Expansão Rápida Da Maxila Com Ancoragem Óssea

PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO PARANÁ
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE

ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA
PEDRO HENRIQUE GIOPPO BLAUTH
EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA COM ANCORAGEM

ÓSSEA
CURITIBA
2009
PEDRO HENRIQUE GIOPPO BLAUTH, CD
EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA COM ANCORAGEM

ÓSSEA
Monografia apresentada ao Curso de

Especialização em Ortodontia da Pontifícia
Universidade Católica do Paraná, como parte dos
requisitos para a obtenção do Titulo de Especialista
em Ortodontia.
Pós-Graduando: Pedro Henrique Gioppo Blauth
Orientador: Prof. Dr. Orlando Tanaka
CURITIBA
2009
ii
PEDRO HENRIQUE GIOPPO BLAUTH, CD
EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA COM ANCORAGEM ÓSSEA
Monografia aprovada como requisito parcial para a obtenção do Título de

Especialista em Ortodontia do Curso de Especialização em Ortodontia da
Pontifícia Universidade Católica do Paraná, pela seguinte Comissão
Examinadora:
____________________________________
Prof. Dr. Orlando Tanaka
Pontifícia Universidade Católica do Paraná
____________________________________
Prof. Dr. Elisa Camargo Souza
Pontifícia Universidade Católica do Paraná
____________________________________
Profa. Dda. Tatiana Banzatto Kreia
Faculdade Herrero
Curitiba, 10 de setembro de 2009
iii
“Todo aquele, pois, que ouve estas minhas
palavras e as pratica será comparado a um
homem prudente que edificou a sua casa
sobre a rocha; e caiu a chuva,
transbordaram os rios, sopraram os ventos
e deram com ímpeto contra aquela
aquela casa,
que não caiu, porque fora edificada sobre a
rocha”.
Jesus Cristo (Mt 7:24,25)
iv
AGRADECIMENTOS
Ao SENHOR, meu Criador, Aquele quem santifica e que é a Cura, minha

justiça e paz, Deus presente e provedor, minha bandeira e meu pastor, Senhor
dos exércitos, que enviou o próprio filho, Jesus Cristo, para que eu não pereça
mas tenha a Vida Eterna, e me selou com o Espírito Santo para me convencer
do pecado, da justiça e do juízo.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Orlando Tanaka, um exemplo de educador.

Agradeço pela orientação precisa, pela confiança, pelos conhecimentos
passados e ajuda inestimável, pelas ansiedades compartilhadas e risadas
sobremodo divididas, pelo braço forte e mão amiga.
Aos professores Dra. Elisa Souza Camargo, Dr Hiroshi Maruo, Dr.Odilon

Guariza Filho, Prof. José Vinicius Bolognesi Maciel, pela transmissão dos
conhecimentos necessários para a minha formação e desenvolvimento
profissional.
A todos os professores das áreas conexas que direta ou indiretamente

contribuíram para a concretização deste sonho.
Aos meus colegas e amigos Clinfor Goedert Yamasaki, Daniel Dello Martins
Mônaco, Elisa Maria Gonçalves Pereira, Emily Tiemy Ito, Fernando Koike,
Fábio Rogério Azoni de Carvalho, Mara Denize Ignácio Leite, Rafael Thibes,
Tatiana Blaya Luz, pela união, respeito e amizade, e por vencermos juntos
mais uma etapa de nossa vida.
À minha noiva, Flávia Noemberg Lazzari, pelo Amor, apoio, luta e intercessão,
por transbordar beleza que se reflete até nesta monografia, por ser minha
auxiliadora e mulher virtuosa, por afiar minha espada para o combate.
Aos meus pais, Roberto Luiz Blauth e Rosana Ester Gioppo Blauth, por
transbordar a água da vida, pelo Amor que não esfria e, mesmo longe, sempre
perto e presentes, por capacitarem-me de tantas maneiras que muitas páginas
não seriam suficientes para descrever tudo o que fizeram, fazem e farão por
mim.
v
Aos meus irmãos, Alexandre Gioppo Blauth e Fernando Gioppo Blauth, por
serem companheiros de aventura.
À minha avó Elita Blauth, que me apoiou espiritualmente, emocionalmente e
financeiramente, permitindo a conquista deste prêmio tão belo.
Ao grupo de sexta-feira, que batalhou em oração e apoiou a realização desta

monografia para louvor e evangelismo físico.
A todos que contribuíram, direta ou indiretamente, batalharam juntos, e juntos

também dividem a alegria e o reconhecimento desta monografia.
vi
ÍNDICE
LISTA DE SIGLAS ............................................................................. ix
LISTA DE FIGURAS .......................................................................... x
RESUMO ............................................................................................ xx
ABSTRACT ......................................................................................... xxi
1 INTRODUÇÃO ................................................................................. 1
2 OBJETIVO ....................................................................................... 3
3 FUNDAMENTOS TEÓRICOS ......................................................... 4
3.1 Expansão Rápida da Maxila ...................................................... 4
3.2 Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente ......... 5
3.3 Expansão Rápida da Maxila com Ancoragem Óssea ............ 7
3.2.1 TPDtm (Transpalatal Distractor) ............................................. 8
3.2.2. Magdeburg ............................................................................ 11
3.2.3 Hyrax com ancoragem óssea (Desdren) .............................. 11
3.2.4 Distrator Palatal de Rotterdam ............................................. 13
3.2.5 Hyrax com ancoragem em quatro mini-implantes .............. 14
3.2.6 MWD (Maxillary Widening Device) ......................................... 15
3.2.7 Hyrax com ancoragem óssea e dentária .............................. 15
4 DISCUSSÃO .................................................................................. 16
4.1 Dificuldade de comparação ...................................................... 16
4.2 Tipo de expansão ...................................................................... 16
4.3 Efeitos indesejados ................................................................... 18
4.3.1 Dentários ................................................................................. 18
4.3.2 Inclinação ................................................................................ 19
4.3.3 Extrusão .................................................................................. 21
vii
4.3.4 Reabsorção .......................................................................... 21
4.3.5 Gengivais e Periodontais .................................................... 22
4.3.6 Ósseos .................................................................................. 22
4.4.1 Cefalometria ......................................................................... 23
4.5 Cirurgia .................................................................................... 23
4.6 Problemas, Obstáculos e Complicações ............................. 24
4.7 Estabilidade ............................................................................ 25
4.8 Ortodontia ............................................................................... 26
4.9 Recidiva .................................................................................. 27
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ....................................................... 28
6 CONCLUSÃO ............................................................................. 30
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................... 31
viii
LISTA DE SIGLAS
ERM - Expansão Rápida da Maxila
ERMAC - Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente
ERMAO - Expansão Rápida da Maxila com Ancoragem Óssea
ix
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - TPDtm (Transpalatal Distractor)

Fonte: Günbay et al. Transpalatal Distraction Using Bone-Borne Distractor:
Clinical Observations and Dental and Skeletal Changes. J Oral
Maxillofac Surg, v. 66, p. 2503-2514, 2008.
Figura 2 - TPDtm (Transpalatal Distractor)

Fonte: Günbay et al. Transpalatal Distraction Using Bone-Borne Distractor:
Clinical Observations and Dental and Skeletal Changes. J Oral
Maxillofac Surg, v. 66, p. 2503-2514, 2008.
x
Figura 3 -TPDtm (Transpalatal Distractor)
Fonte: Mommaerts, M. Y. Transpalatal distraction as a method of maxillary
expansion. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, p.
268-272, 1999.
Figura 4 – Distrator Magdeburg

Fonte: Gerlach e Zahl. Transersal Palatal Expansion Using a Palatal
Distractor. Journal of Orofacial Orthopedics, v. 64, p. 443-449,
2003.
xi
Figura 5 - Distrator Magdeburg
Fonte: Gerlach e Zahl. Transersal Palatal Expansion Using a Palatal
Distractor. Journal of Orofacial Orthopedics, v. 64, p. 443-449,
2003.
Figura 6 - Hyrax com ancoragem óssea (Desdren)

Fonte: Tausche et al. Three-dimensional evaluation of surgically assisted
implant bone-borne rapid maxillary expansion: A pilot study. Am J
Orthod Dentofacial Orthop, St Louis, v. 131, n. 4, supplement 1, p.
S92-S99, Apr. 2007.
xii
Fonte: Harzer et al. Rapid Maxillary Expansion with Palatal Anchorage of the
Hyrax Expansion Screw – Pilot Sudy with Case Presentation. J
Orofac Orthop, v. 65, p. 419-424, 2004.

Orofac Orthop, v. 65, p. 419-424, 2004.
xiii
Figura 9 – Ancoragem ortodôntica com o parafuso ósseo.
Orofac Orthop, v. 65, p. 419-424, 2004.
Figura 10 – Arcos sobrepostos do expansor Desdren.

Orofac Orthop, v. 65, p. 419-424, 2004.
xiv
Figura 11 – Distrator Palatal de Rotterdam
Fonte: Koudstaal et al. The Rotterdam palatal Distractor: introduction of the
new bone-borne device and reporto f the pilot study. Int J Oral
maxillofac Surg, v. 35, p. 31-35, 2006.

