ESTADO DO PARÁ

DEFENSORIA PÚBLICA

DECLARAÇÃO DE CONVIVÊNCIA

Nome: _____________________________________________________________________
Data de Nascimento: ______/_____/_____ Estado Civil: ___________________________
Endereço: __________________________________________________________________
Bairro: ____________________________ Cidade/UF: ____________________________

Declaro para os devidos fins e sob as penas da Lei que o (a) SR. (a)
__________________________________________________________________, brasileiro,
_______________, mantém união estável no mesmo domicílio que o (a) declarante, nos
termos do art. 226, parágrafo 3º da Constituição Federal, 18º da Lei 9.278 de 10/05/1996.

__________________________ _____/_____/_____ ________________________

Local Data Assinatura do Segurado (a)

1ª Testemunha

Nome: ______________________________________________ C.I. nº.: ________________

Endereço: __________________________________________________________________
Bairro: ______________________________ Cidade/UF: ____________________________

___________________________________________
Assinatura da Testemunha

2ª Testemunha

Nome: ______________________________________________ C.I. nº.: ________________

Endereço: __________________________________________________________________
Bairro: ______________________________ Cidade/UF: ____________________________

___________________________________________
Assinatura da Testemunha