the journal's online
Submission Site: http://mc.manuscriptcentral.com/coir

• Log-in or click the 'Create Account' option if you are a first-time user.

• If you are creating a new account.

- After clicking on 'Create Account', enter your name and e-mail information and click
'Next'. Your e-mail information is very important.

- Enter your institution and address information as appropriate, and then click 'Next.'

- Enter a user ID and password of your choice (we recommend using your e-mail
address as your user ID), and then select your area of expertise. Click 'Finish'.

• If you have an account, but have forgotten your log in details, go to Password Help
on the journals online submission system http://mc.manuscriptcentral.com/coir and
enter your e-mail address. The system will send you an automatic user ID and a new
temporary password.

• Log-in and select Corresponding Author Center.

3.2. Submitting Your Manuscript

• After you have logged in, click the 'Submit a Manuscript' link in the menu bar.

• Enter data and answer questions as appropriate. You may copy and paste directly
from your manuscript and you may upload your pre-prepared covering letter.

• Click the 'Next' button on each screen to save your work and advance to the next
screen.
 63

• You are required to upload your files.

- Click on the 'Browse' button and locate the file on your computer.

- Select the designation of each file in the drop-down menu next to the Browse
button.

- When you have selected all files you wish to upload, click the 'Upload Files' button.

• Review your submission (in HTML and PDF format) before sending to the Journal.

Click the 'Submit' button when you are finished reviewing.

3.3. Manuscript Files Accepted

Manuscripts should be uploaded as Word (.doc) or Rich Text Format (.rft) files (not
write-protected) plus separate figure files. GIF, JPEG, PICT or Bitmap files are
acceptable for submission, but only high-resolution TIF or EPS files are suitable for
printing. The files will be automatically converted to HTML and PDF on upload and
will be used for the review process. The text file must contain the entire manuscript
including title page, abstract, text, references, tables, and figure legends, but no
embedded figures. In the text, please reference figures as for instance 'Figure 1',
'Figure 2' etc to match the tag name you choose for the individual figure files
uploaded. Manuscripts should be formatted as described in the Author Guidelines
below. Please note that any manuscripts uploaded as Word 2007 (.docx) will be
automatically rejected. Please save any .docx file as .doc before uploading.

3.4. Blinded Review

All manuscripts submitted to Clinical Oral Implants Research will be reviewed by two
experts in the field. Clinical Oral Implants Research uses single blinded review. The
names of the reviewers will thus not be disclosed to the author submitting a paper.

3.5. Suggest a Reviewer

Clinical Oral Implants Research attempts to keep the review process as short as
possible to enable rapid publication of new scientific data. In order to facilitate this
process, please suggest the names and current email addresses of one potential
international reviewer whom you consider capable of reviewing your manuscript. In
addition to your choice the journal editor will choose one or two reviewers as well.

3.6. Suspension of Submission Mid-way in the Submission Process

You may suspend a submission at any phase before clicking the 'Submit' button and
save it to submit later. The manuscript can then be located under 'Unsubmitted
 64

Manuscripts' and you can click on 'Continue Submission' to continue your submission
when you choose to.

3.7. E-mail Confirmation of Submission

After submission you will receive an e-mail to confirm receipt of your manuscript. If
you do not receive the confirmation email after 24 hours, please check your e-mail
address carefully in the system. If the e-mail address is correct please contact your
IT department. The error may be caused by some sort of spam filtering on your e-
mail server. Also, the e-mails should be received if the IT department adds our email
server (uranus.scholarone.com) to their whitelist.

3.8. Manuscript Status

You can access ScholarOne Manuscripts (formerly known as Manuscript Central)

any time to check your 'Author Centre' for the status of your manuscript. The Journal
will inform you by e-mail once a decision has been made.

3.9. Submission of Revised Manuscripts

To submit your revised manuscript, locate your manuscript under 'Manuscripts with
Decisions' and click on 'Submit a Revision' . Please remember to delete any old files
uploaded when you upload your revised manuscript.

4. MANUSCRIPT TYPES ACCEPTED

Original research articles of high scientific merit in the field of material sciences,
physiology of wound healing, biology of tissue integration of implants, diagnosis and
treatment planning, prevention of pathologic processes jeopardizing the longevity of
implants, clinical trials on implant systems, stomatognathic physiology related to oral
implants, new developments in therapeutic concepts and prosthetic rehabilitation.

Review articles by experts on new developments in basic sciences related to implant

dentistry and clinically applied concepts. Reviews are generally by invitation only and
have to be approved by the Editor-in-Chief before submission.

Case reports and case series, but only if they provide or document new fundamental
knowledge and if they use language understandable to the clinician.

Novel developments if they provide a technical novelty for any implant system.

Short communications of important research findings in a concise format and for

rapid publication.

Treatment rational by experts with evidence-based treatment approach.