Fonte: Aziz e Tanchyk. Surgically Assited Palatal Expansion With a Bone-
Borne Self-Retaining Palatal Expander. J Oral Mixillofac Surg,
v.66, p. 1788-1793, 2008.
xv
Fonte: Koudstaal et al. The Rotterdam palatal Distractor: introduction of the
new bone-borne device and reporto f the pilot study. Int J Oral
maxillofac Surg, v. 35, p. 31-35, 2006.
Figura 14 – Hyrax com ancoragem em quatro mini-implantes

Fonte: Iida et al. Conventional bone-anchored palatal distractor using an
orthodontic palatal expander for the transverse maxillary distraction
osteogenesis: technical note. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod, v. 105, n. 2, p. e8-e11, Feb. 2008.
xvi
Figura 15 – Hyrax com ancoragem em quatro mini-implantes
Fonte: Iida et al. Conventional bone-anchored palatal distractor using an
orthodontic palatal expander for the transverse maxillary distraction
osteogenesis: technical note. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod, v. 105, n. 2, p. e8-e11, Feb. 2008.
Figura 16 – MWD (Maxillary Widening Device)

Fonte: Seitz et al. Reliable Surgically Assited Rapid Palatal Expansion by
Maxillary Widening Device. The Journal of Craniofacial Surgery, v.
19, n. 3, p. 846-849, May 2008.
xvii
19, n. 3, p. 846-849, May 2008.

19, n. 3, p. 846-849, May 2008.
xviii
Figura 19 – Hyrax com ancoragem óssea e dentária
Fonte: Garib et al. Expansão rápida da maxila ancorada em implantes –

uma nova proposta para expansão ortopédica na dentadura
permanente. R. Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v.
12, n. 3, p. 75-81, maio/jun. 2007
Figura 20 – Hyrax com ancoragem óssea e dentária
Fonte: Garib et al. Expansão rápida da maxila ancorada em implantes –

uma nova proposta para expansão ortopédica na dentadura
permanente. R. Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v.
12, n. 3, p. 75-81, maio/jun. 2007
xix
RESUMO
BLAUTH, Pedro Henrique Gioppo – Expansão rápida da maxila com

ancoragem óssea. Orientador: Prof. Dr. Orlando Tanaka. Curitiba PUCPR –
Pontifícia Universidade Católica do Paraná, 2009, Monografia (Especialização
em Odontologia – Ortodontia).
Diante do aumento significativo do número de adultos que procuram

tratamento ortodôntico, a técnica da Expansão Rápida da Maxila com
Ancoragem Óssea (ERMAO) é uma excelente alternativa para às técnicas da
Expansão Rápida da Maxila (ERM) e da Expansão Rápida da Maxila Assistida
Cirurgicamente (ERMAC). São vantagens da ERMAO minimizar as
inclinações e extrusões dentárias, os traumas e as reabsorções radiculares,
os danos periodontais e as recidivas. Proporciona, também, ganho transversal
ósseo com possibilidade de estabilização com o expansor por tempo
indeterminado, e opção de início de tratamento ortodôntico imediatamente
após a estabilização do disjuntor. As desvantagens são, contudo, a
necessidade de um segundo tempo cirúrgico para a remoção dos expansores,
a falta de estabilidade e, em alguns casos, pequenos obstáculos. A Expansão
Rápida da Maxila com Ancoragem Óssea é uma excelente alternativa para a
correção da atresia maxilar em adultos, pois as vantagens sobrepõem as
desvantagens.
xx
Abstract
BLAUTH, Pedro Henrique Gioppo – Bone-Borne Rapid Maxillary Expansion.

Orientador: Prof. Dr. Orlando Tanaka. Curitiba PUCPR - Pontifícia
Universidade Católica do Paraná, 2009. Monografia (Especialização em
Odontologia – Ortodontia).
A rising number of adults are searching for orthodontic treatment, and Bone-
Borne Rapid Maxillary Expansion is an excellent alternative for Tooth-Borne
Rapid Maxillary Expansion and Surgically Assisted Rapid Maxillary Expansion.
As advantages, Bone-Borne Rapid Maxillary Expansion decrease dental tipping
or extrusion, trauma, root resoption, periodontal damage or relapse. It also
provides bone expansion with possibility of stability for an indeterminate period
of time, and orthodontic treatment can start as soon as the expansion ends. The
disadvantages are a second surgery intervention for the removal of the
expander and lack of stability and minor obstacles in some cases. Bone-Borne
Rapid Maxillary Expansion is an excellent alternative for the correction of
narrow maxillas in adults, because vantages overlays disadvantages.
xxi
1 INTRODUÇÃO
A atresia do arco dentário superior no plano transversal é um dos

componentes de muitas maloclusões, e, de acordo com McNamara (2000), a
deficiência transversal da maxila também é um dos problemas esqueléticos
mais dominantes na região craniofacial. Sinais clínicos como mordida cruzada
posterior e apinhamentos dentários podem ser resultado desta atresia, que
amplia ocorredor bucal, afetando a estética do sorriso. Diante deste quadro, o
aumento transversal da maxila pode ser obtido através da Expansão Rápida da
Maxila (ERM).
A ERM soluciona grande parte dos problemas transversais de pacientes

com atresia maxilar (Lopes et al., 2003). O aumento transversal inteiramente
via formação óssea, sem compensação dentária ou recidiva óssea, e a
ausência de dano periodontal são os objetivos de uma Expansão Rápida da
Maxila (ERM).
Com o aumento da idade dos pacientes, todavia, ocorre a maturação

óssea, que pode tornar desaconselhável o emprego da ERM em razão de
efeitos indesejados como extrusão dos dentes, reabsorção radicular e
compressão da membrana periodontal. Há também a possibilidade de
arqueamento do processo alveolar, fenestração da tábua óssea vestibular,
necrose do tecido palatino, impossibilidade da abertura da sutura palatina
mediana, dor e instabilidade na expansão. Estes fatores mencionados limitam
a utilização da ERM em pacientes com maturidade óssea, devido às mudanças
das articulações ósseas relacionadas com o envelhecimento, sendo mais
recomendado o aumento da dimensão transversal mediante procedimentos
cirúrgicos (Suri e Taneja, 2008). A Expansão Rápida da Maxila Assistida
Cirurgicamente (ERMAC) foi a proposta para o aumento transversal da maxila
em adultos.
Os dentes são utilizados como ancoragem nas técnicas de ERM e

ERMAC, através de expansores dento-suportados ou dento-muco-suportados,
proporcionando forças ortopédicas capazes de realizar a disjunção palatina.
1
Estudos recentes como: Mommaerts (1999), Pinto et al. (2001), Matteini
e Mommaerts (2001), Harzer et al. (2004), Gerlach e Zahl (2003), Ramieri et al.
(2005), Harzer et al. (2006), Koudstaal et al. (2006), Tausche et al. (2007), Aziz
e Tanchyk (2008), e Iida et al. (2008), apresentam a Expansão Rápida da
Maxila com Ancoragem Óssea (ERMAO) como uma alternativa à ERMAC,
possibilitando uma ancoragem mais estável.
Glassman et al. (1984), Gkraut (1984), e Bays et al. (1992), afirmam

que não é possível evitar movimentos indesejados dos dentes de ancoragem
durate ou após a ERMAC. Para garantir correções tranversais estáveis, devem
ser utilizados aparelhos com ancoragem máxima (Haas, 2001). Mesmo assim,
devido ao aumento significativo do número de adultos com problemas
transversais que procuram tratamento ortodôntico, a ERMAC tornou-se um
tratamento mais popular.
2
2 OBJETIVO
O presente estudo tem como objetivo avaliar as vantagens e as

desvantagens da Expansão Rápida da Maxila com Ancoragem Óssea
(ERMAC) através da revisão bibliográfica.
3
3 FUNDAMENTOS TEÓRICOS
3.1 Expansão Rápida da Maxila
O objetivo do tratamento ortodôntico é providenciar uma relação

intra-arco e inter-arcos morfologicamente e dimensionalmente equilibrada,
devendo ser o arco dentário superior proporcionalmente maior que o arco
dentário inferior (Silva Filho et al., 2003). A proporção transversal adequada é
um fator maxilar importante para uma oclusão estável, e bons efeitos estéticos
(Günbay et al., 2008).
A atresia do arco dentário superior no plano transversal é

componente de muitas maloclusões, e de acordo com McNamara (2000), a
deficiência transversal da maxila é um dos problemas esqueléticos mais
dominantes na região craniofacial. Sinais clínicos como mordida cruzada
posterior e apinhamentos dentários podem ser resultado desta atresia,
afetando inclusive a estética do sorriso com a ampliação do corredor bucal. Em
resposta ao aumento transversal da maxila pode ser obtido através da
Expansão Rápida da Maxila (ERM), proposta pela primeira vez por Angell
(1860), através de um expansor de ancoragem dentária, separando a sutura
palatina mediana.
Haas (1961), aprofundando pesquisas com a ERM, introduziu um

expansor fixo com ancoragem dento-muco-suportada, constituído de um
aparelho com apoio dentário com bandas e apoios de acrílico, conhecido como
Haas. Biederman (1968), por sua vez, idealizou um expansor mais higiênico, o
Hyrax, porém com ancoragem somente dentária.
De acordo com Oliveira et al. (2004) os expansores mais

populares para a ERM são o tipo Haas e Hyrax, mas também é possível
encontrar desde expansores com cobertura oclusal em acrílico (Spolyar, 1984)
até expansores com 6 bandas (Ribeiro et al., 2009).A ERM ocorre quando as
forças aplicadas em dentes de ancoragem excedem o limite máximo
necessário para movimentos ortodônticos, transferindo a força para o osso e
4
liberando forças ortopédicas capazes de abrir a sutura palatina mediana (Al-
Battikki, 2001).
O objetivo da ERM é o aumento transversal inteiramente via formação

