UNIFAN - CENTRO UNIVERSITÁRIO ALFREDO NASSER

INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

ODONTOLOGIA

ELIEBÉR BUENO REIS

MICROCIRURGIA ENDODÔNTICA NA RESOLUÇÃO DE

CASO DE CISTO RADICULAR

APARECIDA DE GOIÂNIA – GO
2022
 ELIEBÉR BUENO REIS

MICROCIRURGIA ENDODÔNTICA NA RESOLUÇÃO DE

CASO DE CISTO RADICULAR

Trabalho de Conclusão de Curso, apresentado

ao Instituto de Ciências da Sáude do Centro
Universitário Alfredo Nasser, com parte dos
requisitos para a otenção do título de Bacharel
em Odontologia.
Orientador: Prof. DR. Vinícius Caixeta de
Sousa

APARECIDA DE GOIÂNIA – GO
2022
Dedico este trabalho as pessoas que são a minha
base. Ao meu pai, minha mãe e minha irmã, que
esteve desde o início do curso me apoiando e
ajudando em tudo.
 AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a Deus pela oportunidade de realizar um curso superior, e por

me ajudar nessa caminhada.
Aos meus pais, Vilmar e Valéria, por estarem sempre ao meu lado me incentivando e
ensinando os valores da vida, agradeço pelo cuidado e por não medirem esforços para que eu
conseguisse essa sonhada conquista.
À minha querida irmã Miriã, pela parceria e ajuda, seguimos juntos nessa jornada e
venceremos juntos.
Agradeço a minha dupla de graduação Sâmia, pela a amizade e parceria ao longo do
curso.
A cada professor do curso que me incentivou e me ajudou ao longo do curso.

Agradeço meu orientador e amigo, Dr. Vinicius Caixeta de Sousa, pela paciência e
ensinamentos ao longo do curso, pelas oportunidades e por sempre me incentivar.
O rio atinge seus objetivos porque
aprendeu a contornar obstáculos.
Lao-Tsé
 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 9

2 RELATO DE CASO .................................................................................................. 11

3 DISCUSSÃO .............................................................................................................16

4 CONCLUSÃO ...........................................................................................................19

REFERÊNCIAS ...........................................................................................................20
 LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Aspecto clínico inicial ............................................................................................11

Figura 2 e 3 - Imagens de TCFC iniciais .................................................................................11
Figura 4 – Lesão removida .......................................................................................................12
Figura 5 – Inserto BladeSonic para apicectomia ......................................................................12
Figura 6 – Raiz apicectomizada ...............................................................................................13
Figura 7 – Ápice removido .......................................................................................................13
Figura 8 – Inspeção da raiz apicectomizada .............................................................................14
Figura 9 – Retropreparo ultrassom ...........................................................................................14
Figura 10 – Retrocavidade .......................................................................................................14
Figura 11 – Retrobturação ........................................................................................................14
Figura 12 – Radiografia inicial e pós cirurgia imediata ...........................................................15
Figura 13 – Aspecto clínico com 18 meses ..............................................................................15
Figura 14 e 15 – TCFC acompanhamento 18 meses ................................................................15
 RESUMO

O cisto radicular constitui aproximadamente metade a três quartos de todos os cistos da maxila
e mandíbula e é consequência do avanço de lesões imunoinflamatórias de origem odontogênica.
A cirurgia parendodôntica associada ao uso de técnicas e materiais contemporâneos é uma
opção para resolução de lesões que não regrediram pelo tratamento endodôntico convencional.
Objetivo: Apresentar um relato de caso de microcirurgia endodôntica para tratamento de cisto
radicular de grande extensão. Relato de caso: Paciente sexo feminino, 34 anos, com fístula
recorrente desde que realizou o tratamento endodôntico há 1 ano e relatando incômodo
principalmente na região anterior da maxila. A primeira opção terapêutica foi o retratamento
convencional do mesmo, porém, não cessou a drenagem via canal. Foi solicitado o exame de
tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), na qual foi verificada lesão extensa com
grande abaulamento da cortical óssea vestibular e rompimento da cortical. Foi realizada a
cirurgia parendodôntica com utilização do microscópio operatório, insertos ultrassônicos,
cimento retrobturador biocerâmico e realizada a regeneração óssea com enxerto ósseo e
membrana de colágeno. O acompanhamento com 18 meses com TCFC mostrou reconstrução
tecidual satisfatória e paciente relatou ausência de sinais clínicos. Conclusão: Desde que bem
indicada, a microcirurgia endodôntica é uma boa alternativa para o tratamento de lesões
periapicais extensas persistentes.

