FICHA DE ADMISSÃO

Número do Prontuário: ____________________________ Data:_____/_____/_____ Hora:_________

Nome do paciente: _________________________________________________ Idade: ___________
D. Nascimento ___/___/___ Sexo: ( ) F ( ) M Naturalidade: _______________________________
RG/Órgão: ________________ CPF: _______________________ Convênio: _____________________
Nome da mãe: __________________________________Contato (mãe/responsável):( )_____________
Endereço: ________________________________________________________ N°: _____________
Bairro: ___________________________ Cidade/ Estado: ___________________________________
Raça: ( )Branco ( )Pardo ( )Amarelo ( )Negro Outras: ____________________________
Religião: ( ) Católico ( )Evangélico ( ) Espirita ( )Ateu Outras: ________________________
Escolaridade: ( ) Não Alfabetizado ( )Fundamental incompleto ( )Fundamental completo ( )Médio
Incompleto ( )Médio Completo ( ) Superior Incompleto ( ) Superior Completo ( ) Pós Graduação
Estado Civil: ( ) Solteiro(a) ( ) Casado(a) ( ) Divorciado(a) ( ) Viúvo(a) Outros: _____________
Filhos: ( ) Não ( ) Sim, Quantos?: _________ Profissão: _____________________________________
Renda familiar: ( ) menos de 1 salário ( ) 1-2 salários ( ) 3-4 salários ( ) mais de 4 salários
Profissão/Ocupação: ____________________________________________________________________
Motivo de procurar o serviço: _____________________________________________________________
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Hipótese/Diagnóstico (CID): _____________________________________________________________
Procedência: ( ) Residência ( ) Emergência ( ) Outros: ____________________________________
Internação Voluntária: ( ) Não ( ) Sim
OBS:__________________________________________________________________________________

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Profissional responsável