Proceedings of international meetings may also be considered for publication at the

discretion of the Editor.
 65

5. MANUSCRIPT FORMAT AND STRUCTURE

5.1. Page Charge

Articles exceeding 10 published pages are subject to a charge of USD 160 per
additional page. One published page amounts approximately to 5,500 characters
(excluding figures and tables).

5.2. Format

Language: The language of publication is English. Authors for whom English is a

second language might choose to have their manuscript professionally edited by an
English speaking person before submission to make sure the English is of high
quality. A list of independent suppliers of editing services can be found at
http://authorservices.wiley.com/bauthor/english_language.asp. All services are paid
for and arranged by the author, and use of one of these services does not guarantee
acceptance or preference for publication.

Abbreviations, Symbols and Nomenclature: The symbol % is to be used for percent,

h for hour, min for minute, and s for second. In vitro, in vivo, in situ and other Latin
expressions are to be italicised. Use only standard abbreviations. All units will be
metric. Use no roman numerals in the text. In decimals, a decimal point and not a
comma will be used. Avoid abbreviations in the title. The full term for which an
abbreviation stands should precede its first use in the text unless it is a standard unit
of measurement. In cases of doubt, the spelling orthodoxy of Webster's third new
international dictionary will be adhered to.

Scientific Names: Proper names of bacteria should be binomial and should be singly
underlined on the typescript. The full proper name (e.g., Streptococcus sanguis) must
be given upon first mention. The generic name may be abbreviated thereafter with
the first letter of the genus (e.g., S. sanguis). If abbreviation of the generic name
could cause confusion, the full name should be used. If the vernacular form of a
genus name (e.g., streptococci) is used, the first letter of the vernacular name is not
capitalised and the name is not underlined. Use of two letters of the genus (e.g., Ps.
for Peptostreptococcus) is incorrect, even though it might avoid ambiguity. With
regard to drugs, generic names should be used instead of proprietary names. If a
proprietary name is used, it must be attached when the term is first used.

5.2. Structure

All manuscripts submitted to Clinical Oral Implants Research should include Title
Page, Abstract, Main Text and Acknowledgements, Tables, Figures and Figure
Legends as appropriate.

Title Page: should contain the title of the article, full name(s) of the authors (no more
than 6) and institutional affiliation(s), a running title not exceeding 60 letters and
 66

spaces, and the name, telephone and fax numbers, email and complete mailing
address of the author responsible for correspondence. The author must list
appropriate key words for indexing purposes.

Abstract: should not to exceed 250 words. This should be structured into: objectives,
material and methods, results, conclusions, and no other information.

Main Text of Original Research Article should include Introduction, Material and
Methods, Results and Discussion.

Introduction: Summarise the rationale and purpose of the study, giving only strictly
pertinent references. Do not review existing literature extensively. State clearly the
working hypothesis.

Material and Methods: Material and methods should be presented in sufficient detail
to allow confirmation of the observations. Published methods should be referenced
and discussed only briefly, unless modifications have been made. Indicate the
statistical methods used, if applicable.

Results: Present your results in a logical sequence in the text, tables, and
illustrations. Do not repeat in the text all data in the tables and illustrations. The
important observations should be emphasised.

Discussion: Summarise the findings without repeating in detail the data given in the
Results section. Relate your observations to other relevant studies and point out the
implications of the findings and their limitations. Cite other relevant studies.

Main Text of Short Communications: Short communications are limited to two printed
pages including illustrations and references and need not follow the usual division
into material and methods, etc., but should have an abstract.

Acknowledgements: Acknowledge only persons who have made substantive

contributions to the study. Authors are responsible for obtaining written permission
from everyone acknowledged by name because readers may infer their endorsement
of the data and conclusions. Sources of financial support should be acknowledged.

5.3. References

References should quote the last name(s) of the author(s) and the year of publication
(Black & Miller 1988). Three or more authors should always be referred to as, for
example, (Fox et al. 1977).

A list of references should be given at the end of the paper and should follow the
recommendations in Units, symbols and abbreviations: a guide for biological and
medical editors and authors (1988), p. 52, London: The Royal Society of Medicine.
 67

a) The arrangement of the references should be alphabetical by author's surname.

b) The order of the items in each reference should be:

(i) for journal references: name(s) of author(s), year, title of paper, title of journal,
volume number, first and last page numbers.

(ii) for book references: name(s) of author(s), year, title of book, edition, volume,
chapter and/ or page number, town of publication, publisher.

c) Author's names should be arranged thus: Daniels, J.A., Kelly, R.A. & Til, T.C.
Note the use of the ampersand and omission of comma before it. Author's names
when repeated in the next reference are always spelled out in full.

d) The year of publication should be surrounded by parentheses: (1966).

e) The title of the paper should be included, without quotation marks.

f) The journal title should be written in full, italicised, and followed by volume number
in bold type, and page numbers.

Examples:
Tonetti, M. S., Schmid, J., Hämmerle,C. H. & Lang, N. P. (1993) Intraepithelial
antigen-presenting cells in the keratinized mucosa around teeth and osseointegrated
implants. Clinical Oral Implants Research 4: 177-186.