Palavras-chave: Cirurgia parendodôntica; microscópio operatório; ultrassom; cisto radicular.

 ABSTRACT

The radicular cyst constitutes approximately half to three quarters of all cysts in the maxilla and
mandible and is a consequence of the advancement of immunoinflammatory lesions of
odontogenic origin. Endodontic surgery associated with the use of contemporary techniques
and materials is an option for the resolution of lesions that have not regressed by conventional
endodontic treatment. Objective: To present a case report of endodontic microsurgery for the
treatment of a large radicular cyst. Case report: Female patient, 34 years old, with recurrent
sinus tract since she underwent endodontic treatment 1 year ago and reporting discomfort
mainly in the anterior region of the maxilla. The first therapeutic option was the conventional
retreatment of the same, however, the drainage via the canal did not cease. Cone-beam
computed tomography (CBCT) examination was requested, in which an extensive lesion with
large bulging of the buccal cortical bone and cortical disruption was observed. Endodontic
surgery was performed using an operating microscope, ultrasonic inserts, bioceramic retrofiller
cement and bone regeneration was performed with bone graft and collagen membrane. The 18-
month follow-up with CBCT showed satisfactory tissue reconstruction and the patient reported
no clinical signs. Conclusion: As long as it is well indicated, endodontic microsurgery is a good
alternative for the treatment of persistent extensive periapical lesions.

Keywords: Endodontic surgery; operating microscope; microsonic; radicular cyst.

 9

1 INTRODUÇÃO

O cisto radicular corresponde à reação imunoinflamatória, originada de toxinas

secretadas durante o metabolismo bacteriano, decorrente da infecção situada no interior dos
sistemas de canais radiculares. Esses cistos localizam-se no interior de maxila e mandíbula,
apresentando o aspecto radiográfico de uma imagem radiolúcida, unilocular, circunscrita por
fina linha radiopaca bem definida e com perda da lâmina dura na região periapical (NAIR et
al., 1996).
O sucesso em um tratamento endodôntico é caracterizado pela ausência de dor e inchaço,
ausência de drenagem e fístula, dente em função com ausência ou regressão de rarefação óssea
periapical (ESTRELA et al, 2014). Diante de um quadro de persistência de sinais clínicos e
periodontite apical, a preservação do dente natural é visto como a primeira opção
(KARABUCAK, SETZER, 2007).
A tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) é um importante recurso
por imagem com finalidade de propiciar um melhor diagnóstico por imagem e
consecutivamente um melhor planejamento e prognóstico. É possível a avaliação da anatomia
do canal radicular, de anomalias do desenvolvimento, preparo dos canais radiculares, qualidade
da obturação, detecção de lesões periapicais, fraturas radiculares, reabsorções radiculares e
planejamento pré-cirúrgico (ESTRELA et al., 2008; ESTRELA et al., 2008). Além disso, o
aprimoramento de softwares para navegação e avaliação dessas imagens proporcionou uma
melhora na qualidade das imagens e no diagnóstico (BUENO et al.,2018).
A incorporação de diferentes técnicas, materiais e tecnologias levou ao avanço
da parte cirúrgica do tratamento do insucesso endodôntico. Para superar limitações diante do
campo operatório, a magnificação proporcionada pelo microscópio operatório com ampliação
e iluminação tem a vantagem de localização mais rápida dos ápices, visualização de detalhes
anatômicos, como istmos, microfraturas e canais laterais (TASCHIERI et al., 2008; TSESIS et
al., 2013; FLORATOS, KIM, 2017). Bom prognóstico é atribuído à cirurgia parendodôntica no
tratamento de dentes com infecção secundária/persistente, desde que bem indicada e quando
realizada por endodontistas treinados (PINTO et al., 2020).
O uso do ultrassom associado à magnificação é um grande aliado para se obter
mais precisão e previsibilidade cirúrgica. A utilização de do ultrassom com os insertos
específicos melhora significativamente o resultado do tratamento em apicectomia com
retroobturação, pois promove um preparo e refinamento da cavidade radicular (PLOTINO,
 10