óssea, sem que haja compensação dentária, recidiva óssea ou dentária, ou
dano periodontal (Ramieri et al., 2005; Matteini e Mommaerts, 2001)
A expansão ortopédica através da formação óssea, na ERM,

corresponde somente a 38% do total da expansão, sendo os outros 62%
através de inclinação alveolar e inclinação ortodôntica (Garib et al., 2006).
3.2 Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente
Storey (1973) estudou a diferença entre o comportamento da

expansão sutural de coelhos jovens e o de animais mais velhos, concluindo
que a quantidade de força exigida para expandir a sutura em coelhos mais
velhos é maior, e que a expansão é mais lenta. Haas (1961) e Persson e
Thilander (1977) estudaram a efetividade da expansão sutural em relação à
maturação óssea, concluindo que há uma grande diminuição de efetividade da
ERM, até mesmo impossibilidade de expansão sutural em adultos. Os
indesejados da ERMA neste estágio podem ser extrusão e inclinação dos
dentes, reabsorção radicular e compressão da membrana periodontal. Há
também a possibilidade de arqueamento do processo alveolar, fenestração da
tábua óssea vestibular, necrose do tecido palatino, recidiva óssea,
impossibilidade da abertura da sutura palatina mediana, dor e instabilidade na
expansão (Gerlach e Zahl, 2003; Ramieri et al., 2005; Iida et al., 2008; Seitz, et
al., 2008; Günbay et al., 2008; Suri e Taneja, 2008). O insucesso da ERM em
adultos deve-se a uma série de fatores, como o aumento da rigidez óssea dos
ossos faciais e a maturação das suturas maxilares (Glassman et al., 1984).
A morfologia da sutura palatina mediana muda durante o

crescimento, tendo uma característica de interdigitação na fase da
adolescência, o que dificulta a separação da maxila (Melsen, 1973). Os efeitos
indesejados desta fase são resultado da resistência às ações do expansor pela
fusão óssea da sutura palatina mediana (Persson e Thilander, 1977), pela
5
resistência do pilar zigomaticomaxilar, e pela junção pterigomaxilar (Glassman
et al., 1984). Estes fatores também limitam a ERM em adultos, sendo neles
recomendado a adoção de procedimentos cirúrgicos para facilitar o aumento
da dimensão transversal. (Suri e Taneja, 2008). Apesar de não existir um
consenso quanto a quais serias as áreas de resistência às forças, para
Mommaerts (1999) estas são a abertura piriforme, pilar zigomático, junção
pterigóidea e sutura palatina mediana.
O primeiro a utilizar de técnica cirúrgica, através da osteotomia da

sutura palatina mediana, para possibilitar a ERM em adultos foi Brown (1938).
O procedimento por ele utilizado é conhecido como Expansão Rápida da
Maxila Assistida Cirurgicamente (ERMAC).
De acordo com Pogrel et al. (1995), a ERMAC é realizada

mediante osteotomias que auxiliam expansores dento-suportados ou dento-
muco-suportados a separarem a sutura palatina mediana, e ampliarem a
dimensão transversal em adultos, diminuindo sequelas ósseas indesejadas. A
ERMAC utiliza ancoragem dentária, como o expansor tipo Hyrax (Biederman
1968), ou dento-muco-suportada, como no expansor tipo Haas (Haas, 1961).
Mommaerts (1999) afirma , a fim de prevenir arqueamento

alveolar, inclinação ou extrusão dentária, compressão excessiva da raiz
dentária ou membrana periodontal, fenestração da cortical óssea, e recidivas
ósseas, durante a ERM com ancoragem dentária em pacientes após os 14
anos, o procedimento deve ser acompanhado de cirurgia para aliviar áreas de
resistência óssea, ou seja, ERMAC. Gerlach e Zahl (2003) e Ramieri et al.
(2005), porém, afirmaram que a assistência cirúrgica não elimina totalmente os
efeitos colaterais do expansor.
Byloff e Mossaz (2004), através de estudos em modelos de

gesso, radiografias oclusais e ântero-posteriores antes da ERMAC com Hyrax,
ao final da ativação, ao final da retenção, 12 meses após cirurgia, e 1 anos
após a retirada da contenção, concluíram que a ERMAC é clinicamente efetiva
para corrigir discrepâncias transversais em adultos; a expansão esquelética
através da translação óssea, contudo, é mínima, com efeitos de inclinação
6
dentária e óssea de 9,6º, conseqüência da ancoragem dentária.
Zemann et al. (2009), em análise da tomografia computadorizada

de pacientes submetidos a ERMAC com expansores tipo “Haas”, encontraram
valores de aumentos de inclinação entre 1º a 8º dos molares utilizados como
ancoragem.
Antilla et al. (2004) analisaram a estabilidade da ERMAC ao

término da ativação e até 2 anos após a retirada do expansor tipo Hyrax, e
chegaram à conclusão que, após 2 anos do tratamento, houve recidiva dentária
entre 6 e 29%.
A influência da idade na ERM não está somente relacionada com

a maturação das suturas ósseas, mas também com a redução do suporte
ósseo, interferindo na transmissão da força do expansor para a sutura,
aumentando a chance de extrusão e inclinação dentária, e diminuindo o ganho
de dimensão transversal. Um pré-requisito para a efetividade da ERMAC é um
bom suporte ósseo dos dentes (Antilla et al., 2004).
3.3 Expansão Rápida da Maxila com Ancoragem Óssea
Kraut (1984), Glassman et al. (1984), Bays e Greco (1992), Mommaerts

(1999), Ramieri et al. (2005), Koudstaal et al. (2006), e Iida et al. (2008)
afirmam que movimentos indesejados dos dentes de ancoragem ocorrem
durante e após a ERMAC. Para garantir correções tranversais estáveis, deve
ser utilizado aparelho com ancoragem máxima (Haas, 2001), e, para
Mommaerts (1999), a ancoragem máxima na correção da deficiência
transversal da maxila é a esquelética.
Parr et al. (1997) afirmam que os efeitos colaterais da expansão da

maxila utilizando dentes como ancoragem decorreriam da falta de ancoragem
rígida para suportar uma expansão sutural, e o uso de implantes endósseos
eliminariam esses efeitos. Em um estudo com coelhos, avaliaram a
possibilidade de expansão de suturas faciais através de forças ortopédicas
com ancoragem óssea, testando implantes endósseos sob aplicação de forças
7
ortopédicas para expansão da sutura nasal, após cirurgia para alívio das
suturas. O sucesso de expansão foi de 92%, sendo que os insucessos estão
relacionados a falhas na osseointegração dos implantes antes da aplicação
das forças ortopédicas. A constatação da possibilidade de uso de dispositivos
de ancoragem óssea para aplicação de forças ortopédicas abriu espaço para o
estudo da Expansão Rápida da Maxila com Ancoragem Óssea (ERMAO),
também conhecida como Distração Transpalatal (Mommaerts, 1999; Pinto el
al., 2001), Expansão Transversal Palatina (Gerlach e Zahl, 2003), Distração
Transversa da Maxila (Ramieri et al., 2005; Iida et al., 2008) e Expansão
Palatina (Aziz e Tanchyk, 2008). Os expansores são encontrados na literatura
como Distrator Transpalatal (Mommaerts, 1999; Pinto el al., 2001; Matteini e
Mommaerts, 2001; Neyt et al., 2002; Ramieri et al., 2005; Günbay et al., 2008),
Distrator Palatino (Gerlach e Zahl, 2003; Ramieri et al., 2004; Koudstaal et al.,
2006; Iida et al., 2008), Parafusos de Expansão (Harzer et al., 2004; Harzer et
al., 2006), Dispositivo de Expansão Maxilar (Tausche et al., 2007), Distrator de
Ancoragem Óssea (Iida et al., 2008), Dispositivo Alargador da Maxila (Seitz et
al., 2008) e Expansor Palatino (Aziz e Tanchyk, 2008).
Efeitos indesejados como reabsorção radicular, reabsorção da tábua

óssea vestibular, retração gengival e inclinação dos dentes de ancoragem não
podem ser totalmente evitados com o auxílio das osteotomias na ERMAC
(Gerlach e Zahl, 2003; Harzer et al., 2006; Günbay el al., 2008), e, para Pinto et
al. (2001), tanto a ERM quanto a ERMAC, que utilizam dentes como
ancoragem para expansão, levam a uma inclinação bucal dos pilares dentários,
diferentemente da Expansão Rápida da Maxila com Ancoragem Óssea
(ERMAO), que utiliza diretamente o osso palatino. Minimizar o efeito
ortodôntico da expansão significa potencializar o efeito ortopédico, o ganho no
perímetro do arco dentário, a estabilidade da expansão e a proservação da
anatomia e saúde periodontais a longo prazo (Garib et al., 2007).
3.2.1 TPDtm (Transpalatal Distractor) - (Figuras 1, 2 e 3)
Em 1999, Mommaerts (1999) sugeriu a utilização da ERMAO em
8
adultos. Em seu estudo realizou-se a ERMAO com o emprego de um
dispositivo de titânio com ancoragem no palato, denominado TPDtm
(transpalatal distractor), instalado no palato após osteotomias dos suportes
anterior, lateral e médio da maxila. O expansor possui duas placas que são
posicionada diretamente sobre o osso palatino após incisão, e fixadas através
de 2 parafusos cada. O dispositivo de expansão é encaixado nas placas e
possui ativação de até 58mm. Esta técnica dispensa sobrecorreção, evita
inclinação dentária ou necrose no palato e possibilita tratamento ortodôntico
logo após a expansão, visto que não há ancoragem dentária.
Pinto et al. (2001) realizaram um estudo das mudanças imediatas após a

