PLANTÃO PSICOLÓGICO

Nome do paciente:_________________________________________________ Atendimento inicial

Data:___/____/____ horário: início ___:____ término ____:____ Nº da sessão

REGISTRO DE ATENDIMENTO

________________________________
Carimbo e Assinatura do Psicólogo

Augusto Luiz de Lima Filho

Psicólogo Clínico – CRP 17/6058
 CONTROLE DE ATENDIMENTOS

NOME: ___________________________________________________________________

DATA DE INICIO: ___/____/_____

Nº Hora Hora ASSINATURAS

Sessões Data Inicio Fim Consulente Psicólogo
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5
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Carimbo e Assinatura do Psicólogo

Augusto Luiz de Lima Filho

Psicólogo Clínico – CRP 17/6058
 PRONTUÁRIO DO PACIENTE
Número do prontuário: Data de Abertura:
Nome completo:
Data de nascimento: / / Sexo: [ ] M [ ] F
Escolaridade: Ocupação: _______________________

Endereço:
Bairro:____________________________________________________________________
Cidade: ______________________________________

Telefone(s): E-mail:
Nome do responsável: ______________________________________________________________
Telefone_____________________
Renda familiar: _________________ Número de pessoas que moram na residência: __________

Médico(s) do Paciente (se houver): ________________________________________________

Limitação: [ ] Cognitiva [ ] Locomoção [ ] Visão [ ] Audição [ ] Outras: ________________

Primeira vez na terapia: sim ( ) não ( )

Motivo da consulta:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Encaminhamentos:

________________________________
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Augusto Luiz de Lima Filho

Psicólogo Clínico – CRP 17/6058
 DECLARAÇÃO PSICOLÓGICA

Nome do paciente: ____________________________________________

Declaro, para fins de justificativa de ausência de trabalho e/ou estudos que o paciente
supracitado:

[ ] Compareceu a consulta psicológica do dia ____/____/_____ no período

da______________________

[ ] Declaro que no momento o paciente necessita de ________________dias de

afastamento de suas atividades laborais para acompanhamento psicológico.

[ ] É acompanhado do Sr. (a): __________________________________e que este

necessitou acompanhar o paciente no período de ______________.

___________________/RN _____/____/_____

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 TRIAGEM PSICOLÓGICA

Data: Modalidade
___/___/____   Criança  Adolescente  Adulto  Casal  família

Identificação do Paciente
Nome do paciente

Data de nascimento: / / Idade Atual Sexo  F M

RG CPF
Endereço
Bairro Cidade UF CEP
Profissão/ Ocupação Renda:
Apresenta alguma necessidade especial?  Não  Sim.
Se sim, qual?

Participa de algum programa social? ( Ex: CAPS / CREAS)  Sim  Não

Se sim, Qual(is)?

Telefones para contato

Residencial ( ) Trabalho ( )
Celular ( ) Recado ( ) Nome

Identificação do responsável
Nome do responsável
Parentesco

RG
CPF
Profissão/ Ocupação
Renda

Encaminhamento

 Iniciativa própria  Vizinhos ou Amigos  Familiares  Médico ou Terapeuta

 Empresa/Órgão em que trabalho
 Outra instituição de saúde/ socioassistencial/ escola:
_________________________________________________

Augusto Luiz de Lima Filho

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Motivo do Encaminhamento:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Situação atual do paciente

1. Queixa principal contextualizada:
• Relações sociais
• Outros tipos de ajuda buscados
• Quando surgiu a queixa principal
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

2. Já fez tratamento psicoterápico?  Não  Sim

Se sim, por quanto tempo?
_______________________________________________________________________
3. Há outros membros da família sob tratamento psicoterápico e /ou psiquiátrico? Não  Sim
Se sim, especificar qual a parentalidade dos familiares (atentar para familiares em gerações
anteriores):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4. Tem hábito de se automedicar?  Não  Sim
Se sim, por quanto tempo?
_______________________________________________________________
Em que circunstâncias, qual tipo e nome do medicamento utilizado?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

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5. Faz uso de medicação psiquiátrica?  Não  Sim
Se sim, qual(is)?
_______________________________________________________________________
Há quanto tempo? ___________________
Identificar o último Médico Psiquiatra:
________________________________________________

6. Há histórico de internação psiquiátrica?  Não  Sim

Se sim, quando?
_______________________________________________________________________
Qual o nome da Instituição de internação?
___________________________________________________
Segue em atendimento psiquiátrico?  Não  Sim
7. Faz uso de drogas?  Não  Sim
Se sim, Qual(is) a(s) substância(s) psicoativa(s) utilizada(s)? Qual a frequência?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Atividade Profissional
 Ativo  Licenciado  Aposentado por invalidez
 Autônomo
Informações Complementares
1. No caso de crianças e adolescentes (Período em que estuda e nome da escola)

_____________________________________________________________________________
2. Horários disponíveis para a psicoterapia:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3. Queixa original:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Augusto Luiz de Lima Filho

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 Adicional

•  URGENTE:
 Há encaminhamento de outros profissionais?

Qual(is):
_________________________________________________________________

 Afirma ideação suicida

 Identifica-se ideação suicida

 Possui histórico de ideação suicida

 Possui histórico de tentativa de autoextermínio

 Possui histórico de violência familiar contínua

 Uso abusivo de drogas psicoativas

 Sem autonomia para autocuidado

 Desempenho no trabalho se mantém instável

 Transtornos mentais associados

 Nível de estresse significativo nos últimos dias/meses

 Tem se sentido ameaçado por situações de risco de morte

 Tratamentos psiquiátricos não concluídos

 Tratamento psiquiátrico em andamento

 Manifesta necessidade de psicoterapia mais de uma vez por semana

Indicação da Modalidade de atendimento

 Individual  Grupo  Casal  Familiar

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Augusto Luiz de Lima Filho

Psicólogo Clínico – CRP 17/6058
 ENCAMINHAMENTO

De: Augusto Luiz de Lima Filho,

Para: Psiquiatra

Encaminho,_______________________________________________ para avaliação

e acompanhamento psiquiátrico. O mesmo iniciou acompanhamento psicológico em,

____/____/_____, sendo necessário o prosseguimento da psicoterapia, porém conjuntamente

ao tratamento psiquiátrico.

Encontro-me á disposição para quaisquer esclarecimentos e desde já agradeço a

atenção dispensada.

___________________________, ______ de _______________de_______

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Augusto Luiz de Lima Filho

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