2007; TSESIS et al., 2013). A combinação da técnica com um material apropriado para
selamento retrógrado apical com melhor adaptação marginal e biocompatibilidade diminui as
possibilidades de fracasso deste procedimento (OLIVEIRA et al., 2013; CHAN et al., 2020).
A bordagem cirúrgica do insucesso do tratamento endodôntico tem se mostrado mais
previsível (PINTO et al., 2020; ALGHAMDI et al., 2020). A utilização da TCFC para
planejamento e diagnóstico associada ao uso de outras tecnologias permitem maior precisão
cirúrgica. O presente caso relata a remoção cirúrgica de extenso cisto radicular do dente 21
pela microcirurgia endodôntica com técnicas e materiais contemporâneos e acompanhamento
de 1 ano.
 11

2 RELATO DE CASO

Paciente do gênero feminino, 34 anos, compareceu ao consultório odontológico

encaminhada por outro profissional com relato de incômodo na região anterior da maxila,
próximo à espinha nasal e queixando-se de fístula recorrente desde que realizou o tratamento
endodôntico há 1 ano no dente 21. Ao exame clínico, durante a inspeção visual não foi possível
observar a presença de fístula na região do dente em questão (figura 1). Há 5 dias uma
profissional relatou ter feito a desobturação e medicado a paciente com antibiótico. A paciente
apresentou desconforto ao teste de percussão vertical e horizontal, e palpação apical, porém,
não tinha dor espontânea. Na radiografia periapical inicial observou-se a presença de uma
grande reabsorção óssea envolvendo o dente 21 com possível remanescente obturador se
estendendo até dente 22, porém pouco precisa. O teste de vitalidade no dente 22 foi positivo
pouco efetivo. Havia sido solicitada uma tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC),
na qual foi verificado o rompimento das corticais ósseas com predominância da vestibular
(figuras 2 e 3), além de remanescente obturador na região do conduto. Sendo assim, concluiu-
se que o diagnóstico do caso naquele momento era periodontite apical assintomática.

Figura 1: Aspecto clínico inicial Figuras 2 e 3: Imagem de TCFC iniciais

Fonte: Autoria própria, 2021 Fonte: Autoria própria, 2021

A primeira opção terapêutica foi a continuação do retratamento convencional do dente

21 com remoção do remanescente obturador contaminado e trocas de medicação para verificar
a melhora da região. Assim foi feito, porém, mesmo com duas trocas de medicações havia a
presença de drenagem via canal. Por isso, houve alteração do plano de tratamento para a
complementação do procedimento com cirurgia parendodôntica. Visto a extensão da lesão e
proximidade com o dente 22, optou-se por realizar a endodontia no mesmo para se evitar um
futuro problema.
 12

O microscópico operatório (Alliance, São Carlos, SP, Brasil) foi utilizado full time na
cirurgia, o que permitiu diferentes aumentos e uma clara visualização do campo cirúrgico para
cada etapa operatória.
Foi realizada incisão intrasulcular utilizando micro lâmina (Surgistar, California, EUA),
do dente 13 ao 24 dando origem a um retalho do tipo envelope, fez-se então a divulsão com
afastamento do tecido gengival, que permitiu a visualização da loja óssea. Foi realizado a
curetagem e biopsia excisional da lesão para realização de exame histopatológico, em seguida
foi feita a irrigação da loja óssea com soro fisiológico (figura 4). A apicectomia foi de 3 mm
utilizando inserto ultrassônico BladeSonic (Helse Dental Tecnology, Santa Rosa de Viterbo,
SP, Brasil) (figura 5 e 7). Em seguida foi realizada uma nova curetagem e irrigação com soro
fisiológico e inspeção da raiz apicectomizada com micro espelho endodôntico (MK Life, Porto
Alegre, RS, Brasil) (figura 8). Após esse procedimento foi executado o retropreparo de 3 mm
empregando a ponta ultrassônica P1 (Helse Dental Tecnology, Santa Rosa de Viterbo, SP,
Brasil) (figura 9), inspeção com sonda para retropreparo, irrigação da retrocavidade e secagem
com cone de papel (figura 10). Na sequência, foi feita a retrobturação, o MTA REPAIR HP
(Angelus, Londrina, PR, Brasil) foi manipulado e levado à retrocavidade com uso do
hollemblack e condensou-se o material com pontas de papel (figura 11).