ERMAO com o dispositivo TPDtm. Foram avaliadas as distâncias inter-caninos,
inter-pré-molares e inter-molares, além do perímetro do arco, e as inclinações
dos pré-molares e molares, através do estudo dos modelos feitos pré-cirurgia e
ao término da ativação. Foi encontrada a relação de expansão entre
caninos/molares de 3/2. As mudanças de inclinação dos pré-molares e molares
devem-se ao movimento dos segmentos da maxila, uma vez que não houve
forças para mudança da angulação dos dentes. O aumento do perímetro do
arco (média de 10,5%) deve-se principalmente ao aumento da distância inter-
caninos. Os resultados mostram que o dispositivo, por localizar-se mais
próximo da sutura palatina mediana do que os expansores normalmente
utilizados, favorece a expansão maxilar paralela no plano frontal. Os dentes
mantiveram a posição original, sem alterações na base óssea, eliminando
assim recidiva dentária.
Matteini e Mommaerts (2001), por sua vez, avaliaram a diferença da

disjunção pterigóidea na ERMAO com o disjuntor TPDtm. Foram obtidos
modelos de estudo antes da cirurgia e de 2 a 3 semanas após a expansão. Os
resultados mostram que a utilização da ancoragem óssea juntamente com a
disjunção pterigóidea, possibilita uma expansão paralela dos segmentos
maxilares no plano axial.
Neyt et al. (2002) apresentaram os problemas, obstáculos e

complicações encontradas na ERMAO com o expansor TPDtm em 57 pacientes.
9
A conclusão foi que esta técnica é de grande sucesso, sem maiores problemas,
obstáculos ou complicações dentárias ou periodontais, ainda que 25 pacientes
tenham apresentado algum tipo de problema com o expansor ou a cirurgia,
mas não necessitaram de intervenção. 3 pacientes, contudo, apresentaram
obstáculos com o expansor, e necessitaram de intervenção. 1 complicação foi
encontrada: 1 caso de hipoestesia do nevo infraorbital esquerdo, conseqüência
da corticotomia muito alta, necessária para evitar a raiz do canino.
Ramieri et al., (2005) realizaram um estudo mais extenso do expansor

TPDtm, avaliando a dimensão transversal e perímetro do arco, a mobilidade
dentária, a sensibilidade térmica, a recessão gengival, a integridade
periodontal, os aspectos radiográficos ósseos e radiculares, além dos
movimentos dentários. Foram feitas análise de modelos antes e ao final da
expansão, avaliação dentária e periodontal antes e após a expansão, na
remoção do aparelho e após 1 ano de acompanhamento. Foram realizadas,
ainda, análises radiográficas com tele-radiografia lateral, radiografias ântero-
posteriores panorâmicas, oclusais, e periapicais dos incisivos centrais, antes
da expansão, após a expansão e na remoção do aparelho. Os resultados
revelam que a ERMAO é um avanço na técnica de ERMAC, pois as forças
aplicadas diretamente no osso são altamente eficientes, evitando estresse
mecânico nos dentes. A conseqüência de expansores instalados mais
próximos à sutura palatina mediana, e diretamente ao osso, é propiciar um
movimento ósseo transverso real, além da ausência de inclinações dentárias,
aumento na mobilidade ou dano periodontal nos dentes posteriores.
Günbay et al. (2008) relataram apresentaram observações clínica, e

mudanças ósseo e dentárias de 10 pacientes submetidos a ERMAO com
expansor TPDtm, que foram mantidos como contenção de 2 a 3 meses. Foram
feitas avaliações clínicas, modelos de gesso e análises cefalométricas antes da
cirurgia e ao final da expansão. Para os procedimentos de osteotomias, foi
utilizada anestesia local. A análise cefalométrica indicou uma mudança de
1,75º no ângulo ANB, conseqüência de um giro da mandíbula no sentido
horário pela interferência das cúspides dentárias. A expansão esquelética foi
de 5,25mm, e a maior expansão dentária foi na região dos pré-molares.
10
3.2.2. Magdeburg - (Figuras 4 e 5)
Gerlach e Zahl (2003) apresentaram o distrator palatal tipo Magdeburg.

O aparelho apresenta um corpo cilíndrico de 24mm, com parafusos expansores
internos ligados a duas placas anatomicamente desenhadas para se
adaptarem ao palato do paciente, com quatro buracos para fixação de
parafusos ósseos auto-rosquantes. O estudo descreve que a ERMAO realizada
com o distrator de Magdeburg, após a osteotomia lateral da maxila e/ou sutura
palatina mediana, é capaz de evitar inclinação bucal, desvitalização ou
extrusão dos dentes, fraturas do processo alveolar, ou necrose na mucosa
palatina mediana, uma técnica capaz de evitar inclinação bucal, desvitalização
ou extrusão dos dentes, fraturas do processo alveolar, ou necrose na mucosa
palatina. O tratamento ortodôntico dos pacientes começou em média 12 dias
após o termino da ativação. A forma do arco dentário superior em “V”,
característica comum após ERMAC, não foi encontrada, devido à abertura da
sutura palatina mediana de forma mais paralela e à ausência de forças
ortodônticas causadas pelo distrator Magdeburg. Não houve extrusão ou
inclinação dentária, fratura do processo alveolar, nem tampouco necrose da
mucosa palatina. As hemi-maxilas tiveram movimentos de corpo sem a
aplicação de forças em dentes. Foram observados efeitos positivos, como o
alargamento dos sinus paranasal e a conservação da forma do arco dentário.
Ainda, como não há dependência de quantidade e qualidade de dentes para
ancoragem do expansor, existe a possibilidade de início do tratamento
ortodôntico imediatamente após o término da ativação da ERMAO (Gerlach e
Zahl 2003).
3.2.3 Hyrax com ancoragem óssea (Desdren) - (Figuras 6, 7 e 8)
Em 2004, Harzer et al. apresentaram um caso piloto de ERMAO com o

expansor tipo Hyrax, afirmando que a utilização dos molares e pré-molares
para ancoragem não proporciona um movimento paralelo e, sim, durante a
expansão, uma inclinação nas hemi-maxilas, reabsorção óssea e perda óssea
11
patológica da cortical vestibular dos dentes de ancoragem. Utilizando dados do
estudo de Gedrange et al. (2001), que analisaram a deformação do palato duro
de animais através de implantes de ancoragem ortodôntica, Harzer et al. (2004)
concluíram que pela possibilidade do uso, para a ERMAO, de um parafuso
ósseo em um lado do palato e de um implante no outro. O parafuso expansor é
instalado no mesmo momento em que realizadas as osteotomias preconizadas
por Glasmann (1984). O parafuso ósseo, após a expansão, é reutilizado para
ancoragem ortodôntica durante o período de contenção (Figura 9) . Para
melhorar a estabilidade da maxila durante a expansão, além dos dois pontos
de apoio para o expansor, foram utilizados arcos sobrepostos ligados por uma
mola tensionada e inseridos em brackets nos dentes anteriores do arco
superior (Figura 10). Este terceiro ponto é utilizado para evitar a pressão
elevada no osso palatal e a falta de estabilidade do aumento transversal
maxilar, que ocorreriam caso a ERMAO fosse realizada com somente dois
pontos de fixação óssea. Os expansores tipo Hyrax foram instalados no palato
dos pacientes sob anestesia geral, após as osteotomias ósseas. Harzer et al.
(2004) concluíram, por fim, que as expansões de todos os pacientes do estudo
foram efetuadas com sucesso.
Harzer et al. (2006), através do estudo de modelos de gesso e

utilizando-se da mesma técnica de ERMAO com expansor tipo Hyrax descrita
por de Harzer et. al. (2004), encontraram resultados de inclinação óssea de 0º
a 7º após a expansão, demonstrando uma separação paralela das hemi-
maxilas. Não foram encontrados sinais de inflamação, perda óssea, ou dano na
região da inserção dos implantes.
Tausche et al. (2007) nomearam o distrator preconizado por Harzer et

al. (2004) de Desdren, e apresentaram um estudo com análises
tridimensionais. Os Distratores Desdren foram mantidos durante 3 a 6 meses,
após a expansão, para fins de retenção, e o alinhamento ortodôntico foi
realizado durante este período. Os resultados do estudo revelam forças
aplicadas diretamente no osso, protegendo assim os dentes de reabsorção
radicular e inclinação bucal. A quantidade de expansão do parafuso foi
transferida com sucesso para os dentes, na proporção de 93% para os pré-
12
molares e de 89% para os molares. O aumento transversal das cristas
alveolares dos molares foi de 99% da quantidade de ativação do parafuso, e,
na região dos pré-molares, de 100% a 107%. Este aumento das cristas ósseas
superior à quantidade de ativação do parafuso expansor pode ser explicado
pela inclinação de 2,5º a 3,9º dos dentes, e 10,4º a 12,2º dos processos
alveolares. Esses valores de inclinação podem ser esclarecidos pelo
componente rotacional da maxila, que continua fixa no processo pterigóideo, e
pelo torque do fio ortodôntico nos dentes. A forma de abertura da sutura foi em
forma de “V”, como a maior quantidade de abertura na região anterior. Os
resultados revelam aumentos ósseos maiores do que os encontrados na
ERMAC, onde a ancoragem é dentária (Byloff e Mossaz, 2004). O distrator de
Dresden pode ser utilizado na ERMAO protegendo os dentes de reabsorção
radicular e evitando inclinação bucal durante e após a expansão. É possível
utilizar este disjuntor em pacientes com periodonto reduzido ou com falhas
dentárias. Após a remoção do disjuntor, os implantes no palato foram utilizados
para a ancoragem ortodôntica.
3.2.4 Distrator Palatal de Rotterdam - (Figuras 11, 12 e 13)
Outro dispositivo para ERMAC com ancoragem absoluta, o Distrator

