8.

0 PRONTUÁRIO/ INSCRIÇÃO/ TRIAGEM

PRONTUÁRIO DO PACIENTE

SUA LOGOMARCA

PRONTUÁRIO DO PACIENTE

Número do prontuário: Data de Abertura:

Nome completo:

Data de nascimento: / / Sexo: [ ] M [ ] F

Endereço:

Telefone(s): E-mail:

Nome, telefone ou outro tipo de contato do responsável/cuidador (se aplicável):

Médico(s) do Paciente (se houver): ________________________________________________

Escolaridade: Ocupação: _______________________

Limitação: [ ] Cognitiva [ ] Locomoção [ ] Visão [ ] Audição [ ] Outras: ________________

Alergia:

158
 (INSERIR LOGOTIPO)

PRONTUÁRIO/ TRIAGEM PSICOLÓGICA

Data Modalidade Nº do Prontuário

/ / Criança  Adolescente  Adulto  Casal  família

Identificação do Paciente
Nome do paciente

Data de nascimento: / / Idade Atual Sexo  F M

RG CPF
Endereço
Bairro Cidade UF CEP
Profissão/ Ocupação Renda
Apresenta alguma necessidade especial?  Não  Sim.
Se sim, qual?

Participa de algum programa social? ( Ex: COMPP/ CREAS)  Sim  Não

Se sim, Qual(is)?

Telefones para contato

Residencial ( ) Trabalho ( )
Celular ( ) Recado ( ) Nome

Identificação do responsável
Nome do responsável
Parentesco

RG
CPF
Profissão/ Ocupação
Renda

Encaminhamento
 Iniciativa própria  Vizinhos ou Amigos  Familiares  Médico ou
Terapeuta
 Empresa/Órgão em que trabalha
159
 Instituição Parceira – Nome:
___________________________________________________________________
 Outra instituição de saúde/ socioassistencial/ escola:
_________________________________________________
Motivo do Encaminhamento:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Situação atual do paciente

1. Queixa principal contextualizada:
 Relações sociais
 Outros tipos de ajuda buscados
 Expectativa em relação ao atendimento da Clínica-Escola
 Quando surgiu a queixa principal
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

2. Já fez tratamento psicoterápico?  Não  Sim

Se sim, por quanto tempo?
_______________________________________________________________________

3. Há outros membros da família sob tratamento psicoterápico e /ou psiquiátrico?  Não  Sim
Se sim, especificar qual a parentalidade dos familiares (atentar para familiares em gerações
anteriores):
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

4. Tem hábito de se automedicar?  Não  Sim

Se sim, por quanto tempo?
_______________________________________________________________

160
Em que circunstâncias, qual tipo e nome do medicamento utilizado?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

5. Faz uso de medicação psiquiátrica?  Não  Sim

Se sim, qual(is)?
_______________________________________________________________________
Há quanto tempo? ___________________
Identificar o último Médico Psiquiatra: ________________________________________________

6. Há histórico de internação psiquiátrica?  Não  Sim

Se sim, quando?
_______________________________________________________________________
Qual o nome da Instituição de internação?
___________________________________________________
Segue em atendimento psiquiátrico?  Não  Sim

7. Faz uso de drogas?  Não  Sim

Se sim, Qual(is) a(s) substância(s) psicoativa(s) utilizada(s)? Qual a frequência?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________

Atividade Profissional
 Ativo  Licenciado  Aposentado por invalidez 
Desempregado

Informações Complementares
1. No caso de crianças e adolescentes (Período em que estuda e nome da escola)
__________________________________________________________________________________
2. Horários disponíveis para a psicoterapia:
__________________________________________________________________________________
3. Queixa original:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

161
 __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Adicional

  URGENTE:
 Há encaminhamento de outros profissionais?
Qual(is):
_________________________________________________________________
 Afirma ideação suicida
 Identifica-se ideação suicida
 Possui histórico de ideação suicida
 Possui histórico de tentativa de autoextermínio
 Possui histórico de violência familiar contínua
 Uso abusivo de drogas psicoativas
 Sem autonomia para autocuidado
 Desempenho no trabalho se mantém instável
 Transtornos mentais associados
 Nível de estresse significativo nos últimos dias/meses
 Tem se sentido ameaçado por situações de risco de morte
 Tratamentos psiquiátricos não concluídos
 Tratamento psiquiátrico em andamento
 Manifesta necessidade de psicoterapia mais de uma vez por semana

Indicação da Modalidade de atendimento

 Individual  Grupo  Casal
 Familiar

162
 (INSERIR LOGOTIPO)

FICHA CADASTRO DO PACIENTE

NOME

DATA DE NASCIMENTO

NATURALIDADE

ESTADO CIVIL

GRAU DE INSTRUÇÃO

PROFISSÃO

CPF

RG

TELEFONE

E-MAIL

ENDEREÇO

BAIRRO

CIDADE

ESTADO

CEP

TOMA MEDICAÇÃO? SE SIM, ESPECIFIQUE.

NOME DO PAI

NOME DA MÃE

163
 (Logotipo)

Ficha de Triagem

Nº ___________

Nome:
Sexo: ( ) F ( ) M Idade Data de Nascimento
Estado Civil Escolaridade _______________________________
Escola
Filiação
Endereço
Bairro Cidade
CEP Telefone
Profissão
Renda Nº dependentes
Procura espontânea
Encaminhado por
Horário de atendimento:
Motivo da procura

Data Triado por

164