Poole, B., Ohkuma, S. & Warburton, M. (1978) Some aspects of the intracellular
breakdown of erogenous and endogenous proteins. In: Segal, H.S. & Doyle, D.J.,
eds. Protein turnover and lysosome function, 1st edition, p. 43. New York: Academic
Press.

We recommend the use of a tool such as EndNote or Reference Manager for

reference management and formatting. EndNote reference styles can be searched
for here: www.endnote.com/support/enstyles.asp . Reference Manager reference
styles can be searched for here: www.refman.com/support/rmstyles.asp.

5.4. Tables, Figures and Figure Legends

Tables: Tables should be numbered consecutively with Arabic numerals. Type each
table on a separate sheet, with titles making them self-explanatory. Due regard
should be given to the proportions of the printed page.

Figures: All figures should clarify the text and their number should be kept to a
minimum. Details must be large enough to retain their clarity after reduction in size.
Illustrations should preferably fill a single-column width (81 mm) after reduction,
 68

although in exceptional cases 120mm (double-column) and 168 mm (full page)

widths will be accepted. Micrographs should be designed to be reproduced without
reduction, and they should be dressed directly on the micrograph with a linear size
scale, arrows, and other designators as needed. Each figure should have a legend.

Preparation of Electronic Figures for Publication: Although low quality images are
adequate for review purposes, print publication requires high quality images to
prevent the final product being blurred or fuzzy. Submit EPS (lineart) or TIFF
(halftone/photographs) files only. MS PowerPoint and Word Graphics are unsuitable
for printed pictures. Do not use pixel-oriented programmes. Scans (TIFF only) should
have a resolution of 300 dpi (halftone) or 600 to 1200 dpi (line drawings) in relation to
the reproduction size (see below). EPS files should be saved with fonts embedded
(and with a TIFF preview if possible). For scanned images, the scanning resolution
(at final image size) should be as follows to ensure good reproduction: lineart: >600
dpi; half-tones (including gel photographs): >300 dpi; figures containing both halftone
and line images: >600 dpi.

Further information can be obtained at Wiley-Blackwell’s guidelines for figures:

http://authorservices.wiley.com/bauthor/illustration.asp

Check your electronic artwork before submitting it:

http://authorservices.wiley.com/bauthor/eachecklist.asp

Permissions: If all or parts of previously published illustrations are used, permission

must be obtained from the copyright holder concerned. It is the author's responsibility
to obtain these in writing and provide copies to the Publishers.

6. AFTER ACCEPTANCE
Upon acceptance of a paper for publication, the manuscript will be forwarded to the
Production Editor who is responsible for the production of the journal.

6.1 Proof Corrections

The corresponding author will receive an email alert containing a link to a web site. A
working email address must therefore be provided for the corresponding author. The
proof can be downloaded as a PDF (portable document format) file from this site.
Acrobat Reader will be required in order to read this file. This software can be
downloaded (free of charge) from the following Web site:
www.adobe.com/products/acrobat/readstep2.html . This will enable the file to be
opened, read on screen, and printed out in order for any corrections to be added.
Further instructions will be sent with the proof. Hard copy proofs will be posted if no
e-mail address is available; in your absence, please arrange for a colleague to
access your e-mail to retrieve the proofs. Proofs must be returned to the Production
Editor within three days of receipt.
 69

Excessive changes made by the author in the proofs, excluding typesetting errors,
will be charged separately. Other than in exceptional circumstances, all illustrations
are retained by the publisher. Please note that the author is responsible for all
statements made in his work, including changes made by the copy editor.

Articles should not normally exceed 10 printed pages, including illustrations and
references. Additional pages will be charged to the author(s) at the rate of USD 160
per page.

6.2 Early View (Publication Prior to Print)

Clinical Oral Implants Research is covered by Wiley-Blackwell's Early View service.
Early View articles are complete full-text articles published online in advance of their
publication in a printed issue. Early View articles are complete and final. They have
been fully reviewed, revised and edited for publication, and the authors' final
corrections have been incorporated. Because they are in final form, no changes can
be made after online publication. The nature of Early View articles means that they
do not yet have volume, issue or page numbers, so Early View articles cannot be
cited in the traditional way. They are therefore given a Digital Object Identifier (DOI),
which allows the article to be cited and tracked before it is allocated to an issue. After
print publication, the DOI remains valid and can continue to be used to cite and
access the article.

6.3 Author Services

Online production tracking is available for your article through Wiley-Blackwell's
Author Services. Author Services enables authors to track their article - once it has
been accepted - through the production process to publication online and in print.
Authors can check the status of their articles online and choose to receive automated
e-mails at key stages of production. The author will receive an e-mail with a unique
link that enables them to register and have their article automatically added to the
system. Please ensure that a complete e-mail address is provided when submitting
the manuscript. Visit http://authorservices.wiley.com/bauthor/ for more details on
online production tracking and for a wealth of resources including.