Palatal de Rotterdam, é descrito por Koudstaal et al. (2006). O desenho do
disjuntor é baseado em um macaco de carro, e possui protocolo de ativação
próprio. Apresenta duas placas contendo espículas de 2mm, e inclinação de
65º para melhor adaptação ao palato. O procedimento de instalação é sob
anestesia geral, após corticotomias padrões da expansão rápida da maxila
assistida cirurgicamente. O distrator tem auto-estabilização através da
penetração das espículas das placas no osso, e, devido ao seu desenho, é
possível sua instalação inclusive em maxilas com atresias severas.
Através de análises de casos clínicos Aziz e Tanchyk (2008) avaliaram

o uso Distrator Palatal de Rotterdam, descrito por Koudstaal et al. (2006), e
concluíram que o dispositivo proporciona uma ancoragem óssea direta,
evitando inclinação dentária, trauma periodontal, e necrose no palato. O
13
distrator é de fácil remoção e pode ser instalado em maxilas extremamente
atrésicas, não necessita de parafusos para sua fixação e sua remoção é
simples, sob anestesia local.
Koudstaal et al. (2009) compararam a recidiva e a estabilidade e

inclinação dos segmentos ósseos na ERMAO com expansores TPDtm
(Mommaerts, 1999) e Rotterdan (Koudstaal et al., 2006) em relação à ERMAC
com expansor tipo Hyrax. Os autores utilizaram a mesma técnica cirúrgica, o
mesmo protocolo de ativação dos expansores e os mesmos métodos de
análise de resultados. 23 pacientes foram submetidos a ERMAO e 19
pacientes a ERMAC. Os expansores foram mantidos como contenção por 3
meses. Modelos de gesso, telerradiografias, e radiografias póstero-anteriores
foram obtidos antes da cirurgia, ao final da expansão e 12 meses após o
tratamento. Os pacientes iniciaram o tratamento ortodôntico 6 semanas após o
final da expansão. Os resultados obtidos nos modelos revelam um aumento
dos caninos de 6mm, com recidiva de 1,3mm para a ERMAO e 5,9mm, com
recidiva de 2,2mm, para a ERMAC. O aumento nos molares foi de 5,2mm, com
recidiva de 0,6mm, para a ERMAO e 6,8mm, com recidiva de 0,5mm, para a
ERMAC. O aumento do perímetro foi de 7,3mm, com recidiva de 1,5mm, para a
ERMAO e 5,7mm, com recidiva de 0,9mm, para a ERMAC. Houve inclinação e
recidiva óssea em ambos os grupos. Para os autores, a diferença entre os
resultados dos grupos não foi estatisticamente significante.
3.2.5 Hyrax com ancoragem em quatro mini-implantes - (Figuras 14 e 15)
Iida et al. (2008) descreveram uma ERMAO realizada com expansor

tipo Hyrax ancorado em quatro mini-implantes no palato. De acordo com os
autores, o protocolo proposto é de fácil instalação, além de proporcionar uma
boa estabilidade, visto que há uma grande área óssea de ancoragem. Os mini-
implantes são instalados no palato após as osteotomias laterais da maxila, da
lateral da parede nasal, das placas pterigóideas e osteotomia sargital. A
inflamações no palato são evitadas por resinas que são colocadas recobrindo
os parafusos após sua instalação.
14
3.2.6 MWD (Maxillary Widening Device) - (Figuras 16, 17 e 18)
Com o intuito de criar um expansor com ancoragem óssea de

aplicabilidade universal, de fácil manuseio e de boa estabilidade, Seitz et al.
(2008) desenvolveram o MWD (Maxillary Widening Device), visto que
entendiam que os expansores até então descritos na literatura seriam muito
volumosos, de difícil manuseio e conteriam muitas desvantagens. O MWD
possui duas placas de suporte triangulares com 8mm de comprimento, com
uma placa de três ganchos conectada nas extremidades por uma junta do tipo
bola, além um cilindro distrator compacto no centro. Após as osteotomias da
maxila preconizadas por Glassman et al. (1984), são feitas incisões na região
dos segundos pré-molares para a inserção das placas com os ganchos, que
são fixadas no palato através de um parafuso auto-rosquenate de 2mm de
diâmetro. As juntas tipo bola criam uma possibilidade de ângulo de inserção
entre 60º e 120º. Os autores não encontraram sinais de recidiva nos pacientes
com acompanhamento de 14 meses após a expansão.
3.2.7 Hyrax com ancoragem óssea e dentária - (Figuras 19 e 20)
Utilizando um parafuso expansor Hyrax ancorado em dois implantes

inseridos no palato, entre as raízes do primeiro e do segundo pré-molar, e
entre os dois primeiros molares, Garib et al. (2007) propuseram um expansor
com ancoragem ósseo-dentária. Os implantes de 3mm de diâmetro, e com
comprimento variando entre 7 e 15mm, foram idealizados especialmente para a
ERMAO. O estudo foi desenvolvido em crânio seco humano, e não foram não
foram realizadas as osteotomias normalmente utilizadas na ERMAC e na
ERMAO. A confecção do aparelho expansor é feita em laboratório, após a
moldagem de transferência para obtenção de um modelo com as bandas e os
análogos dos implantes. Após a expansão, o aparelho pode ser mantido como
ancoragem absoluta para o tratamento ortodôntico.
15
4 DISCUSSÃO
4.1 Dificuldade de comparação
Há uma diversidade de técnicas, expansores e protocolos de ativação

e contenção na Expansão Rápida da Maxila com Ancoragem Óssea (ERMAO),
dificultando a comparação de resultados. Um exemplo são os artigos
publicados por Koudstaal et al. (2006) e Aziz e Tanchyk (2008), que utilizam o
mesmo expansor (Rotterdan) e o mesmo protocolo de ativação, porém
osteotomias diferentes. Enquanto Koudstaal et al. (2006) não fazem a
disjunção pterigóidea, Aziz e Tanchyk (2008) realizam o procedimento
cirúrgico, e, como afirmam Matteini e Mommaerts (2001), existe diferença de
resultados para as diferentes técnicas.
A dificuldade de comparação da ERMAO aumenta quando comparada

com a Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente (ERMAC) e com a
Expansão Rápida da Maxila (ERM). Os resultados podem ser camuflados por
protocolos diferentes, como ocorre no estudo de Berger et al. (1998), em que
se utiliza o aparelho dento-suportado tipo Hyrax para comparar a ERM e a
ERMAC, concluindo que não há diferença significativa entre os grupos - porém
os pacientes do grupo tratado sem cirurgia utilizaram como contenção uma
placa de Hawley durante 24 horas por dia, enquanto os paciente do grupo da
ERMAC utilizaram uma barra transpalatina.
Muitos resultados da expansão são camuflados pela Ortodontia pós-

disjunção, como se observa em Anttila et al. (2004), que fizeram um estudo de
estabilidade da ERMAC coletando os dados dos pacientes antes da cirurgia, ao
termino do tratamento ortodôntico, e dois anos após o termino do tratamento
ortodôntico. Disjunções iguais podem apresentar resultados diferentes após o
tratamento ortodôntico, se tratados ortodonticamente de forma diferente.
4.2 Tipo de expansão
Na ERM, a sutura palatina mediana se abre no formato piramidal, ou

em “V”, com a base da pirâmide localizada na parte anterior (Haas, 1965),
16
porém,,após a ERM, o formato do arco dentário superior é em “V” invertido,
devido à transmissão de forças ortopédicas através dos dentes de ancoragem
do aparelho expansor. A quantidade de expansão da sutura diminui de anterior
para posterior e a quantidade de expansão dentária aumenta de anterior para
posterior. Antero-posteriormente o tipo de expansão afasta-se do ideal, que é o
aumento transversal totalmente através de ganho ósseo, sem compensações
dentárias (Davidovitch et al., 2005). Byloff e Mossaz (2004) demonstraram que
a expansão esquelética na ERMAC e na ERM é mínima, sendo principalmente
causada por inclinação dentária e rotação óssea. Desta forma, o ganho de
expansão dentária transversal na ERM e ERMAC é maior nos dentes
posteriores do que nos anteriores (Pinto et al., 2001). Haas (1961) afirma que
os dentes incisivos centrais superiores separam-se metade da quantidade da
ativação do expansor na ERM. Garib et al. (2007), através de tomografia
computadorizada, encontraram valores de expansão sutural menores que 50%
do total da expansão dentoalveolar.
Diferentemente da ERM e da ERMAC, a ERMAO disponibiliza uma