Figura 4: Lesão removida Figura 5: Inserto BladeSonic para apicectomia

Fonte: Autoria própria, 2021 Fonte: Autoria própria, 2021

 13

Figura 6: Raiz apicectomizada Figura 7: Ápice removido

Fonte: Autoria própria, 2021 Fonte: Autoria própria, 2021

No defeito ósseo, foi feito enxerto de Bio-Oss (0,5g) (Geistlich, Wolhusen, Suiça) e
sobre este foi colocada uma membrana de colágeno (Straumann, Basel, Suiça), que servirá
como arcabouço e evitará uma possível deiscência. Estes materiais foram selecionados com
objetivo de estimular a neoformação óssea.

Foi feito o reposicionamento do retalho de modo que cobrisse toda a área cirúrgica, com
sutura do tipo suspensória. Ao final foi realizado radiografia periapical da região.

A proservação foi realizada com 1 mês, onde foi observado um ótimo aspecto de
cicatrização gengival. O exame histopatológico constatou o diagnóstico de cisto radicular. Com
18 meses foi realizado uma tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), mostrando a
reconstrução óssea. Clinicamente, estava sem sinais de alteração e paciente relatou ausência de

sintomas (figura 14 e 15).

 14

Figura 8: Inspeção da raiz apicectomizada Figura 9: Retropreparo ultrassom

Fonte: Autoria própria, 2021 Fonte: Autoria própria, 2021

Figura 10: Retrocavidade Figura 11: Retrobturação

Fonte: Autoria própria, 2021 Fonte: Autoria própria, 2021

 15

Figura 12: Radiografia inicial e pós cirúrgica imediata. Figura 13: Aspecto clínico com
. 18 meses

Fonte: Autoria própria, 2021 Fonte: Autoria própria, 2021

Figura 14 e 15: TCFC acompanhamento 18 meses

Fonte: Autoria própria, 2021 Fonte: Autoria própria, 2021

 16

3 DISCUSSÃO

O presente caso relata a remoção cirúrgica de extenso cisto radicular do dente 21 pela
microcirurgia endodôntica devido a persistência da lesão inflamatória com acompanhamento
de 18 meses. A complexidade morfológica do canal radicular torna possível que as bactérias
não sejam completamente eliminadas após o tratamento endodôntico, o que leva à infecção
apical e até a formação de um cisto radicular. O cisto radicular é um cisto inflamatório precedido
por um granuloma radicular crônico e estimulação de restos celulares de Malassez, epitélio
escamoso não queratinizado parcialmente ou completamente revestido em cápsula (NAIR et
al., 1996).
O planejamento é uma etapa fundamental para o diagnóstico e estabelecimento do plano
de tratamento. No caso, foi realizado com a utilização da TCFC, a qual permitiu o conhecimento
da região a ser tratada, com detecção da grande extensão da periodontite apical, da ausência de
fratura e reabsorção radicular, condição óssea periodontal, além de outros fatores. Estudos de
TCFC a mostraram como um método acurado para identificação de periodontites apicais
(ESTRELA et al., 2008) e também estabeleceram um novo índice periapical (CBCTPAI) que
oferece um método diagnóstico preciso para uso com imagens de alta resolução (ESTRELA et
al., 2008).
Karabucak e Setzer (2007) apontaram a importância da preservação do dente como
primeira opção de tratamento frente a um quadro de periodontite apical persistente. No caso
relatado foram feitas algumas trocas de medicação na tentativa de melhorar a secreção
purulenta, porém, sem sucesso. Desde então, foi pensado na microcirurgia apical para avaliar
algum fator externo como possível causa e proporcionar um bom prognóstico com a
manutenção do dente.
Floratos e Kim (2017) apontaram pontos importantes da cirurgia parendodôntica
contemporânea. Avanços técnicos, principalmente o microscópio cirúrgico odontológico,
ultrassom, instrumentos microcirúrgicos modernos e materiais selamento radicular retrógrado
biocompatíveis. Car (1992) e Gutman (2014) relataram que a visualização de todas as etapas
operatórias sob alta ampliação é a etapa chave da microcirurgia. A possibilidade de uma alta
ampliação e iluminação que o microscópio cirúrgico proporciona uma inspeção cuidadosa para
identificar a possível razão ou razões para o fracasso do tratamento não cirúrgico. Levando em
 17