expansão dentária maior na parte anterior, concluindo assim que houve maior
efetividade de expansão, visto que a forma de expansão dos dentes
acompanhou a forma de expansão da sutura. A transmissão da expansão do
parafuso para o osso alveolar é maior na ERMAO do que a ERMAC ou na
ERM, que utilizam de dentes como ancoragem (Tausche et al., 2007; Iida et al.,
2008). Como na ERMAO o padrão de expansão dentária acompanha o padrão
da expansão da sutura e o aumento transversal dos molares é em media 0,6
vezes o aumento dos caninos, e na ERMAC é 1,12 e na ERM 2,01, observa-se
que a expansão ortopédica é maior na ERMAO. ). Pinto et al. (2001)
encontraram uma proporção dos caninos/molares de 3/2 através da ancoragem
óssea. Como a ERMAO possibilita uma maior expansão dos dentes anteriores,
há um grande aumento do perímetro do arco (média de 10,5%) devido
principalmente ao aumento da distância inter-caninos (Pinto et al., 2001). Os
estudos de Tausche et al. (2007) comprovam, através da tomografia
computadorizada, que a ERMAO proporciona um ganho transversal ósseo
maior do que aquele proporcionado pelos expansores com ancoragem
17
dentária.
A ancoragem dentária não possibilita uma expansão paralela da sutura

palatina mediana, porém a ERMAO, quando associada com a disjunção
pterigóidea e com a instalação do aparelho expansor na região dos primeiros
molares, resulta em uma expansão paralela dos segmentos maxilares no plano
axial ((Matteini e Mommaerts, 2001). Koudstaal et al. (2009) afirmam que não
há diferença estatística entre a ERMAO e ERMAC, porém não discutem os
resultados apresentados de expansão dos caninos e molares. Os valores
encontrados no estudo para a ERMAO mostram os caninos com um aumento
transversal maior do que os molares, opostamente aos valores da ERMAC.
Conclui-se que, como o formato do aumento transversal da ERMAO
acompanha o formato do aumento transversal da sutura palatina mediana, a
expansão com ancoragem óssea é mais ortopédica do que a expansão com
ancoragem dentária.
4.3 Efeitos indesejados
Antilla et al. (2004) relataram casos de insucesso da transmissão da

força do expansor para o osso durante a ERMAC, causando extrusão,
inclinação dentária e perda óssea em um paciente com problemas
periodontais, além da exposição da raiz de um pré-molar através da tábua
óssea vestibular de outro paciente. Mesmo em casos de sucesso de expansão
através da ERMAC, os efeitos indesejados não podem ser totalmente
eliminados, uma vez que a força do expansor é transmitida para a sutura
através dos dentes de ancoragem (Glassman et al., 1984; Kraut, 1984).
4.3.1 Dentários
Garib et al. (2006) afirmam que, juntamente com os efeitos ortopédicos,

a ERM causa efeitos ortodônticos nos dentes posteriores, que se movimentam
para a direção vestibular. Ramieri et al. (2005) afirmam que dispositivos
convencionais dento-suportado, além de causarem estresse mecânico nas
18
raízes dos dentes durante a expansão, não previnem movimentos ósseos e
dentários indesejados durante o período de consolidação. Garib et al. (2006),
através de tomografia computadorizada, concluiu que os dentes de ancoragem
dos expansores na ERM são movimentados através do osso alveolar e não em
conjunção com ele. Antilla et al. (2004) afirma que um pré-requisito para a
ERMAC é um suporte ósseo-dentário não comprometido.
Diferentemente da ERM e ERMAC, que tem como limitantes a

qualidade e a quantidade óssea, a ERMAO proporciona forças aplicadas
diretamente ao osso maxilar durante a expansão e retenção para reduzir os
efeitos indesejados nos dentes (Ramieri et al., 2005). A ERMAO, por não
utilizar dentes como ancoragem, não muda a posição dentária dentro dos
segmentos ósseos, não modifica a configuração do arco dentário superior e
mantém os dentes nas posições originais nas bases ósseas, evitando, assim, a
recidiva dentária (Pinto el al., 2001; Gerlach e Zahl, 2003).. O estudo feito por
Ramieri et al. (2005) mostrou que a distração palatal é um avanço na técnica
de ERM, visto que os resultados revelam que forças aplicadas diretamente no
osso evitam estresse mecânico nos dentes.
A ERMAO não depende do número ou da qualidade dos dentes

disponíveis para a ancoragem (Mommaerts, 1999; Gerlach e Zahl, 2003;
Günbay et al., 2008), e, diferentemente da ERM e da ERMAC, possibilita uma
expansão maxilar sem efeitos dentários indesejados (Gerlach e Zahl, 2003;
Harzer et al., 2004; Harzer et al., 2006; Tausche et al., 2007; Seitz et al., 2008).
4.3.2 Inclinação
Analisando modelos pré-ERM e modelos 2-3 semanas após término de

ativação com disjuntor tipo Haas, Chung e Font (2004) encontraram valores de
inclinação dentária de 7º nos primeiros molares e de 6,48º nos pré-molares.
Garib et al. (2006), a partir de tomografia computadorizada, concluíram que de
6 a 13% do total da expansão é através do arqueamento alveolar. Tausche et
al. (2007) afirmam que a ancoragem dentária inclina dente e osso, e, para
Garib et al. (2006), a maior inclinação na ERM em caso de expansores com 4
19
bandas é nos segundos pré-molares, que são dentes de ancoragem indireta
por não serem bandados. Os dentes de ancoragem direta sofreram redução da
espessura da tábua óssea, além da inclinação.
Gerlach e Zahl (2003) afirmam que a ERMAC não elimina totalmente a

inclinação ou extrusão dos dentes de ancoragem do expansor, quando
comparada com a ERM. Chung e Goldman (2003) por meio de estudo de
modelos, encontraram inclinação vestibular de 6,48º nos pré-molares e de
7,05º para os molares na ERMAC com expansor tipo Haas. Zemann et al.
(2009), por meio de tomografia computadorizada, encontraram inclinação de 1º
a 8º nas raízes palatais dos molares superiores, sendo estes dentes utilizados
como ancoragem. Byloff e Mossaz (2004), com estudos de modelos e
radiografias PA, constataram inclinação de 9,6º nos molares permanentes após
a ERMAC. Ölmez et al. (2007) comprovaram aumento de rigidez dos
expansores na ERMAC e diminuição do componente rotacional da força sobre
os dentes e maxila. A ERMAO possibilita uma expansão com valores menores
de inclinação, como demonstra Tausche et al. (2007), que encontrou
inclinações dentárias entre 2,5º e 3,9º na ERMAO, enquanto na ERMAC Chung
e Font (2004) encontraram, para os mesmo dentes, inclinações entre 6,48º e
7,04º, e Byloff e Mossaz (2004), 9,63º para os molares utilizados como
ancoragem. Para Harzer et al. (2004), a comparação da inclinação dos
primeiros molares antes e após a ERMAC foi 10º maior do que a ERMAO.
Os expansores de maior rigidez e que não causam inclinação dentária

são os de ancoragem óssea (Mommaerts, 1999; Matteini e Mommaerts, 2001;
Gerlach e Zahl, 2003; Harzer et al., 2004; Ramieri et al., 2005; Koudstaal et al.,
2006; Günbay et al., 2008; Aziz e Tanchyk, 2008).
Pinto et al. (2001) afirma que, devido à aplicação de forças ortopédicas

diretamente ao osso em um nível mais alto do palato, a ERMAO não provoca
inclinação vestibular dos segmentos ósseos da maxila, porém para Tausche et
al. (2007) a ERMAO não evita totalmente a inclinação óssea, pois durante a
expansão, a maxila não está totalmente desvinculada da base óssea. Todavia,
a ERMAO, além de proteger os dentes, possibilita valores de inclinação
20
dentária menores do que a inclinação óssea, conferindo, assim, uma maior
efetividade esquelética da expansão quando comparada com a ERM e a
ERMAC, que utilizam expansores dento-suportados e apresentam inclinações
dentárias iguais ou maiores que as ósseas, indicando uma maior expansão
ortodôntica do que ortopédica.
4.3.3 Extrusão
Gerlach e Zahl (2003) e Ramieri et al. (2005) afirmaram a ERM causa

extrusão dentária por utilizar dentes como ancoragem para transição de forças
ortopédicas. A ERMAC não elimina totalmente esse efeito indesejado, sendo a
ERMAO uma alternativa para evitar a extrusão dentária na expansão maxilar
através da transmissão da força do expansor diretamente para o osso
(Mommaerts, 1999; Matteini e Mommaerts, 2001; Gerlach e Zahl, 2003;
Ramieri et al., 2005; Tausche et al., 2007; Iida et al., 2008; Günbay et al.,
2008).
4.3.4 Reabsorção
Erverdi et al. (1994) compararam os expansores Haas e Cast Cap

Splint sob o ponto de vista de reabsorção dentária. Os primeiros pré-molares
superiores foram extraídos após a contenção de três meses pós-expansão. Os
resultados mostram todos os dentes com áreas de reabsorção. As cavidades
de reabsorção encontradas foram na maioria na superfície vestibular, de pouca
profundidade, porém de grande superfície. 80% das lacunas de reabsorção
penetraram na dentina, e a média de tecido de reparação do total de reparação
foi de 30% para ambos os grupos. Não houve diferença estatística significativa
do tipo de reabsorção entre os métodos pesquisados, concluindo que ambos
expansores causam reabsorções radiculares e perdas patológicas de osso
cortical vestibular dos dentes de ancoragem. A ERMAO por sua vez,
diferentemente da ERM e da ERMAC, evita trauma e reabsorção radicular, por
não utilizar dentes como ancoragem para os expansores (Pinto et al., 2001;
Matteini e Mommaerts, 2001; Gerlach e Zahl, 2003; Harzer et al., 2004; Ramieri
21
et al., 2005; Aziz e Tanchyk, 2008; Seitz et al., 2008).
4.3.5 Gengivais e Periodontais
Pacientes apresentam diferentes biótipos gengivais e, em casos de

gengiva delicada e com susceptibilidade de recessão, é importante selecionar
procedimentos que não a injuriem (Suri e Taneja, 2008). A ERM e a ERMAC
apresentam um fator de risco para estes pacientes, como mostra Garib et al.
(2006), que constataram, através de tomografia computadorizada, casos de
redução em espessura da tábua óssea vestibular e redução da crista óssea
dos dentes de ancoragem da ERM. Observou-se que, com a diminuição do
suporte ósseo dos dentes de apoio, houve conseqüências periodontais como
recessão gengival. Outro problema do uso dos dentes como ancoragem é o
aumento da idade dos pacientes, quando há uma redução fisiológica do
suporte ósseo dos dentes. Em expansores com ancoragem dentária, quanto
menor o suporte ósseo dos dentes, maior o grau de extrusão e inclinação dos
dentes de ancoragem, e menor a transmissão da força do expansor para as
suturas ósseas (Antilla et al., 2004). A ERMAO é uma alternativa para casos
com problemas periodontais, ou de ausências de dentes, pois a ancoragem do
expansor é independente da saúde periodontal (Ramieri el al., 2005; Seitz et
al., 2008; Iida et al., 2008; Günbay et al., 2008).
A ERMAO evita danos periodontais dos dentes posteriores (Matteini e

Mommaerts, 2001; Ramieri et al., 2005; Koudstaal et al., 2006; Tausche et al.,
2007; Aziz e Tanchyk, 2008; Seitz et al., 2008; Iida et al., 2008; Günbay et al.,
2008) e minimiza os danos ao periodonto dos dentes anteriores quando
comparada com a ERM e a ERMAC (Ramieri et al., 2005).
4.3.6 Ósseos
As forças da ERM podem ser transmitidas sem problemas ao osso

através de dispositivos de ancoragem óssea (Harzer et al., 2004), e, de acordo
com Pinto et al. (2001) e Ramieri et al. (2005), com a instalação dos distratores
22
mais próximos à sutura palatina mediana e diretamente no osso, é possível um
movimento ósseo transverso real com maior expansão ortopédica, sem
inclinações dentárias, minimizando a inclinação dos segmentos ósseos,
quando comparadas a ERM e ERMAC.
Koudstaal et al. (2009) não encontraram diferença estatística da

inclinação óssea entre a ERMAO e ERMAC, porém, além de não terem sido
utilizadas técnicas de avaliação tridimensionais, os resultados podem estar
camuflados pela ortodontia, que iniciou-se no período de contenção.
Os expansores com ancoragem dentária ou muco-dentária, como nos

casos de ERM e de ERMAC, produzem apenas 38% de expansão ortopédica
no nível dos primeiros molares, com 49% de inclinação ortodôntica (Garret et
al., 2008), enquanto que a ERMAO possibilita melhores resultados de aumento
esquelético transversal (Günbay et al., 2008).
4.4.1 Cefalometria
Günbay et al. (2008) encontraram valores cefalométricos de aumento

do ângulo SNA em 1º e redução do SNB em 0,75º, aumentando assim o ANB
em 1,75º na ERMAO. O ângulo SNGoGn aumentou em 1,15º, e concluiu-se
que a mandíbula girou no sentido horário, para trás e para baixo, e a maxila
movimentou-se para frente. Estas mudanças cefalométricas acontecem na
ERMAO em sua maioria causa da interferência oclusal, que não pode ser
evitada.
4.5 Cirurgia
Uma desvantagem da ERMAO é o segundo momento cirúrgico,

necessário para a remoção dos expansores. O distrator Magdeburg necessita
de incisão sobre as placas instaladas no palato (Gerlach e Zahl, 2003), ) e o
expansor tipo Rotterdam que pode ser facilmante removido sob anestesia local
(Koudstaal et al., 2006; Aziz e Tanchyk, 2008), assim como os expansores tipo
Hyrax apoiados sobre implantes (Harzer et al., 2004; Harzer et al., 2006;
23
Tausche et al., 2007; Iida et al., 2008), expansores tipo TPDtm (Mommaerts,
1999; Matteini e Mommaerts, 2001; Pinto et al., 2001; Ramieri et al., 2005), e
os MWD (Seitz et al., 2008). Os expansores com ancoragem dentária, por sua
vez, podem ser removidos facilmente sem a necessidade de um segundo
momento cirúrgico.
Como os expansores tipo TPDtm e Magdenburg necessitam de

parafusos para a fixação, existe o risco de se danificar as raízes dos dentes se
mal instalados (Koudstaal et al., 2006), o que não ocorre na ERM ou ERMAC.
4.6 Problemas, Obstáculos e Complicações
Matteini e Mommaerts (2001) apresentaram em seus estudos um

paciente que necessitou trocar as placas palatinas do disjuntor tipo TPDtm,
outro paciente com necessidade de trocar o parafuso palatino por um maior, e
cinco pacientes onde foram re-fixados os módulos distratores. Em nenhum
caso houve maiores problemas.
Neyt et al. (2002) apresentaram os problemas, obstáculos e

complicações encontrados na ERMAO com o expansor TPDtm em 57 pacientes.
53% dos pacientes apresentaram uma expansão com sucesso e sem
incidentes. 25 pacientes apresentaram algum tipo de problema que não
necessitou de intervenção, sendo que, destes, 14 tiveram solto o expansor e 2
o parafuso de fixação óssea. 11 pacientes apresentaram problemas cirúrgicos
menores, sendo 3 ulcerações no palato, 1 sangramento nasal, 2 com feridas
que infectaram e 3 com hematomas na bochecha. Os obstáculos que
necessitaram de intervenção foram encontrados em 3 pacientes, sendo em
todos o desprendimento das placas palatinas. 1 complicação foi encontrada,
sendo um caso de hipoestesia do nevo infraorbital esquerdo, provavelmente
pela corticotomia muito alta necessária para evitar a raiz muito comprida do
canino. Ramieri et al. (2005) encontraram ulcerações em oito dos 29 pacientes
tratados com o expansor TPDtm em seus estudos. O deslocamento do
expansor ocorreu em um dos 29 casos, porém sem maiores danos. Günbay et
al. (2008), durante a ERMAO com o TPDtm, encontraram problemas de dor em
24
3 pacientes, danos às raízes dos incisivos centrais em 2, sangramento nasal
em 2, incisão traumática em 2, desprendimento do distrator em 2, e
deslocamento vestibular do segmento alveolar esquerdo em 1 paciente. Todas
as complicações foram facilmente resolvidas.
Koudstaal et al. (2006) apresentaram um estudo com 13 pacientes que

foram submetidos a ERMAO com o distrator tipo Rotterdan. Em um caso o
distrator soltou da mucosa do palato pressionando parcialmente os dentes. Por
causa desta falha, o desenho do expansor foi modificado para uma inclinação
maior da placa de fixação, para se obter maior aderência com o palato. Esta
mudança não evitou uma expansão assimétrica apresentada por Aziz e
Tanchyk (2008), provavelmente devido a uma instalação assimétrica do
expansor.
Em um caso de ERMAO com Desdren, um paciente necessitou de

duas cirurgias de osteotomia por falha de abertura da sutura (Taushce et al.,
2007). No estudo de Koudstaad el al. (2009) foram encontradas complicações
tanto na ERMAC, com a necrose de um incisivo central superior após a
expansão, quanto na ERMAO, com a expansão assimétrica de dois pacientes.
Para Seitz et al. (2008), o único expansor com ancoragem óssea que
não é muito volumoso, de difícil manipulação e de pouca estabilidade é o
Maxillary Widening Device (MWD), porém Günbay et al. (2008) afirmam que o
TPDtm é um disjuntor de fácil instalação e ativação.
Os aparelhos tipo Rotterdam são de difícil higienização enquanto os

TMDtm possuem o risco de aspiração pela falta de estabilidade (Seitz et al.,
2008).
O expansor com o maior número de problemas, obstáculos ou

complicações é o TMDtm, entretanto este é o que apresenta também um maior
número de estudos publicados.
4.7 Estabilidade
Byloff e Mossaz (2004) afirmaram, através de estudos com modelos e
25
radiografias póstero-anteriores, que a recidiva dentária pós-ERMAC é de 28%,
chegando a 36% nos primeiros molares. Grande parte da recidiva observada
nos primeiros molares é conseqüência do expansor tipo Hyrax, que transmite a
força através dos dentes. Para Antilla et al. (2004), a quantidade de recidiva
após a ERMAC na região dos caninos é entre 9 e 30%, e entre 8 e 23% na
região dos molares. Para Suri e Taneja (2008), a recidiva da ERMAC varia de
5% a 25%, sendo menor do que na ERM, que pode chegar a 63%. Por sua
vez, estudos como os de Mommaerts (1999), Gerlach e Zahl (2003) e Günbay
et al. (2008) apresentam aumentos transversais sem recidivas dentária através
da ERMAO.
A estabilidade da ERM, da ERMAC e da ERMAO está intimamente

ligada com o período de contenção (Mommaerts, 1999). Os bons resultados de
estabilidade obtidos por Haas (2001) devem-se ao fato dos expansores serem
mantidos como contentores durante 3 a 6 meses, e, após sua remoção, da
instalação de uma placa de acrílico solta pelo período mínimo de um ano, o
que impossibilita o tratamento ortodôntico durante a fase de contenção. A
ERMAO possibilita uma contenção da expansão por tempo indeterminado.
Koudstaal et al. (2009) não encontraram diferença estatística entre a