consideração a importância da magnificação, o microscópio operatório foi utilizado full time na

cirurgia e, por isso, considerada uma microcirurgia endodôntica.
Outra tecnologia incorporada pela endodontia cirúrgica é o ultrassom e suas variadas
opções de insertos. A facilidade técnica quando associado à utilização da magnificação
proporcionou conforto nas etapas operatórias foi fundamental para a realização do presente
caso. Os insertos ultrassônicos foram utilizados nas etapas de regularização óssea das bordas da
lesão, apicectomia e retropreparo da raiz. O motor de alta rotação com brocas acompladas
atrapalha a visualização do campo operatório e exige maior cuidado para com os tecidos.
Estudos corroboram com maior eficiência e praticidade da maior utilização do ultrassom na
cirurgia (DE LANGE, 2007; ABELLA et al., 2014).
O MTA apresenta excelentes características para a finalidade de material retrobturador.
(PARIROKH, TORABINEJAD, 2010; VON ARX et al 2012; KIM et al., 2016). A modificação
da formulação do MTA para MTA repair (Angelus, Londrina, PR, Brasil) garantiu melhor
plasticidade e facilidade de manuseio. (RODRIGUES et al., 2021). Este caso clínico foi
realizado com a utilização do MTA repair como cimento retrobturador. O mesmo foi realizado
com facilidade e garantiu boa compactação devido sua consistência (VON ARX et al., 2012).
É difícil conseguir a restauração da arquitetura óssea e as funções biológicas do tecido
original quando lidamos com remoção de lesões extensas. Assim, novas modalidades de
tratamento são necessárias para otimizar o resultado cicatricial da cirurgia parendodôntica
(BASHUTSKI, WANG, 2009). Técnicas regenerativas, especialmente com enxerto ósseo e
membranas são amplamente aplicadas como coadjuvante para modular o microambiente em
favor da reconstrução tecidual e óssea de grandes defeitos (LIU et al., 2021). Baseado nesses
conceitos, após a remoção do cisto radicular, o defeito ósseo foi preenchido com osso e
membrana. Este processo permitiu a edificação de uma estrutura óssea satisfatória com
manutenção de saúde dos tecidos periapicais e periodontais.
Rubistein e Kim apresentam, em 2002, já mostravam um sucesso clínico em torno de
96,8% e 91,5% no acompanhamento de curto prazo após 1 ano e o seguimento de longo prazo
após 5 a 7 anos, respectivamente. Pinto et al., em 2020, em uma revisão sistemática e meta-
análise, avaliou o resultado clínico e radiográfico a longo prazo da microcirurgia endodôntica
em dentes diagnosticados com periodontite apical secundária. Altas taxas de sucesso (entre 79
e 100%) e resultados previsíveis podem ser esperados quando a mesma é realizada por
endodontistas treinados, permitindo bom prognóstico e preservação dos dentes afetados. Além
disso, cinco fatores influenciaram no resultado: tabagismo, localização e tipo de dente,
ausência/presença de defeitos dentinários, nível ósseo interproximal e material obturador
 18

radicular. Em concordância com os trabalhos apresentados, ao comparar as imagens de TCFC

feitas após o procedimento com a mais atual, 18 meses após a cirurgia, pode ser observado a
reconstrução óssea da região e a paciente relata ausência de sinais clínicos de dor ou desconforto
na região. Possivelmente, este sucesso até o momento tenha relação também com as
características imunológicas da paciente que é relativamente jovem e não apresenta qualquer
comprometimento sistêmico, pelo acesso facilitado do dente localizado em região mais anterior
e por uma lesão estritamente endodôntica (sem envolvimento periodontal).
O diagnóstico e planejamento cirúrgico foi baseado em imagens de TCFC. Todo o
procedimento cirúrgico foi realizado sob auxílio da magnificação com microscópio operatório,
insertos ultrassônicos substituíram qualquer uso de brocas, uso de material retrobturador com
boas características biológicas e condições de manuseio para selamento e feito com regeneração
tecidual. A associação das condições técnicas com as condições imunológicas da paciente e
características do dente favoreceram o desfecho do caso até o presente momento.
 19

4 CONCLUSÃO

Desde que bem indicada, a microcirurgia endodôntica é uma boa alternativa para a
resolução lesões periapicais extensas persistentes.
 20

REFERÊNCIAS

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