estabilidade da ERMAO e da ERMAC, entretanto, além de terem se utilizado
de radiografias póstero-anteriores e não de tomografias computadorizadas
para a mensuração da inclinação óssea, mantiveram os expansores como
ancoragem por apenas 3 meses. Existe, também, a possibilidade da influência
do tratamento ortodôntico nos resultados, que foi iniciado 6 semanas após o
fim da expansão.
4.8 Ortodontia
Quando o planejamento do caso indica a necessidade de tratamento

ortodôntico com brackets, com início o mais imediato possível, a ERMAO
possui a vantagem da não utilização dos dentes como ancoragem para a
expansão, com liberdade para a movimentação ortodôntica mesmo durante a
fase de contenção do expansor, diferentemente da ERM e da ERMAC. A
26
ERMAO possibilita o início do tratamento ortodôntico ao termino da ativação do
expansor (Mommaerts, 1999; Gerlach e Zahl, 2003; Koudstaal et al., 2006; Aziz
e Tanchyk, 2008).
Em tratamentos ortodônticos que necessitam de ancoragem absoluta,

existe a possibilidade da utilização da ancoragem óssea palatina nos casos de
ERMAO com mini-implantes no palato, como propôs Harzer et al. (2004),
Harzer et al. (2006), Tausche et al. (2007), e Iida et al. (2008). A ancoragem
óssea palatina é útil em casos de distalização de molar (Oberti et al., 2009),
fechamento de espaços e movimentos com máxima ancoragem (Jung et al.,
2009), distalização de molares através de pêndulos (Öncag et al., 2007),
ancoragem indireta para intrusão, extrusão e movimentos de torque anterior
(Jung et al. 2009), retração estética dos dentes anteriores (Park et al., 2007), e
até alternativa de aparelho extra-oral (Benson et al., 2007; Sandler et al.,
2008).
4.9 Recidiva
Para Mommaerts (1999), após a ERMAC a mucosa palatal e os

músculos mastigatórios e labial certamente tentam recriar a condição original
da maxila, propiciando a recidiva óssea. Pinto et al. (2001) afirmam que a
ERMAO, por não utilizar dentes como ancoragem, não muda a posição
dentária dentro dos segmentos ósseos, evitando, assim, a recidiva dentária. E,
como existe a possibilidade de ancoragem por tempo indeterminado, a recidiva
óssea pode ser minimizada, como descreve Harzer et al. (2004), que utiliza a
ancoragem óssea da ERMAO com mini-implantes para a fixação de uma barra
traspalatina, sendo possível ganho transvesal da maxila sem recidiva através
da ERMAO (Mommaerts, 1999; Gerlach e Zahl, 2003; Seitz et al., 2008; Aziz e
Tanchyk, 2008).
27
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Há uma diversidade de técnicas, expansores, e protocolos de ativação

e contenção na Expansão Rápida da Maxila com Ancoragem Óssea (ERMAO),
dificultando a comparação de resultados entre a utilização da ERMAO, da ERM
e da ERMAC. Há, porém, a possibilidade da avaliação de suas vantagens e
desvantagens.
Como vantagens, na ERMAO se minimizam a inclinação e a extrusão

denária, o trauma e a reabsorção radicular, e os danos periodontais.
Proporciona, por outro lado, um ganho transversal ósseo maior do que nos
expansores com ancoragem dentária, como ocorre na ERM e na ERMAC.
Existe, ainda, a possibilidade do uso do expansor da ERMAO como
estabilizador por tempo indeterminado, minimizando as recidiva, além de
possibilitar o início do tratamento ortodôntico imediatamente após a
estabilização do disjuntor. A ERMAO, quando comparada com a ERMAC e a
ERM, possibilita uma expansão mais próxima à ideal, que pode ser descrita
como um aumento transversal inteiramente via formação óssea, sem
compensação dentária, recidiva óssea ou dentária, e ausência de dano
periodontal.
As desvantagens da ERMAO, contudo, são a necessidade de um

segundo tempo cirúrgico para a remoção dos expansores e a falta de
estabilidade de alguns disjuntores. Em alguns casos é necessária a troca de
partes do disjuntor, com risco de desprendimento de parafusos de fixação
óssea, módulos distratores, ou do próprio expansor. Ulcerações no palato,
sangramento nasal, feridas infecciosas e hematomas na bochecha, risco de
aspiração, dano radicular das raízes dos incisivos centrais superiores,
deslocamento vestibular do segmento alveolar e expansão assimétrica também
podem ser encontrados na literatura. Alguns expansores são considerados
muito volumosos, de difícil manipulação, difícil higienização, ou com técnica
complexa e de difícil aplicabilidade.
Com o aumento significativo do número de adultos que procuram

tratamento ortodôntico, a freqüência de pacientes sem crescimento e com
28
problemas transversais aumentou. A ERMAC tornou-se um tratamento mais
popular (Goldenberg et al. 2007), sendo, entretanto, que a ERMAO é uma
excelente alternativa para a ERMAC, visando a uma expansão ideal.
Todos os casos clínicos de ERMAO apresentados na literatura utilizam

o auxílio cirúrgico de osteotomias para efetuar a expansão. Existe a
possibilidade da utilização da ancoragem absoluta para expansão rápida sem
cirurgia, principalmente em crianças e adolescentes, porém são necessários
estudos e investigações mais detalhadas para o melhor desenvolvimento desta
técnica.
29
6 CONCLUSÃO
A Expansão Rápida da Maxila com Ancoragem Óssea é uma excelente

alternativa para a correção da atresia maxilar em adultos, pois as vantagens
sobrepõem as desvantagens.
30
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39

Expansão Rápida Da Maxila Com Ancoragem Óssea

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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO PARANÁ

CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE

PEDRO HENRIQUE GIOPPO BLAUTH

EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA COM ANCORAGEM

EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA COM ANCORAGEM

Monografia apresentada ao Curso de

EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA COM ANCORAGEM ÓSSEA

Monografia aprovada como requisito parcial para a obtenção do Título de

Curitiba, 10 de setembro de 2009

Jesus Cristo (Mt 7:24,25)

Ao SENHOR, meu Criador, Aquele quem santifica e que é a Cura, minha

Ao meu orientador, Prof. Dr. Orlando Tanaka, um exemplo de educador.

Aos professores Dra. Elisa Souza Camargo, Dr Hiroshi Maruo, Dr.Odilon

A todos os professores das áreas conexas que direta ou indiretamente

Ao grupo de sexta-feira, que batalhou em oração e apoiou a realização desta

A todos que contribuíram, direta ou indiretamente, batalharam juntos, e juntos

LISTA DE SIGLAS ............................................................................. ix

LISTA DE FIGURAS .......................................................................... x

ABSTRACT ......................................................................................... xxi

3 FUNDAMENTOS TEÓRICOS ......................................................... 4

3.1 Expansão Rápida da Maxila ...................................................... 4

3.2 Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente ......... 5

3.3 Expansão Rápida da Maxila com Ancoragem Óssea ............ 7

3.2.1 TPDtm (Transpalatal Distractor) ............................................. 8

3.2.2. Magdeburg ............................................................................ 11

3.2.3 Hyrax com ancoragem óssea (Desdren) .............................. 11

3.2.4 Distrator Palatal de Rotterdam ............................................. 13

3.2.5 Hyrax com ancoragem em quatro mini-implantes .............. 14

3.2.6 MWD (Maxillary Widening Device) ......................................... 15

3.2.7 Hyrax com ancoragem óssea e dentária .............................. 15

4.1 Dificuldade de comparação ...................................................... 16

4.2 Tipo de expansão ...................................................................... 16

4.3 Efeitos indesejados ................................................................... 18

4.3.1 Dentários ................................................................................. 18

4.3.2 Inclinação ................................................................................ 19

4.3.3 Extrusão .................................................................................. 21

4.3.5 Gengivais e Periodontais .................................................... 22

4.3.6 Ósseos .................................................................................. 22

4.4.1 Cefalometria ......................................................................... 23

4.5 Cirurgia .................................................................................... 23

4.6 Problemas, Obstáculos e Complicações ............................. 24

4.7 Estabilidade ............................................................................ 25

4.8 Ortodontia ............................................................................... 26

4.9 Recidiva .................................................................................. 27

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ....................................................... 28

7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................... 31

ERM - Expansão Rápida da Maxila

ERMAC - Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente

ERMAO - Expansão Rápida da Maxila com Ancoragem Óssea

Figura 1 - TPDtm (Transpalatal Distractor)

Figura 2 - TPDtm (Transpalatal Distractor)

Figura 4 – Distrator Magdeburg

Figura 6 - Hyrax com ancoragem óssea (Desdren)

Figura 8 - Hyrax com ancoragem óssea (Desdren)

Figura 10 – Arcos sobrepostos do expansor Desdren.

Figura 12 – Distrator Palatal de Rotterdam

Figura 14 – Hyrax com ancoragem em quatro mini-implantes

Figura 16 – MWD (Maxillary Widening Device)

Figura 18 – MWD (Maxillary Widening Device)

Fonte: Garib et al. Expansão rápida da maxila ancorada em implantes –

Figura 20 – Hyrax com ancoragem óssea e dentária

Fonte: Garib et al. Expansão rápida da maxila ancorada em implantes –

BLAUTH, Pedro Henrique Gioppo – Expansão rápida da maxila com